Z линия пищевода выше на 1 см. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у пожилых

^ Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочного перехода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Среди 370 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Z-линия на уровне кардии определялась лишь в 16,8% случаев, а в 81,3% - выше розетки кардии, из которых от 10 до 40 мм – в 61,6%. В этой группе обследуемых появляются больные с расположением Z-линии от 40 до 60 мм выше кардии (2,4%). Ниже розетки кардии Z-линия спускается до 10 мм в 1,9% случаев.

Сопоставление уровней расположения Z-линии в условиях нормы и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни представлено в таблице 1.

^ Таблица № 1 Сопоставление уровней расположения Z – линии в условиях нормы и

при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

^ Уровень располо-жения Z-линия по отношению к кардии (мм)	Линия стыка пи-щеводного и же-лудочного эпите-лиев на анатоми-ческих препара-тах (норма)	Эндоскопическая анатомия (норма)
		В норме	При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
	^ Процент наблюдений
	Процентное выражение (%)	Процентное выражение (%)	Процентное выражение (%)
Выше на 40 – 60	-	-	2,4
Выше на 20 - 39	7,1	10,0	27,0
Выше на 10 – 19	27,1	30,0	34,6
Выше на 5 – 9	28,6	31,8	17,3
Уровень кардии	24,3	20,0	16,8
Ниже на 5 – 9	4,3	4,6	1,2
Ниже на 10 - 18	8,6	3,6	-
Всего:	100,0	100	100,0

Симметричное расположение Z-линии по всем стенкам по отношению к розетки кардии из 370 больных имелось у 78 (21,1%), в других случаях – на разных уровнях.

У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью встречаются сложные формы Z-линии (языкообразная, сложная, типа кленового листа, зубчатая, сочетания разных форм) – в 51,8%, сложная форма фигур, которые она образует, - в 57,8%.

У этих больных преобладают и сложные формы кардии в открытом (46,2%) и в сомкнутом (53,2%) состояниях.

^ Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в слизистой оболочке пищеводно-желудочного перехода

Учитывая вариабельность и диапазон уровней расположения Z-линии, а также смену уровня Z-линии после проведения эндоскопа в желудок, мы руководствовались правилами осмотра пищеводно-желудочного перехода:

Оценивать функцию розетки кардии и уровень расположения Z-линии до проведения эндоскопа в желудок и не доходя до розетки кардии 5,0 – 6,0 см;

Заброс желудочного содержимого в пищевод считать рефлюксом в том случае, если нет рвотного рефлекса;

При биопсии из пищевода не должны использоваться щипцы, которыми проводилась биопсия в желудке или двенадцатиперстной кишке.

При эндоскопическом осмотре и описании пищеводно-желудочного перехода обращали внимание на:

• 
  кардию – ее форму в раскрытом и сомкнутом состоянии, полноту и ритмичность смыкания ее стенок;
• 
  стенки пищевода (эластичность, симметричность и глубину перистальтики);
• 
  Z-линию – (форму ее, выраженность этих форм по всей окружности, форму фигуры, образованной Z-линией, симметричность ее по отношению к «розетке» кардии;
• 
  слизистую выше Z-линии: выраженность сосудистого рисунка, отек (очагами, равномерный), очаги с цилиндрическим эпителием, дефекты, эрозии, язвы;
• 
  слизистую ниже Z-линии – отек, гиперемию (равномерную, очагами, в виде полос), рыхлость, ранимость, зернистость, наличие «островков» плоского эпителия;
• 
  наличие и характер рефлюксата (светлый желудочный, окрашенный желчью, желчный).

Эндоскопия пищеводно-желудочного перехода сопровождалась биопсией на цитологическое и гистологическое исследования, на наличие Helicobacter pylori по общепринятым правилам, а у части больных делалась контрольная биопсия в области кардии, в случае расположения Z-линии на уровне розетки кардии или ниже ее – вдоль Z-линии с захватом обоих видов эпителия.

При оценке степени эзофагита мы руководствовались Лос-Анджелесской классификацией, но считаем целесообразным учитывать изменения и в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием, находящейся в пределах пищевода.

При сравнении эндоскопических изменений в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием в пищеводно-желудочном переходе у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с наличием и без Helicobacter pylori обнаружено, что для хеликобактер-позитивных больных в сравнении с хеликобактер-отрицательными характерны: отек (82,9% в сравнении с 29,4%), очаговая гиперемия (58,6% в сравнении с 19,1%), рыхлость (62,2% в сравнении с 6,8%), зернистость, а геморрагический компонент имелся только у хеликобактер-позитивных больных.

Эндоскопические и морфологические исследования позволили обратить внимание на факт наличия пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при менее тяжелых степенях эзофагита. Существенным является частое отсутствие визуальных признаков кишечной метаплазии, дисплазии, а порой и интраэпителиальной аденокарциномы, на что указывают Э.А. Годжелло и Ю.И. Галлингер (2001).

^ Исследование возможностей лазер-индуцированной аутофлуоресценции нормального и метаплазированного эпителия

В настоящее время одной из важных задач диагностической службы является своевременное распознавание пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для первичной профилактики онкопатологии этого отдела пищеварительной системы (А.С. Трухманов, 2002).

В последнее десятилетие в эндоскопии используется такая современ-ная технология, как оптическая спектроскопия и, в частности, локальная флуоресцентная спектроскопия, которая в целях диагностики тяжелой дисплазии и аденокарциномы пищевода была впервые применена в 1996 году (J. Haringsma, G. N. J. Tytgat, 2001). Хотя в последующие годы диагностическая эффективность этого метода изучалась во многих научных центрах (J. Bourg-Heckly et al., 2000; I. Georgakoudi et. al., 2001; K. K. Wong, 2001), но существуют только две зарубежные побликации, в которых изучались возможности аутофлуоресцентного детектирования метаплазированного эпителия слизистой пищеводно-желудочного перехода (K. Niepsuj, G. Niepsuj, W. Cebula et. al., 2003; L. M. Wong Kee Song, N. E. Marcon, 2001). Все исследования проводились при возбуждении аутофлуоресценции лазерными источниками в ультрафиолетовом или синем диапазонах спектра. Нами использован впервые в России для возбуждения флуоресценции лазерный источник в зеленом диапазоне спектра.

Были выявлены различия в спектрах аутофлуоресценции нормального цилиндрического и метаплазированного по кишечному типу цилиндри-ческого эпителия пищеводно-желудочного перехода при возбуждении в зеленой области спектра у 13 из 15 пациентов. Определены параметры спектров аутофлуоресценции (интенсивность флуоресценции и спектрально-флуоресцентный диагностический параметр D f) нормального цилиндри-ческого, плоского и метаплазированного по кишечному типу цилиндри-ческого эпителия и аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Таким образом, локальная флуоресцентная спектроскопия при возбуждении аутофлуоресценции в ходе эзофагоскопии in vivo в реальном времени позволила получить диагностическую информацию, что способствовало взятию прицельной биопсии и позволило минимизировать их количество и провести своевременно диагностику и лечение.

^ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori

Одной из проблем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является участие хеликобактерной инфекции в развитии заболевания. В настоящее время общепризнана и доказана центральная роль Helicobacter pylori в воз-никновении гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в желудочном канцерогенезе (В.Т. Ивашкин, Ф. Мегро, Т.Л. Лапина, 1999; В.Д. Пасечников с соавт., 2004), а в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни еще не выяснена (А.А. Шептулин, 1999; А.С. Трухманов, 2002; А.А. Шептулин, В.А. Киприанис, 2006). На роль Helicobacter pylori в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни существуют 3 мнения: присутствие Helicobacter pylori снижает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (М.А. Виноградова с соавт., 1998; С.И. Рапопорт, О.Н. Лаптева, Н.Т. Райхлин, 2000; И.В. Маев, 2002; G. Holtmann, C.R. Cain, P. Malfertheiner, 1999), присутствие Helicobacter pylori играет отрицательную роль в развитии болезни (P. Malfertheiner, S.Veldhuyzen van Zanten, 1998) и наличие или отсутствие Helicobacter pylori не влияет на частоту возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (F. Carbone, M. Neri, E. Zaterza et al., 1999). Но это преимущественно касается присутствия Helicobacter pylori в желудке. Известно определение Helicobacter pylori в цилиндрическом эпителии пищевода (J.P. Gisbert, J.M. Pajares, 2002), а сообщений о влиянии Helicobacter pylori на пренео-пластические преобразования цилиндрического эпителия в пищеводе не встретилось.

С этой целью нами обследованы 485 взрослых и 210 детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пренеопластические осложнения в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием пищеводно-желудочного перехода обнаружены у взрослых в 13,2%, у детей – в 10,9%. Helicobacter pylori выявлен у взрослых – в 35,2%, у детей – в 31,4% случаев, а у больных с пренеопластическими осложнениями – в 79,1% и в 82,6% соответственно. У 64 (13,2%) больных с пренеопластическими осложнениями выявлена кишечная метаплазия – у 56 (11,6%), атрофия – у 33 (6,8%), дисплазия - у 8 (1,7%), аденокарцинома – у 2 (0,4%), а среди больных с кишечной метаплазией у 18 (3,8%) была неполная кишечная метаплазия, у 38 (7,8%) полная кишечная метаплазия. Причем чаще эти осложнения имели место на фоне эзофагита А степени – у 48 (75,0%).

Нelicobacter pylori был обнаружен у больных с неполной кишечной метаплазией в 83,3%, с полной кишечной метаплазией – в 81,6%. У больных с атрофией слизистой оболочки этого отдела – в меньшем проценте случаев – в 57,6%, с дисплазией – в 50,0%.

Сопоставление частоты развития пренеоплазий в антральном отделе, теле и пищеводе у 348 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявило, что атрофия в этих отделах наблюдается в убывающей последовательности: 30,5% - 17,6% - 7,5%, как и дисплазия: 1,8% - 1,2% - 0,9%, кишечная метаплазия в антральном отделе – в 14,4% в теле – в 8,3%, а в пищеводе – в 11,8%. Причем, неполная кишечная метаплазия в структуре общей кишечной метаплазии в антральном отделе составляет 32,0%, в теле – 17,2%, а в пищеводе 36,6%.

У этих больных Нelicobacter pylori выявлен при метаплазии в антральном отделе в 66,7%, в теле – 66,2%, в пищеводе – 83,3%, при атрофии – в 56,4% - 55,6% и 52,9%, т.е. обсемененность Нelicobacter pylori при атрофических процессах в желудке и пищеводе ниже, чем при кишечной метаплазии, но при этом Нelicobacter pylori при кишечной метаплазии в пищеводе выявляется чаще.

Таким образом, выявлен параллелизм между высокой частотой обсемененности Нelicobacter pylori слизистой пищеводно-желудочного перехода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пренеопластическими осложнениями в ней.

Так как слизистая с цилиндрическим эпителием этого отдела пищевода имеет значительные морфологические изменения в отличие от подобной слизистой в желудке, то она может представлять тот благоприятный фон, на котором при наличии Нelicobacter pylori, кислого или щелочного рефлюкса, развиваются неопластические процессы.

Из этого следует, что антихеликобактерная терапия является оправданной в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в случае обнаружения этого микроорганизма в желудке, а тем более в слизистой оболочке пищеводно-желудочного перехода, т.е. эрадикация Нelicobacter pylori может быть одним из компонентов профилактики пренеоплазий и аденокарциномы пищевода. Наше мнение совпадает с выводами Б.Н. Хренникова, Е.Е. Серегина (2004), В.Д. Пасечникова, С.З. Чукова (2006), N.A. Wright (1998), P. Malfertheiner et al. (2005): при отсутствии эрадикации Нelicobacter pylori отмечено прогрессирование неопластического и воспалительного процессов, а также Д.М. Кадырова с соавт. (2004), которые отмечают, что после резекции желудка по Бильрот-II реинфекция Helicobacter pylori и гастроэзофагеальный рефлюкс способствуют развитию воспалительных и атрофических процессов, поэтому необходима эрадикационная терапия, улучшающая функциональную реабилитацию больных.

