Диагностика заболеваний глаз - методы исследования глаз в офтальмологии. Диагностика глаукомы Методы исследования сетчатки глаза

05.04.2020 -

Каждое заболевание требует детального изучения, не стали исключением и патологии гортани. Исследование гортани важный процесс для установки правильного диагноза и назначения нужного лечения. Существуют разные методы диагностики этого органа, основным, из которых считается ларингоскопия.

Прямая и непрямая ларингоскопия

Процедура проводится при помощи специального прибора — ларингоскопа, который детально показывает состояние гортани и голосовых связок. Ларингоскопия может быть двух типов:

прямая;
непрямая.

Прямая ларингоскопия выполняется при помощи гибкого фиброларингоскопа, который вводится в просвет гортани. Реже может быть применено эндоскопическое оборудование, этот инструмент жесткий и, как правило, используется только в момент оперативного вмешательства. Обследование выполняется через нос. За несколько дней до процедуры, пациента просят принять определённые препараты, подавляющие секрецию слизи. Перед самой процедурой, глотку опрыскивают анестетиком, а нос капают сосудосужающими каплями, чтобы избежать травматизма.

Непрямая ларингоскопия — такой осмотр гортани производится при помощи помещения в глотку специального зеркала. Второе зеркало-отражатель находится на голове у отоларинголога, что позволяет отразить и осветить просвет гортани. Такой метод в современной отоларингологии применяют крайне редко, предпочтение отдаётся прямой ларингоскопии. Само обследование проводится в течении пяти минут, пациент находится в положении сидя, полость глотки опрыскивается анестетиком, чтобы убрать рвотный позыв, после чего в него помещается зеркало. Чтобы осмотреть голосовые связки, пациента просят произнести протяженно звук «а».

Есть еще один вид ларингоскопии — это ригидное исследование. Эта процедура довольно сложна в выполнении, делается под общим наркозом, по времени занимает около получаса. В полость глотки вводится фиброларингоскоп и начинают осмотр. Ригидная ларингоскопия позволяет не только осмотреть состояние гортани и голосовых связок, но и взять пробу материала для биопсии или удалить имеющиеся полипы. После выполнения процедуры, на шеи больного помещают мешочек со льдом, чтобы избежать отёка гортани. Если выполнялась биопсия, в течении нескольких дней может отходить мокрота с примесью крови, это норма.

Ларингоскопия или фиброскопия позволяет выявить такие патологические процессы:

новообразования в гортани, а биопсия уже позволяет выявить доброкачественный или злокачественный процесс;
воспаление слизистой оболочки глотки и гортани;
также фиброскопия поможет увидеть наличие в глотке инородных тел;
папилломы, узлы и другие образования на голосовых связках.

Осложнения при фиброскопии

Исследование гортани таким способом может вызвать определённые осложнения. В независимости, каким именно типом ларингоскопии был произведён осмотр гортани, может возникнуть отёк этого органа, а вместе с ним и нарушения со стороны дыхательной функции. Особенно велик риск у людей с полипами на голосовых связках, опухолью в гортани и при выраженном воспалительном процессе надгортанника. Если развивается асфиксия, требуется срочное проведение трахеотомии, процедура, во время которой делается небольшой надрез на шеи и вставляется специальная трубочка, позволяющая дышать.

Фарингоскопия

Такая процедура как фарингоскопия знакома абсолютно всем еще с детства. Это осмотр врачом слизистой оболочки горла. Фарингоскопия не требует предварительной подготовки, а производится при помощи лобного рефлектора. Такие методы исследования глотки знакомы не только отоларингологу, но и педиатру, а также терапевту. Методика позволяет осмотреть верхнюю, нижнюю и среднюю часть глотки. В
зависимости от того какую именно часть нужно осмотреть, выделяют следующие виды фарингоскопии:

задняя риноскопия (носовая часть);
мезофарингоскопия (непосредственно горло или средний отдел);
гипофарингоскопия (нижний отдел глотки).

Преимущество фарингоскопии — это отсутствие, каких либо противопоказаний и осложнений после выполнения процедуры. Максимум, что может возникнуть — это незначительное раздражение слизистой, которое проходит само через несколько часов. Недостатком фарингоскопии является невозможность осмотреть отделы гортани и выполнить при надобности биопсию, как это возможно при эндоскопических методах.

Компьютерная томография и МРТ

КТ гортани является одним из наиболее информативных методов исследования. Компьютерные срезы позволяют получить послойную картину всех анатомических структур в области шеи: гортани, щитовидной железы, пищевода. Компьютерная томография позволяет выявить:

различные повреждения и травмы гортани;
патологические изменения в лимфатических узлах в области шеи;
наличие зоба в тканях щитовидной железы;
присутствие различных новообразований на стенках пищевода и гортани;
состояние сосудов (топография гортани).

Процедура считается безопасной для пациента, так как в отличие от обычного рентгена, компьютерная томография имеет значительно меньшее излучения и не наносит вреда человеку. В отличие от рентгена, лучевая нагрузка при томографии меньше в десятки раз.

Особенностью процедуры считается возможность просмотреть состояние органа без вмешательства в него. Важную роль компьютерная томография играет в выявлении онкологии. В этом случае для осмотра пищевода, гортани и других, находящихся вблизи анатомических структур используют контрастное вещество. С его помощью лучи рентгена показывают патологические места на снимках. Качество рентгена при помощи компьютерной томографии повышается.

МРТ гортани по своему принципу схоже с КТ, но считается еще более усовершенствованным методом. МРТ самый безопасный метод диагностики неинвазийным путём. Если КТ разрешено делать лишь спустя определённые промежутки времени, хоть лучи рентгена не очень сильны во время этой процедуры, но всё же такое ограничение есть. То в случае с МРТ такой проблемы нет, его можно повторять по несколько раз подряд без вреда для здоровья. Разница процедуры в том, что в КТ используется рентген, точнее его лучи, а в МРТ — магнитное поле, а оно совершенно безвредно для человека. В любом из вариантов томография гортани надёжный и действенный метод для выявления патологий.

Стробоскопия

Рентген, УЗИ, томография и ларингоскопия не могут в полной мере оценить состояние голосовых связок, для их исследования требуется стробоскопия гортани. Этот метод заключается в возникновении вспышек света, которые совпадают с колебаниями связок, создавая своеобразный стробоскопический эффект.

Такие патологии как воспалительный процесс в связках или наличие новообразований выявляются по следующим критериям:

не одновременное движение голосовых связок. Так одна складка начинает свое движение раньше, а вторая запаздывает;
неравномерное движение, одна складка заходит больше на среднюю линию, чем вторая. Вторая же складка имеет ограниченное движение.

УЗИ

Такое исследование как УЗИ области шеи, может предварительно выявить ряд патологий, таких как:

гипертиреоз;
новообразования в области шеи, но злокачественность может подтвердить только биопсия;
кисты и узлы.

Также УЗИ покажет гнойные воспалительные процессы. Но по заключению УЗИ диагноз не устанавливается, и требуются дополнительные диагностические процедуры. Например, если на УЗИ было выявлено образование в области пищевода, будет назначен эндоскопический метод исследования с биопсией. Если поражены лимфатические узы в области шеи или есть подозрение на опухоль в гортани, назначат КТ или МРТ, так как эти методы дают более обширную картину происходящего, нежели УЗИ.

Методы исследования гортани разнообразны, применение того или иного, зависит от предполагаемой патологии и пораженного органа. Любые не проходящие симптомы, должны насторожить и стать поводом для посещения отоларинголога. Лишь специалист, проведя нужное обследование, сможет точно установить диагноз и назначить подходящее лечение.

сайт

Обследование глаза должно быть частью любого физикального и предпродажного исследования. Полнота обследования будет зависеть от опыта врача и наличия специального оборудования. Хотя изложенная в этой главе информация предназначена для того, чтобы предоставить практикующему врачу знания, требуемые для достаточной/полной оценки глаза, некоторые из описанных здесь методик могут быть доступны для ограниченного круга специалистов со специальной подготовкой и/или оборудованием. Для того чтобы правильно диагностировать глазные патологии, необходимо владеть нормальной анатомией глаза. Поэтому здесь также изложены общие представления о нормальной анатомии глаза лошади и нормальных анатомических вариациях. Так как в нормальном строении глаза лошади существуют значительные различия, могут потребоваться годы практики перед тем, как исследователь начнет уверенно отличать вариации нормы от патологии. Сравнение здорового и больного глаза у одной и той же лошади, также способствует более правильному пониманию патологии и нормы.

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Фокусный источник света

Ручки-фонарика редко бывает достаточно для обследования; обычно рекомендуется использование яркого источника света, например трансиллюминатора Finoff. Также полезно применение некоторых приспособлений для увеличения, например налобной лупы в сочетании с ярким источником света. Эффективное исследование глаза подразумевает разнообразие углов и расстояний между источником света, удобной для исследователя позицией и глазом лошади. Когда используется сквозное освещение параллельно со зрительной осью исследующего и отражением от тапетума или дна, становятся видимыми помутнения прозрачных тканей или жидкостей глаза (слезная пленка, роговица, передняя камера и водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело). Направление света под углом 90” к оси зрения исследующего будет прояснять едва различимые помутнения роговицы, например язвы, рубцы, борозды и липидные или минеральные отложения.

Биомикроскоп с щелевой лампой

Портативный биомикроскоп с щелевой лампой предоставляет исследующему увеличенное изображение наружных структур глаза (включая придаточный аппарат, конъюнктиву, роговицу и склеру), передней камеры, радужной оболочки, радужно-роговичного угла, хрусталика и передней части стекловидного тела. С помощью биомикроскопа с щелевой лампой невозможно осмотреть центральную и заднюю части стекловидного тела и глазное дно без использования специальных линз. Исследование посредством щелевой лампы предоставляет исследующему такой уровень детализации, которого нельзя добиться при использовании любого другого оборудования. Преимущества использования щелевой лампы -выявление малозаметных отклонений, таких как опалесценция и небольшая клеточная инфильтрация, определение глубины, на которую распространяется помутнение роговицы или хрусталика; и точная оценка толщины роговицы или глубины язв на ее поверхности.

Прямая офтальмоскопия

Когда прямой офтальмоскоп применяется для исследования глазного дна лошади, он предоставляет виртуальное вертикальное изображение, которое увеличено приблизительно в восемь раз. Перед проведением офтальмоскопии зрачок следует расширить. При прямой офтальмоскопии одномоментно можно визуализировать только малый участок глазного дна; поэтому исследующий должен последовательно изменять поле зрения для оценки всего дна и затем мысленно сформировать глазное дно. Для визуализации дна циркулярную шкалу с конденсор-ными линзами следует установить на 0 диоптрий и с расстояния 0,5-1 м визуализировать отражение тапетума. Затем исследующий должен приблизиться к роговице до расстояния 2-3 см, чтобы сфокусироваться на изображении сетчатки. Для получения четкого фокуса может потребоваться небольшая настройка диоптрической шкалы офтальмоскопа (между -2 и +2). Дальняя/отдаленная прямая офтальмоскопия - это методика, использующаяся для выявления помутнений в роговице, хрусталике и стекловидном теле, которые препятствуют прохождению света от офтальмоскопа. После дилятации зрачка исследующий встает на расстоянии руки от глаза лошади, настраивает циркулярную шкалу конденсорных линз на 0 диоптрий, размещает инструмент напротив своей брови и наблюдает отражение через офтальмоскоп. Помутнения в прозрачных тканях или жидкостях глаза выглядят, как темные пятнышки на отображении тапетума.

