Все об эндометрии. Нормальные и патологические изменения эндометрия на узи Ведение пациенток с гиперплазией эндометрия в постменопаузе

Эндометрий – это внутренняя оболочка матки. Он состоит из базального и функционального слоев. Первый не подвержен изменениям в течение всего месяца, а второй отторгается каждый раз с менструальными выделениями, а затем нарастает вновь.

Часто женщины не задумываются о значении эндометрия. А между тем протекание беременности и здоровье репродуктивной системы во многом зависят от его состояния. Именно он создает необходимые условия для прикрепления к стенкам матки плодного яйца. И если его структура отклоняется от нормы, это может сказаться на ходе беременности вплоть до выкидыша.

Структура эндометрия изменяется в течение всего менструального периода. Ближе к регулам он достигает максимальной толщины. Если не произошло оплодотворение, то часть слизистой матки отторгается вместе с кровью в критические дни. А железы вновь начинают активно разрастаться. Вместе с маточным эпителием тело покидает и неоплодотворенная яйцеклетка. Поэтому регулярность и объемы менструаций у женщин зависят тоже от него.

Давайте разберемся, как в течение месяца меняется строение эндометрия и от чего оно зависит. В первой и частично во второй фазах менструального цикла внутренняя оболочка матки становится трехслойной . И на УЗИ четко различаются все пласты и границы между ними.

Так как на исследовании все слои визуализируются в виде прямых явственно различимых линий, то такой эндометрий называют линейным. В нормально функционирующем женском организме подобное явление присутствует сразу после менструации и частично во второй половине цикла. Это значит, что женщина способна забеременеть. Но если такой тип слизистой лоцируется в другое время, то это признак патологии.

Аваскулярный эндометрий – это слизистая матки без кровеносных сосудов или плохо снабжающаяся кровью. Такое состояние может привести к истончению внутренней оболочки органа, отвечающего за воспроизведение потомства. И как следствие, женщина не сможет забеременеть или выносить ребенка. Если такие слова присутствуют в заключении УЗИ, то надо проконсультироваться с участковым гинекологом. Врач подскажет, какие меры необходимо принять по этому поводу.

Стадии развития эндометрия

Под действием женских половых гормонов толщина эндометрия в матке на протяжении месяца постоянно меняется. Чтобы наступила беременность, его величина должна соответствовать норме. В течение 30 дней после менструации слизистая оболочка матки увеличивается от 4 мм до 2 см в толщину. Все показатели, которые выходят за эти пределы, говорят об отклонениях.

1. С 4-х по 8-е сутки – от 3 до 6 мм.
2. С 8-х по 11-е – 5–8 мм.
3. С 11-х по 15-е – 7 мм – 1,4 см.
4. С 15-х по 19-е – 1–1,6 см.
5. С 19-х по 24-е – 1–1,8 см.
6. С 24-х по 27-е – до 1,2 см.

Для того чтобы плодное яйцо смогло прикрепиться к стенке матки, ему необходим слой эндометрия 7 мм. определяют на УЗИ, куда дает направление гинеколог. Любые отклонения в строении слизистой оболочки репродуктивного органа говорят о болезни, которую надо лечить.

Утолщение слоя эндометрия тела матки

Если клетки эндометрия начинают делиться чересчур активно, а слизистый слой в матке утолщается, образуются полипы. Такое состояние называется гиперплазией. Имеет доброкачественный характер. Это отклонение можно обнаружить при гинекологическом осмотре или на УЗИ. В здоровом организме так происходить не должно.

Различают простую и . При простом типе большое количество железистых клеток приводит к образованию кист. Атипическая форма предполагает перерождение ткани из доброкачественной в раковую.

Причины утолщения эндометрия:

• частые стрессы;
• нарушение секреции гормонов;
• сбои в работе органов эндокринной системы;
• хроническая форма эндометрита;
• аборты;
• нарушение функции печени;
• инфекции, передающиеся половым путем;
• опухоли или воспаления;
• длительное применение гормональных противозачаточных таблеток.

Диагностика патологии

Чтобы поставить точный и подробный диагноз, а также оценить состояние и толщину слизистой матки, прибегают к следующим видам сбора информации:

• гинекологический осмотр;
• опрос;
• анализ мочи;
• исследование крови на содержание гормонов;
• мазок из влагалища;
• трансвагинальное УЗИ;
• биопсия;
• гистологическое исследование эндометрия;
• проверка на внутриутробные инфекции.

Если в результате обследования выявляют эту патологию, то назначают противоспазматические и болеутоляющие препараты. Дальнейшее лечение будет зависеть от степени тяжести заболевания и возраста женщины.

Методы терапии

Если эндометрий матки изменен не глобально, то патологию можно вылечить медикаментозно. В случае образования кист и полипов назначают комбинированную терапию. Она сочетает в себе прием лекарств и оперативное вмешательство. Избавление от болезни оперативным путем предусмотрено в случае запущенного состояния половой системы.

Выбор метода лечения делает исключительно доктор. При этом он основывается на своем опыте, степени разрастания внутренней прослойки матки, самочувствии и возрасте женщины.

Медикаментозная терапия

Для лечения этого заболевания существуют различные группы препаратов:

1. Гормональные противозачаточные таблетки. Они нормализуют баланс гормонов в теле. Такие препараты подходят юным нерожавшим девушкам. Их пьют не менее 6 месяцев по определенной схеме. Таким образом удается наладить менструальный цикл, а выделения становятся менее обильными. Часто используют Логест, Марвелон, Регулон, Жанин.
2. Химические заменители прогестерона. Применение таких препаратов поможет избавиться от излишнего разрастания слизистой оболочки матки и приведет ее в норму. После их приема приход месячных становится регулярным. При этом они помогают женщинам любой возрастной категории с различными видами гиперплазии эндометрия. Курс лечения длится от 3 месяцев до полугода. Наиболее популярные и действенные из гестагенов – это Дюфастон и Норколут.
3. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Они способны уменьшить деление клеток и выровнять толщину слизистой оболочки матки. Такие препараты продаются в ампулах. Лечение многими из них предполагает постановку инъекции раз в месяц.

Коагуляция

Очень действенный метод борьбы с заболеванием. Существует несколько видов этого малоинвазивного вмешательства, в результате которого устраняется патологическое образование внутри матки:

1. Электрокоагуляция – на пораженную ткань воздействуют электрическими импульсами. Манипуляция проводится под наркозом и при отсутствии менструальных выделений. Она показана только рожавшим женщинам, так как после нее на шейке матки остается рубец.
2. Лазерная абляция – лазер прицельно выжигает патологические участки на пораженном органе. После этой процедуры ткань быстрее регенерирует и восстанавливается. После манипуляции в течение следующих нескольких недель обильно выделяется прозрачная сероватая жидкость.
3. Химическая коагуляция – на пораженный участок наносится смесь препаратов, которая уничтожает патологическую поверхность. Убитые клетки отторгаются и через 2 дня покидают орган.
4. Радиоволновая вапоризация – разросшийся эндометрий испаряется под действием направленного на него электромагнитного луча. Этот метод безвреден и подходит всем женщинам.
5. Криодеструкция – пораженный участок под действием жидкого азота замораживается, а затем отмирает и покидает полость матки.

