Výstup 12 párů hlavových nervů. Jádra hlavových nervů
Nervy, které opouštějí a vstupují do mozku, se nazývají kraniální nervy. Distribuce a jejich stručný popis samostatně je zvažován v dalším článku.
Typy nervů a patologie
Existuje několik typů nervů:
- motor;
- smíšený;
- citlivý.
Neurologie motorických hlavových nervů, citlivých i smíšených, má výrazné projevy, které mohou odborníci snadno diagnostikovat. Kromě izolované léze jednotlivých nervů mohou být postiženy i ty, které patří současně do různých skupin. Díky znalosti jejich lokalizace a funkcí je možné nejen pochopit, který nerv je narušen, ale také lokalizovat postižené místo. Toho lze dosáhnout pomocí speciálních technik využívajících high-tech zařízení. Například v oftalmologické praxi lze pomocí moderní techniky zjistit stav fundu, zrakového nervu, určit zorné pole a ložiska prolapsu.
Dobré hodnoty odhalí karotidová a vertebrální angiografie. Ale podrobnější informace lze získat pomocí počítačové tomografie. S ním můžete vidět jednotlivé nervové kmeny a identifikovat nádory a další změny sluchových, zrakových a jiných nervů.
Díky metodě kortikálních somatosenzorických potenciálů bylo možné studovat trigeminální a sluchové nervy. Také v tomto případě se používá audiografie a nystagmografie.
Rozvoj elektromyografie rozšířil možnosti získávání podrobnějších informací o hlavových nervech. Nyní můžete prozkoumat například reflexní reakci mrkání, spontánní svalovou aktivitu při mimice a žvýkání, patro a tak dále.
Pojďme se podrobněji zabývat každým z párů těchto nervů. Existuje celkem 12 párů hlavových nervů. Tabulka, kde jsou všechny uvedeny, je uvedena na konci článku. Mezitím zvažte každý z párů samostatně.
1 pár. Popis
Patří sem ze skupiny citlivých. Receptorové buňky jsou zároveň rozptýleny v epitelu nosní dutiny v čichové části. Procesy tenkých nervových buněk jsou soustředěny v čichových vláknech, což jsou čichové nervy. Z nosního nervu vstupuje otvory v dlaze do lebeční dutiny a končí v bulbu, odkud vycházejí centrální čichové dráhy.
2 páry. zrakový nerv
Do této dvojice patří zrakový nerv, který patří do skupiny citlivých. Axony neuronů zde vystupují přes kribriformní ploténku z oční bulvy v jednom kmeni, který vstupuje do lebeční dutiny. Na základně mozku se vlákna těchto nervů sbíhají na obou stranách a vytvářejí optické chiasma a dráhy. Dráhy jdou do genikulovitého těla a thalamu polštáře, po kterém je centrální zraková dráha nasměrována do týlního laloku mozku.
3 páry. motorický nerv
Okulomotorický (motorický) nerv, vyrobený z vláken, běží z těch nervů, které jsou v šedé hmotě pod akvaduktem mozku. Přechází na základnu mezi nohama, poté vstupuje do očnice a inervuje oční svaly (kromě horních šikmých a vnějších přímých linií jsou za jejich inervaci zodpovědné jiné hlavové nervy, 12 párů, tabulka ukazuje, která jasně ilustruje všechny dohromady). To je způsobeno parasympatickými vlákny obsaženými v nervu.
4 páry. Blokovat nerv
Tento pár zahrnuje (motor), vycházející z jádra pod akvaduktem mozku a vystupující na povrch v oblasti mozkové plachty. V této části se získá křížení, zaoblení nohy a průnik na oběžnou dráhu. Tento pár inervuje horní šikmý sval.
5. pár z 12 párů hlavových nervů
Tabulka pokračuje trojklaným nervem, který je již smíšený. V jeho kmeni jsou senzorická a motorická jádra a na základně - jejich kořeny a větve. Citlivá vlákna pocházejí z buněk trojklaného uzlu, jejichž dendrity vytvářejí periferní větve, které inervují pokožku hlavy vpředu, dále obličej, dásně se zuby, oční spojivky, sliznice nosu, úst a jazyk.
Motorická vlákna (z kořene trojklaného nervu) se spojují s větví mandibulárního nervu, procházejí a inervují žvýkací svaly.
6 párů. Abdukuje nerv
Další pár zařazený mezi 12 párů hlavových nervů (tabulka se vztahuje na skupinu motorických nervů) zahrnuje pár, který začíná od buněčných jader v mostě pons, proniká do báze a postupuje shora k orbitální štěrbině a dále na oběžnou dráhu. Inervuje přímý oční sval (vnější).
7 párů. obličejový nerv
Tento pár se skládá z lícního nervu (motorického), vytvořeného z buněčných procesů motorického jádra. Vlákna začínají svou cestu v kmeni na dně čtvrté komory, procházejí kolem jádra čtvrtého nervu, sestupují k základně a vystupují do pontocerebelárního úhlu. Poté se přesune do sluchového otvoru, do kanálu lícního nervu. Po příušní žláze se dělí na větve inervující mimiku obličeje a svaly a řadu dalších. Jedna větev vybíhající z jejího kmene navíc inervuje sval umístěný ve středním uchu.
8 párů. Sluchový nerv
Osmý pár 12 párů hlavových nervů (tabulka jej uvádí mezi senzorické nervy) se skládá ze sluchového, neboli vestibulokochleárního nervu, který zahrnuje dvě části: vestibul a kochleární. Kochleární část se skládá z dendritů a axonů spirálního uzlu umístěného v kostěné hlemýždi. A druhá část odchází z vestibulárního uzlu na dně zvukovodu. Oboustranně se nerv připojuje ve zvukovodu k nervu sluchovému.
Vlákna vestibulární části končí v těch jádrech, která jsou v kosočtverečné jámě, a kochleární část končí v kochleárních jádrech ponsu.
9 párů. Glossofaryngeální nerv
Tabulka hlavových nervů pokračuje devátým párem, který je zastoupen, zahrnuje senzorická, motorická, sekreční a chuťová vlákna. Existují úzké spojení s vagusem a středními nervy. Mnoho jader příslušného nervu se nachází v prodloužené míše. Jsou společné s desátým a dvanáctým párem.
Nervová vlákna páru jsou spojena do kmene, který opouští lebeční dutinu. Pro zadní třetinu patra a jazyka je to chuťový a smyslový nerv, pro vnitřní ucho a hltan je citlivý, pro hltan motorický, pro příušní žlázu sekreční.
10 párů. Nervus vagus
Dále tabulka hlavových nervů pokračuje párem, který se skládá z nervu vagus, který je vybaven různými funkcemi. Kmen pochází z kořenů v medulla oblongata. Po opuštění lebeční dutiny nerv inervuje příčně pruhované svaly v hltanu, dále v hrtanu, patře, průdušnici, průduškách a trávicích orgánech.
Senzorická vlákna inervují okcipitální oblast mozku, zvukovod zvenčí a další orgány. Sekreční vlákna jdou do žaludku a slinivky břišní, vazomotorická - do cév, parasympatická - do srdce.
11 párů. Popis přídatného nervu
Přídatný nerv prezentovaný v tomto páru se skládá z horní a dolní části. První vychází z motorického jádra medulla oblongata a druhý - z jádra v rozích míchy. Kořeny se navzájem spojují a vystupují z lebky spolu s desátým párem. Někteří z nich jdou do tohoto bloudivého nervu.
Inervuje svaly - sternocleidomastoideus a trapezius.
12 párů
Souhrnná tabulka hlavových nervů končí párem s jádrem umístěným ve spodní části medulla oblongata. Po opuštění lebky inervuje svaly jazyka.
Toto jsou přibližná schémata 12 párů hlavových nervů. Shrňme si výše uvedené.
Podívejte se na seznam hlavových nervů, 12 párů. Tabulka je následující.
Závěr
To je struktura a funkce těchto nervů. Každý pár hraje jinou roli. Každý nerv je součástí obrovského systému a závisí na něm stejně, jako celý systém závisí na fungování jednotlivých nervů.
Hlavových nervů je 13 párů (obr. 222): nulový pár - terminální nerv n. terminalis); já- čichový (n. olfactorius); II - zrakový (n. opticus); III - okohybný (n. oculomotorius); IV- blok, (n. trochlearis); PROTI- trigeminus (n. trigeminus); VI- vývod (n. abducens); VII - obličejový (n. facialis); VIII - vestibulocochlearis (n. vestibulocochlearis); IX- glosofaryngeální (n. glossopharyngeus); X- putování (n. vagus); XI- doplňkový (n. accessorius); XII- sublingvální (n. hypoglossus).
VÝVOJ A STRUKTURÁLNÍ PRINCIPY LEBEČNÍHO NERVU
Čichové a zrakové nervy – specifické nervy smyslových orgánů, se vyvíjejí z předního mozku a jsou jeho výrůstky. Zbytek hlavových nervů se liší od míšních nervů, a proto jsou jim v zásadě podobné. Diferenciace a přeměna primárních míšních nervů na hlavové nervy jsou spojeny s rozvojem smyslových orgánů a žaberních oblouků s jejich svaly a také s redukcí myotomů v oblasti hlavy (obr. 223). Žádný z hlavových nervů však zcela neodpovídá míšním nervům, protože se neskládá z předních a zadních kořenů, ale pouze z jednoho předního nebo zadního. Hlavové nervy III, IV, VI páry odpovídají předním kořenům. Jejich jádra jsou umístěna ventrálně, inervují svaly vyvinuté ze 3 předních somitů hlavy. Zbývající přední kořeny jsou redukovány.
Ostatní páry hlavových nervů V, VII, VIII, X, XI a XII lze považovat za homology zadních kořenů. Tyto nervy jsou spojeny se svaly, které vznikly v průběhu evoluce ze svalů žaberního aparátu a vyvinuly se v embryogenezi z bočních plátů mezodermu. U nižších obratlovců tvoří nervy dvě větve: přední motorickou a zadní senzorickou.
Rýže. 222. lebeční nervy:
a - místa výstupu z mozku; b - místa výstupu z lebky;
1 - čichový trakt; 2 - zrakový nerv; 3 - okulomotorický nerv; 4 - blokový nerv; 5 - trojklaný nerv; 6 - abducens nerv; 7 - obličejový nerv; 8 - vestibulocochleární nerv; 9 - okulomotorický nerv; 10 - bloudivý nerv; 11 - přídatný nerv; 12 - hypoglossální nerv; 13 - mícha; 14 - prodloužená medulla; 15 - most; 16 - střední mozek; 17 - diencephalon; 18 - čichová žárovka
U vyšších obratlovců bývá zadní větev hlavových nervů redukována.
Hlavové nervy X a XII mají složitý původ, protože vznikají během evoluce splynutím několika míšních nervů. V souvislosti s asimilací trupových metamer okcipitální oblastí hlavy se část míšních nervů posouvá kraniálně a vstupuje do oblasti medulla oblongata. Následně jsou hlavové nervy IX a XI odděleny od společného zdroje – primárního vagusového nervu; jsou jakoby jeho větvemi (tab. 14).
Rýže. 222. Zakončení
Tabulka 14 Poměr somitů hlavy, branchiálních oblouků a hlavových nervů s
jejich kořeny
Rýže. 223.Hlavové nervy lidského embrya. Žáberní oblouky jsou označeny arabskými číslicemi, nervy římskými číslicemi:
1 - předušní somity; 2 - za uchem somity; 3 - přídatný nerv spojený s mezenchymem 5. žaberního oblouku; 4 - parasympatická a viscerální senzorická vlákna n. vagus do předního a středního primárního střeva; 5 - srdeční římsa; 6 - bubínkový nerv (viscerální senzorická vlákna do středního ucha a parasympatická vlákna do příušní slinné žlázy); 7 - chuťová vlákna do předních 2/3 jazyka a parasympatická vlákna do slinných žláz; 8 - čichový štítek; 9 - mezenchym hlavy; 10 - submandibulární uzel; 11 - oční sklo; 12 - základ čočky; 13 - pterygopalatinový uzel; 14 - ciliární uzel; 15 - ušní uzel; 16 - oční nerv (citlivý na očnici, nos a přední část hlavy)
Rýže. 224. Funkční znaky hlavových nervů: I - čichový nerv; II - zrakový nerv; III - okohybné: motorické (vnější svaly oka, ciliární sval a sval, který zužuje zornici); IV - trochleární nerv: motorický (horní šikmý sval oka); V - trojklaný nerv: citlivý (obličej, vedlejší nosní dutiny, zuby); motorické (žvýkací svaly); VI - abducens nerv: motorický (laterální přímý sval oka); VII - lícní nerv: motorický (obličejové svaly); intermediální nerv: senzitivní (citlivost na chuť); eferentní (parasympatikus) (submandibulární a sublingvální slinné žlázy); VIII - vestibulocochleární nerv: senzitivní (kochlea a vestibul); IX - glosofaryngeální nerv: citlivý (zadní třetina jazyka, mandle, hltan, střední ucho); motorický (stylofaryngeální sval); eferentní (parasympatikus) (příušní slinná žláza); X - nervus vagus: citlivý (srdce, hrtan, průdušnice, průdušky, plíce, hltan, trávicí trakt, vnější ucho); motorické (parasympatikus) (stejná oblast); XI - přídatný nerv: motorický (m. sternocleidomastoideus a trapezius); XII - hypoglossální nerv: motorický (svaly jazyka)
Podle funkční příslušnosti jsou hlavové nervy rozděleny následovně (obr. 224). I, II a VIII páry patří k senzorickým nervům; Páry III, IV, VI, XI a XII jsou motorické a obsahují vlákna pro příčně pruhované svaly; Páry V, VII, IX a X jsou smíšené nervy, protože obsahují jak motorická, tak senzorická vlákna. Parasympatická vlákna inervující hladké svaly a žlázový epitel zároveň procházejí nervy III, VII, IX a X. Podél hlavových nervů a jejich větví se k nim mohou připojovat sympatická vlákna, což značně komplikuje anatomii drah inervace orgánů hlavy a krku.
Jádra hlavových nervů se nacházejí především v kosočtverečném mozku (páry V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII); v krytu nohou mozku, ve středním mozku, jsou jádra párů III a IV a také jedno jádro páru V; I a II pár hlavových nervů je spojen s diencefalem (obr. 225).
0 para - terminální nervy
Terminální nerv (nulový pár)(n. terminalis) jsou pár malých nervů, které těsně přiléhají k čichovým nervům. Poprvé byly objeveny u nižších obratlovců, ale jejich přítomnost byla prokázána i u lidských plodů a dospělých jedinců. Obsahují mnoho nemyelinizovaných vláken a přidružených malých skupin bipolárních a multipolárních nervových buněk. Každý nerv probíhá podél mediální strany čichového traktu, jejich větve propichují etmoidální ploténku ethmoidální kosti a rozvětvují se v nosní sliznici. Centrálně je nerv spojen s mozkem v blízkosti předního perforovaného prostoru a septum pellucidum. Jeho funkce není známa, ale pravděpodobně představuje hlavu sympatického nervového systému, která zasahuje do krevních cév a žláz nosní sliznice. Existuje také názor, že tento nerv je specializovaný na vnímání feromonů.
já pár - čichové nervy
Čichový nerv(n olfactorius) vzdělaný 15-20 čichová vlákna (fila olfactoria), které se skládají z nervových vláken - procesy čichových buněk umístěných ve sliznici horní části nosní dutiny (obr. 226). Čichové nitě
Rýže. 225.Jádra hlavových nervů v mozkovém kmeni, pohled zezadu: 1 - okulomotorický nerv; 2 - červené jádro; 3 - motorické jádro okulomotorického nervu; 4 - další autonomní jádro okulomotorického nervu; 5 - motorické jádro blokového nervu; 6 - blokový nerv; 7 - motorické jádro trigeminálního nervu; 8, 30 - trigeminální nerv a uzel; 9 - abducens nerv; 10 - motorické jádro lícního nervu; 11 - koleno lícního nervu; 12 - horní a dolní slinná jádra; 13, 24 - glossofaryngeální nerv; 14, 23 - bloudivý nerv; 15 - přídatný nerv; 16 - dvoujádro; 17, 20 - dorzální jádro nervu vagus; 18 - jádro hypoglossálního nervu; 19 - míšní jádro přídatného nervu; 21 - jádro jednoho nosníku; 22 - páteřní trakt trojklaného nervu; 25 - jádra vestibulárního nervu; 26 - jádra kochleárního nervu; 27 - vestibulokochleární nerv; 28 - lícní nerv a kolenní uzel; 29 - hlavní senzorické jádro trojklaného nervu; 31 - mezencefalické trigeminální jádro
Rýže. 226.Čichový nerv (schéma):
I - subkalcifikované pole; 2 - přepážkové pole; 3 - přední komisura; 4 - mediální čichový proužek; 5 - parahipokampální gyrus; 6 - gyrus dentatus; 7 - třásně hippocampu; 8 - háček; 9 - amygdala; 10 - přední perforovaná látka; 11 - boční čichový proužek; 12 - čichový trojúhelník; 13 - čichový trakt; 14 - etmoidální ploténka etmoidní kosti; 15 - čichová žárovka; 16 - čichový nerv; 17 - čichové buňky; 18 - sliznice čichové oblasti
vstupují do lebeční dutiny otvorem v cribriformní destičce a končí u čichových bulbů, které pokračují do čichový trakt (tractus olfactorius)(viz obr. 222).
IIpár - zrakové nervy
zrakový nerv(n. opticus) sestává z nervových vláken vzniklých procesy multipolárních nervových buněk sítnice oční bulvy (obr. 227). Zrakový nerv se tvoří v zadní hemisféře oční bulvy a v očnici přechází do očního kanálu, odkud vyúsťuje do lebeční dutiny. Zde, v precross sulcus, jsou oba zrakové nervy spojeny, tvoří se zraková dekusace (chiasma opticum). Pokračování zrakových drah se nazývá zraková dráha. (tractus opticus). V optickém chiasmatu přechází mediální skupina nervových vláken každého nervu do optické dráhy na opačné straně a laterální skupina pokračuje do odpovídající optické dráhy. Zrakové dráhy zasahují do subkortikálních zrakových center (viz obr. 222).
Rýže. 227. Optický nerv (schéma).
Zorná pole každého oka se překrývají na sebe; tmavý kruh ve středu odpovídá žluté skvrně; každý kvadrant má svou barvu: 1 - projekce na sítnici pravého oka; 2 - zrakové nervy; 3 - optické chiasma; 4 - projekce na pravé geniculate tělo; 5 - zrakové trakty; 6, 12 - vizuální záře; 7 - boční zalomená tělesa; 8 - projekce na kůru pravého okcipitálního laloku; 9 - ostruhová brázda; 10 - projekce na kůru levého okcipitálního laloku; 11 - projekce na levé geniculate tělo; 13 - projekce na sítnici levého oka
III pár - okohybné nervy
okulomotorický nerv(n. oculomotorius) hlavně motorický, má původ v motorickém jádru (nucleus nervi oculomotorii) střední mozek a viscerální autonomní akcesorní jádra (nuclei visceralis accessorii n. oculomotorii). Přichází do základny mozku na mediálním okraji mozkového kmene a postupuje vpřed v horní stěně kavernózního sinu do horní orbitální štěrbiny, přes kterou vstupuje do očnice a dělí se na horní větev (ř. superior) - k hornímu přímému svalu a svalu, který zvedá oční víčko, a spodní větev (r. nižší)- k mediálním a dolním přímým a dolním šikmým svalům (obr. 228). Větev odstupuje z dolní větve k ciliárnímu uzlu, což je její parasympatický kořen.
Rýže. 228. Okulomotorický nerv, boční pohled: 1 - ciliární uzel; 2 - nasociliární kořen ciliárního uzlu; 3 - horní větev okulomotorického nervu; 4 - nasociliární nerv; 5 - oční nerv; 6 - okulomotorický nerv; 7 - blokový nerv; 8 - akcesorní jádro okulomotorického nervu; 9 - motorické jádro okulomotorického nervu; 10 - jádro trochleárního nervu; 11 - abducens nerv; 12 - laterální přímý sval oka; 13 - dolní větev okulomotorického nervu; 14 - mediální přímý sval oka; 15 - dolní přímý sval oka; 16 - okohybný kořen ciliárního uzlu; 17 - dolní šikmý sval oka; 18 - ciliární sval; 19 - dilatátor zornice, 20 - svěrač zornice; 21 - horní přímý sval oka; 22 - krátké ciliární nervy; 23 - dlouhý ciliární nerv
IVparatrochleární nervy
Blokovat nerv(n trochlearis) motor, má původ v motorickém jádře (nucleus n. trochlearis), nachází se ve středním mozku na úrovni colliculus inferior. Přichází k základně mozku směrem ven z mostu a pokračuje vpřed ve vnější stěně kavernózního sinu. Přes horní orbitální štěrbinu proudí do očnice a větví se v horním šikmém svalu (obr. 229).
PROTIpara - trigeminální nervy
Trojklanný nerv(n trigeminus) je smíšený a obsahuje motorická a senzorická nervová vlákna. Inervuje žvýkací svaly, kůži obličeje a přední části hlavy, tvrdou skořápku mozku, dále sliznice nosní a ústní dutiny, zuby.
Trojklanný nerv má složitou strukturu. To rozlišuje
(obr. 230, 231):
1) jádra (jeden motor a tři citlivé);
2) citlivé a motorické kořeny;
3) trojklaný uzel na citlivých zádech;
4) 3 hlavní větve trojklaného nervu: oční, maxilární a mandibulární nerv.
Senzorické nervové buňky, jejichž periferní procesy tvoří smyslové větve trojklaného nervu, jsou umístěny v trigeminální uzel, ganglion trigeminale. Trojklaný uzel spočívá na trigeminální deprese, inpressio trigeminalis, přední povrch pyramidy spánkové kosti dutina trojklaného nervu (cavum trigeminale), tvořená dura mater. Uzel je plochý, ve tvaru půlměsíce, 9-24 mm dlouhý (frontální velikost) a 3-7 mm široký (sagitální velikost). U lidí s brachycefalickou lebkou jsou uzliny velké, ve formě přímky, zatímco u dolichocefalů jsou malé, ve formě otevřeného kruhu.
Buňky trigeminálního uzlu jsou pseudounipolární, tzn. dát jeden proces, který se v blízkosti těla buňky dělí na centrální a periferní. Centrální procesy se tvoří citlivý kořen (radix senzorický) a přes něj vstupují do mozkového kmene a dosáhnou citlivých jader nervu: hlavní jádro (nucleus principalis nervi trigemini)- v mostě a páteřní jádro (nucleus spinalis nervi trigemini) - ve spodní části mostu, v prodloužené míše a v krčních segmentech míchy. Ve středním mozku je mezencefalické jádro trigeminu (nucleus mesencephalicus
Rýže. 229. Nervy očnice, dorzální pohled. (Odstraní se horní stěna očnice): 1 - nadočnicový nerv; 2 - sval, který zvedá horní víčko; 3 - horní přímý sval oka; 4 - slzná žláza; 5 - slzný nerv; 6 - laterální přímý sval oka; 7 - čelní nerv; 8 - maxilární nerv; 9 - mandibulární nerv; 10 - trojklaný uzel; 11 - náznak mozečku; 12 - abducens nerv; 13, 17 - trochleární nerv; 14 - okulomotorický nerv; 15 - zrakový nerv; 16 - oční nerv; 18 - nasociliární nerv; 19 - podblokový nerv; 20 - horní šikmý sval oka; 21 - mediální přímý sval oka; 22 - supratrochleární nerv
Rýže. 230. Trojklanný nerv (schéma):
1 - jádro středního mozku; 2 - hlavní citlivé jádro; 3 - páteřní trakt; 4 - obličejový nerv; 5 - mandibulární nerv; 6 - maxilární nerv; 7 - oční nerv; 8 - trojklaný nerv a uzel; 9 - jádro motoru. Červená plná čára označuje motorická vlákna; plná modrá čára - citlivá vlákna; modrá tečkovaná čára - proprioceptivní vlákna; červená tečkovaná čára - parasympatická vlákna; červená přerušovaná čára - sympatická vlákna
nerv trigemini). Toto jádro se skládá z pseudounipolárních neuronů a má se za to, že souvisí s proprioceptivní inervací svalů obličeje a žvýkacích svalů.
