Guías clínicas para médicos generales de glomerulonefritis: diagnóstico, tratamiento, prevención. Guías clínicas para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la glomerulonefritis membranoproliferativa Causas y mecanismo de los cambios patológicos

La ciencia médica no se detiene, se actualiza constantemente con nuevos métodos en el diagnóstico de diversas enfermedades, métodos para su tratamiento. Sobre la base de los últimos avances científicos y prácticos en cada país, incluido el nuestro, las recomendaciones a los médicos para muchas enfermedades se actualizan anualmente. Considere, sobre la base de una enfermedad renal diagnóstica y terapéuticamente difícil de glomerulonefritis, las guías clínicas que se publicaron en 2016.

Introducción

Estas recomendaciones, que resumen los enfoques diagnósticos y terapéuticos de algunas formas de glomerulonefritis, se recopilan sobre la base de la práctica mundial progresiva. Fueron compilados teniendo en cuenta las normas nacionales e internacionales para el tratamiento de este tipo de nefropatía, con base en observaciones clínicas e investigaciones científicas.

Estas recomendaciones no se consideran como una especie de estándar en la prestación de atención médica, dadas las diversas capacidades diagnósticas de las clínicas, la disponibilidad de ciertos medicamentos y las características individuales de cada paciente. La responsabilidad de la idoneidad de las siguientes recomendaciones recae en el médico tratante de forma individual.

Característica de la enfermedad.

La glomerulonefritis aguda, que se produce tras una infección estreptocócica, se manifiesta morfológicamente como una inflamación difusa de la médula renal con predominio de la proliferación del tejido intervascular del parénquima renal. En su mayoría, esta forma de la enfermedad ocurre en la infancia en el período de 4 a 15 años (alrededor del 70% de los casos registrados). Además, la patología es típica de adultos menores de 30 años, pero con una frecuencia de aparición más baja para un cierto número de la población de este grupo de edad.

Causas y mecanismo de cambios patológicos.

La principal causa de inflamación en la médula renal es un ataque autoinmune por complejos inmunes basados ​​en inmunoglobulinas (anticuerpos) producidos en respuesta a una infección estreptocócica localizada en el tracto respiratorio superior (faringitis, amigdalitis). Una vez en el tejido intervascular renal, los complejos inmunes dañan las células del tejido conectivo, provocando simultáneamente la producción de sustancias bioactivas que estimulan los procesos proliferativos. Como resultado, algunas células se vuelven necróticas, mientras que otras crecen. En este caso, hay una violación de la circulación capilar, disfunción de los glomérulos y túbulos proximales de la médula renal.

Morfología

El examen histológico del tejido tomado para la biopsia de la capa medular de los riñones revela inflamación proliferativa con depósito de inmunocomplejos, acumulación de leucocitos neutrófilos en las células intercapilares y en el endotelio de los vasos glomerulares. Se depositan en forma de gránulos confluentes formando conglomerados. Las células dañadas se llenan de fibrina y otras sustancias del tejido conjuntivo. Las membranas celulares de las células glomerulares y endoteliales se adelgazan.

Manifestaciones clínicas

La gravedad de los síntomas es muy variable, desde microhematuria hasta una forma desarrollada de síndrome nefrótico. Los síntomas aparecen después de un cierto período después de una infección estreptocócica (2-4 semanas). Entre las manifestaciones con un cuadro clínico detallado, se observan los siguientes síntomas, incluidos los de laboratorio:

• Disminución de la cantidad de orina producida asociado con una violación de la filtración glomerular, un retraso en el cuerpo de iones de líquido y sodio.
• Edema localizado en la cara y en el área de los tobillos de las extremidades inferiores, que también se convierte en el resultado de una excreción insuficiente de líquido del cuerpo por parte de los riñones. A menudo, el parénquima renal también se hincha, lo que se determina mediante métodos de diagnóstico instrumentales.
• Aumento de los números de BP observado en aproximadamente la mitad de los pacientes, que se asocia con un aumento en el volumen de sangre, un aumento en la resistencia del lecho vascular periférico, un aumento en la eyección cardíaca (ventricular izquierda). Se observan varios grados de hipertensión, desde leves aumentos de la presión arterial hasta cifras elevadas, en las que son posibles las complicaciones en forma de encefalopatía de tipo hipertensivo e insuficiencia cardíaca de tipo congestivo. Estas condiciones requieren atención médica urgente.
• Hematuria de diversos grados. la gravedad acompaña a casi todos los casos de la enfermedad. Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen hematuria macroscópica, en los casos restantes, microhematuria, determinada por el laboratorio. Aproximadamente el 70% de los eritrocitos se determinan con una violación de su forma, que es típica cuando se filtran a través del epitelio glomerular. También se encuentran cilindros de glóbulos rojos, característicos de la patología en cuestión.
• La leucocituria está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes. El sedimento está dominado por leucocitos neutrófilos y una pequeña cantidad de linfocitos.
• Rara vez se detecta proteinuria en este tipo de glomerulonefritis, principalmente en pacientes adultos. El contenido de proteína en la orina, que es característico en términos de número de síndrome nefrótico en niños, prácticamente no se encuentra.
• Violación de la actividad funcional de los riñones.(aumento del título de creatinina sérica) se detecta en una cuarta parte de los pacientes. Muy raramente, se registran casos de desarrollo rápido de una forma grave de insuficiencia renal con necesidad de hemodiálisis.

¡Importante! Debido a la amplia variedad de manifestaciones clínicas, incluso en niños, la enfermedad requiere un diagnóstico cuidadoso, donde las modernas técnicas de laboratorio e instrumentales ocupan el primer lugar en términos de contenido de información.

Al hacer un diagnóstico, los datos anamnésticos sobre una infección aguda de los órganos respiratorios superiores transferida hace unas semanas con confirmación de estreptococo hemolítico como agente causal juegan un papel importante. Además, se realizan las pruebas de laboratorio de orina necesarias para detectar cambios característicos de la enfermedad. También se examina la sangre, mientras que un aumento en el título de anticuerpos contra el estreptococo tiene valor diagnóstico.

En casos con un rápido desarrollo de manifestaciones clínicas, se permite una biopsia por punción de los tejidos de la médula de los riñones para estudios citológicos para confirmar el diagnóstico. Si el cuadro clínico no está cargado y corresponde a las principales manifestaciones de la glomerulonefritis aguda de origen estreptocócico, la biopsia no está indicada como método de diagnóstico adicional. El muestreo de tejido para investigación es obligatorio en las siguientes situaciones:

• síndrome urinario pronunciado a largo plazo (más de 2 meses);
• manifestaciones graves del síndrome nefrótico;
• el rápido progreso de la insuficiencia renal (una fuerte disminución en la filtración glomerular junto con un aumento en el título de creatinina sérica).

Con un hecho confirmado de una infección estreptocócica poco antes de la aparición de una clínica de glomerulonefritis aguda, síntomas clínicos y de laboratorio típicos, la exactitud del diagnóstico está fuera de toda duda. Pero con hipertensión prolongada, hematuria, ausencia de dinámica terapéutica positiva o infección estreptocócica no documentada, es necesario diferenciar la patología de otras formas de daño a la médula de los riñones, como:

• nefropatía por IgA;
• glomerulonefritis membranoproliferativa;
• glomerulonefritis secundaria en el contexto de enfermedades sistémicas autoinmunes del tejido conectivo (vasculitis hamorrágica, LES).

Tratamiento

La terapia para esta forma de glomerulonefritis incluye efectos etiotrópicos (sanación del foco de infección estreptocócica), patogénicos (inhibición de las respuestas inmunitarias y proliferación de células renales) y tratamiento sintomático.

Para influir en la microflora estreptocócica, se prescriben antibióticos, a los que estos microorganismos son más sensibles. Se trata de macrólidos de última generación y preparados de penicilina.

Las preparaciones hormonales (glucocorticosteroides) y los citostáticos (agentes farmacológicos antineoplásicos) se usan para aliviar la inflamación autoinmune y prevenir el crecimiento de los tejidos renales. En presencia de un proceso inflamatorio inactivo con síntomas mínimos y sin signos de insuficiencia renal, dichos medicamentos se usan con precaución o se abandonan por completo.

Para aliviar los síntomas, se prescriben medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la ECA), diuréticos para edema significativo. Los diuréticos se recetan solo de acuerdo con las indicaciones, entre las que se encuentran las siguientes condiciones:

• forma severa de hipertensión arterial (la presión no se alivia con medicamentos antihipertensivos);
• insuficiencia respiratoria (hinchazón del tejido pulmonar);
• edema pronunciado en las cavidades, amenazando la actividad vital de los órganos (hidropericardio, ascitis, hidrotórax).

El pronóstico para esta forma de glomerulonefritis es favorable. Los casos remotos de insuficiencia renal total no superan el 1%. Los factores desfavorables que determinan un pronóstico negativo a largo plazo son las siguientes condiciones:

• hipertensión arterial no controlada;
• edad avanzada del paciente;
• rápido desarrollo de insuficiencia renal;
• proteinuria a largo plazo (más de 3 meses).

La glomerulonefritis es una enfermedad que ocurre debido a una naturaleza alérgica o infecciosa.

Historial médico

Diagnóstico de la enfermedad

En la primera visita, se examina al paciente para los primeros signos glomerulonefritis.

Los signos visibles de la glomerulonefritis incluyen Alta presión sanguínea y confirmación por parte del paciente de que recientemente padeció una enfermedad infecciosa o inflamación en la zona del riñón, pudiendo haber sido sometido a una hipotermia severa.

Dado que las quejas y los visibles pueden ser similares a los signos de la pielonefritis, el especialista prescribirá una serie de pruebas para obtener una imagen más precisa de la enfermedad.

El médico durante la cita trata de entender si las quejas indican sobre el proceso inflamatorio en los riñones¿O es un síntoma de otra enfermedad?

Los estudios de diagnóstico para identificar la glomerulonefritis aguda siempre requieren un estudio completo del análisis general de sangre y orina paciente. Para ello, el paciente debe superar los siguientes tipos de pruebas:

1. Análisis clínico de orina.
2. Análisis de orina según el método.
3. Análisis de orina según el método Kakovsky-Addis.

Según los resultados del análisis, el médico determinará la glomerulonefritis de acuerdo con los siguientes indicadores:

• oliguria, es decir, una disminución en la cantidad de orina excretada del cuerpo;
• proteinuria, que significa la cantidad de proteína en la orina;
• hematuria, es decir, la presencia de partículas de sangre en la orina.

En primer lugar, por la presencia de glomerulonefritis indica proteinuria, que es consecuencia de una filtración inadecuada por parte de los riñones. La hematuria también indica daño al aparato glomerular, como resultado de lo cual las partículas de sangre ingresan a la orina.

A veces es necesario tomar biopsia de tejido renal y pruebas que revelan una predisposición inmunológica a esta enfermedad.

Para determinar con precisión si la inflamación es glomerulonefritis, el médico lo derivará para una ecografía que puede encontrar los principales signos de esta enfermedad.

Tales signos incluyen aumento del volumen renal con contornos uniformes, engrosamiento de las estructuras tisulares y, por supuesto, un cambio en la naturaleza difusa en los túbulos, el aparato glomerular y el tejido conectivo.

Biopsia renal en caso de enfermedad

El método de biopsia de tejido renal se utiliza para estudiar en detalle un pequeño fragmento extraído del tejido renal. Durante el estudio se realizará un análisis morfológico para identificar el factor que inició el proceso inflamatorio y otros indicadores.

Este es un método de examen intravital de un órgano para detectar la presencia de un proceso patológico.

Este tipo de estudio le permite estudiar el complejo inmune para determinar con precisión la forma y el tamaño, así como gravedad y forma de la enfermedad en el cuerpo.

En los casos en que la definición de glomerulonefritis se ha vuelto difícil o el médico no puede diferenciar esta enfermedad de otra, este método se vuelve indispensable en términos de su capacidad informativa.

Hay varios métodos para llevar a cabo un estudio de este tipo. Éstos incluyen:

1. Abierto.

Este tipo de muestreo se lleva a cabo durante la cirugía cuando hay necesidad de extirpar tumores resecables o cuando hay un solo riñón. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general. En la mayoría de los casos, la extracción de un pequeño trozo de tejido termina sin complicaciones.

2. Biopsia en tándem con ureteroscopia.

Este método se realiza para personas que padecen urolitiasis, así como para mujeres embarazadas y niños. A veces se lleva a cabo para aquellos pacientes que tienen un riñón artificial.

3. Transyugular.

Este tipo de investigación se lleva a cabo mediante cateterismo de la vena renal. El médico prescribe este tipo de muestreo en el caso de que el paciente tenga una obesidad evidente o se produzca una mala coagulación de la sangre.

4. transcutáneo.

Este método se lleva a cabo bajo el control de rayos X, así como de ultrasonido o resonancia magnética.

¿Es posible curar la glomerulonefritis de forma permanente?

La glomerulonefritis puede progresar en dos formas: agudo y crónico. La forma aguda es curable, con diagnóstico oportuno y métodos de tratamiento adecuados.


Si se perdió el tiempo para el tratamiento con medicamentos y la enfermedad fluyó sin problemas a una forma crónica, entonces no puede deshacerse por completo de esta dolencia, pero puede mantener su cuerpo en un estado en el que la enfermedad no puede desarrollarse más y afectar más y más riñones. elementos.

