Паховая связка прикрепление. Значение связка лакунарная в медицинских терминах

Польза физиотерапевтического лечения заключается в непосредственном влиянии на пораженную область.

Основным плюсом является благотворное воздействие именно на очаг повреждения, как следствие, остальные органы и системы остаются нетронутыми (для таблетированных препаратов такой эффект не характерен).

Дополнительным преимуществом является направленность всех физиотерапевтических способов лечения на решение конкретных проблем, а также улучшение здоровья в целом. Например, при использовании аппаратного массажа улучшаются не только функции позвоночника в шейной области, но и тонизируется всё тело.

Хотя физиотерапия обладает и некоторыми минусами. Такие методы не помогают и даже могут нанести вред при патологии в тяжёлой форме. К примеру, при лечении запущенного остеохондроза шеи вибромассаж способен спровоцировать увеличение разрыва в фиброзном кольце.

Самое распространенное заболевание позвоночника – остеохондроз. Его причина – сидячий, малоподвижный образ жизни, характерный для подавляющего большинства городских жителей. Он поражает все отделы позвоночника и вызывает сильные боли, с которыми приходится бороться разными способами. Одним самых эффективных способов является массаж.

• Противопоказания
• Виды массажа при остеохондрозе
  • Классический массаж
  • Вакуумный массаж
  • Точечный массаж
• Техника массажа пояснично-крестцового отдела при остеохондрозе
• Массаж пояснично-крестцового отдела в домашних условиях

Уже после первого сеанса интенсивность болей уменьшается. В то же время повышается устойчивость организма к остеохондрозу за счет укрепления мышечного корсета и улучшения лимфодренажа. Эта процедура позволяет снять характерный для остеохондроза симптом – перенапряжение мышц спины с одной из сторон.

Сегодня мы поговорим о массаже пояснично-крестцового отдела позвоночника, но сразу оговоримся, это не панацея. Полагаться на одно лишь мануальное воздействие в лечении остеохондроза не стоит. Обязательно нужна медикаментозная терапия.

Противопоказания

Как известно, остеохондроз пояснично-крестцового отдела протекает у каждого пациента по-разному. Поэтому врачам приходится учитывать все особенности при назначении курсов лечебного массажа. О самостоятельном выборе методик мануального воздействия речь даже не идет. Это просто опасно.

Перед тем как обращаться к массажисту нужно пройти осмотр у вертебролога. Этот специалист определит, можно ли пациенту использовать мануальное воздействие на спину в текущей фазе болезни.

Как правило, доктора запрещают массаж пояснично-крестцового отдела лишь малому проценту пациентов, у которых имеются следующие противопоказания:

• Наличие опухолевых образований различной этиологии.
• У пациента диагностирована гипертония третьей степени.
• На спине больного много родинок и родимых пятен.
• У пациента повышенная чувствительность кожи.
• Пациент имеет проблемы с сердечно-сосудистой системой.
• Наличие заболеваний крови.
• У пациента имеется инфекционное заболевание.
• Больной находится в активной фазе туберкулеза.

При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела применяются три вида процедуры. Тот или иной вид мануального воздействия доктор назначает с учетом стадии заболевания, тяжести поражения и симптоматики.

Остеохондроз – распространенное заболевание дегенеративно-дистрофического типа, при котором нарушается строение и функции позвонков и межпозвоночных дисков, что вызывает ущемление корешков межпозвоночных нервов и этим обусловливает симптоматику. Остеохондроз – патология хроническая, возникающая под влиянием комплекса причин – начиная от эволюционно-анатомических особенностей строения человеческого скелета и заканчивая влиянием внешних факторов, таких, как условия работы, образ жизни, лишний вес, травмы и другие.

Симптоматика

Поражение верхнего отдела позвоночника может проявляться массой симптомов, зависящих от локализации и тяжести дистрофического процесса, а также от того, насколько серьезно затронуты корешковые структуры позвоночника шейной области. Нередко жалобы пациентов сводятся к симптомам, на первый взгляд, не связанным между собой, что может затруднять диагностику и дальнейшее лечение заболевания.

В целом, клинику остеохондроза шейного отдела составляет следующий ряд синдромов:

• Вертебральный, характеризуется различного типа болями в области затылка и шеи.
• Спинальный, при котором наблюдаются симптомы нарушений двигательной и чувствительной иннервации, кроме того, нарушенная трофика шейной зоны вызывает постепенную атрофию мышц плечевого пояса и рук.
• Корешковый, выражающийся в болевых симптомах в области органов брюшины и грудной клетки, что требует проведения дополнительной тщательной диагностики для дифференциации остеохондроза и болезней внутренних органов.
• Синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе – вестибулярные нарушения, проявляющиеся головными болями, нарушениями слуха, головокружениями, вплоть до потери сознания. Эти явления возникают при причине ишемии головного мозга из-за ущемления позвоночной артерии и ослабления кровоснабжения.

Остеохондроз шейного сегмента развивается постепенно, и больные обычно обращаются за лечением уже на стадии клинических проявлений, мешающих качеству жизни, в периоды обострения. Как лечить остеохондроз шейного отдела позвоночника, решает только врач после соответствующей диагностики, самолечение в этом случае недопустимо.

Лечение остеохондроза шеи имеет цель устранения боли, воспалительных явлений, частичное или полное восстановление пораженных тканевых структур и недопущение осложнений.

В запущенных случаях, на тяжелых стадиях развития неврологических поражений и сопутствующих патологиях, может быть показано стационарное лечение шейного остеохондроза с возможностью хирургического вмешательства.

Физиотерапевтические процедуры благоприятно воздействуют на диски и позвонки при шейном остеохондрозе. В комплексе с приемом лекарств, комбинированное лечение помогает избавиться от симптомов заболевания. Проводятся процедуры в стационаре или специализированных кабинетах при поликлиниках. Перед началом курса необходимо пройти консультацию у врача, определить длительность физиотерапии, виды. Категорически запрещеется проходить его во время обострения.

Физиотерапевтические процедуры при остеохондрозе шейного отдела:

• Магнитотерапия. Безопасная методика лечения, которая заключается в воздействии на поврежденные клетки низкочастотного магнитного поля. Это дает обезболивающий эффект, действует, как противовоспалительное средство.
• Ультразвук. Благоприятно воздействует на обменные процессы в тканях шейного отдела, благодаря чему снимается отечность, уходят боли.
• Электрофорез. Следует применять с использованием обезболивающих средств (анестетиков), которые вводятся под кожу посредством электронных импульсов.
• Лазеротерапия. Улучшает кровообращение в зоне поражения, снимает отечность тканей, боль.

