Plantilla universal para el examen inicial de un médico. Registro de documentación médica por un otorrinolaringólogo
Lea también:
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Estado ORL (normal)
I. Cara, nariz y senos paranasales.
Examen externo y palpación . La cara es simétrica, la nariz externa no está deformada, el área de proyección de los senos paranasales en la cara no cambia visualmente, sin dolor a la palpación.
Aliento a través de ambas mitades de la nariz no es difícil.
Oler . Distingue olores.
rinoscopia anterior . El vestíbulo de la nariz está libre, las válvulas nasales tienen la configuración correcta, la membrana mucosa es de color rosa pálido, moderadamente húmeda. El tabique está en la línea media, los cornetes no están agrandados, las fosas nasales están libres, no hay secreción.
rinoscopia posterior (epifaringoscopia). La bóveda de la nasofaringe y las coanas son libres. La amígdala faríngea no está agrandada (ausente en adultos). Los extremos posteriores de los cornetes no se modifican, las bocas de las trompas auditivas están libres. La membrana mucosa es de color rosa pálido, húmeda, sin secreción.
examen de los dedos La amígdala faríngea no está agrandada, no hay formaciones volumétricas.
II. Garganta (orofaringe). Mesofaringoscopia.
una. Cavidad oral.
La membrana mucosa de los labios es de color rosa. La boca se abre bien. Tragar es normal. Las membranas mucosas de las encías, las mejillas son de color rosa pálido, limpias. Los dientes son desinfectados. La lengua está limpia, se mueve libremente. El fondo de la cavidad bucal no se modifica. Paladar duro de configuración normal. No hay olor de la boca.
b. Zona de la garganta.
Zev ancho, simétrico. El paladar blando es móvil, la úvula no está hipertrofiada. Arcos palatinos de la configuración correcta. Los pliegues triangulares no se expresan. Las amígdalas palatinas están dentro de los arcos, su superficie es lisa, los orificios de las lagunas no están dilatados, no hay en ellos ningún secreto patológico.
en. Orofaringe.
La membrana mucosa de la pared posterior es rosada, moderadamente húmeda, los folículos linfoides únicos no están agrandados. Las crestas laterales de ambos lados no están hipertrofiadas.
Los ganglios linfáticos regionales en las esquinas de la mandíbula inferior no se determinan visualmente ni por palpación.
tercero Cuello, hipofaringe, laringe.
una. Los contornos del cuello no se modifican visualmente, los movimientos en todas las direcciones no están limitados. Los ganglios linfáticos no son palpables. La palpación a lo largo de los haces vasculares del cuello es indolora, la glándula tiroides no está agrandada.
b. garganta, laringe.
Inspección externa. El esqueleto de la laringe no se expande, el síntoma de "crujido" es positivo.
Palpación sin dolor.
laringoscopia indirecta ( hipofaringoscopia).
hipofaringe.
La amígdala lingual no está agrandada, las valléculas y los senos piriformes están libres. La membrana mucosa es rosada, húmeda.
Laringe.
La epiglotis tiene forma de pétalo, móvil. Los cartílagos aritenoides y los pliegues ariepiglóticos son de la forma habitual, el espacio interaritenoideo está libre. Los pliegues del vestíbulo no se modifican, su superficie es lisa, rosada. Las cuerdas vocales son de color gris, la superficie es lisa, los bordes son uniformes, móviles durante la fonación y completamente cerrados. La glotis durante la respiración tiene forma triangular, libre. La sección de revestimiento es gratuita. La respiración no es difícil, la voz es sonora.
IV Orejas (AD y AS).
Examen externo y palpación. Las aurículas son de forma normal. La piel no se cambia. La palpación de la región parotídea y el trago es indolora.
otoscopia. El meato auditivo externo está libre. Azufre en pequeña cantidad, parietal. No hay secreción patológica. Piel de color normal. La membrana timpánica es de color rosa grisáceo. Los puntos de identificación (proceso corto del martillo, mango, cono de luz, pliegues de transición anterior y posterior) son pronunciados.
