Horečka neznámého původu. Diagnostický vyhledávací algoritmus na klinice interních chorob

Pod horečka neznámého původu(LNG) označuje klinické případy charakterizované přetrvávajícím (více než 3 týdny) zvýšením tělesné teploty nad 38 °C, což je hlavní nebo dokonce jediný příznak, přičemž příčiny onemocnění zůstávají i přes intenzivní vyšetřování nejasné (např. konvenční a doplňkové laboratorní metody). Horečka neznámého původu může být způsobena infekčními a zánětlivými procesy, rakovinou, metabolickými onemocněními, dědičnou patologií, systémovými onemocněními pojivové tkáně. Diagnostickým úkolem je identifikovat příčinu zvýšení tělesné teploty a stanovit přesnou diagnózu. Za tímto účelem se provádí rozšířené a komplexní vyšetření pacienta.

MKN-10

R50 Horečka neznámého původu

Obecná informace

Pod horečka neznámého původu(LNG) označuje klinické případy charakterizované přetrvávajícím (více než 3 týdny) zvýšením tělesné teploty nad 38 °C, což je hlavní nebo dokonce jediný příznak, přičemž příčiny onemocnění zůstávají i přes intenzivní vyšetřování nejasné (např. konvenční a doplňkové laboratorní metody).

Termoregulace těla se provádí reflexně a je ukazatelem celkového zdravotního stavu. Výskyt horečky (> 37,2 °C s axilárním měřením a > 37,8 °C s orálním a rektálním měřením) je spojen s odpovědí, ochrannou a adaptační reakcí těla na onemocnění. Horečka je jedním z nejčasnějších příznaků mnoha (nejen infekčních) onemocnění, kdy ještě nejsou pozorovány další klinické projevy onemocnění. To způsobuje potíže při diagnostice tohoto stavu. Ke stanovení příčin horečky neznámého původu je zapotřebí rozsáhlejší diagnostické testování. Začátek léčby, včetně zkoušky, před stanovením skutečných příčin LNG je předepsán přísně individuálně a je určen konkrétním klinickým případem.

Příčiny a mechanismus rozvoje horečky

Horečka trvající méně než 1 týden obvykle doprovází různé infekce. Horečka, která trvá déle než 1 týden, je s největší pravděpodobností způsobena nějakým závažným onemocněním. V 90 % případů je horečka způsobena různými infekcemi, maligními novotvary a systémovými lézemi pojivové tkáně. Příčinou horečky neznámého původu může být atypická forma běžného onemocnění, v některých případech zůstává příčina zvýšení teploty nejasná.

Mechanismus zvýšení tělesné teploty u onemocnění doprovázených horečkou je následující: exogenní pyrogeny (bakteriální i nebakteriální povahy) ovlivňují termoregulační centrum v hypotalamu prostřednictvím endogenního (leukocytárního, sekundárního) pyrogenu, nízkomolekulárního proteinu produkovaného v hypotalamu. tělo. Endogenní pyrogen ovlivňuje termosenzitivní neurony hypotalamu, což vede k prudkému zvýšení produkce tepla ve svalech, což se projevuje zimnicí a snížením přenosu tepla v důsledku vazokonstrikce kůže. Experimentálně bylo také prokázáno, že různé nádory (lymfoproliferativní nádory, nádory jater, ledvin) mohou samy produkovat endogenní pyrogen. Někdy lze pozorovat porušení termoregulace s poškozením centrálního nervového systému: krvácení, hypotalamický syndrom, organické léze mozku.

Klasifikace horečky neznámého původu

Existuje několik variant průběhu horečky neznámého původu:

• klasické (dříve známé i nové nemoci (borelióza, chronický únavový syndrom);
• nozokomiální (horečka se objevuje u pacientů přijatých do nemocnice a na jednotce intenzivní péče 2 nebo více dnů po hospitalizaci);
• neutropenické (počet neutrofilů při kandidóze, herpes).
• Související s HIV (infekce HIV v kombinaci s toxoplazmózou, cytomegalovirem, histoplazmózou, mykobakteriózou, kryptokokózou).

Podle úrovně zvýšení se rozlišuje tělesná teplota:

• subfebrilie (od 37 do 37,9 °C),
• febrilní (od 38 do 38,9 °C),
• pyretický (vysoký, od 39 do 40,9 ° C),
• hyperpyretická (nadměrná, od 41 ° C a výše).

Doba trvání horečky může být:

• akutní - do 15 dnů,
• subakutní - 16-45 dní,
• chronické - více než 45 dní.

Podle povahy změn teplotní křivky v čase se horečky rozlišují:

• konstantní - po několik dní je vysoká (~ 39 ° C) tělesná teplota s denními výkyvy v rozmezí 1 ° C (tyfus, lobární pneumonie atd.);
• projímadlo - během dne se teplota pohybuje od 1 do 2 ° C, ale nedosahuje normální úrovně (s hnisavými onemocněními);
• přerušované - se střídajícími se obdobími (1-3 dny) normální a velmi vysoké tělesné teploty (malárie);
• hektický - dochází k významným (více než 3 °C) denně nebo v několikahodinových intervalech teplotních změn s prudkými změnami (septické podmínky);
• návrat - období zvýšení teploty (až na 39-40 ° C) je nahrazeno obdobím subfebrilie nebo normální teploty (recidivující horečka);
• zvlněná - projevuje se postupným (den za dnem) zvýšením a podobným postupným poklesem teploty (lymfogranulomatóza, brucelóza);
• nesprávné - neexistují žádné vzorce denních teplotních výkyvů (revmatismus, zápal plic, chřipka, onkologická onemocnění);
• perverzní - ranní hodnoty teploty jsou vyšší než večerní (tuberkulóza, virové infekce, sepse).

Příznaky horečky neznámého původu

Hlavním (někdy jediným) klinickým příznakem horečky neznámého původu je zvýšení tělesné teploty. Horečka může být po dlouhou dobu asymptomatická nebo doprovázená zimnicí, nadměrným pocením, bolestí srdce a dušením.

Diagnóza horečky neznámého původu

Při stanovení diagnózy horečky neznámého původu je třeba přísně dodržovat následující kritéria:

• tělesná teplota pacienta je 38 °C nebo vyšší;
• horečka (nebo periodické zvýšení teploty) je pozorována po dobu 3 týdnů nebo déle;
• diagnóza nebyla stanovena po vyšetřeních konvenčními metodami.

Pacienti s horečkou se obtížně diagnostikují. Diagnóza příčin horečky zahrnuje:

• obecný rozbor krve a moči, koagulogram;
• biochemický krevní test (cukr, ALT, AST, CRP, kyseliny sialové, celkový protein a proteinové frakce);
• aspirinový test;
• tříhodinová termometrie;
• Mantouxova reakce;
• radiografie plic (detekce tuberkulózy, sarkoidózy, lymfomu, lymfogranulomatózy);
• Echokardiografie (s výjimkou myxomu, endokarditidy);
• Ultrazvuk břišní dutiny a ledvin;
• konzultace s gynekologem, neurologem, lékařem ORL.

