Primární sekundární aldosteronismus. Primární hyperaldosteronismus - přehled informací

- patologický stav způsobený zvýšenou tvorbou aldosteronu - hlavního mineralokortikoidního hormonu kůry nadledvin. Při primárním hyperaldosteronismu, arteriální hypertenzi, bolestech hlavy, kardialgii a srdečních arytmiích jsou pozorovány rozmazané vidění, svalová slabost, parestézie, křeče. Se sekundárním hyperaldosteronismem se rozvíjí periferní edém, chronické selhání ledvin, změny na fundu. Diagnostika různých typů hyperaldosteronismu zahrnuje biochemický rozbor krve a moči, funkční zátěžové testy, ultrazvuk, scintigrafii, MRI, selektivní venografii, vyšetření stavu srdce, jater, ledvin a ledvinových tepen. Léčba hyperaldosteronismu u aldosteromu, karcinomu nadledvin, reninomu ledvin je chirurgická, u ostatních forem medikamentózní.

MKN-10

E26

Obecná informace

Hyperaldosteronismus zahrnuje celý komplex patogeneticky odlišných, ale klinickými příznaky podobných syndromů, vyskytujících se při nadměrné sekreci aldosteronu. Hyperaldosteronismus může být primární (v důsledku patologie samotných nadledvin) a sekundární (v důsledku hypersekrece reninu u jiných onemocnění). Primární hyperaldosteronismus je diagnostikován u 1–2 % pacientů se symptomatickou arteriální hypertenzí. V endokrinologii tvoří 60–70 % pacientů s primárním hyperaldosteronismem ženy ve věku 30–50 let; popsal několik případů detekce hyperaldosteronismu u dětí.

Příčiny hyperaldosteronismu

V závislosti na etiologickém faktoru existuje více forem primárního hyperaldosteronismu, z nichž 60–70 % případů tvoří Connův syndrom, jehož příčinou je aldosterom – aldosteron produkující adenom kůry nadledvin. Přítomnost bilaterální difuzně-nodulární hyperplazie kůry nadledvin vede k rozvoji idiopatického hyperaldosteronismu.

Existuje vzácná familiární forma primárního hyperaldosteronismu s autozomálně dominantním typem dědičnosti, způsobená defektem enzymu 18-hydroxylázy, který je mimo kontrolu systému renin-angiotenzin a korigován glukokortikoidy (vyskytuje se u mladých pacientů s častými případy arteriální hypertenze v rodinné anamnéze). Ve vzácných případech může být primární hyperaldosteronismus způsoben rakovinou nadledvin, která může produkovat aldosteron a deoxykortikosteron.

Sekundární hyperaldosteronismus se vyskytuje jako komplikace řady onemocnění kardiovaskulárního systému, patologie jater a ledvin. Sekundární hyperaldosteronismus je pozorován u srdečního selhání, maligní arteriální hypertenze, cirhózy jater, Bartterova syndromu, dysplazie a stenózy renální arterie, nefrotického syndromu, renálního reninomu a selhání ledvin.

Ke zvýšení sekrece reninu a rozvoji sekundárního hyperaldosteronismu dochází ke ztrátám sodíku (při dietě, průjmu), snížení objemu cirkulující krve při ztrátě krve a dehydrataci, nadměrnému příjmu draslíku, dlouhodobém užívání některých léků (diuretika, COC , laxativa). Pseudohyperaldosteronismus se rozvíjí při narušení reakce distálních renálních tubulů na aldosteron, kdy je i přes jeho vysokou hladinu v krevním séru pozorována hyperkalémie. Extra-adrenální hyperaldosteronismus je zaznamenán poměrně zřídka, například v patologii vaječníků, štítné žlázy a střev.

Patogeneze

Primární hyperaldosteronismus (nízkoreninovaný) je obvykle spojen s nádorem nebo hyperplastickou lézí kůry nadledvin a je charakterizován kombinací zvýšené sekrece aldosteronu s hypokalémií a arteriální hypertenzí.

Základem patogeneze primárního hyperaldosteronismu je vliv nadbytku aldosteronu na rovnováhu voda-elektrolyt: zvýšení reabsorpce iontů sodíku a vody v renálních tubulech a zvýšené vylučování draselných iontů močí, což vede k zadržování tekutin. a hypervolemie, metabolická alkalóza a snížení produkce a aktivity reninu v krevní plazmě. Dochází k porušení hemodynamiky – zvýšení citlivosti cévní stěny na působení endogenních presorických faktorů a odolnosti periferních cév k průtoku krve. Při primárním hyperaldosteronismu vede výrazný a protrahovaný hypokalemický syndrom k degenerativním změnám ledvinových tubulů (kalepenická nefropatie) a svalů.

Sekundární (vysokoreninový) hyperaldosteronismus se vyskytuje jako kompenzační reakce na snížení průtoku krve ledvinami u různých onemocnění ledvin, jater a srdce. Sekundární hyperaldosteronismus se vyvíjí v důsledku aktivace systému renin-angiotenzin a zvýšené produkce reninu buňkami juxtaglomerulárního aparátu ledvin, které poskytují nadměrnou stimulaci kůry nadledvin. Výrazné poruchy elektrolytů charakteristické pro primární hyperaldosteronismus se v sekundární formě nevyskytují.

Příznaky hyperaldosteronismu

Klinický obraz primárního hyperaldosteronismu odráží vodní a elektrolytovou nerovnováhu způsobenou hypersekrecí aldosteronu. V důsledku retence sodíku a vody u pacientů s primárním hyperaldosteronismem, těžkou nebo středně těžkou arteriální hypertenzí, bolestmi hlavy, bolestivými bolestmi v oblasti srdce (kardialgie), srdečními arytmiemi, změnami očního pozadí se zhoršením zrakových funkcí ( hypertonická angiopatie, angioskleróza, retinopatie).

Nedostatek draslíku vede k únavě, svalové slabosti, parestezii, záchvatům v různých svalových skupinách, periodické pseudoparalýze; v těžkých případech - k rozvoji myokardiální dystrofie, kaliepenické nefropatie, nefrogenního diabetes insipidus. Při primárním hyperaldosteronismu při absenci srdečního selhání není periferní edém pozorován.

Při sekundárním hyperaldosteronismu je pozorována vysoká hladina krevního tlaku (při diastolickém krevním tlaku > 120 mmHg), která postupně vede k poškození cévní stěny a tkáňové ischemii, zhoršení funkce ledvin a rozvoji CRF, změnám očního pozadí (hemoragie neuroretinopatie). Nejčastějším znakem sekundárního hyperaldosteronismu je edém, ojediněle se vyskytuje hypokalémie. Sekundární hyperaldosteronismus se může objevit i bez arteriální hypertenze (například s Bartterovým syndromem a pseudohyperaldosteronismem). Někteří pacienti mají asymptomatický průběh hyperaldosteronismu.

Diagnostika

Diagnostika zahrnuje rozlišení různých forem hyperaldosteronismu a určení jejich etiologie. V rámci vstupní diagnostiky se provádí rozbor funkčního stavu systému renin-angiotenzin-aldosteron se stanovením aldosteronu a reninu v krvi a moči v klidu a po zátěžových testech, bilance draslíku a sodíku a ACTH, které regulují sekreci aldosteronu.

Primární hyperaldosteronismus je charakterizován zvýšením hladiny aldosteronu v krevním séru, snížením aktivity plazmatického reninu (ARP), vysokým poměrem aldosteron/renin, hypokalémií a hypernatrémií, nízkou relativní hustotou moči, významným zvýšením denního vylučování draslíku a aldosteronu močí. Hlavním diagnostickým kritériem pro sekundární hyperaldosteronismus je zvýšená míra ARP (s reninomem - více než 20-30 ng / ml / h).

Pro odlišení jednotlivých forem hyperaldosteronismu se provádí test se spironolaktonem, test s hypothiazidovou zátěží a „pochodový“ test. Za účelem identifikace familiární formy hyperaldosteronismu se provádí genomová typizace pomocí PCR. V případě hyperaldosteronismu korigovaného glukokortikoidy má diagnostickou hodnotu zkušební léčba dexamethasonem (prednisolonem), při které dojde k odstranění projevů onemocnění a normalizaci krevního tlaku.

