Хормонална заместителна терапия при менопауза - всички плюсове и минуси. Хормонозаместителна терапия при менопауза Хормонозаместителна терапия ХЗТ

климактеричен(от гръцки climacter - стъпало на стълба) е физиологичен преходен период в живота на жената, през който на фона на възрастовите промени в тялото доминират инволютивните процеси в репродуктивната система, характеризиращи се с прекратяване на генеративни и менструални функции. В резултат на това настъпва менопаузата – последната менструация в живота на жената, която определя началото на труден етап от живота, наречен стареене. Всяка година броят на жените от по-възрастните групи непрекъснато нараства и днес около 10% от цялото женско население са жени в постменопаузална възраст. Според прогнозите на СЗО до 2030 г. на планетата ще има 1,2 милиарда жени над 50 години. Следователно проблемът за поддържане и укрепване на здравето, подобряване на качеството и продължителността на живота на тази категория население придобива, може да се каже, планетарни размери.

Добре известно е, че днес се разграничават следните фази на менопаузата:

- преходен период (т.е. периодът на преход към менопауза);

- менопауза - датата на последната менструация;

- перименопауза – включва пременопауза и 1 година след последната менструация;

- постменопауза.

От клинична гледна точка идентифицирането на преходния период и перименопаузата е изключително важно, тъй като, като се има предвид продължаващата хормонална функция на яйчниците, трябва да се правят опити тя да се запази възможно най-дълго при жените, особено при липса на хормони. -зависима гинекологична патология. Важно е да се отбележи, че перименопаузата е един от най-важните преходни периоди в живота на жената, изискващ внимателно внимание и компетентна медицинска помощ. Освен това повечето жени искат да изглеждат елегантни на всяка възраст и имат право на това. В крайна сметка именно по време на перименопаузата жената води най-социално активния начин на живот. В същото време обаче се наблюдават изявени вегетативно-съдови и психоемоционални симптоми, което в повечето случаи налага създаване на индивидуални рехабилитационни програми и подходяща лекарствена корекция.

Какви са характеристиките на ендокринологията в менопаузата?

Повечето изследователи в съвременната концепция за женското репродуктивно стареене отдават водеща роля на постепенното изчерпване на фоликуларния апарат на яйчниците.

Известно е, че до момента на раждането в яйчниците на момиче има около 2 милиона яйцеклетки, до пубертетния период има около 300-400 хиляди от тях, а до 50-годишна възраст повечето жени имат само няколкостотин. тях.

С възрастта, заедно с изчерпването на фоликулите, експресията на гонадотропиновите рецептори също намалява. Това помага да се намали чувствителността на яйчниците към техните собствени гонадотропни стимули и да се намали честотата на овулаторните цикли. По време на менопаузата хормоналните промени отразяват намаляването на броя на фоликулите в яйчниците. При промяна в редовността на циклите (на възраст около 46 години) са налични само няколко хиляди фоликула. С наближаването на менопаузата предлагането на фоликули е по-малко от 1000, което не е достатъчно за осигуряване на цикличните хормонални процеси, необходими за менструацията. Особено бързото намаляване на броя на фоликулите започва на възраст 37-38 години. По този начин промените в хипоталамо-хипофизната система, свързани с намаляване на функцията на яйчниците и фертилитета, настъпват много години преди менопаузата, като се започне от 35-38 години. В този случай обикновено се поддържат редовни овулационни цикли.

С намаляване на броя на фоликулите се наблюдава селективно намаляване на секрецията на имунореактивен инхибин В от яйчниците, което обикновено предхожда намаляването на секрецията на естрадиол. Следователно, ранен маркер за предишна менопауза е повишаването на нивата на FSH, тъй като има обратна връзка между инхибин и FSH. Тъй като секрецията на LH не е взаимосвързана с инхибина, повишаването на LH настъпва по-късно и степента на неговото увеличение е по-малка от тази на FSH.

Поради увеличаването на честотата на ановулаторните цикли, още в пременопаузалния период (40-45 години), биосинтезата на прогестерон в яйчниците се нарушава, което води до развитие на недостатъчност на лутеалната фаза (LFP). Клинично отражение на променената функция на яйчниците в пременопаузата са менструалните цикли, които се характеризират с редуване на закъснения на менструация с различна продължителност с метрорагия. Трябва да се отбележи, че еднократното определяне на нивото на гонадотропните (FSH, LH) и стероидните (E2, прогестерон) хормони в кръвния серум е информативно само за даден цикъл или определен период от време. Факт е, че една и съща жена през една година от пременопаузата може да има цикли, които са различни по ендокринни характеристики: от пълноценни овулаторни или овулационни с недостатъчност на лутеалната фаза до ановулаторни; от нормални нива на естрадиол до намалени или понякога повишени; нормални до повишени нива на FSH (> 30 IU/L). Съответно, в ендометриума може да има както фаза на пълноценна секреция, така и атрофия или по-често хиперплазия на ендометриума, в зависимост от хормоналната функция на яйчниците в периода, най-близък до изследването на ендометриума. Следователно ендометриумът се влияе от различни концентрации на естрогени и съответно състоянието на ендометриума може да бъде различно - от фазата на пролиферация до секреция или хиперплазия. Като се имат предвид разнообразните хормонални характеристики на перименопаузата, някои изследователи са се опитали да ги систематизират, като разпределят няколко фази от този преходен период (Таблица 1).

Секрецията на естрогени и прогестерон от яйчниците в постменопаузата практически спира. Въпреки това при всички жени естрадиолът и естронът се определят в кръвния серум. Те се образуват в периферните тъкани от андрогени, секретирани от надбъбречните жлези. Повечето естрогени се извличат от андростендион, който се секретира главно от надбъбречните жлези и в по-малка степен от яйчниците. Среща се предимно в мускулната и мастната тъкан. В тази връзка при затлъстяване нивата на естроген в кръвния серум се повишават, което при липса на прогестерон увеличава риска от хиперпластични процеси и рак на тялото на матката. Слабите жени имат по-ниски серумни нива на естроген, така че имат повишен риск от остеопороза. Интересно е, че клиничните прояви на климактеричния синдром се забелязват при жени със затлъстяване дори с високи нива на естроген.

По този начин, перименопаузалният период се характеризира със следните физиологични механизми:

1. Ускоряване на процесите на атрезия на фоликула.

2. Увеличаване на честотата на хромозомните аномалии в яйцата.

3. Намаляване и прекратяване на плодовитостта.

4. Прогресивно намаляване на нивото на инхибин В.

5. Прогресивно повишаване на нивата на FSH.

6. Разнообразие в характера на менструалните цикли:

- от редовни до продължителни и мено-, метрорагии;

- от овулационни цикли към NLF и ановулация;

- от хиперестрогенизъм към хипоестрогенизъм.

7. Намаляване на фоликуларната фаза на циклите.

При жени след менопауза в яйчниците се откриват само единични фоликули, които след това напълно изчезват, нивото на естрадиол прогресивно намалява (< 80 пмоль/л), повышается концентрация ФСГ и ЛГ, причем содержание ФСГ значительно превышает таковое ЛГ. В постменопаузе яичники не прекращают синтез андрогенов в клетках теки и стромы, однако их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Степень снижения уровня эстрадиола более выражена, чем эстрона, поэтому величина соотношения Е2/Е1 после менопаузы составляет менее 1.

Постменопаузата се характеризира със следните хормонални критерии:

- ниско ниво на естрадиол (< 80 пмоль/л);

- стойността на съотношението E2 / E1 е по-малка от 1, възможен е относителен хиперандрогенизъм;

— ниско ниво на GSPS;

- изключително ниски нива на инхибин, особено тип В.

Каква е сложността на преходния период и перименопаузата?

От клинична гледна точка е много важно да се откроят преходният период и перименопаузата, когато, от една страна, лекарят трябва да вземе решение за започване както на нелекарствена, така и на лекарствена профилактика и правилно лечение на менопаузалните разстройства, от друга страна започва развитието на редица заболявания.

Началният период на перименопаузата се характеризира с преобладаване на прогестероновия дефицит над естрогена (фиг. 1). Това се дължи на увеличаването на ановулаторните цикли без образуване на жълто тяло, което води до появата на прогестеронов дефицит. В резултат на това възниква относителна хиперестрогения и е възможно развитието на естроген-зависима патология (нарушения на менструалния цикъл, поява и растеж на маточни лейомиоми, хиперплазия на ендометриума, дисфункционално маточно кървене, дисхормонални заболявания на млечните жлези и др.).

По-нататъшно намаляване на активността на яйчниците води до намаляване на производството на естроген, което се потвърждава в лабораторно изследване от намаляване на нивото на естрадиол и повишаване на FSH. Клинично дефицитът на естроген се проявява под формата на вегетосъдови, психо-емоционални и метаболитно-ендокринни нарушения в менопаузата.

Доста често се развиват урогенитални нарушения (уринарна инконтиненция, хронични повтарящи се възпалителни процеси, нарушения на уринирането, дизурия и др.) и нарушения на половата функция. Не е прието да се говори за това, но проблемът остава остър, което се отразява неблагоприятно върху качеството на живот на жената на тази възраст.

По този начин преходният период и перименопаузата се характеризират с непредвидими колебания в нивата на половите хормони. В същото време клиничните прояви на променена функция на яйчниците във фазата на менопаузалния преход са менструални цикли, които се характеризират с някои особености:

- наличие на редовни цикли до началото на менопаузата;

- редуване на редовни цикли с продължителни;

- забавена менструация (олигоменорея) с продължителност от седмица до няколко месеца;

- редуване на закъснения на менструация с различна продължителност с кървене.

Какви са целите на хормонозаместителната терапия?

Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) се използва за профилактика и лечение на менопаузални разстройства повече от 60 години и днес е един от добре проучените и широко използвани методи на терапия. Повече от 100 милиона жени в момента имат опит с хормонална заместителна терапия в менопаузата. Повечето проучвания обаче показват, че в съотношението „полза – риск“ при пациенти, приемащи полови хормони за лечение на разстройства в менопаузата за кратко време, ползите със сигурност надвишават рисковете. Понастоящем никой не се съмнява, че ХЗТ е златният стандарт за терапия за пациенти, които страдат от горещи вълни, нощни изпотявания, атрофични промени в пикочно-половите пътища, остеопеничен синдром и подобрява качеството на живот на този контингент жени.

Как да изберем правилното лекарство при предписване на хормонална заместителна терапия?