Periferní procesy neuronů ganglion trigeminu jsou součástí uvedených hlavních větví trigeminálního nervu.
Motorická nervová vlákna pocházejí z motorické jádro nervu (nucleus motorius nervi trigemini), v zadní části mostu. Tato vlákna opouštějí mozek a tvoří se kořen motoru (radix motoria). Výstupní bod motorického kořene z mozku a vstup senzitivního se nachází na přechodu můstku do středního mozečkového peduncle. Mezi senzorickými a motorickými kořeny trigeminálního nervu je často (ve 25 % případů)
Rýže. 231. Trojklanný nerv, boční pohled. (Boční stěna očnice a část dolní čelisti jsou odstraněny):
1 - trigeminální uzel; 2 - velký kamenný nerv; 3 - obličejový nerv; 4 - mandibulární nerv; 5 - ušní temporální nerv; 6 - dolní alveolární nerv; 7 - jazykový nerv; 8 - bukální nerv; 9 - pterygopalatinový uzel; 10 - infraorbitální nerv; 11 - zygomatický nerv; 12 - slzný nerv; 13 - čelní nerv; 14 - oční nerv; 15 - maxilární nerv
anastomotická spojení, v jejichž důsledku přechází určitý počet nervových vláken z jednoho kořene do druhého.
Průměr citlivého kořene je 2,0-2,8 mm, obsahuje od 75 000 do 150 000 myelinizovaných nervových vláken o průměru převážně do 5 mikronů. Tloušťka kořene motoru je menší - 0,8-1,4 mm. Obsahuje od 6 000 do 15 000 myelinizovaných nervových vláken o průměru obvykle větším než 5 mikronů.
Smyslový kořen se svým trigeminálním uzlem a motorickým kořenem společně tvoří kmen trojklaného nervu o průměru 2,3-3,1 mm, obsahující od 80 000 do 165 000 myelinizovaných nervových vláken. Motorický kořen obchází trigeminální ganglion a vstupuje do mandibulárního nervu.
Uzly parasympatiku jsou spojeny se 3 hlavními větvemi trigeminálního nervu: ciliárním uzlem - s očním nervem, pterygopalatinovým uzlem - s maxilárními, ušními, submandibulárními a sublingválními uzlinami - s mandibulárními nervy.
Obecný plán pro rozdělení hlavních větví trojklaného nervu je následující: každý nerv (oftalmický, maxilární a mandibulární) vydává větev k tvrdé pleně; viscerální větve - na sliznici vedlejších dutin, ústní a nosní dutiny a orgány (slzná žláza, oční bulva, slinné žlázy, zuby); vnější větve, mezi nimiž se rozlišují střední - na kůži předních oblastí obličeje a laterálně - na kůži bočních oblastí obličeje.
očního nervu
očního nervu(n oftalmicus) je první, nejtenčí větev trojklaného nervu. Je citlivá a inervuje kůži čela a přední části spánkové a temenní oblasti, horního víčka, hřbetu nosu a částečně i sliznici nosní dutiny, blány oční bulvy a slzného. žláza (obr. 232).
Nerv je silný 2-3 mm, skládá se z 30-70 relativně malých svazků a obsahuje od 20 000 do 54 000 myelinizovaných nervových vláken, většinou malého průměru (do 5 mikronů). Při odchodu z trigeminálního uzlu prochází nerv ve vnější stěně kavernózního sinu, kde dává návratová skořápka (tentoriální) větev (r. meningeus recurrens (tentorius) do mozečku. V blízkosti horní orbitální štěrbiny se zrakový nerv dělí na 3 větve: slzný, čelní a nasociální nervy.
Rýže. 232. Nervy očnice, dorzální pohled. (Částečně odstraněn sval, který zvedá horní víčko, a horní přímý a horní šikmé svaly oka): 1 - dlouhé ciliární nervy; 2 - krátké ciliární nervy; 3, 11 - slzný nerv; 4 - ciliární uzel; 5 - okohybný kořen ciliárního uzlu; 6 - další okohybný kořen ciliárního uzlu; 7 - nasociliární kořen ciliárního uzlu; 8 - větve okulomotorického nervu k dolnímu přímému svalu oka; 9, 14 - abducens nerv; 10 - dolní větev okulomotorického nervu; 12 - čelní nerv; 13 - oční nerv; 15 - okulomotorický nerv; 16 - blokový nerv; 17 - větev kavernózního sympatického plexu; 18 - nasociliární nerv; 19 - horní větev okulomotorického nervu; 20 - zadní ethmoidní nerv; 21 - zrakový nerv; 22 - přední mřížkový nerv; 23 - podblokový nerv; 24 - supraorbitální nerv; 25 - supratrochleární nerv
1. Slzný nerv(n. lacrimalis) nachází se v blízkosti vnější stěny oběžné dráhy, kde přijímá spojovací větev se zygomatickým nervem (ř. communicans cum nervo zygomatico). Zajišťuje citlivou inervaci slzné žlázy a také kůže horního víčka a laterálního očního koutku.
2.čelní nerv(n. frontalis) - nejtlustší větev zrakového nervu. Prochází pod horní stěnou oběžné dráhy a dělí se na dvě větve: nadočnicový nerv (n. supraorbitální), procházející nadočnicovým zářezem na kůži čela a supratrochleární nerv (n. supratrochlearis), vystupující z očnice u její vnitřní stěny a inervující kůži horního víčka a mediálního koutku oka.
3.Nasociliární nerv(n nasociliaris) leží v orbitě blízko její mediální stěny a pod blokem horního šikmého svalu opouští orbitu ve formě koncové větve - subtrochleární nerv (n. infratrochlearis), která inervuje slzný vak, spojivku a mediální úhel oka. Nasociliární nerv ve svém průběhu vydává následující větve:
1)dlouhé ciliární nervy (nn. ciliares longi) do oční bulvy;
2)zadní ethmoidální nerv (n. ethmoidalis posterior) na sliznici sfénoidního sinu a zadních buněk ethmoidního labyrintu;
3)přední ethmoidální nerv (n. ethmoidalis anterior) na sliznici čelního sinu a nosní dutiny (rr. nasales interni laterales et mediales) a na kůži špičky a křídla nosu.
Navíc spojovací větev odchází z nasociiliárního nervu do ciliárního ganglionu.
uzel řas(ganglion ciliare)(obr. 233), až 4 mm dlouhý, leží na laterální ploše zrakového nervu, přibližně na hranici mezi zadní a střední třetinou délky očnice. V ciliárním uzlu, stejně jako v ostatních parasympatických uzlinách trojklaného nervu, jsou parasympatické vícezpracované (multipolární) nervové buňky, na kterých přecházejí pregangliová vlákna tvořící synapse na postgangliová. Senzorická vlákna procházejí uzlem.
Spojovací větve ve formě kořenů se blíží k uzlu:
1)parasympatikus (radix parasympathica (oculomotoria) gangliiciliaris) - z okulomotorického nervu;
2)senzitivní (radix senzoriální (nasociliaris) ganglii ciliaris) - z nasofaryngeálního nervu.
Z ciliárního uzlu odchází od 4 do 40 krátké ciliární nervy (nn. ciliares breves), jít dovnitř oční bulvy. Obsahují postgangliová parasympatická vlákna, která inervují ciliární sval, svěrač a v menší míře dilatátor zornice, a také senzitivní vlákna k membránám oční bulvy. (Sympatická vlákna k dilatačnímu svalu jsou popsána níže.)
Rýže. 233. Ciliární uzel (příprava A.G. Tsybulkina). Impregnace dusičnanem stříbrným, čištění v glycerinu. SW. x 12.
1 - ciliární uzel; 2 - větev okulomotorického nervu k dolnímu šikmému svalu oka; 3 - krátké ciliární nervy; 4 - oční tepna; 5 - nasociliární kořen ciliárního uzlu; 6 - další okohybné kořeny ciliárního uzlu; 7 - okohybný kořen ciliárního uzlu
maxilární nerv
maxilární nerv(n. maxiláry) - druhá větev trojklaného nervu, senzitivní. Má tloušťku 2,5-4,5 mm a skládá se z 25-70 malých svazků obsahujících 30 000 až 80 000 myelinizovaných nervových vláken, většinou malého průměru (do 5 mikronů).
Maxilární nerv inervuje dura mater, kůži dolního víčka, laterální úhel oka, přední část temporální oblasti, horní část tváře, křídla nosu, kůži a sliznici horní ret, sliznice zadní a dolní části nosní dutiny, sliznice sfénoidního sinu a patra, zuby horní čelisti. Při výstupu z lebky kulatým otvorem vstupuje nerv do fossa pterygopalatina, prochází zezadu dopředu a zevnitř ven (obr. 234). Délka segmentu a jeho poloha ve fossa závisí na tvaru lebky. S brachycefalickou lebkou, délka segmentu
nerv ve fossa je 15-22 mm, nachází se hluboko ve fossa - až 5 cm od středu zygomatického oblouku. Někdy je nerv v pterygopalatine fossa pokrytý kostěným hřebenem. U dolichocefalické lebky je délka uvažovaného úseku nervu 10-15 mm, je umístěn povrchněji - až 4 cm od středu zygomatického oblouku.
Rýže. 234. Maxilární nerv, boční pohled. (Stěna a obsah orbity byly odstraněny):
1 - slzná žláza; 2 - zygomaticotemporální nerv; 3 - zygomaticofaciální nerv; 4 - vnější nosní větve předního ethmoidního nervu; 5 - nosní větev; 6 - infraorbitální nerv; 7 - přední horní alveolární nervy; 8 - sliznice maxilárního sinu; 9 - střední horní alveolární nerv; 10 - zubní a gingivální větve; 11 - horní zubní plexus; 12 - infraorbitální nerv ve stejnojmenném kanálu; 13 - zadní horní alveolární nervy; 14 - nodální větve do pterygopalatinového uzlu; 15 - velké a malé palatinové nervy; 16 - pterygopalatinový uzel; 17 - nerv pterygoidního kanálu; 18 - zygomatický nerv; 19 - maxilární nerv; 20 - mandibulární nerv; 21 - oválný otvor; 22 - kruhový otvor; 23 - meningeální větev; 24 - trojklaný nerv; 25 - trojklaný uzel; 26 - oční nerv; 27 - čelní nerv; 28 - nasociliární nerv; 29 - slzný nerv; 30 - uzel řas
Uvnitř pterygo-palatine fossa vystupuje maxilární nerv meningeální větev (ř. meningeus) na tvrdou plenu a dělí se na 3 větve:
1) nodální větve do pterygopalatinového uzlu;
2) zygomatický nerv;
3) infraorbitální nerv, který je přímým pokračováním maxilárního nervu.
1. Nodální větve do pterygopalatinového uzlu(rr. ganglionares ad ganglio pterygopalatinum)(v počtu 1-7) odcházejí z maxilárního nervu ve vzdálenosti 1,0-2,5 mm od kulatého otvoru a jdou do pterygopalatinového uzlu, čímž poskytují senzorická vlákna nervům počínaje uzlem. Některé uzlové větve obcházejí uzel a spojují se s jeho větvemi.
Pterygopalatinový uzel(ganglion pterygopalatinum) - tvorba parasympatické části autonomního nervového systému. Uzel je trojúhelníkového tvaru, 3-5 mm dlouhý, obsahuje multipolární buňky a má 3 kořeny:
1) citlivý - uzlové větve;
2) parasympatikus - velký kamenný nerv (n. Petrosus major)(větev intermediálního nervu), obsahuje vlákna k žlázám dutiny nosní, patra, slzné žlázy;
3) sympatický - hluboký kamenný nerv (n. petrosus profundus) odstupuje z vnitřního karotického plexu, obsahuje postgangliová vlákna sympatického nervu z krčních uzlin. Velké a hluboké kamenné nervy jsou zpravidla spojeny s nervem pterygoidního kanálu, procházejícího stejnojmenným kanálem na bázi pterygoidního výběžku sfenoidální kosti.
Z uzlu odcházejí větve, které zahrnují sekreční a cévní (parasympatická a sympatická) a senzorická vlákna (obr. 235):
1)orbitální větve (rr. orbitales), 2-3 tenké choboty pronikají spodní orbitální štěrbinou a poté spolu se zadním ethmoidním nervem procházejí malými otvory sfénoidně-etmoidního stehu na sliznici zadních buněk ethmoidálního labyrintu a sfenoidálního sinu;
2)zadní horní nosní větve (rr. nasales posteriores superiors)(v počtu 8-14) vystupují z pterygopalatinové jamky přes sphenopalatinový otvor do nosní dutiny a dělí se do dvou skupin: laterální a mediální (obr. 236). Postranní větve
Rýže. 235. Pterygopalatinový uzel (schéma):
1 - horní slinné jádro; 2 - obličejový nerv; 3 - koleno lícního nervu; 4 - velký kamenný nerv; 5 - hluboký kamenný nerv; 6 - nerv pterygoidního kanálu; 7 - maxilární nerv; 8 - pterygopalatinový uzel; 9 - zadní horní nosní větve; 10 - infraorbitální nerv; 11 - nazopalatinový nerv; 12 - postgangliová autonomní vlákna do sliznice nosní dutiny; 13 - maxilární sinus; 14 - zadní horní alveolární nervy; 15 - velké a malé palatinové nervy; 16 - bubínková dutina; 17 - vnitřní karotický nerv; 18 - vnitřní krční tepna; 19 - horní krční uzel sympatického kmene; 20 - autonomní jádra míchy; 21 - sympatický kmen; 22 - mícha; 23 - prodloužená míša
(rr. nasales posteriores superiores laterales)(6-10), jděte na sliznici zadních úseků horních a středních turbinátů a nosních cest, zadní buňky ethmoidální kosti, horní povrch choán a hltanový otvor sluchové trubice. Mediální větve (rr. nasales posteriores superiores mediales)(2-3), se rozvětvují ve sliznici horní části nosní přepážky. Jedna z mediálních větví nazopalatinální nerv (n. nasopalatinus) - prochází mezi periostem a sliznicí
Rýže. 236. Nosní větve pterygopalatinového uzlu, pohled ze strany nosní dutiny: 1 - čichová vlákna; 2, 9 - nasopalatinální nerv v incisivním kanálu; 3 - zadní horní mediální nosní větve pterygopalatinového uzlu; 4 - zadní horní boční nosní větve; 5 - pterygopalatinový uzel; 6 - zadní dolní nosní větve; 7 - malý palatinový nerv; 8 - velký palatinový nerv; 10 - nosní větve předního etmoidálního nervu
septum spolu se zadní tepnou nosní přepážky vpřed, k nosnímu otvoru incisivního kanálu, kterým se dostává na sliznici přední části patra (obr. 237). Tvoří spojení s nosní větví horního alveolárního nervu.
3) palatinových nervů (nn. palatin) se šíří z uzlu přes velký palatinový kanál a tvoří 3 skupiny nervů:
Rýže. 237. Zdroje inervace patra, pohled zdola (odstraněny měkké tkáně): 1 - nazopalatinální nerv; 2 - velký palatinový nerv; 3 - malý palatinový nerv; 4 - měkké patro
1)velký palatinový nerv (n. palatinus major) - nejtlustší větev prochází velkým patrovým otvorem do patra, kde se rozpadá na 3-4 větve, inervují většinu sliznice patra a jeho žláz v oblasti od tesáků po měkké patro;
2)malé patrové nervy (nn. palatini minores) vstupují do dutiny ústní malými patrovými otvory a rozvětvují se ve sliznici měkkého patra a oblasti patrové mandle;
3)dolní zadní nosní větve (rr. nasales posteriores inferiors) vstoupit do velkého patrového kanálu, opustit jej malými otvory a vstoupit do nosní dutiny na úrovni dolní nosní lastury, inervovat sliznici dolní skořepiny, středních a dolních nosních průchodů a maxilárního sinu.
2. Zygomatický nerv(n zygomaticus) odbočuje z maxilárního nervu v pterygo-palatine fossa a proniká spodní orbitální štěrbinou do očnice, kde jde podél vnější stěny, vydává spojovací větev k slznému nervu, obsahující sekreční parasympatická vlákna do slzné žlázy, vstupuje do zygomaticko-orbitálního foramenu a uvnitř jařmové kosti se dělí na dvě větve:
1)zygomaticofaciální větev (r. zygomaticofacialis ), která vystupuje přes zygomaticko-obličejový otvor na přední plochu zygomatické kosti; v kůži horní části tváře vydává větev do oblasti vnějšího koutku a spojovací větev k lícnímu nervu;
2)zygomaticotemporální větev (r. zygomaticotemporalis ), který vystupuje z očnice otvorem stejnojmenné záprstní kosti, perforuje spánkový sval a jeho fascii a inervuje kůži přední části spánkové a zadní části frontálních oblastí.
3. Infraorbitální nerv(n infraorbitalis ) je pokračováním maxilárního nervu a svůj název dostává poté, co z něj odcházejí výše uvedené větve. Infraorbitální nerv opouští pterygopalatine fossa přes dolní orbitální štěrbinu, prochází podél spodní stěny očnice spolu se stejnojmennými cévami v infraorbitálním sulku (v 15% případů je místo sulku kostní kanál) a vystupuje přes infraorbitální foramen pod svalem, který zvedá horní ret, a dělí se na koncové větve. Délka infraorbitálního nervu je různá: s brachycefalií je nervový kmen 20-27 mm a s dolichocefalií - 27-32 mm. Poloha nervu v orbitě odpovídá parasagitální rovině vedené skrz infraorbitální foramen.
Větvení může být také různé: rozptýlené, ve kterém z kmene odcházejí četné tenké nervy s mnoha spoji, nebo hlavní, s malým počtem velkých nervů. Infraorbitální nerv na své cestě vydává následující větve:
1) horní alveolární nervy (nn. alveolares superiors) inervujte zuby a horní čelist (viz obr. 235). Existují 3 skupiny větví horních alveolárních nervů:
1) zadní horní alveolární větve (rr. alveolares superiores posteriors) Odbočují z infraorbitálního nervu zpravidla v pterygo-palatinové jámě, v počtu 4-8 a jsou umístěny spolu s cévami stejného jména podél povrchu tuberkulu horní čelisti. Část nejzadnějších nervů jde po vnějším povrchu tuberkulu dolů k alveolárnímu výběžku, zbytek vstupuje zadními horními alveolárními otvory do alveolárních kanálků. Větvící se spolu s ostatními horními alveolárními větvemi tvoří nerv horního zubního plexu (plexus dentalis superior), která leží v alveolárním výběžku horní čelisti nad vrcholy kořenů. Plexus je hustý, se širokou smyčkou, protažený po celé délce alveolárního výběžku. vyjít z plexu horní dásně
vysoké větve (rr. gingivales superiors) k parodontu a parodontu v oblasti horních molárů a horní zubní větve (rr. dentales superiors) - na vrcholy kořenů velkých molárů, v jejichž dřeňové dutině se rozvětvují. Navíc zadní horní alveolární větve vysílají jemné nervy do sliznice maxilárního sinu;
2)střední horní alveolární větev (r. alveolaris superior) ve formě jednoho nebo (vzácně) dvou kmenů odbočuje z infraorbitálního nervu, častěji v pterygo-palatine fossa a (méně často) uvnitř očnice, prochází jedním z alveolárních kanálků a větví se v kanálcích kostních horní čelisti jako součást horního zubního plexu. Má spojovací větve se zadní a přední horní alveolární větví. Inervuje přes horní gingivální větve periodontium a periodontium v oblasti horních premolárů a přes horní zubní větve - horní premoláry;
3)přední horní alveolární větve (rr. alveolares superiores anteriores) vycházejí z infraorbitálního nervu v přední části očnice, který opouštějí alveolárními kanály, pronikají do přední stěny maxilárního sinu, kde jsou součástí plexus dental superior. Horní gingivální větve inervují sliznici alveolárního procesu a stěny alveolů v oblasti horních špičáků a řezáků, horní zubní větve- horní špičáky a řezáky. Přední horní alveolární větve vysílají tenkou nosní větev na sliznici předního dna nosní dutiny;
2)spodní větev očních víček (rr. palpebrales inferiors) odbočuje z infraorbitálního nervu na výstupu z infraorbitálního foramenu, proniká svalem, který zvedá horní ret, a rozvětvením inervuje kůži dolního víčka;
3)vnější nosní větve (rr. nasales superiors) inervovat kůži v křídle nosu;
4)vnitřní nosní větve (rr. nasales interni) přiblížit se ke sliznici vestibulu nosní dutiny;
5)horní labiální větve (rr. labiales superiors)(číslo 3-4) jděte mezi horní čelist a sval, který zvedá horní ret, dolů; inervují kůži a sliznici horního rtu až ke koutku úst.
Všechny tyto vnější větve infraorbitálního nervu tvoří spojení s větvemi lícního nervu.
Mandibulární nerv
Mandibulární nerv(n mandibularis) - třetí větev trojklaného nervu je nerv smíšený a je tvořen vlákny senzorických nervů vycházejících z ganglia trojklaného nervu a motorickými vlákny motorického kořene (obr. 238, 239). Tloušťka nervového kmene se pohybuje od 3,5 do 7,5 mm a délka extrakraniální části kmene je 0,5-2,0 cm.Nerv se skládá z 30-80 svazků vláken, včetně 50 000 až 120 000 myelinizovaných nervových vláken.
Mandibulární nerv provádí senzitivní inervaci tvrdého obalu mozku, kůže dolního rtu, brady, dolní části tváře, přední části boltce a zevního zvukovodu, části povrchu bubínku, bukální sliznice, patra úst a předních dvou třetin jazyka, zuby dolní čelisti, dále motorická inervace všech žvýkacích svalů, maxilofaciálního svalu, předního břicha digastrického svalu a svalů, které namáhají bubínek a palatinská opona.
Mandibulární nerv vystupuje z lebeční dutiny přes foramen ovale a vstupuje do infratemporalis fossa, kde se dělí v blízkosti místa výstupu na řadu větví. Je možné větvení n. mandiburis resp volný typ(častěji s dolichocefalií) - nerv se rozděluje na mnoho větví (8-11), nebo podél typ kmene(častěji s brachycefalií) s větvením na malý počet kmenů (4-5), z nichž každý je společný více nervům.
Tři uzly autonomního nervového systému jsou spojeny s větvemi mandibulárního nervu: ucho(ganglion oticum);submandibulární(ganglion submandibulare);sublingvální(ganglion sublinguale). Z uzlin jdou postgangliová parasympatická sekreční vlákna do slinných žláz.
Mandibulární nerv vydává řadu větví.
1.Meningeální větev(r. meningeus) prochází foramen spinosa spolu se střední meningeální tepnou do lebeční dutiny, kde se větví do tvrdé pleny mozkové.