На следующий день после манипуляций возможны болезненные ощущения в области живота. Но это быстро пройдет. Через месяц после процедуры устранится нарушение менструаций, а женщина сможет забеременеть. Повторный осмотр следует проводить через полгода после процедуры.

Выскабливание

Эта процедура схожа с . Ее применяют для удаления гиперплазийного эндометрия и полипов. Части ткани отправляют на исследование в лабораторию. Их проверяют на предмет обнаружения кист, полипов, клеток, склонных к перерождению в раковые, а также других нарушений.

После процедуры при излишней васкуляризации слизистой матки возможны кровотечения. Пару дней женщине надо отлежаться и запастись гигиеническими прокладками. В период реабилитации назначают антибиотики и гормоны, чтобы не было воспаления после операции и не началась повторная гиперплазия эндометрия.

Лечение без операции

Это заболевание возникает из-за переизбытка гормонов эстрогенов. Для выравнивания гормонального фона назначают оральные контрацептивы, искусственные аналоги прогестерона или аГнРГ (об этих препаратах шла речь выше). Но у таких лекарств часто бывают побочные эффекты. Их дозировку и схему приема гинеколог подбирает индивидуально, исходя из анамнеза и анализов женщины.

Установка внутриматочной спирали Мирена не позволяет разрастаться эндометрию в матке. Лечение происходит благодаря выделению современным противозачаточным средством в полость матки левоноргестрела. Это синтетический аналог прогестерона. Срок действия ВМС – 5 лет. Терапию с помощью Мирены проводят параллельно с другими гормональными средствами.

Осложнения и последствия

Если выявить заболевание на ранней стадии развития, то с ним можно легко справиться. Трудность состоит в том, что на начальных этапах оно почти никак себя не проявляет. Поэтому, чтобы его распознать, надо сделать УЗИ матки или попасть на прием к опытному гинекологу.

Самыми страшными и опасными осложнениями и последствиями гиперплазии эндометрия считаются:

1. Бесплодие. Так как внутренняя оболочка матки деформируется, то оплодотворенная яйцеклетка просто не может к ней прикрепиться.
2. Перерождение патологии в злокачественное образование. Вероятность перехода атипически измененных клеток в онкологию – от 30 до 50 %.
3. Рецидивы заболевания. После медикаментозного лечения гиперплазия возвращается в 2 раза чаще, чем после хирургического.
4. Анемия. Это обязательный спутник разрастания эндометрия. Если вовремя не обнаружить и не начать избавляться от болезни, обязательно разовьется дефицит железа в крови.

Профилактические мероприятия

Чтобы вовремя распознать эндометрий переходного типа и не дать ему развиться в заболевание, надо регулярно ходить на осмотр к гинекологу, особенно при болезненных менструациях, и обязательно сообщать ему обо всех изменениях. А в целях профилактики:

• пользоваться гормональными контрацептивами;
• правильно питаться, следить, чтобы еда была без консервантов и красителей;
• планировать беременность и избегать абортов;
• не злоупотреблять крепкими спиртными напитками и отказаться от курения;
• вести регулярную половую жизнь с постоянным партнером;
• следить за фигурой, избегая любых крайностей.

Согласно мировой статистике, рак тела матки занимает 7-е место среди злокачественных заболеваний. Анализ онкологической ситуации в последнее десятилетие в России свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости раком эндометрия, который к 2007 г. занял 2-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин. Доля рака тела матки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 женского населения России в разных регионах колеблется от 4,5 до 22,5. Прослеживается неуклонное возрастание частоты заболеваемости с 9,8 в 1990 г. до 13,9 в 2005 г., что соответствует 3-му месту по величине показателей прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями . В настоящее время увеличение числа впервые выявленных случаев рака тела матки не уступает таковому при опухолях молочной железы. В странах третьего мира риск развития рака тела матки в целом ниже, при этом уровень смертности остается высоким. В странах Северной Америки и Европы данное заболевание встречается значительно чаще, являясь наиболее распространенной злокачественной опухолью женской половой системы, и занимает 4-е место среди всех злокачественных новообразований после рака молочной железы, легких и толстой кишки. Заболеваемость раком эндометрия в возрасте от 40 до 54 лет резко повышается, пик заболеваемости приходится на возраст 60-64 года. Частота распространения рака эндометрия и ее динамика в разных странах с учетом влияния миграционных процессов и возраста указывают на специфические особенности заболевания и зависимость его возникновения от комплекса причин эндо- и экзогенной природы .

Среди факторов риска развития рака тела матки обращают на себя внимание малое число родов или бесплодие, ожирение, поздняя менопауза, сахарный диабет, преимущественно 2-го типа. В большинстве случаев риск развития рака эндометрия ассоциируется с различными формами гиперплазий эндометрия - 81,3%, дисфункцией на фоне поликистоза яичников - 25%, полипозом эндометрия - 5,3-25%, миомой матки - 1,6-8%. В последнее время отмечается существенное увеличение местнораспространенных форм рака эндометрия, что связано с неэффективными мероприятиями первичной диагностики. Вопросы уточняющей диагностики рака эндометрия являются предметом пристального изучения .

В патогенезе заболевания ведущее значение имеет теория избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недостаточностью прогестерона. Как полагают, избыточное влияние эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия, которая способна прогрессировать в атипический вариант и в 20-25% случаев к переходу в аденокарциному. В то же время существующая зависимость между степенью пролиферации эндометрия и концентрацией эстрогенов в крови отмечается до определенного, порогового значения и даже интенсивная пролиферация не во всех случаях сопровождается злокачественной трансформацией эндометрия. Обнаруженная корреляция между содержанием эстрогенов и повреждением ДНК в нормальном и малигнизированном эндометрии заставляет обращать больше внимания на роль молекулярногенетических и морфологических факторов при формировании разных типов рака тела матки. Рак эндометрия характеризуется гетерогенной природой, что проявляется на уровне как факторов риска, так и его патогенеза, чем определяются особенности формирования групп риска при данном заболевании.

В настоящее время для выявления патологии эндометрия в основном используются диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопия и аспирационноцитологическое исследование, а также методы лучевой диагностики, среди которых ведущее значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) . При этом отсутствуют единые методически обоснованные эхографические критерии инвазивного роста опухоли. Внедрение в программы интегрированного обследования больных новых ультразвуковых технологий, таких как импульсная допплерометрия, ультразвуковая ангиография и трехмерная реконструкция изображений, позволило существенно повысить эффективность первичной диагностики и мониторинга больных раком эндометрия в процессе специфической терапии .