Audiencia AD y AS - 6 metros SR.
Se realiza un estudio funcional del analizador vestibular cuando el paciente se queja de mareos y desequilibrio.
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Trabajando como médico en un hospital de distrito, muy a menudo no hay suficiente tiempo para un examen primario más completo del médico y su documentación. Por lo tanto, traté de crear una plantilla que hace que sea casi imposible pasar por alto un sistema del cuerpo en particular, además toma menos tiempo para llenar.
Examen primario por un médico ________________________
QUEJAS:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.
Se enfermó agudamente, gradualmente. El inicio de la enfermedad de ______________________________________
Para asistencia médica (no) aplicada a la UIP, VA ____________ al médico _________________ Tratamiento ambulatorio: no, sí: _____________________________________________________________________________
Efecto del tratamiento: si, no, moderado. Apelación al SMP: no, sí ___ veces (a). Entregado a reposo por
indicaciones de emergencia (sí, no) desde la escena de un accidente, calle, casa, trabajo, lugar público hasta ____
min, hora, día SMP hecho:______________________________________________________________
Está hospitalizado en el departamento de _________________________ del Hospital del Distrito Central.
ANAMNESIS VITAE.
VZR/NIÑO: de ___ ber, ___ parto (natural, ópera). El curso del embarazo: b / patol., complicado por _______________________________________________________________ en el período de _______ semanas.
Nació (fue) a término (oh) (sí, no), en el período de ____ semanas, con un peso de ______ g,
Altura (cm. Lactancia materna (sí, no, mixta) hasta ___ año(s) Vacunas a tiempo, médico
rechazo debido a _________________________ El examen del pediatra es regular (sí, no). El desarrollo general corresponde a la edad (sí, no), sexo (sí, no), desarrollo masculino/femenino.
Consta de "D" (sí, no) médico ____________________ con DZ: ___________________________________
Periodicidad del tratamiento (sí, no, amb, stats) Último hospital ____________ donde __________________
Zab transferido: TBS no, sí ______ Vir. Hepatitis no, si _______ d.Brucelosis no, si __________ d
Operaciones: no, sí _________________________________ complicaciones _________________________________
Transfusiones de sangre: no, sí _________ d, complicaciones __________________________________________
Anamnesis de alergia: tranquilo, agobiado _________________________________________________________
Condiciones de vida: (no) satisfactorias La comida es (no) suficiente.
La herencia (no) está lastrada _____________________________________________________________
Antecedentes epidemiológicos: contacto con paciente infeccioso con síntomas: _____________________________ (sí, no),
donde cuando____________________________________________
Malos hábitos: no fumar, sí ____ años, no alcohol, sí ____ años, no drogas, sí ____ años.
ESTADO PRAESENS OBJECTIVUS
Estado general (moderado, grave, extremadamente grave, terminal) gravedad, (no) estable
no, debido a _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Conciencia (clara, retardada, somnolienta, estuporosa, somnolienta, coma___st)
Glasgow _____ puntos Comportamiento: (mal)orientado, excitado, tranquilo Reacción
al examen: tranquilo, negativo, lloroso Posición del paciente: activa, pasiva, forzada
____________________________________________________________________________________
Constitución: asténico, normosténico, hiperesténico Proporcional sí, no __________
______________________________ Simétrico si, no ___________________________________
Piel: clara, erupción
Color normal, pálido, (sub)ictérico, terroso, hiperémico
Cianosis: no, si, difusa, local ____________________________________________________
Humedad: seca, normal, aumentada, hiperhidrosis.Mucosas visibles: pálidas, rosadas, hiperémicas.
Tejido adiposo: débil, moderadamente, excesivamente expresado, (no) uniforme ___________________
Edema periférico: no, sí, generalizado, local ______________________________________
Los l / nodos periféricos se agrandan: no, sí _____________________________________________ Т _________ * С_
Músculos: hipo, normal, hipertono Desarrollados: débiles, moderados, pronunciados. Altura _____ cm, peso _____ kg.