Симптоматика

Отличительные черты остеохондроза шеи

Шейный остеохондроз является довольно распространенным дегенеративно-дистрофическим недугом, протекающим в межпозвоночных дисках. Первичная симптоматика заболевания начинает развиваться уже в двадцатипятилетнем возрасте.

На фоне остеохондроза шейной области нередко наблюдается развитие головных болей и мигреней. Но перед тем как приступить к приему анальгетиков для устранения подобных симптомов, следует определиться с первопричиной возникновения патологии. Только после этого вместе с доктором можно подбирать медикаментозное лечение.

Причиной образования шейного остеохондроза чаще всего становятся следующие факторы:

• малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание, во время которого в организм человека не поступают в достаточном количестве питательные вещества, необходимые для правильной работы опорно-двигательной, мышечной системы и хрящей;
• нарушение обменных процессов;
• продолжительное сидение за компьютером либо рулем авто в виде основной работы.

Кроме того, спровоцировать формирование остеохондроза шейной области могут:

1. сильные переохлаждения;
2. наличие прогрессирующего ревматизма;
3. нарушение гормонального фона в организме;
4. перенесенная травма позвоночного столба, а именно, шейной области;
5. персональная генетическая предрасположенность.

Для шейного остеохондроза свойственно развитие следующей симптоматики:

• неоднократные болевые ощущения в области шеи, плеч и рук, усиливающиеся при физическом напряжении, кашлевом и чихательном синдроме;
• появление сильного хруста в шейной области, нарастающего во время движений головой;
• часто немеют руки (в особенности пальцы) и межлопаточная область;
• появляется головная боль, локализующаяся в затылочном отделе и постепенно расходящаяся в височную область;
• появляется чувство комка в горле, которое сопровождается мышечным спазмом гортани и шеи;
• проявляется предрасположенность к обморочным состояниям, головокружению при резких движениях головой.

Кроме того, при остеохондрозе в шее иногда возможно возникновение шумового эффекта в ушах, глухоты, нарушения зрительной функции, тянущих сердечных болей. Пациенты, у которых диагностировано такое заболевание, часто предъявляют жалобы на непрерывное изнеможение и вялость.

Осложнения

Среди всех форм остеохондроза наиболее опасным является патология шейной области. Повреждаются сегменты хребта в шее, где находятся многочисленные сосуды, поставляющие питание в головной мозг.

В шее наблюдается плотное прилегание сегментов друг к другу. Поэтому даже незначительные перемены в них способны спровоцировать ущемление и даже смещение нервных корешков и кровеносных сосудов.

При отсутствии соответствующего лечения шейного остеохондроза с использованием физиотерапевтических процедур начинается прогрессирование заболевания, что может способствовать развитию некоторых осложнений:

1. Нарушение зрительной функции.
2. Формирование гипертензии.
3. Нарушение сердечных функций.
4. Развитие вегетососудистой дистонии.
5. Нарушается координация движений вследствие повреждения циркуляции крови в головном мозге.

Остеохондроз шейной области в запущенной форме может привести к формированию осложнений в отношении вертебральной артерии, что способно стать причиной образования у пациента спинального инсульта. Данный недуг благоприятствует утрате двигательной способности, которая связана с нарушениями в нервных волокнах.

Чем раньше пациент приступит к использованию в качестве терапевтических действий физиотерапевтических процедур, тем больше вероятность полного восстановления, остановки дегенеративных процессов в костной и хрящевой ткани. При обнаружении даже незначительных симптомов патологии следует проконсультироваться с доктором для определения терапевтических действий.

18746 0

Бедренные грыжи составляют 5-8% всех грыжевых образований. Они часто ущемляются, а после выполнения хирургического вмешательства часто рецидивируют. Бедренные грыжи значительно чаще возникают у женщин, что обусловлено большими размерами таза и бедренного кольца.

Грыжевыми воротами бедренных грыж могут служить сосудистая и мышечная лакуны и щели в лакунарной связке. В большинстве случаев бедренная грыжа выходит через выполненную жировой клетчаткой медиальную часть сосудистой лакуны, которая при наличии грыжи превращается в бедренный канал. Бедренные грыжи могут также располагаться и кпереди или сзади от влагалища бедренных сосудов: hernia femoralis и hernia retrovascularis . Грыжа сосудистой лакуны проходит через щель в лакунарной связке. Грыжи в области бедренного нерва в мышечной лакуне (hernia Hesselbachi ) возникают редко.

Направление грыжевого мешка, как правило, имеет нисходящий характер. Однако иногда грыжевой мешок может уходить вверх и располагаться над паховой связкой, а также на передней поверхности гребешковой мышцы (грыжа Клоке). Нередко грыжевой мешок у мужчин проникает в мошонку, а у женщин - в большую половую губу.

Как правило, клиническое течение бедренных грыж бессимптомно. Даже при развитии ущемления пациент чаще отмечает появление болей в брюшной полости, нежели в области бедра. Таким образом, возникающий болевой синдром при ущемлении и острая кишечная непроходимость - одни из первых клинических проявлений заболевания. Местные клинические проявления бедренной грыжи зависят от её размеров; при малых её размерах она может определяться только лишь в виде небольшой выпуклости чуть ниже паховой связки.

Дифференциальную диагностику бедренной грыжи проводят с варикозным расширением большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии и лимфоаденопатиями бедра.

Хирургическое лечение бедренных грыж

Предложенные методы хирургического лечения бедренных грыж не обеспечивают полного и надёжного закрытия бедренного канала. Узость бедренного канала, непосредственная близость бедренной вены, атипичное расположение запирательной артерии определяют технические трудности оперирования этого вида грыж. Хирургические вмешательства при бедренных грыжах выполняют в основном открытым способом. В зависимости от доступа к грыжевым воротам различают бедренные, паховые и внутрибрюшинные способы операции. При проведении пластики возможно дополнительное применение синтетических эксплантатов, которые используют в виде «patch» («затычка»). Оперативное вмешательство проводят обычно под местной или спинальной анестезией.

Местную анестезию проводят из четырёх точек:
1) на 4 см ниже верхней передней подвздошной ости;
2) на уровне лобкового бугорка;
3) на 5 см выше грыжевого выпячивания;
4) на 5 см ниже грыжевого выпячивания.

При анестезии прерывается проводимость по подвздошно-паховому и подвздошно-подчревному нервам. Кожу и подкожную клетчатку обезболивают по линии разреза. После обнажения грыжевого мешка раствор анестетика вводят дополнительно по медиальной, верхней и нижней сторонам грыжевого мешка. Ввиду близости бедренной вены не рекомендуют вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка. Фасцию и гребенчатую мышцу анестезируют дополнительно.