Изборът на лекарства трябва да бъде индивидуален за всеки пациент, като трябва да се вземат предвид много параметри: възраст, текущо състояние (перименопауза, постменопауза и нейната продължителност), наличие на съпътстваща патология, лична и фамилна анамнеза, индекс на телесна маса, и т.н.

При избора на лекарство преди всичко се взема предвид режимът, който е подходящ за пациента.

Има следните методи на хормонална заместителна терапия:

- монотерапия, тоест употребата на един стероид;

- комбинирана терапия.

Монотерапия с естроген може да се предписва само на пациенти след тотална хистеректомия (хистеректомия), освен ако тази операция не е свързана с ендометриоза (в тези случаи се предписва комбинирана терапия).

Комбинираната терапия се предписва на жени с неотстранена матка, както и на тези, които са претърпели субтотална хистеректомия (сувагинална ампутация на матката), тъй като тази операция често не изключва запазването на определено количество ендометриална тъкан.

Разработено цикличени монофазни режими на ХЗТ.

Цикличен режимкомбинираната терапия се използва в перименопауза и в ранна постменопауза (със съгласието на жената за поддържане на менструалното кървене). Преминаването към 28-дневна хормонална терапия (фиг. 2) елиминира 7-дневните прекъсвания в лечението и следователно реалната загуба на 1/4 от годината от процеса на хормонозаместителна терапия, правейки го непрекъснат.

Монофазен комбиниран режимпредвижда спиране на менструално подобно кървене с преминаване на ендометриума в неактивна фаза или състояние на атрофия. За тази цел режимът засилва ефекта на прогестогенния компонент, който пациентът получава с естрадиол постоянно.

Трябва да се отбележи, че увеличаването на прогестогенния ефект върху ендометриума обикновено е придружено от пробивно или зацапващо кървене, особено през първите месеци или дори години от приема. Ето защо се препоръчва да се започне монофазна комбинирана терапия 1-2 години след началото на менопаузата, тоест вече на фона на изразени инволютивни промени в ендометриума, което намалява вероятността от кървене и следователно отказ от продължаване на приема на лекарство.

Какви са последните препоръки на Международното общество по менопауза относно хормоналната терапия?

Международното общество за менопауза (IMS) беше първата организация, която подчерта значението на възрастта в профилирането на риска от хормонална терапия в своето изявление за хормоналната терапия през февруари 2004 г. (документът е актуализиран през февруари 2007 г.). Освен това експертите на IMS за пореден път изтъкнаха положителния ефект на хормоналната терапия при лечението на състояния с дефицит на естроген и необходимостта от предписването й на всички пациенти, които се нуждаят от нея.

След обсъждане на резултатите от WHI (Инициатива за здравето на жените) и MWS (Проучване на милиони жени), бяха направени заключения и препоръки от изпълнителния комитет на Международното общество по менопауза (първо обсъждане - декември 2003 г., ревизия - февруари, октомври 2004 г., февруари 2007 г. ):

1. Продължете досега приетата световна практика на хормонозаместителна терапия.

2. Не е оправдано намаляването на продължителността на хормоналната терапия с нейната ефективност.

3. Прекратяването на хормонозаместителната терапия може да допринесе за увеличаване на честотата на сърдечно-съдови заболявания.

4. Въпросът за продължителността и/или прекратяването на хормонозаместителната терапия се решава индивидуално.

5. Хормонозаместителната терапия осигурява намаляване на честотата на колоректален рак и фрактури, но е свързана с малко увеличение на риска от рак на гърдата, дълбока венозна тромбоза и тромбоемболизъм.

6. Метаболитни нарушения, тумори, сърдечно-съдови заболявания са характерни за всички жени в края на репродуктивната възраст, а не само за тези на хормонозаместителна терапия.

7. Полезно е да се комбинира хормонозаместителната терапия с други лекарства (статини, антикоагуланти и др.).

8. При риск от тромбоза, парентералният начин на приложение е за предпочитане.

9. Единни подходи за оценка на ефективността на хормонозаместителната терапия са невъзможни: различните формулировки и схеми допринасят за различни тъканни и метаболитни ефекти.

10. Резултатите от популационните проучвания са необходими за общи насоки. Те не трябва да се разпростират върху отделни пациенти.

Какви са препоръките на Експертната работна група на Международното общество по менопауза относно дозите на естроген в препаратите за ХЗТ?

Препоръки на Експертната работна група на Международното общество по менопауза (16-17 февруари 2004 г.) относно дозите на естроген: доза естроген
трябва да бъде възможно най-ниска и в същото време да спре симптомите на менопаузата. Препоръчителните начални дози са:

- 0,5-1 mg 17 β-естрадиол;

- 0,3-0,45 mg конюгирани конски естрогени;

- 25-37,5 mcg трансдермален естрадиол (пластир);

- 0,5 mcg естрадиол гел.

След 8-12 седмици от началото на лечението симптомите трябва да бъдат преоценени и, ако е необходимо, дозите могат да бъдат преразгледани. В около 10% от случаите може да са необходими по-високи дози. В същото време дозите трябва да се преразглеждат от време на време и да се намаляват, когато е възможно.

Какви компоненти се използват за комбинирана хормонална заместителна терапия?

Като естрогенни компоненти на ХЗТ, "естествените" естрогени се препоръчват за употреба. Естествените естрогени са лекарства, които по химическа структура са идентични с естрадиола, който се синтезира в тялото на жените. В момента 17 β-естрадиол и естрадиол валерат се използват най-често за орални форми в клиничната практика на европейските страни.

Прогестогенният компонент на ХЗТ се предписва за защита на ендометриума и предотвратяване на развитието на ендометриална хиперплазия и рак на ендометриума. При циклично приложение гестагените трябва да се предписват за поне 10-14 дни всеки месец. Основното изискване за прогестогенния компонент е неговата метаболитна неутралност, тъй като е необходимо той да не намалява кардиопротективния ефект на естрогените (дидрогестерон).

Така, например, дидрогестеронът, който е част от Femoston, е лишен от андрогенни ефекти и надеждно защитава ендометриума.

Какви са противопоказанията за хормонална заместителна терапия?

Напоследък броят на противопоказанията за ХЗТ намаля, а противопоказанията, считани преди за абсолютни, станаха относителни. Това се дължи на факта, че през определен период противопоказанията за употребата на хормонални контрацептиви автоматично се прехвърлят към ХЗТ. Основните разлики между тези 2 групи лекарства са във видовете използвани естрогени, както и в дозите и видовете прогестогени. Комбинираните орални контрацептиви използват синтетичен естроген - етинил естрадиол, който не се използва за ХЗТ. Като част от ХЗТ, по-често се използват производни на прогестерон, а в оралните контрацептиви се използват производни на нортестостерон.

Абсолютни противопоказания за ХЗТса:

- кървене от гениталния тракт с неизвестен произход;

- рак на гърдата и ендометриума;

- остър хепатит;

- остра дълбока венозна тромбоза;

- нелекувани тумори на половите органи и млечните жлези;

- Алергия към съставките на ХЗТ;

- кожна порфирия.

Противопоказанията за някои полови хормони трябва да бъдат подчертани отделно:

1) за естрогени:

— рак на гърдата ER+ (анамнеза);

- рак на ендометриума (в анамнеза);

- тежка чернодробна дисфункция;

- порфирия;

2) за гестагени:

- менингиома.

Относителни противопоказания за ХЗТ:

- миома на матката, ендометриоза;

- мигрена;

- венозна тромбоза или емболия (в анамнеза);

- фамилна хипертриглицеридемия;

- холелитиаза;

- епилепсия;

- рак на яйчниците (анамнеза).

ендометриоза:монотерапията с естроген е противопоказана, но е възможна комбинирана естроген-гестагенна терапия с адекватна доза активен прогестоген.

маточни фиброиди:комбинираната терапия е показана за маточни фиброиди с малък размер и асимптоматично протичане. Жените трябва да бъдат под специален надзор; Ултразвукът се препоръчва на всеки 3 месеца. Според наличните до момента данни, отговорът на миомите към ХЗТ, както и към монотерапията с прогестоген, до голяма степен зависи от преобладаването на А- или В-прогестероновите рецептори в миоматозните възли. Установено е, че в зависимост от това може да се наблюдава растеж, регресия или неутрална реакция на възлите. Клиничната картина и размерът на възлите при ултразвук свидетелстват за реакцията на миоматозните възли към ХЗТ на конкретен пациент.

Какъв преглед трябва да се направи преди назначаването на ХЗТ?

Задължителенпреди да предпише ХЗТ за всяка жена са:

- събиране на анамнеза (изясняване на наследствените фактори, естеството на прехвърлените соматични, онкологични заболявания, тромбоемболия, заболявания на черния дроб, кръвоносните съдове, реакции на комбинирани орални контрацептиви и др.);

– гинекологичен преглед с онкоцитология;

– Ултразвук на половите органи със задължителна оценка на дебелината и структурата на ендометриума;

- мамография или ултразвук на млечните жлези.

Оценка на ултразвукови данни за дебелината на ендометриума в постменопаузата:

- дебелина на ендометриума до 4 мм- ХЗТ не е противопоказан;

- дебелина на ендометриума 4 до 8 мм- биопсия на ендометриума, както и назначаване на гестагени за 12-14 дни и повторен ултразвук на 5-ия ден от реакция, подобна на менструация;

- дебелина на ендометриума над 8 мм- показана е хистероскопия или диагностичен кюретаж на ендометриума с хистологично изследване на материала.

Провежда се по показания допълнителни прегледи:

- биохимичен кръвен тест (липиден спектър, глюкоза);

- коагулограма;

- физикален преглед, определяне на основните хемодинамични параметри (АД, пулс);

- хормонално изследване: FSH, LH, естрадиол, TSH, T3, T4;

– консултация със специалисти: невропатолог, кардиолог, терапевт, уролог, ендокринолог;

- денситометрия.

Как да наблюдаваме ХЗТ?

Първият контрол трябва да се извърши 3 месеца след началото на терапията, след това на всеки 6 месеца. На фона на приемането на ХЗТ се показват годишно цитоморфологично изследване на цервикалния епител, ултразвук на гениталните органи и мамография, както и оценка на липидния метаболизъм и показателите на коагулограмата.

Кога трябва да започне ХЗТ?

