empirikus terápia. Antibiotikumok empirikus és etiotróp felírása

Az antimikrobiális terápia (AT) egyfajta terápia, amely antimikrobiális gyógyszerek (AMP) alkalmazását foglalja magában – olyan gyógyszerek csoportja (PM), amelyek hatása szelektíven a fertőző betegségek kórokozóinak, például baktériumoknak a létfontosságú tevékenységének elnyomására irányul. , gombák, protozoák, vírusok. Szelektív hatás alatt csak a fertőző ágensek elleni aktivitást értjük, a gazdasejtek életképességének megőrzése mellett, és a hatás nem az összes, hanem bizonyos mikroorganizmusnemekre és -típusokra vonatkozik.

Az összes AMP-t a kémiai szerkezet és a hatásmechanizmus különbségei ellenére számos specifikus tulajdonság egyesíti: hatásuk célpontja nem az emberi szövetekben, hanem egy mikroorganizmus sejtjében van; ennek a gyógyszercsoportnak az aktivitása nem állandó, hanem idővel csökken, ami a mikroorganizmusok gyógyszerrezisztencia/rezisztencia kialakulásának köszönhető.

Előrelépés a klinikai mikrobiológia területén, amely jelentősen kibővítette a fertőző betegségek kórokozóinak megértését, valamint az antibiotikum-rezisztens kórokozók terjedése és a gyógyszeres kezelés biztonságával kapcsolatos növekvő követelmények miatt folyamatosan új AMP osztályok iránti igény, az AMP-ket a legtöbb gyógyszercsoporttá alakították. Így az Orosz Föderációban jelenleg több mint 30 AMP-csoportot használnak, és a gyógyszerek teljes száma (a generikumok nélkül) meghaladja a 200-at.

Az AMP-ket, más gyógyszerekhez hasonlóan, csoportokra és osztályokra osztják (penicillinek, cefalosporinok, makrolidok stb.). Ennek a felosztásnak nagy jelentősége van a hatásmechanizmusok általánosságának, a hatásspektrumnak, a farmakokinetikai jellemzőknek és a mellékhatások (AR-k) természetének megértése szempontjából.

Meg kell jegyezni, hogy az azonos generációba vagy osztályba tartozó, kémiai szerkezetükben kismértékben eltérő AMP-k között jelentős eltérések lehetnek a farmakodinamikai és farmakokinetikai szempontból. Ezért helytelen felcserélhetőnek tekinteni őket.

Az antimikrobiális terápia típusai és az AMP kiválasztásának kritériumai

Az AT lehet etiotróp és empirikus. Az etiotróp AT olyan AMP-k célzott alkalmazása, amelyek egy kialakult fertőző ágens ellen aktívak. Ez a fajta AT a legracionálisabb, mivel lehetővé teszi egy szűk spektrumú gyógyszer(ek) kiválasztását a legoptimálisabb hatékonysági/biztonsági aránnyal.

Az empirikus AT az AMP-k használata mindaddig, amíg információt nem szereznek a fertőző folyamat kórokozójáról és annak AMP-kre való érzékenységéről. Ez képezi a közösségben szerzett fertőzések modern terápiájának alapját. Az empirikus AT-t a fertőzés legvalószínűbb kórokozóinak és a rendelkezésre álló AMP-kre való állítólagos érzékenységük figyelembevételével végzik. Ebben az esetben lehetőség szerint figyelembe kell venni a potenciális kórokozók antibiotikum-rezisztenciájára vonatkozó helyi adatokat. Számos általános elv létezik a szisztémás AMP-k felírására, hogy biztosítsák a klinikai gyakorlatban való leghatékonyabb alkalmazásukat:

• Pontos diagnózis, amely lehetővé teszi egyrészt a fertőző folyamat lokalizációjának, másrészt az állítólagos kórokozó meghatározását.
• Az AMP használatának érvényessége. Néhány bakteriális és sok vírusfertőzés nem igényel speciális kezelést. Használatuk ugyanakkor hozzájárul az antibiotikum-rezisztens mikroorganizmus-törzsek kiválasztásához, és potenciális kockázatot jelent az AR kialakulására.
• Az optimális AMP/AMP kombináció kiválasztása figyelembe véve a fertőzés természetét, lokalizációját és lefolyásának súlyosságát, valamint a beteg egyéni jellemzőit és a gyógyszerek farmakológiai tulajdonságait. Ismeretes, hogy manapság a legtöbb fertőző betegség sikeresen kezelhető egy gyógyszerrel (monoterápia), bizonyos esetekben azonban két vagy több AMP-t kell egyszerre alkalmazni (kombinációs terápia).

Ha több AMP-t kombinálunk, akkor beszerezhető in vitro különböző hatások egy bizonyos mikroorganizmussal kapcsolatban: additív hatás, szinergia, antagonizmus. Az AMP-kombinációk használatára számos jelzés utal:

1. A mikroorganizmusok AMP-rezisztenciájának kialakulásának megelőzése. Annak ellenére, hogy ez a javallat az egyik leggyakoribb a kombinált AT kinevezésében, ennek a megközelítésnek az előnyei csak bizonyos klinikai helyzetekben - tuberkulózis, invazív Pseudomonas aeruginosa - igazolódtak. Ugyanez a javallat alapozza meg a rifampicint más AMP-kkel kombinálva a staphylococcus fertőzések kezelésére.
2. Polimikrobiális etiológiájú fertőzések kezelése. Számos polimikrobiális fertőzés esetén elegendő az AMP monoterápia alkalmazása. Ugyanakkor bizonyos esetekben (például vegyes aerob és anaerob mikroflóra okozta intraabdominalis fertőzések esetén) szükségessé válik a gyógyszerkombinációk alkalmazása. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy az ilyen megközelítésnek vannak alternatívái a karbapenemek, az inhibitorokkal védett penicillinek vagy az antianaerob fluorokinolonok (moxifloxacin) felírása formájában.
3. Empirikus terápia neutropeniában vagy ismeretlen etiológiájú fertőzésekben szenvedő betegeknél. Ha a terápia megkezdése a mikrobiológiai vizsgálat eredményének megszerzése előtt szükséges, akkor az AMP-k kombinációját célszerű felírni, amely lehetővé teszi a feltételezett kórokozók minél szélesebb körének lefedését. Ezt követően a mikrobiológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után lehetőség van a beteg monoterápiára való áthelyezésére.
4. Szinergia. AMP kombinációk használata szinergizmussal in vitro a csökkent érzékenységű mikroorganizmusok által okozott fertőzések kezelésére rendkívül vonzó megközelítés. A feltételek mellett azonban in vivo csak korlátozott számú fertőzésben volt hatékonyabb a kombinált AT, mint a monoterápia. Az egyik legjelentősebb példa az enterococcus endocarditis kezelése. Ennek a betegségnek a penicillinekkel történő kezelése monoterápiában nagy sikertelenséghez vezet, mivel az enterococcusok csökkent természetes érzékenységgel rendelkeznek ezzel a gyógyszerrel szemben. Gentamicin vagy sztreptomicin hozzáadása a penicillinhez vezet in vitro, és in vivo szinergizmusra a streptococcus endocarditishez hasonló klinikai hatékonyság elérésével. Az AMP-kombinációk magasabb klinikai hatékonysága szinergizmussal in vitro monoterápiához képest csökkent immunrendszerű betegeknél.

Ugyanakkor emlékezni kell arra, hogy a kombinált AT általában drágább terápiás alternatíva. Ezenkívül több AMP együttes alkalmazása növeli az AR kialakulásának valószínűségét, és ha előfordulnak, rendkívül nehéz meghatározni, hogy melyik specifikus gyógyszer kapcsolódik az AR-hez. Kerülni kell az AMP nem vizsgált kombinációinak alkalmazását, mivel ezek gyengíthetik egymás hatását és ronthatják a beteg kimenetelét.

• Az optimális adagolási rend kiválasztása(egyszeri adag, használat gyakorisága) és az alkalmazás módja, a vérszérumban való koncentrációjának ellenőrzésére vonatkozó indikációk.
• Az AT időtartamának meghatározása. Néhány kivételtől eltekintve az AT optimális időtartama továbbra sem teljesen meghatározott, mivel hiányoznak a kérdés tanulmányozására irányuló klinikai vizsgálatok. Az AT javasolt időtartama elsősorban az adott fertőzésben szenvedő betegek kezelésében szerzett klinikai tapasztalatok elemzésén alapul, és számos tényezőtől függhet - a kórokozótól, a fertőzés helyétől, az immunrendszer állapotától, jelentős társbetegségek jelenlététől. és szövődmények. A nem súlyos fertőzésben szenvedő betegeknél az AMP szedésének időtartama általában nem haladja meg a 7-14 napot, egyre gyakrabban jelennek meg olyan tanulmányok az irodalomban, amelyek arra utalnak, hogy légúti fertőzések esetén az AMP-használat időtartama még tovább csökkenthető; az egyszeri dózisú foszfamicin pedig rendkívül hatékony terápiás alternatíva az akut, szövődménymentes cystitis kezelésére. Ugyanakkor az immunszuppresszióban, egyes bakteriális (osteomyelitis, endocarditis, krónikus prosztatagyulladás) és vírusfertőzésekben (krónikus hepatitis, HIV-fertőzés) szenvedő betegek hosszú AT-kúrákat igényelnek.