K určení charakteru léze (aldosterom, difuzní nodulární hyperplazie, karcinom) se používají topické diagnostické metody: ultrazvuk nadledvin, scintigrafie, CT a MRI nadledvin, selektivní venografie se současným stanovením hladin aldosteronu a kortizolu v krvi nadledvinek. Je také důležité zjistit onemocnění, které způsobilo rozvoj sekundárního hyperaldosteronismu, pomocí studií stavu srdce, jater, ledvin a renálních tepen (echoCG, EKG, ultrazvuk jater, ultrazvuk ledvin, ultrazvuk a duplexní skenování renální tepny, víceřezové CT, MR angiografie).

Léčba hyperaldosteronismu

Volba metody a taktiky léčby hyperaldosteronismu závisí na příčině hypersekrece aldosteronu. Vyšetření pacientů provádí endokrinolog, kardiolog, nefrolog, oftalmolog. Medikamentózní léčba kalium šetřícími diuretiky (spirolakton) se provádí u různých forem hyporeninemického hyperaldosteronismu (hyperplazie kůry nadledvin, aldosteron) jako přípravná fáze k operaci, která pomáhá normalizovat krevní tlak a eliminovat hypokalemii. Je znázorněna dieta s nízkým obsahem soli se zvýšeným obsahem potravin bohatých na draslík ve stravě a také zavedení přípravků obsahujících draslík.

Léčba aldosteromu a rakoviny nadledvin je chirurgická, spočívá v odstranění postižené nadledviny (adrenalektomie) s předběžným obnovením rovnováhy vody a elektrolytů. Pacienti s bilaterální adrenální hyperplazií jsou obvykle léčeni konzervativně (spironolakton) v kombinaci s ACE inhibitory, antagonisty kalciových kanálů (nifedipin). U hyperplastických forem hyperaldosteronismu je kompletní bilaterální adrenalektomie a pravostranná adrenalektomie v kombinaci se subtotální resekcí levé nadledviny neúčinná. Hypokalémie mizí, ale nedochází k žádoucímu hypotenznímu účinku (TK se normalizuje pouze v 18 % případů) a existuje vysoké riziko rozvoje akutní adrenální insuficience.

Při hyperaldosteronismu, který lze korigovat terapií glukokortikoidy, je předepsán hydrokortison nebo dexamethason k odstranění hormonálních a metabolických poruch a normalizaci krevního tlaku. Při sekundárním hyperaldosteronismu se kombinovaná antihypertenzní terapie provádí na pozadí patogenetické léčby základního onemocnění pod povinnou kontrolou EKG a hladin draslíku v krevní plazmě.

V případě sekundárního hyperaldosteronismu v důsledku stenózy renálních tepen je možné provést perkutánní RTG endovaskulární balónkovou dilataci, stentování postižené renální tepny a otevřenou rekonstrukční operaci k normalizaci krevního oběhu a funkce ledviny. Při zjištění reninomu ledviny je indikována chirurgická léčba.

Prognóza a prevence hyperaldosteronismu

Prognóza hyperaldosteronismu závisí na závažnosti základního onemocnění, stupni poškození kardiovaskulárního a močového systému, včasnosti a léčbě. Radikální chirurgická léčba nebo adekvátní medikamentózní terapie poskytují vysokou pravděpodobnost uzdravení. Prognóza rakoviny nadledvin je špatná.

Aby se zabránilo hyperaldosteronismu, je nutné neustálé dispenzární sledování osob s arteriální hypertenzí, onemocněními jater a ledvin; dodržování lékařských doporučení týkajících se příjmu léků a povahy výživy.

Zvýšení hladiny aldosteronu (hyperaldosteronismus) je jednou z příčin vysokého krevního tlaku, kardiovaskulárních komplikací, snížené funkce ledvin a změn poměrů elektrolytů. Klasifikujte primární a sekundární hyperaldosteronismus, které jsou založeny na různých etiologických faktorech a patogenetických mechanismech. Nejčastější příčinou vývoje primárního typu patologie je Connův syndrom.

Ukázat vše

Connův syndrom

Connův syndrom- onemocnění, ke kterému dochází v důsledku zvýšené produkce aldosteronu nádorem kůry nadledvin. Ve struktuře primárního aldosteronismu (PHA) výskyt této patologie dosahuje 70% případů, takže někteří kombinují tyto koncepty. Podle posledních údajů se mezi pacienty s arteriální hypertenzí, která je obtížně léčitelná léky, Connův syndrom vyskytuje v 5–10 % případů. Ženy onemocní 2krát častěji, zatímco nástup patologie je postupný, příznaky se objevují po 30-40 letech.

Pojem a příčiny primárního a sekundárního hyperaldosteronismu:

	Primární hyperaldosteronismus	Sekundární hyperaldosteronismus
Definice	Syndrom, který vzniká v důsledku nadměrné produkce aldosteronu kůrou nadledvin (vzácně aldosteron produkující tumor extraadrenální lokalizace), jehož hladina je relativně autonomní na systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) a je není potlačena zátěží sodíku	Syndrom vyplývající z poklesu koloidně osmotického krevního tlaku a stimulace RAAS (jako komplikace řady onemocnění)
Příčiny	Nemoc je spojena s patologií nadledvin: adenom produkující aldosteron (Connův syndrom) - 70 %; bilaterální hyperplazie glomerulární zóny kůry nadledvin (idiopatický hyperaldosteronismus) - až 30%; vzácná onemocnění (karcinom produkující aldosteron, jednostranná hyperplazie glomerulární zóny kůry nadledvin, familiární hyperaldosteronismus typu I, II, III, MEN - I).	Souvisí s patologií jiných orgánů a systémů: onemocnění ledvin (nefrotický cider, stenóza renální arterie, nádory ledvin atd.); srdeční onemocnění (městnavé srdeční selhání); jiné příčiny (hypersekrece ACTH, diuretika, jaterní cirhóza, hladovění)

Etiologie

Nejčastější lokalizace adenomu produkujícího aldosteron je v levé nadledvince. Nádor je solitární, nedosahuje velkých velikostí (až 3 cm), je benigní povahy (maligní aldosteromy se vyskytují extrémně vzácně).



CT vyšetření břicha. adenom nadledvin



Patogeneze

Aldosteron je mineralokortikoidní hormon produkovaný kůrou nadledvin. K jeho syntéze dochází v zona glomeruli. Aldosteron hraje vedoucí roli v regulaci vodní a elektrolytové rovnováhy v těle. Jeho sekrece je řízena především systémem RAA.

Nadbytek aldosteronu hraje hlavní roli v patogenezi Connova syndromu. Podporuje zvýšené vylučování draslíku ledvinami (hypokalémie) a reabsorpci sodíku (hypernatrémie), vede k alkalizaci krve (alkalóza). Sodné ionty akumulují tekutinu v těle, zvyšují objem cirkulující krve (BCC), což vede ke zvýšení krevního tlaku. Vysoký BCC inhibuje syntézu reninu ledvinami. Dlouhodobá ztráta draslíkových iontů dále vede k dystrofii nefronu (kalipenické ledviny), arytmiím, hypertrofii myokardu a svalové slabosti. Bylo zjištěno, že u pacientů se prudce zvyšuje riziko náhlého úmrtí na kardiovaskulární příhody (v průměru 10–12krát).






Klinika

Příznaky primárního hyperaldosteronismu se vyvíjejí postupně. Pacienti s Connovým syndromem mají:

• přetrvávající zvýšení krevního tlaku, rezistentní vůči lékařské léčbě v historii onemocnění;
• bolesti hlavy;
• poruchy srdečního rytmu v důsledku nedostatku draslíku, bradykardie, vzhled U vlny na EKG;
• nervosvalové příznaky: slabost (zejména lýtkových svalů), křeče a parestézie v nohou, může se objevit tetanie;
• renální dysfunkce (hypokalemický nefrogenní diabetes insipidus): zvýšení objemu moči za den (polyurie), převaha noční diurézy nad denní (nykturie);
• žízeň (polydipsie).