След обсъждане на резултатите от проучването WHI и MWS се стигна до заключението, че е необходимо ранно започване на ХЗТ. На 12-ия Световен конгрес по ендокринна гинекология през 2006 г. беше извършен одит на Инициативата за здравето на жените и проучването Million Women и беше показана необходимостта от ранно започване на ХЗТ в началото на преходния период към менопауза, перименопауза и ранна постменопауза. „Този ​​подход към започване на ХЗТ ще осигури всички онези полезни свойства на ХЗТ, които бяха описани преди 20 години, по-специално превенцията на заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Основното нещо е времето, а след това прозорец от терапевтични възможности се отваря.

Към днешна дата най-оптималното време за започване на ХЗТ е пременопаузата. Като се има предвид наличието на относителна хиперестрогения в този период, дори на фона на абсолютно намаляване на нивата на естроген, е разумно като изходно лекарство да се използва Femoston 1/10, който съдържа 1 mg 17 β-естрадиол и 10 mg дидрогестерон и е най-подходящото лекарство за започване на ХЗТ в перименопауза в съответствие със съвременните изисквания за използване на ниски дози естрогени.

Какви са особеностите на началото на ХЗТ в зависимост от състоянието на ендометриума?

Започване на ХЗТ в перименопаузата:

1. Редовната менструация продължава, няма естроген-зависими проблеми на ендометриума (нормална структура на ендометриума): лечението с Фемостон 1/10 трябва да започне от 1-вия ден от менструалния цикъл.

2. Забавяне на менструацията до 1-3 месеца, няма естроген-зависими ендометриални проблеми (нормална структура на ендометриума): "хормонален кюретаж" - гестагени за 10-14 дни (например Дуфастон 10 mg 2 пъти дневно) , след това от 1-ия ден на менструацията - Фемостон 1/10.

3. Закъснение на менструацията до 1-3 месеца, естроген-зависими ендометриални проблеми (дисфункционално маточно кървене, ендометриоза, фибромиома на матката, ендометриална хиперплазия): лечение на естроген-зависими състояния под контрола на хистологичното състояние на ендометриума и ултразвуков контрол ( противовъзпалителна терапия; Дуфастон 20-30 mg / ден от 5-ия (11-ия) до 25-ия ден на МС 6-9 месеца). Решението за възможността за използване на ХЗТ се взема индивидуално.

Ако симптомите на менопаузата продължават, докато приемате нискодозово циклично лекарство Femoston 1/10, преминете към лекарство с по-висока доза естроген (2 mg), например Femoston 2/10 и др.

Започване на ХЗТ при жени след менопауза (липса на менструация в продължение на 12 месеца):

1. Нормалната структура на ендометриума, неговата дебелина, определена чрез ултразвук (М-ехо), е по-малко от 4 mm: Femoston conti 1/5 или други лекарства за постменопауза от всеки ден.

2. Нормалната структура на ендометриума, неговата дебелина, определена чрез ултразвук (М-ехо), е повече от 4 mm: биопсия на ендометриума и, при липса на патология, хормонален кюретаж за 10-14 дни (Dufaston 10 mg 2 пъти на ден), след това Femoston conti 1/5 или други лекарства след менопауза.

3. Промени в ендометриума (хиперплазия, полипи), дебелината му, определена чрез ултразвук (М-ехо), е повече от 5 мм: хистероскопия или диагностичен кюретаж с хистологично изследване на ендометриума и лечение на патологични състояния.

Как да премина от циклична ХЗТ към монофазна?

Ако възрастта на жената съответства на периода след менопауза (над 50 години), няма менструално кървене (или значително намаляване на броя и продължителността им), дебелината на ендометриума (ултразвукови признаци) е по-малка от 4 mm, тогава е възможно преминаване от циклична ХЗТ към монофазна. При преминаване от цикличен режим (например Femoston 1/10 или 2/10) към монофазен прием на монофазен медикамент (например Femoston Conti), трябва да започнете в края на естроген-прогестиновата фаза без прекъсване в приемане на таблетките.

В Европа в арсенала на клиницистите има доста широк спектър от лекарства за ХЗТ, което дава възможност за индивидуален подход при предписването както на естрогенния компонент, така и на прогестогенния компонент, избора на начините на тяхното приложение и необходимата дозировка, приемане отчитане на здравния статус на всяка жена.

По този начин, в ръцете на компетентен клиницист, който разполага с широка гама от препарати за ХЗТ, ръководен от принципите на индивидуален подход при избора си и непрекъснато следене на здравето на пациента, като се има предвид съотношението риск-полза, ползите от употребата на ХЗТ все още надделяват над риска.

Библиография

1. Учебник по перименопаузална гинекология / Изд. от N. Santoro, S.R. Голдщайн. - Издателска група Партенон, 2003. - 164 с.

2. Медицина на менопаузата / Изд. В.П. Сметник. - М., 2006. - 847 с.

3. Цялостното управление на менопаузата / Изд. от B.A. Ескин. — Четвърто издание. - Издателска група Партенон, 2000. - 311 с.

4. Стопард М. Менопауза. Пълното практическо ръководство за управление на живота ви и поддържане на физическо и емоционално благополучие. – Лондон: Дорлинг Киндерсли Лимитед, 1995. – 219 с.

5. Менопауза. Актуални концепции / Изд. от C.N. Пурандаре. - ФОГСИ, 2006. - 277 с.

6. Keating F.S.J., Manassiev N., Stevenson J.C. Естрогени и остеопороза // Менопауза: Биология и патология / E d. от R.A. Лобо, Дж. Келси и Р. Маркъс. - Сан Диего; Токио: Академик Прес, 2000. - С. 509-534.

7. Питкин Дж. Съответствие с естроген-заместителна терапия: актуални издания 2002. № 5 (Доп. 2). - С. 12-19.

8. Rosano G.M.C., Mercuro G., Vitale C. et al. Как прогестините влияят върху сърдечно-съдовия ефект на хормонозаместителната терапия // Гинекологична ендокринология. - 2001. - бр.6, кн. 15. - С. 9-17.

9. Шиндлер А.Е. Прогестини и рак на ендометриума // Гинекологична ендокринология. - 2001. - бр.6, кн. 15. - С. 29-36.

10 Schneider H.P.G. The Wiev of the International Menopause Society on the Women's Health Initiative // ​​Climacteric. - 2002. - No. 5. - P. 211-216.

11. Tosteson A.N.A. Анализ на решението, приложен към постменопаузалната хормонална заместителна терапия // Менопауза: Биология и патология / Изд. от R.A. Лобо, Дж. Келси и Р. Маркъс). - Сан Диего; Токио: Академик Прес, 2000. - С. 649-655.

12. Пишеща група за изследователи на Инициативата за здравето на жените Рискове и ползи от естроген плюс прогестин при здрави жени в постменопауза: основни резултати от рандомизирано контролирано проучване на Инициативата за здравето на жените // JAMA. - 2002. - 288. - 321-33.

13. The Women's Health Initiative Steering Committee Ефекти на конюгирания конски естроген при жени в постменопауза с хистеректомия // JAMA.- 2004. -291. - 1701-12.

14. Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C. et al Естрогени плюс прогестин и рискът от коронарна болест на сърцето // N. Engl. J. Med. - 2003. - 349. - 523-34.

15. Hsia J., Langer R.D., Manson J.E. et al. Конюгирани конски естрогени и коронарна болест на сърцето: Инициатива за здравето на жените Конюгирани конски естрогени // Art. Intern. Med. - 2006. - 166. - 357-65.

16. Практически препоръки за хормонозаместителна терапия в пери- и постменопаузата // Климактерик. - 2004. - Кн. 7. - С. 210-216.

17. Rossouw J.E., Prentice R.L., Manson J.E. et al. Постменопаузална хормонална терапия и риск от сърдечно-съдови заболявания по възраст и години след менопаузата // JAMA. - 2007. - 297. - 1465-77.

18. Pines A., Strude D., Birkhauser M. Хормонална терапия и сърдечно-съдови заболявания в ранна постменопауза: данните от WHI са преразгледани. Международно общество по менопауза, 2007 г.

С възрастта нивото на естроген в тялото на жената започва да намалява. Това води до редица симптоми, които причиняват дискомфорт. Това е увеличаване на подкожните мазнини, хипертония, сухота на гениталната лигавица, инконтиненция на урина. Лекарствата могат да помогнат за избягване на такова неприятно състояние.Медикаментите могат да премахнат и да намалят риска от усложнения, свързани с периода на менопаузата. Такива лекарства включват Klimonorm, Klimadinon, Femoston, Angelik. С изключително внимание трябва да се провежда ХЗТ от ново поколение, само квалифициран гинеколог може да предпише.

Не искате да приемате хормони за менопауза?

Ако хормонозаместителната терапия е противопоказана за Вас или не желаете да я използвате по други причини, попитайте гинеколога си за възможността за прием на нехормонална. Комплексът от нискомолекулни полипептиди в състава на лекарството нормализира функцията на хипофизната жлеза и баланса на хормоните, като по този начин облекчава неприятните прояви на менопаузата: горещи вълни, прекомерно изпотяване, главоболие, сърцебиене, нарушения на съня и емоционална нестабилност. Проведените двойни плацебо-контролирани проучвания показват значително намаляване на тежестта на менопаузалните нарушения по време на курсовото лечение с Pineamin. Препоръчителният курс е 10 дни и се провежда под лекарско наблюдение. Свържете се с вашия гинеколог за повече информация относно лечението на менопаузалния синдром с иновативното лекарство Пинеамин.

Форма на освобождаване на лекарството "Klimonorm"

Лекарството принадлежи към лекарствата против менопауза. Прави се под формата на драже от два вида. Първият вид драже е жълто. Основното вещество в състава е естрадиол валерат 2 mg. Вторият вид дражета е кафяво. Основният компонент е естрадиол валерат 2 mg и левоноргестрел 150 mcg. Лекарството е опаковано в блистери от 9 или 12 броя всеки.

С помощта на това лекарство ХЗТ често се извършва с менопауза. Лекарствата от ново поколение имат добри отзиви в повечето случаи. Страничните ефекти не се развиват, ако следвате препоръките на лекаря.

Ефектът на лекарството "Klimonorm"

"Klimonorm" е комбинирано лекарство, което се предписва за премахване на симптомите на менопаузата и се състои от естроген и прогестоген. Веднъж попаднал в тялото, веществото естрадиол валерат се превръща в естрадиол с естествен произход. Веществото левоноргестрел, добавено към основното лекарство, е превенция на рак на ендометриума и хиперплазия. Благодарение на уникалния състав и специалния режим на приложение е възможно възстановяване на менструалния цикъл при жени с неотстранена матка след лечение.