Бедренный способ Бассини

Эта операция по своей технике наиболее проста и применяется особенно широко. Разрез кожи длиной 8-10 см выполняют параллельно и тотчас ниже паховой связки. Обнажают паховую связку, нижний участок апоневроза наружной косой мышцы живота и грыжевой мешок. Грыжевой мешок следует выделять как можно выше. Для этого его переднюю стенку освобождают от жировой клетчатки и окружающих фасциальных оболочек, которые особенно выражены ближе к шейке. Оболочками мешка служат решётчатая пластинка и поперечная фасция. Их идентификация облегчается введением 0,5% раствора новокаина в область шейки грыжевого мешка. Выделение грыжевого мешка с латеральной стороны, где к нему тесно прилежит бедренная вена, необходимо проводить с особой осторожностью. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а снизу - большая подкожная вена. Следует проводить тщательный гемостаз, коагулируя и перевязывая проходящие в этой области притоки бедренной и большой подкожной вен.

Если грыжевые ворота необходимо расширить, их рассекают в медиальном направлении, пересекая лакунарную связку. Любое другое направление грозит травмой бедренных сосудов или паховой связки. Важное практическое значение при выделении грыжевого мешка имеют и некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. Прежде всего необходимо помнить об атипичном отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии у 20-30% пациентов. В этих случаях запирательная артерия может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, охватывая её спереди, медиально и отчасти сзади. Подобная анатомическая аномалия известна под названием «corona mortis» («венец смерти»). Повреждение запирательной артерии может привести к опасному кровотечению. Тактика послойного рассечения тканей при постоянном визуальном контроле предохраняет от возможного ранения этой артерии, а при случайном повреждении облегчает остановку кровотечения и перевязку сосуда.

После вскрытия грыжевого мешка и вправления содержимого в брюшную полость шейку грыжевого мешка циркулярно освобождают от внутренней поверхности грыжевых ворот, прошивают, перевязывают, а сам мешок отсекают. При скользящей грыже мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря. Культю грыжевого мешка анатомическим пинцетом перемещают за пределы грыжевых ворот в сторону брюшной полости.

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью маленького тугого марлевого тупфера тщательно очистить паховую, верхнюю лобковую и лакунарную связки, убрать жировую клетчатку из бедренного канала и обязательно увидеть бедренную вену. Глубокое отверстие бедренного канала суживают, сшивая задний и нижний края паховой связки с верхней лобковой связкой. Для этого необходимы крутые атравматические иглы и нерассасывающиеся прочные синтетические нити. Бедренную вену во время наложения швов тупым крючком защищают от возможного повреждения иглой. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым тупфером и подержать до полной остановки кровотечения (обычно 5-7 мин). При разрыве стенки бедренной вены, сопровождающемся массивным и опасным кровотечением, необходимо хорошо обнажить вену на протяжении, взять её на турникеты и дефект в стенке закрыть сосудистым швом.

При пластике грыжевых ворот первым лучше наложить латеральный шов, его не завязывать, а оба конца нити захватить зажимом. Для этого на расстоянии 1 см или чуть меньше от бедренной вены прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком оттягивают кверху, чтобы обнажить и прочно захватить в шов верхнюю лобковую связку. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2-4 подобных шва на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга. Перед завязыванием швов провизорным стягиванием проверяют качество этих швов. Хорошее закрытие грыжевых ворот проверяют при натуживании пациента. При этом следует обращать внимание и на то, чтобы латеральный шов не сдавливал бедренную вену.

Вторым рядом швов (3-4 шва) соединяют серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию и тем самым укрепляют поверхностное отверстие бедренного канала. Накладываемые швы не должны сдавливать большую подкожную вену. Далее рану послойно ушивают.

Основной недостаток способа Бассини - трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия бедренного канала. Типичная ошибка - сшивание паховой связки не с верхней лобковой связкой, а с гребешковой фасцией. В подобном случае вероятность рецидива грыжи весьма велика.

Паховый способ Руджи-Парлавекьо

Паховый способ лечения бедренной грыжи позволяет более надёжно выделить и укрепить грыжевые ворота. Данный способ пластики особенно следует использовать у мужчин, поскольку у них в 50% случаев одновременно с бедренной грыжей возникает паховая грыжа.

Впервые паховый способ радикального лечения бедренной грыжи подробно описал G. Ruggi (1892). В 1893 г. другой итальянский хирург Parlavecchio, помимо сужения бедренных грыжевых ворот, предложил одновременно закрывать также и паховые грыжевые ворота. В последующем этот способ также был модифицирован многими авторами.

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят так же, как и при паховой грыже, над паховой связкой. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают вдоль его волокон. Семенной канатик или круглую связку матки освобождают от окружающих тканей, берут на держалку и отводят кверху. Заднюю стенку пахового канала осматривают в целях выявления сопутствующих паховых грыж. Затем поперечную фасцию рассекают над паховой связкой параллельно ей от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Таким образом, попадают в околобрюшинное пространство, где брюшина покрыта более или менее выраженной предбрюшинной жировой клетчаткой. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку кверху, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку.

Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, надавливая на грыжевое выпячивание. Потягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают, перевязывают синтетической нитью как можно выше и отсекают. Марлевым шариком освобождают верхнюю лобковую, лакунарную и паховую связки, а также влагалище бедренных сосудов. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а также верхнего края рассечённой поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками. Чтобы снизить нагрузку на ткани, делают послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. При широком глубоком паховом кольце его ушивают до нормальных размеров, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик или круглую связку матки укладывают на мышцы. Края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край непрерывным швом.

Паховый способ Ривса

При атрофии и рубцовом перерождении внутренней косой и поперечной мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения способа Руджи-Парлавекьо становится сомнительной. В этой ситуации с успехом может быть применена ненатяжная пластика с использованием синтетического сетчатого протеза.

Выделение и обработку грыжевого мешка производят так же, как и при способе Руджи-Парлавекьо. Поперечную фасцию широко отслаивают от брюшины для размещения в этом пространстве сетчатого протеза. Нижнюю часть полипропиленовой сетки подворачивают за Куперову связку и фиксируют так же, как и при методике Лихтенштейна. Верхнюю часть сетчатого протеза размещают в предбрюшинном пространстве позади поперечной фасции и фиксируют сквозными трансмускулярными П-образными швами.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Паховая связка (lig. inguinale, Poupart) представляет собой нижний, свободный край апоневроза наружной косой мышцы. Она начинается от передней верхней ости подвздошной кости и прикрепляется к лобковому бугорку. Несколько выше места прикрепления от нее ответвляются лакунарная (жимбернатова) и завороченная связки (рис. 41).

Лакунарная связка (lig. lacunare, Gimbernat) представляет собой треугольное расширение паховой связки перед местом прикрепления ее к лобковому бугорку.Ее впервые описал Антонио Жимбернат в 1793 г. Связка прикрепляется к лобковому гребню: ее латеральный край встречается с проксимальным краем верхней лобковой (куперовой) связки. Она ограничивает сосудистую лакуну с медиальной стороны (рис. 42).