Целью настоящей работы было изучение возможностей комплексного УЗИ с применением цветового допплеровского и ( и ЭК), и трехмерной реконструкции изображений в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия.

Материал и методы

Обследованы 139 пациенток в возрасте от 21 года до 87 лет с подозрением на рак эндометрия в пери- и постменопаузальном периоде. У 34 больных были выявлены гиперпластические процессы эндометрия, у 105 - злокачественные процессы эндометрия. Средний возраст больных с доброкачественной патологией составил 42,6±7,2 года, больных раком эндометрия - 65,4±7 лет. Во всех случаях получена гистологическая верификация диагноза.

Все больные были комплексно обследованы ультразвуковым методом с использованием трансабдоминального (конвексным датчиком 3,5 МГц) и трансвагинального (датчиком 6,5-7 МГц) доступов на современных ультразвуковых аппаратах Logiq S6 (GE, Healthcare) и Accuvix-XQ (Medison) по определенной программе с применением новейших ультразвуковых методик, включающих допплерометрию маточных сосудов, ЦДК и ЭК с трехмерной реконструкцией изображений. При трансабдоминальном исследовании у пациенток с наполненным мочевым пузырем оценивали состояние матки и яичников, определяли объемы тела и шейки матки, ширину М-эхо. При трансвагинальном УЗИ (ТВУЗИ) методами допплерометрии проводили измерение кровотока и индекса резистентности в маточных артериях, оценивали интенсивность внутриопухолевого кровотока. На всех этапах исследования определяли состояние структуры эндо- и миометрия, их взаимоотношение и однородность. При выявлении очаговых изменений определяли их размеры, степень распространенности и взаимоотношение с окружающими органами и структурами, проводили сравнительную оценку толщины маточной стенки в зоне опухоли и вне зоны локализации опухолевого очага. По возможности точно определяли линейные и объемные параметры опухоли, четкость ее контуров, оценивали состояние прилежащей к ней слизистой оболочки. Основным параметром оценки эндометрия остается изменение его толщины . Объем эндометрия также используется для наиболее ранней диагностики заболевания. Его значения более достоверны в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных гиперпластических процессов, чем измерения ширины эндометрия. Критериями злокачественного поражения эндометрия являются значения объема эндометрия превышающие 13 см 3 . При этом обеспечиваются 100% чувствительность и 92% предсказуемость положительного теста в диагностике рака эндометрия .

Важнейшими характеристиками новообразования эндометрия являлись степень и характер его васкуляризации, которую с целью получения наиболее полного и наглядного представления оценивали в режиме кино-петли. Проводили качественную оценку кровоснабжения по количеству цветовых сигналов от сосудов новообразования: гиповаскулярный, умеренноваскулярный, гиперваскулярный. Нами использовалась технология c преобразованием объемных данных в серию последовательных срезов толщиной до 0,5 мм. Целенаправленный выбор определенных сечений из 3D объемных данных позволял выделить оптимальные срезы тела и полости матки и максимально точно оценить их размеры, определить взаимосвязь выявленных изменений с состоянием окружающих органов и тканей. Технология Volume CT View позволяла на основе 3D сканирования оценить контуры и структуру эндометрия, характер его кровоснабжения, а применение опции гистограммы - точно определить индекс васкуляризации .

Особое внимание уделяли оценке глубины миометральной инвазии, возможному переходу злокачественного процесса на цервикальный канал и состоянию регионарных лимфатических узлов, что имело решающее значение при определении стадии заболевания и выборе тактики лечения .

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования у 34 пациенток выявлены гиперпластические процессы эндометрия, которые были выделены нами в отдельные нозологические формы, соответствующие рекомендациям ВОЗ. В табл. 1 представлено распределение больных в зависимости от морфогенеза выявленных гиперпластических процессов эндометрия.

Таблица 1 . Распределение больных по типу гиперпластических процессов эндометрия.

Гиперпластические процессы эндометрия проявлялись нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии, анемией I-II степени. При доброкачественной патологии эндометрия у 24 (71,4%) пациенток методом УЗИ в режиме серой шкалы определялось увеличение толщины М-эхо в среднем 14,6±3,2 мм. При трансвагинальной эхографии железисто-кистозная гиперплазия определялась как образование повышенной эхогенности, однородной структуры, с множественными точечными гипо- или анэхогенными включениями до 1,5 мм, иногда с эффектом акустического усиления. При атипической гиперплазии в полости матки выявлялась неоднородная гиперэхогенная солидная структура. Полипы определялись как округлые, овальные или продолговатые, в ряде случаев на длинной ножке, гиперэхогенные образования разных размеров, деформирующие полость матки и отчетливо дифференцирующиеся на фоне жидкостного содержимого полости матки. С помощью импульсного допплеровского режима были количественно оценены показатели гемодинамики в маточных артериях, которые составили: МСС - 9,3±2,1 см/с, индекс резистентности - 0,56±0,05 .

Методикой цветовой внутриопухолевый кровоток при железисто-кистозной гиперплазии регистрировался в виде единичных сигналов от сосудов, расположенных по периферии. При фиброзно-железистых полипах визуализировался умеренно выраженный венозный и артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. У 2 пациенток с железистой гиперплазией определялась выраженная гиперваскуляризация эндометрия. При атипической гиперплазии регистрировался центральный и периферический внутриопухолевый кровоток умеренной интенсивности. У 5 больных с железисто-кистозной гиперплазией при атрофическом эндометрии кровоток не регистрировался. Характерными признаками доброкачественности новообразования даже при наличии множественных полиповидных разрастаний являлись сохранение формы полости матки, четкое определение наружного контура эндометрия и равномерное распределение сосудов миометрия (рис. 1 и 2).

Рис. 1. ТВУЗИ, режим энергетического картирования. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Рис. 2. ТВУЗИ, режим энергетического картирования. Полип эндометрия.

Злокачественная патология эндометрия диагностирована у 105 пациенток. 80% обследованных с этой патологией были в возрасте от 50 до 69 лет, из них у 82 (78%) злокачественная трансформация эндометрия сопровождалась кровянистыми выделениями в постменопаузе. Обследование больных с подозрением на рак эндометрия выявило увеличение толщины М-эхо до 18,1±6,7 мм. При Iа стадии толщина М-эхо составила 11,5±3,7 мм, при Ib стадии - 15,8±8,4 мм, при Ic стадии - 17±3,4 мм, при II стадии - 21±4,1 мм, при III стадии - 27±2,0 мм, при IV стадии - более 30 мм. Определение стадии рака тела матки было осуществлено согласно Международной классификации рака (FIGO, 1988). В табл. 2 проведено сопоставление определенного гистотипа рака эндометрия со стадией заболевания.

