Agyhártyagyulladás gyermekeknél. Meningitis gyermekeknél és felnőtteknél

27.06.2020 -

A SZERZŐK:

Barantsevics E.R. Az akadémikusról elnevezett Első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem Neurológiai és Manuális Medicina Tanszékének vezetője. I.P. Pavlova

Voznyuk I.A. - Kutatási igazgatóhelyettes, St. Petersburg Research Institute of St. I.I. Dzhanelidze, a V.I. Idegbetegségek Tanszékének professzora. CM. Kirov.

Meghatározás

Az agyhártyagyulladás egy akut fertőző betegség, amely az agy és a gerincvelő arachnoideájának és pia materének elsődleges elváltozásával jár. Ezzel a betegséggel olyan helyzetek kialakulása lehetséges, amelyek veszélyeztetik a beteg életét (tudatzavar, sokk, görcsös szindróma).

OSZTÁLYOZÁS
Az osztályozásban az etiológia, a lefolyás típusa, a gyulladásos folyamat jellege stb. szerinti felosztásokat elfogadják.

Az etiológiai elv szerint megkülönböztetik őket:

2. A gyulladásos folyamat természetétől függően:

Gennyes, túlnyomórészt bakteriális.

Serózus, túlnyomórészt vírusos agyhártyagyulladás.

3. Származási hely szerint:

Elsődleges agyhártyagyulladás (a kórokozók trópusiak az idegszövetre).

Másodlagos agyhártyagyulladás (az agyhártyagyulladás kialakulása előtt fertőzési gócok voltak a szervezetben).

4. Lefelé:

Fulmináns (fulmináns), gyakran meningococcus okozza. A részletes klinikai kép kevesebb, mint 24 óra alatt alakul ki.
Akut.
Szubakut.
Krónikus agyhártyagyulladás - a tünetek több mint 4 hétig fennállnak. A fő okok a tuberkulózis, szifilisz, Lyme-kór, candidiasis, toxoplazmózis, HIV-fertőzés, szisztémás kötőszöveti betegségek.

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

Az akut gyulladásos folyamatok patogenezisében elsődleges fontosságú a hematogén vagy kontaktfertőzés baktériumokkal, vírusokkal, gombákkal, protozoonokkal, mikoplazmákkal vagy chlamydiával (sűrű sejtfallal nem rendelkező, de a plazmamembrán által határolt baktériumokkal) a ben elhelyezkedő elváltozásokból. különféle szervek.

A meningitis, meningoencephalitis, epidurális tályog, szubdurális empyema, agytályog, a dura mater agyi vénák és melléküregek szeptikus trombózisának forrása a tüdő, a szívbillentyűk, a mellhártya, a vesék és a húgyúti krónikus gyulladásos betegségei, az epehólyag-gyulladás, az epehólyag-gyulladás lehet. hosszú csöves csontok és medence, prosztatagyulladás férfiaknál és adnexitis nőknél, valamint különböző lokalizációjú thrombophlebitis, felfekvés, sebfelület. Az agy és a membránok akut gyulladásos betegségeinek oka különösen gyakran az orrmelléküregek, a középfül és a mastoid nyúlvány krónikus gennyes elváltozásai, valamint a fogászati granulomák, az arcbőr pustuláris elváltozásai (folliculitis) és a koponyacsontok osteomyelitise. . Csökkent immunológiai reaktivitás esetén a látens fertőzési gócokból származó baktériumok vagy a szervezetbe kívülről bejutott kórokozók a bakteriémia (szepticémia) okozójává válnak.