Завороченная связка (lig. reflexum, Colles), или загнутая связка, состоит из апоневротических волокон нижней ножки наружного пахового кольца. Соединяет верхний край лобковой кости с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота, ограничивает с медиальной стороны поверхностное паховое кольцо; распространяется вверх к белой линии.

Внутренняя косая мышца. Отношение внутренней косой мышцы к другим образованиям паховой области является предметом разногласий. C.B. McVay считал, что началом мышцы является фасция пояснично-подвздошной мышцы. Внутренняя косая мышца не является частью задней стенки пахового канала, поскольку она не прикрепляется к верхней лобковой (куперовой) связке (рис. 43). Апоневроз внутренней косой мышцы формируется из двух переплетающихся слоев – переднего и заднего. Эти два слоя, вместе с апоневрозами двух других мышц, формируют нижнюю часть передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Поперечная мышца живота и ее апоневроз. Поперечная мышца начинается от пояснично-подвздошной фасции, но не от

паховой связки, и прикрепляется к верхней лобковой связке (см. рис. 43). Целостность поперечной мышцы живота предотвращает формирование грыж, и, таким образом, поперечная мышца образует наиболее важный слой брюшной стенки в области пахового канала. Для пластики паховых грыж удобно использовать дугу поперечной мышцы живота. Она образуется из свободного апоневротического и мышечного нижнего края этой мышцы. Медиально дуга представляет собой апоневроз; ближе к внутреннему кольцу она становится смешанной мышечно-апоневротической. В области внутреннего пахового кольца внутренняя косая мышца представлена мышечными волокнами, а поперечная мышца – апоневротическими (рис. 44).

Объединенное сухожилие. По определению, объединенное сухожилие представляет собой сплетение волокон апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц у места прикрепления их к лобковому бугорку и верхней ветви лобка (см. рис. 44). Подобное анатомическое образование встречается весьма редко: в 3–5% случаев (W.H. Hollinshead, 1956; R.E. Condon, 1995). Оно состоит из следующих анатомических образований:

1. Нижний край поперечной мышцы живота, имеющий апоневротическое строение.

2. Связка Генле (falx inguinalis) – пучок сухожильных волокон в медиальном отделе пахового промежутка, отделяющаяся от апоневроза поперечной мышцы живота и прикрепляющаяся к бугорку и гребню лобковой кости.

3. Межъямковая связка (lig. interfoveolare, Hesselbachi) – сухожильные пучки поперечной и внутренней косой мышц живота; укрепляет поперечную фасцию в паховой области.

4. Завороченная связка.

Объединенное сухожилие играет ключевую роль в предупреждении возникновения паховой грыжи. В норме при

напряжении мышц брюшного пресса происходит нятяжение и опускание книзу объединенного сухожилия. При этом уменьшается паховый промежуток, что препятствует образованию паховой грыжи.

Пространство между паховой связкой и объединенным сухожилием называется паховым промежутком. Различают щелеобразно-овальную и треугольную формы пахового промежутка (Н.И. Кукуджанов, 1949; рис. 45). С.Н. Ящинский (1894) описывает 3 формы его: треугольную, веретенообразную и щелевидную. Чем больше размеры пахового промежутка, что обычно наблюдается при его треугольной форме, тем слабее укреплена задняя стенка пахового канала и тем больше анатомических предпосылок для образования прямой паховой грыжи, так как паховый промежуток соответствует в большинстве случаев медиальной паховой ямке.

Верхняя лобковая связка (lig. pectinale, Cooper), или гребешковая связка, представляет собой ответвление лакунарной связки, расположенное на гребне верхней ветви лобковой кости (см. рис. 41). Она состоит из надкостницы лобковой кости, прикрепленного к надкостнице подвздошно-лобкового тракта, лакунарной связки и гребешковой фасции (рис. 46).

Поперечная фасция является частью общей фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок изнутри (рис. 47). В области латеральной паховой ямки поперечная фасция образует уплотнение вокруг внутреннего пахового кольца (рис. 48). Глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis proiundus) представляет собой неполное кольцо, состоящее из утолщений в виде двух ножек: длинной передней и короткой задней. Передняя ножка прикрепляется к нижнему краю поперечной мышцы живота; задняя

– к подвздошно-лобковому тракту. Весь этот комплекс имеет вид перевернутой буквы U. При напряжении поперечной мышцы это уплотнение натягивается и закрывает внутреннее паховое кольцо,

которое скрывается под нижним краем внутренней косой мышцы. В области пахового канала поперечная фасция имеет два листка. В составе поперечной фасции выделяют подвздошно-лобковый тракт , который представляет собой апоневротический тяж, тянущийся от подвздошно-гребешковой дуги к верхней ветви лобковой кости (рис. 49). Он образует нижний край глубокого мышечноапоневротического слоя, состоящего из поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Этот тракт образует нижнюю границу внутреннего пахового кольца, пересекает бедренные сосуды, формируя передний край бедренного влагалища (рис. 50).

Согласно анатомическим исследованиям R.E. Condon (1995), подвздошно-лобковый тракт виден вдоль нижней границы глубокого пахового кольца, однако частично перекрывается паховой связкой. R.E. Condon выявил подвздошно-лобковый тракт при глубокой диссекции у 98% оперированных больных. В проекции задней стенки пахового канала (в медиальной его части) ниже подвздошно-лобкового тракта поперечная фасция истончена, выполнена жировой клетчаткой. Данный участок имеет эллипсовидную форму и называется грушевидной ямкой . Она ограничена: сверху – подвздошно-лобковым трактом, снизу – свободным краем паховой связки, медиально - лакунарной (жимбернатовой) связкой, латерально - бедренным влагалищем (см. рис. 49). Именно через грушевидную ямку происходит выпячивание грыжевого мешка при образовании прямой и надпузырной паховой грыжи. Поэтому многие хирурги (Shouldice) придавали огромное значение восстановлению поперечной фасции при герниопластике.

Задняя стенка пахового канала сформирована за счет апоневроза поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Однако часть задней стенки (приблизительно 1/3–1/4) не покрыта апоневрозом поперечной мышцы живота. Именно эта часть расположена над верхней лобковой (куперовой) связкой и местом

перехода подвздошно-лобкового тракта в лакунарную (жимбернатову) связку. Анатомически данная зона является слабым местом задней стенки пахового канала.