En este caso, el médico prescribirá una dieta específica y le indicará sobre la observancia de un régimen especial, que es capaz de salvar al paciente de la manifestación de una nueva recaída de la enfermedad.

Si no se puede lograr una cura completa, el médico recomienda seguir todas las reglas establecidas y las medidas preventivas para que los síntomas sean menos notorios. A veces, con un tratamiento terapéutico exitoso, es posible lograr desaparición temporal de los síntomas.

Es necesario mantener el cuerpo el mayor tiempo posible antes de que aparezca una nueva recaída.

Tratamiento

Cuando aparece una etapa aguda de glomerulonefritis, el paciente debe ser hospitalizado.

Al mismo tiempo, se le prescribirá reposo en cama sin falta. Esto es importante para que los riñones estén a cierta temperatura, es decir, el régimen para mantener una temperatura especial debe estar equilibrado. Este método, con hospitalización oportuna, es capaz de optimizar la función renal.

La duración media de la hospitalización es dos semanas a un mes, es decir, hasta que los síntomas se eliminen por completo y el estado del paciente mejore.

Si el médico considera que existe una necesidad adicional de extender el régimen de hospitalización, entonces la duración de la estadía del paciente en la sala puede extenderse.

Médico

Si, de acuerdo con los resultados de los estudios, se probara que la enfermedad es causada por forma infecciosa luego al paciente se le prescriben antibióticos para tomar.

En la mayoría de los casos, unas semanas antes del inicio de la fase aguda de la enfermedad, el paciente tenía una infección dolor de garganta u otra enfermedad. Casi siempre, el agente causal de la enfermedad es el estreptococo β-hemolítico.

Para deshacerse del agente causal de la enfermedad, al paciente se le prescriben los siguientes medicamentos:

• ampicilina;
• Penicilina;
• oxacilina;
• Ampioks con inyección intramuscular;
• A veces, los médicos recetan interferón para la glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Una ocurrencia frecuente en tal enfermedad es el efecto dañino contra el aparato glomerular por sus propios anticuerpos en el cuerpo. Asi que uso de inmunosupresores es una parte integral del tratamiento complejo contra la glomerulonefritis. Estos fármacos son capaces de establecer una reacción depresora de la respuesta inmune.

Con el rápido desarrollo de la enfermedad, se prescriben grandes dosis de goteros para el paciente durante varios días. Después de varios días de administración de dicho medicamento, la dosis se reduce gradualmente al nivel habitual. Para tales fines, a menudo se prescribe citostáticos como la prednisolona.

El tratamiento con prednisolona en las primeras etapas lo prescribe un médico en la dosis asignada, que también lo prescribe un especialista. El curso de admisión continúa durante uno y medio o dos meses. En el futuro, con el inicio del alivio, la dosis se reduce. hasta veinte miligramos en un día, y si los síntomas comienzan a desaparecer, entonces se puede cancelar el medicamento.

Además de este medicamento, los profesionales médicos suelen recomendar tomar ciclofosfamida o clorambucilo en la dosis prescrita por el médico. Profesionales médicos experimentados prescriben anticoagulantes como Curantil o Heparina además de inmunosupresores.

La combinación de estos fondos debe justificarse por la forma de la enfermedad y el grado de abandono.

Una vez que los síntomas principales han desaparecido y ha comenzado un período de remisión en el cuerpo, se permite el mantenimiento y el tratamiento de la glomerulonefritis. medicina tradicional.

terapia de ejercicio

Los ejercicios de fisioterapia en el tratamiento y prevención de la glomerulonefritis deben ser prescritos por el especialista a cargo, teniendo en cuenta todos los análisis e indicadores de una persona.

En este asunto, el médico también se enfoca al modo de actividad paciente, que puede ser de cama, general o de planta. Por lo general, se prescribe una serie de ejercicios para una condición estable durante el curso agudo de la enfermedad o para la glomerulonefritis crónica durante la remisión.

Este tipo de ejercicios físicos se realizan con el objetivo de:

1. Mejorar el flujo de sangre a los riñones y otros órganos.
2. Reduce la presión arterial y mejora el metabolismo en el cuerpo.
3. Aumentar la fuerza del cuerpo para combatir la enfermedad.
4. Aumento de la eficiencia.
5. Eliminación de la congestión formada en el cuerpo humano.
6. Crear una actitud positiva general para luchar contra la enfermedad.

Antes de continuar con el ejercicio, se recomienda medir el nivel de presión arterial y solo después de eso continuar con el conjunto de ejercicios.

El complejo clásico de terapia de ejercicios para la eliminación de la glomerulonefritis incluye ejercicios realizados en posición supina o en una silla. La atención del practicante debe estar completamente concentrada en el momento de la inhalación y la exhalación.

Se deben realizar todo tipo de movimientos. a paso lento con amplitud suave. Los tipos de cargas se alternan para diferentes grupos musculares con el fin de no sobrecargar ninguno de ellos en un volumen excesivo.

La duración de tales lecciones. no debe ser mas de media hora, de lo contrario puede ser un efecto negativo para el paciente y causar diversas complicaciones.

etnociencia

Al visitar al médico tratante, se les puede recetar diversas infusiones y decocciones de hierbas que inciden favorablemente en el funcionamiento del sistema renal.

• 100 gramos de nuez;
• 100 gramos de higos;
• unas cucharadas de miel;
• tres limones.

Todos los ingredientes se trituran y se mezclan. La mezcla se toma dentro tres veces al día una cucharada, generalmente antes de las comidas. Estos componentes deben consumirse hasta que las pruebas muestren mejores resultados.

Hay decocciones especiales diseñadas para eliminar la hinchazón y llevar la presión arterial de vuelta a la normalidad. Estas decocciones incluyen la siguiente receta:

• La linaza en la cantidad de cuatro cucharadas se mezcla con tres cucharadas de hojas secas de abedul.
• A esta mezcla hay que añadirle tres cucharadas de raíz de grada.
• La mezcla resultante se recomienda verter 0,5 litros de agua hirviendo e insistir durante dos horas.

La infusión se consume tres veces al día por un tercio de un vaso. El efecto será visible. en una semana.

Para la preparación de infusiones medicinales, serán adecuadas todas las hierbas con efectos antimicrobianos y antiinflamatorios. Estas hierbas incluyen:

• escaramujo;
• caléndula;
• Hierba de San Juan;
• espino cerval de mar;
• sabio;
• milenrama;
• hojas de abedul, así como sus brotes;
• raíz de bardana.

Las hierbas se pueden preparar por separado o combinarse entre sí, por supuesto, de acuerdo con ciertas recetas.

Además de las decocciones e infusiones, los expertos en el campo de la medicina tradicional recomiendan beber tanto como sea posible. jugos naturales principalmente de pepino y zanahorias, así como comer muchas frutas y verduras que pueden llenar un cuerpo debilitado con vitaminas.

Además, el médico le recetará una dieta especial, llamada, que fortalecerá el cuerpo mientras combate la enfermedad. La regla principal de la dieta es excluir de la dieta los alimentos salados, ahumados y fritos. Comer alimentos con proteínas debe ser algo limitado.

El alcohol durante el período de tratamiento está prohibido, al igual que el café.

La prevención de enfermedades

Para evitar un mayor desarrollo de la enfermedad y su transición a una forma crónica, es necesario adherirse a la nutrición dietética y completamente renunciar a las bebidas alcoholicas.

Si una persona trabaja en una planta química o se dedica a otras actividades en las que puede verse amenazada por la acción de los metales pesados, necesita proteger su cuerpo de los efectos nocivos o cambiar de profesión.

Si la glomerulonefritis ha pasado a la etapa, entonces es necesario hacer todo lo posible para evitar la recurrencia enfermedad. Es necesario vacunarse según el calendario marcado por el especialista, así como mantener la calma en términos psicológicos y físicos.

El examen regular en la oficina de un especialista protegerá el cuerpo de una nueva manifestación de la enfermedad. La regla principal es evitar la penetración de bacterias en el cuerpo humano. Es necesario negarse a trabajar en una habitación húmeda o actividades asociadas con el levantamiento de pesas.

El paciente debe seguir una dieta terapéutica y llenar el cuerpo de vitaminas. Preferiblemente al menos una vez al año. tratamiento de spa.

Un urólogo le contará más sobre las causas del desarrollo de la enfermedad en un videoclip:

Asociación de Médicos Generales (Médicos de Familia) de la Federación Rusa

PARA MÉDICOS GENERALES

Glomerulonefritis: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, PREVENCIÓN

1. Definición, CIE, epidemiología, factores y grupos de riesgo, cribado.

2. Clasificación.

3. Principios y algoritmo para el diagnóstico clínico, de laboratorio e instrumental de la enfermedad en adultos, niños, ancianos, mujeres embarazadas y otros grupos de pacientes de forma ambulatoria. Diagnóstico diferencial (lista de formas nosológicas).

4. Criterios para el diagnóstico precoz.

5. Complicaciones de la enfermedad.

6. Principios generales de la terapia en régimen ambulatorio.

7. Tratamiento en función de la gravedad, características del curso de la enfermedad y naturaleza de la comorbilidad.

8. Tratamiento en determinadas categorías de pacientes: adultos, niños, ancianos, mujeres embarazadas.

9. Manejo de pacientes después del tratamiento en un hospital.

10. Indicaciones de consulta de especialistas.

11. Indicaciones de hospitalización del paciente.

12. Prevención. Educación del paciente.

13. Pronóstico.

14. El procedimiento para brindar atención médica y diagnóstica en el ámbito ambulatorio: diagrama de flujo, organización de la ruta de los pacientes, seguimiento, interacción con las autoridades de seguridad social.

15. Lista de referencias.
Lista de abreviaciones:

HA - hipertensión arterial

AT - anticuerpos

RPGN - glomerulonefritis rápidamente progresiva

GN - glomerulonefritis

AGN - glomerulonefritis aguda

LRA - lesión renal aguda

AINE: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

EMTC - enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo

GFR - tasa de filtración glomerular

ERC - enfermedad renal crónica

CGN - glomerulonefritis crónica

Glomerulonefritis (GN)

1. Definición.

La glomerulonefritis, más precisamente, la glomerulonefritis, es un concepto de grupo que incluye enfermedades de los glomérulos de los riñones con un mecanismo inmunológico de daño, caracterizado por: en la glomerulonefritis aguda (AGN), un síndrome nefrítico que se desarrolló por primera vez después de una infección estreptocócica u otra con un resultado en la recuperación; con GN subaguda / rápidamente progresiva (RPGN): síndrome nefrótico o nefrótico-nefrótico con deterioro rápidamente progresivo de las funciones renales; en GN crónica (CGN) - un curso lentamente progresivo con el desarrollo gradual de insuficiencia renal crónica.

2. Códigos según CIE-10:

N00 Síndrome nefrítico agudo. N03 Síndrome nefrítico crónico.

Al realizar una biopsia, se utilizan criterios de clasificación morfológica para CGN:

N03.0 Trastornos glomerulares menores;

N03.1 Lesiones glomerulares focales y segmentarias;

N03.2 Glomerulonefritis membranosa difusa; .

N03.3 Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa;

N03.4 Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa;

N03.5 Glomerulonefritis mesangiocapilar difusa;

N03.6 Enfermedad del sedimento denso;

N03.7 Glomerulonefritis semilunar difusa;

N03.8 Otros cambios;

N03.9 Cambio no especificado.
3. Epidemiología.

Incidencia de AGN en adultos, 1-2 enfermedades por 1000 casos de CGN. La AGN ocurre con más frecuencia en niños de 3 a 7 años (en 5 a 10 % de los niños con faringitis epidémica y en 25 % con infecciones cutáneas) y con menos frecuencia en adultos de 20 a 40 años. Los hombres se enferman 2 o 3 veces más a menudo que las mujeres. Son posibles casos esporádicos o epidémicos de nefritis. No hay características raciales o étnicas. Mayor morbilidad en grupos socioeconómicos con malas prácticas de higiene. Incidencia de GNC― 13–50 casos por 10.000 habitantes. La CGN se observa con más frecuencia en los hombres. La CGN puede desarrollarse a cualquier edad, pero es más común en niños de 3 a 7 años y en adultos de 20 a 40 años. La mortalidad en GN es posible por complicaciones de hipertensión, síndrome nefrótico: accidente cerebrovascular: insuficiencia renal aguda, shock hipovolémico, trombosis venosa. La mortalidad en la GNC en los estadios III-V de la enfermedad renal crónica (ERC) se debe a enfermedades cardiovasculares.

Factores de riesgo: faringitis estreptocócica, estreptodermia, endocarditis infecciosa, sepsis, neumonía neumocócica, fiebre tifoidea, infección meningocócica, hepatitis viral B, mononucleosis infecciosa, paperas, varicela, infecciones por virus Coxsackie, etc.). Grupos en riesgo: personas que no siguen las reglas de higiene, con un estatus social bajo, que padecen infecciones estreptocócicas. Detección de GN no realizado .

4. Clasificación.

Clasificación clínica de la GN

(E. M. Tareev, 1958; 1972; I. E. Tareeva, 1988).

Con el flujo: 1. GN aguda. 2. Subaguda (rápidamente progresiva). GN.

3. GN crónica.

Por etiología : a) posestreptocócica, b) posinfecciosa.

Por epidemiología : a) epidemia; b) esporádico.