Magas patogenitású baktériumokkal (leggyakrabban meningococcusokkal, pneumococcusokkal) való exogén fertőzés esetén, vagy olyan esetekben, amikor a szaprofita kórokozók kórokozóvá válnak, az agy és a membránok akut betegségei alakulnak ki a gyorsan kialakuló bakterémia mechanizmusa szerint. Ezen kóros folyamatok forrásai lehetnek a beültetett idegen testek fertőzésével összefüggő patogén gócok is (mesterséges pacemakerek, mesterséges szívbillentyűk, alloplasztikus érprotézisek). A baktériumok és vírusok mellett fertőzött mikroembóliák is bejuthatnak az agyba és az agyhártyába. Hasonlóképpen, az agyhártya hematogén fertőzése gombák és protozoonok által okozott extracranialis elváltozásokkal fordul elő. Szem előtt kell tartani a hematogén bakteriális fertőzés lehetőségét nemcsak az artériás rendszeren, hanem a vénás úton is - az arc vénáiban, az intracranialis vénákban és a dura mater sinusában felszálló bakteriális (gennyes) thrombophlebitis kialakulása. .

Leggyakrabban bakteriális meningitis hívják meningococcusok, pneumococcusok, haemophilus influenzae,vírusos – coxsackie vírusok,ECHO, mumpsz.

NÁL NÉL patogenezise Az agyhártyagyulladás olyan fontos tényezők, mint például:

Általános mérgezés

Az agyhártya gyulladása és duzzanata

A cerebrospinális folyadék túlzott szekréciója és felszívódásának megsértése

Az agyhártya irritációja

Megnövekedett koponyaűri nyomás

KLINIKAI JELLEMZŐK

Az agyhártyagyulladás klinikai képe általános fertőzéses, agyi és meningealis tünetekből áll.

Az általános fertőző tünetekre közé tartozik a rossz közérzet, láz, izomfájdalom, tachycardia, arckipirulás, gyulladásos elváltozások a vérben stb.

Meningealis és agyi tünetek fejfájás, hányinger, hányás, zavartság vagy tudatzavar, generalizált görcsös rohamok. A fejfájás általában felrobbanó jellegű, és az agyhártya irritációja okozza a gyulladásos folyamat kialakulása és a megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP). A hányás is az ICP akut növekedésének eredménye. Az ICP növekedése miatt a betegeknél Cushing-triád jelentkezhet: bradycardia, emelkedett szisztolés vérnyomás, csökkent légzés. Súlyos agyhártyagyulladás esetén görcsök és pszichomotoros izgatottság figyelhető meg, amelyet időnként letargia, tudatzavar vált fel. Lehetséges mentális zavarok téveszmék és hallucinációk formájában.

Valójában a shell-tünetek közé tartozik az általános hiperesztézia megnyilvánulása és a háti izmok tónusának reflexszerű növekedésének jelei, amikor az agyhártya irritált. Ha a beteg eszméleténél van, akkor zajérzékenysége vagy túlérzékenysége van, hangos beszélgetés (hiperakúzia). A fejfájást a hangos hangok és az erős fények súlyosbítják. A betegek szívesebben fekszenek csukott szemmel. Szinte minden betegnél merev nyaki izom és Kernig-tünet jelentkezik. Az occipitalis izmok merevsége akkor észlelhető, amikor a páciens nyakát passzívan meghajlítják, amikor a feszítőizmok görcse miatt nem lehet teljesen a szegycsonthoz juttatni az állát. A Kernig-tünetet a következőképpen ellenőrizzük: a háton fekvő beteg lábát a csípő- és térdízületekben 90º-os szögben passzívan meghajlítják (a vizsgálat első fázisa), majd a vizsgáló megpróbálja kiegyenesíteni ezt a lábát. a térdízületben (második fázis). Ha a páciens agyhártya-szindrómában szenved, lehetetlen kiegyenesíteni a lábát a térdízületben a lábhajlító izmok tónusának reflexszerű növekedése miatt; agyhártyagyulladásban ez a tünet mindkét oldalon egyformán pozitív.