Az AMP legjelentősebb jellemzőit és a beteg részéről az AMP kiválasztását meghatározó tényezőket a táblázat tartalmazza. A racionális antimikrobiális terápiának biztosítania kell a klinikai gyógyulás legnagyobb valószínűségét (taktikai cél), valamint az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának és terjedésének minimális kockázatát (stratégiai cél). Mivel ugyanazon fertőzés kezelésére általában több, hasonló mikrobiológiai és klinikai jellemzőkkel rendelkező terápiás alternatíva létezik a piacon, az AMP kiválasztásában fontos szerepet játszik a terápia költsége és a használat kényelme.

Asztal. Az empirikus antibiotikumok AMP-k kiválasztásában jelentős tényezők

Kor a beteg az egyik lényeges tényező az AMP kiválasztásánál. Tehát kisgyermekeknél és idős betegeknél van néhány sajátosság a fertőzések etiológiájában, ami az első esetben a méhen belüli fertőzés és az immunrendszer elégtelen érettsége, a második esetben a krónikus egyidejű betegségek és a fiziológiai gyengülés miatt következik be. fertőzésellenes védőfaktorok. A másodlagos rezisztencia bizonyos mechanizmusaival rendelkező mikroorganizmusok fertőzésének valószínűsége az életkortól is függhet. Így ismert kockázati tényező a penicillin-rezisztens kimutatására S. pneumoniae 2 év alatti és 65 év feletti.

Az életkor előrehaladtával az AMP farmakokinetikája is változhat. Így a gyomornedv pH-ja 3 év alatti gyermekeknél és 60 év felettieknél magasabb a többi korcsoporthoz képest. Ez különösen az orális penicillinek felszívódását okozza. Egy másik példa a vesefunkció, amely újszülötteknél és idős betegeknél csökken. Emiatt a főként a vesén keresztül kiválasztódó AMP-k dózisát a glomeruláris filtráció csökkenésének mértékével arányosan kell beállítani. Az újszülöttekre jellemző még a májenzimrendszerek éretlensége, az AMP eloszlásának megváltozása az extracelluláris folyadék nagyobb térfogata miatt, valamint a vérplazma alacsonyabb albumintartalma. Az idősek a krónikus társbetegségek jelenléte miatt gyakran kapnak más gyógyszert is, így nagyobb a veszélye a gyógyszerkölcsönhatásoknak, és lényegesen gyakrabban rögzítik náluk az AMP-kon szereplő AR-t. Számos AMP (például fluorokinolonok) nem engedélyezett gyermekek számára, mások életkorhoz kötöttek (különösen a tetraciklineket nem alkalmazzák 8 év alatti gyermekeknél). Az AMP kiválasztásakor mind gyermekeknél, mind idős betegeknél különös figyelmet kell fordítani az előírt AT-kezelés kényelmére. Gyermekeknél szájon át szedve a speciális gyermekadagolási formák alkalmazása releváns, idős betegeknél törekedni kell a napi 1-2 alkalommal történő AMP felírására, ami növeli a terápia betartását.

Genetikai és anyagcsere jellemzők. A genetikai és metabolikus különbségek jelenléte szintén jelentős hatással lehet egyes AMP-k használatára vagy tolerálhatóságára. Például az izoniazid konjugációjának és biológiai inaktiválódásának sebessége genetikailag meghatározott. Az úgynevezett "gyors acetilátorok" leggyakrabban az ázsiai lakosság körében találhatók, "lassúak" - az Egyesült Államokban és Észak-Európában. A szulfonamidok, a kloramfenikol és néhány más gyógyszer hemolízist okozhat glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő egyénekben.

Elemzés AMP korábbi bevitele lehetővé teszi a tolerancia felmérését, beleértve az allergiás reakciók jelenlétét és természetét. Ezen túlmenően, az AMP-k közelmúltbeli bevitelének ténye (1-3 hónappal a fertőzési epizód kialakulása előtt) jelentős a potenciális kórokozók szerkezetének és antibiotikum-rezisztencia profiljának felmérése szempontjából.

A fertőzés helye kulcsszerepet játszik az empirikus AT kezelési rendjének megválasztásában, mivel ez határozza meg a kórokozók szerkezetét és AMP-re való érzékenységét. A közösségben szerzett fertőzések a kórházon kívüli betegeknél alakulnak ki. A nozokomiális fertőzések közé tartoznak azok a fertőzések, amelyek a betegnél legalább 48 órával a kórházi kezelés után alakulnak ki, feltéve, hogy a kórházba történő felvételkor nem észleltek fertőzésre utaló jeleket, és a beteg nem volt fertőző betegség lappangási időszakában. Ebbe a kategóriába tartoznak a korábbi (≤90 napos) kórházi kezelésből eredő fertőzések és az egészségügyi dolgozók fertőző betegségei is. A hagyományos „nosokomiális fertőzés” kifejezés mellett az utóbbi években az „orvosi ellátással összefüggő fertőzések” kifejezést is használták, ami jobban tükrözi azt a tényt, hogy a fertőzés a beteg kórházi tartózkodásával függ össze. Ebbe a kategóriába különösen azok a fertőzések tartoznak, amelyek tartós intézetekben (gondozóotthonok, fogyatékkal élők, hospices stb.) szenvedőkben alakulnak ki. A közösségben szerzett fertőzések kórokozóinak szerkezete és AMP-kre való érzékenységi profilja általában könnyen megjósolható, és nem igényel további vizsgálatokat. A nozokomiális fertőzések etiológiája számos tényezőtől függ - a kórház profiljától, a betegpopulációtól és az antibiotikumok használatának politikájától. A nozokomiális fertőzéseket a környezetben elterjedt, sok külső tényezővel szemben ellenálló, AMP-val szemben gyorsan rezisztenssé váló, viszonylag alacsony virulenciájú, úgynevezett „opportunista” kórokozók okozhatják.

Az AMP-k kiválasztása a nozokomiális fertőzések empirikus terápiájában nem könnyű feladat. Ez magában foglalja a kórokozók szerkezetének és az antibiotikum-rezisztencia rendszeres monitorozását egy adott egészségügyi intézményben és annak szerkezeti alegységeiben, amelynek magában kell foglalnia a kiterjesztett spektrumú β-laktamázt (ESBL), MRSA-t termelő enterobaktérium törzsek előfordulási gyakoriságának és a termelés szintjének értékelését. a metallobetalaktamázok közül P. aeruginosaés Acinetobacter spp., a nozokomiális fertőzések kórokozóinak rezisztenciája fluorokinolonokkal, aminoglikozidokkal és inhibitorokkal védett penicillinekkel szemben.

A fertőzés lokalizációja rendkívül fontos szempont nemcsak egy adott AMP kiválasztásakor, hanem annak beadási módja és adagolási rendje is. A kórokozó hatékony eliminációja érdekében az AMP koncentrációjának a fertőzés fókuszában megfelelő szintet kell elérnie (legalább a kórokozóhoz viszonyított MIC-nél nem alacsonyabb). A MIC-nél többszörösen magasabb AMP-koncentrációk általában magasabb klinikai hatékonyságot biztosítanak, de egyes elváltozások esetén nehéz lehet elérni. A terápiás koncentráció elérésének és a kórokozók hatékony eliminálásának legnagyobb problémája az úgynevezett "barrier" szervek (központi idegrendszer, prosztata, szemgolyó fertőzései), a károsodott vérellátású lókuszok (tályogok) fertőzése, idegen anyagok jelenlétében. testek (shuntok, műízület stb.) Az AMP szérumkoncentrációit leggyakrabban a klinikai hatékonyság előrejelzésére használják. A prognosztikai értékük azonban a legtöbb esetben (a bakterémia kivételével) relatív, mivel jelentősen eltérhet az AMP szöveti koncentrációjától.

A fertőzés súlyossága döntő szerepet játszik az AT megjelenésének időpontjának és az AMP beadási módjának meghatározásában. Köztudott, hogy a súlyos fertőzésben szenvedő betegeknél a diagnózis felállításától számítva a lehető legkorábban célszerű antibiotikumot felírni, mivel ez jelentősen javítja a prognózist. Így a szepszisben az AT megindításáról szóló döntés meghozatalának időintervalluma nem haladhatja meg a 60 percet, kórházi betegek közösségben szerzett tüdőgyulladása esetén - 4 órát. Az AMP optimális adagolási módjának megválasztását a fertőzés klinikai megnyilvánulásainak súlyossága és a gyógyszerek orális adagolásának lehetősége határozza meg, ami viszont a beteg általános állapotától és a kísérő betegségektől függ. Az enyhe fertőzésben szenvedő betegeknél az AMP-ket orálisan adják be, előnyben részesítve a magas és megjósolható biohasznosulású gyógyszereket, amelyek függetlenek a táplálékfelvételtől és más gyógyszerektől. Súlyos, különösen életveszélyes fertőzések (szepszis, agyhártyagyulladás stb.) esetén az AT-t az AMP intravénás beadásával kell kezdeni. A jövőben a klinikai javulással lehetőség nyílik a betegnek a spektrumban azonos vagy hasonló AMP orális adagolására való áttételére. Ezt a kezelési rendet "lépcsős" terápiaként ismerik, miközben a parenterális adagoláshoz hasonlóan hatékony, jelentős költségmegtakarítást és a beteg korai kórházból való kibocsátását eredményezi. Figyelembe kell venni, hogy a betegek kórházi kezelését nem mindig az AMP parenterális adagolásával kell elkezdeni, enyhe fertőzésben, kedvező premorbid hátterű egyéneknél az AT-k azonnal elkezdhetők orális gyógyszerformákkal.