Convulsiones: no, si tónicas, clónicas, mixtas _____________________________________
Órganos respiratorios: respirar por la boca y la nariz es libre si, no __________________________________
Gr.cell: simétrica si, no ________________ sin deformación, si _____________________________
Al respirar, la movilidad de ambas mitades es simétrica si, no ______________________________
Retracción patológica de las áreas distensibles del tórax: no, sí _____________
Participación de un grupo muscular adicional en el acto de respirar: no, sí _____________________________________
Palpación: dolor: no, sí a la derecha a lo largo de la línea ______, en las ur _____________ costillas,
a la izquierda a lo largo de las líneas ________________________________, en sus costillas __________________.
El temblor de la voz se lleva a cabo de manera uniforme sí, no ___________________________________________
Percusión: ruido pulmonar normal sí, no ___________________________________________
Los bordes inferiores de los pulmones están desplazados no, sí, arriba, abajo, derecha, izquierda.________________________
Respiración auscultatoria: vesicular, pueril, dura, bronquial, laringotraqueal,
sacado, anfórico, atenuado, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
todos los pulmones, derecho, izquierdo, superior, medio, inferior ____________________________ Sibilancias:
no, sí; seco (tono alto, bajo, medio), húmedo (con ampollas finas, medias, gruesas, crepitantes),
sobre todos los pulmones, a la derecha, a la izquierda, secciones superior, media, inferior.
Ruido de rozamiento pleural: no, si, de ambos lados, derecho, izquierdo ___________________________________
Falta de aire: no, si, inspiratoria, espiratoria, mixta. VAN_______ por minuto.
Cardiovascular s-ma.
Al examen: venas yugulares hinchadas si, no. S-m * carótida danzante * neg, mitad S-m Musset neg, suelo.
El latido del vértice se determina no, sí en ______ m/r. No hay impulso cardíaco, eso sí, derramado.
Pulsación epigástrica no, sí
Palpación: S-m * Ronroneo de gato * negativo, piso, encima de la aorta, en el vértice, ___________________
Percusión: Los bordes del corazón son normales, desplazados a la derecha, arriba, izquierda ___________________________
Auscultatorio: Los tonos son claros, apagados, debilitados, sonoros debido a una válvula artificial,
características de los tonos _________________________________________________________________________
Soplos cardíacos - funcionales, orgánicos Características: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritmo sin-sí, no Taquicardia, bradicardia, taquiarritmia, bradiarritmia. Frecuencia cardíaca _____ por minuto.
Pulso de llenado y tensión: pequeño, débil, lleno, intenso, satisfactorio, vacío, hilo-
visible, desaparecido. Frecuencia Ps____ en min. Déficit de pulso: no, sí ____________ por minuto
PA_____________________________________mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Órganos del tracto gastrointestinal.
Lengua: húmeda, seca, seca. Limpio, forrado con placa ______________________ ________________
Alteración de la deglución no, sí ______________________________________________________________
Pasamos el esófago: sí, es difícil, no _________________________________________________
Abdomen: forma correcta sí, no _____________________________________________________________
Protuberancias herniarias: no, sí __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tamaño: hundido, normal, aumentado por obesidad, ascitis, neumatosis to-ka, tumores, obstrucción.
Palpación: blanda, defensa muscular, tensa. Doloroso no, si en _____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ región
Piso S-m Kocher, neg. S-m del piso Resurrección, neg. S-m Piso Rovsing, neg. Piso S-m Sitkovsky, neg.
Piso S-m Krymov, neg. S-m Volkovich 1-2 sexo, neg. Género S-m Ortner, neg. S-m Zakharyin sexo, neg.
Piso S-m Mussi-Georgievsky, neg. Suelo Kerte S-m, neg. S-m Mayo-Robson sexo, neg.
Fluctuación de líquido libre en la cavidad: no, sí ______________________________________
Auscultatorio: peristaltismo intestinal: activo, lento, ausente. Hígado: agrandado no, sí
____ cm debajo del arco costal, arrugado, reducido, doloroso si, no
Consistencia: pl-elast, blanda, dura. Borde: afilado, redondeado. Sensible: no, sí ___________
Vesícula biliar: palpable - no, sí ___________________________________, dolorosa: no, sí.