Таблица 2 . Сопоставление гистотипа и стадии рака эндометрия.

Гистотип опухоли	Стадия						Всего
	Iа	Ib	Ic	II	III	IV
Аденокарцинома:
высокодифференцированная	12	3	3	4	2	1	25
умереннодифференцированная	22	6	2	6	6	2	44
низкодифференцированная	5	-	-	1	3	1	10
серозно-папиллярная	3	-	-	1	3	1	8
светлоклеточная	-	1	-	-	-	1	2
Железисто-плоскоклеточный рак	1	1	-	2	1	-	5
Саркома	2	-	1	1	3	2	9
Акантома	1	1	-	-	-	-	2
Итого	46	12	6	15	18	8	105

Как видно из табл. 2, более чем у 60% больных был диагностирован рак тела матки I стадии, причем у 46 пациенток Ia стадии. Больные с распространенными формами злокачественных заболеваний тела матки составили 23%. В большинстве случаев (89 пациенток, 85%) диагностирована аденокарцинома разной степени дифференцировки.

В нашем исследовании степень дифференцировки опухоли коррелировала со стадией заболевания: при высокой умереннодифференцированной аденокарциноме процесс в основном ограничивался телом матки. Низкодифференцированная, серозно-папиллярная и светлоклеточная аденокарциномы были отмечены при II, III и IV стадиях с распространением опухоли за пределы органа. Плоскоклеточный рак I стадии диагностирован у 2 пациенток, II и III стадий - у 3. Сочетание аденокарциномы и эндометриальной стромальной саркомы было выявлено у 9 пациенток, из них у 5 определены III и IV стадии заболевания. Основными ультразвуковыми признаками рака эндометрия при трансабдоминальном и трансвагинальном исследованиях в режиме В-сканирования можно считать увеличение М-эхо, не характерное для данной пациентки, неравномерность и неоднородость эндометрия, кроме того, более высокую эхогенность его структуры в целом или выявленного очагового образования по сравнению с неизмененным миометрием, наличие неровного, внешнего контура, проникающего в на различную глубину. В случаях значительного местного распространения опухоли возможны визуализация гипоэхогенного ободка вокруг новообразования или отсутствие границы между опухолевым очагом и миометрием. В нашем исследовании была проведена оценка индекса инвазивного роста (ИИР) - определение отношения объема измененного эндометрия (ОИЭ) к объему тела матки. Полученные данные представлены в табл. 3. Расчет этих показателей был возможен только при раке эндометрия I стадии, когда граница измененного эндометрия определялась достаточно четко (рис. 3).

Таблица 3 . Эхографические параметры матки и М-эхо при раке эндометрия разных стадий.

При Ia стадии объем эндометрия составил 4,2±2,2 см 3 , ИИР - 11,9±4,2, при Ib стадии ОИЭ - 8,3±4,6 см 3 , ИИР - 7,5±5,4 см3, при Ic стадии ОИЭ - 15,4±5,3 см 3 , ИИР - 4,3±2,9. Как показывают приведенные в табл. 3 данные, отмечаются четкое увеличение объема эндометрия и снижение значений ИИР по мере нарастания степени инвазии опухоли в миометрии. Для большинства больных раком эндометрия характерной была его локализация в области дна матки либо одного из трубных углов. Некроз опухоли с деформацией полости матки и наличие в ней жидкости определялись при III и IV стадиях процесса.

На основании данных литературы, нами выделены три основных типа роста инвазивного рака эндометрия.

1. Развитие множественных высокодифференцированных опухолевых очагов на фоне гиперпластических процессов всего эндометрия.
2. Развитие одного высокодифференцированного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на небольшом протяжении.
3. Развитие одного умеренно- или низкодифференцированного опухолевого очага на фоне атрофичной слизистой оболочки.

Экзофитная форма роста опухоли выявлена в 15% случаев. Для экзофитного роста опухоли характерны отсутствие деформации полости матки, четкие границы эндо- и миометрия или выявление образования в просвете полости матки. В 85% наблюдений отмечалась эндофитная форма роста с инвазией в миометрий. Нарушение целости гипоэхогенного ободка при раке эндометрия является специфичным признаком инвазии в миометрий. Эндофитный рост опухоли приводит к асимметрии и деформации полости матки. При глубоком инфильтративном процессе 2-й вариант отмечен в 30%, 3-й вариант - в 70% наблюдений. При УЗИ возможность четкого определения формы роста опухоли имелась только на начальных стадиях заболевания. При Iа стадии рака эндометрия в случае проведения УЗИ в В-режиме определялась однородная гиперэхогенная структура срединного М-эхо, а в 69,5% выявлялась неоднородность структуры эндометрия за счет включений округлой формы, с ровными, в ряде случаев нечеткими контурами, повышенной эхогенности, средний размер которых составлял 6,3±3,8 мм. Границы эндометрия во всех наблюдениях при I стадии заболевания определялись как четкие и ровные.

Таблица 4 . Гемодинамические показатели при доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия.

Примечание. * - р<0,05

В наших наблюдениях дифференцировать в обычном В-режиме 1-й и 2-й типы развития опухолевого процесса было возможно только у 10 пациенток. В других случаях в связи со значительным местным распространением опухоли указанные различия не определялись. При глубоком инфильтративном процессе на III и IV стадиях заболевания толщина М-эхо превышала 27,0 мм. Границы между опухолью и миометрием во всех случаях были нечеткими, контуры неровными, а у 61 (58,0%) пациентки границы опухоли не определялись вплоть до наружного контура матки. Структура М-эхо в 30,3% случаев была однородной гиперэхогенной, в 20,1% - однородной гипоэхогенной, а в 50% - неоднородной, преимущественно гиперэхогенной. Эхоструктура опухоли могла иметь также разную эхогенность: в 44,6% наблюдений была однородной гиперэхогенной, в 10,4% - однородной гипоэхогенной, в 45,0% - смешанной.

Нами проведена оценка количественных показателей гемодинамики, выполненная с помощью в маточных артериях и сосудах опухоли . В табл. 4 приведена равнительная характеристика гемодинамических показателей при доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия.

Как видно из приведенных данных, гемодинамика регионарного кровотока при раке эндометрия сопровождается тенденцией к повышению скоростных показателей кровотока в сосудах матки и статистически достоверным снижением индекса периферического сопротивления в опухолевых сосудах, что может характеризовать активность внутриопухолевого кровотока. МСС в маточных артериях зависела от объема тела матки, который мог быть связан с наличием фибромиомы, и характера васкуляризации опухоли. Показатели внутриопухолевого кровотока и ИР статистически не зависели от гистотипа рака эндометрия.

Рис. 4. ТВУЗИ, режим энергетического картирования. Рак эндометрия Ia стадии. Определяется очаг гиперваскуляризации по передней стенке матки.