Непрямая офтальмоскопия

Непрямая офтальмоскопия обеспечивает большее поле зрения в сравнении с прямой офтальмоскопией и позволяет более быстро полностью обследовать глазное дно. Требуются источник света и ручная конденсорная линза. Свет может исходить из ручного источника (трансиллюминатор Finoff) или специального головного гарнитура, в который входит источник света. В головной гарнитуре также имеется призма, которая разделяет изображения, поступающие к правому и левому глазу исследующего, таким образом формируя трехмерное изображение. Источник света непосредственно прилегает к глазу исследующего, и, находясь на расстоянии руки от глаза лошади, луч света направляют внутрь глаза и наблюдают отражение тапетума. Затем на пути света вставляется собирающая линза на расстоянии приблизительно 2-5 см от поверхности роговицы. Линзу следует смещать ближе или дальше от поверхности роговицы, пока четкое изображение не заполнит линзу. Линзу следует удерживать перпендикулярно по отношению к лучу света и затем слегка наклонять до тех пор, пока отражение света от передней и задней поверхности конденсорной линзы не будет близко выровнено друг над другом. Чрезмерный наклон линзы может стать причиной искажения изображения. Непрямая офтальмоскопия обеспечивает истинное, перевернутое изображение глазного дна, которое выглядит перевернутым на 180 градусов (вверх дном).

Местное окрашивание

Флуоресцеин натрия
Краситель флуоресцеин натрия имеет несколько применений в офтальмологической диагностике. Чаще всего его наносят местно для выявления изъязвлений роговицы, при этом краска будет удерживаться на открытой строме роговицы, но не на интактном корнеальном эпителии. Краска приобретает флюоресцирующий яблочно-зеленый цвет при освещении источником света с синим кобальтом (имеется во многих прямых офтальмоскопах). Посредством местного окрашивания флуоресцеином натрия также можно оценить проходимость носо-слезного канала и наличие утечки из ран роговицы.
Бенгальская розовая
Окрашивание бенгальской розовой применяется реже, чем окрашивание флуоресцеином натрия, но может применяться для выявления нежизнеспособного эпителия и диагностики нарушений, связанных со слезной пленкой, включая сухой кератоконъюнктивит и дефицит муцина в слезной пленке. Поглощение краски может также наблюдаться при герпесвирусном кератите лошадей и ранней стадии грибкового кератита.

ФИКСАЦИЯ ЛОШАДИ ДЛЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

У неконтактных лошадей обследование облегчается сочетанием внутривенной седации, блокады двигательных нервов и местной анестезии. Иногда требуется закрутка. Для седации обычно достаточно введения короткодействующего препарата, например ксилазина (0,5-1,0 мг/кг внутривенно) или детомидина (0,005-0,2 мг/кг внутривенно). Для проведения офтальмологической диагностики наиболее практичны нервные блокады, вызывающие акинезию век. Описано несколько методик, но автор предпочитает инъецировать 1-2 мл 2% лидокаина при помощи иглы 25G над векоушным нервом в месте его пересечения с дорсальной поверхностью скуловой дуги. В этой области векоушной нерв можно пропальпировать, осторожно проведя кончиком расположенного вертикально указательного пальца по скуловой дуге. Акинезия развивается через 1-5 минут в зависимости от объема инъекции и правильности ее выполнения. Продолжительность варьирует, но может составлять до 2- 3 часов. Для проведения диагностических процедур, включая тонометрию, промывание носо-слезного канала и выполнение кератоконъюнктивальных соскобов для цитологического исследования, может потребоваться местное нанесение офтальмологического анестетика (например, 0,5% пропаракаина).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА

Если это возможно, офтальмологическое обследование нужно проводить в тихой обстановке, где возможно произвести затемнение. Исследование в обстановке с ярким светом может затемнить отклонения в прозрачной среде или тканях глаза. Часто критически важно придерживаться определенной последовательности при офтальмологическом обследовании и выполнении диагностических тестов, так как проведение одного диагностического теста может искажать результаты последующих тестов. Ниже приведены примеры.

Нейроофтальмологическое исследование

Палпебралъный и корнеальный рефлексы
Палпебральный и корнеальный рефлексы демонстрируют функциональную целостность V и VII пары черепно-мозговых нервов. Палпебральный рефлекс проверяют, слегка касаясь периокулярной зоны. Исследующий должен отметить скорость и полноту закрытия век. Корнеальный рефлекс оценивают, слегка касаясь поверхности роговица ватным валиком. Нормальный ответ подразумевает ретракцию глазного яблока и смыкание век.
Окулоцефалъный рефлекс
Окулоцефальный рефлекс указывает на состояние вестибулярных путей, медиального продольного пучка и черепно-мозговых нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза, включая III IV и VI пары. Во время того, как голова лошади смещается из стороны в сторону, и затем вверх-вниз, следует обратить внимание на результирующие движения глаз. Нормальной реакцией является физиологический нистагм с быстрой фазой в направлении смещения головы.
Реакция зрачка на свет (зрачковый рефлекс)
Реакция зрачка на свет (РЗС) характеризует афферентную функцию сетчатки, зрительного нерва и зрительного пути, равно как эфферентную функцию III пары черепно-мозговых нервов (парасимпатических составляющих). РЗС следует оценивать в темноте и перед седацией или инстилляцией местных мидриатиков. Перед оценкой РЗС исследующий должен проверить симметрию зрачков. Если исследующий стоит в 2-х метрах прямо перед лошадью и использует прямой офтальмоскоп (настроенный на 0 диоптрий), то возможно одновременно наблюдать отражение тапетума обоих глаз. Эту процедуру следует выполнить при окружающем свете и в темноте. Следует отметить различия в размере зрачка (анизокрия). Для оценки РЗС необходимо направить на глаз яркий фокальный источник света и следить за степенью констрикции ипсилатерального зрачка (прямая РЗС). Затем исследующий быстро смещает источник света для освещения противоположного глаза и наблюдает за степенью уже существующей констрикции (согласованная РЗС), равно как и за усилением констрикции, которая должна наступить под воздействием прямого раздражения. У лошадей амплитуда (величина) согласованной РЗС минимальна. Использование неяркого источника света, а также испуг и возбуждение будут уменьшать скорость и полноту РЗС. Нормальная РЗС не свидетельствует о состоянии зрения, так как зрение - кортикальный феномен, а не рефлекс.
Оценка зрения
Способность лошади передвигаться между серией препятствий на своем пути или в незнакомой обстановке может помочь охарактеризовать функциональный зрительный дефицит. Целесообразно проводить этот тест при разных условиях освещения. Реакция на угрозу позволяет грубо оценить зрение отдельного глаза. Оценить реакцию на угрозу можно, медленно поднося руку в поле зрения лошади или жестикулируя перед ее глазом, при этом удерживая противоположный глаз закрытым. Важно не вызвать тактильную реакцию, провоцируя излишнее движение воздуха, или касаясь вибрисс. Реакция на угрозу может быть несовершенной до достижения лошадью 2-3-недельного возраста. Рефлекс на ослепляющий свет - нормальный ответ на раздражение ярким светом, направленным на глаз, и заключается в ретракции глазного яблока и смыкании век. Так как рефлекс на ослепляющий свет является подкорковым феноменом, он является ценным критерием в клинической дифференциации корковых при-
чин слепоты от слепоты, связанной с заболеваниями сетчатки, зрительного нерва или зрительного пути.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

Оценку анатомических или физиологических отклонений век следует выполнять при помощи освещения и, если необходимо, увеличения. Рельефная борозда, расположенная над веками параллельно их краям, разделяет верхнее и нижнее веко на орбитальную и тарзальную части. На латеральных двух третях верхнего века расположены многочисленные ресницы. В норме ресницы направлены почти перпендикулярно к поверхности роговицы. Вдоль основания нижнего века и на медиальном участке основания верхнего века расположено различное число вибрисс. При близком исследовании краев век можно обнаружить множество мелких отверстий мейбомиевых (тарзальных) желез, приблизительно 40-50 на верхнем и 30-40 на нижнем веке. Если слегка вывернуть веки наружу, мейбомиевы железы можно увидеть через конъюнктиву век как матовые, цвета слоновой кости или белые линии, ориентированные перпендикулярно к краю века.
При исследовании поверхности конъюнктивы следует обратить внимание на такие признаки, как гиперемия, хемоз и/или образования фолликулов. Конъюнктива век плотно примыкает к веку, в то время как конъюнктива глазного яблока прилегает хуже и свободно смещается над поверхностью склеры. Конъюнктива глазного яблока в норме светопроницаема, за исключением случаев, когда она пигментирована. Конъюнктива, прилегающая к лимбу, часто пигментирована, как и височная часть конъюнктивы глазного яблока. Слезный бугорок - это варьирующее в размере, гладкое выступающее конъюнктивальное образование, которое находится на медиальной стороне глазной щели. Бугорок обычно темно-пигментирован и может иметь тонкие выступающие волоски на своей поверхности.
За исключением своего переднего края мигательная перепонка в норме втянута в задненосовую часть орбиты. Передний край, как правило, пигментирован, хотя отсутствие пигмента может быть нормальным у лошадей со слабой периокулярной пигментацией. Ретрацкия глазного яблока приводит к пассивному передвижению мигательной перепонки над поверхностью роговицы. Ретропульсия глазного яблока внутрь орбиты (путем надавливания на глаз через верхнее веко) влечет за собой выпячивание мигательной перепонки, облегчая, таким образом, осмотр ее палпебральной поверхности. Бульбарную поверхность третьего века можно исследовать, осторожно захватив передний край пинцетом и вывернув его при помощи легкого вытягивания наружу. Обычно требуются седация, блокада веко-ушного нерва и местная анестезия.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕЗНОГО АППАРАТА

Оценка выработки водянистой слезы проводится при помощи слезной пробы Ширмера (СПШ). Хотя СПШ у лошадей выполняется редко, показаниями являются сухая, выглядящая матовой роговица и хронический кератоконъюнктивит по неясной причине. Проба проводится посредством размещения имеющейся в продаже полоски для СПШ между роговицей и нижним веком в зоне близ соединения латеральной и средней третей нижнего века. Нормальные показатели у лошадей чрезвычайно вариабельны, но в целом довольно высокие. Так как имеющиеся в продаже полоски для СПШ часто полностью увлажняются за одну минуту, рекомендуется проводить измерение в течение 30 секунд; нормальными являются показатели >20 мм/30 секунд. СПШ следует выполнять перед седацией или местным нанесением растворов, включая анестетики.
Исследование системы оттока слезы включает визуальную ревизию верхней и нижней слезных точек (расположенных на расстоянии 8-9 мм от медиального угла глаза на конъюнктивальной стороне каймы века) и носового отверстия слезно-носового протока (расположенного медиально на дне преддверия носовой полости рядом со слизисто-кожным соединением). Физиологическая проходимость слезно-носового протока оценивается путем инстилляции флуоресцеина натрия на поверхность глаза и наблюдения за вытеканием красителя через носовое отверстие. У здоровой лошади прохождение может занимать до 5 минут. Анатомическую проходимость можно исследовать при помощи слезно-носового катетера, присоединенного к шприцу, наполненному промывающим раствором (физиологическим раствором). Закапывают раствор местного анестетика, и осторожно вводят катетер в верхнюю или нижнюю слезную точку и соответствующий каналец. Затем перекрывают не катетеризированную точку, прижимая ее пальцем, и ирригируют раствором слезно-носовой проток через носовое отверстие. Эту процедуру можно выполнить более легким альтернативным способом посредством ретроградной катетеризации носового отверстия слезно-носового протока мочевым катетером (5Fr). Катетер продвигают на 3-4 см и осторожно из шприца вводят 20-40 мл физиологического раствора, одновременно препятствуя обратному его оттоку из носового отверстия, прижимая последний пальцем. Введенная жидкость должна появиться вытекающей из слезных точек. Перед промыванием слезно-носового протока часто требуется седация.