Другим слабым местом паховой области является мышечногребешковое отверстие , подробно описанное H. Fruchaud (1956). Мышечно-гребешковое отверстие ограничено сверху апоневротической аркой внутренней косой и поперечной мышц живота, латерально – поясничной мышцей, снизу – лобковой костью таза, медиально – наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Паховая связка делит это отверстие на верхнее и нижнее пространства: выше связки проходит семенной канатик, ниже – бедренные сосуды (рис. 51).

Брюшина в паховой области рыхло соединена с поперечной фасцией, кроме внутреннего пахового кольца, где соединение более плотное. Изнутри задняя поверхность паховой области, выстланная брюшиной, имеет три ямки (рис. 52).

1. Латеральная ямка - располагается латеральнее нижних надчревных артерий, соответствует проекции внутреннего пахового кольца и является местом выхода косых паховых грыж (рис. 53).

2. Медиальная ямка - располагается между нижними надчревными артериями и медиальными пупочными связками (облитерированные пупочные артерии), соответствует проекции поверхностного пахового кольца и является местом выхода прямых паховых грыж (см. рис. 53).

3. Надпузырная ямка - располагается между срединной связкой (Urachus) и медиальными пупочными связками, является местом выхода надпузырных грыж (см. рис. 53). В надпузырной ямке находится треугольник Hesselbach, границами которого являются: нижние эпигастральные сосуды, край прямой мышцы живота и паховая связка (рис. 54). Этот треугольник описал F.K. Hesselbach в 1814 г. и отметил, что в этой зоне имеется слабое место паховой

передней брюшной стенки, через которое могут выходить прямые и надпузырные грыжи.

Французский анатом Bogros описал треугольное пространство в подвздошной области, которое находится между париетальной брюшиной и подвздошной фасцией, а сверху ограничено поперечной фасцией. Это пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой, в которой находится венозное сплетение, образованное из подвздошно-лобковых, нижних эпигастральных, позадилобковых и коммуникантных вен. Хирурги должны четко знать расположение пространства Bogros, так как манипуляции в этой зоне могут привести к повреждению вен и серьезному кровотечению.

Таким образом, паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой косую щель, расположенную в нижнем отделе передней стенки живота (рис. 55). Он хорошо выражен только при наличии грыжевого выпячивания, обычно же в паховом канале у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), у женщин - круглая связка матки (lig. teres uteri). В паховом канале условно выделяют 4 стенки и 2 отверстия, или кольца, - поверхностное и глубокое. Нижняя стенка пахового канала образована желобом паховой связки; верхняя стенка – объединенное сухожилие и свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная фасция. Размеры пахового канала – индивидуальны. Чем больше расстояние от нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота до паховой связки, тем шире паховый канал. У женщин, имеющих более широкий таз, ширина пахового канала меньше, а длина - больше, чем у мужчин, причем входное (глубокое) и выходное (наружное, или поверхностное) отверстия пахового канала оказываются далеко друг от друга. У мужчин паховый канал более короткий и широкий - обычно 4,5-5 см; глубокое и

поверхностное отверстия расположены ближе друг к другу. Поэтому паховые грыжи у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. У детей первых лет жизни канал очень короткий вследствие того, что входное и выходное паховые отверстия находятся фактически друг против друга. В паховом канале у мужчин, кроме семенного канатика, находится подвздошнопаховый нерв и срамная ветвь бедренно-срамного нерва. Семенной канатик образован семявыносящим протоком, кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами протока и яичка. Вены канатика представляют собой мощное лозовидное сплетение.

В.В. Яковенко (1963) отмечает две крайние формы внешнего строения венозных образований семенного канатика. При одной из них лозовидное сплетение представляет собой мощный своеобразный резервуар венозной крови, состоящий из множества сложнопереплетающихся вен, связанных обильными анастомозами как между собой, так и с другими венозными образованиями семенного канатика и венами таза. При этой форме хорошо выражена вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевидного сплетения с венами, лежащими вне влагалищной оболочки; она характерна для вен левого семенного канатика. При другой форме гроздьевидное сплетение состоит из небольшого числа отдельных венозных стволов с небольшим количеством анастомозов между ними. При этом вена-анастомоз одиночна, связи с венами мошонки нет. Чаще эта форма строения наблюдается справа. Семенной канатик покрыт общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster.

А.С. Обысов (1953), изучавший взаиморасположение некоторых анатомических образований пахового канала, отмечает, что у мужчин в области поверхностного и глубокого колец наиболее медиально располагается семявыносящий проток, латерально находится m. cremaster. Венозное сплетение и артерия яичка в

области поверхностного пахового кольца лежат впереди, поверхностно, между семявыносящим протоком и m. cremaster.

Во время оперативного вмешательства строение паховой области хирург видит следующим образом: после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и вскрытия пахового канала обозрению открывается эллипсовидная зона . Ее дном является поперечная фасция; верхнемедиальный край – объединенное сухожилие; нижнелатеральный край – паховая связка, подвздошно-лобковый тракт и верхняя лобковая связка; медиальный полюс эллипса – лакунарная связка; латеральный полюс – внутреннее паховое кольцо.

Физиологическая роль пахового канала заключается в двух основных и с первого взгляда противоположных по сути функциях. С одной стороны, паховый канал обеспечивает свободный выход из брюшной полости элементов семенного канатика, отвечающих за нормальную функцию яичка. С другой стороны, необходимо воспрепятствовать выходу других органов брюшной полости через это естественное слабое место: при повышении внутрибрюшного давления и напряжении мышц брюшного пресса происходит согласованное взаимное смещение мышечно-апоневротических структур, достаточно надежно закрывающих паховый промежуток. При постоянных интенсивных, длительных нагрузках, сопровождающихся значительным повышением внутрибрюшного давления, происходит нарушение данного механизма, что влечет за собой возникновение паховой грыжи.

Причины возникновения паховых грыж.

В возникновении паховых грыж главную роль играют две основные причины: 1) особенности эмбриогенеза и развития гонад; 2) определенные дисторфические изменения в мышечноапоневротических тканях паховой области, обусловленные как

воздействием различных факторов (большие физические нагрузки, натуживание, авитаминоз, нарушение питания и др.), так и врожденными дефектами.

