6-ame kurse vienoje iš katedrų mokytoja uždavė klausimą mūsų grupei: „ Kokiu pagrindu rekomenduojami vaistai konkrečiai ligai gydyti?“. Kai kurie mokiniai siūlė vaistus rinktis pagal jų veikimo mechanizmą, ligos ypatybes ir pan. Tai nėra visiškai tikslūs atsakymai. Šiais laikais vaistai pasirenkami pirmiausia dėl jų efektyvumą. Ir jie tai daro su griežti moksliniai metodai. Šiandien sužinosite:

• kuris tyrimas yra pigesnis - išilginis ar skersinis,
• kad čiulptukai skirti ne tik vaikams,
• kodėl aklųjų gydymas laikomas vertingiausiu.

Šiuolaikiniai gydymo metodai paremti pozicijomis įrodymais pagrįsta medicina (įrodymais pagrįsta medicina). « įrodymais pagrįsta medicina“, taip pat vadinamas „ klinikinė epidemiologija“. Įrodymais pagrįsta medicina leidžia numatyti konkretaus paciento ligos eigą, remiantis daugelio panašių atvejų, ištirtų taikant griežtus mokslinius matematinės statistikos metodus, eiga.

Norėdami padaryti išvadas apie vaisto veiksmingumą ar neveiksmingumą, atlikite tyrimus. Prieš išbandant vaistą tikrų pacientų, jis atlieka daugybę eksperimentų su gyvais audiniais, gyvūnais ir sveikais savanoriais. Daugiau apie šiuos etapus pakalbėsiu atskirai medžiagoje „Kaip kuriami vaistai“. Galų gale vaisto veiksmingumas ir saugumas tikrinamas sergančių žmonių grupėje, toks testas vadinamas klinikinis.

Rengdami klinikinį tyrimą mokslininkai nustato tiriamųjų kontingentą, atrankos ir atmetimo kriterijus, tiriamo reiškinio analizės metodiką ir daug daugiau. Visa tai kartu vadinama studiju dizainas.

Klinikinių tyrimų tipai

Egzistuoja 3 tipų klinikiniai tyrimai su savo privalumais ir trūkumais:

• skerspjūvio (vienu metu) tyrimai,
• išilginiai (perspektyviniai, išilginiai, kohortiniai) tyrimai,
• retrospektyviniai tyrimai („atvejis – kontrolė“).

Dabar daugiau apie kiekvieną tipą.

1) Skerspjūvio (vieno kadro) tyrimas.

tai vienkartinis pacientų grupės tyrimas. Galite gauti, pavyzdžiui, statistiką apie sergamumą ir esamą ligos eigą tiriamojoje grupėje. Man primena fotografiją, darytą konkrečiu momentu. Skerspjūvio tyrimas yra pigus, tačiau iš jo neįmanoma suprasti ligos dinamikos.

Pavyzdys: prevencinis parduotuvės gydytojo patikrinimas įmonėje.

2) Išilginis (perspektyvinis, longitudinis, kohortinis) tyrimas.

Terminija: nuo lat. longitudinalis- išilginis.

Longitudinis tyrimas yra pacientų grupės stebėjimas ilgą laiką. Iki šiol tokie tyrimai patys yra patikimi (pagrįsti įrodymais), todėl atliekami dažniausiai. Tačiau jie yra brangūs ir dažniausiai atliekami keliose šalyse vienu metu (t. y. yra tarptautiniai).

Kodėl longitudiniai tyrimai dar vadinami kohortiniais tyrimais? Kohorta -

1. Legiono taktinis vienetas senovės Romoje (nuo II a. pr. Kr.). Legione buvo 10 kohortų, kohortoje - 360-600 žmonių.
2. Perkeltine prasme – glaudžiai susieta žmonių grupė.
3. Klinikinėje epidemiologijoje kohorta- tai grupė žmonių, kuriuos iš pradžių vienija koks nors bendras bruožas (pavyzdžiui: sveiki žmonės arba pacientai tam tikroje ligos stadijoje) ir stebimi tam tikrą laiką.

Tyrimo modelio schema vienoje grupėje.

Tarp būsimų studijų yra paprastų ir dvigubai aklų, atvirų ir kt., daugiau apie tai žemiau.

3) Retrospektyviniai tyrimai („atvejis – kontrolė“).

Šie tyrimai atliekami, kai reikia susieti praeities rizikos veiksnius su esama paciento būkle. Paprasčiausias pavyzdys: pacientą ištiko miokardo infarktas, rajono gydytojas varta kortelę ir galvoja: „ Iš tiesų, kelerius metus aukštas cholesterolio kiekis nesibaigia gerai. Pacientams reikia skirti daugiau statinų».

Retrospektyvūs tyrimai yra pigūs, tačiau turi mažai įrodymų. informacija iš praeities nėra patikima (pavyzdžiui, ambulatorinė kortelė gali būti pildoma atgaline data arba neapžiūrint paciento).

Dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, daugiacentris, placebu kontroliuojamas tyrimas

Kaip jau minėjau aukščiau daugiausia įrodymų yra perspektyviniai (longitudiniai) tyrimai, todėl jos atliekamos dažniausiai. Patikimiausias iš visų iki šiol numatomų tyrimų yra dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, daugiacentris, placebu kontroliuojamas tyrimas. Pavadinimas atrodo pernelyg moksliškas, tačiau jame nėra nieko sudėtingo. Leiskite paaiškinti terminą žodis po žodžio.

Ką atsitiktinių imčių tyrimas? Žodis kilęs iš anglų kalbos. atsitiktine tvarka- išdėstyti atsitiktine tvarka; sumaišyti. Kadangi išbandyto vaisto veiksmingumas turi būti lyginamas su kažkuo, kiekviename tyrime yra patyrusi grupė(jame patikrinamas reikalingas vaistas) ir kontrolinė grupė, arba palyginimo grupė(kontrolinės grupės pacientams tiriamasis vaistas neskiriamas). Žvelgiant į priekį, pasakysiu, kad tyrimas su kontroline grupe vadinamas kontroliuojamas.

Randomizavimas šiuo atveju yra ATSITIKTINIS pacientų paskirstymas į grupes. Be galo svarbu, kad tyrėjai savo savanaudiškais tikslais negalėtų surinkti lengvesnių pacientų į eksperimentinę grupę, o sunkesnių – į kontrolinę grupę. Yra specialūs atsitiktinės atrankos metodai, todėl galiausiai skirtumai tarp grupių tampa statistiškai nepatikimi. Apie koncepciją autentiškumas» įrodymais pagrįstoje medicinoje taip pat papasakosiu toliau.

Ką aklas ir dvigubai aklas tyrimas? At vienišas aklas Tyrimo metu pacientas nežino, į kurią grupę atsitiktinės atrankos metu pateko ir koks vaistas jam skiriamas, tačiau tai žino sveikatos priežiūros darbuotojas, kuris gali netyčia ar netyčia išduoti paslaptį. At dvigubai aklas tyrimo, nei gydytojas, nei pacientas nežino, ką tiksliai gauna konkretus pacientas, todėl toks tyrimas yra objektyvesnis.

Pastaba. Jei dėl kokių nors priežasčių neįmanoma vartoti placebo (pavyzdžiui, gydytojas ar pacientas gali nesunkiai atpažinti vaistą pagal jo poveikį, pvz.: MgSO4, suleidus į veną, trumpai jaučiamas intensyvus karštis iš vidaus), atviras tyrimas(ir gydytojas, ir pacientas žino, koks vaistas yra paskirtas). Tačiau atviras tyrimas yra daug mažiau patikimas.

Įdomu tai, kad iš bendro pacientų skaičiaus ligoninėje placebas(manomas vaistas; placebas imituoja vaistą, bet jame nėra veikliosios medžiagos) padeda 25-35% , psichikos ligų atvejais – iki 40 proc. Jei pacientas, vartojantis placebą, turi ryškų teigiamą poveikį, tokie pacientai gali būti neįtraukti į tyrimą.

Vietoj placebo gali būti naudojamas vaistas, kurį jie nori palyginti su testu. Savo ruožtu išbandytas vaistas gali būti vartojamas vienu iš 2 variantų:

• lygiagrečiose grupėse: t.y. vienoje grupėje vartojamas tiriamasis vaistas, o antroje (kontrolinėje) grupėje – placebas arba lyginamasis vaistas.

Lygiagrečios grupės tyrimo modelio metmenys.

• kryžminiame tyrime: kiekvienas pacientas tam tikra seka gauna tiriamąjį ir kontrolinį vaistą. Tarp šių vaistų vartojimo turėtų būti laisvas laikotarpis, skirtas „pašalinti“ ankstesnio vaisto vartojimo pasekmes. Toks laikotarpis vadinamas likvidavimas", arba" plovimas».

„Kryžminio“ tyrimo modelio schema.

Ką kontroliuojamas tyrimas? Kaip jau minėjau aukščiau, tai yra tyrimas, kuriame yra 2 pacientų grupės: patyrusi grupė(gaunamas naujas vaistas arba naujas gydymas) ir kontrolinė grupė(Jo negauna). Tačiau yra nedidelė problema. Jei kontrolinės grupės pacientams vaistas nebus skiriamas, jie nuspręs, kad nėra gydomi, tada įsižeis ir prislėgs. Gydymo rezultatai tikrai bus prastesni. Taigi mokslininkai kontrolinei grupei duoda placebą – manekeną.