Rendkívül ritka esetekben lehetséges néhány, a vér-agy gáton rosszul áthatoló AMP intratekális vagy intraventrikuláris beadása a multirezisztens kórokozótörzsek által okozott agyhártyagyulladás kezelésében. Ugyanakkor az AMP-k intravénás beadásával olyan terápiás koncentrációk érhetők el a pleurális, szívburok-, hashártya- vagy ízületi üregekben, amelyek következtében közvetlenül a fenti területekre történő beadásuk nem javasolt.

A máj és a vese működése az egyik legfontosabb tényező az AMP kiválasztásánál, különösen akkor, ha a gyógyszer magas szérum- vagy szöveti koncentrációja potenciálisan toxikus. Mivel a legtöbb AMP részben vagy teljesen a vesén keresztül ürül ki, működésük megsértése esetén sok közülük az adagolási rend (dózis és/vagy használati gyakoriság) korrekcióját igényli. A veseelégtelenségnek az AMP kiválasztására gyakorolt ​​​​hatásának mértéke alapján az AMP-k 3 csoportra oszthatók:

1. gyógyszerek, amelyeket a szokásos adagban alkalmaznak. Ide tartozik például a legtöbb makrolid, ceftriaxon, cefoperazon, fenoximetilpenicillin, klindamicin.
2. Veseelégtelenségben ellenjavallt gyógyszerek, mivel aktív formában ürülnek ki a vizelettel, és károsodott vesefunkció esetén különösen kifejezett kumuláció jellemzi őket. Ebbe a csoportba tartoznak a nem fluorozott kinolonok, nitrofurantoin, szulfonamidok, tetraciklin.
3. Gyógyszerek, amelyek adagolási rendje a veseelégtelenség mértékétől függően változik.

Egyes AMP-k (makrolidok, linkozamidok, tetraciklinek stb.) inaktiválása jelentősen lelassulhat károsodott májműködés esetén. Meg kell jegyezni, hogy májelégtelenség esetén az ilyen AMP-k szedése során a hepatociták növekvő „terhelése” miatt nő a májkóma kialakulásának kockázata. Ezért a májelégtelenség klinikai és/vagy laboratóriumi jeleinek jelenlétében az adagolási rend korrekciója szükséges, vagy a májban intenzíven metabolizálódó AMP-k bevételének megtagadása. Nincsenek egyértelmű ajánlások az AMP dózisának módosítására májelégtelenség esetén, általában súlyos májbetegség esetén a napi adagot 50%-kal csökkentik.

Terhesség és szoptatás. Az AMP kiválasztása terhes és szoptató nőknél szintén nehézségeket okoz. Úgy gondolják, hogy valamennyi AMP képes átjutni bizonyos mértékig a placentán, és ennek eredményeként terhes nőknek történő beadásuk közvetlen hatással lehet a magzatra. Az AMP penetráció mértéke és a magzatra gyakorolt ​​„következményei” azonban jelentősen változhatnak. Jelenleg számos osztályozást alkalmaznak az AMP terhes nőknél történő alkalmazásának biztonságosságának meghatározására. Az FDA (US Food and Drug Administration) által kidolgozott kockázati kategóriák széles körben elterjedtek az Orosz Föderációban. Az alábbi kritériumoknak megfelelően az összes AMP 5 kategóriába sorolható a magzati felhasználás kockázata szerint:

DE- terhes nőkön végzett kontrollos vizsgálatokban nem állt fenn a magzatra gyakorolt ​​káros hatások kockázata. A magzatra gyakorolt ​​káros hatás nem valószínű.

NÁL NÉL- az állatokon végzett vizsgálatok nem tártak fel magzati kockázatot; állatokon végzett vizsgálatok során a magzatra gyakorolt ​​nemkívánatos hatásokra vonatkozó adatokat szereztek, azonban ezeket az adatokat terhes nőkön végzett kontrollos vizsgálatok nem erősítették meg.

Val vel- az állatokon végzett vizsgálatok a magzatra gyakorolt ​​káros hatásokat mutattak ki, terhes nőkön nem végeztek kontrollált vizsgálatokat, a gyógyszer terhes nőknél történő alkalmazásának lehetséges előnyei indokolhatják a gyógyszer alkalmazását a lehetséges kockázat ellenére, vagy állatokon végzett vizsgálatok és terhes nőket nem végeztek.

D- bizonyíték van a gyógyszer emberi magzatra gyakorolt ​​káros hatásának kockázatára, azonban a gyógyszer terhes nőknél történő alkalmazásával járó lehetséges előnyök indokolhatják annak alkalmazását, a lehetséges kockázat ellenére (a nő egészségét veszélyeztető helyzet). élet, amelyben más gyógyszerek hatástalanok vagy nem alkalmazhatók).

x- Állatkísérletek és klinikai vizsgálatok magzati fejlődési rendellenességeket tártak fel, és/vagy bizonyíték van a gyógyszer emberi magzatra gyakorolt ​​káros hatásának kockázatára, a gyógyszer emberben történő alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok alapján; A kábítószerek terhes nőknél történő alkalmazásával járó kockázatok meghaladják a lehetséges előnyöket. Ez a gyógyszercsoport ellenjavallt terhes nőknél és reproduktív korú nőknél, akik nem alkalmaznak megfelelő fogamzásgátlási módszereket.

Az AMP humán teratogén potenciáljára vonatkozó klinikailag megerősített adatok szinte teljes hiánya ellenére az állatkísérletek, valamint az epidemiológiai vizsgálatok gyakorlati tapasztalatainak elemzése információforrást jelenthetnek. Tehát ma már ismert, hogy a legtöbb penicillin és cefalosporin biztonságos a magzatra, ha terhes nőknél alkalmazzák. Ugyanakkor például a metronidazol rágcsálókban teratogén hatást fejtett ki, ezért terhes nőknek az első trimeszterben nem javasolt felírni.

Szinte az összes AMP átjut az anyatejbe. A tejbe jutó gyógyszer mennyisége az ionizáció mértékétől, molekulatömegétől, vízben és lipidekben való oldhatóságától függ. A legtöbb esetben az AMP koncentrációja az anyatejben meglehetősen alacsony. Azonban bizonyos gyógyszerek alacsony koncentrációja is káros hatásokat okozhat a gyermek számára. Például az anyatejben lévő szulfonamidok alacsony koncentrációja is a nem kötött bilirubin szintjének emelkedéséhez vezethet a vérben (kiszorítva azt az albuminokkal való kapcsolatából) koraszülötteknél.

Hangsúlyozni kell, hogy megbízható adatok hiányában egy adott AMP biztonságosságáról terhes és / vagy szoptató nőknél jobb, ha tartózkodnak a használatuktól. Ezen túlmenően, az AMP kijelölését ebben a betegcsoportban gondosan ellenőrizni kell, mivel a kontrollos vizsgálatokban (A kategória) nem állnak rendelkezésre olyan gyógyszerek, amelyek a magzatra nézve bizonyítottan biztonságosak.

Az antimikrobiális terápia hatékonyságának értékelése

Az AT hatékonyságának értékelésének fő módszere egy adott betegnél a betegség klinikai tüneteinek és jeleinek, valamint a paraklinikai vizsgálati módszerek eredményeinek figyelemmel kísérése. Egyes AMP-k (pl. aminoglikozidok, vankomicin) esetében a szérumkoncentrációjuk monitorozható a toxikus hatások kialakulásának megelőzése érdekében, különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél.

Egy másik módszer a terápia hatékonyságának ellenőrzésére a szérum baktericid titerének meghatározása (oszteomyelitisben, bakteremiában és fertőző endocarditisben szenvedő betegeknél alkalmazzák). A módszer elve a páciens szérumának sorozathígításainak inkubálásán alapul a kórokozó baktériumszuszpenziójával annak érdekében, hogy meghatározzuk azt a maximális hígítást, amelynél a növekedés visszaszorul, vagy a betegből izolált mikroorganizmus elpusztul. Egy multicentrikus vizsgálat eredményei szerint a legalább 1:64-es, illetve 1:32-es csúcs- és reziduális titerek prediktív mutatói a fertőző endocarditis terápia hatékonyságának. A módszer viszonylag alacsony szabványosítása miatt azonban a klinikai gyakorlatban nem alkalmazzák széles körben.