Естрадиолът напълно замества естествения естроген в организма в момента, когато настъпи менопаузата. Помага за справяне с вегетативни и психологически проблеми, възникващи по време на менопаузата. Възможно е също така да се забави образуването на бръчки и да се увеличи съдържанието на колаген в кожата по време на ХЗТ с менопауза. Лекарствата помагат за понижаване на общия холестерол и намаляват риска от заболяване на червата.

Фармакокинетика

Когато се приема перорално, лекарството се абсорбира в стомаха за кратък период от време. В тялото лекарството се метаболизира до образуване на естрадиол и естрол. Вече в рамките на два часа се наблюдава максималната активност на агента в плазмата. Веществото левоноргестрел е почти 100% свързано с кръвния албумин. Екскретира се с урината и малко с жлъчката. С особено внимание е необходимо да се подберат лекарства за ХЗТ с менопауза. Лекарствата от ниво 1 се считат за мощни и могат значително да подобрят състоянието на нежния пол след 40 години. Лекарството "Климонорм" също принадлежи към лекарствата от тази група.

Показания и противопоказания

Лекарството може да се използва в следните случаи:

• хормонална заместителна терапия при менопауза;
• инволюционни промени в кожата и лигавицата на пикочно-половата система;
• недостатъчен естроген по време на менопаузата;
• превантивни мерки за остеопороза;
• нормализиране на месечния цикъл;
• процес на лечение на първична и вторична аменорея.

Противопоказания:

• кървене, което не е свързано с менструация;
• кърмене;
• хормонално зависими предракови и ракови състояния;
• рак на млечната жлеза;
• чернодробно заболяване;
• остра тромбоза и тромбофлебит;
• хипотония;
• заболяване на матката.

ХЗТ не винаги е показана за менопауза. Лекарства от ново поколение (списъкът е представен по-горе) се предписват само ако менопаузата е придружена от значително влошаване на благосъстоянието на жената.

Дозировка

Ако все още имате менструация, тогава лечението трябва да започне на петия ден от цикъла. При аменорея и менопауза процесът на лечение може да започне по всяко време на цикъла, с изключение на бременността. Една опаковка с лекарството "Климонорм" е предназначена за 21-дневен прием. Инструментът се пие по следния алгоритъм:

• първите 9 дни жената приема жълти хапчета;
• следващите 12 дни - кафяви дражета;

След лечението се появява менструация, обикновено на втория или третия ден след приема на последната доза от лекарството. Има почивка за седем дни и след това трябва да изпиете следващия пакет. Дражето трябва да се приема без дъвчене и да се измива с вода. Необходимо е да вземете лекарството в определено време, без да пропускате.

Задължително е да се придържате към схемата на ХЗТ при менопауза. Лекарствата от ново поколение могат да имат отрицателни отзиви. Няма да е възможно да постигнете желания ефект, ако забравите да вземете хапчетата навреме.

В случай на предозиране могат да се появят неприятни явления като лошо храносмилане, повръщане и кървене, които не са свързани с менструация. Няма специфичен антидот за лекарството. В случай на предозиране се предписва симптоматично лечение.

Лекарството "Фемостон"

Лекарството принадлежи към групата на лекарствата против менопауза. Предлага се под формата на таблетки от два вида. В опаковката можете да намерите бели хапчета с филмова обвивка. Основното вещество е естрадиол в доза от 2 mg. Също така, първият тип включва сиви таблетки. Съставът съдържа естрадиол 1 mg и дидрогестерон 10 mg. Продуктът е опакован в блистери по 14 броя. Вторият тип включва розови таблетки, които съдържат естрадиол 2 mg.

С помощта на този инструмент често се провежда заместваща терапия. С особено внимание се подбират, ако говорим за ХЗТ с менопауза, лекарства. Отзиви "Femoston" има както положителни, така и отрицателни. Добрите думи все още преобладават. Лекарството може да премахне много прояви на менопауза.

Действие

"Femoston" е двуфазно комбинирано лекарство за лечение на постменопауза. И двата компонента на лекарството са аналози на женските полови хормони прогестерон и естрадиол. Последният попълва доставките на естроген по време на менопаузата, премахва симптомите от вегетативен и психоемоционален характер и предотвратява развитието на остеопороза.

Дидрогестеронът е прогестоген, който намалява риска от хиперплазия и рак на матката. Това вещество има естрогенна, андрогенна, анаболна и глюкокортикоидна активност. Когато попадне в стомаха, той бързо се абсорбира там и след това се метаболизира напълно. Ако ХЗТ е показана за менопауза, първо трябва да се използват Femoston и Klimonorm.

Показания и противопоказания

Лекарството се използва в такива случаи:

• ХЗТ по време на менопауза и след операция;
• предотвратяване на остеопороза, която е свързана с менопаузата

Противопоказания:

• бременност;
• лактация;
• рак на гърдата;
• злокачествени тумори, които са хормонозависими;
• порфирия;
• тромбоза и тромбофлебит;
• свръхчувствителност към компонентите;
• диабет;
• хипертония;
• хиперплазия на ендометриума;
• мигрена.

Това ще помогне за подобряване на благосъстоянието на ХЗТ с менопауза. Прегледите за лекарства са предимно положителни. Те обаче не трябва да се използват без предварителна консултация с лекар.

Дозировка

Таблетките Femoston, съдържащи естрадиол в доза от 1 mg, се приемат веднъж дневно по едно и също време. Лечението се извършва по специална схема. През първите 14 дни е необходимо да се приемат бели таблетки. През останалите 14 дни - лекарство със сив оттенък.

14 дни се пият розови таблетки, съдържащи естрадиол 2 mg. За жени, които все още не са нарушили менструалния цикъл, лечението трябва да започне на първия ден от кървенето. При пациенти с нередовен цикъл лекарството се предписва след двуседмично лечение с прогестоген. За всички останали, при липса на менструация, можете да започнете да пиете лекарството всеки ден. Необходимо е да се спазва режимът на лечение, за да се получат положителни резултати от ХЗТ с менопауза. Лекарствата от ново поколение ще помогнат на жената да се чувства добре и да удължи младостта си.

Лекарството "Климадинон"

Лекарството се отнася до средствата за подобряване на благосъстоянието по време на менопаузата. Има фитотерапевтичен състав. Предлага се под формата на таблетки и капки. Розови таблетки с кафяв оттенък. Съставът съдържа сух екстракт от цимицифуга 20 mg. Капките съдържат течен екстракт от цимицифуга 12 mg. Капките имат светлокафяв оттенък и мирис на прясно дърво.

Показания:

• вегетативно-съдови нарушения, свързани със симптоми на менопауза.

Противопоказания:

• хормонално зависими тумори;
• наследствена непоносимост към лактоза;
• алкохолизъм;
• свръхчувствителност към компонентите.

Необходимо е внимателно да проучите инструкциите, преди да започнете ХЗТ с менопауза. Препаратите (лепенки, капки, дражета) трябва да се използват само по препоръка на гинеколог.

Лекарството "Климадинон" се предписва по една таблетка или 30 капки два пъти дневно. Желателно е терапията да се провежда едновременно. Курсът на лечение зависи от индивидуалните характеристики на организма.

Препаратът "Ангелик"

Отнася се за средствата, които се използват за лечение на менопаузата. Предлага се под формата на сиво-розови таблетки. Съставът на лекарството включва естрадиол 1 mg и дроспиренон 2 mg. Продуктът е опакован в блистери по 28 броя всеки. Специалистът ще ви каже как правилно да провеждате ХЗТ с менопауза. Лекарствата от ново поколение не трябва да се използват без предварителна консултация. могат да бъдат както полезни, така и вредни.

Лекарството има следните показания:

• хормонална заместителна терапия по време на менопауза;
• предотвратяване на остеопороза в менопаузата.

Противопоказания:

• кървене от влагалището с неизвестен произход;
• рак на млечната жлеза;
• диабет;
• хипертония;
• тромбоза.

Дозировка на лекарството "Ангелик"

Един пакет е предназначен за 28 дни прием. Трябва да се приема по една таблетка дневно. По-добре е да пиете лекарството по едно и също време, без да дъвчете и да пиете вода. Лечението трябва да се извършва без пропуски. Пренебрегването на препоръките не само няма да доведе до положителен резултат, но може да провокира и вагинално кървене. Само правилното спазване на схемата ще помогне за нормализиране на менструалния цикъл в процеса на провеждане на ХЗТ с менопауза.

Лекарствата от ново поколение (Angelik, Klimonorm, Klimadinon, Femoston) имат уникален състав, благодарение на който е възможно да се възстанови женската

мазилка "Климара"

Това лекарство се предлага под формата на пластир, съдържащ 3,8 mg естрадиол. Инструмент с овална форма е залепен върху зона на кожата, скрита под дрехите. В процеса на използване на пластира се освобождава активната съставка, подобрявайки състоянието на жената. След 7 дни продуктът трябва да се отстрани и да се залепи нов на друга зона.

Страничните ефекти от употребата на пластира се развиват доста рядко. Въпреки това, хормоналното средство трябва да се използва само след консултация с лекар.

Хормонална заместителна терапия: панацея или друга почит към модата?

М. В. Майоров, Женска консултация на градска поликлиника № 5 на Харков

„Sapiens nil утвърждение, quod non probet“
(„Мъдрият човек не твърди нищо без доказателства“, лат.)

„Отново тези вредни хормони!“ възкликват негативно настроени пациенти. „Страхотен ефект! Те са приети от много бивши звезди на Холивуд, оставайки млади, красиви и сексуално неустоими! Практически няма странични ефекти! Великолепни перспективи за широко приложение! .. ”- възхищават се лекари-ентусиасти. „Методът е интересен и може би полезен, но все пак „Бог пази сейфа“. Можем да научим за нежеланите реакции само след няколко години, както се е случвало повече от веднъж. Заслужава ли си риска? - обобщават предпазливите скептични лекари. Кой е прав?

Разбира се, „Suum quisque iudicium habet“ („Всеки има своя собствена преценка“), въпреки че, както знаете, „Verum plus uno esse non potest“ („Не може да има повече от една истина“). Търсенето на тази истина е доста труден проблем.

Продължителността на репродуктивния живот на жената, за разлика от мъжа, е ограничена. Образно казано, биологичните часовници на жените са програмирани и, по думите на Уелдън (1988), „Докато мъжете имат пълна собственост върху репродуктивните си органи, жените само временно ги отдават под наем“. Срокът за наем изтича с настъпването на менопаузата.