A betegeket Brudzinski tüneteire is ellenőrizni kell. A Brudzinsky felső tünete - amikor a beteg fejét passzívan a szegycsonthoz helyezik, fekvő helyzetben, lábait a térd- és csípőízületekben hajlítják. Brudzinski átlagos tünete- a lábak ugyanolyan hajlítása, amikor rányomja szemérem artikuláció . Alsó Brudzinski jele- a beteg egyik lábának passzív hajlításával a térd- és csípőízületekben a másik láb ugyanúgy hajlításra kerül.

A meningealis tünetek súlyossága jelentősen változhat: a meningealis szindróma a betegség korai szakaszában enyhe, fulmináns formáival, gyermekeknél, időseknél és immunhiányos betegeknél.

A legnagyobb éberséget a gennyes meningococcus okozta agyhártyagyulladás lehetőségére kell fordítani, mivel ez a betegség rendkívül nehéz lehet, és komoly járványellenes intézkedéseket igényel. A meningococcus fertőzés levegőcseppekkel terjed, és a szervezetbe kerülve a meningococcus egy ideig vegetál a felső légutakban. A lappangási idő általában 2-10 nap. A betegség súlyossága nagyon változó, és többféle formában is megnyilvánulhat: baktériumhordozó, nasopharyngitis, gennyes agyhártyagyulladás és agyvelőgyulladás, meningococcemia. A gennyes agyhártyagyulladás általában akutan (vagy fulminánsan) kezdődik, a testhőmérséklet 39-41º-ra emelkedik, éles fejfájás lép fel, hányással kíséri, amely nem hoz enyhülést. A tudat kezdetben megmarad, de megfelelő terápiás intézkedések hiányában pszichomotoros izgatottság, zavartság, delírium alakul ki; a betegség előrehaladtával az izgatottságot letargia váltja fel, kómába fordulva. A meningococcus fertőzés súlyos formáit tüdőgyulladás, szívburokgyulladás, szívizomgyulladás bonyolítja. A betegség jellegzetes vonása a vérzéses kiütés kialakulása a bőrön, különböző formájú és méretű, tapintásra sűrű, a bőr szintje fölé kiálló csillagok formájában. A kiütés gyakrabban lokalizálódik a combokon, a lábakon, a fenéken. Petechiák lehetnek a kötőhártyán, a nyálkahártyán, a talpon, a tenyéren. Súlyos generalizált meningococcus fertőzés esetén endotoxikus bakteriális sokk alakulhat ki. Fertőző-toxikus sokk esetén a vérnyomás gyorsan csökken, a pulzus fonalas vagy nem észlelhető, cianózis és a bőr éles elfehéredése figyelhető meg. Ezt az állapotot általában tudatzavar (álmosság, kábulat, kóma), anuria, akut mellékvese-elégtelenség kíséri.

VÉSZSEGÉLY NYÚJTÁSA

AZ ELŐKÓRHÁZI SZAKASZBAN

A prehospitális szakaszban - vizsgálat; súlyos légzési és hemodinamikai rendellenességek kimutatása és korrekciója; a betegség körülményeinek azonosítása (epidemiológiai anamnézis); sürgősségi kórházi kezelés.

Hívó tippek:

Szükséges a beteg testhőmérsékletének mérése.
Jó megvilágítás mellett gondosan meg kell vizsgálni a páciens testét, hogy nincs-e rajta kiütés.
Magas hőmérsékleten lázcsillapítóként paracetamolt adhat a betegnek.
A betegnek elegendő folyadékot kell adni.
Keresse meg a beteg által szedett gyógyszereket, és készítse fel őket a mentőcsapat érkezésére.
Ne hagyja felügyelet nélkül a beteget.