Рис. 5.

Рис. 6. ТВУЗИ, ЦДК, продольное сканирование. Рак эндометрия Iа стадии. Инфильтративное образование гиперэхогенной структуры в области дна тела матки с пониженной васкуляризацией.

При анализе характера и степени васкуляризации рака эндометрия, оцененной с помощью режимов ЦДК и ЭК, определялись разные варианты интраэндометриального кровотока. Патологическая васкуляризация эндометрия имела место у 92 (87,6%) больных раком эндометрия. В других случаях, даже при наличии характерных ультразвуковых признаков злокачественного поражения, внутриопухолевый кровоток используемыми методиками не визуализировался. При опухоли тела матки выделены три основных варианта кровоснабжения (А, В, С), при этом наблюдалась определенная зависимость картины ЦДК и ЭК со стадиями и выделенными формами опухолевого роста. Интенсивность кровотока в эндометрии и опухолевом узле, определенная в режимах ЦДК и ЭК, зависела от типа роста опухоли и наиболее наглядно могла быть представлена в режиме кино-петли. Зоны опухолевого кровотока выявляются при раке эндометрия более чем в 90% случаев (рис. 4-8).

Установлено, что вариант А был характерен для Iа стадии: при инфильтрации миометрия на глубину до 5 мм, который определялся в 33,8% наблюдений и характеризовался неравномерным усилением интраэндометриального кровотока за счет локального увеличения числа цветовых пятен с различной интенсивностью окраски, при отсутствии цветовых локусов в субэндометриальной зоне. Этот же вариант был характерен для экзофитной формы роста с интраопухолевым типом неоваскуляризации.

Рис. 7. ТВУЗИ, ЦДК. Рак эндометрия IV стадии. Гиперваскуляризация образования гетерогенной структуры в области левого маточного угла. Определяется эндометриальный и внутриопухолевый кровоток.

Рис. 8. ТВУЗИ, совмещение В-режима и режима энергетического картирования. Рак эндометрия IV стадии. Очаг гиперваскуляризации по задней стенке матки с гиперваскулярным эндометриальным кровотоком.

Вариант В (47,6%) характеризовался тотальным усилением интраэндометриального кровотока за счет большого количества хаотично расположенных цветовых локусов, с одновременным локальным увеличением количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. В 27,5% случаев определялась умеренная васкуляризация опухоли, сочетавшаяся с богатой васкуляризацией миометрия. Этот вариант был выявлен у 78,3% больных при смешанной форме рака эндометрия.

Вариант С (19,6%) характеризовался незначительным усилением интраэндометриального кровотока при значительном тотальном увеличении количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. Этот вариант был характерен для эндофитной формы роста (92,5%) и сопровождался интенсивным интра- и периопухолевым кровотоком.

Хотя между выраженностью опухолевого кровотока и стадией заболевания, а также степенью дифференцировки прямой корреляции не было установлено, наличие определяемой зоны неоваскуляризации соответствовало более высокой стадии процесса. Гиповаскулярный и умеренно выраженный кровоток в эндометрии наблюдался у больных с высокодифференцированной аденокарциномой.

Не зарегистрировала неоваскуляризацию патологического процесса в 12,4% наблюдений. Причиной этого могло быть удаление опухоли малых размеров в результате предварительного диагностического выскабливания полости матки и при высокодифференцированной аденокарциноме, возникшей на фоне атрофии эндометрия.

За счет построения фронтальных плоскостей позволяла точнее определить состояние эндометрия, установить его асимметрию. Дезорганизованный сосудистый рисунок, выявляемый при трехмерной ангиографии в объемном блоке, при совмещении режимов сканирования, был важным дополнительным признаком злокачественного поражения эндометрия. Наиболее точные результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия достигаются при использовании трехмерной реконструкции в режиме ультразвуковой ангиографии (рис. 9-11).Важным признаком распространенных инвазивных процессов является наличие зон локального усиления васкуляризации в миометрий, примыкающих к зонам опухоли.

Рис. 9. УЗИ, выполненное с применением технологии Multi-slice view. На послойных срезах появляется возможность точно определить структуру эндометрия и его васкуляризацию.

Возможности ультразвукового метода в диагностике рака эндометрия имеют свои ограничения в связи с тем, что гиперпластические процессы и начальные стадии заболевания не имеют специфических дифференциально-диагностических признаков. Сопутствующие маточные кровотечения с образованием фибрина осложняют выявление зон утолщения эндометрия. Определенные трудности возникают в определении глубины миометриальной инвазии при начальных стадиях рака эндометрия в границах до 5 мм, а также в случаях сопутствующего аденомиоза. УЗИ не позволяет точно определить объем ракового поражения у женщин с большими и множественными субмукозными миоматозными узлами, деформирующими полость матки.

Рис. 10. ТВУЗИ, режим энергетического картирования. УЗИ, выполненное с применением технологии Oblique view. 3D объемные данные позволяют уточнить состояние эндометрия и характер эндометриальной и субэндометриальной васкуляризации.

Рис. 11. Режим многоплановой реконструкции. Volume CT view. 3D данные позволяют максимально точно определять объемы.

Выводы

Ультразвуковое исследование с использованием импульсной допплерометрии, цветовой допплерографии, энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображений является высокоинформативным методом неинвазивной уточняющей диагностики патологии эндометрия. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использованных методик в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов. Ультразвуковая ангиография и трехмерная реконструкция изображения при раке эндометрия способствуют получению дополнительной и весьма важной информации об особенностях опухолевого процесса, глубине инвазии опухоли в миометрий, а характер выявляемой неоваскуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста новообразования.

Использование современных ультразвуковых технологий позволяет совершенно на новом качественном и количественном уровне решать задачи внутринозологической диагностики рака эндометрия, а также осуществлять мониторинг больных в процессе специфического лечения.