Az empirikusan felírt AT hatékonyságát a kezelés megkezdésétől számított 48-72 órán belül értékelik, megfelelő klinikai válasz esetén az AT folytatódik, a kívánt hatás hiányában felülvizsgálják. Az AT-kezelési rend megváltoztatása dokumentált klinikai hatástalansággal, a beteg egészségét vagy életét veszélyeztető, AMP által okozott nemkívánatos események kialakulásával történik, ha olyan gyógyszereket alkalmaznak, amelyeknek halmozott toxicitása miatt korlátozottak az alkalmazási időtartama (pl. , aminoglikozidok, kloramfenikol).

Az AMP változását hatástalanság esetén intelligensen kell megközelíteni, figyelembe véve a betegség klinikai képének sajátosságait és a gyógyszer tulajdonságait. Az AT meghibásodásának számos oka lehet. Ebben az esetben mindenekelőtt fel kell mérni a diagnózis helyességét, mivel számos nem fertőző betegség okoz fertőzésekhez hasonló klinikai tüneteket. A folyamatban lévő AT hatástalanságának oka lehet az AMP helytelen megválasztása, amely a természetes aktivitásának és a kulcsfontosságú kórokozók antibiotikum rezisztenciájának figyelembevétele nélkül történt, a kezelés késői kezdése, az alacsony dózisok alkalmazása, az irracionális beadási mód és az AT kezelésének elégtelen időtartama.

Az AMP hatékonysága csökkenhet, ha más, antagonizáló vagy az AMP metabolizmusát és kiválasztódását befolyásoló gyógyszerek egyidejűleg adják be. Még a kórokozó AMP-re való megfelelő érzékenysége esetén is lehetséges a kezelés nem kielégítő eredménye, mivel a gyógyszer fizikai-kémiai tulajdonságai miatt rossz behatolása a fertőzés fókuszába, az elégtelen vérellátás, a fertőzés fókusza körüli biológiai gát kialakulása, és felülfertőzés hozzáadása.

Megjegyzendő, hogy láz, amely a fertőzés egyik kulcsfontosságú klinikai megnyilvánulása, az AMP-k szedése során is kialakulhat. Az etiotróp szerek alkalmazását ki kell egészíteni megfelelő méregtelenítő terápiával, valamint a prognózist javító gyógyszerek vagy patogenetikai terápiás szerek (vazopresszorok, oxigénterápia, dexametazon, aktivált protein C stb.) alkalmazásával. Ugyanilyen fontos a terápia betartásának mérlegelése.

A dermatovenereológiában a lokalizációjukban és klinikai megnyilvánulásaiban hasonló szindrómák gyakran okoznak nehézséget a differenciáldiagnózisban. A tanulmány tárgya a nagy bőrredők elváltozásainak tünetegyüttese, amely magában foglalja: változó intenzitású viszketést, hiperémiát, beszivárgást, duzzanatot, hámlást, repedéseket, eróziót és néhány egyéb megnyilvánulást, amelyek sajátossága lehetővé teszi a tapasztalt szakember számára konkrét betegségként azonosítani őket. Annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak az ilyen elváltozások etiológiájával kapcsolatos kutatások, a léziók klinikai képe különböző betegségekben hasonló tüneteket mutat, ami lehetővé teszi a diagnosztikai hibákat, többek között az észlelt elváltozások elsődleges vagy másodlagos jellegének meghatározásának kétértelműsége miatt. A cikk a szindrómás megközelítés és az empirikus terápia alkalmazásának szempontjait tárgyalja olyan betegségek csoportjában, amelyekben a bőr nagy redők elváltozásai vannak, amelyek klinikai képe megnehezíti a vizuális differenciáldiagnózist. Értékelték a glükokortikoszteroid, az antibiotikum és az antimikotikum fix helyi kombinációinak alkalmazási lehetőségeit a kezelés e megközelítésében. Bemutatjuk a tanulmány adatait, és következtetéseket vonunk le a Triderm alkalmazásának lehetőségéről a nagy bőrredők elváltozásainak szindrómájának empirikus terápiájában.

Kulcsszavak: empirikus terápia, szindróma megközelítés, nagy bőrredők, bőrredő betegségek, Triderm.

Idézethez: Ustinov M.V. A nagy redők bőrének gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiája // BC. 2016. No. 14. P. 945–948.

Idézethez: Ustinov M.V.M.V.. A nagy redők bőrének gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiája // BC. 2016. 14. sz. 945-948

Nagy bőrredők gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiája
Ustinov M.V.

P.V.-ről elnevezett Központi Katonai Klinikai Kórház. Mandryka, Moszkva

A hasonló lokalizációjú és klinikai megjelenésű dermatológiai szindrómák gyakran nehézségeket okoznak a differenciáldiagnózisban. A jelen tanulmány a nagy bőrredők elváltozásának problémájával foglalkozik, amely a következőkből áll: változó intenzitású viszketés, hiperémia, beszivárgás, ödéma, hámlás, repedések, erózió és egyéb tünetek. A jó gyakorlattal rendelkező orvos sajátossága alapján tudja felállítani a diagnózist. Az elváltozások klinikai képe különböző betegségekben meglehetősen hasonló, ami diagnosztikai hibákhoz vezet. A kimutatható változások elsődleges vagy másodlagos jellege nem mindig nyilvánvaló. A tanulmány a szindrómás megközelítés alkalmazásának és a nagy bőrredők károsodásával járó betegségek empirikus kezelésének szempontjait tárgyalja, ami megnehezíti a vizuális differenciáldiagnózist. Felülvizsgálják a helyi glükokortikoszteroidok, antibiotikumok és gombaellenes szerek fix kombinációit. Bemutatjuk a vizsgálati eredményeket, valamint következtetéseket a Triderm alkalmazásának lehetőségéről a nagy bőrredős lézióval járó szindróma empirikus terápiájában.

kulcsszavak: empirikus terápia, szindróma megközelítés, nagy bőrredők, bőrredők betegségei, Triderm.

idézetnek: Ustinov M.V. A nagy bőrredők gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiája // RMJ. 2016. No. 14. P. 945–948.

A cikk a nagy redők bőrének gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiájával foglalkozik.