Diagnosztika (D, 4)

Műveletek hívás közben

Kötelező kérdések a beteghez vagy környezetéhez

Volt-e a betegnek a közelmúltban érintkezése fertőző (különösen agyhártyagyulladásos) betegekkel?
Milyen régen jelentkeztek a betegség első tünetei? Melyik?
Mikor és mennyit emelkedett a testhőmérséklet?
Zavar a fejfájás, különösen, ha rosszabbodik? A fejfájást hányinger és hányás kíséri?
Van-e a betegnek fényfóbiája, túlérzékeny a zajra, hangos beszélgetés?
Volt eszméletvesztés, görcsök?
Vannak bőrkiütések?
Vannak-e a betegnél krónikus fertőzési gócok a fej területén (orrmelléküregek, fülek, szájüreg)?
Milyen gyógyszereket szed jelenleg a beteg?

Vizsgálat és fizikális vizsgálat

Általános állapot és életfunkciók felmérése.

A mentális állapot (vannak-e téveszmék, hallucinációk, pszichomotoros izgatottság) és a tudatállapot (tiszta tudat, aluszékonyság, kábulat, kóma) értékelése.

A bőr vizuális értékelése jó megvilágítás mellett (hiperémia, sápadtság, kiütések jelenléte és elhelyezkedése).

Pulzusvizsgálat, légzésszám, pulzus, vérnyomás mérés.

Testhőmérséklet mérése.

A meningealis tünetek (fotofóbia, nyakmerevség, Kernig-tünet, Brudzinsky-tünetek) értékelése.

Vizsgálatkor - éberség az életet veszélyeztető szövődmények (toxikus sokk, diszlokációs szindróma) jelenlétére vagy valószínűségére vonatkozóan.
Az agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisa a prehospitális szakaszban nem történik, az agyhártyagyulladás természetének tisztázásához lumbálpunkcióra van szükség.

Az agyhártyagyulladás megalapozott gyanúja a fertőző betegségek kórházába történő sürgős szállításra utal; életveszélyes szövődmények (fertőző toxikus sokk, diszlokációs szindróma) jeleinek jelenléte indokolja a speciális mobil mentőcsapat hívását, majd a beteg fertőzőkórházi kórházba szállítását.

Kezelés (D, 4)

A gyógyszerek alkalmazásának módja és dózisai

Erős fejfájás esetén 500 mg paracetamolt használhat szájon át (ajánlott sok folyadékot inni) - a paracetamol maximális egyszeri adagja 1 g, naponta - 4 g.

Görcsök esetén - 10 mg diazepam intravénásan 10 ml 0,9% -os nátrium-klorid oldatban (lassan - az esetleges légzésdepresszió megelőzése érdekében).

Az agyhártyagyulladás legsúlyosabb és leggyorsabban aktuális formái esetén - magas lázzal, éles meningealis szindrómával, súlyos tudatzavarral, egyértelmű disszociációval a tachycardia (100 vagy több 1 perc alatt) és az artériás hipotenzió (80 Hgmm és az alatti szisztolés nyomás) között. ) - azaz fertőző-toxikus sokk jelei esetén - a kórházba szállítás előtt a beteget intravénásan 3 ml 1%-os difenhidramin (vagy más antihisztamin) oldattal kell beadni. A közelmúltban javasolt kortikoszteroid hormonok alkalmazása ellenjavallt, mivel a legújabb adatok szerint csökkentik az antibiotikumok terápiás hatását.

SÜRGŐSSÉGI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS A KÓRHÁZI SZAKASZON AZ ELLENŐRZŐ Sürgősségi Osztályon (STOSMP)

Diagnosztika (D, 4)

Részletes klinikai vizsgálatot végeznek, neurológus konzultációt végeznek.

Lumbálpunkciót végeznek, amely lehetővé teszi a gennyes és savós agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisát. Sürgős lumbálpunkció agy-gerincvelői folyadék vizsgálatára minden agyhártyagyulladás gyanúja esetén javasolt. Ellenjavallatok csak a pangásos látólemezek észlelése oftalmoszkópia során és az "M-echo" elmozdulása az echoencephalográfia során, ami agytályog jelenlétére utalhat. Ezekben a ritka esetekben a betegeket idegsebésznek kell látnia.