При определении степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием пищеводно-желудочного перехода у хеликобактер-позитивных больных высокая и средняя степени активности воспалительного процесса выявлены в 51,9% и 39,4%, а низкая в 8,7%, а у хеликобактер-отрицательных – преимущественно (80,9%) низкая степень воспаления.

Анализ наших исследований обращает внимание на факт обнаружения пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при менее тяжелых степенях эзофагита: в 75,0% при эзофагите А степени и лишь в 15,9% и в 9,1% при эзофагите В и С степени соответственно, а также не зависит и от возраста: встречается и в возрасте 20 – 30 лет (17,2%) и у детей (10,9%). Существенным является частое отсутствие характерных визуальных признаков кишечной метаплазии, дисплазии, а порой и интраэпителиального рака в слизистой с цилиндрическим эпителием в пищеводе.

Рядом исследователей установлено, что с кишечной метаплазией, а особенно со специализированной кишечной метаплазией, связан риск возникновения дисплазии, а затем аденокарциномы (В.И. Чиссов с соавт., 1998; Л.И. Аруин с соавт., 1999; В.А. Кувшинов, Б.С. Корняк, 1999; А.Ф. Черноусов с соавт., 2001; М.П. Королев с соавт., 2002; G.N. Tytgod et al., 1985). В настоящее время известно определение Нelicobacter pylori в пищеводе дистальнее Z-линии (J.P. Gisberg, J. M. Pajares, 2002). Но нет сведений об использовании антилизоцимной активности Нelicobacter pylori для диагностики пренеопластических процессов в пищеводе. Учитывая, что Нelicobacter pylori обладает антилизоцимной активностью, а в тканях на фоне развития раковой опухоли возрастает содержание лизоцима, (V.F. Vi; V.R. Huang, 1998), нами была предпринята попытка определить уровень антилизоцимной активности Нelicobacter pylori, выделенного со слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в пищеводе, при наличии пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и без них. Было выявлено, что у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при наличии кишечной метаплазии и дисплазии уровень антилизоцимной активности Нelicobacter pylori равен или более 2 мкг/мл (патент № 2229712 от 27 мая 2004 года), что позволило использовать эти результаты для выявления пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на ранних стадиях.

^ Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта оценивалось с помощью суточного мониторинга рН в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Что касается суточной рН-метрии, то имеются работы, посвященные оборудованию, технике самого исследования, основным характеристикам рН-грамм (Е.Ю. Линар, 1988; Ю.Я. Лея, 1996; А.В. Охлобыстин, 1996; S. Mantilla et al., 1988). Много исследований, посвященных патогенезу, диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чаще всего заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки) у взрослых и детей (М.А. Осадчук, А.Ю. Кулиджанов, 2005; О.А. Саблин с соавт., 2002; П.Л. Щербаков, 2002), выявлению эффекта лекарственных препаратов на желудочную секрецию, на заживление эрозий в пищеводе (Б.Д. Старостин, Г.А. Старостина, 2004; M.P. Williams et al., 1998; C. Birbara et al., 2000), результату операции ваготомии (Ю.М. Панцырев с соавт., 2005). И.В.Маев (2000) предлагает 30 - часовую внутрипищеводную рН-метрию для оценки действия лекарственных препаратов, используемых при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. С.С. Белоусов, С.В. Муратов, А.М. Ахмад (2005), J.N.Tytgat (1998) привели сравнение распространенности гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, показаний среднесуточного рН и инфицированности Helicobacter pylori в желудке. Но среди большого количества работ не встретилось исследований, в которых бы указывалось на возможность с помощью суточной рН-метрии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью предположить степень эзофагита и определить прогноз заболевания.

С этой целью нами проанализированы данные суточного мониторинга внутрипищеводного рН у 63 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, имевших эзофагит А (50,8%), В (26,9%) и С (22,3%) степеней. Среди них кишечную метаплазию цилиндрического эпителия в пищеводе имели 10 (15,9%) и дисплазию – 2 (3,2%) больных. Наиболее значимыми показателями рН-грамм в диагностике изменений слизистой оболочки пищевода были: общее время закисления (рН
Больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пищеводными симптомами имели I (100,0%) и II (88,2%) варианты, а с внепищеводными проявлениями – III (100,0%), IV (84,2%) и V (90,5%) варианты рН-грамм. Пренеопластические осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обнаруживаются при меньшем общем количестве рефлюксов и при менее продолжительных рефлюксах, чем эзофагиты В и С степеней, что соответствует эндоскопическим и морфологическим соотношениям. Метаплазия и дисплазия цилиндрического эпителия в пищеводе выявлена при менее выраженных значениях рН-грамм, чем лейкоплакия многослойного плоского эпителия.

Рис. 4 - Больная М., 59 лет. Диагноз: Хронический гиперацидный хеликобактер-ассоциированный гастрит: ^ А – 24 - часовая рН-грамма пищевода ( I вариант)

Рис. 5 - Больной К., 31 год. Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эзофагит степени А: ^ II -вариант)

Рис. 6 - Больная Г., 38 лет. Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эзофагит степени А. Пищевод Барретта: ^ А – 24 - часовая рН-грамма пищевода( III -вариант)

Рис. 7 - Больная П., 50 лет. Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эзофагит степени В: ^ А – 24 - часовая рН-грамма пищевод( IV – вариант)

Рис. 8 - Больной И., 45 лет. Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эзофагит степени С: ^ А – 24- часовая рН-грамма пищевода( V -вариант)

Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография – метод, характеризующий моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

В последние годы в силу неинвазивности и хорошей переносимости пациентами электрогастроэнтерография все чаще используется для углубленного изучения патогенеза заболеваний, для их диагностики как у взрослых (H.P. Hугаева с соавт., 1998; С.Л. Пильская с соавт., 2000; С.А. Выскребенцева с соавт., 2002; В.А. Ступин с соавт., 2005; W.K. Kauer, 1999; J. Lin et. al., 2001), так и у детей (А.М. Запруднов, А.И. А.И. Волков, 1995; Л.Н. Цветкова, П.Л. Щербаков, В.А. Филин, 2000; Е.Е. Краснова, 2005). Г.Н. Шлякова указывает на возможность прогнозировать рецидив язвенной болезни с помощью электрогастроэнтерографии. Но мало исследований, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (С.А. Выскре-збенцева с соавт., 2002). Поэтому нами была поставлена задача с помощью периферической компьютерной электрогастроэнтерографии изучить некото-рые патогенетические моменты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также ее возможности в диагностике заболевания.

Моторную функцию желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишок больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью оценивали в тощаковую (I) и пищевую (II) фазы по показателям:

Уровня электрической активности (Pi/Ps), который указывает на выраженность кровоснабжения органов

Уровня коэффициента соотношения (или коэффициента сравнения), который свидетельствует о скоординированности работы между отделами (Pi/Ps+1).

Из 140 человек с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которым проведена периферическая компьютерная электрогастроэнтеро-графия, 88 человек (62,8%) были с эзофагитом степени А, 36 человек (25,7%) с эзофагитом степени В и 16 человек (11,5%) с эзофагитом степени С.

Из 140 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, имеющих различные степени эзофагитов, нетипичные электрогастроэнтеро-граммы имели 22 (15,7%) человека.

Основываясь на показателях электрической активности и коэффициента соотношения различных отделов желудочно-кишечного тракта в тощаковую и пищевую фазы, выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Сопоставляя данные электрогастроэнтерографии и эндоскопии, удалось выделить три типа электрогастроэнтерограмм, характерные для каждой степени эзофагита, что схематически представлено на рисунках 9 и 10.

Эзофагит	Электрическая активность
	^ Желудка (22,4±11,2)		12-перстной кишки (2,1± 1,2)		Тощей кишки (3,35±1,65)		Подвздошной кишки (8,08±4,01)		Толстой кишки (64,0±32,01)
	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза
Степень А	N max	N

Пищевод – удлиненный мышечный орган, представляемый в виде трубки со спасавшимися, в спокойном состоянии, стенками. Формирование органа начинается на 4-ой неделе внутриутробного развития, к моменту рождения приобретает все характерные структурные особенности.

• Где находится пищевод у человека (фото)
• Особенности строения
• Функции пищевода
• Длина органа
• Отделы
• Анатомические и физиологические сужения
• Z-линия
• Кровоснабжение
• Иннервация
• Рентгеноанатомия
• Изгибы
• Строение стенки
• Эпителий пищевода

Где находится пищевод

Пищевод – связующая цепь между ротоглоткой и телом желудка. Анатомия органа достаточно сложная. Он имеет собственную иннервацию и сеть питающих сосудов, в полость открываются железы, вырабатывающие секрет. Стенка многослойная, на всем протяжении имеются естественные изгибы и .

Топография помещает его между 6 шейным и 11 грудным позвонком, позади трахеи. Верхний сегмент прилегает к долям щитовидной железы, нижний, проходя через отверстие в диафрагме, соединяется с желудком в проксимальной его части. Задняя часть пищевода примыкает к позвоночному столбу, передняя соседствует с аортой и блуждающим нервом.

Можно рассмотреть, где находится пищевод у человека, фото дает схематичное представление.

Строение пищевода человека

В строении пищевода выделяют три отдела:

• шейный располагается позади гортани, средняя длина 5 см – наиболее подвижная часть органа;
• грудной, протяженностью около 18 см, при входе в диафрагмальное отверстие скрывается плевральными листками;
• брюшной с длиной не более 4 см находится в поддиафрагмальной области и соединяется с кардией.

Орган снабжен двумя сфинктерами: верхний ограничивает возврат пищи в глотку, нижний блокирует заброс желудочной кислоты и пищевых масс обратно.

Особенность органа – анатомические сужения:

• глоточное;
• диафрагмальное;
• бронхиальное;
• аортальное;
• желудочное.

Мышечный слой – основа стенки органа устроен таким образом, что позволяет волокнам значительно расширяться и сужаться, транспортируя пищевой ком. Снаружи мышечные волокна прикрываются соединительной тканью. Изнутри орган выстилается слизистым эпителием, куда открываются просветы секреторных протоков. Такое строение позволяет обеспечивает несколько важных функций в процессе пищеварения.

Функции пищевода

В человеческом пищеводе строение и функции тесно связаны, а роль координатора выполняет центральная нервная система.

Выделяют несколько основных задач:

1. Моторная – передвижение пищи и транспортировка ее в желудок. Двигательная активность обеспечивается работой скелетных мышц, составляющих основу верхней трети стенки пищевода. Поэтапное сокращение мышечных волокон вызывает волнообразное движение – перистальтику.
2. Секреторная обусловлена работой специальных желез. Во время прохождения пищевой ком обильно смачивается ферментативной жидкостью, что облегчает транспортировку и запускает процесс пищеварения.
3. Барьерная, выполняемая работой пищеводных сфинктеров, предотвращает попадание частиц пищи обратно в ротоглотку и в дыхательные пути.
4. Защитная обеспечивается продуцированием иммуноглобулина слизистой оболочкой пищевода, что пагубно влияет на случайно заглатываемую человеком патогенную микрофлору.

Методики изучения пищевода и диагностики его патологии основаны на особенностях строения и функционирования. Орган является начальным звеном в пищеварении, и нарушение его деятельности вызывает сбой во всей системе ЖКТ.

Длина пищевода

Размер органа индивидуален и зависит от возраста, роста, телосложения и индивидуальных особенностей. В среднем длина пищевода у взрослого человека составляет 28–35 см. Его вес зависит от общей массы тела и в среднем равен 30–35 г.

