Kokia yra stemplės z linija. Normali stemplės anatomija, fiziologija

27.08.2020 -

įtrūkimai

Stemplė yra tuščiaviduris raumeninis vamzdelis, iš vidaus išklotas gleivine, jungiančia ryklę su skrandžiu.
Jo ilgis yra vidutiniškai 25-30 cm vyrams ir 23-24 cm moterims.
Jis prasideda nuo apatinio kryžminio kremzlės krašto, atitinkančio C VI, ir baigiasi Th XI lygyje, pereinant į kardialinę skrandžio dalį.
Stemplės sienelę sudaro trys membranos: gleivinė (tunica mucosa), raumeninė (tunica muscularis), jungiamojo audinio membrana (tunica adventicia).
Pilvinė stemplės dalis iš išorės yra padengta serozine membrana, kuri yra visceralinis pilvaplėvės sluoksnis.
Savo eigoje jis pritvirtinamas prie aplinkinių organų jungiant virveles, kuriose yra raumenų skaidulų ir kraujagyslių. Turi keletą lenkimų sagitalinėje ir frontalinėje plokštumose

gimdos kaklelio - nuo apatinio kriokoidinės kremzlės krašto C VI lygyje iki jungo įpjovos Th I-II lygyje. Jo ilgis yra 5-6 cm;
krūtinės sritis nuo jungo įpjovos iki stemplės praėjimo per diafragmos stemplės angą Th X-XI lygyje, jos ilgis 15-18 cm;
pilvo sritis nuo diafragmos stemplės angos iki stemplės perėjimo į skrandį taško. Jo ilgis 1-3 cm.

Pagal Brombarto (1956) klasifikaciją išskiriami 9 stemplės segmentai:

trachėjos (8-9 cm);
retroperikardo (3 - 4 cm);
aortos (2,5 - 3 cm);
supradiafragminis (3 - 4 cm);
bronchų (1 - 1,5 cm);
intradiafragminis (1,5 - 2 cm);
aortos-bronchų (1 - 1,5 cm);
pilvo (2 - 4 cm).
subbronchinis (4 - 5 cm);

Anatominis stemplės susiaurėjimas:

Ryklės - ryklės perėjimo į stemplę srityje VI-VII kaklo slankstelių lygyje
Bronchinis - stemplės kontakto su kairiojo broncho užpakaliniu paviršiumi srityje IV-V krūtinės slankstelių lygyje
Diafragminė – vieta, kur stemplė praeina per diafragmą

Fiziologinis stemplės susiaurėjimas:

Aorta - srityje, kurioje stemplė yra greta aortos lanko Th IV lygyje
Širdies – kai stemplė pereina į kardialinę skrandžio dalį

Endoskopinis stemplės ir skrandžio jungties ženklas yra Z linija, kuri paprastai yra diafragmos stemplės angos lygyje. Z linija reiškia stemplės epitelio susijungimą su skrandžio epiteliu. Stemplės gleivinė padengta sluoksniuotu plokščiu epiteliu, skrandžio gleivinė – vienasluoksniu cilindriniu epiteliu.

Paveikslėlyje parodytas endoskopinis vaizdasZ linijos

Stemplės aprūpinimą krauju gimdos kaklelio srityje atlieka apatinių skydliaukės arterijų šakos, kairioji viršutinė skydliaukės arterija ir poraktinės arterijos. Viršutinę krūtinės ląstos sritį krauju aprūpina apatinės skydliaukės arterijos, poraktinės arterijos, dešiniosios skydliaukės kamieno, dešiniosios slankstelinės arterijos ir dešiniosios intratorakalinės arterijos šakos. Vidurinę krūtinės ląstos sritį maitina bronchų arterijos, krūtinės aortos stemplės šakos, 1-oji ir 2-oji tarpšonkaulinės arterijos. Apatinės krūtinės ląstos srities aprūpinimą krauju užtikrina krūtinės aortos stemplės šakos, tinkama stemplės atšaka iš aortos (Th7-Th9) ir dešiniųjų tarpšonkaulinių arterijų šakos. Pilvo stemplę maitina kairiojo skrandžio, stemplės (iš krūtinės aortos) ir kairiosios apatinės diafragmos stemplės šakos.

Stemplėje yra 2 veniniai rezginiai: centrinis poodiniame sluoksnyje ir paviršinis paraezofaginis. Kraujo nutekėjimas iš gimdos kaklelio stemplės atliekamas per apatinę skydliaukės, bronchų, 1-2 tarpšonkaulines venas į neaiškią ir viršutinę tuščiąją veną. Kraujas nuteka iš krūtinės ląstos stemplės ir tarpšonkaulinėmis šakomis į nesuporuotas ir pusiau suporuotas venas, tada į viršutinę tuščiąją veną. Iš apatinio stemplės trečdalio – per kairiosios skrandžio venos šakas, viršutines blužnies venos šakas į vartų veną. Dalis iš kairės apatinės freninės venos į apatinę tuščiąją veną.

Ryžiai. Stemplės venų sistema

Limfos nutekėjimas iš gimdos kaklelio stemplės yra nukreipiamas į paratrachėjinius ir giliuosius gimdos kaklelio limfmazgius. Nuo viršutinės krūtinės ląstos srities – iki paratrachėjinės, giliosios gimdos kaklelio, tracheobronchinės, paravertebralinės, bifurkacinės. Limfos nutekėjimas iš vidurinės krūtinės ląstos stemplės nukreipiamas į bifurkaciją, tracheobronchinius, užpakalinius tarpuplaučio, interaortoezofaginius ir paravertebrinius limfmazgius. Nuo apatinio stemplės trečdalio - iki perikardo, viršutinės diafragmos, kairiosios skrandžio, skrandžio ir kasos, celiakijos ir kepenų l / m.