Según formas clínicas. forma latente(cambios solo en la orina; no hay edema periférico, la presión arterial no está elevada) - hasta el 50% de los casos de GN crónica. forma hematúrica- Enfermedad de Berger, nefritis IgA (hematuria recurrente, edema e hipertensión en el 30-50% de los pacientes) - 20-30% de los casos de GN crónica. forma hipertónica(cambios en la orina, AH) - 20-30% de los casos. forma nefrótica(síndrome nefrótico - proteinuria masiva, hipoalbuminuria, edema, hiperlipidemia; sin hipertensión) - 10% de los casos de GN crónica. Con forma mixta(síndrome nefrótico en combinación con hipertensión y/o hematuria y/o azotemia) - 5% de los casos de GN crónica.

Por fase.Agravación(fase activa, recaída) - la aparición de síndrome nefrítico o nefrótico. Remisión(fase inactiva) - mejora o normalización de las manifestaciones extrarrenales (edema, hipertensión), función renal y cambios en la orina.

Por patogenia.GN primaria (idiopática). GN secundaria asociado a una enfermedad general o sistémica se establece cuando se detecta una enfermedad causal (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad de Schonlein-Genoch, endocarditis bacteriana, entre otras).

BPGN

Distinga entre RPGN idiopática y síndrome de RPGN, que se desarrolla durante una exacerbación de CGN, "como RPGN". El diagnóstico diferencial entre estas variantes es posible con base en los hallazgos de la biopsia.

Clasificación morfológica de la GN

1. GN proliferativa difusa. 2. GN con "lunas crecientes" (subaguda, rápidamente progresiva). 3. GN mesangioproliferativa. 4. GN membranosa. 5. GN proliferativa de membrana o mesangiocapilar. 6. GN con cambios mínimos o nefrosis lipoide. 7. Glomeruloesclerosis segmentaria focal. 8. GN fibroplástica.

La GN proliferativa difusa corresponde a la glomerulonefritis aguda, la GN con semilunas corresponde a la GN rápidamente progresiva, las otras formas morfológicas corresponden a la GN crónica. En ausencia de enfermedades que puedan causar el desarrollo de GN, se establece el diagnóstico de GN primaria.
4. Principios y algoritmo para el diagnóstico ambulatorio.
Para el diagnóstico de GN, una biopsia renal es absolutamente necesaria: le permite determinar el tipo morfológico (variante) de GN, la única excepción es NS sensible a los esteroides en niños, cuando el diagnóstico se establece clínicamente, una biopsia en dichos pacientes permanece en reserva en caso de SN atípico (KDIGO GN, 2012).

En la etapa ambulatoria se debe sospechar GN y derivar al paciente al servicio de nefrología para biopsia y diagnóstico definitivo de GN. Sin embargo, en ausencia o disponibilidad limitada de una biopsia, el diagnóstico de GN se establece clínicamente.

Diagnóstico de GN en la etapa ambulatoria

Quejas dolor de cabeza, orina oscura, hinchazón o palidez en las piernas, la cara o los párpados. Puede haber quejas de náuseas, vómitos, dolor de cabeza.

OGN debe sospecharse en el primer síndrome nefrítico desarrollado C: la aparición 1-3 semanas después de la infección estreptocócica u otra de una tríada de síntomas: hematuria con proteinuria, hipertensión y edema. Con una visita tardía al médico (una semana desde el inicio y más), es posible detectar cambios solo en la orina sin edema y AH C. La hematuria aislada en la nefritis posinfecciosa se resuelve a los 6 meses.

En CGN sale a la luz uno de los síndromes clínicos y de laboratorio (urinario, hematúrico, hipertónico, nefrótico, mixto). Con una exacerbación aparece o aumenta la hinchazón de los párpados/extremidades inferiores, disminuye la diuresis, se oscurece la orina, aumenta la presión arterial, dolor de cabeza; con CGN latente, puede no haber manifestaciones clínicas de la enfermedad. En remisión las manifestaciones clínicas y las quejas pueden estar ausentes. Para la nefritis IgA, como para OGN, la hematuria es característica, pero la microhematuria persistente es más típica de la nefropatía por IgA. Con la nefritis IgA, el período de incubación suele ser corto, menos de 5 días.

Con CGN, a diferencia de AGN, se detecta hipertrofia ventricular izquierda; angiorretinopatía grado II-III; signos de ERC. Para BPGN caracterizada por un inicio agudo con síndromes nefrítico, nefrótico o mixto, un curso progresivo con aparición de signos de insuficiencia renal durante los primeros meses de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad aumentan constantemente; Se juntan la azotemia, la oligoanuria, la anemia, la nicturia, la hipertensión arterial resistente, la insuficiencia cardíaca. La progresión a insuficiencia renal terminal es posible dentro de los 6-12 meses, con la efectividad del tratamiento, es posible una mejora en el pronóstico.

Historia y examen físico

Historia puede haber indicios de una infección estreptocócica previa (faringitis) u otra infección 1-3 semanas antes de la exacerbación. Causa de GN puede ser vasculitis hemorrágica, hepatitis viral crónica B y C, enfermedad de Crohn, síndrome de Sjögren, espondilitis anquilosante, carcinomas, linfoma no Hodgkin, leucemia, LES, sífilis, filariasis, paludismo, esquistosomiasis, fármacos (preparados de oro y mercurio, penicilamina, ciclosporina , AINE , rifampicina); crioglobulinemia, interferón alfa, enfermedad de Fabry, patología linfoproliferativa; anemia de células falciformes, rechazo de trasplante renal, escisión quirúrgica de parte del parénquima renal, reflujo vesicoureteral, consumo de heroína, disgenesia de nefronas, infección por VIH. Al mismo tiempo, la GN también puede ser idiopática. Con antecedentes de CGN Pueden detectarse síntomas/síndromes de CGN (edema, hematuria, hipertensión).

Examen físico le permite detectar los síntomas clínicos del síndrome nefrítico: orina de color "café", "té" o "despojos de carne"; hinchazón en la cara, párpados, piernas; aumento de la presión arterial, síntomas de insuficiencia cardíaca ventricular izquierda. La CGN a menudo se detecta incidentalmente por cambios en el análisis de orina. En algunos pacientes, la CGN se detecta por primera vez en las últimas etapas de la ERC. La temperatura corporal suele ser normal, el síntoma de Pasternatsky es negativo. Con GN secundaria, se pueden detectar síntomas de la enfermedad que causó CGN. Cuando CGN, detectado por primera vez en la etapa de CRF, se detectan síntomas del síndrome urémico: piel seca y pálida con un tinte amarillento, rascado, ortopnea, hipertrofia ventricular izquierda.

Investigación de laboratorio e instrumental. Ayuda a confirmar el diagnóstico de GN

con fuego y exacerbación CGN en la UAC aumento moderado de la VSG, que puede ser significativo en la GN secundaria. La anemia se detecta en hidremia, enfermedad autoinmune o CKD en estadio III-V.

Análisis de sangre bioquímico: con AGN postestreptocócica, el título de anticuerpos antiestreptocócicos (antiestreptolisina-O, antiestreptoquinasa, antihialuronidasa) aumenta, con CGN rara vez aumenta. La hipocomplementemia del componente C3, en menor medida del C4 y de la crioglobulina total, se detecta a veces en la nefritis primaria, constantemente en el lupus y crioglobulinémica. Un aumento en el título de IgA en la enfermedad de Berger, Ig G - en GN secundaria con CTD. Aumento de las concentraciones de proteína C reactiva, ácidos siálicos, fibrinógeno; reducido - proteína total, albúmina, especialmente - con síndrome nefrótico. En el proteinograma, hiper-α1- y α2-globulinemia; con síndrome nefrótico - hipo-γ-globulinemia; con GN secundaria causada por enfermedades sistémicas del tejido conectivo: hiper-γ-globulinemia. Disminución de la TFG, aumento de la concentración plasmática de creatinina y/o urea - con AKI o CKD.

En la GN secundaria, se detectan cambios en la sangre específicos de la enfermedad primaria: en la nefritis lúpica, anticuerpos antinucleares, un aumento moderado en el título de anticuerpos contra el ADN, células LE, anticuerpos antifosfolípidos. Con CGN asociado con hepatitis viral C, B - VHB positivo, VHC, crioglobulinemia; con GN de ​​proliferación de membrana y crioglobulinémica, el nivel de crioglobulinas mixtas aumenta. En el síndrome de Goodpasture, se detectan anticuerpos contra la membrana glomerular basal.

En la orina durante la exacerbación: aumento de la densidad osmótica, disminución del volumen diario; en el sedimento, eritrocitos alterados desde uno solo hasta cubriendo todo el campo de visión; leucocitos: en menor cantidad, pero pueden prevalecer sobre los eritrocitos en la nefritis lúpica, síndrome nefrótico, mientras que están representados principalmente por linfocitos; cilindros; proteinuria desde mínima hasta 1-3 g/día; se desarrolla proteinuria de más de 3 g/día con el síndrome nefrótico. Siembra de las amígdalas, la sangre a veces le permite aclarar la etiología de AGN. Con

Estudios especiales. La biopsia renal es el estándar de oro para el diagnóstico de CGN. Indicaciones para nefrobiopsia: aclaración de la forma morfológica de GN, actividad, diagnóstico diferencial. Se realiza una ecografía de los riñones, para excluir enfermedades renales focales, obstrucción del tracto urinario: en GN, los riñones son simétricos, los contornos son suaves, las dimensiones no cambian ni se reducen (en CKD), la ecogenicidad aumenta. electrocardiograma: signos de hipertrofia ventricular izquierda en CGN con AH.

Diagnostico temprano. Es posible con el seguimiento dinámico de los pacientes después de una enfermedad infecciosa y aguda dentro de 2-3 semanas. La aparición de síndrome nefrítico (HA, edema, hematuria) indica el desarrollo de GN o su exacerbación.

5. Diagnóstico diferencial.

pielonefritis: episodios de infección del tracto urinario en la historia, fiebre, dolor de espalda, disuria son característicos; en la orina - leucocituria, bacteriuria, hipostenuria, ultrasonido de los riñones - son posibles la deformación y expansión del sistema pielocalicial, la asimetría y la deformación de los contornos de los riñones; urografía excretora: deformación del sistema pélvico-calicial y asimetría de la función renal, renografía con radioisótopos: es posible que se produzcan alteraciones urodinámicas.

Nefropatía del embarazo: tríada característica - edema, proteinuria, hipertensión arterial; sin antecedentes de GN crónica, desarrollo en el segundo o tercer trimestre del embarazo.

Nefritis túbulo-intersticial: fiebre, hipostenuria, leucocituria, dolor de espalda, aumento de la VSG.

Enfermedad renal alcohólica: antecedentes, hematuria, hipostenuria, dolor de espalda.

Amilosis: antecedentes de enfermedades purulentas crónicas, artritis reumatoide, helmintiasis; lesiones sistémicas, proteinuria, a menudo la ausencia de eritrocituria.

nefropatía diabética: diabetes mellitus, un aumento gradual de la proteinuria, a menudo la ausencia de hematuria.

Daño renal en enfermedades difusas del tejido conjuntivo: signos de una enfermedad sistémica: fiebre, carditis, artritis, pulmonitis, síndrome hepato-lienal, etc .; VSG elevada, hipergammaglobulinemia, pruebas serológicas positivas. Nefritis lúpica: predomina la hembra; se revelan signos de una enfermedad sistémica: artralgia, artritis, fiebre, eritema de la cara como una "mariposa", carditis, síndrome hepatolienal, daño pulmonar, síndrome de Raynaud, alopecia, psicosis; cambios típicos de laboratorio: leucopenia, trombocitopenia, anemia, células lúpicas (células LE), anticoagulante lúpico, VSG alta; desarrollo de nefritis varios años después del inicio del LES; cambios morfológicos específicos: necrosis fibrinoide de asas capilares, cariorrexis y cariopicnosis, cuerpos de hematoxilina, trombos hialinos, "asas de alambre". Periarteritis nodular: predomina el sexo masculino; se detectan signos de una enfermedad sistémica: fiebre, mialgia, artralgia, pérdida de peso, hipertensión severa, manifestaciones cutáneas, polineuritis asimétrica, síndrome abdominal, miocarditis, coronariitis con angina de pecho e infarto de miocardio, asma bronquial; cambios típicos de laboratorio: leucocitosis, a veces eosinofilia, ESR alta; cambios específicos en la biopsia del colgajo musculoesquelético; la biopsia renal no está indicada. Granulomatosis de Wegener: signos de una enfermedad sistémica: daño a los ojos, tracto respiratorio superior, pulmones con infiltrados y destrucción; cambios de laboratorio típicos: leucopenia, anemia, VSG alta, anticuerpos antineutrófilos; cambios específicos en la biopsia de la membrana mucosa de la nasofaringe, pulmón, riñón. síndrome de goodpasture: signos de una enfermedad sistémica: fiebre, hemoptisis o sangrado pulmonar, infiltrados en los pulmones, pérdida de peso; el daño renal ocurre después de la hemoptisis, la insuficiencia renal progresa rápidamente con oliguria y anuria; anemia, aumento de la ESR, examen serológico: la presencia de anticuerpos contra la membrana basal de los glomérulos renales. vasculitis hemorrágica: signos de sistematicidad (púrpura hemorrágica en la piel y las membranas mucosas, artritis, síndrome abdominal), aumento de la VSG.

enfermedad de la urolitiasis: detección de un cálculo, antecedentes de cólico renal, signos de obstrucción y hematuria sin proteinuria.