Диаметр разнится в зависимости от рассматриваемого отдела. Наименьший просвет отмечается в шейном сегменте – около 1,7–2 см. Наибольшего диаметра достигает в поддиафрагмальной части – 2,8–3 см. Такие данные установлены в спокойном (спавшемся состоянии).

Отделы пищевода

В общепринятой классификации выделяют 3 отдела пищевода человека:

1. Шейный. Верхняя граница – 6-й шейный позвонок, нижняя граница – 1–2 грудной позвонок. Его длина колеблется в пределах 5–7 см. Сегмент соседствует с гортанью и верхней частью трахеи, по двум сторонам расположены доли щитовидной железы и стволы возвратных нервов.
2. Грудной. Это наиболее протяженный участок пищевода, у взрослого человека он составляет около 17 см. Кроме того, это самый сложный топографический участок, поскольку здесь же находятся: дуги аорты, зона нервного сплетения и ветви блуждающего нерва, деление трахеи на бронхи.
3. Кардиальный, называемый иначе дистальным. Самый короткий сегмент, длиной не более 4 см. Именно он подвержен формированию грыжевых мешков при переходе через диафрагмальное отверстие.

В некоторых источниках различают 5 отделов пищевода:

• верхний, соответствующий шейному;
• грудной;
• нижнегрудной;
• абдоминальный;
• нижний, соответствующий кардиальному сегменту.

В топографической классификации существует разделение на сегменты по Бромбару, где выделяется 9 зон.

Сужения – участки наименьшего диаметра, различаются на анатомические и физиологические. Всего выделяют 5 естественных сужений. Это места повышенного риска, так как именно здесь возникает обструкция при попадании инородного предмета или скопление пищи при дисфагии (функциональное нарушение прохождения пищи).

Анатомические сужения определяются как в организме живого человека, так и при патологоанатомическом исследовании. Различают 3 таких участка:

• шейный отдел у нижнего края глотки;
• в грудном сегменте – место соприкасания с левым бронхиальным деревом;
• переход в дистальный отдел при пересечении диафрагмального окна.

Физиологические сужения пищевода обусловлены спастическим действием мышечных волокон. Обнаружить эти участки можно только при жизни человека, это аортальный и кардиальный сегменты

Зубчатая линия пищевода

Z-линия пищевода – граница, определяемая эндоскопическим методом, располагается в месте перехода пищевода в желудок. В норме внутренний слой органа составляет многослойный эпителий, имеющий бледный розоватый цвет. Слизистая желудка, представленная цилиндрическим эпителием, отличается яркой красной окраской. На месте стыка образуется линия, напоминающая зубцы – это разграничение эпителиального слоя и внутренней среды органов.

Внешней границей зубчатой линии является желудочная кардия – место впадения пищевода. Внешняя и внутренняя граница могут не совпадать. Часто зубчатая линия располагается между кардией и диафрагмой.

Кровоснабжение пищевода

Кровоснабжение пищевода зависит от общей кровеносной системы сегмента.

1. В шейном отделе кровообращение обеспечивает щитовидная артерия и вена.
2. Грудной отдел кровоснабжается за счет аорты, бронхиальных ответвлений и непарной вены.
3. Абдоминальную часть питают диафрагмальная аорта и желудочная вена.

Лимфоток осуществляется по направлению к следующим крупным узлам:

• шейные и трахеальные;
• бронхиальные и околопозвоночные;
• крупные брюшные лимфососуды.

Иннервация

Обеспечение функциональности органа происходит за счет работы обоих видов нервной регуляции: симпатической и парасимпатической. Соединения нервных волокон образуют сплетения на передней и задней поверхности пищевода. Грудной и брюшной отдел в большей мере зависят от работы блуждающего нерва. Иннервация пищевода в шейном отделе обеспечивается стволами возвратных нервов.

Нервная система регулирует моторную функцию органа. Наибольший ответ дают глоточная и желудочная зоны. Это место расположения сфинктеров.

– патология пищевода, характеризующаяся желудочной метаплазией эпителия, обусловленная хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом и воздействием соляной кислоты на слизистую оболочку. Является предраковым состоянием. Клинически проявляется отрыжкой, изжогой, болью за грудиной и признаками рефлюкс-эзофагита. Золотым стандартом диагностики считают эзофагогастроскопию с биопсией, дополнительно назначают хромоскопию, манометрию и рН-метрию пищевода, контрастное рентгенологическое исследование (эзофагографию). Лечение консервативное (антисекреторные и антацидные препараты, прокинетики), при осложненном течении - хирургическое.

Общие сведения

Синдром Барретта, также известный под названием пищевод Барретта – тяжелое заболевание, возникающее вследствие длительного регулярного воздействия кислого желудочного сока на проксимальные отделы пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . Основная опасность данной патологии связана с частым развитием аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии эзофагеального эпителия. Впервые метапластический эпителий пищевода был описан Барретом еще в 1950 году, однако рассматривался автором как вариант нормы (смещение желудка в грудную полость при врожденном укорочении пищевода). Семь лет исследований в гастроэнтерологии понадобились Барретту для установления того факта, что метаплазированный эпителий, содержащий бокаловидные клетки, является патологическим предраковым состоянием.

На сегодняшний день известно, что пищевод Барретта развивается, по разным данным, у 1-80% пациентов с ГЭРБ, причем заболеваемость имеет прямую зависимость от возраста и длительности рефлюксного анамнеза. Чаще всего заболевание возникает в возрасте от 45 до 65 лет, мужчины болеют в два-пять раз чаще женщин; при малигнизации пищевода Барретта соотношение мужчин и женщин 9:1.

Причины синдрома Барретта

Главным этиологическим фактором синдрома Барретта является ГЭРБ. При этом заболевании происходит постоянный заброс кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода, что в результате приводит к повреждению эзофагеального эпителия и его метаплазии. При этом в пищеводе могут выявлять кишечные, фундальные и кардиальные железы. Наиболее вероятно перерождение клеток слизистой оболочки у пациентов с релаксацией кардиального сфинктера, повышенной кислотностью желудочного сока, угнетением секреции фактора роста эпидермиса, сбоями пролиферации эпителия. Рак пищевода у пациентов с синдромом Барретта встречается практически в 100 раз чаще, чем в общей популяции. Субстратом для образования раковых клеток является метаплазия эпителия высокой степени – для ее формирования требуется около четырех лет, а для перерождения метаплазированных клеток в раковые обычно достаточно 6-20 месяцев.

Чаще всего к возникновению пищевода Барретта у пациентов с ГЭРБ приводит ухудшение условий проживания, курение и употребление алкоголя в любых количествах, прием некоторых медикаментов на фоне рефлюкс-эзофагита. К факторам риска относят мужской пол, рефлюксный анамнез более 5 лет, возраст старше 50 лет, неоднократные рецидивы рефлюкс-эзофагита в течение года. При попадании в пищевод панкреатических ферментов и желчи заболевание протекает тяжелее, а метаплазия прогрессирует быстрее. На начальных этапах синдрома Барретта миграция цилиндрического желудочного эпителия в пищевод является защитной реакцией, т. к. такая слизистая меньше подвержена агрессивному воздействию кислой среды.

В норме цилиндрический эпителий может мигрировать за пределы Z-линии (граница между пищеводом и желудком) в рамках 2 см, а вот обнаружение метаплазии проксимальнее 2,5 см от кардиального сфинктера после нескольких биопсий позволяет констатировать наличие у пациента синдрома Барретта.

Симптомы пищевода Барретта

Сложность диагностики синдрома Барретта заключается в том, что его клинические признаки полностью обусловлены гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а выявить заболевание возможно только после биопсии эпителия. Наиболее частой жалобой (ее предъявляют три четверти пациентов) является изжога , возникающая из-за длительного воздействия кислой среды желудка на слизистую оболочку пищевода. Изжога чаще беспокоит после еды, физических нагрузок, наклонов туловища. Схожий патогенез имеет и возникновение отрыжки кислотой , желчью или воздухом . Регургитация пищевых масс из желудка в ротовую полость развивается из-за выраженной релаксации кардиального сфинктера, который не способен больше удерживать содержимое в полости желудка.

Гораздо реже больного может беспокоить дисфагия : обычно она развивается при выраженной метаплазии, а ее усиление, сопровождающееся рвотой и кровотечениями, может указывать на наличие аденокарциномы пищевода. Синдром Барретта часто связан с явлениями эрозивного эзофагита , которому сопутствуют хронические кровотечения, анемия, исхудание. Кроме того, такие симптомы, как дисфагия, кровотечения, анемия и кахексия обычно указывают на рак пищевода .

Диагностика синдрома Барретта

При появлении первых признаков ГЭРБ необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Золотым стандартом диагностики рефлюкс-эзофагита является эзофагогастроскопия с эндоскопической биопсией очагов измененного эпителия. Во время эзофагоскопии метаплазированные участки слизистой оболочки визуализируются в виде языков гиперемии, распространяющихся от Z-линии в проксимальном направлении более чем на 2,5 сантиметра. Для точной диагностики необходимо осуществить биопсию из четырех патологических участков, провести хромоскопию пищевода и желудка. Для дифференциации патологии и выявления осложнений также выполняют рентгенографию пищевода , гастрокардиомониторинг , импедансометрию ЖКТ , эзофагеальную манометрию , внутрипищеводную рН-метрию . Анализ кала на скрытую кровь позволяет выявить внутреннее кровотечение из верхних отделов пищеварительной трубки.

Морфологическое исследование биоптатов при синдроме Барретта обычно выявляет элементы желудочного эпителия в слизистой оболочке пищевода (цилиндрические эпителиальные клетки, фундальные, кардиальные и кишечные железы). Учитывая наследственную предрасположенность к синдрому Барретта и аденокарциноме пищевода, рекомендуется исследование уровня маркеров дисплазии пищевода в крови.

Отсутствие признаков метаплазии эпителия в биоптатах не позволяет исключить синдром Барретта у пациента. Довольно часто биопсия пораженных участков слизистой оболочки затруднена усиленной перистальтикой пищевода, рефлюксом желудочного содержимого, мелкоочаговым и рассеянным расположением патологических зон. Таким пациентам рекомендуют проводить динамические консультации эндоскописта с повторными биопсиями пищевода.

Лечение синдрома Барретта

На сегодняшний день оптимальные методы лечения синдрома Барретта, позволяющие добиться полного регресса клинических проявлений и гистологических изменений, находятся в стадии разработки.

Терапевтическая тактика при синдроме Барретта зависит от стадии заболевания и выраженности симптомов. При легкой и умеренной метаплазии эпителия лечение заключается в ликвидации клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, восстановлении нормального эпителиального покрова пищевода, предупреждении злокачественного перерождения.

Для лечения ГЭРБ используют немедикаментозные средства и лекарственные препараты. К немедикаментозным методам воздействия относят нормализацию режима дня и питания, лечение ожирения , сон в полусидячем положении, отказ от вредных привычек, тугих ремней, избыточных физических нагрузок.

Медикаментозная терапия включает антисекреторные препараты (блокаторы протонной помпы, при их непереносимости – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов); антациды; прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Наибольший эффект медикаментозного лечения достигается при комбинации трех этих групп препаратов. Если отмечается заброс желчи в пищевод, назначают урсодезоксихолевую кислоту. При наличии жалоб на чувство распирания и переполнения желудка после еды применяются ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты.

Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что у пациентов, длительно получавших антисекреторные и антацидные препараты до выявления данного заболевания, сегмент пищевода Барретта значительно короче, а уровень метаплазии достоверно ниже, чем у больных, не использовавших указанные медикаменты.

Показаниями к оперативному лечению синдрома Барретта считают стриктуры пищевода , высокую степень метаплазии, резистентную к терапии язву пищевода , кровотечения из пищевода, высокий риск малигнизации. Для разрушения метаплазированного эпителия применяются эндоскопические методики: фотодинамическая, лазерная, плазменная аргонная терапия; электрокоагуляция и криодеструкция; эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода.