Sekundární aldosteronismus je vyjádřen v projevech základního onemocnění, arteriální hypertenze a hypokalémie nemusí být, charakteristická je přítomnost edému.

Diagnostika

Diagnóza Connova syndromu se doporučuje u jedinců s arteriální hypertenzí, která není přístupná farmakoterapii, s kombinací zvýšeného krevního tlaku a hypokalémie (identifikované klinickými příznaky nebo krevními testy), s nástupem hypertenze do 40 let, s zhoršená rodinná anamnéza kardiovaskulárních onemocnění, stejně jako přítomnost potvrzené diagnózy PHA u příbuzných. Laboratorní diagnostika je poměrně obtížná a vyžaduje potvrzení pomocí funkčních testů a instrumentálních výzkumných metod.

Laboratorní výzkum

Po vytvoření rizikové skupiny jsou pacienti stanoveni:

• hladina aldosteronu v plazmě (zvýšení o 70 %);
• draslík v krvi (snížení u 37-50 % pacientů);
• plazmatická aktivita reninu (ARP) nebo jeho přímá koncentrace (RCR) (u většiny pacientů pokles);
• poměr aldosteron-renin (ARC) je povinná screeningová metoda.

Získání spolehlivých výsledků hladiny APC závisí na přípravě pacienta před rozborem a dodržení podmínek odběru krve dle protokolu. Pacient by měl vyloučit Veroshpiron a další diuretika, lékořice a asi 2 týdny předem další léky ovlivňující hladinu aldosteronu a reninu: b-blokátory, ACE inhibitory, AR I blokátory, centrální a-adrenergní agonisté, NSA, inhibitory renin, dihydropyridiny. Kontrola hypertenze by měla být prováděna pomocí léků s minimálním účinkem na hladinu aldosteronu (Verapamil, Hydralazin, Prazosin hydrochlorid, Doxazosin, Terazosin). Pokud má pacient maligní průběh hypertenze a zrušení antihypertenziv může vést k vážným následkům, stanoví se APC na pozadí jejich použití s ​​přihlédnutím k chybě.

Léky ovlivňující výsledek ARS:

Kromě užívání různých léků existují další faktory, které ovlivňují interpretaci výsledků. :

• věk > 65 let (klesají hladiny reninu, což vede ke zvýšení hodnot APC);
• denní doba (studie se provádí ráno);
• množství spotřebované soli (obvykle neomezené);
• závislost na poloze těla (při probuzení a přesunu do vertikální polohy hladina aldosteronu stoupne o třetinu);
• výrazné snížení funkce ledvin (zvyšuje se ARS);
• u žen: fáze menstruačního cyklu (studie se provádí ve folikulární fázi, protože fyziologická hyperaldosteronémie se vyskytuje v luteální fázi), užívání antikoncepce (snížení plazmatického reninu), těhotenství (pokles APC).

Pokud je APC pozitivní, doporučuje se některý z funkčních testů. Pokud má pacient spontánní hypokalémii, není detekován renin a koncentrace aldosteronu je nad 550 pmol/l (20 ng/dl), není nutné diagnózu PHA potvrzovat zátěžovými testy.

Funkční testy ke stanovení hladiny aldosteronu:

Funkční zkoušky	Metodologie	Interpretace výsledků testů
Sodíkový zátěžový test	Do tří dnů se příjem soli zvýší na 6 g denně. Je nutné kontrolovat denní vylučování sodíku, normalizovat obsah draslíku pomocí léků. Denní vylučování aldosteronu (SEA) se stanovuje třetí den studie ráno	PGA je nepravděpodobné - SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA je vysoce pravděpodobný – SEA >12 mg (>33,3 nmol)
Testujte 0,9% roztokem chloridu sodného	Ráno proveďte intravenózní infuzi 2 litrů 0,9% roztoku po dobu 4 hodin (v poloze na zádech jednu hodinu před začátkem). Krevní test na aldosteron, renin, kortizon, draslík na začátku testu a po 4 hodinách. Kontrolujte krevní tlak, tepovou frekvenci. Možnost 2: pacient zaujme polohu vsedě 30 minut před infuzí a během ní	PHA je u poinfuzního aldosteronu nepravděpodobná< 5 нг/дл; Pochybné - 5 až 10 ng/dl; PHA je pravděpodobně při > 10 ng/dl (v sedě > 6 ng/dl)
Captopril test	Kaptopril v dávce 25-50 mg jednu hodinu po probuzení. Aldosteron, ARP a kortizol se stanovují před užitím Captoprilu a po 1-2 hodinách (celou tuto dobu musí být pacient vsedě)	Normou je snížení hladiny aldosteronu o více než třetinu výchozí hodnoty. PHA - aldosteron zůstává zvýšený při nízkém ARP
Supresivní test s fludrokortisonem	Fludrokortison 0,1 mg 4x denně po dobu 4 dnů, doplňky draslíku 4x denně (cílová hladina 4,0 mmol/l) s neomezeným příjmem soli. 4. den v 7.00 je stanoven kortizol, v 10.00 - aldosteron a ARP vsedě, kortizol se opakuje.	S PHA - aldosteron> 170 pmol / l, ARP< 1 нг/мл/ч; Kortizol v 10:00 není nižší než v 7:00 (bez vlivu kortizolu)

Instrumentální výzkum

Provádí se všem pacientům po obdržení výsledků laboratorních testů:

• Ultrazvuk nadledvin - detekce nádorů o průměru větším než 1,0 cm.
• CT nadledvin - s přesností 95% určuje velikost nádoru, tvar, lokální lokalizaci, odlišuje benigní novotvary a rakovinu.
• Scintigrafie - při aldosteromu dochází k jednostranné akumulaci 131 I-cholesterolu, při hyperplazii kůry nadledvin - hromadění ve tkáni obou nadledvin.
• Katetrizace nadledvin a srovnávací selektivní odběr žilní krve (SSVZK) – umožňuje objasnit typ primárního aldosteronismu, je preferovanou metodou diferenciální diagnostiky jednostranné sekrece aldosteronu u adenomu. Lateralizační gradient se vypočítá z poměru hladin aldosteronu a kortizolu na obou stranách. Indikací k provedení je upřesnění diagnózy před chirurgickou léčbou.
Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika Connova syndromu se provádí s idiopatickou hyperplazií kůry nadledvin, se sekundárním hyperaldosteronismem, esenciální hypertenzí, endokrinními chorobami doprovázenými zvýšením krevního tlaku (Itsenko-Cushingův syndrom, feochromocytom), s hormonálně neaktivním novotvarem a rakovinou. Zhoubný nádor produkující aldosteron na CT může dosáhnout velké velikosti, vyznačuje se vysokou hustotou, nehomogenitou, neostrými konturami.

Diferenciální diagnostika:

	Connův syndrom (adenom produkující aldosteron)	Idiopatický hyperaldosteronismus	Sekundární hyperaldosteronismus
Laboratorní indikátory		aldosteron, ↓↓renin, ARS, ↓draslík	aldosteron, renin, -ARS, ↓draslík
Ortostatický (pochodový) test - studium hladiny aldosteronu po probuzení v horizontální poloze, opětovné vyšetření po setrvání ve vzpřímené poloze (chůzi) po dobu 3 hodin	Vysoký aldosteron zpočátku, určitý pokles při sledování nebo na stejné úrovni	Zvýšené hladiny aldosteronu (zachování citlivosti na AT-II)	Zvýšení hladiny aldosteronu
ČT	malá hmota v jedné z nadledvinek	nadledvinky nejsou změněny, nebo jsou na obou stranách drobné uzlovité útvary	Nadledvinky nejsou zvětšené, může být zmenšena velikost ledvin
Katetrizace nadledvinek se selektivním odběrem krve	Lateralizace	-	-

Léčba

U aldosteromu se provádí laparoskopická adrenalektomie (po 4 týdnech předoperační přípravy na ambulantní úrovni). Léčba léky se provádí s kontraindikacemi k operaci nebo s jinými formami hyperaldosteronismu:

• Hlavní patogenetickou léčbou jsou antagonisté aldosteronu - Veroshpiron 50 mg 2 r / d se zvýšením dávky po 7 dnech na 200-400 mg / den ve 3-4 dávkách (maximálně až 600 mg / den);
• Ke snížení hladiny krevního tlaku - dihydropyridiny 30–90 mg / den;
• Korekce hypokalémie - přípravky draslíku.