A meningitis CSF-diagnosztikája a következő kutatási módszerekből áll:

a lumbálpunkció során eltávolított liquor makroszkópos vizsgálata (nyomás, átlátszóság, szín, fibrinháló elvesztése, amikor a cerebrospinális folyadék a kémcsőben áll);
mikroszkópos és biokémiai vizsgálatok (sejtek száma 1 µl-ben, összetételük, bakterioszkópia, fehérjetartalom, cukor- és kloridtartalom);
immunológiai expressz diagnosztika speciális módszerei (ellen immunelektroforézis módszer, fluoreszcens antitest módszer).

Egyes esetekben nehézségekbe ütközik a bakteriális gennyes meningitis differenciáldiagnózisa az agy és a membránok egyéb akut elváltozásaiból - az agyi keringés akut rendellenességei; poszttraumás intracranialis hematómák - epidurális és szubdurális; poszttraumás intracranialis hematómák, amelyek a "fény rés" után manifesztálódnak; agytályog; akutan manifesztálódó agydaganat. Azokban az esetekben, amikor a betegek súlyos állapotát tudatzavar kíséri, a diagnosztikai keresés kiterjesztése szükséges.

Megkülönböztető diagnózis

№ p.p.	diagnózis	differenciál jel
1	subarachnoidális vérzés:	hirtelen fellépő, erős fejfájás ("legrosszabb az életben"), xanthochromia (sárgás elszíneződés) a cerebrospinalis folyadékban
2	agysérülés	a sérülés objektív jelei (hematóma, cerebrospinális folyadék szivárgása az orrból vagy a fülből)
3	vírusos agyvelőgyulladás	mentális állapot zavarai (tudatzavar, hallucinációk, szenzoros afázia és amnézia), gócos tünetek (hemiparesis, agyideg-károsodás), láz, agyhártya-tünetek, esetleg genitális herpesztel kombinálva, limfocitás pleocytosis a cerebrospinalis folyadékban
4	agytályog	fejfájás, láz, gócos neurológiai tünetek (hemiparesis, afázia, hemianopszia), meningealis tünetek jelentkezhetnek, fokozott ESR, agyi CT vagy MRI jellegzetes elváltozásokat tár fel, a kórelőzményben krónikus arcüreggyulladás vagy közelmúltbeli fogászati beavatkozás
5	malignus neuroleptikus szindróma	magas láz (40°C felett lehet), izommerevség, akaratlan mozgások, nyugtatókkal összefüggő zavartság
6	bakteriális endocarditis	láz, fejfájás, zavartság vagy tudatdepresszió, epilepsziás rohamok, hirtelen fellépő gócos neurológiai tünetek; szívtünetek (veleszületett vagy reumás szívbetegség a kórelőzményben, szívzörej, szívbillentyű vegetáció echokardiográfián), megnövekedett ESR, leukocitózis, a CSF-ben nincs változás, bakteremia
7	óriássejtes (temporális) arteritis	fejfájás, látászavarok, 50 év feletti életkor, a temporális artériák megvastagodása és érzékenysége, a rágóizmok időszakos csuklása (éles fájdalom vagy feszültség a rágóizmokban étkezéskor vagy beszéd közben), fogyás, subfebrilis állapot

Kezelés (D, 4)

A különböző antibiotikumok eltérő mértékben képesek áthatolni a vér-agy gáton, és létrehozni a szükséges bakteriosztatikus koncentrációt a cerebrospinalis folyadékban. Ennek alapján a közelmúltban elterjedt penicillin csoport antibiotikumai helyett ma már III-IV generációs cefalosporinok felírása javasolt a kezdeti empirikus antibiotikum terápia céljára. Ezeket a választott gyógyszereknek tekintik. Ezek hiányában azonban alternatív gyógyszerek kijelöléséhez kell folyamodni - penicillin amikacinnal vagy gentamicinnel kombinálva, szepszis esetén pedig penicillin oxacillinnel és gentamicinnel kombinációja (1. táblázat).
Asztal 1

