Klinická doporučení pro praktické lékaře glomerulonefritida: diagnostika, léčba, prevence. Klinická doporučení pro diagnostiku, léčbu a prognózu membranoproliferativní glomerulonefritidy Příčiny a mechanismus patologických změn

Lékařská věda nestojí na místě, neustále se aktualizuje o nové metody v diagnostice různých onemocnění, způsoby jejich léčby. Na základě nejnovějšího vědeckého a praktického vývoje v každé zemi, včetně naší, jsou každoročně aktualizována doporučení pro lékaře u mnoha nemocí. Zvažte na základě diagnosticky a terapeuticky obtížného renálního onemocnění glomerulonefritidy klinické guidelines, které byly publikovány v roce 2016.

Úvod

Tato doporučení, shrnující diagnostické a terapeutické přístupy k některým formám glomerulonefritidy, jsou shromážděna na základě progresivní světové praxe. Byly sestaveny s ohledem na domácí a mezinárodní standardy pro léčbu tohoto typu nefropatie na základě klinických pozorování a vědeckého výzkumu.

Vzhledem k různým diagnostickým možnostem klinik, dostupnosti určitých léků a individuálním charakteristikám každého pacienta nejsou tato doporučení považována za jakýsi standard v poskytování lékařské péče. Odpovědnost za vhodnost níže uvedených doporučení spočívá na individuálním základě ošetřujícího lékaře.

Charakteristika onemocnění

Akutní glomerulonefritida, která vzniká po streptokokové infekci, se morfologicky projevuje jako difuzní zánět dřeně ledviny s převahou proliferace intervaskulární tkáně parenchymu ledvin. Většinou se tato forma onemocnění vyskytuje v dětském věku v období od 4 do 15 let (asi 70 % registrovaných případů). Také patologie je typická pro dospělé do 30 let, ale s nižší frekvencí výskytu pro určitý počet populace této věkové skupiny.

Příčiny a mechanismus patologických změn

Hlavní příčinou zánětu v dřeni ledvin je autoimunitní ataka imunitních komplexů na bázi imunoglobulinů (protilátek) produkovaných v reakci na streptokokovou infekci lokalizovanou v horních cestách dýchacích (faryngitida, tonzilitida). Jakmile jsou imunitní komplexy v intervaskulární tkáni ledvin, poškozují buňky pojivové tkáně a současně vyvolávají produkci bioaktivních látek, které stimulují proliferační procesy. V důsledku toho některé buňky nekrotizují, zatímco jiné rostou. V tomto případě dochází k porušení kapilární cirkulace, dysfunkci glomerulů a proximálních tubulů dřeně ledvin.

Morfologie

Histologické vyšetření tkáně odebrané k biopsii medulární vrstvy ledvin odhalí proliferativní zánět s ukládáním imunitních komplexů, akumulací neutrofilních leukocytů v interkapilárních buňkách a v endotelu glomerulárních cév. Ukládají se ve formě splývajících granulí tvořících konglomeráty. Poškozené buňky jsou vyplněny fibrinem a dalšími látkami pojivové tkáně. Buněčné membrány glomerulárních a endoteliálních buněk jsou ztenčené.

Klinické projevy

Závažnost symptomů je velmi variabilní – od mikrohematurie až po rozvinutou formu nefrotického syndromu. Příznaky se objevují po určité době po streptokokové infekci (2-4 týdny). Mezi projevy s podrobným klinickým obrazem jsou zaznamenány následující příznaky, včetně laboratorních:

• Snížené množství produkované moči spojené s porušením glomerulární filtrace, zpožděním v těle tekutiny a sodíkových iontů.
• Edém lokalizovaný na obličeji a v oblasti kotníků dolních končetin, který se také stává důsledkem nedostatečného vylučování tekutiny z těla ledvinami. Často také otéká renální parenchym, což je určeno instrumentálními diagnostickými metodami.
• Zvyšování čísel BP pozorováno asi u poloviny pacientů, což je spojeno se zvýšením objemu krve, zvýšením odporu periferního cévního řečiště, zvýšením srdeční (levé ventrikulární) ejekce. Jsou pozorovány různé stupně hypertenze od mírného zvýšení krevního tlaku až po vysoká čísla, u kterých jsou možné komplikace ve formě encefalopatie hypertenzního typu a srdečního selhání městnavého typu. Tyto stavy vyžadují okamžitou lékařskou péči.
• Hematurie různého stupně závažnost provází téměř všechny případy onemocnění. Přibližně 40% pacientů má hrubou hematurii, ve zbývajících případech - mikrohematurii, stanovenou laboratoří. Přibližně 70 % erytrocytů je určeno s porušením jejich tvaru, což je typické při filtraci přes glomerulární epitel. Rovněž byly nalezeny válečky červených krvinek, charakteristické pro danou patologii.
• Leukocyturie je přítomna přibližně u 50 % pacientů. V sedimentu převažují neutrofilní leukocyty a malý počet lymfocytů.
• Proteinurie u tohoto typu glomerulonefritidy je detekována vzácně, hlavně u dospělých pacientů. Obsah bílkovin v moči, charakteristický z hlediska počtu nefrotického syndromu u dětí, se prakticky nezjišťuje.
• Porušení funkční aktivity ledvin(zvýšený titr sérového kreatininu) je detekován u čtvrtiny pacientů. Velmi vzácně jsou zaznamenány případy rychlého rozvoje těžké formy renálního selhání s nutností hemodialýzy.

Důležité! Vzhledem k široké škále klinických projevů, a to i u dětí, vyžaduje onemocnění pečlivou diagnostiku, kde jsou moderní laboratorní a instrumentální techniky na prvním místě z hlediska obsahu informací.

Při stanovení diagnózy hrají důležitou roli anamnestické údaje o akutní infekci horních cest dýchacích přenesené před několika týdny s potvrzením hemolytického streptokoka jako původce. Dále se provádějí nezbytné laboratorní testy moči k detekci změn charakteristických pro onemocnění. Vyšetřuje se i krev, přičemž diagnostickou hodnotu má zvýšení titru protilátek proti streptokokovi.

V případech s rychlým rozvojem klinických projevů je pro cytologické studie k potvrzení diagnózy povolena punkční biopsie tkání medully ledvin. Pokud není klinický obraz zatížen a odpovídá hlavním projevům akutní glomerulonefritidy streptokokového původu, není biopsie jako další diagnostická metoda indikována. Odběr vzorků tkání pro výzkum je povinný v následujících situacích:

• výrazný dlouhodobý (více než 2 měsíce) močový syndrom;
• závažné projevy nefrotického syndromu;
• rychlý postup selhání ledvin (prudký pokles glomerulární filtrace spolu se zvýšením titru sérového kreatininu).

S potvrzenou skutečností streptokokové infekce krátce před objevením se kliniky akutní glomerulonefritidy, typickými klinickými a laboratorními příznaky, je správnost diagnózy nepochybná. Ale s dlouhotrvající hypertenzí, hematurií, nepřítomností pozitivní terapeutické dynamiky nebo nedokumentovanou streptokokovou infekcí je nutné odlišit patologii od jiných forem poškození dřeně ledvin, jako jsou:

• IgA nefropatie;
• membranoproliferativní glomerulonefritida;
• sekundární glomerulonefritida na pozadí systémových autoimunitních onemocnění pojivové tkáně (hamoragická vaskulitida, SLE).

Léčba

Terapie této formy glomerulonefritidy zahrnuje etiotropní účinky (sanace ohniska streptokokové infekce), patogenetické (inhibice imunitních odpovědí a proliferace ledvinových buněk) a symptomatickou léčbu.

K ovlivnění streptokokové mikroflóry jsou předepisována antibiotika, na které jsou tyto mikroorganismy nejcitlivější. Jedná se o makrolidy nejnovějších generací a penicilinové přípravky.

Hormonální přípravky (glukokortikosteroidy) a cytostatika (antineoplastická farmakologická činidla) se používají k úlevě od autoimunitního zánětu a prevenci růstu ledvinových tkání. Za přítomnosti neaktivního zánětlivého procesu s minimálními příznaky a bez známek selhání ledvin se takové léky používají s opatrností nebo jsou zcela opuštěny.

Pro zmírnění příznaků jsou u výrazného edému předepsány antihypertenziva (ACE inhibitory), diuretika. Diuretika jsou předepisována pouze podle indikací, mezi které patří následující stavy:

• těžká forma arteriální hypertenze (tlak neuvolňují antihypertenziva);
• respirační selhání (otok plicní tkáně);
• výrazný edém v dutinách, ohrožující životně důležitou činnost orgánů (hydroperikard, ascites, hydrothorax).

Prognóza této formy glomerulonefritidy je příznivá. Vzdálené případy celkového selhání ledvin nepřesahují 1 %. Nepříznivými faktory, které určují dlouhodobou negativní prognózu, jsou následující podmínky:

• nekontrolovaná arteriální hypertenze;
• pokročilý věk pacienta;
• rychlý rozvoj renální insuficience;
• dlouhodobá (více než 3 měsíce) proteinurie.

Glomerulonefritida je onemocnění, které se vyskytuje v důsledku alergické nebo infekční povahy.

Zdravotní historie

Diagnóza onemocnění

Při první návštěvě je pacient vyšetřen pro první známky glomerulonefritida.

Mezi viditelné známky glomerulonefritidy patří vysoký krevní tlak a potvrzení pacienta o skutečnosti, že nedávno prodělal infekční onemocnění nebo zánět v oblasti ledvin a mohl být vystaven těžké hypotermii.

Vzhledem k tomu, že stížnosti a viditelné mohou být podobné příznakům pyelonefritidy, odborník předepíše řadu testů pro přesnější obraz onemocnění.

Lékař během jmenování se snaží pochopit, zda stížnosti naznačují na zánětlivý proces v ledvinách Nebo je to příznak jiného onemocnění?

Diagnostické studie k identifikaci akutní glomerulonefritidy vždy vyžadují důkladné studium obecné analýzy krve a moči trpěliví. K tomu musí pacient projít následujícími typy testů:

1. Klinická analýza moči.
2. Analýza moči podle metody.
3. Analýza moči podle Kakovského-Addisovy metody.

Na základě výsledků analýzy lékař určí glomerulonefritidu podle následujících ukazatelů:

• oligurie, to znamená snížení množství moči vylučované z těla;
• proteinurie, což znamená množství bílkovin v moči;
• hematurie, tedy přítomnost krevních částic v moči.

Především na přítomnost glomerulonefritidy indikuje proteinurii, což je důsledek nesprávné filtrace ledvinami. Hematurie také ukazuje na poškození glomerulárního aparátu, v důsledku čehož se částice krve dostávají do moči.

Někdy je potřeba vzít biopsie renální tkáně a testy, které odhalí imunologickou predispozici k tomuto onemocnění.

Aby bylo možné přesně určit, zda se jedná o zánět glomerulonefritidy, dá lékař doporučení na ultrazvukové vyšetření, které dokáže najít hlavní příznaky tohoto onemocnění.

Mezi takové znaky patří zvýšení objemu ledvin s rovnoměrnými konturami, ztluštěním tkáňových struktur a samozřejmě změnou difuzního charakteru v tubulech, glomerulárním aparátu a pojivové tkáni.

Biopsie ledvin v případě onemocnění

Metoda biopsie tkáně ledvin se používá k podrobnému studiu malého fragmentu odebraného z tkáně ledvin. Během studie bude provedena morfologická analýza k identifikaci faktoru, který inicioval zánětlivý proces, a dalších indikátorů.

Jedná se o metodu intravitálního vyšetření orgánu na přítomnost patologického procesu.

Tento typ studie umožňuje studovat imunitní komplex přesně určit tvar a velikost, stejně jako závažnost a formu onemocnění v těle.

V případech, kdy je definice glomerulonefritidy obtížná nebo lékař nedokáže toto onemocnění odlišit od jiného, ​​se tato metoda stává z hlediska její informativnosti nepostradatelnou.

Existuje několik metod, jak takovou studii provést. Tyto zahrnují:

1. OTEVŘENO.

Tento typ odběru vzorků se provádí během operace když je potřeba odstranit resekabilní nádory nebo když je pouze jedna ledvina. Tento postup se provádí v celkové anestezii. Ve většině případů odběr malého kousku tkáně končí bez komplikací.

2. Biopsie v tandemu s ureteroskopií.

Tato metoda se provádí pro lidi trpící urolitiázou, stejně jako pro těhotné ženy a děti. Někdy se provádí u pacientů, kteří mají umělou ledvinu.

3. Transjugulární.

Tento typ výzkumu se provádí katetrizací renální žíly. Lékař tento typ odběru předepisuje v případě, kdy má pacient zjevnou obezitu nebo dochází ke špatné srážlivosti krve.

4. Transkutánní.

Tato metoda se provádí pod kontrolou rentgenového záření, jakož i ultrazvuku nebo magnetické rezonance.

Je možné glomerulonefritidu trvale vyléčit?

Glomerulonefritida může progredovat ve dvou podobách: akutní a chronické. Akutní forma je léčitelná, s včasnou diagnózou a správnými léčebnými metodami.


Pokud promeškal čas na medikamentózní léčbu a nemoc plynule přešla do chronické formy, pak se této nemoci nemůžete úplně zbavit, ale můžete udržet své tělo ve stavu, kdy se nemoc nemůže dále rozvíjet a postihuje stále více ledvin Prvky.

V tomto případě lékař předepíše konkrétní dietu a řekne o dodržování zvláštního režimu, který je schopen zachránit pacienta před projevem nového relapsu onemocnění.

Pokud nelze dosáhnout úplného vyléčení, lékař doporučuje dodržovat všechna stanovená pravidla a preventivní opatření, aby byly příznaky méně nápadné. Někdy je s úspěšnou terapeutickou léčbou možné dosáhnout dočasné vymizení příznaků.

Je nutné udržovat tělo co nejdéle, než se objeví nový relaps.

Léčba

Když se objeví akutní stadium glomerulonefritidy, pacient by měl být hospitalizován.

Zároveň mu bude bezpodmínečně předepsán klid na lůžku. To je důležité, aby ledviny měly určitou teplotu, to znamená, že režim udržování zvláštní teploty musí být vyvážený. Tato metoda s včasnou hospitalizací je schopna optimalizovat funkci ledvin.

Průměrná doba hospitalizace je dva týdny až jeden měsíc, tedy do úplného odstranění příznaků a zlepšení stavu pacienta.

Pokud lékař usoudí, že je potřeba navíc prodloužit lůžkový režim, pak může být doba pobytu pacienta na oddělení prodloužena.

Lékařský

Pokud bylo podle výsledků studií prokázáno, že onemocnění je způsobeno infekčním způsobem pak jsou pacientovi předepsána antibiotika, která má brát.

Ve většině případů, několik týdnů před nástupem akutní fáze onemocnění, měl pacient infekční bolest krku nebo jiná nemoc. Téměř vždy je původcem onemocnění β-hemolytický streptokok.