Spironolakton se používá k léčbě idiopatických GA. Ke snížení krevního tlaku je nutné přidání saluretik, antagonistů vápníku, ACE inhibitorů a antagonistů angiotensinu II. Pokud je během diferenciální diagnostiky zjištěn hyperaldosteronismus potlačený glukokortikoidy, je předepsán dexamethason.

Primární hyperaldosteronismus (PHA, Connův syndrom) je souhrnný pojem, který zahrnuje patologické stavy, které jsou podobné v klinických a biochemických příznacích a liší se v patogenezi. Základem tohoto syndromu je autonomní nebo částečně autonomní systém renin-angiotensin, nadměrná produkce hormonu aldosteronu, který je produkován kůrou nadledvin.

MKN-10	E26.0
MKN-9	255.1
NemociDB	3073
Medline Plus	000330
eMedicine	med/432
Pletivo	D006929

Zanechte žádost a během pár minut pro vás vybereme důvěryhodného lékaře a pomůžeme vám s ním domluvit schůzku. Nebo si lékaře vyberte sami kliknutím na tlačítko „Najít lékaře“.

Obecná informace

Poprvé benigní jednostranný adenom kůry nadledvin, který byl provázen vysokou arteriální hypertenzí, neuromuskulárními a renálními poruchami, manifestujícími se na pozadí hyperaldosteronurie, popsal v roce 1955 Američan Jerome Conn. Poznamenal, že odstranění adenomu vedlo k uzdravení 34letého pacienta, a identifikované onemocnění označil za primární aldosteronismus.

V Rusku popsal primární aldosteronismus v roce 1963 S. M. Gerasimov a v roce 1966 P. P. Gerasimenko.

V roce 1955 Foley, který studoval příčiny intrakraniální hypertenze, navrhl, že porušení rovnováhy vody a elektrolytů pozorované u této hypertenze je způsobeno hormonálními poruchami. Souvislost mezi hypertenzí a hormonálními změnami potvrdily studie R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) a M. B. A. Oldstone (1966), ale příčinná souvislost mezi těmito poruchami nebyla nakonec identifikována.

Studie regulace aldosteronu systémem renin-angiotensin-aldosteron a role dopaminergních mechanismů v této regulaci, provedené v roce 1979 R. M. Careyem a kol., ukázaly, že tyto mechanismy řídí produkci aldosteronu.

Díky experimentálním studiím provedeným v roce 1985 K. Atarachi et al na potkanech bylo zjištěno, že atriální natriuretický peptid inhibuje sekreci aldosteronu nadledvinami a neovlivňuje hladinu reninu, angiotensinu II, ACTH a draslíku.

Výzkumná data získaná v letech 1987-2006 naznačují, že hypotalamické struktury mají vliv na hyperplazii glomerulární zóny kůry nadledvin a hypersekreci aldosteronu.

V roce 2006 řada autorů (V. Perrauklin et al.) odhalila, že buňky obsahující vazopresin jsou přítomny v nádorech produkujících aldosteron. Výzkumníci naznačují přítomnost receptorů V1a v těchto nádorech, které řídí sekreci aldosteronu.

Primární hyperaldosteronismus je příčinou hypertenze u 0,5 - 4 % případů z celkového počtu pacientů s hypertenzí a mezi hypertenzí endokrinního původu je Connův syndrom zjištěn u 1-8 % pacientů.

Frekvence primárního hyperaldosteronismu u pacientů s arteriální hypertenzí je 1–2 %.

Aldosteromy tvoří 1 % náhodně diagnostikovaných nadledvin.

Aldosteromy jsou 2krát méně časté u mužů než u žen a jsou extrémně vzácné u dětí.

Bilaterální idiopatická adrenální hyperplazie jako příčina primárního hyperaldosteronismu je ve většině případů detekována u mužů. Navíc je rozvoj této formy primárního hyperaldosteronismu obvykle pozorován v pozdějším věku než u aldosteromů.

Primární hyperaldosteronismus je obvykle pozorován u dospělých.

Poměr žen a mužů 30 - 40 let je 3:1, u dívek a chlapců je výskyt onemocnění stejný.

formuláře

Nejběžnější je klasifikace primárního hyperaldosteronismu podle nosologického principu. V souladu s touto klasifikací existují:

• Adenom produkující aldosteron (APA), který popsal Jerome Conn a nazval ho Connův syndrom. Zjišťuje se ve 30 - 50 % případů z celkového počtu onemocnění.
• Idiopatický hyperaldosteronismus (IHA) nebo bilaterální malo- nebo velkonodulární hyperplazie glomerulární zóny, která se vyskytuje u 45–65 % pacientů.
• Primární jednostranná adrenální hyperplazie, která se vyskytuje přibližně u 2 % pacientů.
• Familiární hyperaldosteronismus typu I (suprimovaný glukokortikoidy), který se vyskytuje v méně než 2 % případů.
• Familiární hyperaldosteronismus typu II (nepotlačen glukokortikoidy), což je méně než 2 % všech případů onemocnění.
• Karcinom produkující aldosteron, nalezený u přibližně 1 % pacientů.
• Aldosteronenektopický syndrom, který se vyskytuje u nádorů produkujících aldosteron lokalizovaných ve štítné žláze, vaječníku nebo střevech.

Důvody rozvoje

Příčinou primárního hyperaldosteronismu je nadměrná sekrece aldosteronu, hlavního mineralokortikosteroidního hormonu lidské kůry nadledvin. Tento hormon podporuje přenos tekutiny a sodíku z cévního řečiště do tkání v důsledku zvýšené tubulární reabsorpce sodných kationtů, aniontů chloru a vody a tubulární exkreci draselných kationtů. V důsledku působení mineralokortikoidů se zvyšuje objem cirkulující krve, stoupá systémový arteriální tlak.

1. Connův syndrom se vyvíjí v důsledku tvorby aldosteromu v nadledvinách - benigního adenomu, který vylučuje aldosteron. Mnohočetné (solitární) aldosteromy jsou detekovány u 80–85 % pacientů. Ve většině případů je aldosterom jednostranný a pouze v 6 - 15 % případů se tvoří oboustranné adenomy. Velikost nádoru v 80% případů nepřesahuje 3 mm a váží asi 6-8 gramů. Pokud aldosterom zvětší svůj objem, dochází k nárůstu jeho malignity (95 % nádorů větších než 30 mm je maligních, 87 % nádorů menší velikosti je benigních). Ve většině případů se adrenální aldosterom skládá převážně z buněk glomerulární zóny, ale u 20 % pacientů sestává nádor převážně z buněk zona fasciculata. Poškození levé nadledviny je pozorováno 2-3krát častěji, protože k tomu předurčují anatomické podmínky (komprese žíly v "aorto-mezenterických kleštích").
2. Idiopatický hyperaldosteronismus je pravděpodobně posledním stádiem rozvoje nízkoreninové arteriální hypertenze. Vývoj této formy onemocnění je způsoben oboustrannou malo- nebo velkonodulární hyperplazií kůry nadledvin. Glomerulární zóna hyperplastických nadledvin produkuje nadměrné množství aldosteronu, v důsledku čehož se u pacienta rozvíjí arteriální hypertenze a hypokalémie a klesá hladina plazmatického reninu. Zásadním rozdílem této formy onemocnění je zachování citlivosti na stimulační účinek angiotenzinu II hyperplastické glomerulární zóny. Tvorba aldosteronu u této formy Connova syndromu je řízena adrenokortikotropním hormonem.
3. Ve vzácných případech je příčinou primárního hyperaldosteronismu karcinom nadledvin, který se tvoří během růstu adenomu a je doprovázen zvýšeným vylučováním 17-ketosteroidů močí.
4. Někdy je příčinou onemocnění geneticky podmíněný aldosteronismus citlivý na glukokortikoidy, který je charakterizován zvýšenou citlivostí glomerulární zóny kůry nadledvin k adrenokortikotropnímu hormonu a potlačením hypersekrece aldosteronu glukokortikoidy (dexamethason). Onemocnění je způsobeno nerovnoměrnou výměnou úseků homologních chromatid při meióze genů pro 11b-hydroxylázu a aldosteronsyntetázu lokalizovaných na 8. chromozomu, což vede ke vzniku defektního enzymu.
5. V některých případech se hladina aldosteronu zvyšuje v důsledku sekrece tohoto hormonu extraadrenálními nádory.

