Fase de descamación endometrial. Examen histológico de raspados endometriales

Durante ciclo uterino Las hormonas ováricas, formadas en el folículo y el cuerpo lúteo, afectan los cambios cíclicos en el tono, la excitabilidad y el llenado de sangre del útero. Cambios cíclicos más significativos ocurren en el endometrio. Su esencia radica en un proceso de proliferación que se repite correctamente, en un cambio cualitativo, rechazo y restauración de la capa de la membrana mucosa, que se enfrenta a la luz del útero. Esta capa, que sufre cambios cíclicos, se denomina capa funcional del endometrio. La capa de membrana mucosa adyacente a la membrana muscular del útero no sufre cambios cíclicos y se denomina capa basal.

El ciclo uterino, como el ciclo ovárico, dura 28 días (con menos frecuencia 21 o 30-35 días). Consta de: fase de descamación, fase de regeneración, fase de proliferación y fase de secreción.

Fase de descamación se manifiesta por la liberación de sangre, que dura de 3 a 5 días (menstruación). La capa funcional de la membrana mucosa, bajo la influencia de las enzimas, se desintegra, se rechaza y se libera hacia afuera junto con el contenido de las glándulas uterinas y la sangre de los vasos rotos. La fase de descamación endometrial coincide con el inicio de la muerte del cuerpo lúteo en el ovario.

Fase de regeneración membrana mucosa comienza durante el período de descamación y termina en el día 5-6 desde el inicio de la menstruación. La restauración de la capa funcional de la membrana mucosa ocurre debido al crecimiento del epitelio de los restos de las glándulas ubicadas en la capa basal y por la proliferación de otros elementos de esta capa (estroma, vasos sanguíneos, nervios). La regeneración se debe a la influencia formada en el folículo, cuyo desarrollo comienza después de la muerte del cuerpo lúteo.

Fase de proliferación el endometrio coincide con la maduración del folículo en el ovario y continúa hasta el día 14 del ciclo (con un ciclo de 21 días hasta 10-11 días). Bajo la influencia de la hormona estrógeno, que afecta los elementos nerviosos y los procesos metabólicos en el útero, hay una proliferación o crecimiento del estroma y el crecimiento de la membrana mucosa. Las glándulas se alargan, luego se retuercen como un sacacorchos, pero no contienen un secreto. La membrana mucosa del útero se espesa durante este período de 4 a 5 veces.

Fase de secreción coincide con el desarrollo del cuerpo lúteo en el ovario y continúa desde el día 14-15 hasta el día 28, es decir hasta el final del ciclo.

Bajo la influencia de la hormona del cuerpo lúteo, se producen importantes transformaciones cualitativas en la mucosa uterina. Las glándulas producen un secreto, su cavidad se expande, se forman protuberancias en forma de bahía en las paredes. Las células del estroma están agrandadas y ligeramente redondeadas, asemejándose a las células deciduales formadas durante el embarazo. El glucógeno, el fósforo, el calcio y otras sustancias se depositan en la membrana mucosa.

Como resultado de estos cambios en la membrana mucosa, se crean condiciones favorables para el desarrollo del embrión si se produce la fecundación. Al final de la fase de secreción, se nota la impregnación serosa del estroma, aparece una infiltración leucocitaria difusa de la capa funcional. Los vasos de esta capa se alargan, adquieren una forma espiral, se forman extensiones en ellos y aumenta el número de anastomosis.

Una de las pruebas de diagnóstico funcional más comunes es el examen histológico de raspados endometriales. A efectos de diagnóstico funcional, se suele utilizar el denominado “raspado de guiones”, en el que se toma una pequeña tira del endometrio con una pequeña cureta. El diagnóstico clínico, morfológico y diferencial de las fases del ciclo menstrual de 28 días según las estructuras del endometrio se presenta claramente en el trabajo de O. I. Topchieva (1967) y puede recomendarse para uso práctico. El conjunto se divide en 3 fases: proliferación, secreción, sangrado, y las fases de proliferación y secreción se dividen en temprana, media y tardía, y la fase de sangrado en descamación y regeneración.

Al evaluar los cambios que ocurren en el endometrio, es necesario tener en cuenta la duración del ciclo, sus manifestaciones clínicas (la presencia o ausencia de sangrado premenstrual y posmenstrual, la duración del sangrado menstrual, la cantidad de sangre perdida, etc.) ).

Etapa temprana fases de la proliferacion(día 5-7) se caracteriza por el hecho de que la superficie de la mucosa está revestida con epitelio cúbico, las glándulas endometriales parecen tubos rectos con una luz estrecha, en la sección transversal los contornos de las glándulas son redondos u ovalados; el epitelio de las glándulas es prismático, bajo, los núcleos son ovalados, ubicados en la base de las células, intensamente teñidos. El estroma consiste en células fusiformes con núcleos grandes. Las arterias espirales son ligeramente tortuosas.

En la etapa media (día 8-10), la superficie de la mucosa está revestida con epitelio prismático alto. Las glándulas son ligeramente tortuosas. Numerosas mitosis se determinan en los núcleos. En el borde apical de algunas células, se puede encontrar un borde de moco. El estroma está edematoso, suelto.

En la etapa tardía (día 11-14), las glándulas adquieren un contorno sinuoso. Su luz está expandida, los núcleos están ubicados en diferentes niveles. En las secciones basales de algunas células, comienzan a detectarse pequeñas vacuolas que contienen glucógeno. El estroma es jugoso, los núcleos aumentan, se redondean y se tiñen con menor intensidad. Los vasos adquieren una forma enrevesada.

Los cambios descritos, característicos de un ciclo normal, pueden ocurrir en patología: a) durante la segunda mitad del ciclo menstrual en ciclos anovulatorios; b) con sangrado uterino disfuncional debido a procesos anovulatorios; c) con hiperplasia glandular, en varias partes del endometrio.

Si se encuentran marañas de vasos espirales en la capa funcional del endometrio de la fase de proliferación, esto indica que el ciclo anterior fue de dos fases, y durante la siguiente menstruación, toda la capa funcional no fue rechazada y solo experimentó un desarrollo inverso.

Etapa temprana fases de secreción(día 15-18) se encuentra vacuolización subnuclear en el epitelio de las glándulas; las vacuolas empujan los núcleos hacia las partes centrales de la célula; los núcleos están ubicados en el mismo nivel; Las vacuolas contienen partículas de glucógeno. El lumen de las glándulas se agranda, ya se pueden determinar rastros del secreto en ellos. El estroma del endometrio es jugoso, suelto. Los vasos se vuelven aún más tortuosos. Una estructura similar del endometrio puede ocurrir con los siguientes trastornos hormonales: a) con un cuerpo lúteo inferior al final del ciclo menstrual; b) con un retraso en el inicio de la ovulación; c) con sangrado cíclico que se produce como consecuencia de la muerte del cuerpo lúteo, que no ha llegado a la etapa de floración; d) con hemorragia acíclica por muerte prematura de un cuerpo lúteo inferior.

En la etapa intermedia de la fase de secreción (días 19-23), la luz de las glándulas se expande y sus paredes se pliegan. Las células epiteliales son bajas, llenas de un secreto que se separa en la luz de la glándula. En el estroma, entre los días 21 y 22, comienza a ocurrir una reacción similar a la decidua. Las arterias espirales son muy tortuosas, forman ovillos, que es uno de los signos más confiables de una fase lútea completa. Se puede observar una estructura similar del endometrio con función prolongada y aumentada del cuerpo lúteo o cuando se toman grandes dosis de progesterona, con un período uterino temprano (fuera de la zona de implantación), con un embarazo ectópico progresivo.

En la etapa tardía de la fase de secreción (día 24-27), debido a la regresión del cuerpo lúteo, la jugosidad del tejido disminuye; la capa funcional disminuye en altura. El plegamiento de los prensaestopas aumenta, adquiriendo forma de diente de sierra en los tramos longitudinales y de estrella en los tramos transversales. En el lumen de las glándulas hay un secreto. La reacción perivascular similar a la decidua del estroma es intensa. Los vasos espirales forman bobinas muy próximas entre sí. Para el día 26-27, los vasos venosos están llenos de sangre con la formación de coágulos de sangre. En el estroma de la capa compacta se produce infiltración de leucocitos; aparecen y crecen hemorragias focales y áreas de edema. Una condición similar debe diferenciarse de la endometritis, en la cual el infiltrado celular se localiza principalmente alrededor de los vasos y glándulas.