Ryžiai. Stemplės limfmazgiai

Stemplės inervacijos šaltiniai yra klajokliai nervai ir ribiniai simpatinių nervų kamienai, pagrindinis vaidmuo tenka parasimpatinei nervų sistemai. Vagusinių nervų eferentinių šakų preganglioniniai neuronai yra smegenų kamieno nugariniuose motoriniuose branduoliuose. Eferentinės skaidulos sudaro priekinį ir užpakalinį stemplės rezginius ir prasiskverbia pro organo sienelę, jungdamosi su intramuraliniais gangliais. Tarp išilginio ir žiedinio stemplės raumenų sluoksnių susidaro Auerbacho rezginys, o poodiniame – Meisnerio nervinis rezginys, kurio ganglijose išsidėstę periferiniai (postganglioniniai) neuronai. Jie turi tam tikrą autonominę funkciją, o trumpas nervinis lankas gali užsidaryti jų lygyje. Gimdos kaklelio ir viršutinės krūtinės ląstos stemplės dalis yra įnervuota pasikartojančių nervų šakomis, kurios sudaro galingus rezginius, kurie taip pat inervuoja širdį ir trachėją. Vidurinėje krūtinės ląstos stemplėje priekiniai ir užpakaliniai nervų rezginiai taip pat apima ribinio simpatinio kamieno šakas ir didelius celiakinius nervus. Apatinėje krūtinės ląstos stemplės dalyje iš rezginių vėl susidaro kamienai – dešiniojo (užpakalinio) ir kairiojo (priekinio) klajoklio nervai. Supradiafragminiame stemplės segmente vagus kamienai yra glaudžiai greta stemplės sienelės ir, turėdami spiralinę eigą, išsišakoja: kairysis yra priekiniame, o dešinysis - užpakaliniame skrandžio paviršiuje. . Parasimpatinė nervų sistema refleksiškai reguliuoja motorinę stemplės funkciją. Aferentinės nervinės skaidulos iš stemplės patenka į nugaros smegenis Thv-viii lygyje. Simpatinės nervų sistemos vaidmuo stemplės fiziologijoje nėra iki galo išaiškintas. Stemplės gleivinė turi šilumos, skausmo ir lytėjimo jautrumą, o jautriausios yra ryklės-stemplės ir stemplės-skrandžio jungties zonos.

Ryžiai. Stemplės inervacija

Ryžiai. Vidinių stemplės nervų schema

Stemplės funkcijos apima: motorinę evakuaciją, sekreciją, obturatorių. Kardijos funkciją reguliuoja centrinis kelias (ryklės-širdies refleksas), autonominiai centrai, esantys pačioje širdyje ir distalinėje stemplėje, taip pat sudėtingas humoralinis mechanizmas, apimantis daugybę virškinimo trakto hormonų (gastrino, cholecistokinino-pankreozimino). , somatostatinas ir kt.). ) Paprastai apatinis stemplės sfinkteris yra nuolatinio susitraukimo būsenoje. Nurijus, atsiranda peristaltinė banga, dėl kurios trumpam atsipalaiduoja apatinis stemplės sfinkteris. Signalai, inicijuojantys stemplės peristaltiką, generuojami klajoklio nervo nugariniuose motoriniuose branduoliuose, po to per ilgus klajoklių nervo preganglioninius neuronus pereina į trumpus postganglioninius slopinamuosius neuronus, esančius apatinio stemplės sfinkterio srityje. vazoaktyvus žarnyno peptidas (VIP) ir (arba) azoto oksidas, kurie atpalaiduoja apatinio stemplės sfinkterio lygiuosius raumenis, naudojant tarpląstelinius mechanizmus, kuriuose dalyvauja ciklinis adenozino monofosfatas.

Profesoriaus Klimenko klinika – tai didžiulės asmeninės ekspertų klasės chirurgo patirties, pasaulinių pasiekimų nutukimo chirurgijos srityje derinys, sukurtas ir sėkmingai įdiegtas laparoskopinės skrandžio šuntavimo operacijos dėl sergančio nutukimo klinikoje.

Garantuojame jums stabilų ir patogų svorio metimą!

Profesoriaus Klimenko klinika jau daug metų sprendžia nutukimo problemas. Mūsų sąskaitoje – dešimtys išgydytų nutukimu sergančių pacientų, būtent operacijos sėkmė įkvepia ir suteikia teisę Jums pasiūlyti moderniausią ir patikimiausią gydymo metodą – laparoskopinį skrandžio šuntavimą.

Ištyrėme 274 pacientus, kuriems patvirtintas erozinis ezofagitas be histologinių Bareto stemplės (BE) požymių. Nustatyti būdingi endoskopiniai ir morfologiniai ezofagito požymiai bei stemplės gleivinės pokyčių dinamika po vaistinio preparato gydymo protonų siurblio inhibitoriais, H2 blokatoriais ir kombinuotais antacidiniais vaistais.

Stemplės gleivinės pokyčiai sergant gastroezofaginio refliukso liga dėl medicininės terapijos

Tyrime dalyvavo 274 pacientai, kuriems patvirtintas erozinis ezofagitas be histologinių Bareto stemplės požymių. Pateikti būdingi endoskopiniai ir morfologiniai ezofagito požymiai bei stemplės gleivinės pokyčių dinamika po medikamentinio gydymo protonų siurblio inhibitoriais, H2 blokatoriais ir antacidiniais vaistais kartu.

Didėjantis gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) problemos aktualumas yra susijęs su šia patologija sergančių pacientų skaičiaus padidėjimu visame pasaulyje. Daugybė pasaulyje atliktų epidemiologinių tyrimų rodo, kad GERL paplitimas per pastaruosius dešimtmečius išliko nuolat didelis – ja serga iki 40-50% suaugusių gyventojų. Remiantis vienu iš naujausių populiacijos epidemiologinių tyrimų, atliktų Rusijoje pagal MEGRE programą (daugiacentrinis tyrimas „Gastroezofaginės epidemiologijos refliuksasliga Rusijoje“), GERL dažnis (rėmuo ir (arba) raugėjimas 1 kartą per savaitę ir dažniau per pastaruosius 12 mėnesių) yra 13,3% gyventojų.

GERL, ezofagitas ir stemplės metaplazija (Bareto stemplė (BE)) yra įvykių seka, kuri sudaro sąlygas stemplės adenokarcinomos (AP) vystymuisi. BE paplitimas tarp asmenų, sergančių ezofagitu, artėja prie 8%, o svyravimai svyruoja nuo 5 iki 30%. Jis nustatomas 6-12% asmenų, kuriems atliekami endoskopiniai tyrimai. Didelė dalis pacientų, kurie ilgą laiką savarankiškai vartoja įvairius vaistus (antacidinius vaistus, H2 receptorių blokatorius, protonų siurblio inhibitorius (PSI), taip pat pacientų, kuriems yra besimptomė GERL), nesikreipia į gydytojus, todėl yra BE juose nustatyti negalima. Nenuostabu, kad BE paplitimas pagal skrodimo radinius labai skyrėsi, nes BE paplitimas pagal skrodimo radinius buvo 16 kartų didesnis nei kliniškai diagnozuotų atvejų, o tai rodo, kad BE yra gana dažna būklė, kuri dauguma atvejų lieka nepastebėti.