Kontrolės tipai įrodymais pagrįstoje medicinoje:

1. Išvaizda ir skoniu placebas dėl specialių pagalbinių medžiagų be veikliosios medžiagos primena bandomąjį vaistą. Šis valdymo tipas vadinamas placebo kontrolė (neigiama kontrolė).
2. Jei pacientas, vartojantis placebą, gali smarkiai pakenkti dėl gydymo stokos, placebas pakeičiamas veiksmingu lyginamuoju vaistu. Šis valdymo tipas vadinamas aktyvus (teigiamas). Aktyvūs valdikliai taip pat naudojami reklamos tikslais, siekiant parodyti, kad naujas vaistas yra pranašesnis už esamus.

Dėl išsamumo paminėsiu dar du retus valdymo būdus:

3. istorinė kontrolė, arba archyvinės statistikos kontrolė. Jis naudojamas, kai nėra veiksmingų ligos gydymo būdų ir tiesiog nėra su kuo palyginti. Tokiu atveju gydymo rezultatai lyginami su įprastu tokių pacientų išgyvenamumu.

   Pavyzdžiai: kai kurios vėžio gydymo rūšys, organų persodinimo operacijos ankstyvosiose transplantologijos raidos stadijose.

4. pradinė valstybės kontrolė. Pacientai apžiūrimi, gydymo rezultatai lyginami su pradine būkle prieš eksperimentinį gydymą.

daugiacentris vadinamas tyrimas, kuris iškart atliekamas keliuose „centruose“ – klinikose. Kai kurios ligos yra gana retos (pavyzdžiui, tam tikros vėžio rūšys), o tam tikru momentu viename centre sunku rasti reikiamą skaičių savanorių, atitinkančių įtraukimo į tyrimą kriterijus. Paprastai tokie tyrimai yra brangūs ir atliekami keliose šalyse, kurios yra tarptautinės. Pavyzdžiui, jose dalyvavo ir daugelis Minsko ligoninių.

kontrolės laikotarpis

Kiekvienas tyrimas turėtų turėti kontrolinis (įvadinis) laikotarpis kurio metu pacientas negauna tiriamojo vaisto ar panašaus veikimo vaisto, išskyrus gyvybę gelbstinčius (pavyzdžiui, nitroglicerino nuo krūtinės anginos). Tarptautiniuose bandymuose šis laikotarpis paprastai skiriamas placebas.

Tyrimas be kontrolinio laikotarpio ir atsitiktinės atrankos(atsitiktinis paskirstymas grupėms) negali būti laikomas kontroliuojamu, todėl jo rezultatai kelia abejonių.

Kiekviename tyrime turi būti aiškiai nurodyta įtraukimo ir pašalinimo kriterijai pacientų iš tyrimo. Kuo geriau jie bus apgalvoti, tuo patikimesni bus rezultatai. Pavyzdžiui, tiriant β-blokatorių, kaip antiišeminių vaistų, veiksmingumą, iš tyrimo turėtume neįtraukti pacientus, vartojančius kitus panašaus poveikio vaistus: nitratus ir (ar) trimetazidiną.

Kontroliuojamų atsitiktinių imčių tyrimų trūkumai

1) Pasirinktos grupės nereprezentatyvumas, t.y. tam tikros imties nesugebėjimas teisingai atspindėti visos populiacijos savybių. Kitaip tariant, šios pacientų grupės neįmanoma padaryti teisingų išvadų apie visus šia patologija sergančius pacientus.

Kaip jau minėjau aukščiau, yra griežti pacientų įtraukimo ir pašalinimo į tyrimą kriterijai. Tai reikalinga norint gauti homogeniškumas pacientų grupės, kurias galima palyginti. Dažniausiai tai nėra patys sunkiausi ligoniai, nes. sunkiai sergantiems pacientams negali būti laikomasi griežtų kontroliuojamų tyrimų reikalavimų: kontrolinio laikotarpio, placebo, fizinio krūvio testų ir kt.

Pavyzdžiui, studijoje RITA(1993) palygino rezultatus perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika(susiaurėjusios arterijos išplėtimas pripučiant mini balioną jos spindyje) su vainikinių arterijų šuntavimas(sukuriant aplinkkelį kraujui tekėti pro susiaurėjusią arterijos dalį). Kadangi tyrimas apėmė tik 3% pacientų tarp tų, kuriems buvo atlikta koronarinė angiografija, jos rezultatai negali būti taikomi likusiems 97% pacientų. Imtis nėra reprezentatyvi.

2) Interesų konfliktas.

Kada gamintojas investuoja daug pinigųį klinikinius savo vaisto tyrimus (tai yra iš tikrųjų apmoka tyrėjų darbą), sunku patikėti, kad autorius nedės visų pastangų, kad gautų teigiamą rezultatą.

Dėl šių priežasčių pavienių tyrimų rezultatai negali būti laikomi absoliučiai patikimais.

KOKIE YRA ATSITIKTINIŲ KLINIKINIŲ TYRIMŲ RŪŠIŲ? ATSITIKTINIŲ KLINIKINIŲ TYRIMŲ PRIVALUMAI IR TRŪKUMAI

Atsitiktinių imčių bandymai gali būti atviri arba aklieji (užmaskuoti). Atsitiktinių imčių tyrimas laikomas atviru, jei pacientas ir gydytojas iškart po atsitiktinės atrankos sužino, kokio tipo gydymas bus taikomas šiam pacientui. Praktiniuose užsiėmimuose mokiniai lengvai ir greitai įsimena „aklosios“ studijos dizainą. Atliekant akląjį tyrimą, pacientas neinformuojamas apie naudojamą gydymo būdą, o šis momentas su pacientu aptariamas iš anksto, kai gaunamas informuotas sutikimas tyrimui. Gydytojas žinos, kokį gydymo būdą pacientas gaus po atsitiktinės atrankos procedūros. Dvigubai aklo tyrimo metu nei gydytojas, nei pacientas nežino, kokia intervencija taikoma konkrečiam pacientui. Atliekant trigubai aklą tyrimą, intervencijos tipas nėra žinomas nei pacientui, nei gydytojui, nei tyrėjui (statistikui), kuris apdoroja tyrimo rezultatus. Šiuo metu pasaulinėje praktikoje „auksiniu standartu“ laikomi atsitiktinių imčių kontroliuojami (perspektyvūs) tyrimai su dviguba arba triguba akla kontrole.

Studijos gali būti vieno centro arba daugiacentrės. Atliekant daugiacentrius RKT, tyrimuose dalyvauja kelios institucijos, o tai užtikrina didelės, homogeniškos pagal visus prognostinius požymius imties susidarymą per trumpą laiką.

Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų privalumai ir trūkumai

Privalumai:

• · Tyrimų rezultatai nepriklauso nuo tyrėjų nuomonės, sisteminė klaida didelės įtakos neturi. užtikrina, kad tarp grupių nebūtų skirtumų.
• Įtikinamiausias elgesio būdas
• Kontroliuokite žinomus ir nežinomus trikdančius veiksnius
• Galimybė atlikti tolesnę metaanalizę

Trūkumai:

• · Auksta kaina.
• · Metodika sudėtinga, pacientų atrankos sudėtingumas (dažniausiai tyrimai, kad ir kokie jie būtų dideli, gali apimti tik 4-8 ​​proc. pacientų iš visos šia liga sergančių gyventojų), dėl to mažėja apibendrinamumas. rezultatus gyventojams, t.y. tyrime įrodyti rezultatai gali būti taikomi tik tiems pacientams, kurie yra identiški tiems, kurie buvo įtraukti į atsitiktinių imčių tyrimus.
• · Etikos klausimai.

Atsitiktinių imčių tyrimai yra tikslus metodas, leidžiantis nustatyti priežastinį ryšį tarp terapijos ir ligos baigties, be to, gydymo veiksmingumą.

Bendra informacija

Šiuolaikiniame pasaulyje yra daugybė vaistų, vartojamų įvairioms ligoms gydyti. Remiantis vaistų gamintojų reklama, jie visi yra veiksmingi ir praktiškai neturi kontraindikacijų ir nepageidaujamų reakcijų. Tačiau jų įrodytas veiksmingumo lygis skiriasi. Prieš pasirodant vaistinių tinkle, nauji vaistai patiria daugybę bandymų. Pažymėtina, kad apie 90% jų atmetami klinikinių tyrimų stadijose.

įrodymais pagrįsta medicina

Nuo seniausių laikų negalavimams gydyti buvo naudojami įvairūs vaistai. Ir tik nuo XIX amžiaus pradėta galvoti apie vaistų terapijos efektyvumą ir galimybę taikyti įrodymais pagrįstus matematinius metodus vertinant gydymo kokybę. Įrodymais pagrįsta medicina – tokią koncepciją pirmieji išsakė vieno Kanados universiteto epidemiologai, kurdami praktinės medicinos mokymo programą. Gydytojas D.L. Sackettas oficialiai apibrėžė terminą.

Įrodymais pagrįsta medicina – tai tikslus, sąmoningas, sveiku protu pagrįstas klinikinių tyrimų rezultatų panaudojimas, patvirtinantis bet kokio šiuo metu geriausio gydymo saugumą ir veiksmingumą. Klinikiniai tyrimai gali paneigti gydymo būdus, kurie praeityje buvo sėkmingai naudojami ir davė gerų rezultatų. Taip pat jie formuoja kitus pacientų gydymo būdus.

Štai vienas pavyzdys. Tiriant antivirusinius vaistus, nustatyta, kad jie sumažina plaučių uždegimo, kaip komplikacijos po gripo, išsivystymo riziką. Todėl ji parengė rekomendacijas, kuriose buvo antivirusiniai vaistai šiai ligai gydyti. Šiuolaikiniame pasaulyje medicinos darbuotojai, rinkdamiesi terapiją pacientų gydymui, remiasi įrodymais pagrįsta medicina ir bando naudoti naujus vaistus. Įrodymais pagrįsta medicina suteikia galimybę numatyti konkretaus asmens ligos eigą remiantis panašiais anksčiau ištirtais atvejais.