Прогноз и профилактика синдрома Барретта

Прогноз при выявлении синдрома Барретта неблагоприятный. У пациентов с длинным сегментом метаплазированного пищевода эзофагеальный рак диагностируется в 0,5-1% случаев, при коротком сегменте метаплазии частота малигнизации значительно ниже. При коротком сегменте синдрома Барретта и низкой степени метаплазии возможен полный регресс эндоскопической картины на фоне консервативного лечения у 8% пациентов. Проведение антирефлюксной операции приводит к выздоровлению примерно у 4% больных.

Предупредить развитие синдрома Барретта возможно только путем своевременной диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Специфическая профилактика пищевода Барретта не разработана. Пациенты с синдромом Барретта, даже после эффективного консервативного и хирургического лечения, требуют ежегодного эндоскопического обследования с биопсией эпителия.

ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) называют болезнью XXI века, так как она имеет тенденцию к распространению (Т.Л. Лапина, 2002; Д.С. Бордин, С. Бор, Ю.В. Васильев, 2008) и утяжелению течения (А.В. Калинин, 2004). В Японии распространенность ГЭРБ составляет 17,0%, в США – 30,0%, в Бельгии – 43,3%, а в России – до 60,0%. Среди лиц, страдающих ГЭРБ в России, эзофагит имеют 45,0–80,0%, из них – 10,0–35,0% – тяжелой степени (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003; А.С. Трухманов, 2004)

От 20 до 50% взрослого населения испытывают изжогу, что свидетельствует о высокой распространённости ГЭРБ, но этот диагноз не исключается при частоте изжоги менее двух раз в неделю, если изжога негативно влияет на качество жизни (E. Dimenas, Т.Л. Лапина, 2002; И.В. Маев с соавт., 2003). Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ МОNICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней факторов риска) в Новосибирске (С.А. Курилович, О.В. Решетников, 1999), показали, что изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем, соответственно 10,3 и 15,1% из них часто или постоянно (И.В. Маев, 2002). У больных с нелеченым рефлюкс-эзофагитом качество жизни ниже, чем у больных с дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией (Е. Dimenas, Т.Л. Лапина, 2002; И.В. Маев с соавт., 2003). Среди лиц, страдающих ГЭРБ в России, эзофагит имеют 45–80%, из них 65–90% – легкой степени, а 10–35% – тяжелой степени, что составляет 5 случаев на 100000 населения в год (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003; А.С. Трухманов, 2004). Особенно снижается качество жизни при наличии ночных рефлюксов (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003).

По данным международных исследований симптомы ГЭРБ наблюдаются у 40–50% всего взрослого населения. Морфологические изменения слизистой оболочки пищевода выявляются у 12–16% лиц, которым проводились эндоскопические исследования. Частота рефлюкс-эзофагита, как наиболее клинически значимого симптома, в среднем составляет 3–4% в популяции, при эндоскопическом исследовании выявляется у 6–12% лиц (И.В. Маев, 2002).

Значение ГЭРБ определяется не только ее распространённостью, но и утяжелением течения. За последние 10 лет в 2–3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты (А.В. Калинин, 2004).

ГЭРБ может протекать под маской заболеваний: бронхиальной астмы, стенокардии, хронического бронхита, пневмонии, ларингита, стоматита и др. Это затрудняет диагностику ГЭРБ.

По данным клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии ММА им. И.М. Сеченова в четверти случаев присоединение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) может ухудшить течение бронхиальной астмы (Т.В. Рощина, 2002; А.С. Трухманов, 2004). ГЭРБ участвует в патогенезе хронических обструктивных болезней легких – одной из основных проблем инвалидизации и смертности в стране (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003).

Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 39–90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к её более тяжелому течению. Бронхолёгочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обусловливать недостаточно эффективное лечение бронхиальной астмы (А.С. Трухманов, 2004).

Актуальность изучения ГЭРБ определяется не только широкой распространённостью этого заболевания, но и теми тяжкими осложнениями, которые возникают при этой болезни: язвенным эзофагитом с периодическими кровотечениями или стенозированием органа, формированием пищевода Барретта, который относится к предраковым состояниям (В.А. Кубышкин, В.С. Корняк, 1999).

Стриктуры пищевода при ГЭРБ формируются в 7–23%. Кровотечение при эрозивно-язвенном поражении пищевода возникает у 2% пациентов среди лиц старше 80 лет. По данным А.С. Трухманова (2004), эрозии и язвы пищевода в 31% случаев были причиной кровотечения среди пациентов после операций. Эти осложнения В.Т. Ивашкиным и А.С. Трухмановым (2003) рассматриваются как неадекватность консервативной терапии.

Наиболее грозным осложнением ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ). Распространенность ПБ среди лиц с эзофагитом в среднем приближается к 8% (от 5 до 30%). При ПБ риск развития аденокарциномы пищевода повышается в десятки раз: до 800 случаев на 100000 населения в год (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2000). Причем, ПБ в 30% случаев протекает бессимптомно (А.С. Трухманов, 2002), а по данным D. Armstrong, A.L. Blum, M. Savary, (1992) около 25–40% пациентов с ПБ не имеют типичных симптомов ГЭРБ, а 30% не имеют симптомов даже при провокационном тесте Бернштейна. Значительное количество пациентов с ПБ не обследуются эндоскопически или обследуются поздно при появлении признаков озлокачествления. У большинства больных клиническая картина при развитии ПБ не отличается от ГЭРБ (Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, 2001). Если ранее (до 1970 г.) соотношение плоскоклеточного рака к железистому раку пищевода составляло 9: 1, то в настоящее время в этом соотношении увеличилась доля аденокарциномы – 8: 2; ежегодно выявляется 6–8 случаев аденокарциномы на 100000 населения. Аденокарцинома развивается у 0,5% больных с ПБ при низкой степени дисплазии эпителия и у 6% при дисплазии высокой степени (А.С. Трухманов, 2004). А по некоторым данным количество аденокарциномы пищевода с 1970 года в среднем увеличилось с 3% до 50% (А.С. Трухманов, 2002).

Пищевод Барретта отмечается не только у взрослых в 8–20% (А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, А.Ю. Семенов, 2001), но и у детей в 7–13% случаев с рефлюкс-эзофагитом (Е. Cooper et al., 1987). С-Х.М. Байтаев с соавт. (2001) указывают на развитие ПБ в 20,5% случаев у детей с ГЭРБ. Распространённость ПБ по данным аутопсии оказывается в 16 раз выше частоты клинически диагностированных (A.J. Cameron 1995), а частота развития аденокарциномы при ПБ возрастает в 30–125 раз (R.C. Haggil, 1986; A.J. Cameron, T.R. DeMeester S.E. Attwood et al., 1990).

Всё выше перечисленное обусловливает актуальность изучения ГЭРБ (С.И. Рапопорт с соавт., 2000; Т.Л. Лапина, И.В. Маев, 2002, В.Т. Ивашкин с соавт., 2003; А.А. Шептулин, В.А. Киприанис, 2006), что обусловлено рядом факторов: возникновением у практически здоровых лиц некоторых симптомов, которые присутствуют и при ГЭРБ – забросы желудочного или дуоденального содержимого (А.В. Калинин, 2004) или, напротив, отсутствием клинических симптомов и морфологических признаков эзофагита при достаточно продолжительном закислении дистального отдела пищевода (С.А. Курилович, О.В. Решетников, 1999), а также отсутствием параллелизма между воспалительными изменениями слизистой пищевода и выраженностью симптомов ГЭРБ (И.В. Маев с соавт., 2003).

ГЭРБ в настоящее время – нозологическая форма, которая в 1999 году введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. История ее развития давняя. Некоторые симптомы ее, такие как изжога и отрыжка, упоминаются еще в трудах Авиценны. Считается, что первое сообщение о тяжелом эзофагите принадлежит Hunter (1786), а Elsaesser только в 1846 предположил, что описанные им изменения связаны с воздействием желудочного сока на пищевод. Конец ХIХ века отмечен большим интересом к функции пищеводно-желудочного перехода. В 1871 году анатом Braun обнаружил на трупе на границе пищевода и желудка складку слизистой, играющую роль вентильного клапана и предотвращающую поступление жидкости из желудка в пищевод. А.П. Губарев в 1886 году доказал вентильное значение этой складки (plica cardiaca), которую и назвали его именем. В том же веке определена роль и величина пищеводно-желудочной вырезки, или угла Гиса, в запирательной функции кардии.

В России первым описал эзофагит В.С. Розенберг в 1892 году. В последующем все чаще возникновение эзофагита связывали с патологическим забросом желудочного содержимого в пищевод. Постепенно накапливались симптомы, клинические проявления эзофагита, но ГЭРБ не рассматривалась как клиническая проблема, а её связывали с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Поэтому устранение грыжи ушиванием диафрагмальных ножек считали возможным способом устранения симптомов рефлюкса-эзофагита.

В середине ХХ века английский хирург P.R. Allison (1956) обратил внимание на то, что в основе развития ГПОД лежит не анатомический дефект, а физиологический – несостоятельность кардии.

В 50 годы ХХ столетия, кроме влияния анатомических факторов, стали говорить о роли нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в развитии ГЭРБ.

Во многих существующих определениях ГЭРБ ведущая роль отводится функциональным факторам:

– это хроническое заболевание, обусловленное нарушением эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода (классификация ВОЗ);

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов, вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым (IV Всемирная гастронеделя, Берлин 1995 год);

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое заболевание, обусловленное периодическими забросами желудочного и/ или кишечного содержимого в пищевод, приводящее к развитию рефлюкс-эзофагита либо протекающее без него, сопровождающееся, изжогой, возникающей более одного раза в неделю в течение 6 месяцев и характерными внепищеводными клиническими проявлениями (В.Б. Гриневич с соавт., 2001);

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия (А.В. Калинин, 2004).

В настоящее время ГЭРБ – самостоятельное полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль и анатомические, и функциональные факторы.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА

Пищевод представляет из себя полый орган, расположенный между глоткой и желудком, предназначенный для прохождения пищи.

Пищеводно-желудочный переход (рис. 1) – переходная зона от пищевода, как органа в анатомическом понимании, к желудку, куда входят нижний пищеводный сфинктер и прилежащие к нему дистальный отдел пищевода и проксимальная часть желудка (Л.Л. Колесников, 2000).

Рис. 1. Пищеводно-желудочный переход (по F. Netter): 1 – продольные мышцы пищевода; 2 – циркулярные мышцы пищевода; 3 – диафрагма; 4 – кардиальная вырезка

Нижний пищеводный сфинктер (сфинктер ЛЕРХЕ) – утолщение мышечной оболочки брюшной части пищевода, расположенное в пределах его кардиального сужения и сформированное циркулярным мышечным слоем его и косыми волокнами мышечной оболочки желудка (В.Ф. Байтингер, 1994).

Розетка кардии соответствует пищеводно-желудочному сфинктеру, суженная часть пищевода, расположена примерно на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и служит переходной зоной от трубчатого пищевода к мешотчатому желудку (З. Маржатка, Б.К. Поддубный, Е.Д. Федоров, 1996). Эндоскопически – это конусообразное, эластическое, ритмично функционирующее сужение и образующее из складок слизистой “розетку”.

Z-линия – зубчатая линия, это эндоскопически определяемая, переходная линия между бледно-розовой или жемчужно-белой частями слизистой оболочки пищевода из многослойного плоского эпителия в более красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического эпителия.

Существуют различные мнения на соотношение Z-линии и розетки кардии. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2001), Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов, О.А. Маликова (2002) считают, что пищевод в норме должен быть на всем протяжении выстлан многослойным плоским эпителием. По мнению Р.А. Testoni (1997) Z-линия может располагаться выше розетки кардии.