Менопаузата (MP), т.е. последната спонтанна менструация, в европейските страни се среща при жени между 45-54 години (най-често около 50 години) и зависи от много фактори, включително възрастта на раждане на първото дете, броя на раждания, продължителност на менструалния цикъл и кърмене, тютюнопушене, климат, генетични фактори и др. (Leush S. S. et al., 2002).Така например при кратки менструални цикли MP идва по-рано, приемането на хормонални контрацептиви допринася за по-късното му начало. (Сметник В.П. и др., 2001)и др. Според прогнозите на СЗО до 2015 г. 46% от женското население на планетата ще бъде на възраст над 45 години, а 85% от тях (!) ще се сблъскат с проблеми с менопаузата.

Необходимо е да се придържате към следната терминология и класификация на описаните състояния. Перименопаузата е период на свързан с възрастта спад на функцията на яйчниците, главно след 45 години, включително пременопауза и една година след менопаузата или 2 години след последната спонтанна менструация. Менопаузата е последната независима менструация поради функцията на репродуктивната система. Датата му се определя ретроспективно - след 12 месеца отсъствие на менструация. Ранният MP настъпва на възраст 41-45 години, късният MP - след 55 години, постменопаузата - период от живота на жената, който настъпва 1 година след последната менструация и продължава до напреднала възраст (според най-новите геронтологични възгледи - до 70 години). Хирургичен депутатвъзниква след двустранна оофоректомия или хистеректомия с отстраняване на придатъците.

Според повечето изследователи МП се счита за преждевременна, ако се появи при жени под 40-годишна възраст. Неговите причини могат да бъдат: дисгенеза на половите жлези, генетични фактори (най-често синдром на Търнър), преждевременна овариална недостатъчност („синдром на загубени яйчници“, синдром на резистентни яйчници, хипергонадотропна аменорея), автоимунни нарушения, излагане на токсини, вируси, радиация и химиотерапия и др. ., както и хирургични интервенции, които причиняват хирургична МП.

Преходният период на жената се характеризира с изразени хормонални промени. В пременопаузата функцията на репродуктивната система избледнява, броят на фоликулите намалява, тяхната устойчивост на влиянието на хипофизните хормони се увеличава и започват да преобладават ановулаторните цикли. Процесът на фоликулогенеза е нарушен, отбелязват се атрезия и смърт на клетки, произвеждащи стероиди. Всичко това, много преди началото на МП, допринася за намаляване на секрецията на прогестерон, а след това и за намаляване на синтеза на имунореактивен инхибин и естрадиол. Тъй като има обратна връзка между нивата на инхибина и фоликулостимулиращия хормон (FSH), намаляването на нивата на инхибин, обикновено предшестващо намаляването на естрадиола, води до повишаване на нивата на FSH в кръвта. Нивото на лутеинизиращ хормон (LH) се повишава в по-малка степен и по-късно от FSH. Нивата на FSH и LH достигат пик 2 до 3 години след последната менструация и след това започват да намаляват постепенно. При съществуващото предположение за преждевременното настъпване на менопаузата е информативно изследването на нивото на FSH, което е ранен маркер за предстоящата МП. След края на перименопаузата, когато флуктуацията на хормоните на яйчниците спре, нивото на естроген е постоянно ниско. В същото време производството на тестостерон се увеличава поради стимулиране на интерстициалните клетки от гонадотропни хормони, чието ниво се повишава по време на менопаузата. Има "относителен хиперандрогенизъм".

Тези промени водят до редица характерни, често зависими от естроген, „климактерични оплаквания“: вазомоторни симптоми (горещи вълни, студени тръпки, нощни изпотявания, сърцебиене, кардиалгия, нестабилно кръвно налягане), миалгия и артралгия, раздразнителност, слабост, сънливост, настроение люлки и чувство на тревожност, често уриниране (особено през нощта), силна сухота на лигавиците на урогениталния тракт (до атрофични процеси), намалено либидо, депресия, анорексия, безсъние и др.

Промяната в съотношението естрогени/андрогени при някои жени се проявява със симптоми на хиперандрогенизъм (прекомерно окосмяване по тялото, промяна на гласа, акне). Дефицитът на естроген води до дегенерация на колагеновите влакна, мастните и потните жлези, склероза на кожните кръвоносни съдове, което води до стареене на кожата, чупливи нокти и коса и алопеция. Постменопаузалната остеопороза увеличава риска от костни фрактури и загуба на зъби с 30%. Значително повишава риска от коронарна болест на сърцето и хипертония. Всичко това, съвсем естествено, значително влошава не само качеството на живот, но и неговата продължителност.

След като се опитахме да намерим отговор на сакраменталния въпрос "кой е виновен?", нека се обърнем към не по-малко тайнственото и много уместно - "какво да правя?"

Тъй като МП е състояние с дефицит на хормони, „златен стандарт“ за превенция и лечение на менопаузални разстройства е признат в световен мащаб като хормонозаместителна терапия (ХЗТ), която е патогенетичен метод. Честотата на употреба на ХЗТ варира значително в различните европейски страни, поради икономическата ситуация, както и културните и битови традиции. Например във Франция и Швеция ХЗТ се използва от всяка трета жена.

През последните години се наблюдава положителна тенденция по отношение на ХЗТ не само за украинските лекари, но и за домашните пациенти.

Според A. G. Reznikov (1999, 20002), основни принципи на ХЗТса както следва:

1. Прилагане на минимално ефективни дози хормони.Тук не става дума за заместване на физиологичната функция на яйчниците в репродуктивна възраст, а за поддържане на трофиката на тъканите, предотвратяване и елиминиране на менопаузални и менопаузални нарушения.
2. Използване на естествени естрогени.Синтетичните естрогени (етинил естрадиол) не се използват за ХЗТ, тъй като при жени в късна репродуктивна и постменопаузална възраст са възможни техните хипертонични, хепатотоксични и тромбогенни ефекти. Естествените естрогени за системна употреба (препарати на естрадиол и естрон) са включени в нормалния хормонален метаболитен цикъл. Слабият естроген естриол се използва главно за локално лечение на трофични разстройства (вагинално приложение).
3. Комбинация от естрогени с прогестини.Увеличаването на честотата на ендометриалните хиперпластични процеси е естествен резултат от монотерапията с естроген, която в чист вид се използва само при жени с отстранена матка. При запазена матка е задължително добавянето на прогестин към естрогена за 10-12 дни веднъж месечно или 14 дни веднъж на всеки 3 месеца (Таблица 1). Поради това възниква циклична секреторна трансформация и отхвърляне на повърхностните слоеве на ендометриума, което предотвратява неговите атипични промени.
4. Продължителността на лечението е 5-8 години.За да се гарантират оптимални резултати, употребата на ХЗТ препарати трябва да бъде достатъчно продължителна. 5-8 години са сроковете, които гарантират максимална безопасност на лекарствата за ХЗТ, преди всичко по отношение на риска от рак на гърдата. Често това лечение се провежда по-дълго, но тогава е необходимо по-внимателно медицинско наблюдение.
5. Навременността на назначаването на ХЗТ.Трябва да се отбележи, че в някои случаи ХЗТ може съвсем реално да спре развитието на патологичните последици от естрогенния дефицит, без да осигури възстановяване. Но да се спре развитието на остеопороза, да се забави и още повече да се предотврати, е възможно само при навременно начало и достатъчна продължителност на ХЗТ.

Маса 1. Дневната доза гестагени, необходима за защитен ефект върху ендометриума по време на ХЗТ
(според Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Видове гестагени	Дневна доза (mg) за циклична употреба 10-14 дни / 1-3 месеца	Дневна доза (mg) при постоянна употреба
1. Устно:
прогестерон естествен микронизиран;	200	100
медроксипрогестерон ацетат;	5–10	2,5
медрогестон;	5	-
дидрогестон (дуфастон);	10–20	10
ципротерон ацетат;	1	1
норетистерон ацетат;	1–2,5	0, 35
норгестрел;	0,15	-
левоноргестрел;	0,075	-
дезогестрел	0,15	-
2. Трансдермално
норетистерон ацетат	0,25	-
3. Вагинален
прогестерон естествен микронизиран	200	100

Съвременната класификация на лекарствата, използвани за лечение на менопаузални разстройства и лечение на постменопаузална остеопороза е както следва (Компаниец О., 2003):

1. Традиционна ХЗТ:
   • "чисти" естрогени (конюгирани, естрадиол-17-β, естрадиол валерат);
   • комбинирана естроген-прогестогенна терапия (цикличен или непрекъснат режим)
   • комбинирана естроген-андрогенна терапия.
2. Селективни модулатори на естрогенните рецептори - SERMs; ралоксифен.
3. Тъканно-селективни регулатори на естрогенна активност (гонадомиметици с естрогенни, гестагенни и андрогенни ефекти) - STEAR; тиболон.

Трябва да се отбележи, че наред с традиционния перорален метод на употреба на лекарства, съществуват алтернативни парентерални пътища за отделни компоненти на ХЗТ: вагинално (под формата на крем и супозитории), трансдермално (пластир, гел), а също и под формата на подкожни импланти.

Показанията и противопоказанията за употребата на ХЗТ трябва да бъдат ясно дефинирани, както е определено от Европейската координационна конференция по проблема с менопаузата (Швейцария, 1996 г.).

Абсолютни противопоказания за назначаването на ХЗТ:

• анамнеза за рак на гърдата;
• остри чернодробни заболявания и тежки нарушения на неговата функция;
• порфирия;
• анамнеза за рак на ендометриума;
• естроген-зависими тумори;
• менингиома.

Назначаването на ХЗТ е задължително за:

• вегетативно-съдови нарушения;
• урогенитални нарушения (атрофичен вулвит и колпит, уринарна инконтиненция, инфекции на пикочните пътища);
• перименопаузални циклични нарушения.

Назначаването на ХЗТ е желателно за:

• метаболитни и ендокринни нарушения;
• депресивни състояния и други психо-емоционални разстройства;
• болки в мускулите и ставите;
• атрофични промени в епитела на устната кухина, кожата и конюнктивата.

Показания за употреба на ХЗТ за профилактични цели:

• дисфункция на яйчниците и олигоаменорея (синдром на Търнър, психогенна анорексия и др.) в анамнезата;
• ранна менопауза (хирургична, химио- и лъчетерапия, преждевременна овариална недостатъчност и др.);
• костна маса под съответната възрастова норма;
• анамнеза за костни фрактури;
• сърдечно-съдови заболявания (миокарден инфаркт и др.) в анамнезата;
• риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания: нарушения на липидния метаболизъм и др., особено в комбинация със захарен диабет, хипертония, тютюнопушене, семейна склонност към коронарна недостатъчност (особено при наличие на сърдечно-съдови заболявания при близки роднини на възраст под 60 години), фамилна дислипопротеинемия;
• фамилна предразположеност към болестта на Алцхаймер.