Placebas – kas tai?

Tai medžiaga, kuri savo išvaizda yra panaši į bandomąjį vaistą, tačiau neturi savo savybių ir nekenkia žmogui. Veiksmingu vaistu laikomas vaistas, kurio vartojimas pagal statistiką skiriasi nuo placebo.

Tokiu atveju turi būti įvykdyta ir viena svarbi sąlyga – gydytojas ir pacientas neturi teisės žinoti, ką tiksliai pacientas vartoja. Ši technika vadinama dvigubai aklu metodu. Tokiu atveju atmetama subjektyvi medicinos darbuotojų nuomonė apie terapiją ir netiesioginį poveikį asmeniui. Taip pat yra trigubo aklumo metodas. Šiuo atveju tyrimo rezultatus stebintis asmuo neturi informacijos apie tai, kaip buvo atrinktos pacientų grupės, tarp jų ir placebo grupės.

Moksliniai tyrimai

Atliekami bandymai su asmenimis, siekiant įvertinti naujo vaisto veiksmingumą ir saugumą arba išplėsti jau esančio vaisto indikacijas. Klinikiniai tyrimai yra neatsiejamas naujų vaistų kūrimo etapas, būtent jis yra prieš jo registraciją. Bandomasis tyrimas tiria vaistą, siekiant gauti informacijos apie jo saugumą ir veiksmingumą. Ir jau gautų duomenų pagrindu sveikatos priežiūros sistemos įgaliota institucija priima sprendimą dėl vaistinio preparato įregistravimo ar atsisakymo jį registruoti.

Šių testų nepraėję vaistai negali būti registruojami ir patenka į farmacijos rinką. Iš maždaug 10 000 kuriamų vaistų tik 250 pateko į ikiklinikinius tyrimus, teigia Amerikos kūrėjų asociacija ir žmonėms skirtų vaistų gamintojai. Tik penki patenka į kitą etapą, ty į klinikinius tyrimus, iš kurių tik vieną vėliau naudoja praktikuojantys gydytojai. Klinikiniai tyrimai suteikia žinių tiek sveikatos specialistams apie tikslesnius receptus, tiek pacientams apie informavimą apie galimas nepageidaujamas reakcijas ir kontraindikacijas.

Klinikinių tyrimų etapai

Yra keli eksperimentinių tyrimų etapai.

Pirmas kartas trunka apie metus. Per šį laikotarpį tiriami rodikliai: pasiskirstymas, metabolizmas, rezorbcija, ištraukimas, dozavimo lygis, parenkama patogiausi vaisto forma. Šiame tyrime padeda sveiki savanoriai.

Atliekant didelio toksiškumo vaistų tyrimus, dalyvauja žmonės, turintys atitinkamą patologiją. Tyrimai tokiose situacijose atliekami specializuotose sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose reikiamą įrangą ir apmokytą medicinos personalą. Moksliniuose tyrimuose finansiškai skatinamas savanorių, kuriems paprastai reikia nuo 20 iki 30 žmonių, dalyvavimas.

Antrasis - per šį laikotarpį nustatomas kito etapo režimas ir vaisto dozė. Savanorių grupė renkama nuo 100 iki 500 žmonių.

Trečiasis – atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvauja daug žmonių (trys ar daugiau tūkstančių). Šioje fazėje patvirtinami arba paneigiami antrojo etapo duomenys apie vaisto veiksmingumą ir saugumą tam tikroje grupėje. Be to, tiriama ir lyginama vaisto veikimo priklausomybė nuo išgertos dozės, taip pat vaisto vartojimo skirtingose ​​ligos stadijose ar kartu vartojant kitus vaistus.

Ketvirta – šiame etape atliekami klinikiniai tyrimai, kurie būtini norint gauti papildomos informacijos apie vaisto poveikį, be kita ko, siekiant aptikti retus, bet labai pavojingus šalutinius poveikius ilgalaikio vartojimo metu didelėje savanorių grupėje.

Reikalavimai

Siekiant mokslinių tyrimų patikimumo tiriant vaistus, reikia laikytis tam tikrų taisyklių, dėl kurių klaidingi rezultatai yra minimalūs.

1. Didelis pavyzdys. Kuo daugiau pacientų tirta, tuo mažesnė paklaida.
2. Statistinis gautų duomenų apdorojimas. Jis atliekamas atsižvelgiant į tiriamus parametrus ir imties dydį. Šiuo atveju paklaida neturėtų viršyti septynių procentų.
3. kontrolinės arba placebo grupės. Tai pacientai, kurie vietoj tiriamojo vaisto arba standartinio gydymo gauna placebą.

Klinikinių tyrimų tipai

Yra žinomi keli tipai, kurių kiekvienas turi ir privalumų, ir trūkumų.

• Vienpakopis arba skersinis. Pacientų grupė tiriama vieną kartą. Tokio tipo tyrimų kaina yra maža. Ją naudojant galima įvertinti sergamumo statistiką ir ligos eigą tam tikrame tiriamosios grupės taške. Negalima nustatyti ligos dinamikos.
• Išilginis arba kohorta. Šio tipo tyrimai laikomi labiausiai įrodymais pagrįstais ir dažnai atliekami. Grupė savanorių stebima ilgą laiką. Jo įgyvendinimo kaina yra didelė, ji atliekama vienu metu keliose šalyse.
• retrospektyvus. Pigus bandymo tipas, žemas, todėl nepatikimas tipas. Naudojamas rizikos veiksniams nustatyti. Ankstesnių tyrimų duomenys tiriami.

Atsitiktinis paskirstymas arba atsitiktinis paskirstymas

Tai dar viena taisyklė, kurios reikia laikytis. Tyrime dalyvaujantys pacientai jungiami į spontaniškas grupes, nepriklausomai nuo amžiaus ir lyties, t.y., vyksta atsitiktinė kandidatų atranka, leidžianti atmesti šių veiksnių įtaką tyrimo rezultatams.

„Aukso standarto“ pavadinimas buvo suteiktas kontroliuojamiems, atsitiktinių imčių placebu tyrimams, naudojant aklą dvigubą arba trigubą metodą. Tokių testų dėka gauta informacija yra pati patikimiausia. Deja, dėl gana didelių sąnaudų ir sudėtingumo jie atliekami retai. Vadovaudamiesi pagrindiniais įrodymais pagrįstos medicinos postulatais, priimdami sprendimą dėl paciento gydymo taktikos, gydytojai turi vadovautis standartizuota tarptautine klinikinių tyrimų klasifikacija.

Sunkumai

Savanorių atrankos sunkumai yra laikomi viena iš rimtų ir sudėtingų problemų, su kuriomis susiduria mokslinių tyrimų specialistai. Apskritai, apie šešis procentus pacientų galima priskirti vienai ligai sergančių pacientų grupei.

Taigi gauti rezultatai taikomi tik tiems pacientams, kurie savo savybėmis yra identiški tirtiems grupėse. Todėl negalima rekomenduoti jų naudoti kitomis sąlygomis, negavus naujo tyrimo rezultato. Be to, reikia pažymėti, kad atsitiktinių imčių tyrimai visai nėra klaidingų analizės rezultatų pašalinimas.

Kontroliuojamų testų tipai

Jie gali būti:

• Viencentris, kai studijos vykdomos vienoje sveikatos priežiūros įstaigoje. Sunkumai – per trumpą laiką sunku padaryti visų tirtų charakteristikų pavyzdį.
• Daugiacentris. Procese dalyvauja kelios medicinos organizacijos ir visos dirba pagal tą patį protokolą.
• atviras. Savanoris ir gydytojas po atsitiktinės atrankos turi informacijos apie gydymo tipą.
• Aklas. Apie terapiją gydytojas sužino po atsitiktinės atrankos, o tiriamasis apie tai nežinos (šiuo klausimu deramasi iš anksto ir gaunamas savanoriškas piliečio sutikimas dalyvauti tyrimo procese).
• Dvigubai aklas. Tokiu atveju nei savanoris, nei gydytojas nežino, kokią intervenciją turės konkretus asmuo.
• Trigubas aklas. Šio tipo tyrimai reiškia, kad gydytojas, tiriamasis ir pats tyrėjas, apdorojantis rezultatus, neturi informacijos apie intervencijos tipą.

Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų trūkumai

Dėl didelių medžiagų sąnaudų ir ilgo laikotarpio:

• testai atliekami trumpą laiką su nedidele savanorių grupe arba dauguma tyrimų iš viso neatliekami;
• kalbant apie farmacijos įmonių, mokslinių tyrimų institutų, universitetų testų apmokėjimą, taip pat nurodoma jų kryptis;
• netiesioginiai vertinimo kriterijai naudojami vietoj klinikinių.

Sisteminės klaidos atsiranda dėl šių priežasčių:

• įtraukti į grupę tik tuos savanorius, kurie vartodami vaistą duos nuspėjamą rezultatą;
• netobulas atsitiktinumas;
• tyrėjų supratimas apie pacientų paiešką konkrečiose grupėse, t. y. negerbiamas aklas metodas.

Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų privalumai

1. Vertina vaisto veiksmingumą lyginant su placebu tam tikrose grupėse, pavyzdžiui, 40–50 metų vyrams.
2. Informacijos kaupimas po tyrimo.
3. Tikslas gali būti ne gebėjimas patvirtinti savo hipotezę, o bandymas suklastoti.
4. Klaidos pašalinimas, nes yra palyginimas kitose identiškose grupėse.
5. Galimybė derinti kelių tyrimų (metaanalizės) rezultatus.