Választható gyógyszerek és alternatív gyógyszerek az azonosítatlan kórokozóval rendelkező gennyes meningitis antibiotikum-terápiájának megkezdéséhez (D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003)

Választható gyógyszerek

Alternatív gyógyszerek

drogok;
napi adagok
(gyógyszerészeti osztályok)

A bevezetés sokfélesége
i/m vagy i/v

(naponta egyszer)

drogok;
napi adagok
(gyógyszerészeti osztályok)

A bevezetés sokfélesége
i/m vagy i/v

(naponta egyszer)

IV generációs cefalosporinok

cefmetazol: 1-2 g

cefpir: 2 g

cefoxitim (mefoxim): 3 g

3. generációs cefalosporinok

cefotoxim (Claforan): 8-12 g

ceftriaxon (rocerin):
2-4 g

ceftazidim (fortum): 6 g

cefuroxim: 6 g

Meropenem (béta-laktám antibiotikum): 6 g

Penicillinek

Ampicillin: 8-12 g

benzilpenicillin:
20-30 millió darab

Oxacillin: 12-16 g
Aminoglikozid antibiotikumok
gentamicin: 12-16 g

amikacin: 15 mg/kg; intravénásan adják be 200 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban 60 csepp / perc sebességgel.

Waterhouse-Friderichsen szindróma sürgősségi kezelése(meningococcemia szindróma vazomotoros összeomlás és sokk tüneteivel).

Lényegében fertőző-toxikus sokkról van szó. A generalizált meningococcus fertőzésben szenvedő betegek 10-20%-ában fordul elő.

A dexametazon, az állapot súlyosságától függően, intravénásan adható be 15-20 mg-os kezdeti dózisban, majd 4-8 mg-ot 4 óránként, amíg az állapot stabilizálódik.
hipovolémia megszüntetése - poliglucint vagy reopoliglyukin-t írnak fel - 400-500 ml intravénásan 30-40 percig naponta kétszer vagy 5% placenta albumint - 100 ml 20% -os oldatot intravénásan 10-20 percig naponta kétszer.
Waterhouse-Friderichsen szindrómában akut mellékvese-elégtelenség okozta összeomlásban vazopresszorok (adrenalin, noradrenalin, mezaton) kijelölése nem működik, ha hypovolemia van, és a fenti módszerekkel nem lehet megállítani
kardiotonikus gyógyszerek alkalmazása - strofantin K - 0,5-1 ml 0,05% -os oldat 20 ml 40% -os glükózoldatban lassan in / in vagy corglicon (0,5-1 ml 0,06% -os oldat 20 ml 40% -os glükózban) oldat), vagy dopamin IV csepegtető.
dopamin - a kezdeti sebesség 2-10 csepp 0,05% -os oldat (1-5 mcg / kg) 1 percenként - állandó hemodinamikai kontroll (vérnyomás, pulzus, EKG) mellett a tachycardia, aritmia és görcsök elkerülése érdekében vese erek.

Kezdődő diszlokációs szindróma jeleivel:

15%-os mannitoldat 0,5-1,5 g/kg IV csepegtetése
a beteg áthelyezése az intenzív osztályra
neurológus, idegsebész megfigyelése.

Függelék

Az ajánlások erőssége (A- D), az 1. és 2. séma szerinti evidenciaszinteket (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) a klinikai ajánlások (protokollok) szövegének bemutatásakor adjuk meg.
Értékelési rendszer az ajánlások erősségének értékeléséhez (1. diagram)

A bizonyítékok szintjei	Leírás
1++	Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú RCT-k
1+	Jól elvégzett metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k, alacsony torzítási kockázattal
1-	Metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k az elfogultság nagy kockázatával
2++	Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok kiváló minőségű szisztematikus áttekintése. Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok magas színvonalú áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások nagyon alacsony kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
2+	Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok a zavaró hatások vagy elfogultság mérsékelt kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
2-	Esettanulmányok vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítások kockázata, és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége
3	Nem analitikus vizsgálatok (például: esetleírások, esetsorozatok)
4	Szakértői vélemények