Освен това т.нар ХЗТ-неутрални състояния, които не са противопоказания за употребата на хормонални лекарства, но видът на лекарството, дозата, съотношението на компонентите, начина на приложение и продължителността на употребата му при тези пациенти трябва да се избират индивидуално след подробен преглед чрез координирани действия на гинеколог и специалист от съответния профил. ХЗТ-неутрални състояния: разширени вени, флебит, анамнеза за рак на яйчниците (след хирургично лечение), хирургични интервенции (следоперативен период с продължителна почивка на легло), епилепсия, сърповидно-клетъчна анемия, бронхиална астма, отосклероза, конвулсивен синдром, обща атеросклероза, колагеноза пролактином, меланом, чернодробен аденом, диабет, хипертиреоидизъм, хиперплазия на ендометриума, фибромиома на матката, ендометриоза, мастопатия, фамилна хипертриглицеридемия, риск от развитие на рак на гърдата.

На X Международен конгрес по менопауза (Берлин, юни 2002 г.)Изследователи от Клиниката по акушерство и гинекология на Университета в Прага представиха своя опит нетрадиционна употреба на ХЗТпри юноши и млади жени с хипогонадизъм със забавено сексуално развитие и други случаи на първична аменорея, с кастрация в детска възраст, с продължителна и тежка вторична аменорея на фона на хипоестрогенизъм. В такива случаи ХЗТ е необходима за развитието на вторични полови белези, формирането на сексуално поведение, растежа на матката и пролиферацията на ендометриума, както и за растежа, съзряването и минерализацията на костите. Освен това в тези случаи ХЗТ има положителен ефект върху психо-емоционалната сфера.

Преди да се предпише ХЗТ, е необходимо да се проведе задълбочен цялостен преглед на пациента, за да се изключат възможни противопоказания: подробна анамнеза, гинекологичен преглед, колпоцервикоскопия, ултразвук (вагинален сензор) на тазовите органи (със задължително определяне на структурата и дебелината на ендометриума), мамография, коагулограма, липиден профил, билирубин, трансаминази и други биохимични параметри, измерване на кръвно налягане, тегло, ЕКГ анализ, изследване на овариални и гонадотропни (LH, FSH) хормони, колпоцитологично изследване. Дадохме подробен вариант на комплекса от клинични и лабораторни изследвания, към чието изпълнение трябва да се стремим. Въпреки това, при липса на възможности и, най-важното, силни доказателства, този списък може да бъде разумно намален.

След избор на лекарство за ХЗТ (фигура), е необходимо редовно планирано наблюдение на пациентите: първият контрол след 1 месец, вторият след 3 месеца и след това на всеки 6 месеца. При всяко посещение е необходимо: гинекологично, колпоцитологично и колпоцервикоскопско изследване (при наличие на шийката на матката), контрол на кръвното налягане и телесното тегло, ултразвук на тазовите органи. При постменопаузална дебелина на ендометриума над 8-10 mm или увеличаване на съотношението ендометриум-матка е необходима ендометриална биопсия, последвана от хистологично изследване.

При използване на ХЗТ, както при всеки метод на лекарствена терапия, са възможни нежелани реакции:

• подуване и болка в млечните жлези (мастодиния, масталгия);
• задържане на течности в тялото;
• диспептични явления;
• усещане за тежест в долната част на корема.

За да се постигне максимална оптимизация на избора на лекарства и режими и режими на дозиране, е удобно да се използва Табл. 2, 3.

Таблица 2. Начини на приложение на ХЗТ
(Методически препоръки, Киев, 2000)

Начин на приложение (лекарства)	Контингент от пациенти
Естрогенна монотерапия: прогинова, естрофем, вагифем, дивигел, естрогел, естримакс	Само жени след тотална хистеректомия
Циклична интермитентна комбинирана терапия (28-дневен цикъл): цикло-прогинова, климен, клиане, климонорм, дивина, естрогел + утрогестан, паузогест, дивигел + депо-провера	Жени в перименопауза и ранна постменопауза на възраст под 55 години
Циклична продължителна комбинирана терапия (28-дневен цикъл): трисеквенц, фемостон, естрогел + утрогестан, прогинова + дуфастон	Жени в перименопауза и ранна постменопауза на възраст под 55 години, особено с повторна поява на менопаузални симптоми от типа на предменструалния синдром в дните на прекъсване на приема на естроген.
Циклична интермитентна комбинирана терапия (91-дневен цикъл): Divitren, Divigel + Depo-Provera	Жени в перименопауза и ранна постменопауза на възраст 55-60 години
Постоянна комбинирана естроген-гестагенна терапия: клиогест, естрогел + утрогестан	Жени над 55 години, които са в постменопауза повече от 2 години
Постоянна комбинирана естроген-гестагенна терапия (в половин дозировка): активен, естрогел + утрогестан, дивигел + депо-провер, ливиал (тиболон).	Жени над 60-65 години.

Таблица 3 Избор на ХЗТ за хирургична менопауза
(Татарчук Т.Ф., 2002 г.)

Диагностика преди операция	Вид на сделката	терапия	Препарати
ендометриоза, аденомиоза	Овариектомия + хистеректомия	Естроген + гестаген в непрекъснат режим	Клиане или прогинова + гестаген (непрекъснато)
Фиброма и др.	Овариектомия + хистеректомия	Естрогенна монотерапия	Прогинова
Кисти, възпалителни тумори на яйчниците	Овариектомия със запазена матка	Естроген + гестаген Цикличен режим или непрекъснат режим (без циклично кървене)	Климонорм Kliane

Принципи на ХЗТ за хирургично МП:Пациенти на възраст под 50 години трябва да се предписват ХЗТ веднага след тотална овариектомия, независимо от наличието на невровегетативни нарушения, минималната продължителност на терапията е 5-7 години, вероятно до навършване на естествена MP.

Имайки голям избор от схеми на лечение, за по-добра индивидуализация, лекарят трябва да включи пациента в избора. Ако тя не участва активно в процеса на подбор, рискът от отхвърляне на лечението, развитие на странични ефекти и намалено съответствие се увеличава. Информираното съгласие увеличава вероятността от дългосрочна употреба на ХЗТ и нейната ефективност. Незаменимо условие за успех е съответното високо професионално ниво на лекаря, предписващ и прилагащ ХЗТ. В същото време често срещаният дилетантизъм, основан на повърхностно осъзнаване, е абсолютно неприемлив.

Наскоро някои медицински публикации публикуваха резултатите от така нареченото проучване WHI (Women's Health Initiative), проведено в Съединените щати, в което се посочва, че комбинацията естроген-прогестоген ХЗТ уж повишава риска от инвазивен рак на гърдата, миокарден инфаркт и венозна тромбоза. . Въпреки това, на много международни конгреси и конференции бяха представени нови данни за това изследване, критикуващи коректността на неговото провеждане и анализ на получените данни.

Наличните резултати от успешното използване на ХЗТ в много страни в продължение на няколко години убедително доказват осъществимостта на използването на този високоефективен и обещаващ метод, който значително и значително подобрява качеството на живот и здравето на красивата половина от човешката раса.

литература

1. Актуални въпроси на хормонозаместителната терапия // Сборник доклади от конференцията 17 ноември 2000 г., Киев.
2. Грищенко О. В., Лахно И. В. Лечение на менопаузален синдром при жени // Medicus Amicus.— 2002.— № 6.— С. 14–15.
3. Деримедвед Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Лекарствено взаимодействие и ефективността на фармакотерапията. Харков: Мегаполис, 2002.
4. Зайдиева Я. З. Ефектът от хормонозаместителната терапия върху състоянието на ендометриума при жени в перименопауза // Schering News.— 2001.— С. 8–9.
5. Клиника, диагностика и лечение на постовариектомичния синдром // Методически препоръки - Киев, 2000.
6. Леуш С. Ст., Рощина Г. Ф. Менопаузален период: ендокринологичен статус, симптоми, терапия // Ново в гинекологията.— 2002.— № 2.— С. 1–6.
7. Майоров М. В. Неконтрацептивни свойства на оралните контрацептиви // Фармацевт - 2003. - № 11. - С. 16–18.
8. Принципи и методи за корекция на хормоналните нарушения в пери- и постменопаузата // Методически препоръки - Киев, 2000.
9. Reznikov A. G. Необходима ли е хормонална заместителна терапия след менопаузата? // Medicus Amicus.— 2002.— No 5.— С. 4–5.
10. Сметник В. П. Перименопауза — от контрацепция до хормонозаместителна терапия // Вестник по акушерство и женски болести.— 1999.— № 1.— С. 89–93.
11. Сметник В. П., Кулаков В. И. Ръководство за менопаузата - Москва: Медицина, 2001.
12. Татарчук Т. Ф. Диференцирани подходи към употребата на ХЗТ при жени от различни възрастови групи // Schering News.— 2002.— № 3.— С. 8–9.
13. Урманчеева А. Ф., Кутушева Г. Ф. Онкологични проблеми на хормоналната контрацепция и хормонозаместителната терапия // Вестник по акушерство и женски болести.— 2001.— бр. 4, том L, с. 83–89.
14. Hollihn U. K. Хормонална заместителна терапия и менопаузата.- Берлин.- 1997.
15. Репродуктивна ендокринология (4 издание), - Лондон, 1999.
16. Певица Д., Хънтър М. Преждевременна менопауза. Мултидисциплинарен подход, Лондон, 2000 г.

При жените, за предотвратяване и коригиране на патологични нарушения, свързани с менопаузата, се използват различни нелекарствени, лекарствени и хормонални средства.

През последните 15-20 години специфичната хормонозаместителна терапия за менопауза (ХЗТ) стана широко разпространена. Въпреки факта, че много дълго време имаше дискусии, в които се изразяваше двусмислено мнение по този въпрос, честотата на използването му достигна 20-25%.

Хормонална терапия - плюсове и минуси

Отрицателното отношение на отделни учени и практици се обосновава със следните твърдения:

• опасността от намеса във "фината" система за хормонална регулация;
• невъзможност за разработване на правилни схеми на лечение;
• намеса в естествените процеси на стареене на тялото;
• невъзможността за точно дозиране на хормони в зависимост от нуждите на организма;
• странични ефекти от хормоналната терапия под формата на възможност за развитие на злокачествени тумори, сърдечно-съдови заболявания и съдова тромбоза;
• липсата на надеждни данни за ефективността на превенцията и лечението на късните усложнения на менопаузата.