Литература

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. 2007. Т. 18.
2. Урманчеева А.С., Тюляндин С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкогинекология (Избранные лекции) // М.: Изд. "Центр Томм". 2008. 400 с.
3. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В.,Огрызкова В.Л. и др. Современные принципы первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия // Практическая онкология. 2004. Т. 5. Nо 1.
4. Демидов В.Н., Туе А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, 3 т. М.: Видар. 1997. С. 120-131.
5. Капустина И.Н., Сидорова А.Н., Саранцев А.Н. Цветовое допплеровское картирование в диагностике рака эндометрия // Sonoace international. Русская версия. Вып. 9, 2001. С. 34-39.
6. Максимова Н.А. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики рака эндометрия // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1999. No 3. С. 196-201.
7. Stolyarova I.V., Minko B.A., Sirazitdinov B.R. Capabilities of three-dimensional ultrasonic angiography in specify diagnostics of endometrial carcinoma // 19 International Congress on Anti Cancer Treatment Paris, February 5-8; 2008. P. 255-256.
8. Гаженова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М.: "МЕДпресс-информ". 2005. 264 с.
9. Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. Автоматизированная лучевая терапия органов женской половой системы // М.: Медицина. 2006. 160 с.
10. Gruboeck K., Jurkovic D., Lawton F. et al. The diagnostic value of endometrial thickness and volume measurements by three-dimensional ultrasoundi in patients with postmenopausal bleeding // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. No 8. P. 272-276.
11. Столярова И.В., Минько Б.А., Лисянская А.С. и др. Возможности современных ультразвуковых методик в уточняющей диагностике рака эндометрия // Международный конгресс Невский радиологический форум "Новые горизонты" 7-10 апреля 2007 г. СПб., C. 364-365.
12. Чекалова М.А., Зуев В.М. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии // М.: Изд. дом "Русский врач". 2004. 92 с.
13. Терегулова А.Е. Трансвагинальная эхография с использованием цветового допплеровского картирования у больных раком эндометрия // Ультразвуковая диагностика. 1996. No 4. С. 21-23.
14. Kurjak A., Shalan H., Sosic A. et al. Endometrial carcinoma in postmenopausal women: evaluation by transvaginal color Doppler ultrasonography // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 169. P. 1597-1603.

Эндометрий матки – слизистый слой, который находится внутри маточного тела, полностью выстилает ее полость и обеспечивает большим количеством кровеносных сосудов. Ему отводится главная роль при менструальном периоде.

К основной функции эндометрия относят создание благоприятной среды и условий для прикрепления плодного яйца внутри тела матки.

Если он будет слишком тонкий или будет отмечаться утолщение, то беременность не сможет протекать нормально, возможен в данной ситуации выкидыш. Лечение любого патологического процесса должно проводиться исключительно специалистом, после предварительного обследования.

Эндометрий – что это такое?

Эндометрий тела матки – это слизистый слой органа, создающий благоприятные условия для прикрепления плодного яйца. Он изменяется течение всего менструального периода, то есть его толщина. Наибольшая толщина приходится на последние дни цикла, а наименьшая – в первые дни.

Из-за влияния неблагоприятных факторов эндометрий органа может стать тонкий, такое состояние будет препятствовать прикреплению зародыша, а также может спровоцировать бесплодие у женщины. Бывают такие случаи, когда яйцеклетка прикрепляется к тонкому слою, но через время происходит произвольный выкидыш. Правильное лечение поможет избавиться от проблемы, благоприятно зачать и выносить малыша.

Норма толщины эндометрия матки

Как уже говорилось ранее, эндометрий и его толщина изменяется в течение всего менструального периода. Каждая фаза цикла соответствует определенной толщине слоя. Все изменения происходят под воздействием половых женских гормонов.

Чтобы наступила беременность, толщина данного слоя должна быть в норме. Норма эндометрия тела матки для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки – 0,7 см.

Определить данный параметр можно при помощи ультразвукового исследования, которое назначается женщине в определенный период цикла.

Любые отклонения от нормы могут свидетельствовать о том, что прогрессирует патология, причины данного процесса могут быть разнообразными.

Тонкий слой эндометрия в матке

Гипоплазия или тонкий слой эндометрия тела матки – отклонение от нормы. Проявляется патология в виде недоразвития верхней или нижней слизистой оболочки органа. Такое нарушение приводит к невозможности прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.

Причины гипоплазии:

Симптомы гипоплазии могут не проявиться на начальной стадии, а патология определяется только при гинекологическом осмотре.

Симптомы заболевания слизистого слоя органа:

Тонкий эндометрий и беременность не могут сочетаться. Данная патология провоцирует нарушения репродуктивной функции и может привести к абсолютному бесплодию. В такой ситуации лечение должно проводиться незамедлительно, чтобы исключить серьезные последствия.

Своевременная терапия может увеличить шанс на вынашивание и рождение здорового малыша.

Утолщение слоя эндометрия тела матки

В гинекологии также отмечается такое определение, как гиперплазия, которое свидетельствует об утолщение слизистого слоя и образовании полипов. Данная патология имеет доброкачественное течение.

Определить отклонение толщины от нормы можно во время гинекологического осмотра, а также при помощи ультразвукового исследования. Лечение может и не проводиться, если не наблюдается бесплодие и отсутствуют какие-либо симптомы патологии.

Гиперплазия бывает простого типа и атипической формы. Простая гиперплазия характеризуется преобладанием железистых клеток, приводящих к развитию кистозных образований. Лечение включает не только использованием препаратов, но и проведение операции. Полипы в зависимости от клеточного строения могут быть железистыми, фиброзными, смешанного типа.

Патология слизистого слоя тела матки атипической формы включает прогрессирование аденоматоза. Гистологический анализ показывает изменения в структуре ткани. Аденоматоз в большей степени относится к злокачественному заболеванию.

Спровоцировать утолщение слоя могут такие разнообразные причины:

Многие специалисты также придерживаются мнения, что вызвать гиперплазию могут и такие причины, как сбой гормонального фона, прогрессирование опухолей, воспалительные процессы, заболевания эндокринной системы, инфекции, передающиеся половым путем.

Также патология возникает и в результате длительного приема противозачаточных средств, которые содержат исключительно эстрогены.

Симптомы гиперплазии:

1. Нарушение месячных (цикл становится более длинным или наоборот уменьшенным).
2. Мазание крови, которое отмечается у пациентки за несколько дней до месячных.
3. Кровотечение со сгустками.
4. Выделение крови при половом акте.
5. Изменения в длительности и обильности выделений при менструации.

Лечение проводится либо консервативным путем (иногда, в комплексе, проводится и народными средствами), либо при помощи операции. Если отказаться от терапии или провести ее несвоевременно, то могут возникнуть следующие осложнения:

К профилактике данного заболевания относят:

• исключение внеплановой беременности и абортов;
• правильный и здоровый образ жизни;
• уменьшение стрессовых ситуаций;
• своевременное лечение заболеваний и патологий половой системы, а также эндокринной системы.

Патология, симптомы, причины и лечение

В современной медицине выделяют несколько патологий слизистого слоя тела матки, каждая из которой имеет определенные причины возникновения, симптомы и способы лечения.

Диагностика патологии

Если у женщины были выявлены признаки заболевания, то необходимо пройти тщательное обследование, сдать анализ крови и мочи. При гинекологическом осмотре специалист может обнаружить, что эндометрий стал тонкий или наоборот утолщенный, матка изменила форму и находится в тонусе. Также пациентке рекомендуется пройти:

Норма, когда показатели УЗИ и анализов в пределах допустимых значений.

Возможно ли лечение без операции?

Лечение заболевания может проводиться консервативным и хирургическим путем. Операционное вмешательство проводится только при запущенных ситуациях.