Atsitiktinių imčių tyrimai yra kontroliuojami, dvigubai arba trigubai akli tyrimai ir priskiriami pirmajai klasei. Jų dėka gauta medžiaga ir informacija bei atlikta metaanalizė medicinos darbuotojų praktikoje naudojami kaip patikimiausias informacijos šaltinis.

Išvada

Norint įdiegti įrodymais pagrįstus tyrimus į medicinos praktiką, būtina aiškiai apibūdinti savanorių grupes, kurioms buvo tiriamas vaisto poveikis konkrečios patologijos gydymui. Aiškiai nurodykite atrankos kriterijus ir pacientų pašalinimo iš tyrimo priežastis, taip pat įvertinkite rezultatus praktinėje medicinoje prieinamomis priemonėmis.

NACIONALINĖ ĮRODYMAIS PAGRINDAMŲ FARMAKTERAPIJOS PUSLAPŲ DRAUGIJOS

Atsitiktiniai klinikiniai tyrimai ir stebėjimo tyrimai: vaistų veiksmingumo įrodymų hierarchijos koreliacija

Sergejus Jurjevičius Marcevičius*, Natalija Petrovna Kutishenko

Valstybinis prevencinės medicinos tyrimų centras Rusija, 101990, Maskva, Petroverigsky pr., 10, pastatas 3

Straipsnyje palyginamas atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) ir stebėjimo tyrimų vaidmuo vertinant vaistų veiksmingumą ir saugumą kardiologijos srityje. Daroma nedviprasmiška išvada, kad RCT yra šiuolaikinės įrodymais pagrįstos medicinos pagrindas, o alternatyvos jiems nėra. Stebėjimo tyrimai, atlikti pagal šiuolaikines gaires, gali suteikti informacijos apie vaistų veiksmingumą tik nesant RCT duomenų.

Reikšminiai žodžiai: atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai, stebėjimo tyrimai, informacijos turinio palyginimas vertinant vaistų veiksmingumą.

Cituoti: Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P. Atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai ir stebėjimo tyrimai: vaistų veiksmingumo įrodymų hierarchijos koreliacija. Racionali farmakoterapija kardiologijoje 201 6;1 2(5):567-573. DOI: 10.20996/1819-6446-2016-12-5-567-573

Atsitiktiniai klinikiniai tyrimai ir stebėjimo tyrimai: vaistų veiksmingumo įrodymų hierarchijos santykis

Sergejus Yu. Marcevičius*, Natalija P. Kutishenko

Valstybinis prevencinės medicinos tyrimų centras. Petroverigsky per. 10-3, Maskva, 1 01 990, Rusija

Straipsnyje palyginamas atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) ir stebėjimo tyrimų vaidmuo vertinant kardiologijos vaistų veiksmingumą ir saugumą. Daroma aiški išvada, kad RCT yra šiuolaikinės įrodymais pagrįstos medicinos pagrindas ir kad jie neturi alternatyvos. Stebėjimo tyrimai, atlikti laikantis šiuolaikinių taisyklių, gali būti informacijos apie vaistų veiksmingumą šaltinis tik nesant duomenų iš RCT.

Raktiniai žodžiai: atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai, stebėjimo tyrimai, informatyvumo palyginimas vertinant vaistų veiksmingumą.

Cituoti: Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P. Atsitiktiniai klinikiniai tyrimai ir stebėjimo tyrimai: vaistų veiksmingumo įrodymų hierarchijos santykis. Racionali farmakoterapija kardiologijoje 201 6; 12(5):567-573. (Rusiškai). DOI: 10.20996/1819-6446-2016-12-5-567-573

Įvadas

Poreikis įrodyti teigiamą vaisto ar gydymo poveikį, susijusį su konkrečios ligos baigtimi, taip pat šio vaisto ar gydymo saugumas yra šiuolaikinės medicinos pagrindas. Tačiau taip buvo ne visada. Ilgą laiką medicinoje pagrindinis įrodinėjimo būdas buvo vadinamoji klinikinė patirtis. Tai iš dalies lėmė tai, kad daugelis vartojamų vaistų (pavyzdžiui, nitroglicerinas) turėjo greitą ir akivaizdų poveikį, kurį gydytojas galėjo lengvai atsekti kasdienėje praktikoje.

Klinikinės patirties apibendrinimas, ypač jei jį padarė medicinos autoritetą turintys žmonės, dažnai yra klaidingas.

Gauta: 21,1 0,201 6 Priimta: 24,1 0,201 6

gyveno privalomų gydymo metodų pagrindu. Taigi, pavyzdžiui, tik prieš 70 metų rusų terapijos klasikai apie miokardo infarkto gydymą rašė: „Visiškas poilsis ir lovos režimas turi būti griežtai ir ilgai. Esant ryškiam sunkiam ligos vaizdui, pacientas turi gulėti 2–3 mėnesius. Patirtis rodo, kad toks ilgas poilsis sumažina mirtingumą nuo miokardo infarkto....“. Atkreipkite dėmesį, kad autoriai, teigiantys tokį palankų poilsio poveikį ligos baigčiai, nenurodo jokiais tyrimais, kurie įrodė tokios terapijos veiksmingumą.

Suvokus, kad šiuolaikinės širdies ir kraujagyslių (ir ne tik širdies) ligos tęsiasi ilgai, daugelį metų pereina tam tikrus vystymosi etapus, leido suprasti, kad tokioms ligoms gydyti reikalingi ilgai vartojami vaistai. .

neigi. Norint įvertinti šių vaistų poveikį, reikėjo įrodyti jų poveikį ligos baigčiai. Akivaizdu, kad klinikinė patirtis šiuo tikslu buvo visiškai nepritaikoma. Reikėjo apibendrinti klinikinę patirtį, apdoroti sukauptus duomenis ir kt.

stebėjimo tyrimai

Klinikinę patirtį pakeitė vadinamieji stebėjimo tyrimai. Pagrindinis jų bruožas yra aktyvaus kontroliuojamo gydytojo įsikišimo nebuvimas. Pagrindinės stebėjimo tyrimų rūšys: kohortinės studijos, atvejo kontrolės tyrimai, skerspjūvio tyrimai. Kiekvieno iš šių studijų tipų ypatybių aprašymas nepatenka į šio leidinio taikymo sritį. Stebėjimo tyrimai atliko svarbų vaidmenį tiriant narkotikus, tačiau šis vaidmuo buvo labai ribotas. Nepaisant to, kad stebėjimo tyrimai labai gerai padeda sekti ligos baigtį, jie ne visada pateikia atsakymą į klausimą, kokie veiksniai turėjo įtakos šiam rezultatui. Teigiamo poveikio ligos baigčiai priskyrimas bet kuriam vaistui, kuris buvo aktyviai paskirtas tokiuose tyrimuose, dažnai lėmė klaidingas išvadas, nes ligos baigtį veikė daugybė veiksnių ir toli gražu ne visada buvo įmanoma atskirti ligos poveikį. tam tikras narkotikas tarp jų.

Klasikinis pavyzdys yra antiaritminių vaistų vartojimas ūminiam miokardo infarktui gydyti. Gana ilga jų paskyrimo patirtis įtikino juos gebėjimu pašalinti aritmijas. Tačiau vėliau atliktas kontroliuojamas CAST tyrimas, patvirtinantis šių vaistų antiaritminį poveikį, visiškai paneigė jų teigiamo poveikio ligos baigčiai galimybę. Be to, pacientai, kurie vartojo antiaritminius vaistus, mirė žymiai dažniau nei pacientai, kurie jų nevartojo. Šio tyrimo rezultatai visiškai pakeitė klinikinę praktiką.

Atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai – įrodymais pagrįstos medicinos pagrindas

Žinojimas apie vaisto veikimo stebėjimo tyrimuose vertinimo apribojimus leido suprasti, kad eksperimentinių studijų principą būtina įdiegti į medicinos klinikinę mokslą, natūralu, nepažeidžiant paciento interesų. Rezultatas buvo vadinamųjų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) atsiradimas. Dabar vyksta ilgai trunkančios diskusijos

kas ir kada atliko pirmąjį RCT medicinoje. Kitas faktas yra svarbesnis: RCT įdiegimas buvo pirmasis žingsnis klinikinę mediciną iš meno paverčiant mokslu ir sukūrė atskirą mokslą, kuris gavo dabar žinomą pavadinimą „Įrodymais pagrįsta medicina“.

Pagrindinių RCT atlikimo principų aprašymas taip pat nėra šio straipsnio tikslas, atkreipiame dėmesį tik į pagrindinį jų bruožą: atsitiktinių imčių būdu galima gauti dvi (ar daugiau) pacientų grupes, kurios yra vienodos pagal pagrindines klinikines charakteristikas, skiriasi. tik tuo atveju, kai vartojamas tiriamas vaistas. Šiuolaikinė įrodymais pagrįsta medicina RCT laiko aukščiausiu įrodymų lygiu. Jau buvo pasakyta, kad RCT gali paneigti daugelį iš pažiūros akivaizdžių gydymo principų. Naujausias tokio RCT pavyzdys yra neseniai baigtas NORSTENT tyrimas, kurio metu nepavyko įrodyti, kad vaistus išskiriantys stentai turi jokios naudos, palyginti su įprastiniais stentais, kalbant apie ilgalaikę vainikinių arterijų ligos prognozę, nors šiuolaikinių stentų nauda anksčiau buvo laikoma neginčijama. .

Aukščiau paminėti būdingi RKT ypatumai lėmė tai, kad šiuo metu, įvedant naujus vaistus į klinikinę praktiką, priimant sprendimą dėl jų klinikinės registracijos ir skyrimo taisyklių, visų pirma yra imamasi su šiais vaistais atliktų RKT rezultatų kaip. pagrindas.