Az empirikus terápia a leggyakrabban alkalmazott módszer olyan bakteriális elváltozások esetén, amelyek kórokozója ismeretlen, fajmeghatározása nehézkes vagy elhúzódó, és a kezelés megkezdése nem késleltethető, gyakran egészségügyi okokból. Tág értelemben azonban az empirikus terápia nemcsak antibakteriális lehet. Az orvostudomány különböző ágaiban léteznek olyan betegségek, amelyek nemcsak a tüneteket tekintve, hanem a terápia megközelítését tekintve is rendkívül hasonlóak, miközben különálló nozológiai egységek. Az empirikus terápia általában megelőzi az etiotróp terápiát (ha lehetséges), átfedő hatásspektrumú etiológiai ágensekből áll, és gyakran tartalmaz patogén és/vagy tüneti komponenseket. Nem ritka, hogy az empirikusként megkezdett terápia gyógyuláshoz vezet, sőt megnehezíti a végleges diagnózis felállítását.
Az egyes tünetegyüttesekhez – szindrómákhoz – való orientáció a terápia úgynevezett szindrómás megközelítésének kialakulásához vezetett, amely valójában egyfajta empirikus terápia. A szindróma szubjektív és objektív tünetek csoportja, azaz a beteg panaszai és tünetei, amelyeket az orvos a beteg vizsgálatakor figyel meg. A szindrómás megközelítés magában foglalja a különböző betegségek egy tünetegyüttesének kezelését egy olyan gyógyszerrel, amely a betegségcsoport számára a maximális terápiás szélességgel rendelkezik. Általában nem alkalmazzák a szindrómás megközelítést, és néha elfogadhatatlan, ha van laboratóriumi-műszeres vagy más gyors módja az etiológiai diagnózis felállításának. De még a WHO szakértői is olyan esetekben, amikor az etiológiai diagnózis egy adott időpontban nem lehetséges, a kezelés szindrómás megközelítése megengedett, különösen a szexuális úton terjedő fertőzések kezelésének szindrómás megközelítése széles körben ismert folyamatábrák alapján. Ezenkívül további érvek szólnak e megközelítés mellett:
a kezelés sürgőssége, mivel az egészségügyi ellátás az alapellátásban is biztosítható; ezért a betegek az egészségügyi intézmény első látogatásakor megkezdhetik a kezelést;
A kezeléshez való szélesebb körű hozzáférés azáltal, hogy több létesítményben biztosítható.
Vannak helyzetek, amikor a szindrómás megközelítés különösen igényes, például: amikor a szakorvosi ellátás nem érhető el, szabadságon, vészhelyzetben vagy katonai helyzetben stb.
A dermatovenereológiában a lokalizációjukban és klinikai megnyilvánulásaiban hasonló szindrómák gyakran okoznak nehézséget a differenciáldiagnózisban. Ennek a tanulmánynak a tárgya a nagy bőrredők károsodásának tünetegyüttese, amely magában foglalja a különböző intenzitású viszketést, hiperémiát, beszivárgást, duzzanatot, hámlást, repedéseket, eróziót és néhány egyéb rendellenességet, amelyek sajátossága lehetővé teszi a tapasztalt szakember számára konkrét betegségként azonosítani őket. A nagy bőrredők elváltozásai nem ritkák, és bizonyos szezonalitást mutatnak, gyakrabban fordulnak elő a meleg évszakban. Annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak az ilyen elváltozások etiológiájával kapcsolatos kutatások, az elváltozások klinikai képe hasonló tüneteket mutat különböző betegségek esetében, ami lehetővé teszi a diagnosztikai hibákat, többek között az észlelt elváltozások elsődleges vagy másodlagos jellegének meghatározásának kétértelműsége miatt.
A nagy bőrredők hagyományosan a következőket foglalják magukban: hónalj, könyökhajlat, inguinalis régiók (férfiaknál inguinális-combcsont, inguinális-scrotális), férfiaknál intergluteális, femorális-scrotális, combcsont-fenék, maga a gát, nőknél a popliteus és az emlőmirigyek alatti redők. Emellett az elhízottaknak nagy bőrredői vannak, amelyeket ezeken az anatómiai zónákon kívüli bőr alatti zsírszövet redők alkotnak, miközben maga a túlsúly is kockázati tényezőként szolgál a nagy redőkben kialakuló bőrbetegségek kialakulásában.
A szindróma gyulladásos, gombás vagy bakteriális eredetű lehet, krónikus dermatózis, súrlódás vagy irritáció eredménye lehet. A leggyakoribb elváltozások (az ICD-10 szerinti osztályozás):
1) a bőr és a bőr alatti szövet fertőzései: erythrasma, bakteriális intertrigo;
2) egyéb bakteriális betegségek: aktinomikózis, nocardiosis;
3) mycosisok: nagy redők dermatofitózisa, nagy redők candidiasisa, malasseziosis;
4) bőrgyulladás és ekcéma: bőrpír pelenkakiütés, irritáló dermatitis, fertőző bőrgyulladás, atópiás dermatitis, ritkábban - seborrheás dermatitis (a fül mögötti bőrredőkben);
5) papulosquamous rendellenességek: inverz pikkelysömör;
6) bullous betegségek: családi jóindulatú krónikus pemphigus (Hailey-Hailey-kór);
7) a bőr függelékeinek betegségei: inverz akne, hidradenitis.
A bőrredőkben más betegségek is diagnosztizálhatók: vitiligo, bőrdaganatok, bőr hemoblasztózisok stb. De ezek, akárcsak a felsorolt ​​bakteriális betegségek és a bőrfüggelékek betegségei, nem felelnek meg a klinikai tünetek hasonlósága és a szindróma alapján történő kiválasztási kritériumnak. megközelítés nem alkalmazható rájuk.
A nagy redők bőrének anatómiai és élettani sajátosságai érzékenyebbé teszik a külső hatásokra, és feltételeket teremtenek egy speciális mikrobiocenózis kialakulásához a felszínen. Amint az az emberi bőr mikroflóra térképén (1. ábra) látható, a nagy redők flórája általában változatosabb, mint a sima bőrön, és gyakran opportunista baktérium- és gombatörzseket tartalmaz hordozóként. A patogén mikrobiális törzsek gyakran átmenetileg csatlakoznak a domináns baktérium- és gombafajokhoz (2. ábra).

Ennek eredményeként a gyakorlatban gyakran látjuk, hogy a gyulladásos, nem fertőző dermatózisok nagy redőkben másodlagos fertőzésnek vannak kitéve, és a fertőző etiológiájú dermatózisok gyakran kifejezett gócos gyulladásos reakcióhoz vezetnek. Emellett a bőrredőkben a gyulladásos és fertőző folyamatok dinamikus kölcsönhatásban állnak egymással, támogatva egymást, és ördögi kört alkotva a betegségek patogenezisében.
A fő és további forgatókönyveket figyelembe veszik, amelyek szerint ez a kölcsönhatás főként előfordul, nevezetesen:
a) fő forgatókönyvek:
másodlagos fertőzés bonyolítja a meglévő primer, nem fertőző dermatosis lefolyását,
a bőr kezdetben lassú fertőzése nem megfelelő és hiányos immunválaszt okoz, amely szenzibilizációban és klinikailag - ekcémásodásban nyilvánul meg;
b) további forgatókönyvek:
fertőzés a krónikus immundermatosis kiváltó tényezője lehet,
a lomha gyulladásos válaszreakcióval járó elsődleges, lomha, hosszan tartó bőrfertőzést egy agresszívabb fertőzés váltja ki, amely kifejezett gyulladásos reakciót, ekcémát vált ki.
A leírt forgatókönyvek a kombinált etiológiájú dermatózisok csoportjának klasszikus reprezentációi, amely lehetővé teszi a nagy redők elváltozásainak szindrómájával járó betegségek többségét. Mint ismeretes, a kombinált etiológiájú dermatózisokban a gyógyszerek komplexe vagy egy komplex gyógyszer, amely egyidejűleg a fő általános etiopatogenetikai mechanizmusokra irányul, a maximális terápiás szélességgel rendelkezik. A gyógyszerkölcsönhatások és a mellékhatások elkerülése érdekében a bőrelváltozások empirikus terápiáját csak helyi kezelésekkel szabad kezelni. Tekintettel a nagy bőrredőkben előforduló betegségek sokára, az empirikus terápia szindróma megközelítésében a következő hatású gyógyszerek kombinációit részesítjük előnyben:
gyulladáscsökkentő;
antiallergén;
antipruritikus;
antiproliferatív;
dekongesztáns;
membránstabilizáló;
antibakteriális;
gombaellenes.
Ezeket a hatásokat csak helyileg alkalmazott glükokortikoszteroidok helyi antibiotikum- és gombaellenes formáival kombinálva érik el. Az empirikus terápia szindróma megközelítésének alkalmazott jelentősége abban rejlik, hogy a betegségek mechanizmusait megkülönböztetik (esetünkben egyetlen lokalizációval), és a gyógyszert a lehetséges végső diagnózisok körét figyelembe véve írják fel. Előnyben kell részesíteni a rögzített hivatalos helyi háromkomponensű kombinációkat, amelyeket a betegnek egyetlen csomag formájában kell megkapnia - ez jelentősen növeli a megfelelést, és ennek megfelelően a terápia végső hatékonyságát.
Az előírt kezelés betartását elősegítő helyi gyógyszernek meg kell felelnie a következő kritériumoknak:
erős, elég gyors terápiás hatás;
elhúzódó hatás (az alkalmazás gyakorisága - legfeljebb napi 2 alkalommal);
jó kozmetikai tolerancia;
minimális a szisztémás mellékhatások kockázata.
A fentiek mindegyikét kielégítő, és ennek eredményeként a piacon való megjelenés pillanatától a legkeresettebb, és ezért a legtöbbet vizsgált, továbbra is a helyileg használt eredeti kombináció, amely magában foglalja: glükokortikoszteroid betametazon-dipropionát, antibiotikum gentamicin és gombaellenes klotrimazol (Triderm). ®, Bayer). Ennek a helyi szernek a népszerűsége olyan nagy, hogy a neve a kortikoszteroidokat és antimikrobiális komponenseket tartalmazó külső kombinált szerek nagy területére vált ismertté. A gyógyszer mércévé vált más háromkomponensű gyógyszerek értékelésében. A használati utasítás szigorú betartásával a gyógyszer nemcsak nagyon hatékony, hanem biztonságos is. A bőrgyógyászok gyakran használják ezt a kombinációt próba- vagy kezdeti kezelésre, amikor nehézségekbe ütközik a gyulladásos és fertőzött dermatózisok differenciáldiagnózisa, a lokalizációtól függetlenül, ami valójában empirikus terápia. De ez a nagy bőrredők elváltozása, véleményünk szerint azon lokalizációk egyike, ahol ez a taktika valóban indokolt.
A rövid ideig tartó empirikus terápia lehetőségének bemutatására 20 egymást követő, nagy bőrredős elváltozásban szenvedő beteget választottunk ki ambulánsan, az alábbi kritériumoknak megfelelően:
a betegség akut megjelenése vagy a betegség súlyosbodása a teljes remisszió hátterében;
szubjektív szindrómák jelenléte: helyi viszketés, fájdalom, égő érzés, kellemetlen érzés, amely befolyásolja a betegek életminőségét;
klinikai megnyilvánulások formájában: hiperémia, infiltráció, duzzanat, hámlás, repedések, erózió;
életkor 2 év felett;
korábbi terápia hiánya az akut betegség kezdete óta és legalább 1 hónap. krónikus súlyosbodással;
a parancsok szigorú betartása.
Ez a minta nem nevezhető finomítottnak, a redős elváltozásokkal rendelkező betegek toborzása során a vizsgálati időszakban azonosított 2 beteg nem felelt meg a kritériumainak. A mintában szereplő életkor 18 és 64 év között volt. A betegek nem szerinti megoszlását és a léziók domináns lokalizációját az 1. táblázat mutatja be.