En la fase de sangrado (menstruación), la etapa de descamación (día 28-2) se caracteriza por un aumento en los cambios observados en la etapa secretora tardía. El rechazo del endometrio comienza con las capas superficiales y es de naturaleza focal. La descamación completa se completa al tercer día de la menstruación. Un signo morfológico de la fase menstrual es el descubrimiento en el tejido necrótico de glándulas colapsadas con contornos estrellados. La regeneración (día 3-4) se produce a partir de los tejidos de la capa basal. Hacia el cuarto día, la mucosa normalmente está epitelizada. La violación del rechazo y la regeneración del endometrio puede deberse a una ralentización del proceso o un rechazo incompleto con el desarrollo inverso del endometrio.

El estado patológico del endometrio se caracteriza por los llamados cambios proliferativos hiperplásicos (hiperplasia glandular, hiperplasia quística glandular, forma mixta de hiperplasia, adenomatosis) y estados hipoplásicos (endometrio en reposo, no funcional, endometrio de transición, displásico, hipoplásico, mixto). endometrio).

Diagnóstico anatómico patológico del estado del endometrio por biopsias / Pryanishnikov V.A., Topchieva O.I. ; por debajo. edición profe. ESTÁ BIEN. Khmelnitsky. - Leningrado.

El diagnóstico por biopsia del endometrio a menudo presenta grandes dificultades debido a que la misma imagen microscópica muy similar del endometrio puede deberse a varias razones (O.I. Topchieva 1968). Además, el tejido endometrial se distingue por una variedad excepcional de estructuras morfológicas, dependiendo del nivel de hormonas esteroides secretadas por los ovarios en condiciones normales y en condiciones patológicas asociadas con la desregulación endocrina.

Diagnóstico anatómico patológico del estado del endometrio por biopsias: pautas

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DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO Y ANATÓMICO DE LAS CONDICIONES DEL ENDOMETRIO MEDIANTE BIOPSIA

El diagnóstico microscópico preciso de los raspados endometriales es de gran importancia para el trabajo diario de un obstetra-ginecólogo. Las biopsias (raspados) del endometrio constituyen una parte significativa del material enviado por los hospitales de obstetricia y ginecología para su examen microscópico.

El diagnóstico por biopsia del endometrio a menudo presenta grandes dificultades debido al hecho de que la misma imagen microscópica muy similar del endometrio puede deberse a varias razones (O. I. Topchieva 1968). Además, el tejido endometrial se distingue por una variedad excepcional de estructuras morfológicas, dependiendo del nivel de hormonas esteroides secretadas por los ovarios en condiciones normales y patológicas asociadas a la regulación endocrina.

La experiencia muestra que un diagnóstico responsable y complejo de cambios en el endometrio mediante raspados está completo solo si existe un estrecho contacto en el trabajo entre el patólogo y el ginecólogo.

El uso de métodos histoquímicos, junto con los métodos clásicos de investigación morfológica, amplía significativamente las posibilidades del diagnóstico anatomopatológico e incluye reacciones histoquímicas como una reacción al glucógeno, fosfatasas alcalinas y ácidas, monoaminooxidasa, etc. El uso de estas reacciones le permite más evaluar con precisión el grado de desequilibrio de los estrógenos y progestágenos en el cuerpo de las mujeres, y también permite determinar el grado y la naturaleza de la sensibilidad hormonal endometrial en procesos hiperplásicos y tumores, lo cual es de gran importancia al elegir métodos para tratar estas enfermedades.

MÉTODO DE OBTENCIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL DE ESTUDIO

Importante para el diagnóstico microscópico correcto de los raspados endometriales es la observancia de una serie de condiciones al recolectar material.

La primera condición es la correcta determinación del momento más favorable para la producción del raspado. Existen las siguientes indicaciones para el raspado:

• a) en caso de esterilidad con sospecha de insuficiencia del cuerpo lúteo o ciclo anovulatorio: el raspado se toma 2-3 días antes de la menstruación;
• b) con menorragia, cuando se sospecha rechazo tardío de la mucosa endometrial; dependiendo de la duración del sangrado, el raspado se toma de 5 a 10 días después del inicio de la menstruación;
• c) en caso de sangrado uterino disfuncional, como raspados metrorragicos, debe tomarse inmediatamente despues del inicio del sangrado.

La segunda condición es el legrado técnicamente correcto de la cavidad uterina. La "precisión" de la respuesta del patólogo depende en gran medida de cómo se tome el raspado endometrial. Si se reciben pequeños trozos de tejido triturados para la investigación, entonces es extremadamente difícil o incluso imposible restaurar la estructura del endometrio. Esto se puede eliminar con el trabajo correcto de legrado, cuyo objetivo es obtener tiras de tejido de la mucosa uterina lo más grandes posible y no trituradas. Esto se logra por el hecho de que después de pasar la cureta a lo largo de la pared del útero, debe retirarse cada vez del canal cervical y el tejido mucoso resultante se pliega cuidadosamente sobre una gasa. En el caso de que la cureta no se retire cada vez, la membrana mucosa separada de la pared uterina se aplasta con movimientos repetidos de la cureta y parte de ella permanece en la cavidad uterina.

Completo el legrado de diagnóstico del útero se realiza después de la expansión del canal cervical al número 10 del dilatador Hegar. Por lo general, el legrado se realiza por separado: primero, el canal cervical y luego la cavidad uterina. El material se coloca en el líquido fijador en dos frascos separados, marcados de dónde proviene.

En presencia de sangrado, especialmente en mujeres que están en la menopausia o la menopausia, es necesario raspar las esquinas de las trompas del útero con una pequeña cureta, recordando que es en estas áreas donde se pueden localizar los crecimientos de poliposis del endometrio, en qué áreas de malignidad son más comunes.

Si se extrae una gran cantidad de tejido del útero durante el legrado, entonces es necesario enviar todo el material al laboratorio, y no parte de él.

Tsugui o el llamado raspaduras discontinuas se toman en los casos en que es necesario determinar la reacción de la mucosa uterina en respuesta a la secreción de hormonas por parte de los ovarios, para controlar los resultados de la terapia hormonal, para determinar las causas de la esterilidad de una mujer. Para obtener trenes, se utiliza una pequeña cureta sin expandir primero el canal cervical. Al tomar un tren, es necesario sostener la cureta hasta el fondo del útero para que la membrana mucosa entre en la tira de raspado punteado de arriba a abajo, es decir, que recubre todas las partes del útero. Para obtener la respuesta correcta del histólogo para el tren, por regla general, es suficiente tener 1-2 tiras de endometrio.

La técnica del tren en ningún caso debe usarse en presencia de sangrado uterino, ya que en tales casos es necesario tener endometrio de la superficie de todas las paredes del útero para su examen.

biopsia por aspiración- La obtención de piezas de tejido endometrial por succión de la cavidad uterina puede recomendarse para exámenes preventivos masivos de mujeres con el fin de identificar condiciones precancerosas y cáncer endometrial en “grupos de alto riesgo”. ¡Al mismo tiempo, no permito resultados negativos de la biopsia por aspiración! rechazar con confianza las formas iniciales de cáncer asintomático. En este sentido, si se sospecha cáncer del cuerpo uterino, el método de diagnóstico más confiable e indicado sigue siendo [legrado completo de la cavidad uterina (V. A. Mandelstam, 1970).

Después de realizar una biopsia, el médico que envía el material para su examen debe completar acompañamiento dirección l sobre nuestra forma propuesta.

La dirección debe indicar:

• a) la duración del ciclo menstrual característico de esta mujer (21-28, o ciclo de 31 días);
• b) la fecha de inicio del sangrado (en la fecha de la menstruación esperada, adelantada o tardía). En presencia de menopausia o amenorrea, es necesario indicar su duración.