Aby se zbavil původce onemocnění, jsou pacientovi předepsány následující léky:

• ampicilin;
• penicilin;
• oxacillin;
• Ampioks s intramuskulární injekcí;
• Někdy lékaři předepisují interferon na rychle progredující glomerulonefritidu.

Častým jevem u takového onemocnění je škodlivý účinek proti glomerulárnímu aparátu vlastními protilátkami v těle. Tak užívání imunosupresiv je nedílnou součástí komplexní léčby glomerulonefritidy. Tyto léky jsou schopny vyvolat depresivní reakci imunitní odpovědi.

S rychlým rozvojem onemocnění jsou pacientovi předepsány velké dávky kapátek po dobu několika dní. Po několika dnech podávání takového léku se dávka postupně snižuje na obvyklou úroveň. Pro takové účely se často předepisuje cytostatika jako je prednisolon.

Léčba Prednisolonem v počátečních stádiích je předepsána lékařem v přiděleném dávkování, které také předepisuje odborník. Průběh přijetí pokračuje po dobu jednoho a půl nebo dvou měsíců. V budoucnu, s nástupem úlevy, se dávka snižuje až dvacet miligramů za jeden den a pokud příznaky začnou mizet, může být lék zrušen.

Kromě tohoto léku lékaři často doporučují užívat cyklofosfamid nebo chlorambucil v dávce předepsané lékařem. Zkušení lékaři předepisují kromě imunosupresiv také antikoagulancia, jako je Curantil nebo Heparin.

Kombinace těchto prostředků by měla být odůvodněna formou onemocnění a stupněm jeho zanedbání.

Po ústupu hlavních příznaků a zahájení období remise v těle je povoleno udržování a léčba glomerulonefritidy. tradiční medicína.

cvičební terapie

Fyzioterapeutická cvičení při léčbě a prevenci glomerulonefritidy by měla předepisovat ošetřující specialista s přihlédnutím ke všem analýzám a ukazatelům osoby.

V této věci se zaměřuje i lékař do režimu aktivity pacienta, který může být lůžkový, všeobecný nebo lůžkový. Obvykle je předepsán soubor cvičení pro stabilizovaný stav během akutního průběhu onemocnění nebo pro chronickou glomerulonefritidu během remise.

Tyto typy fyzických cvičení se provádějí s cílem:

1. Zlepšení prokrvení ledvin a dalších orgánů.
2. Snižte krevní tlak a zlepšujte metabolismus v těle.
3. Zvyšte sílu těla v boji s nemocí.
4. Zvyšování účinnosti.
5. Odstranění přetížení vytvořeného v lidském těle.
6. Vytvoření obecného pozitivního přístupu k boji s nemocí.

Před zahájením cvičení se doporučuje změřit hladinu krevního tlaku a teprve poté pokračovat v sestavě cvičení.

Klasický komplex cvičební terapie pro eliminaci glomerulonefritidy zahrnuje cvičení prováděná v poloze na zádech nebo na židli. Pozornost cvičícího by se měla plně soustředit na dobu nádechu a výdechu.

Je nutné provádět všechny druhy pohybů pomalu s hladkou amplitudou. Druhy zátěže se střídají pro různé svalové skupiny, aby nedošlo k přetížení žádné z nich v nadměrném objemu.

Doba trvání takových lekcí by neměla být delší než půl hodiny, jinak může mít pro pacienta negativní vliv a způsobit různé komplikace.

etnověda

Při návštěvě ošetřujícího lékaře mohou být předepsány různé bylinné nálevy a odvary které příznivě ovlivňují činnost ledvinového systému.

• 100 gramů vlašských ořechů;
• 100 gramů fíků;
• několik lžic medu;
• tři citrony.

Všechny přísady jsou rozdrceny a smíchány. Směs se odebírá dovnitř třikrát denně jedna polévková lžíce, obvykle před jídlem. Tyto komponenty musí být spotřebovány, dokud testy neukážou zlepšené výsledky.

Existují speciální odvary určené k tomu odstranit otoky a vrátit krevní tlak do normálu. Tyto odvary zahrnují následující recept:

• Lněné semínko v množství čtyř polévkových lžic se smíchá se třemi polévkovými lžícemi suchých březových listů.
• K této směsi musíte přidat tři polévkové lžíce kořene polní brány.
• Výsledná směs se doporučuje nalít 0,5 litru vroucí vody a trvat dvě hodiny.

Infuze se konzumuje třikrát denně na třetinu sklenice. Efekt bude viditelný v jednom týdnu.

Pro přípravu léčivých nálevů budou vhodné všechny bylinky s antimikrobiálním a protizánětlivým účinkem. Mezi tyto bylinky patří:

• šípek;
• měsíček;
• třezalka tečkovaná;
• rakytník;
• šalvěj;
• řebříček;
• březové listy, stejně jako její pupeny;
• kořen lopuchu.

Bylinky lze vařit samostatně nebo je vzájemně kombinovat, samozřejmě podle určitých receptur.

Kromě odvarů a nálevů odborníci z oblasti tradiční medicíny doporučují pít co nejvíce. přírodní šťávy hlavně z okurky a mrkve, stejně jako jíst hodně ovoce a zeleniny, které dokážou oslabené tělo naplnit vitamíny.

Kromě toho lékař předepíše speciální dietu, tzv., která posílí tělo při boji s nemocí. Hlavním pravidlem diety je vyloučit ze stravy slaná, uzená a smažená jídla. Konzumace bílkovinných potravin by měla být poněkud omezena.

Alkohol v době léčby je zakázán, stejně jako káva.

Prevence nemoci

Aby se zabránilo dalšímu rozvoji onemocnění a jeho přechodu do chronické formy, je nutné dodržovat dietní výživu a plně vzdát se alkoholických nápojů.

Pokud člověk pracuje v chemičce nebo se věnuje jiné činnosti, kde může být ohrožen působením těžkých kovů, potřebuje chránit své tělo před škodlivými vlivy nebo změnit profesi.

Pokud glomerulonefritida přešla do stadia, je nutné vyvinout maximální úsilí vyhnout se opakování nemoc. Je nutné být očkován podle harmonogramu stanoveného odborníkem, stejně jako zachovat klid po psychické a fyzické stránce.

Pravidelné vyšetření v ordinaci specialisty ochrání tělo před novým projevem onemocnění. Hlavním pravidlem je zabránit pronikání bakterií do lidského těla. Je nutné odmítnout práci ve vlhké místnosti nebo činnosti spojené se zvedáním závaží.

Pacient musí dodržovat terapeutickou dietu a naplňte tělo vitamíny. Nejlépe alespoň jednou ročně lázeňská léčba.

Více o příčinách rozvoje onemocnění vám řekne urolog ve videoklipu:

Asociace praktických lékařů (rodinných lékařů) Ruské federace

PRO PRACOVNÍ LÉKAŘE

Glomerulonefritida: DIAGNOSTIKA, LÉČBA, PREVENCE

1. Definice, ICD, epidemiologie, rizikové faktory a skupiny, screening.

2. Klasifikace.

3. Zásady a algoritmus pro klinickou, laboratorní a instrumentální diagnostiku onemocnění u dospělých, dětí, seniorů, těhotných žen a dalších skupin pacientů ambulantně. Diferenciální diagnostika (seznam nosologických forem).

4. Kritéria pro včasnou diagnostiku.

5. Komplikace onemocnění.

6. Obecné zásady ambulantní terapie.

7. Léčba v závislosti na závažnosti, charakteristice průběhu onemocnění a charakteru komorbidity.

8. Léčba u určitých kategorií pacientů: dospělí, děti, senioři, těhotné ženy.

9. Management pacientů po léčbě v nemocnici.

10. Indikace ke konzultaci specialistů.

11. Indikace k hospitalizaci pacienta.

12. Prevence. Edukace pacientů.

13. Předpověď.

14. Postup při poskytování léčebné a diagnostické péče v ambulantním prostředí: vývojový diagram, organizace cesty pacientů, monitoring, interakce s orgány sociálního zabezpečení.

15. Seznam literatury.
Seznam zkratek:

AH - arteriální hypertenze

AT - protilátky

RPGN - rychle progredující glomerulonefritida

GN - glomerulonefritida

AGN - akutní glomerulonefritida

AKI - akutní poškození ledvin

NSAID - nesteroidní protizánětlivé léky

MCTD - systémová onemocnění pojiva

GFR - rychlost glomerulární filtrace

CKD - ​​chronické onemocnění ledvin

CGN - chronická glomerulonefritida

Glomerulonefritida (GN)

1. Definice.

Glomerulonefritida, přesněji glomerulonefritida, je skupinový koncept, který zahrnuje onemocnění ledvinových glomerulů s imunitním mechanismem poškození, charakterizované: u akutní glomerulonefritidy (AGN), nefritickým syndromem, který se poprvé rozvinul po streptokokové nebo jiné infekci výsledek zotavení; se subakutní / rychle progresivní GN (RPGN) - nefrotický nebo nefroticko-nefritický syndrom s rychle progresivním zhoršováním renálních funkcí; u chronické GN (CGN) - pomalu progredující průběh s postupným rozvojem chronického selhání ledvin.

2. Kódy podle MKN-10:

N00 Akutní nefritický syndrom. N03 Chronický nefritický syndrom.

Při provádění biopsie se používají morfologická klasifikační kritéria pro CGN:

N03.0 Drobné glomerulární poruchy;

N03.1 Fokální a segmentální glomerulární léze;

N03.2 Difuzní membranózní glomerulonefritida; .

N03.3 Difuzní mezangiální proliferativní glomerulonefritida;

N03.4 Difuzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida;

N03.5 Difuzní mesangiokapilární glomerulonefritida;

N03.6 Onemocnění hustého sedimentu;

N03.7 Difuzní srpkovitá glomerulonefritida;

N03.8 Jiné změny;

N03.9 Nespecifikovaná změna.
3. Epidemiologie.

Výskyt AGN u dospělých 1-2 onemocnění na 1000 případů CGN. AGN se vyskytuje častěji u dětí ve věku 3–7 let (u 5–10 % dětí s epidemickou faryngitidou a u 25 % s kožními infekcemi) a méně často u dospělých ve věku 20–40 let. Muži onemocní 2-3krát častěji než ženy. Jsou možné sporadické nebo epidemické případy nefritidy. Neexistují žádné rasové nebo etnické charakteristiky. Vyšší nemocnost v socioekonomických skupinách se špatnou hygienickou praxí. Výskyt CGN― 13–50 případů na 10 000 obyvatel. CGN je pozorována častěji u mužů. CGN se může vyvinout v jakémkoli věku, ale nejčastěji se vyskytuje u dětí ve věku 3–7 let a dospělých ve věku 20–40 let. Mortalita u GN je možná z komplikací hypertenze, nefrotického syndromu: cévní mozková příhoda: akutní selhání ledvin, hypovolemický šok, žilní trombóza. Úmrtnost na CGN ve stádiích III-V chronického onemocnění ledvin (CKD) je způsobena kardiovaskulárními chorobami.

Rizikové faktory: streptokoková faryngitida, streptoderma, infekční endokarditida, sepse, pneumokoková pneumonie, břišní tyfus, meningokoková infekce, virová hepatitida B, infekční mononukleóza, příušnice, plané neštovice, infekce způsobené viry Coxsackie atd.). Rizikové skupiny: lidé nedodržující hygienická pravidla, s nízkým sociálním postavením, trpící streptokokovými infekcemi. Screening pro GN neprovedeno .

4. Klasifikace.

Klinická klasifikace GN

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

S proudem: 1. Akutní GN. 2. Subakutní (rychle progredující). GN.

3. Chronická GN.

Podle etiologie : a) poststreptokokové, b) postinfekční.

Podle epidemiologie : a) epidemie; b) sporadické.

Podle klinických forem. latentní forma(změny pouze v moči; nejsou žádné periferní edémy, krevní tlak není zvýšený) - až 50% případů chronické GN. Hematurická forma- Bergerova choroba, IgA nefritida (recidivující hematurie, otoky a hypertenze u 30-50 % pacientů) - 20-30 % případů chronické GN. Hypertonická forma(změny moči, AH) - 20-30% případů. Nefrotická forma(nefrotický syndrom – masivní proteinurie, hypoalbuminurie, edém, hyperlipidémie; bez hypertenze) – 10 % případů chronické GN. S smíšená forma(nefrotický syndrom v kombinaci s hypertenzí a / nebo hematurií a / nebo azotemií) - 5% případů chronické GN.

Podle fáze.Zhoršení(aktivní fáze, relaps) - výskyt nefritického nebo nefrotického syndromu. Prominutí(inaktivní fáze) - zlepšení nebo normalizace extrarenálních projevů (edém, hypertenze), funkce ledvin a změny v moči.

Podle patogeneze.Primární GN (idiopatické). Sekundární GN související s celkovým nebo systémovým onemocněním se zjistí, když je detekováno kauzální onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, Schonlein-Genochova choroba, bakteriální endokarditida a další).

BPGN

Rozlišujte mezi idiopatickým RPGN a RPGN syndromem, který se vyvíjí během exacerbace CGN - „jako RPGN“. Diferenciální diagnostika mezi těmito variantami je možná na základě bioptického nálezu.

Morfologická klasifikace GN

1. Difuzní proliferativní GN. 2. GN s „měsíčky“ (subakutní, rychle progresivní). 3. Mesangioproliferativní GN. 4. Membranózní GN. 5. Membránově proliferativní neboli mesangiokapilární GN. 6. GN s minimálními změnami nebo lipoidní nefróza. 7. Fokální segmentální glomeruloskleróza. 8. Fibroplast GN.

Difuzní proliferativní GN odpovídá akutní glomerulonefritidě, GN se srpky odpovídá rychle progredující GN, ostatní morfologické formy odpovídají chronické GN. Při absenci onemocnění, které by mohly způsobit rozvoj GN, je stanovena diagnóza primární GN.
4. Principy a algoritmus pro ambulantní diagnostiku.
Pro diagnostiku GN je bezpodmínečně nutná biopsie ledviny – umožňuje určit morfologický typ (variantu) GN, jedinou výjimkou je steroid-senzitivní NS u dětí, kdy je diagnóza stanovena klinicky, biopsie u takových pacientů zůstává v záloze pro případ atypického NS (KDIGO GN, 2012).

V ambulantní fázi by mělo být podezření na GN a pacient by měl být odeslán na nefrologické oddělení k biopsii a definitivní diagnóze GN. Při absenci nebo omezené dostupnosti biopsie je však diagnóza GN stanovena klinicky.

Diagnostika GN v ambulantní fázi

Stížnosti bolest hlavy, tmavá moč, otoky nebo pastovitost nohou, obličeje nebo očních víček. Mohou se objevit stížnosti na nevolnost, zvracení, bolesti hlavy.

OGN by mělo být podezření na první rozvinutý nefritický syndrom C - výskyt 1-3 týdny po streptokokové nebo jiné infekci na triádu symptomů: hematurie s proteinurií, hypertenze a edém. Při pozdní návštěvě lékaře (týden od vzniku a později) je možné zjistit změny pouze v moči bez edému a AH C. Izolovaná hematurie u postinfekční nefritidy je vyřešena do 6 měsíců.