Tumor de los riñones y del tracto urinario: formación focal en el tracto urinario, asimetría de la función renal, datos de biopsia.

Síndrome antifosfolípido primario Palabras clave: livedo, abortos espontáneos, anticuerpos contra fosfolípidos.

Vasculitis por hipersensibilidad: la presencia de dos de los siguientes criterios - púrpura palpable, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, hematuria, edad no mayor de 20 años.

nefritis hereditaria (Síndrome de Alport); enfermedad de membrana delgada: antecedentes, análisis de orina en miembros de la familia: la hematuria masiva es característica de la nefritis por IgA y la nefritis hereditaria y es rara en la enfermedad de membrana delgada. La nefritis hereditaria se asocia con insuficiencia renal familiar, sordera y herencia cromosómica dominante. También se encuentran antecedentes familiares de hematuria en la enfermedad de membrana delgada, en casos aislados, en la nefritis por IgA. Un paciente con episodios de hematuria macroscópica y antecedentes familiares negativos es más probable que tenga nefritis por IgA. Con microhematuria persistente en un paciente y hematuria en miembros de la familia sin insuficiencia renal, lo más probable es una enfermedad de membrana delgada. Un paciente con antecedentes familiares de insuficiencia renal y sordera tiene nefritis hereditaria. La biopsia de piel es un método para establecer la nefritis hereditaria ligada al cromosoma X. El diagnóstico final se puede establecer solo después de la nefrobiopsia. Dada la baja probabilidad de progresión a insuficiencia renal terminal con hematuria aislada, un estudio de orina, función renal y proteinuria es suficiente para establecer el diagnóstico.
6. Complicaciones de la enfermedad.

Crisis hipertensiva, eclampsia, insuficiencia ventricular izquierda aguda o insuficiencia renal aguda (con alta actividad de GN), crisis nefrótica hipovolémica, infecciones intercurrentes, raramente - accidente cerebrovascular, complicaciones vasculares (trombosis, ataques cardíacos, edema cerebral).
7. Principios generales de la terapia en régimen ambulatorio.

En la etapa ambulatoria, es importante sospechar GN activa y derivar al paciente para tratamiento hospitalario en el departamento terapéutico o de nefrología. En presencia o amenaza de complicaciones, la hospitalización se lleva a cabo de acuerdo con indicaciones urgentes, en otros casos, de manera planificada. Antes de la admisión al hospital, al paciente se le dan recomendaciones sobre la dieta, el régimen, se realizan consultas de especialistas limitados. En la infección aguda, se prescribe terapia antimicrobiana.
Manejo de los pacientes después del tratamiento hospitalario.

Se monitorea el balance de líquidos, adherencia al régimen y dieta, medición de la presión arterial; tomando medicamentos recetados por un médico.. No se usa fitoterapia, es posible una ingesta a corto plazo de una decocción de rosa silvestre, chokeberry. Exclusión de hipotermia, estrés, sobrecarga física. Cumplimiento del régimen y dieta, abandono del hábito tabáquico, autocontrol de la tensión arterial.

Cumplimiento de la dieta, restricción de sal C en edema e hipertensión dependiente de volumen. La restricción de proteínas enlentece un poco la progresión de las nefropatías A. Excluya los condimentos picantes, la carne, los caldos de pescado y verduras, las salsas, el café y el té fuertes y los alimentos enlatados. Prohibición del uso de alcohol, tabaco C.

En mujeres en edad reproductiva con GN, el embarazo debe planificarse durante el período de remisión de la GN, teniendo en cuenta la función renal y los niveles de AH, así como predecir el curso del embarazo y la GN. Las exacerbaciones de GN durante el embarazo, por regla general, no ocurren debido a características fisiológicas: un alto nivel de glucocorticoides. El embarazo suele llevarse bien con la nefropatía por IgA. Las mujeres con TFG por debajo de 70 ml/min, hipertensión no controlada o cambios vasculares y tubulointersticiales graves en la biopsia renal corren el riesgo de presentar una función renal disminuida.
8. Indicaciones de consulta al especialista

Las consultas con especialistas ayudan a establecer el diagnóstico de C. Si se sospecha una infección focal, se puede consultar al paciente si es necesario. otorrinolaringólogo, ginecólogo, dermatólogo. Para identificar la angiopatía y valorar su prescripción (para el diagnóstico diferencial de AGN y CGN), está indicada una consulta optometrista Consulta infectólogo en casos de sospecha de hepatitis viral o infección por VIH. Si hay signos de enfermedad sistémica (puede debutar con AGN C), consulta reumatólogo aclarará el diagnóstico y decidir sobre el tratamiento de la enfermedad. Con alta actividad clínica y de laboratorio de inflamación, fiebre febril, soplos cardíacos, está indicada una consulta. cardiólogo.

9. Indicaciones de hospitalización.

La GN activa o recién diagnosticada (AGN, CGN, RPGN) o sospecha de GN son indicaciones para hospitalización, diagnóstico morfológico y evaluación de la actividad de la GN, revisión por pares y terapia inmunosupresora e inicio de terapia activa.

10. Prevención.

estudios de impacto prevención primaria recaídas de GN, pronóstico a largo plazo, la supervivencia renal es insuficiente. Prevención primaria no llevado a cabo. Sin embargo, el tratamiento antibacteriano de pacientes con faringitis y contactos (1), iniciado dentro de las primeras 36 horas da como resultado cultivos negativos y puede (pero no necesariamente) prevenir la nefritis D nivel de evidencia: 1)

prevención secundaria. El tratamiento con prednisolona, ​​a veces en combinación con ciclofosfamida, reduce la probabilidad de recurrencia del síndrome nefrótico en la nefritis IGA. Los esteroides para la nefropatía IGA por vía oral durante un tiempo prolongado (hasta 4 meses) mejoran el número de remisiones del síndrome nefrítico. La terapia combinada con prednisolona y ciclofosfamida GMI reduce la incidencia de recurrencia de la enfermedad en comparación con la monoterapia con prednisolona.

En algunas formas de glomerulonefritis, en particular, en la glomerulonefritis membranosa idiopática, el papel preventivo de los fármacos alquilantes (clorambucilo o ciclofosfamida), en contraste con los glucocorticoides, para reducir la proteinuria y reducir el riesgo de recaídas en los próximos 24 a 36 meses después del tratamiento ha aumentado. sido probado. La prednisolona utilizada a largo plazo (durante 3 meses o más) en el primer episodio de síndrome nefrótico en niños previene el riesgo de recaída durante 12 a 24 meses, y ciclos de ciclofosfamida o clorambucilo de 8 semanas y ciclos prolongados de ciclosporina y levamisol reducen el riesgo de recaída. riesgo de recaída en niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides en comparación con la monoterapia con glucocorticoides.

Educación del paciente. Control del balance de líquidos, adherencia al régimen y dieta, medición de la presión arterial; tomando medicamentos prescritos por un médico.. No se usa fitoterapia, es posible una ingesta a corto plazo de una decocción de rosa silvestre, chokeberry. Exclusión de hipotermia, estrés, sobrecarga física. Cumplimiento del régimen y dieta, abandono del hábito tabáquico, autocontrol de la tensión arterial. El paciente debe ser informado sobre la necesidad de controlar el nivel de FG y creatinina en sangre, sobre la exclusión de fármacos potencialmente nefrotóxicos, fármacos radiopacos.
11. Tratamiento en un hospital

(dependiendo de la gravedad, características del curso de la enfermedad y la naturaleza de la comorbilidad).

Finalidad del tratamiento. En OGN: logro de la recuperación, eliminación de complicaciones. En CGN: inducción de la remisión, ralentización del ritmo de progresión, prevención y eliminación de complicaciones. En BPGN- Disminución de la actividad de la enfermedad y de la tasa de progresión a insuficiencia renal terminal.

Tratamiento no farmacológico. Con régimen activo de GN, semicama o cama hasta la desaparición del edema y normalización de la presión arterial (1-3 semanas), luego sigue la expansión del régimen. El reposo prolongado en cama no mejora el pronóstico de GN Dieta: con edema - restricción de sal de mesa (hasta 4-6 g / día), líquido con edema masivo y síndrome nefrótico (el volumen de líquido recibido se calcula teniendo en cuenta la diuresis para el día anterior + 300 ml), proteínas hasta 0,5-1 g/kg/día. En la remisión de la GN, la restricción de sal y proteínas es menos estricta. La restricción de proteínas ralentiza un poco la progresión de las nefropatías, aunque el grado del efecto se debilita un poco a medida que avanza la GN crónica. Excluya los condimentos picantes, caldos de carne, pescado y verduras, salsas, café y té fuertes, alimentos enlatados. Prohibición del uso de alcohol, tabaco. El tratamiento de fisioterapia para la GN no está indicado.

Con la MGN inducida por fármacos, la abstinencia del fármaco a veces conduce a una remisión espontánea: después de la abolición de la penicilamina y el oro, en un período de 1-12 meses a 2-3 años, después de la abolición de los AINE, hasta 1-36 semanas. En pacientes con diabetes mellitus concomitante, está indicada la sustitución de insulina porcina por insulina humana.

Desarrollador: Instituto de Investigación de Nefrología de la Primera Universidad Médica Estatal de San Petersburgo. académico IP Pavlova (2013)

Smirnov A. V. - Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Nefrólogo Dobronravov V.A. – Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Nefrólogo Sipovsky V.G. – investigador principal, patólogo Trofimenko I.I. – Candidato a Ciencias Médicas, Profesor Asociado, Nefrólogo

Pirozhkov I. A. – investigador junior, patólogo, especialista en inmunomorfología Kayukov I.G. – Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Nefrólogo, Fisiólogo Clínico Lebedev K.I. – investigador junior, patólogo, inmunomorfólogo

		Desde el lado		Desde el lado	Más lejos
		pacientes			dirección
					usar
	Expertos de nivel 1	abrumador		abrumador
		mayoria		la mayoría	tal vez
		pacientes		sus pacientes	aceptado como
		atrapado en		el médico lo hará	estándar
		tal situacion			comportamiento
		preferiría		seguir	médico
		seguir		este	personal en
					la mayoría
		y solo un pequeño			clínico
		algunos de ellos fueron rechazados			situaciones
		sería de esta manera
	Nivel 2	La mayoría de		para diferentes
	"Los expertos creen"	pacientes		pacientes	probablemente,
		atrapado en			pedir
		similar		recoger	discusiones con
		situación, habló		varios	participación de todos
		sería para		opciones	interesado
		seguir			partes antes de la adopción
				apropiado	ellos como
		a través, sin embargo		solo a ellos.	clínico
		una porción significativa			estándar
		rechazaría este camino		paciente
				necesario
				ayuda en la elección
				y aceptación
				solución, que
				corresponder
				valores y
				preferencias
				este paciente
	"Indiferenciado	Este nivel se aplica cuando el
	nivel"
		experto o cuando el tema en discusión no permite
	“No Calificado”- NG
		adecuada aplicación del sistema de prueba utilizado
		en la práctica clínica.

	Característica	Significado/Descripción
	predictividad
		Los expertos están absolutamente seguros de que al realizar
		exactamente como se esperaba.
	Moderado	Los expertos esperan que con la implementación de este
		cerca de lo esperado, pero no se descarta la posibilidad
		que diferirá significativamente de él.
		El efecto previsto puede variar significativamente
		de lo real
	Muy bajo	La predicción del efecto es muy poco fiable y muy a menudo
		será diferente al real.

Nota: * compilado de acuerdo con las guías clínicas

Sección 1. Definición de glomerulonefritis membranoproliferativa.

término (“síndrome morfológico”), que une un grupo de glomerulopatías que tienen un

imagen morfológica con microscopía óptica de especímenes de biopsia, pero que difieren en etiología,

cambios patogénicos, inmunohistoquímicos y ultraestructurales (microscopía electrónica)

parénquima renal (NG).

Comentario Se han logrado avances considerables en la comprensión de la etiología y

especialmente la patogenia de MBPHN, lo que nos permite considerar esta forma morfológica como un grupo muy heterogéneo de enfermedades.

Se han conservado las ideas previas sobre la división clínica de la GMBP en formas idiopáticas (de etiología desconocida) y secundarias, siendo estas últimas las predominantes. En este sentido, los datos anteriores sobre la prevalencia de MBGN en la población deben tomarse con cautela.

Según grandes registros morfológicos de países de Europa Occidental, la prevalencia de GMBP varía del 4,6% al 11,3%, y en EE. UU. no supera

1,2%, lo que representa aproximadamente 1-6 personas por 1 millón de habitantes. Por el contrario, en los países de Europa del Este, África y Asia, según algunos datos, la prevalencia de la GNMBP alcanza el 30%, lo que se asocia a una mayor prevalencia de infecciones, principalmente hepatitis virales B y C. Las medidas activas de prevención de infecciones parecen para explicar el surgimiento en los últimos 15-20 años de una clara tendencia a la baja en la prevalencia de MBGN en la mayoría de las regiones

Sin embargo, MBPH sigue siendo la tercera y cuarta causa de enfermedad renal terminal (ESRD) entre todas las demás formas de glomerulonefritis primaria.

Los sinónimos del término glomerulonefritis membranoproliferativa son glomerulonefritis mesangiocapilar y, en la literatura nacional, glomerulonefritis membranoproliferativa. El término preferido es glomerulonefritis membranoproliferativa.