Консервативная терапия включает лечение медикаментозное и народными средствами. Выбор гормональных препаратов будет зависеть от возрастной категории пациентки, желания в будущем иметь детей, стадии заболевания.

Лечение народными средствами проводиться под наблюдением специалиста, курс подбирается индивидуально в зависимости от многих факторов. Пациентке могут порекомендовать крапиву, календулу, шиповник, тысячелистник, подорожник. Данные травы помогут остановить кровотечения. Также назначается гирудотерапия, которая оказывает положительный эффект при сгущении крови.

★ ★ ★ ★ ★

19.01.2017 "Статьи"

АВТОРЫ: Dueholm, C. Møller, S. Rydbjerg, E. S. Hansen, G. Ørtoft, P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Ferrazzi, T.Van den Bosch

Трансвагинальное ультразвуковое обследование имеет большое значение в диагностике рака эндометрия у женщин с постменопаузальным кровотечением. Женщины с эндометрием толщиной ≤ 4 мм, измеренным с помощью трансвагинального сканирования, имеют низкий риск развития рака эндометрия (1 на 100 случаев, если они не принимают заместительную гормональную терапию; 1 на 1000, если они принимают терапию). У женщин с постменопаузальным кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм присутствует высокий риск рака эндометрия (1 на 4 случая), поэтому необходимо получить качественный внутриматочный соскоб для гистологического анализа. Ультразвуковое исследование может предоставить информацию об индивидуальном риске злокачественных новообразований у женщин в постменопаузе с кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм.

Наше исследование включает женщин с постменопаузальным кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм, который был измерен трансвагинальным датчиком. Исследование проводилось в Университетской клинике в Орхусе (Дания) в период с ноября 2010 по февраль 2012. Всем женщинам проводили трансвагинальное сканирование (TVS) и гель-инфузионную сонографию (ГИС). Все были запланированы на гистероскопию с резектоскопической биопсией и дополнительным выскабливанием для оценки внутриматочной патологии (Таб.1).

Таблица.1. Схема отбора пациентов для исследования.

Трансвагинальное сканирование (TVS)

TVS проводили на аппарате Voluson E8 Expert, оборудованном эндовагинальным датчиком (6-12 МГц), согласно протоколу сканирования. Параметры допплерографии были настроены заранее, стандартизировано (частота 6 МГц, коэффициент усиления мощности допплера 50, динамический диапазон 10 дБ; персистентность 2, цвет карты 1, фильтр 3).

TVS-сканирование включало визуальную оценку следующих параметров, определенных Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA): толщина эндометрия, его эхогенность (гипер-, гипо-, и изоэхогенный, гомо / гетерогенный); кистозный компонент (да / нет), если есть, то ровные или неровные пределы; границы эндометрия (ровные или неровные, гомо- / гетерогенные); линия смыкания (да / нет), прервана (да / нет).

Анализ энергетического допплера включал визуальную оценку следующих параметров: сосуды имеющиеся (да / нет), наличие доминирующего сосуда (да / нет), если доминирующий сосуд есть, то единичный (да / нет) или двойной (да / нет), происхождение (фокусное / мультифокусное) множественные сосуды (да / нет); разветвления (да / нет), если есть разветвления, то упорядоченные / беспорядочные, круговое направление сосудов (да / нет). Мы оценивали субъективно: большие сосуды (да / нет) , цветной допплер (да / нет), плотность расположения сосудов (да / нет).

ГИС была проведена после TVS. Мы использовали небольшой гибкий стерильный катетер, оснащенный шприцем на 10 мл, содержащий Instillagel® (E.Tjellesen A / S, Lynge, Дания), который вводился в полость матки. У пациентов с непроходимой шейкой матки мы использовали небольшой расширитель Гегара. Введение геля в полость матки проводили под контролем УЗИ.

Полость матки затем сканировали в сагиттальной и поперечной плоскостях, оценивая те же параметры, что и для обычного TVS. Также были оценены: наличие образования, его локализация и процент поражения эндометрия (то есть повреждено ≤ 25% поверхности) (да / нет); структура поверхности локального повреждения (равномерная / неравномерная); структура общей поверхности эндометрия (гладкая, полиповидная, неровная).

Гистероскопия

Амбулаторная гистероскопия проведена всем пациентам с использованием местной или общей анестезии. У 112 пациентов гистероскопия была выполнена сразу после ультразвукового исследования, у других пациентов при следующем визите в течение 3-х недель после ультразвукового исследования. Во время гистероскопии были предприняты попытки удалить всю ткань из полости матки. У одного пациента были отобраны от трех до пяти образцов эндометрия.

Расчет риска развития рака эндометрия по балльной системе

(Risk of endometrial cancer score (REC score))

На основании наших анализов мы разработали систему подсчета баллов риска развития рака эндометрия (Рис.1). Система подсчета баллов включила индекс массы тела (≥30 = 1 балл), толщину эндометрия (≥10мм = 1 балл), (≥15мм = 1 балл), наличие васкуляризации, доминантный сосуд (присутствует = 1 балл), несколько сосудов (присутствуют = 1 балл), большие сосуды (присутствуют = 1 балл) и плотно расположенные сосуды (присутствуют = 1 балл), прерывистая эндомиометриальная зона (присутствует = 1 балл) и неровная поверхность эндометрия при ГИС (присутствует = 1 балл). Добавление этих значений составляет балл риска развития рака эндометрия. Количество баллов 3 для TVS или 4 для ГИС показали хорошие результаты при сканировании и правильно диагностировали высокий уровень развития рака эндометрия у около 90% всех пациентов.

Рис.1. Схематическое изображение определения риска развития рака эндометрия по балльной системе.

УЗИ параметры исследования эндометрия определены Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA)

Толщина эндометрия измеряется в сагиттальной плоскости. Калиперы должны быть размещены на границе эндометриально-миометриального слоя, перпендикулярно средней линии эндометрия (рис.2). Когда присутствует жидкость, тогда измеряется толщина отдельных частей эндометрия и сумма их записывается (рис.2b).

Рис.2. Схематическое и УЗ-изображение измерения эндометрия в норме (а), и при наличии внутриматочной жидкости (b).

Эхогенность эндометрия оценивается по сравнению с эхогенностью миометрия, как гиперэхогенный, изоэхогенный или гипоэхогенный.

Гомогенность эндометрия оценивается по его структуре. “Гомогенный” эндометрий является однородным и имеет трехслойную структуру (Рис.3). “Гетерогенный” эндометрий описывается, если есть неоднородность структуры, асимметрия или кистозные образования (Рис.4).

Рис.3. “Гомогенный” эндометрий: (a) схематическое изображение трехслойного эндометрия, (b) гипоэхогенный, (c) гиперэхогенный, (d) изоэхогенный.