V CGN vyjde na světlo některý z klinických a laboratorních syndromů (močový, hematurický, hypertonický, nefrotický, smíšený). S exacerbací objevují se nebo se zvyšují otoky očních víček / dolních končetin, snižuje se diuréza, moč tmavne, zvyšuje se krevní tlak, bolesti hlavy; s latentní CGN nemusí být žádné klinické projevy onemocnění. V remisi klinické projevy a stížnosti mohou chybět. Pro IgA nefritidu, pokud jde o OGN, hematurie je charakteristická, ale perzistující mikrohematurie je typičtější pro IgA nefropatii. U IgA nefritidy je inkubační doba často krátká – méně než 5 dní.

U CGN je na rozdíl od AGN detekována hypertrofie levé komory; angioretinopatie II–III stupně; příznaky CKD. Pro BPGN charakterizovaný akutním začátkem s nefritickým, nefrotickým nebo smíšeným syndromem, progresivním průběhem s výskytem známek selhání ledvin během prvních měsíců onemocnění. Klinické projevy onemocnění se neustále zvyšují; azotemie, oligoanurie, anémie, nykturie, rezistentní arteriální hypertenze, srdeční selhání spoj. Progrese do terminálního selhání ledvin je možná během 6-12 měsíců, s účinností léčby je možné zlepšení prognózy.

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Dějiny mohou se objevit známky předchozího streptokoka (faryngitida) nebo jiné infekce 1-3 týdny před exacerbací. Příčina GN může to být hemoragická vaskulitida, chronická virová hepatitida B a C, Crohnova choroba, Sjögrenův syndrom, ankylozující spondylitida, karcinomy, non-Hodgkinův lymfom, leukémie, SLE, syfilis, filarióza, malárie, schistosomiáza, přípravky pecyklosporinmeryzlato NSAID, rifampicin); kryoglobulinémie, interferon-alfa, Fabryho choroba, lymfoproliferativní patologie; srpkovitá anémie, rejekce transplantátu ledviny, chirurgická excize části renálního parenchymu, vezikoureterální reflux, užívání heroinu, dysgeneze nefronu, infekce HIV. Přitom GN může být i idiopatický. S historií CGN Mohou být detekovány symptomy/syndromy CGN (edém, hematurie, hypertenze).

Vyšetření umožňuje odhalit klinické příznaky nefritického syndromu: moč barvy "káva", "čaj" nebo "masové škvarky"; otoky na obličeji, očních víčkách, nohou; zvýšený krevní tlak, příznaky srdečního selhání levé komory. CGN je často detekována náhodně změnami v analýze moči. U některých pacientů je CGN nejprve detekována v pozdějších stadiích CKD. Tělesná teplota je obvykle normální, příznak Pasternatského je negativní. Se sekundární GN mohou být detekovány příznaky onemocnění, které způsobilo CGN. Při CGN, poprvé zjištěném ve stadiu CRF, jsou detekovány příznaky uremického syndromu: suchá, bledá kůže se nažloutlým nádechem, škrábání, ortopnoe, hypertrofie levé komory.

Laboratorní a instrumentální výzkum. Pomáhá potvrdit diagnózu GN

S ohněm a exacerbace CGN v UAC mírné zvýšení ESR, které může být významné u sekundární GN. Anémie se zjišťuje u hydrémie, autoimunitního onemocnění nebo CKD stadia III-V.

Biochemický krevní test: u poststreptokokové AGN je titr antistreptokokových protilátek (antistreptolysin-O, antistreptokináza, antihyaluronidáza) zvýšený, u CGN se zvyšuje zřídka. Hypokomplementémie složky C3, v menší míře C4 a celkového kryoglobulinu, je někdy detekována u primární, konstantně u lupusu a kryoglobulinemické nefritidy. Zvýšení titru IgA u Bergerovy choroby, Ig G - u sekundární GN s CTD. Zvýšené koncentrace C-reaktivního proteinu, kyselin sialových, fibrinogenu; snížená - celková bílkovina, albumin, zejména - s nefrotickým syndromem. V proteinogramu hyper-al- a a2-globulinémie; s nefrotickým syndromem - hypo-γ-globulinémie; se sekundární GN způsobenou systémovými onemocněními pojivové tkáně - hyper-γ-globulinémie. Snížení GFR, zvýšení plazmatické koncentrace kreatininu a/nebo močoviny – s AKI nebo CKD.

U sekundárního GN se zjišťují změny v krvi specifické pro primární onemocnění: u lupusové nefritidy antinukleární protilátky, středně zvýšený titr protilátek proti DNA, LE buňky, antifosfolipidové protilátky. S CGN spojenou s virovou hepatitidou C, B - pozitivní HBV, HCV, kryoglobulinémie; u membránově proliferativních a kryoglobulinemických GN je hladina smíšených kryoglobulinů zvýšená. U Goodpastureova syndromu se zjišťují protilátky proti bazální glomerulární membráně.

V moči během exacerbace: zvýšení osmotické hustoty, snížení denního objemu; v sedimentu změněné erytrocyty z jednotlivých na pokrývající celé zorné pole; leukocyty - v menším množství, ale mohou převažovat nad erytrocyty u lupusové nefritidy, nefrotického syndromu, přičemž jsou zastoupeny především lymfocyty; válce; proteinurie z minimální na 1–3 g/den; proteinurie více než 3 g/den se vyvíjí s nefrotickým syndromem. Výsev z mandlí, krev někdy umožňuje objasnit etiologii AGN. S

Speciální studie. Biopsie ledvin je zlatým standardem pro diagnostiku CGN. Indikace k nefrobiopsii: objasnění morfologické formy GN, aktivita, diferenciální diagnostika. Provádí se ultrazvuk ledvin, na vyloučit ložisková onemocnění ledvin, obstrukci močových cest: u GN jsou ledviny symetrické, kontury hladké, rozměry nezměněné ani zmenšené (u CKD), zvýšená echogenita. EKG: známky hypertrofie levé komory u CGN s AH.

Včasná diagnóza. Je to možné při dynamickém sledování pacientů po akutním infekčním a onemocnění během 2-3 týdnů. Výskyt nefritického syndromu (AH, edém, hematurie) naznačuje vývoj GN nebo její exacerbaci.

5. Diferenciální diagnostika.

Pyelonefritida: charakteristické jsou epizody infekce močových cest v anamnéze, horečka, bolesti zad, dysurie; v moči - leukocyturie, bakteriurie, hypostenurie, ultrazvuk ledvin - je možná deformace a expanze pyelocaliceálního systému, asymetrie a deformace obrysů ledvin; vylučovací urografie - deformace pánevního systému a asymetrie funkce ledvin, radioizotopová renografie - možné poruchy urodynamiky.

Nefropatie těhotenství: charakteristická triáda - edém, proteinurie, arteriální hypertenze; bez anamnézy chronické GN, vývoj ve druhém nebo třetím trimestru těhotenství.

Tubulo-intersticiální nefritida: horečka, hypostenurie, leukocyturie, bolesti zad, zvýšená ESR.

Alkoholické onemocnění ledvin: anamnéza, hematurie, hypostenurie, bolesti zad.

Amyloidóza: anamnéza chronických hnisavých onemocnění, revmatoidní artritida, helmintiázy; systémové léze, proteinurie, často absence erytrocyturie.

diabetická nefropatie: diabetes mellitus, postupný nárůst proteinurie, často absence hematurie.

Poškození ledvin u difuzních onemocnění pojivové tkáně: příznaky systémového onemocnění - horečka, karditida, artritida, pulmonitida, hepato-lienální syndrom atd.; vysoká ESR, hyper-gamaglobulinémie, pozitivní sérologické testy. Lupusová nefritida: převládá žena; projevují se známky systémového onemocnění: artralgie, artritida, horečka, erytém obličeje jako "motýl", karditida, hepatolienální syndrom, poškození plic, Raynaudův syndrom, alopecie, psychóza; typické laboratorní změny: leukopenie, trombocytopenie, anémie, buňky lupusu (LE-buňky), lupus antikoagulans, vysoká ESR; rozvoj nefritidy několik let po nástupu SLE; specifické morfologické změny: fibrinoidní nekróza kapilárních kliček, karyorrhexe a karyopyknóza, hematoxylinová tělíska, hyalinní tromby, „drátěné kličky“. Nodulární periarteritida: převládá mužské pohlaví; zjišťují se známky systémového onemocnění: horečka, myalgie, artralgie, hubnutí, těžká hypertenze, kožní projevy, asymetrická polyneuritida, břišní syndrom, myokarditida, koronaryitida s anginou pectoris a infarktem myokardu, bronchiální astma; typické laboratorní změny: leukocytóza, někdy eozinofilie, vysoká ESR; specifické změny v biopsii muskuloskeletálního laloku; renální biopsie není indikována. Wegenerova granulomatóza: známky systémového onemocnění: poškození očí, horních cest dýchacích, plic s infiltráty a destrukce; typické laboratorní změny: leukopenie, anémie, vysoká ESR, antineutrofilní protilátky; specifické změny v biopsii sliznice nosohltanu, plic, ledvin. Goodpastureův syndrom: známky systémového onemocnění: horečka, hemoptýza nebo plicní krvácení, infiltráty v plicích, ztráta hmotnosti; k poškození ledvin dochází po hemoptýze, selhání ledvin rychle progreduje s oligurií a anurií; anémie, zvýšená ESR, sérologické vyšetření – přítomnost protilátek na bazální membránu ledvinných glomerulů. Hemoragická vaskulitida: známky systemicity (hemoragická purpura na kůži a sliznicích, artritida, abdominální syndrom), zvýšená ESR.

Urolitiáza onemocnění: detekce zubního kamene, anamnéza renální koliky, známky obstrukce a hematurie bez proteinurie.

Nádor ledvin a močových cest: fokální formace v močovém traktu, asymetrie funkce ledvin, údaje z biopsie.

Primární antifosfolipidový syndrom Klíčová slova: liveo, potraty, protilátky proti fosfolipidům.

Hypersenzitivní vaskulitida: přítomnost dvou z následujících kritérií - hmatná purpura, bolest břicha, gastrointestinální krvácení, hematurie, věk ne starší 20 let.

dědičná nefritida (Alportův syndrom); onemocnění tenké membrány: anamnéza, analýza moči u rodinných příslušníků - masivní hematurie je charakteristická pro IgA nefritidu a hereditární nefritidu a je vzácná u onemocnění tenké membrány. Hereditární nefritida je spojena s familiárním selháním ledvin, hluchotou a chromozomálně dominantní dědičností. Rodinná anamnéza hematurie je také nalezena u onemocnění tenké membrány, v ojedinělých případech - u IgA nefritidy. Pacient s epizodami hrubé hematurie a negativní rodinnou anamnézou má s největší pravděpodobností IgA nefritidu. U perzistující mikrohematurie u pacienta a hematurie u rodinných příslušníků bez renální insuficience je nejpravděpodobnější onemocnění tenké membrány. Pacient s rodinnou anamnézou selhání ledvin a hluchoty má dědičnou nefritidu. Kožní biopsie je metoda pro stanovení x-vázané hereditární nefritidy. Konečnou diagnózu lze stanovit až po nefrobiopsii. Vzhledem k nízké pravděpodobnosti progrese do konečného stadia renálního selhání s izolovanou hematurií stačí ke stanovení diagnózy studie moči, funkce ledvin a proteinurie.
6. Komplikace onemocnění.

Hypertenzní krize, eklampsie, akutní selhání levé komory nebo akutní selhání ledvin (s vysokou aktivitou GN), hypovolemická nefrotická krize, interkurentní infekce, vzácně - cévní mozková příhoda, cévní komplikace (trombóza, infarkty, edém mozku).
7. Obecné zásady ambulantní terapie.

V ambulantní fázi je důležité podezření na aktivní GN a odeslat pacienta k hospitalizaci na terapeutické nebo nefrologické oddělení. Za přítomnosti nebo hrozby komplikací se hospitalizace provádí podle naléhavých indikací, v ostatních případech - plánovaným způsobem. Před přijetím do nemocnice jsou pacientovi poskytnuta doporučení ohledně stravy, režimu, konají se konzultace úzkých specialistů. Při akutní infekci je předepsána antimikrobiální terapie.
Management pacientů po nemocniční léčbě.

Sleduje se bilance tekutin, dodržování režimu a diety, měření krevního tlaku; užívání léků předepsaných lékařem Fytoterapie se nepoužívá, je možný krátkodobý příjem odvaru z divozelu, aronie. Vyloučení hypotermie, stresu, fyzického přetížení. Dodržování režimu a diety, odvykání kouření, sebekontrola krevního tlaku.

Dodržování diety, omezení soli C u otoků a objemově závislé hypertenze. Omezení proteinů poněkud zpomaluje progresi A nefropatie. Vylučte kořeněná dochucovadla, masové, rybí a zeleninové vývary, šťávy, silnou kávu a čaj, konzervy. Zákaz požívání alkoholu, tabáku C.

U žen v reprodukčním věku s GN by měla být těhotenství plánována v období remise GN s přihlédnutím k funkci ledvin a hladinám AH a také k predikci průběhu těhotenství a GN. Exacerbace GN během těhotenství se zpravidla nevyskytují kvůli fyziologickým rysům - vysoké hladině glukokortikoidů. S IgA nefropatií obvykle probíhá těhotenství dobře. Ženy s GFR pod 70 ml/min, nekontrolovanou hypertenzí nebo závažnými vaskulárními a tubulointersticiálními změnami při renální biopsii jsou ohroženy sníženou funkcí ledvin.
8. Indikace ke konzultaci specialisty

Konzultace specialistů pomáhají při stanovení diagnózy C. Při podezření na fokální infekci lze v případě potřeby konzultovat pacienta. otorinolaryngolog, gynekolog, dermatolog. K identifikaci angiopatie a posouzení její preskripce (pro diferenciální diagnostiku AGN a CGN) je indikována konzultace optometrista Konzultace infektiolog provádí v případech podezření na virovou hepatitidu nebo infekci HIV. Pokud se objeví známky systémového onemocnění (může debutovat s AGN C), konzultace revmatolog upřesní diagnózu a rozhodnout o léčbě nemoci. Při vysoké klinické a laboratorní aktivitě zánětu, febrilní horečce, srdečních šelestech je indikována konzultace. kardiolog.

9. Indikace k hospitalizaci.

Aktivní nebo nově diagnostikovaná GN (AGN, CGN, RPGN) nebo suspektní GN jsou indikací pro hospitalizační morfologickou diagnostiku a hodnocení aktivity GN), peer review a imunosupresivní léčbu a zahájení aktivní terapie.