Šiuolaikinėse klinikinėse rekomendacijose jau daugelį metų buvo naudojama vadinamoji reitingų sistema, leidžianti kiekvienam klinikiniam sprendimui priskirti rekomendacijų klasę su tam tikru įrodymų (įrodymų) lygiu. RCT šioje sistemoje užima aukščiausius lygius – A arba B, priklausomai nuo atliktų RCT skaičiaus ir juose gautų duomenų patikimumo. Kita vertus, stebėjimo tyrimams ir pirmiausia registrams skiriamas kuklesnis vaidmuo. . Pažymėtina, kad registrai šioje reitingų sistemoje atsirado ne iš karto, o juose gauti rezultatai priskiriami žemo lygio įrodymams – lygiui C. Skirtingai nei Europos ir šalies reitingų sistemoje, prieš keletą metų, kuriant rekomendacijas ACC / ANA (Amerikos kardiologijos koledžas / Amerikos širdies asociacija) pradėjo naudoti aukštesnį įrodymų sistemos detalumo lygį, o registrų, gerai atliktų ir analizuotų naudojant šiuolaikinius statistinius metodus ir metodus, statusas padidėjo iki lygio. B (B-NR, NR – nonrandomized, non-randomized tyrimai).

Žinoma, RCT nėra be tam tikrų trūkumų ar apribojimų, iš kurių pagrindinis yra didelis atrinktų pacientų selektyvumas.

stiya juose. Be to, RCT turi palyginti trumpą stebėjimo laikotarpį, kurio, daugelio nuomone, nepakanka, kad būtų galima visiškai nustatyti teigiamas ir neigiamas vaisto savybes. Iš karto reikia pažymėti, kad dauguma žemiau straipsnyje išvardytų RCT apribojimų būdingi ne tiek pačioms RCT, kiek atskiroms RCT ir labai priklauso nuo RCT nustatyto tikslo, jo protokolo, pacientų įtraukimo kriterijų ir pagrindinio ir šalutinio tiriamų vaistų poveikio įvertinimo metodai. Dėl tokių apribojimų pastaruoju metu pastebima tendencija prieštarauti RCT tam tikro tipo stebėjimo tyrimams, kurie, pasak kai kurių autorių, neturi daugelio RCT trūkumų.

Kaip jau minėta, pagrindinis RCT apribojimas yra į juos įtrauktų pacientų selektyvumas. Kai kurie autoriai teigia, kad tokia griežta pacientų atranka RCT lemia tai, kad į juos įtraukiami „rafinuoti“ pacientai, su kuriais gydytojas retai susiduria praktikoje. Reikėtų pažymėti, kad šis trūkumas yra santykinis. Žinoma, išplėtus atmetimo iš RCT kriterijus, rezultatai tampa labiau nuspėjami ir geriau interpretuojami, o ši technika, deja, pastaraisiais metais vis dažniau naudojama. Tačiau daugelis didelių RCT (pavyzdžiui, ISIS-4 tyrimas, kuriame dalyvavo daugiau nei 58 000 pacientų, kuriems įtariamas ūminis miokardo infarktas) turėjo keletą atmetimo kriterijų, todėl jų rezultatai gali būti taikomi daug platesnei pacientų grupei nei šių tyrimų rezultatai. RCT, kur atmetimo kriterijų yra daug. Svarbiausia atsiminti vieną iš pagrindinių įrodymais pagrįstos medicinos principų: konkretaus RKT rezultatai taikomi tik tiems patiems pacientams, kurie joje dalyvavo. Didelė klaida apibendrinti RCT rezultatus platesnei pacientų grupei (ty pacientams, kurie nebuvo įtraukti į šį RCT).

Kitas RCT trūkumas yra ribotas stebėjimo laikotarpis. Iš tiesų, kai kurių RCT trukmė yra trumpa. Pavyzdžiui, MERIT-HF tyrime, kurio metu buvo tiriamas beta adrenoblokatorių poveikis sunkaus širdies nepakankamumo baigčiai, stebėjimo laikotarpis buvo 1 metai. Tokį požiūrį dažnai skatina noras greitai gauti tam tikro vaisto rezultatą. Tačiau yra RCT, kur pacientų stebėjimo laikotarpis yra daug ilgesnis. Pavyzdys – ATLAS tyrimas, kuriame dalyvavo maždaug tie patys pacientai, kaip ir tyrime MERIT-HF, tačiau stebėjimo laikotarpis jau buvo 39-58 mėnesiai.

Taip pat manoma, kad RCT visiškai neatskleidžia šalutinio vaisto poveikio, o kai kurie

šalutinis poveikis gali būti nustatytas tik vaisto patekimo į rinką metu. Tačiau ši nuomonė yra klaidinga. Kaip pavyzdys dažnai nurodomas toks vaistas kaip cerivastatinas (iš statinų grupės). Cerivastatino saugumas tiriant RCT nesiskyrė nuo kitų šios grupės vaistų, tačiau plačiai klinikiškai vartojant, pastebėta, kad vartojant cerivastatiną, galimai mirtina komplikacija, tokia kaip rabdomiolizė, pasireiškė žymiai dažniau nei vartojant kitus statinus. Tačiau šio vaisto įrodymų bazė buvo labai maža, kaip paaiškėjo, su juo buvo atlikti tik 2 RCT, kuriuose dalyvavo tik apie 1000 pacientų, o stebėjimo laikotarpis buvo labai trumpas.

Reikėtų pažymėti, kad ne visuose RCT siekiama nustatyti visus šalutinius vaisto poveikius (nors visi šalutiniai poveikiai RCT yra griežtai registruojami pagal GCP taisykles). Taip pat yra ir priešingų pavyzdžių, kai RCT kartu su pirminiu veiksmingumo vertinamuoju tašku apima vadinamuosius saugos kriterijus. Pavyzdžiai yra dideli RCT, kurie buvo atlikti naudojant naujesnius geriamuosius antikoaguliantus.

Dauguma įrodymais pagrįstos medicinos ekspertų mano, kad specifinius vaistams būdingus nepageidaujamus reiškinius (AE) galima aptikti tik atliekant RCT, jei tokių tyrimų protokoluose nustatytas toks tikslas. Tai paaiškinama tuo, kad tik RCT galima labai tiksliai įvertinti ryšį tarp nustatytos AE ir vartojamo vaisto. Pavyzdys yra tie patys tyrimai su naujais geriamaisiais antikoaguliantais.

Neįmanoma nepaminėti ir dar vieno svarbaus veiksnio, į kurį būtina atsižvelgti vertinant RCT rezultatus ir jų praktinę reikšmę: skirtingų RKT kokybė labai skiriasi. Tai susiję su įtrauktų pacientų skaičiaus pasirinkimo teisingumu, pirminių ir antrinių vertinamųjų baigčių nustatymu, bendruoju tyrimo protokolu, lyginamojo vaisto pasirinkimu ir kt. Todėl skirtingų RCT įrodomoji vertė gali labai skirtis. dažnai akivaizdžios konkretaus RCT metodinės klaidos lemia tai, kad tyrėjų padarytos išvados tampa neįtikinamos.

Lentelėje. 1 lentelėje pateikiami pagrindiniai skirtumai tarp RCT ir stebėjimo tyrimų, atsižvelgiant į galimybę įvertinti vaisto veiksmingumą.

Ar visada reikalingi atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai, siekiant įrodyti vaisto veiksmingumą?

Nepaisant akivaizdumo, kad RCT yra įrodymais pagrįstos medicinos „auksinis standartas“, toli gražu ne visada būtina įrodyti vaisto poveikį.

1 lentelė. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų ir stebėjimo tyrimų, skirtų vaistų poveikiui įvertinti, palyginimas

Parametras Atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai Stebėjimo tyrimai

Protokolo griežtumas Eksperimentinio tyrimo tipas. Randomizavimas, kaip taisyklė, leidžia sumažinti klaidinančių veiksnių įtaką ir izoliuoti intervencijos (vaisto) poveikį.

Imties reprezentatyvumas Įtraukti pacientai ne visada būdingi įprastinei klinikinei praktikai, tačiau tai priklauso nuo įtraukimo/atskyrimo kriterijų griežtumo.Pavyzdžiui, imtis yra daug reprezentatyvesnė, tačiau tai priklauso nuo pacientų grupės pasirinkimo. Registrų naudojimas padidina imties reprezentatyvumą

Gydymo laikymosi kontrolė Aukštas. Galimas tiesioginių metodų naudojimas Žemas, jei nenaudojami papildomi metodai (anketa)

Ilgalaikio gydymo rezultatų vertinimas Apribotas RCT trukmės, paprastai gydymo trukmė yra trumpesnė nei stebėjimo tyrimų metu Stebėjimo trukmė iš esmės nėra ribojama. Reikalinga dilimo kontrolė (ne visada lengva įgyvendinti)

Šalutinio poveikio įvertinimas yra daug tikslesnis dėl atidesnio pacientų stebėjimo ir galimybės nustatyti ryšį su tiriamuoju vaistu. Ne visada leidžia aptikti retą šalutinį poveikį ir šalutinį poveikį, kuris pasireiškia ilgai gydant Kartais leidžia aptikti šalutinį poveikį, kuris nepasireiškė RCT (dėl ilgesnio stebėjimo laikotarpio ir didesnio pacientų, sergančių gretutinėmis patologijomis, skaičiaus )

Vaistų sąveikos vertinimas Ne visada įmanoma dėl griežtų kartu skiriamo gydymo kriterijų Suteikia plačias galimybes tirti, tačiau ne visada lengva nustatyti priežastinius ryšius

Įgyvendinimo sudėtingumas Didelės įgyvendinimo išlaidos. Reikia ilgo pasiruošimo. Santykinai nebrangus. Leidžia greitai pasiekti rezultatų.