Az anamnesztikus és klinikailag nyilvánvaló diagnózisok ellenére néhány betegnél egyikük sem kapott további gyógyszert, és a szisztémás terápiát teljesen kizárták. A betegeknek racionális higiénés kezelést és az érintett területek bőrápolását javasolták, a betametazon-dipropionát, gentamicin és klotrimazol eredeti fix kombinációjának valamelyik gyógyszerforma (krém vagy kenőcs, az uralkodó tünetektől függően) monoterápiáját, 2-szeri alkalmazással. nap a klinikai kép teljes rendeződéséig plusz 1-3 nap, de legfeljebb 14 nap.
A beérkező előzetes diagnózisokat figyelmen kívül hagyva a kezelés eredményeként 20 betegből 18 beteg ért el remissziót a jelzett időszakon belül, 2 esetben pedig jelentős javulás volt tapasztalható. A remisszió elérésének átlagos ideje 8-10 nap, a szubjektív tünetek enyhülése 1-3 nap a kezelés kezdetétől számítva. Megállapították, hogy a betegek nagymértékben ragaszkodnak a terápiához, ami a már a kezelés kezdetén jelentkező kifejezett hatással magyarázható. A betametazon-dipropionát, a gentamicin és a klotrimazol eredeti fix kombinációjának tolerálhatósága kenőcs és krém formájában sem okozott megjegyzést a betegeknél, nem észleltek nemkívánatos hatásokat.
A kapott eredmények arra engednek következtetni, hogy a kombinált etiológiájú, nagy bőrredőkben lokalizált dermatózisok kezelésében a Triderm krém/kenőcs az empirikus terápia hatékony gyógyszere. Hosszú távú pozitív felhasználási tapasztalat, magas fokú biztonság, jó kozmetikai és érzékszervi tulajdonságok, a gyártóba vetett bizalom növeli a megfelelőséget, ami a stabil hatás eléréséhez és a fenntartható remisszió eléréséhez szükséges különböző etiopatogenetikai mechanizmusú, de hasonló klinikai tünetekkel, ill. lokalizáció. Ezzel a demonstrációval nem szorgalmazzuk a szindrómás megközelítés és a háromkomponensű lokális készítményeket alkalmazó empirikus terápia széles körű bevezetését a dermatovenereológusok gyakorlatába, ugyanakkor minden szakorvosnak tisztában kell lennie egy ilyen lehetőség meglétével. nagy redők bőrének károsodása (és nem csak).

Irodalom

1. Gladko V.V., Shegay M.M. Szindróma megközelítés a szexuális úton terjedő fertőzésekben szenvedő betegek kezelésében (kézikönyv orvosok számára). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 p. .
2. Bijal Trivedi. Mikrobiom: A felszíni brigád // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprieenko O.A., Égési sebek mikrobiális tájképe: a purulens-szeptikus szövődmények kezelésének és megelőzésének elvei égési betegeknél az ellátás szakaszaiban // Bemutató. 4. diaszám 2015. .
4. Kotrekhova L.P. A kombinált etiológiájú dermatózisok diagnózisa és racionális terápiája // Consilium medicum ("Bőrgyógyászat" alkalmazás). 2010. No. 4. S. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Algoritmus kombinált etiológiájú dermatózisok külső kezeléséhez Vestnik dermatol. 2011. No. 5. S. 138–144.
6. Ustinov M.V. A túlnyomórészt gombás eredetű kombinált dermatózisok kezelésére helyileg alkalmazható gyógyszer kiválasztása Az orvosi mikológia fejlődése. T. XIV: mater. III Gyakornok. mikológiai fórum. M.: Nemzeti Mikológiai Akadémia, 2015.
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Másodlagos bőrfertőzések terápiája krónikus dermatózisokban // Hatékony farmakoterápia. Bőrgyógyászat. 2014. 2. szám S. 10–11.
8. Koljadenko V.G., Csernisov P.V. A betametazon csoport kombinált készítményei az allergiás dermatózisok kezelésében // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. No. 1. S. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. Kombinált helyi kortikoszteroidok a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban: használati javallatok és hibák a külső terápiában // Consilium medicum (Bőrgyógyászati ​​melléklet). 2013. 4. sz.

Egyes esetekben már a vizsgálati minta mikroszkópos vizsgálata során (az anyagfelvételt követő 1-2 órán belül) sikerül a laboránsnak feltételezni a kórokozó azonosítását. Ezek az adatok jelentős segítséget nyújtanak az optimális antimikrobiális szer kiválasztásában, mivel a bakteriológiai kutatások, amelyek lehetővé teszik a kórokozó izolálását egy adott biológiai szubsztrátból, sokkal több időt igényelnek (2 naptól vagy még tovább); emellett bizonyos időre van szükség az izolált mikroba antibakteriális szerekkel szembeni érzékenységének meghatározásához. Az antibakteriális gyógyszerek kijelölése azonban leggyakrabban sürgős, ezért az orvosnak általában antibakteriális szert kell választania anélkül, hogy megvárná a bakteriológiai vizsgálat eredményeit. Ebben az esetben az orvosnak az antimikrobiális gyógyszer kiválasztásakor a feltételezett betegség legvalószínűbb etiológiájára kell összpontosítania. Így a közösségben szerzett tüdőgyulladást leggyakrabban pneumococcus okozza.

Empirikus antibiotikum terápiaként ezért Streptococcus pneumoniae ellen hatásos gyógyszerek - penicillinek, makrolidok stb. - alkalmazhatók Meningococcus fertőzésben a választandó gyógyszer a penicillin; a vese- és húgyúti akut fertőzésekben leginkább a II-III generációs cefalosporinokat, az inhibitorral védett penicillinek vagy a fluorokinolonok közül érdemes választani, mivel ebben a patológiában a leggyakrabban izolált kórokozó az E. coli (a korábban használt ampicillin elveszett hatékonysága az ampicillinre rezisztens E, coli törzsek nagyszámú megjelenése miatt).

A betegség súlyos lefolyása esetén, ha etiológiája nem tisztázott, és különböző kórokozók (tüdőgyulladás, szepszis stb.) okozhatják, sürgősségi antibiotikum-terápia előírása szükséges több antimikrobiális szer alkalmazásával. A jövőben, a kórokozó izolálása után, áttérhet a monoetiotrop terápiára. A kombinált etiotróp terápiát két vagy több kórokozó társulása esetén is alkalmazzák, gyengén érzékeny mikroorganizmus-törzsek jelenlétében, amikor az antibiotikumokat szinergikus hatás és a baktericid hatás fokozása alapján kombinálják. Az antibakteriális gyógyszer cseréje annak hatástalansága miatt legkorábban 2-3 teljes kezelési nap után lehetséges, mivel a folyamatban lévő antimikrobiális terápia hatékonysága ezeknél az időpontoknál nem ítélhető meg.

Az antimikrobiális szer kiválasztásakor figyelembe kell venni a kóros folyamat lokalizációját. Abban az esetben, ha a gyulladásos fókusz a biológiai gát (BBB, vér-szemészeti gát, stb.) mögött helyezkedik el, szükséges, hogy a gyógyszer jól áthatoljon a biológiai gáton, megteremtve a szükséges koncentrációt a lézióban. Például a kloramfenikol vagy a ko-trimoxazol használata, még a szokásos napi adagban is, lehetővé teszi egy antimikrobiális szer terápiás koncentrációjának létrehozását a cerebrospinalis folyadékban. A penicillinek, fluorokinolonok, harmadik generációs cefalosporinok vagy meropenem kívánt koncentrációjának elérése érdekében ezeknek a gyógyszereknek a maximális adagját kell alkalmazni; A makrolidok, amioglikozidok, 1. generációs cefalosporinok és linkozamidok még agyhártyagyulladás esetén sem hatolnak át jól a BBB-n.

Ezért annak ellenére, hogy a gennyes agyhártyagyulladás egyes kórokozói érzékenyek ezekre az antibiotikumokra, alkalmazása a gennyes agyhártyagyulladás kezelésére nem praktikus. Hörghurut esetén jobb olyan gyógyszereket felírni, amelyek jól behatolnak a köpetbe (például az amoxicillin sokkal magasabb és stabilabb koncentrációt hoz létre a köpetben, mint az ampicillin, és az amioglikozidok nem hatolnak be elég jól a köpetbe).

Az empirikus kezelés magában foglalja a fertőzés egyértelmű jeleit mutató antibiotikumok bevezetését még a kórokozó azonosítása előtt. A fertőzési folyamatot kiváltó valószínű kórokozó érzékenységén alapul. Értékes információkkal szolgál a fertőző gócokból nyert biológiai anyagok bakterioszkópos vizsgálata a kötelező Gram-festéssel történő fertőtlenítésük során. Ennek a vizsgálatnak az eredményei már az anyagmintavétel után 30 perccel megszerezhetők, és ezek alapján empirikus terápia írható elő. Empirikus terápiaként általában széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel.

Precíziós terápia

A precíz terápia egy vagy több mikroorganizmusra irányul, amelynek a betegekben betöltött szerepe meghatározásra kerül (a kórokozó izolálása a vérből és megerősítése izolált kórokozó-agglutinációs teszttel). A legspecifikusabb és legkevésbé toxikus gyógyszert választják ki. Nálunk az esetek mintegy 30%-ában kaptunk pozitív vértenyésztési eredményt, ami megfelel a szakirodalmi adatoknak.

Az utóbbi években azonban meredeken csökkent a pozitív tenyésztési eredmények gyakorisága (20,1%), amit a betegek által a kórházunkba kerülés előtt elvégzett, esetlegesen erős antibakteriális terápia magyaráz. Ezzel kapcsolatban alapos elemzést végzünk az antiszeptikus központba felvett betegek vértenyésztésének eredményeiről. A betakarítást a beteg kórházi tartózkodásának első napján végzik. A mikroorganizmusok izolálását és azonosítását a Bactek-Phoenix rendszer végzi. A precíziós terápia megkezdése legkorábban 72 órával később lehetséges. Még 5-7 évvel ezelőtt is a Gram+ flóra uralkodott (73,6%), melynek érzékenysége tienámra 98,8%, cefalotinra - 96%, netromicinre - 79,7%. gramm - flóra 26,4%, és szinte csak a tienamra volt érzékeny. . A 2006. évi 209 vértenyészetből 42 esetben született pozitív eredmény, ami 20,1%. Gram-pozitív mikroorganizmusok (59%), például a Staphylococcus nemzetség képviselői: St. aureus, St. haemolyticus, St. hominis, St. epidermidis. A gram-negatív mikroorganizmusok aránya 31% volt, és az Enterobacteriaceae család, az Escherichia (E. Coli), a Proteus, a Morganella, valamint a Pseudomonas aeruginosa nemzetségek képviselték. A Staphylococcus nemzetség Gram-pozitív mikroorganizmusait a vancomycin érintette. , linezolid és rifampicin 100%-ban, %-ban - makrolidok. A Gram-negatív baktériumokra a leghatékonyabban a karbapenemek, a legújabb aminoglikozidok, fluorokinolonok, monobaktámok, III generációs cefalosporinok és védett penicillinek voltak hatással. A kapott adatok lehetővé teszik az antibiotikum-terápia optimalizálását.

Egy másik fontos szempont, hogy endotoxin szabadul fel, amikor a mikroorganizmusok elpusztulnak az antibiotikumok hatására. Ráadásul az endotoxin felszabadulás mértéke sem azonos. A toxinok képződése a következő sorrendben növekszik: tienámok - aminoglikozidok - fluorokinolonok - cefalosporinok (leginkább). Ennek alapján, amikor egy szeptikus betegnek antibiotikumot írnak fel, figyelembe kell venni az endotoxikózis mértékét, valamint annak lehetséges súlyosbodását a gyógyszer hatása miatt.

Alapvetően az empirikus antibiotikum terápiához ragaszkodtunk, széles spektrumú antibiotikumokkal, figyelembe véve azok toxinképződésre gyakorolt ​​hatását.

MÉREGTELENÍTŐ TERÁPIA. Súlyos endotoxémiás betegeknél kötelezőnek tartjuk az extracorporalis méregtelenítési módszerek (plazmaferézis, hemoperfúzió, hemodiafiltráció) alkalmazását. Az extracorporalis méregtelenítés módszerének és gyakoriságának megválasztása az állapot súlyosságától és a többszörös szervi diszfunkció kialakulásának jellegétől függött. A citokin kaszkád megszakításának legtermékenyebb módja a plazmaferézis. Rendelőnkben folyamatos plazmaferézis Fresenius készülékkel vagy plazmaszűrés ugyanazon cég plazmaszűrőivel történik. Súlyos fermentémia és proteolízis (peritonitis, hasnyálmirigy-gyulladás stb.) esetén az Ovosorb-on keresztüli többszörös vér perfúzió válik a választott módszerré. Károsodott vesefunkcióval járó többszervi diszfunkció esetén fokozott permeabilitású membránok segítségével hemodiafiltrációt kell alkalmazni. Az extracorporalis méregtelenítés szinte mindig a betegek általános állapotának javulásához vezetett, és jelentősen befolyásolta a betegség kimenetelét. Az extracorporalis méregtelenítés korai alkalmazása jelentősen javítja a gyógyszeres terápiát és mindenekelőtt az antibakteriális terápiát, mivel megváltoztatja az összes életfenntartó rendszer méreganyagok általi blokkolásának mértékét.

A TNF-gátlók és a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása véleményünk szerint nem befolyásolta a szepszis lefolyását és kimenetelét.

IMMUN TERÁPIA. Klinikánkon az elmúlt tíz évben adagolt citokinterápiát alkalmaztak ronkoleukinnel (rekombináns humán interleukin-2). Az IL-2 alkalmazását az immunszuppresszió korrigálására a sebészeti fertőzések súlyos és generalizált formáiban először 1989-ben javasolták és szabadalmazták Németországban. Oroszországban 1995-ben jelent meg egy rekombináns IL-2 készítmény. Ez gyakorlatilag egy alapvetően új irány - citokin immunkorrekció szepszisben. Ezt az irányt jelenleg aktívan fejlesztik Oroszországban és Fehéroroszországban.

A roncoleukin bevonása a szepszis komplex terápiájába a betegeknél a testhőmérséklet 2-3 napig csökken, a tachycardia csökken, az általános állapot javul, az étvágy megjelenik és az alvás normalizálódik. A gennyes sebek oldaláról gyors tisztulásuk és granulátumok képződése következik be.

Ennek eredményeként meg kell jegyezni, hogy a gyógyszer alkalmazása az állapot súlyosságának integrált mutatójának csökkenéséhez vezet az APACHE II szerint, és csökkenti a mortalitást.

A gyógyszer előnyei mellett azonban fel kell hívni a figyelmet azokra a reakciókra és szövődményekre, amelyek a gyógyszert kapó betegeknél jelentkeztek. Ezek közül a leggyakoribb a láz volt, amelyet a betegek 85%-ánál észleltünk a Roncoleukin első beadásakor. A gyógyszer ismételt injekciója a betegek csaknem 100% -ában okozta ezt a reakciót.

Ismeretes, hogy a rosszul tisztított fehérjekészítményekben található pirogén peptidek lázat okoznak. A láz növeli a kortikoszteroidok szintjét a vérben, pl. immunszuppresszív hormonok. Talán ennek a szövődménynek a kialakulásának megakadályozásával fokozható lenne a Roncoleukin halálellenes hatása. Ezt a módszert klinikánkon fejlesztettük ki és szabadalmaztattuk. Körülbelül 25 éve alkalmazzuk a szepszis komplex terápiájában az extracorporalis méregtelenítés módszereit, így a plazmaferezist és a hemoszorpciót. Különösen magas a plazmaferezis anticitokin orientációja, melynek alkalmazása az utóbbi években korlátozta az AIDS széles körű elterjedését.

A szepszis egy szisztémás betegség, amely a homeosztázisban és mindenekelőtt a szabályozás humorális kapcsolatában többszörös hibával jár. Itt a hormonális és az immunrendszer kapcsolata kerül előtérbe, amelyet a szepszis szempontjából a szakirodalom nem elemez, és a klinikai gyakorlatban sem vesz figyelembe, ami természetesen csökkenti a kezelés hatékonyságát. . A szepszis hagyományos intenzív terápiája (a gócok radikális fertőtlenítése, antibiotikumok, extracorporalis méregtelenítés, immunpótló terápia) nem szünteti meg a kezdeti immunhiányt és nem csökkenti a mortalitást. Ráadásul a szakirodalmi adatok szerint ezek az intézkedések akár súlyosbíthatják is.

Az extrakorporális méregtelenítési módszerek különösen súlyos mellékvese stresszválaszt váltanak ki.

Hogy miért történik ez, azt a hemoszorpció példája mutathatja be. A hemoszorpció (HS), amely lehetővé teszi az 500-5000 dalton molekulatömegű anyagok, az úgynevezett közepes molekulák, köztük a peptidek eltávolítását a vérből, amelyek felhalmozódása endotoxikózis és immunszuppresszió kialakulásával jár. ma az egyik módszer a szepszis intenzív kezelésének komplex rendszerében. Mindazonáltal a GS nemcsak hogy nem kompenzálja a szepszis során fellépő immunitás T- és B-kapcsok elégtelenségét, hanem a szteroidogenezis stimulálása következtében bizonyos mélyítési hajlamot okoz. A mellékvesék aktivációja már az első beavatkozás után rögzül, és az extracorporalis méregtelenítés teljes időtartama alatt végig tart, stabil hypercortisolizmus állapotot hozva létre.

A glükokortikoszteroidok vérből történő eliminációja a GS során az agyalapi mirigy gátlása miatti veszteségek szuperkompenzációjához (negatív visszacsatolás megszüntetése) és a normál stresszreakció kialakulásához vezet.