ИССЛЕДОВАНИЕ РОГОВИЦЫ

Роговица оценивается при помощи яркого фокального источника света с дополнительным увеличением или без него. Исследование с помощью щелевой лампы предоставляет дополнительную детализацию, включая приблизительную толщину роговицы и глубину корнеальных повреждений. Нормальная роговица взрослой лошади горизонтально овальная с горизонтальным размером 28-32 мм, вертикальным размером 23-26 мм и приблизительно 0,7-0,8 мм толщиной. Назальнгш сторона роговицы вертикально шире, чем височная. Нормальная роговица должна быть оптически прозрачна, лишена васкуляризации и не пигментирована. Медиально и латерально на корнеосклеральном стыке видна тонкая линия серого или белого цвета, которая представляет собой трабекулярные прикрепления гребешковой связки к задней поверхности роговицы. Незаметные помутнения роговицы можно упустить из виду без использования различных методов освещения во время ее обследования. Сначала следует направить диффузное фокальное освещение перпендикулярно роговице и почти параллельно со зрительной осью наблюдающего. Затем, в то время как наблюдающий сохраняет ту же позицию, источник света должен быть направлен косо -затем почти перпендикулярно к поверхности роговицы, чтобы выявить едва различимые или незаметные повреждения. Местное нанесение флуоресцеина натрия поможет выявить изъязвление роговицы,

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

Переднюю камеру обследуют при помощи фокального источника света (с дополнительным увеличением или без такового) и биомикроскопа с щелевой лампой. Следует определить глубину передней камеры (расстояние между задней поверхностью роговицы и хрусталиково-радужковой диафрагмой) и прозрачность водянистой влаги. Отклонения в глубине передней камеры могут указывать на изменение нормального положения или объема хрусталика. Водянистая влага в норме оптически прозрачна. Равномерное помутнение этой жидкости указывает на аномально высокое содержание белка или присутствие клеток. Фокальное помутнение может говорить о присутствии в передней камере стекловидного тела или фибрина. Исследование с щелевой лампой позволяет определить незначительное помутнение, которое можно не уловить без применения этого инструмента.
Легкодоступной и недорогой альтернативой биомикроскопу с щелевой лампой, которая может быть использована для определения глубины передней камеры и прозрачности водянистой влаги, является прямой офтальмоскоп, настроенный на минимальную точечную диафрагму. Инструмент удерживают на расстоянии около 1 см от центра роговицы. Исследующий не видит сквозь инструмент, но вместо этого получает возможность занять выигрышную позицию перпендикулярно направлению луча света. Это позволяет исследующему наблюдать, как луч света проходит через роговицу, водянистую влагу и переднюю часть хрусталика. Отражения нужно наблюдать на границах раздела между воздухом и слезной пленкой (корнеальное отражение) и водянистой влагой и передней капсулой хрусталика (хрусталиковое отражение). He должно быть видно, как свет проходит сквозь водянистую влагу. Если исследующий наблюдает гомогенный луч света, проходящий сквозь водянистую влагу (например, «свет в тумане»), то присутствует помутнение. Следует провести ревизию вентральной части передней камеры на предмет осевшего (гравитационного) клеточного дебриса.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ

Радужная оболочка чаще окрашена в оттенки коричневого цвета, но также может быть золотистой, голубой или белой. Могут иметь место различия между двумя радужными оболочками или же множество цветов одной и той же радужки (гетерохромия радужки). При констрикции зрачковая щель у взрослой лошади горизонтально-овальная, а у новорожденных почти круглая. При дилятации зрачковая щель в норме круглая, как у взрослых, так и у новорожденных. На дорсальном крае зрачка имеются градинки corpora nigra (градинки-виноградные зерна, granula iridica) - ряд выступающих, интенсивно пигментированных увеальных телец различного размера. Градинки также присутствуют внизу, но они выступают меньше. Иногда в здоровом глазу градинки отсутствуют. При близком исследовании радужной оболочки с помощью косого освещения выявляется текстурированная поверхность с множеством мелких бороздок и складок. Постоянные зрачковые перепонки (остатки эмбриональных сосудов) всегда исходят из края поверхности радужки и часто обнаруживаются в нормальных глазах.
Можно визуализировать назальную и височную зоны периферической части радужной оболочки, где трабекулы радужно-роговичного угла следуют от поверхности радужной оболочки к роговице. Для исследования назального и височного радужно-роговичных углов нет необходимости в применении гониолинз.

ИССЛЕДОВАНИЕ ХРУСТАЛИКА

Полное исследование хрусталика требует фармакологического мидриаза. Автор рекомендует местное применение 1% раствора тропикамида. Хрусталик необходимо обследовать на предмет помутнения, изменений в положении и размера. Нормальный хрусталик должен быть оптически прозрачным. У лошадей старшего возраста весь хрусталик желтого цвета, и может наблюдаться нуклеарный склероз, но он не должен препятствовать прохождению света. Препятствующие свету помутнения хрусталика должны быть оценены на предмет размера, плотности и локализации. Такие помутнения можно легко выявить посредством отдаленной прямой офтальмоскопии (описано выше). Исследование хрусталика с помощью биомикроскопа с щелевой лампой позволит определить помутнения хрусталика чрезвычайно малых размеров и облегчит их локализацию. Периферическая кромка (экватор) хрусталика не должна быть видна. Визуализация экватора хрусталика может указывать на нестабильность последнего (подвывих, вывих), микрофакию (врожденно маленький хрусталик) или колобому хрусталика.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАДНЕГО СЕКТОРА

Местное нанесение 1% раствора тропикамида приводит к мидриазу, который у нормальной лошади может длиться 4-8 часов. Многократное нанесение (2-3 раза) тропикамида с интервалом 3-5 минут вызывает более быструю и полную дилятацию зрачка. Более длительно действующие мидриатики, например атропина сульфат, действуют более медленно, продолжительно и не должны применяться в диагностических целях.
Исследование стекловидного тела проводится с применением фокального источника света, щелевой лампы или прямого офтальмоскопа. В норме стекловидное тело - оптически прозрачное гелеобразное вещество. Плотные затемнения внутри стекловидного тела или его разжижение являются отклонениями и должны быть отмечены. До 4-месячного возраста у лошадей могут выявляться остатки артерии стекловидного тела.
Глазное дно лошади можно осмотреть с помощью одного трансиллюминатора, хотя существенно больше деталей можно наблюдать при прямой или непрямой офтальмоскопии. Глазное дно лошади топографически разделено на зону тапетума (tapetum lucidum) (отражательной оболочки), которая расположена в дорсальной половине дна, и нетапетумную зону (nontapetum). Зона тапетума приблизительно треугольной формы и может иметь желтый, зеленый или синий цвет. Отсутствие tapetum lucidum является вариантом нормы. Нетапетумная зона в целом сильно пигментирована, хотя часто встречается отсутствие пигментации в этой зоне у светлоокрашенных лошадей и в глазах с голубой радужной оболочкой. Отсутствие пигментации или слабая пигментация позволяют визуализировать сосуды сетчатки. Звездчатое расположение крупных вен (водоворот вен) часто можно видеть на светлоокрашенном дне. Диск зрительного нерва у лошадей неизменно расположен в нетапетумной зоне. Он находится немного вентрально и латерально от заднего полюса глазного яблока и имеет горизонтально-овальную форму у взрослых животных и более округлую у молодых. Диск зрительного нерва имеет оранжево-розовый цвет, а его нижняя кромка часто неровная. Приблизительно 40-60 мелких кровеносных сосудов сетчатки отходят радиально от периферии диска зрительного нерва, клинически различить артериолы и венулы невозможно. Сосудистый рисунок сетчатки лошадей содержит малоразветвленные кровеносные сосуды, простирающиеся только на короткое расстояние от диска. Сосуды сетчатки, которые начинаются от диска в горизонтальном меридиане простираются приблизительно на 2 диаметра диска от последнего. Концом вперед тапетумные эмиссарии и сосудисто-капиллярное кровоснабжение выглядят, как множественные мелкие, равномерно распределенные черные точки («звезды Уинслоу»). Существует широкий диапазон клинического вида нормального глазного дна, и дифференциация между вариантами нормы и патологией часто затруднительна.

Офтальмология насчитывает сотни глазных заболеваний. Здесь описаны наиболее часто встречающиеся методы диагностики наиболее распространенных болезней глаз человека.

Особое внимание офтальмологи уделяют выявлению ранних признаков заболеваний глаз. Важность ранней диагностики патологических изменений глаз трудно переоценить, так как успех в лечении заболеваний глаз во многом зависит от сроков её обнаружения, а именно - выявления на этапе обратимых изменений.

Диагностика заболеваний глаз проводится врачом-офтальмологом в условиях специально оборудованного офтальмологического кабинета.

Существуют серьезные глазные заболевания, оказывающие значительное влияние на зрение. Это катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, ряд воспалительных и инфекционных заболеваний. Ранняя диагностика и лечение этих заболеваний являются основным способом предупреждения частичной потери зрения, а иногда и слепоты.

Современная офтальмология позволяет выполнить все необходимые исследования для постановки точного диагноза, среди таких исследований:

определение остроты зрения (компьютерным и субъективным методом);
осмотр и определение состояния переднего отрезка глазного яблока;
измерение внутриглазного давления;
осмотр глазного дна;
компьютерная кератотопография (исследование роговицы для точной диагностики астигатизма и кератоконуса);
флюоресцентная цифровая ангиография - компьтерные снимки глазного дна и исследование сосудов сетчатки для избирательного лечения зон поражения сетчатки (диабетическая ретинопатия, макулодистрофия и пр.);
комплекс электрофизиологических исследований;
комплекс лабораторных исследования для предоперационной подготовки.

К специальным средствам диагностики глазных болезней относятся: компьютерная томография глаза, компьютерная периметрия, ультразвуковое исследование глаза, топография глазного дна, тонография, определение цветового зрения, гониоскопия, скиаскопия.

Современные средства диагностики в офтальмологии способствуют не только постановке точного диагноза, но позволяют также контролировать и эффективно управлять процессом лечения заболеваний.

Методы обследования глаз в офтальмологии

Комплексный осмотр врача-офтальмолога включает в себя следующие процедуры:

Визометрия - это определение остроты зрения вдаль. При этом пациент смотрит на таблицу с буквами, цифрами или другими знаками и называет объекты, на которые указывает врач-офтальмолог. Определение остроты зрения проводится сначала без коррекции, затем, если есть нарушения, с коррекцией (с использованием специальной оправы и линз). Снижение зрения - это важный симптом в диагностике заболеваний глаз.

Тонометрия - это измерение внутриглазного давления. Может проводиться несколькими способами (с помощью пневмотонометра, грузиками (по Маклакову), пальпаторно и т.п.). Данная процедура является обязательной для людей старше 40 лет, т.к. именно после 40 лет значительно повышается риск развития глаукомы, на выявление которой и направлено данное исследование.