Vaisto poveikio vertinimas skirtinguose pogrupiuose Galima, jei planuojama iš anksto Galima, tačiau rezultatai gali būti neteisingi dėl klaidinančių veiksnių įtakos

jie bus vykdomi. Visų pirma, tai taikoma vaistams, vartojamiems plačiai paplitusioms ligoms gydyti, kurie turi greitą ir ryškų poveikį. Šiuolaikinė medicina žino daugybę vaistų, su kuriais niekada nebuvo atlikta RCT, tačiau kurių veiksmingumu niekas neabejoja (jie priklauso I rekomendacijų klasei). Vienas iš pavyzdžių yra antibiotikas penicilinas, kurio vartojimas 40-ųjų pradžioje. leido sumažinti itin didelį mirtingumą nuo lobarinės pneumonijos daugiau nei 2 kartus. Kardiologijos srityje tokių pavyzdžių praktiškai nėra, vienas iš nedaugelio pavyzdžių šioje srityje yra defibriliacijos metodas, kurio veiksmingumui įrodyti niekada nebuvo keliamas RKT reikalingumo klausimas. Širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai (tiek pirminei, tiek antrinei) vartojamus vaistus reikia vartoti ilgai, jų poveikis nėra toks akivaizdus ir ne visada vienareikšmis visiems pacientams. Jų veiksmingumą galima įrodyti tik palyginus nepageidaujamų reiškinių tikimybę pagrindinėje ir kontrolinėje grupėse, kurioms būtinos RKT. Pavyzdys yra geriamųjų antikoaguliantų tyrimas siekiant užkirsti kelią insultui pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu.

Priimtinos situacijos, kai RCT atlikti iš esmės neįmanoma dėl įvairių priežasčių (2 lentelė), tokiais atvejais nėra kitos išeities, kaip remtis didelių registrų duomenimis ir bandyti įvertinti tikrąjį vaisto veiksmingumą (įskaitant lyginamąjį efektyvumą) su jų pagalba. Tokio požiūrio pavyzdys yra bandymas įvertinti dabartinį beta adrenoblokatorių vaidmenį gydant vainikinių arterijų ligą, ypač pacientams, patyrusiems ūminį miokardo infarktą. Šio požiūrio aktualumą lemia tai, kad pagrindiniai beta adrenoblokatoriais atlikti tyrimai buvo atlikti gana seniai, kai dar nebuvo AKF inhibitorių, statinų, nebuvo taikoma trombolizė ir invaziniai revaskuliarizacijos metodai. Kyla natūralus klausimas, ar beta adrenoblokatoriai šiuolaikinėmis sąlygomis įtakoja ligos baigtį taip pat, kaip ir prieš 30–40 metų atliktose RCT. Moksliniu požiūriu šis klausimas galėtų būti išspręstas tik naudojant naują RCT, tačiau tai neįmanoma, visų pirma dėl etinių priežasčių.

Stebėjimo tyrimų atlikimo metodikos tobulinimas

Šiuolaikiniai stebėjimo tyrimai, visų pirma, registrai bando visiškai išnaudoti savo teigiamas savybes, visų pirma,

galimybė įtraukti didžiulį, atitinkantį realią klinikinę praktiką, praktiškai neribotą pacientų skaičių ir beveik tiek pat neribotą jų stebėjimo laikotarpį. Tačiau nei vienas, nei kitas nepanaikina stebėjimo tyrimų dėl jų pagrindinio trūkumo – vadinamųjų šališkumo veiksnių. Pastaruoju metu atsirado nemažai metodų (logistinė regresija, skalė, skirta išlyginti polinkį gydytis, vadinamasis „polinkio balų atitikimo“ metodas, skirtas identifikuoti pacientus, kuriems yra vienodos indikacijos konkretaus vaisto skyrimui). Tai leidžia į stebėjimo tyrimus įtrauktų pacientų kohortose sudaryti grupes, kurios nesiskiria pradiniais rodikliais, tačiau skiriasi tuo, ar mokslininkus dominantis vaistas buvo paskirtas, ar ne. Tokių metodų naudojimas leidžia atlikti vadinamąją „pseudorandomizaciją“ ir tarsi imituoti RCT. Tai netgi paskatino kai kuriuos mokslininkus padaryti išvadą, kad tokio tipo stebėjimo tyrimai gali pakeisti RCT arba bent jau sumažinti jų vaidmenį įrodymais pagrįstoje medicinoje.

Tačiau, be tam tikro techninio netobulumo, visi šie metodai turi vieną labai reikšmingą apribojimą: niekada nėra tikrumo, kad jie galėtų atsižvelgti į visus veiksnius, turinčius įtakos ligos baigčiai, todėl tai neleidžia mums daryti išvadą, kad pasiektas rezultatas buvo gautas dėl dominančio vaisto veikimo.vaistas.

Ar atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose neišspręstus klausimus galima išspręsti atliekant stebėjimo tyrimus?

Geras tokio klausimo formulavimo pavyzdys šiuolaikinėje kardiologijoje yra diskusijos apie tai, kuris iš trijų neseniai pasirodžiusių naujų geriamųjų antikoaguliantų – dabigatrano, rivaroksabano ar apiksabano (neseniai prie jų buvo pridėtas ketvirtas vaistas – edoksabanas) yra daugiau. efektyvesnis ir saugesnis. Kiekvienas iš šių vaistų buvo tiriamas didelėje RCT, palyginti su standartiniu antikoaguliantu varfarinu. Kiekvienas iš šių vaistų turėjo teigiamą poveikį pirminės vertinamosios baigties tikimybei, kuri buvo beveik tokia pati visose šiose RCT. Tačiau tiesioginiai naujų geriamųjų antikoaguliantų palyginimai RCT nebuvo atlikti (tokie tyrimai greičiausiai nebus atlikti dėl vien etinių priežasčių). Todėl iš esmės neįmanoma atsakyti į klausimą, kuris iš 3 naujų geriamųjų antikoaguliantų yra efektyvesnis ir saugesnis įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu.

Tai bandoma padaryti atliekant stebėjimo tyrimus, daugiausia didelių registrų. Pavyzdžiui, viename iš tokių tyrimų teigiama, kad dabigatranas ir apiksabanas, palyginti su varfarinu, veiksmingiausiai sumažina mirties ir kraujavimo riziką. Mūsų požiūriu, tokie bandymai akivaizdžiai pasmerkti žlugti dėl to, kad neįmanoma visapusiškai atsižvelgti į visus vadinamuosius įsiterpiančius veiksnius (1 lentelė). Paprasčiau tariant, galima sakyti, kad realioje klinikinėje praktikoje kiekvienas gydytojas turi savo pageidavimus renkantis kiekvieną iš šių vaistų (į ką sunkiausia atsižvelgti), skiriasi jų skyrimo pagal oficialias instrukcijas režimas (vartojimo dažnis). atsižvelgiant į inkstų funkcijos sutrikimo laipsnį). Todėl stebėjimo tyrime labai sunku gauti visiškai palyginamas pacientų grupes (net taikant specialius statistinius metodus), kurios skiriasi tik tuo, kuris iš naujų geriamųjų antikoaguliantų buvo paskirtas. Atitinkamai, šių vaistų palyginimas pagal jų poveikį ilgalaikėms ligos baigtims stebėjimo tyrime niekada nebus visiškai teisingas. Beje, tokių tyrimų autoriai, kaip taisyklė, aiškiai fiksuoja šiuos faktus, pripažindami tokių analizių ribotumą.

Koks dabartinis stebėjimo tyrimų vaidmuo?

Pirmiausia reikia atsakyti į klausimą, ar visi stebėjimo tyrimai atitinka tam tikrus kokybės standartus (jis egzistuoja ir jiems). Pirmiausia turime omenyje į tokius tyrimus įtrauktos imties reprezentatyvumą. Reprezentatyviausią pavyzdį gali pateikti šiuolaikiniai registrai, kuriems taip pat keliami tam tikri reikalavimai, tačiau jų aprašymas nepatenka į šio leidinio ribas. Tik pastebime, kad pastaruoju metu pastebima tendencija vadinti duomenų bazių registrus, kurių vis dažniau atsiranda įvairiose medicinos srityse. Šiuo atžvilgiu reikia pabrėžti, kad registras ir duomenų bazė nėra tas pats dalykas. Registras suprantamas kaip „organizuota sistema, kuri naudoja stebėjimo tyrimo metodus vienodiems duomenims (klinikiniams ir kt.) rinkti ir kuri tarnauja iš anksto nustatytam moksliniam, klinikiniam arba organizaciniam ir metodologiniam tikslui“. Todėl planuodami, pavyzdžiui, detaliau tirti bet kurį registre esantį vaistą, jie iš anksto (realios klinikinės praktikos ribose) planuoja užtikrinti jo klinikinio poveikio kontrolę, saugumą, vartojimo normų laikymąsi (tam, galima naudotis

2 lentelė. Situacijos, kai atliekami stebėjimo tyrimai, siekiant įvertinti vaisto poveikį, galima / būtina, jei nėra atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų

Situacijos pavyzdys Komentaras

Kai naujai sukurtas vaistas yra kliniškai paklausus ir turi ryškų, ryškų ir greitą poveikį.Penicilino naudojimas lobarinei pneumonijai gydyti. Leidžiama sumažinti mirtingumą 2 ar daugiau kartų Vėlesnio RCT atlikimas atrodė netinkamas ir neetiškas. Norint įvertinti vaisto saugumą, reikėjo stebėjimo tyrimų

Kai RCT iš esmės neįmanomas Širdies ir kraujagyslių sistemos vaistų vartojimas nėščioms moterims Informacijos apie veiksmingumą ir saugumą poreikis yra labai didelis. Veiksmingumas ir saugumas turėtų būti vertinami atliekant stebėjimo tyrimus (registrus).