В результате исследования 70 макропрепаратов пищеводно-желудочного перехода умерших от заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом, нами установлено, что уровень соединения пищеводного и желудочного эпителиев по отношению к анатомической границе пищевода и желудка подвержен значительным индивидуальным различиям. Уровень соединения в норме может располагаться выше анатомической границы до 40 мм и ниже – до 18 мм.

При изучении эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) у 110 пациентов в норме также выявляется индивидуальная вариабельность расположения Z-линии по отношению к розетке кардии, которая соответствует диапазону различий линии стыка эпителиев, установленному анатомическими исследованиями.

Таким образом, наличие цилиндрического эпителия в пищеводе до 40 мм выше розетки кардии может рассматриваться как вариант нормы, равно как и наличие плоского эпителия до 18 мм в проксимальном отделе желудка.

Гистотопографически обнаружены особенности расположения плоского и цилиндрического эпителиев в области их соединения. Оба эпителия образуют дупликатуру с наложением пищеводного эпителия на желудочный на расстоянии до 10 мм. При этом оба эпителия претерпевают морфологические изменения, что при сочетании с другими патологическими факторами может привести к неопластическим процессам.

ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА

Для предупреждения рефлюксов и развития эзофагита известны следующие защитные механизмы:

– антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и НПС;

– эзофагеальное очищение (клиренс);

– резистентность слизистой оболочки пищевода;

– своевременное удаление желудочного содержимого;

– контроль кислотообразующей функции желудка.

В развитии рефлюксной болезни наибольшее значение имеют нарушения в координации первых трех механизмов.

Чаще всего к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины:

– грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (более 94% больных с рефлюкс-эзофагитом имеют хиатальную грыжу);

– учащение спонтанных расслаблений (релаксаций);

– снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере.

Действие антирефлюксного механизма обеспечиваются следующими факторами:

– протяженностью абдоминальной части пищевода;

– углом Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок), в норме его размеры колеблются от 20 до 90 градусов в зависимости от конституции человека;

– ножками диафрагмы;

– складкой Губарева.

Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка). Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движение в пищеводе в момент глотания, кашля и рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади – желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или вследствие других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы и, прежде всего, связки Морозова-Саввина, приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию “грыжевых ворот”, увеличению подвижности пищевода и предрасполагает к развитию ГПОД.

Основная роль в механизме закрытия кардии отводится нижнему пищеводному сфинктеру – гладкомышечному утолщению, расположенному в месте перехода пищевода в кардинальный отдел желудка длиной 3–4 см, имеющему специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию, кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить НПС в качестве обособленного морфо-функционального образования. Расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом, а усиление тонуса – благодаря симпатической инпульсации. Тонус НПС находится под воздействием экзогенных и эндогенных факторов, на что влияют гормоны, продукты питания и медикаменты (табл. 1), а также:

– торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению НПС (преодолению его сопротивления и забросу содержимого желудка в пищевод);

– метеоризм;

– язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке (ДПК)), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 50% больных;

– дуоденостаз любой этиологии;

– избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб). Острые приправы, жареные блюда способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления.

Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса (очищение) пищевода, что осуществляется за счет силы тяжести, первичной перистальтики (продвижение пищи из ротовой полости в желудок), вторичной перистальтики (освобождение пищевода от рефлюксата), нейтрализации кислоты буферными системами слюны и слизи.

Рефлюксат различают кислотный и щелочной.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обеспечивается преэпителиальными, эпителиальными и постэпителиальными факторами. К первым относятся: муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты , простагландины Е2, эпидермальный фактор роста. Особенности строения и функции клеточных структур, размножение клеток эпителия определяют эпителиальный фактор, а адекватное кровоснабжение слизистой оболочки, обеспечивающее нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс, – постэпителиальный фактор. Таким образом, можно говорить, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с преобладанием факторов агрессии.

Таблица 1. Факторы, влияющие на тонус НПС

	Повышают давление	Понижают давление
Продукты питания	Мясные продукты	Жиры, шоколад, цитрусовые, перец, мята , чай, кофе, алкоголь
Медикаменты и другие факторы	А-адреномиметики, b-адренолитики, гистамин , мотилиум , простагландины, холиномиметики, метоклопрамид , координакс	А-адренолитики, b-адреномиметики, барбитураты, блокаторы Са-каналов, дофамин, морфин, нитраты, серотонин, теофиллин, транквилизаторы, холинолитики, курение, беременность

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ЭЛЕКТРОГАСТРОЭНТЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Для оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта нами использовалась электрогастроэнтерография (ЭГЭГ).

Двигательно-эвакуаторные расстройства способны выступать как в роли ведущего патогенетического фактора ГЭРБ, так и в виде сопутствующих нарушений, которые могут усиливать действие других агрессивных факторов (соляной кислоты, желчных кислот, снижение защитных свойств слизи) (П.Л. Щербаков, 2002, С.Ф. Багненко, В.Е. Назаров, М.Ю. Кабанов, 2004). Функциональные расстройства органов желудочно-кишечного тракта значительно ухудшают качество жизни, а диагностика и соответствующее лечение должны основываться на объективных методах. Одним из таких методов является периферическая компьютерная электрогастроэнтерография (ПК ЭГЭГ) , т.е. регистрация биопотенциалов с органов желудочно-кишечного тракта. Методика регистрации электрических потенциалов желудка с поверхности тела была разработана в 1952–1954 гг. М.А. Собакиным , в 1974 модифицирована В.Г. Ребровым, которым была разработана и классификация электрических сигналов, регистрируемых в полосе частот желудочно-кишечного тракта. В последние годы эта методика заинтересовывает все большее количество исследователей, так как, анализируя ее основные показатели, возможно оценить функцию органов, заподозрить какую-либо патологию или развитие осложнений ранее установленных заболеваний, выявить на ранних стадиях функциональную или органическую патологию желудочно-кишечного тракта.

Много исследований посвящено патогенезу, диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта (В.Н. Устинов, 1974; М.А. Собакин, 1978; Г.М. Барашкова, 1991; Д.Б. Закиров, 1994; Г.Н. Шляхова, 1996; Н.Р. Нугаева с соавт., 1998; А.П. Эттингер, 1998; С.А. Выскребенцева с соавт., 2002; В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2002; О.А. Саблин с соавт., 2002; Шамарданов, В.Н. Биряльцев, В.А. Филиппов, 2003; J. Chen, R.W.M.D. McCallum, 1993; J Chen, B.D. Schirmer, R.W.M.D. McCallum, 1994; W.K. Kauer, 1999; H.S. Talley, 1999; Z. Lin et al., 2000; N. Hamoui et al., 2006). Имеются исследования, позволяющие выявить особенности электрогастроэнтерограмм у больных с язвенной болезнью желудка и ДПК (Н.Р. Нугаева, 1999), с пилородуоденальными стенозами (Р.Ш. Шамарданов, В.Н. Биряльцев, В.А. Филиппов, 2003), с панкреатитом на фоне язвенной болезни желудка и ДПК (С.Л. Пильская с со-авт., 2000) с неязвенной диспепсией (И.В. Маев, 2002; Z. Lin et al., 2001; S. Cucehiara et al., 1992; P. Holmvall, 2002). Представлена диагностическая ценность ЭГЭГ у больных с острой хирургической патологией (мезентериальный тромбоз) в работах В.А. Ступина, С.В. Силуянова, Д.Б. Закирова (1994). Проводилось изучение влияния лекарственных препаратов на моторику органов желудочно-кишечного тракта (В.Г. Ребров, 1975; Д.Б. Закиров, 1994; А.М. Запруднов, А.И. Вояков, 1995; Н.Р. Нугаева с соавт., 1998; А.А. Чернова, 1998; Н.Р. Нугаева, 1999; С.А. Выскребенцева с соавт., 2002; С.Ф. Багненко, В.Е. Назаров, М.Ю. Кабанов, 2004; Б.Д. Старостин, 2005), результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК (Д.М. Кадыров с соавт., 2005), после эндоскопической полипэктомии пищеводно-желудочного перехода (С.И. Эрдес с соавт., 2007).

Совершенствуется аппаратура и техника проведения электрогастроэнтерографии на основе ранее разработанных методик (В.Г. Ребров, 1975; О.Л. Нотова, 1987; Е.Г. Ворновицкий, И.В. Фельдштейн, 1998; Б.А. Станковский, Г.И. Куланина, 1996; О.А. Саблин, 2002; В.В. Балыкина, 2000; J. Chen, R.W.M.D. McCallum, 1993).

Большое преимущество этого метода – неинвазивность и хорошая переносимость пациентом – дает возможность проводить ПК ЭГЭГ и детям (А.М. Запруднов, А.И. Волков, 1995; А.И. Аминова, 1999; Л.Н. Цветкова, П.Л. Щербаков, В.А. Филин, 2000; В.Ф. Приворотский с соавт., 2004; Е.Е. Краснова, 2005; А.П. Пономарева с соавт., 2007).

На возможность прогнозировать рецидивы язвенной болезни с помощью ЭГЭГ указывает Г.Н. Шляхова, 1996. ГЭРБ посвящены единичные работы (С.А. Выскребенцова с соавт., 2002). Но среди большого количества работ не встретились исследования, в которых бы указывалось на возможность с помощью ПК ЭГЭГ установить степень эзофагита, прогнозировать течение ГЭРБ.

Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у больных ГЭРБ нами оценивалось на основе анализа ПК ЭГЭГ.

А. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОГАСТРОЭНТЕРОГРАФИИ

Методика имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными исследованиями: неинвазивна, не имеет противопоказаний, хорошо переносится всеми больными.

ПК ЭГЭГ основана на принципе измерений электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей пациента.

Комплекс включает в себя усилитель переменного тока с фильтрами, формирующими полосу пропускания частот 0,01-0,25 Гц, длительно неполяризующиеся электроды и ЭВМ (рис. 2). Регистрация сигнала происходит в 5 диапазонах частот, соответствующих отделам желудочно-кишечного тракта: толстая кишка 0,01-0,03 Гц, желудок 0,03-0,07 Гц, подвздошная кишка 0,07-0,13 Гц, тощая кишка 0,13-0,18 Гц, ДПК 0,18-0,25 Гц.

Оцениваемый сигнал обрабатывается оригинальной программой с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и вейвлет-анализа. Данные обработки представляются в виде таблиц числовых значений и графиков. Таблицы представляют собой числовые значения, характеризующие энергию (суммарную и по частотным спектрам), а также процентное отношение вклада каждого отдела желудочно-кишечного тракта в суммарную мощность, их отношение между собой и ритмичность сокращений каждого отдела желудочно-кишечного тракта.

Для проведения исследования методом ПК ЭГЭГ электроды располагаются на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи: № 1 - в нижней трети правого предплечья по медиальной поверхности, № 2 - в нижней трети правой голени по медиальной поверхности, электрод заземления № 3 - в нижней трети левой голени по медиальной поверхности. Выбор данного отведения обусловлен тем, что при нем регистрируемый сигнал имеет наибольшую интенсивность. Регистрацию начинали через 5 минут после установки электродов. Длительность регистрации для получения качественных спектрограмм - 40 мин.

Методика обследования заключает в себе проведение 2-х этапов:

1 этап - утром натощак - 40 минут;

2 этап - после стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) - 40 минут.

Анализ результатов.

Для оценки моторики желудочно-кишечного тракта используются следующие показатели:

1 уровень электрической активности суммарный (Ps);

2 уровень электрической активности по отделам желудочно-кишечного тракта (Pi);

3 процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/ Ps);

4 коэффициент ритмичности (К) - отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела;

5 коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) - отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.