Patogeneze

Primární hyperaldosteronismus vzniká v důsledku nadměrné sekrece aldosteronu a jeho specifického vlivu na transport sodných a draselných iontů.

Aldosteron řídí mechanismus výměny kationtů vazbou na receptory umístěné v tubulech ledvin, střevní sliznice, potních a slinných žláz.

Úroveň sekrece a vylučování draslíku závisí na množství reabsorbovaného sodíku.

Při hypersekreci aldosteronu se zvyšuje reabsorpce sodíku, což vede k indukci ztráty draslíku. V tomto případě se patofyziologický účinek ztráty draslíku překrývá s účinkem reabsorbovaného sodíku. Vzniká tak komplex metabolických poruch charakteristických pro primární hyperaldosteronismus.

Snížení hladiny draslíku a vyčerpání jeho intracelulárních zásob způsobuje univerzální hypokalémii.

Draslík v buňkách je nahrazen sodíkem a vodíkem, které v kombinaci s vylučováním chloru vyvolávají vývoj:

• intracelulární acidóza, při které dochází k poklesu pH pod 7,35;
• hypokalemická a hypochloremická extracelulární alkalóza, při které dochází ke zvýšení pH většímu než 7,45.

Při nedostatku draslíku v orgánech a tkáních (distální renální tubuly, hladké a příčně pruhované svaly, centrální a periferní nervový systém) dochází k funkčním a strukturálním poruchám. Neuromuskulární dráždivost se zhoršuje hypomagnezémií, která se rozvíjí se snížením reabsorpce hořčíku.

Kromě toho hypokalémie:

• inhibuje sekreci inzulínu, takže pacienti mají sníženou toleranci vůči sacharidům;
• ovlivňuje epitel renálních tubulů, takže renální tubuly jsou vystaveny antidiuretickému hormonu.

V důsledku těchto změn v práci těla je narušena řada renálních funkcí - klesá koncentrační schopnost ledvin, vzniká hypervolémie, je potlačena tvorba reninu a angiotensinu II. Tyto faktory zvyšují citlivost cévní stěny na různé vnitřní presorické faktory, což vyvolává rozvoj arteriální hypertenze. Kromě toho se rozvíjí intersticiální zánět s imunitní složkou a intersticiální skleróza, proto dlouhý průběh primárního hyperaldosteronismu přispívá k rozvoji sekundární nefrogenní arteriální hypertenze.

Hladina glukokortikoidů u primárního hyperaldosteronismu způsobeného adenomem nebo hyperplazií kůry nadledvin ve většině případů nepřekračuje normu.

U karcinomu je klinický obraz doplněn poruchou sekrece některých hormonů (glukokortikoidy nebo mineralokortikoidy, androgeny).

Patogeneze familiární formy primárního hyperaldosteronismu je také spojena s hypersekrecí aldosteronu, ale tyto poruchy jsou způsobeny mutacemi v genech odpovědných za kódování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a aldosteronsyntetázy.

Normálně dochází k expresi genu 11b-hydroxylázy pod vlivem adrenokortikotropního hormonu a genu aldosteronsyntetázy - pod vlivem draselných iontů a angiotenzinu II. Při mutaci (nerovnoměrná výměna během meiózy úseků homologních chromatid genů 11b-hydroxylázy a aldosteronsyntetázy lokalizovaných na 8. chromozomu) vzniká defektní gen, který zahrnuje regulační oblast citlivou na 5ACTH genu 11b-hydroxylázy a tzv. 3′-sekvence nukleotidů, které kódují syntézu enzymu aldosteronsyntetázy. V důsledku toho začne fascikulární zóna kůry nadledvin, jejíž činnost je regulována ACTH, produkovat aldosteron a také 18-oxokortizol, 18-hydroxykortizol z 11-deoxykortizolu ve velkém množství.

Příznaky

Connův syndrom je doprovázen kardiovaskulárními, renálními a neuromuskulárními syndromy.

Kardiovaskulární syndrom zahrnuje arteriální hypertenzi, která může být doprovázena bolestmi hlavy, závratěmi, kardialgií a srdečními arytmiemi. Arteriální hypertenze (AH) může být maligní, refrakterní na tradiční antihypertenzní léčbu nebo korigovaná i malými dávkami antihypertenziv. V polovině případů má hypertenze krizový charakter.

Diurnální profil AH prokazuje nedostatečný pokles krevního tlaku v noci a při narušení cirkadiánního rytmu sekrece aldosteronu je v této době pozorován nadměrný vzestup krevního tlaku.

U idiopatického hyperaldosteronismu se stupeň nočního poklesu krevního tlaku blíží normálu.

Retence sodíku a vody u pacientů s primárním hyperaldosteronismem také způsobuje v 50 % případů hypertenzní angiopatii, angiosklerózu a retinopatii.

Neuromuskulární a renální syndromy se projevují v závislosti na závažnosti hypokalemie. Neuromuskulární syndrom je charakterizován:

• záchvaty svalové slabosti (pozorované u 73 % pacientů);
• křeče a ochrnutí postihující především nohy, krk a prsty, které trvají několik hodin až jeden den a vyznačují se náhlým nástupem a koncem.

Parestézie jsou pozorovány u 24 % pacientů.

V důsledku hypokalémie a intracelulární acidózy v buňkách renálních tubulů dochází k dystrofickým změnám v tubulárním aparátu ledvin, které vyvolávají rozvoj kaliepenické nefropatie. Renální syndrom je charakterizován:

• snížení koncentrační funkce ledvin;
• polyurie (zvýšení denní diurézy zjištěné u 72 % pacientů);
• (zvýšené močení v noci);
• (silná žízeň, která je pozorována u 46 % pacientů).

V závažných případech se může vyvinout nefrogenní diabetes insipidus.

Primární hyperaldosteronismus může být monosymptomatický – kromě zvýšeného krevního tlaku nemusí pacienti vykazovat žádné další příznaky, hladina draslíku se neliší od normy.

U adenomu produkujícího aldosteron jsou myoplegické epizody a svalová slabost pozorovány častěji než u idiopatického hyperaldosteronismu.

AH s familiární formou hyperaldosteronismu se projevuje již v raném věku.

Diagnostika

Diagnostika zahrnuje především identifikaci Connova syndromu u jedinců s arteriální hypertenzí. Kritéria výběru jsou:

• Přítomnost klinických příznaků onemocnění.
• Údaje z krevní plazmy pro stanovení hladiny draslíku. Přítomnost přetrvávající hypokalémie, kdy obsah draslíku v plazmě nepřesahuje 3,0 mmol/l. Je detekován v naprosté většině případů s primárním aldosteronismem, ale normokalémie je pozorována v 10% případů.
• Údaje EKG, které umožňují detekovat metabolické změny. Při hypokalémii dochází k poklesu ST segmentu, k inverzi vlny T, k prodloužení QT intervalu, je zjištěna abnormální U vlna a porucha vedení. Změny zjištěné na EKG nemusí vždy odpovídat skutečné koncentraci draslíku v plazmě.
• Přítomnost močového syndromu (komplex různých poruch močení a změn ve složení a struktuře moči).

K identifikaci vztahu hyperaldosteronémie a elektrolytových poruch se používá test s veroshpironem (veroshpiron se předepisuje 4krát denně, 100 mg po dobu 3 dnů, s alespoň 6 g soli v denní stravě). Zvýšení hladiny draslíku o více než 1 mmol/l 4. den je známkou hyperprodukce aldosteronu.

