Глубина прорастания миометрия и частота рецидивов. Лечение рака эндометрия и ее эффективность
© ЛИТВИНОВА Т.М., 2005
РАК ЭНДОМЕТРИЯ I СТАДИИ: РЕЦИДИВЫ И МЕТАСТАЗЫ
ЛИТВИНОВА Т.М.
ГУ «Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», г.Минск
Обнаружено, что прогрессирование рака у 86,6% пациенток имеет место в первые 3 года наблюдения. Метастазирование чаще всего возникает в виде очагов в одном органе (48,2%), в нескольких органах (22,1%), в виде рецидивов (21,2%) и метастазов в лимфатических узлах (14,2%). Среди органных метастазов преобладают метастазы в культе влагалища (26,8%), по брюшине (8,8%), в костях (8,0%) и в легких (6,2%).
Установлено, что локализация метастазов зависит от наличия инвазии рака в миометрии и от его расположения в полости матки.
Ключевые слова: рак эндометрия, противоопухолевая терапия.
Abstract. One hundred and thirteen patients with stage I endometrial cancer with recurrences and metastases after anticancer therapy have been analyzed.
It has been found that disease progression is observed in the first 3 years of the follow-up in 86,6% of patients. Endometrial cancer typically recurs in one site (48,2%), in some sites (22,1%), as recurrences (21,2%) and metastases in lymphatic nodes (14,2%). Most often metastases are seen in vaginal stump (26,8%), peritoneum (8,8%), bones (8,0%) and lungs (6,2%).
The site of metastases depends on myometrium invasion by the tumor and its localization in the uterus cavity.
Рак эндометрия (РЭ) в последние 10 лет устойчиво стал занимать 4-е ранговое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями у женщин России и Беларуси .
В связи с относительно благоприятным течением РЭ I стадии у большинства больных эффективность лечения его достаточно высока: показатель 5-летней выживаемости составляет от 82 до 95,7% .
Неудачи в лечении I стадии РЭ многие
Адрес для корреспонденции: 223040, ГУ «Научноисследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», п/о Лесной-2, Минский р-н - Литвинова Т.М.
авторы связывают с наличием факторов неблагоприятного прогноза, из-за которых резко снижается 5-летняя выживаемость. Изучение особенностей опухоли, расположенной в матке, позволило установить, что эффективность ее лечения зависит в первую очередь от гистологической структуры, степени ее дифференци-ровки и уровня инвазии в миометрий .
Благодаря анализу гистотипов РЭ было обнаружено, что такие редкие формы, как светлоклеточная карцинома и серозный папиллярный рак плохо поддаются хирургическому и комбинированному лечению в начальных стадиях, в результате чего снижается 5-летняя выживаемость больных I стадии .
Эффективность лечения РЭ тесно связана с инвазией опухоли в миометрий, что подтверждают результаты хирургического вмешательства. Так, 5-летняя выживаемость больных 1А стадии после операции равна 95%, 1В
89,5%, 1С - 65% . Включение в план терапии 1В и 1С стадий в послеоперационном периоде эндовагинального облучения в дозе 2150 Гр приводит к повышению 5-летней выживаемости до 88%-95% .
Применение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) в послеоперационном периоде в дозах 40-46 Гр на область малого таза позволяет снизить число рецидивов с 6,9 до 1,9% .
Использование предоперационной высоко-дозной контактной лучевой терапии (КЛТ) и послеоперационной ДЛТ, по данным Е.Е. Вишневской и Н.И. Океановой, способствует повышению 5-летней выживаемости при 1А стадии до - 98,3%, при 1В - до 92,1% и при 1С
До 96,3%. При этом процент рецидивов снижается до 0,9% .
В доступной литературе крайне редко встречается общая характеристика метастазов и рецидивов у больных РЭ с начальным опухолевым процессом, нет данных об органных и лимфогенных метастазах при 1А, 1В и 1С стадиях, не оценена значимость гистотипа и степени дифференцировки карциномы, а также локализации рака в полости матки.
Знание этой информации может помочь для разработки новых технологий лечения больных РЭ I стадии, способствующих предотвращению рецидивов и метастазов.
Взаимосвязь 1
Цель работы - изучить общую характеристику метастазов и рецидивов у больных РЭ I стадии и определить роль таких параметров, как уровень инвазии в миометрий, гистотип и степень дифференцировки, локализация карциномы в полости матки, в прогрессировании злокачественного процесса после лечения.
Материалом для ретроспективного анализа послужили истории болезни и амбулаторные карта 113 больных РЭ I стадии, которые лечились в ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова с 1997 по 2004 годы.
Наличие метастазов и рецидивов было подтверждено морфологическим, рентгенологическим, эхоскопическим и клиническим методами.