Sección 2. Presentación clínica de la MBGN

Comentario:

A pesar de la heterogeneidad patogénica y morfológica de la GNMBP, la presentación clínica por parte de los riñones es idéntica. La mitad de los pacientes tienen antecedentes de indicaciones de una infección reciente (hasta una semana) del tracto respiratorio superior. En algunos casos, se revela un fenómeno clínico: la macrohematuria sinfaringitis, que obliga a un diagnóstico diferencial con la nefropatía por IgA. Entre los síntomas clínicos prevalecen: la hipertensión arterial, que en el debut se nota más que

que en el 30% de los pacientes, pero se desarrolla con el tiempo en casi todos los pacientes,

a veces adquiriendo un curso maligno; macro y microhematuria

(casi el 100%); proteinuria alta (nefrótica); Disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular (TFG). El síndrome clínico principal al inicio de la enfermedad en 20 a 30% de los casos está representado por el síndrome nefrótico agudo o rápidamente progresivo (ANS, BPNS). En el primer caso, existe la necesidad de un diagnóstico diferencial con la glomerulonefritis postestreptocócica aguda, especialmente porque en el 20-40% de los casos de MBPGN hay un título alto de ASL-O, en el segundo caso, el diagnóstico diferencial se realiza con anti -GBM-nefritis, ANCA-

vasculitis asociadas y microangiopatías trombóticas. En 40 - 70% de los pacientes, el síndrome nefrótico se desarrolla desde el principio (si no está presente, en la mayoría de los pacientes aparece más tarde, en 10 - 20% de los casos)

hay hematuria macroscópica recurrente (a menudo sinfaringitis).

Sin embargo, en 20 - 30% de los pacientes es posible registrar (generalmente por accidente)

solo cambios en el análisis general de orina en forma de una combinación de proteinuria con microhematuria y cilindruria (síndrome urinario aislado). En todos los pacientes con SNA, SNBP y en el 50% de los casos con otras variantes de presentación clínica, se produce una disminución del FG (progresivo en SNBP) y

se revelan alteraciones multiformes de las funciones tubulares (disminución de la capacidad de concentración de los riñones, aminoaciduria, glucosuria,

hiperpotasemia, etc.). Con base en el cuadro clínico del daño renal, es imposible predecir el tipo de GMBP o hablar definitivamente sobre su causa. Más a menudo (hasta

80% de todos los casos) son diagnosticados con MBGN tipo I inmunoglobulina positiva,

que afecta a personas de todas las edades y géneros. Una variante inmunoglobulina positiva de tipo III MBPGN se detecta con menos frecuencia (5-10%). Actualmente existe un consenso entre los nefrólogos acerca de las enfermedades idiopáticas,

MBGNN inmunoglobulina positiva tipo I (con menos frecuencia tipo III), cuyo diagnóstico se puede establecer solo después de la exclusión de causas secundarias (Tabla 3). EN

cuadro clínico de glomerulopatía C3 negativa, por regla general, los síntomas clínicos y de laboratorio de la enfermedad subyacente prevalecen en el debut (Tabla 4) en

combinado con lesión renal aguda, más a menudo en forma de BPNS. Solo después del período agudo, se une la proteinuria alta,

se forma microhematuria o síndrome nefrótico. El diagnóstico clínico de la enfermedad de depósitos densos (DDD) se facilita si, además de los síndromes renales, se detectan condiciones asociadas en forma de lipodistrofia parcial adquirida y/o degeneración macular de la retina (ver más abajo).

diagnóstico diferencial de la GNMBP

Recomendación 3.1. Para diagnosticar MBPH de acuerdo con los estándares mundiales, es necesario combinar varios métodos de examen morfológico de muestras de biopsia intravital de tejido renal, a saber: microscopía óptica, inmunomorfología, análisis ultraestructural (microscopía electrónica de transmisión) (NG).

Tinción tricrómica de Masson, reacción PAS, boca de Congo, tinción para fibras elásticas y fibrina (AFOG) (1A).

Recomendación 3.3. Para estudios inmunomorfológicos, se deben usar los siguientes anticuerpos para detectar epítopos significativos para el diagnóstico: IgA, M, G, cadenas ligeras lambda, kappa y fibrinógeno, fracciones de complemento C3, C1g, C2 y C4 (2B).

hay que distinguir: glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, enfermedad de depósitos densos y glomerulonefritis membranoproliferativa tipo III (1A).

MBGN I o III positivo, inmunoglobulina negativa, MBGN C3 positiva I o III

tipos y enfermedad de depósitos densos, MBGN negativas para inmunoglobulina y C3 (1A).

Recomendación 3.7. Al realizar un estudio inmunomorfológico, es necesario considerar la intensidad de la deposición del producto de la reacción a las inmunoglobulinas A, M, G en las estructuras de los glomérulos ≥2+ tanto con microscopía fluorescente como óptica de luz (en luz transmitida) ( variante de MBPGN con inmunoglobulina positiva) como significativa desde el punto de vista diagnóstico. Las restantes variantes de la intensidad de depósito del producto de la reacción a las inmunoglobulinas (menos de 2+) deben considerarse negativas (variante inmunoglobulina negativa de MBGN) (2B).

Recomendación 3.8. Al realizar un estudio inmunomorfológico, es necesario considerar la intensidad de la deposición del producto de la reacción a la fracción C3 del complemento en las estructuras de los glomérulos ≥2+ como significativa para el diagnóstico tanto con fluorescencia como con luz óptica (en

luz transmitida) microscopía (variante C3 positiva de MBPGN). El resto de variantes de la intensidad de depósito del producto de la reacción a las inmunoglobulinas (menos de 2+) deben considerarse negativas (variante C3-negativa de la GMBP) (2B).

(microscopía electrónica), se debe formular un diagnóstico morfológico sobre la base de los datos de microscopía óptica e inmunomorfología (2B).

inmunoglobulina y GNMBP C3 positiva;

glomerulopatía C3;

inmunoglobulina y GNMBP C3 negativa.

MBGN positivo, incluidas 2 formas de MBGN, que, tras un análisis ultraestructural adicional, se pueden refinar como: MBGN I o III inmunoglobulina negativa, C3 positiva

tipo o enfermedad de depósitos densos (1A).

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transcripción

1 1 Directrices clínicas para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la glomerulonefritis membranoproliferativa Desarrollador: Instituto de Investigación de Nefrología de la Primera Universidad Médica Estatal de San Petersburgo. académico IP Pavlova (2013) Autores: Smirnov A.V. Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Nefrólogo Dobronravov V.A. Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Nefrólogo Sipovsky V.G. investigador principal, patólogo Trofimenko I.I. Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado, Nefrólogo Pirozhkov I.A. investigador junior, patomorfólogo, especialista en inmunomorfología Kayukov I.G. Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Nefrólogo, Fisiólogo Clínico Lebedev K.I. investigador junior, patólogo, inmunomorfólogo

2 2 Metodología para evaluar la fuerza de las recomendaciones y el nivel de su poder predictivo utilizado en la elaboración de estas guías clínicas * Según la fuerza de las recomendaciones, se dividen en tres categorías en orden descendente: nivel 1 (recomendación de expertos); nivel 2 (sugieren los expertos); "nivel indiferenciado" (Tabla 1). El poder predictivo de las recomendaciones se subdivide en 4 niveles (tabla 2). Tabla 1. Evaluación de la fuerza de las recomendaciones Nivel Nivel 1 "Los expertos recomiendan" Nivel 2 "Los expertos creen" "Nivel indiferenciado" No Calificado - NG Evaluación de las recomendaciones por parte de los pacientes La gran mayoría de los pacientes en una situación similar preferirían seguir las recomendaciones camino y solo una pequeña parte de ellos rechazaría este camino La mayoría de los pacientes en una situación similar estaría a favor de seguir el camino recomendado, pero una proporción significativa rechazaría este camino Por parte del médico La gran mayoría de sus pacientes el médico recomendará seguir este camino Para diferentes pacientes, debe seleccionar diferentes opciones de recomendaciones que sean adecuadas para ellos. Cada paciente necesita ayuda para elegir y tomar una decisión que sea consistente con los valores y preferencias del paciente. Más instrucciones de uso. La recomendación puede aceptarse como un estándar para la acción del personal médico en la mayoría de las situaciones clínicas como un estándar clínico. Este nivel. se utiliza cuando la recomendación se basa en el juicio de un investigador experto o cuando el tema en discusión no permite la aplicación adecuada del sistema de evidencia utilizado en la práctica clínica.

3 3 Tabla 2 Niveles predictores de las recomendaciones Nivel Característica Significado/descripción del nivel de predictividad A Alto Los expertos están absolutamente seguros de que si se sigue esta recomendación, el efecto observado coincidirá casi por completo con el esperado. B Moderado Los expertos esperan que si se sigue esta recomendación, es probable que el efecto observado sea cercano al esperado, pero no se puede descartar la posibilidad de que sea materialmente diferente. C Bajo El efecto previsto puede diferir significativamente del real. Y Muy bajo La predicción del efecto es extremadamente poco fiable y muy a menudo diferirá de la realidad. Nota: * Compilado de acuerdo con las pautas clínicas de KDIGO. Sección 1. Definición de glomerulonefritis membranoproliferativa. Terminología. Recomendación 1.1. La glomerulonefritis membranoproliferativa (MBPN) es un término genérico (“síndrome morfológico”) que une un grupo de glomerulopatías que tienen un cuadro morfológico similar en la microscopía óptica de biopsia, pero difieren en la etiología, patogénesis, cambios inmunohistoquímicos y ultraestructurales (microscopía electrónica) en el riñón. parénquima (NG). Comentario En la actualidad se han realizado importantes avances en el conocimiento de la etiología y especialmente de la patogenia de la MBPH, lo que permite considerar esta forma morfológica como un grupo de enfermedades muy heterogéneo. Se han conservado las ideas previas sobre la división clínica de la GMBP en formas idiopáticas (de etiología desconocida) y secundarias, siendo estas últimas las predominantes. En este sentido, los datos anteriores sobre la prevalencia de MBGN en la población deben tomarse con cautela. Según grandes registros morfológicos de Europa occidental, la prevalencia de la GNMBP varía del 4,6% al 11,3%, y en EE. UU. no supera el 1,2%, lo que supone aproximadamente 16 personas por millón de habitantes. Por el contrario, en los países de Europa del Este, África y Asia, según algunos datos, la prevalencia de la GNMB alcanza el 30%, lo que se asocia a una mayor prevalencia de infecciones, principalmente hepatitis virales B y C. Tendencia decreciente en la prevalencia de la GNMB en la mayoría de las regiones

4 4 del mundo, sin embargo, MBPH sigue siendo la tercera y cuarta causa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) entre todas las demás formas de glomerulonefritis primaria. Sinónimos del término glomerulonefritis membranoproliferativa son glomerulonefritis mesangiocapilar y, en la literatura nacional, glomerulonefritis membranoproliferativa. Se debe preferir el término glomerulonefritis membranoproliferativa. Sección 2. Presentación clínica de MBPHN Recomendación 2.1. La presentación clínica de MBPHN (síndromes renales) es idéntica en variantes idiopáticas (de etiología desconocida) y secundarias de la enfermedad (1B). Recomendación 2.2. Según la naturaleza del cuadro clínico, es imposible predecir el tipo morfológico de MBPHN (1B). Recomendación 2.3. El diagnóstico diferencial clínico de MBPHN debe basarse inicialmente en la exclusión completa y confiable de todas las posibles causas secundarias (Tablas 3, 4) (NG). Comentario: A pesar de la heterogeneidad patogenética y morfológica de la GNMBP, la presentación clínica por parte de los riñones es idéntica. La mitad de los pacientes tienen antecedentes de indicaciones de una infección reciente (hasta una semana) del tracto respiratorio superior. En algunos casos se revela el fenómeno clínico de sinfaringitis macrohematuria, lo que obliga al diagnóstico diferencial con la nefropatía IgA. Entre los síntomas clínicos prevalecen: hipertensión arterial, que se observa en el debut en más del 30% de los pacientes, pero eventualmente se desarrolla en casi todos los pacientes, a veces adquiriendo un curso maligno; macro y microhematuria (casi el 100%); proteinuria alta (nefrótica); Disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular (TFG). El síndrome clínico principal al inicio de la enfermedad en el 20-30% de los casos está representado por el síndrome nefrótico agudo o rápidamente progresivo (ANS, BPNS). En el primer caso, existe la necesidad de diagnóstico diferencial con glomerulonefritis aguda post-estreptocócica, especialmente porque en el 20-40% de los casos de GMBP hay un título alto de ASL-O, en el segundo caso, el diagnóstico diferencial se realiza con nefritis anti-GBM, vasculitis asociada a ANCA y microangiopatías trombóticas. En el 40-70% de los pacientes, el síndrome nefrótico se desarrolla desde el principio (si no está presente, en la mayoría de los pacientes aparece más tarde, en el 10-20% de los casos)