Механизми на хормонална регулация

Запазването на постоянството на вътрешната среда на тялото и възможността за неговото адекватно функциониране като цяло се осигурява от саморегулираща се хормонална система на директна и обратна връзка. Съществува между всички системи, органи и тъкани – мозъчната кора, нервната система, жлезите с вътрешна секреция и т.н.

Честотата и продължителността на менструалния цикъл, началото се регулират от системата хипоталамо-хипофиза-яйчници. Функционирането на отделните му връзки, основни от които са хипоталамичните структури на мозъка, също се основава на принципа на директна и обратна връзка помежду си и с тялото като цяло.

Хипоталамусът постоянно секретира гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) в определен импулсен режим, който стимулира синтеза и освобождаването на предната хипофизна жлеза на фоликулостимулиращи и лутеинизиращи хормони (FSH и LH)). Под влияние на последните яйчниците (главно) произвеждат полови хормони - естрогени, андрогени и прогестини (гестагени).

Увеличаването или намаляването на нивото на хормоните на една връзка, което също се влияе от външни и вътрешни фактори, съответно, води до увеличаване или намаляване на концентрацията на хормони, произвеждани от ендокринните жлези на други връзки, и обратно. Това е общото значение на механизма за подаване и обратна връзка.

Обосновка за необходимостта от използване на ХЗТ

Менопаузата е физиологичен преходен етап в живота на жената, характеризиращ се с инволютивни промени в тялото и отслабване на хормоналната функция на репродуктивната система. В съответствие с класификацията от 1999 г., по време на менопаузата, започваща от 39-45 години и продължаваща до 70-75 години, има четири фази - пременопауза, постменопауза и перименопауза.

Основният задействащ фактор за развитието на менопаузата е свързаното с възрастта изчерпване на фоликуларния апарат и хормоналната функция на яйчниците, както и промените в нервната тъкан на мозъка, което води до намаляване на производството на прогестерон и след това естроген от яйчниците и до намаляване на чувствителността на хипоталамуса към тях, а оттам и до намаляване на синтеза на GnRg.

В същото време, в съответствие с принципа на механизма за обратна връзка, в отговор на това намаляване на хормоните, за да се стимулира производството им, хипофизната жлеза „отговаря“ с повишаване на FSH и LH. Благодарение на това „усилване“ на яйчниците се поддържа нормалната концентрация на полови хормони в кръвта, но вече с напрегната функция на хипофизната жлеза и повишаване на кръвното съдържание на синтезирани от нея хормони, което се проявява в кръвта тестове.

С течение на времето обаче естрогенът става недостатъчен за съответната реакция на хипофизната жлеза и този компенсаторен механизъм постепенно се изчерпва. Всички тези промени водят до дисфункция на други ендокринни жлези, хормонален дисбаланс в организма с проява под формата на различни синдроми и симптоми, основните от които са:

• климактеричен синдром, настъпващ в пременопаузата при 37% от жените, при 40% - по време на менопаузата, при 20% - 1 година след нейното начало и при 2% - 5 години след нейното начало; климактеричният синдром се проявява с внезапно усещане за горещи вълни и изпотяване (при 50-80%), пристъпи на втрисане, психоемоционална нестабилност и нестабилно кръвно налягане (често повишено), сърцебиене, изтръпване на пръстите, изтръпване и болка в сърдечната област, нарушения на паметта и съня, депресия, главоболие други симптоми;
• пикочо-половите нарушения - намалена сексуална активност, сухота на вагиналната лигавица, придружена от парене, сърбеж и диспареуния, болка при уриниране, инконтиненция на урина;
• дистрофични промени в кожата и нейните придатъци - дифузна алопеция, суха кожа и повишена чупливост на ноктите, задълбочаване на кожните бръчки и гънки;
• метаболитни нарушения, проявяващи се с увеличаване на телесното тегло с намаляване на апетита, задържане на течности в тъканите с поява на пастозност на лицето и подуване на краката, намаляване на глюкозния толеранс и др.
• късни прояви - намаляване на костната минерална плътност и развитие на остеопороза, хипертония и коронарна болест на сърцето, болест на Алцхаймер и др.

По този начин, на фона на възрастовите промени при много жени (37-70%), всички фази на менопаузата могат да бъдат придружени от един или друг доминиращ комплекс от патологични симптоми и синдроми с различна тежест и тежест. Те се причиняват от дефицит на полови хормони със съответно значително и постоянно повишаване на производството на гонадотропни хормони на предната хипофиза - лутеинизиращ (LH) и фоликулостимулиращ (FSH).

Хормонозаместителната терапия при менопауза, като се вземат предвид механизмите на нейното развитие, е патогенетично обоснован метод, който позволява предотвратяване, премахване или значително намаляване на дисфункцията на органите и системите и намаляване на риска от развитие на сериозни заболявания, свързани с дефицит на полови хормони.

Лекарства за хормонална терапия за менопауза

Основните принципи на ХЗТ са:

1. Използвайте само лекарства, подобни на естествените хормони.
2. Използването на ниски дози, които съответстват на концентрацията на ендогенен естрадиол при млади жени до 5-7 дни от менструалния цикъл, тоест в пролиферативната фаза.
3. Използването на естрогени и прогестагени в различни комбинации, което позволява да се изключат процесите на ендометриална хиперплазия.
4. В случаи на следоперативно отсъствие на матката, възможността за използване само на естрогени в периодични или непрекъснати курсове.
5. Минималната продължителност на хормоналната терапия за профилактика и лечение на коронарна болест на сърцето и остеопороза трябва да бъде 5-7 години.

Основният компонент на препаратите за ХЗТ са естрогените, а добавянето на гестагени се извършва с цел предотвратяване на хиперпластични процеси в маточната лигавица и контрол на нейното състояние.

Таблетките за заместителна терапия при менопауза съдържат следните групи естрогени:

• синтетични, които са съставни части - етинилестрадиол и диетилстилбестрол;
• конюгирани или микронизирани форми (за по-добро усвояване в храносмилателния тракт) на естествените хормони естриол, естрадиол и естрон; те включват микронизиран 17-бета-естрадиол, който е част от лекарства като Clicogest, Femoston, Estrofen и Trisequens;
• етерни производни - естриол сукцинат, естрон сулфат и естрадиол валерат, които са компоненти на препаратите Климен, Климонорм, Дивина, Прогинова и Циклопрогинова;
• естествени конюгирани естрогени и тяхната смес, както и етерни производни в препарати Hormoplex и Premarin.

За парентерално (кожно) приложение при наличие на тежки заболявания на черния дроб и панкреаса, пристъпи на мигрена, артериална хипертония над 170 mm Hg, се използват гелове (Estrazhel, Divigel) и пластири (Klimara), съдържащи естрадиол. При използването им и непокътната (запазена) матка с придатъци е необходимо да се добавят прогестеронови препарати ("Utrozhestan", "Dufaston").

Препарати за заместваща терапия, съдържащи гестагени

Гестагените се произвеждат с различна степен на активност и имат отрицателен ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм. Поради това те се използват в минимално достатъчни дози, необходими за регулиране на секреторната функция на ендометриума. Те включват:

• дидрогестерон (Dufaston, Femoston), който няма метаболитни и андрогенни ефекти;
• норетистерон ацетат (Норколут) с андрогенен ефект - препоръчва се при остеопороза;
• Livial или Tibolone, които са сходни по структура с Norkolut и се считат за най-ефективните лекарства за профилактика и лечение на остеопороза;
• Diane-35, Androkur, Klimen, съдържащ ципротерон ацетат, който има антиандрогенен ефект.

Препаратите за комбинирана заместителна терапия, които включват естрогени и гестагени, включват Triaklim, Klimonorm, Angelik, Ovestin и други.

Начини на приемане на хормонални лекарства

Разработени са различни режими и схеми на хормонална терапия при менопауза, които се използват за отстраняване на ранни и късни последици, свързани с недостатъчност или липса на хормонална функция на яйчниците. Основните препоръчани схеми са:

1. Краткосрочно, насочено към предотвратяване на менопаузален синдром - горещи вълни, психо-емоционални разстройства, урогенитални разстройства и др. Продължителността на лечението по краткосрочна схема е от три месеца до шест месеца с възможност за повтаряне на курсове.
2. Дългосрочно - за 5-7 години или повече. Целта му е превенция на късни нарушения, които включват остеопороза, болест на Алцхаймер (рискът от нейното развитие е намален с 30%), сърдечни и съдови заболявания.

Има три начина на приемане на таблетки:

• монотерапия с естрогенни или гестагенни средства в цикличен или непрекъснат режим;
• двуфазни и трифазни естроген-прогестогенни препарати в цикличен или непрекъснат режим;
• комбинация от естрогени с андрогени.

Хормонална терапия при хирургична менопауза

Зависи от обема на хирургическата интервенция и възрастта на жената:

1. След отстраняване на яйчниците и запазена матка при жени под 51 години се препоръчва прием на 2 mg естрадиол в цикличен режим с 1 mg ципратерон или 0,15 mg левоноргестрел, или 10 mg медроксипрогестерон, или 10 mg дидрогестерон, или 1 mg естрадиол с дидрогестерон 10 mg.
2. При същите условия, но при жени на 51 и повече години, както и след висока надвлагалищна ампутация на матката с придатъци - в монофазен режим, прием на естрадиол 2 mg с норетистерон 1 mg, или медроксипрогестерон 2,5 или 5 mg, или диагностика според до 2 mg, или дрозиренон 2 mg, или естрадиол 1 mg с дидростерон 5 mg. Освен това е възможно да се използва Tibolone (принадлежи към лекарствата от групата STEAR) по 2,5 mg на ден.
3. След хирургично лечение с риск от рецидив, монофазно приложение на естрадиол с диеногест 2 mg или естрадиол 1 mg с дидрогестерон 5 mg или STEAR терапия.

Странични ефекти на ХЗТ и противопоказания за употребата му

Възможни странични ефекти от хормоналната терапия при менопауза:

• подуване и болезненост в млечните жлези, развитие на тумори в тях;
• повишен апетит, гадене, коремна болка, жлъчна дискинезия;
• пастозност на лицето и краката поради задържане на течности в тялото, наддаване на тегло;
• сухота на лигавицата на вагината или увеличаване на цервикалната слуз, нередовни маточни и менструални кръвотечения;
• мигрена, повишена умора и обща слабост;
• спазми в мускулите на долните крайници;
• появата на акне и себорея;
• тромбоза и тромбоемболизъм.