Возникновение косых паховых грыж часто связано с механизмом опускания яичка в процессе эмбриогенеза. В первые месяцы внутриутрбного развития плода яички располагаются в забрюшинном пространстве, сбоку от позвоночника, на уровне II–III поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает яички с трех сторон. На 3–м месяце внутриутробного развития плода яички начинают опускаться из ретроперитонеального пространства вниз, по ходу так называемого проводника (gubernaculum testis). Gubernaculum testis представляет собой мезенхимальный тяж, образующийся из каудального конца первичной почки (mesonephros). Параллельно процессу опускания яичка, даже предшествуя ему, париетальная брюшина образует выпячиавние – так называемый влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который постепенно выпячивает вперед поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки. Таким образом, яичко совершает дальнейший путь по готовому анатомическому тракту. К 4–6-му месяцу оно лежит у внутреннего пахового кольца, в течение 7-го – проходит паховый канал, к 8-му – достигает наружного его отверстия. На 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком (epididimis) в паховый канал проходит семявыносящий проток (ductus deferens), артерии и вены яичка, образующие густое артериовенозное сплетение и лимфатические сосуды. Все эти элементы, окруженные единой оболочкой (fascia spermatica externa), образуют семенной канатик. Вместе с ним в паховом канале находятся терминальные отделы нервов (n. ilioinguinalis, n. genitalis, n. genitifemoralis). К моменту

рождения ребенка проводник яичка атрофируется. При нормальном течении эмбриогенеза влагалищный отросток брюшины облитерируется, за исключением участка, непосредственно прилегающего к яичку. Та часть отростка, которая покрывает яичко, называется висцеральным листком (lamina visceralis), а другая стенка образовавшейся щели – париетальным (lamina parietalis).

У женщин яичник в процессе развития направляется в полость малого таза; влагалищный отросток (дивертикул Нука) является рудиментарным образованием, он располагается в паховом канале и может не облитерироваться.

На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов, 1978):

1. Извращение генной информации.

2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические и т.д.).

3. Дефицит дифференцирующих гомонов матери и плода,

регулирующих процесс миграции яичка.

Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонения от нормального пути, а так же различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В том случае, если влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины.

Диагностика паховых грыж.

В зависимости от места выхода грыжевого мешка по отношению к нижним надчревным сосудам различают прямую и косую паховые грыжи. При прямой грыже грыжевые ворота расположены кнутри от этих сосудов, а при косой – кнаружи. Во

Подвздошно-паховая область имеет форму прямоугольного треугольни­ка. Нижненаружную сторону его образует паховая связка, верхнюю — линия, проведенная между передними верхними остями подвздошных костей, внут­реннюю — наружный край прямой мышцы живота. Нижнюю часть под­вздошно-паховой области занимает паховый треугольник. Верхней стороной треугольника служит горизонтальная линия, соединяющая точку между на­ружной и средней третями паховой связки с латеральным краем прямой мышцы живота. В нижней часто подвздошно-паховой области в апоневрозе наружной косой мышцы живота находится наружное кольцо пахового канала.

Апоневроз наружной косой мышцы живота, заворачиваясь кнутри, фор­мирует паховую (пупартову) связку. Последняя рас­полагается между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бу­горком. Прикрепляясь к лонному бугорку, пупартова связка продолжается в плотный волокнистый слой, покрывающий верхние поверхности лобковых костей. Это так называемая верхняя лобковая связка Купера (lig. pubicum, superius Cooperi). В самой паховой связке различают поверхностную и глу­бокую части. Глубокая часть образует подвздошно-лобковый тяж. Он прочно спаяй с поперечной фасцией живота. Два пучка волокон паховой связки не доходят до лонного бугорка. Один из них направляется вверх, кнутри, впле­таясь в белую линию живота (завороченная связка, связка Колези, lig. reflexum, lig. Collesi), другой идет книзу к pecter ossis pubis (лакунарная связ­ка, жимбернатов связка, lig. Gimbernati).

Расположенные за апоневрозом наружной косой мышцы живота внут­ренняя косая и поперечная мышцы живота плотно соединены между собой, но не на всем протяжении прилегают к пупартовой связке. Пространство, ог­раниченное сверху нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота, снизу пупартовой связкой, с медиальной стороны — наружным краем прямой мьшщы живота, называется паховым промежутком. Он может иметь треугольную, круглую, овальную или щелевидную форму. Вероятность об­разования паховых грыж находится в прямо пропорциональной зависимости от размеров пахового промежутка.

Глубже поперечной мышцы находится поперечная фасция. У наружного края прямой мышцы живота она более уплотнена за счет lig. Henle, В облас­ти пахового треугольника прочность поперечной фасции повышают впле­тающиеся по медиальному и нижнему краям глубокового пахового кольца апоневротические волокна (lig. Hesselbachi). В самом нижнем отделе пахово­го промежутка на участке, параллельном глубокой части lig. pubicum, в по­перечной фасции определяется уплотнение шириной до 0,8-1 см (подвздошно-лобковкй тяж). У внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция, загибаясь, переходит на семенной канатик, образуя влагалищную оболочку семенного канатика и яичка»

На внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются пять складок брюшины, две парные и одна непарная. Между брюшинными складками находятся три ямки: между срединной и медиальной пузырно-пупочной складками с боков и верх­ней частью мочевого пузыря снизу лежит fossa supravesicaiis; между меди­альной и латеральной складками — fossa inguinalis medialis; кнаружи от plica umbilicalis lateralis — fossa guinalis lateralis. Fossa supravesicaiis является ме­стом образования надпузырных грыж. Путь этой грыжи обычно прямой, од­нако в отличие от типичной прямой грыжи шейка грыжевого мешка более длинная и узкая, что связано с огибанием грыжей края прямой мышцы живо­та. Fossa inguinalis medialis лежит на одной вертикали с наружным паховым кольцом и служит местом выхода прямых паховых грыж. Fossa inguinalis lateralis проецируется на переднюю брюшную стенку над серединой паховой связки на I-1,5 см выше нее. Через fossa inguinalis lateralis выпадают косые паховые грыжи.

Основным структурным образованием подвздошно-паховой области яв­ляется паховый канал. У здоровых лиц паховый канал не выражен. Он пред­ставляет собой щелевидное пространство, содержащее семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин. Канал проходит в косом направ­лении сверху вниз снаружи внутрь к паховой связке, длина пахового канала у мужчин 3-4,5 см. Он имеет четыре стенки и два кольца (внутреннее и на­ружное). Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — пупартовой связкой.

Паховая область (подвздошно-паховая) ограничена сверху линией, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей, снизу - паховой складкой, снутри - наружным краем прямой мышцы живота (рис.).

Границы паховой области (АБВ), пахового треугольника (ГДВ) и пахового промежутка (Е).

В паховой области находится паховый канал - щелевидный промежуток между мышцами передней брюшной стенки, содержащий у мужчин , а у женщин - круглую связку матки.

Кожа паховой области тонкая, подвижная и на границе с областью бедра образует паховую складку; в подкожном слое паховой области располагаются поверхностные подчревные артерия и вена. Апоневроз наружной косой мышцы живота, перекидываясь между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, образует паховую связку. За апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Глубокие слои передней брюшной стенки образованы поперечной живота, расположенной кнутри от одноименной мышцы, предбрюшинной клетчаткой и париетальной брюшиной. В предбрюшинной клетчатке проходят нижняя надчревная артерия и вена. Лимфатические сосуды кожных покровов паховой области направляются в поверхностные паховые лимфатические узлы, а от глубоких слоев - в глубокие паховые и подвздошные лимфатические узлы. Иннервация паховой области осуществляется подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым и ветвью полово-бедренного нерва.