Рефрактометрия - это определение оптической силы глаза (рефракции). Процедура в настоящее время осуществляется на автоматических рефрактометрах, что значительно облегчает работу врача-офтальмолога и экономит время пациента. С помощью данного метода диагностируются аномалии рефракции: близорукость, дальнозоркость и астигматизм.

Исследование цветового зрения - это данный метод исследования глаз, проводится с помощью специальных таблиц (таблицы Рабкина) и служит для определения таких нарушений цветового зрения как протанопия, дейтеранопия или цветослабость (виды дальтонизма).

Периметрия - это определение периферического зрения человека. Процедура проводится на специальных аппаратах, представляющих собой полусферу, на внутренней поверхности которого проецируются световые сигналы. Это важный метод диагностики таких заболеваний глаз, как глаукома, частичная атрофия зрительного нерва и др.

Биомикроскопия - это метод исследования переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы (специального микроскопа). С помощью биомикроскопии врач-офтальмолог может видеть при большом увеличении такие ткани глаза, как конъюнктиву, роговицу, а так же глубжележащие структуры - это радужку, хрусталик, стекловидное тело.

Офтальмоскопия - это исследование, которое позволяет врачу увидеть глазное дно (внутреннюю поверхность глаза) - это сетчатку, сосуды. Это один из самых распространенных и важных методов в диагностике заболеваний глаз. Процедура проводится бесконтактно, с помощью специального прибора - это офтальмоскопа или линзы.
Где пройти диагностику глаз

Не смотря на большое количество офтальмологических центров, не во всех из них есть все необходимое оборудование и специалисты, способные работать на нем и правильно трактовать результаты. Одним немногих учреждений, где имеется самое современное оборудование и специалисты мирового уровня является "Московская Глазная Клиника". Наряду с этим, доступные цены и безупречный сервис делают данную глазную клинику одной из лучших в России.

Офтальмометрия - это определение преломляющей силы роговицы в разных меридианах. Таким образом можно определить степень роговичного астигматизма. Исследование проводится с помощью специального прибора - офтальмометра.

Определение угла косоглазия - это достаточно простая процедура, в качестве примера можно привести метод Гришберга - пациент смотрит в офтальмоскоп, а врач следит за отражением света на его роговице и, в зависимости от этого, определяет угол косоглазия.

Зондирование (бужирование) слезных каналов - это процедура, проводящаяся в лечебных целях, чаще у младенцев, но так же и у пожилых людей, у которых часто происходит сужение слезных точек. Проводится под местной анестезией с помощью специальных расширяющих зондов.

Промывание слезных каналов - это процедура проводится в диагностических целях при подозрении на непроходимость слезных путей. Может проводиться и в лечебных целях. В слезные точки на веке вводятся специальные канюли, к которым присоединяется шприц с раствором. При проходимости слезных путей жидкость из шприца попадает в носовую полость, если же есть непроходимость слезных путей - жидкость выливается наружу или не проходит совсем.

Как правило, данных методов бывает вполне достаточно для постановки диагноза наиболее распространенных заболеваний глаз (например, близорукость, конъюнктивиты, катаракта и т.д.). Однако, если у врача-офтальмолога есть сомнения в диагнозе, то он может использовать дополнительные методы диагностики заболеваний глаз, которые требуют специального оборудования и проводятся в специализированных офтальмологических центрах или отделениях.
Специальные методы, используемые в диагностике заболеваний глаз

Кампиметрия - это определение центрального поля зрения, часто на цвета. Прибор для проведения данного исследования называется кампиметром и представляет собой специальный экран 2х2 метра, на котором происходит представление маркеров пациенту (попеременно правым и левым глазом). Данный метод может применяться для диагностики таких заболеваний глаз, как глаукома, заболевания сетчатки и зрительного нерва.

Ультразвуковое исследование глазного яблока (УЗИ) - это достаточно распространенный метод исследования, завоевавший популярность благодаря своей оперативности, отсутствию осложнений и информативности. Это исследование применяется для диагностики таких заболеваний глаз, как отслойка сетчатки, новообразования глаза и глазницы, инородного тела.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) - это позволяет оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, коры головного мозга. Т.е. функции всей нервной ткани зрительного аппарата. Данный метод нашел широкое применение в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

Тонография - это регистрация внутриглазного давления (ВГД) в динамике. Процедура занимает порядка 4-5 минут, но за это время может быть получена важная информация об оттоке.

Кератотопограмма - это исследование, показывающее поверхность роговицы, её «топографическая карта». Исследование проводится перед лазерными операциями на роговице, при подозрении на кератоконус и кератоглобус.

Пахиметрия - это определение толщины роговицы. Данное исследование обязательно при лазерных операциях.

Флюорисцентная ангиография - это один из методов, который показывает состояние сосудов сетчатки. Исследование проводится путем внутривенного введения контрастного вещества и проведением серии снимков в сосудах сетчатки.

Исследование ресниц на демодекс - это процедура представляет собой забор ресниц с последующим исследованием под микроскопом. В зависимости от количества обнаруженных клещей и ставится диагноз заболевания «демодекоз».

ОТС (optical coherence tomography) - это оптическая когерентная томография. Используется для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва. Используется в обследовании глаз при таких заболеваниях, как дистрофии и отслойки сетчатки, глаукома, болезни зрительного нерва.

Гониоскопия - это процедура, при которой врач-офтальмолог исследует угол передней камеры с помощью специальной линзы. Исследование проводится при обследовании на глаукому.

Тест Ширмера - это исследование, позволяющее определить слезопродукцию. За нижнее веко пациента закладывают специальную бумажную полоску, после чего определяют, насколько она пропиталась слезой. Данный тест проводится при таком заболевании, как синдром сухого глаза.

Осмотр глазного дна с линзой Гольдмана - это метод, использующийся для оценки периферических отделов сетчатки, которые не видны при обычном осмотре глазного дна. Применяется для диагностики таких заболеваний глаз, как отслойка и дистрофия сетчатки.

Сохранить в соцсетях:

В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки большое распространение получили электрофизиологические методы исследования, к которым относятся электроретинография, электроокулография и регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга.

Электроретинография - метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки (рис. 15.2): негативная а-волна - фоторецепторов и позитивная b-волна - гипер- и деполяризующихся биполяров и мюлле-ровских клеток. Электроретинограмма (ЭРГ) возникает при воздействии на сетчатку световыми стимулами различного размера, формы, длины волны, интенсивности, длительности, частоты следования в различных условиях световой и тем-новой адаптации.

Практическая ценность электроретинографии определяется тем, что она является очень чувствительным методом оценки функционального состояния сетчатки, который позволяет определить как самые незначительные биохимические нарушения, так и грубые дистрофические и атрофические процессы. Электроретинография помогает изучать механизмы развития патологических процессов в сетчатке, облегчает раннюю дифференциальную и топическую диагностику заболеваний сетчатки, ее используют для контроля за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения.

ЭРГ может быть зарегистрирована от всей площади сетчатки и от локальной области различной величины. Локальная ЭРГ, зарегистрированная от макулярной области, позволяет оценить функции колбочковой системы макулярной области. ЭРГ, вызываемую реверсивным шахматным стимулом, используют для характеристики нейрона второго порядка.

Выделение функций фотопиуеской (колбочковой) и скотопической (палочковой) систем основано на различии физиологических свойств колбочек и палочек сетчатки, поэтому используют соответствующие условия, в которых доминирует каждая из этих систем. Колбочки более чувствительны к ярким красным стимулам, предъявляемым в фотопических условиях освещения после предварительной световой адаптации, подавляющей палочковую активность, к частоте мельканий свыше 20 Гц, палочки - к слабым ахроматическим или синим стимулам в условиях темновой адаптации, к частоте мельканий до 20 Гц.

Различная степень вовлечения в патологический процесс палочковой и/или колбочковой систем сетчатки является одним из характерных признаков любого заболевания сетчатки наследственного, сосудистого, воспалительного, токсического, травматического и иного генеза, что и определяет характер электрофизиологической симптоматики.

В основе принятой в электроретинографии классификации ЭРГ лежат амплитудные характеристики основных а- и b-волн ЭРГ, а также их временные параметры. Различают следующие виды ЭРГ: нормальную, супернормальную, субнормальную (плюс- и минус-негативную), угасшую, или нерегистрируемую (отсутствующую). Каждый из типов ЭРГ отражает локализацию процесса, стадию его развития и патогенез.

Супернормальная ЭРГ характеризуется увеличением а- и b-волн, что отмечается при первых признаках гипоксии, медикаментозных интоксикациях, симпатической офтальмии и пр. Супернормальная биоэлектрическая реакция при травматическом перерыве зрительного нерва и его атрофии обусловлена нарушением проведения возбуждения по ретино-таламическим центробежным тормозящим волокнам. В ряде случаев трудно объяснить природу супернормальной ЭРГ.

Субнормальная ЭРГ - это наиболее часто выявляемый вид патологической ЭРГ, которая характеризуется снижением а- и b-волн. Ее регистрируют при дистрофических заболеваниях сетчатки и хориоидеи, отслойке сетчатки, увеитах с вовлечением в процесс 1 -го и 2-го нейронов сетчатки, хронической сосудистой недостаточности с нарушением микроциркуляции, некоторых формах ретино-шизиса (Х-хромосомный, сцепленный с полом, синдром Вагнера) и т. д.

Негативная ЭРГ характеризуется увеличением или сохранностью а-волны и небольшим или значительным снижением b-волны. Негативную ЭРГ можно наблюдать при патологических процессах, при которых изменения локализуются в дистальных отделах сетчатки. Минус-негативная ЭРГ встречается при ишемических тромбозах центральной вены сетчатки, лекарственных интоксикациях, прогрессирующей миопии и врожденной стационарной ночной слепоте, болезни Огуши, X-хромосомном ювенильном ретино-шизисе, металлозах сетчатки и других видах патологии.

Угасшая, или нерегистрируемая (отсутствующая) ЭРГ является электрофизиологическим симптомом тяжелых необратимых изменений в сетчатке при ее тотальной отслойке, развитом металлозе, воспалительк ых процессах в оболочках глаза, окклюзии центральной артерии сетчатки, а также патогномоничным признаком пигментного ретинита и амавроза Лебера. Отсутствие ЭРГ отмечено при грубых необратимых изменениях нейронов, которые могут наблюдаться при дистрофических, сосудистых и травматических поражениях сетчатки. ЭРГ этого типа регистрируют в терминальной стадии диабетической ретинопатии, когда грубый пролиферативный процесс распространяется на дистальные отделы сетчатки, и при витреоретинальной дистрофии Фавре - Гольдмана и Вагнера.

Электроокулография - регистрация постоянного потенциала глаза с помощью накожных электродов, накладываемых на область наружного и внутреннего края нижнего века. Данный метод позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Метод основан на том, что глаз представляет собой диполь: роговица имеет положительный заряд, пигментный эпителий - отрицательный, а имеющийся постоянный потенциал меняется при движении глаза в различных условиях адаптации.

Необходимыми условиями для нормальных световых и темновых колебаний постоянного потенциала является нормальное функционирование фоторецепторов и пигментного эпителия, контакт между этими слоями, а также адекватное кровоснабжение хориоидеи. На ЭОГ отмечают следующие показатели: базовый потенциал - постоянный потенциал, измеренный у пациента, длительно находящегося в условиях неизменной освещенности;

потенциал светового подъема: при резком изменении световых условий от умеренного освещения к яркому свету происходит характерное увеличение базового потенциала сетчатки (световой подъем);

потенциал темпового спада: резкий переход от умеренной освещенности к темноте приводит к возникновению серии затухающих колебаний базового потенциала (темновое падение), достигающего минимума на 10-12-й минуте темновой адаптации.