K identifikaci skutečných příčin horečky se používají další studie spolu s konvenčními laboratorními testy. Za tímto účelem jsou přiřazeny následující:

• mikrobiologické vyšetření moči, krve, výtěru z nosohltanu (umožňuje identifikovat původce infekce), krevní test na intrauterinní infekce;
• izolace virové kultury od tajemství těla, jeho DNA, titrů virových protilátek (umožňuje diagnostikovat cytomegalovirus, toxoplazmózu, herpes, virus Epstein-Barrové);
• detekce protilátek proti HIV (metoda enzym-linked immunosorbent complex, Western blot test);
• vyšetření tlustého krevního nátěru pod mikroskopem (k vyloučení malárie);
• krevní test na antinukleární faktor, LE buňky (k vyloučení systémového lupus erythematodes);
• punkce kostní dřeně (k vyloučení leukémie, lymfomu);
• počítačová tomografie břišní dutiny (vyloučení nádorových procesů v ledvinách a pánvi);
• scintigrafie skeletu (detekce metastáz) a denzitometrie (stanovení kostní denzity) u osteomyelitidy, maligních nádorů;
• studium gastrointestinálního traktu metodou radiační diagnostiky, endoskopie a biopsie (se zánětlivými procesy, nádory ve střevech);
• provádění sérologických reakcí, včetně reakcí nepřímé hemaglutinace se střevní skupinou (se salmonelózou, brucelózou, lymskou chorobou, tyfem);
• sběr údajů o alergických reakcích na léky (při podezření na lékové onemocnění);
• studium rodinné anamnézy z hlediska přítomnosti dědičných chorob (například familiární středomořské horečky).

Ke správné diagnóze horečky lze opakovat anamnézu a laboratorní testy, které mohou být v první fázi chybné nebo nesprávně vyhodnocené.

Léčba horečky neznámého původu

V případě, že je pacientův stav s horečkou stabilní, je třeba ve většině případů léčbu přerušit. U pacienta s horečkou se někdy diskutuje o zkušební léčbě (tuberkulostatika při podezření na tuberkulózu, heparin při podezření na hlubokou žilní tromboflebitidu, plicní embolii; antibiotika fixující kost při podezření na osteomyelitidu). Jmenování glukokortikoidních hormonů jako zkušební léčba je opodstatněné, když účinek jejich použití může pomoci v diagnostice (při podezření na subakutní tyreoiditidu, Stillovu chorobu, polymyalgia rheumatica).

Při léčbě pacientů s horečkou je nesmírně důležité mít informace o možném předchozím užívání léků. Reakce na léky se ve 3–5 % případů může projevit zvýšením tělesné teploty a může být jediným nebo hlavním klinickým příznakem přecitlivělosti na léky. Léková horečka se nemusí objevit okamžitě, ale až po určité době po užití léku a neliší se od horeček jiného původu. Při podezření na horečku po léku je třeba lék vysadit a pacienta sledovat. Pokud horečka vymizí do několika dnů, příčina se považuje za objasněnou, a pokud zvýšená tělesná teplota přetrvává (do 1 týdne po vysazení medikace), léčivý charakter horečky se nepotvrdí.

Existují různé skupiny léků, které mohou způsobit drogovou horečku:

• antimikrobiální látky (většina antibiotik: peniciliny, tetracykliny, cefalosporiny, nitrofurany atd., sulfonamidy);
• protizánětlivé léky (ibuprofen, kyselina acetylsalicylová);
• léky používané při onemocněních gastrointestinálního traktu (cimetidin, metoklopramid, laxativa, mezi které patří fenolftalein);
• kardiovaskulární léky (heparin, alfa-methyldopa, hydralazin, chinidin, kaptopril, prokainamid, hydrochlorothiazid);
• léky působící na centrální nervový systém (fenobarbital, karbamazepin, haloperidol, chlorpromazin thioridazin);
• cytotoxická léčiva (bleomycin, prokarbazin, asparagináza);
• další léky (antihistaminika, jód, alopurinol, levamisol, amfotericin B).

Definice

Do této skupiny patří pacienti s febrilní teplotou trvající minimálně 2 týdny, kteří nemají jiné známky umožňující konkrétní diagnózu. Někteří autoři používají jiná kritéria - febrilní teplotu 3 týdny bez diagnózy ambulantně nebo do 1 týdne - v nemocnici. Označení anglickojazyčné literatury Fever neznámého původu - FUO, není zcela přesné, jelikož u některých dětí je zvýšení teploty apyrogenního charakteru, takže termín horečka (horečka) pro ně není striktně použitelný.

Ale podle definice rutinní studie (ultrazvuk, rentgenové snímky, EKG, mikroskopie s tlustými kapkami, r.) u dětí s DLNP neodhalí změny, které vysvětlují přetrvávající zvýšení teploty, což je důvodem pro další vyšetření.

Děti s nepyrogenní teplotou

Ve všech případech déletrvající horečky je prvním krokem diagnostika její povahy, čehož je dosaženo počítáním pulsu ve výšce horečky a také posouzením patologie nervového systému, která může způsobit zvýšení teploty.

U těchto dětí může být neurogenní teplota spojena s dysfunkcí hypotalamu. U některých z nich je možné detekovat nepřítomnost zúžení zornice v důsledku nedostatečného rozvoje ciliárního svěrače (jeho vývoj je spojen s vývojem struktur hypotalamu). Při rodinné dysautonomii pacient nemá slzy, rohovkový reflex je snížen. Zvýšení teploty u těchto dětí je často doprovázeno vydatným pocením.

U dětí ve věku 1-2 let se vyskytuje syndrom hypertermie se svalovou hypotenzí; projevuje se nízkou febrilní nebo subfebrilní teplotou, opožděním motorického vývoje v důsledku generalizované svalové hypotenze. Teplota je konstantní, není doprovázena zrychlením pulsu a neklesá se zavedením aspirinu. V rozborech nejsou žádné známky zánětu, řada pacientů má nízké hladiny IgA v krvi; teplota není ovlivněna. Obecně platí, že onemocnění probíhá benigně, ve věku 2-3 let všechny příznaky zmizí.

U pacientů s nediagnostikovaným diabetes insipidus je pozorováno trvalé zvýšení teploty. Měla by se také zvážit léková horečka, takže vysazení léků může pomoci při diagnóze.