10. Prevence.

dopadové studie primární prevence relapsy GN, dlouhodobá prognóza, renální přežití je nedostatečné. Primární prevence neprovedeno. Antibakteriální léčba pacientů s faryngitidou a kontakty (1), zahájená během prvních 36 hodin vede k negativním kulturám a může (ale ne nutně) zabránit nefritidě D úroveň důkazů: 1)

sekundární prevence. Léčba prednisolonem, někdy v kombinaci s cyklofosfamidem, snižuje pravděpodobnost recidivy nefrotického syndromu u IGA nefritidy. Steroidy pro IGA nefropatii perorálně po dlouhou dobu (až 4 měsíce) zlepšují počet remisí nefritického syndromu. Kombinovaná léčba prednisolonem a cyklofosfamidem GMI snižuje výskyt recidivy onemocnění ve srovnání s monoterapií prednisolonem.

U některých forem glomerulonefritidy, zejména u idiopatické membranózní glomerulonefritidy, je preventivní role alkylačních léků (chlorambucil nebo cyklofosfamid), na rozdíl od glukokortikoidů, při snižování proteinurie a snižování rizika relapsů v následujících 24–36 měsících po léčbě. bylo prokázáno. Prednisolon užívaný dlouhodobě (po dobu 3 měsíců a déle) při první epizodě nefrotického syndromu u dětí zabraňuje riziku relapsu po dobu 12–24 měsíců a 8týdenní kúry cyklofosfamidu nebo chlorambucilu a prodloužené kúry cyklosporinu a levamisolu snižují riziko relapsu u dětí s nefrotickým syndromem citlivým na steroidy ve srovnání s monoterapií glukokortikoidy.

Edukace pacientů. Kontrola bilance tekutin, dodržování režimu a diety, měření krevního tlaku; užívání léků předepsaných lékařem Fytoterapie se nepoužívá, je možný krátkodobý příjem odvaru z divozelu, aronie. Vyloučení hypotermie, stresu, fyzického přetížení. Dodržování režimu a diety, odvykání kouření, sebekontrola krevního tlaku. Pacient by měl být informován o nutnosti kontroly hladiny GFR a krevního kreatininu, o vyloučení potenciálně nefrotoxických léků, radiopákních léků.
11. Léčba v nemocnici

(v závislosti na závažnosti, charakteristice průběhu onemocnění a charakteru komorbidity).

Účel léčby. V OGN: dosažení uzdravení, odstranění komplikací. V CGN: navození remise, zpomalení rychlosti progrese, prevence a eliminace komplikací. V BPGN- Snížená aktivita onemocnění a rychlost progrese do konečného stadia selhání ledvin.

Nemedikamentózní léčba. Při aktivním GN, pololůžkovém nebo lůžkovém režimu do vymizení otoků a normalizace krevního tlaku (1-3 týdny), pak následuje rozšíření režimu. Delší klid na lůžku nezlepšuje prognózu GN Dieta: při otocích - omezení kuchyňské soli (do 4-6 g/den), tekutin s masivními otoky a nefrotickým syndromem (objem přijaté tekutiny se vypočítá s přihlédnutím k diuréze za předchozí den + 300 ml), bílkoviny do 0,5-1 g / kg / den. Při remisi GN je omezení solí a proteinů méně přísné. Omezení bílkovin poněkud zpomaluje progresi nefropatií, i když míra účinku poněkud slábne s progresí chronické GN. Zákaz požívání alkoholu, tabáku. Fyzioterapeutická léčba GN není indikována.

U drogově indukovaného MGN vede vysazení léku někdy ke spontánní remisi: po vysazení penicilaminu a zlata – v období 1–12 měsíců až 2–3 let, po zrušení NSAID – až 1–36 týdnů. U pacientů se současným diabetes mellitus je indikována náhrada prasečího inzulínu lidským inzulínem.

Vývojář: Výzkumný ústav nefrologie První St. Petersburg State Medical University. akad. I.P. Pavlova (2013)

Smirnov A.V. - doktor lékařských věd, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. – doktor lékařských věd, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. – vedoucí vědecký pracovník, patolog Trofimenko I.I. – kandidát lékařských věd, docent, nefrolog

Pirozhkov I.A. – mladší vědecký pracovník, patolog, specialista na imunomorfologii Kayukov I.G. – doktor lékařských věd, profesor, nefrolog, klinický fyziolog Lebedev K.I. – mladší vědecký pracovník, patolog, imunomorfolog

		Ze strany		Ze strany	Dále
		pacientů			směr
					použití
	Experti úrovně 1	ohromující		ohromující
		většina		většina	možná
		pacientů		jejich pacientů	přijat jako
		Uvězněný		lékař bude	Standard
		takovou situaci			akce
		by preferoval		následovat	lékařský
		následovat		tento	personál v
					většina
		a jen malý			klinický
		některé z nich byly zamítnuty			situace
		tímto způsobem
	Úroveň 2	Většina z		Pro různé
	"Odborníci věří"	pacientů		pacientů	pravděpodobně,
		Uvězněný			poptávka
		podobný		vyzvednout	diskuse s
		situaci, promluvil		rozličný	účast všech
		by bylo pro		možnosti	zájem
		následovat			strany před adopcí
				vhodný	je jako
		skrz, nicméně		právě jim.	klinický
		významnou část			Standard
		by tuto cestu odmítl		trpěliví
				potřeboval
				pomoc při výběru
				a přijetí
				řešení, které
				korespondovat
				hodnoty a
				preference
				tohoto pacienta
	„Nerozlišení	Tato úroveň platí, když
	úroveň"
		odborník nebo když to projednávané téma neumožňuje
	"Nehodnoceno" - NG
		adekvátní uplatňování systému používaných důkazů
		v klinické praxi.

	Charakteristický	Význam/Popis
	předvídatelnost
		Odborníci jsou si naprosto jisti, že při výkonu
		přesně podle očekávání.
	Mírný	Odborníci očekávají, že s implementací tohoto
		blízko očekávání, ale tato možnost není vyloučena
		že se od něj bude výrazně lišit.
		Předpokládaný účinek se může výrazně lišit
		ze skutečného.
	Velmi nízký	Predikce účinku je vysoce nespolehlivá a velmi častá
		se bude lišit od skutečného.

Poznámka: * sestaveno v souladu s klinickými doporučeními

Část 1. Definice membranoproliferativní glomerulonefritidy.

termín („morfologický syndrom“), který spojuje skupinu glomerulopatií, které mají podobné

morfologický obraz se světelnou mikroskopií bioptických vzorků, ale lišící se etiologií,

patogeneze, imunohistochemické a ultrastrukturální (elektronová mikroskopie) změny

ledvinový parenchym (NG).

Komentář Bylo dosaženo značného pokroku v pochopení etiologie a

zejména patogeneze MBPHN, která umožňuje považovat tuto morfologickou formu za velmi heterogenní skupinu onemocnění.

Dosavadní představy o klinickém dělení MPGN na idiopatické (neznámé etiologie) a sekundární formy se zachovaly, přičemž převládají ty druhé. V tomto ohledu je třeba brát minulá data o prevalenci MBGN v populaci s opatrností.

Podle velkých morfologických registrů v západoevropských zemích se prevalence MPGGN pohybuje od 4,6 % do 11,3 % a v USA nepřesahuje

1,2 %, což představuje přibližně 1-6 lidí na 1 milion obyvatel. Naopak v zemích východní Evropy, Afriky a Asie podle některých údajů dosahuje prevalence MPGGN 30 %, což je spojeno s vyšší prevalencí infekcí, především virových hepatitid B a C. Aktivní opatření prevence infekcí se zdají vysvětlit, že za posledních 15–20 let se objevil jasný klesající trend v prevalenci MBGN ve většině regionů

MBPH však zůstává 3. a 4. příčinou konečného onemocnění ledvin (ESRD) mezi všemi ostatními formami primární glomerulonefritidy.

Synonyma termínu membranoproliferativní glomerulonefritida jsou mesangiokapilární glomerulonefritida a v domácí literatuře - membranoproliferativní glomerulonefritida. Výhodným termínem je membranoproliferativní glomerulonefritida.

Část 2. Klinická prezentace MBGN

Komentář:

Přes patogenetickou a morfologickou heterogenitu MPGN je klinický obraz na straně ledvin identický. Polovina pacientů má v anamnéze známky nedávné (až týdenní) infekce horních cest dýchacích. V některých případech je odhalen klinický jev - synfaryngitida makrohematurie, která si vynucuje diferenciální diagnostiku s IgA nefropatií. Mezi klinickými příznaky převažují: arteriální hypertenze, která je v debutu zaznamenána více než

než u 30 % pacientů, ale postupem času se vyvine téměř u všech pacientů,

někdy získat maligní průběh; makro- a mikrohematurie

(téměř 100 %); vysoká proteinurie (nefrotická); progresivní pokles rychlosti glomerulární filtrace (GFR). Vedoucím klinickým syndromem na počátku onemocnění je ve 20–30 % případů akutní nebo rychle progredující nefrotický syndrom (ANS, BPNS). V prvním případě je potřeba diferenciální diagnostika u akutní poststreptokokové glomerulonefritidy, zejména proto, že ve 20–40 % případů MBPGN je vysoký titr ASL-O, ve druhém případě se diferenciální diagnostika provádí anti -GBM-nefritida, ANCA-

přidružená vaskulitida a trombotické mikroangiopatie. U 40 - 70 % pacientů se nefrotický syndrom rozvíjí již od počátku (pokud není přítomen, pak se u většiny pacientů objeví později, v 10 - 20 % případů

existuje recidivující hrubá hematurie (často synfaryngitida).

U 20 - 30 % pacientů je však možné se zaregistrovat (většinou náhodou)

pouze změny v celkovém rozboru moči ve formě kombinace proteinurie s mikrohematurií a cylindrurie (izolovaný močový syndrom). U všech pacientů s ANS, BPNS a v 50 % případů s jinými variantami klinické prezentace dochází k poklesu GFR (progresivní u BPNS) resp.

jsou odhaleny multiformní poruchy tubulárních funkcí (snížení koncentrační schopnosti ledvin, aminoacidurie, glukosurie,

hyperkalémie atd.). Na základě klinického obrazu poškození ledvin nelze předpovědět typ MBPGN ani s jistotou hovořit o jeho příčině. Častěji (až

80 % všech případů) je diagnostikováno s imunoglobulinově pozitivním MBGN typu I,

která postihuje lidi všech věkových kategorií a pohlaví. Imunoglobulin-pozitivní varianta typu III MPGN je detekována méně často (5-10 %). V současné době existuje mezi nefrology konsenzus ohledně idiopatických,

imunoglobulin pozitivní typ I MBGNN (méně často typ III), jehož diagnózu lze stanovit až po vyloučení sekundárních příčin (tab. 3). V

klinický obraz C3-negativní glomerulopatie, zpravidla převažují klinické a laboratorní příznaky základního onemocnění v debutu (tab. 4) v r.

kombinované s akutním poškozením ledvin, nejčastěji ve formě BPNS. Teprve po akutním období se připojí vysoká proteinurie,

tvoří se mikrohematurie nebo nefrotický syndrom. Klinická diagnóza dense deposit disease (DDD) je usnadněna, pokud jsou kromě renálních syndromů detekovány přidružené stavy v podobě získané parciální lipodystrofie a/nebo makulární degenerace sítnice (viz níže).

diferenciální diagnostika MBPGN

Doporučení 3.1. Pro diagnostiku MBPH podle světových standardů je nutné kombinovat několik metod morfologického vyšetření intravitálních bioptických vzorků renální tkáně, a to: světelnou mikroskopii, imunomorfologii, ultrastrukturální analýzu (transmisní elektronová mikroskopie) (NG).

Massonovo trichromní barvení, PAS reakce, Kongo-ústa, barvení na elastická vlákna a fibrin (AFOG) (1A).

Doporučení 3.3. Pro imunomorfologické studie by měly být použity následující protilátky k detekci diagnosticky významných epitopů: IgA, M, G, lehké řetězce lambda, kappa a fibrinogen, komplementové frakce C3, C1g, C2 a C4 (2B).

je třeba rozlišovat: membranoproliferativní glomerulonefritidu typu I, onemocnění z denzních depozit a membranoproliferativní glomerulonefritidu typu III (1A).

pozitivní MBGN I nebo III, imunoglobulin-negativní, C3-pozitivní MBGN I nebo III

typů a denzních depozit, imunoglobulin- a C3-negativní MBGN (1A).

Doporučení 3.7. Při provádění imunomorfologické studie je nutné zvážit intenzitu depozice produktu reakce na imunoglobuliny A, M, G ve strukturách glomerulů ≥2+ jak pomocí fluorescenční, tak i světelně optické (v procházejícím světle) mikroskopie ( imunoglobulin-pozitivní varianta MPGGN) jako diagnosticky významná. Zbývající varianty intenzity ukládání produktu reakce na imunoglobuliny (méně než 2+) je třeba považovat za negativní (imunoglobulin-negativní varianta MBGN) (2B).

Doporučení 3.8. Při provádění imunomorfologické studie je nutné uvažovat intenzitu ukládání produktu reakce na C3 frakci komplementu ve strukturách glomerulů ≥2+ jako diagnosticky významnou jak fluorescenční, tak i světelně optickou (v

v procházejícím světle) mikroskopie (C3-pozitivní varianta MPGGN). Zbývající varianty intenzity ukládání produktu reakce na imunoglobuliny (méně než 2+) je třeba považovat za negativní (C3-negativní varianta MPGGN) (2B).

(elektronová mikroskopie), morfologická diagnóza by měla být formulována na základě údajů ze světelné mikroskopie a imunomorfologie (2B).

imunoglobulin a C3-pozitivní MPGGN;

glomerulopatie C3;

imunoglobulin a C3-negativní MPGGN.

pozitivní MBGN, včetně 2 forem MBGN, které mohou být po další ultrastrukturální analýze upřesněny jako: imunoglobulin-negativní, C3-pozitivní MBGN I nebo III

typu nebo hustého ložiskového onemocnění (1A).

Velikost: px

Začít zobrazení ze stránky:

přepis

1 1 Klinické pokyny pro diagnostiku, léčbu a prognózu membranoproliferativní glomerulonefritidy Vývojář: Výzkumný ústav nefrologie 1. St. Petersburg State Medical University. akad. I.P.Pavlova (2013) Autoři: Smirnov A.V. Doktor lékařských věd, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. Doktor lékařských věd, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. vedoucí vědecký pracovník, patolog Trofimenko I.I. Kandidát lékařských věd, docent, nefrolog Pirozhkov I.A. mladší vědecký pracovník, patomorfolog, specialista na imunomorfologii Kayukov I.G. Doktor lékařských věd, profesor, nefrolog, klinický fyziolog Lebedev K.I. mladší vědecký pracovník, patolog, imunomorfolog

2 2 Metodika hodnocení síly doporučení a úrovně jejich prediktivní síly použitá při přípravě těchto klinických guidelines * Podle síly doporučení jsou rozdělena do tří kategorií v sestupném pořadí: úroveň 1 (odborníci doporučují); úroveň 2 (odborníci navrhují); „nediferencovaná úroveň“ (tabulka 1). Prediktivní síla doporučení je rozdělena do 4 úrovní (tabulka 2). Tabulka 1. Hodnocení síly doporučení Úroveň 1 „Odborníci doporučují“ Úroveň 2 „Odborníci věří“ „Nediferencovaná úroveň“ Nehodnoceno - NG Hodnocení doporučení pacienty Naprostá většina pacientů v podobné situaci by se raději řídila doporučeným cestu a jen malá část z nich by tuto cestu odmítla Většina pacientů v podobné situaci by byla pro následování doporučené cesty, ale značná část by tuto cestu odmítla Ze strany lékaře Drtivá většina jeho pacientů lékař doporučí následovat tuto cestu U různých pacientů by si měli vybrat různé možnosti doporučení, která jsou pro ně vhodná. Každý pacient potřebuje pomoc při výběru a rozhodování, které je v souladu s hodnotami a preferencemi pacienta Další směr použití Doporučení může být přijato jako standard pro činnost zdravotnického personálu ve většině klinických situací jako klinický standard Tato úroveň se používá, když doporučení vychází z úsudku odborného zkoušejícího nebo když diskutované téma neumožňuje adekvátní aplikaci systému důkazů používaného v klinické praxi.