Información sobre:

• a) el tipo constitucional del paciente (la obesidad a menudo se acompaña de cambios patológicos en el endometrio),
• b) trastornos endocrinos (diabetes, cambios en la función de la glándula tiroides y la corteza suprarrenal),
• c) ¿El paciente ha sido sometido a terapia hormonal, sobre qué, con qué hormona y en qué dosis?
• d) si se utilizaron métodos anticonceptivos hormonales, la duración del uso de anticonceptivos.

Procesamiento histológico El material de 6-iopsio incluye fijación en solución de formalina neutra al 10%, seguida de deshidratación e inclusión en parafina. También puede usar el método acelerado de verter en parafina según G.A. Merkulov con fijación en formalina, calentado a 37°C en un termostato en dentro de 1-2 horas.

En el trabajo diario, puede limitarse a las preparaciones de tinción con hematoxilina-eosina, según Van Gieson, mucicarmine o alcian oitaim.

Para un diagnóstico más fino del estado del endometrio, especialmente cuando se abordan cuestiones de la causa de la esterilidad asociada a una función ovárica inferior, así como para determinar la sensibilidad hormonal del endometrio en procesos hiperplásicos y tumores, es necesario utilizar métodos histoquímicos. que permiten detectar glucógeno, evaluar la actividad de fosfatasas ácidas, alcalinas y otras enzimas.

secciones de criostato, obtenido a partir de tejido endometrial no fijado congelado a temperatura de nitrógeno líquido (-196°C) puede utilizarse no solo para el examen mediante métodos de tinción histológica convencionales (hematoxilina-eosina, etc.), sino también para determinar el contenido de glucógeno y la actividad enzimática en Estructuras morfológicas de la mucosa uterina.

Para realizar estudios histológicos e histoquímicos a partir de biopsias endometriales en secciones de criostato, el laboratorio de anatomía patológica debe estar equipado con el siguiente equipo: criostato marca MK-25, nitrógeno líquido o dióxido de carbono (“hielo seco”), vasos Dewar (o termo doméstico), PH-metro, nevera a +4°C, termostato o baño maría. Para obtener secciones de criostato, puede utilizar el método desarrollado por V.A. Pryanishnikov y colegas. (1974).

Según este método, se distinguen las siguientes etapas de preparación de secciones de criostato:

1. Se colocan trozos de endometrio (sin lavado previo con agua y sin fijación) sobre una tira de papel filtro humedecida con agua y sumergida suavemente en nitrógeno líquido durante 3-5 segundos.
2. El papel de filtro con trozos de endometrio congelado en nitrógeno se transfiere a la cámara del criostato (-20 °C) y se congela cuidadosamente en el soporte del bloque del micrótomo con unas gotas de agua.
3. Las secciones de 10 µm de espesor obtenidas en el criostato se montan en la cámara del criostato sobre portaobjetos de vidrio o cubreobjetos enfriados.
4. Las secciones se enderezan fundiéndolas, lo que se logra tocando con un dedo tibio la superficie inferior del vidrio.
5. El vidrio con secciones descongeladas se retira rápidamente de la cámara del criostato (no permita que las secciones se congelen nuevamente), se seca al aire y se fija en una solución al 2% de glutaraldehído (o en forma de vapor) o en una mezcla de formaldehído - alcohol - ácido acético - cloroformo en una proporción de 2:6 :1:1.
6. Los medios fijos se tiñen con hematoxilina-eosina, se deshidratan, se aclaran y se montan en poliestireno o bálsamo. La elección del nivel de la estructura histológica estudiada del endometrio se realiza sobre preparaciones temporales (secciones de criostato no fijadas) teñidas con azul de toluidina o azul de metileno y encerradas en una gota de agua. Su producción toma 1-2 minutos.

Para la determinación histoquímica del contenido y la localización del glucógeno, las secciones de criostato secadas al aire se fijan en acetona enfriada a +4 °C durante 5 minutos, se secan al aire y se tiñen de acuerdo con el método de McManus (Pearce 1962).

Para identificar las enzimas hidrolíticas (fosfatasa ácida y alcalina), se utilizan secciones de criostato, fijadas en 2% refrigeradas a una temperatura de +4°C. solución de formalina neutra durante 20-30 minutos. Después de la fijación, las secciones se enjuagan con agua y se sumergen en una solución de incubación para detectar actividad de fosfatasa ácida o alcalina. La fosfatasa ácida se determina por el método de Bark y Anderson (1963), y la fosfatasa alcalina se determina por el método de Burston (Burston, 1965). Las secciones se pueden contrateñir con hematoxilina antes de la toma de imágenes. Es necesario almacenar medicamentos en un lugar oscuro.

CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO OBSERVADOS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL DE DOS FASES

La membrana mucosa del útero, que recubre sus diversas partes (el cuerpo, el istmo y el cuello), tiene características histológicas y funcionales típicas en cada uno de estos departamentos.

El endometrio del cuerpo del útero consta de dos capas: basal, más profunda, ubicada directamente en el miometrio y superficial funcional.

Basal la capa contiene unas pocas glándulas estrechas revestidas con un epitelio cilíndrico de una sola fila, cuyas células tienen núcleos ovalados intensamente teñidos con hematoxilina. La respuesta del tejido de la capa basal a las influencias hormonales es débil e inconsistente.

A partir del tejido de la capa basal, la capa funcional se regenera después de varias violaciones de su integridad: rechazo en la fase menstrual del ciclo, con sangrado disfuncional, después del aborto, parto y también después del legrado.

Funcional la capa es un tejido con una alta sensibilidad especial, determinada biológicamente, a las hormonas esteroides sexuales: estrógenos y gestágenos, bajo cuya influencia cambia su estructura y función.

La altura de la capa funcional en mujeres maduras varía según la fase del ciclo menstrual: alrededor de 1 mm al inicio de la fase de proliferación y hasta 8 mm en la fase de secreción, al final de la 3ª semana del ciclo. En este período, en la capa funcional, se marcan con mayor claridad la capa profunda, esponjosa, donde se localizan más próximas las glándulas, y la capa superficial-compacta, en la que predomina el estroma citogénico.

Los cambios cíclicos en el cuadro morfológico del endometrio observados durante el ciclo menstrual se basan en la capacidad de los esteroides sexuales-estrógenos para provocar cambios característicos en la estructura y el comportamiento del tejido mucoso del cuerpo uterino.

Asi que, estrógenos estimulan la proliferación de células de las glándulas y el estroma, promueven procesos regenerativos, tienen un efecto vasodilatador y aumentan la permeabilidad de los capilares endometriales.

Progesterona tiene un efecto sobre el endometrio solo después de una exposición previa a los estrógenos. En estas condiciones, los gestágenos (progesterona) provocan: a) cambios secretores en las glándulas, b) reacción decidual de las células del estroma, c) desarrollo de vasos espirales en la capa funcional del endometrio.

Las características morfológicas anteriores se tomaron como base para la división morfológica del ciclo menstrual en fases y etapas.

Según los conceptos modernos, el ciclo menstrual se divide en:

• 1) fase de proliferación:
  • Etapa temprana - 5-7 días
  • Etapa media - 8-10 días
  • Etapa tardía - 10-14 días
• 2) fase de secreción:
  • Etapa temprana (primeros signos de transformaciones secretoras) - 15-18 días
  • La etapa intermedia (la secreción más pronunciada) - 19-23 días
  • Etapa tardía (inicio de regresión) - 24-25 días
  • Regresión con isquemia - 26-27 días
• 3) fase de sangrado - menstruación:
  • Descamación - 28-2 días
  • Regeneración - 3-4 días

A la hora de valorar los cambios que se producen en el endometrio según los días del ciclo menstrual, es necesario tener en cuenta:

• 1) la duración del ciclo en esta mujer (ciclo de 28 o 21 días);
• 2) el período de ovulación ocurrido, que en condiciones normales se observa en promedio del día 13 al 16 del ciclo; (por lo tanto, dependiendo del momento de la ovulación, la estructura del endometrio de una u otra etapa de la fase de secreción varía en 2-3 días).