Fiktivní teplota je častější u dospívajících, hlavně u dívek ve věku 10-12 let (Munchausenův syndrom). Teplotní záznam obvykle ukazuje na výrazné výkyvy mezi měřeními, není doprovázen porušením celkového stavu nebo jinými stížnostmi. Laboratorní nálezy, často velmi podrobné, nesvědčí o patologii. Zvýšení teploty u takových dětí není doprovázeno zrychlením pulsu, při měření 2 teploměry se obvykle získají výrazně odlišné výsledky, orální nebo rektální teplota je obvykle normální. Pomáhá odhalit skutečnou axilární teplotu, její měření rodiči nebo sestrou zanechání prstu spolu s teploměrem.

Terapeutická taktika. Antibiotika nejsou v takových případech indikována, v praxi se ukazuje, že většinou byla bezvýsledně nasazena i dříve. Identifikace příčiny teploty činí další vyšetření zbytečným.

Děti s pyrogenní horečkou

Mezi dětmi s DLNP převažují pacienti se skutečnou pyrogenní horečkou (provázenou zrychlením tepu a reagující na podání NSA). Obvykle tyto děti přicházejí na pozorování se známkami vážného onemocnění – hubnutí, únava, různé bolesti, anémie, zvýšená ESR (nad 30 mm/h), hladina CRP a často – IgG.

Pyrogenní horečku mohou provázet infekce, revmatická onemocnění, zánětlivá onemocnění střev, maligní procesy. Přetrvávající teplota je pozorována u dětí s nediagnostikovanými purulentními zánětlivými onemocněními (abscesy jater, mozku, karbunku ledvin, osteomyelitida atd.), Na pozadí antibiotik neklesá, dokud není hnisavé ložisko vypuštěno.

Z infekcí může být „nesrozumitelná“ přetrvávající teplota charakteristická pro břišní tyfus, tyfovou formu tularémie, syfilis, listeriózu, brucelózu, chorobu z kočičího škrábnutí, yersiniózu, leptospirózu, lymskou boreliózu, zvláště pokud byly počáteční projevy choroby zhlédnuto. Přetrvávající horečka na pozadí splenomegalie je charakteristická pro leishmaniózu. Přítomnost vrcholu a vysoké úrovně eozinofilie u dítěte hovoří ve prospěch toxokarózy. K dešifrování těchto forem je důležité shromáždit anamnézu o možnosti nákazy každou z těchto infekcí a také nastavit vhodné diagnostické testy.

Přetrvávající horečka je způsobena prodlouženou bakteriémií, jejíž diagnóza při absenci pyemických ložisek závisí na vysetí patogenu z krve; provedení "zkušební" antibiotické léčby v těchto případech obvykle vede k normalizaci teploty. Je třeba zvážit i infekční endokarditidu, jejíž odhalení může vyžadovat velmi kvalifikované ultrazvukové vyšetření.

Pozorovali jsme přetrvávající horečku po transfuzi krve infikované CMV kojenci; na diagnózu generalizované CMV infekce bylo podezření po zjištění změn na fundu, proto by tato studie měla být rovněž povinná.

Často horečka přetrvává i po skončení akutního období infekčního procesu – tzv. metainfekční horečka. Doprovází metapneumonickou, purulentní nebo serózní meningitidu, listeriózu, yersiniózu (tzv. alergicko-septická forma), objevuje se po 1-2 dnech normální teploty, doprovázená zvýšením ESR. Nevede ke snížení horečky, ale jmenování NSAID a zejména steroidů v krátkém průběhu vede k rychlé apyrexii.

Děti s revmatickými procesy nebo jinými onemocněními z řady kolagenóz mají dlouhodobě horečku, jejíž pravou podstatu lze odhalit až mnohem později (někdy i několik měsíců) po objevení se orgánových změn. Tato kategorie zahrnuje Wissler-Fanconiho subsepsi, která často končí revmatoidní artritidou po 8-12 nebo více týdnech vysoké horečky; výskyt vyrážky a relativně dobrý zdravotní stav mezi nárůsty teploty umožňuje podezření na tento proces. Tito pacienti snižují teplotu pouze vysokými dávkami steroidů (2-2,5 mg/kg prednisolonu). Prodloužená horečka u lupus erythematodes je obvykle kombinována s jedním nebo druhým příznakem, což usnadňuje diagnostiku. Teplota klesá se zavedením středních dávek steroidů (do 1,5 mg/kg) a její přetrvávání ve vyšších dávkách vyvolává otázku přehodnocení diagnózy.

Maligní procesy (leukémie, lymfomy, neuroblastomy aj.) jsou nejčastěji doprovázeny kromě přetrvávající horečky dalšími příznaky; dlouhodobé změny (nějaké zvětšení mízní uzliny, mírná ulcerace sliznice apod.) však často nevysvětlují tak výraznou horečku a změny celkového stavu. K vyloučení této patologie se kromě punkce kostní dřeně (před podáním steroidů!) provádějí všechny typy zobrazení. Zvětšené lymfatické uzliny v mediastinu (nejsou viditelné na rentgenovém snímku) mohou ukazovat na sarkoidózu nebo lymfom a nádor může být v lebeční dutině, játrech nebo jiném orgánu, který není viditelný bez CT nebo MRI.

Diferenciální diagnostika a taktika léčby. Vyšetření na výše uvedené infekce, revmatoidní faktor, antinukleární protilátky a LE buňky obvykle stanoví diagnózu, takže nediagnostikované děti představují problém. Při infekčních a septických procesech, stejně jako u revmatoidní artritidy, se zvyšuje jak počet neutrofilních leukocytů, tak hladina CRP. Při infekcích se však na rozdíl od revmatických onemocnění hladina prokalcitoninu zpravidla zvyšuje; charakteristické pro infekce a snížení hladiny sérového železa (pod 10 mcg / l). Oba tyto testy mají diagnostickou hodnotu.

Závažnost stavu pacienta vyžaduje aktivní přístup k diagnóze, takže v případě, že po výše uvedených testech není jasno, je vhodné provést zkušební léčbu. Zahajujeme zkušební léčbu nesteroidními antirevmatiky, která v případě revmatického (nikoliv však septického!) onemocnění mohou přinést výraznou modifikaci teplotní křivky. Pokud nedojde k žádné odpovědi na NSAID, měla by se vyzkoušet zkušební léčba širokospektrým antibiotikem (např. ceftriaxon 80 mg/kg/den nebo vankomycin 50 mg/mg/den plus aminoglykosid) po dobu 3 až 5 dnů; reagovat na léčbu prakticky vylučuje bakteriální infekci. Tento přístup je také důležitý u maligního procesu, protože horečka může být spojena s infekcí, která jej zkomplikovala. Při podezření na plísňovou infekci je indikováno podávání flukonazolu (6-8 mg/kg/den), případně spolu s antibiotikem.

Neinfekčnost teploty lze potvrdit předepsáním krátké kúry (3-5 dní) steroidní terapie, pod jejímž vlivem dochází ke snížení horečky, i když často a přechodně.

Moderní možnosti umožňují rozluštit 80 % i více všech případů DLNP a vést cílenou terapii. V nerozluštěných případech teplota obvykle trvá 3-4 týdny a odezní sama nebo pod vlivem steroidů a nezanechává žádné trvalé změny.

Protože horečka je univerzální reakcí na různé tělesné léze, není možné jediné jednosměrné diagnostické vyhledávání.

K provedení kvalifikované diferenciální diagnostiky u febrilních pacientů potřebuje terapeut znát klinické projevy a průběh nejen četných onemocnění vnitřních orgánů, ale i souvisejících patologií, což je v kompetenci infekčních specialistů, onkologů, hematologů, ftiziatrů, neuropatologů. a neurochirurgy. Obtíže zvyšuje fakt, že neexistuje přímá úměra mezi výškou horečky a objektivně zjistitelnými údaji.

Anamnéza

V první fázi diagnostického vyhledávacího schématu je nutné analyzovat anamnestické informace, provést důkladné klinické vyšetření pacienta a provést nejjednodušší laboratorní testy.

Při sběru anamnézy je věnována pozornost profesi, kontaktům, prodělaným onemocněním, alergickým reakcím v minulosti, předchozí medikaci, očkování atd. Objasňuje se povaha horečky (výška teploty, typ křivky, zimnice).

Klinické vyšetření

Při vyšetření se analyzuje stav kůže, sliznic, patrových mandlí, lymfatických uzlin, kloubů, žilního a tepenného systému, plic, jater a sleziny. Důkladné klinické vyšetření pomáhá odhalit postižený orgán nebo systém, po kterém by mělo následovat pátrání po příčině febrilního syndromu.

Laboratorní výzkum

Provádějí se nejjednodušší laboratorní testy: obecný krevní test se stanovením hladiny krevních destiček a retikulocytů, celkový rozbor moči, vyšetřuje se celková bílkovina a bílkovinné frakce, krevní cukr, bilirubin, AsAT, AlAT, močovina.

K vyloučení tyfu a paratyfu a malárie je všem febrilním pacientům s nejasnou diagnózou předepsán krevní test na hemokulturu, Vidalova reakce, RSK, malárie (hustá kapka), protilátky proti HIV.

Provádí se rentgen (nikoli skiaskopie!) orgánů hrudníku, odebírá se EKG.

Pokud je v této fázi odhalena patologie některého systému nebo konkrétního orgánu, je cíleně prováděno další vyhledávání podle optimálního programu. Pokud je horečka jediným nebo vedoucím syndromem a diagnóza zůstává nejasná, je nutné přistoupit k další fázi pátrání.

S horečnatým pacientem by měl být rozhovor veden tak, aby při zvýšení tělesné teploty nepropadl panice a nestal se „otrokem teploměru“.

Konzultace úzkých specialistů

Při monosymptomatické hypertermii na pozadí normálních laboratorních parametrů je nutné vyloučit: umělou hypertermii, tyreotoxikózu a porušení centrální termoregulace. Subfebrilní stav se může objevit po náročném pracovním dni, emočním stresu a fyzické námaze.

Pokud dojde ke změnám laboratorních parametrů, s přihlédnutím ke klinickým projevům, charakteristikám krevní reakce, povaze febrilní křivky, mohou být do diagnostického procesu zapojeni příslušní specialisté. V případě potřeby může pacienta konzultovat infekční specialista, gynekolog, hematolog, lékař ORL, onkolog a další specialisté. Vyšetření pacienta úzkým specialistou za účelem upřesnění diagnózy však nezbavuje odpovědnosti a nutnosti kompletního vyšetření ošetřujícím lékařem.

Pokud příčina horečky zůstává nejasná, musíte přejít k další fázi hledání. S přihlédnutím k věku, stavu pacienta, povaze teplotní křivky a krevnímu obrazu se lékař musí orientovat v povaze horečky a přiřadit ji k jedné ze skupin: infekční nebo somatické.

Diagnostické vyhledávání podezření na infekční onemocnění

V případě infekční horečky (tyfoparatyfové infekce a malárie byly v předchozích fázích diagnózy vyloučeny) je třeba především pamatovat na možnost tuberkulózního procesu vzhledem k prevalenci onemocnění a závažnosti následků nediagnostikovaných případů. Pacient podstupuje RTG plic a tomografii, Mantouxovu reakci, opakované kultivace sputa na Kochovy bacily. Kromě plicních lézí je možná tuberkulóza jiných lokalizací.

Při podezření na bakteriální infekci, jak dokládají laboratorní údaje (leukocytóza, neutrofilie s posunem doleva, toxická granularita neutrofilů), je krev kultivována na sterilitu. Odběr krve na sterilitu a hemokulturu není regulován denní dobou ani příjmem potravy. Měly by být prováděny opakované dávky (až 5 během dne), zejména během zvýšení tělesné teploty.

Od druhého týdne onemocnění jsou možné sérologické reakce. V případě potřeby se provádí duodenální sonda, výsev sputa, moči, stolice a žluči.

Nejčastější infekční hypertermie neznámého původu je pozorována u sepse a primární infekční endokarditidy. Nebezpečné je zejména vynechání meningokokové infekce u pacienta, doprovázené charakteristickými klinickými příznaky.

Při podezření na virovou povahu onemocnění jsou indikovány pokud možno sérologické reakce (RSK, RIGA aj.). Diagnostické zvýšení titru protilátek neutralizujících virus v párových sérech poskytuje dešifrování diagnózy. Výsledek virologických studií je však připraven nejdříve o 10 dní později, kdy mohou klinické projevy infekce vymizet.

Epidemiologická historie

Epidemiologická anamnéza je také důležitá pro identifikaci exotických (tropických) nemocí, které se vyskytují v časných stadiích febrilního syndromu.

Diagnóza sepse

Při hypertermii, doprovázené suchostí a pocitem pálení v ústní dutině, hyperémií sliznic, "zasekáváním" v rozích rtů, je nutné studovat houbovou flóru, aby se u pacienta vyloučila kandidová sepse.

Vyloučení nádorového procesu

V případě déletrvající horečky bez lokálních údajů, vyloučení sepse a infekční endokarditidy, zvýšení ESR a přítomnosti středně těžké anémie hovoříme téměř vždy o nádorovém procesu nebo difuzních onemocněních pojiva.

Obvykle se somatické horečky vyskytují na pozadí úbytku hmotnosti, jasného zvýšení ESR a změn dalších laboratorních parametrů.

K vyloučení difuzních onemocnění pojivové tkáně, ve vzácných případech vyskytujících se monosymptomaticky, je předepsán krevní test na revmatoidní faktor, buňky lupusu, protilátky proti DNA, antinukleární faktor, imunoglobuliny. V případě potřeby se provádí muskuloskeletální biopsie. Další informace pro diferenciální diagnostiku autoimunitních a infekčních horeček poskytuje studie testu NBT. Jeho hladina je výrazně zvýšena u infekční patologie.

Při podezření na nádorovou povahu hypertermie se provádějí další studie k vyloučení hemoblastóz (to zahrnuje lymfogranulomatózu) a maligních nádorů. Detekce cytopenie nebo trombocytopenie, M-gradient při elektroforéze sérových proteinů, hemoragický syndrom a další klinické projevy charakteristické pro hemoblastózy slouží jako indikace k trepanobiopsii nebo sternální punkci a ke studiu myelogramu. Přítomnost zvětšených lymfatických uzlin je důležitým argumentem ve prospěch biopsie uzlin. Za stávajících předpokladů je zobrazena radiografie mediastina.

K vyloučení diagnózy zhoubných nádorů se používá ultrazvukové vyšetření břišních orgánů a speciální rentgenové vyšetřovací metody (cholecystografie, vylučovací urografie, skiaskopie žaludku, irrigoskopie). V případě potřeby se provádí endoskopické vyšetření žaludku a střev, radioizotopové skenování jater. V některých případech se provádí angiografické vyšetření dutiny břišní nebo retroperitoneálního prostoru.

Pro diagnostiku intra- a retroperitoneálních útvarů, abscesů a zvětšených břišních lymfatických uzlin se pokud možno provádí scintigrafie s gallium citrátem. V současné době je počítačová tomografie široce používána pro diagnostiku maligních nádorů.

Diagnostická laparotomie

Pokud jsou všechny fáze diagnostického vyhledávání dokončeny, ale příčina febrilního syndromu zůstává nejasná, je indikována laparotomie. Pokud existují pochybnosti o přítomnosti latentního tuberkulózního procesu u pacienta v této fázi diagnózy, je přípustné předepsat zkušební (testovací) tuberkulostatickou terapii.

Občas nastávají situace, kdy i přes provedení komplexních studií a použití dostupných metod, konzultací specialistů zůstává příčina hypertermie nejasná. V takových výjimečných případech je stanovena nejpravděpodobnější diagnóza podle klinických a laboratorních údajů a další sledování pacienta probíhá dynamicky. Pokud se objeví nové příznaky, provede se druhé nebo dodatečné vyšetření.

Pátrání po příčině febrilního syndromu je tedy obtížný a odpovědný úkol. Stanovení chybné diagnózy předurčuje nesprávnou lékařskou taktiku, která může vést k nenapravitelným následkům. V každém případě horečky neznámého původu by se lékař neměl spoléhat na výsledky četných náhodných studií, ale důvěřovat faktům a logice, dodržovat konkrétní diagnostické vyhledávací schéma.

Protože horečka je univerzální reakcí na různé tělesné léze, není možné jediné jednosměrné diagnostické vyhledávání.

K provedení kvalifikované diferenciální diagnostiky u febrilních pacientů potřebuje terapeut znát klinické projevy a průběh nejen četných onemocnění vnitřních orgánů, ale i souvisejících patologií, což je v kompetenci infekčních specialistů, onkologů, hematologů, ftiziatrů, neuropatologů. a neurochirurgy. Obtíže zvyšuje fakt, že neexistuje přímá úměra mezi výškou horečky a objektivně zjistitelnými údaji.

Anamnéza

V první fázi diagnostického vyhledávacího schématu je nutné analyzovat anamnestické informace, provést důkladné klinické vyšetření pacienta a provést nejjednodušší laboratorní testy.

Při sběru anamnézy je věnována pozornost profesi, kontaktům, prodělaným onemocněním, alergickým reakcím v minulosti, předchozí medikaci, očkování atd. Objasňuje se povaha horečky (výška teploty, typ křivky, zimnice).

Klinické vyšetření

Při vyšetření se analyzuje stav kůže, sliznic, patrových mandlí, lymfatických uzlin, kloubů, žilního a tepenného systému, plic, jater a sleziny. Důkladné klinické vyšetření pomáhá odhalit postižený orgán nebo systém, po kterém by mělo následovat pátrání po příčině febrilního syndromu.

Laboratorní výzkum

Provádějí se nejjednodušší laboratorní testy: obecný krevní test se stanovením hladiny krevních destiček a retikulocytů, celkový rozbor moči, vyšetřuje se celková bílkovina a bílkovinné frakce, krevní cukr, bilirubin, AsAT, AlAT, močovina.

K vyloučení tyfu a paratyfu a malárie je všem febrilním pacientům s nejasnou diagnózou předepsán krevní test na hemokulturu, Vidalova reakce, RSK, malárie (hustá kapka), protilátky proti HIV.

Provádí se rentgen (nikoli skiaskopie!) orgánů hrudníku, odebírá se EKG.

Pokud je v této fázi odhalena patologie některého systému nebo konkrétního orgánu, je cíleně prováděno další vyhledávání podle optimálního programu. Pokud je horečka jediným nebo vedoucím syndromem a diagnóza zůstává nejasná, je nutné přistoupit k další fázi pátrání.

S horečnatým pacientem je třeba vést rozhovor, aby při zvýšení tělesné teploty nepropadl panice a nestal se „otrokem teploměru“.

Konzultace úzkých specialistů

Při monosymptomatické hypertermii na pozadí normálních laboratorních parametrů je nutné vyloučit: umělou hypertermii, tyreotoxikózu a porušení centrální termoregulace. Subfebrilní stav se může objevit po náročném pracovním dni, emočním stresu a fyzické námaze.

Pokud dojde ke změnám laboratorních parametrů, s přihlédnutím ke klinickým projevům, charakteristikám krevní reakce, povaze febrilní křivky, mohou být do diagnostického procesu zapojeni příslušní specialisté. V případě potřeby může pacienta konzultovat infekční specialista, gynekolog, hematolog, lékař ORL, onkolog a další specialisté. Vyšetření pacienta úzkým specialistou za účelem upřesnění diagnózy však nezbavuje odpovědnosti a nutnosti kompletního vyšetření ošetřujícím lékařem.

Pokud příčina horečky zůstává nejasná, musíte přejít k další fázi hledání. S přihlédnutím k věku, stavu pacienta, povaze teplotní křivky a krevnímu obrazu se lékař musí orientovat v povaze horečky a přiřadit ji k jedné ze skupin: infekční nebo somatické.

Diagnostické vyhledávání podezření na infekční onemocnění

V případě infekční horečky (tyfoparatyfové infekce a malárie byly v předchozích fázích diagnózy vyloučeny) je třeba především pamatovat na možnost tuberkulózního procesu vzhledem k prevalenci onemocnění a závažnosti následků nediagnostikovaných případů. Pacient podstupuje RTG plic a tomografii, Mantouxovu reakci, opakované kultivace sputa na Kochovy bacily. Kromě plicních lézí je možná tuberkulóza jiných lokalizací.

Při podezření na bakteriální infekci, jak dokládají laboratorní údaje (leukocytóza, neutrofilie s posunem doleva, toxická granularita neutrofilů), je krev kultivována na sterilitu. Odběr krve na sterilitu a hemokulturu není regulován denní dobou ani příjmem potravy. Měly by být prováděny opakované dávky (až 5 během dne), zejména během zvýšení tělesné teploty.

Od druhého týdne onemocnění jsou možné sérologické reakce. V případě potřeby se provádí duodenální sonda, výsev sputa, moči, stolice a žluči.

Nejčastější infekční hypertermie neznámého původu je pozorována u sepse a primární infekční endokarditidy. Nebezpečné je zejména vynechání meningokokové infekce u pacienta, doprovázené charakteristickými klinickými příznaky.

Při podezření na virovou povahu onemocnění jsou indikovány pokud možno sérologické reakce (RSK, RIGA aj.). Diagnostické zvýšení titru protilátek neutralizujících virus v párových sérech poskytuje dešifrování diagnózy. Výsledek virologických studií je však připraven nejdříve o 10 dní později, kdy mohou klinické projevy infekce vymizet.

Epidemiologická historie

Epidemiologická anamnéza je také důležitá pro identifikaci exotických (tropických) nemocí, které se vyskytují v časných stadiích febrilního syndromu.

Diagnóza sepse

Při hypertermii, doprovázené suchostí a pocitem pálení v ústní dutině, hyperémií sliznic, "záchvaty" v rozích rtů, je nutné studovat houbovou flóru, aby se u pacienta vyloučila kandidová sepse.

Vyloučení nádorového procesu

V případě déletrvající horečky bez lokálních údajů, vyloučení sepse a infekční endokarditidy, zvýšení ESR a přítomnosti středně těžké anémie hovoříme téměř vždy o nádorovém procesu nebo difuzních onemocněních pojiva.

Obvykle se somatické horečky vyskytují na pozadí úbytku hmotnosti, jasného zvýšení ESR a změn dalších laboratorních parametrů.

K vyloučení difuzních onemocnění pojivové tkáně, ve vzácných případech vyskytujících se monosymptomaticky, je předepsán krevní test na revmatoidní faktor, buňky lupusu, protilátky proti DNA, antinukleární faktor, imunoglobuliny. V případě potřeby se provádí muskuloskeletální biopsie. Další informace pro diferenciální diagnostiku autoimunitních a infekčních horeček poskytuje studie testu NBT. Jeho hladina je výrazně zvýšena u infekční patologie.

Při podezření na nádorovou povahu hypertermie se provádějí další studie k vyloučení hemoblastóz (to zahrnuje lymfogranulomatózu) a maligních nádorů. Detekce cytopenie nebo trombocytopenie, M-gradient při elektroforéze sérových proteinů, hemoragický syndrom a další klinické projevy charakteristické pro hemoblastózy slouží jako indikace k trepanobiopsii nebo sternální punkci a ke studiu myelogramu. Přítomnost zvětšených lymfatických uzlin je důležitým argumentem ve prospěch biopsie uzlin. Za stávajících předpokladů je zobrazena radiografie mediastina.

K vyloučení diagnózy zhoubných nádorů se používá ultrazvukové vyšetření břišních orgánů a speciální rentgenové vyšetřovací metody (cholecystografie, vylučovací urografie, skiaskopie žaludku, irrigoskopie). V případě potřeby se provádí endoskopické vyšetření žaludku a střev, radioizotopové skenování jater. V některých případech se provádí angiografické vyšetření dutiny břišní nebo retroperitoneálního prostoru.

Pro diagnostiku intra- a retroperitoneálních útvarů, abscesů a zvětšených břišních lymfatických uzlin se pokud možno provádí scintigrafie s gallium citrátem. V současné době je počítačová tomografie široce používána pro diagnostiku maligních nádorů.

Diagnostická laparotomie

Pokud jsou všechny fáze diagnostického vyhledávání dokončeny, ale příčina febrilního syndromu zůstává nejasná, je indikována laparotomie. Pokud existují pochybnosti o přítomnosti latentního tuberkulózního procesu u pacienta v této fázi diagnózy, je přípustné předepsat zkušební (testovací) tuberkulostatickou terapii.

Občas nastávají situace, kdy i přes provedení komplexních studií a použití dostupných metod, konzultací specialistů zůstává příčina hypertermie nejasná. V takových výjimečných případech je stanovena nejpravděpodobnější diagnóza podle klinických a laboratorních údajů a další sledování pacienta probíhá dynamicky. Pokud se objeví nové příznaky, provede se druhé nebo dodatečné vyšetření.

Klinický syndrom různé etiologie, jehož hlavním příznakem je horečka, která sama o sobě neustupuje a trvá déle než u běžného infekčního onemocnění, ale příčiny se nepodařilo zjistit ani přes použití obecně uznávané diagnostický postup.

Klasický LNG lze diagnostikovat při současné přítomnosti 3 kritérií:

1) přetrvávající nebo opakovaně se opakující horečka >38,3 °C;

2) horečka trvá >3 týdny;

3) nebylo možné určit příčinu nebo je diagnóza nejasná, i přes rutinní diagnostiku po dobu ≈1 týdne. (≥3 dny v nemocnici nebo ≥3 ambulantní návštěvy).

LNG, ke kterému došlo během pobytu pacienta v nemocnici (po 2 dnech hospitalizace), u pacienta s neutropenií nebo u pacienta s pokročilou infekcí HIV, lze diagnostikovat, pokud:

1) horečka >38,3 °C přetrvává nebo se opakovaně vrací;

2) příčinu se nepodařilo zjistit, nebo je diagnóza nejednoznačná, i přes obvyklou diagnózu do 3-5 dnů v nemocnici.