K rozlišení různých forem hyperaldosteronismu a určení jejich etiologie se provádí následující:

• důkladná studie funkčního stavu systému RAAS (systém renin-angiotenzin-aldosteron);
• CT a MRI, které umožňují analyzovat strukturální stav nadledvin;
• hormonální vyšetření, které umožňuje určit úroveň aktivity zjištěných změn.

Při studiu systému RAAS jsou prováděny zátěžové testy zaměřené na stimulaci nebo potlačení činnosti systému RAAS. Protože sekreci aldosteronu a hladinu plazmatické aktivity reninu ovlivňuje řada exogenních faktorů, je medikamentózní terapie, která může ovlivnit výsledek studie, vyloučena 10-14 dní před studií.

Nízká aktivita reninu v plazmě je stimulována hodinovou chůzí, hyposodnou dietou a diuretiky. Při nestimulované plazmatické aktivitě reninu u pacientů existuje podezření na aldosterom nebo idiopatická adrenální hyperplazie, protože tato aktivita podléhá významné stimulaci sekundárního aldosteronismu.

Mezi testy, které potlačují nadměrnou sekreci aldosteronu, patří dieta s vysokým obsahem sodíku, deoxykortikosteronacetát a intravenózní izotonický fyziologický roztok. Při provádění těchto testů se sekrece aldosteronu nemění v přítomnosti aldosteronu, který autonomně produkuje aldosteron, a při hyperplazii kůry nadledvin je pozorována suprese sekrece aldosteronu.

Jako nejinformativnější rentgenová metoda se používá také selektivní venografie nadledvin.

K identifikaci familiární formy hyperaldosteronismu se používá genomová typizace pomocí metody PCR. U familiárního hyperaldosteronismu I. typu (suprimovaný glukokortikoidy) má zkušební léčba dexamethasonem (prednisolonem), který odstraňuje příznaky onemocnění, diagnostickou hodnotu.

Léčba

Léčba primárního hyperaldosteronismu závisí na formě onemocnění. Nemedikamentózní léčba zahrnuje omezení příjmu kuchyňské soli (méně než 2 gramy denně) a šetřící režim.

Léčba aldosteromu a karcinomu produkujícího aldosteron zahrnuje použití radikální metody – subtotální nebo totální resekce postižené nadledviny.

1-3 měsíce před operací jsou pacientům předepsány:

• Antagonisté aldosteronu - diuretikum spironolakton (počáteční dávka je 50 mg 2krát denně a později se zvyšuje na průměrnou dávku 200-400 mg / den 3-4krát denně).
• Dihydropyridinové blokátory vápníkových kanálů, které pomáhají snižovat krevní tlak, dokud se hladiny draslíku nenormalizují.
• Saluretika, která se předepisují po normalizaci hladiny draslíku ke snížení krevního tlaku (hydrochlorothiazid, furosemid, amilorid). Dále je možné předepsat ACE inhibitory, antagonisty receptoru angiotenzinu II, antagonisty vápníku.

U idiopatického hyperaldosteronismu je opodstatněná konzervativní terapie spironolaktonem, který se při výskytu erektilní dysfunkce u mužů nahrazuje amiloridem nebo triamterenem (tyto léky pomáhají normalizovat hladinu draslíku, ale nesnižují krevní tlak, proto je nutné přidat saluretika apod. .).

S hyperaldosteronismem potlačeným glukokortikoidy je předepsán dexamethason (dávka se volí individuálně).

V případě hypertenzní krize vyžaduje Connův syndrom neodkladnou péči v souladu s obecnými pravidly pro jeho léčbu.

Liqmed připomíná: čím dříve vyhledáte pomoc odborníka, tím větší máte šanci na udržení svého zdraví a snížení rizika komplikací.

Našli jste chybu? Vyberte jej a klikněte Ctrl+Enter

verze pro tisk

Connův syndrom je onemocnění endokrinního systému, které se vyznačuje velkou tvorbou aldosteronu. V medicíně se označuje jako primární aldosteronismus. Toto onemocnění lze nazvat důsledkem hlavního onemocnění, které postupuje a způsobuje komplikace. Mezi hlavní onemocnění patří nádor nadledvin, rakovina nadledvin, novotvar hypofýzy, adenom a karcinom.

Obecná informace

Aldosteronismus se dělí na primární a sekundární. Oba typy vznikají v důsledku nadměrné produkce hormonu aldosteronu, který je zodpovědný za zadržování sodíku v těle a vylučování draslíku ledvinami. Tento hormon se také nazývá hormon kůry nadledvin a mineralokortikoid. Nejčastějším a nejzávažnějším společníkem tohoto onemocnění je arteriální hypertenze. Primární a sekundární aldosteronismus nejsou dvě stádia téže nemoci, ale dvě zcela odlišné nemoci. Liší se v příčinách vzhledu, účinku na tělo a podle toho ve způsobu léčby.

Primární (Connův syndrom) aldosteronismus

Otevřeno městem Conn v roce 1955. Ženy mají 3x vyšší pravděpodobnost, že budou trpět aldosteronismem. V rizikové zóně je spravedlivé pohlaví ve věku 25-45 let. Primární aldosteronismus se vyskytuje v důsledku novotvarů kůry nadledvin (jednostranný adenom). Mnohem méně často je příčinou hyperplazie nebo rakovina nadledvin. Při zvýšené produkci aldosteronu dochází ke zvýšení množství sodíku v ledvinách a draslíku naopak ubývá.

Studii provádí patolog, který diagnostikuje nádor kůry nadledvin. Může být jeden nebo více a zahrnuje jednu nebo obě nadledvinky. Ve více než 95 % případů je nádor benigní. Také jako studie lékaři často předepisují enzymový imunotest, kde se jako biomateriál používá žilní krev. Pro stanovení množství aldosteronu v těle a pro screening primárního hyperaldosteronismu je předepsána ELISA.

Connův syndrom se vyskytuje s patologií nadledvin, nádorovými novotvary.

Indikacemi pro studii jsou nejčastěji vysoký krevní tlak, který se při terapeutických manipulacích nevrací do normálu, podezření na vývoj selhání ledvin. Připravit se na darování krve je zásadní. Nejprve omezte konzumaci potravin bohatých na sacharidy po dobu 2-4 týdnů. Také pro toto období vyloučit diuretika, estrogeny, perorální antikoncepce, steroidy. Zastavte léčbu inhibitory reninu na 1 týden, odstraňte na 3 dny, v extrémních případech - omezte morální a fyzické přepětí. Před zákrokem tři hodiny nekuřte. S výsledky po ruce, s přihlédnutím k množství hormonů reninu, aldosteronu a kortizonu, bude ošetřující lékař schopen správně diagnostikovat a předepsat účinnou medikamentózní léčbu.

Sekundární kompenzační (symptomatická)

Na rozdíl od primárního aldosteronismu není sekundární aldosteronismus spouštěn chorobami spojenými s nadledvinami, ale problémy s játry, srdcem a ledvinami. To znamená, že působí jako komplikace některých závažných onemocnění. Rizikoví jsou pacienti s diagnózou:

• rakovina nadledvin;
• řada srdečních onemocnění;
• abnormality v práci štítné žlázy, střev;
• idiopatický hyperaldosteronismus;
• adenom nadledvin.

Také do seznamu je třeba přidat sklon ke krvácení, dlouhodobé vystavení lékům. To však neznamená, že všichni pacienti, kteří trpí těmito onemocněními, si do své anamnézy přidají diagnózu „sekundárního aldosteronismu“, jen by měli být více pozorní ke svému zdraví.

Příznaky onemocnění

Přetrvávající arteriální hypertenze je charakteristickým příznakem Connova syndromu.