2.žvýkací nerv(n massetericus), převážně motorický, často (zejména s hlavní formou větvení n. mandiburis) má společný původ s ostatními nervy žvýkacích svalů. Prochází směrem ven přes horní okraj laterálního pterygoideálního svalu, poté přes zářez dolní čelisti a je zaveden do žvýkacího svalu. Před vstupem do svalu posílá tenkou větev
Rýže. 238. Mandibulární nerv, pohled zleva. (odstraněna mandibulární větev):
1 - ušní temporální nerv; 2 - střední meningeální tepna; 3 - povrchová temporální tepna; 4 - obličejový nerv; 5 - maxilární tepna; 6 - dolní alveolární nerv; 7 - maxilofaciální nerv; 8 - submandibulární uzel; 9 - vnitřní krční tepna; 10 - duševní nerv; 11 - mediální pterygoidní sval; 12 - jazykový nerv; 13 - struna bubnu; 14 - bukální nerv; 15 - nerv k laterálnímu pterygoidnímu svalu; 16 - pterygopalatinový uzel; 17 - infraorbitální nerv; 18 - maxilární nerv; 19 - zygomaticofaciální nerv; 20 - nerv k mediálnímu pterygoidnímu svalu; 21 - mandibulární nerv; 22 - žvýkací nerv; 23 - hluboké temporální nervy; 24 - nerv zygomaticotemporální
Rýže. 239. Mandibulární nerv, mediální pohled: 1 - motorický kořen; 2 - citlivý kořen; 3 - velký kamenný nerv; 4 - malý kamenný nerv; 5 - nerv do svalu namáhajícího bubínek; 6, 12 - buben struna; 7 - ušní temporální nerv; 8 - dolní alveolární nerv; 9 - maxilofaciální nerv; 10 - jazykový nerv; 11 - mediální pterygoidní nerv; 13 - ušní uzel; 14 - nerv do svalu, který napíná palatinovou oponu; 15 - mandibulární nerv; 16 - maxilární nerv; 17 - oční nerv; 18 - trojklaný uzel
k temporomandibulárnímu kloubu, zajišťující jeho citlivou inervaci.
3.Hluboké temporální nervy(nn. temporales profundi), motoru, procházejí podél vnější základny lebky směrem ven, ohýbají se kolem infratemporálního hřebene a vstupují do temporálního svalu z jeho vnitřního povrchu v přední části (n. temporalis profundus anterior) a zpět (n. temporalis profundus posterior) oddělení.
4.Laterální pterygoidní nerv(n pterygoideus lateralis) motorický, obvykle odchází ve společném kmeni s bukálním nervem, přibližuje se ke stejnojmennému svalu, ve kterém se větví.
5.mediální pterygoidní nerv(n pterygoideus medialis), hlavně motor. Prochází ušním uzlem nebo přiléhá k jeho povrchu a sleduje dopředu a dolů k vnitřnímu povrchu stejnojmenného svalu, do kterého proniká poblíž jeho horního okraje. Navíc v blízkosti ušního uzlu dává nerv do svalu, který napíná palatinový závěs (n. musculi tensoris veli palatine), nerv do svalu, který napíná ušní bubínek (n. musculi tensoris tympani), a spojovací větev k uzlu.
6.bukální nerv(n buccalis), citlivý, proniká mezi dvě hlavy laterálního m. pterygoideus a jde po vnitřním povrchu spánkového svalu, šíří se dále spolu s bukálními cévami po vnějším povrchu bukálního svalu až ke koutku úst. Na své cestě vydává tenké větve, které probodávají bukální sval a inervují sliznici tváře (až po dáseň 2. premoláru a 1. stoličky) a větví se na kůži tváře a koutku úst. Tvoří spojovací větev s větví lícního nervu a s ušním uzlem.
7.Aurikulotemporální nerv(n auriculotemporalis ), senzitivní, začíná od zadní plochy mandibulárního nervu se dvěma kořeny pokrývajícími střední meningeální tepnu, které se pak spojují do společného kmene. Přijímá z ušního uzlu spojovací větev obsahující parasympatická vlákna. V blízkosti krčku kloubního výběžku dolní čelisti stoupá ušní spánkový nerv a přes příušní slinnou žlázu vystupuje do temporální oblasti, kde se větví do koncových větví - povrchní temporální (rr. temporales superficiales). Na své cestě vydává ušní temporální nerv následující větve:
1)kloubní (rr. articulares), do temporomandibulárního kloubu;
2)příušní (rr. parotidei), do příušní slinné žlázy. Tyto větve obsahují kromě citlivých parasympatická sekreční vlákna z ušního uzlu;
3)nerv zevního zvukovodu (n. meatus acustuci externi), na kůži vnějšího zvukovodu a bubínku;
4)nervy předního ucha (nn. auriculares anteriores), ke kůži přední části boltce a střední části spánkové oblasti.
8.jazykový nerv(n lingualis), citlivý. Pochází z mandibulárního nervu poblíž foramen ovale a nachází se mezi pterygoideálními svaly před n. alveoris inferior. Na horním okraji mediálního pterygoidního svalu nebo mírně níže se připojuje k nervu buben struna (chorda tympani), který je pokračováním intermediálního nervu.
Jako součást bubnové struny zahrnuje lingvální nerv sekreční vlákna navazující na podčelistní a hypoglossální nervové uzly a chuťová vlákna do papil jazyka. Dále lingvální nerv prochází mezi vnitřním povrchem dolní čelisti a mediálním pterygoidem, nad submandibulární slinnou žlázou podél vnějšího povrchu hyoidního-lingválního svalu k bočnímu povrchu jazyka. Mezi jazylkovo-jazykovým a geniolingválním svalstvem se nerv rozpadá na koncové jazykové větve (rr. linguales).
Podél nervu se tvoří spojovací větve s hypoglossálním nervem a bubínkovou strunou. V dutině ústní vydává lingvální nerv následující větve:
1)větví do šíje hltanu (rr. isthmi faucium), inervace sliznice hltanu a zadní části dna ústní;
2)hypoglossální nerv (n. sublingualis) odstupuje od lingválního nervu na zadním okraji jazylového uzlu ve formě tenké spojovací větve a rozšiřuje se dopředu podél laterálního povrchu hyoidní slinné žlázy. Inervuje sliznici dna úst, dásní a sublingvální slinné žlázy;
3)lingvální větve (rr. linguales) procházejí spolu s hlubokou tepnou a žilami jazyka přes svaly jazyka vpřed a končí ve sliznici vrcholu jazyka a jeho těla až k hraniční linii. V rámci lingválních větví přecházejí chuťová vlákna do papil jazyka, přecházející ze struny bubnu.
9. alveolární nerv inferior(n alveolaris inferior) smíšený. Toto je největší větev mandibulárního nervu. Jeho kmen leží mezi pterygoidními svaly za a laterálně od lingválního nervu, mezi mandibulou a sphenomandibulárním vazem. Nerv vstupuje spolu se stejnojmennými cévami do mandibulárního kanálu, kde vydává několik větví, které spolu anastomují a tvoří dolní zubní plexus (plexus dentalis inferior)(v 15 % případů), nebo přímo spodní zubní a gingivální větve. Opouští kanál mentálním foramenem, rozděluje se před vstupem do mentálního nervu a řezné větve. Poskytuje následující větve:
1) maxilofaciální nerv (n. mylohyoides) vzniká v blízkosti vstupu n. alveolis nizionale do foramen mandibularis, nachází se ve stejnojmenném sulku větve dolní čelisti a směřuje do m. maxilolohyoidea a do předního břicha digastrického svalu;
2)spodní zubní a gingivální větve (rr. dentales et gingivales inferiors) pocházejí z dolního alveolárního nervu v mandibulárním kanálu; inervovat dásně, alveoly alveolární části čelisti a zuby (premoláry a moláry);
3)duševní nerv (n. mentalis) je pokračováním kmene dolního alveolárního nervu na výstupu přes mentální foramen z mandibulárního kanálu; zde je nerv vějířovitý do 4-8 větví, mezi nimiž jsou brada (rr. mentales), na kůži brady a dolní labiály (rr. labials inferiors), na kůži a sliznici dolního rtu.
ušní uzel(ganglion oticum) - zaoblené zploštělé tělo o průměru 3-5 mm; nacházející se pod foramen ovale na posteromediální ploše n. mandibularis (obr. 240, 241). Přibližuje se k němu malý kamenitý nerv (z glosofaryngeálního), který přináší pregangliová parasympatická vlákna. Z uzlu vychází několik spojovacích větví:
1) do ušního spánkového nervu, který přijímá postgangliová parasympatická sekreční vlákna, která pak jdou jako součást příušních větví do příušní slinné žlázy;
2) k bukálnímu nervu, kterým se postgangliová parasympatická sekreční vlákna dostávají do malých slinných žlázek dutiny ústní;
3) na strunu bubnu;
4) do pterygopalatinových a trigeminálních uzlin.
Submandibulární uzel(ganglion submandibulare)(velikost 3,0-3,5 mm) se nachází pod kmenem lingválního nervu a je s ním spojen nodální větve (rr. ganglionares)(obr. 242, 243). Tyto větve vedou do uzlu a ukončují v něm pregangliová parasympatická vlákna bubínkové struny. Větve opouštějící uzel inervují submandibulární a sublingvální slinné žlázy.
Někdy (až 30 % případů) se vyskytuje separát sublingvální uzel(ganglion sublingualis).
VI pár - abdukuje nervy
Abdukuje nerv (n. abducens - motor. Abducens jádro (nucleus n. abducentis) nachází se v přední části dna IV komory. Nerv opouští mozek na zadním okraji mostu, mezi ním a pyramidou prodloužené míchy, a brzy mimo zadní část tureckého sedla vstupuje do kavernózního sinu, kde se nachází podél vnějšího povrchu vnitřní krkavice. (obr. 244). Dále
Rýže. 240. Autonomní uzliny hlavy, pohled z mediální strany: 1 - nerv pterygoideálního kanálu; 2 - maxilární nerv; 3 - oční nerv; 4 - ciliární uzel; 5 - pterygopalatinový uzel; 6 - velké a malé palatinové nervy; 7 - submandibulární uzel; 8 - obličejová tepna a nervový plexus; 9 - cervikální sympatický kmen; 10, 18 - vnitřní krční tepna a nervový plexus; 11 - horní krční uzel sympatického kmene; 12 - vnitřní karotický nerv; 13 - buben struna; 14 - ušní spánkový nerv; 15 - malý kamenný nerv; 16 - ušní uzel; 17 - mandibulární nerv; 19 - citlivý kořen trojklaného nervu; 20 - motorický kořen trigeminálního nervu; 21 - trojklaný uzel; 22 - velký kamenný nerv; 23 - hluboký kamenný nerv
Rýže. 241. Ušní uzlina dospělého (preparáty A.G. Tsybulkina): a - makromikropreparát, obarvený Schiffovým činidlem, SW. x12: 1 - mandibulární nerv ve foramen ovale (mediální plocha); 2 - ušní uzel; 3 - citlivý kořen ušního uzlu; 4 - spojovací větve k bukálnímu nervu; 5 - další ušní uzly; 6 - spojovací větve k ušnímu nervu; 7 - střední meningeální tepna; 8 - malý kamenný nerv; b - histotopogram, barveno hematoxylinem-eosinem, SW. X 10X 7
proniká přes horní orbitální štěrbinu do očnice a postupuje dopředu přes okohybný nerv. Inervuje zevní přímý sval oka.
VII pár - obličejové nervy
obličejový nerv(n. facialis) se vyvíjí v souvislosti s útvary druhého žaberního oblouku (viz obr. 223), inervuje tedy všechny svaly obličejové (mimické). Nerv je smíšený, včetně motorických vláken z jeho eferentního jádra, stejně jako senzorická a autonomní (chuťová a sekreční) vlákna patřící k blízce příbuznému obličejovému střední nerv(n meziprodukty).
Motorické jádro lícního nervu(nucleus n. facialis) nachází se ve spodní části IV komory, v laterální oblasti retikulární formace. Kořen lícního nervu vystupuje z mozku spolu se středním nervovým kořenem před vestibulokochleárním nervem, mezi
Rýže. 242. Submandibulární uzel, boční pohled. (Většina spodní čelisti odstraněna):
1 - mandibulární nerv; 2 - hluboké temporální nervy; 3 - bukální nerv; 4 - jazykový nerv; 5 - submandibulární uzel; 6 - submandibulární slinná žláza; 7 - maxilofaciální nerv; 8 - dolní alveolární nerv; 9 - buben struna; 10 - ušní spánkový nerv
zadní okraj mostu a oliva prodloužené míchy. Dále lícní a střední nervy vstupují do vnitřního sluchového otvoru a vstupují do kanálu lícního nervu. Zde oba nervy tvoří společný kmen a provádějí dva obraty odpovídající ohybům kanálu (obr. 245, 246).
Za prvé, společný kmen je umístěn horizontálně, směřuje dopředu a laterálně nad bubínkovou dutinu. Poté se hlaveň podle ohybu obličejového kanálu otočí v pravém úhlu dozadu a vytvoří koleno (geniculum n. facialis) a kolenního kloubu (ganglion geniculi), patřící k intermediálnímu nervu. Po průchodu bubínkovou dutinou se kmen otočí druhým směrem dolů, který se nachází za dutinou středního ucha. V této oblasti odcházejí větve intermediálního nervu ze společného kmene, lícní nerv vystupuje z kanálu
Rýže. 243. Submandibulární uzel (lék A.G. Tsybulkin): 1 - jazykový nerv; 2 - uzlové větve; 3 - submandibulární uzel; 4 - žláznaté větve; 5 - submandibulární slinná žláza; 6 - větev submandibulárního uzlu k sublingvální žláze; 7 - podčelistní kanál
Rýže. 244.Nervy okulomotorického aparátu (schéma):
1 - horní šikmý sval oka; 2 - horní přímý sval oka; 3 - blokový nerv; 4 - okulomotorický nerv; 5 - laterální přímý sval oka; 6 - dolní přímý sval oka; 7 - abducens nerv; 8 - dolní šikmý sval oka; 9 - mediální přímý sval oka
Rýže. 245. Obličejový nerv (schéma):
1 - vnitřní karotický plexus; 2 - kolenní sestava; 3 - obličejový nerv; 4 - lícní nerv ve vnitřním zvukovodu; 5 - střední nerv; 6 - motorické jádro lícního nervu; 7 - horní slinné jádro; 8 - jádro jedné cesty; 9 - okcipitální větev zadního ušního nervu; 10 - větve k ušním svalům; 11 - zadní ušní nerv; 12 - nerv do svalu třmínku; 13 - otvor stylomastoid; 14 - tympanický plexus; 15 - tympanický nerv; 16 - glossofaryngeální nerv; 17 - zadní břicho digastrického svalu; 18 - stylohyoidní sval; 19 - buben struna; 20 - jazykový nerv (z mandibulární); 21 - submandibulární slinná žláza; 22 - sublingvální slinná žláza; 23 - submandibulární uzel; 24 - pterygopalatinový uzel; 25 - ušní uzel; 26 - nerv pterygoidního kanálu; 27 - malý kamenný nerv; 28 - hluboký kamenný nerv; 29 - velký kamenný nerv
Rýže. 246. Intraoseální část kmene lícního nervu:
1 - velký kamenný nerv; 2 - uzel kolena lícního nervu; 3 - přední kanál; 4 - bubínková dutina; 5 - buben struna; 6 - kladivo; 7 - kovadlina; 8 - polokruhové kanálky; 9 - kulový vak; 10 - eliptický vak; 11 - vestibul uzlu; 12 - vnitřní zvukovod; 13 - jádra kochleárního nervu; 14 - spodní cerebelární stopka; 15 - jádra vestibulárního nervu; 16 - prodloužená medulla; 17 - vestibulocochleární nerv; 18 - motorická část lícního nervu a středního nervu; 19 - kochleární nerv; 20 - vestibulární nerv; 21 - spirální ganglion
Rýže. 247. Příušní plexus lícního nervu:
a - hlavní větve lícního nervu, pohled zprava: 1 - temporální větve; 2 - zygomatické větve; 3 - parotidní vývod; 4 - bukální větve; 5 - okrajová větev dolní čelisti; 6 - cervikální větev; 7 - digastrické a stylohyoidní větve;
8 - hlavní kmen lícního nervu na výstupu z foramenu stylomastoid;
9- zadní ušní nerv; 10 - příušní slinná žláza;
b - lícní nerv a příušní žláza v horizontálním řezu: 1 - mediální pterygoidní sval; 2 - větev dolní čelisti; 3 - žvýkací sval; 4 - příušní slinná žláza; 5 - mastoidní proces; 6 - hlavní kmen lícního nervu;
c - trojrozměrný diagram vztahu mezi lícním nervem a příušní slinnou žlázou: 1 - temporální větve; 2 - zygomatické větve; 3 - bukální větve; 4 - okrajová větev dolní čelisti; 5 - cervikální větev; 6 - spodní větev lícního nervu; 7 - digastrické a stylohyoidní větve lícního nervu; 8 - hlavní kmen lícního nervu; 9 - zadní ušní nerv; 10 - horní větev lícního nervu
přes stylomastoidní otvor a brzy vstupuje do příušní slinné žlázy. Délka trupu extrakraniální části lícního nervu se pohybuje od 0,8 do 2,3 cm (obvykle 1,5 cm) a tloušťka je od 0,7 do 1,4 mm; nerv obsahuje 3500-9500 myelinizovaných nervových vláken, mezi nimiž převládají tlustá.
V příušní slinné žláze, v hloubce 0,5-1,0 cm od jejího vnějšího povrchu, se lícní nerv dělí na 2-5 primárních větví, které se dělí na sekundární, tvořící příušní plexus (plexus intraparotidus)(obr. 247).
Existují dvě formy vnější struktury příušního plexu: retikulární a kmen. V síťový formulář nervový kmen je krátký (0,8-1,5 cm), v tloušťce žlázy je rozdělen na mnoho větví, které mají více spojení mezi sebou, v důsledku čehož se vytváří plexus s úzkou smyčkou. Existuje několik spojení s větvemi trojklaného nervu. V kmenová forma nervový kmen je poměrně dlouhý (1,5-2,3 cm), rozdělený na dvě větve (horní a spodní), které dávají vzniknout několika vedlejším větvím; mezi sekundárními větvemi je málo spojení, plexus je široce smyčkovaný (obr. 248).
Lícní nerv na své cestě vydává větve při průchodu kanálem i při jeho opouštění. Uvnitř kanálu z něj vystupuje několik větví:
1.Větší kamenný nerv(n Petrosus major) vychází v blízkosti kolenního uzlu, opouští kanál lícního nervu štěrbinou kanálu velkého kamenitého nervu a prochází podél stejnojmenného sulku do roztřepeného foramenu. Po proniknutí přes chrupavku k vnější základně lebky se nerv spojí s hlubokým petrosálním nervem a vytvoří pterygoidní kanálový nerv (n. canalis pterygoidei), vstoupí do pterygoidního kanálu a dosáhne pterygopalatinového uzlu.
Velký kamenný nerv obsahuje parasympatická vlákna do pterygopalatinového ganglia, stejně jako senzorická vlákna z buněk geniculate ganglion.
2.Stapes nerv(n stapedius)- tenký kmen, odbočující v kanálu lícního nervu při druhém obratu, proniká do bubínkové dutiny, kde inervuje m. stapedius.
3.buben struna(chorda tympani) je pokračováním intermediálního nervu, odděluje se od nervus facialis v dolní části kanálu nad foramen stylomastoid a vstupuje tubulem bubínku do bubínkové dutiny, kde leží pod sliznicí mezi dlouhou nohou kovadlina a rukojeť kladívka. Přes
Rýže. 248. Rozdíly ve struktuře lícního nervu:
a - struktura sítě; b - hlavní konstrukce;
1 - obličejový nerv; 2 - žvýkací sval
kamenitě-tympanická štěrbina, bubínková struna jde k vnější spodině lebeční a splývá s lingválním nervem v infratemporalis fossa.
V místě průsečíku s dolním alveolárním nervem vytváří struna bubnu spojovací větev s ušním uzlem. String tympani se skládá z pregangliových parasympatických vláken do submandibulárního ganglia a chuťově citlivých vláken do předních dvou třetin jazyka.
4. Spojovací větev s tympanickým plexem(r. communicans cum plexus tympanico) - tenká větev; začíná od kolenního uzlu nebo od velkého kamenného nervu, prochází střechou bubínkové dutiny k bubínkovému plexu.
Po výstupu z kanálu se následující větve odchýlí od lícního nervu.
1.Zadní ušní nerv(n auricularis posterior) odstupuje z lícního nervu ihned po výstupu z foramen stylomastoid, jde zpět a nahoru podél předního povrchu mastoidního výběžku a dělí se na dvě větve: ucho (r. auricularis), inervuje zadní ušní sval a týlní (r. occipitalis), inervuje okcipitální břicho nadočnicového svalu.
2.Digastrická větev(r. digasricus) vzniká mírně pod ušním nervem a směrem dolů inervuje zadní břicho digastrického svalu a m. stylohyoidea.
3.Spojovací větev s glossofaryngeálním nervem(r. communicans cum nervo glossopharyngeo) se rozvětvuje blízko stylomastoidního foramenu a rozšiřuje se dopředu a dolů stylofaryngeálním svalem, spojuje se s větvemi n. glossofaryngeus.
Větve příušního plexu:
1.Časové větve(rr. temporales)(v počtu 2-4) jdou nahoru a dělí se do 3 skupin: přední, inervující horní část kruhového svalu oka a sval svrašťující obočí; střední, inervující čelní sval; záda, inervující zakrslé svaly ušního boltce.
2.zygomatické větve(rr. zygomatici)(číslo 3-4) se šíří dopředu a nahoru do spodní a boční části kruhového svalu oka a zygomatického svalu, které inervují.
3.bukální větve(rr. buccales)(číslo 3-5) jdou horizontálně anteriorně po zevní ploše žvýkacího svalu a zásobují větve svalu v obvodu nosu a úst.
4.Okrajová větev dolní čelisti(r. marginalis mandibularis) probíhá po okraji dolní čelisti a inervuje svaly, které spouštějí koutek úst a spodní ret, sval brady a sval smíchu.
5. cervikální větev(r. colli) sestupuje ke krku, spojuje se s příčným nervem krku a inervuje m platysma.
Střední nerv(n středně pokročilí) sestává z pregangliových parasympatických a senzorických vláken. Citlivé unipolární buňky jsou umístěny v kolenním uzlu. Centrální procesy buněk stoupají jako součást nervového kořene a končí v jádře solitární dráhy. Periferní procesy smyslových buněk procházejí bubínkem a velkým kamenitým nervem na sliznici jazyka a měkkého patra.
Sekreční parasympatická vlákna pocházejí z horního slinného jádra v prodloužené míše. Kořen intermediálního nervu vystupuje z mozku mezi nervus facialis a vestibulocochlearis, připojuje se k nervu facialis a jde do kanálu lícního nervu. Vlákna intermediálního nervu opouštějí kmen obličeje, přecházejí do bubínku a velkého kamenného nervu, dostávají se do submandibulárních, hyoidních a pterygopalatinových uzlin.
Otázky pro sebeovládání
1. Jaké hlavové nervy jsou smíšené?
2. Jaké hlavové nervy se vyvinou z předního mozku?
3. Jaké nervy inervují vnější svaly oka?
4. Které větve odcházejí z očního nervu? Specifikujte jejich oblasti inervace.
5. Jaké nervy inervují horní zuby? Odkud se berou tyto nervy?
6. Jaké znáte větve mandibulárního nervu?
7. Jaká nervová vlákna procházejí strunou bubnu?
8. Které větve odcházejí z lícního nervu uvnitř jeho kanálu? Co inervují?
9. Které větve odcházejí z lícního nervu v oblasti příušního plexu? Co inervují?
VIII pár - vestibulokochleární nervy
Vestibulocochleární nerv(n vestibulocochlearis)- citlivý, skládá se ze dvou funkčně odlišných částí: vestibulární a kochleární(viz obr. 246).
Vestibulární nerv (n. vestibularis) vede vzruchy ze statického aparátu vestibulu a půlkruhových kanálků labyrintu vnitřního ucha. Kochleární nerv (n. cochlearis) zajišťuje přenos zvukových podnětů ze spirálního orgánu hlemýždě. Každá část nervu má své vlastní senzorické uzliny obsahující bipolární nervové buňky: vestibulum - vestibulum(ganglion vestibulare) umístěný na dně vnitřního zvukovodu; kochleární část - kochleární uzel (kochleární uzel), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleare), který je v šneku.