До начала лечения по поводу РЭ I стадии возраст женщин варьировал от 38 до 84 лет, составляя в среднем 58,6 лет. Пациенток молодого возраста было 12 (10,6%), среднего
16 (40,7%), пожилого 54 (47,8%) и старческого - 1 (0,9%).
В анализируемой группе общее количество больных РЭ IА стадией было 8 (7,1%), ІВ
82 (71,65), ГС -23 (20,3%).
Распределение пациенток в исследуемой группе по стадиям в зависимости от гистологической структуры опухоли представлено в таблице 1.
В исследуемой группе эндометриоидная аденокарцинома имела место у 104 (92,0%)
Таблица 1
готипа РЭ со стадией
Стадия РЭ
Гистологическая структура!А Ш ГС Всего
опухоли Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %
Эндометриоидная секреторная аденокарцинома, в том числе: 7 6,2 72 63,7 21 18,6 100 88,5
высокодифференцированная 1 0,9 28 24,8 10 5,3 35 31,0
умереннодифференцированная - - 30 26,4 5 8,9 40 35,4
низкодифференцированная 6 5,3 14 12,4 6 4,4 25 22,1
Аденосквамозная аденокарцинома - - 3 2,7 1 0,9 4 3,5
Светлоклеточная карцинома - - 6 5,3 1 0,9 7 6,2
Серозный папиллярный рак 1 0,9 1 0,9 - - 2 1,8
больных РЭ. У 9 (8,0%) были редкие неэндо-метриоидные типы карциномы: у 7 (6,2%) -светлоклеточная карцинома и у 2 (1,85) - серозный папиллярный рак. Эндометриоидная секреторная аденокарцинома различной степени дифференцировки наиболее часто встречалась в исследуемой группе (100 (88,5%)). Высокодифференцированная опухоль была у 35 (31,0%) пациенток, умереннодифференцированная - у 40 (35,4%), низкодифференцированная - у 25 (22,1%). Эндометриоидная аденокарцинома со сквамозной дифференци-ровкой диагностирована у 4 (3,5%) пациенток. Число больных с наиболее агрессивной структурой опухоли составило 34 (30,1%).
Лечение больных РЭ, у которых в дальнейшем возникли рецидивы и метастазы, было различным. Операция в объеме экстирпации матки с придатками в самостоятельном варианте выполнена 10 (8,8%) пациенткам. У 100 (88,5%) больных хирургическое лечение сочеталось с лучевой терапией. ДЛТ в послеоперационном периоде была проведена на область
малого таза в дозах 30-40 Гр 37(32,5%) женщинам; предоперационный сеанс КЛТ - 8(7,1%), предоперационная КЛТ и ДЛТ - 55 (48,7%) больным. У 3 (2,7%) пациенток комбинированное лечение было дополнено адъювантной полихимиотерапией и гормонотерапией.
Результаты и их обсуждение
В табл. 2 представлены рецидивы, одиночные и множественные метастазы, а также сочетание метастазов и рецидивов, которые появились у пациенток исследуемой группы в зависимости от стадии РЭ (!А, Ю, ГС).
Из 16 (4,2%) больных I стадии с метастазами в лимфатических узлах у 14 (87,5%) была Ш стадия рака и у 2 (12,5%) - ГС. При!А стадии РЭ метастазов в лимфатических узлах не возникло. Максимальное количество метастазов диагностировано в парааортальных лимфатических узлах (9 из 10 больных - 90%) после лечения больных РЭ Ш стадии. Метастазы в подвздошных лимфатических узлах были при ГБ стадии у 2 (2,5%) больных. В дру-
Таблица 2
РЭ 1А, ГБ, 1С стадий и локализация метастазов
Локализация опухолевого очага, число больных
Лимфатические узлы Органы Рецидивы Множест- венные
Стадия РЭ е ы в хоап е ын I туроб о е І д дзв под е ыьн ь раао ар ап е ІІ мпод лкпод еикг ге л и ско аищла вла ьтя лку ^ 1 сз Е 3 ° юо Э ю§ б г 1 1 в олго к кпо пу ьти & § І £э 1 ар па 13 тастем + _ ы 8 1 аст та ем
А (%) 4 50 1 12,5 2 25 1 12, 5
т (%) 1 1,2 1 1,2 2 2,5 9 11,0 1 1,2 4 4,9 7 8,5 13 15,8 5 6,1 1 1,2 2 2,5 11 13,4 8 9,8 10 12, 2 7 8,5
к (%) 1 4,35 1 4,35 3 13,0 2 8,7 6 26,1 1 4,35 1 4,35 1 4,35 6 26,1 1 4,35
I (%) 1 0,9 1 0,9 2 1,8 10 8,8 1 0,9 1 0,9 7 6,2 9 8,0 19 26,8 10 8,8 1 0,9 2 1,8 13 11,5 11 9,7 16 14,1 9 8,0
Всего 16-1 }