Для клинических целей рассчитывают отношение потенциала светового пика к потенциалу темново-го спада. Полученный результат умножают на 100 и получают так называемый коэффициент Ардена (КА), который считают нормальным, если он превышает 185 %. С целью оценки патологических состояний сетчатки КА подразделяют на субнормальный (135-185 %), анормальный (110-135%), погасший (100-110 %), извращенный (ниже 100 %).

Электроокулографию используют в диагностике различных заболеваний сетчатки дистрофической, воспалительной и токсической природы, при циркуляторных нарушениях и другой патологии, при которой в патологический процесс вовлекаются фоторецепторы и хориоидея.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрируют для диагностики поражения зрительных путей, оценивая их состояние от периферических (сетчатка) до центральных отделов (первичные и вторичные зрительные центры). Метод регистрации ЗВП на вспышку света и реверсивный паттерн широко применяют в клинике для диагностики заболеваний зрительных путей и патологии зрительного нерва, при отеке, воспалении, атрофии, компрессионных повреждениях травматического и опухолевого генеза, локализации патологического процесса в хиазме, зрительном тракте и коре головного мозга, амблиопии и заболеваниях сетчатки.

ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области, что связано с ее бблыпим представительством по сравнению с периферией в шпорной борозде. В качестве стимулов обычно используют диффузные вспышки света и пространственно-структурированные стимулы в виде шахматных паттернов и решеток с прямоугольным профилем освещенности. Виды ЗВП зависят от характера стимула: ЗВП на вспышку света называется вспышечным, на паттерн-стимул - паттерн-ЗВП. При регистрации этой формы ЗВП стимулы предъявляют либо в режиме включения-выключения, когда средняя освещенность паттерна и сменяющего его гомогенного поля постоянна, либо в режиме реверсии, когда в постоянно присутствующем на экране монитора изображении шахматного поля белые квадраты сменяются черными, а черные - белыми. ЗВП на вспышку позволяют получить ориентировочную информацию о состоянии зрительного нерва и зрительного пути выше хиазмы.

ЗВП дополняют результаты электроретинографии и являются единственным источником информации о зрительной системе в тех случаях, когда ЭРГ невозможно зарегистрировать по тем или иным причинам.

Критериями клинически значимых отклонений при оценке ЗВП являются отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности всех пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого. У новорожденных или неконтактных больных нормальные ЗВП еще не доказывают наличие сознания и восприятие зрительных образов, а могут лишь свидетельствовать о сохранности светочувствительности.

Важную роль в дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки и хориоидеи играют также флюоресцентная ангиография, ультразвуковые исследования, сканирующая лазерная офтальмоскопия, оптическая когерентная томография.

Пытливый взгляд нередко видел больше, чем видеть он желал.

Г. Э. Лессинг

Как ни была б вершина далека, Тропинка есть и к ней наверняка.

Народная мудрость

Важные сведения врач-офтальмолог получает, наблюдая за пациентом при его первом появлении в кабинете. В этот момент можно составить представление о зрительных функциях пациента, особенностях его телосложения и поведения. Необходимо отметить направление взгляда пациента, положение головы, особенности его передвижения в пространстве. Очень осторожно и неуверенно двигается человек, ослепший недавно, а пациент, утративший зрение в молодом возрасте, ориентируется в пространстве значительно увереннее и смелее.

При светобоязни пациент отворачивается от яркого света, а при поражении световоспринимающего аппарата (сетчатка, зрительный нерв) вынужден держать глаза широко открытыми и искать взглядом источник света.

Указанные сведения, подкрепленные результатами грамотно проведенного внешнего и общего осмотра пациента, изучения жалоб и анамнеза, позволяют врачу-офтальмологу установить правильный диагноз.

6.1. Внешний (общий) осмотр. Изучение жалоб и анамнеза

При внешнем (общем) осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице рубцов, обра-

зовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в сочетании с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при розацеа-кератите, при котором, кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица - розовые угри.

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре важно также определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз). После завершения этого этапа обследования переходят к выяснению жалоб пациента и сбору анамнеза.

Анализ жалоб пациента позволяет установить характер заболевания: возникло ли оно остро или развивалось постепенно. При этом среди жалоб, свойственных многим об-

щим заболеваниям организма, важно выделить жалобы, свойственные только глазным заболеваниям.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания глаз, что на их основании уже можно установить предположительный диагноз. Так, например, ощущение соринки, песка или инородного тела в глазу и тяжесть век указывают на патологию роговицы или хронический конъюнктивит, а склеивание век по утрам в сочетании с обильным отделяемым из конъюнктивальной полости и покраснением глаза без заметного снижения остроты зрения свидетельствует о наличии острого конъюнктивита, покраснение и зуд в области краев век - о наличии блефарита. При этом на основании некоторых жалоб легко определить локализацию процесса. Так, светобоязнь, блефароспазм и обильное слезотечение характерны для повреждений и заболеваний роговицы, а внезапно и безболезненно наступившая слепота - для повреждений и заболеваний световоспринимающего аппарата. Однако в подобных случаях жалоба сама по себе еще не позволяет определить характер заболевания, это только начальный ориентир.

Некоторые жалобы, например на затуманивание зрения, предъявляют больные с катарактой, глаукомой, заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, диабетом, с новообразованиями головного мозга и т. д. При этом лишь целенаправленный расспрос (выяснение анамнеза и жалоб) позволяет врачу установить правильный диагноз. Так, постепенное снижение или потеря зрения характерны для медленно развивающихся патологических процессов (катаракта, открытоугольная глаукома, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, аномалии рефракции), а внезапная утрата зрительных функций связана с расстройством кровообра-

щения в сетчатке (спазм, эмболия, тромбоз, кровоизлияние), острыми воспалительными процессами (невриты зрительного нерва, центральные хориоидиты и хориоретиниты), тяжелыми травмами, отслойкой сетчатки и др. Резкое снижение остроты зрения с сильными болями в глазном яблоке характерно для острого приступа глаукомы или острого иридоциклита.

Сбор анамнеза целесообразно проводить поэтапно. Первоначально необходимо обратить внимание на начало заболевания, расспросить пациента о предполагаемой им причине возникновения и динамике заболевания, проведенном лечении и его эффективности. Нужно выяснить характер заболевания: внезапно начавшееся, острое или медленно развивающееся, хроническое, возникшее под воздействием неблагоприятных внешних факторов. Так, например, острый приступ глаукомы может возникнуть на фоне эмоциональной перегрузки, длительного пребывания в темной комнате, переутомления или переохлаждения. Хронические заболевания сосудистого тракта (ириты, иридоциклиты, хориоретиниты) могут быть связаны с переохлаждением и ослаблением иммунитета. Воспалительные инфильтраты и гнойные язвы роговицы возникают на фоне предшествующих травматических повреждений, переохлаждения, после перенесенных общих инфекционных заболеваний.

Если предполагается врожденная или наследственная патология, то выясняют семейный анамнез; это касается зонулярной катаракты, гидрофтальма, сифилитического кератита или, например, семейной атрофии зрительного нерва, семейной амавротической идиотии.

Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных вред-

ностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросварщиков и т. д.

6.2. Наружный осмотр глаза него придатков

Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния придаточного аппарата глаза. Прежде всего оценивают состояние глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (лагофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века, дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон). Затем оценивают состояние век, при этом могут быть выявлены частичное или полное опущение верхнего века (птоз), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц в сторону глазного яблока (трихиаз), наличие вертикальной кожной складки у угла века (эпикантус), заворот или выворот ресничного края. При осмотре конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагий (бактериальные конъюнктивиты), гиперемия с геморрагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты). У больных с патологией слезных органов можно отметить слезостояние. При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит). Воспалительная припухлость наружной части верх-

него века и S-образное искривление глазной щели свидетельствуют о дакриоадените. Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (микрофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Ван-дер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).

Следует учитывать, что заболевания органа зрения характеризуются многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние придаточного аппарата глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.

Исследование орбиты и окружающих ее тканей начинают с осмотра. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица. Особое внимание обращают на положение и подвижность глазного яблока, изменение которых может служить косвенным признаком патологического процесса в орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

При определении положения глазного яблока в орбите оценивают следующие факторы: степень его выстояния или западения (экзофтальмометрия), отклонение взора от средней линии (страбометрия), величину и легкость смещения глаза в

Рис. 6.1. Экзофтальмометрия.

полость глазницы под воздействием дозированного давления (орбитотонометрия).

Экзофтальмометрия - оценка степени выстояния (западения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля (рис. 6.1), который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45 o зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем - цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходный базис - расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14-19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1-2 мм.

Ориентировочные замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикуляр-

но к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

Страбометрия - измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводят с использованием различных методов, как ориентировочных - по Гиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных - по Головину (см. главу 18).

Исследование век проводят посредством обычного осмотра и пальпации, при этом обращают внимание на их форму, положение и направление роста ресниц, состояние ресничного края, кожи и хряща, подвижность век и ширину глазной щели. Ширина глазной щели в среднем равна 12 мм. Ее изменение может быть связано с разной величиной глазного яблока и его смещением вперед или назад, с опущением верхнего века.

Исследование соединительной оболочки (конъюнктивы). Конъюнктива, выстилающая нижнее веко, легко выворачивается при его оттягивании вниз. При этом пациент должен смотреть вверх. Попеременно оттягивают внутренний и наружный края, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Для выворачивания верхнего века требуется определенный навык. Его выворачивают пальцами рук, а для осмотра верхней переходной складки применяют стеклянную палочку или векоподъемник. При взгляде пациента вниз большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край верхнего века, оттягивают его книзу и кпереди. При этом под кожей века очерчивается верхний край хрящевидной пластинки, на который надавливают большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой (рис. 6.2; 6.3), а пальцами правой руки в этот мо-

Рис. 6.2. Этапы выворота верхнего века. Объяснение в тексте.

Рис. 6.3. Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки. Объяснение в тексте.

Рис. 6.4. Выворот верхнего века с помощью векоподъемника. Объяснение в тексте.

мент заводят кверху нижний край века и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю орбиты. Правая рука при этом остается свободной для манипуляций.

Для того чтобы осмотреть верхнюю переходную складку, где довольно часто локализуются различные инородные тела, вызывающие резкую болезненность и раздражение глазного яблока, следует через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше удается осмотр верхней переходной складки с помощью векоподъемника: его край ставят на кожу у верхнего края хряща слегка оттянутого книзу века и выворачивают его, натягивая на конец векоподъемника (рис. 6.4). После выворота века ресничный край удерживают большим пальцем левой руки у края орбиты.

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Через нее видны мейбомиевы железы и их протоки, располагающиеся в толще хрящевидной пластинки перпендикулярно краю века. В норме секрет в них не определяется. Он появляется, если сдавить край века между пальцем и стеклянной палочкой.

В прозрачной конъюнктиве хорошо видны сосуды.

Исследование слезных органов

проводят путем осмотра и пальпации. При оттягивании верхнего века и быстром взгляде пациента кнутри осматривают пальпебральную часть слезной железы. Таким образом можно выявить опущение слезной железы, ее опухоль или воспалительную инфильтрацию. При пальпации можно определить болезненность, припухлость, уплотнение орбитальной части железы в области верхненаружного угла орбиты.