Vestibulární uzel je prodloužený, rozlišuje dva části: svršek (pars superior) a nižší (pars inferior). Periferní procesy buněk horní části tvoří následující nervy:
1)eliptický vakovitý nerv (n. utricularis), do buněk eliptického vaku vestibulu hlemýždě;
2)přední ampulární nerv (n. ampularis anterior), na buňky citlivých proužků přední membránové ampule předního polokruhového kanálu;
3)laterální ampulární nerv (n. ampularis lateralis), do laterální membranózní ampule.
Ze spodní části vestibulárního uzlu jdou ve složení periferní procesy buněk kulovitý vakovitý nerv (n. saccularis)
Rýže. 249. Vestibulokochleární nerv:
1 - eliptický vakovitý nerv; 2 - přední ampulární nerv; 3 - zadní ampulární nerv; 4 - kulovitě vakovitý nerv; 5 - dolní větev vestibulárního nervu; 6 - horní větev vestibulárního nervu; 7 - vestibulární uzel; 8 - kořen vestibulárního nervu; 9 - kochleární nerv
Rýže. 250. Glossofaryngeální nerv:
1 - tympanický nerv; 2 - koleno lícního nervu; 3 - spodní slinné jádro; 4 - dvojité jádro; 5 - jádro jedné cesty; 6 - jádro míchy; 7, 11 - glosofaryngeální nerv; 8 - jugulární otvor; 9 - spojovací větev s ušní větví bloudivého nervu; 10 - horní a dolní uzliny glossofaryngeálního nervu; 12 - bloudivý nerv; 13 - horní krční uzel sympatického kmene; 14 - sympatický kmen; 15 - sinusová větev glossofaryngeálního nervu; 16 - vnitřní krční tepna; 17 - společná krční tepna; 18 - zevní krční tepna; 19 - mandle, faryngální a lingvální větve glossofaryngeálního nervu (pharyngeal plexus); 20 - stylofaryngeální sval a nerv k němu z glosofaryngeálního nervu; 21 - sluchová trubice; 22 - tubární větev tympanického plexu; 23 - příušní slinná žláza; 24 - ušní spánkový nerv; 25 - ušní uzel; 26 - mandibulární nerv; 27 - pterygopalatinový uzel; 28 - malý kamenný nerv; 29 - nerv pterygoidního kanálu; 30 - hluboký kamenný nerv; 31 - velký kamenný nerv; 32 - karotické-tympanické nervy; 33 - otvor stylomastoid; 34 - bubínková dutina a bubínkový plexus
do sluchové skvrny váčku a ve skladbě zadní ampulární nerv (n. ampularis posterior) do zadní membránové ampule.
Tvoří se centrální procesy buněk vestibulárního ganglia vestibulární (horní) páteř, který vystupuje vnitřním sluchovým otvorem za lícními a středními nervy a vstupuje do mozku poblíž výstupu lícního nervu, přičemž dosahuje 4 vestibulárních jader v mostě: mediální, laterální, horní a dolní.
Z kochleárního uzlu jdou periferní výběžky jeho bipolárních nervových buněk do citlivých epiteliálních buněk spirálního orgánu hlemýždě, které spolu tvoří kochleární část nervu. Tvoří se centrální procesy kochleárních gangliových buněk kochleární (dolní) páteř, jdoucí spolu s horním kořenem do mozku do dorzálního a ventrálního kochleárního jádra.
IX pár - glosofaryngeální nervy
Glossofaryngeální nerv(n glossopharyngeus) - nerv třetího žaberního oblouku, smíšený. Inervuje sliznici zadní třetiny jazyka, patrové oblouky, hltan a bubínkovou dutinu, příušní slinnou žlázu a stylofaryngeální sval (obr. 249, 250). Ve složení nervu jsou 3 typy nervových vláken:
1) citlivý;
2) motor;
3) parasympatikus.
Citlivá vlákna - výrůstky aferentních buněk horní a spodní uzly (ganglia superior et inferior). Periferní procesy následují jako součást nervu k orgánům, kde tvoří receptory, centrální jdou do prodloužené míchy, do senzitivní jádro osamělé dráhy (nucleus tractus solitarii).
motorická vlákna pocházejí z nervových buněk společných s vagusovým nervem dvojité jádro (jádro nejednoznačné) a přecházejí jako součást nervu do stylofaryngeálního svalu.
Parasympatická vlákna pocházejí z autonomního parasympatiku dolní slinné jádro (nucleus salivatorius superior), který se nachází v prodloužené míše.
Kořen glosofaryngeálního nervu vystupuje z medulla oblongata za místem výstupu vestibulocochlearis nervu a spolu s nervem vagus opouští lebku přes jugulární foramen. V této díře má nerv první expanzi - horní uzel (ganglion superior), a na výstupu z díry - druhá expanze - spodní uzel (ganglion nižší).
Vně lebky leží glosofaryngeální nerv nejprve mezi vnitřní krční tepnou a vnitřní jugulární žílou a poté v mírném oblouku obíhá záda a vně stylofaryngeálního svalu a vychází z vnitřku jazylko-jazykového svalu. ke kořeni jazyka, dělí se na koncové větve.
Větve glosofaryngeálního nervu.
1.Tympanický nerv(n. tympanicus) odbočuje z dolního uzlu a prochází bubínkovým kanálkem do bubínkové dutiny, kde se tvoří spolu s karotidně-tympanickými nervy tympanický plexus (plexus tympanicus). Plexus bubínek inervuje sliznici bubínkové dutiny a sluchovou trubici. Bubínkový nerv opouští bubínkovou dutinu svou horní stěnou jako malý kamenný nerv (n. petrosus minor) a jde do ušního uzlu. Pregangliová parasympatická sekreční vlákna, vhodná jako součást malého kamenitého nervu, jsou v ušním uzlu přerušena a postgangliová sekreční vlákna vstupují do ušního temporálního nervu a v jeho složení se dostávají až do příušní slinné žlázy.
2.Větev stylofaryngeálního svalu(r. m stylofaryngei) jde do stejnojmenného svalu a sliznice hltanu.
3.sinusová větev(r. sinus carotici) citlivé, větve v ospalém glomu.
4.mandlové větve(rr. tonsillares) jsou posílány na sliznici patrové mandle a oblouků.
5.Faryngální větve(rr. hltan)(v počtu 3-4) se přiblíží k hltanu a spolu s hltanovými větvemi bloudivého nervu a sympatickým kmenem se vytvoří na vnějším povrchu hltanu faryngeální plexus (plexus pharyngealis). Větve z něj odcházejí do svalů hltanu a na sliznici, které zase tvoří intramurální nervové pleteně.
6.lingvální větve(rr. linguales) - terminální větve n. glossofaryngeus: obsahují citlivá chuťová vlákna na sliznici zadní třetiny jazyka.
X pár - vagusové nervy
Nervus vagus(n vagus), smíšený, vyvíjí se v souvislosti se čtvrtým nebo pátým žaberním obloukem, je široce rozšířen, díky čemuž dostal své jméno. Inervuje dýchací orgány, orgány trávicí soustavy (až po sigmoideum), štítnou žlázu a příštítná tělíska, nadledviny, ledviny, podílí se na inervaci srdce a cév (obr. 251).
Rýže. 251. Nervus vagus:
1 - dorzální jádro nervu vagus; 2 - jádro jedné cesty; 3 - jádro páteřního traktu trojklaného nervu; 4 - dvojité jádro; 5 - kraniální kořen přídatného nervu; 6 - bloudivý nerv; 7 - jugulární otvor; 8 - horní uzel bloudivého nervu; 9 - dolní uzel bloudivého nervu; 10 - faryngální větve bloudivého nervu; 11 - spojovací větev n. vagus se sinusovou větví n. glossofaryngeus; 12 - faryngeální plexus; 13 - horní laryngeální nerv; 14 - vnitřní větev horního laryngeálního nervu; 15 - vnější větev horního laryngeálního nervu; 16 - horní srdeční větev bloudivého nervu; 17 - dolní srdeční větev bloudivého nervu; 18 - levý zvratný laryngeální nerv; 19 - průdušnice; 20 - kricoidní sval; 21 - dolní konstriktor hltanu; 22 - střední konstriktor hltanu; 23 - stylofaryngeální sval; 24 - horní konstriktor hltanu; 25 - palatofaryngeální sval; 26 - sval, který zvedá palatinovou oponu, 27 - sluchová trubice; 28 - ušní větev bloudivého nervu; 29 - meningeální větev bloudivého nervu; 30 - glosofaryngeální nerv
Nervus vagus obsahuje senzorická, motorická a autonomní parasympatická a sympatická vlákna a také malá ganglia uvnitř trupu.
Senzorická nervová vlákna bloudivého nervu pocházejí z aferentních pseudounipolárních nervových buněk, jejichž shluky tvoří 2 senzorické uzel: horní (ganglion superior), nachází se v jugulárním otvoru a nižší (ganglion nižší), ležící u východu z díry. Centrální procesy buněk jdou do prodloužené míchy k citlivému jádru - jednocestné jádro(nucleus tractus osamělý), a periferní - jako součást nervu do cév, srdce a vnitřností, kde končí receptorovým aparátem.
Motorická vlákna pro svaly měkkého patra, hltanu a hrtanu pocházejí z horních buněk motoru dvoujádro.
Parasympatická vlákna pocházejí z autonomních dorzální jádro (nucleus dorsalis nervi vagi) a šíří se jako součást nervu do svalu srdce, svalové tkáně membrán cév a vnitřností. Impulzy putující podél parasympatických vláken snižují srdeční frekvenci, rozšiřují krevní cévy, stahují průdušky a zvyšují peristaltiku tubulárních orgánů gastrointestinálního traktu.
Autonomní postgangliová sympatická vlákna vstupují do bloudivého nervu po jeho spojovacích větvích se sympatickým kmenem z buněk sympatických uzlin a šíří se po větvích bloudivého nervu k srdci, cévám a vnitřnostem.
Jak bylo uvedeno, glosofaryngeální a přídatné nervy jsou během vývoje odděleny od vagusového nervu, takže vagusový nerv si zachovává spojení s těmito nervy, stejně jako s hypoglossálním nervem a sympatickým kmenem prostřednictvím spojovacích větví.
Nervus vagus vystupuje z prodloužené míchy za olivou v četných kořenech, které splývají ve společný kmen, který opouští lebku přes jugulární foramen. Dále bloudivý nerv klesá jako součást cervikálního neurovaskulárního svazku, mezi vnitřní jugulární žílou a vnitřní krkavicí tepnou a pod úrovní horního okraje štítné chrupavky - mezi stejnou žílou a společnou krkavicí tepnou. Horní aperturou hrudníku vstupuje n. vagus do zadního mediastina mezi podklíčkovou žílou a tepnou vpravo a před obloukem aorty vlevo. Zde se větvením a spojováním mezi větvemi tvoří před jícnem (levý nerv) a za ním (pravý nerv) jícnový nervový plexus (plexus oesophagealis), který v blízkosti jícnového otvoru bránice tvoří 2 putovní kufr: přední
(tractus vagalis anterior) a záda (tractus vagalis posterior), odpovídající levému a pravému vagusovému nervu. Oba kmeny opouštějí hrudní dutinu jícnovým otvorem, dávají větve do žaludku a končí řadou koncových větví v celiakální plexus. Z tohoto plexu se vlákna bloudivého nervu šíří po jeho větvích. V celém bloudivém nervu z něj odcházejí větve.
Větve hlavy bloudivého nervu.
1.Meningeální větev(r. meningeus) začíná od horního uzlu a přes jugulární foramen zasahuje do dura mater zadní jámy lebeční.
2.ušní větev(r. auricularis) jde z horního uzlu po anterolaterální ploše bulbu jugulární žíly ke vchodu do mastoidálního kanálu a dále podél něj k zadní stěně zevního zvukovodu a části kůže boltce. Na své cestě tvoří spojovací větve s glosofaryngeálními a obličejovými nervy.
Větve cervikálního nervu vagus.
1.Faryngální větve(rr. pharyngeales) vycházejí z dolního uzlu nebo těsně pod ním. Odebírají tenké větve z horního krčního uzlu sympatiku a pronikají mezi zevní a vnitřní krční tepny až k laterální stěně hltanu, na které spolu s hltanovými větvemi glosofaryngeálního nervu a sympatiku tvoří tzv. faryngeální plexus.
2.horní laryngeální nerv(n laryngeus superior) se větví z dolního uzlu a jde dolů a dopředu podél boční stěny hltanu mediálně od a. carotis interna (obr. 252). U většího rohu je hyoidní kost rozdělena na dvě části větve: externí (r. externus) a vnitřní (r. internus). Vnější větev se spojuje s větvemi z horního krčního uzlu sympatického kmene a jde podél zadního okraje chrupavky štítné ke krkoideálnímu svalu a dolnímu zúžení hltanu a také dává větve k arytenoidnímu a laterálnímu krikoarytenoidnímu svalu. nedůsledně. Navíc z něj odcházejí větve na sliznici hltanu a štítné žlázy. Vnitřní větev je tlustší, citlivá, proráží štítno-hyoidní membránu a větví se ve sliznici hrtanu nad hlasivkovou štěrbinou, dále ve sliznici epiglottis a přední stěně nosního hltanu. Tvoří spojovací větev s dolním hrtanovým nervem.
3.Vyšší cervikální srdeční větve(rr. cardiaci cervicales superiors) - proměnlivé v tloušťce a úrovni větví, obvykle tenké
narážky, pocházejí mezi horním a recidivujícím laryngeálním nervem a jdou dolů do cervikothorakálního nervového plexu.
4. Dolní krční srdeční větve(rr. cardiaci cervicales inferiors) odchýlit se od laryngeálního rekurentního nervu a od kmene nervu vagus; podílet se na tvorbě cervikothorakálního nervového plexu.
Větve thoracic vagus nervu.
1. recidivující laryngeální nerv(n laryngeus recidivující) při vstupu do hrudní dutiny odchází z bloudivého nervu. Pravý recidivující laryngeální nerv obepíná podklíčkovou tepnu zespodu a zezadu a levý - oblouk aorty. Oba nervy stoupají v drážce mezi jícnem a průdušnicí a vydávají větve do těchto orgánů. koncová větev - dolní laryngeální nerv (n. laryngeus inferior) blíží se k hrdlu
Rýže. 252. Laryngeální nervy:
a - pravý boční pohled: 1 - horní laryngeální nerv; 2 - vnitřní větev; 3 - vnější větev; 4 - dolní konstriktor hltanu; 5 - krikop-faryngeální část dolního zúžení hltanu; 6 - recidivující laryngeální nerv;
b - je odstraněna ploténka štítné chrupavky: 1 - vnitřní větev n. laryngeus superior; 2 - citlivé větve na sliznici hrtanu; 3 - přední a zadní větve dolního hrtanového nervu; 4 - recidivující laryngeální nerv
a inervuje všechny svaly hrtanu s výjimkou kricoidu a sliznici hrtanu pod hlasivkami.
Větve odcházejí z recidivujícího laryngeálního nervu do průdušnice, jícnu, štítné žlázy a příštítných tělísek.
2.Hrudní srdeční větve(rr. cardiaci thoracici) začněte z vagu a levého hrtanového rekurentního nervu; podílet se na tvorbě cervikothorakálního plexu.
3.Tracheální větve jít do hrudní průdušnice.
4.Bronchiální větve jít na průdušky.
5.Větve jícnu přiblížit se k hrudnímu jícnu.
6.Perikardiální větve inervovat osrdečník.
V dutinách krku a hrudníku tvoří větve putujících, recidivujících a sympatických kmenů cervikothorakální nervový plexus, který zahrnuje orgánové plexy: štítná žláza, tracheální, jícnový, plicní, srdeční:
Větve bludných kmenů (břišní část).
1)přední žaludeční větve začněte od předního kmene a vytvořte přední žaludeční plexus na předním povrchu žaludku;
2)zadní žaludeční větve odstoupit od zadního kmene a vytvořit zadní žaludeční plexus;
3)celiakální větve odcházejí převážně ze zadního kmene a podílejí se na tvorbě celiakálního plexu;
4)jaterní větve jsou součástí jaterního plexu;
5)ledvinové větve tvoří ledvinové plexy.
XI pár - přídatný nerv
přídatný nerv(n Příslušenství) hlavně motorický, oddělený v procesu vývoje od nervu vagus. Začíná ve dvou částech - vagus a spinální - od odpovídajících motorických jader v prodloužené míše a míše. Aferentní vlákna zapadají do trupu přes páteřní část z buněk senzorických uzlin (obr. 253).
Vychází toulavá část lebeční kořen (radix cranialis) z medulla oblongata pod výstupem n. vagus vzniká páteřní část kořen páteře (radix spinalis), vycházející z míchy mezi zadními a předními kořeny.
Páteřní část nervu stoupá k velkému otvoru, vstupuje přes něj do lebeční dutiny, kde se spojuje s vagusovou částí a tvoří společný nervový kmen.
V lebeční dutině se přídatný nerv dělí na dvě větve: vnitřní a externí.
1. Interní pobočka(r. interna) se blíží k bloudivému nervu. Prostřednictvím této větve jsou do složení bloudivého nervu zahrnuta motorická nervová vlákna, která jej opouštějí laryngeálními nervy. Lze předpokládat, že senzorická vlákna přecházejí i do vagu a dále do laryngeálního nervu.
Rýže. 253. přídatný nerv:
1 - dvojité jádro; 2 - bloudivý nerv; 3 - kraniální kořen přídatného nervu; 4 - páteřní kořen přídatného nervu; 5 - velký otvor; 6 - jugulární otvor; 7 - horní uzel bloudivého nervu; 8 - přídatný nerv; 9 - dolní uzel bloudivého nervu; 10 - první míšní nerv;
11 - sternocleidomastoideus sval; 12 - druhý míšní nerv; 13 - větve přídatného nervu k m. trapezius a sternocleidomastoideus; 14 - trapézový sval
2. vnější větev(r. externus) vystupuje z lebeční dutiny přes jugulární foramen do krku a jde nejprve za zadní břicho digastrického svalu a poté z vnitřní strany m. sternocleidomastoideus. Proděravěním posledního, vnější větev jde dolů a končí v trapézovém svalu. Vznikají spojení mezi přídatnými a krčními nervy. Inervuje m. sternocleidomastoideus a m. trapezius.
XII pár - hypoglossální nerv
hypoglossální nerv(n hypoglossus) převážně motorický, vzniká jako výsledek fúze několika primárních míšních segmentálních nervů, které inervují hyoidní svaly (viz obr. 223).
Nervová vlákna, která tvoří hypoglossální nerv, odcházejí z jeho buněk motorické jádro, umístěný v prodloužené míše (viz obr. 225). Nerv jej opouští mezi pyramidou a olivou s několika kořeny. Vytvořený nervový kmen prochází kanálem hyoidního nervu do krku, kde se nachází nejprve mezi vnější (vnější) a vnitřní karotidou a poté sestupuje pod zadní břicho digastrického svalu ve formě oblouku otevřeného. nahoru podél boční plochy hyoidně-lingválního svalu, tvořící horní stranu Pirogova trojúhelníku (lingvální trojúhelník) (obr. 254, viz obr. 193); větví do terminálu lingvální větve (rr. linguales), inervující svaly jazyka.
Od středu oblouku nervu dolů podél společné krční tepny jde horní kořen cervikální kličky (radix superior ansae cervicalis), která se s ní spojuje dolní část páteře (radix inferior) z cervikálního plexu, což má za následek vznik krční klička (ansa cervicalis). Několik větví odchází z cervikální smyčky do svalů krku umístěných pod hyoidní kostí.
Poloha hypoglossálního nervu na krku může být různá. U lidí s dlouhým krkem leží oblouk tvořený nervem poměrně nízko, zatímco u lidí s krátkým krkem je vysoký. To je důležité vzít v úvahu při operaci nervu.
Hypoglossálním nervem procházejí i jiné typy vláken. Senzitivní nervová vlákna pocházejí z buněk dolního uzlu bloudivého nervu a případně z buněk míšních uzlin podél spojovacích větví mezi hypoglosální, vagusovou a
14 1312
Rýže. 254. Hypoglossální nerv:
1 - hypoglossální nerv ve stejnojmenném kanálu; 2 - jádro hypoglossálního nervu; 3 - dolní uzel bloudivého nervu; 4 - přední větve 1.-3. krčních míšních nervů (tvoří krční smyčku); 5 - horní krční uzel sympatického kmene; 6 - horní hřbet krční smyčky; 7 - vnitřní krční tepna; 8 - spodní kořen krční smyčky; 9 - smyčka na krk; 10 - vnitřní jugulární žíla; 11 - společná krční tepna; 12 - spodní břicho lopatkového-hyoidního svalu; 13 - sternothyroidní sval; 14 - sternohyoidní sval; 15 - horní břicho lopatkového-hyoidního svalu; 16 - štít-hyoidní sval; 17 - hyoidní-lingvální sval; 18 - brada-hyoidní sval; 19 - brada-lingvální sval; 20 - vlastní svaly jazyka; 21 - styloidní sval
krční nervy. Sympatická vlákna vstupují do hypoglossálního nervu podél jeho spojovací větve s horním uzlem sympatického kmene.
Oblasti inervace, složení vláken a názvy jader hlavových nervů jsou uvedeny v tabulce. patnáct.
Otázky pro sebeovládání
1. Které nervy odcházejí z vestibulárního uzlu?
2. Které větve glosofaryngeálního nervu znáte?
3. Jaké větve odcházejí z hlavy a krční části bloudivého nervu? Co inervují?
4. Jaké znáte větve hrudní a břišní části bloudivého nervu? Co inervují?
5. Co inervují přídatné a hypoglosální nervy?
cervikální plexus
cervikální plexus (plexus cervicalis) je tvořena předními větvemi 4 horních krčních míšních nervů (C I -C IV), které mají vzájemné vazby. Plexus leží na straně příčných výběžků mezi obratlovými (zadními) a prevertebrálními (přední) svaly (obr. 255). Nervy vystupují zpod zadního okraje sternocleidomastoideus, mírně nad jeho středem, a vějířovitě se rozevírají nahoru, dopředu a dolů. Z plexu odcházejí následující nervy:
1.Menší okcipitální nerv(n occipitalis mino)(od C I - C II) se rozšiřuje směrem nahoru k výběžku mastoidey a dále k laterálním úsekům týlního hrbolu, kde inervuje kůži.
2.Velký ušní nerv(n auricularis major)(z C III -C IV) jde nahoru a dopředu podél m. sternocleidomastoideus k ušním boltcům, inervuje kůži ušního boltce (zadní větev) a kůži nad příušní slinnou žlázou (přední větev).
3.Příčný nerv krku(n příčné kolie)(z C III -C IV) jde dopředu a na předním okraji m. sternocleidomastoideus se dělí na horní a dolní větve, které inervují kůži předního krku.
4.Supraclavikulární nervy(nn. supraclavicularis)(Od C III - C IV) (číslování 3 až 5) se rozprostírají směrem dolů vějířovitě pod podkožním svalem krku; větev v kůži zadní části krku (laterální
Tabulka 15 Oblasti inervace, složení vláken a názvy jader hlavových nervů
Pokračování tabulky. patnáct
Konec tabulky. patnáct
Rýže. 255. cervikální plexus:
1 - hypoglossální nerv; 2 - přídatný nerv; 3, 14 - m. sternocleidomastoideus; 4 - velký ušní nerv; 5 - malý okcipitální nerv; 6 - velký okcipitální nerv; nervy k předním a bočním přímým svalům hlavy; 8 - nervy k dlouhým svalům hlavy a krku; 9 - trapézový sval; 10 - spojovací větev k brachiálnímu plexu; 11 - brániční nerv; 12 - supraklavikulární nervy; 13 - spodní břicho lopatkového-hyoidního svalu; 15 - smyčka na krk; 16 - sternohyoidní sval; 17 - sternothyroidní sval; 18 - horní břicho lopatkového-hyoidního svalu; 19 - příčný nerv krku; 20 - spodní kořen krční smyčky; 21 - horní hřbet krční smyčky; 22 - sval štítné žlázy; 23 - geniohyoidní sval
větve), v oblasti klíční kosti (střední větve) a horní přední části hrudníku až po III žebro (střední větve).