Pastaraisiais metais PB buvo laikoma ikivėžine liga. Padidėjęs apatinio stemplės trečdalio adenokarcinomos dažnis yra susijęs su BE. PB reiškia apatinio stemplės trečdalio gleivinės pamušalą ne sluoksniuotu plokščiu, o cilindriniu epiteliu ir skrandžio ar žarnyno tipo liaukinių struktūrų atsiradimą prie pagrindo.

Diagnozuojant BE reikia vizualizuoti distalinę stemplę ir aptikti stulpelio epitelį bei žarnyno metaplaziją su histologiniu patvirtinimu. Išskiriami trys cilindrinės epitelio metaplazijos variantai: širdies skrandžio, skrandžio dugno ir specializuotos žarnos su taurinėmis ląstelėmis. Pabrėžtina, kad iš trijų PB aptinkamų stulpinio epitelio variantų būtent pastarasis turi didžiausią piktybinio potencialo, predisponuoja AP ir padidina jo atsiradimo riziką 30-125 kartus. Todėl labai svarbu anksti nustatyti BE sergančius pacientus.

Pagrindiniai tyrimo tikslai buvo:

- nustatyti anatomines ir funkcines prielaidas distalinio stemplės segmento pažeidimui;

- nustatyti būdingus endoskopinius ezofagito požymius ir jų sunkumo laipsnį;

- nustatyti morfologinius pokyčius paveiktoje stemplės gleivinės srityje;

- nustatyti stemplės gleivinės pokyčių dinamiką po medikamentinio gydymo.

Medžiaga ir metodai. Diagnostikos ir gydymo centre per 1999-2006 metus atlikta daugiau nei 22 000 endoskopinių tyrimų. Endoskopiniai tyrimai atlikti naudojant GIF-40, GIF-160, LOMO endoskopus. Makroskopiškai erozinis ezofagitas nustatytas 38 proc. 1999–2002 metais buvo naudojama endoskopinė Savary ir Miller klasifikacija (Savary-Miller, 1977), nuo 2003 metų erozinio ezofagito laipsnis buvo vertinamas pagal Los Andželo klasifikaciją. Tyrimo grupėje buvo pacientai, kuriems pirminės viršutinės virškinimo sistemos endoskopijos metu buvo GERL ir erozinis ezofagitas. Visiems pacientams PB buvo histologiškai pašalintas įtraukiant.

Stebėjome 274 pacientus, sergančius GERL erozinio ezofagito stadijoje, kuriems buvo taikyta kompleksinė vaistų terapija. 1 grupė (157 pacientai) gavo PSI pagal schemą – 20 mg/d. 14 dienų ir palaikomoji dozė yra 10 mg per parą. iki 12 savaičių. 2 grupė (117 pacientų) vartojo H2 blokatorius po 0,04 g 1 kartą per dieną prieš miegą arba 0,02 g 2 kartus per dieną ir kombinuotus antacidinius vaistus (Almagel, Maalox ir kt.). H 2 adrenoblokatorius vartojančių grupių paskirstymą lėmė tai, kad pacientai buvo pradėti rinkti 1999 m., kai PSI vartojimas GERL gydyti nebuvo įprastas.

Viršutinių pjūvių endoskopinis tyrimas buvo atliktas tyrimo pradžioje, 4 savaitę ir 12 savaitę. Norint vizualizuoti pakitusias stemplės gleivinės sritis, buvo naudojamas Lugolio tirpalas ir grįžtamojo denatūravimo metodas (gleivinės apdorojimas 1,5-3 % acto rūgštimi).

Stemplės biopsija pradžioje ir po 12 savaičių. Norint patikimai diagnozuoti stemplės būklę, buvo paimtos mažiausiai 4 biopsijos 2 ar daugiau centimetrų atstumu nuo Z linijos, nes anatominė stemplės-skrandžio jungties zona nesutampa su nustatyta endoskopiškai (1 pav.).

1 pav. Anatominė ir faktinė Z linija

Rezultatai ir DISKUSIJA

Pirminės endoskopijos metu buvo įvertintas ezofagito sunkumas, stemplės pažeidimo pobūdis pateiktas 1 lentelėje.

1 lentelė

Endoskopinis erozinio ezofagito aktyvumo laipsnis

Be GERL laipsnio nustatymo, taip pat įvertinome hiatalinės išvaržos (HH) buvimą, skrandžio gleivinės prolapsą į stemplės spindį (skrandžio gleivinės prolapsas į stemplės spindį daugiau nei 3,0). cm, laikėme slankiąja išvarža). Išsamiai įvertinta stemplės gleivinės virš širdies sfinkterio būklė. Širdies sfinkteriu turime omenyje stemplės ir skrandžio jungtį. Ypatingas dėmesys buvo skiriamas daugiasluoksnio stemplės epitelio perėjimo į skrandžio koloninį epitelį būklei. Riba tarp vienasluoksnio stulpinio skrandžio epitelio ir sluoksniuoto plokščiojo stemplės epitelio – Z linija, paprastai dažniau esanti ant stemplės ir skrandžio ribos, kai kuriems pacientams „pasilenkia“ proksimaline kryptimi. (2 pav.).

2 pav. Skirtingos Z linijos padėtys širdies sfinkterio atžvilgiu

Biopsija buvo atliekama tiek nustačius erozinius gleivinės pokyčius, tiek dėl visų endoskopinių pakitimų, kurie skyrėsi nuo normos:

— kraujagyslių modelio vizualizavimas lygiagrečių linijų pavidalu;

- Z linijos nelygumas;

- židinio gleivinės spalvos pakitimas ir kraujagyslių modelio nebuvimas apatinėje stemplės dalyje;

- hipertrofinės išaugos (balta išsikišusios gleivinės juostelė be kraujagyslių rašto, polipoidiniai dariniai ir raukšlės, trikampiai išsikišimai, Z linijos sustorėjimas ir kt.).