Kai ankstesnių RKT rezultatai pasenę Beta adrenoblokatorių vartojimas pacientams, sergantiems miokardo infarktu Per 30 metų labai pasikeitė pagrindinė miokardo infarkto terapija (trombolizė, AKF inhibitoriai, angioplastika). Naujų RCT atlikimas naudojant beta adrenoblokatorius yra neetiškas. Rezultatas: beta adrenoblokatorių veikimo įvertinimas šiuolaikinėmis sąlygomis registruose

Iškilus hipotezei apie naujas indikacijas vartoti jau registruotą vaistą ir plačiai vartojamą vaistą. Ursodeoksicholio rūgšties naudojimas statinų poveikiui sustiprinti RAKURS tyrime atliktas vertinimas polinkio balo metodu. Rezultatas turi būti patvirtintas RCT

specialios formos). Duomenų bazės tokios galimybės nesuteikia, jose terapijos laikymasis dažniausiai vertinamas pagal išrašytus receptus, toks požiūris gali susidaryti labai tolimą nuo tikrojo laikymosi vaizdą.

Toliau pateikiami pagrindiniai šiuolaikinių registrų, kaip pažangiausios stebėjimo tyrimo formos, uždaviniai. Pirma, tai vadinamojo tipinio paciento, sergančio tam tikra liga (ar jų deriniu), „portreto“ gavimas, t.y. pagrindines paciento savybes, įskaitant demografines, socialines ir ekonomines bei klinikines. Pacientų charakteristikos skirtingose ​​šalyse ir skirtinguose tos pačios šalies regionuose gali labai skirtis. Palyginus konkrečiame registre gautą paciento „portretą“ su paciento, dalyvavusio tam tikrame RKT, „portretu“, galime daryti išvadą, kaip realūs pacientai atitinka pacientus, dalyvavusius tam tikrame RKT, ir atitinkamai padaryti išvadą, kad kiek RKT rezultatai pritaikomi į registrą įtrauktiems pacientams. Pavyzdžiui, išanalizavus turimus Rusijos registrus, kuriuose buvo pacientai, sergantys prieširdžių virpėjimu, prieita prie išvados, kad vidutiniškai prieširdžių virpėjimu sergančių Rusijos pacientų ligos eiga yra sunkesnė nei pacientų, įtrauktų į tyrimus, kuriuose lyginami nauji geriamieji antikoaguliantai ir varfarinas. Pacientai, įtraukti į ROCKET-AF tyrimą, kuriame varfarinas buvo lyginamas su rivaroksabanu, savo savybėmis buvo artimiausi Rusijos pacientams.

Antra, registrai suteikia neįkainojamos informacijos apie gydymo laikymąsi. tai ka-

Tai lemia tiek gydytojų laikymasis šiuolaikinių KG, tiek pacientų laikymasis gydytojų paskirto gydymo.

Trečia, registrai leidžia stebėti ligos pasekmes ir neribotą laiką. Natūralu, kad galima įvertinti įvairių veiksnių, įskaitant vaistų, įtaką ligos baigčiai, kaip buvo aptarta aukščiau. Tačiau tokia analizė iškelia nemažai metodinių problemų (dažnai neįveikiamų), ypač kai bandoma įvertinti ne kurio nors vieno vaisto vaidmenį, o lyginti kelis vaistus tarpusavyje.

Kaip aptarta anksčiau, kai kuriose situacijose RCT negalima atlikti, tokiais atvejais reikia naudoti registrus vaisto veiksmingumui įvertinti. Geras tokios analizės pavyzdys yra bandymas įvertinti beta adrenoblokatorių vaidmenį gydant vainikinių arterijų ligą dabartinėje aplinkoje. Bangalore S. ir kt., REACH registro rėmuose, atliko pseudoatsitiktinės atrankos metodą, sumodeliavo atsitiktinių imčių tyrimą ir padarė išvadą, kad beta adrenoblokatorių vaidmuo šiuolaikinėmis sąlygomis iš tiesų sumažėjo. Tačiau reikia pažymėti, kad šiuolaikinių klinikinių gairių autoriai niekaip nereagavo į šios (ir kelių panašių) analizės rezultatus, nemanydami, kad jie pakankamai įtikinami, kad būtų galima persvarstyti beta adrenoblokatorių vaidmenį sergant įvairiomis vainikinių arterijų ligomis. arterijų liga.

Ketvirta, registrai suteikia galimybę atlikti vadinamuosius farmakoekonominius tyrimus. Kartu su elektronine dokumentacija registrai tampa vienu iš svarbiausių informacijos šaltinių atliekant klinikinę ir ekonominę veiklą

moksliniai tyrimai, leidžiantys ne tik įvertinti tam tikrų intervencijų efektyvumą ir saugumą, bet ir apskaičiuoti jų taikymo kaštus. Akivaizdu, kad tokių skaičiavimų atlikimas leidžia sukurti racionalią pacientų valdymo taktiką, atsižvelgiant į ekonominius atliekamo tyrimo ir gydymo aspektus.

Išvada

Apibendrinant, pastebime, kad šiuolaikiniai RCT yra šiuolaikinės įrodymais pagrįstos medicinos pagrindas, šiandien jie neturi alternatyvos įvertinti vaisto poveikį. RCT nebuvimas bet kokiu klausimu ir jų pakeitimas stebėjimo tyrimų duomenimis labai sumažina įrodymų laipsnį.

to ar kito fakto svarba, kuri klinikinėse rekomendacijose atsispindi žemesnio lygio įrodymų ir rekomendacijų klasės forma.

Stebėjimo tyrimai, atliekami pagal nustatytas taisykles, atlieka didžiulį vaidmenį vertinant vaistą, tačiau šis vaidmuo iš esmės skiriasi nuo RCT vaidmens.

Atsitiktinių imčių kontroliuojami klinikiniai tyrimai (RCT), atliekami ligoninėse, rečiau – kitose gydymo įstaigose, siekiant įvertinti galimą gydymo, diagnostikos ir ligų priemonių, metodų ir režimų efektyvumą.

Vertinant galimą ligai gydyti siūlomo vaisto veiksmingumą, populiacija – pacientai, kurių klinikinė šios ligos eiga yra tokia pati, santykinai tos pačios lyties ir amžiaus bei kitų požymių, galinčių turėti įtakos ligos baigčiai.

Imtis formuojama atsižvelgiant į tam tikrus apribojimus, o pacientai, atstovaujantys populiaciją, neįtrauktas į pavyzdį daugiausia dėl šių priežasčių:

veiksnių, galinčių turėti įtakos laukiamam eksperimentinio gydymo poveikiui, atrankos kriterijų nesilaikymas;

atsisakymas dalyvauti eksperimente;

numanoma galimybė, kad asmenys nesilaikys eksperimento sąlygų (pavyzdžiui, nereguliarus paskirto vaisto vartojimas, derybų taisyklių pažeidimas ir pan.);

Kontraindikacijos eksperimentiniam gydymui.

Dėl tokios atrankos suformuota imtis gali pasirodyti nedidelė, o tai turės įtakos rezultatų dažnumo skirtumų patikimumo vertinimo rezultatams eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse. Be to, suformuotas mėginys gali būti aštrus perkeltas ir net patikimi duomenys turės didelių apribojimų, kai rezultatai bus taikomi visai pacientų grupei.

Randomizavimas RCT turėtų užtikrinti grupių palyginamumą įvairiais pagrindais ir, svarbiausia, požymiai, turintys įtakos ligos baigčiai . Tačiau tai galima pasiekti tik su pakankamai dideliais mėginiais, kuriuos ne visada įmanoma suformuoti. Esant nedideliam pacientų skaičiui, grupių palyginamumas, kaip taisyklė, pažeidžiamas dėl to, kad kai kurie žmonės dėl įvairių priežasčių pasitraukia iš eksperimento, o tai gali neleisti daryti patikimų išvadų.

Ryžiai. 7. Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, skirtas įvertinti pacientų, sergančių miokardo infarktu, ankstyvo išrašymo iš ligoninės rezultatus. Epidemiologijos pagrindai. R Beaglehole ir kt. PSO, Ženeva, 1994 m.

Pateikti duomenys (7 pav.) rodo, kaip dėl įvairių priežasčių smarkiai sumažėjo eksperimente dalyvaujančių pacientų skaičius. Dėl to statistinio apdorojimo rezultatai pasirodė nepatikimi, o remiantis šio tyrimo duomenimis galima tik labai preliminariai daryti prielaidą, kad ankstyvas išleidimas (po 3 dienų) yra saugus žmonėms, patyrusiems miokardo infarktą.