Рис.4. “Гетерогенный” эндометрий: на однородном фоне визуализируются кистозные образования с ровными краями (а), на однородном фоне наблюдаются кистозные образования с неровными краями (b), гетерогенный фон без кистозных участков (с), на гетерогенном фоне присутствуют кистозные образования с ровными краями (d) и на гетерогенном фоне кистозные образования с неровными краями (е).

Эндометрий считается “линейным”, если линия смыкания листков эндометрия определяется как прямая; и “нелинейным”, если линия смыкания визуализируется как “зазубренная” или “прерванная” или вообще отсутствует (рис.5).

Рис.5. Линия смыкания листков эндометрия: “линейная” (а), “зазубренная” (b), “прерванная” (с) и такая, которая не визуализируется (d).

Эндометриально-миометриальный участок описывается как “ровный”, “неровный”, “прерванный” или “неопределенный” (рис.6).

Рис.6. Эндометриально-миометриальный участок: “ровный” (a), “неровный” (b), “прерванный” (c) и “неопределенный” (d).

Внутриматочная жидкость описывается как анэхогенная, изоэхогенная, смешанной эхогенности (Рис.7).

Рис.7. Внутриматочная жидкость: (a) гипоэхогенная, (b) изоэхогенная, (c) смешанной эхогенности.

Оценка допплерометрии

Настройки допплера должны быть скорректированы, чтобы обеспечить максимальную чувствительность (частота ультразвука не менее 5,0 МГц, частота повторения импульсов (PRF) 0,3-0,9 кГц, фильтр стенки сосудов 30-50 Гц, усиление цвета допплера должно быть уменьшено до тех пор, пока все цветовые артефакты не исчезнут).

Допплер оценивается по присутствию кровотока: 1 балл дается, когда нет потока цветных сигналов в эндометрии; 2 балла – если только минимальный кровоток может быть обнаружен; 3 балла – когда умеренный кровоток присутствует; и оценка 4 – когда проявляется значительный кровоток (Рис.8) .

Рис.8. Оценка кровоснабжения эндометрия: 1 балл дается – когда нет кровотока (а); 2 балла – присутствует минимальный кровоток (b); 3 балла – присутствует умеренный кровоток (с); и 4 балла – определяется значительный кровоток (d).

Сосудистый рисунок в эндометрии показывает наличие или отсутствие “доминирующего сосуда”. “Доминирующий сосуд” определяется, как один или более сосудов (артерии и / или вены), которые просачиваются в эндометрий (Рис.9). Доминирующий сосуд может иметь разветвления в эндометрии, описываемые как упорядоченные или беспорядочные / хаотичные. Несколько доминирующих сосудов могут иметь происхождение из одного сосуда (“фокусное” происхождение), или из нескольких сосудов эндометрио-миометриального слоя (мультифокусное происхождение). Другие сосудистые структуры в пределах эндометрия включают “разбросанные” сосуды (единичные цветовые сигналы в эндометрии без видимого происхождения) и круговое направление сосудов (Рис.9).

Рис.9. Сосудистые модели: “доминирующий” сосуд без ветвления (а) и с разветвлением (b); несколько сосудов, которые имеют “фокусное” происхождение (два или более сосудов, имеющих общий ствол) (с) и “мультифокусное” происхождение (большие сосуды, которые имеют разную основу) (d); “разбросанные” сосуды (единичные цветовые сигналы в эндометрии, но без видимого происхождения) (е) и круговое направление сосудов (f).

Гель-инфузионная сонография (ГИС)

Эндометрий описывается как “гладкий” – если внутренняя поверхность эндометрия является ровной, “волнообразный” – когда появляется несколько вогнутых неглубоких участков, или “полипообразный” – если есть значительное вгибание в направлении полости матки. Эндометрий “неровный” – если поверхность образования обращена в полость матки в виде цветной капусты, или как резко зазубренная ткань (Рис.10).

Рис.10. Эндометриальный контур: “гладкий” (а), ”волнообразный” (b), “полипообразный” (с) и “неровный “(d).

Внутриматочные образования

Все, что выступает в полость матки, называется внутриполостными образованиями. Внутриполостные образования должны быть описаны как эндометриальные образования или повреждения, возникающие из миометрия.

Степень поражения эндометрия определяется на основе процента от общей поверхности привлеченного эндометрия. Эндометриальное образование описывается как “распространенное”, если охватывает 25% или более поверхности эндометрия, и “локализованное”, если охватывает менее 25% от поверхности (Рис.11). Тип “локализованного” эндометриального образования рассчитывается соотношением между диаметром основания на уровне эндометрия (а) и максимальным диаметром поперечника образования (b). Если а / b коэффициент <1 описывается, как образование на «ножке», и как образование на “широкой основе”, если коэффициент равен 1 или больше (Рис.12).

Рис.11. Оценка степени повреждения эндометрия: “локализованное” образование захватывает менее 25% от поверхности эндометрия (а), и “распространенное” образование захватывает 25% или более поверхности (б).

Рис.12. “Локализованный” тип образования при проведении ГИС или при уже существующей жидкости в полости матки. А / b соотношение <1 указывает на образование на «ножке» (а) и а / b соотношение ≥ 1 указывает на “широкую основу “(b), где максимальный диаметр основания образования находится на уровне эндометрия и представляет максимальный поперечный диаметр образования.

Эхогенность образования определяется как «однородная» или «неоднородная» (последняя включает кистозные поражения).

Контур образования определяется как “гладкий” или “неровный” (Рис.13).

Рис.13. Контур образования при ГИС или при уже существующей жидкости в полости матки “гладкий” (а) и “неровный” (b).

При обнаружении образований в полости матки, возникающих из миометрия (обычно миомы), определяется их эхогенность и доля образования, которая проникает в полость матки.

Субсерозную миому стоит классифицировать с учетом конкретных плоскостей, проходящих через наибольший диаметр миомы, как описано Leone и др.: Класс 0 (G0) – миома полностью выступает в полость; Класс 1 (G1) – широкое основание миомы ≥ 50% выступает в полость матки; и 2-й класс (G2) с внутриматочной частью миомы <50% (рис.14).

Рис.14. Часть миомы выступает в полость матки при ГИС или при уже существующей жидкости в полости матки: 100%, класс 0 (а) ≥ 50%, класс 1 (b) <50%, класс 2 (c).

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы построили систему подсчета баллов (REC), что позволяет эффективно отличать доброкачественные и злокачественные образования эндометрия. REC система подсчета баллов правильно определила новообразования у девяти из 10 женщин в постменопаузе с толщиной эндометрия ≥ 5 мм. Подход расчета баллов может быть использован для снижения количества проведения инвазивных процедур.

Мы пользовались терминами и классификацией, определенными Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA), которые можно использовать для измерения и описания патологии с локализацией в полости матки. Основная цель данной работы заключается в создании списка терминов и определений, которые могут быть использованы как в ежедневной практике врачей, так и в научных исследованиях. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE .