Doporučení pro meningitidu u dětí. Meningitida u dětí a dospělých

27.06.2020 -

AUTOŘI:

Barantsevič E.R. Přednosta Ústavu neurologie a manuální medicíny 1. St. Petersburg State Medical University pojmenované po akad. I.P. Pavlova

Voznyuk I.A. - zástupce ředitele pro výzkum, Petrohradský výzkumný ústav St. I.I. Dzhanelidze, profesor Kliniky nervových nemocí V.I. CM. Kirov.

Definice

Meningitida je akutní infekční onemocnění s primární lézí arachnoidální a pia mater mozku a míchy. U tohoto onemocnění je možný rozvoj situací, které ohrožují život pacienta (výskyt poruchy vědomí, šok, křečový syndrom).

KLASIFIKACE
V klasifikaci jsou přijímána dělení podle etiologie, typu průběhu, charakteru zánětlivého procesu atd.

Podle etiologického principu se rozlišují:

2. Podle povahy zánětlivého procesu:

Hnisavý, převážně bakteriální.

Serózní, převážně virová meningitida.

3. Podle původu:

Primární meningitida (původce jsou tropické pro nervovou tkáň).

Sekundární meningitida (před rozvojem meningitidy byly v těle ložiska infekce).

4. Po proudu:

Fulminant (fulminant), často způsobený meningokokem. Podrobný klinický obraz se vytvoří za méně než 24 hodin.
Akutní.
Subakutní.
Chronická meningitida – příznaky přetrvávají déle než 4 týdny. Hlavními příčinami jsou tuberkulóza, syfilis, lymská borelióza, kandidóza, toxoplazmóza, infekce HIV, systémová onemocnění pojiva.

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

Primární význam v patogenezi akutních zánětlivých procesů má hematogenní nebo kontaktní infekce bakteriemi, viry, houbami, prvoky, mykoplazmaty nebo chlamydiemi (bakteriemi, které nemají hustou buněčnou stěnu, ale jsou omezeny plazmatickou membránou) z lézí lokalizovaných v různé orgány.

Zdrojem meningitidy, meningoencefalitidy, epidurálního abscesu, subdurálního empyému, mozkového abscesu, septické trombózy mozkových žil a dutin dura mater mohou být chronická zánětlivá onemocnění plic, srdečních chlopní, pohrudnice, ledvin a močových cest, žlučníku, osteomyelitida dlouhých tubulárních kostí a pánve, prostatitida u mužů a adnexitida u žen, dále tromboflebitida různé lokalizace, proleženiny, povrchy ran. Zvláště často příčinou akutních zánětlivých onemocnění mozku a jeho membrán jsou chronické hnisavé léze vedlejších nosních dutin, středního ucha a mastoidního procesu, stejně jako zubní granulomy, pustulární léze kůže obličeje (folikulitida) a osteomyelitida kostí lebky . V podmínkách snížené imunologické reaktivity se bakterie z latentních ložisek infekce nebo patogeny, které se dostanou do těla zvenčí, stávají příčinou bakteriémie (septikémie).

Při exogenní infekci vysoce patogenními bakteriemi (nejčastěji meningokoky, pneumokoky) nebo v případech, kdy se saprofytické patogeny stanou patogenními, dochází k rozvoji akutních onemocnění mozku a jeho membrán podle mechanismu rychle se objevující bakteriémie. Zdrojem těchto patologických procesů mohou být i patogenní ložiska spojená s infekcí implantovaných cizích těles (umělé kardiostimulátory, umělé srdeční chlopně, aloplastické cévní protézy). Kromě bakterií a virů mohou být do mozku a mozkových blan zavlečeny infikované mikroembolie. Podobně dochází k hematogenní infekci mozkových blan u extrakraniálních lézí způsobených houbami a prvoky. Je třeba mít na paměti možnost hematogenní bakteriální infekce nejen tepenným systémem, ale i žilní cestou – rozvoj ascendentní bakteriální (hnisavé) tromboflebitidy žil obličeje, intrakraniálních žil a dutin dura mater. .

Nejčastěji bakteriální meningitida jsou nazývány meningokoky, pneumokoky, haemophilus influenzae,virový – coxsackie viry,ECHO, příušnice.

V patogeneze meningitida jsou důležité faktory, jako jsou:

Obecná intoxikace

Zánět a otok mozkových blan

Hypersekrece mozkomíšního moku a porušení její resorpce

Podráždění mozkových blan

Zvýšený intrakraniální tlak

KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY

Klinický obraz meningitidy sestává z celkových infekčních, mozkových a meningeálních příznaků.

K celkovým infekčním příznakům zahrnují pocit nevolnosti, horečku, myalgii, tachykardii, zčervenání obličeje, zánětlivé změny v krvi atd.

Meningeální a mozkové příznaky zahrnují bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, zmatenost nebo depresi vědomí, generalizované konvulzivní záchvaty. Bolest hlavy je zpravidla praskající a je způsobena podrážděním mozkových blan v důsledku vývoje zánětlivého procesu a zvýšeného intrakraniálního tlaku (ICP). Zvracení je také důsledkem akutního zvýšení ICP. V důsledku zvýšení ICP mohou mít pacienti Cushingovu triádu: bradykardii, zvýšený systolický krevní tlak, snížené dýchání. U těžké meningitidy jsou pozorovány křeče a psychomotorické vzrušení, které jsou pravidelně nahrazeny letargií, poruchou vědomí. Možné duševní poruchy ve formě bludů a halucinací.

Mezi symptomy skořápky patří projevy celkové hyperestezie a známky reflexního zvýšení tonusu hřbetních svalů při podráždění mozkových blan. Pokud je pacient při vědomí, pak má nesnášenlivost hluku nebo přecitlivělost na něj, hlasitý rozhovor (hyperakuzie). Bolesti hlavy zhoršují hlasité zvuky a jasná světla. Pacienti raději leží se zavřenýma očima. Téměř všichni pacienti mají ztuhlé krční svaly a Kernigův symptom. Rigidita týlních svalů se zjišťuje při pasivně flektovaném krku pacienta, kdy v důsledku spasmu extenzorových svalů není možné plně přiblížit bradu k hrudní kosti. Kernigův symptom se kontroluje následovně: noha pacienta ležícího na zádech je pasivně flektována v úhlu 90º v kyčelním a kolenním kloubu (první fáze studie), poté se vyšetřující pokusí tuto nohu narovnat v kolenním kloubu (druhá fáze). Pokud má pacient meningeální syndrom, je nemožné narovnat nohu v kolenním kloubu kvůli reflexnímu zvýšení tonusu svalů flexorů nohou; u meningitidy je tento příznak stejně pozitivní na obou stranách.

Pacienti by měli být také vyšetřeni na symptomy Brudzinského. Horní symptom Brudzinského - když je hlava pacienta pasivně přivedena k hrudní kosti, v poloze na zádech, nohy jsou ohnuté v kolenních a kyčelních kloubech. Průměrný symptom Brudzinského- stejné prohnutí nohou při natlačení stydká artikulace . Dolní Brudzinského znamení- při pasivní flexi jedné nohy pacienta v kolenním a kyčelním kloubu, druhá noha je pokrčená stejným způsobem.

Závažnost meningeálních příznaků se může výrazně lišit: meningeální syndrom je v rané fázi onemocnění mírný, s fulminantními formami, u dětí, starších a imunokompromitovaných pacientů.

Největší ostražitost by měla být věnována možnosti pacienta mít hnisavou meningokokovou meningitidu, protože toto onemocnění může být extrémně obtížné a vyžaduje vážná protiepidemická opatření. Meningokoková infekce se přenáší vzdušnými kapénkami a po vstupu do těla meningokok vegetuje nějakou dobu v horních cestách dýchacích. Inkubační doba se obvykle pohybuje od 2 do 10 dnů. Závažnost onemocnění je velmi různá a může se projevovat v různých formách: bakteriální nosičství, nazofaryngitida, hnisavá meningitida a meningoencefalitida, meningokokémie. Hnisavá meningitida obvykle začíná akutně (nebo fulminantně), tělesná teplota stoupá na 39-41º, objevuje se ostrá bolest hlavy, doprovázená zvracením, které nepřináší úlevu. Vědomí je zpočátku zachováno, ale při absenci adekvátních terapeutických opatření se rozvíjí psychomotorická agitace, zmatenost, delirium; s progresí onemocnění je excitace nahrazena letargií, přecházející do kómatu. Těžké formy meningokokové infekce mohou být komplikovány pneumonií, perikarditidou, myokarditidou. Charakteristickým znakem onemocnění je vývoj hemoragické vyrážky na kůži ve formě hvězdiček různých tvarů a velikostí, hustých na dotek, vyčnívajících nad úroveň kůže. Vyrážka je lokalizována častěji na stehnech, nohách, v hýždích. Mohou být petechie na spojivkách, sliznicích, ploskách, dlaních. V závažných případech generalizované meningokokové infekce se může vyvinout endotoxický bakteriální šok. Při infekčně toxickém šoku krevní tlak rychle klesá, puls je nitkovitý nebo nezjištěný, je zaznamenána cyanóza a prudké zblednutí kůže. Tento stav je obvykle doprovázen poruchou vědomí (somnolence, strnulost, kóma), anurií, akutní nedostatečností nadledvin.

POSKYTOVÁNÍ POMOCI V NOUZI

V PŘED NEMOCNICTVÍ

V přednemocničním stadiu - vyšetření; detekce a korekce závažných respiračních a hemodynamických poruch; identifikace okolností onemocnění (epidemiologická anamnéza); urgentní hospitalizace.

Tipy pro volající:

Je nutné měřit tělesnou teplotu pacienta.
Při dobrém světle by mělo být tělo pacienta pečlivě vyšetřeno na vyrážku.
Při vysokých teplotách můžete pacientovi podat paracetamol jako antipyretikum.
Pacient by měl dostat dostatek tekutin.
Najděte léky, které pacient užívá, a připravte je na příjezd záchranného týmu.
Nenechávejte pacienta bez dozoru.

Diagnostika (D, 4)

Akce při hovoru

Povinné otázky pacientovi nebo jeho okolí

Měl pacient v nedávné době nějaký kontakt s infekčními pacienty (zejména s meningitidou)?
Za jak dlouho se objevily první příznaky nemoci? Který?
Kdy a o kolik stoupla tělesná teplota?
Trápí vás bolest hlavy, zvláště když se zhoršuje? Je bolest hlavy doprovázena nevolností a zvracením?
Má pacient fotofobii, přecitlivělost na hluk, hlasitý rozhovor?
Byla nějaká ztráta vědomí, křeče?
Existují nějaké kožní vyrážky?
Má pacient projevy chronických ložisek infekce v oblasti hlavy (paranazální dutiny, uši, dutina ústní)?
Jaké léky pacient v současné době užívá?

Vyšetření a fyzikální vyšetření

Posouzení celkového stavu a životních funkcí.

Posouzení duševního stavu (zda jsou přítomny bludy, halucinace, psychomotorická agitace) a stavu vědomí (čisté vědomí, ospalost, strnulost, kóma).

Vizuální posouzení kůže v dobrém světle (hyperémie, bledost, přítomnost a umístění vyrážky).

Vyšetření pulsu, měření dechové frekvence, srdeční frekvence, krevního tlaku.

Měření tělesné teploty.

Hodnocení meningeálních symptomů (fotofobie, ztuhlost šíje, Kernigův symptom, Brudzinského symptomy).

Při vyšetření – bdělost ohledně přítomnosti nebo pravděpodobnosti život ohrožujících komplikací (toxický šok, dislokační syndrom).
Diferenciální diagnostika meningitidy v přednemocničním stadiu se neprovádí, k objasnění podstaty meningitidy je nutná lumbální punkce.

Důvodné podezření na meningitidu je indikací k urgentnímu doručení do infekční nemocnice; přítomnost známek život ohrožujících komplikací (infekční toxický šok, dislokační syndrom) je důvodem k přivolání specializovaného týmu mobilní ambulance s následným doručením pacienta do nemocnice v infekční nemocnici.

Léčba (D, 4)

Způsob aplikace a dávky léků

Při silné bolesti hlavy můžete užívat paracetamol 500 mg perorálně (doporučuje se pít hodně tekutiny) - maximální jednotlivá dávka paracetamolu je 1 g, denně - 4 g.

Při křečích - diazepam 10 mg nitrožilně na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (pomalu - pro prevenci možného útlumu dýchání).

U nejzávažnějších a rychle aktuálních forem meningitidy - s vysokou horečkou, ostrým meningeálním syndromem, těžkou depresí vědomí, jasnou disociací mezi tachykardií (100 a více za 1 minutu) a arteriální hypotenzí (systolický tlak 80 mm Hg a méně). ) - t.j. se známkami infekčně-toxického šoku - před transportem do nemocnice musí být pacientovi nitrožilně podány 3 ml 1% roztoku difenhydraminu (nebo jiných antihistaminik). V nedávné minulosti doporučované podávání kortikosteroidních hormonů je kontraindikováno, protože podle posledních údajů snižují terapeutickou aktivitu antibiotik.

POSKYTOVÁNÍ NOUZOVÉ POMOCI V NEMOCNICI NA ODDĚLENÍ INSPEKČNÍ POHOTOVOSTI (STOSMP)

Diagnostika (D, 4)

Provádí se podrobné klinické vyšetření, provádí se konzultace s neurologem.

Provádí se lumbální punkce, která umožňuje diferenciální diagnostiku purulentní a serózní meningitidy. Naléhavé lumbální punkce pro studium mozkomíšního moku je indikován u všech pacientů s podezřením na meningitidu. Kontraindikacemi jsou pouze detekce městnavých optických plotének při oftalmoskopii a posunutí „M-echa“ při echoencefalografii, což může ukazovat na přítomnost mozkového abscesu. V těchto vzácných případech by pacienty měl vidět neurochirurg.

Diagnostika mozkomíšního moku meningitidy se skládá z následujících metod výzkumu:

makroskopické hodnocení mozkomíšního moku odebraného při lumbální punkci (tlak, průhlednost, barva, ztráta fibrinové síťky při stání mozkomíšního moku ve zkumavce);
mikroskopické a biochemické studie (počet buněk v 1 µl, jejich složení, bakterioskopie, obsah bílkovin, obsah cukrů a chloridů);
speciální metody imunologické expresní diagnostiky (metoda kontraimunoelektroforézy, metoda fluorescenčních protilátek).

V některých případech jsou potíže při diferenciální diagnostice bakteriální purulentní meningitidy od jiných akutních lézí mozku a jeho membrán - akutní poruchy cerebrální cirkulace; posttraumatické intrakraniální hematomy - epidurální a subdurální; posttraumatické intrakraniální hematomy, projevující se po „light gap“; mozkový absces; akutně se manifestující nádor na mozku. V případech, kdy je těžký stav pacientů doprovázen útlumem vědomí, je nutné rozšíření diagnostického pátrání.

Diferenciální diagnostika

№ p.p.	diagnóza	diferenciální znak
1	subarachnoidální krvácení:	náhlý nástup, silná bolest hlavy („nejhorší v životě“), xantochromie (nažloutlé zbarvení) mozkomíšního moku
2	poranění mozku	objektivní známky poranění (hematom, únik mozkomíšního moku z nosu nebo uší)
3	virová encefalitida	poruchy duševního stavu (útlum vědomí, halucinace, senzorická afázie a amnézie), fokální příznaky (hemiparéza, poškození hlavových nervů), horečka, meningeální příznaky, případně v kombinaci s genitálním oparem, lymfocytární pleocytóza v CSF
4	mozkový absces	bolest hlavy, horečka, fokální neurologické příznaky (hemiparéza, afázie, hemianopsie), mohou se objevit meningeální příznaky, zvýšená ESR, CT nebo MRI mozku odhalí charakteristické změny, chronickou sinusitidu v anamnéze nebo nedávný zubní zákrok
5	neuroleptický maligní syndrom	vysoká horečka (může být i přes 40 °C), svalová ztuhlost, mimovolní pohyby, zmatenost spojená s trankvilizéry
6	bakteriální endokarditida	horečka, bolest hlavy, zmatenost nebo deprese vědomí, epileptiformní záchvaty, náhlé fokální neurologické příznaky; kardiální symptomy (anamnéza vrozené nebo revmatické choroby srdce, srdeční šelesty, chlopenní vegetace na echokardiografii), zvýšená ESR, leukocytóza, beze změn CSF, bakteriémie
7	obří buněčná (temporální) arteritida	bolest hlavy, poruchy vidění, věk nad 50 let, ztluštění a citlivost temporálních tepen, intermitentní klaudikace žvýkacích svalů (ostrá bolest nebo napětí žvýkacích svalů při jídle nebo mluvení), ztráta hmotnosti, subfebrilie

Léčba (D, 4)

Různá antibiotika mají různou schopnost pronikat hematoencefalickou bariérou a vytvářet potřebnou bakteriostatickou koncentraci v CSF. Na tomto základě se dnes místo antibiotik ze skupiny penicilinů, které byly v nedávné minulosti široce používány, doporučuje předepisovat k úvodní empirické antibiotické léčbě cefalosporiny III–IV generace. Jsou považovány za léky první volby. V případě jejich nepřítomnosti by se však mělo uchýlit k jmenování alternativních léků - penicilinu v kombinaci s amikacinem nebo gentamicinem a v případě sepse - kombinace penicilinu s oxacilinem a gentamicinem (tabulka 1).
stůl 1

Léky volby a alternativní léky pro zahájení antibiotické terapie purulentní meningitidy s neidentifikovaným patogenem (podle D. R. Shtulmana, O. S. Levina, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu.V. Lobzin a kol., 2003)

Drogy dle výběru

Alternativní léky

drogy;
denní dávky
(farmaceutické třídy)

Mnohonásobnost úvodu
i/m nebo i/v

(jednou denně)

drogy;
denní dávky
(farmaceutické třídy)

Mnohonásobnost úvodu
i/m nebo i/v

(jednou denně)

IV generace cefalosporinů

cefmetazol: 1–2 g

cefpir: 2 g

cefoxitim (mefoxim): 3 g

cefalosporiny 3. generace

cefotoxim (Claforan): 8–12 g

ceftriaxon (rocerin):
2–4 g

ceftazidim (fortum): 6 g

cefuroxim: 6 g

Meropenem (beta-laktamové antibiotikum): 6 g

peniciliny

Ampicilin: 8–12 g

Benzylpenicilin:
20–30 milionů kusů

Oxacilin: 12–16 g
Aminoglykosidová antibiotika
gentamicin: 12–16 g

amikacin: 15 mg/kg; se podává intravenózně ve 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného rychlostí 60 kapek / min.

Pohotovostní léčba Waterhouse-Friderichsenova syndromu(syndrom meningokokémie s příznaky vazomotorického kolapsu a šoku).

V podstatě jde o infekčně-toxický šok. Vyskytuje se u 10–20 % pacientů s generalizovanou meningokokovou infekcí.

Dexamethason, v závislosti na závažnosti stavu, může být podáván intravenózně v počáteční dávce 15–20 mg, poté 4–8 mg každé 4 hodiny, dokud se stav nestabilizuje.
eliminace hypovolemie - předepisuje se polyglucin nebo reopoliglyukin - 400–500 ml intravenózně po dobu 30–40 minut 2krát denně nebo 5% placentární albumin - 100 ml 20% roztoku intravenózně po dobu 10–20 minut 2krát denně.
jmenování vazopresorů (adrenalin, norepinefrin, mezaton) při kolapsu způsobeném akutní nedostatečností nadledvin u Waterhouse-Friderichsenova syndromu nefunguje, pokud je hypovolemie a nelze ji zastavit výše uvedenými metodami
použití kardiotonických léků - strofanthin K - 0,5-1 ml 0,05% roztoku ve 20 ml 40% roztoku glukózy pomalu v / v nebo korglikonu (0,5-1 ml 0,06% roztoku ve 20 ml 40% glukózy roztokem), nebo kapáním dopaminu IV.
dopamin - počáteční rychlost podávání 2-10 kapek 0,05% roztoku (1-5 mcg / kg) za 1 min - za stálé hemodynamické kontroly (krevní tlak, puls, EKG), aby se zabránilo tachykardii, arytmii a spasmu ledvinové cévy.

Se známkami počínajícího dislokačního syndromu:

zavedení 15% roztoku mannitolu 0,5-1,5 g/kg IV kapání
převoz pacienta na jednotku intenzivní péče
pozorování neurologem, neurochirurgem.

slepé střevo

Síla doporučení (A- D), úrovně důkazů (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) podle schématu 1 a schématu 2 jsou uvedeny při prezentaci textu klinických doporučení (protokolů).
Hodnotící schéma pro hodnocení síly doporučení (diagram 1)

Úrovně důkazů	Popis
1++	Vysoce kvalitní metaanalýzy, systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) nebo RCT s velmi nízkým rizikem zkreslení
1+	Dobře provedené metaanalýzy, systematické nebo RCT s nízkým rizikem zkreslení
1-	Metaanalýzy, systematické nebo RCT s vysokým rizikem zkreslení
2++	Vysoce kvalitní systematické přehledy případových kontrol nebo kohortových studií. Vysoce kvalitní přehledy případových kontrol nebo kohortových studií s velmi nízkým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností příčinné souvislosti
2+	Dobře provedené případové kontroly nebo kohortové studie se středním rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností příčinné souvislosti
2-	Případová kontrola nebo kohortové studie s vysokým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a průměrnou pravděpodobností příčinné souvislosti
3	Neanalytické studie (například: kazuistiky, série případů)
4	Znalecké posudky

Platnost	Popis
ALE	Alespoň jedna metaanalýza, systematický přehled nebo RCT s hodnocením 1++, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující robustnost výsledků, nebo soubor důkazů včetně výsledků ze studií s hodnocením 1+, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující, že celkovou stabilitu výsledků
V	Soubor důkazů, který zahrnuje výsledky ze studií s hodnocením 2++, které jsou přímo použitelné na cílovou populaci a prokazují celkovou robustnost výsledků, nebo extrapolované důkazy ze studií s hodnocením 1++ nebo 1+
S	Soubor důkazů, který zahrnuje výsledky ze studií s hodnocením 2+, které jsou přímo použitelné na cílovou populaci a prokazují celkovou robustnost výsledků, nebo extrapolované důkazy ze studií s hodnocením 2++
D	Důkazy úrovně 3 nebo 4 nebo extrapolované důkazy ze studií hodnocených 2+

Obecné přístupy k diagnostice.
Diagnostika meningokokové infekce se provádí sběrem anamnézy, detailním objasněním obtíží, klinickým vyšetřením, doplňkovými (laboratorními a instrumentálními) vyšetřovacími metodami a je zaměřena na stanovení klinické formy, závažnosti stavu, identifikaci komplikací a indikací k léčbě, jakož i identifikace faktorů v anamnéze, které brání okamžitému zahájení léčby nebo vyžadují korekci léčby. Tyto faktory mohou být:
přítomnost nesnášenlivosti léků a materiálů používaných v této fázi léčby;
neadekvátní psycho-emocionální stav pacienta před léčbou;
život ohrožující akutní stav/nemoc nebo exacerbace chronického onemocnění vyžadující zapojení specialisty do profilu stavu/nemoci pro předepisování léčby;
odmítnutí léčby.
2.1 Stížnosti a anamnéza.
IM se může vyskytovat v různých formách s kombinací určitých syndromů.
(Příloha D2). Ohrožení představují generalizované formy, vzhledem k vysokému riziku život ohrožujících komplikací (příloha D3-D6, D9).
Pro včasnou identifikaci dětí s rizikem rozvoje GMI se doporučuje při sběru anamnézy objasnit skutečnost možného kontaktu s pacienty s meningokokovou infekcí (přenašeči meningokoka).

Komentář. Možné kontakty v rodině, v blízkém okolí nemocného, fakta o pobytu nebo blízký kontakt s lidmi, kteří navštívili regiony v regionech s vysokým výskytem IM (země „pásu meningitid“ Subekvatorické Afriky; Saúdská Arábie) jsou specifikováno. .
Doporučuje se zaměřit se na stížnosti naznačující vysoké riziko rozvoje GMI, které zahrnují:
přetrvávající febrilní horečka;
bolest hlavy,.
fotofobie,.
hyperestézie.
zvracení (profuzní regurgitace u dětí mladších 1 roku).
závrať,.
zrychlené dýchání.
bušení srdce,.
ospalost,.
nemotivované vzrušení.
odmítání jíst.
snížený příjem tekutin (více než 50 % normálního příjmu do 24 hodin – u dětí do 1 roku),
monotónní / pronikavý pláč (pro děti do jednoho roku),.
změna barvy a teploty kůže.
bolest nohy.
vyrážka,.
snížená diuréza.
Míra přesvědčivosti doporučení B (úroveň důkazů - 2+).
Komentář. GMI se vyznačuje prudkým nárůstem teploty na vysoká čísla (38,5-40 ° C a výše); často je zaznamenán 2hrbový charakter teplotní křivky - při prvním vzestupu teploty je zaznamenán krátkodobý účinek na užívaná antipyretika, při druhém vzestupu (po 2-6 hodinách) - zavedení antipyretik nemá účinek. Podobný charakter teplotní křivky je pozorován nejen u HMI, ale i u dalších těžkých infekcí vyskytujících se u syndromu sepse, u virových a bakteriálních neuroinfekcí (encefalitida, meningitida).
Přítomnost hyperestezie u malých dětí m. B. Podezření na symptom tzv. „mateřských rukou“: když si matka stěžuje, že se dítě začíná prudce znepokojovat, když se ho snaží vzít do náruče.
Ve struktuře obecného infekčního syndromu jsou často zaznamenány stížnosti na difuzní a místní bolesti svalů a kloubů, jedná se však o stížnosti na intenzivní bolest nohou a břicha (při absenci projevů střevní infekce a přítomnosti chirurgického zákroku). patologie), které odkazují na příznaky tzv. „červených vlajek“ s klinickou diagnózou sepse, m. B. Známky rozvíjejícího se septického šoku. .
Za přítomnosti vyrážky se doporučuje specifikovat čas výskytu prvních prvků, jejich povahu, lokalizaci, dynamiku změn. Přítomnost hemoragické vyrážky je pro HMI patognomická, ve většině případů však vzniku hemoragických elementů předchází roseolózní nebo roseolous-papulózní vyrážka (tzv. Rash-rash), jejíž elementy mohou být lokalizovány na různých části těla a jsou často považovány za alergické projevy. Výskyt rozšířené hemoragické vyrážky bez předchozí vyrážky během několika hodin od začátku onemocnění zpravidla ukazuje na extrémní závažnost onemocnění. .
Je nutné objasnit rysy diurézy: čas posledního močení (u kojenců - poslední výměna plen). Pokles/nepřítomnost diurézy (více než 6 hodin u dětí 1. roku života, více než 8 hodin u pacientů starších než rok) může být známkami rozvoje septického šoku. .

2.2 Fyzikální vyšetření.

K aktivní identifikaci známek HMI a souvisejících komplikací se doporučuje objektivní fyzikální vyšetření. Přítomnost GMI by se měla předpokládat při identifikaci:
hemoragická vyrážka, která tlakem nezmizí.
hyper/hypotermie.
prodloužení doby plnění kapiláry o 2 sekundy.
změny barvy kůže (mramorování, akrocyanóza, difúzní cyanóza).
hypotermie distálních končetin.
změny na úrovni vědomí.
meningeální příznaky.
hyperestézie.
tachypnoe/dušnost.
tachykardie.
snížení krevního tlaku.
snížení diurézy.
zvýšení šokového indexu Algover (normální: srdeční frekvence / systolický krevní tlak = 0,54).
Síla doporučení C (úroveň důkazu -3).
Komentář. V debutu GMI lze pozorovat excitaci, následovanou depresí od ospalosti až po hluboké kóma. Stupeň poruchy vědomí se posuzuje na stupnici Glasgow coma, kde 15 bodů odpovídá čistému vědomí, úroveň 3 bodů nebo méně odpovídá transcendentálnímu kómatu (příloha D10).
Určitou pomocí při hodnocení závažnosti stavu pacienta je přítomnost/nepřítomnost klinických příznaků systémové zánětlivé odpovědi (SIVR) se stanovením výše krevního tlaku, frekvence a kvality pulzu, dýchání. Identifikace 2 a více příznaků SIRS je spojena s vysokým rizikem těžké bakteriální (nejen meningokokové) infekce. Prahové diagnostické hodnoty SSVR v závislosti na věku jsou uvedeny v příloze D4. .
Přítomnost patologických typů dýchání je zjišťována v extrémní závažnosti průběhu HMI v případech rozvoje dislokačního syndromu na pozadí BT nebo v terminálním stadiu onemocnění komplikovaného refrakterním septickým šokem.
Nejtypičtější hemoragická vyrážka ve formě nepravidelně tvarovaných prvků, hustá na dotek, vyčnívající nad úroveň kůže. Počet prvků vyrážky je velmi odlišný - od jednoho až po pokrytí celého povrchu těla. Nejčastěji je vyrážka lokalizována na hýždích, zadní straně stehen a nohou; méně často - na obličeji a skléře a obvykle u těžkých forem onemocnění. Roseolózní a roseolous-papulární prvky předchozí rach-vyrážky (pozorované u 50-80% případů GMI) rychle mizí a nezanechávají žádné stopy do 1-2 dnů od okamžiku výskytu. Příznaky poruchy mikrocirkulace jsou bledost, cyanóza, mramorový vzor kůže, hypotermie distálních končetin. .
V prvních hodinách od začátku onemocnění mohou být meningeální příznaky negativní i u smíšených forem a izolovaného MM, maximální závažnost meningeálních příznaků je pozorována ve dnech 2.-3. Kojenci se vyznačují disociací meningeálních příznaků; pro první rok života jsou nejinformativnějšími příznaky přetrvávající vyboulení a zvýšená pulzace velké fontanely a ztuhlost šíje. .

2.3 Laboratorní diagnostika.

Všem pacientům s podezřením na IM se doporučuje provést klinický krevní test s počtem leukocytů.
Úroveň doporučení C (úroveň důkazu - 3).
Komentáře. Detekce leukopenie nebo leukocytózy v leukocytárním vzorci, které jsou mimo věkové referenční hodnoty podle tabulky (příloha D4), může naznačovat přítomnost systémové zánětlivé reakce charakteristické pro HMI.
Všem pacientům s podezřením na HMI se doporučuje prostudovat obecný test moči; biochemické parametry krve: urea, kreatinin, alaninaminotransferáza (ALaT), aspartátaminotransferáza (ASaT), krevní elektrolyty (draslík, sodík), bilirubin, celkové bílkoviny, acidobazická rovnováha, hladiny laktátu.

Komentáře. Změny biochemických parametrů krve a moči umožňují diagnostikovat konkrétní orgánovou dysfunkci, posoudit stupeň poškození a účinnost terapie. .
U všech pacientů s podezřením na HMI se doporučuje stanovit CRP a hladinu prokalcitoninu v krvi.
Úroveň přesvědčivosti doporučení B (úroveň důkazů - 2++).
Komentáře. Detekce v krvi zvýšení standardních odchylek C-reaktivního proteinu2 od normy a prokalcitoninu 2 ng/ml ukazuje na přítomnost systémové zánětlivé reakce charakteristické pro HMI. Hodnocení ukazatelů v dynamice umožňuje vyhodnotit účinnost probíhající antibiotické terapie. .
U všech pacientů s podezřením na HMI se doporučuje studovat parametry hemostázy se stanovením délky krvácení, doby srážení krve, koagulogramů.
Míra přesvědčivosti doporučení C (úroveň důkazů - 3).
Komentáře. Pro diagnostiku DIC. Parametry hemostázy se mění podle stádií DIC, pro posouzení účinnosti terapie a její korekce je nutné studium hemostázového systému. .
etiologická diagnóza.
Bez ohledu na formu onemocnění se u všech pacientů s podezřením na IM doporučuje bakteriologické vyšetření hlenu nosohltanu na meningokoka.

Komentář. Inokulace meningokoka ze sliznic nosohltanu umožňuje ověření etiologické diagnózy nazofaryngitidy a stanovení nosičství N. Meningitidis faktorem pro volbu ABT, který by měl přispět jak k léčbě systémového onemocnění, tak k eradikaci meningokoka z sliznice nosohltanu.
Všem pacientům s podezřením na GMI je doporučeno bakteriologické vyšetření (kultivace) krve.

Komentáře. Izolace a identifikace kultury meningokoka ze sterilních médií těla (krev, mozkomíšní mok) je „zlatým standardem“ pro etiologické ověření onemocnění. Odběr krve by měl být proveden co nejrychleji od okamžiku, kdy pacient vstoupí do nemocnice, až do zahájení ABT. Krevní test je zvláště důležitý v situacích, kdy existují kontraindikace pro CSP. Absence růstu patogenu nevylučuje meningokokovou etiologii onemocnění, zvláště při zahájení antibiotické terapie v přednemocničním stadiu. .
U všech pacientů s podezřením na smíšenou HMI nebo MM se doporučuje klinické vyšetření mozkomíšního moku.
Míra přesvědčivosti doporučení C (úroveň důkazů - 3).
Komentáře. Mozkomíšní punkce je možná pouze v případě, že neexistují žádné kontraindikace (příloha D11). Vzhledem k absenci specifických meningeálních projevů u malých dětí je CSP indikována u všech pacientů prvního roku života s HMI. Hodnotí se kvalitativní charakteristiky CSF (barva, průhlednost), vyšetřuje se pleocytóza se stanovením buněčného složení, biochemických ukazatelů hladiny bílkovin, glukózy, sodíku, chloridů. MM je charakterizována přítomností neutrofilní pleocytózy, zvýšením hladiny proteinů a snížením hladiny glukózy. V prvních hodinách onemocnění a při SMP v pozdějších stadiích pleocytóza m. B. Smíšené, pokles hladiny glukózy se zvýšením laktátu svědčí ve prospěch bakteriální povahy menenitidy při diferenciální diagnostice a virových neuroinfekcích. .
Všem pacientům s podezřením na smíšenou formu GMI nebo MM je doporučeno bakteriologické vyšetření (kultivace) mozkomíšního moku.
Síla doporučení A (úroveň důkazu -1+).
Komentáře. Studium CSF je možné pouze při absenci kontraindikací (Příloha G11) Izolace dalších patogenů z krve a CSF kultivační metodou pomáhá k diferenciální diagnostice, ověření etiologie onemocnění a úpravě antimikrobiální terapie.
U pacientů s podezřením na GMI se doporučuje mikroskopie krevního nátěru (silná skvrna) s Gramovým barvením.
Míra přesvědčivosti doporučení C (úroveň důkazů - 3).
Komentáře. Detekce charakteristických gramnegativních diplokoků v nátěru slouží jako vodítko a může být důvodem k zahájení specifické terapie, ale diagnóza IM není založena pouze na mikroskopii.
Pro expresní diagnostiku GMI se doporučuje provést latexový aglutinační test (RAL) v krevním séru a CSF ke stanovení antigenů hlavních původců bakteriálních neuroinfekcí.
Úroveň doporučení C (úroveň důkazu - 3).
Komentáře. V praxi používané testovací systémy pro RAL v diagnostice bakteriálních neuroinfekcí umožňují detekovat antigeny meningokoků A, B, C, Y / W135, pneumokoků, Haemophilus influenzae. Průkaz AH bakteriálních patogenů ve sterilních tekutinách za přítomnosti klinického obrazu GMI nebo BGM umožňuje s vysokou mírou pravděpodobnosti ověřit etiologii onemocnění. Jsou možné falešně pozitivní a falešně negativní výsledky, proto je nutné kromě RAL zohlednit i výsledky kultivačních a molekulárních metod. V případech nesouladu mezi údaji RAL a výsledky PCR nebo kultivace se pro ověření etiologické diagnózy upřednostňují ty druhé. .
K identifikaci původce GMI se doporučuje provádět metody molekulárního výzkumu.
Míra přesvědčivosti doporučení B (úroveň důkazů -2+).
Komentáře. Amplifikace nukleových kyselin původců bakteriální neuroinfekce se provádí metodou polymerázové řetězové reakce. Detekce DNA fragmentů meningokoka pomocí PCR ve sterilních tekutinách (krev, mozkomíšní mok, synoviální tekutina) je dostatečná ke stanovení etiologie onemocnění. V praxi používané komerční testovací systémy umožňují současně provádět studii na přítomnost pneumokokových, hemofilních a meningokokových infekcí, což umožňuje diferenciální diagnostiku onemocnění s podobným klinickým obrazem a volbu optimální antibiotické terapie. .
Kritéria pro laboratorní potvrzení diagnózy.
Za spolehlivou diagnózu IM se doporučuje považovat případy typických klinických projevů lokalizované nebo generalizované formy IM v kombinaci s izolací meningokokové kultury při bakteriologické kultivaci ze sterilních tekutin (krev, likvor, synoviální tekutina), popř. když je v krvi nebo CSF detekována DNA (PCR) nebo antigen (RAL) meningokoka.
Míra přesvědčivosti doporučení B (úroveň důkazů -2+).
Komentář. Inokulace meningokoka z nosohltanového hlenu je zohledněna pro diagnostiku lokalizovaných forem IM (carriage, nazofaryngitida), ale není podkladem pro etiologické potvrzení diagnózy GMI v případě negativních výsledků kultivací, RAL, PCR CSF. a krev. .
Za pravděpodobnou diagnózu GMI se doporučuje považovat případy onemocnění s klinickými a laboratorními projevy charakteristickými pro GMI s negativními výsledky bakteriologického vyšetření.
Míra přesvědčivosti doporučení C (úroveň důkazů - 3).

obecná informace

Akutní bakteriální meningitida (ABM) je život ohrožující neurologické onemocnění vyžadující urgentní léčbu. Odhaduje se, že její roční frekvence v západním světě je 2-5 případů na 100 000 lidí. V méně rozvinutých zemích může být toto číslo 10krát vyšší. Celosvětově je MBP jednou z 10 nejčastějších příčin úmrtí souvisejících s infekčními chorobami, přičemž 30–50 % přeživších má dlouhodobé neurologické následky. Příčinné organismy v ABM mohou být silně podezřelé v závislosti na věku pacienta, predisponujících faktorech, komorbiditách a stavu imunitního systému. Streptococcuspneumoniae a Neisseriameningitida jsou dva nejčastější původci MBM u kojenců (> 4 týdny) s normální funkcí imunitního systému, starších dětí a dospělých. Tyto mikroorganismy tvoří přibližně 80 % případů. Následován Listeriamonocytogenes a stafylokoky (tabulka S2). Podíl gramnegativních mikroorganismů ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobacter,Pseudomonasaeruginosa) odpovídá za Haemophilus chřipky(Hib) byl hlavní příčinou meningitidy u novorozenců a malých dětí, ale od rozsáhlé imunizace proti Hib se stal méně častým, s rychle rostoucím trendem ke zvýšenému výskytu meningitidy v důsledku nezapouzdřených kmenů. Haemophiluschřipky. U imunosuprimovaných pacientů jsou nejčastějšími původci ABM S.pneumoniae,L.monocytogenes a gramnegativní mikroorganismy, včetně Ps.aeruginosa. Smíšené bakteriální infekce se dvěma nebo více mikroorganismy obvykle tvoří 1 % všech případů ABM a jsou pozorovány u pacientů s imunosupresí, zlomeninami lebky nebo externě komunikujícími durálními píštělemi a anamnézou neurochirurgické intervence. Nozokomiální bakteriální meningitida je často způsobena stafylokoky (včetně kmenů rezistentních na meticilin) a gramnegativními organismy. Enterobactery jsou nejčastějšími etiologickými agens bakteriální meningitidy po neurochirurgických zákrocích. Tento pokyn se nezabývá léčbou nozokomiální meningitidy a novorozenecké meningitidy.

V současné době S.pneumoniae se umístila na prvním místě mezi nejčastějšími jednotlivými příčinami komunitně získané meningitidy během postnatálního života v rozvinutých i rozvojových zemích. S.pneumoniae citlivý na penicilin a cefalosporiny, ačkoli v posledních letech se výskyt cefalosporinově rezistentních S.pneumoniae se zvýšil. Zároveň u dětí a dospělých závažnost onemocnění a následky meningitidy způsobené penicilin-senzitivní S.pneumoniae, podobné těm u meningitidy způsobené kmeny rezistentními na penicilin.

Včasná léčba OBM

Včasná diagnostika a účinná antibiotická terapie zůstávají základními kameny úspěšné léčby ABM. Pochopení patofyziologického "plánu" OBM, shrnuto v tabulce. 1 je nezbytný pro účinnou a včasnou terapii.

Tab. 1. Časový vektor MBP

Počáteční fáze			Mezistupně	Pozdější fáze
Patofyziologie

Uvolnění prozánětlivých cytokinů v důsledku bakteriální invaze a následného zánětu subarachnoidálního prostoru	Subpiální encefalopatie způsobená cytokiny a jinými chemickými mediátory	Destrukce hematoencefalické bariéry, transendoteliální migrace leukocytů a rozvoj mozkového edému	Porušení CSF, zvýšený intrakraniální tlak a rozvoj vaskulitidy	Lokalizované léze nervové tkáně

Horečková reakce, bolest hlavy	Meningismus, zmatenost, pokles glukózy v mozkomíšním moku	Porucha vědomí, zvýšený tlak v likvoru, zvýšená koncentrace bílkovin v likvoru, lokální neurologické příznaky	Tupá citlivost na bolest, záchvaty, místní neurologické příznaky (např. obrny hlavových nervů)	Paralýza, kóma na pozadí neproduktivních forem poruchy vědomí, pokud se neléčí, je možná smrt

OBM klinika

Podezření na ABM do značné míry závisí na včasné diagnostice meningeálního syndromu. Ve studii dospělých s komunitní meningitidou v Německu byla klasická triáda hypertermie, napětí krčních svalů a poruchy vědomí vzácná, ale téměř všichni pacienti s ABM měli alespoň dva ze čtyř příznaků – bolest hlavy, horečku, krční sval napětí, poruchy vědomí. U dětí jsou často časnými příznaky podrážděnost, odmítání jídla, zvracení a záchvaty. Úroveň vědomí u MBP je proměnlivá a může se pohybovat od ospalosti, zmatenosti, strnulosti až po kóma.

Diferenciální diagnostika

K diagnostice ABM je zapotřebí vysoký stupeň bdělosti. Seznam nejčastějších onemocnění pro diferenciální diagnostiku je uveden v tabulce. 2.

Tab. 2. Diferenciální diagnostika akutní bakteriální meningitidy

Počáteční nápověda

Studium CSF pomocí lumbální punkce je nezpochybnitelnou nedílnou součástí studie pacientů se symptomy meningitidy, pokud není manipulace kontraindikována z důvodů klinické bezpečnosti. Je zřejmé, že ve většině případů bude terapie ABM zahájena v nemocnici poté, co je diagnóza ABM potvrzena vyšetřením CSF získaného lumbální punkcí. Existují však situace, kdy lze léčbu zahájit na základě podezření dříve, než bude možné potvrdit diagnózu ABM analýzou CSF. Podobná situace může nastat na jednotkách primární péče, kde transport na jednotky druhého stupně pravděpodobně nějakou dobu potrvá. I u hospitalizovaných pacientů může být analýza CSF z klinických a logistických důvodů zpožděna.

Neexistují žádné randomizované kontrolované studie zaznamenávající výsledky bakteriální meningitidy v závislosti na době zahájení léčby antibiotiky. Neexistují žádné prospektivní studie případové kontroly o možných prospěšných účincích přednemocničního užívání antibiotik. Data jsou mezi zeměmi nekonzistentní a souhrnná analýza všech publikovaných studií nepodpořila domnělý přínos přednemocniční antibiotické terapie u ABM, což může být způsobeno rozdíly ve velikosti vzorku a hlášeným zkreslením analýzy dat. V případové a kontrolní studii 158 dětí (věková skupina 0-16 let) s podezřením na meningokokové onemocnění byla přednemocniční léčba praktickými lékaři parenterálním penicilinem spojena se zvýšeným poměrem pravděpodobnosti úmrtí (7,4, 95% interval spolehlivosti (CI)). 1,5-37,7) a komplikace u přeživších (5,0 CI 1,7-15,0). Špatné výsledky přednemocniční antibiotické terapie byly v těchto případech interpretovány jako indikátor závažnějšího onemocnění a absence udržovací léčby před hospitalizací. Nedávná multivariační regresní analýza retrospektivní studie 119 dospělých s ABM ukázala, že >6 hodin od zahájení léčby antibiotiky bylo spojeno s 8,4násobným zvýšením upraveného rizika úmrtí (95% CI 1,7-40,9). Absence klasické triády meningitidy a zpoždění v diagnosticko-léčebném řetězci (převoz do nemocnice, CT vyšetření k lumbální punkci, zahájení léčby antibiotiky) v této studii byly příčinou zpoždění antibiotik > 6 hod. Zpoždění antibiotik > 3 hod. Rezistence na penicilin byly dva hlavní rizikové faktory špatných výsledků u dospělých s těžkou pneumokokovou meningitidou. Navzdory relativnímu nedostatku kontrolovaných studií o vlivu načasování zahájení léčby antibiotiky na výsledky u ABM dostupné údaje upozorňují na časový interval 3–6 hodin, po jehož uplynutí se mortalita významně zvyšuje.

U hospitalizovaných pacientů by empirická antibiotická terapie ABM před analýzou CSF měla být zvažována pouze v případech, kdy je kontraindikována lumbální punkce (tabulka 3) nebo nelze okamžitě provést rychlé zobrazení mozku (CT skenování). Normální obraz na CT u pacientů s klinickými projevy herniace mozku nezaručuje absenci rizika lumbální punkce. Ve všech případech MBM by měla být před zahájením jakékoli léčby odebrána krev pro mikrobiologické testování. Doba zahájení antibiotické terapie by se měla ideálně shodovat s nasazením terapie dexazonem při podezření na pneumokokovou a hemofilovou meningitidu. Výběr empirické antibiotické terapie ABM může být ovlivněn mnoha faktory, včetně věku pacienta, systémových příznaků a regionálního mikrobiologického pasu. Nedávný přehled databáze Cochrane zároveň neodhalil klinicky významný rozdíl mezi cefalosporiny třetí generace (ceftriaxon nebo cefotaxim) a tradičními antibiotiky (penicilin, ampicilin-chloramfenikol, chloramfenikol) jako empirickou terapii ABM.

Tab. 3. Kontraindikace lumbální punkce při podezření na akutní bakteriální meningitidu

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku (edém fundu, decerebrální rigidita)

Lokální infekční proces v místě vpichu

Důkazy pro obstrukční hydrocefalus, mozkový edém nebo herniaci na CT (MRI) skenu mozku

Relativní (před punkcí jsou ukázána příslušná terapeutická opatření a/nebo studie)

Sepse nebo hypotenze (systolický krevní tlak

Onemocnění krevního koagulačního systému (diseminovaná intravaskulární koagulopatie, počet krevních destiček< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция

Přítomnost lokálního neurologického deficitu, zejména při podezření na poškození zadní lebeční jámy a

Glasgowské bezvědomí skóre 8 nebo méně a

Epileptické křeče a

a Ve všech těchto případech by mělo být nejprve provedeno CT (MRI) vyšetření mozku. Izolovaná obrna hlavového nervu bez edému fundu nemusí být nutně kontraindikací pro lumbální punkci bez zobrazení mozku

Smírčí komise doporučuje, aby byli všichni pacienti s podezřením na ABM co nejdříve hospitalizováni. Péče o suspektní ABM by měla být považována za naléhavou pro rychlé vyšetření a terapii. Navrhujeme následující časový harmonogram léčby ABM: hospitalizace během prvních 90 minut od kontaktu se zdravotnickým systémem; vyšetření a zahájení terapie do 60 minut od okamžiku hospitalizace a nejdéle do 3 hodin po kontaktu se zdravotnickým systémem.

Antibiotická terapie v přednemocničním prostředí by měla být zahájena pouze při důvodném podezření na diseminovanou meningokokovou infekci (meningokokémii) z důvodu nepředvídatelného rizika časného oběhového kolapsu z adrenokortikální nekrózy (Waterhouse-Fredricksenův syndrom). U ostatních pacientů by se měla okamžitá antibiotická terapie před hospitalizací zvážit pouze v případě, že předpokládané zpoždění transportu do nemocnice je větší než 90 minut.

Lumbální punkce a analýza CSF jsou speciální studií nezbytnou pro diagnostiku a léčbu ABM. Pokud je tedy podezření na bakteriální meningitidu a neexistují žádné kontraindikace, je nutné při dodržení bezpečnostních pravidel provést lumbální punkci co nejdříve.

U pacientů se symptomy naznačujícími zvýšený intrakraniální tlak nebo s vysokým rizikem mozkové herniace v době lumbální punkce (na zobrazovacích důkazech intrakraniální masy, obstrukčního hydrocefalu nebo posunu střední čáry) by měla být diagnostická lumbální punkce odložena.

Je-li podezření na ABM v případě opožděné nebo opožděné lumbální punkce, je třeba ihned po odběru vzorku krve na mikrobiologické vyšetření zahájit antibiotickou léčbu. Empirická léčba MBP by měla být IV nebo IM benzylpenicilin nebo IV cefotaxim nebo IV ceftriaxon; podávání léku lze zahájit okamžitě.

Při známé anamnéze těžké alergie na beta-laktamy by měl být vankomycin podáván jako alternativa u pneumokokové meningitidy a chloramfenikol u meningokokové meningitidy.

V oblastech, kde jsou známy nebo suspektní pneumokokové kmeny rezistentní na penicilin, by se měly používat vysoké dávky vankomycinu v kombinaci s cefalosporiny třetí generace.

Pacienti s rizikovými faktory pro listeriózní meningitidu (vyšší věk, imunosuprese a/nebo symptomy rhombencefalitidy) by měli být kromě cefalosporinů třetí generace léčeni IV amoxicilinem jako počáteční empirická terapie ABM.

Vysoké dávky dexametazonu mohou být podávány jako doplňková terapie a měly by být podány bezprostředně před nebo s první dávkou antibiotika (viz Přídavná léčba ABM).

Pomoc všem pacientům s ABM by měla být poskytována urgentně a pokud možno na jednotce intenzivní péče neurologického profilu.

Výzkum v OBM

Hlavním cílem výzkumu v ABM je potvrzení diagnózy a identifikace původce mikroorganismu. Doporučené specifické laboratorní testy pro pacienty s podezřením na ABM jsou uvedeny v tabulce 1. 4. U nekomplikované meningitidy jsou rutinní CT a MRI vyšetření často v mezích normy. Kontrastní skenování může odhalit abnormálně zesílené bazální dutiny a subarachnoidální prostor (včetně konvexitálního povrchu, falxu, tentoriální části, spodiny mozku) v důsledku přítomnosti zánětlivého exsudátu; některé metody MRI mohou být citlivější.

Tab. 4. Laboratorní studie u akutní bakteriální meningitidy

Mikrobiologické kultivační studium

Krevní vzorec

C-reaktivní protein

mozkomíšního moku

Krevní tlak (často zvýšený s OBM)

makro hodnocení

Biochemie:

Glukóza a vztah ke glykémii (fixováno před lumbální punkcí)

Volitelné: laktát, feritin, chlorid, laktátdehydrogenáza (LDH)

Mikrobiologie

Gramova skvrna, kultura

Ostatní: reverzní imunoelektroforéza, radioimunoanalýza, latexová aglutinace, enzymová imunoanalýza (ELISA), polymerázová řetězová reakce (PCR)

Kultura tělesné tekutiny

Petechiální tekutina, hnis, sekrece orofaryngu, nosu, uší

OBM se vyznačuje zvýšeným tlakem v CSF, velkým počtem polymorfonukleárních leukocytů, zvýšenou koncentrací proteinů současně se sníženým poměrem koncentrace glukózy v CSF:

Tab. 5. Porovnání parametrů mozkomíšního moku u různých typů meningitid

	Akutní bakteriální meningitida	Virová meningitida/meningoencefalitida	Chronická meningitida (tuberkulózní meningitida)
makro hodnocení	Zakalená, šupinatá, hnisavá	Průhledný	Průhledné, s vločkami	Průhledný
Tlak (mm vodní sloupec)				180 (horní hranice) a
Počet leukocytů (buňka / mm 3)				0 - 5 (0 - 30 u novorozenců)
Neutrofily (%)
Bílkoviny (g/l)
glukóza (mol)
Poměr CSF/glukóza v krvi

a Může dosáhnout 250 mm w.c. u obézních dospělých

b Více buněk u tuberkulózní meningitidy je někdy pozorováno při normální funkci imunitního systému a BCG vakcinaci krátce po zahájení antituberkulózní léčby

c Neutrofilní odpověď u tuberkulózní meningitidy je známá při jejím akutním začátku au pacientů s HIV. Lymfocytární pleocytóza u ABM je pozorována v případech, kdy pacient již začal dostávat antibiotika.

Identifikace původce mikroorganismu je založena na výsledcích barvení (tab. S3) a mikrobiologickém vyšetření kultur CSF. Vždy je nutné vyšetřit čerstvě získané vzorky. Nejpoužívanější Gramovo barvení má nejvyšší prediktivní hodnotu, ale pravděpodobně menší citlivost.

Detekce mikroorganismu při barvení mozkomíšního moku závisí na koncentraci mikroorganismu a konkrétním patogenu. Procento pozitivního (citlivého) mikrobiologického vyšetření kultur je variabilní a u MBP se pohybuje v rozmezí 50-90 %. Variabilita procenta „pozitivních“ kultur v mikrobiologickém vyšetření je spojena s kontaminujícími (nikoli však příčinnými) mikroorganismy u meningeálních infekcí. V případech ABM je pravděpodobnost negativního mikrobiologického vyšetření CSF u pacientů, kteří dříve dostávali antibiotikum, ve srovnání s pacienty bez terapie zvýšená (poměr pravděpodobnosti 16; 95% CI 1,45-764,68; P=0,01). U ABM je pravděpodobnost pozitivního mikrobiologického testu největší před nasazením antibiotik. Tři další užitečné zprostředkované diagnostické markery ABM jsou: 1. Zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu v krvi (kvantitativní metoda) u dětí (senzitivita 96 %, specificita 93 %, negativní prediktivní hodnota 99 %); 2. Zvýšená koncentrace laktátu v CSF (senzitivita 86-90 %, specificita 55-98 %, pozitivní prediktivní hodnota 19-96 %, negativní prediktivní hodnota 94-98 %); 3. Vysoká koncentrace feritinu v CSF (senzitivita 92-96 %, specificita 81-100 %).

Řada rychlých metod pro detekci bakteriálních složek v CSF je založena na registraci bakteriálního antigenu, protiproudé imunoelektroforéze, koaglutinaci, latexové aglutinaci a ELISA. Průměrná účinnost těchto testů: senzitivita 60-90 %, specificita 90-100 %, pozitivní prediktivní hodnota 60-85 %, negativní prediktivní hodnota 80-95 %. V současnosti dostupné metody PCR mají senzitivitu 87–100 %, specificitu 98–100 % a lze je detekovat v CSF H.chřipky,N.meningitida,S.pneumoniae,L.monocytogenes. Méně citlivou metodou je fluorescenční hybridizace vsitu, ale v některých případech lze metodu efektivně použít k identifikaci bakterií v CSF.

V některých situacích v dynamice OBM může být nutné znovu analyzovat CSF: neúplná účinnost terapie; nespecifikovaná diagnóza; nedostatečně úplná klinická odpověď při absenci jiných důvodů; podávání dexamethasonu pacientům léčeným vankomycinem; meningitida způsobená gramnegativními bakteriemi; meningitida vyvíjející se jako komplikace bypassové operace; intratekální antibiotická terapie.

Antibakteriální terapie ve specifických situacích X

Klinický výsledek bakteriální meningitidy přímo souvisí s koncentrací bakterií a bakteriálních antigenů v CSF. Během prvních 48 hodin adekvátní antibakteriální terapie se kultury CSF u purulentní meningitidy téměř ve všech případech stanou sterilními. U dětí s ABM vymizí meningokoky do 2 hodin, pneumokoky do 4 hodin Cefalosporiny třetí generace jsou dnes široce považovány za standard péče pro empirickou léčbu bakteriální meningitidy u dospělých i dětí. Ceftriaxon a cefotaxim byly srovnávány s meropenemem v licenčních studiích. Tyto studie byly randomizovány, ale nebyly kontrolovány. Byly provedeny dospělým i dětem. Byla zjištěna srovnatelná účinnost léků.

Volba terapie

Cefalosporiny třetí generace byly identifikovány jako léky volby pro empirickou léčbu pneumokokové meningitidy v Evropě a Severní Americe. V případech možné rezistence na penicilin nebo cefalosporiny by měl být vankomycin přidán k cefalosporinům třetí generace. Tato kombinace nebyla v randomizovaných studiích analyzována. Při použití kortikosteroidů existují obavy z pronikání vankomycinu hematoencefalickou bariérou. Ale prospektivní studie 14 pacientů léčených vankomycinem, ceftriaxonem a dexamethasonem potvrdila terapeutickou koncentraci vankomycinu v CSF (7,2 mg/l, což odpovídá koncentraci v krvi 25,2 mg/l) po 72 hodinách terapie. Rifampicin dobře prochází hematoencefalickou bariérou a ve studii na zvířatech bylo prokázáno, že snižuje časnou úmrtnost na pneumokokovou meningitidu. Kromě vankomycinu by proto mělo být zváženo jmenování léku. Při potvrzení nebo silném podezření (přítomnost typické vyrážky) meningokokové meningitidy je třeba k léčbě s anamnézou alergie na beta-laktamy použít benzylpenicilin nebo cefalosporiny třetí generace nebo chloramfenikol. Listeria je vnitřně odolná vůči cefalosporinům. Při podezření na listeriózní meningitidu pro terapeutické účely je třeba použít velké dávky ampicilinu nebo amoxicilinu iv, obvykle v kombinaci s gentamicinem iv (1–2 mg/kg 8 hodin) po dobu prvních 7–10 dnů (in vivo synergický efekt) popř. vysoké dávky intravenózního kotrimoxazolu pro anamnézu alergie na penicilin. Dávky běžně předepisovaných antibiotik u dětí jsou uvedeny v tabulce. S4.

Neexistují žádné randomizované kontrolované studie pro léčbu stafylokokové meningitidy, která je obvykle nozokomiální (např. shuntová infekce). Řada kazuistik použila linezolid s dobrými výsledky. Jeho farmakokinetika je přesvědčivá. Lék může být možností léčby meningitidy a ventrikulitidy způsobené meticilin-rezistentním stafylokokem aureus. Ale linezolid je třeba používat s opatrností kvůli nežádoucím účinkům a interakcím s jinými léky, zejména v intenzivní péči při použití vazoaktivních léků. U pacientů, u kterých selhala konvenční léčba, je třeba zvážit intratekální nebo intraventrikulární antibiotika. Intraventrikulárně podaný vankomycin může způsobit účinnější koncentrace v CSF než intravenózní podání. Dodatečné podání intratekálních nebo intraventrikulárních aminoglykosidů je možným přístupem u pacientů s gramnegativní meningitidou, kteří plně nereagují na mototerapii.

Počáteční antibiotická léčba MBP by měla být podávána parenterálně.

Empirická antibiotická terapie pro podezření na ABM

Ceftriaxon 2 g 12-24 hodin nebo cefotaxim 2 g 6-8 hodin

Alternativní léčba: meropenem 2 g 8 hodin nebo chloramfenikol 1 g 6 hodin

Při podezření na pneumokok rezistentní na penicilin nebo cefalosporin použijte ceftriaxon nebo cefotaxim plus vankomycin 60 mg/kg/24 h (upraveno o clearance kreatininu) po nasycovací dávce 15 mg/kg.

Ampicilin/amoxicilin 2 g 4 hodiny pro podezření Listeria.

Etiotropníterapie

1. Meningitida způsobená pneumokokem citlivým na penicilin (a dalšími citlivými streptokoky): benzylpenicilin 250 000 U/kg/den (odpovídá 2,4 g 4 hodiny) nebo ampicilin/amoxicilin 2 g 4 hodiny nebo ceftriaxon 2 g fotaxim 62 hodin nebo 82 g ceftriaxonu hodin

Alternativní léčba: meropenem 2 g 8 h nebo vankomycin 60 mg/kg/24 h jako kontinuální infuze (upraveno na clearance kreatininu) po nasycovací dávce 15 mg/kg (cílová koncentrace v krvi 15-25 mg/l) plus rifampicin 600 mg 12 poledne popř

Moxifloxacin 400 mg denně.

2 . Pneumokok se sníženou citlivostí na penicilin nebo cefalosporiny:

Ceftraixon nebo cefotaxim plus vankomycin ± rifampicin. Alternativní léčba moxifloxacin, meropenem nebo linezolid 600 mg v kombinaci s rifampicinem.

3 . meningokoková meningitida

Benzylpenicilin nebo ceftriaxon nebo cefotaxim.

Alternativní léčba: meropenem nebo chloramfenikol nebo moxifloxacin.

4 . Haemophiluschřipky typ B

Ceftriaxon nebo cefotaxim

Alternativní léčba: chloramfenikol-ampicilin/amoxicilin.

5 . Listeria meningitida

Ampicilin nebo amoxicilin 2 g 4 hodiny

± gentamicin 1-2 mg 8 hodin během prvních 7-10 dnů

Alternativní léčba: trimethoprim-sulfamethoxazol 10-20 mg/kg 6-12 hodin nebo meropenem.

6. Staphylococcus aureus: flukloxacilin 2 g 4 hodiny popř

Vankomycin při podezření na alergii na penicilin.

Při léčbě stafylokokové meningitidy rezistentní na meticilin je třeba zvážit také rifampicin jako doplněk ke každému léku a linezolidu.

7. Gramnegativní enterobacter:

ceftriaxon nebo cefotaxim, meropenem.

8. Pseudomonas aeruginosa meningitida:

Meropenem ± gentamicin.

Délka terapie

Optimální doba trvání MBM terapie není známa. V prospektivní observační studii meningokokového onemocnění u dospělých na Novém Zélandu (ve většině případů šlo o meningitidu) byla účinná 3denní kúra IV benzylpenicilinu. V Indii u dětí s nekomplikovanou ABM odpovídalo 7 dnů ceftriaxonu 10 dnům podávání léku; v Chile byly 4 dny terapie ekvivalentní 7 dnům terapie. Ve švýcarské multicentrické studii u dětí byla krátkodobá (7 dnů nebo méně) terapie ceftriaxonem ekvivalentní 8–12 dnům léčby. U dětí v Africe byly dvě jednotlivé dávky olejového chloramfenikolu s odstupem 48 hodin ekvivalentní 8 dnům parenterálního ampicilinu. Při absenci kontrolovaných klinických studií u dospělých je doporučená délka antibiotické terapie pro ABM založena na současných standardech praxe a ve většině případů včasného zahájení terapie u nekomplikované ABM by bylo přijatelné kratší trvání terapie.

Bakteriální meningitida neurčené etiologie 10-14 dní

Pneumokoková meningitida 10-14 dní

Meningokoková meningitida 5-7 dní

Meningitida způsobená Haemophilus influenzae typu b, 7-14 dní

Listerióza meningitida 21 dní

Meningitida způsobená gramnegativními mikroorganismy a Pseudomonas aeruginosa, 21-28 dní.

1. Směrnice EFNS o léčbě komunitně získané bakteriální meningitidy: zpráva pracovní skupiny EFNS pro akutní bakteriální meningitidu u starších dětí a dospělých // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - S. 649-659.

Plná (nezmenšená) verze tohoto článku: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

Prof. Beljajev A.V.

RCHD (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2016

Neurologie, Dětská neurologie, Pediatrie

obecná informace

Stručný popis

Doporučeno
Odborná rada
RSE na REM „Republikánské centrum pro rozvoj zdraví“
Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Republiky Kazachstán
ze dne 26. května 2015
Protokol č. 5

Meningitida- zánět membrán mozku a míchy. Zánět tvrdé pleny je označován jako "pachymeningitida" a zánět pia a arachnoidální membrány je označován jako "leptomeningitida". Nejčastější zánět mozkových blan, používá se termín „meningitida“. Jeho původci mohou být různé patogenní mikroorganismy: viry, bakterie, prvoci.

Datum vývoje protokolu: 2016

Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, praktičtí lékaři, infekční specialisté, neuropatologové, resuscitátoři, kliničtí farmakologové, lékařští experti, lékaři/záchranáři sanitky.

Stupnice úrovně důkazů:
Korelace mezi silou důkazů a typem výzkumu

ALE	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci.
V	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortové nebo případové-kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nevysokým (+) rizikem zkreslení, výsledky které lze rozšířit na příslušnou populaci.
S	Kohorta nebo případ-kontrola nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+), jejíž výsledky lze zobecnit na příslušnou populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nejsou, lze přímo rozšířena na příslušnou populaci.
D	Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znaleckého posudku.

Klasifikace

Klasifikace :

1. Podle etiologie:
bakteriální (meningokokové, pneumokokové, stafylokokové, tuberkulózní atd.),
Virová (akutní lymfocytární choriomeningitida způsobená enteroviry Coxsackie a ECHO, příušnice atd.),
plísňové (kandidóza, kryptokokóza atd.),
Protozoální (s toxoplazmózou, malárií) a další meningitida.

2. Podle povahy zánětlivého procesu v membránách a změnách v mozkomíšním moku se rozlišuje serózní a purulentní meningitida. U serózní meningitidy převládají v likéru lymfocyty, u purulentní meningitidy - neutrofily.

3. Podle patogeneze meningitida se dělí na primární a sekundární. Primární meningitida vzniká bez předchozí celkové infekce nebo infekčního onemocnění některého orgánu a sekundární je komplikací infekčního onemocnění (celkového i lokálního).

4. Podle prevalence procesu v membránách mozku se izolují generalizované a omezené meningitidy (např. na podkladě mozku - bazální meningitida, na konvexním povrchu mozkových hemisfér - konvexitální meningitida).

5. V závislosti na rychlosti nástupu a průběhu onemocnění:
· bleskově rychlý;
akutní;
subakutní (pomalé);
chronická meningitida.

6. Podle závažnosti přidělit:
světlo;
střední závažnost;
těžký;
extrémně těžká forma.

Diagnostika (ambulance)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANČNÍ ÚROVNI

Diagnostická kritéria

Stížnosti :
Zvýšení tělesné teploty až na 38 C;
· bolest hlavy;
· zlomenost;
· závrať;
· nevolnost a zvracení;
Slabost, snížená schopnost pracovat;
křeče se ztrátou vědomí;
ospalost.

Anamnéza:
Anamnéza - měli byste věnovat zvláštní pozornost:
stanovení vztahu mezi vznikem a rozvojem příznaků onemocnění se známkami infekčního onemocnění přenesenými nebo přítomnými v době vyšetření;
sběr epidemiologické anamnézy, jmenovitě s přihlédnutím k sezónnosti onemocnění, geografickému rozšíření patogenu, cestování, povolání pacienta, kontaktu s infekčními pacienty, zvířaty a hmyzem – přenašeči infekcí;
Imunizace a imunitní stav pacienta, včetně těch, které jsou způsobeny chronickými intoxikacemi (toxikomanie, alkoholismus, zneužívání návykových látek) a stavy sekundární imunodeficience.

Vyšetření:

Celkové somatické vyšetření s důrazem na kontrolu funkce životně důležitých orgánů a systémů (tělesná teplota, dechová frekvence, krevní tlak, tepová frekvence a rytmus).

Neurologický stav: hodnocení úrovně vědomí (stupor, stupor, kóma) pomocí 15bodové Glasgow Coma Scale;

cerebrální syndrom:
Stanovení závažnosti mozkového syndromu (mírný, střední, těžký);
závratě, fotofobie, zvracení, deprese vědomí, křeče.

Meningeální syndrom: přítomnost meningeálních příznaků (ztuhlý krk, příznaky Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessage, Bogolepov);

Fokální neurologický syndrom:
poškození hlavových nervů;
Přítomnost fokálních neurologických příznaků, to znamená spojených s poškozením určité oblasti mozku.

Celkový infekční syndrom: horečka, zimnice.

Laboratorní výzkum:
Kompletní krevní obraz - leukocytóza, možná anémie;
Analýza moči – leukocyturie, bakteriurie, proteinurie, mikrohematurie (v těžkých případech následkem poškození ledvin).

· Počítačová tomografie mozku – známky mozkového edému, ložiskové změny v mozku;
· Elektrokardiografie – nepřímé známky myokarditidy, endokarditidy;
RTG hrudníku - známky zápalu plic;

Diagnostický algoritmus:

Diagnostika (ambulance)

DIAGNOSTIKA VE stadiu NOUZOVÉ POMOCI

Diagnostická opatření: vyhodnocení dat - úroveň vědomí, povaha a doba trvání záchvatu, kontrola krevního tlaku, dechové frekvence, pulsu, teploty.

Diagnostika (nemocnice)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNÍ ÚROVNI

Diagnostická kritéria na úrovni nemocnice

Stížnosti a anamnéza:viz ambulantní úroveň.
Vyšetření: viz ambulantní úroveň.

Laboratorní výzkum:
Kompletní krevní obraz - k objasnění zánětlivých změn v krvi (je možná leukocytóza neutrofilní povahy s bodavým posunem, zvýšení ESR; je možná anémie, trombocytopenie);
Analýza moči - pro diagnostiku zánětlivých změn (možná proteinurie, leukocyturie, hematurie v těžkých případech s poškozením ledvin);
Obecný rozbor mozkomíšního moku - určit povahu zánětlivých změn a jejich závažnost (úroveň a povaha cytózy, transparentnost, hladina bílkovin);
Biochemický krevní test - k objasnění ukazatelů toxinů, elektrolytů, jaterních testů, zánětlivých markerů (stanovení glukózy, urey, kreatininu, alaninaminotransferázy (ALaT), aspartátaminotransferázy (ASaT), celkového bilirubinu, draslíku, sodíku, vápníku, C- reaktivní protein, totální veverka);

Instrumentální výzkum:
CT / MRI mozku bez a s kontrastem - k vyloučení poškození dřeně a detekci mozkového edému;
Rentgenový průzkum hrudníku - k vyloučení patologie plic;
Elektrokardiografická studie (ve 12 svodech) - k posouzení činnosti srdce);

Diagnostický algoritmus

Seznam hlavních diagnostických opatření:
· Kompletní krevní obraz 6 parametrů;
Obecná klinická analýza moči (všeobecná analýza moči);
Všeobecné klinické vyšetření mozkomíšního moku;
Stanovení glukózy v krevním séru;
· Vyšetření stolice (koprogram) obecné klinické;
Stanovení kreatininu v krevním séru;
Stanovení ALAT v krevním séru;

Stanovení AST v krevním séru;
· Elektrokardiografická studie (ve 12 svodech);
Rentgenový průzkum hrudníku (1 projekce);
Počítačová tomografie mozku bez a s kontrastem;

Seznam dalších diagnostických opatření:
· Prohlášení o Wassermannově reakci v krevním séru;
Počítání krevních destiček v krvi;
· Výpočet leukoformule v krvi;
Bakteriologické vyšetření krve na sterilitu (izolace čisté kultury);
· Stanovení citlivosti izolovaných struktur na antimikrobiální přípravky;
· Stanovení "C" reaktivního proteinu (CRP) semikvantitativně/kvalitativně v krevním séru;
Stanovení celkového proteinu v krevním séru;
Stanovení celkového bilirubinu v krevním séru;
Stanovení krevních plynů (pCO2, pO2, CO2);
Stanovení draslíku (K) v krevním séru;
Stanovení vápníku (Ca) v krevním séru;
Stanovení sodíku (Na) v krevním séru;
Stanovení doby srážení krve;
· Stanovení protrombinového času (PT) s následným výpočtem protrombinového indexu (PTI) a mezinárodního normalizovaného poměru (INR) v krevní plazmě (PT-PTI-INR);
· Stanovení Ig M na viry herpes simplex 1 a 2 typu (HSV-I, II) v krevním séru;
· Bakteriologické vyšetření mozkomíšního moku na Neisseria meningitis;
· Bakteriologické vyšetření transudátu, exsudátu na sterilitu;
· Stanovení Ig M k časnému antigenu viru Epstein-Barrové (HSV-IV) v krevním séru imunochemiluminiscencí;
· Stanovení Ig G na cytomegalovirus (HSV-V) v krevním séru imunochemiluminiscencí;
Stanovení laktátu (kyseliny mléčné) v krevním séru
Stanovení prokalcitoninu v krevním séru
· Magnetická rezonance mozku bez a s kontrastem;
· Elektroencefalografie;
Rentgenový snímek paranazálních dutin (k vyloučení patologie ORL);
Počítačová tomografie pyramid spánkových kostí.

Diferenciální diagnostika

Stůl 1. Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalších studií.

Diagnóza	Zdůvodnění diferenciální diagnostiky	Průzkumy	Kritéria vyloučení diagnózy
Hemoragická mrtvice	hemoragická mrtvice začíná rozvojem mozkových a meningeálních syndromů a může být také doprovázena zvýšením tělesné teploty.	počítačová tomografie mozku, vyšetření očního pozadí, konzultace praktického lékaře, infektologa.	akutní nástup v důsledku fyzického a / nebo emočního přepětí na pozadí vysokého krevního tlaku; přítomnost předchozí vaskulární anamnézy; anamnéza záchvatů bolesti hlavy; Přítomnost známek krvácení na CT vyšetřeních; Angiopatie retinálních cév, hyperémie; Potvrzení terapeuta arteriální hypertenze;
Cévní mozková příhoda	ischemická cévní mozková příhoda začíná rozvojem mozkových a meningeálních syndromů, po nichž následuje rozvoj fokálních příznaků	FAST algoritmus, počítačová tomografie	Převaha fokálních neurologických symptomů u meningeálního syndromu;
Objemový proces mozku (absces, krvácení u nádoru na mozku)	klinický obraz volumetrického procesu mozku je charakterizován přítomností cerebrálního syndromu a symptomů fokálního poškození mozku, jakož i zvýšením tělesné teploty a přítomností příznaků intoxikace.	počítačová tomografie mozku, vyšetření očního pozadí, konzultace neurochirurga, konzultace praktického lékaře, infekčního specialisty.	subakutní vývoj mozkového syndromu, absence infekční a epidemiologické anamnézy; Na CT vyšetřeních přítomnost objemové formace mozku; Na fundu - známky intrakraniální hypertenze, fenomén městnavých optických disků; vyloučení akutního infekčního onemocnění odborníkem na infekční onemocnění; nepřítomnost terapeutického onemocnění, které má kauzální vztah se stavem pacienta; Potvrzení přítomnosti objemové formace mozku neurochirurgem;
Septická trombóza mozkových žil	septická trombóza mozkových žil je charakterizována přítomností meningeálních, mozkových syndromů a symptomů fokálního poškození mozku, jakož i zvýšením tělesné teploty a přítomností příznaků intoxikace.	počítačová tomografie mozku s kontrastem, vyšetření očního pozadí, konzultace neurochirurga, infekčního specialisty, terapeuta.	akutní nástup a rozvoj mozkových a fokálních neurologických příznaků na pozadí obecného infekčního syndromu / intoxikace; Korespondence fokálních neurologických příznaků s lokalizací venózního sinu; nepřítomnost známek fokálních lézí substance mozku na CT vyšetřeních; Na fundu - známky intrakraniální hypertenze; vyloučení objemové tvorby mozku neurochirurgem; vyloučení akutního infekčního onemocnění odborníkem na infekční onemocnění; potvrzení přítomnosti septického stavu terapeutem;
Opojení	Intoxikace nervového systému je charakterizována přítomností cerebrálního syndromu, jevů meningismu a symptomů fokálního poškození mozku, stejně jako přítomností symptomů obecné intoxikace.
Migréna	typický obrazec v klinickém obraze výrazný cerebrální syndrom	CT vyšetření	absence somatických poruch, celkové infekční a meningeální syndromy.

Tabulka 2 Diferenciální diagnostika purulentní a serózní meningitidy.

Hlavní rysy	Hnisavá meningitida					Serózní meningitida
Hlavní rysy	meningokokové	pneumokoka ven	způsobené H.influenzae	stafylokokové	kolibakteriální	enterovirová	příušnice		tuberkulózní
Premorbidní pozadí	Nezměněn	Zápal plic, sinusitida, otitis, přestoupil SARS	Oslabené děti (křivice, podvýživa, častý SARS, zápal plic a zánět středního ucha)	Hnisavé léze kůže, kostí, vnitřních orgánů, sepse.	Často perinatální patologie, sepse	Nezměněn	Nezměněn		Primární zaměření na tuberkulózu
Nástup onemocnění	nejostřejší	U menších dětí subakutní, u starších dětí akutní, bouřlivé	Častěji subakutní	Subakutní, zřídka násilné	Subakutní	Akutní	Akutní		postupný, progresivní
Výška tělesné teploty, trvání	Vysoká (39-40C), 3-7 dní	Vysoká (39-40C), 7-25 dní	Nejprve vysoká (39-40C), poté subfebrilní až 4-6 týdnů	Vysoká (38-39C), méně často subfebrilní, zvlněná	Subfebrilie, vzácně vysoké, 15-40 dní	Střední výška (37,5-38,5C), 2-5 dní	Střední výška nebo vysoká (37,5-39,5C), 3-7 dní		Febrilie, subfebrilie
meningeální syndrom	Ostře vyjádřeno od prvních hodin nemoci	Vyjádřené, někdy neúplné	Vyjádřené, někdy neúplné	Středně výrazné	Slabé nebo nepřítomné	Mírné, disociované, chybí v 15–20 %	Středně vyjádřený, disociovaný,		2. týden středně výrazný, pak plynule stoupající
Velký klinický syndrom		Intoxikace, encefalitida	Meningeální, intoxikace	Septický	Intoxikace, hydrocefalická	Hypertenzní	Hypertenzní		opojení
Příznaky poškození CNS	V prvních dnech poruchy vědomí, křeče. Sluchové postižení, hemisyndrom, ataxie	Obraz meningoencefalitidy: od prvních dnů poruchy vědomí, fokální křeče, obrna, kraniocerebrální poranění. Hydrocefalus.	Někdy léze kraniocerebrální insuficience, parézy	Epileptiformní záchvaty, kraniocerebrální léze, parézy	Záchvaty, strabismus, hemiparéza, hydrocefalus	Někdy přechodná anizoreflexie Mírné CFM	Někdy poškození obličejového a sluchového nervu, ataxie, hyperkineze		Od 2. týdne konvergentní strabismus, křeče, paralýza, stupor
Možné somatické poruchy	Artritida, myokarditida, se smíšenými formami - hemoragická vyrážka	Pneumonie, zánět středního ucha, sinusitida	Tracheitida, bronchitida, rýma, pneumonie, artritida, konjunktivitida, bukální celulitida, osteomyelitida	Hnisavá ložiska kůže, vnitřní orgány, sepse	Enteritida, enterokolitida, sepse	Herpetická bolest v krku, myalgie, exantém, průjem	Parotitida, pankreatitida, orchitida		Tuberkulóza vnitřních orgánů, kůže, lymfatických uzlin
Tok	Akutní, sanitace mozkomíšního moku po dobu 8-12 dnů	U starších dětí akutní, u mladších dětí - často vleklé, sanitace mozkomíšního moku 14-30 dní	Zvlnění, sanitace mozkomíšního moku po dobu 10-14 dnů, někdy po dobu 30-60 dnů	Prodloužená, tendence k zablokování mozkomíšního moku, tvorba abscesů	Protahovaná, zvlněná, sanitace mozkomíšního moku 20.-60.	Akutní, sanitace mozkomíšního moku po dobu 7-14 dnů	Akutní, sanitace mozkomíšního moku po dobu 15-21 dnů		Akutní, s léčbou - subakutní, recidivující
krevní obraz		Leukocytóza, neutrofilie s posunem vzorce leukocytů doleva, zvýšení ESR	Anémie, leukocytóza, neutrofilie, zvýšená ESR	Leukocytóza, neutrofilie, zvýšená ESR	Vysoká leukocytóza, (20-40*109) neutrofilie, vysoká ESR		Normální, někdy mírná leukocytóza nebo leukopenie, středně zvýšená ESR		Střední leukocytóza, lymfocytóza, středně zvýšená ESR
Povaha likéru:
Průhlednost	Zataženo, bělavé	Zataženo, nazelenalé	Zataženo, nazelenalé	Zataženo, nažloutlé	Zataženo, nazelenalé	Průhledný		Průhledný	Transparentní, xantochromní, jemný film vypadává, když stojí
Cytóza, *109 /l	Neutrofilní, 0,1-1,0	Neutrofilní, 0,01-10,0	Neutrofilní, 0,2-13,0	Neutrofilní, 1,2-1,5	Neutrofilní, 0,1-1,0	Nejprve smíšené, poté lymfocytární, 0,02-1,0		Nejprve smíšené, poté lymfocytární, 0,1-0,5, zřídka 2,0 a vyšší	Lymfocytární, smíšené, 0,2-0,1
Obsah bílkovin, g/l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Léky (účinné látky) používané při léčbě

Aztreonam
Amikacin (Amikacin)
Ampicillin (Ampicilin)
Amfotericin B (Amfotericin B)
Kyselina acetylsalicylová (kyselina acetylsalicylová)
Benzylpenicilin (Benzylpenicilin)
Vankomycin (vankomycin)
Gentamicin (Gentamicin)
Hydroxyethylškrob (Hydroxyethylškrob)
Dexamethason (Dexamethason)
dextróza (dextróza)
diazepam (diazepam)
Ibuprofen (Ibuprofen)
Chlorid draselný (chlorid draselný)
Chlorid vápenatý (chlorid vápenatý)
Ketoprofen (ketoprofen)
Clindamycin (klindamycin)
Linezolid (linezolid)
Lornoxicam (Lornoxicam)
Manitol (Manitol)
Meloxicam (meloxicam)
Meropenem (meropenem)
Metoklopramid (metoklopramid)
Metronidazol (Metronidazol)
Hydrogenuhličitan sodný (hydrouhličitan sodný)
Chlorid sodný (chlorid sodný)
Oxacilin (oxacilin)
Paracetamol (Paracetamol)
Prednisolon (Prednisolon)
Rifampicin (Rifampicin)
sulfamethoxazol (sulfamethoxazol)
tobramycin (tobramycin)
trimethoprim (trimethoprim)
Flukonazol (Flukonazol)
Fosfomycin (Fosfomycin)
Furosemid (furosemid)
Chloramfenikol (chloramfenikol)
Chlorpyramin (Chlorpyramin)
cefepim (cefepim)
Cefotaxim (cefotaxim)
ceftazidim (ceftazidim)
Ceftriaxon (Ceftriaxon)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

Léčba (ambulantní)

LÉČBA NA AMBULANTNÍ ÚROVNI

Taktika léčby: je určena povahou infekce, stupněm prevalence a závažnosti patologického procesu, přítomností komplikací a doprovodných onemocnění.

Nemedikamentózní léčba:
Zvýšená poloha hlavy vzhledem k tělu;
prevence aspirace zvratků do dýchacích cest (otočení na stranu).

Lékařské ošetření:
Symptomatická terapie :
Mírná závažnost – ambulantní terapie není poskytována; léčbu zahájit ve fázi hospitalizace.
Střední a závažná závažnost:

S hypertermií(38 - 39 stupňů C)
Paracetamol 0,2 a 0,5 g:
pro dospělé 500 - 1000 mg perorálně;
pro děti ve věku 6 - 12 let - 250 - 500 mg, 1 - 5 let 120 - 250 mg, od 3 měsíců do 1 roku 60 - 120 mg, do 3 měsíců 10 mg / kg uvnitř;
ibuprofen 0,2 g pro dospělé a děti starší 12 let 300-400 mg perorálně.

Při zvracení
metoklopramid 2,0 (10 mg):
dospělým intramuskulárně nebo intravenózně pomalu (po dobu alespoň 3 minut) 10 mg.
děti od 1 do 18 let, intramuskulárně nebo intravenózně pomalu (po dobu alespoň 3 minut) 100 - 150 mcg / kg (max. 10 mg).

V toxickém šoku
prednisolon 30 mg nebo dexamethason 4 mg
dospělí prednisolon 10 - 15 mg / kg tělesné hmotnosti, možné jednorázově
podání až 120 mg prednisolonu.
děti prednisolon nebo dexamethason 5 - 10 mg / kg (na základě
prednison).

S epileptickým záchvatem a/nebo psychomotorickým neklidem
diazepam 10 mg
Dospělí: intravenózně nebo intramuskulárně 0,15 - 0,25 mg / kg (obvykle 10 - 20 mg); dávka se může opakovat po 30 až 60 minutách. Pro prevenci záchvatů lze provést pomalou intravenózní infuzi (maximální dávka 3 mg / kg tělesné hmotnosti po dobu 24 hodin);
Starší: dávky by neměly být vyšší než polovina běžně doporučovaných dávek;
děti 0,2 - 0,3 mg / kg tělesné hmotnosti (nebo 1 mg za rok) intravenózně. Dávku lze v případě potřeby zopakovat po 30 až 60 minutách.

Detoxikační terapie
Infuze fyziologického roztoku chloridu sodného 200 ml intravenózně.

Seznam základních léků

Přípravky	jednorázová dávka	Mnohonásobnost úvodu	UD
paracetamol	0,2 a 0,5 g každý	pro dospělé 500 - 1000 mg; pro děti ve věku 6-12 let 250-500 mg, 1-5 let 120-250 mg, 3 měsíce až 1 rok 60-120 mg, do 3 měsíců 10 mg/kg perorálně	ALE
metoklopramid	2,0 (10 mg)	dospělí: intramuskulárně nebo intravenózně pomalu (po dobu alespoň 3 minut) 10 mg. děti 1 - 18 let, intramuskulárně nebo intravenózně pomalu (po dobu alespoň 3 minut) 100 - 150 mcg / kg (max. 10 mg).	S
prednisolon	30 mg	dospělí prednisolon 10 - 15 mg / kg tělesné hmotnosti, možné jednorázově podání až 120 mg prednisolonu. děti prednisolon nebo dexamethason 5 - 10 mg / kg (na základě prednison).	V
diazepam	10 mg	Dospělí: intravenózně nebo intramuskulárně 0,15 - 0,25 mg / kg (obvykle 10-20 mg); dávka se může opakovat po 30 až 60 minutách. Pro prevenci záchvatů lze provést pomalou intravenózní infuzi (maximální dávka 3 mg / kg tělesné hmotnosti po dobu 24 hodin); Starší pacienti: dávky by neměly být vyšší než polovina obvykle doporučených dávek; Děti 0,2 - 0,3 mg / kg tělesné hmotnosti (nebo 1 mg za rok) intravenózně. Dávku lze v případě potřeby zopakovat po 30 až 60 minutách.	S

Seznam doplňkových léků

Algoritmus akcí v nouzových situacích:

Tabulka - 3. Algoritmus akcí v nouzových situacích

Syndrom	Droga	Dávkování a frekvence pro dospělé	Dávkování a frekvence pro děti
Křečovité	diazepam	10 - 20 mg 2,0 jednou.	Děti od 30 dnů do 5 let - IV (pomalu) 0,2 - 0,5 mg každé 2 - 5 minut až do maximální dávky 5 mg, od 5 let a starší 1 mg každé 2 - 5 minut až do maximální dávky 10 mg ; v případě potřeby lze ošetření po 2-4 hodinách opakovat.
psychomotorická agitace	diazepam	10 - 20 mg - 2,0 jednou.	Děti 30 dní až 5 let IV (pomalá) 0,2-0,5 mg každých 2-5 minut až do maximální dávky 5 mg, 5 let a starší 1 mg každých 2-5 minut až do maximální dávky 10 mg; v případě potřeby lze ošetření po 2-4 hodinách opakovat.
dyspeptický	Metoklopramid 5,27 mg	Dospělí a dospívající starší 14 let: 3-4krát denně 10 mg metoklopramidu (1 ampule) intravenózně nebo intramuskulárně.	Děti 3-14 let: maximální denní dávka je 0,5 mg metoklopramidu na 1 kg tělesné hmotnosti, terapeutická dávka je 0,1 mg metoklopramidu na 1 kg tělesné hmotnosti.
cefalgický	ketoprofen Lornoxicam	100 mg, 2krát denně
hypertermie	paracetamol Kyselina acetylsalicylová	500-1000 mg perorálně	Kontraindikováno u dětí do 15 let
Infekční-toxický šok	Prednisolon / Dexamethason	Dávky - prednisolon 10 - 15 mg / kg tělesné hmotnosti, je možné současné podávání až 120 mg prednisolonu.	Prednisolon nebo dexamethason 5-10 mg/kg (na základě prednisolonu).

Další ošetření: ne.

konzultace otorinolaryngologa - k vyloučení patologie orgánů ORL;

konzultace s pediatrem - posoudit somatický stav dětí;
konzultace s oftalmologem - vyšetření fundusu;
konzultace neurochirurga - rozhodnout o chirurgické léčbě.

Preventivní opatření:
Opatření primární a sekundární prevence jsou:
včasná léčba premorbidního pozadí - somatické poruchy (otitis media, sinusitida, pneumonie, sepse atd.);
Sanitace chronických ložisek infekce.

Monitorování pacienta:
hodnocení život podporujících funkcí - dýchání, hemodynamika;
posouzení neurologického stavu k identifikaci a sledování výše popsaných mozkových, meningeálních, celkových infekčních syndromů se záznamem lékařem v souladu s pravidly pro vedení zdravotnické dokumentace tohoto ústavu (primární zdravotní péče, léčebny apod.).

udržení stabilních život podporujících funkcí s předáním pacienta do stadia neodkladné péče k převozu do nemocnice.

Léčba (ambulance)

OŠETŘENÍ V NOUZOVÉM STÁDIU

Nemedikamentózní léčba: položit pacienta na bok, zabránit vdechnutí zvratků, chránit hlavu před nárazem při záchvatu, rozepnout límec, přístup na čerstvý vzduch, přívod kyslíku.
Lékařské ošetření: viz ambulantní úroveň.

Léčba (nemocnice)

LÉČBA NA STACIONÁRNÍ ÚROVNI

Taktika léčby: Výběr taktiky pro léčbu meningitidy bude záviset na jejím typu a patogenu.
- Nemedikamentózní léčba:
· Režim II, pití velkého množství tekutin, umístění nazogastrické sondy a sondové výživy s rizikem aspirace a deprese vědomí;
Zvýšená poloha hlavy vzhledem k tělu;
Prevence vdechnutí zvratků do dýchacích cest (otočení na stranu).

Léčba purulentní meningitidy u dětí.

Hospitalizace
Všichni pacienti s purulentní meningitidou, bez ohledu na klinickou formu a závažnost onemocnění, podléhají povinné hospitalizaci na specializovaném infekčním oddělení. Dítě v první den hospitalizace by mělo ležet na boku, aby se zabránilo aspiraci.
Děti se známkami intrakraniální hypertenze (ICH) a mozkového edému (CSE) by měly být přijaty na jednotku intenzivní péče nebo jednotku intenzivní péče. Pokud se u pacienta objeví známky ICH a / nebo OMO, lůžko, na kterém se nachází, by mělo mít hlavu zvednutou o 30 °. Aby se zabránilo proleženinám, je nutné každé 2 hodiny dítě otočit.
Sledování stavu dítěte v nemocnici provádí sestra při první hospitalizaci každé 3 hodiny, dále každých 6 hodin. Lékař hodnotí stav dítěte 2x denně, v případě potřeby i více.

Antibakteriální terapie

u meningitid se používá v případech, kdy se nepodařilo zjistit etiologii meningitidy při první hospitalizaci, lumbální punkce byla odložena nebo Gramovo barvení stěrů z CSF je neinformativní.

Věk pacientů	S největší pravděpodobností patogen	Doporučené antibiotikum
0 až 4 týdny	*Str. agalacticae* *E.c* *oli* *K. pneumoniae* *Svatý. aureus* *L.monocytogenes*	Ampicilin + cefotaxim ± gentamicin nebo amikacin
4 týdny až 3 měsíce	*H. influenzae* *S. pneumoniae* *N. meningitidis*	Ampicilin + cefalosporin 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon)
Od 4 měsíců do 18 let	*N. meningitidі* s *S.pneumoniae* *H. influenzae*	cefalosporin 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon) nebo benzylpenicilin
S traumatem hlavy, po neurochirurgických operacích, cerebrospinálním zkratu, nozokomiální, otogenní meningitidě	*Svatý. A* *ureus* *Str. R* *neumoniae* *Enterococcus* *Pseudomonas aeruginosa*	Vankomycin + ceftazidim

Etiotropní terapie purulentní meningitidy s přihlédnutím k izolovanému patogenu

Patogen	antibiotikum 1. linie	Rezervní antibiotikum
Str.pneumoniae*	Při izolaci kmenů citlivých na penicilin: benzylpenicilin; Ampicilin Při absenci údajů o citlivosti nebo podezření na rezistenci na penicilin: Vankomycin + cefotaxim nebo ceftriaxon	cefotaxim Ceftriaxon Chloramfenikol (levomycetin sukcinát) cefepim Meropenem linezolid
H. influenzae	Ceftriaxon cefotaxim	cefepim Meropenem Ampicilin
N. meningitida	Benzylpenicilin Ceftriaxon cefotaxim	Chloramfenikol (levomycetin sukcinát) Ampicilin
Svatý. aureus	Oxacilin	Vankomycin, Rifampicin linezolid
Svatý. epidermidis	Vankomycin + Rifampicin	linezolid
L. monocytogenes		Meropenem
Str. agalacticae	Ampicilin nebo benzylpenicilin + amikacin	Ceftriaxon cefotaxim vankomycin
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella	ceftriaxon nebo cefotaxim + amikacin	Ampicilin Meropenem [Sulfamethoxazol, Trimethoprim]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Ceftazidim nebo cefepim + gentamicin nebo amikacin	Ciprofloxacin + gentamicin nebo amikacin
candida albicans	flukonazol	Amfotericin B
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ampicilin + gentamicin nebo amikacin	Vankomycin + gentamicin nebo amikacin Linezolid

Tabulka - 6. Dávky antibiotik na hnisavou meningitidu u dětí*

Droga	Denní dávky na kg tělesné hmotnosti v závislosti na věku dítěte
Droga	0-7 dní	8-28 dní	Starší než 1 měsíc
Benzylpenicilin	100 tisíc jednotek	200 tisíc jednotek	250 - 300 tisíc jednotek
Ampicilin	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 - 300 mg
Oxacilin	40 - 80 mg	40 - 80 mg	120 - 160 mg
cefotaxim	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 mg
Ceftriaxon	-	-	100 mg
ceftazidim	50 mg	50-100 mg	100 mg
cefepim	-	-	150 mg
amikacin	15 - 20 mg	20 - 30 mg	20 - 30 mg
Gentamicin	5 mg	7,5 mg	7,5 mg
Chloramfenikol (levomycetin sukcinát)	50 mg	50 mg	100 mg
vankomycin	20 mg	30 mg	50 - 60 mg
Meropenem	-	120 mg	120 mg
netilmicin	6 mg	7,5 - 9 mg	7,5 mg
flukonazol	10 - 12 mg	10 - 12 mg	10 - 12 mg
Amfotericin B	Počáteční dávka 0,25 - 0,5 mg udržovací dávka 0,125 - 0,25 mg	Počáteční dávka 0,25 - 0,5 mg udržovací dávka 0,125 - 0,25 mg	1 mg
linezolid	-	-	30 mg
rifampicin	10 mg	10 mg	20 mg
Ciprofloxacin	-	10 mg	15-20 mg
[Sulfamethoxazol, Trimethoprim]	-	-	30 mg**

* Všechny léky jsou podávány intravenózně
**Dávka v poměru 1:5

Tabulka - 7. Mnohonásobnost podávání antibiotik za den

Droga	novorozenci	Děti starší 1 měsíce
Benzylpenicilin	2 - 4	6
Ampicilin	4	6
cefotaxim	4	4 - 6
Ceftriaxon	-	2
ceftazidim	2	2-3
cefepim	-	3
amikacin	2	3
Gentamicin	2	3
Chloramfenikol (levomycetin sukcinát)	2	4
vankomycin	2-3	2-3
Meropenem	3	3
netilmicin	2	3
flukonazol	1	1
Amfotericin B	1	1
linezolid	3	3
rifampicin	2	2
Ciprofloxacin	2	3 - 4
[Sulfamethoxazol, Trimethoprim]	-	2 - 4

Tabulka - 8. Délka antimikrobiální léčby hnisavé meningitidy u dětí

Patogen	Doporučená délka antibiotické terapie ve dnech
N. meningitida	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. agalacticae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
Svatý. aureus, sv. epidermidis Enterococcus	28
Pseudomonas aeruginosa	28

Po 24-48 hodinách od zahájení terapie se provádí kontrolní lumbální punkce ke sledování účinnosti započaté terapie. Kritériem účinnosti je snížení pleocytózy alespoň o 1/3.

Rezervní antibiotika se nasazují při absenci účinnosti iniciální antibiotické terapie do 48-72 hodin nebo při určité rezistenci mikroorganismu na předepsané antibiotikum.
Kritériem pro zrušení antibiotické léčby purulentní meningitidy je sanitace mozkomíšního moku. Kontrolní punkce páteře se provádí po stabilní normalizaci tělesné teploty, vymizení meningeálního syndromu a normalizaci celkového krevního testu. Terapie se zastaví, pokud počet buněk v 1 µl CSF nepřekročí 50 kvůli lymfocytům.

Doplňková terapie

Indikace pro schůzku dexamethason
1. Meningitida u dětí ve věku 1 až 2 měsíce. Dexamethason není předepisován novorozencům s meningitidou.
2. Děti, které mají v nátěru z CSF gramnegativní bacily.
3. Pacienti s vysokým ICP.
4. Pacienti s BT.
Dexamethason se podává v dávce 0,15 mg/kg každých 6 hodin po dobu 2–4 dnů. Lék se podává 15-20 minut před první dávkou antibiotika nebo 1 hodinu po podání.

Infuzní terapie
Infuzní terapie purulentní meningitidy vyžaduje určitou opatrnost vzhledem k tendenci k hypervolémii, která je spojena se syndromem nedostatečné tvorby antidiuretického hormonu, poruchou kapilární permeability a rizikem rozvoje ICH a/nebo AHM.

Jako výchozí roztoky pro purulentní meningitidu se doporučuje 5-10% roztok glukózy (s roztokem chloridu draselného - 20-40 mmol / l) a fyziologický roztok chloridu sodného v poměru 1: 1. U dětí ve věku 1 roku je tento poměr 3:1.

Při poklesu krevního tlaku, poklesu diurézy je jako výchozí roztok indikován hydroethylškrob (HES) III generace (130/0,4) v dávce 10-20 ml/kg. Se stabilizací krevního tlaku, obnovením diurézy se provádí infuzní terapie roztoky glukózy a solí.

Objem nitrožilních infuzí první den je omezen z důvodu hrozby rozvoje ICH a BT. Při stabilní hemodynamice v první den by to nemělo být více než polovina fyziologické potřeby za předpokladu, že diuréza je normální a nejsou žádné příznaky dehydratace. Objem intravenózních infuzí za den je přibližně 30-50 ml / kg tělesné hmotnosti a neměl by překročit diurézu. Celkový objem tekutiny (nitrožilně a ústy) první den je předepsán na základě fyziologické potřeby. Při pozitivní dynamice je přijatelná jedna infuze po dobu 6-8 hodin.

Manitol (10-20%) jako výchozí roztok při zvýšeném intrakraniálním tlaku se používá v případě ohrožení nebo přítomnosti BT, kómatu nebo křečí, hypoosmolarita plazmy menší než 260 mOsmol/l. Manitol se v případě potřeby podává jako bolus , 2-4x denně. Děti do 2 let - v jedné dávce 0,25-0,5 g / kg (po dobu 5-10 minut), starší děti - 0,5-1,0 g / kg (po dobu 15-30 minut). Denní dávka u dětí do 2 let by neměla překročit 0,5-1,0 g / kg, starší děti - 1-2 g / kg. Opětovné zavedení mannitolu by mělo být provedeno nejdříve po 4 hodinách, ale je žádoucí se tomu vyhnout kvůli jeho schopnosti akumulovat se v intersticiálním prostoru mozku, což může vést k reverznímu osmotickému gradientu a zvýšení OHM .

4. Renální selhání.
5. Kóma.
Po infuzi mannitolu a 2 hodiny po ní je předepsán furosemid v dávce 1-3 mg/kg. Rovněž po ukončení této infuze se podává dexamethason v dávce 1-2 mg/kg, po 2 hodinách - opět v dávce 0,5-1 mg/kg.
Po mannitolu se podávají koloidní roztoky (přípravky HES III. generace; 130/0,4) v dávce 10-20 ml/kg. U dětí ve věku 1 roku - 5% roztok albuminu v dávce 10-20 ml / kg.

Standardní udržovací infuze se provádí s 5 - 10% roztokem glukózy (s roztokem chloridu draselného - 20 - 40 mmol / l) a fyziologickým roztokem chloridu sodného v poměru 1: 1. U dětí ve věku 1 roku je tento poměr 3:1.

Rychlost podávání tekutin u purulentní meningitidy s fenoménem ICH a OMO je u dětí prvních 2 let života 10–15 ml/rok, u starších dětí 60–80 ml/rok s výjimkou mannitolu.

a) kontrola normovolemie - centrální žilní tlak (CVP) 8-12 mm Hg. Umění. nebo klínový tlak v plicních kapilárách (DZLK) 8-16 mm Hg. Umění.; střední arteriální tlak (SAT) 65 mm Hg. Umění. a více, saturace centrální žilní krve je více než 70%, stabilizace mikrocirkulace.
b) kontrola izoosmolarity a izoonkoticity plazmy - hematokrit na úrovni 35-40 % u dětí do 6 měsíců, 30-35 % u dětí starších 6 měsíců, hladina sodíku v plazmě - 145-150 mmol/l, krevní albumin hladina - 48-52 g / l, Osmolarita plazmy - až 310-320 mosmol / kg, normoglykémie, normokalémie.

Podpora dýchání
s hnisavou meningitidou u dětí:
1. Poruchy vědomí: komplikované kóma I a hlubší stupně útlaku vědomí (méně než 8 bodů na Glasgowově stupnici), vysoké ICH, hrozba rozvoje dislokačních syndromů, opakované křeče.
2. Přibývající známky syndromu respirační tísně (vysoké náklady na dýchání, zvyšující se psychomotorická agitovanost, závislost na inhalaci vysokých koncentrací kyslíku - parciální tlak kyslíku (PaO2) 60 mm Hg nebo cyanóza při koncentraci kyslíku (FiO2) 0,6, zvýšení plic posun nad 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Zachování známek TSS i přes infuzi tekutiny o objemu 60-90 ml/kg tělesné hmotnosti.

Respirační podpora by měla být prováděna podle zásad plicní ochranné ventilace:
1. Použití zpomalujícího průtoku.
2. Volba optimálního pozitivního koncového výdechového tlaku (PEEP) - do 8-15 cm vody.
3. Dechový objem 6-8 ml/kg tělesné hmotnosti, ale ne více než 12 ml/kg tělesné hmotnosti.
4. Tlak na plošině není větší než 32 cm w.c.
5. Použití náborových technik a kinetické terapie při absenci kontraindikací.
Léčba dětí s hnisavou meningitidou, která je doprovázena TSS, se provádí jako u meningokokemie.

Léčba purulentní meningitidy u dospělých

Hospitalizace

Všichni pacienti s purulentní meningitidou, bez ohledu na klinickou formu a závažnost onemocnění, podléhají povinné hospitalizaci.
Pacienti s cerebrálním edémem (CSE) by měli být hospitalizováni na jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče.

Antibakteriální terapie

Empirická léčba antibiotiky u meningitid se používá v případech, kdy se při první hospitalizaci nepodařilo zjistit etiologii meningitidy, spinální punkce byla odložena.

Etiotropní terapie purulentní meningitidy s přihlédnutím k izolovanému patogenu
Při vyšetření kultury izolované z CSF je předepsána antibiotická terapie s přihlédnutím ke specifičnosti patogenu, jeho citlivosti nebo rezistenci k antibiotikům.

Patogen	Opravné prostředky první linie	Léky druhé linie
Gram-pozitivní bakterie
zápal plic sv
citlivý na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Benzylpenicilin	Cefotaxim nebo ceftriaxon
meziprodukt penicilinu (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Cefotaxim nebo ceftriaxon
rezistentní na penicilin (MIC≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaxim nebo ceftriaxon	Cefepim nebo meropenem, rifampicin
cefalorezistentní (MIC ≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaxim nebo ceftriaxon + vankomycin	Meropenem, rifampicin
Listera monocytogenes	Ampicilin + gentamicin	Vankomycin + gentamicin
S. agalactiae	Benzylpenicilin + gentamicin	Ampicilin + gentamicin
Gramnegativní bakterie
N. meningitida
- citlivý na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Benzylpenicilin	Cefotaxim nebo ceftriaxon
meziprodukt penicilinu (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Benzylpenicilin	Cefotaxim, ceftriaxon, vankomycin
β-laktamáza pozitivní	vankomycin
H.influenzae
citlivý na ampicilin	Ampicilin	Cefotaxim, ceftriaxon, chloramfenikol
rezistentní na ampicilin	Cefotaxim nebo ceftriaxon	chloramfenikol
Enterobacteriaceae	Cefotaxim nebo ceftriaxon	cefepim, meropenem
P.aeruginosa	Ceftadizim + gentamicin	cefepim, meropenem
Salmonella spp.	Chloramfenikol (levomycitin sukcinát) gentamicin	Ampicilin
C.albicans	flukonazol	Flukonazol + amfotericin B

MIC - minimální inhibiční koncentrace.

Sledování účinnosti antibiotické terapie

Po 48 - 72 hodinách od zahájení terapie je provedena kontrolní lumbální punkce ke sledování účinnosti započaté terapie. Kritériem účinnosti je snížení pleocytózy alespoň o 1/3.
Po zjištění etiologické příčiny onemocnění lze výchozí antibiotika nahradit jinými, v souladu s citlivostí patogenu. Nicméně za přítomnosti výrazné pozitivní dynamiky, jmenovitě snížení syndromu intoxikace, normalizace tělesné teploty, vymizení meningeálních příznaků, významný pokles pleocytózy, snížení leukocytózy, posun neutrofilů v krevním obrazu, je vhodné pokračovat v tom.

Rezervní antibiotika se používají při absenci účinnosti iniciální antibiotické terapie po dobu 48-72 hodin nebo při určité rezistenci mikroorganismu na předepsané antibiotikum.
Kritériem pro zrušení antibiotické léčby purulentní meningitidy je sanitace mozkomíšního moku. Kontrolní punkce páteře se provádí po stabilní normalizaci tělesné teploty, vymizení meningeálního syndromu a normalizaci celkového krevního testu. Terapie se zastaví, pokud počet buněk v 1 µl CSF nepřekročí 50.
S recidivou purulentní meningitidy jsou předepsány rezervní antibiotika.

Doplňková terapie
Indikace pro jmenování dexamethasonu pro purulentní meningitidu u dospělých:
1. Pacienti s vysokým ICP.
2. Pacienti s BT.
Dexamethason je předepsán v dávce 4-8 mg každých 6 hodin po dobu 4 dnů. Lék se podává 15-20 minut před první dávkou antibiotika nebo 1 hodinu po podání.

Infuzní terapie
Při poklesu krevního tlaku, poklesu diurézy jsou jako výchozí roztok indikovány hydroethylškrobové přípravky (HES) III. generace (130/0,4) v dávce 10-20 ml/kg. Se stabilizací krevního tlaku, obnovením diurézy se provádí infuzní terapie roztoky glukózy a solí.
V případě hypovolémie je nutné kapací nitrožilní podání izotonických roztoků (chlorid sodný, komplexní roztok (chlorid draselný, chlorid vápenatý, chlorid sodný). K úpravě acidobazického stavu za účelem boje proti acidóze, 4-5% hydrogenuhličitan sodný roztok (až 800 ml) se podává intravenózně Za účelem detoxikace se intravenózně injektují roztoky nahrazující plazmu, které vážou toxiny kolující v krvi.
Objem nitrožilních infuzí první den je omezen z důvodu hrozby rozvoje ICH a BT. Při stabilní hemodynamice v první den by to nemělo být více než polovina fyziologické potřeby za předpokladu, že diuréza je normální a nejsou žádné příznaky dehydratace. Objem intravenózních infuzí za den je přibližně 30 - 50 ml / kg tělesné hmotnosti a neměl by překročit diurézu. Celkový objem tekutiny (nitrožilně a ústy) první den je předepsán na základě fyziologické potřeby. Při pozitivní dynamice je přijatelná jedna infuze po dobu 6-8 hodin.

Dehydratační terapie
Při známkách zvýšeného intrakraniálního tlaku nebo HMO je infuzní terapie zaměřena na regulaci objemu a optimalizaci mozkové mikrocirkulace podporou izovolémie, izoosmolarity a izoonkoticity.
Pro snížení intrakraniálního tlaku se provádí dehydratační terapie.
· Zvedněte hlavový konec lůžka pod úhlem 30C, hlava pacienta se dostane do střední polohy - tím je dosaženo poklesu nitrolebního tlaku o 5 - 10 mm Hg. Umění.
Snížení nitrolebního tlaku v prvních dnech onemocnění lze dosáhnout omezením objemu podávané tekutiny na 75 % fyziologické potřeby, dokud není vyloučen syndrom nedostatečné sekrece antidiuretického hormonu (může se objevit během 48-72 hodin od nástup onemocnění). Omezení se postupně ruší, jak se stav zlepšuje a nitrolební tlak klesá. Přednost má izotonický roztok chloridu sodného, podávají se na něj i všechna léčiva.
Můžete aplikovat nucenou diurézu typu dehydratace. Výchozím roztokem je mannitol (20% roztok) v dávce 0,25 - 1,0 g / kg, podává se intravenózně po dobu 10 - 30 minut, poté po 60 - 90 minutách se doporučuje podat furosemid v dávce 1 - 2 mg/kg tělesné hmotnosti. Při vzestupu intrakraniálního tlaku existují různé vzorce dehydratace.

Kontraindikace pro zavedení mannitolu:
1. Hladina sodíku v krevní plazmě je více než 155 mmol/l.
2. Osmolarita plazmy je vyšší než 320 mOsmol/kg.
3. Srdeční selhání.
4. Renální selhání.
Po infuzi mannitolu a 2 hodiny po ní se podává furosemid v dávce 1–3 mg/kg.
Koloidní roztoky se používají jako výchozí roztoky u ICH, OMT v kombinaci s hypovolémií, arteriální hypotenzí.
Objem infuzí první den při hnisavé meningitidě z ICH nebo BT by neměl překročit 50 % fyziologické potřeby za předpokladu zachování diurézy, stabilní geodynamiky a rovnoměrného rozložení během dne. Celkový objem tekutin je 75 % fyziologické potřeby.

V přítomnosti subarachnoidálního krvácení, spasmu periferních cév je zavedení koloidních roztoků kontraindikováno. Z krystaloidních roztoků se podává pouze fyziologický roztok chloridu sodného.
Od druhého dne je cílem infuzní terapie udržení nulové vodní bilance, při které by množství vyloučené moči nemělo být menší než intravenózně podaný objem tekutiny a ne menší než 75 % z celkového denního objemu podané tekutiny. .

Sledování infuzní terapie u těžkých forem purulentní meningitidy:
1. Dynamika symptomů ze strany centrálního nervového systému, kontrola velikosti zornic.
2. Kontrola tělesné teploty a záchvatů;
3. Kontrola hemodynamiky, hodinová diuréza (ne méně než 0,5 ml/kg/h).
4. Kontrola hladiny sodíku, draslíku, pokud možno - hořčíku v krevní plazmě, hladiny glukózy v krvi, osmolarity krevní plazmy, acidobazické rovnováhy krve.
5. Udržování normovolemie, izosmolarity a izoonkoticity plazmy:
Indikace pro tracheální intubaci a zahájení umělá plicní ventilace (ALV) s purulentní meningitidou u dospělých:
1. Porušení vědomí: komplikované kóma I a hlubší stupně deprese vědomí, hrozba rozvoje dislokačních syndromů, opakované křeče.
2. Přibývající známky respiračního selhání, syndrom respirační tísně (vysoké náklady na dýchání, rostoucí psychomotorická agitovanost, závislost na inhalaci vysokých koncentrací kyslíku - parciální tlak kyslíku (PaO2) 60 mm Hg nebo cyanóza při koncentraci kyslíku (FiO2) 0,6, zvýšení plicní bypass nad 15 - 20 % - PaO2/FiO2<200).
3. Zachování známek TSS i přes infuzi objemu tekutin 60 - 90 ml/kg tělesné hmotnosti.
4. Insuficience levé komory, hrozba plicního edému.

Seznam léků:

Přípravky	Úroveň důkazů
Benzylpenicilin	ALE
Oxacilin	ALE
amikacin	ALE
Tobramycin	ALE
Ampicilin	ALE
cefotaxim	ALE
cefepim
Ceftriaxon	ALE
ceftazidim	ALE
vankomycin	ALE
fosfomycin	V
Meropenem	ALE
linezolid	S
klindamycin	V
Ciprofloxacin	V
metronidazol	V
Trimethoprim + sulfamethoxazol	S
rifampicin	S
Aztreonam	ALE
Amfoteracin B	S
Gentamicin	ALE
Tiloron	ALE
flukanazol	V
Dexamethoson	V
Manitol	V
furosemid	V
diazepam	S
chloramfenikol	S
paracetamol	ALE
Ibuprofen	ALE
chlorid sodný	S
metoklopramid	S
meloxicam	S
Chlorpyramin	S

Chirurgická intervence: ne.
- Jiné typy ošetření: nejsou poskytovány.

Indikace pro odbornou radu:
konzultace oftalmologa - nutnost vizualizace obrazu očního pozadí k vyloučení edému terče zrakového nervu;
konzultace lékaře ORL - pro diagnostiku patologie orgánů ORL;
Konzultace s pulmonologem - k vyloučení zápalu plic;
konzultace specialisty na infekční onemocnění - k vyloučení infekční povahy meningitidy;
konzultace resuscitátora - určit indikace pro převoz na JIP;
· konzultace ftizetra - pro diferenciální diagnostiku s tuberkulózní meningitidou (dle indikací);
konzultace neurochirurga - pro diferenciální diagnostiku s volumetrickými procesy mozku (absces, epiduritida, nádor atd.), přítomnost známek okluze;
konzultace s kardiologem - za přítomnosti klinických a elektrokardiografických známek závažného poškození srdce (endokarditida, myokarditida, perikarditida);
konzultace pediatra - k posouzení somatického stavu dětí.

Indikace k převozu na jednotku intenzivní péče a k resuscitaci:

Indikace k převozu na jednotku intenzivní péče a k resuscitaci u dětí:
Poruchy vědomí: omráčení, strnulost, kóma I a hlubší stupně útlaku vědomí (méně než 8 bodů na Glasgowově stupnici), vysoká ICH, hrozba rozvoje dislokačních syndromů, opakované křeče;
Nárůst příznaků syndromu respirační tísně (vysoké náklady na dýchání, rostoucí psychomotorická agitovanost, závislost na inhalaci vysokých koncentrací kyslíku - parciální tlak kyslíku (PaO2) 60 mm Hg nebo cyanóza při koncentraci kyslíku (FiO2) 0,6, zvýšení u plicního bypassu nad 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Zachování příznaků ITS (infekčně-toxický šok) i přes infuzi tekutiny o objemu 60-90 ml / kg tělesné hmotnosti;

Indikace k převozu na jednotku intenzivní péče a resuscitaci u dospělých:
Poruchy vědomí: omráčení, strnulost, kóma;
Respirační selhání
známky infekčně-toxického šoku s příznaky akutní adrenální insuficience;
selhání levé komory, hrozba plicního edému.

Indikátory účinnosti léčby:
Klinická kritéria:
přetrvávající normální teplota;
úleva od cerebrálního syndromu;
úleva od meningeálního syndromu;
zmírnění příznaků ITS.
Laboratorní kritéria:
Sanitace mozkomíšního moku, cytóza méně než 50 buněk v 1 µl.

Další správa:

Dispenzarizace dětí v ambulanci v místě bydliště

Tabulka - 12. Dispenzarizace dětí

N p/n	Četnost povinných kontrolních vyšetření u infekčního lékaře (pediatra)	Délka pozorování	Indikace a frekvence konzultací lékařských specialistů
1	2	3	4
1	・Po vybití z nemocnice. Dále - podle indikací.	3-5 let v závislosti na závažnosti a přetrvávání neurologických příznaků. V chronickém průběhu - před převodem do sítě pro dospělé.	·Neurolog 1. rok - po 1 měsíci, poté 1krát za 3 měsíce; 2-3 roky - 1krát za 6 měsíců, 4-5 let - 1krát ročně. Podle indicií - častěji. Ortoped, oftalmolog - 1 měsíc po propuštění, poté - podle indikací

N p/n	Seznam a četnost laboratorních, radiologických a jiných speciálních studií	Terapeutická a preventivní opatření.	Klinická kritéria účinnosti klinického vyšetření	Postup při přijímání nemocných do práce, do předškolních výchovných zařízení, internátů, letních rekreačních a uzavřených zařízení.
1	2	3	4	5
	MRI mozku a / nebo míchy 1,5-2 měsíce po akutním období (pokud dojde ke změnám v akutním období) · Mozkové evokované potenciály - po 3 měsících, 12 měsících. dále - podle indikací. ENMG (pouze u myelitidy a encefalomyelitidy) - 60. den, po 12 měsících, poté - podle indikací. EEG, duplexní skenování - po 3 měsících, 12 měsících, poté - podle indikací.	Kurzy lékové terapie 2-4krát ročně, v závislosti na závažnosti onemocnění. · Kurzy fyzioterapie, masáže, pohybová terapie 2-4x ročně v závislosti na závažnosti onemocnění. Lázeňská léčba minimálně 1x ročně (ne však dříve než 3 měsíce po akutním období).	nepřítomnost chronického průběhu; nepřítomnost relapsů a při chronickém průběhu exacerbací onemocnění; zlepšení (nebo úplné zotavení) motorické deficity, kognitivní deficity a další příznaky	Nemocní mohou bez dalšího laboratorního vyšetření v případě sporadické encefalitidy. V případě epidemií a v případech vzplanutí v jednotlivých skupinách rozhoduje o vyšetření infekční specialista.

Dispenzarizace dospělých na klinice v místě bydliště: který onemocněl meningitidou je registrován na dispenzarizaci, na základě polikliniky s dohledem neuropatologa po dobu 2 let, vyšetřuje rekonvalescenta 1x měsíčně po dobu 3 měsíců od přenosu nemoci, následně jsou vizity. 1krát za 3 měsíce během roku a během příštího - 1krát za 6 měsíců. Délka dispenzárního pozorování může být 2 roky nebo déle.

léčebná rehabilitace

Provádí se v souladu se Standardem pro organizování poskytování léčebné rehabilitace obyvatelstvu Republiky Kazachstán, schváleným nařízením ministra zdravotnictví Republiky Kazachstán ze dne 27. prosince 2013 č. 759.

Hospitalizace

Indikace k plánované hospitalizaci: neprovádí se.

Indikace pro urgentní hospitalizaci:
akutní vývoj meningitidy;
Nárůst mozkových a meningeálních příznaků u pacientů (známky edému-otok mozku, dislokace mozkových struktur, poruchy vědomí, série epileptických záchvatů, status epilepticus).

Informace

Prameny a literatura

Zápisy z jednání Odborné rady RCHD MHSD RK, 2015
1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitida.// Neurologie. Národní vedení, Moskva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitida a arachnoiditida.- L.: Medicína, 1983.-192 s. 3. Kramarev S.A. Přístupy k antibiotické terapii purulentní meningitidy u dětí.// Současné infekce. 2000, s. 84-89. 4. Berlit.P., Neurologie // Moskva, 2010 str. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevič I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Infection Diseases Society of America Pokyny pro léčbu pacientů s bakteriální meningitidou Přehled 6. Fitch M.T., van de Beek D. Urgentní diagnostika a léčba meningitidy dospělých Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. Směrnice EFNS o léčbě komunitně získané bakteriální meningitidy: zpráva pracovní skupiny EFNS pro akutní bakteriální meningitidu u starších dětí a dospělých. Eur J Neurol. Červenec 2008;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartoš A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Pokyny pro rutinní analýzu mozkomíšního moku. Zpráva od pracovní skupiny EFNS. Eur J Neurol. září 2006; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidy pro akutní bakteriální meningitidu. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Publikováno: 12. září 2015/ 10. Bhimraj A. Akutní komunitní bakteriální meningitida u dospělých: přehled založený na důkazech. Cleve Clin J Med. června 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbální punkce při léčbě dospělých s podezřením na bakteriální meningitidu – přehled praxe. J Infect. květen 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Komunitně získaná bakteriální meningitida u dospělých. Cvičte Neurol. únor 2008;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Komunitně získaná bakteriální meningitida u dospělých. N Engl J Med. 5. ledna 2006; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez AC, Murillo-Cabezas F. Akutní komunitní bakteriální meningitida u dospělých přijatých do nemocnice jednotka intenzivní péče: klinické projevy, management a prognostické faktory. Intensive Care Med. listopadu 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Komunitně získaná bakteriální meningitida: stratifikace rizika pro nepříznivý klinický výsledek a účinek načasování antibiotik. Ann Intern Med. 1. prosince 1998; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapie komunitní akutní bakteriální meningitidy: hodiny běží. Expert Opin Pharmacother. listopad 2009;10(16): 2609-23.

Informace

Zkratky používané v protokolu

VCHG	-	intrakraniální hypertenze
OGM	-	mozkový edém
EEG	-	elektroencefalografie
SARIT	-	oddělení anesteziologie a resuscitace, intenzivní péče
ADG	-	antidiuretický hormon
NSAID	-	nesteroidní protizánětlivé léky
IPC	-	minimální inhibiční koncentrace
PV	-	protrombinový čas
INR	-	mezinárodní normalizovaný poměr
CNS	-	centrální nervový systém
ITSH	-	infekčně-toxický šok
BSF UD	- -	biosociální funkce úroveň důkazů

Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:

CELÉ JMÉNO.	Pozice	Podpis
Zhusupova Alma Seidualievna	doktor lékařských věd, profesor, neuropatolog nejvyšší kategorie, JSC "Astana Medical University" vedoucí katedry neuropatologie s kurzem psychiatrie a narkologie, hlavní nezávislý neuropatolog Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Republiky Kazachstán, předseda ALE „Asociace neurologů Republiky Kazachstán“.
Dairbayeva Leyla Oralgazievna	výkonný ředitel, nevládní organizace Kazašské národní ligy proti epilepsii, asistent neurologického oddělení, doktorand Vysoké školy veřejného zdraví.
Elubaeva Altynai Mukashkyzy	Kandidát lékařských věd, neuropatolog nejvyšší kategorie, JSC "Astana Medical University" docent Ústavu neuropatologie s kurzem psychiatrie a narkologie, ředitel "Centra neurologie a epileptologie" LLP, "Asociace dětských neurologů" Kazašská republika“.
Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna	Kandidát lékařských věd, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", přednosta Neurologické kliniky, certifikát "dospělý neurolog", člen Světové asociace neurologů, člen Asociace neurologů Republiky Kazachstán, člen Liga neurologů Republiky Kazachstán.
Zharkinbekova Nazira Asanovna	kandidát lékařských věd, neuropatolog nejvyšší kategorie Oblastní klinická nemocnice Jižní Kazachstán, přednosta neurologického oddělení.
Dzhumakhaeva Aliya Serikovna	Kandidát lékařských věd, přednosta Neurologického oddělení Městské nemocnice č. 2 v Astaně, neuropatolog nejvyšší kategorie, člen ALE „Asociace neurologů Republiky Kazachstán“.
Zhumagulova Kulparam Gabibulovna	Kandidát lékařských věd, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", docent Neurologické kliniky, člen "Světové asociace neurologů", člen "Asociace neurologů Republiky Kazachstán", člen Liga neurologů Republiky Kazachstán.
Kenzhegulova Raushan Bazargalievna	Kandidát lékařských věd, JSC "Národní vědecké centrum pro mateřství a dětství", neurolog - dětský neurofyziolog, lékař nejvyšší kategorie, člen "Asociace dětských neurologů Republiky Kazachstán".
Lepesova Marzhan Machmutovna	Doktor lékařských věd, profesor, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", přednosta Kliniky dětské neurologie, prezident Asociace dětských neurologů Republiky Kazachstán, řádný člen International, European, Asian-Ocean, Baltská asociace dětských neurologů.
Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna	Kandidát lékařských věd, Národní vědecké centrum neurochirurgie JSC, neurolog, člen Asociace dětských neurologů Republiky Kazachstán, člen Asociace neurofyziologů Republiky Kazachstán, člen Asociace neurochirurgů Republiky Kazachstán .
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna	Kandidát lékařských věd, přednosta Ústavu farmakologie a medicíny založené na důkazech Státní lékařské univerzity. Pan Semey, člen „Asociace lékařů terapeutického profilu“.

17. Označení, že nedochází ke střetu zájmů: Ne.

18. Seznam recenzentů: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení neurologie, psychiatrie a psychologie Státní farmaceutické akademie Jižního Kazachstánu.

19. Uvedení podmínek pro revizi protokolu: Revize protokolu 3 roky po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.

Přiložené soubory

Pozornost!

Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí, určitě kontaktujte zdravotnická zařízení.
Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informačními a referenčními zdroji. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

RCHD (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2015

Meningokoková infekce (A39)

Stručný popis

Doporučeno odbornou radou
RSE na REM „Republikánské centrum pro rozvoj zdraví“
Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Republiky Kazachstán
ze dne 15. září 2015
Protokol č. 9

Meningokoková infekce- akutní infekční antroponotické onemocnění způsobené bakterií Neisseria meningitidis, přenášené vzdušnými kapénkami a charakterizované širokým spektrem klinických projevů od nazofaryngitidy a meningokokového nosičství až po generalizované formy v podobě hnisavé meningitidy, meningoencefalitidy a meningokokemie s poškozením různých orgánů a systémy.

I. ÚVOD

Název protokolu: Meningokoková infekce u dospělých.

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:

A39 - Meningokokové onemocnění
A39.0 Meningokoková meningitida
A39.1 - Waterhouse-Friderichsenův syndrom (meningokokový adrenální syndrom)
A39.2 - Akutní meningokokémie
A39.3 Chronická meningokokémie
A39.4 Meningokokémie, blíže neurčená
A39.5 - Meningokokové onemocnění srdce
A39.8 - Jiné meningokokové infekce
A39.9 Meningokoková infekce, blíže neurčená

Zkratky použité v protokolu:

ABP - antibakteriální léky

BP – krevní tlak

APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas

Praktický lékař - praktický lékař

VR - doba rekalcifikace

GHB - kyselina gama-hydroxymáselná

DIC - diseminovaná intravaskulární koagulace

IVL - umělá plicní ventilace

ITSH - infekčně-toxický šok

KHF - Krymská hemoragická horečka

CT - počítačová tomografie

KShchR - acidobazická rovnováha

INR - mezinárodní normalizovaný poměr

MRI - magnetická rezonance

ORL - laryngootorhinolog

OARIT - oddělení anesteziologie a resuscitace a intenzivní medicíny

In / in - intravenózně

V / m - intramuskulárně

AKI - akutní poškození ledvin

BCC - objem cirkulující krve

PHC - primární zdravotní péče

PCR - polymerázová řetězová reakce

FFP - čerstvá zmrazená plazma

CSF – mozkomíšní mok

ESR - rychlost sedimentace erytrocytů

MODS - syndrom vícečetného selhání orgánů

CVP - centrální žilní tlak

TBI - traumatické poranění mozku

EKG - elektrokardiografie

EEG – elektroencefalografie

Datum vývoje protokolu: 2015

Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, praktičtí lékaři, infekční specialisté, neurologové, pohotovostní lékaři / záchranáři, porodníci-gynekologové, anesteziologové-resuscitátoři.

Poznámka: V tomto protokolu jsou použity následující třídy doporučení a úrovně důkazů:

Doporučené třídy:
Třída I - přínos a účinnost diagnostické metody nebo terapeutické intervence je prokázána a/nebo obecně uznávána
Třída II – protichůdné důkazy a/nebo rozdílné názory na přínos/účinnost léčby
Třída IIa – dostupné důkazy o přínosu/efektivitě léčby
Třída IIb – přínos/účinnost méně přesvědčivé
Třída III – dostupné důkazy nebo obecný názor, že léčba není užitečná/účinná a v některých případech může být škodlivá

ALE	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci.
V	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortové nebo případové kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, výsledky které lze zobecnit na příslušnou populaci .
S	Kohorta nebo případová kontrola nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Jejich výsledky lze zobecnit na příslušnou populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na příslušnou populaci.
D	Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znaleckého posudku.
GPP	Nejlepší farmaceutická praxe.

Klasifikace

Klinická klasifikace

I. Podle klinických projevů(V.I. Pokrovsky, 1965):
Lokalizované formuláře:

nosičství meningokoků;

Akutní nazofaryngitida.

Generalizované formy:

Meningokokémie (typická, fulminantní nebo „fulminantní“ – 90 % úmrtí, chronická);

Meningitida;

meningoencefalitida;

Smíšená forma (meningitida a meningokokémie).

Vzácné formy meningokokové infekce:

Endokarditida, pneumonie, iridocyklitida, septická artritida, uretritida.

II. Podle závažnosti klinických projevů:

Klinicky vyjádřené (typické);

Subklinická forma; abortivní forma (atypická).

III. Podle gravitace:

Světlo;

Střední;

těžký;

Extrémně těžký.

IV. Podle průběhu onemocnění:

Blesk;

Akutní;

zdržující se;

Chronický.

V. Přítomností a nepřítomností komplikací :

Nekomplikovaný

Složitý:

Infekční-toxický šok;

DIC;

Akutní edém a otok mozku;

Akutní selhání ledvin.

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni u pacientů s meningokokovou nazofaryngitidou, nosičstvím meningokoků a kontaktní osoby:

Obecná analýza krve;

Bakteriologické vyšetření stěru z nosohltanu na meningokoka.

Doplňková diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni: neprováděna.

Minimální seznam vyšetření, která je nutné provést při plánované hospitalizaci: neprovádí se.

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:

Obecná analýza krve;

Obecná analýza moči;

Biochemický krevní test (dle indikací: krevní elektrolyty - draslík, sodík, stanovení hladiny PO2, PCO2, glukózy, kreatininu, močoviny, zbytkového dusíku);

Koagulogram (podle indikací: čas srážení krve, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, protrombinový index nebo poměr, fibrinogen A, B, etanolový test, trombinový čas, plazmatická heparinová tolerance, antitrombin III);

Spinální punkce s analýzou CSF (v přítomnosti obecných mozkových příznaků a meningeálních příznaků);

Bakterioskopické vyšetření mozkomíšního moku, krve, stěr z nosohltanu s Gramovým barvením (v závislosti na klinické formě);

Sérologický krevní test (RPHA) ke stanovení dynamiky nárůstu titru specifických protilátek;

Bakteriologické vyšetření stěru z nosohltanu, krve, mozkomíšního moku na meningokoka se stanovením citlivosti na antibiotika (v závislosti na klinické formě);

Měření denní diurézy (podle indikací).

Další diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:

Hemokultura pro sterilitu (podle indikací);

Stanovení krevní skupiny (podle indikací);

Stanovení Rh-příslušnosti (podle indikací);

CSF analýza na přítomnost arachnoidálních buněk (podle indikací);

Rentgenový snímek hrudníku (při podezření na zápal plic);

Rentgenový snímek paranazálních dutin (s podezřením na patologii ORL);

EKG (s patologií kardiovaskulárního systému);

MRI mozku (podle indikací: pro diferenciální diagnostiku s volumetrickým procesem v mozku);

CT vyšetření mozku (podle indikace: pro diferenciální diagnostiku s cévními onemocněními mozku);

EEG (podle indikací).

Diagnostická opatření přijatá ve fázi nouzové lékařské péče:

Sběr stížností a anamnéza onemocnění, včetně epidemiologických;

Fyzikální vyšetření (vyžadováno - stanovení meningeálního syndromu, měření teploty, krevního tlaku, pulsu, vyšetření kůže na přítomnost vyrážky s důrazem na typickou lokalizaci vyrážky - hýždě, distální dolní končetiny, doba posledního močení, stupeň poruchy vědomí).

Diagnostická kritéria pro stanovení diagnózy

stížnosti:

Meningokoková nazofaryngitida:

Nosní kongesce;

Sucho a bolest v krku;

Zvýšení tělesné teploty až na 38,5 ° C;

Bolest hlavy;

Zlomení;

Závrať.

meningokoková meningitida

Bolesti hlavy (nesnesitelné, tlakové nebo praskavé povahy, nezmírněné konvenčními analgetiky);

Zvýšení tělesné teploty až na 38-40 ° C, se zimnicí;

Opakované zvracení, které není spojeno s jídlem, nepřináší úlevu;

Hyperestézie (fotofobie, hyperakuze, hyperosmie, taktilní hyperalgezie);

letargie;

Poruchy spánku.

Meningokokémie(počátek je akutní, náhlý nebo na pozadí nazofaryngitidy):

Náhlé zvýšení tělesné teploty až na 40 ° C se zimnicí;

Bolest hlavy;

Bolest kostí, kloubů;

Bolest svalů;

Pocit zlomenosti;

Závrať;

Hemoragická vyrážka na dolních končetinách, gluteálních oblastech, trupu (první den nemoci).

Anamnéza:

Akutní nástup onemocnění na pozadí úplného zdraví (s generalizovanými formami s uvedením přesného času).

Epidemiologická historie:

Kontakt s pacientem s horečkou, vyrážkou a katarem v posledních 10 dnech;

Kontakt s meningokokovým nosičem nebo pacientem s potvrzenou diagnózou meningokokové infekce během posledních 10 dnů;

Časté návštěvy a dlouhodobý pobyt na veřejných místech (doprava, nákupní centra, kina atd.);

Rizikové skupiny (školáci, studenti, vojenský personál; osoby bydlící na ubytovnách, internátech, uzavřených ústavech; osoby z vícečlenných rodin; zaměstnanci dětské předškolní výchovné organizace, dětského domova, sirotčince, školy, internátu, rodinní příslušníci nemocná osoba, všechny osoby v interakci s pacientem

Vyšetření:

Meningokoková nazofaryngitida:

Nazofaryngitida - ucpaný nos, převaha zánětlivých změn na zadní straně hltanu (sliznice je edematózní, jasně hyperemická, s ostře zvětšenými mnohočetnými lymfoidními folikuly, hojné hlenové hnisavé překryvy);

Ostatní části hltanu (mandle, uvula, patrové oblouky) mohou být mírně hyperemické nebo nezměněné;

Subfebrilní tělesná teplota

meningokoková meningitida:

Triáda příznaků: horečka, bolest hlavy, zvracení;

Pozitivní meningeální příznaky (po 12-14 hodinách od začátku onemocnění se objevují ztuhlost krku a / nebo příznaky Kerniga, Brudzinského (horní, střední, dolní);

Porucha vědomí (s rozvojem mozkového edému);

Je možná redukce břišních, periostálních a šlachových reflexů, jejich nerovnoměrnost (anisoreflexie).

Meningokoková meningoencefalitida:

Horečka se zimnicí;

Porucha vědomí (hluboká strnulost, psychomotorická agitace, často zrakové nebo sluchové halucinace);

křeče;

Pozitivní meningeální příznaky (ztuhlé šíjové svaly, příznaky Kerniga, Brudzinského;

Poškození hlavových nervů, kortikální poruchy – duševní poruchy, částečná nebo úplná amnézie, zrakové a sluchové halucinace, euforie nebo deprese;

Přetrvávající fokální mozkové příznaky (paréza obličejových svalů v centrálním typu, závažná anisoreflexie šlachových a periostálních reflexů, závažné patologické příznaky, spastická hemi- a paraparéza, méně často - paralýza s hyper- nebo hypoestézií, poruchy koordinace).

Meningokokémie(akutní meninokoková sepse):

Horečka do 40 °C a vyšší (bez výrazných lokálních ložisek infekce) NEBO normální / podnormální tělesná teplota (s rozvojem infekčně-toxického šoku);

Těžká intoxikace (artralgie, myalgie, slabost, bolest hlavy,

Závrať);

Hemoragická vyrážka (obvykle 1. den onemocnění, různé velikosti, nepravidelného tvaru („hvězda“), vyčnívající nad úroveň kůže, hustá na dotek, může být s prvky nekrózy) na dolních končetinách, hýžďové kraje, trup, méně často na horních končetinách, obličej); může být doprovázena syndromem silné bolesti (simulace "akutního břicha" atd.), průjem;

Bledost kůže, akrocyanóza;

Krvácení ve skléře, spojivce, sliznicích nosohltanu;

Jiné hemoragické projevy: krvácení z nosu, žaludku, dělohy, mikro- a makrohematurie, subarachnoidální krvácení (vzácně);

Ospalost, poruchy vědomí;

Snížení krevního tlaku nad 50 %, tachykardie

Kritéria pro závažnost meningokokemie:

Progresivní hemodynamické poruchy (hypotenze, tachykardie);

Snížení tělesné teploty na pozadí nárůstu příznaků intoxikace;

Zvyšující se trombo-hemoragický syndrom;

Šíření hemoragické vyrážky na obličeji, krku, horní polovině těla;

Krvácení ze sliznic;

dušnost;

anurie;

Selhání více orgánů;

dekompenzovaná acidóza;

Leukopenie<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Standardní definice případu meningokokového onemocnění(WHO, 2015)

Předpokládaný případ:
Všechna onemocnění charakterizovaná náhlým zvýšením teploty (více než 38,5 °C - rektální a více než 38 °C - axilární) A jedním nebo více z následujících příznaků:

Ztuhlost krku;

Změněné vědomí;

Jiné meningeální příznaky;

Petechiální fialová vyrážka.

Pravděpodobný případ: podezřelý případ A

Zákal mozkomíšního moku s počtem leukocytů v mozkomíšním moku > 1000 buněk v 1 µl nebo v přítomnosti gramnegativních diplokoků v něm)

Nepříznivá epidemiologická situace a/nebo epidemiologická souvislost s potvrzeným případem onemocnění

Potvrzený případ: suspektní nebo pravděpodobný případ A izolace kultury N. meningitides (nebo detekce DNA N. meningitides pomocí PCR).

Laboratorní výzkum :
Obecný rozbor krve: leukocytóza neutrofilní povahy s bodavým posunem, zvýšením ESR; možná anémie, trombocytopenie.

Obecná analýza moči: proteinurie, cylindrurie, mikrohematurie (u těžkých generalizovaných forem v důsledku toxického poškození ledvin).

Chemie krve: zvýšené hladiny kreatininu a močoviny v krvi, hyponatrémie, hypokalémie (s rozvojem AKI).

CSF studie:
. barva - 1. den onemocnění může být mozkomíšní mok průhledný nebo mírně opalizující, ale do konce dne se zakalí, mléčně bílý nebo žlutavě zelený;
. tlak - kapalina vytéká proudem nebo častými kapkami, tlak dosahuje 300-500 mm vody. Umění.;
. neutrofilní cytóza až několik tisíc v 1 ul nebo více;
. zvýšení bílkovin na 1-4,5 g / l (nejvyšší - s rozvojem meningoencefalitidy);
. mírný pokles cukru a chloridů.

Koagulogram: snížení protrombinového indexu, prodloužení protrombinového času, prodloužení APTT, zvýšení INR.

Gramové zbarvení mozkomíšního moku: Identifikace gramnegativních diplokoků.

Sérologický krevní test(RPHA): zvýšení titru specifických protilátek v dynamice 4krát nebo více (diagnostický titr 1:40);

Bakteriologické vyšetření stěru z nosohltanu: detekce Neisseria meningitidis a citlivost mikroba na antibiotika;

Bakteriologický krevní test: hemokultura Neisseria meningitidis a citlivost mikroba na antibiotika;

Bakteriologické vyšetření mozkomíšního moku: kultivace Neisseria meningitidis a citlivost mikroba na antibiotika;

PCR stěr z nosohltanu, krve, mozkomíšního moku: Detekce DNA Neisseria meningitides.

stůl 1- Kritéria pro hodnocení závažnosti onemocnění na základě výsledků laboratorní diagnostiky:

podepsat	mírná závažnost	Střední závažnost	Těžká závažnost	Velmi těžké (fulminantní)
Úroveň leukocytózy	zvýšen na 12,0-18,0 x109/l	zvýšen na 18,0-25 x109/l	zvýšené o více než 18-40,0 x109/l	5,0-15,0 x109/l
krevní destičky	150-180 tisíc	80-150 tisíc	25-80 tisíc	Méně než 25 tisíc
fibrinogen	6-10 g/l	8-12 g/l	3-12 g/l	Méně než 2 g/l
Kreatinin	Žádná odchylka od normy	Žádná odchylka od normy	Až 300 µmol/l	Více než 300 µmol/l
PaO2	80-100 mmHg Umění.	Méně než 80 - 100 mmHg Umění.	Méně než 60-80 mmHg Umění.	Méně než 60 mmHg Umění.
pH krve	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Méně než 7.1

Instrumentální výzkum:
. Rentgen hrudních orgánů: známky pneumonie, plicní edém (s rozvojem nespecifických komplikací);

Rentgenový snímek vedlejších nosních dutin: známky sinusitidy;

CT / MRI mozku: edém mozku, známky meningoencefalitidy, dyscirkulační encefalopatie;

EKG: známky myokarditidy, endokarditidy;

EEG: posouzení funkční aktivity mozkových buněk (při potvrzení diagnózy mozkové smrti).

Indikace pro konzultaci s úzkými specialisty:

Konzultace neurologa: k objasnění povahy topické léze CNS, při podezření na intrakraniální komplikace, k objasnění diagnózy v pochybných případech, ke stanovení indikací pro CT / MRI;

Konzultace neurochirurga: pro diferenciální diagnostiku objemových mozkových procesů (absces, epiduritida, nádor atd.);

Konzultace oftalmologa: stanovení edému papily, kraniocerebrální insuficience (vyšetření fundu) (dle indikace);

Konzultace otolaryngologa: pro diferenciální diagnostiku se sekundární purulentní meningitidou v přítomnosti patologie z orgánů ORL, v případě poškození sluchového analyzátoru (neuritida VIII páru hlavových nervů, labyrintitida);

Konzultace s kardiologem: jsou-li klinické a elektrokardiografické známky závažného poškození srdce (endokarditida, myokarditida, perikarditida);

Konzultace ftiziatra: pro diferenciální diagnostiku s tuberkulózní meningitidou (dle indikací);

Konzultace resuscitátora: stanovení indikací k převozu na jednotku intenzivní péče.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika

tabulka 2- Diferenciální diagnostika meningokokové nazofaryngitidy

znamení	Meningokoková nazofaryngitida	ptačí chřipka	Chřipka	parainfluenza
Patogen	Neisseria meningitides	Virus chřipky A (H5 N1)	Viry chřipky: 3 sérotypy (A, B, C)	Viry parainfluenzy: 5 sérotypů (1-5)
Inkubační doba	2-10 dní	1-7 dní, v průměru 3 dny	Od několika hodin do 1,5 dne	2-7 dní, obvykle 34 dní
Start	Akutní	Akutní	Akutní	postupný
Tok	Akutní	Akutní	Akutní	Subakutní
Vedoucí klinický syndrom	Opojení	Opojení	Opojení	katarální
Závažnost intoxikace	silný	silný	silný	Slabý nebo střední
Doba trvání intoxikace	1-3 dny	7-12 dní	2-5 dní	1-3 dny
Tělesná teplota	38 °С	38 °С a více	Častěji než 39 ° C a více, ale může být subfebrilie	37-38 ° C, lze skladovat po dlouhou dobu
Katarální projevy	Středně výrazné	Chybějící	Středně vyjádřeno, připojte se později	Vyjadřuje se od prvního dne průběhu onemocnění. Chrapot hlasu
Rýma	Potíže s dýcháním nosem, ucpaný nos. Serózní, purulentní výtok v 50% případů	Není přítomen	Potíže s dýcháním nosem, ucpaný nos. Serózní, hlenovitý nebo zdravý výtok v 50 % případů	Neprůchodnost nosu, ucpaný nos
Kašel	Není přítomen	Vyjádřený	Suché, bolestivé, chraplavé, s bolestí za hrudní kostí, vlhké 3 dny, až 7-10 dní. průběh onemocnění	Suchý, štěkavý, může přetrvávat po dlouhou dobu (někdy až 12-21 dní)
Slizniční změny	hyperémie sliznice, suchost, otok zadní stěny hltanu s hyperplazií lymfatických folikulů	Chybějící	Sliznice hltanu a mandlí je cyanotická, středně hyperemická; cévní injekce	Slabá nebo střední hyperémie hltanu, měkkého patra, zadní stěny hltanu
Fyzické známky poškození plic	Chybějící	Od 2-3 dnů průběhu onemocnění	Chybí, v přítomnosti bronchitidy - suché roztroušené chrochty	Chybějící
Vedoucí respirační syndrom	Nazofaryngitida	syndrom dolních cest dýchacích	Tracheitida	Laryngitida, falešná záď je extrémně vzácná
Zvětšené lymfatické uzliny	Chybějící	Chybějící	Chybějící	Zadní krční, méně často - axilární lymfatické uzliny jsou zvětšené a středně bolestivé
Zvětšení jater a sleziny	Chybějící	Možná	Chybějící	Chybějící
UAC	Leukocytóza, neutrofilní posun doleva, zrychlení ESR		Leukopenie nebo normocytóza, relativní lymfomonocytóza, pomalá ESR	Leukopenie nebo normocytóza, relativní lymfomonocytóza, pomalá ESR

Tabulka 3- Diferenciální diagnostika meningokokové meningitidy

Příznaky	meningokoková meningitida	Pneumokoková meningitida	Hib meningitida	Tuberkulózní meningitida
Stáří	žádný	žádný	1-18 let	žádný
Epidemiologická historie	od středu nebo bez funkcí	bez funkcí		sociální faktory nebo kontakt s pacientem, anamnéza plicní nebo mimoplicní tuberkulózy, infekce HIV
Premorbidní pozadí	nazofaryngitida nebo žádné rysy	zápal plic	pneumonie, patologie ORL, TBI
Nástup onemocnění	ostrý, bouřlivý	akutní	akutní nebo postupné	postupný, progresivní
Stížnosti	silné bolesti hlavy, opakované zvracení, horečka do 39-40 C, zimnice	bolest hlavy, opakované zvracení, horečka do 39-40 C, zimnice		bolest hlavy, horečka, zimnice
Přítomnost exantému	v kombinaci s meningokémií - hemoragická vyrážka	se septikémií - je možná hemoragická vyrážka (petechie).	není typické	není typické
meningeální příznaky	výrazné s nárůstem v prvních hodinách onemocnění	projeví se za 2-3 dny	projeví se za 2-4 dny	středně výrazné, v dynamice s nárůstem
Orgánové léze	pneumonie, endokarditida, artritida, iridocyklitida. V případě komplikací	zápal plic, endokarditida	zápal plic, zánět středního ucha, sinusitida, artritida, konjunktivitida, epiglotitida	specifické poškození různých orgánů, tuberkulóza lymfatických uzlin s hematogenní diseminací

Tabulka 4- Diferenciální diagnostika meningitidy pomocí CSF

CSF indikátory	Norma	Hnisavá meningitida	Virová serózní meningitida	Tuberkulózní meningitida
Tlak, mm vody. Umění.	120-180 (nebo 40-60 kapek/min)	Upgradováno	Upgradováno	Středně zvýšené
Průhlednost	Průhledný	Zakalené	Průhledný	Opalescentní
Barva	Bezbarvý	bělavý, nažloutlý, nazelenalý	Bezbarvý	Bezbarvý, někdy xantochromní
Cytóza, x106/l	2-10	Obvykle > 1000	Obvykle< 1000	< 800
Neutrofily, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Lymfocyty, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Erytrocyty, x106/l	0-30	0-30	0-30	Lze upgradovat
Protein, g/l	0,20-0,33	Často > 1,0	Obvykle< 1,0	0,5-3,3
Glukóza, mmol/l	2,50-3,85	Sníží se, ale obvykle od 1. týdne nemoci	Normální nebo zvýšené	Po 2-3 týdnech se prudce snížila
fibrinový film	Ne	Často drsný, fibrinový váček	Ne	Při stání 24 hodin - jemný "pavučinový" film

Tabulka 5- Diferenciální diagnostika meningokokémie

Charakteristika vyrážky	Meningokoková infekce (meningokokémie)	CHF (hemoragická forma)	Leptospiróza	Hemoragická vaskulitida
Četnost výskytu	100%	Často	30-50%	100%
Datum vzhledu	4-48 hodin	3-6 dní	2-5 dní	Ve většině případů první klinický projev onemocnění
Morfologie	Petechie, ekchymóza, nekróza	Petechie, purpura, ekchymóza, hematom	Skvrnitý, makulopapulární, petechiální	Hemoragické, častěji petechie, purpura
hojnost	ne hojný, hojný	ne hojný, hojný	ne hojný, hojný	Hojný
Primární lokalizace	Distální končetiny, stehna, v těžkých případech - hrudník, břicho, obličej, krk	Břicho, boční plocha hrudníku, končetiny. Hemoragické enantémy na sliznicích.	Trup, končetiny	Symetricky na extenzorových plochách dolních končetin (na nohách pod koleny, v oblasti chodidel), hýždích. Není typický na obličeji, dlaních, trupu, pažích.
Metamorfóza vyrážky	Hemoragické, nekrózy, ulcerace, pigmentace, jizvy	Hemoragické, od petechií po purpuru a ekchymózu, bez nekrózy	Hemoragické, různé velikosti, bez nekrózy, pigmentace	Od petechií k purpure a ekchymóze, pigmentaci, s častými recidivami - loupání
Monomorfismus vyrážky	Polymorfní	Polymorfní	Polymorfní	Polymorfní

Obrázek 1- Algoritmus pro diagnostiku meningitidy

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Léčebné cíle:

Prevence rozvoje a úleva od komplikací;

klinické zotavení;

sanitace CSF (pro meningitidu/meningoencefalitidu);

Eradikace (eliminace) patogenu.