3 3 Tab. B Střední Odborníci očekávají, že při dodržení tohoto doporučení bude pozorovaný účinek pravděpodobně blízko očekávanému, nelze však vyloučit možnost, že se od něj bude podstatně lišit. C Nízký Předpokládaný účinek se může výrazně lišit od skutečného. Y Velmi nízká Předpověď účinku je extrémně nespolehlivá a velmi často se bude lišit od skutečnosti. Poznámka: * Sestaveno v souladu s klinickými směrnicemi KDIGO. Část 1. Definice membranoproliferativní glomerulonefritidy. Terminologie. Doporučení 1.1. Membranoproliferativní glomerulonefritida (MBPN) je obecný termín („morfologický syndrom“), který spojuje skupinu glomerulopatií, které mají podobný morfologický obraz při bioptickém světelném mikroskopu, ale liší se etiologií, patogenezí, imunohistochemickými a ultrastrukturálními (elektronová mikroskopie) změnami ledvin. parenchym (NG). Komentář V současné době došlo k významnému pokroku v pochopení etiologie a zejména patogeneze MBPH, což nám umožňuje považovat tuto morfologickou formu za velmi heterogenní skupinu onemocnění. Dosavadní představy o klinickém dělení MPGN na idiopatické (neznámé etiologie) a sekundární formy se zachovaly, přičemž převládají ty druhé. V tomto ohledu je třeba brát minulá data o prevalenci MBGN v populaci s opatrností. Podle velkých morfologických registrů v západní Evropě se prevalence MPGGN pohybuje od 4,6 % do 11,3 % a v USA nepřesahuje 1,2 %, což je přibližně 16 osob na 1 milion obyvatel. Naopak v zemích východní Evropy, Afriky a Asie podle některých údajů dosahuje prevalence MPGGN 30 %, což je spojeno s vyšší prevalencí infekcí, především virových hepatitid B a C. klesající trend prevalence MBGN ve většině regionů

4 4 na světě však MBPH zůstává 3. a 4. příčinou konečného stádia renálního onemocnění (ESRD) mezi všemi ostatními formami primární glomerulonefritidy. Synonyma pro termín membranoproliferativní glomerulonefritida jsou mesangiokapilární glomerulonefritida a v domácí literatuře membranoproliferativní glomerulonefritida. Termín membranoproliferativní glomerulonefritida by měl být považován za preferovaný. Část 2. Klinická prezentace doporučení MBPHN 2.1. Klinický obraz MBPHN (renální syndromy) je identický u idiopatických (neznámé etiologie) a sekundárních variant onemocnění (1B). Doporučení 2.2. Na základě charakteru klinického obrazu nelze předpovědět morfologický typ MBPHN (1B). Doporučení 2.3. Klinická diferenciální diagnostika MBPHN by měla být zpočátku založena na úplném a spolehlivém vyloučení všech možných sekundárních příčin (tab. 3, 4) (NG). Komentář: Přes patogenetickou a morfologickou heterogenitu MPGGN je klinický obraz na straně ledvin identický. Polovina pacientů má v anamnéze známky nedávné (až týdenní) infekce horních cest dýchacích. V některých případech je odhalen klinický fenomén synfaryngitidy makrohematurie, který si vynucuje diferenciální diagnostiku s IgA nefropatií. Mezi klinickými příznaky převažují: arteriální hypertenze, která je zaznamenána v debutu u více než 30% pacientů, ale nakonec se rozvine téměř u všech pacientů, někdy nabývá maligního průběhu; makro- a mikrohematurie (téměř 100 %); vysoká proteinurie (nefrotická); progresivní pokles rychlosti glomerulární filtrace (GFR). Vedoucím klinickým syndromem na počátku onemocnění je ve 20–30 % případů akutní nebo rychle progredující nefrotický syndrom (ANS, BPNS). V prvním případě je potřeba diferenciální diagnostika u akutní poststreptokokové glomerulonefritidy, zejména proto, že ve 20–40 % případů MBPGN je vysoký titr ASL-O, ve druhém případě se diferenciální diagnostika provádí s anti-GBM nefritida, vaskulitida spojená s ANCA a trombotické mikroangiopatie. U 40-70% pacientů se nefrotický syndrom rozvíjí od samého počátku (pokud není přítomen, pak se u většiny pacientů objeví později, v 10-20% případů

5 5 se vyskytuje recidivující hrubá hematurie (často synfaryngitida). U 20-30 % pacientů je však možné registrovat (většinou náhodně) pouze změny v celkovém rozboru moči v podobě kombinace proteinurie s mikrohematurií a cylindrurie (izolovaný močový syndrom). U všech pacientů s ANS, BPNS a v 50 % případů s jinými variantami klinického obrazu dochází k poklesu GFR (progresivní u BPNS) a k mnohostranným poruchám tubulárních funkcí (snížená renální koncentrační schopnost, aminoacidurie, glukosurie, hyperkalemie, atd.). Na základě klinického obrazu poškození ledvin nelze předpovědět typ MBPGN ani s jistotou hovořit o jeho příčině. Častěji (až 80 % všech případů) je diagnostikován imunoglobulin pozitivní typ I MBGN, který postihuje lidi jakéhokoli věku a pohlaví. Imunoglobulin-pozitivní varianta typu III MPGN je detekována méně často (5-10 %). V současné době panuje mezi nefrology konsenzus ohledně idiopatického, imunoglobulinově pozitivního MBPHN typu I (výjimečně typu III), jehož diagnózu lze stanovit až po vyloučení sekundárních příčin (tab. 3). V klinickém obrazu C 3 -negativní glomerulopatie zpravidla v debutu převažují klinické a laboratorní příznaky základního onemocnění (tab. 4) v kombinaci s akutním poškozením ledvin, nejčastěji ve formě BPNS. Teprve po uplynutí akutní periody se tvoří vysoká proteinurie, mikrohematurie nebo nefrotický syndrom. Klinická diagnóza dense deposit disease (DDD) je usnadněna, pokud jsou kromě renálních syndromů detekovány přidružené stavy v podobě získané parciální lipodystrofie a/nebo makulární degenerace sítnice (viz níže). Část 3. Morfologická a imunomorfologická diferenciální diagnostika MBPHN Doporučení 3.1. Pro diagnostiku MBPH podle světových standardů je nutné kombinovat několik metod morfologického vyšetření intravitálních bioptických vzorků renální tkáně, a to: světelnou mikroskopii, imunomorfologii, ultrastrukturální analýzu (transmisní elektronová mikroskopie) (NG). Doporučení 3.2. Pro provedení studie nefrobioptických vzorků pomocí světelné optiky je nutné provést následující barvení na parafinových řezech: hematoxylin a eozin, Massonovo trichromní barvení, PAS reakce, Kongo-rot, barvení na elastická vlákna a fibrin (AFOG) (1A ).

6 6 Doporučení 3.3. Pro imunomorfologické studie by měly být použity následující protilátky k detekci diagnosticky významných epitopů: IgA, M, G, lehké řetězce lambda, kappa a fibrinogen, komplementové frakce C3, C1g, C 2 a C 4 (2B). Doporučení 3.4. Na základě dat ultrastrukturální analýzy (elektronové mikroskopie) je třeba rozlišit: membránovou proliferativní glomerulonefritidu typu I, onemocnění z denzních depozit a membránovou proliferativní glomerulonefritidu typu III (1A). Doporučení 3.5. Morfologická diferenciální diagnostika MBPGN se provádí na základě imunomorfologických dat a dat z elektronové mikroskopie (1A). Doporučení 3.6. Výsledkem morfologické diferenciální diagnostiky by mělo být stanovení následujících patogenetických variant MBGN: imunoglobulin-pozitivní, C3-pozitivní typy MBGN I nebo III, imunoglobulin-negativní, C3-pozitivní MBGN typu I nebo III a onemocnění denzních depozit, imunoglobulin- a C3-negativní MBGN (1A). Doporučení 3.7. Při provádění imunomorfologické studie je nutné zvážit intenzitu ukládání produktu reakce na imunoglobuliny A, M, G ve strukturách glomerulů 2+ jak fluorescenční, tak i světelně-optickou (v procházejícím světle) mikroskopií (imunoglobulin -pozitivní varianta MPGGN) jako diagnosticky významná. Zbývající varianty intenzity ukládání produktu reakce na imunoglobuliny (méně než 2+) je třeba považovat za negativní (imunoglobulin-negativní varianta MBGN) (2B). Doporučení 3.8. Při provádění imunomorfologické studie je nutné zvážit intenzitu ukládání produktu reakce na C3 frakci komplementu ve strukturách glomerulů 2+ jak ve fluorescenční, tak ve světle optické (v procházejícím světle) mikroskopii (C3- pozitivní varianta MPGGN) jako diagnosticky významná. Zbývající varianty intenzity ukládání produktu reakce na imunoglobuliny (méně než 2+) je třeba považovat za negativní (C3-negativní varianta MPGGN) (2B). Doporučení 3.9. Při absenci možnosti ultrastrukturální analýzy (elektronová mikroskopie) by měla být morfologická diagnóza formulována na základě údajů ze světelné mikroskopie a imunomorfologie (2B). Doporučení Na základě světelné mikroskopie a imunomorfologie je třeba rozlišit tři varianty MBGN (2B): imunoglobulin-pozitivní a C3-pozitivní MBGN; glomerulopatie C3; imunoglobulin- a C3-negativní MPGGN. Doporučení Termín C3 glomerulopatie se vztahuje na imunoglobulin-negativní a C3-pozitivní MBGN, včetně 2 forem MBGN, které mohou být dále zpřesněny ultrastrukturální analýzou jako imunoglobulin-negativní, C3-pozitivní typu I nebo III typu MBGN nebo onemocnění z denzních depozit (1A) . Komentář. Hlavní morfologické znaky ve světelné mikroskopii jsou reprezentovány proliferací buněk a hlavní substance mezangia a ztluštěním stěn kapilár (bazálních membrán), které často podléhají pseudoštěpení s tvorbou dvousmyčkových bazálních membrán.

7 7 (fenomén „tramvajové tratě“). Mechanismus vzniku druhé bazální membrány je spojen s interpozicí (zavedením) mezangiocytárních procesů do subendoteliálního prostoru, kde ve spolupráci s endoteliocyty produkují novou základní substanci uvnitř umístěné druhé intrakapilární membrány. Kromě proliferace rezidentních buněk dochází k infiltraci glomerulů neutrofily a makrofágy (exsudativní složka zánětlivé odpovědi). Je důležité si uvědomit, že závažnost proliferativních a exsudativních změn se může případ od případu lišit. Takže v některých pozorováních mohou být tyto změny ohniskové povahy (tj. část glomerulů může zůstat nedotčená). Předpokládá se, že v tomto případě můžeme mluvit o debutu nemoci. V jiných pozorováních, zaznamenaných nejčastěji, jsou morfologické změny difúzní. Jsou popsány i případy regrese difuzních změn do fokálních, např. při odstranění sekundární příčiny glomerulopatie. U 10 % všech případů MBPGN lze zaznamenat srpky ve více než 50 % glomerulů, jako odraz závažnosti aktivity proliferativní-exsudativní reakce. Zpravidla je v tomto případě klinicky zaznamenán rychle progresivní nefritický syndrom (RPNS). Výrazné proliferativní změny v mezangiu velmi často vedou k rozdělení glomerulárních kapilárních kliček na samostatné svazky (lobuly), čímž glomerulus získá laločnatou strukturu. Dříve byly takové změny klasifikovány jako zvláštní forma MPGGN lobulární. Dnes je glomerulární lobulace považována za jednu z variant průběhu patologického procesu, odrážející závažnost proliferativní reakce a případně související s délkou průběhu MBPHN. S další progresí jsou zóny hypercelularity mezangia nahrazeny matrix a vzniká skleróza glomerulu. V této fázi mohou patologické změny napodobovat nodulární diabetickou glomerulosklerózu. Změny v cévách odrážejí trvání a závažnost arteriální hypertenze. Morfologické změny v buňkách tubulů a intersticia jsou obvykle výrazně výrazné, zpravidla nekorelují s glomerulárními lézemi, ale jsou klinicky spojeny s dysfunkcí ledvin. Podrobnější charakterizace morfologických změn v MPGGN je možná pouze s ultrastrukturální analýzou, která

8 8 umožňuje rozlišit tři typy MBPGN. U MPGGN typu I odhaluje elektronová mikroskopie subendoteliální a mezangiální depozita. U MBPHN typu II jsou zaznamenána intramembranózní elektronově denzní depozita, která mohou dát membráně vzhled "svazku klobásy", a jsou přítomna i mezangiální depozita. U MBPH typu III jsou kromě subendoteliálních zaznamenána subepiteliální (subpodocytární) ložiska (subtyp Burkholder a), v některých případech se na bazální membráně tvoří výrůstky v blízkosti subepiteliálních ložisek (morfologický obraz připomíná membranózní nefropatii), kombinované s přítomností intramembranózních depozit (jako u typu II MBPN), posledně jmenované dávají lamina densa nerovnoměrný vzhled (podtyp Strife a a Anders a). Zdůrazňujeme, že ve světelné mikroskopii neexistují žádné typické morfologické znaky, které by umožnily predikovat diagnózu jednoho ze tří typů MBPHN v elektronové mikroskopii. Navíc u BPD pouze 25 % případů vykazuje typické známky MBPHN (popsané výše) pomocí světelné mikroskopie; U 44 % je diagnostikována mezangiální proliferativní glomerulonefritida, 17 % srpkovitá glomerulonefritida, 11 % akutní exsudativní proliferativní glomerulonefritida a ve 3 % případů nelze morfologické příznaky klasifikovat. Mnoho výzkumníků také upozorňuje na existenci mnoha přechodných typů v elektronové mikroskopii, což znamená, že ani ultrastrukturální analýza nezaručuje definitivní diagnózu. Proto byla moderní klasifikace MPGGN založena na informacích o imunopatogenezi, kterou lze usuzovat z údajů imunomorfologie (imunohistochemie) řezů vzorků biopsie ledvin. Na základě analýzy depozit (depozit) v biopsii ledvin imunoglobulinů a frakcí komplementu jsou izolovány imunoglobulin-pozitivní a imunoglobulin-negativní MBPH (obr. 1). Přítomnost imunoglobulinů a C3 frakce komplementu indikuje imunokomplexní variantu MPGGN, která je charakterizována aktivací komplementového systému podél klasické dráhy. V důsledku toho jsou kromě globulinů a frakcí komplementu C 3 v renální biopsii detekovány frakce komplementu C1 q, C 2, C 4, charakteristické pro klasickou dráhu aktivace komplementu. U imunoglobulinově negativního MBGN detekce pozitivní reakce na C3 frakci komplementu v nepřítomnosti frakcí

9 9 C1 q, C 2, C 4 bude indikovat aktivaci komplementu prostřednictvím alternativní cesty. Již na základě těchto údajů je možné formulovat předběžnou diagnózu C3-pozitivní glomerulopatie nebo C3-glomerulopatie, kterou lze pomocí elektronové mikroskopie dále zpřesnit jako C3-MBPHN typu I nebo III nebo onemocnění denzních depozit (obr. 1 ).