Моторную функцию можно оценить при помощи 3-х основных показателей (табл. 2):

Таблица 2. Средние показатели ПК ЭГЭГ для различных отделов желудочно-кишечного тракта здоровых обследованных (условная норма)

Отдел ЖКТ	Электрическая активность	Коэффициент ритмичности	Коэффициент соотношения
Тощая кишка
Подвздошная кишка
Толстая кишка

1 амплитуда = электрическая активность – процентный вклад каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр (Pi/Ps), (мы отошли от анализа абсолютных значений, так как процентное соотношение постоянная величина и более точно характеризует электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта);

2 ритмичность сокращений (коэффициент ритмичности = K);

3 координированность работы между отделами желудочно-кишечного тракта (коэффициент соотношения = Pi/P(i+1)).

Учитывая, что разброс показателей в течение 40 минут исследования довольно велик, а средние значения показывают лишь общую тенденцию и не дают возможности достоверно разграничить ту или иную патологию, основное внимание уделяем динамическому, поминутному изменению показателей в каждом отделе желудочно-кишечного тракта в течение всего времени исследования.

Б. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОГАСТРОЭНТЕРОГРАФИИ

Моторную функцию желудка, ДПК, тощей, подвздошной и толстой кишок больных ГЭРБ оценивали в тощаковую (I) и пищевую (II) фазы по показателям:

– уровня электрической активности (Pi/Ps), который указывает на выраженность кровоснабжения органов;

– уровня коэффициента соотношения (или коэффициента сравнения), который свидетельствует о скоординированности работы между отделами (Pi/P(i+1)).

Из 140 человек с ГЭРБ, которым проведена ЭГЭГ, 88 человек (62,8%) были с эзофагитом степени А, 36 человек (25,7%) с эзофагитом степени В и 16 человек (11,5%) с эзофагитом степени С.

Из 140 больных ГЭРБ, имеющих различные степени эзофагитов, нетипичную электрогастроэнтерограмму имели 22 (15,7%) человека.

Результаты исследований представлены в таблицах 3 и 4.

Как следует из таблицы 3, у больных с эзофагитом степени А электрическая активность желудка в тощаковую и пищевую фазы находится в пределах максимальной нормы, но во II фазу повышается по сравнению с первой. Электрическая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок в тощаковую фазу повышена по сравнению не только со средней (в 2,6–2,7–2,4 раза), но и максимальной нормой (в 1,7–1,8–1,6 раза), а в пищевую фазу снижается, стремясь к норме.

Электрическая активность желудка у больных с эзофагитом степени В также повышается в ответ на пищевую стимуляцию, находясь в обе фазы в пределах максимальной нормы.

Таблица 3. Изменения электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Эзофагит	Электрическая активность
	Желудка (22,4±11,2)		(2,1± 1,2)		Тощей кишки (3,35±1,65)		Подвздошной кишки (8,08±4,01)		Толстой кишки 64,0±32,01)
	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза
Степень А
Степень В
Степень С

Таблица 4. Изменение коэффициента соотношения различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Эзофагит	Коэффициент соотношения
	Желудка (10,4±5,7)		ДПК (0,6±0,3)		Тощей кишки (0,45±0,25)		Подвздошной кишки (0,13±0,08)
	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза
Степень А
Степень В
Степень С

Электрическая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок также повышена в сравнении не только со средней (в 2,5 – 1,5 – 2,1 раза), но и максимальной нормой (в 1,6 – 1,1 – 1,4 раза). Но в отличие от электрической активности у больных с эзофагитом степени А снижение её происходит только в ДПК, а в тощей и подвздошной кишках повышается во II фазу исследования.

У больных с эзофагитом степени C сохраняется та же тенденция повышения электрической активности желудка во II фазу на фоне максимальной ее нормы в обе фазы.

У них электрическая активность ДПК, тощей и подвздошной кишок также повышена натощак (в 1,5 – 1,8 – 2,1 раза), но в отличие от больных с эзо-фагитом А и В степеней в пищевую фазу повышается электрическая активность и ДПК.

Электрическая активность толстой кишки у больных с эзофагитом степени А, В и С натощак ниже средней нормы, хотя находится в пределах минимальной нормы, а после пищевой стимуляции у больных с эзофагитом А и В степеней повышается, стремясь к средней норме, а с эзофагитом степени С снижается.

Примерами изменений электрогастроэнтерограмм у больных ГЭРБ с эзофагитами А, В и С степенями могут служить рис. 3, 4, 5 (рис. 3С, 4С, 5С на второй стр. обложки).

Электрическая активность желудка в I фазу на уровне средней нормы, повышается во II фазу, оставаясь в пределах нормы, т.е. кровенаполнение желудка натощак соответствует норме и адекватно реагирует на пищевую стимуляцию.

Что касается двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, то кровенаполнение их натощак усилено, что характеризуется повышенной электрической активностью на их частотах по сравнению не только со средней (в 3,4 – 3,1 – 3,2 раза), но и максимальной нормами (в 2,1 – 2,1 – 2,1 раз). В пищевую фазу их электрическая активность снижается в 2,1 – 2,1 – 1,4 раза соответственно. Толстая кишка имеет сниженную электрическую активность даже по сравнению с минимальной нормой, но повышается в пищевую фазу. Это свидетельствует о благотворном влиянии приема пищи на ее моторику.

Дискоординация моторики наблюдается только между подвздошной и толстой кишками в тощаковую и пищевую фазы исследования, но во II фазу уменьшается ее выраженность.

При эндоскопии – Z-линия по правой стенке на уровне кардии, на задней, левой и передней стенках – на 0,2–0,8–0,6 см выше кардии. Слизистая выше Z-линии с равномерным выраженным отеком и участком с цилиндрического эпителия треугольной формы размером до 0,2 х 0,5 см.

Иллюстрациями, соответствующими эзофагиту В степени, служат электрогастроэнтерограммы на рис. 4.

У больного на электрогастроэнтерограмме обнаружена нормальная электрическая активность желудка натощак и повышение ее в пищевую фазу, т.е. кровенаполнение органа увеличивается в ответ на пищевую стимуляцию. Электрическая активность двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишок повышена по сравнению с нормой (средней и максимальной), но снижается до нормальных величин во II фазу только на частотах ДПК, что является хорошим прогностическим признаком. Электрическая активность тощей и подвздошной кишок повышается; также у больного имеется дискинезия ДПК по гипертоническому типу во II фазу, дуоденогастральный рефлюкс в обе фазы исследования.

А	В

К рис. 3А				Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
		Подвздошная
К рис. 3В			Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Коэффициент сравнения
	Подвздошная

Рис. 3. Больной А., 46 лет. Диагноз: ГЭРБ. Эзофагит степени А: А – электрогастроэнтерограмма (электрическая активность); В – электрогастроэнтерограмма (коэффициент сравнения); С – эндофотография ПЖП

На электрогастроэнтерограмме у больного выявлено нарушение скоординированности сокращений между подвздошной и толстой кишками в тощаковую и пищевую фазы исследования.

При эндоскопическом исследовании у больного выявлены: равномерно выраженный отек слизистой и две эрозии на правой и передней стенках, размером до 1,5 х 0,1 и 1,0 х 0,3 см соответственно выше Z-линии. А ниже – слизистая с умеренным отеком и равномерной гиперемией. Линия Z выше кардии.

Характерный тип электрогастроэнтерограмм для больных ГЭРБ с эзофагитом степени С представлен на рис. 5.

А	В

К рис. 4А		Норма	Тощаковая фаза	Пищевая фаза
Отношение мощностей P(i)/PS (%)
	Подвздошная
К рис. 4В		Норма	Тощаковая фаза	Пищевая фаза
Коэффициент сравнения
	Подвздошная

Рис. 4. Больной З., 48 лет. Диагноз: ГЭРБ. Эзофагит степени В. Пищевод Барретта: А – электрогастроэнтерограмма (электрическая активность); В – электрогастроэнтерограмма (коэффициент сравнения); С – эндофотография ПЖП

У больного К., как и у больных с эзофагитом степени А и В, электрическая активность желудка натощак и после пищевой нагрузки в пределах нормы, повышаясь во II фазу. Электрическая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок в I фазу повышена в 1,8 – 2,1 – 2,1 раза по сравнению со средней величиной нормы и в 1,2 – 1,4 – 1,4 раза по сравнению с максимальной нормой, во всех указанных отделах во II фазу повышение ее более выражено. Электрическая активность толстой кишки понижается во II фазу по сравнению с первой в отличие от электрической активности у больных со стадиями А и В, находясь в пределах минимальной нормы. У больного имеется дуоденогастральный рефлюкс в обе фазы исследования.

А	В

К рис. 5А				Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Отношение мощностей P(i)/PS (%)
		Подвздошная
К рис. 5В			Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Коэффициент сравнения P(i)/P(i+1)
	Подвздошная

Рис. 5. Больной К., 39 лет. Диагноз: ГЭРБ. Эрозивный эзофагит степени С: А – электрогастроэнтерограмма (электрическая активность); В – электрогастроэнтерограмма (коэффициент сравнения); С – эндофотография ПЖП

По электрогастроэнтерограмме у больного имеется дискоординация моторики подвздошной и толстой кишок, которая усиливается в пищевую фазу исследования.

Эндоскопически отмечено, что Z-линия выше кардии на 3,0–3,5–4,0–3,5 см (правая-задняя-левая-передняя стенки). Слизистая выше Z-линии значительно отёчна, с продольными эрозиями от средней трети пищевода до Z-линии по вершинам всех складок, ниже Z-линии – отёчна, с очаговой гиперемией, зернистого вида.

В слизистой оболочке между Z-линией и розеткой кардии выявлен Helicobacter pylori.

ИТОГОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛЕКТРОГАСТРОЭНТЕРОГРАММ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЭЗОФАГИТА

При анализе электрогастроэнтерограмм больных ГЭРБ с различными степенями эзофагита выделены некоторые характерные признаки:

ДЛЯ ЭЗОФАГИТА СТЕПЕНИ А:

– электрическая активность желудка в пределах физиологической максимальной нормы в тощаковую и пищевую фазы и повышается в пищевую;

– повышенная электрическая активность ДПК в тощаковую фазу по сравнению со средней нормой в 2,6 раза и максимальной нормой в 1,7 раза;

– снижение электрической активности ДПК в пищевую фазу, что можно считать прогностически благоприятным признаком, так как имеется стремление к норме, но ее величина все-таки не достигает нормальных показателей;

– повышенная электрическая активность тощей и подвздошной кишок в I фазу исследования по сравнению со средней нормой в 2,7–2,4 раза и максимальной нормами в 1,8 и 1,6 раза соответственно;

– снижение электрической активности тощей и подвздошной кишок во II фазу;

– электрическая активность толстой кишки ниже средней, но в пределах минимальной нормы, в тощаковую фазу, а после стимуляции, хотя и повышается, но ее величина ниже средней в 1,5 раза;

– коэффициенты сравнения желудок/ДПК, ДПК/тощая кишка, тощая/ подвздошная кишка находятся в обе фазы в пределах нормы;

– коэффициент соотношения подвздошная кишка/толстая кишка повышен в обе фазы, после пищевой стимуляции снижается, но не достигает нормы.

ДЛЯ ЭЗОФАГИТА СТЕПЕНИ В:

– электрическая активность желудка в пределах максимальной нормы в тощаковую и пищевую фазы и повышается в пищевую фазу;

– повышенная электрическая активность ДПК в тощаковую фазу в 2,5 и в 1,6 раза по сравнению со средней и максимальной нормами;

– снижение электрической активности ДПК в ответ на пищевую стимуляцию, не приводящее к норме; но все-таки эта тенденция является прогностически благоприятной;

Повышенная электрическая активность тощей и подвздошной кишок по сравнению со средней нормой в 1,6-2,1 раза и максимальной нормой в 1,1-1,4 раза.