В паховой области нередки паховые грыжи (см.), лимфадениты, возникающие при воспалительных заболеваниях нижней конечности, органов малого таза. Иногда встречаются холодные натечники, спускающиеся из поясничного отдела при туберкулезном его поражении, а также метастазы в паховые лимфатические узлы при раке наружных половых органов.

Паховая область (regio inguinalis) - часть передне-боковой брюшной стенки, латеральный отдел подчревья (hypogastrium). Границы области: снизу - паховая связка (lig. inguinalis), медиально-латеральный край прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), сверху-отрезок линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 1).

В паховой области расположен паховый канал, занимающий лишь нижнемедиальный ее отдел; поэтому целесообразно называть всю эту область подвздошно-паховой (regio ilioinguinalis), выделив в ней отдел, именуемый паховым треугольником. Последний ограничен снизу паховой связкой, медиально-латеральным краем прямой мышцы живота, сверху - горизонтальной линией, проводимой от границы между латеральной и средней третью паховой связки к латеральному краю прямой мышцы живота.

Особенности строения паховой области у мужчин обусловлены процессом опускания яичка и изменениями, которые претерпевает паховая область в эмбриональном периоде развития. В мышцах брюшной стенки остается дефект в связи с тем, что часть мышечных и сухожильных волокон пошла на образование мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster) и его фасции. Этот дефект именуется в топографической анатомии паховым промежутком, который впервые подробно описал С. Н. Ящинский. Границы пахового промежутка: вверху - нижние края внутренней косой (m. obliquus abdominis int.) и поперечной мышц живота (т. transversus abdominis), внизу - паховая связка, медиально-латеральный край прямой мышцы.

Кожа паховой области сравнительно тонка и подвижна, на границе с бедром сращена с апоневрозом наружной косой мышцы, вследствие чего образуется паховая складка. Волосяной покров у мужчин занимает более обширную площадь, чем у женщин. В коже волосистой части содержится много потовых и сальных желез.

Подкожная клетчатка имеет вид крупных жировых долек, собранных в пласты. Поверхностная фасция (fascia superficialis) состоит из двух листков, из которых поверхностный переходит на бедро, а глубокий, более прочный по сравнению с поверхностным, прикрепляется к паховой связке. Поверхностные артерии представлены ветвями бедренной артерии (a. femoralis): поверхностной надчревной, поверхностной, огибающей подвздошную кость, и наружной срамной (аа. epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis и pudenda ext.). Они сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену или в большую подкожную вену (v. saphena magna), причем в области пупка поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis) анастомозирует с vv. thoracoepigas-tricae и таким образом осуществляется связь между системами подкрыльцовой и бедренной вен. Кожные нервы - ветви подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (m. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (цветн. рис. 1).

Рис. 1. Справа - m. obliquus int. abdominis с расположенными на нем нервами, слева - m. traasversus abdominis с расположенными на нем сосудами и нервами: 1 - m. rectus abdominis; 2, 4, 22 и 23 - nn. intercostales XI и XII; 3 - m. transversus abdominis; 5 и 24 - m. obliquus ext. abdominis; 6 и 21 - m. obliquus int. abdominis; 7 и 20 - a. iliohypogastricus; 8 и 19 - n. ilioinguinalis; 9 - a. circumflexa ilium profunda; 10 - fascia transversalis et fascia spermatica int.; 11 - ductus deferens; 12 - lig. interfoveolare; 13 - falx inguinalis; 14 - m. pyramidalis; 15 - crus mediale (пересечен); 16 - lig. reflexum; 17 - m. cremaster; 18 - ramus genitalis n. genitofemoral.

Рис. 1. Границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка: ABC - паховая область; DEC - паховый треугольник; F - паховый промежуток.

Отводящие лимфатические сосуды кожных покровов направляются к поверхностным паховым лимфатическим узлам.

Собственная фасция, имеющая вид тонкой пластинки, прикрепляется к паховой связке. Эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж на бедро. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis ext.), имеющая направление сверху вниз и снаружи внутрь, в пределах паховой области не содержит мышечных волокон. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), находится апоневроз этой мышцы, обладающий характерным перламутровым блеском. Продольные волокна апоневроза перекрываются поперечными, в образовании которых, помимо апоневроза, участвуют элементы томсоновой пластинки и собственной фасции живота. Между волокнами апоневроза имеются продольные щели, количество и протяженность которых крайне варьирует, как и выраженность поперечных волокон. Ю. А. Ярцев описывает различия в строении апоневроза наружной косой мышцы (рис. 2 и цветн. рис. 2), обусловливающие неодинаковую его прочность.

Рис. 2. Справа - апоневроз наружной косой мышцы живота и проходящие через него нервы, слева - поверхностные сосуды и нервы: 1 - rami cutanei lat. abdominales nn. intercostales XI и XII; 2 - ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 3 - a. et v. circumflexae ilium superficiales; 4 - a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 5 - funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 6 - crus mediale (оттянута кверху); 7 - lig. reflexum; 8 - ductus deferens и окружающие его сосуды; 9 - ramus genitalis n. genitofemoralis; 10 - n. ilioinguinalis; 11 - lig. inguinale; 12 - m. obliquus ext. abdominis и его апоневроз.

Рис. 2. Различия в строении апоневроза наружной косой мышцы живота (по Ярцеву).

Прочный апоневроз, для которого характерны хорошо выраженные поперечные волокна и отсутствие щелей, может выдержать нагрузку до 9 кг и встречается в 1/4 наблюдений.

Слабый апоневроз со значительным количеством щелей и малым количеством поперечных волокон выдерживает нагрузку до 3,3 кг и встречается в 1/3 случаев. Эти данные имеют значение для оценки различных способов пластики при паховом грыжесечении.

Важнейшим с практической точки зрения образованием апоневроза наружной косой мышцы является паховая связка (lig. inguinale), называемая иначе пупартовой, или фаллопиевой; она натянута между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Некоторые авторы рассматривают ее как сложный комплекс сухожильно-фасциальных элементов.

За счет апоневроза наружной косой мышцы образуются также лакунарная (lig. lacunare) и завороченная (lig. reflexum) связки. Своим нижним краем лакунарная связка продолжается в гребешковую связку (lig. pectineale).

Глубже апоневроза наружной косой мышцы располагается внутренняя косая, ход волокон которой противоположен направлению наружной косой: они идут снизу вверх и снаружи внутрь. Между обеими косыми мышцами, то есть в первом межмышечном слое, проходят подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. От внутренней косой мышцы, а также от передней стенки влагалища прямой мышцы живота и примерно в 25% случаев от поперечной мышцы живота отходят мышечные волокна, образующие мышцу, поднимающую яичко.