10 10 Vzhledem k tomu, že u BPD nemusí světelně optický morfologický obraz obsahovat znaky charakteristické pro MBPHN (viz výše), je diagnóza glomerulopatie C3 povolena, ale ještě jednou zdůrazňujeme, že by neměla být přítomna depozita imunoglobulinů, C1g a Frakce komplementu C4 a intenzita ukládání produktu reakce na C 3 - frakce komplementu by měla být alespoň 2+. Absence imunoglobulinů v imunomorfologické studii a negativní reakce na frakci C 3 -komplementu (méně než 2+) umožní diagnostikovat C3-negativní glomerulopatii. Část 4. Klinická, patogenetická a laboratorní diagnostika MBPHN Doporučení 4.1. Termín idiopatická MBGN je třeba chápat jako imunoglobulin- a C3-komplement-pozitivní variantu MBGN typu I nebo III neznámé etiologie (1A). Doporučení 4.2. Imunoglobulin-negativní, C3-pozitivní MBGN typu I nebo III a onemocnění denzních depozit jsou způsobeny dědičnými nebo získanými poruchami v systému alternativní dráhy komplementu (1A). Doporučení 4.3. Klinická a patologická diagnostika různých variant MBPHN by měla zahrnovat stanovení celkové hladiny sérového komplementu (CH 50), jakož i jeho frakcí v krevním séru: C3 a C4 (1A). Doporučení 4.4. Normální hladina C4 frakce komplementu ukazuje na alternativní cestu aktivace komplementu (imunoglobulin-negativní, C3-pozitivní MBPH) a pokles jeho koncentrace ukazuje na klasickou cestu aktivace komplementu (imunoglobulin-pozitivní, C3-pozitivní MBPH). V obou těchto případech je snížena celková hladina sérového komplementu (CH 50) a jeho frakce C3 (1A). Doporučení 4.5. Pro úplnější úsudek o patogenezi imunoglobulin-negativních, C3-pozitivních typů MBPH I nebo III a onemocnění denzních depozit je nutné stanovit titr C3-nefritického faktoru v krevním séru, vyšetřit hladinu regulačních proteinů alternativní cesty aktivace komplementu: faktory H, I, B, properdin (1A). Doporučení 4.6. Imunoglobulin- a C3-negativní MPGN by měl být považován za reparativní fázi zánětlivého procesu způsobeného primárním poškozením endoteliocytů (tabulka 4) (2C). Doporučení 4.7. U imunoglobulinu a C3-negativního MPGN se koncentrace celkové hladiny komplementu v krevním séru (CH 50) a jeho frakcích (C3, C4) nemění (1A). Komentář Imunoglobulin a komplement pozitivní varianta MBGN typu I a III (obr. 1) je zpravidla sekundární a je spojena s chronickou antigenémií, cirkulací autoimunitních komplexů v krvi nebo s ukládáním monoklonálních imunoglobulinů v glomerulu. V poměrně vzácných případech, kdy není možné zjistit příčinu chronické antigenemie, potvrdit

11 11 přítomnost plazmatické dyskrazie nebo autoimunitního procesu, diagnostika idiopatické formy MBPHN typu I nebo III je povolena. Příčinou chronické antigenemie jsou zpravidla torpidní virové, bakteriální, protozoální a jiné infekce (tab. 3). Patogeneze imunoglobulin-pozitivních MBPHN typu I a III má společné rysy. Imunitní komplexy vzniklé v krevním oběhu nebo in situ v důsledku chronické antigenemie (infekce), nebo cirkulující imunitní komplexy při autoimunitních procesech (SLE, Sjögrenův syndrom, smíšená kryoglobulinémie aj.), nebo imunitní komplexy vzniklé při paraproteinémiích (monoklonální gamapatie, lymfoproliferativní onemocnění ) jsou uloženy v glomerulech mezangiálně (u velkých velikostí), subendoteliálně (u středních velikostí) nebo subepiteliálně (u malých velikostí). Tabulka 3. Sekundární příčiny imunoglobulin- a C3-pozitivních MBPHN A. Infekce virová hepatitida B, C virus lidské imunodeficience bakteriální infekční endokarditida abscesující septikémie infikované ventrikuloatriální a ventrikuloperitoneální zkraty protozoální malárie schistosomiáza jiné mykoplazma, mykobakteriální systém B autoimunitní autoimunitní systém mykopus. onemocnění systémový lupus erythematodes kryoglobulinémie transplantační nefropatie C. Hematologické malignity lymfom lymfocytární leukémie MGUS* myelom Waldenströmova makroglobulinémie D. Jiná onemocnění cirhóza jater komplement karcinomy (plíce, ledviny, žaludek, střeva komplementují klasické cesty sarkoidóza Im. C1q, C2, C4 c tvorba C3-konvertázy klasické dráhy (C4bC2a), která štěpí C3-frakci na podfrakce C3a a C3b, následuje vznik C5-konvertázy klasické dráhy aktivace komplementu (C4bC2aC3b ) . C5-konvertáza, působící na frakci C5-komplementu, vede k tvorbě C5a a C5b subfrakcí, posledně jmenovaných

12 12 nakonec vede k vytvoření komplexu membránového útoku (MAC) (C5b-9). Subfrakce komplementu C3a a C5a, působící chemotakticky, způsobují příliv imunitních komplexů makrofágů a neutrofilů z cirkulující krve do místa, které vlivem prozánětlivých cytokinů a proteolytických enzymů způsobí vznik exsudativně-zánětlivé reakce v glomerulus. Rezidentní buňky glomerulu (endoteliocyty, mesangiocyty) v reakci na poškození prozánětlivými cytokiny a cytopatické působení MAC (C5b-9) reagují proliferací, syntézou základní látky (bazální membrány, mezangiální matrix) a produkcí růstových faktorů (transformující růstový faktor β1, růst destičkového faktoru). V konečném důsledku se tvoří morfologické znaky ve formě zdvojení bazálních membrán, proliferace mesangiocytů a mezangiální matrix s glomerulární lobulací a tvorbou sklerózních zón (glomeruly a tubulointerstitium). Všimněte si, že sekundární MPGN při infekci HCV (virus hepatitidy C - virus hepatitidy C) může mít dvojí patogenezi. V některých případech může být spojena s tvorbou imunitních komplexů na antigeny viru hepatitidy C, které byly původně uloženy v glomerulu (tj. vytvořeny in situ), v jiných případech hovoříme o cirkulujících imunitních komplexech smíšené kryoglobuliny (kryoglobulinémie typu II). Smíšené kryoglobuliny (typ II) při infekci HCV jsou imunitní komplexy precipitující v chladu, skládající se z IgMκ-revmatoidního faktoru, polyklonálního IgG a RNA viru hepatitidy C. Primárním důvodem vzniku kryoglobulinů je tvorba klonu B-buněk v tělo (játra, lymfatické uzliny) pod vlivem viru hepatitidy C, které syntetizují monoklonální IgMκ (revmatoidní faktor). Přítomnost smíšené kryoglobulinémie spojené s infekcí HCV je některými autory považována za subklinickou formu lymfomu. Transplantační glomerulopatie zaujímá zvláštní místo mezi imunoglobulin-pozitivními variantami MBGN. Dlouhou dobu byly patomorfologické změny v transplantované ledvině zvažovány z pohledu mechanismů chronické rejekce transplantátu (chronická transplantační nefropatie). V současné době jsou nashromážděny vědecké údaje, které umožňují rozlišit transplantační glomerulopatii na samostatnou klinickou a morfologickou nozologickou jednotku s imunitní patogenezí. Transplantační glomerulopatie je

13 13 je počáteční poškození endoteliocytů autoprotilátkami proti antigenům třídy HLA-II, které jsou přítomny na vnější buněčné membráně endoteliálních buněk. V akutní fázi se rozvíjí tzv. glomerulitida, charakterizovaná poškozením glomerulárních kapilár migrujících z cirkulující krve, mononukleárních buněk a neutrofilů. Akutní, exsudativní reakce v glomerulu (glomerulitida) je nahrazena reparativní fází, ve které dochází k proliferaci a expanzi mezangiální matrix, rozvíjí se duplikace bazálních membrán a morfologický obraz se pod světelnou mikroskopií podobá imunoglobulinově pozitivnímu MBPHN. Imunofluorescence odhaluje ukládání frakce komplementu C4d podél kapilárních kliček glomerulu, produkt aktivace komplementu podél klasické dráhy, nicméně ani nepřítomnost depozit C4d nebude v rozporu s diagnózou transplantační glomerulopatie. Etiologie imunoglobulin-negativní, C3-pozitivní glomerulonefritidy, nazývaná C3 glomerulopatie, je připisována dysregulaci alternativní dráhy aktivace komplementu a poruše terminální tvorby MAC (C5b-9). Porušení normální fyziologie alternativní dráhy aktivace komplementu může být způsobeno buď mutací v genech různých faktorů systému komplementu, nebo může být získáno. V druhém případě se autoprotilátky proti regulačním faktorům aktivace komplementu tvoří v těle alternativní cestou. Chemická struktura ložisek u glomerulopatie C3 nebyla plně stanovena, ale bylo zjištěno, že se skládají z glykosaminoglykanů s inkluzemi frakce komplementu C3b, jeho degradačních produktů (ic3b, C3dg, C3c) a složek MAC (C5b- 9). Na rozdíl od klasické cesty aktivace komplementu, kdy jsou reakce kaskádového typu spouštěny imunitními komplexy, je alternativní dráha normálně charakterizována konstantní, přetrvávající aktivitou nízkého stupně, spočívající ve tvorbě malých množství frakce C3b, v důsledku spontánní hydrolýzy thioetherové vazby proteinu C3. Frakce komplementu C3b generovaná v malých množstvích se pak váže na membrány různých buněk, včetně membrán patogenních mikroorganismů, což je fyziologický význam této reakce. Aby se zabránilo přechodu této spontánní aktivity v neřízenou reakci (kaskádu), existuje v těle celý systém regulačních faktorů (proteinů), které působí na různých úrovních.

14 14 kaskádová reakce, zejména při tvorbě C3 a C5 konvertáz. Faktor "H" (CFH) podporuje rozklad spontánně vytvořené C3-konvertázy alternativní dráhy (C3bBb) a spolu s faktorem "I" (CFI) (pro který je CFH kofaktorem) vede k inaktivaci subfrakce C3b. . Skupina proteinů (od 1 do 5) podobných faktoru H (CFHR 1-5 proteiny související s faktorem H komplementu) se také podílí na regulaci systému aktivace komplementu podél alternativní dráhy v cirkulující krvi (regulátory „tekuté fáze“ ). Jejich funkce nebyla zcela prozkoumána. Předpokládá se, že CFHR1 inhibuje působení MAC a mechanismus účinku CFHR5 je podobný regulační aktivitě faktoru "H". Důvodem vzniku C3-pozitivního MBPHN, včetně BPD, mohou být mutace v genu H faktoru. Monogenní mutace CFHR5 zděděná autozomálně dominantním způsobem je příčinou endemické kyperské nefropatie, což je C3-pozitivní MBGN typu I nebo III. Je třeba poznamenat, že faktory „H“ a CFHR5, působící v krevní plazmě, mají tropismus i pro extracelulární membrány, kde si zachovávají svou inaktivační aktivitu proti membránově vázané subfrakci komplementu C3b. Z této skutečnosti vyplývá několik okolností důležitých pro pochopení patogeneze C3-pozitivní glomerulopatie. Je známo, že patogeneze atypického hemolyticko-uremického syndromu (agus) může být spojena i s genetickými mutacemi regulačního faktoru „H“. U tohoto onemocnění však dochází k dysregulaci alternativní cesty aktivace komplementu především na povrchu membrán endoteliocytových buněk, aniž by byl ovlivněn systém aktivace komplementu v cirkulující krvi. Proto, i když je ve vzácných případech možný iniciální vznik C3-pozitivní glomerulopatie u a-gus, nejtypičtějším scénářem patologického procesu u něj je iniciální poškození endoteliocytů s tvorbou mikrotrombóz glomerulárních kapilár a teprve po některých V době, kdy jsou aktivovány reparativní (proliferativní) procesy, se jako odpověď rezidentních buněk glomerulu na poškození endotelu začíná vytvářet morfologický obraz MPGGN (C3-negativní a bez depozit elektrondenzních depozit). CFHR5 má afinitu ke glykosaminoglykanům, a proto při mutaci genu tohoto faktoru (kyperské nefropatie) dochází k primární aktivaci alternativní dráhy komplementu na glomerulární bazální membráně. V důsledku toho se tvoří C3-pozitivní MBPHN se subendoteliálními a/nebo

15 15 subepiteliální elektrondenzní depozita (typ I nebo III). Inhibiční účinek faktorů "H" a CFHR5 proti C3b na povrchu glomerulární bazální membrány tvoří fyziologickou "ochranu" ledvin před imunokomplexní glomerulonefritidou a vysvětluje ty vzácné případy imunoglobulin-pozitivního MBGN (tj. imunokomplexu), kdy genové mutace jsou detekovány faktorem "H". Literatura také popisuje mutace v genech hlavních proteinů systému komplementu. Takže s heterozygotní mutací proteinu C3 jsou v krevní plazmě přítomny jak mutantní protein C3, tak nativní alela syntetizovaná genem, které se na mutaci nepodílejí. V důsledku spontánní hydrolýzy mutantního proteinu C3 vzniká C3 konvertáza, která je odolná vůči působení faktoru „H“, který štěpí protein C3 syntetizovaný normálním genem, v důsledku čehož dochází k degradaci produktů komplementu. Frakce C3 se tvoří v přebytku, což spouští kaskádovou reakci aktivace komplementu podél alternativní cesty. Podobný mechanismus může být základem odezvy glomerulární reakce ve formě tvorby BPD. Významnou roli v patogenezi C3-pozitivní glomerulopatie může hrát také genetický polymorfismus faktorů komplementového systému vedoucí ke změně struktury proteinů a k porušení jejich funkce. Je třeba zdůraznit, že komplementový systém má vícestupňový regulační systém, a proto ne každá genetická mutace nebo genový polymorfismus je realizován klinicky. Ve většině případů je pro vytvoření geneticky naprogramovaného fenotypu nezbytné kombinované působení faktorů prostředí. Mezi takové provokující faktory je třeba přiřadit především infekce a případně další příčiny (životní styl, výživa, chronická intoxikace, doprovodná onemocnění atd.). Klinickému lékaři dobře známé případy synfaryngitidy makrohematurie u MPGGN, které jsou klinickému lékaři dobře známé, mohou sloužit jako potvrzení výše uvedeného. Důvodem získaných poruch v systému regulace alternativní dráhy aktivace komplementu je tvorba autoprotilátek v těle proti regulačním proteinům (faktory H, B atd.) nebo proti hlavním frakcím komplementu. Nejznámější a nejvíce prozkoumaný je C3-nefritický faktor (C3NeF), což je autoprotilátka (IgG) proti C3-konvertáze (C3bBb) alternativní cesty aktivace komplementu. Připojení autoprotilátky k C3 konvertáze ji činí odolnější vůči působení.