Taktika léčby

Nemedikamentózní léčba:

odpočinek na lůžku (generalizované formy);

Dieta – kompletní, lehce stravitelná strava, krmení sondou (při bezvědomí).

Lékařské ošetření

Lékařské ošetření poskytované ambulantně:

Léčba meningokokové nazofaryngitidy a nosičství meningokoků:
Antibakteriální terapie (léčebný cyklus 5 dní):
Doporučuje se monoterapie jedním z následujících léků:

Chloramfenikol 0,5 g x 4krát denně perorálně;

Amoxicilin - 0,5 g x 3krát denně, uvnitř;

Ciprofloxacin 500 mg x 2krát denně perorálně (při absenci účinku chloramfenikolu a amoxicilinu);

paracetamol- tablety 0,2 a 0,5 g, rektální čípky 0,25; 0,3 a 0,5 g (s hypertermií nad 38 °C);

Oplachování orofaryngu antiseptickými roztoky.

Léčba (profylaktická) kontaktů (osob, které byly v kontaktu s pacienty s meningokokovou infekcí(bez izolace od kolektivu)): Antibakteriální terapie, doporučena monoterapie jedním z následujících léků

Rifampicin* 600 mg/den 12 hodin po dobu 2 dnů;

Ciprofloxacin** 500 mg IM jednou;

Ceftriaxon 250 mg IM jednou.

Seznam základních léků:
Doporučuje se antibakteriální terapie, monoterapie jedním z následujících léků:

Amoxicilin - tablety, 250 mg;

Ciprofloxacin - tablety 250 mg, 500 mg;

Rifampicin - tobolky 300 mg.

Seznam doplňkových léků:

Paracetamol - tablety 0,2 a 0,5 g, rektální čípky 0,25; 0,3 a 0,5 g.

Chloramfenikol 0,5 g x 4krát denně, ústy

Amoxicilin - 0,5 g x 3krát denně, perorálně

Ciprofloxacin 500 mg x 2krát denně perorálně (při absenci účinku chloramfenikolu a amoxicilinu).

Sodná sůl benzylpenicilinu 300-500 tisíc U / kg za den, podávaná každé 4 hodiny, intramuskulárně, intravenózně;

Ceftriaxon 2,0-3,0 g. 2krát denně, podávané každých 12 hodin, intramuskulárně, intravenózně; (UD – A)

Cefotaxim 2,0 g, každých 6 hodin. Nejvyšší denní dávka drogy pro dospělé je 12 g. U osob se zvýšeným BMI je denní dávka 18 gramů. (UD – A)

S intolerancí na β-laktamová antibiotika:

Ciprofloxacin 0,2 % - 200 mg/100 ml dvakrát denně IV (LE: A)

Rezervní léky při absenci účinku:

Meropenem (pro meningitidu / meningoencefalitidu je předepsáno 40 mg / kg každých 8 hodin. Maximální denní dávka je 6 g každých 8 hodin). (UD – V)

Chloramfenikol - 100 mg/kg denně IV (ne více než 4 g/den) po dobu 1-2 dnů

S následným jmenováním sodné soli benzylpenicilinu - 300-500 tisíc U / kg za den, každé 4 nebo 6 hodin, intramuskulárně, intravenózně nebo alternativní léky (viz výše).

Kritéria pro vysazení antibiotik:

Klinické zotavení (normalizace teploty, absence intoxikace a cerebrálních příznaků);

Normalizace ukazatelů obecného krevního testu;

Sanitace CSF (cytóza lymfocytů v 1 µl méně než 100 buněk nebo celková cytóza méně než 40 buněk).

Detoxikační terapie v režimu dehydratace:
Infuze fyziologického roztoku, 10% roztok dextrózy IV v objemu 30-40 ml/kg denně pod kontrolou glykémie a sodíku (při stanovení objemu infuze zohlednit fyziologické potřeby, patologické ztráty, CVP, diurézu udržovat negativní rovnováhu v prvních 2 dnech terapie);
Manitol (15% roztok) s furosemidem a/nebo L-lysin aescinátem (5-10 ml). (UD – V)

hormonální terapie(abyste předešli závažným neurologickým komplikacím, snižte riziko ztráty sluchu):

Dexamethason 0,2-0,5 mg / kg (v závislosti na závažnosti) 2-4krát denně po dobu ne delší než 3 dny (kvůli snížení zánětu mozku a snížení permeability BBB).

S následným jmenováním sodné soli benzylpenicilinu - 300 - 500 tisíc U / kg za den, každé 3-4 hodiny, intramuskulárně, intravenózně nebo alternativní léky (viz výše).

Kritéria pro stažení antibiotik:
. klinické uzdravení (normalizace teploty, absence intoxikace a mozkových příznaků, ústup hemoragické vyrážky)
. normalizace ukazatelů obecného krevního testu

Léčba TSS:

Obnovení průchodnosti dýchacích cest, pokud je to nutné - tracheální intubace a převedení na mechanickou ventilaci;

Kontinuální okysličení dodáváním zvlhčeného kyslíku přes masku nebo nosní katétr;

Zajištění žilního přístupu (katetrizace centrálních/periferních žil).

Zavedení katétru do močového měchýře na dobu, než se pacient dostane z šoku, aby se stanovila hodinová diuréza za účelem korekce terapie;

Sledování stavu pacienta - hemodynamika, dýchání, úroveň vědomí, povaha a růst vyrážky.

Posloupnost podávání léků na TSS
. Objem injikovaných roztoků (ml) = 30-40 ml * tělesná hmotnost pacienta (kg);

Intenzivní infuzní terapie: krystaloidní (fyziologický roztok, acesol, laktosol, di- a trisol atd.) a koloidní (roztoky hydroxyethylškrobu) se používají v poměru 2:1.

(!) Čerstvá zmrazená plazma se nepodává jako výchozí roztok.

Podávejte hormony v dávce:
s TSS 1 stupeň - Prednisolon 2-5 mg / kg / den nebo Hydrokortison - 12,5 mg / kg / den za den;
s ITSH 2. stupně - Prednisolon 10-15 mg / kg / den nebo Hydrokortison - 25 mg / kg / den za den;
s TSS 3 stupně - Prednisolon 20 mg / kg / den nebo Hydrokortison - 25-50 mg / kg / den za den;

Podávejte antibiotikum- Chloramfenikol v dávce 100 mg / kg denně (ne více než 2 g / den), každých 6-8 hodin;

Heparinová terapie(každých 6 hodin):
ITSH 1 stupeň - 50-100 IU / kg / den;
ITSH 2 stupně - 25-50 IU / kg / den;
ITSH 3 stupně -10-15 jednotek / kg / den.

Při absenci účinku hormonální terapie začněte zavádět katecholamin prvního řádu - Dopamin s 5-10 mcg / kg / min pod kontrolou krevního tlaku;
. Korekce metabolické acidózy;
. Při absenci hemodynamické odpovědi na dopamin (v dávce 20 mcg / kg / min) začněte zavádět epinefrin / norepinefrin v dávce 0,05-2 mcg / kg / min;
. Opětovné zavedení hormonů ve stejné dávce - po 30 minutách - s kompenzovaným TSS; po 10 minutách - s dekompenzovaným ITSH;
. Inhibitory proteázy - Aprotinin - od 500-1000 ATE (jednotky antitrypsinu) / kg (jednorázová dávka); (Gordox, Kontrykal, Trasilol);
. Se stabilizací krevního tlaku - furosemid 1% - 40-60 mg;
. V přítomnosti souběžného edému mozku - mannitol 15% - 400 ml, intravenózně; L-lysin aescinát (5-10 ml v 15-50 ml roztoku chloridu sodného IV kapání; maximální dávka pro dospělé 25 ml / den); dexamethason podle schématu: počáteční dávka 0,2 mg/kg, po 2 hodinách - 0,1 mg/kg, poté každých 6 hodin během dne - 0,2 mg/kg; dále 0,1 mg/kg/den při zachování známek cerebrálního edému;
. Transfuze FFP, erytrocytární masa. Transfuze FFP 10-20 ml/kg, hmoty erytrocytů, je-li indikována, v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán č. 501 ze dne 26. července 2012 „O schválení nomenklatury, pravidel pro odběr , zpracování, skladování, prodej krve a jejích složek, jakož i Řádu pro skladování, transfuzi krve, jejích složek a přípravků

Albumin - 10% roztok, 20% roztok pro infuze, pokud je indikováno podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán č. 501 ze dne 26. července 2012 "O schválení Nomenklatury, Pravidla pro přípravu, zpracování, skladování , prodej krve a jejích složek a dále Pravidla pro skladování, transfuzi krve, jejích složek a přípravků.

Systémová hemostatika: Etamzilat 12,5% roztok, 2 ml (250 mg) 3-4krát denně. v / v, v / m

Prevence steroidních a stresových lézí gastrointestinálního traktu (Famotidin (Kvamatel) 20 mg intravenózně x 2krát denně; Controloc 40 mg intravenózně x 1krát denně).

Léčba mozkového edému:
Zvednutý hlavový konec.
Přiměřená plicní ventilace a výměna plynů (kyslíková terapie).
Dehydratační terapie:

Infuzní terapie v množství ½ - ¾ fyziologické potřeby. Složení: roztoky glukózy a soli (s kontrolou krevního cukru a sodíku v plazmě);

Osmodiuretika: mannitol (10, 15 a 20 %): - 400 ml na 10-20 minut.

Saluretika: furosemid v dávkách 40-60 mg (v těžkých případech až 100 mg) 1krát denně; diacarb - tablety 250,0 mg

Angioprotektory a korektory mikrocirkulace: L-lysin aescinát (5-10 ml v 15-50 ml roztoku chloridu sodného IV kapání; maximální dávka pro dospělé 25 ml / den);

kortikosteroidy:
Dexamethason podle schématu: počáteční dávka 0,2 mg/kg, po 2 hodinách - 0,1 mg/kg, poté každých 6 hodin během dne - 0,2 mg/kg; dále 0,1 mg/kg/den při zachování známek cerebrálního edému;

barbituráty:
10% roztok thiopentalu sodného intramuskulárně v dávce 10 mg/kg každé 3 hodiny. Denní dávka až 80 mg/kg.
Měli byste věnovat pozornost! Nepoužívejte barbituráty pro arteriální hypotenzi a nedoplněný BCC.

Antihypoxanty - 20% roztok oxybutyrátu sodného v dávce 50-120 mg / kg (jednotlivá dávka); (UD – D)
Dopamin v dávce 5-10 mcg / kg / min.

Seznam základních léků:

Sodná sůl benzylpenicilinu - prášek pro roztok pro intravenózní a intramuskulární podání v lahvičce 1 000 000 IU;

Ceftriaxon - prášek pro injekční roztok pro intramuskulární a intravenózní podání v 1 g lahvičce;

Cefotaxim - prášek pro přípravu injekčního roztoku pro intramuskulární a intravenózní podání v 1 g lahvičce;

Chloramfenikol - prášek pro přípravu roztoku pro intravenózní a intramuskulární podání - 0,5 g, 1,0 g;

Chloramfenikol - tablety 250 mg, 500 mg;

Ciprofloxacin - infuzní roztok 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1% roztok v 10 ml ampulích (koncentrát k ředění); potahované tablety 250 mg, 500 mg, 750 mg;

:
Přednemocniční stadium:
Pacienti s meningokokémií s klinikou TSS podstupují infuzní protišokovou terapii v následujícím pořadí (všechna opatření jsou prováděna při převozu pacienta do nemocnice):

Okamžité intravenózní podání 0,9% 800,0 ml roztoku NaCl a 400,0 ml koloidního roztoku.

Prednisolon - 90-120 mg intravenózně, 15 minut před podáním antibiotika.

Chloramfenikol - 1,0-2,0 g intramuskulárně.

Zajistěte přívod zvlhčeného kyslíku.

Jiná léčba
Jiná ambulantní léčba: Žádná.
Jiné typy léčby poskytované na lůžkové úrovni: nejsou k dispozici.
Jiné druhy ošetření poskytované ve stadiu neodkladné lékařské péče: neprovádí se.

Chirurgická intervence
Chirurgická intervence poskytovaná ambulantně: neprováděna.

Chirurgická intervence poskytovaná v nemocničním prostředí:

V přítomnosti hluboké nekrózy s meningokokémií se provádí nekrektomie;

Při výskytu abscesů a empyému mozku se provádí kraniotomie k odstranění abscesu (v podmínkách neurochirurgického oddělení).

Preventivní opatření:

Izolace pacientů;

Časté větrání místnosti, kde se pacient nachází; . mokré čištění v interiéru;

Všechny osoby, které komunikovaly s pacientem, by měly podléhat lékařskému dohledu s každodenním klinickým vyšetřením a termometrií, jednorázovým bakteriologickým vyšetřením (výtěr z nosohltanu);

Osobám, které byly v kontaktu s pacienty, se poskytuje preventivní léčba (viz výše);

V období sezónního nárůstu výskytu je zakázáno pořádání akcí s velkým množstvím lidí, prodlužují se přestávky mezi projekcemi v kinech;

Očkování meningokokovou vakcínou podle epidemiologických indikací se provádí při vzestupu incidence a překročení její úrovně (více než 20,0 na 100 tis. obyvatel). Pořadí a schéma imunizace jsou uvedeny v pokynech k vakcíně.

Další řízení:

Nositelé meninokokózy jsou přijímáni do skupin s negativním jednorázovým výsledkem bakteriologického vyšetření, materiál pro studii se odebírá z nosohltanu 3 dny po ukončení antibiotické terapie;

Klinické vyšetření pacientů s generalizovanou formou meningokokové infekce (meningitida, meningoencefalitida) se provádí 2 roky s vyšetřením neurologem během prvního roku sledování 1x za čtvrtletí, poté 1x za 6 měsíců.

Indikátory účinnosti léčby:

Klinické ukazatele:
. přetrvávající normální tělesná teplota;
. úleva od meningeálního syndromu;
. zmírnění příznaků ITS;
. regrese vyrážky

Laboratorní indikátory:
. sanitace louhu: cytóza méně než 100 buněk v 1 μl, lymfocytární povahy (alespoň 80 % lymfocytů);
. s lokalizovanou formou: jednorázový negativní výsledek při bakteriologickém vyšetření hlenu z nosohltanu, provedený 3 dny po ukončení antibakteriální léčby;
. u generalizované formy - dvojnásobně negativní výsledek při bakteriologickém vyšetření hlenu z nosohltanu 3 dny po ukončení antibakteriální léčby s odstupem 2 dnů.

Léky (účinné látky) používané při léčbě

L-lysin aescinat (L-lysin aescinat)
Lidský albumin (lidský albumin)
Amoxicilin (amoxicilin)
Aprotinin (Aprotinin)
Acetazolamid (acetazolamid)
Benzylpenicilin (Benzylpenicilin)
Hydrokortison (hydrokortison)
Hydroxyethylškrob (Hydroxyethylškrob)
Dexamethason (Dexamethason)
dextran (dextran)
dextróza (dextróza)
Diklofenak (Diclofenac)
dopamin (dopamin)
Chlorid draselný (chlorid draselný)
Chlorid vápenatý (chlorid vápenatý)
Ketoprofen (ketoprofen)
Chlorid hořečnatý (chlorid hořečnatý)
Manitol (Manitol)
Meropenem (meropenem)
Octan sodný
Hydrogenuhličitan sodný (hydrogenuhličitan sodný)
Laktát sodný (laktát sodný)
Hydroxybutyrát sodný (hydroxybutyrát sodný)
Chlorid sodný (chlorid sodný)
norepinefrin (norepinefrin)
Paracetamol (Paracetamol)
Plazma, čerstvě zmrazená
Prednisolon (Prednisolon)
Rifampicin (Rifampicin)
Thiopental-sodík (thiopental sodný)
famotidin (famotidin)
Furosemid (furosemid)
Chloramfenikol (chloramfenikol)
Cefotaxim (cefotaxim)
Ceftriaxon (Ceftriaxon)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Epinefrin (epinefrin)
hmoty erytrocytů
etamzilát (etamsylát)

Skupiny léků podle ATC používané v léčbě

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci

Indikace k plánované hospitalizaci: neprovádí se.

Indikace pro urgentní hospitalizaci :

Podle klinických indikací: generalizované formy.

Podle epidemiologických indikací: lokalizované formy.

Akutní zánět nosohltanu - osoby žijící v ubytovnách, společných bytech, kasárnách, jiných uzavřených institucích; osoby z velkých rodin; zaměstnanci dětské předškolní výchovné organizace, dětského domova, dětského domova, školy, internátu, rodinní příslušníci nemocného, všechny osoby, které s nemocným komunikovaly;
- nosiči meningokoků - v období epidemiologických potíží. Zápisy z jednání Odborné rady RCHD MHSD RK, 2015

1. Juščuk N.D.; vyd. Vengerov Yu.Ya. Infekční onemocnění: Nat. odevzdání / vyd. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 s. 2. Průvodce infekčními nemocemi / Ed. - odpovídající člen RAMS prof. Yu.V. Lobzin - Petrohrad: Folio, 2000. - 936 s. 3. Infekční nemoci / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. Společnost Wolters Kluwer. - Philadelphia, Baltimore, NY, Londýn, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokio. - 2004. - 1000 s. 4. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Meningokoková nemoc séroskupiny Y - Illinois, Connecticut a vybrané oblasti, Spojené státy americké, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – S.1010-1013. 5. Rozkaz prvního místopředsedy Agentury Republiky Kazachstán pro zdravotnictví ze dne 12.06.2001. č. 566 „O opatřeních ke zlepšení epidemiologického dozoru, prevence a diagnostiky meningokokové infekce“. 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. Standardní definice případů a algoritmy opatření pro infekční onemocnění. Praktická příručka, 2. přepracované vydání. - Almaty, 2014 - 638 s. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Moderní technologie pro léčbu meningokokové infekce v různých fázích lékařské péče. Minsk, 2006. - 12 s. 8 Meningokokové onemocnění. /Ministerstvo zdravotnictví státu Washington, 2015, leden. – 14 hodin 9. Řízení epidemií meningitidy v Africe. Rychlá referenční příručka pro zdravotnické úřady a zdravotnické pracovníky. WHO, Revize 2015. - 34 s. 10. Shopaeva G.A., Duisenova A.K., Utaganov B.K. Algoritmus pro diagnostiku meningitidy různé etiologie. Mezinárodní odborný časopis "Medicine" č. 12/150 2014 73-76 s.

Recenzenti:
Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - doktor lékařských věd, profesor katedry infekčních nemocí a epidemiologie JSC "Astana Medical University".

Uvedení podmínek pro revizi protokolu: revize protokolu 3 roky po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.

Přiložené soubory

Pozornost!

Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí, určitě kontaktujte zdravotnická zařízení.
Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informačními a referenčními zdroji. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

Doporučení pro meningitidu u dětí. Meningitida u dětí a dospělých

AUTOŘI:

Barantsevič E.R. Přednosta Ústavu neurologie a manuální medicíny 1. St. Petersburg State Medical University pojmenované po akad. I.P. Pavlova

Meningitida je akutní infekční onemocnění s primární lézí arachnoidální a pia mater mozku a míchy. U tohoto onemocnění je možný rozvoj situací, které ohrožují život pacienta (výskyt poruchy vědomí, šok, křečový syndrom).

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY

Klinický obraz meningitidy sestává z celkových infekčních, mozkových a meningeálních příznaků.

K celkovým infekčním příznakům zahrnují pocit nevolnosti, horečku, myalgii, tachykardii, zčervenání obličeje, zánětlivé změny v krvi atd.

POSKYTOVÁNÍ POMOCI V NOUZI

V PŘED NEMOCNICTVÍ

Léčba (D, 4)

POSKYTOVÁNÍ NOUZOVÉ POMOCI V NEMOCNICI NA ODDĚLENÍ INSPEKČNÍ POHOTOVOSTI (STOSMP)

2.2 Fyzikální vyšetření.

2.3 Laboratorní diagnostika.

obecná informace

Stručný popis

Klasifikace

Diagnostika (ambulance)

Diagnostika (ambulance)

Diagnostika (nemocnice)

Diferenciální diagnostika

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Léčba

Léky (účinné látky) používané při léčbě

Léčba (ambulantní)

Léčba (ambulance)

Léčba (nemocnice)

léčebná rehabilitace

Hospitalizace

Informace

Prameny a literatura

Informace

Přiložené soubory

Pozornost!

Stručný popis

Klasifikace

Diagnostika

Diferenciální diagnostika

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Léčba

Léky (účinné látky) používané při léčbě

Skupiny léků podle ATC používané v léčbě

Hospitalizace

Přiložené soubory

Pozornost!

Nedávné záznamy