Endoskopinio tyrimo metu išprovokuojamas dusulio refleksas, kuris veda į skrandžio gleivinės prolapsą į stemplę (3 pav.). Šiuo atveju kalbėti apie endoskopinius širdies nepakankamumo ir ypač HH požymius reikia labai atsargiai.

3 pav. Transkardinė gleivinės migracija (prolapsas)

Slenkančio HH endoskopinei diagnostikai būtinas šių anatominių ir funkcinių ypatybių derinys: 1) atstumo nuo priekinių smilkinių iki širdies sumažėjimas; 2) išvaržos ertmės buvimas (4 pav.); 3) „antrojo įėjimo“ į skrandį buvimas (4 pav.); 4) kardijos plyšimas arba nepilnas jos užsidarymas (5 pav.); 5) gleivinės transkardinės migracijos (prolapsai – atkryčiai); 6) skrandžio turinio gastroezofaginis refliuksas; 7) išvaržos gastrito ir refliuksinio ezofagito požymiai. Šie simptomai ryškiau matomi esant fiksuotam HH, taip pat esant didelėms II-III laipsnio išvaržoms.

4 pav. Išvaržos ertmė ir "antrojo" įėjimo į skrandį buvimas

5 pav. Atsivėrusi širdis

Endoskopijos metu nustatėme anatominius ir funkcinius sutrikimus (2 lentelė), kurie kai kuriems pacientams derėjo vienas su kitu. Dažniausias pokytis buvo gastroduodeninis refliuksas.

2 lentelė

Endoskopiškai nustatyti anatominiai ir funkciniai sutrikimai

Atliekant kontrolinę ezofagogastroskopiją po 12 savaičių I grupėje visiškai sugijo eroziniai stemplės gleivinės pokyčiai 64,9% (102 pacientai), II grupėje - 60,7% (71 pacientas).

Visiems pacientams buvo atliktas morfologinis stemplės biopsijos mėginių tyrimas.

Histologinės išvados variantai buvo skirtingo laipsnio uždegimas, uždegiminiai-distrofiniai pokyčiai, metaplastiniai pokyčiai ir epitelio displazija.

Pateikiame apibendrintus morfologinius duomenis.

Dažniau nustatoma epitelio atrofija, epitelio sluoksnio plonėjimas, tačiau retkarčiais kartu su atrofija aptinkama ir epitelio sluoksnio hipertrofijos zonų. Kai kuriais atvejais distrofija pasibaigdavo keratinocitų nekroze, ypač ryškia epitelio paviršiniuose sluoksniuose. Pamatinė epitelio membrana išlaikė įprastus matmenis, tačiau kai kuriems pacientams ji buvo sustorėjusi ir sklerozuota.

Kartu su ryškiais distrofiniais-nekroziniais epitelio pokyčiais buvo pastebėta kraujagyslių hiperemija, visais atvejais žymiai padidėjo papilių skaičius. Epitelio storyje ir subepiteliniame sluoksnyje aptikti židininiai (dažniausiai perivaskuliniai) ir kai kuriose vietose difuziniai limfoplazmacitiniai infiltratai su pavienių eozinofilų ir polinuklearinių neutrofilų priemaiša. Infiltratai buvo tiek papilių srityje, tiek gilesniuose sluoksniuose po epiteliu, tuo tarpu buvo raumenų skaidulų defibracija. Kai kuriais ilgalaikės ligos atvejais tarp uždegiminių infiltratų buvo rasta kraujagyslių su produktyvaus vaskulito požymiais. Infiltratas, kaip taisyklė, buvo itin polimorfiškas, vyravo monocitai, plazminės ląstelės, limfocitai, makrofagai, o sergant ilgalaikiu ezofagitu – fibroblastai. Esant aktyviam dabartiniam ezofagitui, neutrofilų skaičius buvo reikšmingas, o dalis neutrofilų buvo rasta epitelio sluoksnio storyje ląstelių viduje (epitelinė leukopedezė).

Kai kurių ligos reiškinių atveju aktyvus uždegimas histologiškai nenustatytas. Tuo pačiu metu stemplės gleivinėje buvo pastebėtas laisvo, o kai kuriose vietose tankaus pluoštinio jungiamojo audinio (sklerozės) augimas. Fibroblastai ir sunaikinti makrofagai dažnai buvo aptikti sklerozės laukuose. Gleivinės lamina propria lygiųjų raumenų ląstelės turėjo ryškios distrofijos ar atrofijos požymių, o retais atvejais – koaguliacinės nekrozės būseną. Kai kuriais atvejais apatinio epitelio sluoksnio trečdalio ląstelės pasirodė esančios polimorfinės, su vidutiniškai hiperchrominiais branduoliais; pavienėse ląstelėse buvo pastebėtos mitozinės figūros. Tokie pokyčiai buvo būdingi nesunkiai epitelio displazijai.

Histologinio tyrimo metu nustatyta plokščiojo nekeratinizuojančio stemplės epitelio metaplazija, dėl kurios atsirado cilindrinis epitelis su dugno liaukomis (liaukose aptiktos parietalinės, pagrindinės ir pagalbinės ląstelės). Tuo pačiu metu liaukų buvo nedaug, jas suspaudė jungiamojo audinio ataugos ir difuzinis limfoplazmacitinis infiltratas.

Jei dėl metaplazijos atsiranda cilindrinis širdies arba skrandžio gleivinės dugno epitelis, stemplės adenokarcinomos atsiradimo rizika nepadidėja. Tačiau jei dėl metaplazijos (neužbaigtos žarnos) susidaro specializuotas stulpinis epitelis, išryškėja piktybinių navikų rizika.

12 savaitę morfologiškai patvirtinta BE, ty stemplės gleivinės pakitimai žarnyno metaplazijos forma, nustatyta 8% pacientų (22). I grupėje BE nustatyta 11,4% (18 pacientų). 2 grupėje BE nustatyta 3,4% (4 pacientams) (3 lentelė).

3 lentelė

BE aptikimo dažnis 12 savaičių

1 grupė — 157 ligoniai	11,46 % (18 pacientų)
2 grupė – 117 ligonių	3,4 % (4 pacientai)
Iš viso 274 (100 %)	8% (22 pacientai)

BE trumpajame segmente (mažiau nei 3 cm) nustatyta 19 pacientų, ilgajame segmente – 3 pacientams. Nustatyti 2 pacientai, sergantys I-II laipsnio displazija.