16 16 regulačních proteinů (CFH, faktor I, CFHR 1-5), což prodlužuje dobu jeho oběhu v krvi. Výsledkem neregulované aktivity C3-konvertázy je aktivace komplementu s postupným vyčerpáním zásoby C3-frakcí a snížením jeho koncentrace v krevní plazmě. C3NeF se nachází u 86 % pacientů s BPD a u 49 % pacientů s C3-pozitivní glomerulonefritidou, avšak ne u všech pacientů je toto kombinováno s poklesem frakce C3 komplementu, což ukazuje na existenci dalších regulačních mechanismů v tělo, které působí proti C3NeF. Přítomnost dysregulace alternativní dráhy komplementu u BPD byla spojena se dvěma stavy často spojenými s tímto onemocněním. První je získaná parciální lipodystrofie, klinicky charakterizovaná postupným (po mnoho let), symetrickým úbytkem podkožního tuku „cefalokaudálním“ směrem, počínaje obličejem, krkem, paží a hrudníkem. V konečné fázi může být postižen i podkožní tuk dolních končetin. Předpokládá se, že C3NeF způsobuje aktivaci komplementu na buněčném povrchu adipocytů, což vede k jejich smrti prostřednictvím apoptózy. Druhý stav je charakterizován tvorbou bělavě žlutých „drúz“ (plaků) v pigmentové membráně sítnice. Vizuální obraz očního pozadí a klinický průběh jsou podobné věkem podmíněné makulární degeneraci sítnice. Předpokládá se, že hlavním patogenetickým mechanismem tohoto procesu je porušení místní regulační aktivity faktoru "H". Elektronová mikroskopie pitevního materiálu (sítnice) odhaluje elektronově husté usazeniny podél bazálních membrán retinálních kapilár. V důsledku choroidální neovaskularizace, která se vyvíjí v průběhu času, dochází k postupné ztrátě zraku. Důvod, proč se v jednom případě C3-pozitivní glomerulopatie vytvoří morfologický obraz MBPH I. nebo III. typu a v jiném případě BPD, zůstává nejasný. Důležitá je zřejmě heterogenita genetických mutací, počáteční lokalizace procesu a stupeň aktivace systému komplementu. Aktivace alternativní komplementové dráhy, jak je uvedeno výše, se může podílet i na případech primárního imunitního komplexu mechanismu poškození, zvláště když je hlavní patologický proces doprovázen genetickým polymorfismem genů regulačních proteinů (CFH, CFI). S monoklonální gamapatií, s

17 17 které obvykle tvoří imunoglobulin-pozitivní MBGN (který je charakterizován klasickou cestou aktivace komplementu), byla nedávno objevena odlišná cesta patogeneze. Ukázalo se, že monoklonální imunoglobulin může působit jako protilátka proti faktoru H a dalším regulačním proteinům, což vede k dysregulaci alternativní dráhy komplementu a ke vzniku C3-pozitivní glomerulopatie. Etiologií imunoglobulin- a C3-negativních MBGN je primární léze endoteliocytů (trombotická mikroangiopatie, syndrom maligní hypertenze aj.), následovaná reparativní fází v podobě proliferativních změn v glomerulu, světlem identifikované jako MBGN. Elektronová mikroskopie v těchto případech neodhalí elektronově husté depozita, a proto není možné určit typ MBPGN (obr. 1, tabulka 4). Tabulka 4 Příčiny imunoglobulinu a C3-negativní MBPH trombotická trombocytopenická purpura atypická HUS spojená s poruchami systému regulace komplementu antifosfolipidový syndrom lékem indukovaná trombotická mikroangiopatie nefropatie po transplantaci kostní dřeně radiační nefritida maligní hypertenze syndrom α-1-antitrypsinu deficit srpkovitosti anémie Mor C3-negativní glomerulopatie u většiny onemocnění uvedených v tabulce. 4, se v akutní fázi snižuje na poškození endoteliocytů, které se projevuje jejich otokem, rozvíjí se mesangiolýza, tvoří se fibrinové tromby v kapilárách glomerulů. Akutní fáze poškození je nahrazena fází reparativní, charakterizovanou odpovědí rezidentních buněk glomerulu. Dochází k nárůstu mezangiální matrix a proliferace mezangiálních buněk, objevují se dvouokruhové bazální membrány kapilár, tzn. vytváří se morfologický obraz MBPGN.

18 18 Ve vzácných případech genetické anomálie deficitu α-1-antitrypsinu je v játrech syntetizován mutantní protein Z, který se při vstupu do glomerulů s cirkulující krví polymyrizuje a ukládá subendoteliálně. Depozita Z-proteinu jsou příčinou odpovědi rezidentních buněk glomerulu, která v konečné fázi vede k vytvoření morfologického obrazu MBPHN pomocí světelné mikroskopie. Diagnózu lze upřesnit imunofluorescencí pomocí specifických antisér na Z-protein. Část 5 Léčba idiopatické MBGN Doporučení 5.1. Při rozhodování o povaze patogenetické terapie idiopatické MBPHN je nutné vzít v úvahu přední klinický syndrom a data z morfologické studie vzorků biopsie ledvin (NG). Doporučení 5.2. Imunosupresivní léčba idiopatické MBPH je indikována pouze u případů s nefrotickým syndromem, s pomalu progredujícím, ale stálým poklesem funkce ledvin i přes probíhající nefroprotektivní terapii, nebo s rychle progredujícím nefritickým syndromem (2D). Doporučení 5.3. Nejoptimálnější imunosupresivní léčebný režim pro idiopatický MBPHN u nefrotického syndromu nebo s pomalu progredujícím poklesem funkce ledvin je použití cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg/den) nebo mykofenolátmofetilu (1,5-2 g/den) v kombinaci s prednisolon (40 mg / den) podle střídavého schématu. Délka terapie by měla být alespoň 6 měsíců (2D). Doporučení 5.4. U idiopatické MBPHN s rychle progredujícím nefritickým syndromem je indikována plazmaferéza (3 litry plazmy na sezení 3x týdně), pulzní terapie methylprednisolonem (0,5-1,0 g/den po dobu 3 dnů) a následně udržovací imunosupresivní terapie dle schématu ( viz bod 5.3) (2D). Komentář V současné době neexistuje konsenzus ohledně léčby imunoglobulin-pozitivních idiopatických MBPHN. Při rozhodování o charakteru patogenetické terapie idiopatické MBPHN je nutné vzít v úvahu klinickou variantu průběhu onemocnění (vedoucí klinický syndrom) a údaje morfologické studie vzorků biopsie ledviny. Pokud v klinickém obraze dominuje izolovaný močový syndrom (UIS) nebo syndrom recidivující makrohematurie, pak se omezují na renoprotektivní terapii (ACE inhibitory, antagonisté AT 1, statiny, dieta) a usilují o úplnou normalizaci krevního tlaku (ne vyšší než 130/ 80 mm Hg. Art.). Pokud má pacient subnefrotickou proteinurii (méně než 3,5 g/den) a snížení funkce ledvin na úroveň CKD 3 4 polévkové lžíce. a v morfologické studii

19 19 je detekována těžká tubulo-intersticiální skleróza, pak lze dodatečně předepsat aspirin (975 mg/den) a dipyridamol (325 mg/den) (pro účinnost takové terapie neexistuje důkaz). V případech nefrotického syndromu a progresivního zhoršování funkce ledvin použijte kombinaci cyklofosfamidu (2–2,5 mg/kg denně) nebo mykofenolátmofetilu (1,5–2 g/den) v kombinaci s nízkými dávkami prednisolonu (40 mg/den ) nejlépe střídavě po dobu 6 měsíců (doporučení KDIGO). U BPNS se srpky ve více než 50 % glomerulů se doporučuje plazmaferéza, pulzní terapie methylprednisolonem následovaná perorálním cyklofosfamidem v kombinaci s prednisolonem (viz schéma výše). Zdůrazňujeme, že u všech klinických variant průběhu MBPHN jsou vždy prováděna opatření k renoprotekci. Část 6. Léčba sekundárního MBPHN Doporučení 6.1. U sekundárních forem MPGGN je hlavním směrem léčby terapie základního onemocnění (tab. 3, 4) (1A). Doporučení 6.2. Použití imunosuprese u sekundárních forem MBGN je povoleno pouze v případech s rychle progredujícím nefritickým syndromem (2B). Komentář. U imunoglobulinově pozitivního MBGN je v prvé řadě nutné stanovit nebo vyloučit sekundární příčinu onemocnění (tab. 3, 4). U sekundárních forem MBPGN je hlavní podmínkou léčba základního onemocnění. To platí zejména pro infekce. S HCV asociovaným MPGGN s CKD 1 a 2 polévkové lžíce. bez ohledu na patogenezi (nekryoglobulinemické nebo kryoglobulinemické varianty) je první linií terapie použití pegylovaného interferonu alfa a ribavirinu v obvyklých dávkách s přihlédnutím ke genotypu viru. S CKD 3, 4 a 5 polévkových lžic. (bez ohledu na dialyzační léčbu) doporučeno: pegylovaný interferon alfa 2a: 135 mcg subkutánně jednou týdně nebo interferon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutánně jednou týdně. Nedávná doporučení KDIGO doporučují používat ribavirin u GFR s opatrností< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 lymfocytů produkujících kryoglobuliny (375 mg/m 2 jednou týdně po dobu 4 týdnů). Tabulka 5. Léčba infekce hepatitidy C podle stagingu CKD (KDIGO) Stanovení stagingu CKD Interferon a Ribavirin b 1 a 2 PEGylovaný IFNa-2a: 180 ug subkutánně týdně PEGylovaný IFNa-2b: 1,5 ug/kg s. den týdně mg/kg rozděleno do dvou dávek 3 a 4 PEGylovaný IFNα-2a: 135 mcg s/c týdně PEGylovaný IFN-α-2b: 1 mcg/kg s/c týdně -2b: 1 mcg/kg s/c týdně * rskf odhadovaná rychlost glomerulární filtrace IFN - interferon; s/c subkutánně. a Pacienti s genotypem 1 a 4 by měli dostávat léčbu IFN po dobu 48 týdnů, pokud je během 12 týdnů dosaženo časné virové/virologické odpovědi (>2 log snížení titru viru). Genotypy 2 a 3 by měly být léčeny po dobu 24 týdnů b Pacienti s genotypy 2 a 3 by měli dostávat 800 mg/den ve stádiích 1 a 2 CKD. Infikovaní pacienti s genotypem 1 a 4 by měli dostávat mg/den ve stadiu 1 a 2 CKD *Od vydání pokynů KDIGO o hepatitidě C u pacientů s CKD se změnila příbalová informace a současné podávání ribavirinu je nyní povoleno v pacientů s CKD 3-5 stádií, pokud jsou vedlejší účinky minimální a lze je upravit. S clearance (kreatinin)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 nativní faktory). Pokud jsou příčinou C3-pozitivní glomerulopatie autoprotilátky proti C3-konvertáze (C3NeF), regulační faktory H, I atd., pak je vhodné zahájit léčbu plazmaferézou (v režimu výměny plazmy a s použitím náhradního roztoku ve formě dárcovské plazmy a albuminu). Dále jsou zpravidla indikovány glukokortikoidy nebo rituximab (blokují tvorbu autoprotilátek). Nedávno byly provedeny práce o vysoké účinnosti u genetických variant C3-pozitivní glomerulopatie eculizumabu, což je monoklonální protilátka proti C5 frakci komplementu (blokuje tvorbu MAC). Jak je známo, eculizumab byl původně navržen pro léčbu paroxysmální noční hemoglobinurie a atypického HUS. U jiných patogenetických variant C3-negativní glomerulopatie závisí taktika terapie a je určena základním onemocněním. Část 7. Prognóza doporučení MPGGN 7.1. Při stanovení prognózy MBPHN je třeba vzít v úvahu klinické, laboratorní a morfologické faktory (tab. 6) (2C). Komentář Je obtížné přesně určit prognózu rozvoje MBPHN, protože představy o patogenezi onemocnění se v posledních letech změnily, což znemožňuje použití „historické kontroly“. Zdá se, že 10leté přežití ledvin u imunoglobulin-pozitivního MBGN je 50–60 % a závisí na mnoha faktorech (tabulka 6), z nichž hlavním je tvorba srpků ve více než 50 % glomerulů. U glomerulopatie C3 je 10leté přežití ledvin 30–50 % (nižší u genetických variant). Frekvence rekurentní glomerulonefritidy u štěpu s imunoglobulin-pozitivním MBGN se pohybuje v rozmezí 18–50 % (HLA haplotyp B8DR3 je prognosticky nepříznivý prediktor). Přežití štěpu lze zlepšit přidáním cyklofosfamidu k imunosupresivní léčbě. U BPD se frekvence rekurentní glomerulonefritidy pohybuje od 67 do 100 %. Pokud je příčinou BPD mutace genu faktoru H, je indikována plazmaferéza a infuze čerstvé zmrazené plazmy před a po transplantaci ledviny.