Состояние слезоотводящих путей определяют путем осмотра, который проводят одновременно с исследованием положения век. Оценивают наполнение слезного ручейка и озе-

ра, положение и величину слезных точек у внутреннего угла глаза, состояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным пальцем правой руки. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержимое слезного мешка. В норме слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки. В случаях нарушения продукции и отведения слезной жидкости проводят специальные функциональные пробы (см. главу 8).

Исследование переднего отдела глазного яблока вначале проводят путем обычного осмотра, а для более детального исследования используют боковое (фокальное) освещение.

6.3. Исследование при боковом (фокальном) освещении

Метод предназначен для выявления изменений в переднем отделе глазного яблока.

Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40-50 см на уровне его лица (рис. 6.5). Для осмотра используют офтальмологические лупы силой 13,0 или 20,0 дптр. Врач располагается напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7-8 или 5-6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного ябло-

Рис. 6.5. Исследование при боковом (фокальном) освещении.

ка. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры. Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза.

При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет и состояние сосудистого рисунка. В норме склера белого цвета, видны лишь сосуды конъюнктивы, краевая петлистая сеть сосудов вокруг роговицы не просматривается.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная, сферичная. В норме собственных сосудов в роговице нет. Через роговицу просматривается передняя камера глаза, глубина которой лучше видна сбоку. Расстояние между световыми рефлексами на роговице и радужке определяет глубину передней камеры (в норме ее глубина в центре 3- 3,5 мм). Влага, наполняющая переднюю камеру, в норме абсолютно прозрачная. При некоторых заболеваниях она может содержать гной, кровь, хлопья экссудата. Рассматривая радужку через роговицу, отмечают, нет ли изменений цвета и рисунка, наличия грубых включений пигмента, оценивают состояние пигментной каймы, ширину и под-

вижность зрачка. Цвет радужки зависит от количества в ней пигмента и бывает от светло-голубого до темно-коричневого. Изменение цвета радужки можно обнаружить при сравнении его с цветом радужки другого глаза. В случае отсутствия пигмента радужка прозрачная, она имеет красный цвет вследствие просвечивания сосудистой оболочки (альбиносы). Ажурный вид радужке придает ее трабекулярное и лакунарное строение (см. рис. 14.2). В ней отчетливо выделяются зрачковая и корневая (цилиарная) зоны. По зрачковому краю отмечается бурая кайма, являющаяся частью внутреннего пигментного листка радужки, вывернутого на ее переднюю поверхность. С возрастом эта кайма депигментируется.

При боковом освещении зрачок определяется в виде черного круга. Исследование зрачка можно проводить с использованием трех методик: пупиллоскопии, пупиллометрии и пупиллографии, однако в клинической практике обычно применяют первые две.

Исследование с целью определения величины (ширины) зрачка обычно проводят в светлой комнате, при этом пациент смотрит вдаль поверх головы врача. Обращают внимание на форму и положение зрачка. В норме зрачок круглый, а при патологических состояниях может быть овальным, фестончатым, эксцентрично расположенным. Его размер меняется в зависимости от освещенности от 2,5 до 4 мм. При ярком освещении зрачок сокращается, а в темноте расширяется. Размер зрачка зависит от возраста пациента, его рефракции и аккомодации. Ширину зрачка можно измерить миллиметровой линейкой, а более точно - пупиллометром.

Важным свойством зрачка является его реакция на свет, различают три вида реакции: прямую, содружественную, реакцию на конвергенцию и аккомодацию.

Для определения прямой реакции сначала оба глаза прикрывают ладонями на 30-40 с, а затем по очереди открывают. При этом на открываемом глазу будет отмечаться сужение зрачка в ответ на попадание в глаз светового потока.

Содружественную реакцию проверяют так: в момент прикрывания и открывания одного глаза наблюдают за реакцией второго. Исследование проводят в затемненной комнате с использованием света от офтальмоскопа или щелевой лампы. При прикрывании одного глаза зрачок на другом глазу будет расширяться, а при открывании - суживаться.

Реакцию зрачка на конвергенцию и аккомодацию оценивают следующим образом. Пациент сначала смотрит вдаль, а затем переводит взгляд на какой-нибудь близкий предмет (кончик карандаша, рукоятку офтальмоскопа и т. д.), находящийся на расстоянии 20-25 см от него. При этом зрачки обоих глаз суживаются.

Прозрачный хрусталик при исследовании с использованием метода бокового освещения не виден. Отдельные участки помутнений определяются в том случае, если они располагаются в поверхностных слоях. При полном созревании катаракты зрачок становится белым.

6.4. Исследование в проходящем свете

Метод используют для осмотра оптически прозрачных сред глазного яблока (роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади и слева от пациента. Врач с помощью

Рис. 6.6. Исследование в проходящем свете.

зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента (рис. 6.6). Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе. В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении врач не обнаружил помутнений в роговице и передней камере, то образования, выявленные в проходящем свете, - это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и пе-

Рис. 6.7. Смещение помутнений в хрусталике при движениях глаза вверх и вниз. Объяснение в тексте.

ремещаются только при движениях глазного яблока. Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону (рис. 6.7).

Рис. 6.8. Офтальмоскопия в обратном виде.

6.5. Офтальмоскопия

Офтальмоскопия - метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки в лучах света, отраженного от глазного дна. В клинической картине используют два метода офтальмоскопии - в обратном и в прямом виде. Офтальмоскопию удобнее проводить при широком зрачке. Зрачок не расширяют при подозрении на глаукому, чтобы не вызвать приступ повышения внутриглазного давления, а также при атрофии сфинктера зрачка, так как в этом случае зрачок навсегда останется широким.

Офтальмоскопия в обратном виде предназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Ее проводят в затемненном помещении - смотровой комнате. Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента (рис. 6.8). Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы, -соответственно 7-8 или 5 см (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Набор для обратной офтальмоскопии.

Рис. 6.10. Ход лучей при офтальмоскопии в обратном виде.

Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии (соответственно 7-8 или 5 см), висящее в воздухе действительное, но увеличенное в 4-6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна. Все, что кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части исследуемого участка, а то, что находится снаружи, соответствует внутренним участкам глазного дна. Ход лучей при данном способе исследования представлен на рис. 6.10.

В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосвещенное изображение по всему полю обзора. При этом размеры изображения зависят от оптической силы используемой линзы и рефракции исследуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение и меньше видимый участок глазного дна, а увеличение в случае использования одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропического глаза будет больше, чем при исследовании мио-

пического глаза (вследствие различной длины глазного яблока).

Офтальмоскопия в прямом виде

позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моноили бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций (рис. 6.11), позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13-16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриаза): правым глазом правый глаз пациента, а левым - левый.

При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее - область желтого пятна (макулярная область), а затем - периферические отделы сетчатки.

При осмотре диска зрительного нерва в обратном виде пациент должен смотреть мимо правого уха врача, если исследуют правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осматривают левый глаз. В норме диск зрительного нерва круглой или немного овальной формы, желтова-

Рис. 6.11. Электрические офтальмоскопы.

а - ручной; б - офтальмоскоп-очки.

то-розового цвета с четкими границами на уровне сетчатки (рис. 6.12). Из-за интенсивного кровоснабжения внутренняя половина диска зрительного нерва имеет более насыщенную окраску. В центре диска имеется углубление (физиологическая экскавация) - это место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке.

Рис. 6.12. Нормальное глазное дно.

Через центральную часть диска входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки. Центральная артерия сетчатки в области диска зрительного нерва делится на две ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою очередь делится на височную и носовую. Вены полностью повторяют ход артерий. Соотношение диаметра артерий и вен в соответствующих стволах 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. При офтальмоскопии вокруг артерии виден световой рефлекс.

Кнаружи от зрительного нерва, на расстоянии двух диаметров диска от него, располагается желтое пятно, или макулярная область (анатомическая область центрального зрения). Врач видит его при исследовании, когда пациент смотрит прямо в офтальмоскоп. Желтое пятно имеет вид горизонтально расположенного овала, немного более темного, чем сетчатка. У молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полоской - макулярным рефлексом. Центральной ямке желтого пятна, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. Картина глазного дна у разных людей различается цветом и рисунком, что определяется насыщенностью эпителия сетчатки пигментом и содержанием меланина в сосудистой оболочке. При прямой офтальмоскопии отсутствуют световые блики отражений от сетчатки, что облегчает исследование. В головке офтальмоскопа имеется набор оптических линз, позволяющих четко фокусировать изображение.

Офтальмохромоскопия. Методика разработана профессором А. М. Водовозовым в 60-80-е годы XX в. Исследование осуществляют с помощью специального электрического офтальмоскопа, в который помещены светофильтры, позволяющие осматривать глазное дно в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом свете. Офтальмохромо-

скопия похожа на офтальмоскопию в прямом виде, она значительно расширяет возможности врача при установлении диагноза, позволяет увидеть самые начальные изменения в глазу, не различаемые при обычном освещении. Например, в бескрасном свете хорошо видна центральная область сетчатки, а в желто-зеленом четко вырисовываются мелкие кровоизлияния.

6.6. Биомикроскопия

Биомикроскопия - это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора - щелевой лампы, представляющей собой комбинацию осветительной системы и бинокулярного микроскопа (рис. 6.13). Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу. Осветительная система включает щелевидную диафрагму, ширину которой можно регулировать, и фильтры различного цвета. Проходящий через щель пучок света образует световой срез оптических структур глазного яблока, который рассматривают через микроскоп щелевой лампы. Перемещая световую щель, врач исследует все структуры переднего отдела глаза.

Голову пациента устанавливают на специальную подставку щелевой лампы с упором подбородка и лба. При этом осветитель и микроскоп перемещают на уровень глаз пациента. Световую щель поочередно фокусируют на той ткани глазного яблока, которая подлежит осмотру. Направляемый на полупрозрачные ткани световой пучок суживают и увеличивают силу света, чтобы получить тонкий световой срез. В оптическом срезе роговицы можно

Рис. 6.13. Биомикроскопия с использованием щелевой лампы.

увидеть очаги помутнений, новообразованные сосуды, инфильтраты, оценить глубину их залегания, выявить различные мельчайшие отложения на ее задней поверхности. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать кровоток в них, перемещение форменных элементов крови.

При биомикроскопии удается отчетливо рассмотреть различные зоны хрусталика (передний и задний полюсы, корковое вещество, ядро), а при нарушении его прозрачности определить локализацию патологических изменений. За хрусталиком видны передние слои стекловидного тела.

Различают четыре способа биомикроскопии в зависимости от характера освещения:

В прямом фокусированном свете, когда световой пучок щелевой лампы фокусируют на исследуемом участке глазного яблока. При этом можно оценить степень про-

зрачности оптических сред и выявить участки помутнений;

Отраженном свете. Так можно рассматривать роговицу в лучах, отраженных от радужки, при поиске инородных тел или выявлении зон отечности;

Непрямом фокусированном свете, когда световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, что позволяет лучше видеть изменения благодаря контрасту сильно и слабо освещенных зон;

При непрямом диафаноскопическом просвечивании, когда образуются отсвечивающиеся (зеркальные) зоны на границе раздела оптических сред с различными показателями преломления света, что позволяет исследовать участки ткани рядом с местом выхода отраженного пучка света (исследование угла передней камеры).