5 5 hay hematuria macroscópica recurrente (a menudo sinfaringitis). Sin embargo, en el 20-30% de los pacientes es posible registrar (generalmente por casualidad) solo cambios en el análisis general de orina en forma de una combinación de proteinuria con microhematuria y cilindruria (síndrome urinario aislado). En todos los pacientes con SNA, SNBP, y en el 50% de los casos con otras variantes de presentación clínica, hay disminución del FG (progresivo en SNBP) y alteraciones multifacéticas de las funciones tubulares (disminución de la capacidad de concentración renal, aminoaciduria, glucosuria, hiperpotasemia, etc.). Con base en el cuadro clínico del daño renal, es imposible predecir el tipo de GMBP o hablar definitivamente sobre su causa. Con mayor frecuencia (hasta el 80% de todos los casos), se diagnostica MBGN tipo I inmunoglobulina positiva, que afecta a personas de cualquier edad y género. Una variante inmunoglobulina positiva de tipo III MBPGN se detecta con menos frecuencia (5-10%). Actualmente, existe un consenso entre los nefrólogos acerca de MBPHN tipo I idiopática inmunoglobulina positiva (rara vez tipo III), cuyo diagnóstico solo se puede establecer después de la exclusión de causas secundarias (tabla 3). En el cuadro clínico de la glomerulopatía C 3 negativa, por regla general, los síntomas clínicos y de laboratorio de la enfermedad subyacente prevalecen en el debut (Tabla 4) en combinación con insuficiencia renal aguda, con mayor frecuencia en forma de BPNS. Solo después de la expiración del período agudo, se forman proteinuria alta, microhematuria o síndrome nefrótico. El diagnóstico clínico de la enfermedad de depósitos densos (DDD) se facilita si, además de los síndromes renales, se detectan condiciones asociadas en forma de lipodistrofia parcial adquirida y/o degeneración macular de la retina (ver más abajo). Bloque 3. Diagnóstico diferencial morfológico e inmunomorfológico de MBPHN Recomendación 3.1. Para diagnosticar MBPH de acuerdo con los estándares mundiales, es necesario combinar varios métodos de examen morfológico de muestras de biopsia intravital de tejido renal, a saber: microscopía óptica, inmunomorfología, análisis ultraestructural (microscopía electrónica de transmisión) (NG). Recomendación 3.2. Para realizar un estudio foto-óptico de muestras de nefrobiopsia, es necesario realizar las siguientes tinciones en secciones de parafina: hematoxilina y eosina, tinción tricrómica de Masson, reacción PAS, Congo-rot, tinción para fibras elásticas y fibrina (AFOG) (1A ).

6 6 Recomendación 3.3. Para estudios inmunomorfológicos, se deben usar los siguientes anticuerpos para detectar epítopos significativos para el diagnóstico: IgA, M, G, cadenas ligeras lambda, kappa y fibrinógeno, fracciones de complemento C3, C1g, C 2 y C 4 (2B). Recomendación 3.4. Según los datos del análisis ultraestructural (microscopía electrónica), se debe distinguir: glomerulonefritis proliferativa de membrana tipo I, enfermedad de depósito denso y glomerulonefritis proliferativa de membrana tipo III (1A). Recomendación 3.5. El diagnóstico diferencial morfológico de la GNMBP se realiza sobre la base de datos de inmunomorfología y microscopía electrónica (1A). Recomendación 3.6. El resultado del diagnóstico diferencial morfológico debe ser el establecimiento de las siguientes variantes patogénicas de MBGN: inmunoglobulina positiva, C3 positiva MBGN tipos I o III, inmunoglobulina negativa, C3 positiva MBGN tipos I o III y enfermedad de depósito denso, inmunoglobulina- y MBGN C3 negativo (1A). Recomendación 3.7. Al realizar un estudio inmunomorfológico, es necesario considerar la intensidad de la deposición del producto de la reacción a las inmunoglobulinas A, M, G en las estructuras de los glomérulos 2+ tanto con microscopía fluorescente como óptica (en luz transmitida) (inmunoglobulina -variante positiva de MBPGN) como significativa desde el punto de vista diagnóstico. Las restantes variantes de la intensidad de depósito del producto de la reacción a las inmunoglobulinas (menos de 2+) deben considerarse negativas (variante inmunoglobulina negativa de MBGN) (2B). Recomendación 3.8. Al realizar un estudio inmunomorfológico, es necesario considerar la intensidad de la deposición del producto de la reacción a la fracción C3 del complemento en las estructuras de 2+ glomérulos tanto en microscopía fluorescente como óptica de luz (en luz transmitida) (C3- variante positiva de MBPGN) como significativa desde el punto de vista diagnóstico. El resto de variantes de la intensidad de depósito del producto de la reacción a las inmunoglobulinas (menos de 2+) deben considerarse negativas (variante C3-negativa de la GMBP) (2B). Recomendación 3.9. En ausencia de la posibilidad de análisis ultraestructural (microscopía electrónica), se debe formular un diagnóstico morfológico sobre la base de datos de microscopía óptica e inmunomorfología (2B). Recomendación Según la microscopía óptica y la inmunomorfología, se deben distinguir tres variantes de MBGN (2B): MBGN inmunoglobulina positiva y C3 positiva; glomerulopatía C3; GMBP negativas para inmunoglobulina y C3. Recomendación El término glomerulopatía C3 se refiere a MBGN con inmunoglobulina negativa y C3 positiva, incluidas 2 formas de MBGN que se pueden refinar aún más en el análisis ultraestructural como MBGN con inmunoglobulina negativa, C3 positiva tipo I o III, o enfermedad de depósito denso (1A) . Comentario. Las principales características morfológicas bajo el microscopio óptico están representadas por la proliferación de células y la sustancia principal del mesangio y el engrosamiento de las paredes de los capilares (membranas basales), que a menudo sufren una seudoescisión con la formación de membranas basales de doble asa.

7 7 (el fenómeno de la "línea de tranvía"). El mecanismo de formación de la segunda membrana basal está asociado con la interposición (introducción) de procesos de mesangiocitos en el espacio subendotelial, donde, en cooperación con los endoteliocitos, producen una nueva sustancia básica de la segunda membrana intracapilar ubicada en el interior. Además de la proliferación de células residentes, existe infiltración de los glomérulos por neutrófilos y macrófagos (componente exudativo de la respuesta inflamatoria). Es importante señalar que la gravedad de los cambios proliferativos y exudativos puede variar de un caso a otro. Entonces, en algunas observaciones, estos cambios pueden ser de naturaleza focal (es decir, parte de los glomérulos pueden permanecer intactos). Se cree que en este caso podemos hablar del debut de la enfermedad. En otras observaciones, notadas con mayor frecuencia, los cambios morfológicos son difusos. También se describen casos de regresión de cambios difusos en focales, por ejemplo, cuando se elimina una causa secundaria de glomerulopatía. En el 10% de todos los casos de GMBP se pueden registrar semilunas en más del 50% de los glomérulos, como reflejo de la severidad de la actividad de la reacción proliferativa-exudativa. Como regla general, en este caso, el síndrome nefrítico rápidamente progresivo (RPNS) se observa clínicamente. Los cambios proliferativos pronunciados en el mesangio muy a menudo conducen a la división de las asas capilares glomerulares en haces separados (lóbulos), dando al glomérulo una estructura lobular. Anteriormente, tales cambios se clasificaban como una forma especial de MBPGN lobular. Hoy en día, la lobulación glomerular se considera una de las variantes del curso del proceso patológico, reflejando la severidad de la reacción proliferativa y, posiblemente, asociada a la duración del curso de la MBPHN. Con mayor progresión, las zonas de hipercelularidad del mesangio son reemplazadas por la matriz y se desarrolla la esclerosis del glomérulo. En esta etapa, los cambios patológicos pueden simular una glomeruloesclerosis diabética nodular. Los cambios en los vasos reflejan la duración y la gravedad de la hipertensión arterial. Los cambios morfológicos en las células de los túbulos y el intersticio suelen ser significativamente pronunciados, por regla general, no se correlacionan con lesiones glomerulares, pero se asocian en la clínica con disfunción renal. Una caracterización más detallada de los cambios morfológicos en MBPGN solo es posible con el análisis ultraestructural, que

8 8 permite distinguir tres tipos de MBPGN. En la GMBP tipo I, la microscopía electrónica revela depósitos subendoteliales y mesangiales. En MBPHN tipo II, se observan depósitos densos en electrones intramembranosos, que pueden dar a la membrana una apariencia de "paquete de salchicha", y también están presentes depósitos mesangiales. En MBPH tipo III, además de los depósitos subendoteliales, subepiteliales (subpodocíticos) (subtipo Burkholder a), en algunos casos, se forman excrecencias cerca de los depósitos subepiteliales en la membrana basal (el cuadro morfológico se asemeja a la nefropatía membranosa), combinado con la presencia de depósitos intramembranosos (como en el tipo II MBPN), estos últimos le dan a la lámina densa una apariencia desigual (subtipo Strife a y Anders a). Hacemos hincapié en que no existen características morfológicas típicas en microscopía de luz que permitan predecir el diagnóstico de uno de los tres tipos de MBPHN en microscopía electrónica. Además, en BPD solo el 25% de los casos muestran signos típicos de MBPHN (descritos anteriormente) con microscopía óptica; El 44% son diagnosticados de glomerulonefritis proliferativa mesangial, el 17% de glomerulonefritis semilunar, el 11% de glomerulonefritis aguda proliferativa exudativa y en el 3% de los casos no se pueden clasificar los signos morfológicos. Muchos investigadores también llaman la atención sobre la existencia de muchos tipos de transición en microscopía electrónica, lo que significa que incluso el análisis ultraestructural no garantiza un diagnóstico definitivo. Es por eso que la clasificación moderna de MBPGN se basó en información sobre inmunopatogénesis, que se puede juzgar a partir de los datos de inmunomorfología (inmunohistoquímica) de secciones de muestras de biopsia renal. Con base en el análisis de depósitos (depósitos) en la biopsia renal de inmunoglobulinas y fracciones de complemento, se aíslan MBPH inmunoglobulina positiva e inmunoglobulina negativa (Fig. 1). La presencia de inmunoglobulinas y fracción C3 del complemento indica una variante inmunocompleja de la GMBP, que se caracteriza por la activación del sistema del complemento a lo largo de la vía clásica. Como resultado, además de las globulinas y las fracciones del complemento C 3 en la biopsia renal, se detectan las fracciones del complemento C1 q, C 2, C 4, características de la vía clásica de activación del complemento. Con MBGN inmunoglobulina negativa, detección de una reacción positiva a la fracción C3 del complemento en ausencia de fracciones

9 9 C1 q, C 2, C 4 indicarán la activación del complemento a través de una vía alternativa. Ya sobre la base de estos datos, es posible formular un diagnóstico preliminar de glomerulopatía C3 positiva o glomerulopatía C3, que puede refinarse aún más mediante microscopía electrónica como C3-MBPHN tipo I o III o enfermedad de depósito denso (Fig. 1 ).

10 10 Dado que en la DBP el cuadro morfológico foto-óptico puede no incluir signos característicos de MBPHN (ver arriba), se permite el diagnóstico de glomerulopatía C3, pero enfatizamos una vez más que no debe haber depósitos de inmunoglobulinas, C1g y fracciones de complemento C4, y la intensidad de la deposición del producto de la reacción a C 3 - la fracción de complemento debe ser al menos 2+. La ausencia de inmunoglobulinas en el estudio inmunomorfológico y una reacción negativa a la fracción del complemento C 3 (menos de 2+) permitirán diagnosticar una glomerulopatía C3 negativa. Sección 4. Diagnóstico clínico, patogenético y de laboratorio de MBPHN Recomendación 4.1. El término MBGN idiopático debe entenderse como una variante positiva de inmunoglobulina y complemento C3 de MBGN tipo I o III de etiología desconocida (1A). Recomendación 4.2. La MBGN tipo I o III inmunoglobulina negativa, C3 positiva y la enfermedad por depósitos densos se deben a trastornos hereditarios o adquiridos en el sistema de la vía alternativa del complemento (1A). Recomendación 4.3. El diagnóstico clínico y patológico de las diversas variantes de MBPHN debe incluir la determinación del nivel total de complemento sérico (CH 50), así como sus fracciones en suero sanguíneo: C3 y C4 (1A). Recomendación 4.4. El nivel normal de la fracción C4 del complemento indica una vía alternativa de activación del complemento (MBPH inmunoglobulina negativa, C3 positiva), y una disminución en su concentración indica la vía clásica de activación del complemento (MBPH inmunoglobulina positiva, C3 positiva). En ambos casos, se reduce el nivel total de complemento sérico (CH 50) y su fracción C3 (1A). Recomendación 4.5. Para un juicio más completo sobre la patogenia de los tipos MBPH I o III negativos para inmunoglobulina, positivos para C3 y la enfermedad por depósitos densos, es necesario determinar el título del factor nefrítico C3 en el suero sanguíneo, para investigar el nivel de proteínas reguladoras. de la vía alternativa de activación del complemento: factores H, I, B, owndina (1A). Recomendación 4.6. La GMBP negativa para inmunoglobulina y C3 debe considerarse como una fase reparadora del proceso inflamatorio causado por el daño primario a los endoteliocitos (Tabla 4) (2C). Recomendación 4.7. Con inmunoglobulina y MBPGN C3 negativa, la concentración del nivel de complemento total en el suero sanguíneo (CH 50) y sus fracciones (C3, C4) no cambia (1A). Comentario Inmunoglobulina y complemento positivo variante MBGN tipos I y III (fig. 1), como regla, es secundario y se asocia con antigenemia crónica, circulación de complejos autoinmunes en la sangre o con el depósito de inmunoglobulinas monoclonales en el glomérulo. En casos relativamente raros, cuando no es posible establecer la causa de la antigenemia crónica, confirmar