Příčiny

1. Nejdůležitější příčiny klasického LNG

1) infekce (čím déle LNG přetrvává, tím je méně pravděpodobné) - nejčastěji: plicní a mimoplicní tuberkulóza; abscesy (intraabdominální, subdiafragmatické, pararenální, pánevní orgány), infekční endokarditida, cytomegalovirová infekce, toxoplazmóza, břišní tyfus a paratyfus, chronická prostatitida, systémové plísňové infekce; méně často zoonózy (dominují cestovatelské choroby, zejména tropické): leptospiróza, brucelóza, tularémie, ornitóza, rickettsióza (tečkovaná horečka, tyfus), Q horečka, anaplazmóza, ehrlichióza, bartonelóza, kočičí škrábnutí;

2) autoimunitní onemocnění- systémová onemocnění pojiva, nejčastěji Stillova choroba u dospělých, polyarteritis nodosa, SLE; u starších osob častěji obrovskobuněčná temporální arteritida, polymyalgia rheumatica, RA;

3) zhoubné novotvary - nejčastěji hematopoetického a lymfatického systému (Hodgkinův lymfom a non-Hodgkinské lymfomy, leukémie a myelodysplastický syndrom), jasnobuněčný karcinom ledvin, adenomy a karcinom jater, karcinom slinivky břišní, karcinom tlustého střeva, primární zhoubné nádory mozku;

4) léky (nejčastěji polyfarmakoterapie) - nejčastěji penicilin, sulfonamidy, vankomycin, amfotericin B, salicyláty, bleomycin, interferony, deriváty chinidinu, klemastin, deriváty fenothiazinu (promethazin, thiethylperazin), barbituráty, neurolitikofenytooperazinový syndrom ), tricyklická antidepresiva, lithium. Je častější u starších osob, obvykle během 1-2 týdnů. od začátku podávání léku (může se objevit po dosti dlouhé době užívání léku), spontánně vymizí po vysazení jeho příjmu do 48-72 hodin (nebo po delší době u pacientů s onemocněním jater nebo ledvin). Horečka může být doprovázena erytematózní, makulární nebo makulopapulární vyrážkou a také zvýšením počtu eozinofilů v krvi. Charakter febrilní křivky není významný, ale často je přítomna relativní bradykardie.

5) ostatní - cirhóza a alkoholická hepatitida, recidivující plicní embolie (bez závažných klinických projevů), nespecifická střevní onemocnění (zejména Crohnova choroba).

2. Příčiny v závislosti na rizikové skupině

1) LNG u pacienta v nemocnici(nemocniční LNG) - nejčastěji absces (vnitrobřišní nebo v malé pánvi), sinusitida (následek dlouhodobého působení nasotracheální trubice), krevní infekce spojená s katetrem (dlouhodobé vystavení katetru velkým cévám), infekční endokarditida (v důsledku invazivní diagnózy, katetrizace velkých cév nebo chirurgického zákroku), pseudomembranózní kolitida (Clostridium difficile); léky; septická tromboflebitida, plicní embolie, pankreatitida; retroperitoneální hematom;

2) LNG u pacienta s neutropenií- primární bakteriémie, krevní infekce spojené s katétrem (prodloužený pobyt katétru ve velkých cévách), fungémie (Candida, Aspergillus), kandidóza jater a sleziny, absces v pánvi (pararektální, rekto-sakrální); léky; nádorové metastázy v centrálním nervovém systému, metastázy v játrech;

3) LNG u HIV infikované osoby- tuberkulóza, mykobakterióza; léky (např. kotrimoxazol), tromboflebitida; méně často pneumocystóza, infekce CMV nebo HSV, toxoplazmóza, salmonelóza, mykózy; lymfom, Kaposiho sarkom;

3. Charakteristika horečky(obvykle málo důležité v diferenciální diagnostice):

1) septická horečka, hektický(během dne jedno rychlé zvýšení teploty, často až ≈40 °C, pak pokles, někdy až na normu; amplituda denních výkyvů > 2 °C) - absces, miliární tuberkulóza, lymfomy, leukémie;

3) intermitentní horečka(periodické; opakované vzestupy horečky v pravidelných nebo nepravidelných intervalech po období relativně bez horečky; denní amplituda kolísání > 2 °C) - včetně malárie (recidivuje pravidelně každé 2 nebo 3 dny se současnou zimnicí), lymfomy, leukémie, cyklické neutropenie;

4) horečka nepřetržitá(denní amplituda<1 °C) - брюшной тиф, паратифы, энцефалит, медикаменты, искусственно вызванная (ложная);

5) vlnící se horečka(střídání období - několik dní horečky a dny bez horečky) - včetně Hodgkinova lymfomu (tzv. Pel-Ebsteinova horečka - střídání 5–10denních období horečky > 38 °C a období bez horečky), brucelóza ;

6) vysoká horečka:

a) >39 °C - absces, lymfomy a leukémie, systémová vaskulitida, infekce HIV;

b) >41 °C - léky a jiné chemické látky (včetně „designérských léků“, ale i léků používaných na hubnutí), dále uměle vyvolaná horečka (stav pacienta je neúměrně dobrý), poškození centrální nervové soustavy ( novotvar, trauma, infekce);

7) subchronická horečka(≥6 měsíců):

a) nejčastěji idiopatické (obvykle se samo upraví);

b) granulomatózní hepatitida, Stillova choroba u dospělých, sarkoidóza, Crohnova choroba;

c) méně často - SLE, uměle vyvolaná horečka (falešná);

8) opakující se LNG- infekce, nádory a systémová onemocnění jsou zodpovědné za 20–30 % případů, různé příčiny - 25 % a ≈50 % případů zůstává nevysvětleno. Před hledáním vzácných příčin je třeba vyloučit medikaci a indukovanou horečku.

9) relativní bradykardie doprovodná horečka (srdeční frekvence je příliš nízká v poměru k tělesné teplotě; zvýšení tělesné teploty o 1 °C způsobí zvýšení srdeční frekvence o 8–12/min) - lymfomy, leukémie, léková horečka, leptospiróza, ornitóza, břišní tyfus nebo paratyfus, malárie, poškození centrálního nervového systému (novotvar, infekce, trauma), uměle vyvolaná horečka (falešná);

10) opakující se klinicky zjevná zimnice spojená s horečkou - bakteriální infekce (abscesy, bakteriémie, septická tromboflebitida, brucelóza), novotvary (rakovina ledvin, lymfomy, leukémie), malárie.

4. Hlavní doplňkové výzkumné metody identifikovat horečku jako LNG:

1) laboratorní výzkum- kompletní krevní obraz s krevním obrazem, ESR, prokalcitonin (umožňuje odlišit horečku infekčního původu od neinfekční, zvláště u pacientů s neutropenií), elektrolyty, bilirubin, jaterní enzymy, močovina, kreatinin, kyselina močová, analýza moči, revmatoidní faktor a antinukleární protilátky, mikrobiologické studie: hemokultury (3x bez antibiotik), kultivace moči, mikrobiologická diagnostika tuberkulózy a mykobakteriózy, sérologické testy (HIV, CMV, EBV); ostatní se provádějí v závislosti na podezření na příčinu - přímé nebo mikroskopické vyšetření odebrané tkáně, vyšetření mozkomíšního moku, kultivace (jiné materiály než krev), průkaz antigenu, sérologické testy, molekulární studie;

2) vizualizace výzkum: Ultrazvuk břišní dutiny, RTG orgánů hrudníku, FDG-PET CT, MRI dutiny břišní a pánevních orgánů (v případě potřeby i studie hlavy).