Įdomu pastebėti PB ir anatominių bei funkcinių sutrikimų derinio dažnį:

- HH - 7 pacientai,

- skrandžio gleivinės prolapsas į stemplės spindį - 14 pacientų,

- gastroezofaginis refliuksas - 1 pacientas.

Išvada

Šiuo metu žinoma, kad patikimų klinikinių PB apraiškų nėra. Tačiau nustatyta, kad yra tam tikrų rizikos veiksnių: vyriška lytis, amžius virš 45 metų, rūkymas, kelių metų rėmuo, naktinio rėmens epizodai, antsvoris. Šiems pacientams gali prireikti viršutinės GI endoskopijos, kad būtų išvengta BE. Taip pat vienas iš endoskopinių BE žymenų gali būti anatominiai ir funkciniai sutrikimai.

PB valdymo pagrindas yra aktyvus dispanserinis stebėjimas, siekiant užkirsti kelią AP vystymuisi. Vienas pagrindinių – histologinis tyrimas. Biopsijos mėginiai imami iš 4 metaplastinės gleivinės vietų. Nustačius BE, būtina nuodugniai ieškoti displazinių pakitimų. Jei displazija nenustatoma, rekomenduojama kasmet atlikti dinamišką stebėjimą atliekant endoskopinį tyrimą. Jei yra mažo laipsnio displazija, būtinas konservatyvus gydymas. Išnykus displaziniams pokyčiams, po metų atliekamas antras endoskopinis tyrimas. Jei displazija išlieka ir displazinių pokyčių laipsnis didėja, šiuos pokyčius patartina įvertinti pas kitą histologą. Patvirtinus didelio laipsnio displaziją, tęsti tik endoskopinį stebėjimą netikslinga, būtina aktyvesnė taktika arba endoskopinė stemplės gleivinės rezekcija ar chirurginė intervencija.

M.F. Samigullin, D.I. Abdulganjevas

Kazanės valstybinė medicinos akademija

Kazanės valstybinis medicinos universitetas

Samigullin Marcel Faikovich – medicinos mokslų kandidatas, karo veteranų ligoninės Medicinos ir diagnostikos centro vadovas

Literatūra:
1. Majevas I.V., Samsonovas A.A., Odintsova A.N. Gastroezofaginio refliukso liga sergančių pacientų gyvenimo kokybės rodiklių dinamika kombinuoto gydymo metu. RMJ 2010; 5:283-288.
2. Lazebnikas L.B., Mašarova A.A., Bordinas D.S. Daugiacentris tyrimas „Gastroezofaginio refliukso ligos epidemiologija Rusijoje (MEGRE): pirmieji rezultatai. Eksperimentinė ir klinikinė gastroenterologija 2009; 6:4-12.
3. Ivaškinas V.T., Trukhmanovas A.S. Šiuolaikinis požiūris į gastroezofaginio refliukso ligos gydymą medicinos praktikoje. RMJ 2003; 2:43-48.
4. E.V. Onuchinas. Pacientų, sergančių Bareto stemple, terapinio valdymo galimybės. Sibiro medicinos žurnalas 2008; 5:9-12.
5. Mozgovoy S.I., Yakovleva E.V., Lining D.A., Kononov A.V. Skrandžio gleivinės žarnyno metaplazija: klasifikacija, aptikimo technika ir histopatologinio aiškinimo sudėtingumas šiuolaikinės praktinės histochemijos požiūriu. eksperimentinis ir pleištas. gastroenterolio. 2004 m.; 1 (neeilinis numeris): 114-125.

Stemplė yra tuščiaviduris raumeninis vamzdelis, iš vidaus išklotas gleivine, jungiančia ryklę su skrandžiu.
Jo ilgis yra vidutiniškai 25-30 cm vyrams ir 23-24 cm moterims.
Jis prasideda nuo apatinio kryžminio kremzlės krašto, atitinkančio C VI, ir baigiasi Th XI lygyje, pereinant į kardialinę skrandžio dalį.
Stemplės sienelę sudaro trys membranos: gleivinė (tunica mucosa), raumeninė (tunica muscularis), jungiamojo audinio membrana (tunica adventicia).
Pilvinė stemplės dalis iš išorės yra padengta serozine membrana, kuri yra visceralinis pilvaplėvės sluoksnis.
Savo eigoje jis pritvirtinamas prie aplinkinių organų jungiant virveles, kuriose yra raumenų skaidulų ir kraujagyslių. Turi keletą lenkimų sagitalinėje ir frontalinėje plokštumose

gimdos kaklelio - nuo apatinio kriokoidinės kremzlės krašto C VI lygyje iki jungo įpjovos Th I-II lygyje. Jo ilgis yra 5-6 cm;
krūtinės sritis nuo jungo įpjovos iki stemplės praėjimo per diafragmos stemplės angą Th X-XI lygyje, jos ilgis 15-18 cm;
pilvo sritis nuo diafragmos stemplės angos iki stemplės perėjimo į skrandį taško. Jo ilgis 1-3 cm.

Pagal Brombarto (1956) klasifikaciją išskiriami 9 stemplės segmentai:

trachėjos (8-9 cm);
retroperikardo (3 - 4 cm);
aortos (2,5 - 3 cm);
supradiafragminis (3 - 4 cm);
bronchų (1 - 1,5 cm);
intradiafragminis (1,5 - 2 cm);
aortos-bronchų (1 - 1,5 cm);
pilvo (2 - 4 cm).
subbronchinis (4 - 5 cm);

Anatominis stemplės susiaurėjimas:

Ryklės - ryklės perėjimo į stemplę srityje VI-VII kaklo slankstelių lygyje
Bronchinis - stemplės kontakto su kairiojo broncho užpakaliniu paviršiumi srityje IV-V krūtinės slankstelių lygyje
Diafragminė – vieta, kur stemplė praeina per diafragmą

Fiziologinis stemplės susiaurėjimas:

Aorta - srityje, kurioje stemplė yra greta aortos lanko Th IV lygyje
Širdies – kai stemplė pereina į kardialinę skrandžio dalį

Paveikslėlyje parodytas endoskopinis vaizdasZ linijos

Ryžiai. Stemplės venų sistema

Ryžiai. Stemplės limfmazgiai

Ryžiai. Stemplės inervacija

Ryžiai. Vidinių stemplės nervų schema

Garantuojame jums stabilų ir patogų svorio metimą!

Hiatus išvarža yra patologinė būklė, kurią sukelia intymus diafragmos raumeninio substrato pažeidimas, kartu su trumpalaikiu arba nuolatiniu skrandžio dalies pasislinkimu į tarpuplautį.

Pirmą kartą aprašė prancūzų chirurgas Ambroise Parre 1679 ir italų anatomas Morgagni 1769. Rusijoje Ilshinsky N.S. 1841 m. priėjo prie išvados apie intravitalinės ligos diagnostikos galimybę. Iki XX amžiaus pradžios buvo aprašyti tik 6 atvejai, o 1926–1938 m. jų aptikimas padidėjo 32 kartus, o liga užėmė 2 vietą po pepsinės opos. Šiuo metu diafragmos stemplės angos išvarža rentgenologiniu tyrimu nustatoma daugiau nei 40% gyventojų.

Hiatal išvaržos susidarymo priežastys

Pagrindinės priežastys.

Sisteminis raumenų audinio pažeidimas. Stemplės angą suformuoja diafragmos kojelės, jos dengia stemplę, virš jų ir po jais guli jungiamojo audinio plokštelė, ji jungiasi su stemplės adventicija, suformuodama stemplės-diafragminę membraną. Įprastai skylės skersmuo yra 3,0-2,5 cm.Vyresnio amžiaus žmonėms čia kaupiasi riebalinis audinys. Plečiasi diafragmos stemplės anga, išsitempia membranos, vystosi diafragmos raumenų skaidulų distrofija.
Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas. Tai prisideda prie skrandžio iškritimo į stemplę (esant vidurių užkietėjimui, nėštumui, nešiojant svorį).

Mažos priežastys.

Stemplės sutrumpinimas. Pirminis stemplės sutrumpėjimas, pažeidžiantis širdies funkciją, sukelia refliuksinį ezofagitą, dėl kurio atsiranda pepsinė stemplės susiaurėjimas, o tai, savo ruožtu, sukelia stemplės sutrumpėjimą ir kt. - progresuoja diafragmos stemplės angos išvarža.
Išilginiai stemplės susitraukimai: gali sukelti klajoklio nervo sužadinimą, o tai savo ruožtu padidina išilginį stemplės raumenų susitraukimą, atsidaro kardija – susidaro hiatal išvarža.

Pagrindinė diafragmos stemplės angos išvaržų klasifikacija yra Akerlundo (1926) klasifikacija. Išskiriami 3 pagrindiniai išvaržų tipai:

Slenkanti išvarža.
Paraezofaginė išvarža.
Trumpa stemplė.

Slenkanti (ašinė) išvarža pasireiškia beveik 90% pacientų, sergančių hiatal išvarža. Tokiu atveju skrandžio kardija pasislenka į tarpuplautį.

Paraezofaginė išvarža pasireiškia maždaug 5% pacientų. Jam būdinga tai, kad kardija nekeičia savo padėties, o pro išsiplėtusią angą išeina dugnas ir didelis skrandžio išlinkimas. Išvaržos maišelyje taip pat gali būti kitų organų, pavyzdžiui, skersinės storosios žarnos.

Trumpa stemplė kaip savarankiška liga yra reta. Tai raidos anomalija ir šiuo metu daugelio specialistų nelaikoma hiatal išvarža.

Endoskopiniai diafragminės išvaržos požymiai

Sumažinti atstumą nuo priekinių smilkinių iki širdies.
Kardijos plyšimas arba jos nepilnas uždarymas.
Skrandžio gleivinės prolapsas į stemplę.
„Antrojo įėjimo“ į skrandį buvimas.
Išvaržos ertmės buvimas.
Gastroezofaginis skrandžio turinio refliuksas.
Refliuksinio ezofagito ir gastrito požymiai.

Sumažinti atstumą nuo priekinių smilkinių iki širdies. Įprastai šis atstumas yra 40 cm.. Kardijos rozetė paprastai yra uždara, 2-3 cm virš jos yra dantyta linija (Z linija). Esant ašinėms diafragmos stemplės angos išvaržoms, Z linija nustatoma krūtinės ląstos stemplėje virš diafragminės angos. Sutrumpėja atstumas iki jo nuo smilkinių. Dažnai diagnostikos klaida padaroma trumpa stemple. Reikia žinoti, kad su juo pasislenka tik dantyta linija, o kardia yra savo vietoje. Dažnai kardijos rozetė pasislenka su išvaržomis į šoną.

Kardijos plyšimas arba jos nepilnas uždarymas. Taip pat pastebima ašinių išvaržų. Paprastai kardija yra uždaryta. Kardijos plyšimas su diafragmos stemplės angos išvarža stebimas 10–80% atvejų. Stemplę apžiūrėjus prie įėjimo reikia atidžiai apžiūrėti, o artėjant prie kardijos sustabdyti oro padavimą, antraip bus klaidų. Pervedus endoskopą per kardiją, pasipriešinimo nėra, tačiau paprastai yra nedidelis pasipriešinimas.

Skrandžio gleivinės iškritimas į stemplę yra būdingas endoskopinis ašinės išvaržos požymis. Tipiškas kupolo formos skrandžio gleivinės išsikišimas virš diafragminės angos geriausiai atpažįstamas giliai kvėpuojant. Skrandžio gleivinė juda, o stemplė fiksuota. Apžiūrėkite prie įėjimo ramioje būsenoje, tk. nuėmus aparatą atsiranda dusulio refleksas ir gleivinės prolapsas gali būti normalus. Aukštis gali būti padidintas iki 10 cm.

„Antrojo įėjimo“ į skrandį buvimas. Būdinga paraezofaginei išvaržai. Pirmasis įėjimas yra skrandžio gleivinės srityje, antrasis - diafragmos stemplės angos srityje. Giliai kvėpuojant, diafragmos kojos susilieja ir diagnozė supaprastėja.

Išvaržos ertmės buvimas yra būdingas paraezofaginės išvaržos požymis. Jis nustatomas tik žiūrint iš skrandžio ertmės pusės. Jis yra šalia stemplės.

Kairėje pusėje aiškiai matomas gastroezofaginis skrandžio turinio refliuksas.

Powell J., McConkey C.C. Didėjanti stemplės adenokarcinomos ir skrandžio kardijos tendencija. Eur J Vėžys Ankstesnis 1992 m.; 1:265-269.
Devesa S.S., Blot W.J., Fraumeni J.F. Kintantys stemplės ir skrandžio karcinomos paplitimo modeliai Jungtinėse Valstijose. Vėžys 1998; 83:2049-2053.
Pohl H., Welch H.G. Pernelyg didelės diagnozės ir perklasifikavimo atvejų vaidmuo. J Natl Cancer Inst 2005; 97(2): 142-146.
Aksel E.M., Davydov M.I., Ushakova T.I. Virškinimo trakto piktybiniai navikai: pagrindiniai statistiniai rodikliai ir tendencijos. Modernus oncol 2001; 3(4):36-59.
Stilidi I.S., Suleimanov E.A., Bokhyan V.Yu., Kononets P.V. Stemplės karcinoma. Rusijos vėžio tyrimų centro interneto svetainės medžiaga. N.N. Blokhin RAMS.
Spechler S.J. Kancerogenezė gastroezofaginėje jungtyje: laisvieji radikalai pasienyje. Gastroenterologija 2002; 122: 1518-1520.
Moons L.M.G., Kusters J.G., van Delft J. ir kt. Priešuždegiminis IL-10 / IL-12 geno profilis yra susijęs su padidėjusia Bareto stemplės išsivystymo rizika. Gastroenterology 2006; 130 (4; Suppl 2): A76.
Davydovas M.I., Ter-Ovanesovas M.D., Stilidi I.S. Bareto stemplė: nuo teorinių pagrindų iki praktinių rekomendacijų. Praktinis onkolas 2003; 4(2):109-118.
Barrettas N.R. Lėtinė pepsinė stemplės opa ir "ezofagitas". Br J Surg 1950; 38:175-182.
Allison P.R., Johnstone A.S. Stemplė išklota skrandžio gleivine. Krūtinė 1953; 8:87-101.
Giuli R., Siewert J.R., Couturier D., Scarpignato C. Bareto stemplė Paryžius: John Libbey Eurotext, 2003: 1-4.
Spechler S.H., Sharma P., Souza R. ir kt. Amerikos gastroenterologų asociacijos medicininės pozicijos pareiškimas dėl Bareto stemplės valdymo Gastroenterologija, 2011 m., 140 (3): 1084-1091.
Kalininas A.V. Gastroezofaginio refliukso liga: diagnostika, gydymas, profilaktika. Farmateka 2003; 7:1-9.
Locke'as G.R., Talley N.J., Fett S.L. ir kt. Gastroezofaginio refliukso paplitimas ir klinikinis spektras: populiacijos tyrimas Olmsted grafystėje, Minesotoje. Gastroenterologija 1997; 112: 1448-1456.
Cameron A.J., Zinsmeister A.R., Ballard D.J. ir kt. Stulpelio formos Bareto stemplės paplitimas. Populiacinių klinikinių ir skrodimo radinių palyginimas Gastroenterology 1995; 99: 918-922.
Connor M.J., Weston A.P., Mayo M.S. ir kt. Bareto stemplės ir erozinio ezofagito paplitimas pacientams, kuriems atliekama viršutinė endoskopija dėl dispepsijos VA populiacijoje. Dig Dis Sci 2004; 49: 920-924.
Toruner M., Soykan I., Ensari A. ir kt. Bareto stemplė: paplitimas ir jo ryšys su dispepsijos simptomais J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 535-540.
Rex D.K., Cummings O.W., Shaw M. ir kt. Bareto stemplės patikra kolonoskopija sergantiems pacientams, sergantiems rėmuo ir be jo. Gastroenterology 2003; 125: 1670-1677.
Gersonas L.B., Shetleris K., Triadafilopoulosas G. Bareto stemplės paplitimas besimptomiams asmenims Gastroenterology 2002; 123: 461-467.
Azuma N., Endo T., Arimura Y. ir kt. Bareto stemplės paplitimas ir mucino antigenų ekspresija, nustatyta monokloninių antikūnų grupėje Bareto stemplėje ir stemplės adenokarcinomoje Japonijoje. J Gastroenterolis 2000; 35:583-592.
Lee J.I., Park H., Jung H.Y. ir kt. Bareto stemplės paplitimas Korėjos miesto populiacijoje: daugiacentris tyrimas J Gastroenterol 2003; 38: 23-27.
Ivaškinas V.T., Šeptulinas A.A., Trukhmanovas A.S. ir kt. Pacientų, sergančių gastroezofaginio refliukso liga, tyrimo ir gydymo rekomendacijos (vadovas gydytojams). M 2001 m.
Hirota W.K., Loughney T.M., Lazas D.J. ir kt. Specializuota žarnyno metaplazija, displazija ir stemplės bei stemplės jungties vėžys: paplitimas ir klinikiniai duomenys. Gastroenterologija 1999; 116:227-285.
Lambertas R., Hainaut P., Parkinas D.M. Priešvėžiniai stemplės skrandžio gleivinės pažeidimai. Semin Oncol 2004; 31:489-512.
Brittan M., Wright N.A. Virškinimo trakto kamieninės ląstelės. J Pathol 2002; 197:492-509.
Wallner B., Sylvan A., Janunger K.G. ir kt. Imunohistocheminiai Barretto stemplės žymenys ir asociacijos su stemplės Z linijos išvaizda. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 910-915.
Takubo K., Honma N., Arai T. Daugiasluoksnis epitelis Barretto stemplėje. Am J Surg Pathol, 2001; 25: 1460-1461.
Takubo K., Arai T., Sawabe M. ir kt. Normalios stemplės ir Bareto stemplės struktūros Esophagus 2003, 1: 37-47.
Moriya A., Grant J., Mowat C. ir kt. Tyrimai in vitro rodo, kad rūgščių katalizuojama N-nitrozojunginių susidarymas iš maisto nitratų bus didžiausias skrandžio ir stemplės jungtyje bei širdyje. Scand J Gastroenterol 2002; 37:253-261.
Kašinas S.V., Ivanikovas I.O. Bareto stemplė: endoskopinės diagnostikos ir vaistų terapijos principai. Ros žurnalas gastroenterol hepatol koloproktolis 2006; 6:73-78.
Lambertas R., Sharma P. Paryžiaus seminaras apie stulpelinę metaplaziją. Endoskopija 2005; 37(9): 879-920.
Wallner B., Sylvan A., Janunger K.G. Endoskopinis endoskopuotojų „Z linijos“ klasifikacijos įvertinimas. Virškinimo trakto endoskopija 2002; 55:65-69.
Sharma P., Dent J., Armstrong D. ir kt. Bareto stemplės endoskopinės vertinimo sistemos kūrimas ir patvirtinimas: Praha C ir M kriterijai Gastroenterology 2006, 131 (5): 1392-1399.
Vasilenko V.Kh., Grebenevas A.L. Diafragmos stemplės angos išvarža. M: Medicina 1978; 59-68.
Ragunathas K., Krasneris N., Ramanas V.S. ir kt. Atsitiktinis, perspektyvus kryžminis bandymas, lyginant metileno mėlynosios krypties biopsiją ir įprastinę atsitiktinę biopsiją, siekiant nustatyti žarnyno metaplaziją ir displaziją Bareto stemplėje. Endoscopy, 2003, 35 (12): 998-1003.
Kashin S., Nadezhin A., Agamov A. ir kt. Didelio padidinimo endoskopija pagerina specializuotos žarnyno metaplazijos aptikimą pacientams, sergantiems GERL. Santraukos 13th UEGW. Gut 2005; 54 (7 priedas): A54.
Curvers W., van den Broek F., Reitsma J. ir kt. Sisteminė siaurajuosčio vaizdavimo apžvalga, skirta aptikti ir diferencijuoti stemplės ir skrandžio anomalijas. Virškinimo trakto endoskopija 2009 m.; 69(2): 307-317.
Yousef F., Cardwell C., Cantwell M. ir kt. Stemplės vėžio ir didelio laipsnio displazijos paplitimas Bareto stemplėje: sisteminė apžvalga ir metaanalizė Am J Epidemiol, 2008, 168 (3): 237-249.
Sampliner R.E. Amerikos gastroenterologijos koledžo praktikos parametrų komitetas. Atnaujintos Bareto stemplės diagnozavimo, stebėjimo ir gydymo gairės Am J Gastroenterol, 2002; 97 (8): 1888-1895.
Siaurosios juostos vaizdavimas (NBI) ir didelio didinimo chromoendoskopija (HMC) aptinkant ir endoskopiškai stebint Bareto stemplę (BE). S. Kašinas, A. Nadežinas, A. Agamovas, I. Politovas, V. Gončarovas, E. Rassadina, I. Kislova, D. Zavyalov, E. Velikanova Santraukos 14th UEGW, Gut Endoscopy 2006;38 (Suppl): A33.
Kashin S., Zakrevskaya E., Ivanikov I. ir kt. Bareto stemplės (BE) gleivinės modelių tipai: didelio padidinimo endoskopijos (HME) ir siauros juostos vaizdavimo (NBI) ir histologijos koreliacija Virškinimo trakto endoskopija, 2009 m., 69 (5): AB368.
van Pinxteren B., Numans M.E., Bonis P.A. ir kt. Trumpalaikis gydymas protonų siurblio inhibitoriais, H2 receptorių antagonistais ir prokinetikais į gastroezofaginio refliukso ligą panašiems simptomams ir endoskopiškai neigiamai refliukso ligai gydyti. Cochrane duomenų bazių sistemos apžvalga 2000 m.; 2.
Petersas F.T., Ganeshas S., Kuipersas E.J. ir kt. Endoskopinė Bareto stemplės regresija gydymo omeprazolu metu: atsitiktinių imčių dvigubai aklas tyrimas Gut 1999; 45: 489-494.
Triadafilopoulos G. Protonų siurblio inhibitoriai Bareto stemplei Gut 2000; 46; 144-146.
Klinkenberg-Knol E.C., Nelis F., Dent J. ir kt. Ilgalaikis gydymas omeprazolu sergant atsparia gastroezofaginio refliukso liga: veiksmingumas, saugumas ir įtaka skrandžio gleivinei. Gastroenterologija 2000; 118:661-669.
Wetscher G.J., Gadenstaetter M., Klingler P.J. ir kt. Medicininės terapijos ir antirefliuksinės chirurgijos veiksmingumas siekiant užkirsti kelią Bareto metaplazijai pacientams, sergantiems gastroezofaginio refliukso liga, Ann Surg 2001; 234: 627-632.
Hillman L.C., Chiragakis L., Shadbolt B. ir kt. Protonų siurblio inhibitorių terapija ir displazijos išsivystymas pacientams, sergantiems Bareto stemple. Med J Aust 2004; 180: 387-391.
Sagar P.M., Ackroyd R., Hosie K.B. ir kt. Bareto stemplės regresija ir progresavimas po antirefliuksinės operacijos. Br J Surg 1990; 49: 537.
Seewald S., Akaraviputh T., Seitz U. ir kt. Apvalus EMR ir visiškas Bareto epitelio pašalinimas: naujas požiūris į Bareto stemplės, kurioje yra aukšto laipsnio intraepitelinė neoplazija ir intramukozinė karcinoma, valdymą. Gastrointest Endosc 2003; 57(7): 854-859.
Soehendra N., Seewald S., Groth S. ir kt. Modifikuoto daugiajuosčio ligatoriaus naudojimas palengvina Bareto stemplės EMR perimetrą (su vaizdo įrašu). Gastrointest Endosc 2006; 63 (6): 847-852.
Deviere J. Bareto stemplės terminė endoskopinė terapija Bareto stemplės ir stemplės adenokarcinomos atvejais. Red.: Sharma P., Sampliner R. Blackwell Publishing, 2006 m.; 188-195.
Seewald S., Ang T.L., Gotoda T., Soehendra N. Visiška endoskopinė Bareto stemplės rezekcija. endoskopija 2008; 40(12): 1016-1020.
Šarma P. Barrett'sophagus. N Engl J Med 2009; 361: 2548-2556

Kokia yra stemplės z linija. Normali stemplės anatomija, fiziologija

Garantuojame jums stabilų ir patogų svorio metimą!

Stemplės gleivinės pokyčiai sergant gastroezofaginio refliukso liga dėl medicininės terapijos

Garantuojame jums stabilų ir patogų svorio metimą!

nauji įrašai