11 11 la presencia de discrasia de células plasmáticas o un proceso autoinmune, se permite el diagnóstico de la forma idiopática de MBPHN tipo I o III. La causa de la antigenemia crónica, por regla general, es una infección tórpida viral, bacteriana, protozoaria y de otro tipo (Tabla 3). La patogenia de MBPHN tipo I y III con inmunoglobulina positiva tiene características comunes. Complejos inmunes formados en la circulación sanguínea o in situ por antigenemia crónica (infección), o complejos inmunes circulantes en procesos autoinmunes (LES, síndrome de Sjögren, crioglobulinemia mixta, etc.), o complejos inmunes formados durante paraproteinemias (gammopatía monoclonal, enfermedades linfoproliferativas ) se depositan en los glomérulos mesangialmente (con tamaños grandes), subendotelialmente (con tamaños medianos) o subepitelialmente (con tamaños pequeños). Tabla 3. Causas secundarias de MBPH con inmunoglobulina y C3 positivo A. Infecciones hepatitis viral B, C virus de la inmunodeficiencia humana endocarditis infecciosa bacteriana absceso septicemia derivaciones ventriculoauriculares y ventriculoperitoneales infectadas paludismo protozoario esquistosomiasis otras micobacterias micoplasmáticas B. Enfermedades autoinmunes síndrome de volleyman sistémico mixto crioglobulinemia trasplante nefropatía C. Neoplasias malignas hematológicas linfoma leucemia linfocítica MGUS* mieloma Waldenström macroglobulinemia D. Otras enfermedades cirrosis del hígado carcinomas (pulmones, riñones, estómago, intestinos) sarcoidosis Los complejos inmunes activan el complemento a través de la vía clásica que involucra las fracciones del complemento C1q, C2, C4 c formación de la convertasa C3 de la vía clásica (C4bC2a), que escinde la fracción C3 en subfracciones C3a y C3b, seguida de la formación de la convertasa C5 de la vía clásica de activación del complemento (C4bC2aC3b) . La convertasa C5, que actúa sobre la fracción del complemento C5, conduce a la formación de subfracciones C5a y C5b, esta última

12 12 finalmente conduce a la formación de un complejo de ataque a la membrana (MAC) (C5b-9). Las subfracciones C3a y C5a del complemento, actuando quimiotácticamente, provocan una afluencia de complejos inmunes de macrófagos y neutrófilos desde la sangre circulante hasta el lugar, que, debido a las citocinas proinflamatorias y las enzimas proteolíticas, provocan la formación de una reacción inflamatoria exudativa en el glomérulo. Las células residentes del glomérulo (endoteliocitos, mesangiocitos), en respuesta al daño por citocinas proinflamatorias y la acción citopática de MAC (C5b-9), responden con proliferación, síntesis de la sustancia básica (membranas basales, matriz mesangial) y producción de factores de crecimiento (factor de crecimiento transformante β1, factor de crecimiento plaquetario). En última instancia, los signos morfológicos se forman en forma de duplicación de las membranas basales, proliferación de mesangiocitos y matriz mesangial con lobulación glomerular y formación de zonas de esclerosis (glomérulos y tubulointersticio). Tenga en cuenta que la GMBP secundaria en la infección por VHC (virus de la hepatitis C - virus de la hepatitis C) puede tener una patogenia dual. En algunos casos, puede estar asociado a la formación de inmunocomplejos a los antígenos del virus de la hepatitis C, que originalmente se depositaron en el glomérulo (es decir, se formaron in situ), en otros casos, estamos hablando de inmunocomplejos circulantes de crioglobulinas mixtas (crioglobulinemia tipo II). Las crioglobulinas mixtas (tipo II) en la infección por VHC son complejos inmunitarios que se precipitan en el frío y consisten en factor reumatoideo IgMκ, IgG policlonal y ARN del virus de la hepatitis C. La razón principal de la formación de crioglobulinas es la formación de un clon de células B en el cuerpo (hígado, ganglios linfáticos) bajo la influencia del virus de la hepatitis C, que sintetiza IgMκ monoclonal (factor reumatoide). La presencia de crioglobulinemia mixta asociada a la infección por VHC es considerada por algunos autores como una forma subclínica de linfoma. La glomerulopatía por trasplante ocupa un lugar especial entre las variantes inmunoglobulinas positivas de MBGN. Durante mucho tiempo, los cambios patomorfológicos en el riñón trasplantado se consideraron desde el punto de vista de los mecanismos de rechazo crónico del trasplante (nefropatía crónica del trasplante). Actualmente, se han acumulado datos científicos que permiten distinguir la glomerulopatía por trasplante en una unidad nosológica clínica y morfológica independiente con patogénesis inmune. La glomerulopatía por trasplante es

13 13 es el daño inicial a los endoteliocitos por autoanticuerpos contra los antígenos de clase HLA-II que están presentes en la membrana celular externa de las células endoteliales. En la fase aguda, se desarrolla la llamada glomerulitis, caracterizada por daño a los capilares glomerulares que migran de la sangre circulante, células mononucleares y neutrófilos. Una reacción exudativa aguda en el glomérulo (glomerulitis) es reemplazada por una fase reparadora, en la cual ocurre proliferación y expansión de la matriz mesangial, se desarrolla la duplicación de las membranas basales y el cuadro morfológico bajo el microscopio óptico se vuelve similar al MBPHN positivo para inmunoglobulina. La inmunofluorescencia revela el depósito a lo largo de las asas capilares del glomérulo de la fracción del complemento C4d, un producto de la activación del complemento a lo largo de la vía clásica; sin embargo, incluso la ausencia de depósitos de C4d no contradirá el diagnóstico de glomerulopatía por trasplante. La etiología de la glomerulonefritis negativa para inmunoglobulina y positiva para C3, denominada glomerulopatía C3, se atribuye a la desregulación de la vía alternativa de activación del complemento y al deterioro de la formación de MAC terminal (C5b-9). La violación de la fisiología normal de la vía alternativa de activación del complemento puede deberse a una mutación en los genes de varios factores del sistema del complemento o ser adquirida. En este último caso, los autoanticuerpos contra los factores reguladores de la activación del complemento se forman en el cuerpo a lo largo de una vía alternativa. La estructura química de los depósitos en la glomerulopatía C3 no se ha establecido completamente, pero se ha encontrado que consisten en glicosaminoglicanos con inclusiones de la fracción del complemento C3b, sus productos de degradación (ic3b, C3dg, C3c), así como componentes MAC (C5b -9). A diferencia de la vía clásica de activación del complemento, cuando los inmunocomplejos desencadenan reacciones de tipo cascada, la vía alternativa normalmente se caracteriza por una actividad constante y persistente de bajo grado, consistente en la formación de pequeñas cantidades de la fracción C3b, debido a la hidrólisis espontánea del enlace tioéter de la proteína C3. La fracción C3b del complemento generada en pequeñas cantidades se une a las membranas de varias células, incluidas las membranas de los microorganismos patógenos, que es el significado fisiológico de esta reacción. Para evitar el paso de esta actividad espontánea a una reacción incontrolada (cascada), existe en el organismo todo un sistema de factores reguladores (proteínas) que actúan a varios niveles.

14 14 reacción en cascada, especialmente durante la formación de convertasas C3 y C5. El factor "H" (CFH) promueve la descomposición de la C3-convertasa formada espontáneamente de la vía alternativa (C3bBb), y junto con el factor "I" (CFI) (del cual CFH es un cofactor) conduce a la inactivación de la C3b subfracción Un grupo de proteínas (del 1 al 5) similares al factor H (proteínas relacionadas con el factor H del complemento CFHR 1-5) también están involucradas en la regulación del sistema de activación del complemento a lo largo de una vía alternativa en la sangre circulante (reguladores de “fase fluida”). ). Su función no ha sido completamente estudiada. Se cree que CFHR1 inhibe la acción de MAC, y el mecanismo de acción de CFHR5 es similar a la actividad reguladora del factor "H". El motivo de la formación de MBPHN C3 positivo, incluida la DBP, puede ser una mutación en el gen del factor H. Una mutación monogénica de CFHR5 heredada de manera autosómica dominante es la causa de la nefropatía chipriota endémica, que es MBGN tipo I o III con C3 positivo. Cabe señalar que los factores "H" y CFHR5, que actúan en el plasma sanguíneo, también tienen un tropismo por las membranas extracelulares, donde conservan su actividad inactivante frente a la subfracción C3b del complemento unido a la membrana. De este hecho se derivan varias circunstancias importantes para comprender la patogenia de la glomerulopatía C3 positiva. Se sabe que la patogénesis del síndrome urémico hemolítico atípico (agus) también puede estar asociada con mutaciones genéticas del factor regulador "H". Sin embargo, en esta enfermedad, la desregulación de la vía alternativa de activación del complemento ocurre principalmente en la superficie de las membranas celulares de los endoteliocitos, sin afectar el sistema de activación del complemento en la sangre circulante. Por lo tanto, aunque en casos raros es posible la formación inicial de glomerulopatía C3 positiva en a-gus, el escenario más típico del proceso patológico es el daño inicial a los endoteliocitos con la formación de microtrombosis de los capilares glomerulares y solo después de algunos tiempo, cuando se activan los procesos reparativos (proliferativos), como respuesta de las células residentes del glomérulo al daño endotelial, comienza a formarse el cuadro morfológico de GMBP (C3-negativo y sin depósitos de depósitos electrondensos). CFHR5 tiene afinidad por los glicosaminoglicanos, y por lo tanto, cuando el gen de este factor (nefropatía chipriota) está mutado, se produce la activación primaria de la vía alternativa del complemento en la membrana basal glomerular. Como resultado, MBPHN C3 positivo se forma con subendotelial y/o

15 15 depósitos electrondensos subepiteliales (tipo I o III). El efecto inhibidor de los factores "H" y CFHR5 contra C3b en la superficie de la membrana basal glomerular forma una "protección" fisiológica de los riñones de la glomerulonefritis por inmunocomplejos y explica esos casos raros de MBGN con inmunoglobulina positiva (es decir, inmunocomplejos), en los que Se detectan mutaciones del gen factor "H". La literatura también describe mutaciones en los genes de las principales proteínas del sistema del complemento. Entonces, con una mutación heterocigótica de la proteína C3, tanto la proteína C3 mutante como el alelo nativo sintetizado por el gen que no están involucrados en la mutación están presentes en el plasma sanguíneo. Como resultado de la hidrólisis espontánea de la proteína C3 mutante, se forma la convertasa C3, que es resistente a la acción del factor "H", que escinde la proteína C3 sintetizada por el gen normal, como resultado de lo cual se degradan los productos del complemento. La fracción C3 se forma en exceso, lo que desencadena una reacción en cascada de activación del complemento a lo largo de un camino alternativo. Un mecanismo similar puede ser la base de la reacción glomerular de respuesta en forma de formación de BPD. El polimorfismo genético de los factores del sistema del complemento, que conduce a un cambio en la estructura de las proteínas y a una violación de su función, también puede desempeñar un papel importante en la patogenia de la glomerulopatía C3 positiva. Debe enfatizarse que el sistema del complemento tiene un sistema de regulación de múltiples etapas y, por lo tanto, no todas las mutaciones genéticas o polimorfismos genéticos se realizan clínicamente. En la mayoría de los casos, la acción combinada de factores ambientales es necesaria para la formación de un fenotipo genéticamente programado. Entre tales factores provocadores, en primer lugar, se deben atribuir las infecciones y, posiblemente, otras causas (estilo de vida, nutrición, intoxicaciones crónicas, enfermedades concomitantes, etc.). Bien conocidos por el clínico, los casos de sinfaringitis macrohematuria en la GMBP, bien conocidos por el clínico, pueden servir como confirmación de lo anterior. La causa de los trastornos adquiridos en el sistema de regulación de la vía alternativa de activación del complemento es la formación en el organismo de autoanticuerpos frente a proteínas reguladoras (factores H, B, etc.) o frente a las principales fracciones del complemento. El más conocido y estudiado es el factor nefrítico C3 (C3NeF), que es un autoanticuerpo (IgG) contra la convertasa C3 (C3bBb) de una vía alternativa de activación del complemento. La unión de un autoanticuerpo a la convertasa C3 lo hace más resistente a la acción.