Bazo: palpable no, si. Aumentado: no, si, denso, suave Longitud de percusión ______ cm.
Heces: regulares, estreñimiento, frecuentes Consistencia: acuosa, mucoide, líquida, blanda,
bien formado, firme. Color: normal, amarillo, verde, aholic, negro.
Impurezas: no, mucosidad, pus, sangre. Olor: normal, ofensivo. Helmintos no, si ___________________
Sistema urinario.
El área de los riñones se cambia visualmente: no, sí, a la derecha, a la izquierda ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, piso, derecha, izquierda. Palpable: no, si, derecha, izquierda ___________________
Diuresis: conservada, regular, reducida, frecuente, en pequeñas porciones, ischuria (aguda, hron, parodoxal,
completo, incompleto), nicturia, oliguria _______ ml/día, anuria ______ ml/día.
Dolor: no, sí, al principio, al final, durante toda la micción.
Secreción de la uretra: no, mucosa, purulenta, saniosa, sanguinolenta, etc. ___________________
Sistema sexual.
Los órganos genitales externos se desarrollan según el tipo masculino, femenino y mixto. Correcto: sí, no ___________
_____________________________________________________________________________________
Esposo: escroto agrandado visualmente no, sí, izquierda, derecha. No hay varices, eso sí, en los ____ grados izquierdos.
Doloroso a la palpación no, sí, a la derecha, a la izquierda. No hay hernia, eso sí, a la derecha, a la izquierda. Personaje__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mujer: Flujo vaginal escaso, moderado, copioso. Carácter: baboso, cursi,
sangriento, sangre. Color: transparente, amarillo, verdoso. Fétido no, sí _________________
Daños visibles: no, sí, carácter _________________________________________________
ESTADO NERVIOSO.
La cara es simétrica: sí, no. Suavidad del triángulo nasolabial: izquierda, derecha.
Fisuras oculares D S. Globos oculares: centrados, convergentes, divergentes, sincronizados a la izquierda, sincronizados a la derecha.
Alumnos D S. Fotorreacción: vivaz, lento, ausente. Diámetro pupilar: OD constreñido, medio, dilatado.
OS estrecho, medio, extendido. Movimientos de las principales manzanas: guardado, limitado ______________________
_____________________________________________________________________________________
Nistagmo no, sí: horizontal, vertical, rotación; barrido grande, mediano y pequeño; constante,
en derivaciones marginales. Parálisis: no, sí. Hemiparesia: izquierda, derecha. Paraparesia: inferior, superior.
tetraparesia. Desviación de la lengua: no derecha, izquierda. Alteración de la deglución: no, sí ____________________
_____________________________________________________________________________________
La palpación de los troncos nerviosos y puntos de salida es dolorosa: no, sí_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tono muscular D S. Hipo-, a-, normo-, tono (izquierda, derecha). Reflejos tendinosos: enérgico a la derecha,
reducido, ausente, a la izquierda animado, reducido, ausente.______________________
Signos meníngeos: Rigidez de los músculos occipitales en los dedos _____. S-m Kernig negativo, piso ___________
C-m Brudzinsky neg., piso. Marcas de raíces: S-m Lasegue negativo, género _______Datos adicionales:
ESTADO LOCAL:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO PRELIMINAR:
________________________________________________________________________________________
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PLAN DE ENCUESTA:
1 UAC (implementado), OAM. 5 ultrasonidos.
2 BHC, COAGULOGRAMA, Gr. Sanguíneo y Rh. 6 ECG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Heces para I/g, escatología, cultivo de heces en tanque. 8 FGDS
9 R-grafía en dos proyecciones _____________________________________________________________
10 Consulta médica-________________________________________________________________
PLAN DE GESTIÓN:
MODE____ ESCRITORIO #____
1
2
3
4
5
Ibraimov N. Zh.