5. Brzdní nerv(n phrenicis)(z C III -C IV a částečně z C V), převážně motorický nerv, jde po předním m. scalene dolů do hrudní dutiny, kde přechází do bránice před kořenem plic mezi mediastinální pleurou a osrdečníkem. Inervuje bránici, dává citlivé větve pohrudnici a perikardu (rr. perikardiaci), někdy na cervikotorakální neuro-
mu plexus. Navíc posílá brániční-abdominální větve (rr. phrenicoabdominales) k pobřišnici pokrývající bránici. Tyto větve obsahují nervové uzliny (ganglia phrenici) a spojte se s celiakálním nervovým plexem. Zvláště často má pravý brániční nerv taková spojení, což vysvětluje symptom phrenicus - ozařování bolesti v krku s onemocněním jater.
6.Spodní hřbet krční smyčky(radix inferior ansae cervicalis) je tvořena nervovými vlákny z předních větví druhého a třetího míšního nervu a vpředu se spojuje s horní část páteře (radix superior), vycházející z hypoglossálního nervu (XII pár hlavových nervů). V důsledku spojení obou kořenů vzniká krční smyčka. (ansa cervicalis), z nichž se větve rozšiřují do m. lopatkovo-hyoidní, sternohyoidní, štítno-hyoidní a sternothyroidní.
7.Svalnaté větve(rr. svaly) jít do prevertebrálních svalů krku, do svalu, který zvedá lopatku, stejně jako do m. sternocleidomastoideus a trapezius.
Cervikální sympatický trup leží před příčnými výběžky krčních obratlů na povrchu hlubokých svalů krku (obr. 256). V každé cervikální oblasti jsou 3 krční uzliny: nahoře, uprostřed (ganglia cervicales superior et media) a cervikotorakální (hvězdovitý ) (ganglion cervicothoracicum (stellatum)). Střední krční uzel je nejmenší. Hvězdicový uzel se často skládá z několika uzlů. Celkový počet uzlin v cervikální oblasti se může pohybovat od 2 do 6. Nervy odcházejí z krčních uzlin do hlavy, krku a hrudníku.
1.šedé spojovací větve(rr. communicantens grisei)- na cervikální a brachiální plexus.
2.Vnitřní karotický nerv(n caroticus internus) obvykle odstupuje z horních a středních krčních uzlin do a. carotis interna a tvoří se kolem ní vnitřní karotický plexus (plexus caroticus internus), která se rozkládá na jeho větve. Větve z plexu hluboký kamenný nerv (n. petrosus profundus) do pterygoidního uzlu.
3.jugulární nerv(n jugularis) začíná od horního krčního uzlu, uvnitř jugulárního otvoru je rozdělen do dvou větví: jedna jde do horního uzlu bloudivého nervu, druhá - do dolního uzlu glosofaryngeálního nervu.
Rýže. 256. Cervikální oddělení sympatického trupu:
1 - glosofaryngeální nerv; 2 - faryngeální plexus; 3 - faryngální větve vagusového nervu; 4 - zevní krční tepna a nervový plexus; 5 - horní laryngeální nerv; 6 - vnitřní krční tepna a sinusová větev glosofaryngeálního nervu; 7 - ospalý glomus; 8 - ospalý sinus; 9 - horní krční srdeční větev bloudivého nervu; 10 - horní krční srdeční nerv;
11 - střední krční uzel sympatického kmene; 12 - střední krční srdeční nerv; 13 - vertebrální uzel; 14 - recidivující laryngeální nerv; 15 - cervikothorakální (hvězdovitý) uzel; 16 - podklíčková smyčka; 17 - bloudivý nerv; 18 - dolní krční srdeční nerv; 19 - hrudní srdeční sympatické nervy a větve nervu vagus; 20 - podklíčková tepna; 21 - šedé spojovací větve; 22 - horní krční uzel sympatického kmene; 23 - bloudivý nerv
4.Vertebrální nerv(n vertebralis) odstupuje z cervikothorakálního uzlu do vertebrální tepny, kolem které se tvoří vertebrální plexus(plexus vertebralis).
5.Srdeční krční horní, střední a dolní nervy(nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior) pocházejí z odpovídajících krčních uzlin a jsou součástí cervikothorakálního nervového plexu.
6.Vnější karotické nervy(nn. carotici externi) odcházejí z horních a středních krčních uzlin do zevní krční tepny, kde se podílejí na tvorbě zevní karotický plexus (plexus caroticus externus), která se táhne k větvím tepny.
7.Laryngo-faryngeální větve(rr. laryngofaryngei) jdou z horního cervikálního ganglionu do faryngeálního plexu a jako spojovací větev k hornímu laryngeálnímu nervu.
8.Podklíčkové větve(rr. subclavii) vzdálit se od podklíčková smyčka (ansa subclavia), který vzniká rozdělením internodální větve mezi střední krční a cervikothorakální uzliny.
Kraniální dělení parasympatického nervového systému
Střediska lebeční oddělení Parasympatická část autonomního nervového systému je reprezentována jádry v mozkovém kmeni (mezencefalická a bulbární jádra).
mezencefalické parasympatické jádro - přídatné jádro okulomotorického nervu (příslušenství jádra n. oculomotorii)- nachází se na dně akvaduktu středního mozku, mediálně k motorickému jádru okulomotorického nervu. Pregangliová parasympatická vlákna probíhají z tohoto jádra jako součást okulomotorického nervu do ciliárního ganglia.
Následující parasympatická jádra leží v prodloužené míše a mostu:
1)nadřazené slinné jádro(nucleus salivatorius superior), spojené s lícním nervem - v mostě;
2)spodní slinné jádro(nucleus salivatorius inferior), spojené s glossofaryngeálním nervem - v prodloužené míše;
3)dorzální jádro nervu vagus(nucleus dorsalis nervi vagi),- v prodloužené míše.
Pregangliová parasympatická vlákna přecházejí z buněk slinných jader jako součást lícního a glosofaryngeálního nervu do submandibulárních, sublingválních, pterygopalatinových a ušních uzlin.
Periferní oddělení parasympatický nervový systém je tvořen pregangliovými nervovými vlákny, vyskytující se
z naznačených kraniálních jader (procházejí jako součást odpovídajících nervů: III, VII, IX, X párů), uzly uvedené výše a jejich větve obsahující postgangliová nervová vlákna.
1. Pregangliová nervová vlákna, která jsou součástí okulomotorického nervu, navazují na ciliární uzel a končí na jeho buňkách synapsemi. Odejděte z uzlu krátké ciliární nervy (nn. ciliares breves), ve kterých jsou spolu se smyslovými vlákny parasympatikus: inervují svěrač zornice a ciliární sval.
2. Pregangliová vlákna z buněk nadřazeného slinného jádra se šíří jako součást intermediálního nervu, z něj přes velký kamenný nerv směřují do uzlu pterygopalatina a bubínkovou strunou do uzlin submandibulárních a hyoidních, kde končí v synapse. Z těchto uzlin následují postgangliová vlákna podél jejich větví k pracovním orgánům (submandibulární a sublingvální slinné žlázy, žlázy patra, nosu a jazyka).
3. Pregangliová vlákna z buněk dolního slinného jádra jdou jako součást n. glossofaryngeus a dále podél malého kamenitého nervu do ušního uzlu, na jehož buňkách jsou zakončena synapsemi. Postgangliová vlákna z buněk ušního uzlu vystupují jako součást ušního temporálního nervu a inervují příušní žlázu.
Pregangliová parasympatická vlákna, vycházející z buněk dorzálního uzlu n. vagus, přecházejí jako součást n. vagus, který je hlavním vodičem parasympatických vláken. K přechodu na postgangliová vlákna dochází především v malých gangliích intramurálních nervových plexů většiny vnitřních orgánů, takže postgangliová parasympatická vlákna se zdají být ve srovnání s pregangliovými velmi krátká.
Osoba má 12 párů hlavových nervů(viz diagramy níže). Schéma lokalizace jader hlavových nervů: předozadní (a) a laterální (b) projekce
Červená barva označuje jádra motorických nervů, modrá - senzitivní, zelená - jádra vestibulocochleárního nervu
Čichové, zrakové, vestibulokochleární - nervy vysoce organizované specifické citlivosti, které ve svých morfologických rysech představují jakoby periferní části centrálního nervového systému.
Níže uvedený článek bude seznam všech 12 párů hlavových nervů, informace o kterých budou doplněny tabulkami, diagramy a obrázky.
Pro pohodlnější navigaci v článku je nahoře obrázek s klikacími odkazy: stačí kliknout na název dvojice KN, která vás zajímá, a hned přejdete k informacím o ní.
12 párů hlavových nervů
Motorická jádra a nervy jsou označeny červeně, senzorické modře, parasympatikus žlutě, predvernokochleární nerv zeleně
1 pár hlavových nervů - čich (nn. olfactorii)
NN. olfactorii (schéma) 2 páry hlavových nervů - zrakové (n. opticus)
N. opticus (schéma) Při poškození 2. páru hlavových nervů lze pozorovat různé typy zrakového postižení, znázorněné na obrázku níže.
amauróza (1);
hemianopsia — bitemporální (2); binazální (3); stejné jméno (4); čtverec (5); kortikální (6).
Jakákoli patologie optického nervu vyžaduje povinnou kontrolu fundu, jejíž možné výsledky jsou uvedeny na obrázku níže.
Vyšetření fundu
|
|
|
|
|
Primární atrofie zrakového nervu. Barva disku je šedá, jeho okraje jsou jasné.
Sekundární atrofie zrakového nervu. Barva disku je bílá, obrysy jsou rozmazané.3 páry hlavových nervů - okohybné (n. oculomotorius)
N. oculomotorius (schéma) Inervace svalů oka
Schéma inervace svalů oční bulvy okulomotorickým nervem 3. pár hlavových nervů se podílí na inervaci svalů podílejících se na pohybu oka.
Schematické znázornění cesty - jedná se o komplexní reflexní akt, kterého se účastní nejen 3 páry, ale i 2 páry hlavových nervů. Schéma tohoto reflexu je znázorněno na obrázku výše.
4 páry hlavových nervů - blok (n. trochlearis)
5 párů hlavových nervů - trigeminus (n. trigeminus)
Jádra a centrální cesty č. trigeminus Dendrity citlivých buněk tvoří ve svém průběhu tři nervy (viz inervační zóny na obrázku níže):
- orbitální- (zóna 1 na obrázku),
- maxilární- (zóna 2 na obrázku),
- mandibulární- (zóna 3 na obrázku).
Oblasti inervace kožních větví n. trigeminus Z lebky č. ophthalmicus vyúsťuje fissura orbitalis superior, n. maxillaris - přes foramen rotundum, n. mandibularis - přes foramen ovale. V rámci jedné z poboček n. mandibularis, který se nazývá n. lingualis a chuťová vlákna chorda tympani jsou vhodná pro sublingvální a mandibulární žlázy.
Při zapojení do procesu trigeminálního uzlu trpí všechny typy citlivosti. To je obvykle doprovázeno nesnesitelnou bolestí a výskytem pásového oparu na obličeji.
Při zapojení do patologického procesu jádra n. trigeminus, lokalizovaný v páteřním traktu, je klinika doprovázena disociovanou anestezií nebo hypestezií. U částečné léze jsou zaznamenány segmentální prstencové zóny anestezie, známé v medicíně pod jménem vědce, který je objevil. Zelder zóny“ (viz schéma). Při postižení horních částí jádra je narušena citlivost kolem úst a nosu; spodní - vnější části obličeje. Procesy v jádře obvykle nejsou doprovázeny bolestí.
6 párů hlavových nervů - abducens (n. abducens)
Abducens nerv (n. abducens) - motor. Nervové jádro se nachází v dolní části mostu, pod dnem čtvrté komory, laterálně a dorzálně k dorzálnímu podélnému svazku.
Způsobuje poškození 3., 4. a 6. páru hlavových nervů totální oftalmoplegie. S paralýzou všech svalů oka existuje vnější oftalmoplegie.
Porážka výše uvedených párů je zpravidla periferní.
Inervace oka
Bez přátelského fungování několika složek svalového aparátu oka by nebylo možné provádět pohyby očních bulv. Hlavním útvarem, díky kterému se oko může pohybovat, je dorzální podélný svazek fasciculus longitudinis, což je systém, který spojuje 3., 4. a 6. hlavový nerv mezi sebou as dalšími analyzátory. Buňky jádra dorzálního longitudinálního svazku (Darkshevich) jsou umístěny v mozkových stopkách laterálně od mozkového akvaduktu, na dorzální ploše v oblasti zadní komisury mozku a uzdičky. Vlákna jdou dolů podél akvaduktu velkého mozku do kosočtverečné jamky a na své cestě se přibližují k buňkám jader 3, 4 a 6 párů a provádějí spojení mezi nimi a koordinovanou funkcí očních svalů. Složení dorzálního svazku zahrnuje vlákna z buněk vestibulárního jádra (Deiters), které tvoří vzestupnou a sestupnou dráhu. První jsou v kontaktu s buňkami jader 3, 4 a 6 párů, sestupné větve se táhnou dolů, procházejí ve složení, které končí u buněk předních rohů a tvoří tractus vestibulospinalis. Kortikální centrum, které reguluje dobrovolné pohyby pohledu, se nachází v oblasti středního frontálního gyru. Přesný průběh vodičů z kůry není znám, zřejmě jdou na opačnou stranu k jádrům dorzálního podélného snopce, pak podél dorzálního snopce k jádrům těchto nervů.
Prostřednictvím vestibulárních jader je dorzální podélný svazek spojen s vestibulárním aparátem a mozečkem a také s extrapyramidovou částí nervového systému přes tractus vestibulospinalis - s míchou.
7 párů hlavových nervů - obličejových (n. facialis)
N. facialis Schéma topografie lícního nervu je uvedeno výše.
střední nerv (n. intermedius)
Paralýza mimických svalů: a - centrální;
b - periferní.
Mezilehlý nerv je v podstatě součástí obličeje.
Při poškození lícního nervu, respektive jeho motorických kořenů, dochází k obrně mimických svalů periferního typu. Centrální typ paralýzy je vzácný jev a je pozorován, když je patologické ložisko lokalizováno zejména v precentrálním gyru. Rozdíly mezi těmito dvěma typy paralýzy mimických svalů jsou znázorněny na obrázku výše.
8 párů hlavových nervů - vestibulocochlearis (n. vestibulocochlearis)
Vestibulocochleární nerv má anatomicky dva kořeny se zcela odlišnými funkčními schopnostmi (to se odráží v názvu 8. páru):
- pars cochlearis, vykonávající sluchovou funkci;
- pars vestibularis, který plní funkci statického pocitu.
Pars cochlearis
Další názvy pro kořen: „dolní kochleární“ nebo „kochleární část“.
Mozek (encefalon) se dělí na mozkový kmen, velký mozek a mozeček. V mozkovém kmeni jsou struktury související se segmentálním aparátem mozku a subkortikálními integračními centry. Z mozkového kmene, stejně jako z míchy, odcházejí nervy. Dostali jméno lebeční nervy.
Existuje 12 párů hlavových nervů. Jsou označeny římskými číslicemi v pořadí jejich umístění zdola nahoru. Na rozdíl od míšních nervů, které jsou vždy smíšené (jak senzorické, tak motorické), mohou být hlavové nervy senzorické, motorické a smíšené. Smyslové hlavové nervy: I - čichové, II - zrakové, VIII - sluchové. Je jich také čistě pět motor: III - okulomotorické, IV - blokové, VI - eferentní, XI - přídatné, XII - sublingvální. A čtyři smíšený: V - trigeminální, VII - obličejové, IX - glosofaryngeální, X - putování. Některé hlavové nervy navíc obsahují autonomní jádra a vlákna.
Charakteristika a popis jednotlivých hlavových nervů:
já pár - čichové nervy(nn.olfactorii). Citlivý. Je tvořeno 15-20 čichovými vlákny, skládajícími se z axonů čichových buněk umístěných ve sliznici nosní dutiny. Vlákna vstupují do lebky a končí v čichovém bulbu, odkud začíná čichová dráha ke kortikálnímu konci čichového analyzátoru - hippocampu.
Při poškození čichového nervu je narušen čich.
II pár - zrakový nerv(n. opticus). Citlivý. Skládá se z nervových vláken vytvořených procesy nervových buněk v sítnici. Nerv vstupuje do lebeční dutiny, tvoří optické chiasma v diencefalu, od kterého začínají zrakové dráhy. Funkcí zrakového nervu je přenos světelných podnětů.
S porážkou různých částí vizuálního analyzátoru dochází k poruchám spojeným se snížením zrakové ostrosti až do úplné slepoty, stejně jako k poruchám vnímání světla a zorných polí.
III pár - okulomotorický nerv(n. oculomotorius). Smíšené: motorické, vegetativní. Vychází z motoru a autonomních jader umístěných ve středním mozku.
Okulomotorický nerv (motorická část) inervuje svaly oční bulvy a horního víčka.
Parasympatická vlákna okulomotorický nerv je inervován hladkými svaly, které stahují zornici; přistupují i ke svalu, který mění zakřivení čočky, v důsledku čehož se mění akomodace oka.
Při poškození okohybných nervů dochází ke strabismu, k narušení akomodace a ke změně velikosti zornice.
IV pár - trochleární nerv(n. trochlearis). Motor. Začíná od motorického jádra umístěného ve středním mozku. Inervuje horní šikmý sval oka.
V pár - trojklaného nervu(n. trigeminus). Smíšené: motorické a senzorické.
Má to tři citlivá jádra kde končí vlákna vycházející z trigeminálního ganglia:
- most v zadním mozku,
- dolní jádro trojklaného nervu v prodloužené míše,
- mezimozek ve středním mozku.
Senzorické neurony přijímají informace z receptorů kůže obličeje, z kůže dolního víčka, nosu, horního rtu, zubů, horní a dolní dásně, ze sliznic nosní a ústní dutiny, jazyka, oční bulvy a z mozkových blan.
Motorové jádro umístěné v krytu mostu. Motorické neurony inervují žvýkací svaly, svaly palatinového závěsu a také svaly, které přispívají k napětí tympanické membrány.
Při poškození nervu dochází k paralýze žvýkacích svalů, k porušení citlivosti v odpovídajících oblastech až k jeho ztrátě a bolesti.
VI pár - abdukuje nerv(n. abducens). Motor. Jádro je umístěno v mostní pneumatice. Inervuje pouze jeden sval oční bulvy - vnější přímku, která posouvá oční bulvu směrem ven. Při jeho poškození je pozorován konvergentní strabismus.
VII pár - obličejový nerv(n. facialis). Smíšené: motorické, senzorické, vegetativní.
Motorové jádro umístěné v krytu mostu. Inervuje mimické svaly, kruhový sval oka, ústa, sval ušního boltce a podkožní sval šíjový.
citlivý — jednokolejné jádro prodloužená medulla. To dostává informace o citlivých chuťových vláknech, počínaje chuťovými pohárky umístěnými v předních 2/3 jazyka.
Vegetativní — nadřazené slinné jádro umístěné v krytu mostu. Z ní začínají eferentní parasympatická slinná vlákna do sublingvální a submandibulární a také příušní slinné a slzné žlázy.
Při poškození lícního nervu jsou pozorovány následující poruchy: dochází k paralýze obličejových svalů, obličej se stává asymetrickým, řeč se stává obtížnou, polykání je narušeno, chuť a slzení jsou narušeny atd.
VIII pár - vestibulocochleární nerv(n. vestibulocochlearis). Citlivý. Přidělit šneci a vestibulární jádra umístěná v laterálních odděleních kosočtverečné jamky v prodloužené míše a pontine tegmentum. Senzorické nervy (sluchové a vestibulární) jsou tvořeny senzorickými nervovými vlákny vycházejícími z orgánů sluchu a rovnováhy.
Při poškození vestibulárního nervu se často objevují závratě, rytmické záškuby očních bulbů a vrávorání při chůzi. Poškození sluchového nervu vede ke ztrátě sluchu, vzniku pocitů hluku, vrzání, chrastění.
IX pár - glosofaryngeální nerv(n. glosspharyngeus). Smíšené: motorické, senzorické, vegetativní.
citlivé jádro — jednokolejné jádro prodloužená medulla. Toto jádro je společné s jádrem lícního nervu. Z glosofaryngeálního nervu závisí na vnímání chuti v zadní třetině jazyka. Díky n. glossofaryngeus je zajištěna i citlivost sliznic hltanu, hrtanu, průdušnice a měkkého patra.
Motorové jádro— dvojité jádro, nachází se v prodloužené míše, inervuje svaly měkkého patra, epiglottis, hltan, hrtan.
Vegetativní jádro- parasympatikus spodní slinné jádro medulla oblongata, která inervuje příušní, submandibulární a sublingvální slinné žlázy.
Pokud je tento kraniální nerv poškozen, dochází k porušení chuti v zadní třetině jazyka, je pozorováno sucho v ústech, dochází k narušení citlivosti hltanu, je pozorována paralýza měkkého patra, dušení při polykání.
X pár — nervus vagus(n. vagus). Smíšený nerv: motorický, senzorický, autonomní.
citlivé jádro — jednokolejné jádro prodloužená medulla. Citlivá vlákna přenášejí podráždění z tvrdé pleny mozkové, ze sliznic hltanu, hrtanu, průdušnice, průdušek, plic, trávicího traktu a dalších vnitřních orgánů. Většina interoreceptivních vjemů je spojena s vagusovým nervem.
Motor — dvoujádro medulla oblongata, vlákna z ní směřují do příčně pruhovaných svalů hltanu, měkkého patra, hrtanu a epiglottis.
Autonomní jádro - dorzální jádro n. vagus(medulla oblongata) tvoří nejdelší výběžky neuronů ve srovnání s ostatními hlavovými nervy. Inervuje hladké svalstvo průdušnice, průdušek, jícnu, žaludku, tenkého střeva, horní části tlustého střeva. Tento nerv také inervuje srdce a krevní cévy.
Při poškození bloudivého nervu dochází k následujícím příznakům: porucha chuti v zadní třetině jazyka, ztráta citlivosti hltanu a hrtanu, dochází k obrně měkkého patra, prověšení hlasivek atd. Určitá podobnost v příznacích poškození IX a X párů hlavových nervů je způsobena přítomností jader v mozkovém kmeni, která mají společné.
XI pár - přídatný nerv(n. accessorius). motorický nerv. Má dvě jádra: v prodloužené míše a v míše. Inervuje m. sternocleidomastoideus a m. trapezius. Funkcí těchto svalů je otočení hlavy opačným směrem, zvednutí lopatek, zvednutí ramen nad horizontálu.
V případě poškození je problém s otočením hlavy na zdravou stranu, snížené rameno, omezené zvedání paže nad horizontální linii.
XII pár - hypoglossální nerv(n. hypoglossus). Toto je motorický nerv. Jádro se nachází v prodloužené míše. Vlákna n. hypoglossalis inervují svaly jazyka a částečně svaly krku.
Při poškození dochází buď k oslabení svalů jazyka (paréze) nebo k jejich úplnému ochrnutí. To vede k porušení řeči, stává se nezřetelnou, tkaní.