Повышение электрической активности тощей и подвздошной кишок в пищевую фазу;

Электрическая активность толстой кишки в пределах минимальной нормы, но ниже средней, и незначительное повышение ее в пищевую фазу, но ниже средней нормы в 1,5 раза;

Коэффициенты соотношения желудок/ДПК, ДПК/тощая кишка, тощая кишка/подвздошная кишка - натощак и после пищевой стимуляции в норме;

Коэффициент соотношения подвздошная/толстая кишка повышен в обе фазы исследования, т.е. имеется дискоординация моторики на этом уровне; хотя коэффициент соотношения и снижается во II фазу в 1,3 раза, но не достигает нормы.

ДЛЯ ЭЗОФАГИТА СТЕПЕНИ С:

Электрическая активность желудка в пределах максимальной нормы в тощаковую и пищевую фазы и повышена в пищевую фазу;

Повышенная электрическая активность ДПК в 1,5 раза по сравнению со средней нормой в I фазу;

Повышение на этом фоне электрической активности ДПК во II фазу;

Повышенная электрическая активность тощей и подвздошной кишок в 1,8-2,1 раза по сравнению со средней нормой и в 1,2-1,4 раза - с максимальной нормой в I фазу исследования;

Повышение электрической активности тощей и подвздошной кишок во II фазу;

Электрическая активность толстой кишки в тощаковую фазу исследования в пределах минимальной нормы и снижена в пищевую фазу;

Коэффициенты соотношения желудок/ДПК, ДПК/тощая кишка и тощая/ подвздошная кишка в пределах нормы в обе фазы исследования;

Коэффициент соотношения подвздошная кишка/толстая кишка в обе фазы исследования повышен, и повышается в пищевую фазу, т.е. имеется более стойкая дискоординация моторики этих отделов кишечника.

Таким образом, особенностями ЭГЭГ у больных ГЭРБ с различными степенями эзофагита по сравнению с нормой являются:

Электрическая активность желудка в пределах максимальной нормы в тощаковую и пищевую фазы при повышении ее во II фазу при эзофагитах стадий А, В и С;

– повышенная электрическая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок в обе фазы исследования при эзофагитах стадий А, В и С, но в пищевую стадию имеются различия:

а) у больных с эзофагитом степени А снижается электрическая активность двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишок, хотя и не достигает нормы;

б) у больных с эзофагитом степени В – электрическая активность снижается только на частотах ДПК, а тощей и подвздошной кишок повышается;

в) у больных с эзофагитом степени С электрическая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок повышается;

– электрическая активность толстой кишки при эзофагитах стадий А, В и С – в пределах минимальной нормы в обе фазы исследования, но в пищевую фазу у больных с эзофагитом стадий А и В она повышается, стремясь к средней норме, а при стадии С – снижается. Схематически это представлено на рис. 6. Скоординированность различных отделов желудочно-кишечного тракта (коэффициент соотношения, или коэффициент сравнения) представлена на рисунке 7. Коэффициенты соотношения желудок/ДПК, ДПК/тощая кишка, тощая/подвздошная кишка при степенях А, В и С в обе фазы в пределах нормы, а на уровне подвздошная/толстая кишки значительно повышен в обе фазы исследования, но при эзофагитах степени А он понижается в пищевую фазу т.е. пищевая нагрузка благотворна для этих органов, при эзофагите В степени – остается без изменений или имеет тенденцию к повышению, а при степени С – повышается, это свидетельствует о более стойкой и выраженной дискоординации моторики этих отделов. В некоторых случаях дискоординация этих отделов кишечника может не снижаться во II фазу.

Из 140 больных ГЭРБ, имеющих различные степени эзофагита, нетипичную электрогастроэнтерограмму имели 22 человека (15,7% случаев).

Так, из 88 пациентов с эзофагитом степени А нетипичные проявления на электрогастроэнтерограмме имели 13 человек (14,8%), из 36 больных с эзо-фагитом степени В – 6 человек (16,7%) и из 16 человек с эзофагитом степени С – 3 пациента (18,7 %).

Примером этих особенностей могут служить электрогастроэнтерограммы больных, представленные на рис. 8–9 (рис. 8С, 8D, 9С, 9D на второй стр. обложки).

У больного с эзофагитом степени А, хотя имеются характерные для этой степени изменения электрической активности и коэффициента соотношения, но есть признаки, характерные для нормальной электрогастроэнтерограммы: снижение в пищевую фазу электрической активности на частотах желудка до средней нормы, ДПК до максимальной нормы, а электрическая активность на частотах тощей кишки и в тощаковую, и в пищевую фазы находятся в пределах нормы. Таким образом, данные ЭГЭГ у больного А. свидетельствуют о возможной нормализации воспалительного процесса в пищеводе, что в процессе лечения подтвердилось клинически (перестали беспокоить боли и изжога за грудиной).

При эндоскопическом исследовании у больного А., 33 лет до лечения (рис. 8С) слизистая выше Z-линии с выраженным отеком, густо-белого цвета, ниже Z-линии отёчна, гиперемирована, легко ранима, с островком плоского эпителия на правой стенке до 0,2–0,3 см в диаметре. Z-линия выше кардии на 4,5–5,0–5,0–4,0 см (правая-задняя-левая-передняя стенки). После лечения (рис. 8D) значительно уменьшился отёк выше Z-линии, стали видны сосуды, слизистая ниже Z-линии розового цвета, сохраняется островок слизистой с плоским эпителием.

А	В

К рис. 8А			Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Отношение мощностей P(i)/PS (%)
	Подвздошная
К рис. 8В				Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Коэффициент сравнения
		Подвздошная

Рис. 8. Больной А., 33 года. Диагноз: ГЭРБ. Эзофагит степени А: А – электрическая активность; В – коэффициент сравнения; С – эндофотография ПЖП – эзофагит А степени (до лечения); D – эндофотография ПЖП – эзофагит О степени (после лечения)

Электрогастроэнтерограмма на рисунке 9А иллюстрирует отрицательную динамику процесса в пищеводно-желудочном переходе у больного с эзофагитом степени А.

На электрогастроэнтерограмме больного имеются характерные для этой степени изменения (рис. 9А): повышенная электрическая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок в I фазу исследования и снижение ее на частотах двенадцатиперстной и тощей кишок во II фазу, но снижение это недостоверно, а повышение электрической активности подвздошной кишки в сочетании со снижением на частотах толстой кишки характерно для

А	В

К рис. 9А			Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Отношение мощностей P(i)/PS (%)
	Подвздошная
К рис. 9В				Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Коэффициент сравнения
		Подвздошная

Рис. 9. Больной Б., 53 года. Диагноз: ГЭРБ. Эзофагит степени А. Пищевод Барретта: А – электрическая активность; B – коэффициент сравнения; С – эндофотография ПЖП эзофагит степени А (до лечения); D – эзофагит степени В (на фоне лечения) эзофагита степени С.

У больного обнаружена дискоординация моторики (рис. 9В) между желудком и ДПК в пищевую фазу, подвздошной и толстой кишками, дуодено-гастральный рефлюкс в обе фазы исследования. Таким образом, у больного имеются на электрогастроэнтерограмме признаки более характерные для степени В или С. За 3 года наблюдения за больным на фоне лечения эндоскопически у него выявились эзофагит степени В, лейкоплакия многослойного плоского эпителия после лечения (рис. 9С и 9D).

Нетипичные проявления эзофагита степени В иллюстрирует электрогастроэнтерограмма больного Б., 35 лет на рис. 10А и 10В.

А	В

К рис. 10А		Норма	Тощаковая фаза	Пищевая фаза
Отношение мощностей P(i)/PS (%)
	Подвздошная
К рис. 10В		Норма	Тощаковая фаза	Пищевая фаза
Коэффициент сравнения
	Подвздошная

Рис. 10. Больной Б., 35 лет. Диагноз: ГЭРБ. Эзофагит степени В: А – электрическая активность; B – коэффициент сравнения; С – эндофотография ПЖП – эзофагит степени В (до лечения); D – эндофотография ПЖП-эзофагит степени В (на фоне лечения)

По изменениям электрогастроэнтерограмм у больного Б., 35 лет с эзофагитом степени В возможно прогнозировать улучшение процесса в пищеводе, т.к. при наличии изменений, характерных для эзофагита степени В, имеются признаки нормальной электрогастроэнтерограммы: электрическая активность желудка, двенадцатиперстной, тощей кишок находятся в пределах нормы в обе фазы исследования. А на рис. 10В отмечается нарушение скоординированности сокращения между отделами подвздошной и толстой кишками в пищевую фазу исследования.

А	В

К рис. 11А			Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Отношение мощностей P(i)/PS (%)
	Подвздошная
К рис. 11В				Норма		Тощаковая фаза		Пищевая фаза
Коэффициент сравнения
		Подвздошная

Рис. 11. Больной А., 38 лет. Диагноз: ГЭРБ. Эзофагит степени В: А – электрогастроэнтерограмма (электрическая активность); B – электрогастроэнте-рограмма (коэффициент сравнения); С – эндофотография ПЖП (на фоне лечения); D – эндофотография ПЖП (до лечения)

В процессе лечения наступило клиническое улучшение: перестали беспокоить изжога, тошнота, чувство переполнения в желудке после еды, а эндоскопически слизистая пищеводно-желудочного перехода приобрела нормальный вид, эрозии заэпителизировались, что представлено на рис. 10С и 10D.

Нетипичные проявления эзофагита степени В иллюстрирует и электрогастроэнтерограмма больного А., 38 лет на рис. 11А.

У больного А., 38 лет с эзофагитом степени В на электрогастроэнтерограмме кроме признаков, характерных для эзофагита степени В, имеются изменения, указывающие на эзофагит степени С: значительное повышение электрической активности в пищевую фазу на частотах двенадцатиперстной (в 2,6 раза) и тощей (в 1,6 раза) кишок на фоне повышенной электрической активности в тощаковую фазу, а также снижение на частотах толстой кишки во II фазу на фоне минимальной нормы в I фазу (рис. 11А), дискоординация желудка и ДПК, подвздошной и толстой кишок (рис. 11В). Кроме того, отмечается дуоденогастральный рефлюкс в обе фазы исследования. Несмотря на лечение у больного имелось эндоскопическое ухудшение: появились новые эрозии, усилился отек слизистой пищеводно-желудочного перехода (рис. 11С).

А	В

К рис. 12А		Норма	Тощаковая фаза	Пищевая фаза
Отношение мощностей P(i)/PS (%)
	Подвздошная
К рис. 12В		Норма	Тощаковая фаза	Пищевая фаза
Коэффициент сравнения
	Подвздошная

Рис. 12. Больной Ч., 41 год. Диагноз: ГЭРБ. Эзофагит степени С: Пищевод Барретта: А – электрогастроэнтерограмма (электрическая активность); B – электрогастроэнте-рограмма (коэффициент сравнения); С – эндофотография ПЖП (до лечения) (на 3-й стр. обложки); D – эндофотография ПЖП (после лечения)

О положительном прогнозе, свидетельствует электрогастроэнтерограмма больного Ч., 41 года (рис. 12А).

При анализе данной электрогастроэнтерограммы отмечаются характерные для больных с эзофагитом степени С изменения электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта в тощаковую фазу, в пищевую – только изменения на частотах подвздошной кишки могут указывать на эзофагит степени С, а снижение электрической активности двенадцатиперстной и тощей кишок вместе свидетельствуют об эзофагите степени А. Кроме того, электрическая активность желудка в пищевую фазу приближается к средней норме. Дискоординация моторики (рис. 12В) подвздошной/ толстой кишок имеется в обе фазы исследования, но во II фазу она приближается к норме. Комплексная антирефлюксная и антихеликобактерная терапия привела к эпителизации эрозий пищеводно-желудочного перехода, т.е. к эзофагиту степени А (рис. 12С и 12D). На этом фоне проведена фотодинамическая терапия пищевода Барретта.

З АКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая результаты исследований функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных ГЭРБ с помощью ЭГЭГ, можно сделать заключение, что ПК ЭГЭГ , учитывая электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта и коэффициент соотношения в тощаковую и пищевую фазы, позволяет выявить характерные особенности их для разных степеней эзофагита. Поэтому ЭГЭГ может служить скринингом для определения тяжести изменений в слизистой ПЖП, для решения вопроса о необходимости морфологического исследования слизистой этого отдела, а по нетипичным признакам прогнозировать развитие ГЭРБ и определять лечение.

1. Аминова А.И. Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с гастродуоденальной патологией // Детская гастроэнтерология Сибири: Сб. науч. работ им. Я.Д. Витебского. Новосибирск. - 1999. - Вып. 3. - С. 9-12.

2. Багненко С.Ф. Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки / С.Ф. Багненко, В.Е. Назаров, М.Ю. Кобанов //Болезни органов пищеварения. – 2004. – т.6. - № 1. – С. 19 – 23.

4. Иванов Л.А. Оценка моторно-эвакуаторной функции желудка у больных язвенной болезнью после резекции желудка / Л.А. Иванов, Д.Н. Марданов, С.Э. Большаков, А.В. Зорин //Гастроэнтерология. – СПб. – 2002. - № 2-3. – С. 59.

5. Колесников Л.Л. Сфинктерология. – М.:ГЭОТАР – Медиа.- 2008. – С. 27-42.

6. Кубышкин В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика, консервативное и оперативное лечение / В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк. – М. - 1999. – 208 с.

7. Старостин Б.Д. Частота распространения пищевода Барретта (ПБ) среди пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – т. XV. - №5. – Прил. № 26. – С. 14 (№37).

9. Устинов В.Н. Биопотенциалы гладких мышц и сократительная деятельность желудка // Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова. - 1975.- том 61.- № 4.- С. 620-627.

10. Chen J. McCallum R.W.M.D. Clinical applications of Electrogastrography// The American journal of gastroenterol., 1993. - Vol. 88. - № 9. - P. 1324-1336.

11. Chen J; Schirmer BD; McCallum RW. Serosal and cutaneous recording of gastric myoelectrical activity in patients with gastroparesis. Fm. J. Physiol., 1994; 266: G 90-8.

12. Kauer WK, Stein HJ, Balint A, Siewert JR. Transcutaneous electrogastrography: a non-invasive method to evaluate post-operative gastric disorders? Hepatogastroenterology, 1999, Mar-Apr; 46(26):1244-8.

13. Lin Z, Chen JD, Parolizi S, Shifflett J, Peura DA, McCallum RW. Prevalence of gastric myoelecrical abnormalities in patients with nonulcer dyspepsia and H.pylori infection: resolution after H.pylori eradication. Dig. Dis. Sci., 2001, Apr; 46(4): 739-45.

1. Powell J., McConkey C.C. The rising trend in oesophageal adenocarcinoma and gastric cardia. Eur J Cancer Prev 1992; 1: 265-269.
2. Devesa S.S., Blot W.J., Fraumeni J.F. Changing patterns in the incidence of oesophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 1998; 83: 2049-2053.
3. Pohl H., Welch H.G. The role of overdiagnosis and reclassification incidence. J Natl Cancer Inst 2005; 97 (2): 142-146.
4. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции. Совр онкол 2001; 3 (4): 36-59.
5. Стилиди И.С., Сулейманов Э.А., Бохян В.Ю., Кононец П.В. Рак пищевода. Материалы Интернет-сайта Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.
6. Spechler S.J. Carcinogenesis at the gastroesophageal junction: free radicals at the frontier. Gastroenterology 2002; 122: 1518-1520.
7. Moons L.M.G., Kusters J.G., van Delft J. et al. A pro-inflammatory IL-10/IL-12 gene profile is associated with an increased risk for developing Barrett"s esophagus . Gastroenterology 2006; 130 (4; Suppl 2): A76.
8. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. Пищевод Баррета: от теоретических основ к практическим рекомендациям. Практич онкол 2003; 4 (2): 109-118.
9. Barrett N.R. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and "oesophagitis". Br J Surg 1950; 38: 175-182.
10. Allison P.R., Johnstone A.S. The oesophagus lined with gastric mucous membrane. Thorax 1953; 8: 87-101.
11. Giuli R., Siewert J.R., Couturier D., Scarpignato C. Barrett"s Esophagus. Paris: John Libbey Eurotext, 2003: 1-4.
12. Spechler S.H., Sharma P., Souza R. et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett"s Esophagus. Gastroenterology 2011; 140 (3): 1084-1091.
13. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика. Фарматека 2003; 7: 1-9.
14. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: 1448-1456.
15. Cameron A.J., Zinsmeister A.R., Ballard D.J. et al. Prevalence of columnar lined Barrett"s esophagus. Comparison of population based clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1995; 99: 918-922.
16. Connor M.J., Weston A.P., Mayo M.S. et al. The prevalence of Barrett"s esophagus and erosive esophagitis in patients undergoing upper endoscopy for dyspepsia in a VA population. Dig Dis Sci 2004; 49: 920-924.
17. Toruner M., Soykan I., Ensari A. et al. Barrett"s esophagus: prevalence and its relationship with dyspeptic symptoms. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 535-540.
18. Rex D.K., Cummings O.W., Shaw M. et al. Screening for Barrett"s esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology 2003; 125: 1670-1677.
19. Gerson L.B., Shetler K., Triadafilopoulos G. Prevalence of Barrett"s esophagus in asymptomatic individuals. Gastroenterology 2002; 123: 461-467.
20. Azuma N., Endo T., Arimura Y. et al. Prevalence of Barrett"s esophagus and expression of mucin antigens detected by a panel of monoclonal antibodies in Barrett"s esophagus and esophageal adenocarcinoma in Japan. J Gastroenterol 2000; 35: 583-592.
21. Lee J.I., Park H., Jung H.Y. et al. Prevalence of Barrett"s esophagus in an urban Korean population: a multicenter study. J Gastroenterol 2003; 38: 23-27.
22. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (пособие для врачей). М 2001.
23. Hirota W.K., Loughney T.M., Lazas D.J. et al. Specialized intestinal metaplasia, dysplasia and cancer of the esophagus and esophagogastric junction: prevalence and clinical data. Gastroenterology 1999; 116: 227-285.
24. Lambert R., Hainaut P., Parkin D.M. Premalignant lesions of the esophagogastric mucosa. Semin Oncol 2004; 31: 489-512.
25. Brittan M., Wright N.A. Gastrointestinal stem cells. J Pathol 2002; 197: 492-509.
26. Wallner B., Sylvan A., Janunger K.G. et al. Immunohistochemical markers for Barrett"s esophagus and associations to esophageal Z-line appearance. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 910-915.
27. Takubo K., Honma N., Arai T. Multilayered epithelium in Barrett"s esophagus. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1460-1461.
28. Takubo K., Arai T., Sawabe M. et al. Structures of the normal esophagus and Barrett"s esophagus. Esophagus 2003; 1: 37-47.
29. Moriya A., Grant J., Mowat C. et al. In vitro studies indicate that acid catalysed generation of N-nitrosocompounds from dietary nitrate will be maximal at the gastro-oesophageal junction and cardia. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 253-261.
30. Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевод Баррета: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 6: 73-78.
31. Lambert R., Sharma P. Paris Workshop on Columnar Metaplasia. Endoscopy 2005; 37 (9): 879-920.
32. Wallner B., Sylvan A., Janunger K.G. Endoscopic assessment of the "Z-line" classification among endoscopists. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55: 65-69.
33. Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett"s esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology 2006; 131 (5): 1392-1399.
34. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М: Медицина 1978; 59-68.
35. Ragunath K., Krasner N., Raman V.S. et al. A Randomized, Prospective Cross-Over Trial Comparing Methylene Blue-Directed Biopsy and Conventional Random Biopsy for Detecting Intestinal Metaplasia and Dysplasia in Barrett"s Esophagus. Endoscopy 2003; 35 (12): 998-1003.
36. Kashin S., Nadezhin A., Agamov A. et al. High-magnification endoscopy improves detection of specialized intestinal metaplasia in patients with GERD. Abstracts 13th UEGW. Gut 2005; 54 (Suppl 7): A54.
37. Curvers W., van den Broek F., Reitsma J. et al. Systematic review of narrow-band imaging for the detection and differentiation of abnormalities in the esophagus and stomach. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69 (2): 307-317.
38. Yousef F., Cardwell C., Cantwell M. et al. The Incidence of Esophageal Cancer and High-Grade Dysplasia in Barrett"s Esophagus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Epidemiol 2008; 168 (3): 237-249.
39. Sampliner R.E. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett"s esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 97 (8): 1888-1895.
40. Narrow Band Imaging (NBI) vs High-Magnification Chromo­endoscopy(HMC) in Detection and Endoscopic Surveillance of Barrett"s Esophagus (BE). S. Kashin, A. Nadezhin, A. Agamov, I. Politov, V. Goncharov, E. Rassadina, I. Kislova, D. Zavyalov, E. Velikanova. Abstracts 14th UEGW, Gut Endoscopy 2006; 38 (Suppl): A33.
41. Kashin S., Zakrevskaya E., Ivanikov I. et al. Types of Mucosal Patterns in Barrett"s Esophagus (BE): Correlation Between High-Magnification Endoscopy (HME) with Narrow Band Imaging (NBI) and Histology. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69 (5): AB368.
42. van Pinxteren B., Numans M.E., Bonis P.A. et al. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database System Review 2000; 2.
43. Peters F.T., Ganesh S., Kuipers E.J. et al. Endoscopic regression of Barrett"s esophagus during omeprazole treatment: a randomised doble blind study. Gut 1999; 45: 489-494.
44. Triadafilopoulos G. Proton pump inhibitors for Barrett"s oesophagus Gut 2000; 46; 144-146.
45. Klinkenberg-Knol E.C., Nelis F., Dent J. et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118: 661-669.
46. Wetscher G.J., Gadenstaetter M., Klingler P.J. et al. Efficacy of medical therapy and antireflux surgery to prevent Barrett"s metaplasia in patients with gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 2001; 234: 627-632.
47. Hillman L.C., Chiragakis L., Shadbolt B. et al. Proton-pump inhibitor therapy and the development of dysplasia in patients with Barrett"s esophagus. Med J Aust 2004; 180: 387-391.
48. Sagar P.M., Ackroyd R., Hosie K.B. et al. Regression and progression of Barrett"s esophagus after antireflux surgery. Br J Surg 1990; 49: 537.
49. Seewald S., Akaraviputh T., Seitz U. et.al. Circumferential EMR and complete removal of Barrett"s epithelium: a new approach to management of Barrett"s esophagus containing high-grade intraepithelial neoplasia and intramucosal carcinoma. Gastrointest Endosc 2003; 57 (7): 854-859.
50. Soehendra N., Seewald S., Groth S. et al. Use of modified multiband ligator facilitates circumferential EMR in Barrett"s esophagus (with video). Gastrointest Endosc 2006; 63 (6): 847-852.
51. Deviere J. Thermal Endoscopic Therapy of Barrett"s esophagus. In Barrett"s esophagus and Esophageal Adenocarcinoma. Eds: Sharma P., Sampliner R. Blackwell Publishing 2006; 188-195.
52. Seewald S., Ang T.L., Gotoda T., Soehendra N. Total endoscopic resection of Barrett esophagus. Endoscopy 2008; 40 (12): 1016-1020.
53. Sharma P. Barrett"s Esophagus. N Engl J Med 2009; 361: 2548-2556