Anestesiólogo-reanimador
Hospital del distrito central de Zhambyl.
El trabajo de un otorrinolaringólogo en el policlínico está asociado con el mantenimiento de ciertos registros médicos de acuerdo con la Orden del Ministerio de Salud No. 1030 "Sobre la aprobación de los formularios de documentación médica primaria de las instituciones de atención médica" y la Instrucción sobre el procedimiento para registrar visitas a médicos y enfermeras en instituciones médicas (Carta del Ministerio de Salud N° 08-14/9-14), regulando el trabajo del personal médico y encaminado a hacerlo más eficiente.
Doctor cualquier especialidad en su área de trabajo es el organizador de la atención médica, por lo que es necesario conocer cierta información sobre la documentación médica y las reglas para completarla.
Principal documento en una cita ambulatoria es un registro médico de un paciente ambulatorio. Refleja: datos del pasaporte, los resultados de los exámenes médicos preventivos anuales, los resultados de la observación, el examen y el tratamiento dinámicos del dispensario, los datos sobre la observación y el tratamiento médicos actuales, información sobre la incapacidad temporal para todas las enfermedades con las que el paciente se postuló a la clínica, registros de tratamiento hospitalario y otros información médica sobre el paciente.
Registros mantenidos en orden cronológico deben ser claros y concisos. En primer lugar se pone la fecha del examen, examen o consulta. Al brindar asistencia en el hogar, además de la fecha, también se indica la hora. Durante un examen preventivo, antes de la cita, se indica "examen profiláctico por un otorrinolaringólogo". La siguiente es una descripción de la condición de los órganos ENT, se establece un diagnóstico, se determina un grupo de registro de dispensario y se dan recomendaciones.
Si enfermo durante el examen, fueron identificados para ciertos medicamentos, se saca una marca sobre esto en el anverso de la cubierta de la tarjeta médica. En este caso, es recomendable derivar al paciente para un examen (consulta) a un alergólogo.
Al contactar enfermo al médico en relación con la enfermedad, las quejas del paciente, la anamnesis, los datos del examen y los métodos de examen adicionales (análisis, radiografías, etc.) se ingresan en la tarjeta ambulatoria. Todo esto permite fundamentar el diagnóstico que se establece al paciente. Además, se hace una nota en la tarjeta sobre el régimen (ambulatorio, cama), tratamiento, fecha de la próxima visita al médico.
Además, en la historia clínica hay una hoja para los diagnósticos finales (especificados), en la que están escritos. Cuando se diagnostica una enfermedad aguda, se indica la fecha de su instauración y se marca con un “+”. En caso de enfermedades crónicas, el diagnóstico especificado se realiza una vez en un año calendario y se marca con un signo "-". La marca “+” se hace solo en el caso de un diagnóstico de una enfermedad crónica detectada por primera vez en la vida.
Si estado salud el paciente es tal que necesita ser liberado del servicio, luego se le emite un certificado de incapacidad temporal, y el registro médico indica la fecha de liberación y la fecha de la próxima visita del paciente al médico o una visita activa a su casa. Las reglas para el examen de la capacidad de trabajo y la ejecución de la documentación médica pertinente se tratan en un capítulo especial.
En dirección del paciente para la hospitalización en un hospital, se realiza la entrada correspondiente en la tarjeta de consulta externa indicando el diagnóstico y la justificación de la necesidad de hospitalización, y se completa un formulario de registro especial.
Sobre el cita ambulatoria es necesario completar un cupón estadístico, en el que se ingresa información sobre el paciente y el diagnóstico. Su diseño es realizado por una enfermera.
Además de los indicados documentos cuando se identifica un paciente crónico que necesita observación dinámica por dispensario, se llena un formulario especial de registro.
Por fin de la jornada laboral el médico llena las columnas del diario estadístico. Todos los documentos y registros del médico están certificados por su firma.