Diagnostika

Udělejte si podrobnou anamnézu a proveďte opakovaná důkladná vyšetření. Zkontrolujte správné měření tělesné teploty a správnou interpretaci výsledků → viz. níže. Soubor hlavních obtíží a objektivních symptomů provázejících LNG (tzv. symptomy indikující lokalizaci), jakož i výsledky hlavních pomocných studií, jsou základem pro stanovení předběžné diagnózy a indikací pro volbu následné diagnostické taktiky. Pokud je stav pacienta uspokojivý, lze prvotní diagnostiku provést ambulantně.

V případě, že nedojde k bezprostřednímu ohrožení života a pacient je v nemocnici, očekávaný management, pečlivé pozorování a postupné potvrzení nebo vyloučení s cílenými dodatečnými studiemi nejpravděpodobnějších příčin v této rizikové skupině (například expozice tropům, LNG u pacienta v nemocnici, u pacienta s neutropenií nebo infikovaného HIV, staršího 50 let). Nejprve proveďte neinvazivní diagnostické testy a poté v případě potřeby invazivní testy. Pokud je stav pacienta těžký → je nutné současně vyloučit možné příčiny. U febrilního pacienta, který byl v endemických oblastech malárie, je nutné toto onemocnění co nejdříve vyloučit (informace o profylaktickém užívání léků při pobytu v endemických oblastech onemocnění nevylučuje!).

Při podezření na polékovou horečku v první fázi pokud možno vysadit všechny léky (včetně léků a pomocných přípravků, které se prodávají bez lékařského předpisu) nebo jejich počet co nejvíce omezit. Ujistěte se, že pacient neužíval léky („designer drugs“) nebo produkty na hubnutí, které nejsou vyráběny na oficiálním farmaceutickém trhu. Léková horečka obvykle odezní během 48 až 72 hodin po vysazení problematického léku.

Někteří autoři navrhují v odůvodněných případech použití empirické terapie u suspektních specifických, ale jednoznačně nepotvrzených onemocnění: nejčastěji tuberkulózy (pozitivní tuberkulinový test → antimykobakteriální léčba), infekční endokarditidy (antibiotika, antimykotika), obrovskobuněčné temporální arteritidy nebo jiných zánětlivých onemocnění pojivové tkáně (po vyloučení infekcí →GCS a NSAID). Vymizení horečky a dalších příznaků pod vlivem terapie potvrzuje prvotní diagnózu. V případě přechodného zlepšení je třeba zvýšit onkologickou bdělost, zvláště pokud je horečka nebo horečka nízkého stupně doprovázena dalšími systémovými příznaky nebo zduřením lymfatických uzlin.

Diferenciální diagnostika

1. Chyby při měření tělesné teploty: aby byla splněna kritéria pro zvýšení tělesné teploty > 38,3 °C, je nutné určit, jak, čím a za jakých okolností pacient prováděl měření: typ teploměru (rtuťový, elektronický, tekuté krystaly, infračervený), místo měření (v ústech, na čele, pod paží, v uchu, v konečníku), denní dobu, frekvenci, s jakou byla měření prováděna, jakož i podmínky a metody měření. Měli byste být požádáni, abyste ukázali, jak pacient měří teplotu a jak je teploměr připraven. Nejméně přesné je měření pod paží (teplota pod základní linií o ≈0,8 °C) a v uchu (výkyvy závisí mimo jiné na přítomnosti ušního mazu). V dutině ústní je teplota nižší o ≈0,5 °C, zatímco v konečníku je o ≈0,5 °C vyšší než základní hodnota. Žvýkání žvýkačky bezprostředně před měřením zvyšuje teplotu v ústech a uchu; kouření tabáku má také podobný účinek na orální měření. V ideálním případě by měla být měření prováděna několikrát denně po několik dní diagnózy v nemocnici a současně by měla být měřena tepová frekvence, což pomůže odstranit chyby a vysledovat křivku horečky a tepové frekvence. Je třeba si uvědomit, že tělesná teplota kolísá v závislosti na denní době, ročním období, fázi menstruačního cyklu a také závisí na příjmu potravy.

2. Uměle vyvolaná horečka: zpravidla přetrvává dlouho, objevuje se většinou ráno, je provázena intermitentními a pestrými příznaky, průběh onemocnění je neobvyklý, v anamnéze jsou četné hospitalizace. Dlouhotrvající horečka tohoto typu zpravidla není doprovázena úbytkem hmotnosti, celkový stav pacientů je dobrý. Antipyretika jsou většinou neúčinná. Většina pacientů má psychické problémy a psychiatrické poruchy nebo poruchy osobnosti; časté jsou somatická onemocnění. V nemocnici pacienti často nesouhlasí s kontrolovaným měřením tělesné teploty a některými diagnostickými testy. Při měření rtuťovým teploměrem mají pacienti obvykle velmi vysokou teplotu, bez jakéhokoli denního kolísání. Kůže je studená, je zde relativní bradykardie. V ambulantní praxi nebo v nemocnici by měl být pacient po změření tělesné teploty vyzván, aby se vymočil a okamžitě změřil teplotu moči (teplota moči je vždy o něco vyšší než tělesná teplota naměřená v ústech nebo pod paží).

Symptomatická léčba horečky

1 . Antipyretické léky

1) Lék první volby - paracetamol p/o nebo rektálně 500-1000 mg, v případě potřeby opakovaně každých 6 hodin (do 4 g/den nebo 2,5 g/den při užívání po dobu několika dnů); pokud perorální nebo rektální podání není možné → 1000 mg IV každých 6 hodin (max. do 4 g/den). U pacientů s těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu<15 мл/мин) необходимо увеличить интервал между приемами до 8 ч. Доза >2 g/den může způsobit zvýšení aktivity ALT. Předávkování → akutní selhání jater (již v dávce 8 g/den; největší riziko u hladovějících a zneužívajících alkohol). Taktika při otravě → .

2) alternativní antipyretika – NSAID:

A) ibuprofen p/o 200-400 mg, v případě potřeby znovu každých 5-6 hodin (max. do 2 g/den);

b) kyselina acetylsalicylová p / o 500 mg, v případě potřeby opakovaně každých 5-6 hodin (maximálně 2,5 g / den, kontraindikace: peptický vřed, hemoragická diatéza, aspirinové astma);

c) metamizol po 0,5-1 g, v případě potřeby opakovat každých 8 hodin (max. 3 g/den, ne déle než 7 dní; kontraindikace: přecitlivělost na metamizol, jiné deriváty pyrazolonu nebo jiná NSAID, změny krevní morfologie, akutní renální nebo jaterní selhání, akutní jaterní porfyrie, aspirinové bronchiální astma, vrozený nedostatek glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, těhotenství, kojení).

2. Fyzikální způsoby chlazení→ : používá se u pacientů s velmi vysokou horečkou (>40 °C) v případě neúčinných antipyretik.