La fase de proliferación dura 14 días, sin embargo, y en condiciones fisiológicas puede extenderse o acortarse en 3 días. Los cambios observados en el endometrio de la fase de proliferación resultan de la acción de una cantidad creciente de estrógenos secretados por el folículo en crecimiento y maduración.

Los cambios morfológicos más pronunciados en la fase de proliferación se observan en las glándulas. En la etapa inicial, las glándulas se ven como túbulos rectos o enyesados ​​con una luz estrecha, los contornos de las glándulas son redondeados u ovalados. El epitelio de las glándulas es cilíndrico bajo de una sola fila, los núcleos son ovalados, ubicados en la base de las células, intensamente teñidos con hematoxilina. En la etapa tardía, las glándulas adquieren un contorno sinuoso, a veces en forma de sacacorchos, con una luz algo expandida. El epitelio se vuelve alto prismático, hay un gran número de mitosis. Como resultado de la división intensiva y el aumento en el número de células epiteliales, sus núcleos se encuentran en diferentes niveles. Las células epiteliales de las glándulas de la fase temprana de proliferación se caracterizan por la ausencia de glucógeno y actividad moderada de fosfatasa alcalina. Al final de la fase de proliferación en las glándulas, se observa la aparición de pequeños gránulos de glucógeno en forma de polvo y una alta actividad de la fosfatasa alcalina.

En el estroma del endometrio, durante la fase de proliferación, hay un aumento de células en división, así como vasos de paredes delgadas.

Las estructuras endometriales correspondientes a la fase de proliferación, observadas en condiciones fisiológicas en la primera mitad del ciclo bifásico, pueden reflejar alteraciones hormonales si se detectan:

• 1) durante la segunda mitad del ciclo menstrual; esto puede indicar un ciclo monofásico anovulatorio o una fase proliferativa anormal prolongada con ovulación retrasada.
• 2) con hiperplasia glandular del endometrio en varias partes de la mucosa hiperplásica;
• 3) tres hemorragias uterinas disfuncionales en mujeres de cualquier edad.

La fase de secreción, directamente relacionada con la actividad hormonal del cuerpo lúteo menstrual y la correspondiente secreción de progesterona, dura 14 ± 1 días. El acortamiento o alargamiento de la fase de secreción en más de dos días en mujeres en el período reproductivo debe considerarse una condición patológica, ya que dichos ciclos son estériles.

Durante la primera semana de la fase de secreción, el día de la ovulación está determinado por cambios en el epitelio de las glándulas, mientras que en la segunda semana este día puede determinarse con mayor precisión por el estado de las células del estroma endometrial.

Entonces, en el segundo día después de la ovulación (día 16 del ciclo) en el epitelio de las glándulas aparecen vacuolas subnucleares. El tercer día después de la ovulación (día 17 del ciclo), las vacuolas subnucleares empujan los núcleos hacia las secciones apicales de las células, por lo que estas últimas se encuentran al mismo nivel. En el cuarto día después de la ovulación (día 18 del ciclo), las vacuolas se mueven parcialmente de la región basal a la apical, y para el día 5 (día 19 del ciclo), casi todas las vacuolas se mueven a las regiones apicales de las células. , y los núcleos se desplazan hacia los departamentos basales. En los días 6, 7 y 8 posteriores a la ovulación, es decir, en los días 20, 21 y 22 del ciclo, se observan procesos pronunciados de secreción apocrina en las células del epitelio de las glándulas, como resultado de lo cual apical " Paraíso Las celdas tienen, por así decirlo, muescas, desiguales. La luz de las glándulas durante este período generalmente se expande, se llena de secreción eosinofílica, las paredes de las glándulas se pliegan. El noveno día después de la ovulación (día 23 del ciclo menstrual), se completa la secreción de las glándulas.

El uso de métodos histoquímicos permitió establecer que las vacuolas subnucleares contienen grandes gránulos de glucógeno, que se liberan en la luz de las glándulas por secreción apocrina durante las etapas temprana y media temprana de la fase de secreción. Junto con el glucógeno, la luz de las glándulas también contiene mucopolisacáridos ácidos. Con la acumulación de glucógeno y su secreción en la luz de las glándulas, hay una clara disminución de la actividad de la fosfatasa alcalina en las células epiteliales, que desaparece casi por completo entre los días 20 y 23 del ciclo.

en el estroma los cambios característicos de la fase de secreción comienzan a aparecer el día 6, 7 después de la ovulación (día 20, 21 del ciclo) en forma de una reacción perivascular similar a la decidua. Esta reacción es más pronunciada en las células del estroma de la capa compacta y se acompaña de un aumento en el citoplasma de las células, adquieren contornos poligonales o redondeados y se nota acumulación de glucógeno. Característica de esta etapa de la fase de secreción es también la aparición de marañas de vasos espirales no solo en las secciones profundas de la capa funcional, sino también en la capa compacta superficial.

Debe enfatizarse que la presencia de arterias espirales en la capa funcional del endometrio es uno de los signos más confiables que determinan el efecto completo de los progestágenos.

Por el contrario, la vacuolización subnuclear en el epitelio de las glándulas no siempre es un signo que indique que se ha producido la ovulación y ha comenzado la secreción de progesterona por parte del cuerpo lúteo.

A veces se pueden encontrar vacuolas subnucleares en las glándulas del endometrio hipoplásico mixto con sangrado uterino disfuncional en mujeres de cualquier edad, incluido el período de la menopausia (O. I. Topchieva, 1962). Sin embargo, en el endometrio, donde la aparición de vacuolas no está asociada con la ovulación, están contenidas en glándulas individuales o en un grupo de glándulas, por regla general, solo en una parte de las células. Las propias vacuolas tienen un tamaño diferente, la mayoría de las veces son pequeñas.

En la etapa tardía de la fase de secreción, desde el día 10 después de la ovulación, es decir, el día 24 del ciclo, junto con el inicio de la regresión del cuerpo lúteo y una disminución en el nivel de progesterona en la sangre, cambios morfológicos se observan signos de regresión en el endometrio, ya los días 26 y 27 se unen signos de isquemia. Como resultado del arrugamiento del estroma de la capa funcional de la glándula, adquieren contornos en forma de estrella en las secciones transversales y dientes de sierra en las longitudinales.

En la fase de sangrado (menstruación), se producen procesos de descamación y regeneración en el endometrio. Un rasgo morfológico característico del endometrio de la fase menstrual es la presencia, en el tejido hemorrágico en descomposición, de glándulas colapsadas o sus fragmentos, así como marañas de arterias espirales. El rechazo completo de la capa funcional suele terminar el 3er día del ciclo.

La regeneración del endometrio se produce por la proliferación de células de las glándulas basales y finaliza en 24-48 horas.

CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO EN ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN ENDOCRINA DEL OVARIO

Desde el punto de vista de la etiología, la patogénesis, además de tener en cuenta los síntomas clínicos, los cambios morfológicos en el endometrio que ocurren cuando la función endocrina de los ovarios está alterada se pueden dividir en tres grupos:

1. Cambios en el endometrio en violación de la secreción. estrogénico hormonas
2. Cambios en el endometrio en violación de la secreción. progestativo hormonas
3. Cambios en el endometrio del "tipo mixto", en el que se encuentran simultáneamente estructuras que reflejan los efectos de los estrógenos y las hormonas progestativas.

Independientemente de la naturaleza de los trastornos de la función endocrina ovárica enumerados anteriormente, los síntomas más comunes que encuentran los médicos y los morfólogos son Sangrado uterino y amenorrea.

Un lugar especial en su significado clínico extremadamente importante lo ocupa el sangrado uterino en mujeres en menopausia, ya que entre las diversas causas que provocan dicho sangrado, alrededor del 30% son neoplasias malignas del endometrio (V.A. Mandelstam 1971).

1. Cambios en el endometrio en violación de la secreción de hormonas de estrógeno.

La violación de la secreción de hormonas estrogénicas se manifiesta en dos formas principales:

a) en una cantidad insuficiente de estrógenos y la formación de un endometrio no funcional (en reposo).