При указанных видах освещения можно использовать также два приема:

Проводить исследование в скользящем луче (когда рукояткой щелевой лампы световую полоску перемещают по поверхности влево-вправо), что позволяет уловить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить глубину залегания этих изменений;

Выполнять исследование в зеркальном поле, что также помогает изучить рельеф поверхности и при этом еще выявить неровности и шероховатости.

Использование при биомикроскопии дополнительно асферических линз (типа линзы Груби) дает возможность проводить офтальмоскопию глазного дна (на фоне медикаментозного мидриаза), выявляя тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки.

Современная конструкция и приспособления щелевых ламп позво-

ляют также дополнительно определить толщину роговицы и ее наружных параметров, оценить ее зеркальность и сферичность, а также измерить глубину передней камеры глазного яблока.

Важное достижение последних лет - ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая исследовать цилиарное тело, заднюю поверхность и срез радужки, боковые отделы хрусталика, скрытые при обычной световой биомикроскопии за непрозрачной радужкой.

6.7. Гониоскопия

Гониоскопия - метод исследования угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы (лимбом), который выполняют с помощью гониоскопа и щелевой лампы.

При проведении этого исследования голова пациента находится на подставке щелевой лампы, подбородок и лоб фиксированы, а врач, предварительно нанеся на контактную поверхность гониоскопа специальный гель и раскрыв одной рукой глазную щель исследуемого глаза пациента, свободной рукой устанавливает контактную поверхность гониоскопа на роговицу этого глаза. Одной рукой врач удерживает гониоскоп, а другой с помощью рукоятки щелевой лампы перемещает световую щель по грани гониоскопа. Зеркальная поверхность гониоскопа позволяет направить луч света в угол передней камеры глаза и получить отраженное изображение.

В клинической практике наиболее часто используют гониоскопы Гольдмана (трехзеркальный конусовидный), Ван-Бойнингена (четырехзеркальный пирамидальный) и М. М. Краснова (однозеркальный) (рис. 6.14). Гониоскоп позволяет рассмотреть особенности структуры угла передней камеры: корень ра-

Рис. 6.14. Модели гониоскопов.

а - трехзеркальная линза Гольдмана; б - гониоскоп Ван-Бойнингена; в - гониоскоп Краснова. Внизу - схемы отражения светового луча от граней гониоскопа в угол передней камеры глаза.

дужки, переднюю полоску цилиарного тела, склеральную шпору, к которой прикрепляется цилиарное тело, корнеосклеральную трабекулу, склеральный венозный синус (шлеммов канал), внутреннее пограничное кольцо роговицы.

Особенно важным является определение степени открытости угла передней камеры. В соответствии с существующей классификацией угол передней камеры может быть широким, средней ширины, узким и закрытым. Если угол широкий, то хорошо видны все составляющие его элементы, включая полоску цилиарного тела и корнеосклеральные трабекулы. Если угол передней камеры средней ширины, цилиарное тело не просматривается или определяется в виде узкой полоски. В том случае, если угол передней камеры узкий, не удается увидеть ни цилиарное тело, ни заднюю часть корнеосклеральных трабекул. При закрытом угле передней камеры корнеосклеральные трабекулы совсем не видны, а корень радужки прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе (см. рис. 17.4; 17.5).

Гониоскопия позволяет обнаружить различные патологические изменения угла передней камеры: гониосинехии, новообразованные сосуды, опухоли, инородные тела.

6.8. Исследование внутриглазного давления

Уровень внутриглазного давления (ВГД) может быть определен различными способами: ориентировочно (пальпаторно), с помощью тонометров аппланационного или импрессионного типа, а также бесконтактным способом.

Ориентировочное (пальпаторное) исследование. Его проводят при неподвижном положении головы и взгляде пациента вниз. При этом указательные пальцы обеих рук врач помещает на глазное яблоко через кожу верхнего века и поочередно надавливает на глаз. Возникающие тактильные ощущения (податливость разной степени) зависят от уровня внутриглазного давления: чем выше давление и плотнее глазное яблоко, тем меньше подвижность его стенки. Определяемое таким образом ВГД обозначают следующим образом: Тп - нормальное давление; Т+1 - умеренно повышенное (глаз слегка плотный); Т+2 - значительно повышенное (глаз очень плотный); Т+3 - резко повышенное (глаз твердый, как камень). При понижении ВГД также различают три степени его гипотонии: Т-1 - глаз несколько мягче, чем в норме; Т-2 - глаз мягкий; Т-3 - глаз очень мягкий.

Данный метод исследования ВГД применяют только в тех случаях, когда нельзя провести его инструментальное измерение: при травмах и заболеваниях роговицы, после оперативных вмешательств со вскрытием глазного яблока. Во всех остальных случаях используют тонометрию.

Аппланационная тонометрия. В нашей стране данное исследование выполняют по методике, предложенной А. Н. Маклаковым (1884), которая заключается в установке на поверхности роговицы пациента (после ее капельной анестезии) стандартного грузика массой 10 г. Грузик имеет вид полого металлического цилиндра высотой 4 см, основание которого расширено и снабжено площадками из молочно-белого фарфора диаметром 1 см. Перед измерением ВГД эти площадки покрывают специальной краской (смесь колларгола и глицерина), а затем с помощью специальной держалки грузик опускают на роговицу широко раскрытого пальцами врача глаза пациента, лежащего на кушетке (рис. 6.15).

Под действием давления грузика роговица сплющивается и в месте ее контакта с площадкой грузика краска смывается. На площадке грузика остается кружок, лишенный

Рис. 6.15. Измерение внутриглазного давления с помощью аппланационного тонометра Маклакова.

Рис. 6.16. Уплощение роговицы площадкой тонометра. Проекция зоны контакта с роговицей на площадке тонометра.

Ρ - внутриглазное давление; Р 1 - масса груза; Т - область соприкосновения уплощенной роговицы с площадкой тонометра.

краски (рис. 6.16), соответствующий площади соприкосновения поверхности грузика и роговицы. Полученный отпечаток с площадки грузика переносят на предварительно смоченную спиртом бумагу. При этом чем меньше кружок, тем выше ВГД и наоборот.

Для перевода линейных величин в миллиметры ртутного столба С. С. Головин (1895) составил таблицу на основе сложной формулы.

Позднее Б. Л. Поляк перенес эти данные на прозрачную измерительную линейку, с помощью которой сразу можно получить ответ в миллиметрах ртутного столба по той отметке, около которой вписывается отпечаток от грузика тонометра

(рис. 6.17).

Измерительная линейка Поляка для 4 тонометров Маклакова (мм рт. ст.)

Рис. 6.17. Измерительная линейка Поляка для грузиков 5; 7,5; 10 и 15 г.

Внутриглазное давление, определенное таким способом, называется тонометрическим (Р Т), поскольку под воздействием груза на глаз повышается офтальмотонус. В среднем при увеличении массы тонометра на 1 г ВГД повышается на 1 мм рт. ст., т. е. чем меньше масса тонометра, тем тонометрическое давление ближе к истинному (Р 0). Нормальное ВГД при измерении с грузиком мас-

сой 10 г не превышает 27 мм рт. ст. с суточными колебаниями не более 5 мм рт. ст. В наборе имеются грузики массой 5; 7,5; 10 и 15 г. Последовательное измерение внутриглазного давления называется эластотонометрией.

Импрессионная тонометрия. Данный метод, предложенный Шиотцом, основан на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием грузика различной массы (5,5; 7,5 и 10 г). Величину получаемого вдавления роговицы определяют в линейных величинах. Она зависит от массы используемого грузика и уровня ВГД. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют прилагаемые к прибору номограммы.

Импрессионная тонометрия менее точна, чем аппланационная, но незаменима в тех случаях, когда роговица имеет неровную поверхность.

В настоящее время недостатки контактной аппланационной тонометрии полностью устранены благодаря применению современных бесконтактных офтальмологических тонометров различных конструкций. В них реализованы последние достижения в области механики, оптики и электроники. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза посылают дозированную по давлению и объему порцию сжатого воздуха. В результате его воздействия на роговицу возникает ее деформация и меняется интерференционная картина. По характеру этих изменений и определяют уровень ВГД. Подобные приборы позволяют измерять ВГД с высокой точностью, не прикасаясь к глазному яблоку.

Исследование гидродинамики глаза (тонография). Метод позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока из глаза внутриглазной жидкости. Наибо-

лее важными из них являются: коэффициент легкости оттока (С) камерной влаги [в норме не менее 0,18 (мм 3 *мин)/мм рт. ст.], минутный объем (F) водянистой влаги (около 2 мм 3 /мин) и истинное ВГД Р 0 (до 20 мм рт. ст.).

Для выполнения тонографии используют приборы различной сложности, вплоть до электронных. Однако она может быть проведена и в упрощенном варианте по Кальфа- Плюшко с использованием аппланационных тонометров. В этом случае ВГД первоначально измеряют с использованием последовательно грузиков массой 5; 10 и 15 г. Затем устанавливают грузик массой 15 г чистой площадкой на центр роговицы на 4 мин. После такой компрессии вновь измеряют ВГД, но используют грузики в обратной последовательности. Полученные кружки сплющивания измеряют линейкой Поляка и по установленным величинам строят две эластокривые. Все дальнейшие расчеты производят с помощью номограммы.

По результатам тонографии можно дифференцировать ретенционную (сокращение путей оттока жидкости) форму глаукомы от гиперсекреторной (увеличение продукции жидкости).

6.9. Исследование тактильной чувствительности роговицы

Роговица является высокочувствительной оболочкой глазного яблока. При различных патологических состояниях глаза ее чувствительность может значительно снижаться или полностью исчезать, поэтому ее определение может быть очень информативным показателем при установлении диагноза.

Исследование выполняют различными способами. Некоторые методы позволяют получать ориентировочные данные, а другие - метрирован-

ные. Для ориентировочного определения уровня тактильной чувствительности роговицы используют увлажненный ватный фитилек, которым прикасаются к роговице сначала в центральном отделе, а затем в четырех точках на периферии при широко раскрытых глазах пациента. Отсутствие реакции на прикосновение фитилька указывает на грубые нарушения чувствительности. Более тонкие исследования чувствительности роговицы проводят с помощью специальных градуированных волосков (метод Фрея-Самойлова), альгезиметров [Радзиховский Б. Л.,

1960, 1971; Добромыслов А. Н.,

1973; Могутин Б. М., 1975] и кератоэстезиометров [Сомов Ε. Е., 1968; Larson V. L., 1970].

В нашей стране в течение длительного периода времени использовали волосковый метод определения тактильной чувствительности роговицы. Он состоит в последовательном касании 13 точек роговицы тремя (с силой 0,3; 1 и 10 г на 1 мм 3) или четырьмя (добавляют волосок с силой 3 г на 1 мм 3) волосками. В норме волосок, давление которого составляет 0,3 г/мм 3 , ощущается в 7-8 точках, 1 г/мм 3 - в 11- 12 точках, а волосок, оказывающий давление 10 г/мм 3 , вызывает не только тактильные, но и болевые ощущения. Данный метод прост и доступен, но не лишен недостатков: невозможны стандартизация и стерилизация волосков, а также определение величины порогового восприятия. Альгезиметры, созданные Б. Л. Радзиховским и А. Н. Добромысловым, лишены большинства указанных недостатков, однако с их помощью также нельзя определить пороговую чувствительность роговицы, а положение пациента лежа не всегда удобно для исследования.