Certificados y extractos de la historia clínica el paciente se emite solo a pedido oficial de instituciones médicas, autoridades investigadoras, fiscales y autoridades (Artículo 61. Secreto médico de los Fundamentos de la Legislación de la Federación Rusa "Sobre la Protección de la Salud de los Ciudadanos"), firmado por el asistente médico, jefe de departamento (oficina) y médico jefe o su adjunto. En este caso, se hace una marca en el mapa y se pega una segunda copia del documento emitido.
Analizar el trabajo de la oficina.(departamentos) en su conjunto y para evaluar las actividades de cada médico por separado, se recomienda llevar los siguientes diarios (con un sistema de registro descentralizado):
- Operacional;
- dirigido a la hospitalización;
- visitas a domicilio;
- dirigido a consulta;
- procesal;
- trabajo sanitario y educativo;
- expedición y extensión de certificados de invalidez;
- material de biopsia;
- comentarios sobre la gestión de pacientes (sobre la base del control sobre la emisión de tarjetas de consulta externa).
1. Nariz y senos paranasales: en el examen externo, la forma de la nariz no cambia (no hay desviación de la parte posterior de la nariz de la línea media, no se nota su retracción), la palpación de la nariz externa es indolora, en palpación de la región de los senos paranasales, el punto de salida del par de nervios craneales V, el paciente nota dolor; la respiración nasal es difícil por ambas mitades, más a la derecha, el sentido del olfato está debilitado.
Rinoscopia anterior: el vestíbulo nasal está libre, el tabique nasal está desviado hacia la derecha, la membrana mucosa está pálida, edematosa, hay pólipos en el conducto nasal medio en ambos lados, la concha nasal inferior está agrandada en volumen a la derecha, Secreción mucosa espesa en el conducto nasal medio.
2. Garganta. Cavidad bucal: la membrana mucosa de la cavidad bucal es rosada, la lengua no está revestida, sin rastros de dientes, el estado de los dientes es satisfactorio. Parte oral de la faringe (faringoscopia): los nichos de las amígdalas son profundos, las amígdalas son de tamaño reducido, no hiperémicas, sin contenido patológico en las lagunas. Paladar blando, arcos palatinos sin cambios patológicos. El estado de la membrana mucosa de la pared faríngea posterior sin cambios patológicos Los ganglios linfáticos cervicales no están agrandados, ligeramente palpables. La parte nasal de la faringe (rinoscopia posterior): la nasofaringe está libre, se ven los extremos posteriores hipertrofiados de los cornetes inferiores. El arco de la parte nasal de la faringe no presenta cambios patológicos, las coanas están libres, la amígdala faríngea no se agranda, los orificios de los conductos auditivos no se modifican, las amígdalas tubarias no se agrandan. La parte laríngea de la faringe (hipofaringoscopia): la amígdala lingual no está agrandada, las valléculas no tienen cambios patológicos, los senos piriformes están libres.
3. Laringe: la voz es sonora, la respiración es tranquila, rítmica, no perturbada; en el examen externo, el estado del cartílago de la laringe no presenta cambios patológicos, es desplazable, el síntoma de crepitación es positivo. Laringoscopia indirecta: el anillo exterior de la laringe no se cambia. La epiglotis se despliega en forma de lámina que cubre las secciones anteriores de las cuerdas vocales. Las cuerdas vocales son blancas, con plena movilidad en el tercio posterior.
Oído derecho: pabellón auricular externo sin alteraciones patológicas, forma regular, indoloro a la palpación y presión sobre el trago. La percusión de la región mastoidea es indolora. El conducto auditivo externo es de anchura normal, existe una pequeña exostosis en la pared anteroinferior del conducto auditivo externo. Tímpano - con todos los puntos de identificación, gris. Secreción patológica, no se detectaron perforaciones de membrana.
Oído izquierdo: pabellón auricular externo sin cambios patológicos, forma regular, indoloro a la palpación. La percusión de la región mastoidea es indolora. El conducto auditivo externo es de anchura normal. Tímpano - con todos los puntos de identificación, gris. Sin descarga patológica, no se detectaron perforaciones de membrana.