Předchozí12345678910111213141516Další
UKÁZAT VÍCE:
lebeční nervy
Hlavových nervů je 12 párů. Každý pár má své jméno a pořadové číslo, označované římskou číslicí: čichové nervy - já pár; zrakový nerv - II pár; okulomotorický nerv - III pár; trochleární nerv - IV pár; trojklanný nerv - V pár; abducens nerv - VI pár; lícní nerv - VII pár; vestibulocochleární nerv - VIII pár; glossofaryngeální nerv - IX pár; vagus nerv - X pár; přídatný nerv - XI pár; hypoglossus nerv - XII pár.
Hlavové nervy se liší funkcí a tedy i složením nervových vláken. Některé z nich (páry I, II a VIII) jsou citlivé, jiné (páry III, IV, VI, XI a XII) jsou motorické a třetí (páry V, VII, IX a X) jsou smíšené. Čichový a zrakový nerv se od ostatních nervů liší tím, že jsou deriváty mozku – vznikly výběžkem z mozkových bublin a na rozdíl od jiných smyslových a smíšených nervů nemají uzliny. Tyto nervy se skládají z procesů neuronů umístěných na periferii - v orgánu čichu a orgánu zraku. Smíšené funkce, hlavové nervy jsou podobné ve struktuře a složení nervových vláken míšním nervům. Jejich senzitivní část má uzliny (senzitivní uzliny hlavových nervů), podobně jako míšní uzliny. Periferní procesy (dendrity) neuronů těchto uzlů jdou na periferii k orgánům a končí v nich receptory a centrální procesy následují do mozkového kmene k citlivým jádrům, podobným jádrům dorzálních rohů míšních. šňůra. Motorická část smíšených hlavových nervů (a motorických hlavových nervů) se skládá z axonů nervových buněk motorických jader mozkového kmene, podobných jádrům předních rohů míšních. V rámci III, VII, IX a X párů nervů spolu s dalšími nervovými vlákny procházejí vlákna parasympatická (jsou to axony neuronů autonomních jader mozkového kmene, podobně jako autonomní parasympatická jádra míchy).
Čichový nerv je funkčně citlivý, skládá se z nervových vláken, což jsou procesy čichových buněk čichového orgánu. Tato vlákna tvoří 15-20 čichových filament (nervů), které opouštějí čichový orgán a přes etmoidální ploténku etmoidální kosti pronikají do lebeční dutiny, kde se přibližují k neuronům čichového bulbu, nervové vzruchy jsou přenášeny různými formacemi cibulky. periferního čichového mozku do jeho centrální části.
Oční nerv je funkčně citlivý, skládá se z nervových vláken, což jsou výběžky tzv. gangliových buněk sítnice oční bulvy. Z očnice optickým kanálem nerv přechází do lebeční dutiny, kde bezprostředně tvoří částečný průsečík s nervem opačné strany (optické chiasma) a pokračuje do optické dráhy. Vzhledem k tomu, že na opačnou stranu přechází pouze mediální polovina nervu, obsahuje pravá zraková dráha nervová vlákna z pravých polovin a levá dráha z levých polovin sítnice obou očních bulbů. Optické dráhy se přibližují k subkortikálním zrakovým centrům - jádrům horních pahorků střechy středního mozku, postranním geniculatem a thalamickým polštářům. Jádra colliculus superior jsou spojena s jádry okulomotorického nervu (je přes ně prováděn pupilární reflex) a s jádry předních rohů míšních (provádějí se orientační reflexy na náhlé světelné podněty). Z jader postranních genikulovitých těl a polštářů thalamu navazují nervová vlákna ve složení bílé hmoty hemisfér do kůry týlních laloků (zraková smyslová kůra).
okulomotorický nerv ve funkčním motoru se skládá z motorických somatických a eferentních parasympatických nervových vláken. Tato vlákna jsou axony neuronů, které tvoří jádra nervu. Existují motorická jádra a další parasympatické jádro. Jsou umístěny v mozkovém kmeni na úrovni horních pahorků střechy středního mozku. Nerv vystupuje z lebeční dutiny přes horní orbitální štěrbinu do očnice a dělí se na dvě větve: horní a dolní. Motorická somatická vlákna těchto větví inervují horní, mediální, dolní přímý a dolní šikmý sval oční bulvy a také sval, který zvedá horní víčko (všechny jsou příčně pruhované), a parasympatická vlákna inervují sval, který zužuje oční víčko. zornice a ciliární sval (oba hladké). Parasympatická vlákna se na cestě do svalů přepínají v ciliárním uzlu, který leží v zadní části očnice.
Blokovat nerv ve funkčním motoru se skládá z nervových vláken vybíhajících z jádra. Jádro se nachází v mozkových stopkách na úrovni inferior colliculus střechy středního mozku. Nerv vystupuje z lebeční dutiny přes horní orbitální štěrbinu do očnice a inervuje horní šikmý sval oční bulvy.
Trojklanný nerv je funkčně smíšený, skládá se ze senzorických a motorických nervových vláken. Senzitivní nervová vlákna jsou periferní výběžky (dendrity) neuronů ganglion trojklaného nervu, který se nachází na přední ploše pyramidy spánkové kosti na jejím vrcholu, mezi pláty tvrdé pleny mozkové, a skládá se z citlivého nervu buňky. Tato nervová vlákna tvoří tři větve nervu: první větev je oční nerv, druhá větev je maxilární nerv a třetí větev je mandibulární nerv. Centrální procesy (axony) neuronů ganglion trigeminu tvoří smyslový kořen trigeminálního nervu, který jde do mozku do smyslových jader. Trojklanný nerv má několik senzorických jader (umístěných v mostu, mozkových stopkách, prodloužené míše a horních krčních segmentech míchy). Ze senzorických jader trojklaného nervu jdou nervová vlákna do thalamu. Odpovídající neurony thalamických jader jsou pomocí vláken vycházejících z nich spojeny se spodní částí postcentrálního gyru (jeho kůrou).
Motorická vlákna trojklaného nervu jsou procesy neuronů jeho motorického jádra umístěného v můstku. Tato vlákna opouštějí mozek a tvoří motorický kořen trojklaného nervu, který se připojuje k jeho třetí větvi, mandibulárnímu nervu.
Oční nerv, neboli první větev trojklaného nervu, je funkčně citlivý. Vychází z trigeminálního uzlu, jde do horní orbitální štěrbiny a přes ni proniká do očnice, kde se dělí na několik větví. Inervují kůži čela a horního víčka, spojivku horního víčka a obal oční bulvy (včetně rohovky), sliznici čelních a sfenoidálních dutin a části buněk etmoidální kosti. jako součást tvrdého obalu mozku. Největší větev zrakového nervu se nazývá frontální nerv.
Maxilární nerv neboli druhá větev trojklaného nervu je funkčně senzitivní, z lebeční dutiny vychází kulatým otvorem do fossa pterygopalatina, kde se dělí na několik větví. Největší větev se nazývá infraorbitální nerv, prochází stejnojmenným kanálem v horní čelisti a přes infraorbitální foramen vstupuje do obličeje v oblasti psí jamky. Oblast inervace větví maxilárního nervu: kůže střední části obličeje (horní ret, dolní víčko, zygomatická oblast, nosní dutina, patro, maxilární sinus, části buněk etmoidální kosti, horní zuby a část tvrdého obalu mozku).
Mandibulární nerv neboli třetí větev trojklaného nervu má smíšenou funkci. Z lebeční dutiny přes foramen ovale přechází do infratemporální jamky, kde se dělí na řadu větví. Citlivé větve inervují kůži dolního rtu, brady a temporální oblasti, sliznici dolního rtu a tvrdou skořápku mozku. Motorické větve mandibulárního nervu inervují všechny žvýkací svaly, sval, který napíná palatinovou oponu, maxillohyoidální sval a přední břicho digastrického svalu. Největší větve mandibulárního nervu: jazykový nerv (smyslový, jde do jazyka) a dolní alveolární nerv (smyslový, prochází mandibulárním kanálem, dává větve spodním zubům, pod názvem mentálního nervu otvorem stejného jména jde do brady).
Abdukuje nerv ve funkci se motor skládá z nervových vláken vybíhajících z neuronů nervového jádra umístěného v mostě. Vystupuje z lebky přes horní orbitální štěrbinu do očnice a inervuje laterální (vnější) přímý sval oční bulvy.
Faciální nerv, neboli intermediální lícní nerv, má smíšenou funkci a zahrnuje motorická somatická vlákna, sekreční parasympatická vlákna a senzorická chuťová vlákna. Motorická vlákna odcházejí z jádra lícního nervu, umístěného v můstku. Sekreční parasympatikus a senzorická chuťová vlákna jsou součástí středního nervu, který má parasympatická a senzorická jádra v mostě pons a vystupuje z mozku blízko lícního nervu. Oba nervy (faciální i intermediální) následují vnitřní zvukovod, ve kterém intermediální nerv vstupuje do obličejového. Poté lícní nerv proniká do stejnojmenného kanálu, který se nachází v pyramidě spánkové kosti. V kanálu vydává několik větví: velký kamenný nerv, bubenickou strunu atd. Velký kamenný nerv obsahuje sekreční parasympatická vlákna do slzné žlázy. Bubenová struna prochází bubínkovou dutinou a po jejím opuštění se připojuje k jazykovému nervu z třetí větve trojklaného nervu; obsahuje chuťová vlákna pro chuťové pohárky těla a špičku jazyka a sekreční parasympatická vlákna v podčelistních a podjazykových slinných žlázách.
Poté, co se lícní nerv vzdá svých větví v kanálu, opustí jej přes stylomastoidní foramen, vstoupí do tloušťky příušní slinné žlázy, kde se rozdělí na terminální větve, které mají motorickou funkci. Inervují všechny mimické svaly obličeje a část svalů krku: podkožní sval šíje, zadní břicho digastrického svalu atd.
Vestibulocochleární nerv je funkčně citlivý, zahrnuje dvě části: kochleární - pro orgán vnímající zvuk (spirální orgán) a vestibulární - pro vestibulární aparát (orgán rovnováhy). Každá část má ganglion senzorických neuronů umístěných v pyramidě spánkové kosti blízko vnitřního ucha.
Kochleární část (kochleární nerv) se skládá z centrálních výběžků buněk kochleárního ganglia (kochleárního ganglia).
Periferní procesy těchto buněk se přibližují k receptorovým buňkám spirálního orgánu v kochlei vnitřního ucha.
Vestibulární část (vestibulový nerv) je svazek centrálních výběžků buněk vestibulárního ganglia. Periferní procesy těchto buněk končí na receptorových buňkách vestibulárního aparátu ve vaku, děloze a ampulích polokruhových vývodů vnitřního ucha.
Obě části - jak kochleární, tak vestibulární - od vnitřního ucha následují vedle sebe podél vnitřního zvukovodu až k mostu (mozku), kde jsou umístěna jádra. Jádra kochleární části nervu jsou propojena se subkortikálními sluchovými centry - jádry dolních pahorků střechy středního mozku a mediálními geniculáty. Z neuronů těchto jader jdou nervová vlákna do střední části horního temporálního gyru (sluchové kůry). Jádra dolních colliculi jsou také spojena s jádry předních rohů míšních (provádějí se orientační reflexy na náhlé zvukové podněty). Jádra vestibulární části VIII páru hlavových nervů jsou spojena s cerebellum.
Glosofaryngeální nerv má smíšenou funkci, včetně senzorických obecných a chuťových vláken, motorických somatických vláken a sekrečních parasympatických vláken. Senzitivní vlákna inervují sliznici kořene jazyka, hltanu a bubínkové dutiny, chuťová vlákna - chuťové pohárky kořene jazyka. Motorická vlákna tohoto nervu inervují stylofaryngeální sval a sekreční parasympatická vlákna inervují příušní slinnou žlázu.
Jádra glosofaryngeálního nervu (senzorický, motorický a parasympatický) jsou uložena v prodloužené míše, některá z nich jsou sdílena s vagusovým nervem. Nerv opouští lebku přes jugulární foramen, klesá dolů a vpředu ke kořeni jazyka se rozděluje na své větve k příslušným orgánům (jazyk, hltan, bubínková dutina).
Nervus vagus je funkčně smíšený, skládá se ze senzorických, motorických somatických a eferentních parasympatických nervových vláken. Citlivá vlákna se větví v různých vnitřních orgánech, kde mají citlivá nervová zakončení – visceroreceptory. Jedna ze smyslových větví, nerv depressor, končí v receptorech v oblouku aorty a hraje důležitou roli v regulaci krevního tlaku. Relativně tenké citlivé větve vagusového nervu inervují část tvrdého pláště mozku a malou oblast kůže ve vnějším zvukovodu. Citlivá část nervu má dva uzly (horní a dolní) ležící v jugulárním otvoru lebky.
Motorická somatická vlákna inervují svaly hltanu, svaly měkkého patra (s výjimkou svalu, který napíná patrový závěs) a svaly hrtanu. Parasympatická vlákna bloudivého nervu inervují srdeční sval, hladké svaly a žlázy všech vnitřních orgánů dutiny hrudní a dutiny břišní, s výjimkou esovitého tračníku a pánevních orgánů. Parasympatická eferentní vlákna lze rozdělit na parasympatická motorická a parasympatická sekreční vlákna.
Nervus vagus je největší z hlavových nervů a vydává četné větve. Nervová jádra (senzorická, motorická a autonomní - parasympatická) jsou uložena v prodloužené míše.
Neurologie motorických hlavových nervů
Nerv vystupuje z lebeční dutiny přes jugulární foramen, na krku leží vedle vnitřní jugulární žíly a s vnitřní a pak se společnou karotidou; v hrudní dutině se přibližuje k jícnu (levý nerv prochází po jeho přední a pravý nerv podél jeho zadní plochy) a spolu s ním přes bránici vstupuje do dutiny břišní. Podle umístění v nervu vagus se rozlišuje oblast hlavy, krční, hrudní a břišní.
Větve se táhnou od hlavy k tvrdé pleně a do oblasti kůže vnějšího zvukovodu.
Větve hltanu odcházejí z krční oblasti (do hltanu a svalů měkkého patra), n. laryngeus superior a recurrens (inervují svaly a sliznici hrtanu), horní krční srdeční větve atd.
Z hrudní oblasti odcházejí hrudní srdeční větve, průduškové větve (do průdušek a plic) a větve do jícnu.
Větve odcházejí z břišní oblasti, podílejí se na tvorbě nervových pletení, které inervují žaludek, tenké střevo, tlusté střevo od začátku až po sigmoidální tlusté střevo, játra, slinivku, slezinu, ledviny a varlata (u žen - vaječníky). Tyto plexy se nacházejí kolem tepen břišní dutiny.
Nervus vagus je hlavní parasympatický nerv z hlediska složení vláken a oblasti inervace.
přídatný nerv ve funkčním motoru se skládá z nervových vláken vybíhajících z neuronů motorických jader. Tato jádra se nacházejí v prodloužené míše a v I krčním segmentu míchy. Nerv vystupuje z lebky přes jugulární foramen do krku a inervuje m. sternomastoideus a trapezius.
hypoglossální nerv ve funkčním motoru zahrnuje nervová vlákna vybíhající z neuronů motorického jádra umístěného v prodloužené míše. Opouští lebeční dutinu kanálem hyoidního nervu v týlní kosti, následuje obloukovitě k jazyku zespodu a dělí se na větve, které inervují všechny svaly jazyka a geniohyoidní sval. Jedna z větví n. hypoglossus (sestupná) tvoří spolu s větvemi cervikálních nervů I-III tzv. krční smyčku. Větve této smyčky (díky vláknům z krčních míšních nervů) inervují svaly krku, které leží pod hyoidní kostí.
Všechny hlavové nervy jsou uvedeny v tabulce (Příloha č. 1). Zohledňuje se tam i jejich typ, jimi inervovaný orgán a jeho funkce.
Tak, motorické nervy pocházejí z motorických jader mozkového kmene. Skupina nervů je převážně motorická: okulomotorický (3.), trochleární (4.), abducens (6.), akcesorní (11.), jazylka (12.).
Okulomotorický nerv (3.)
Okulomotorický nerv inervuje mediální přímý, dolní přímý, horní přímý, dolní šikmý, levator levator víko a pupilární svěrač.
Inervuje zevní svaly oka (s výjimkou zevního přímého a horního šikmého svalu), sval zvedá horní víčko, sval zužující zornici, ciliární sval, který reguluje konfiguraci čočky, což umožňuje oko se přizpůsobí vidění na blízko i na dálku.
Pár Systém III se skládá ze dvou neuronů. Centrální představují buňky kortexu precentrálního gyru, jehož axony se v rámci kortikálně-nukleární dráhy přibližují k jádrům okohybného nervu vlastní i protilehlé strany.
Široká škála funkcí vykonávaných párem III se provádí pomocí 5 jader pro inervaci pravého a levého oka. Jsou umístěny v mozkových stopkách na úrovni colliculus superior stropu středního mozku a jsou periferními neurony okulomotorického nervu. Ze dvou velkých buněčných jader jdou vlákna do zevních svalů oka na vlastní a částečně protilehlé straně. Vlákna, která inervují sval, který zvedá horní víčko, pocházejí z jádra stejné a opačné strany. Ze dvou pomocných jader malých buněk jsou parasympatická vlákna vyslána do svalu, zornice zúžení, jejich vlastní a opačné strany. Tím je zajištěna přátelská reakce zornic na světlo, stejně jako reakce na konvergenci: zúžení zornice při současné kontrakci přímých vnitřních svalů obou očí. Ze zadního centrálního nepárového jádra, které je rovněž parasympatické, jsou vlákna posílána do ciliárního svalu, který reguluje míru vyboulení čočky. Při pohledu na předměty umístěné v blízkosti oka se zvětšuje vyboulení čočky a zároveň se zužuje zornice, což zajišťuje jasnost obrazu na sítnici. Pokud je akomodace narušena, člověk ztrácí schopnost vidět jasné obrysy předmětů v různé vzdálenosti od oka.
Vlákna periferního motorického neuronu okulomotorického nervu začínají z buněk výše uvedených jader a vystupují z nohou mozku na jejich mediálním povrchu, pak propíchnou tvrdou plenu a poté následují ve vnější stěně kavernózního sinu. Okulomotorický nerv opouští lebku přes horní orbitální štěrbinu a vstupuje do očnice.
Blokovat nerv (4.)
Jádra trochleárních nervů jsou umístěna na úrovni colliculus inferior střechy středního mozku před centrální šedou hmotou, pod jádry okulomotorického nervu. Vnitřní nervové kořeny obalují vnější část centrální šedé hmoty a kříží se v horním medulárním velum, což je tenká deska, která tvoří střechu rostrální části čtvrté komory. Po dekusaci nervy opouštějí střední mozek směrem dolů z nižších pahorků. Trochleární nerv je jediný nerv, který vystupuje z dorzálního povrchu mozkového kmene. Na cestě centrálním směrem do kavernózního sinu procházejí nervy nejprve korakoidní cerebellopontinní štěrbinou, poté zářezem cerebellum tenon a poté podél vnější stěny kavernózního sinu a odtud spolu s okulomotorem nervu, vstupují do očnice horní orbitální štěrbinou.
Trochleární nerv inervuje horní šikmý sval, který rotuje oční bulvu směrem ven a dolů. Paralýza svalu způsobí, že se postižená oční bulva odchýlí nahoru a poněkud dovnitř. Tato odchylka je zvláště patrná, když se postižené oko dívá dolů a na zdravou stranu. Při pohledu dolů je dvojité vidění; jasně se projevuje, když se pacient dívá na své nohy, zejména při chůzi do schodů.
Abdukuje nerv (6.)
Nerv abducens inervuje laterální přímý sval. Jádro n. abducens obsahuje také neurony, které jsou prostřednictvím mediálního podélného svazku spojeny s jádrem okohybného nervu, který inervuje z opačné strany mediální přímý sval; proto jsou příznaky poškození jader a samotného nervu odlišné.
VI (abducens) nerv má jediné motorické (GSE) jádro. Leží v mostě a je zodpovědný za inervaci přímého očního svalu, který odvádí oko na stranu.
Přídavný nerv (11.)
Akcesorium (11. hlavový nerv) inervuje m. sternocleidomastoideus a m. trapezius.
Nerv XI (příslušenství) kombinuje informace ze dvou jader. První motorické jádro (GSE) leží v krční míše a je odpovědné za inervaci trapézových a sternocleidomastoideálních svalů (krčních svalů). Druhé jádro, ze kterého jdou informace do tří nervů (IX, X, XI), duální jádro (nucleus ambigoous), motorické (SVE - specifický viscerální eferent) - se nachází v prodloužené míše těsně pod olivami a laterálně od jádro n. hypoglossus, inervuje hrtan.
Hypoglossální nerv (12.)
Hyoid (12. hlavový nerv) inervuje svaly jazyka. Hypoglossální nerv inervuje svaly ipsilaterální poloviny jazyka, stejně jako geniohyoidní, tyreoidální-hyoidní, lopatkovo-hyoidní a sternothyroidní svaly.
Tento nerv zahrnuje nervová vlákna vybíhající z neuronů motorického jádra umístěného v prodloužené míše. Opouští lebeční dutinu kanálem hyoidního nervu v týlní kosti, následuje obloukovitě k jazyku zespodu a dělí se na větve, které inervují všechny svaly jazyka a geniohyoidní sval. Jedna z větví n. hypoglossus (sestupná) tvoří spolu s větvemi cervikálních nervů I-III tzv. krční smyčku. Větve této smyčky (díky vláknům z krčních míšních nervů) inervují svaly krku, které leží pod hyoidní kostí.
Přednáška 5. Hlavové nervy
Funkce dvanácti párů hlavových nervů
V běžném životě člověk velmi zřídka přemýšlí o tom, kolik nervů má v těle. Teprve když onemocní nebo se zraní, začne si uvědomovat, jak důležitou roli hrají nervy v normálním fungování různých orgánů a celého organismu jako celku.
Smyslové orgány hrají v životě člověka obrovskou roli. Bez zraku, čichu, hmatu, sluchu a schopnosti prožívat různé chutě život ztrácí část svého kouzla a stává se obtížným a nebezpečným. Většinu lidských smyslů ovládá 12 párů hlavových nervů.
Klasifikace hlavových nervů
Z mozkového kmene odchází 12 párů hlavových nervů, v mezinárodní klasifikaci jsou často označovány jako kraniální. Každá dvojice má své jméno a je označena římskými písmeny. Některé zdroje považují intermediální nerv za třináctý pár, ale tento koncept nebyl schválen světovými odborníky. 
- | para - čichový nerv.
- || pár - zrakový nerv.
- ||| pár - okulomotorický nerv.
- |V pár - trochleární nerv.
- V pár - trojklaný nerv.
- v| para - abducens nerv.
- V|| pár - lícní nerv.
- V||| pár - vestibulocochleární nerv.
- X pár - glosofaryngeální nerv.
- X pár - bloudivý nerv.
- X| pár - přídatný nerv.
- X|| pár - hypoglossální nerv.
Funkce hlavových nervů
Každý z 12 párů hlavových nervů je zodpovědný za provádění určitých akcí, které poskytují různé fáze lidského vnímání okolní reality.
Každý z 12 párů hlavových nervů, ovládajících svou úzkou oblast práce, obecně poskytuje člověku schopnost vidět, slyšet, cítit, chutnat a také reagovat na to, co se děje. Tento komplexní systém lze přirovnat k orchestru, kde každý nástroj hraje svou roli a všechny dohromady vytvářejí harmonickou a krásnou melodii.
Hlavové nervy a jejich jádra
12 párů hlavových nervů odchází z GM:
I. Čichový nerv - n. (nervus) olfactorius;
II. zrakový nerv - n. opticus;
III. okulomotorický nerv - n. oculomotorius;
IV. Blokovat nerv - n. trochlearis;
V. Trojklaný nerv - n. trigeminus;
VI. abdukuje nerv - n. abducens;
VII. Obličejový nerv - n.facialis;
VII. Vestibulo-sluchový nerv - n. vestibulocochlearis;
IX. Glossofaryngeální nerv - n. glossopharyngeus;
X. Bloudivý nerv - n. vagus;
XI. Přídavný nerv - n. accessorius;
XII. hypoglosální nerv - n. hypoglossus.
Na rozdíl od smíšených (skládajících se z aferentních senzorických a eferentních motorických a autonomních vláken) míšních nervů mezi hlavovými nervy jsou oba smíšené a pouze aferentní nebo pouze eferentní.