В техническом отношении самыми совершенными в настоящее время являются оптико-электронные эстезиометры.

6.10. Исследование гемодинамики глаза

Данное исследование имеет важное значение в диагностике различных местных и общих сосудистых патологических состояний. Для проведения исследования используют следующие основные методы: офтальмодинамометрию, офтальмоплетизмографию, офтальмосфигмографию, реоофтальмографию, ультразвуковую допплерографию.

Офтальмодинамометрия (тоноскопия). Данный метод позволяет определять уровень кровяного давления в центральной артерии (ЦАС) и центральной вене (ЦВС) сетчатки с помощью специального прибора - пружинного офтальмодинамометра.

В практическом отношении более важным является измерение систолического и диастолического давления в ЦАС и вычисление соотношения между этими показателями и давлением крови в плечевой артерии. Метод используют для диагностики церебральной формы гипертонической болезни, стеноза и тромбоза сонных артерий.

Исследование основано на следующем принципе: если искусственно повышать внутриглазное давление и при этом проводить офтальмоскопию, то первоначально можно наблюдать появление пульса в ЦАС, что соответствует моменту выравнивания внутриглазного и артериального давления (фаза диастолического давления). При дальнейшем повышении ВГД артериальный пульс исчезает (фаза систолического давления). Повышения ВГД достигают путем надавливания датчиком прибора на анестезированную склеру пациента. Показания прибора, выраженные в граммах, затем переводят в миллиметры ртутного столба по номо-

грамме Байара - Мажито. В норме систолическое давление в глазничной артерии 65-70 мм рт. ст., диастолическое 45-50 мм рт. ст.

Для нормального питания сетчатки необходимо сохранение определенного соотношения между величиной кровяного давления в ее сосудах и уровнем ВГД.

Офтальмоплетизмография - метод записи и измерения колебаний объема глаза, возникающих в связи с сердечными сокращениями. Метод используют для диагностики окклюзии в системе сонных артерий, оценки состояния стенок внутриглазных сосудов при глаукоме, атеросклерозе, гипертонической болезни.

Офтальмосфигмография - метод исследования, позволяющий регистрировать и измерять пульсовые колебания внутриглазного давления в процессе четырехминутной тонографии по Гранту.

Реоофтальмография позволяет количественно оценить изменения объемной скорости кровотока в тканях глаза по показателю их сопротивления (импеданс) переменному электрическому току высокой частоты: с увеличением объемной скорости кровотока импеданс тканей уменьшается. С помощью данного метода можно определять динамику патологического процесса в сосудистом тракте глаза, степень эффективности терапевтического, лазерного и хирургического лечения, изучать механизмы развития заболеваний органа зрения.

Ультразвуковая допплерография

позволяет определить линейную скорость и направление тока крови во внутренней сонной и глазничной артериях. Метод применяют с диагностической целью при травмах и заболеваниях глаз, обусловленных стенозирующими или окклюзионными процессами в указанных артериях.

6.11. Трансиллюминация

и диафаноскопия глазного яблока

Исследование внутриглазных структур можно проводить, не только посылая пучок света офтальмоскопом через зрачок, но и направляя свет в глаз через склеру - диасклеральное просвечивание (диафаноскопия). Просвечивание глаза через роговицу называется трансиллюминацией. Эти исследования можно выполнять с помощью диафаноскопов, работающих от ламп накаливания или волоконно-оптических световодов, которым отдают предпочтение, поскольку они не оказывают неблагоприятного термического воздействия на ткани глаза.

Исследование проводят после тщательной анестезии глазного яблока в хорошо затемненном помещении. Ослабление или исчезновение свечения может отмечаться при

наличии внутри глаза плотного образования (опухоль) в тот момент, когда осветитель находится над ним, или при массивном кровоизлиянии в стекловидное тело (гемофтальм; рис. 6.18). На участке, противоположном освещаемому участку склеры, при таком исследовании можно увидеть тень от пристеночно расположенного инородного тела, если оно не слишком малых размеров и хорошо задерживает свет.

При трансиллюминации можно хорошо рассмотреть «поясок» цилиарного тела, а также постконтузионные субконъюнктивальные разрывы склеры.

6.12. Флюоресцентная ангиография сетчатки

Данный метод исследования сосудов сетчатки основан на объективной регистрации прохождения

Рис. 6.18. Возможные варианты транссклерального просвечивания глазного яблока.

а - нормальное свечение зрачка при расположении наконечника диафаноскопа над здоровыми участками склеры; б - наконечник расположен в зоне опухоли, свечение зрачка отсутствует; в - появление на склере тени от инородного тела. 1 - наконечник диафаноскопа; 2 - глаз больного; 3 - тенеобразующие структуры; 4 - глаз врача.

5-10 % раствора натриевой соли флюоресцеина по кровяному руслу путем серийного фотографирования. В основе метода лежит способность флюоресцеина давать яркое свечение при облучении полиили монохроматическим светом.

Флюоресцентная ангиография может быть проведена лишь при наличии прозрачных оптических сред глазного яблока. С целью контрастирования сосудов сетчатки стерильный апирогенный 5-10 % раствор натриевой соли флюоресцеина вводят в локтевую вену. Для динамического наблюдения за прохождением флюоресцеина по сосудам сетчатки используют специальные приборы: ретинофоты и фундус-камеры различных моделей.

При прохождении красителя по сосудам сетчатки выделяют следующие стадии: хориоидальную, артериальную, раннюю и позднюю венозные. В норме продолжительность периода времени от введения красителя до его появления в артериях сетчатки составляет 8-

13 с.

Результаты данного исследования имеют очень большое значение в дифференциальной диагностике при различных заболеваниях и травмах сетчатки и зрительного нерва.

6.13. Эхоофтальмография

Эхоофтальмография - ультразвуковой метод исследования структур глазного яблока, используемый в офтальмологии для диагностических целей. В основе метода лежит принцип ультразвуковой локации, заключающийся в способности ультразвука отражаться от поверхности раздела двух сред, имеющих различную плотность. Источником и одновременно приемником ультразвуковых колебаний служит пьезоэлектрическая пластина, размещенная в специальном зонде, который приставляют к

глазному яблоку. Отраженные и воспринимаемые эхосигналы воспроизводятся на экране электронно-лучевой трубки в виде вертикальных импульсов.

Метод применяют для измерения нормальных анатомо-топографических взаимоотношений внутриглазных структур, для диагностики различных патологических состояний внутри глаза: отслойки сетчатки и сосудистой оболочки, опухолей и инородных тел. Ценность ультразвуковой локации особенно возрастает при наличии помутнений оптических сред глаза, когда применение основных методов исследования - офтальмоскопии и биомикроскопии - невозможно.

Для проведения исследования используют специальные приборы - эхоофтальмоскопы, причем

Рис. 6.19. Эхоскопия глаза по А-методу с указанием зон формирования «эхопиков».

1 - эхосигнал от передней поверхности роговицы; 2, 3 - эхосигналы от передней и задней поверхностей хрусталика; 4 - эхосигнал от сетчатки и структур заднего полюса глазного яблока.

Рис. 6.20. Ультразвуковая эхограмма, выполненная по В-методу. Отслойка сетчатки (указана стрелкой).

одни из них работают в одномерном Α-режиме (ЭХО-21, ЭОМ-24 идр.), а другие - в двухмерном Врежиме.

При работе в Α-режиме (получение одномерного изображения) существует возможность измерения переднезадней оси глаза и получения эхосигналов от нормальных структур глазного яблока (рис. 6.19), а также выявления некоторых патологических образований внутри глаза (сгустки крови, инородные тела, опухоль).

Исследование в В-режиме имеет значительное преимущество, поскольку воссоздает наглядную двухмерную картину, т. е. изображение «сечения» глазного яблока, что значительно повышает точность и информативность исследования (рис. 6.20).

6.14. Энтоптометрия

Поскольку наиболее часто используемые в клинической практике методы оценки состояния органа зрения (визометрия, периметрия) не всегда дают возможность полу-

чить безошибочное и полное представление о функциональном состоянии сетчатки и всего зрительного анализатора, возникает потребность в использовании не более сложных, но более информативных функциональных офтальмологических тестов. К ним относятся энтоптические феномены (греч. ento - внутри, орtо - вижу). Этим термином обозначают субъективные зрительные ощущения пациента, которые возникают вследствие воздействия на рецепторное поле сетчатки адекватных и неадекватных раздражителей, причем они могут иметь различную природу: механические, электрические, световые и т. д.

Механофосфен - феномен в виде свечения в глазу при надавливании на глазное яблоко. Исследование проводят в темной комнате, изолированной от внешних звуковых и световых раздражителей, причем давление на глаз может быть оказано как с применением стеклянной офтальмологической палочки, так и путем нажатия пальцем через кожу век.

Давление на глазное яблоко осуществляют в четырех квадрантах на удалении 12-14 мм от лимба при взгляде пациента в сторону, противоположную от места расположения квадранта, в котором проводят стимуляцию. Результаты исследования считают положительными в том случае, если пациент видит темное пятно с ярким светящимся ободком с противоположной стороны от квадранта, где выполняют стимуляцию. Это свидетельствует о сохранности функции сетчатки именно в этом квадранте.

Аутоофтальмоскопия - метод, позволяющий оценить сохранность функционального состояния центральных отделов сетчатки даже при непрозрачных оптических средах глазного яблока. Результаты исследования считают положительными, если при ритмичных движени-

ях наконечника диафаноскопа по поверхности склеры (после капельной анестезии) пациент отмечает появление картины «паутины», «веток дерева без листьев» или «растрескавшейся земли», что соответствует картине ветвления собственных сосудов сетчатки.

Световая полосчатая проба (примрозе) предназначена для оценки функциональной сохранности сетчатки при непрозрачных оптических средах (помутнение роговицы, катаракта). Исследование проводят путем освещения офтальмоскопом цилиндра Мэдокса, приставленного к исследуемому глазу пациента. При функциональной сохранности центральных отделов сетчатки обследуемый видит полоску света, направленную перпендикулярно длиннику призм цилиндра Мэдокса, независимо от его ориентации в пространстве.

Другие специальные методы исследования приведены в соответствующих разделах учебника.

6.15. Особенности исследования органа зрения у детей

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

Так, внешний (наружный) осмотр, особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью векоподъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом

соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3-4 лет.

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Тонометрию у маленьких и беспокойных детей выполняют под масочным наркозом, с осторожностью фиксируя глаз в нужном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы).

При этом концы инструмента не должны деформировать глазное яблоко, иначе уменьшается точность исследования. В связи с этим офтальмолог вынужден контролировать полученные при тонометрии данные, проводя пальпаторное исследование тонуса глазного яблока в области экватора.

Вопросы для самоконтроля

1.Какую информацию о пациенте врач-офтальмолог может получить при внешнем (общем) осмотре?

2.Каково значение правильно собранного анамнеза и оценки жалоб

для установления правильного диагноза?

3.Что такое экзофтальмометрия? Методика ее проведения.

4.Как правильно осуществить выворот верхнего века?

5.Какие приспособления используют для проведения исследования при боковом (фокальном) освещении и в проходящем свете?

6.Как выглядит нормальное глазное

дно?

7.Какие структуры глазного яблока удается рассмотреть при биомикроскопии?

8.Какие устройства используют для проведения гониоскопии и в чем особенность проведения исследования?

9.Способы измерения внутриглазного давления.

10. Что такое диафаноскопия и трансиллюминация?