Ismeretes, hogy a kortikoszteroidok gátolják az ős- és B-sejtek migrációját a csontvelőből, a T- és B-sejtek együttműködését, és átmeneti limfopéniát okoznak. Stressz hatására nemcsak a limfociták spektruma változik, hanem a szervezetben található limfoid szövetek össztömege is (csecsemőmirigy-sorvadás, lépinvolúció stb.), amely az immunhiány kialakulásának morfológiai alapja.

Így a szepszis immunkorrekciójának problémája nagyrészt a stressz optimalizálás problémája, amely gyakorlati szempontból a következő kérdések megoldásához kapcsolódik: 1. Csökkent szteroid bioszintézis 2. Csökkent szteroid vétel 3. A szteroid katabolizmus aktiválása; 4. A szteroidok immunszuppresszív hatásának megszüntetése. A vitamin-hormonális összefüggések koncepciója és a rendelkezésre álló adatok alapján, hogy: 1. A B 1 vitamin stresszoldó, aktiválja a hasnyálmirigy szigetelő apparátusát, normalizálja a szénhidrát anyagcserét 2. A B 6 vitamin blokkolja a szteroid receptorokat, és ennek következtében a hormonok biológiai hatása; 3. A B 12 vitamin aktiválja a szteroid katabolizmust és a szteroid hormonok metabolikus antagonistája, normalizálja a fehérje- és zsíranyagcserét; 4. A T-aktivinnak kölcsönös immunmoduláló hatása van a glükokortikoszteroidokkal kapcsolatban – feltételezték, hogy ez a kombináció (B 1 + B 6 + B 12 + T-aktivin) stresszellenes immunkorrektív hatást fejthet ki szepszisben.

A klinikai vizsgálatok megerősítették ezt a feltételezést. Vizsgálatokat végeztek szepszises betegeken, akiknek kezelésében széles körben alkalmazták a méregtelenítő hemoszorpciót. Az antistressz szerek alkalmazását itt az szabályozza, hogy maga a patológia (szepszis) és a kezelés (erőteljes antibiotikum terápia, sebészi gócmentesítés, különféle extracorporalis méregtelenítések alkalmazása) nagy, és ezzel együtt esetleg túlzott mértékű. stressz terhelés a mellékveséken (a szteroidogenezis aktiválása), ami viszont a szepszisben már jelen lévő immunszuppressziót. A stressz alatti limfociták funkcionális aktivitásának csökkenésének okai: átmeneti limfopenia, amely a limfociták intravaszkuláris készletének kimerülését okozza a recirkuláló sejtek szelektív bevándorlása miatt, valamint a limfociták egyes alpopulációinak proliferációjának közvetlen gátlása glükokortikoszteroidokkal. .

A B csoportba tartozó vitaminok komplexének alkalmazása immunmodulátorral kifejezett stresszoldó hatást (a mellékvesék funkcionális válaszának csökkenése) és a kezdeti immunhiány megszüntetését (az immunkompetens sejtek tartalmának jelentős növekedése a vérben) okozza. ). A műszakok tiszta tükörképe kölcsönös kondicionálásukat jelzi. Köztudott, hogy a csecsemőmirigy-hormonok biológiai hatása élesen felerősödik a hipokorticizmus hátterében, és gyakran a vérben a glükokortikoszteroidok szintjének rövid távú csökkenése is elegendő ahhoz, hogy olyan körülményeket teremtsünk, amelyek hosszú távú stimuláló hatást biztosítanak. timozint a sejtes immunrendszerre. Adataink azt mutatják, hogy a B csoportba tartozó vitaminok és T-aktivin vagy ronkoleukin komplex által okozott immunmoduláció és a hormon-mediált immunszuppresszió kiegyenlítése jelentősen csökkentheti a betegek halálozási arányát a szepszis intenzív komplex kezelésének körülményei között. Ezzel kapcsolatban a következő problémára szeretném felhívni a figyelmet. 1986 óta folyamatosan növekszik a szeptikus betegek Grodno Regionális Kórházának intenzív osztályára történő felvétele. Ha 20 éve ez a szám évi 4-5 beteg volt, akkor most havonta 3-szor több beteg kerül fel, i.e. az immunhiány népességnövekedésével szemben.

A szeptikus betegek számának ilyen jelentős növekedésének oka nem csak a csernobili atomerőmű balesete következtében a vérképzőszervi szövet sugárterhelése lehet, hanem a nyirokszövetet érő stresszterhelés is. A szepszisben a B-vitamin-komplex immunmodulátorokkal kombinált alkalmazásának pozitív tapasztalatai nemcsak a stressz által kiváltott immunhiány korrekciójára, hanem a megelőzésére is utalnak.

A szepszis kezelésének ismertetett megközelítése és az extracorporalis méregtelenítési módszerek széleskörű elterjedése lehetővé tette a mortalitás 36-ról 18-22%-ra történő csökkentését és hosszú évekig ezen a szinten tartását.

A szepszis kezelés eredményeinek elemzése arra enged következtetni, hogy ennek a súlyos patológiának a kezelésének átfogónak kell lennie. Már a betegség kezdetén alapvető fontosságú a fertőzés elsődleges fókuszának megszüntetése és a széles spektrumú antibiotikumokkal végzett antibiotikus terápia. A mi körülményeink között az első 4-5 napban kedvező benyomást kelt a tienam monoterápia. A jövőben előtérbe kerül az immunkorrekció, valamint a szervezet megzavart homeosztázisának helyreállítását célzó intenzív kezelés. A fentieket összefoglalva megjegyzendő, hogy a szeptikus betegek kezelésében véleményünk szerint egy vitaminkomplex (B 1 + B 6 + B 12) gyógyszeres vagy nem gyógyszeres immunstimuláló terápiával kombinálva. A szeptikus sokk és az ARDS klinikán történő kifejlesztésével az EAPO-ban az extracorporalis mágneses vérfeldolgozást alkalmazó kezelési módszereket fejlesztettek ki és szabadalmaztattak.

A kezelési módszerek lényegét más fejezetek ismertetik (szeptikus sokk és ARDS kezelése).

A vizsgált probléma összetettségét annak többtényezőssége és a szepszisben kialakuló patofiziológiai folyamatok ismeretének hiánya határozza meg.

Az empirikus terápiát a gennyes fókuszból származó mikrobiológiai vizsgálat eredményének megszerzéséig végezzük, és ez az egyik fő szerepet tölti be a diabetes mellitusban szenvedő gennyes-nekrotikus lábelváltozásokban szenvedő betegek komplex terápiájában.

A megfelelő empirikus terápia a következő elveken alapul:

A gyógyszer antimikrobiális spektrumának le kell fednie az ebben a patológiában előforduló összes lehetséges kórokozót;

Az antibiotikum-terápiás rend figyelembe veszi az antibiotikum-rezisztencia jelenlegi tendenciáit és a multirezisztens kórokozók jelenlétének valószínűségét;

Az antibiotikum-terápia rendje nem járulhat hozzá a kórokozók rezisztens törzseinek kiválasztásához.

Választható gyógyszerként a III-IV generációs fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin), III-IV generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftazidim, cefoperazon, cefetim), glikopeptidek (vancomycin), gátlószerekkel védett pencoi alkalmazása javasolt. amoxil). Számos olyan empirikus terápiás gyógyszert írnak fel, amelyek nem rendelkeznek az anaerob mikroflóra hatásspektrumával, metronidazollal kombinálva. Különösen súlyos esetekben (szeptikus állapot esetén) indokoltnak tekinthető karbapenem csoport (imipenem, meropenem) empirikus terápiaként történő felírása. Ezeknek a csoportoknak a gyógyszereit alacsony toxicitás, a betegek jó toleranciája, a vérben és a gennyes fókusz szöveteiben való magas koncentráció hosszú távú megőrzése jellemzi, ami lehetővé teszi a mikroorganizmusok velük szembeni rezisztenciájának kialakulását. Az antibakteriális gyógyszerek kombinációi közül elsősorban a következőket használják: levofloxacin + metronidazol; levofloxacin + linkomicin (klindamicin); III-IV generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftazidim, cefepim) + amikacin (gentamicin) + metronidazol. Az antibakteriális gyógyszerek kiválasztásának sémája a 2. ábrán látható. egy.

A bakteriológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után az antibiotikum-terápia korrekcióját végzik, figyelembe véve az izolált mikroorganizmusokat és az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenységüket. Így az időben és adekvát empirikus antibiotikum terápia lehetővé teszi a gennyes-nekrotikus folyamat előrehaladásának megállítását az érintett lábon, időt adva különösen a lábkárosodás neuroiszkémiás formái esetén az alsó végtag megzavart makro- és mikrohemodinamikájának helyreállítására és a megfelelő műtét elvégzésére. gennyes góc kezelésére, illetve neuropátiás elváltozás esetén a gennyes góc korai műtéti eltávolítása után a fertőzés terjedésének megakadályozására és ezáltal az ismételt sebészeti beavatkozások elkerülésére, valamint a láb támasztó funkciójának megőrzésére.