Pouze aferentní (smyslové) nervy jsou I, II a VIII páry. Pouze eferentní nervy - páry III, IV, VI, XI a XII. Zbývající čtyři páry (V, VII, IX a X) jsou smíchány. První dva páry (čichové a zrakové nervy) se svou povahou a původem zásadně liší od ostatních nervů. Jsou to výrůstky předního mozku.
Charakterizujme zbývajících deset párů hlavových nervů. Všechny pocházejí z mozkového kmene. III a IV - ze středního mozku; V- z mostu; VI, VII a VIII - z rýhy mezi mostem a prodlouženou míchou; IX, X, XI a XII - z medulla oblongata. Všechny nervy, s výjimkou IV, opouštějí mozek na ventrální (přední) straně. Čtvrtý nerv vystupuje na dorzální straně, ale okamžitě obchází mozkový kmen a přechází na ventrální stranu.
Neurony, jejichž procesy tvoří kraniální nervy, jsou podobné neuronům, které tvoří míšní nervy. Vedle GM leží kraniální ganglia, podobná spinálním. Obsahují senzorické neurony. Jejich periferní výběžky tvoří senzorická vlákna smíšených nervů. Centrální procesy vstupují do GM a končí v jádrech v mozkovém kmeni. Taková jádra se nazývají senzorická jádra hlavových nervů. Jejich buňky jsou podobné interkalárním neuronům zadních rohů SM. V mozkovém kmeni jsou také jádra, z jejichž neuronů odcházejí axony a tvoří eferentní vlákna. Jsou dvojího druhu. Pokud vlákna z těchto jader jdou do kosterních (dobrovolných) svalů, toto somaticko-motorický jádra. Patří mezi somatické NS. Jejich neurony jsou podobné motorickým neuronům předních rohů míšních. Pokud vlákna z těchto jader končí v autonomních gangliích, taková jádra se nazývají vegetativní. Jejich neurony jsou podobné centrálním autonomním neuronům, které leží v intermediární substanci SM. Všechny autonomní neurony mozkového kmene patří do parasympatické části ANS (viz kapitola 8).
Takže v závislosti na tom, která vlákna tvoří nerv, může mít nerv jedno, dvě nebo více jader (obr. 22). Většina těchto jader (nervy nucleus V - XII) leží v tloušťce prodloužené míchy a mostu. Na obrázcích je obvyklé promítat je na dno IV komory - kosočtverec (viz 4.2). Jádra III a IV nervů se nacházejí ve středním mozku.
 |
Rýže. 22. Jádra hlavových nervů a výstup nervů z mozkového kmene:
1 - motor a 2- autonomní jádro okulomotoriky
nerv;.3 - červené jádro; 4- motorické jádro trochleárního nervu;
5 - jádra trojklaného nervu (označená tečkami); b- motor
jádro n. abducens; 7- motorické jádro lícního nervu;
8 - autonomní jádra obličejových a glosofaryngeálních nervů; devět- dvojnásobek
jádro; deset- vegetativní jádro nervu vagus; jedenáct- motor
jádro přídatného nervu; 12- motorické jádro hyoidu
nerv; třináct- olivové jádro. Osamělá cesta jádro a citlivé
jádra vestibulo-sluchového nervu nejsou na tomto obrázku znázorněna
Eferentní hlavové nervy. Okulomotor (pár III), hranatý(IV pár) a odklonění(VI pár) nervy řídí pohyby očí. Každý z těchto nervů má somatické motorické jádro, vlákna, ze kterých jdou do svalů oka. Okulomotorický nerv inervuje horní, dolní a vnitřní přímý sval, stejně jako dolní šikmý sval oka; blok - horní šikmý sval oka; únosce - zevní přímý sval oka. Jádra nervů III a IV se nacházejí ve středním mozku, jádro nervu VI je v můstku pod tuberkulem obličeje v kosočtverečné jamce (viz 7.2.4). Okulomotorický nerv má další jádro - autonomní. Dává parasympatická vlákna, podél kterých jdou impulsy, zmenšují průměr zornice a regulují zakřivení čočky. Mezi jádry těchto tří párů nervů jsou těsná vzájemná spojení, díky nimž je dosaženo kombinovaných pohybů oka a stabilizace obrazu na sítnici.
přídatný nerv(XI pár) ovládá svaly hrtanu, dále m. sternocleidomastoideus krku a m. trapezius pletence ramenního. Jádro se nachází v prodloužené míše, část je rozšířena do míchy.
hypoglossální nerv(XII pár). Inervuje svaly jazyka a řídí jeho pohyby. Jádro tohoto nervu se táhne téměř celou prodlouženou míchou.
Smíšené hlavové nervy.Trojklanný nerv(V pár) obsahuje aferentní a eferentní somatomotorická vlákna. Citlivá vlákna inervují pokožku obličeje, zubů, sliznice dutiny ústní a nosní, přenášejí bolest, teplotu, citlivost kůže a svalů.
Vyšetření hlavových nervů
Motorická vlákna ovládají žvýkací svaly a některé svaly středního ucha.
Trojklanný nerv má tři smyslová jádra, z nichž dvě jsou v prodloužené míše a mostu a jedno ve středním mozku. Jediné motorické jádro tohoto nervu se nachází v můstku.
Název „trigeminální“ je dán tím, že se skládá ze tří větví, které nesou informace ze tří „pater“ obličeje – čela; nos, tváře a horní čelist; spodní čelist. Motorická vlákna probíhají v dolní větvi trojklaného nervu.
obličejový nerv(VII pár) obsahuje tři typy vláken:
1) aferentní senzorická vlákna přinášejí impulsy z chuťových pohárků předních dvou třetin jazyka. Tato vlákna končí v jádře solitárního traktu, společném senzorickém jádru lícního, glosofaryngeálního a vagusového nervu. Je prodloužena od medulla oblongata k mostu;
2) somaticko-motorická vlákna inervují obličejové svaly, stejně jako svaly očních víček, některé svaly ucha. Tato vlákna pocházejí z jádra motoru umístěného v můstku;
3) autonomní parasympatická vlákna lícního nervu inervují submandibulární a sublingvální slinné žlázy, slzné žlázy, žlázy nosní sliznice. Pocházejí z nadřazeného slinného jádra parasympatiku, které se také nachází v mostě.
Glossofaryngeální nerv(IX pár) je složením podobný lícnímu nervu, tzn. obsahuje také tři druhy vláken:
1) aferentní vlákna přivádějí informace z receptorů zadní třetiny jazyka a končí na neuronech jádra solitární dráhy;
2) eferentní somato-motorická vlákna inervují některé svaly hltanu a hrtanu. Vlákna začínají ve dvojitém jádru - společném motorickém jádru pro glosofaryngeální a vagus nervy, umístěné v prodloužené míše;
3) eferentní parasympatická vlákna pocházejí z dolního slinného jádra a inervují v blízkosti ušní slinné žlázy.
Nervus vagus(X pár) se tak nazývá kvůli rozlehlosti rozložení jeho vláken. Je nejdelší z hlavových nervů; Svými větvemi inervuje dýchací orgány, významnou část trávicího traktu a srdce. Latinský název pro tento nerv n. vagus, proto je často označován jako vagus.
Stejně jako nervy VII a IX obsahuje vagus tři typy vláken:
1) aferentní přenášejí informace z receptorů dříve jmenovaných vnitřních orgánů a cév hrudní a břišní dutiny, dále z tvrdého obalu mozku a zevního zvukovodu s boltcem. Prostřednictvím těchto vláken přichází informace o hloubce dýchání, tlaku v cévách, natažení stěn orgánů atd. Končí v jádru osamělé cesty;
2) eferentní somatomotorická inervace svalů hltanu, měkkého patra, hrtanu (včetně těch, které kontrolují napětí hlasivek). Vlákna začínají ve dvojitém jádru;
3) eferentní parasympatická vlákna začínají z parasympatického jádra nervu vagus v prodloužené míše. Parasympatická část bloudivého nervu je velmi velká, jedná se tedy převážně o autonomní nerv.
Z smyslové hlavové nervy z mozkového kmene vychází pouze vestibulo-sluchový nerv (VIII pár). Přivádí impulsy ze sluchových a vestibulárních receptorů vnitřního ucha do CNS. Senzorická jádra tohoto nervu – dvě sluchová (ventrální a dorzální) a čtyři vestibulární (laterální, mediální, horní a dolní) – se nacházejí na hranici prodloužené míchy a mostu v oblasti vestibulárního pole (viz 7.2. 2).
Nerv VIII pochází z vnitřního ucha a skládá se ze dvou samostatných nervů, kochleárního (sluchového) nervu a vestibulárního (vestibulárního) nervu.
Na závěr je třeba poznamenat, že jádra hlavových nervů mají mnoho aferentních a eferentních. Takže všechna citlivá jádra posílají eferenty do thalamu (mezimozku) a odtud informace vstupují do mozkové kůry. Senzorická jádra navíc přenášejí signály do retikulární formace mozkového kmene (viz 7.2.6). Všechna motorická jádra přijímají aferentaci z mozkové kůry jako součást kortikonukleárního traktu (viz 6.4). Konečně existují četná spojení mezi samotnými jádry hlavových nervů, což usnadňuje koordinovanou činnost různých orgánů. Zejména díky spojením mezi smyslovými a motorickými jádry dochází k uzavření oblouků kmenových nepodmíněných reflexů (například zvracení, mrkání, slinění apod.) podobně jako u spinálních nepodmíněných reflexů.
44968 0
Poranění kraniálních nervů (CNI) jsou často hlavní příčinou invalidity u pacientů, kteří utrpěli traumatické poranění mozku. V mnoha případech se PCF vyskytuje při mírném a středně těžkém traumatu lebky a mozku, někdy na pozadí zachovaného vědomí (v době poranění a po něm). Význam PCN může být různý: pokud poškození čichových nervů vede ke snížení nebo nepřítomnosti čichu, pak si pacienti tuto vadu nemusí všimnout nebo ji ignorovat. Poškození očního či lícního nervu přitom může vést k těžké invaliditě a sociálnímu vyloučení pacientů z důvodu zrakového postižení nebo objevení se hrubé kosmetické vady.
Bylo zjištěno, že přímé poškození intrakraniálních segmentů CN typem neurot-mesis (ruptura) nebo neuropraxie (intraneurální destrukce) je velmi vzácné, vzhledem k tomu, že délka intrakraniálních segmentů je o několik milimetrů delší než vzdálenost mezi body výstupu z mozkového kmene a z lebeční dutiny, jakož i v důsledku tlumicích vlastností mozkomíšního moku obsaženého v bazálních cisternách.
U TBI je poškození hlavových nervů ve většině případů způsobeno jejich kompresí v kostních kanálcích (I, II, VII, VIII nn), buď v důsledku komprese jejich edematózním mozkovým nebo intrakraniálním hematomem (III n), nebo v stěna kavernózního sinu u traumatických karoto-kavernózních píštělí (III, IV, VI, první větev V).
Speciální mechanismy poškození hlavových nervů ran cizími tělesy a střelná poranění.
Podle literatury častěji trpí TBI V (od 19 do 26 %) a VII nervy (od 18 do 23 %), méně často III nerv (od 9 do 12 %), XII nerv (od 8 do 14 %),
VI nerv (od 7 do 11 %), IX nerv (od 6 do K) %). Upozorňujeme, že v kapitolách věnovaných neurooftalmologickým a otoneurologickým následkům TBI se uvažuje o poškození řady hlavových nervů.
POŠKOZENÍtrojklaného nervu
Anatomie
Trojklanný nerv má tři hlavní větve. I větev - oční nerv - inervuje kůži čela, spánkové a temenní oblasti, horního víčka, hřbetu nosu, nosní sliznice a jeho vedlejších nosních dutin, membránu oční bulvy a slznou žlázu. Když se nerv vzdaluje od Gasserova uzlu, prochází tloušťkou vnější stěny kavernózního sinu a přes horní orbitální štěrbinu vstupuje do očnice.
II větev - maxilární nerv - inervuje dura mater mozku, kůži dolního víčka, vnější oční koutek, přední část temporální oblasti, horní část tváře, křídla nosu, kůže a sliznice horního rtu, sliznice maxilárního sinu, patra, zuby horní čelisti . Maxilární nerv vystupuje z lebeční dutiny kulatým otvorem do fossa pterygopalatine. Infraorbitální nerv, který je pokračováním II větve, prochází infraorbitální rýhou a opouští obličej infraorbitálním foramenem.
III větev - mandibulární nerv - inervuje dura mater, kůži dolního rtu, bradu, dolní tvář, přední část boltce a přední zvukovod, bubínek, bukální sliznici, dno úst a přední 2/3 jazyka , zuby dolní čelisti, žvýkací svaly a svaly palatinového závěsu. Vystupuje z lebeční dutiny přes foramen ovale do infratemporalis fossa a tvoří řadu větví.
Mechanismy poškození
Při zlomeninách spodiny lebeční dochází k poranění ganglion gasser a kořenů trojklaného nervu. Poškození spánkové kosti, přecházející do otvorů sfenoidální kosti, základny střední lebeční jamky, může způsobit kompresi nebo rupturu větví trojklaného nervu. Přímé poškození měkkých tkání obličeje, dislokace orbitálních struktur, trauma horní a dolní čelisti může také poškodit trigeminální nerv.
Klinika a diagnostika
Při poškození plynového uzlu se v zóně inervace všech větví trigeminálního nervu objevují tupé, periodicky se zhoršující bolesti, jsou pozorovány poruchy citlivosti a herpetické erupce, stejně jako neurotrofické komplikace (keratitida, konjunktivitida). Při poškození větví nervu V se projevují bolestivé syndromy různé závažnosti, lokalizované v zónách jejich inervace. Rozpoznání poškození trojklaného nervu je založeno na charakteristických příznacích - hypestezie nebo hyperpatie v oblastech jeho inervace, poruchy žvýkání a pohybů dolní čelisti, podráždění nebo inhibice rohovkových a jiných reflexů realizovaných prostřednictvím V. nervu, jakož i autonomní poruchy.
Léčba
U posttraumatických syndromů bolesti trigeminu se používá komplex analgetické, vstřebatelné, vaskulární, metabolické terapie.
Prioritní indikací k operaci je poškození I. větve trigeminálního nervu vedoucí k neuroparalytické keratitidě s tvorbou rohovkových vředů. Retrogangliové poškození I větve trigeminálního nervu lze léčit kombinovanou plastikou trigeminálního nervu s autograftem z bérce připojeným k většímu okcipitálnímu nervu. Operace spočívá ve frontolaterálním epidurálním přístupu s přístupem ke stropu očnice, jejím otevřením a izolací očního nervu.
Autograft n.suralis je přišit jedním koncem k oční větvi, druhý - k velkému okcipitálnímu nervu. Obnovení citlivosti je možné po 6 měsících.
Indikací k rekonstrukci n. alveolar inferior je anestezie v oblasti dolního rtu, jeho dysfunkce a případné trauma. Operaci provádějí neurochirurgové společně s maxilofaciálními chirurgy. Distální a proximální konec nervu se izoluje v dolní čelisti a mentálním otvoru, identifikuje se, označí a v případě potřeby provede suturu nervu pomocí autoštěpu.
POŠKOZENÍ OBLIČEJOVÉHO NERVU
Jednou z vážných komplikací při traumatickém poranění mozku je periferní paralýza lícního nervu. Z hlediska četnosti výskytu jsou traumatická poranění lícního nervu na druhém místě po idiopatické Bellově obrně. Ve struktuře traumatického poranění mozku je poškození lícního nervu pozorováno u 7-53% pacientů se zlomeninami báze lební.
Poranění lícního nervu v důsledku zlomeniny spodiny lební se dělí na časná a pozdní. Paréza a paralýza vznikající bezprostředně po úrazu, indikující přímé poškození nervů, mají zpravidla nepříznivý výsledek. K periferní paréze lícního nervu může dojít i později po úrazu, nejčastěji po 12-14 dnech. Tyto parézy jsou způsobeny sekundární kompresí, edémem nebo hematomem v pochvě nervu. V těchto případech je zachována kontinuita nervu.
Mechanismy poškození
Podélné zlomeniny spánkové kosti tvoří více než 80 % všech zlomenin spánkové kosti. Častěji se vyskytují bočními, šikmými údery do hlavy. Linie lomu probíhá rovnoběžně s osou pyramidy a často, obchází labyrintové pouzdro, se odklání do stran, rozštěpuje bubínkovou dutinu, vytlačuje kladívko a kovadlinu, což vede ke zlomeninám a dislokaci třmínku. Zpravidla se na straně léze vyskytuje otorea, je poraněný bubínek.
Poškození 7. nervu u podélných zlomenin se vyskytuje u 10-20 % všech poranění, ve většině případů v oblasti blízkokolení, v kostním kanálu spánkové kosti. Zřídka způsobí úplnou rupturu nervového kmene a mají příznivou prognózu.
Příčné zlomeniny se vyskytují v 10–20 % případů. Mechanismus zlomeniny je úder do hlavy v předozadním směru. Linie lomu probíhá od bubínkové dutiny přes stěnu kanálku lícního nervu v jeho horizontálním segmentu k vnitřnímu zvukovodu přes vestibul labyrintu. Příčné zlomeniny se také dělí na vnější a vnitřní, podle komunikace zlomeniny se zevním zvukovodem. Ke ztrátě sluchu dochází ve formě smyslové ztráty sluchu. Tympanická membrána může zůstat intaktní, což nevylučuje možnost tvorby hematotympana na straně léze. Výskyt rinorey s těmito zlomeninami se vysvětluje průnikem mozkomíšního moku ze středního ucha přes Eustachovu trubici do nosní dutiny. V 50 % je možná ztráta vestibulární funkce. Poškození lícního nervu u příčných zlomenin je mnohem větší a vyskytuje se mnohem častěji než u podélných zlomenin. .
Při střelných poraněních je nerv poškozen v 50 % případů. Nerv může protnout ranivá střela (kulka, úlomek) poškozená sekundárně kinetickou energií střely. Zranění kulkou jsou vážnější než šrapnel, protože. kulka je mnohem větší než hmotnost úlomků a při letu vyšší rychlostí způsobuje vážnější poškození. Nejčastěji je při střelné ráně poškozen mastoidní proces, místo výstupu nervu z otvoru šídla a mastoidu a tympanická membrána.
patohistologie
Při traumatických poraněních lícního nervu dochází k různým biochemickým a histologickým změnám nejen distálně, ale i v proximální části nervu. Současně, kromě povahy poranění (průsečík během operace, traumatická komprese), závažnost klinického projevu poškození závisí na blízkosti jeho jádra lícního nervu - čím blíže k druhému, tím více závažný a výrazný stupeň poškození nervového kmene.
Pro posouzení stupně poškození lícního nervu byla navržena patohistologická klasifikace (Sunderland S.):
1 stupeň - neuropraxie - blok vedení vzruchu, s kompresí nervového kmene. Zároveň je zachována celistvost nervu a jeho prvků.
(endo-periepinurium). Valerijská regenerace v tomto případě není pozorována. Po odstranění tlaku se funkce nervu v relativně krátké době zcela obnoví.
2. stupeň - axonotméza - parietální natržení axonu s odtokem axoplazmatické tekutiny. To vytváří Valerijskou degeneraci
tion, vyjádřený distálně od místa poškození nervového kmene. Nervová pochva je zachována a prvky pojivové tkáně zůstávají nedotčeny. Nerv si zachovává schopnost regenerace (rychlostí 1 mm za den) distálně, což potenciálně usnadňuje zotavení.
3. stupeň - endoneurotméza - endoneurium a axon jsou poškozeny, dochází k parietální degeneraci, ale perineurium zůstává intaktní. Valerijská degenerace je v určitém rozsahu v obou směrech distální a proximální k poškození. Axony se v tomto případě mohou regenerovat, ale úplné zotavení je nemožné kvůli procesu jizevnatého lepidla, který se vyvíjí v místě poškození a narušuje postup vláken. To vede k částečné reinervaci nervového kmene. Navíc se mění řízený růst axonu, což vede k synkinezi a neúplné obnově nervových funkcí.
4. stupeň - perineuroméza. Pouze epineurium zůstává intaktní, zatímco axon, endo- a perineurium jsou zničeny. Těžká valerijská degenerace. Jedná se o aberantní formu regenerace, as bez chirurgického srovnání není šance na obnovu nervových funkcí.
5. stupeň - epineurotméza. Úplné poškození všech prvků nervového kmene, výskyt neuromů. Zotavení, i částečné, v
tato fáze nenastává. Chirurgické řešení problému také nevede k požadovaným výsledkům.
Klinika
Klinický obraz poškození lícního nervu je dobře znám a závisí na míře poškození a stupni poruchy vedení. Vedoucím příznakem poškození lícního nervu je periferní paréza nebo obrna mimických svalů odpovídající poloviny obličeje.
Syndrom obličejového nervu (syn.: Bellův syndrom) zahrnuje ochrnutí všech obličejových svalů homolaterální poloviny obličeje (chybějící možnost svraštění čela a mračení, neuzavření palpebrální štěrbiny, hladkost nosoústní rýhy, snížení koutku úst, nemožnost vycenění zubů a nafouknutí tváří, maskování postižené poloviny obličeje) a je často doprovázeno poruchou chuti v přední 2/3 stejnojmenné poloviny jazyka hyperracuzie (nepříjemné, zvýšené vnímání zvuku), porucha slzení (hyper- nebo alakrimánie) a suché oči.
Existují 3 segmenty lícního nervu: intrakraniální, který zahrnuje segment z výstupního bodu nervu z mozkového kmene do vnitřního zvukovodu, intrapyramidový od vnitřního zvukovodu k foramen stylomastoidální a extrakraniální. Vlastnosti topografické anatomie lícního nervu, vzhledem k jeho umístění v těsné blízkosti mozkového kmene, kochleovestibulárního nervu, struktur vnitřního a středního ucha, příušní slinné žlázy, určují jak vysokou frekvenci jeho lézí, tak i obtížnost chirurgických zákroků. léčba.
V závislosti na míře poškození má Bellův syndrom několik aktuálních variant (obr. 12-1).
Při poškození kořene lícního nervu vycházejícího z mozkového kmene v laterální cisterně mostu (ponto-cerebelární úhel) spolu s hlavovými nervy V, VI a VIII jeho poloviny bude klinický obraz syndromu zahrnovat příznaky dysfunkce. těchto nervů. Jsou zaznamenány bolesti a poruchy všech typů citlivosti v oblasti inervace větví trigeminálního nervu, někdy kombinované s poškozením homolaterálních žvýkacích svalů (poškození V. nervu), periferní paralýza lícního nervu , ztráta sluchu, hluk a vestibulární poruchy (poškození nervu VIII), někdy v kombinaci s cerebelárními příznaky Je to na této straně:
Aktuální varianty syndromu sedmého nervu, když je poškozen ve vejcovodu, závisí na úrovni léze:
Při poškození výtoku n. petrosus major, při kterém jsou do procesu zapojena všechna doprovodná vlákna, je v klinickém obraze kromě periferní obrny mimických svalů suchost oka (poškození n. petrosus) , hyperakuzie (poškození n. stapedius), porušení chuti v předních 2/3 jazyka (léze chordae tympani);
Rýže. 12-1. Úrovně poškození lícního nervu a jejich rozpoznání.