En condiciones fisiológicas, el endometrio en reposo existe brevemente durante los ciclos menstruales, después de la regeneración de la mucosa antes del inicio de la proliferación. También se observa endometrio no funcionante en mujeres ancianas con extinción de la función hormonal de los ovarios y es una etapa de transición a endometrio atrófico. Signos morfológicos de un endometrio que no funciona: las glándulas se ven como túbulos rectos o ligeramente retorcidos. El epitelio es bajo, cilíndrico, el citoplasma es basófilo, los núcleos son alargados, ocupando la mayor parte de la célula. Las mitosis están ausentes o son extremadamente raras. El estroma es rico en células. Cuando se acentúan estos cambios, el endometrio pasa de no funcionar a atrofiarse con pequeñas glándulas revestidas con epitelio cúbico.

b) en la secreción prolongada de estrógenos de folículos persistentes, acompañada de ciclos monofásicos anovulatorios. Los ciclos prolongados de una sola fase que resultan de la persistencia prolongada del folículo conducen al desarrollo de una proliferación dishormonal del endometrio del tipo glandular o quístico glandular hiperplasia

Como regla general, el endometrio con proliferación dishormonal se engrosa, su altura alcanza 1-1,5 cm o más. Microscópicamente, no hay división del endometrio en capas: compacto y esponjoso, tampoco hay una distribución correcta de las glándulas en el estroma; Características de las glándulas agrandadas racemosas. El número de glándulas (más precisamente túbulos glandulares) no aumenta (a diferencia de la hiperplasia glandular atípica - adenomatosis). Pero en relación con el aumento de la proliferación, las glándulas adquieren una forma enrevesada, y en una sección que pasa por vueltas individuales del mismo tubo glandular, se crea la impresión de una gran cantidad de glándulas.

La estructura de la hiperplasia glandular del endometrio, que no contiene glándulas agrandadas racemosas, se denomina "hiperplasia simple".

Dependiendo de la gravedad de los procesos proliferativos, la hiperplasia glandular endometrial se divide en "activa" y "en reposo" (que corresponden a los estados de estrógenos "agudo" y "crónico"). La forma activa se caracteriza por un gran número de mitosis tanto en las células epiteliales de las glándulas como en las células del estroma, alta actividad de la fosfatasa alcalina y la aparición de acumulaciones de células “ligeras” en las glándulas. Todos estos signos apuntan a una intensa estimulación estrogénica ("estrogenismo agudo").

La forma de “reposo” de la hiperplasia glandular, que corresponde al estado de “estrotenia crónica”, ocurre en condiciones de exposición prolongada a niveles bajos de hormonas de estrógeno en el endometrio. En estas condiciones, el tejido endometrial adquiere similitudes con un endometrio en reposo que no funciona: los núcleos del epitelio están intensamente teñidos, el citoplasma es basófilo, las mitosis son muy raras o no ocurren en absoluto. La forma de "reposo" de la hiperplasia glandular se observa con mayor frecuencia en la menopausia, con la extinción de la función ovárica.

Cabe recordar que la aparición de hiperplasia glandular -especialmente en su forma activa- en mujeres muchos años después del inicio de la menopausia, con tendencia a la recidiva, debe ser considerada como un factor desfavorable en relación a la posible aparición de cáncer de endometrio.

También hay que tener en cuenta que la proliferación dishormonal del endometrio también puede ocurrir en presencia de cistomas de ovario cilioepiteliales y pseudomucinosos, tanto malignos como benignos, así como en algunas otras neoplasias de ovario, por ejemplo, con un tumor de Brenner (M. F. Glazunov 1961).

2. Cambios en el endometrio en violación de la secreción de gestágenos.

La violación de la secreción de hormonas del cuerpo lúteo menstrual aparece tanto en forma de secreción insuficiente de progesterona como con su secreción aumentada y prolongada (persistencia del cuerpo lúteo).

Los ciclos de hipoluteína con insuficiencia del cuerpo lúteo se acortan en el 25% de los casos; la ovulación generalmente ocurre a tiempo, pero la fase secretora se puede acortar a 8 días. Al adelantarse, la menstruación se asocia con la muerte prematura de un cuerpo lúteo inferior y el cese de la secreción de testosterona.

Los cambios histológicos en el endometrio durante los ciclos hipolúteos consisten en una transformación secretora desigual e insuficiente de la mucosa. Entonces, por ejemplo, poco antes del inicio de la menstruación, durante la cuarta semana del ciclo, junto con las glándulas características de la última etapa de la fase de secreción, hay glándulas que se retrasan mucho en su función secretora y corresponden solo a la comienzo etapas secreciones

Las transformaciones predeciduales de las células del tejido conectivo son muy débiles o están ausentes, los vasos espirales están subdesarrollados.

La persistencia del cuerpo lúteo puede ir acompañada de secreción total de progesterona y prolongación de la fase de secreción. Además, hay casos con secreción reducida de progesterona por el cuerpo lúteo lanoso.

En el primer caso, los cambios que ocurren en el endometrio se llamaron hipertrofia ultramenstrual y son similares a las estructuras que se observan al principio del embarazo. La mucosa se espesa hasta 1 cm, la secreción es intensa, hay una transformación pronunciada del estroma en forma de decidua y el desarrollo de arterias espirales. El diagnóstico diferencial con embarazo alterado (en mujeres en edad reproductiva) es extremadamente difícil. Se observa la posibilidad de tales cambios en el endometrio de mujeres menopáusicas (en las que se puede excluir el embarazo).

En el caso de una disminución de la función hormonal del cuerpo lúteo, cuando sufre una regresión gradual incompleta, el proceso de rechazo del endometrio se ralentiza y se acompaña de alargamiento. etapas sangrado en forma de menorragia.

La imagen microscópica de los raspados del endometrio obtenidos con tal sangrado después del 5º día parece ser muy variada: los raspados muestran áreas de tejido necrótico, áreas en estado de regresión, endometrio secretor y proliferativo. Dichos cambios en el endometrio se pueden encontrar en mujeres con sangrado uterino disfuncional acíclico que se encuentran en la menopausia.

A veces, la exposición a bajas concentraciones de progesterona conduce a una ralentización de su rechazo, involución, es decir, el desarrollo inverso de las secciones profundas de la capa funcional. Este proceso crea condiciones para el retorno del endometrio a la estructura original que tenía antes del inicio de los cambios cíclicos y existen tres amenorreas debidas a los llamados “ciclos ocultos” o menstruación oculta (E.I. Kvater 1961).

3. Endometrio “tipo mixto”

El endometrio se denomina mixto si su tejido contiene estructuras que reflejan simultáneamente los efectos de las hormonas estrógeno y progestágeno.

Hay dos formas de endometrio mixto: a) mixto hipoplásico, b) mixto hiperplásico.

La estructura del endometrio hipoplásico mixto presenta una imagen abigarrada: la capa funcional está poco desarrollada y está representada por glándulas de tipo indiferente, y también áreas con cambios secretores, las mitosis son extremadamente raras.

Tal endometrio ocurre en mujeres en edad reproductiva con hipofunción ovárica, en mujeres menopáusicas con sangrado uterino disfuncional y en sangrado menopáusico.

La hiperplasia glandular del endometrio con signos pronunciados de exposición a las hormonas progestágenas puede atribuirse al endometrio mixto hiperplásico. Si entre los tejidos de la hiperplasia glandular del endometrio, junto con las glándulas típicas que reflejan el efecto estrogénico, hay áreas con grupos de glándulas en las que aparecen signos secretores, esa estructura del endometrio se denomina forma mixta de hiperplasia glandular. Junto con los cambios secretores en las glándulas, también hay cambios en el estroma, a saber: transformación focal similar a la decidua de las células del tejido conectivo y la formación de marañas de vasos espirales.

CONDICIONES PRECÁNCERICAS Y CÁNCER DE ENDOMETRIO

A pesar de la gran inconsistencia de los datos sobre la posibilidad de cáncer de endometrio en el contexto de hiperplasia glandular, la mayoría de los autores creen que la posibilidad de una transición directa de hiperplasia glandular a cáncer de endometrio es poco probable (A. I. Serebrov 1968; Ya. V. Bokhmai 1972), Sin embargo, a diferencia de la hiperplasia glandular habitual (típica) del endometrio, muchos investigadores consideran que la forma atípica (adenomatosis) es un precáncer (A. I. Serebrov 1968, L. A. Novikova 1971, etc.).