Siekiant sumažinti patikimumą RCT naudojami atsitiktinės atrankos metodai dažniausiai paskirstomi tokia tvarka:

centralizuotas atsitiktinių imčių parinkimas telefonu, kurį atlieka nepriklausomas statistikas arba farmacijos įmonės atstovas.

farmacijos įmonės tiekiamų koduotų (sunumeruotų) identiškų tarų būdas, o taros kodas ir turinys nežinomi nei pacientams, nei tyrime dalyvaujantiems gydytojams;

centralizuotas kompiuterinis metodas – kompiuterinė programa generuoja atsitiktinę pacientų paskirstymo į grupes seką, panašią į seką atsitiktinių skaičių lentelėje, tuo pačiu pacientų skirstymą į lyginamąsias grupes atlieka specialistas, dalyvaujantis tik atsitiktinės atrankos procese.

nepermatomų, užklijuotų ir sunumeruotų vokų metodas. Nurodymai apie būtiną intervenciją dedami į vokus, sunumeruotus iš eilės pagal atsitiktinių skaičių lentelę. Itin svarbu, kad vokai būtų atplėšiami tik po to, kai tyrėjas priėmimo skyriuje ant jų užrašo paciento vardą ir pavardę bei kitus reikiamus duomenis;

Nepriklausomai nuo metodo, atsitiktinės atrankos gali būti paprastas ir sluoksniuotas (yra ir kitų, rečiau naudojamų atsitiktinės atrankos tipų). Paprastos atsitiktinės atrankos atveju į papildomus veiksnius neatsižvelgiama, o kiekvienas pacientas turi 50/50 tikimybę patekti į vieną ar kitą grupę. Stratifikuota atsitiktinė atranka (pogrupių – sluoksnių parinkimas) taikoma tais atvejais, kai neįmanoma sukurti grupių su vienoda tiriamųjų patirties baigties prognoze. Pavyzdžiui, jei vienas iš nurodytų parametrų (amžius, kraujospūdžio lygis, miokardo infarktas ir kt.) gali turėti įtakos tyrimo rezultatui, pacientai pirmiausia skirstomi į pogrupius. Be to, kiekviename pogrupyje grupė yra atsitiktinai suskirstyta. Kai kurie ekspertai mano, kad stratifikuota atsitiktinė atranka yra nepakankamai teisinga.

Nepaisant kritinės informacijos apie atsitiktinių imčių metodą svarbos skaitytojui vertinant tyrimo rezultatų patikimumą, skirtingi autoriai pateikia beveik vienodus šio parametro tyrimus. Buvo nustatyta, kad devintajame ir dešimtajame dešimtmetyje tik 25–35 % RCT ataskaitų, paskelbtų specializuotuose žurnaluose ir 40–50 % ataskaitų, paskelbtų bendrosios medicinos žurnaluose, naudojo teisingą metodą atsitiktinei dalyvių įtraukimo į grupes sekai generuoti. . Beveik visais šiais atvejais buvo naudojamas kompiuterinis generatorius arba atsitiktinių skaičių lentelė. Analizuojant straipsnius, publikuotus viename iš dermatologijos žurnalų 22 metus, buvo nustatyta, kad teisingas atsitiktinės sekos generavimo metodo naudojimas buvo praneštas tik 1 iš 68 RCT ataskaitų.

Svarbiausias gydymo RCT organizavimo elementas yra apakinimo (maskavimo) metodo taikymas. Kaip nurodyta ankstesniame skyriuje, pirmenybė teikiama dvigubai akliems ir net trigubai akliems tyrimams, nes tyrime dalyvaujantys pacientai ar medicinos personalas, nesąmoningai ar tyčia, gali iškraipyti duomenis ir taip paveikti tyrimo rezultatą.

Pacientų maskavimo intervencijos yra svarbios, nes taikomos intervencijos rezultatas labai priklauso nuo paciento psichologinės būklės. Turėdami atvirą informaciją, eksperimentinės grupės pacientai gali arba nepagrįstai tikėtis palankaus gydymo rezultato, arba, priešingai, nerimauti dėl to, kad sutiko būti „jūrų kiaulytėmis“. Kontrolinės grupės pacientai taip pat gali elgtis skirtingai, pavyzdžiui, jaustis atstumti, ypač jei mano, kad eksperimentinėje grupėje gydymo procesas sėkmingesnis. Skirtinga pacientų psichologinė būsena gali lemti kryptingą pagerėjimo požymių paieškas arba, atvirkščiai, sveikatos pablogėjimą, o tai neišvengiamai paveiks jų pačių būsenos vertinimą, kurio pokyčiai dažnai būna įsivaizduojami. Gydytojo tyrėjo maskavimas yra būtinas, nes jis gali būti akivaizdžiai įsitikinęs tiriamo vaisto nauda ir subjektyviai interpretuoti tiriamųjų sveikatos būklės pokyčius.

Dvigubo maskavimo poreikis objektyviai patvirtina „placebo efektą“. Placebas yra dozavimo forma, kuri nesiskiria nuo tiriamojo vaisto išvaizda, spalva, skoniu ir kvapu, tačiau neturi specifinio poveikio ar kitokios abejingos intervencijos, naudojama medicininiuose tyrimuose, siekiant imituoti gydymą, siekiant pašalinti šališkumą, susijusį su placebo efektas. Placebo efektas – paciento būklės pokytis (pastebėtas paties paciento arba gydančio gydytojo), siejamas tik su gydymo faktu, o ne su biologiniu vaisto poveikiu.

Daugybė tyrimų parodė, kad kai kurie pacientai (priklausomai nuo ligos iki 1/3), vartojantys placebą vaistui, reaguoja į jį taip pat arba beveik taip pat, kaip ir eksperimentinės grupės pacientai. Placebo efekto tyrimas atskleidžia specifinis naujo gydymo komponentai. Be to, jei pacientai nežino, kuriai grupei priklauso, jie tiksliau laikosi eksperimento taisyklių.

Kaip minėta ankstesniame skyriuje, siekiant padidinti išvadų patikimumą, įvedama trečiasis aklumas statistinių duomenų tvarkymo stadijoje šiuos veiksmus pavedant nepriklausomiems asmenims.

Aklieji klinikiniai tyrimai nenaudojami vertinant galimą chirurginių intervencijų, kineziterapijos metodų, dietų, daugelio diagnostinių procedūrų ir kt. efektyvumą, t.y. tais atvejais, kai neįmanoma užmaskuoti poveikio arba tai netinka nei pacientams, nei gydytojams. Tokiais atvejais vadinami atsitiktinių imčių tyrimai atviras.

Pasibaigus nustatytam stebėjimo laikui, atliekamas statistinis nustatytų ligos baigčių (pasekmių) apdorojimas eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse. Siekiant išvengti sisteminės klaidos, ligos baigties kriterijai eksperimentinėje ir kontrolinėje pacientų grupėse turėtų būti specifiniai ir vienodi. Siekiant padidinti išvadų patikimumą, tyrimas dažnai atliekamas ne iš karto, o per tam tikrą laikotarpį, įskaitant naujai atvykstančius pacientus.

Statistiniam gautų duomenų apdorojimui naudojama ta pati lentelė du po du.

11 lentelė. Eksperimentinių tyrimų rezultatų vertinimo lentelės po du išdėstymas.

Dauguma rodiklių, įvertinančių eksperimentinės ekspozicijos efektyvumą klinikiniuose ir lauko tyrimuose, nors ir turi kitus pavadinimus (istoriškai), atitinka tiek skaičiavimo metodu, tiek reikšme kohortinių tyrimų metu apskaičiuotas vertes.

Efektyvumui kiekybiškai įvertinti naudojami įvairūs statistiniai rodikliai, kurių pavadinimai nėra griežtai suvienodinti.

1. Santykinio efektyvumo rodiklis ( veiklos rodiklis ):

Ši reikšmė atitinka santykinę riziką, apskaičiuotą atliekant kohortinius tyrimus. . Veiklos rodiklis nustato kiek kartų , teigiamų ekspozicijos baigčių dažnis eksperimentinėje grupėje yra didesnis nei jų dažnis kontrolinėje grupėje, t.y. kiek kartų naujas gydymo, diagnostikos ir pan. metodas, geresnis nei įprastai naudojamas.

Vertinimo kriterijai naudojami veiklos rodikliui interpretuoti santykinė rizika (Žr. kohortos tyrimo statistinį gydymą). Kartu atitinkamai keičiasi ir formuluotės prasmė, nes vertinamas ne ligos rizikos veiksnys, o taikomos eksperimentinės įtakos efektyvumas.

2. Atributas (papildomas) efektas , atitinka kohortiniuose tyrimuose nustatytą atributinę (papildomą) riziką.

Atributinio efekto dydis rodo kiek eksperimentinio poveikio poveikis yra didesnis už kontrolinės grupės poveikio poveikį;

3 . Poveikio poveikio dalis (efektyvumo dalis) atitinka etiologinę proporciją, apskaičiuotą analizuojant kohortinių tyrimų duomenis.

Ši vertė parodo teigiamų rezultatų, priskiriamų eksperimentiniam poveikiui, dalį sumuojant teigiamą poveikį eksperimentinėje grupėje.

4. papildoma vertė, kuri vadinosi - pacientų, kuriuos reikia gydyti, skaičius (NNT), kad būtų išvengta vieno neigiamo rezultato.

Kuo šis rodiklis didesnis, tuo mažesnis galimas tiriamo poveikio efektyvumas.

Kaip ir apdorojant kohortinių tyrimų duomenis, taip ir eksperimentuose gautų duomenų patikimumas vertinamas chi kvadrato testu ar kitais metodais.

Apibendrinant, nepaisant visų privalumų, atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai yra kupini šališkumo, ypač atrankos klaidų, galimybės. Todėl vieno tyrimo rezultatai, net ir nepriekaištingai organizuoti, negali būti vertinami kaip besąlygiška rekomendacija dėl naujo vaisto vartojimo klinikinėje praktikoje. Štai kodėl šiuo metu patikimi laikomi tik rezultatai. daugiacentriniai tyrimai tos pačios intervencijos (gydymo) kelių klinikų efektyvumą, tuo tarpu pageidautina, kad tyrimai būtų atliekami skirtingų šalių klinikose.