22 22 Tab. 6. Prediktory špatné prognózy renálního přežití u imunoglobulin-pozitivních MBPH Klinický mužský nefrotický syndrom arteriální hypertenze hrubá hematurie žádná spontánní nebo lékem indukovaná klinická remise v průběhu onemocnění Laboratorně nízká hladina Hb zvýšená kreatinin a/nebo snížená GFR při nástup onemocnění Morfologické difúzní zdvojení bazálních membrán ve srovnání s fokálními segmentálními půlměsíčky u více než 20 % glomerulů výrazná mezangiální proliferace (lobulární varianta) mezangiální ložiska a skleróza výrazné tubulo-intersticiální změny Literatura 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Poškození ledvin a chronická virová hepatitida C// Nefrologie; v.12, 4, s Laura Sh., Fremu-Bachi V. Atypický hemolyticko-uremický syndrom// Nefrologie; v. 16, 2, s Ferry S. Smíšená kryoglobulinémie// Nefrologie; v.14, 1, s Appel G.B. Membranoproliferativní glomerulonefritida - mechanismy a léčba// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatie C3: co je to pod názvem? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogeneze glomerulopatií C3 a reklasifikace MPGN// Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. a kol. Eculisumab pro onemocnění denzních depozit a glomerulonefritidu C3// Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Pokyny pro klinickou praxi pro glomerulonefritidu// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopatická membránová proliferativní glomerulonefritida: existuje? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Dědičný deficit alfa-1-antitrypsinu a jeho klinické důsledky// Orphanet J. Vzácná onemocnění. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. a kol. K pracovní definici glomerulopatie C3 pomocí imunofluorescence // Kidney Int 2013; 25. září 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitida C a onemocnění ledvin: epidemiologie, diagnostika, patogeneze a terapie// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement a glomerulární onemocnění: nové poznatky// Curr Opin. Nephrol Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. a kol. C3 glomerulopathy: consensus report// Kidney Int 2013, Oct 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferativní glomerulonefritida nový pohled na starou entitu// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. a kol. Získané a komplementární genetické abnormality hrají kritickou roli u denzních depozit a dalších C3 glomerulopatií// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Dense Deposit Disease// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Výběr transplantační glomerulopatie z CAN: důkazy z klinickopatologického hodnocení// BMC Nephrology 2012; 13:128

Petrohrad 18. dubna 2017 E.V. Zakharova Kapitola 2: Základní principy léčby glomerulárních onemocnění Biopsie ledvin Biopsie ledviny je naprosto nezbytná pro stanovení diagnózy.

Endoteliální dysfunkce u glomerulonefritidy Kapitola 2 POŠKOZENÍ STRUKTURY LEDVINY U MESANGIÁLNÍ GLOMERULONEFRITIDY Mesangioproliferativní GN (MPGN) je nejčastější morfologická forma chronické

Léčba kryoglobulinemické vaskulitidy související s HCV – rituximab nebo antivirotika? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I.M. Sechenov První moskevská státní lékařská univerzitní klinika

PLAZMAFERÉZA V LÉČBĚ INTERSTICIÁLNÍCH PLICNÍCH ONEMOCNĚNÍ V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. akad. I. P. Pavlova

Goodpastureův syndrom, laboratorní diagnostické algoritmy. Jubilejní XX. fórum "Národní dny laboratorní medicíny v Rusku - 2016" Moskva, 14.-16. září 2016 Moruga R. A., MUDr. Kazakov S.P. Syndrom

Anotace k pracovnímu programu oboru (modulu) PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN 1. Účel a cíle studia oboru (modulu). Účel osvojení modulu: Zvládnutí metod diagnostiky a zásad léčby prim

Autoimunitní hepatitida je progresivní hepatocelulární zánět neznámé etiologie, charakterizovaný přítomností periportální hepatitidy, hypergamaglobulinémie sérových autoprotilátek spojených s játry

U Leonchika KRYOGLOBULINEMIE JAKO EXTRAHEPATICKÝ PROJEV CHRONICKÉ VIROVÉ HEPATITIDY C Supervizor Cand. Miláček. vědy, doc. S. P. Lukashik Oddělení infekčních nemocí, Běloruský stát

Zkušenosti s anti-β-buněčnou terapií membranózní nefropatie Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Klinika nefrologie FDPO MGMSU pojmenovaná po A.I. A.I. Evdokimova Petrohrad, 2016 Membranous

Laboratorní diagnostika revmatologických a systémových onemocnění S blížícím se jarem se u mnoha lidí revmatologická onemocnění zhoršují. Lékaře o tom ročně navštíví přibližně 12,5 pacientů.

ZDRAVOTNÍ ODDĚLENÍ MOSKVA Klinický algoritmus pro diagnostiku a léčbu chronického onemocnění ledvin Materiály pro školení lékařů primární péče 20160919_CKD Clinical algorithm v2.indd 1 16.11.16 12:47 Proposed

GLOMERULONEFRITID Definice. Geneticky podmíněná imunitně podmíněná onemocnění ledvin s primární lézí glomerulárního aparátu a následným zapojením všech struktur do patologického procesu

NEMOCI LEDVIN (1. ČÁST). PRIMÁRNÍ GLOMERULONEFRITIDA (AKUTNÍ POSTINFEKTIVNÍ GLOMERULONEFRITIDA, RYCHLE PROGRESIVNÍ GLOMERULONEFRITIDA, MEMBRANOPROLIFERATIVNÍ GLOMERULONEFRITIDA, MEZANGIOPROLIFERATIVNÍ GLOMERULONEFRITIDA,

Projekt pracovní skupiny RUSSCO pro udržovací terapii: Individualizace udržovací terapie (korekce anémie, neutropenie a podávání osteomodifikačních látek) PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ PRO LÉČBU

Strana 1 z 4 Zkušební otázky v oboru R009 "Nefrologie včetně dětské" 1. Struktura ledvinné tkáně je normální. Strukturní a funkční jednotka ledviny. Vývoj a malformace

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjancev, I.G. Kayukov AKUTNÍ PORANĚNÍ LEDVINY Lékařská informační agentura Moskva 2015 MDT 616.61-036.11 BBC 56,9 C50 C50 Smirnov A.V. Akutní poškození ledvin

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY SCHVALUJEM prvního náměstka ministra D.L. Pinevich 22.03.2013 Registrace 233-1212 ALGORITHM PRO DETEKCI A MANAGEMENT PACIENTŮ S CHRONICKÝM ONEMOCNĚNÍM LEDVIN

Prezentace Wegenerovy granulomatózy >>> Prezentace Wegenerovy granulomatózy Prezentace Wegenerovy granulomatózy Jednostranný výskyt stínů malých uzlů může být často mylně interpretován jako rakovina plic.

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY SCHVALUJEM prvního náměstka ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registrace 133-1211 ZPŮSOB LÉČBY OBNOVENÍ IMUNITY ZÁNĚTLIVÝ SYNDROM

Lupusová nefritida Lupusová nefritida (LN) je poškození ledvin u systémového lupus erythematodes (SLE). VN - nejtěžší visceritida u SLE, často určující prognózu onemocnění, se vyskytuje u 50-70 % pacientů,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Kolektiv autorů, 2017 Změny v systému komplementu u membranoproliferativní glomerulonefritidy V.A. Jurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAJEVA

Analýza formuláře statistického výkaznictví 61 „Informace o populaci pacientů s infekcí HIV“ ve Federálním okrese Volha za rok 2014 Na základě údajů ročního statistického formuláře 61 „Informace o populaci pacientů s infekcí HIV“

Anemický syndrom u hemoblastóz А.V. Kolganov 2006 Anemický syndrom u hemoblastóz. Anemický syndrom u hemoblastóz je přirozený jev a projev základního onemocnění.

KLINICKÉ A morfologické rysy mnohočetného MYELOMU (STUDIE MYELOFIBROZY) V DEBUTU A RECIDENCI ONEMOCNĚNÍ Státní rozpočtový zdravotnický ústav "Novosibirská oblastní klinická nemocnice", Výzkumný ústav regionální

1.2.4. Imunofenotypová diagnostika chronických lymfoproliferativních onemocnění. Chronická lymfoproliferativní onemocnění (CLPD) spojují celou skupinu biologicky odlišných nádorů, možnost

Lupusová nefritida. Moderní klasifikace a přístupy k léčbě S.N. Mammaevovo oddělení nemocniční terapie 1 SBEE HPE "Dagestanská státní lékařská akademie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace" MAKHACHKALA 2014 Systemic

1. Účelem studia oboru je: Účelem studia oboru „Nemoci spojené s poruchami imunitního systému v praxi ambulantního lékaře“ je studium obecných zákonitostí.

Individuální výběr léku pro léčbu hypertenze u pacientů s onemocněním ledvin Davydova Irina Vladimirovna docentka Kliniky kardiologie NMAPE pojmenovaná po P.L.Shupykovi Vztah mezi arteriální hypertenzí a patologií

Sazby úhrady za lékařskou péči v denních stacionářích podle klinických a statistických skupin Příloha 8 k Dodatkové smlouvě o tarifu ze dne 27.11.2018. Dodatek 6 ke smlouvě o tarifu ze dne 01.09.2018

Dodatek 7 k Dodatkové smlouvě o tarifu ze dne 24.5.2018 k Tarifní smlouvě ze dne 09.01.2018 71 Sazby úhrady za lékařskou péči v denních stacionářích podle klinických a statistických skupin n

FGBOU VO RNIMU je. N.I. Pirogovova katedra fakultní terapie pojmenovaná po. A.I. Nesterová Katedra: doktor lékařských věd, profesor Shostak N.A. "Vzácný případ nespecifické aortoarteritidy Takayasu, debutující s glomerulonefritidou"

LÉČBA CHRONICKÉ VIROVÉ HEPATITIDY B Na základě nejnovějších pokynů Evropské asociace pro studium jater (EASL) a Americké asociace pro studium jaterních onemocnění (AASLD),

Diagnostika HHC Denis Godlevsky Baku, prosinec 2014 Typy diagnostiky Laboratoř Expresní diagnostika Témata Protilátky / Nestrukturální proteiny Polymerázová řetězová reakce (PCR) Genotypizace Fibroscanning

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY SCHVALUJEM prvního náměstka ministra R.A. Chasnoit 10. dubna 2009 Registrace 195-1208 ALGORITHM PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU CHRONICKÉ VIROVÉ HEPATITIDY

VLASTNOSTI KURZU ANEMICKÉHO SYNDROMU A EFEKTIVITA LÉČBY PACIENTŮ S CHRONICKOU RENÁLNÍ NEDOSTATEČNOSTÍ Přednášející: studentka skupiny 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Vedoucí: doktor lékařských věd, prof.

Sazby úhrady lékařské péče v denních stacionářích podle klinických a statistických skupin Příloha 6 1,1 nb 1,2 1,3 1,4 1 Komplikace těhotenství, porod, poporodní období 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Recidivující horečka 2016 Verze 1. CO JE NALP-12 Recidivující horečka 1.1 Co to je? recidivující horečka,

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY SCHVALUJEM prvního náměstka ministra D.L. Pinevich 25. listopadu 2016 Registrace 101-1116 METODA INDUKCE IMUNOSUPRESE POMOCÍ ALLOGENSKÉ MESENCHIMÁLNÍ

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Co je BLOW/JUVENILNÍ sarkoidóza Verze 2016 1. CO JE BLOW ONEMOCNĚNÍ/JUVENILNÍ SARKOIDÓZA 1.1 Co je to? Blauův syndrom je genetický

Patogeneze změn imunitního stavu u CKD nebo à la guerre comme à la guerre Shurygina Anna-Polina prosinec 2016 Hlavní bojové jednotky Upravil A.K. Abbasova buněčná a molekulární imunologie

Sazby úhrady za lékařskou péči v denních stacionářích podle klinických a statistických skupin Příloha 8 k Dodatkové smlouvě o tarifu ze dne 20.07.2018 Dodatek 6 ke smlouvě o tarifu ze dne 09.0018

Severozápadní státní lékařská univerzita. I.I. Mečnikov, První St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova Systémový lupus erythematodes s antifosfolipidem

Příloha 6 ke Smlouvě o tarifu ze dne 09.01.2018 116 Sazby úhrady za lékařskou péči v denních stacionářích podle klinických a statistických skupin Koeficienty Koeficient Náklady na případ ošetření, rub.

Léčba trombotických mikroangiopatických hemolytických anémií terapeutickou výměnou plazmy, když to funguje a když ne

MINISTERSTVO ZDRAVÍ RUSKÉ FEDERACE Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po V.I.

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY N.F. Soroka, K.A. Chizh HODNOCENÍ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ PRO PRŮBĚH LUPUUS NEPHRITE A ZPŮSOB ZPOMALENÍ JEHO PROGRESE Návod k použití Minsk 2011 1

Chronické onemocnění ledvin Profesor Khamitov R.F. přednosta interní kliniky 2 KSMU Algoritmus pro diagnostiku CKD 2 Rychlost glomerulární filtrace (GFR) Clearance kreatininu (CC) je ukazatel, který umožňuje

Příloha 35 k Tarifní smlouvě Sazby úhrady za poskytnutou lékařskou péči v denním stacionáři za ukončený případ léčby onemocnění zařazeného do příslušné klinické a statistické

Poradní skupina AKI American Society of Nephrology (ASN) publikovala metaanalýzu odhadovaného výskytu AKI ve světě, analýza zahrnovala 154 studií (n = 3 855 911), z nichž bylo prokázáno, že

Sazby za úhradu lékařské péče v denním stacionáři v souladu s úrovní lékařské péče

Pro střední atestaci 1 semestr 1. Názvosloví a klasifikace revmatických onemocnění. 2. Role infekčních faktorů při vzniku chronického zánětu. 3. Základní terapie revmatoidní artritidy:

Nová diagnostická kritéria a léčba autoimunitní hepatitidy a jejích variantních forem D.T. Abdurakhmanovova klinika vnitřních nemocí, nemocí z povolání a pulmonologie První moskevská státní lékařská univerzita. JIM. Sechenova Incidence AIH Zdroj:

Akutní glomerulonefritida u dětí Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" MINISTERSTVO ZDRAVÍ RUSKA CHRONICKÁ GLOMERULONEFRITIDA A TĚHOTENSTVÍ Ilyicheva O.Ye. Definice Glomerulonefritida je skupinový koncept, který zahrnuje onemocnění glomerulů ledvin s imunitním mechanismem poškození,

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh PŘEDPOVĚĎ PRAVDĚPODOBNOSTI VÝVOJE SEKUNDÁRNÍ LEDVINOVÉ AMYLOIDÓZY U PACIENTŮ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU Návod k použití

Rýže. 23. T-buněčná příslušnost většiny patologických lymfocytů. Histogramy CD3/CD19 ukazují události řízené jako lymfocyty. Výrazná převaha T-lymfocytů v případě podezření

O.S. Levin POLYNEUROPATHY Klinické pokyny 3. vydání, revidované a doplněné Medical News Agency 2016 MDT 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polyneuropatie: Klinický průvodce

Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Smolenská státní lékařská univerzita“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace (FGBOU VO SSMU

Ministerstvo zdravotnictví Republiky Mordovia GAOUDPO Republiky Mordovia "Mordovia Republican Center for Advanced Training of Healthcares" Prevence a diagnostika infekce HIV

Příloha 0 k Tarifní dohodě v oblasti povinného zdravotního pojištění Volgogradské oblasti pro 208 Seznam klinických a statistických skupin nemocí v denním stacionáři s uvedením relativních a manažerských koeficientů