La adenomatosis es una proliferación patológica del endometrio, en la que se pierden los rasgos característicos de la hiperplasia hormonal y aparecen estructuras atípicas que se asemejan a crecimientos malignos. La adenomatosis se divide según la prevalencia en difusa y focal, y según la gravedad de los procesos proliferativos, en formas leves y pronunciadas (B.I. Zheleznoy, 1972).

A pesar de una variedad significativa de características morfológicas de adenomatosis, la mayoría de las formas encontradas en la práctica de un patólogo tienen una serie de características morfológicas características.

Las glándulas son fuertemente contorneadas, a menudo tienen numerosas ramas con numerosas protuberancias papilares en la luz. En algunos lugares, las glándulas están ubicadas una al lado de la otra, casi sin estar separadas por tejido conectivo. Las células epiteliales tienen núcleos grandes u ovalados, alargados, de coloración pálida con signos de polimorfismo. Las estructuras correspondientes a la adenomatosis endometrial se pueden encontrar en una gran extensión o en áreas limitadas en el contexto de la hiperplasia glandular endometrial. A veces, en las glándulas, se encuentran grupos anidados de células ligeras que tienen una similitud morfológica con el epitelio escamoso: adenoakanthoz. Los focos de estructuras pseudoescamosas están bien delimitados del epitelio cilíndrico de las glándulas y las células del tejido conjuntivo del estroma. Dichos focos pueden ocurrir no solo con adenomatosis, sino también con adenocarcinoma endometrial (adenoacantoma). En algunas formas raras de adenomatosis, hay una acumulación de una gran cantidad de células "ligeras" (epitelio ciliado) en el epitelio de las glándulas.

Surgen dificultades significativas para un morfólogo cuando trata de hacer un diagnóstico diferencial entre formas proliferativas pronunciadas de adenomatosis y variantes altamente diferenciadas de cáncer de endometrio. Las formas pronunciadas de adenomatosis se caracterizan por una intensa proliferación y atipismo del epitelio glandular en forma de aumento del tamaño de las células y núcleos, lo que permitió a Hertig et al. (1949) para llamar a tales formas de adenomatosis "etapa cero" del cáncer endometrial.

Sin embargo, debido a la falta de criterios morfológicos claros para esta forma de cáncer de endometrio (a diferencia de una forma similar de cáncer de cuello uterino), el uso de este término en el diagnóstico de raspados de endometrio no parece estar justificado (E. Novak 1974, B. I. Zheleznov 1973). ).

cáncer endometrial

La mayoría de las clasificaciones existentes de tumores malignos epiteliales del endometrio se basan en el principio del grado de diferenciación tumoral (M.F. Glazunov, 1947; P.V. Simpovsky y O.K. Khmelnitsky, 1963; E.N. Petrova, 1964; N.A. Kraevsky, 1969).

El mismo principio subyace en la última Clasificación Internacional de Cáncer Endometrial, desarrollada por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (Poulsen y Taylor, 1975).

Según esta clasificación, se distinguen las siguientes formas morfológicas de cáncer de endometrio:

• a) Adenocarcinoma (formas altamente, moderada y pobremente diferenciadas).
• b) Adenocarcinoma de células claras (mesonefroide).
• c) Carcinoma de células escamosas.
• d) Cáncer glandular-escamoso (mucoepidermoide).
• e) Cáncer indiferenciado.

Cabe destacar que más del 80% de los tumores epiteliales malignos del endometrio son adenocarcinomas de diferente grado de diferenciación.

Una característica distintiva de los tumores con estructuras histológicas de cánceres endometriales altamente diferenciados es que las estructuras glandulares del tumor, aunque tienen signos de atipia, aún se asemejan al epitelio endometrial normal. Los crecimientos glandulares del endometrio del epitelio con crecimientos papilares están rodeados por escasas capas de tejido conectivo con una pequeña cantidad de vasos. Las glándulas están revestidas con epitelio prismático alto y bajo con polimorfismo leve y mitosis relativamente raras.

A medida que disminuye la diferenciación, los cánceres glandulares pierden las características características del epitelio endometrial, comienzan a predominar en ellos las estructuras glandulares de la estructura alveolar, tubular o papilar, que no difieren en su estructura de los cánceres glandulares de otra localización.

Según las características histoquímicas, los cánceres glandulares altamente diferenciados se asemejan al epitelio endometrial, ya que contienen glucógeno en un porcentaje significativo y reaccionan a la fosfatasa alcalina. Además, estas formas de cáncer de endometrio son muy sensibles a la terapia hormonal con gestágenos sintéticos (17-hidroxiprogesterona capronoato), bajo cuya influencia se desarrollan cambios secretores en las células tumorales, se acumula glucógeno y disminuye la actividad de la fosfatasa alcalina (V. A. Pryanishnikov, Ya. V. Bowman, O. F. Che-pick 1976). Con mucha menos frecuencia, tal efecto diferenciador de los gestágenos se desarrolla en células de cánceres de endometrio moderadamente diferenciados.

CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO DURANTE LA PRESENTACIÓN DE MEDICAMENTOS HORMONALES

Actualmente, las preparaciones de estrógenos y gestágenos se utilizan ampliamente en la práctica ginecológica para el tratamiento del sangrado uterino disfuncional, algunas formas de amenorrea y también como anticonceptivos.

Usando varias combinaciones de estrógenos y gestágenos, es posible obtener artificialmente cambios morfológicos en el endometrio humano que son característicos de una u otra fase del ciclo menstrual con ovarios que funcionan normalmente. Los principios subyacentes a la terapia hormonal del sangrado uterino disfuncional y la amenorrea se basan en los patrones generales inherentes a la acción de los estrógenos y progestágenos en el endometrio humano normal.

La introducción de estrógenos conduce, según la duración y la dosis, al desarrollo de procesos proliferativos en el endometrio hasta la hiperplasia glandular. Con el uso prolongado de estrógenos en el contexto de la proliferación, puede ocurrir abundante sangrado uterino acíclico.

La introducción de progesterona en la fase proliferativa del ciclo conduce a la inhibición de la proliferación del epitelio de las glándulas y suprime la ovulación. El efecto de la progesterona sobre el endometrio en proliferación depende de la duración de la administración de la hormona y se manifiesta en forma de los siguientes cambios morfológicos:

• - la etapa de "proliferación detenida" en las glándulas;
• - cambios atróficos en las glándulas con transformación similar a la decidua de las células del estroma;
• - cambios atróficos en el epitelio de las glándulas y el estroma.

Con la administración conjunta de estrógenos y progestágenos, los cambios en el endometrio dependen de la proporción cuantitativa de hormonas, así como de la duración de su administración. Entonces, para el endometrio en proliferación bajo la influencia de los estrógenos, la dosis diaria de progesterona, que provoca cambios secretores en las glándulas en forma de acumulación de gránulos de glucógeno, es de 30 mg. En presencia de hiperplasia glandular severa del endometrio, para lograr un efecto similar, es necesario administrar 400 mg de progesterona diariamente (Dallenbach-Helwig, 1969).

Para un morfólogo y clínico-ginecólogo, es importante saber que la selección de la dosificación de estrógenos y progestágenos en el tratamiento de trastornos menstruales y condiciones patológicas del endometrio debe realizarse bajo control histológico, mediante muestreo de trenes endometriales repetidos.

Cuando se usan anticonceptivos hormonales combinados en el endometrio normal de una mujer, se producen cambios morfológicos regulares, dependiendo principalmente de la duración del fármaco.

En primer lugar, hay un acortamiento de la fase proliferativa con el desarrollo de glándulas defectuosas, en las que posteriormente se desarrolla una secreción abortiva. Estos cambios se deben a que al tomar estos medicamentos, los gestágenos contenidos en ellos inhiben los procesos de proliferación en las glándulas, por lo que estas últimas no alcanzan su pleno desarrollo, como ocurre con un ciclo normal. Los cambios secretores que se desarrollan en tales glándulas tienen un carácter abortivo no expresado,

Otra característica típica de los cambios en el endometrio cuando se toman anticonceptivos hormonales es un foco pronunciado, la diversidad del cuadro morfológico del endometrio, a saber: la existencia de diferentes grados de madurez de las glándulas y el estroma que no corresponden al día del ciclo. . Estos patrones son característicos tanto de las fases proliferativas como secretoras del ciclo.

Por lo tanto, cuando se toman anticonceptivos hormonales combinados en el endometrio de las mujeres, hay desviaciones pronunciadas del cuadro morfológico del endometrio de las fases correspondientes del ciclo normal. Sin embargo, como regla general, después de la interrupción de los medicamentos, hay una restauración gradual y completa de la estructura morfológica de la mucosa uterina (la única excepción son los casos en que los medicamentos se tomaron durante mucho tiempo, de 10 a 15 años).

CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO DERIVADOS DURANTE EL EMBARAZO Y SU TERMINACIÓN

Cuando ocurre el embarazo, la implantación de un óvulo fertilizado: un blastocisto ocurre el séptimo día después de la ovulación, es decir, entre el día 20 y 22 del ciclo menstrual. En este momento, la reacción recurrente del estroma endometrial todavía se expresa muy débilmente. La formación más rápida de tejido decidual ocurre en la zona de implantación del blastocisto. En cuanto a los cambios en el endometrio fuera de la implantación, el tejido decidual se expresa claramente solo a partir del día 16 después de la ovulación y la fertilización, es decir, cuando la menstruación ya se ha retrasado 3-4 días. Esto se observa en el endometrio por igual tanto en el embarazo uterino como en el ectópico.

En la decidua que recubre las paredes del útero en toda su longitud, a excepción de la zona de implantación del blastocisto, se distinguen una capa compacta y una capa esponjosa.

En una capa compacta de tejido decidual al principio del embarazo, se encuentran dos tipos de células: células grandes en forma de vesícula con un núcleo de tinción pálida y células ovales o poligonales más pequeñas con un núcleo más oscuro. Las células deciduales grandes son la forma final de desarrollo de las células pequeñas.

La capa esponjosa se diferencia de la capa compacta en el desarrollo excepcionalmente fuerte de las glándulas, que están muy cerca unas de otras y forman un tejido, cuyo aspecto general puede tener cierta semejanza con un adenoma.

Al realizar el diagnóstico histológico basado en raspados y tejidos liberados espontáneamente de la cavidad uterina, es necesario distinguir entre células trofoblásticas y células deciduales, especialmente cuando se trata de diagnóstico diferencial entre embarazo uterino y ectópico.

Células trofoblasto, que componen el embalse son polimórficos con predominio de pequeños poligonales. No hay vasos, estructuras fibrosas, leucocitos en el reservorio. Si entre las células que forman la capa hay formaciones sincitiales grandes y únicas, esto resuelve de inmediato la cuestión de si pertenece al trofoblasto.

Células deciduales Las telas también tienen diferentes tamaños, pero son más grandes, ovaladas. El citoplasma es homogéneo, pálido; los núcleos son vesiculares. La capa de tejido decidual contiene vasos y leucocitos.

En caso de violación del embarazo, el tejido formado de la capa decidual se vuelve necrótico y generalmente se rechaza por completo. Si el embarazo se viola en las primeras etapas, cuando el tejido decidual aún no se ha desarrollado por completo, entonces experimenta un desarrollo inverso. Un signo indudable de que el tejido endometrial sufrió un desarrollo inverso después del embarazo, perturbado en las primeras etapas, es la presencia de ovillos de arterias espirales en la capa funcional. Un signo característico, pero no absoluto, es también la presencia del fenómeno de Arias-Stella (la aparición en las glándulas de células con un núcleo hipercrómico muy grande).

En violación del embarazo, una de las preguntas más importantes que debe responder un morfólogo es la cuestión del embarazo uterino o ectópico. Los signos absolutos de embarazo uterino son la presencia en el raspado de vellosidades coriónicas, tejido decidual con invasión del epitelio coriónico, el depósito de fibrinoide en forma de focos y hebras en el tejido decidual y en las paredes de los vasos venosos.

En aquellos casos en que en el raspado se encuentra tejido decidual sin elementos corion, esto es posible tanto con embarazo uterino como ectópico. En este sentido, tanto el morfólogo como el clínico deben recordar que si el legrado se realizó no antes de los 50 días posteriores a la última menstruación, cuando el área del óvulo fetal es lo suficientemente grande, casi siempre se encuentran vellosidades coriónicas en la forma uterina del embarazo. Su ausencia sugiere un embarazo ectópico.

En un embarazo anterior, la ausencia de elementos del corion en el raspado no siempre indica un embarazo ectópico, ya que no se puede descartar un aborto espontáneo inadvertido: durante el sangrado, un pequeño óvulo fetal podría sobresalir por completo incluso antes del legrado.

Centro Científico y Metodológico de toda la Unión para el Servicio Anatómico y Patológico del Instituto de Morfología Humana de la Academia de Ciencias Médicas de la URSS
Orden Estatal de Leningrado del Instituto Lenin para la Mejora de los Médicos. CM. Kírov
I Orden de Leningrado de la Bandera Roja del Instituto Médico Laboral. I. P. Pavlova

Editor - Profesor O. K. Khmelnitsky

El ciclo menstrual de una mujer incluye varias fases (fase folicular, fase ovulatoria, fase lútea). Cada mujer tiene "su propia" duración individual del ciclo menstrual y, en consecuencia, la cantidad de días de cada fase también difiere. Para calcular los días "seguros" en los que la capacidad de concebir es mínima o, por el contrario, los días más "peligrosos", se recomienda a los ginecólogos que lleven un calendario del ciclo menstrual femenino, mediante el cual es posible determinar todos sus dias Es a partir del día del ciclo menstrual que no solo dependerá la fertilidad femenina (la posibilidad de embarazo), sino también su estado psicoemocional.

Sobre las fases del ciclo menstrual

El primer día del ciclo menstrual es el primer día de la menstruación. En una situación ideal, la duración del ciclo menstrual en una mujer es de 28 días.

Hay cuatro fases en el ciclo menstrual:

• fase folicular;
• fase ovulatoria;
• fase lútea;
• fase descamativa.

Fase folicular

El comienzo de la fase folicular (proliferativa) es el primer día de la menstruación. La duración de la primera fase del ciclo menstrual femenino suele depender de su duración. En promedio (con un ciclo mensual de veintiocho días), la fase folicular dura catorce días, pero puede ser de siete a veintidós días. En la primera fase del ciclo menstrual, bajo la influencia de la hormona estimulante del folículo pituitario, los estrógenos comienzan a producirse en el ovario femenino, lo que asegura el proceso de crecimiento del folículo y una mayor maduración del folículo principal (dominante) entre ellos, del que posteriormente saldrá un óvulo maduro, que es susceptible de fecundación. Durante la misma fase se llevan a cabo procesos proliferativos en el endometrio del útero, comienza su crecimiento y engrosamiento.

Durante el primer o segundo día del ciclo menstrual, una mujer generalmente siente dolor en la parte inferior del abdomen, dispepsia, dolores de cabeza e irritabilidad.

El tercer al sexto día del ciclo menstrual suele caracterizarse por la estabilización del estado de ánimo de la mujer, así como de su condición física.

Durante los días séptimo a undécimo del ciclo menstrual, el bello sexo está de buen humor, está feliz con la vida, hace sus planes para el futuro y el presente.

fase ovulatoria

Con un ciclo menstrual de veintiocho días, la fase ovulatoria tiene una duración de 36 a 48 horas, se presenta del día catorce al decimoquinto. Durante la fase de ovulación, los niveles de estrógeno alcanzan su punto máximo, lo que estimula la producción de hormona luteinizante en la glándula pituitaria, bajo cuya influencia se rompe el folículo dominante.

Después de eso, se libera un óvulo maduro en la cavidad abdominal. Luego, el nivel de estrógeno comienza a disminuir gradualmente. Durante la fase de ovulación, es probable que ocurra un pequeño sangrado ovulatorio (generalmente una o dos gotas de sangre en la ropa interior).

La fase ovulatoria es el período más favorable para la concepción (el óvulo es viable durante veinticuatro horas).

Durante los días doce a quince del ciclo menstrual, una mujer inconscientemente controla cuidadosamente su apariencia, se vuelve más apasionada (debido al aumento del deseo sexual), así como más femenina. Ella está en excelente estado de salud.

fase lútea

Cabe señalar que la fase lútea o secretora es más o menos constante. Continúa en promedio (con un ciclo de veintiocho días) de trece a catorce días. Tras la ruptura del folículo principal, sus paredes colapsan. Luego comienza a formarse un cuerpo lúteo en este lugar, que produce progesterona. La fase lútea tiene lugar bajo la acción de la hormona luteinizante de la glándula pituitaria. Bajo la influencia de la progesterona, los llamados fenómenos secretores ocurren en las membranas mucosas del útero, el endometrio en este momento se vuelve edematoso y luego se afloja (preparación para la probable implantación de un óvulo fertilizado).

Durante el período del decimoctavo al vigésimo segundo día del ciclo mensual, una mujer se siente muy bien, tiene una oleada de fuerza.

En el período del vigésimo tercero al vigésimo octavo día del ciclo menstrual, el sexo justo comienza el síndrome premenstrual. La mujer se vuelve caprichosa, irritable, propensa al llanto y a la depresión. El estado de ánimo es inestable y cambia varias veces al día. Probablemente la aparición de hinchazón en las piernas y la cara, dolor en la región lumbar, hinchazón y aumento de la sensibilidad del pecho.

Fase de descamación

La última fase de la descamación es el rechazo de la capa funcional del endometrio o menstruación. El primer día de la menstruación o el primer día del ciclo menstrual.

Hoy en día, una de las pruebas más comunes en el campo del diagnóstico funcional es un examen histológico de raspados endometriales. Para el diagnóstico funcional, a menudo se usa el llamado "raspado de trazo", que consiste en tomar una pequeña tira del endometrio con una pequeña cureta. Todo el ciclo menstrual femenino se divide en tres fases: proliferación, secreción, sangrado. Además, las fases de proliferación y secreción se dividen en temprana, media y tardía; y la fase de sangrado - para la descamación, así como la regeneración. Con base en este estudio, podemos decir que el endometrio corresponde a la fase de proliferación o alguna otra fase.

Al evaluar los cambios que ocurren en el endometrio, se debe tener en cuenta la duración del ciclo, sus principales manifestaciones clínicas (ausencia o presencia de compartimentos sanguíneos posmenstruales o premenstruales, duración del sangrado menstrual, volumen de sangre perdido, etc.).

Fase de proliferación

El endometrio de la etapa temprana de la fase de proliferación (quinto a séptimo día) tiene la forma de tubos rectos con un pequeño lumen, en su sección transversal, los contornos de las glándulas son redondos u ovalados; el epitelio de las glándulas es bajo, prismático, los núcleos son ovalados, ubicados en la base de las células, intensamente teñidos; La superficie de la mucosa está revestida con epitelio cúbico. El estroma incluye células en forma de huso con núcleos grandes. Pero las arterias espirales son débilmente tortuosas.

En la etapa media (octavo a décimo día), la superficie de la mucosa está revestida con epitelio prismático alto. Las glándulas son ligeramente tortuosas. Hay muchas mitosis en los núcleos. En el borde apical de ciertas células, puede revelarse un borde de moco. El estroma está edematoso, suelto.

En la etapa tardía (del undécimo al decimocuarto día) las glándulas adquieren un contorno tortuoso. Su luz ya está expandida, los núcleos están ubicados en diferentes niveles. En la sección basal de algunas células comienzan a aparecer pequeñas vacuolas que contienen glucógeno. El estroma es jugoso, sus núcleos aumentan, se tiñen y se redondean con menor intensidad. Los vasos se vuelven intrincados.

Los cambios descritos son característicos del ciclo menstrual normal, se pueden observar en patología.

• durante la segunda mitad del ciclo mensual con un ciclo anovulatorio;
• con sangrado uterino disfuncional debido a procesos anovulatorios;
• en el caso de hiperplasia glandular, en diferentes partes del endometrio.

Cuando se detectan marañas de vasos espirales en la capa funcional del endometrio correspondiente a la fase de proliferación, esto indica que el ciclo menstrual anterior fue de dos fases, y durante la siguiente menstruación no se produjo el proceso de rechazo de toda la capa funcional. , solo experimentó un desarrollo inverso.

Fase de secreción

Durante la etapa temprana de la fase de secreción (días 15 a 18), se detecta vacuolización subnuclear en el epitelio de las glándulas; las vacuolas son empujadas hacia las secciones centrales de la célula del núcleo; los núcleos están ubicados en el mismo nivel; Las vacuolas contienen partículas de glucógeno. Los lúmenes de las glándulas están agrandados, es posible que ya se revelen rastros de secreción en ellos. El estroma del endometrio es jugoso, suelto. Los vasos se vuelven aún más tortuosos. Una estructura similar del endometrio generalmente se encuentra en tales trastornos hormonales:

• en el caso de un cuerpo lúteo inferior al final del ciclo mensual;
• en caso de retraso en el inicio de la ovulación;
• en el caso del sangrado cíclico que se produce por la muerte del cuerpo lúteo, que no ha llegado a la etapa de floración;
• en el caso del sangrado acíclico, que se debe a la muerte temprana de un cuerpo lúteo aún inferior.

Durante la etapa intermedia de la fase de secreción (días diecinueve a veintitrés), la luz de las glándulas se expande, tienen paredes plegadas. Las células epiteliales son bajas, llenas de un secreto que se separa en la luz de la glándula. En el estroma durante el vigésimo primer al vigésimo segundo día, comienza a aparecer una reacción similar a la decidua. Las arterias espirales son muy tortuosas, forman ovillos, que es uno de los signos más confiables de una fase lútea absolutamente completa. Esta estructura del endometrio se puede observar:

• con aumento de la función prolongada del cuerpo lúteo;
• por tomar grandes dosis de progesterona;
• durante el período temprano del embarazo uterino;
• en el caso de un embarazo ectópico progresivo.

Durante la etapa tardía de la fase de secreción (días veinticuatro a veintisiete), debido a la regresión del cuerpo lúteo, la jugosidad del tejido se minimiza; la altura de la capa funcional disminuye. El plegamiento de las glándulas aumenta, adquiriendo forma de diente de sierra. En el lumen de las glándulas hay un secreto. El estroma tiene una intensa reacción perivascular similar a la decidua. Los vasos espirales forman bobinas que están muy cerca unas de otras. En los días veintiséis a veintisiete, los vasos venosos se llenan de sangre con la apariencia de coágulos de sangre. Infiltración por leucocitos de la aparición de una capa compacta en el estroma; surgen y crecen hemorragias focales, así como áreas de edema. Esta condición debe diferenciarse de la endometritis, cuando el infiltrado celular se localiza principalmente alrededor de las glándulas y los vasos sanguíneos.

Fase de sangrado

En la fase de menstruación o sangrado para la etapa de descamación (vigésimo octavo - segundo día), es característico el aumento de los cambios que se notan para la etapa secretora tardía. El proceso de rechazo del endometrio comienza con la capa superficial y tiene un carácter focal. La descamación completa termina al tercer día de la menstruación. El signo morfológico de la fase mensual es el descubrimiento de glándulas en forma de estrella colapsadas en tejido necrótico. El proceso de regeneración (tercer-cuarto día) se realiza a partir de los tejidos de la capa basal. Hacia el cuarto día, la mucosa normal está epitelizada. El rechazo y la regeneración deteriorados del endometrio pueden ser causados ​​por procesos lentos o rechazo incompleto del endometrio.

El estado anormal del endometrio se caracteriza por los llamados cambios proliferativos hiperplásicos (hiperplasia quística glandular, hiperplasia glandular, adenomatosis, forma mixta de hiperplasia), así como condiciones hipoplásicas (endometrio no funcional, en reposo, endometrio de transición, hipoplásico, displásico, endometrio mixto).

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