Глубже внутренней косой мышцы находится поперечная мышца живота (m. transversus abdominis), а между ними, то есть во втором межмышечном слое, проходят сосуды и нервы: подреберный с одноименными сосудами, тонкие поясничные артерии и вены, ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (основные стволы этих нервов проникают в первый межмышечный слой), глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda).

Наиболее глубокие слои паховой области образованы поперечной фасцией (fascia transversalis), предбрюшинной клетчаткой (tela subserosa peritonei parietalis) и париетальной брюшиной. Поперечная фасция соединяется с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к верхнему краю симфиза.

Предбрюшинная клетчатка отделяет брюшину от поперечной фасции.

В этом слое проходят нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inf.) и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium prof.) - ветви наружной подвздошной артерии. На уровне пупка a. epigastrica inf. анастомозирует с конечными ветвями верхней надчревной артерии (a. epigastrica sup.) - из внутренней грудной артерии - a. thoracica int. От начального отдела нижней надчревной артерии отходит артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica). Отводящие лимфатические сосуды мышц и апоневрозов паховой области идут вдоль нижней надчревной и глубокой огибающей подвздошную кость артерии и направляются в основном к наружным подвздошным лимфатическим узлам, расположенным на наружной подвздошной артерии. Между лимфатическими сосудами всех слоев паховой области имеются анастомозы.

Париетальная брюшина (peritoneum parietale) образует в паховой области ряд складок и ямок (см. Брюшная стенка). Она не доходит до паховой связки примерно на 1 см.

Располагающийся в пределах паховой области, тотчас над внутренней половиной пупартовой связки, паховый канал (canalis inguinalis) представляет щель между мышцами передней брюшной стенки. Она образуется у мужчин в результате перемещения яичка в утробной жизни и содержит семенной канатик (funiculus spermaticus); у женщин в этой щели находится круглая связка матки. Направление канала косое: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина канала у мужчин 4-5 см; у женщин он на несколько миллиметров длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

Различают четыре стенки пахового канала (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два отверстия, или кольца (поверхностное и глубокое). Передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя - поперечная фасция, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - желоб, образованный загнутыми кзади и кверху волокнами паховой связки. По данным П. А. Куприянова, Н. И. Кукуджанова и др., указанное строение передней и верхней стенок пахового канала наблюдается у людей, страдающих паховой грыжей, у здоровых же передняя стенка образована не только апоневрозом наружной косой мышцы, но и волокнами внутренней косой, а верхняя стенка - нижним краем только поперечной мышцы живота (рис. 3).

Рис. 3. Схема строения пахового канала у здоровых мужчин (слева) и у больных, страдающих паховой грыжей (справа) на сагиттальном разрезе (по Куприянову): 1 - поперечная мышца живота; 2 - поперечная фасция; 3 - паховая связка; 4 - семенной канатик; 5 - внутренняя косая мышца живота; 6 - апоневроз наружной косой мышцы живота.

Если вскрыть паховый канал и сместить семенной канатик, то выявится упомянутый выше паховый промежуток, дно которого образует поперечная фасция, составляющая в то же время заднюю стенку пахового канала. Эту стенку с медиальной стороны укрепляет паховый серп, или соединенное сухожилие (falx inguinalis, s. tendo conjunctivus) внутренней косой и поперечной мышц живота, тесно связанное с наружным краем прямой мышцы невязками - паховой, лакунарной, гребешковой. С наружной стороны дно пахового промежутка укреплено межъямковой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между внутренней и наружной паховыми ямками.

У людей, страдающих паховой грыжей, соотношение между мышцами, образующими стенки пахового канала, меняется. Нижний край внутренней косой мышцы у них отходит кверху и вместе с поперечной мышцей образует верхнюю стенку канала. Передняя стенка образуется лишь апоневрозом наружной косой мышцы живота. При значительной высоте пахового промежутка (свыше 3 см) создаются условия для грыжеобразования. Если внутренняя косая мышца (наиболее из всех элементов передней брюшной стенки противодействующая внутрибрюшному давлению) располагается выше семенного канатика, то задняя стенка пахового канала при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы не может долго противостоять внутрибрюшному давлению (П. А. Куприянов).

Выходным отверстием пахового канала является поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), прежде называвшееся наружным, или подкожным. Оно представляет собой промежуток в волокнах апоневроза наружной косой мышцы живота, образующих две ножки, из которых верхняя (или медиальная - crus mediale) прикрепляется к верхнему краю симфиза, а нижняя (или латеральная - crus laterale) - к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, глубокая (задняя), ножка - lig. reflexum. Обе ножки у верхушки образуемого ими промежутка пересечены волокнами, идущими поперечно и дугообразно (межножковые волокна - fibrae intercrurales) и превращающими промежуток в кольцо. Размеры кольца у мужчин: ширина основания - 1-1,2 см, расстояние от основания до верхушки (высота) - 2,5 см; обычно оно пропускает у здоровых мужчин кончик указательного пальца. У женщин размеры поверхностного пахового кольца примерно в 2 раза меньше, чем у мужчин. На уровне поверхностного пахового кольца проецируется медиальная паховая ямка.

Входным отверстием пахового канала является глубокое (внутреннее) паховое кольцо (anulus inguinalis profundus). Оно представляет воронкообразное выпячивание поперечной фасции, которое образуется в процессе эмбрионального развития элементов семенного канатика. За счет поперечной фасции образуется общая оболочка семенного канатика и яичка.

Глубокое паховое кольцо имеет у мужчин и у женщин примерно одинаковый диаметр (1-1,5 см), причем большая часть его заполнена жировым комком. Глубокое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и примерно на 5 см выше и кнаружи от поверхностного кольца. На уровне глубокого пахового кольца проецируется латеральная паховая ямка. Нижнемедиальный отдел глубокого кольца укреплен межъямковой связкой и волокнами подвздошно-лонного тяжа, верхнелатеральный отдел лишен укрепляющих его образований.

Поверх семенного канатика и его оболочек располагается мышца, поднимающая яичко с фасцией, а поверхностнее последней - fascia spermatica ext., образованная в основном за счет томсоновой пластинки и собственной фасции живота. К семенному канатику (у женщин к круглой связке матки) в пределах пахового канала примыкает сверху подвздошно-паховый нерв, снизу - ветвь пахово-бедренного нерва (ramus genitalis n. genitofemoralis).

Патология. Наиболее частыми патологическими процессами являются врожденные и приобретенные грыжи (см.) и воспаления лимфатических узлов (см. Лимфаденит).