Основните противопоказания за хормонална терапия при менопауза са, както следва:

1. Злокачествени новообразувания на млечните жлези или вътрешните полови органи в историята.
2. Кървене от матката с неизвестен произход.
3. Тежък диабет.
4. Хепато-бъбречна недостатъчност.
5. Повишено съсирване на кръвта, склонност към тромбоза и тромбоемболия.
6. Нарушение на липидния метаболизъм (възможно е външна употреба на хормони).
7. Наличието на или (противопоказание за употребата на естрогенна монотерапия).
8. Свръхчувствителност към използваните лекарства.
9. Развитието или влошаването на хода на заболявания като автоимунни заболявания на съединителната тъкан, ревматизъм, епилепсия, бронхиална астма.

Навременната и адекватно използвана и индивидуално подбрана хормонозаместителна терапия може да предотврати сериозни промени в тялото на жената по време на менопаузата, да подобри не само физическото, но и психическото й състояние и значително да подобри нивото на качество.

Интензивността на промените в ендометриума също намалява. След менопаузата ендометриумът навлиза във фаза на покой, която продължава до края на живота на жената. В перименопаузата, когато колебанията в нивата на хормоните станат непредсказуеми, може да възникне ациклично кървене. Подобни нарушения могат да се появят при жени, използващи прогестини (мини-хапчета) за контрацепция (главно дългодействащи лекарства). В ендометриума се разграничават два слоя - базален и функционален. Във функционалния слой от своя страна има компактни и гъбести слоеве. Обикновено в началото на менструацията функционалният слой се отхвърля, а базалният слой се запазва, поради което ендометриумът се възстановява през следващия цикъл. Съдовете на функционалния слой на ендометриума се различават от съдовете на други органи по своята структура и уникална способност да реагират бързо на ефектите на хормоните. Хормоните имат малък ефект върху съдовете на базалния слой.

Ендометриумът е много чувствителна мишена за хормони. Естрогените увеличават пролиферацията на ендометриалните клетки. Прогестеронът е естрогенен антагонист, той причинява диференциацията на ендометриалните клетки в лутеалната фаза на цикъла и засяга функцията на диференцираните клетки. По принцип естрогените подготвят ендометриума за действието на прогестерона.

На фона на физиологично намаляване на функцията и съответно намаляване на нивото на естрогени и прогестерон, след няколко години постменопауза, се появява ендометриумът. Признаците на пролиферация на ендометриума при жени в постменопауза се считат за патологични.

В перименопаузата могат да се наблюдават както пролиферация, така и секреторни промени в ендометриума и.

При жени в постменопауза ендометриумът е тънък, атрофичен, без митози, с компактна строма, но потенциалната му способност да пролиферира в отговор на възможно повишаване на нивата на ендогенните естрогени, както и на екзогенните естрогени, остава. Запазва се и способността на ендометриума да става неактивен при продължително приложение на прогестини.

Ендометриумът е основният целеви орган за половите хормони.

Естрогените причиняват пролиферативни промени в ендометриума, а прогестогените имат обратния ефект. Когато се използва монотерапия с естроген при жени с матка, честотата на хиперплазия и ендометриум се увеличава. Следователно, при естествена менопауза, тоест при наличие на матка, е показано използването на комбинирана ХЗТ - циклична или продължителна, в зависимост от фазата на менопаузата. Естрогенна монотерапия се предписва на жени с хирургична менопауза - след хистеректомия. Трябва да се помни, че след висока надвлагалищна ампутация на матката, когато шийката на матката е запазена, се предписва и комбинирана ХЗТ (виж ХЗТ препарати).

Кървене на фона на ХЗТ

В момента най-прието в клиничната практика е използването на комбинирана ХЗТ (виж ХЗТ препарати) за жени с непокътната матка в два режима:

• циклична комбинирана ХЗТ (2- или 3-фазна);
• продължителна комбинирана ХЗТ.

За жени в перименопауза се дава предпочитание на цикличен режим на ХЗТ: естрогенът се предписва за 21-28 дни, а прогестогенът се добавя през последните 10-12-14 дни. Това се дължи на факта, че в перименопаузата се наблюдават колебания в половите хормони. Следователно, имитирайки "цикъла", на първо място, предотвратяването на хиперпластични процеси в ендометриума се извършва с помощта на гестагени. При цикличния режим на назначаване на ХЗТ се очаква поява на "кървене при отнемане" или така наречената менструално-подобна реакция. Предписвайки ХЗТ в цикличен режим на жени в перименопауза, целта не е да се удължат „циклите“, а да се извърши своеобразна профилактика на хиперпластичните процеси в ендометриума.

При цикличен режим на приложение на ХЗТ (виж ХЗТ препарати) се очаква появата на "кървене при отнемане".

При цикличен режим на естрогени/гестагени, след 10-14 дни от комбинираната им експозиция „във втора фаза”, хистологичната картина на ендометриума наподобява промени в нормалния менструален цикъл. При използване на големи дози прогестогени се получава пълна децидуализация на стромата с малки атрофични жлези. Може да има и атрофична строма с малки атрофични жлези.

Биопсия на ендометриума при прием на циклична ХЗТ е показана главно в два случая, независимо от ултразвуковите данни:

• обилно кървене "оттегляне";
• ациклично кървене.

Комбинирана продължителна ХЗТ (виж ХЗТ препарати) с естрогени и прогестагени се предписва на жени в постменопауза, 2-3 години след последната менструация, когато флуктуацията на половите хормони практически спира.

На фона на продължителна ХЗТ, особено през първите три месеца, може да се появи ациклично кървене с различна интензивност, а в бъдеще честотата им намалява значително и при повечето пациенти се отбелязва.

Въпреки факта, че в повечето случаи атрофичният ендометриум се открива с ациклично зацапване, е необходимо да се изключи ендометриалната патология, хиперплазия,. Ендометриалните полипи трябва да бъдат изключени преди назначаването на ХЗТ, тъй като те не са чувствителни към прогестагените, които са част от ХЗТ. Както показват проучванията, отстранените жени от постменопауза, които са получавали комбинирана ХЗТ, са покрити с ендометриум в стадия на пролиферация или дори хиперпластичен ендометриум, а в ендометриума около a е открит.

Честотата на ендометриална хиперплазия при използване на непрекъснати комбинирани схеми на ХЗТ остава ниска, когато се използва дълго време от 5-10 години или повече.

Изключително важно е да се спазват всички необходими правила, преди да се предпише ХЗТ (ултразвук на матката с определяне на дебелината на ендометриума). При поява на кървене в ранната фаза на приемане на прогестоген е препоръчително да се увеличи дозата на прогестогена.

Традиционно говорим повече за ролята на понижаването на дозата на прогестогените, отколкото за естрогените. Но също така е възможно да се повишат нивата на ендогенните естрогени, особено на естрона, тъй като при жени след менопауза нивото зависи от следните фактори:

• върху състоянието на мастната тъкан (телесно тегло);
• тютюнопушене (повече от 10 цигари на ден);
• от доза екзогенни естрогени (ХЗТ);
• удължени цикли на прием на естроген (70 дни) + 14 дни на прогестагени;
• при непрекъснато назначаване на естрогени без гестагени, 70% от реципиентите имат "пробивно кървене";
• повишаване на естрогена (Е2) с хормонално активен тумор.

Според клиниката по гинекологична ендокринология на SC AGiP RAMS, циклично зацапване се наблюдава при 85-93% от жените на фона на дву- и трифазна ХЗТ (Femoston 2/10, Klimen, Klimonorm, Divina, Femoston, Trisequens и други ХЗТ препарати). Липсата на циклично кървене на фона на дву- и трифазни лекарства за ХЗТ, като правило, показва атрофични промени в ендометриума. При жени в постменопауза, на фона на продължителна комбинирана ХЗТ (Femoston 1/5), ациклично кървене се наблюдава при 45% от жените през първите 2-2,5 месеца; впоследствие, от четвъртия до шестия месец, честотата на изхвърлянията намалява и се наблюдава при 5-7% от жените.

За да се сведат до минимум страничните ефекти на ХЗТ, през последните години се наблюдава тенденция към употребата на ниски дози естрогенни прогестогени, включително 1 mg естрадиол в комбинация с дидрогестерон (5 mg вместо 10 mg) или с MPA (2 .

5 mg вместо 5-10 mg). Това намалява честотата на хиперплазия (<1%) и уменьшить частоту кровяных выделений.

С ултразвук се определя двойната дебелина на ендометриума (M-Echo в mm), оценява се видът на ендометриума, относителното положение и съотношението на ендометриума и миометриума. Общоприето е, че при М-Ехо – 5 мм диагностичният кюретаж не е показан преди назначаването на ХЗТ. При дебелина на ендометриума 6-7 мм се извършва микрокюретаж (с вакуумна кюрета), а при дебелина на ендометриума над 7 мм, хистероскопията и диагностичният кюретаж са посочени като "златен стандарт" за контрол.

На фона на приемането на ХЗТ, естеството (продължителност, интензивност и честота) на изтичането на кръв се взема предвид с помощта на "менструалния" календар. През първите 2 години от приема на ХЗТ се прави ултразвук на матката с трансвагинална сонда на всеки 6 месеца.

Мониторинг на състоянието на ендометриума

От известно време се обсъжда въпросът за целесъобразността на ендометриална биопсия преди и по време на ХЗТ. Повечето решиха да използват трансвагинална сонда за ултразвук като контрола. В съмнителни случаи се извършва "микрокюретаж" и по показания хистероскопия и диагностичен кюретаж.

В голямо проучване на 518 жени с дебелина на ендометриума по-малка от 5 mm, само 14 (2,7%) са имали ендометриална патология. Следователно, когато дебелината на ендометриума е по-малка от 5 mm, необходимостта от хистологично изследване на ендометриума е съмнителна.

С помощта на ултразвуково и хистологично изследване на ендометриума при жени, получаващи различни схеми на ХЗТ, е доказано, че при продължителна ХЗТ ендометриумът е по-тънък и по-често атрофичен, отколкото при циклична ХЗТ. Интересно е, че при монотерапия с естроген, дори при дебелина на ендометриума над 7 mm, хистологичното изследване не разкрива патологични промени.