16 16 proteínas reguladoras (CFH, factor I, CFHR 1-5), lo que prolonga el tiempo de su circulación en la sangre. El resultado de la actividad no regulada de la C3-convertasa es la activación del complemento con un agotamiento gradual de la reserva de la fracción C3 y una disminución de su concentración en el plasma sanguíneo. C3NeF se encuentra en el 86% de los pacientes con DBP y en el 49% de los pacientes con glomerulonefritis C3 positiva, sin embargo, no en todos los pacientes esto se combina con una disminución de la fracción C3 del complemento, lo que indica la existencia de otros mecanismos reguladores en el organismo que contrarresta C3NeF. La presencia de desregulación de la vía alternativa del complemento en la DBP se ha asociado con dos condiciones a menudo asociadas con esta enfermedad. La primera está representada por la lipodistrofia parcial adquirida, caracterizada clínicamente por una pérdida simétrica (a lo largo de muchos años) gradual de la grasa subcutánea en dirección "cefalocaudal", que comienza en la cara, el cuello, los brazos y el tórax. En la etapa final, la grasa subcutánea de las extremidades inferiores puede estar involucrada. Se cree que C3NeF provoca la activación del complemento en la superficie celular de los adipocitos, lo que conduce a su muerte por apoptosis. La segunda condición se caracteriza por la formación de "drusen" (placas) de color amarillo blanquecino en la membrana pigmentaria de la retina. La imagen visual del fondo y el curso clínico son similares a la degeneración macular relacionada con la edad de la retina. Se cree que el principal mecanismo patogénico de este proceso es una violación de la actividad reguladora local del factor "H". La microscopía electrónica del material de autopsia (retina) revela depósitos densos en electrones a lo largo de las membranas basales de los capilares retinianos. Debido a la neovascularización coroidea que se desarrolla con el tiempo, se produce una pérdida gradual de la visión. La razón del hecho de que en un caso de glomerulopatía C3 positiva se forme un cuadro morfológico de MBPH tipo I o III, y en otro caso se detecte BPD, sigue sin estar clara. Aparentemente, la heterogeneidad de las mutaciones genéticas, la localización inicial del proceso y el grado de activación del sistema del complemento son importantes. La activación de la vía alternativa del complemento, como se mencionó anteriormente, también puede estar involucrada en casos de mecanismo primario de daño por complejos inmunes, especialmente cuando el proceso patológico principal se acompaña de polimorfismo genético de genes de proteínas reguladoras (CFH, CFI). Con gammapatía monoclonal, con

17 17 que normalmente forman MBGN inmunoglobulina positiva (que se caracteriza por la vía clásica de activación del complemento), recientemente se ha descubierto una vía diferente de patogenia. Resultó que la inmunoglobulina monoclonal puede actuar como un anticuerpo contra el factor H y otras proteínas reguladoras, lo que conduce a la desregulación de la vía alternativa del complemento y a la formación de glomerulopatía C3 positiva. La etiología de la MBGN negativa para inmunoglobulina y C3 es la lesión primaria de los endoteliocitos (microangiopatía trombótica, síndrome de hipertensión maligna, etc.), seguida de una fase reparadora en forma de cambios proliferativos en el glomérulo, identificados por la luz como MBGN. La microscopia electrónica en estos casos no revela depósitos electrondensos, por lo que no es posible establecer el tipo de GMBP (fig. 1, tabla 4). Tabla 4 Causas de inmunoglobulina y MBPH C3-negativo púrpura trombocitopénica trombótica SHU atípico asociado con alteraciones en el sistema de regulación del complemento síndrome antifosfolípido microangiopatía trombótica inducida por fármacos nefropatía después de trasplante de médula ósea nefritis por radiación síndrome de hipertensión maligna deficiencia de α-1-antitripsina anemia de células falciformes Morfopatogenia de glomerulopatía C3 negativa en la mayoría de las enfermedades enumeradas en la Tabla. 4, se reduce al daño a los endoteliocitos en la fase aguda, que se manifiesta por su hinchazón, se desarrolla mesangiolisis, se forman trombos de fibrina en los capilares de los glomérulos. La fase aguda del daño es reemplazada por una fase reparadora, caracterizada por una respuesta de las células residentes del glomérulo. Hay un aumento en la matriz mesangial y proliferación de células mesangiales, aparecen membranas basales de capilares de doble circuito, es decir, se forma una imagen morfológica de MBPGN.

18 18 En casos raros de una anomalía genética de deficiencia de α-1-antitripsina, se sintetiza una proteína Z mutante en el hígado que, cuando ingresa a los glomérulos con sangre circulante, se polimiriza y se deposita subendotelialmente. Los depósitos de proteína Z son la causa de la respuesta de las células residentes del glomérulo, que en la etapa final conduce a la formación de una imagen morfológica de MBPHN por microscopía óptica. El diagnóstico puede aclararse mediante inmunofluorescencia utilizando antisueros específicos para la proteína Z. Sección 5 Tratamiento de la MBGN idiopática Pauta 5.1. Al decidir sobre la naturaleza de la terapia patogénica de MBPHN idiopática, es necesario tener en cuenta el síndrome clínico principal y los datos de un estudio morfológico de muestras de biopsia renal (NG). Recomendación 5.2. La terapia inmunosupresora para MBPH idiopática está indicada solo en casos con síndrome nefrótico, con una disminución lenta pero constante de la función renal a pesar de la terapia nefroprotectora en curso, o con síndrome nefrótico rápidamente progresivo (2D). Recomendación 5.3. El régimen de terapia inmunosupresora más óptimo para MBPHN idiopática en el síndrome nefrótico o con una disminución lentamente progresiva de la función renal es el uso de ciclofosfamida (2-2,5 mg/kg/día) o micofenolato mofetilo (1,5-2 g/día) en combinación con prednisolona ( 40 mg / día) según el esquema alternante. La duración de la terapia debe ser de al menos 6 meses (2D). Recomendación 5.4. En MBPHN idiopática con síndrome nefrítico rápidamente progresivo, está indicada la plasmaféresis (3 litros de plasma por sesión 3 veces por semana), pulsoterapia con metilprednisolona (0,5-1,0 g/día durante 3 días) y luego terapia inmunosupresora de mantenimiento según el esquema ( ver recomendación 5.3) (2D). Comentario Actualmente no hay consenso sobre el tratamiento de la MBGN idiopática inmunoglobulina positiva. Al decidir sobre la naturaleza de la terapia patogénica de MBPHN idiopática, es necesario tener en cuenta la variante clínica del curso de la enfermedad (el síndrome clínico principal) y los datos de un estudio morfológico de muestras de biopsia renal. Si el síndrome urinario aislado (SUI) o el síndrome de macrohematuria recurrente dominan en el cuadro clínico, entonces se limitan a la terapia nefroprotectora (inhibidores de la ECA, antagonistas de AT 1, estatinas, dieta) y se esfuerzan por lograr la normalización completa de la presión arterial (no superior a 130/ 80 mm Hg. Art.). Si el paciente tiene proteinuria subnefrótica (menos de 3,5 g / día) y una disminución de la función renal al nivel de CKD 3 4 cdas. , y en el estudio morfológico

19 19 se detecta esclerosis túbulo-intersticial severa, entonces se puede prescribir adicionalmente aspirina (975 mg/día) y dipiridamol (325 mg/día) (no hay evidencia base para la efectividad de dicha terapia). En casos de síndrome nefrótico y deterioro progresivo de la función renal, utilizar una combinación de ciclofosfamida (2-2,5 mg/kg al día) o micofenolato mofetilo (1,5-2 g/día) en combinación con dosis bajas de prednisolona (40 mg/día). ) preferiblemente en un horario alterno durante 6 meses (recomendaciones KDIGO). En BPNS con semilunas en más del 50% de los glomérulos, se recomienda plasmaféresis, terapia de pulso con metilprednisolona seguida de ciclofosfamida oral en combinación con prednisolona (ver esquema anterior). Hacemos hincapié en que en todas las variantes clínicas del curso de MBPHN, siempre se llevan a cabo medidas de renoprotección. Sección 6. Tratamiento de la MBPHN secundaria Recomendación 6.1. En formas secundarias de GMBP, la dirección principal del tratamiento es la terapia de la enfermedad subyacente (Tablas 3, 4) (1A). Recomendación 6.2. El uso de inmunosupresores en formas secundarias de MBGN está permitido solo en casos con síndrome nefrítico rápidamente progresivo (2B). Comentario. Con MBPH inmunoglobulina positiva, en primer lugar, es necesario establecer o excluir una causa secundaria de la enfermedad (Tablas 3, 4). En las formas secundarias de GMBP, la condición principal es el tratamiento de la enfermedad subyacente. Esto es especialmente cierto para las infecciones. Con VHC asociado MBPGN con CKD 1 y 2 cdas. independientemente de la patogenia (variantes no crioglobulinémicas o crioglobulinémicas), la primera línea de tratamiento es el uso de interferón alfa pegilado y ribavirina en las dosis habituales, teniendo en cuenta el genotipo del virus. Con CKD 3, 4 y 5 cdas. (independientemente de la terapia de diálisis) recomendado: interferón alfa 2a pegilado: 135 mcg por vía subcutánea una vez a la semana o interferón alfa 2b: 1 mcg/kg por vía subcutánea una vez a la semana. Las pautas recientes de KDIGO recomiendan que la ribavirina se use con precaución en la TFG< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 linfocitos productores de crioglobulinas (375 mg/m 2 una vez por semana durante 4 semanas). Tabla 5. Tratamiento de la infección por hepatitis C según estadificación de la ERC (KDIGO) Estadificación de la ERC Interferón a Ribavirina b 1 y 2 IFNα-2a PEGilado: 180 µg s.c. semanal IFNα-2b PEGilado: 1,5 µg/kg s.c. semanal mg/día dividido en dos dosis 3 y 4 IFNα-2a PEGilado: 135 mcg s/c semanales IFN-α-2b PEGilado: 1 mcg/kg s/c semanalmente -2b: 1 µg/kg s/c semanalmente * Tasa de filtración glomerular estimada rskf , IFN - interferón; s/c por vía subcutánea. a Los pacientes con los genotipos 1 y 4 deben recibir terapia con IFN durante 48 semanas si se logra una respuesta viral/virológica temprana dentro de las 12 semanas (reducción >2 log en el título del virus). Los genotipos 2 y 3 deben recibir terapia durante 24 semanas b Los pacientes con genotipos 2 y 3 deben recibir 800 mg/día en estadios 1 y 2 de ERC. Los pacientes infectados con los genotipos 1 y 4 deben recibir mg/día en los estadios 1 y 2 de la ERC *Desde la publicación de las guías KDIGO sobre la hepatitis C en pacientes con ERC, el prospecto ha cambiado y ahora se permite la coadministración de ribavirina en pacientes con CKD 3 -5 etapas si los efectos secundarios son mínimos y pueden corregirse. Con aclaramiento (creatinina)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 factores nativos). Si la causa de la glomerulopatía C3 positiva son los autoanticuerpos contra la C3-convertasa (C3NeF), los factores reguladores H, I, etc., entonces es recomendable comenzar el tratamiento con plasmaféresis (en el modo de intercambio de plasma y usando una solución de reemplazo en la forma de plasma y albúmina de donante). Además, por regla general, están indicados los glucocorticoides o el rituximab (bloquean la producción de autoanticuerpos). Recientemente se han realizado trabajos de alta eficacia en variantes genéticas de glomerulopatía C3 positiva de eculizumab, que es un anticuerpo monoclonal frente a la fracción C5 del complemento (bloquea la formación de MAC). Como es sabido, eculizumab se propuso originalmente para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna y el SHU atípico. En otras variantes patogénicas de la glomerulopatía C3 negativa, las tácticas de la terapia dependen y están determinadas por la enfermedad subyacente. Sección 7. Pronóstico de MBPGN Recomendación 7.1. A la hora de determinar el pronóstico de la MBPHN se deben tener en cuenta factores clínicos, de laboratorio y morfológicos (tabla 6) (2C). Comentario Es difícil determinar con precisión el pronóstico para el desarrollo de MBPHN, ya que en los últimos años han cambiado las ideas sobre la patogenia de la enfermedad, lo que imposibilita el uso del "control histórico". La supervivencia renal a 10 años para la MBGN inmunoglobulina positiva parece ser del 50-60 % y depende de muchos factores (tabla 6), siendo el principal la formación de semilunas en más del 50 % de los glomérulos. Con la glomerulopatía C3, la supervivencia renal a 10 años es del 30-50 % (menor con las variantes genéticas). La frecuencia de glomerulonefritis recurrente en el injerto con MBPH inmunoglobulina positiva oscila entre el 18 y el 50 % (el haplotipo HLA B8DR3 es un predictor de pronóstico desfavorable). La supervivencia del injerto se puede mejorar agregando ciclofosfamida a la terapia inmunosupresora. En la DBP, la frecuencia de glomerulonefritis recurrente oscila entre el 67 y el 100 %. Si la causa de la DBP es una mutación del gen del factor H, la plasmaféresis y las infusiones de plasma fresco congelado están indicadas antes y después del trasplante renal.

22 22 Tab. 6. Predictores de mal pronóstico para la supervivencia renal en MBPH inmunoglobulina positiva Sexo masculino clínico síndrome nefrótico hipertensión arterial macrohematuria ausencia de remisión clínica espontánea o inducida por fármacos durante el curso de la enfermedad Laboratorio bajo nivel de Hb creatinina aumento y/o disminución de la TFG al el inicio de la enfermedad Duplicación difusa morfológica de las membranas basales en comparación con las medias lunas segmentarias focales en más del 20 % de los glomérulos Proliferación mesangial pronunciada (variante lobular) Depósitos mesangiales y esclerosis Cambios tubulointersticiales pronunciados Referencias 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Daño renal y hepatitis viral crónica C// Nefrología; v.12, 4, con Laura Sh., Fremu-Bachi V. Síndrome hemolítico-urémico atípico// Nefrología; v. 16, 2, con Ferry S. Crioglobulinemia mixta// Nefrología; v.14, 1, con Apelación G.B. Glomerulonefritis membranoproliferativa - mecanismos y tratamiento// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatía C3: ¿qué hay en un nombre? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogenia de las glomerulopatías C3 y reclasificación de GNMP// Nat. Rvdo. nefrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Eculisumab para enfermedad de depósitos densos y glomerulonefritis C3// Clin. Mermelada. soc. nefrol. 2012; 7:

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