Primární a sekundární aldosteronismus jsou spojeny s projevy těchto příznaků:

1. otok, který se objevuje v důsledku zadržování tekutin v těle;
2. oslabení svalové síly, únava;
3. časté močení, zejména v noci (polakisurie);
4. hypertenze (zvýšený krevní tlak);
5. žízeň;
6. problémy se zrakem;
7. pocit nevolnosti, bolest hlavy;
8. krátkodobá svalová paralýza, necitlivost částí těla, mírné brnění;
9. zvětšení velikosti srdečních komor;
10. rychlý nárůst hmotnosti - více než 1 kg za den.

Evakuace draslíku přispívá ke vzniku svalové slabosti, parestezie, někdy svalové paralýzy a mnoha dalších onemocnění ledvin.Příznaky aldosteronismu jsou docela nebezpečné, ale následky nejsou o nic méně nebezpečné. Proto neváhejte, je třeba co nejdříve kontaktovat lékaře o pomoc.

Komplikace a důsledky

Primární aldosteronismus vede v případě ignorování symptomů a odmítání terapie k řadě komplikací. V první řadě začíná trpět srdce (ischémie), vzniká srdeční selhání, vzniká intrakraniální krvácení. Ve vzácných případech má pacient mrtvici. Vzhledem k tomu, že množství draslíku v těle klesá, rozvíjí se hypokalémie, která vyvolává arytmii, a to může vést ke smrti. Samotný sekundární hyperaldosteronismus je komplikací jiných závažných onemocnění.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Pro správnou a přesnou diagnózu onemocnění jsou předepsány testy moči a krve.

Pokud má ošetřující lékař podezření na aldosteronismus, je předepsána řada studií a analýz k potvrzení nebo vyvrácení údajné diagnózy, jakož i ke správné další lékové terapii. Nejprve se provádějí testy moči a krve. Laboratoř zjišťuje nebo vyvrací přítomnost polyurie nebo analyzuje její hustotu moči. V krvi se studuje koncentrace aldosteronu, kortizolu a reninu. U primárního hyperaldosteronismu je renin nízký, kortizol je normální a aldosteron je vysoký. Pro sekundární aldosteronismus je inherentní poněkud odlišná situace, přítomnost reninu musí být významná. Pro přesnější výsledky se často používá ultrazvuk. Zřídka - MRI a CT nadledvin. Dále by měl být pacient vyšetřen kardiologem, oftalmologem, nefrologem.

Léčba aldosteronismu

Léčba primárního nebo sekundárního aldosteronismu by měla být komplexní a zahrnovat nejen medikamentózní terapii, ale i správnou výživu a v některých případech i chirurgickou intervenci. Hlavním cílem vyléčení Connova syndromu je předejít komplikacím po Dieta pro Crohnovu chorobu závisí na závažnosti příznaků onemocnění.

Souběžně byste měli dodržovat dietu. Je založena na zvýšení potravin obsahujících draslík a dalších léčiv obsahujících draslík. Vylučte nebo omezte příjem soli. Mezi potraviny bohaté na draslík patří:

• sušené ovoce (rozinky, sušené meruňky, sušené švestky);
• čerstvé ovoce (hrozny, meloun, meruňky, švestky, jablka, banán);
• čerstvá zelenina (rajčata, brambory, česnek, dýně);
• zeleň;
• maso;
• ořechy;
• Černý čaj.

Connův (Kohnův) syndrom je komplex příznaků způsobených hyperprodukcí aldosteronu kůrou nadledvin. Příčinou patologie je nádor nebo hyperplazie glomerulární zóny kortikální vrstvy. U pacientů stoupá krevní tlak, snižuje se množství draslíku a zvyšuje se koncentrace sodíku v krvi.

Syndrom má několik ekvivalentních názvů: primární hyperaldosteronismus, aldosterom. Tyto lékařské termíny spojují řadu nemocí podobných v klinických a biochemických charakteristikách, ale odlišných v patogenezi. Connův syndrom je patologie žláz s vnitřní sekrecí, projevující se kombinací myasthenia gravis, nepřirozeně silné, neuhasitelné žízně, vysokého krevního tlaku a zvýšeného objemu vyloučené moči za den.

Aldosteron plní v lidském těle životně důležité funkce. Hormon přispívá k:

• vstřebávání sodíku do krve
• rozvoj hypernatremie
• vylučování draslíku močí
• alkalizace krve
• nedostatečná produkce reninu.

Při vzestupu hladiny aldosteronu v krvi dochází k narušení fungování oběhového, močového a nervosvalového systému.

Syndrom je extrémně vzácný. Poprvé byl popsán americkým vědcem Connem v roce 1955, podle čehož získal své jméno. Endokrinolog charakterizoval hlavní klinické projevy syndromu a dokázal, že nejúčinnější metodou léčby patologie je chirurgie. Pokud pacienti sledují svůj zdravotní stav a pravidelně navštěvují lékaře, je nemoc odhalena včas a dobře reaguje na léčbu. Odstranění adenomu kůry nadledvin vede k úplnému uzdravení pacientů.

Patologie je častější u žen ve věku 30-50 let. U mužů se syndrom vyvíjí 2krát méně často. Velmi zřídka onemocnění postihuje děti.

Etiologie a patogeneze

Etiopatogenetické faktory Connova syndromu:

1. Hlavní příčinou Connova syndromu je nadměrná sekrece hormonu aldosteronu nadledvinami, v důsledku přítomnosti ve zevní kortikální vrstvě hormonálně aktivního nádoru – aldosteromu. V 95 % případů je tento novotvar benigní, nedává metastázy, má jednostranný průběh, je charakterizován pouze zvýšením hladiny aldosteronu v krvi a způsobuje vážné poruchy metabolismu vody a soli v těle. Adenom má průměr menší než 2,5 cm, na řezu má nažloutlou barvu kvůli vysokému obsahu cholesterolu.
2. Bilaterální hyperplazie kůry nadledvin vede k rozvoji idiopatického hyperaldosteronismu. Příčinou rozvoje difuzní hyperplazie je dědičná predispozice.
3. Méně často může být příčinou zhoubný nádor – karcinom nadledvin, který syntetizuje nejen aldosteron, ale i další kortikosteroidy. Tento nádor je větší - až 4,5 cm v průměru nebo více, schopný invazivního růstu.

Patogenetické souvislosti syndromu:

• hypersekrece aldosteronu
• snížená aktivita reninu a angiotensinu,
• tubulární vylučování draslíku,
• hyperkaliurie, hypokalémie, nedostatek draslíku v těle,
• rozvoj myasthenia gravis, parestézie, přechodné svalové paralýzy,
• zvýšená absorpce sodíku, chlóru a vody,
• zadržování tekutin v těle
• hypervolémie,
• otok stěn a vazokonstrikce,
• zvýšení OPS a BCC,
• zvýšení krevního tlaku,
• vaskulární přecitlivělost na presorické vlivy,
• hypomagnezémie,
• zvýšená nervosvalová dráždivost,
• porušení metabolismu minerálů,
• dysfunkce vnitřních orgánů,
• intersticiální zánět ledvinové tkáně s imunitní složkou,
• nefroskleróza,
• výskyt renálních příznaků - polyurie, polydipsie, nykturie,
• rozvoj selhání ledvin.

Přetrvávající hypokalémie vede ke strukturálním a funkčním poruchám v orgánech a tkáních - v tubulech ledvin, hladkých a kosterních svalech a nervovém systému.

Faktory přispívající k rozvoji syndromu:

1. onemocnění kardiovaskulárního systému,
2. doprovodná chronická onemocnění,
3. snížení ochranných zdrojů těla.

Příznaky

Klinické projevy primárního hyperaldosteronismu jsou velmi rozmanité. Pacienti některým z nich jednoduše nevěnují pozornost, což ztěžuje včasnou diagnostiku patologie. Takoví pacienti přicházejí k lékaři s pokročilou formou syndromu. To nutí specialisty omezit se na paliativní péči.

Příznaky Connova syndromu:

• svalová slabost a únava,
• paroxysmální tachykardie,
• tonicko-klonické křeče,
• bolest hlavy,
• neustálá žízeň
• polyurie s nízkou relativní hustotou moči,
• parestézie končetin
• laryngospasmus, dyspnoe,
• arteriální hypertenze.