Při nižší lokalizaci léze nad místem vzniku n. stapedius je kromě periferní obrny mimických svalů téže poloviny obličeje pozorována hyperakuzie, porušení chuti v předních 2/3 hl. jazyk téže poloviny posledně jmenovaného. Suchost oka je nahrazena zvýšeným slzením;
S lézí nad výtokem chordae tympani je zaznamenáno slzení a porušení chuti v předních 2/3 jazyka;
Při lézi pod výtokem chordae tympani nebo při výstupu z foramenu stylomastoidea dochází k ochrnutí všech obličejových svalů jeho poloviny v kombinaci se slzením.
Nejčastější léze n. VII se vyskytuje na výstupu z obličejového kanálu a po výstupu z lebky.
Při totální lézi lícního nervu (jádra a kmene lícního nervu) dochází k periferní obrně všech obličejových svalů – postižená strana je maskovitá, chybí nasolabiální a frontální rýhy. Obličej je asymetrický – tonus svalů zdravé poloviny obličeje „přitahuje“ ústa ke zdravé straně. Oko je otevřené (léze m. orbicularis oris) – lagoftalmus – „zaječí oko“. Když se pokusíte zavřít oko, oční bulva se posune nahoru, duhovka jde pod horní víčko, nedochází k uzavření palpebrální štěrbiny (Bellův příznak). Při neúplné lézi orbikulárního svalu oka se palpebrální štěrbina uzavírá, ale méně pevně než na zdravé straně a řasy často zůstávají viditelné (příznak řas). U lagoftalmu je často pozorováno slzení (pokud je zachována normální funkce slzných žláz). Vzhledem k porážce m. orbicularis oris, pískání je nemožné, řeč je poněkud obtížná. Na postižené straně se z úst vylévá tekutá potrava. V budoucnu se rozvíjí atrofie izolovaných svalů a je pozorována jí odpovídající reakce degenerace a změny EMG periferního charakteru. Neexistují superciliární, rohovkové a spojivkové reflexy (poškození eferentní části odpovídajícího reflexního oblouku).
Diagnostika
Spolu s popsanými neurologickými příznaky se při rozpoznání poškození lícního nervu používají různé testy a techniky.
Schirmerův test zahrnuje identifikaci dysfunkce povrchového petrosálního nervu prostřednictvím studia slzení. Dva proužky filtračního papíru o délce 7 cm a šířce 1 cm se vloží na dvě minuty do spojivkového vaku a určí se oblast namočení proužků slzami v milimetrech. Po 3-5 minutách se porovná délka navlhčené oblasti papíru. Za projev poškození na této úrovni se považuje snížení délky smáčené plochy o 25 %. Poškození proximální ke genikulárnímu uzlu může vést k rozvoji keratitidy.
Stapedius reflex navržený k testování větve lícního nervu, stapediálního nervu, který opouští hlavní nervový kmen hned po druhém rodu v mastoidním výběžku. Ze všech testů - nejsprávnější. Prozkoumejte pomocí standardních audiogramů. Tento test je důležitý pouze v případě traumatu, v případě infekčních lézí nervu není informativní.
Studium citlivosti na chuť aplikací různých papírových chuťových testů na přední 2/3 jazyka odhaluje léze na úrovni chorda tympani. Tento test ale není zcela objektivní. Správnější je v tomto případě zkoumat pod mikroskopem reakci papil jazyka na různé chuťové testy v podobě změny tvaru papil. Ale během prvních 10 dnů po poranění papily nereagují na chuťový podnět. V poslední době se zkoumá chuť elektrometricky (elektrogustometrie), stanovení prahových vjemů elektrického proudu, způsobující specifickou kyselou chuť při podráždění jazyka.
Test slinění - zjišťuje se i poškození lícního nervu na úrovni bubínkové struny. Whartonův kanál je kanylován ze 2 stran a salivace je měřena po dobu 5 minut. Také nepříliš pohodlný a ne zcela objektivní test.
Elektrofyziologické testy jsou nejinformativnější studie u pacientů s kompletní obrnou lícního nervu jak pro prognózu a studium dynamiky růstu axonů, tak i pro rozhodování o operaci nervu – zda nerv dekompresi či nikoliv.
Testy na vzrušivost, na maximální stimulaci, elektroneuronografie. Poskytují nejpřesnější výsledky během prvních 72 hodin po poranění nervu. Po 3-4 dnech v důsledku zvýšení stupně degenerace nervů se tyto výzkumné metody stávají léčebnými (urychluje se regenerace nervů).
Test excitability - ve foramen stylomastoides jsou na obou stranách umístěny stimulační elektrody, na které jsou aplikovány elektrické výboje. Dále jsou ukazatele vzájemně porovnávány a na základě získaných výsledků sestavují prognózu z hlediska obnovy nervové funkce. Docela levný test, ale s velkým množstvím chyb.
Maximální stimulace větví lícního nervu je upravená verze prvního testu. Mechanismem je depolarizace všech faciálních větví. Test začíná 3. den po úrazu a pravidelně se opakuje.
Elektroneprografie- Jedná se o objektivní test, který spočívá v kvalitativní studii degenerace nervu stimulací nervu ve foramen stylomastoid pulsy stejnosměrného proudu. Odezva na podněty se zaznamenává pomocí bipolárních elektrod připojených v blízkosti nasolabiálního záhybu. Počet evokovaných potenciálů se rovná počtu intaktních axonů a intaktní strana se v procentech porovnává s poškozenou. Detekce evokovaných potenciálů v méně než 10 % ukazuje na špatnou prognózu spontánního zotavení.Nevýhodou tohoto testu je diskomfort pro pacienta, obtížná poloha elektrod a vysoká cena studie.
Elektromyografie využívající 2x a 3x fázové potenciály prostřednictvím jehlových transkutánních elektrod instalovaných v obličejových svalech zaznamenává potenciály z obličejových svalů a odhaluje elektrickou vodivost lícního nervu. Metoda má omezenou hodnotu, protože až 2 týdny po poranění není možné v důsledku výsledných fibrilací obličejových svalů (způsobených neuronální degenerací) získat skutečné výsledky. Ale to nabývá na významu po 2 týdnech, kvůli reinervaci axonů do svalů. Registrace polyfázických potenciálů indikuje začátek reinervace.
Algoritmus vyšetření pro traumatické poranění lícního nervu: anamnéza, primární vyšetření, neurologické vyšetření (včetně vyšetření všech nervů), otoskopie, Weberův test, Rinneův test, audiometrie (čistý zvuk a řeč), stapedius reflex, Schirmerův test, elektrogustometrie, elektroneuro a elektromyografie, RTG lebky (průzkum) a ve snášce dle Schüllera, Mayera, Stanversa, CT-MRI mozku, angiografie (při penetrujících poraněních spánkové kosti, střelných poraněních).
Léčba
Chirurgická operace
Metody chirurgických zákroků pro přetrvávající syndromy úplného porušení vedení lícního nervu lze rozdělit do dvou skupin:
1. Chirurgické zákroky na lícním nervu za účelem obnovení jeho vedení a dobrovolné motorické funkce obličejových svalů (dekompresní operace).
2. Plastická operace kůže, svalů a šlach obličeje za účelem zmenšení kosmetického defektu a nahrazení funkce ochrnutých svalů.
V případě zlomenin spánkové kosti se provádí dekomprese nervu v místě komprese - odstranění kosti, evakuace hematomu; pokud je detekován zlom nervu, perineurální pouzdro by mělo být sešito alespoň třemi stehy po obvodu s předběžným osvěžením konců nervu v pravém úhlu. Na druhé straně klinické zkušenosti ukazují, že bez chirurgického zákroku se nervové funkce mohou do určité míry obnovit u 2/3 obětí. Kamerer D.B., Kazanijian V.H. a další doporučují dekompresi co nejdříve ve všech případech paralýzy (během prvních 24-48 hodin). Většina odborníků považuje za optimální dobu pro chirurgickou léčbu těžkých poranění n. VII 4 až 8 týdnů po úrazu, protože výsledky operací po 8-10 týdnech. od rozvoje paralýzy jsou neúčinné. Fisch U. považuje za vhodné zasáhnout 7. den od začátku ochrnutí VII n. postupem času je možné odhalit dynamiku procesu. CT, MRI, elektrodiagnostika jsou nezbytné pro včasné rozhodnutí o provedení operace při poranění n. VII.
Lícní nerv byl prvním nervem, který prošel reinervací (neuroplastika, nervová anastomóza), která spočívala v sešití periferního segmentu lícního nervu centrálním segmentem jiného, speciálně zkříženého, motorického nervu. Poprvé na klinice byla reinervace lícního nervu přídatným nervem provedena Drobnikem v roce 1879 a n. hypoglossalis Korte v roce 1902. Brzy tyto operace začalo používat mnoho chirurgů. Jako dárcovské nervy pro reinervaci lícního nervu byly kromě přídatných a hypoglossálních nervů použity glosofaryngeální nerv, brániční nerv a sestupná větev n. hypoglossalis; II a III krční nervy, svalová větev přídatného nervu k m. sternocleidomastoideus. K dnešnímu dni byly nashromážděny značné zkušenosti s operacemi extrakraniální reinervace lícního nervu.
Reinervace lícního nervu přídatným nervem: hlavním účinkem operace je zabránění svalové atrofii a obnovení jejich tonusu.
Reinervace hyoidního nervu lícního nervu je nejběžněji používanou technikou pro extrakraniální reinervaci lícního nervu. Mnoho autorů, kteří preferují tuto techniku, zdůrazňuje, že mezi motorickými oblastmi obličeje a jazyka v centrálním nervovém systému existují funkční vztahy.
Reinervace n. hypoglossalis n. hypoglossalis se současnou reinervací n. hypoglossalis jeho sestupnou větví je nejpoužívanější operací u poranění n. facialis.
Reinervace lícního nervu bráničním nervem. Průsečík bráničního nervu obvykle není provázen závažnými neurologickými poruchami. Obnova funkce mimických svalů po reinevaci lícního nervu n. phrenic je doprovázena výraznými přátelskými pohyby, synchronními s dýcháním, jejichž odstranění vyžaduje dlouhodobou konzervativní léčbu.
Reinervace lícního nervu přední větví 2. krčního nervu, n. glosofaryngeus, nebyla v klinické praxi příliš využívána.
Metody extrakraniální reinervace lícního nervu, které jsou technicky jednoduché a méně traumatické, zajišťují obnovu funkce obličejových svalů, mají však řadu závažných nedostatků. Křížení dárcovského nervu s sebou nese další neurologické poruchy, obnovení funkce obličejových svalů je doprovázeno přátelskými pohyby, které se ne vždy podaří znovu naučit. Tyto nedostatky výrazně snižují efektivitu operací a výsledky nejsou pro pacienty a chirurgy plně uspokojivé.
Zkřížená autoplastika lícního nervu (cross-face anastomóza, cross-face nerve grafting). První publikace o křížové transplantaci L.Scaramella, J.W.Smith, H.Andrel. Podstatou operace je reinervace postiženého lícního nervu nebo jeho větví s oddělenými větvemi zdravého lícního nervu prostřednictvím autograftů, což umožňuje vytvořit spojení mezi odpovídajícími větvemi lícních nervů. Obvykle se používají tři autotransplantáty (jeden pro svaly oka a dva pro svaly tváře a obvod úst). Operaci lze provést v jednom nebo (častěji) ve dvou krocích. Preferují se dřívější termíny. Velký význam má operační technika.
Pro zlepšení výsledků se využívá i plastická chirurgie obličeje, kterou lze rozdělit na statickou a dynamickou. Statické operace jsou zaměřeny na snížení asymetrie obličeje – tarzorafie ke zmenšení lagoftalmu, napnutí kůže obličeje.
Byly navrženy metody vícesměrných suspenzí k odstranění převisů obočí, lagoftalmu a pubescence tváře a koutku úst. K tomu se používají fasciální pásy, vyříznuté ze široké fascie stehna. Jsou popsány i případy implantace kovové pružiny do horního víčka. Sami autoři však upozorňují, že se může vyvinout reakce odmítnutí. Při absenci dobré fixace může být pružina vytlačena i s perforací kůže. K podobné komplikaci dochází také při implantaci magnetů do očních víček (rejekce odmítnutí v 15 % případů).
Plastická chirurgie má za cíl nahradit funkci ochrnutých svalů. V roce 1971 byl poprvé transplantován volný svalově-šlachový autoštěp. Tuto operaci provedlo mnoho chirurgů. Autoři poznamenávají, že transplantované svaly často podléhají jizevnaté degeneraci. S rozvojem mikrochirurgických technik se začala více uplatňovat svalová transplantace s mikrovaskulární a nervovou anastomózou a přenos svalových laloků z m. temporalis, m. masseter a podkožního svalu krku. Byly formulovány následující indikace pro použití plastické chirurgie:
1. Zlepšit výsledky po chirurgických zákrocích na lícním nervu.
2. V pozdějších fázích po poškození lícního nervu (4 a více let).
3. Po rozsáhlém poškození obličeje, kdy není možný zásah na lícním nervu.
Konzervativní léčba
Léčba lézí lícního nervu by měla být komplexní. Konzervativní léčba by měla být prováděna od prvního týdne. K odstranění přátelských pohybů mimických svalů u pacientů, kteří podstoupili reinervaci lícního nervu, byla vyvinuta schémata konzervativní léčby a metody fázované cvičební terapie.
Fyzioterapeutická cvičení v chirurgické léčbě poranění lícního nervu lze rozdělit do tří odlišných období: předoperační, časné pooperační, pozdní pooperační.
V předoperačním období je hlavním úkolem aktivní prevence asymetrií zdravé a nemocné strany obličeje. Ostrá asymetrie obličeje, která vznikla první den po hlavní operaci, vyžaduje okamžitou a přísně řízenou korekci. Taková korekce je dosažena dvěma metodickými metodami: polohovým ošetřením pomocí napětí adhezivní sádry a speciální gymnastikou pro svaly zdravé poloviny obličeje.
Napnutí náplasti se provádí tak, že se náplast nanese na aktivní body zdravé strany lípy - oblast čtvercového svalu horního rtu, kruhového svalu úst. (na zdravé straně) a dostatečně silným tahem směřujícím k nemocné straně se připevňuje na speciální přilbu-masku nebo pooperační obvaz, na její boční popruhy. Takové napětí se provádí během dne od 2 do 6 hodin denně s postupným prodlužováním doby léčby polohou. Takový obvaz je zvláště důležitý při aktivních činnostech obličeje: jídlo, artikulace řeči, emoční situace, protože oslabení asymetrického tahu svalů zdravé strany zlepšuje celkovou funkční pozici ochrnutých svalů, což hraje obrovskou roli v pooperační období, zejména po vyklíčení sešitého nervu.
Samostatně se zvažuje léčba s polohou pro kruhový sval oka na postižené straně. Zde se na střed horního a spodního víčka nanese lepicí náplast na vraní nohu a vytáhne se směrem ven a mírně nahoru. Zároveň se výrazně zužuje palpebrální štěrbina, která zajišťuje téměř úplné uzavření horních a dolních víček při mrkání, normalizuje sekreci slz, chrání rohovku před vysycháním a ulcerací. Během spánku je hlavní napětí náplasti odstraněno a může zůstat v oblasti očí.
Speciální gymnastika je v tomto období také zaměřena především na svaly zdravé strany - trénink je poskytován pro aktivní uvolnění svalů, dávkované a samozřejmě diferencované napětí hlavních svalových skupin obličeje - zygomatických, kruhových svalů úst a oka , trojúhelníkový sval. Taková cvičení se svaly zdravé půlky také zlepšují symetrii obličeje, připravují tyto svaly na takové dávkované napětí, které bude v následujících obdobích tím nejadekvátnějším, funkčně prospěšným, pomalu se zotavujícím paretickým svalstvem.
Druhé období, časné pooperační - od okamžiku plastické chirurgie po první známky klíčení nervů. V tomto období v podstatě pokračují stejná rehabilitační opatření jako v prvním období: léčba polohovou a speciální gymnastikou, zaměřená především na dávkovaný trénink svalů zdravé strany obličeje. Doplňkem k předchozím cvikům je potřeba reflexních cviků – statického napětí svalů jazyka a nácvik nuceného polykání.
Napětí jazyka je dosaženo následovně: pacient je instruován, aby „odpočíval“ špičkou jazyka proti linii zavřených zubů (2-3 sekundy napětí), poté se uvolnil a znovu „spolehl“ na dáseň – nyní nad zuby. Po relaxaci - důraz na dáseň pod zuby. Podobné série napětí (důraz uprostřed, nahoru, dolů) se provádějí 3-4krát denně, 5-8krát během každé série.
Polykání se také provádí v sériích, 3-4 doušky za sebou. Obyčejné polykání lze kombinovat s politím tekutinou, zvláště pokud si pacient stěžuje na sucho v ústech. Možné jsou i kombinované pohyby - statické napětí jazyka a zároveň polykání. Po takto kombinovaném cvičení je potřeba delší odpočinek (3-4 minuty) než po jednotlivých cvicích. V tomto období lze doporučit různé druhy regenerační léčby - vitaminoterapii, masáž límcové zóny atd. Doporučuje se kúra dibazolem po dobu 2 měsíců. Masáž obličeje, zejména postižené strany, je v tomto období považována za nevhodnou.
Třetí, pozdní pooperační období začíná od okamžiku prvních klinických projevů prorůstání nervů. Před ostatními se objevuje pohyb svalů smíchu a jedné z částí zygomatického svalu. V tomto období je kladen hlavní důraz na terapeutická cvičení. Statická cvičení pro svaly jazyka a polykání pokračují, ale výrazně se zvyšuje počet cvičení - 5-6krát denně a délka těchto cvičení. Před a po lekcích se doporučuje masáž postižené poloviny obličeje.
Zvláště cenná je masáž zevnitř úst, kdy cvičitel cvičební terapie masíruje (rukou v chirurgické rukavici) jednotlivé (pokud možno) svalové skupiny - čtvercový sval horního rtu, zygomatický, kruhový sval ústa, lícní sval.
Se zvyšující se amplitudou volních pohybů se přidávají cviky v symetrickém napětí na obě strany – zdravé i afektované. Zde je důležitým metodickým principem potřeba přirovnat sílu a amplitudu svalové kontrakce zdravé strany k omezeným možnostem svalů strany postižené, nikoli však naopak, protože terciální svaly ani při maximální kontrakci nemohou vyrovnat se zdravými svaly, a tím zajistit symetrii obličeje. Pouze přirovnání zdravých svalů k paretickým odstraňuje asymetrii a zvyšuje tak celkový efekt chirurgické léčby.
Pohyby kruhového svalu oka se objevují mnohem později a jsou zpočátku synergické se stahy svalů dolní a střední části obličeje. Tato synergie by měla být po dobu dvou až tří měsíců všemožně posilována (stahováním kloubů všech svalů postižené strany) a po dosažení dostatečné amplitudy kontrakce kruhového svalu oka je nutné dosáhnout diferencované oddělení těchto kontrakcí. Toho je dosaženo určitou funkcí svalů a přenosem dovednosti samostatné kontrakce svalů zdravé strany (viz první období) na stranu postiženou. Ve stejném období se doporučuje provádět ošetření polohou podle známé metody, doba se však zkracuje na 2-3 hodiny obden.
Aplikujte lékařské ošetření; zotavovací kurz: gliatilin 1000 mg 2krát denně, s postupným snižováním dávky na 400 mg 2krát denně, po dobu jednoho měsíce; sermion 400 mg jednou denně po dobu 10 dnů; Cavinton 5 mg 2krát denně po dobu jednoho měsíce. Dva týdny po kurzu začnou užívat vazobral 2 ml 2krát denně a pantogam 250 mg 1krát denně po dobu jednoho měsíce a následně užívat glycin 1/2 tablety. v noci pod jazyk, později zvýšení dávky na 1 tabletu.
Při paréze nervu VII jsou fyzikální metody léčby široce používány při absenci kontraindikací (závažný celkový stav pacienta, trofické poruchy v obličeji, přítomnost krve v mozkomíšním moku, vývoj meningoencefalitidy po poranění). Minina na postiženou polovinu obličeje, 10-15 minut denně. Aplikujte jodovou elektroforézu ucha endoaurálně. K tomu se zvukovod a boltec naplní gázovým tamponem namočeným v léčivém roztoku; na tampon se umístí elektroda-katoda. Druhá elektroda 6 x 8 cm se umístí na protější tvář, síla proudu je 1-2 mA, 15-20 minut, obden nebo každý den. Galvanizace se také používá s proudovou silou 1 mA až 5 mA po dobu 15-20 minut, 10-15 procedur. Často ukázaná elektroforéza s prozerinem 0,1 % a Yu 2 % ve formě Bourguignonovy polomasky; proudová síla od 1 mA do 3-5 mA po dobu 20 minut, 10-15 sezení na kurz; UHF s výkonem 40-60 wattů ve vzdálenosti 2 cm od obličeje po dobu 10-15 minut, bez pocitu tepla, 10-15 sezení na kurz.
Pro obnovení funkcí obličejových svalů je vhodné použít elektrickou stimulaci. Začíná 3-4 týdny po úrazu s přihlédnutím k údajům elektrodiagnostiky. Obvykle se používá technika, kdy se stimulace proudem kombinuje s „volními“ pohyby – metoda tzv. „aktivní“ stimulace.o ploše 2-3 cm2, pulzní proud s frekvencí pulzu 100 a proud 8-16 mA). S výskytem výrazné reakce na bolest se síla proudu snižuje.
Zobrazena je tepelná úprava ve formě aplikací parafínu, ozoceritu a bahna (délka sezení 15-20 minut, teplota 50-52°C, na kúru 12-18 procedur). Tepelné aplikace by měly pokrývat obličej, mastoidní proces a oblast krku.
Komplikace
Motorický deficit v důsledku parézy n. VII vede nejen ke kosmetické vadě, ale také narušuje užitečnost aktů žvýkání a polykání, mění fonaci. Neuroparalytická keratitida, jejíž příčinou u pacientů s lézí lícního nervu je lagoftalmus a porucha slzení, vede v konečném důsledku k jizvení rohovky až ke ztrátě oka. To vše dohromady snižuje kvalitu života oběti a způsobuje mu vážné psychické trauma.
PORANĚNÍ KAUDÁLNÍHO NERVU
Kaudální nervy trpí: těžkým TBI, při poškození mozkového kmene, kraniocervikálním poraněním s poškozením atlasu, penetrujícími ranami kraniocervikální oblasti s poškozením měkkých tkání krku. Je popsán případ ochrnutí jazyka v důsledku trakčního odchlípení obou nervů od spodiny lební při poranění hlavy.
Při oboustranném poškození n. glossofaryngeus mohou být motorické poruchy jedním z projevů bulbární obrny, ke které dochází při kombinovaném poškození jader, kořenů nebo kmenů nervů IX, X, XII. Při poškození bloudivého nervu se rozvíjejí poruchy polykání, tvorby hlasu, artikulace a dýchání (bulbární obrna). Léze vagusového nervu se projevují příznaky podráždění nebo jevy ztráty jeho funkce.
V případě poškození kaudálních nervů je předepsána konzervativní terapie pro zlepšení vedení vzruchu v nervosvalových synapsích a obnovení nervosvalového vedení (prozerin 0,05%, 1 ml subkutánně denně po dobu 10 dnů, dále galantamin 1%, 1 ml subkutánně; oksazil 0,05 , gliatilin 1 g 2x denně Důležitá je prevence aspirace potravy a slin.
Při paralýze trapézových svalů se provádí chirurgická rekonstrukce přídatného nervu na jeho extrakraniálních segmentech. Popis rekonstrukce intrakraniálních segmentů nebyl v literatuře nalezen. Poškození hypoglossálního nervu je často kombinováno s poškozením extrakraniální části karotické tepny (na krku). V tomto ohledu se rekonstrukční chirurgie provádí v akutní fázi poranění pomocí mikrochirurgických technik.
O.N. Dreval, I.A.Shirshov, E.B.Sungurov, A.V. Kuzněcov