Connův syndrom je doprovázen známkami poškození srdce a cév, ledvin a svalové tkáně. Arteriální hypertenze je maligní a rezistentní na antihypertenzní terapii, dále střední a mírná, dobře léčitelná. Může mít krizi nebo stabilní průběh.

1. Zvýšený krevní tlak se obvykle s velkými obtížemi normalizuje pomocí antihypertenziv. To vede k výskytu charakteristických klinických příznaků - závratě, nevolnost a zvracení, dušnost, kardialgie. U každého druhého pacienta má hypertenze krizový charakter.
2. V těžkých případech u nich dochází k tetaniím nebo k rozvoji ochablé paralýzy. Paralýza nastává náhle a může přetrvávat několik hodin. Hyporeflexie u pacientů je kombinována s difuzními motorickými deficity, které se během studie projevují myoklonickými záškuby.
3. Přetrvávající hypertenze vede k rozvoji komplikací ze srdce a nervového systému. Hypertrofie levých srdečních komor končí progresivní koronární insuficiencí.
4. Arteriální hypertenze narušuje fungování zrakového orgánu: mění se oční pozadí, otéká terč zrakového nervu, zraková ostrost klesá až k úplné slepotě.
5. Svalová slabost dosahuje extrémního stupně závažnosti a neumožňuje pacientům se pohybovat. Neustále cítí váhu svého těla a nemohou ani vstát z postele.
6. V závažných případech se může vyvinout nefrogenní diabetes insipidus.

Existují tři možnosti průběhu onemocnění:

1. Connův syndrom s rychlým rozvojem příznaků – závratě, arytmie, poruchy vědomí.
2. Monosymptomatickým průběhem onemocnění je zvýšení krevního tlaku u pacientů.
3. Primární hyperaldosteronismus s mírnými klinickými příznaky - malátnost, únava. Syndrom je objeven náhodou při fyzikálním vyšetření. U pacientů s časem se sekundární zánět ledvin vyvíjí na pozadí existujících poruch elektrolytů.

Pokud se objeví známky Connova syndromu, měli byste navštívit lékaře. Při absenci správné a včasné terapie vyvinout nebezpečné komplikace, které představují skutečnou hrozbu pro život pacienta. V důsledku dlouhodobé hypertenze se mohou vyvinout závažná onemocnění kardiovaskulárního systému až po mozkové mrtvice a infarkty. Možná rozvoj hypertenzní retinopatie, těžké myasthenia gravis a malignity nádoru.

Diagnostika

Diagnostická opatření pro podezření na Connův syndrom zahrnují laboratorní testy, hormonální studie, funkční testy a topickou diagnostiku.

• Krevní test na biochemické parametry - hypernatrémie, hypokalémie, alkalizace krve, hypokalcémie, hyperglykémie.
• Hormonální vyšetření – zvýšení hladiny aldosteronu v plazmě.
• Obecný rozbor moči - stanovení její relativní hustoty, výpočet denní diurézy: izo- a hypostenurie, nykturie, alkalická reakce moči.
• Specifické testy - stanovení hladiny reninu v krvi, poměr plazmatického aldosteronu a aktivity reninu, stanovení hladiny aldosteronu v denní porci moči.
• Pro zvýšení aktivity reninu v krevní plazmě se stimulace provádí dlouhou chůzí, hyposodnou dietou a příjmem diuretik. Pokud se aktivita reninu nezmění ani po stimulaci, pak mají pacienti Connův syndrom.
• K identifikaci močového syndromu se provádí test "Veroshpiron". Lék se užívá 4krát denně po dobu tří dnů s omezením denního příjmu soli na šest gramů. Zvýšená hladina draslíku v krvi 4. den je známkou patologie.
• CT a MRI dutiny břišní - detekce aldosteromu nebo bilaterální hyperplazie, její typ a velikost, stanovení objemu operace.
• Scintigrafie - detekce novotvaru nadledvin, který vylučuje aldosteron.
• Oxysuprarenografie umožňuje určit umístění a velikost nádoru nadledvin.
• Ultrazvuk nadledvin s barevným dopplerovským zobrazením má vysokou citlivost, nízkou cenu a provádí se k vizualizaci aldosteromu.
• Na EKG - metabolické změny v myokardu, známky hypertenze a přetížení levé komory.
• Molekulárně genetická analýza - identifikace familiárních forem aldosteronismu.

Lokální metody - CT a MRI - s velkou přesností odhalují novotvar v nadledvince, ale neposkytují informace o jeho funkční aktivitě. Je nutné porovnat odhalené změny na tomogramu s údaji hormonálních testů. Výsledky komplexního vyšetření pacienta umožňují odborníkům správně diagnostikovat a předepisovat kompetentní léčbu.

Zvláštní pozornost si zaslouží osoby s arteriální hypertenzí. Specialisté věnují pozornost přítomnosti klinických příznaků onemocnění - těžká hypertenze, polyurie, polydipsie, svalová slabost.

Léčba

Terapeutická opatření pro Connův syndrom jsou zaměřena na nápravu hypertenze a metabolických poruch a také na prevenci možných komplikací způsobených vysokým krevním tlakem a prudkým poklesem draslíku v krvi. Konzervativní terapie není schopna radikálně zlepšit stav pacientů. Mohou se plně zotavit pouze po odstranění aldosteromu.

adrenalektomie

Operace je indikována u pacientů s aldosteromem nadledvin. Jednostranná adrenalektomie je radikální metoda spočívající v částečné nebo úplné resekci postižené nadledviny. Většina pacientů je indikována k laparoskopické operaci, jejíž výhodou je mírná bolestivost a traumatizace tkáně, krátká doba rekonvalescence, drobné řezy, které zanechávají drobné jizvičky. 2-3 měsíce před operací by pacienti měli začít užívat diuretika a antihypertenziva různých farmakologických skupin. Po chirurgické léčbě obvykle není pozorována recidiva Connova syndromu. Idiopatická forma syndromu nepodléhá chirurgické léčbě, protože ani celková resekce nadledvin nepomůže normalizovat tlak. Takovým pacientům je ukázána celoživotní léčba antagonisty aldosteronu.

Pokud je příčinou syndromu hyperplazie nadledvin nebo se objeví idiopatická forma patologie, je indikována konzervativní terapie. Pacientům jsou předepsány:

1. Draslík šetřící diuretika - spironolakton,
2. Glukokortikosteroidy - "Dexamethason",
3. Antihypertenziva - Nifedipin, Metoprolol.

Pro léčbu primárního hyperaldosteronismu je nutné dodržovat dietu a omezit příjem kuchyňské soli na 2 gramy denně. Šetrný režim, mírná fyzická aktivita a udržování optimální tělesné hmotnosti výrazně zlepšuje stav pacientů.

Přísné dodržování diety snižuje závažnost klinických příznaků syndromu a zvyšuje šance pacientů na uzdravení. Pacienti by měli jíst domácí jídlo, které neobsahuje látky zvýrazňující chuť, dochucovadla a další přísady. Lékaři nedoporučují přejídání. Je lepší jíst malá jídla každé 3 hodiny. Základem stravy by mělo být čerstvé ovoce a zelenina, obiloviny, libové maso, potraviny obsahující draslík. Pijte alespoň 2 litry vody denně. Dieta vylučuje jakýkoli druh alkoholu, silnou kávu, čaj, produkty, které zvyšují krevní tlak. Pacienti potřebují používat produkty s diuretickým účinkem - melouny a okurky, stejně jako speciální odvary a tinktury.

• časté procházky na čerstvém vzduchu,
• sportovní,
• odvykání kouření a abstinence od alkoholu,
• vzdát se rychlého občerstvení.

Prognóza diagnostikovaného Connova syndromu je obvykle příznivá. Záleží na individuálních vlastnostech těla pacienta a profesionalitě ošetřujícího lékaře. Důležité je vyhledat lékařskou pomoc včas, ještě před rozvojem nefropatie a perzistující hypertenze. Vysoký krevní tlak je vážný a nebezpečný zdravotní problém spojený s primárním hyperaldosteronismem.

Video: aldosterom - příčina Connova syndromu, program „Žijte zdravě!“