Kényszerítés	Leírás
DE	Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy 1++ besorolású RCT, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra, és bizonyítja az eredmények robusztusságát, vagy bizonyítékok halmaza, beleértve az 1+ besorolású vizsgálatok eredményeit, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra és bemutatja az eredmények általános stabilitását
NÁL NÉL	Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2++ besorolású vizsgálatok eredményeit, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános megbízhatóságát mutatják, vagy az 1++ vagy 1+ besorolású vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékokat
Val vel	Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2+ besorolású vizsgálatok eredményeit, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános robusztusságát mutatják, vagy a 2++ besorolású vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékokat
D	3. vagy 4. szintű bizonyíték vagy extrapolált bizonyíték a 2+ minősítésű vizsgálatokból

A diagnosztika általános megközelítései.
A meningococcus fertőzés diagnózisa anamnézis gyűjtése, részletes panaszok tisztázása, klinikai vizsgálat, kiegészítő (laboratóriumi és műszeres) vizsgálati módszerekkel történik, és célja a klinikai forma, az állapot súlyosságának meghatározása, a szövődmények és a kezelés indikációinak meghatározása, valamint olyan tényezők azonosítása az anamnézisben, amelyek megakadályozzák a kezelés azonnali megkezdését vagy a kezelés korrekcióját. Ezek a tényezők lehetnek:
a kezelés ezen szakaszában alkalmazott gyógyszerekkel és anyagokkal szembeni intolerancia jelenléte;
a beteg nem megfelelő pszicho-érzelmi állapota a kezelés előtt;
életveszélyes akut állapot/betegség vagy krónikus betegség súlyosbodása, amelyhez az állapot/betegség profiljába szakorvos bevonása szükséges a kezelés felírásához;
a kezelés megtagadása.
2.1 Panaszok és anamnézis.
Az MI különféle formákban fordulhat elő bizonyos szindrómák kombinációjával.
(D2. függelék). A veszélyt generalizált formák jelentik, az életveszélyes szövődmények kialakulásának magas kockázata miatt (D3-D6, D9 melléklet).
A GMI kialakulásának veszélyeztetett gyermekek időben történő felismerése érdekében az anamnézis gyűjtése során javasolt tisztázni a meningococcus fertőzésben szenvedő betegekkel (meningococcus hordozók) való esetleges érintkezés tényét.

Megjegyzés. Lehetséges kapcsolatok a családban, a beteg közeli környezetében, a tartózkodás tényei vagy azokkal az emberekkel való szoros kapcsolattartás, akik olyan régiókat látogattak meg, ahol magas az MI előfordulási gyakorisága (Szubequatoriális Afrika "agyhártyagyulladásos övének" országai; Szaúd-Arábia) meghatározott. .
Javasoljuk, hogy összpontosítson a GMI kialakulásának magas kockázatára utaló panaszokra, amelyek a következők:
tartós lázas láz;
fejfájás,.
fénykerülés,.
hiperesztézia.
hányás (bőséges regurgitáció 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél).
szédülés,.
gyors légzés.
szívdobogás,.
álmosság,.
motiválatlan izgalom.
az étkezés megtagadása.
csökkentett folyadékbevitel (a normál bevitel több mint 50%-a 24 órán belül - 1 év alatti gyermekek esetében).
monoton / éles sírás (egy évesnél fiatalabb gyermekek számára).
a bőr színének és hőmérsékletének változása.
lábfájdalom.
kiütés,.
csökkent diurézis.
A B ajánlások meggyőzési szintje (bizonyítási szint - 2+).
Megjegyzés. A GMI-t a hőmérséklet meredek emelkedése jellemzi magas számokra (38,5-40 ° C és afölött); gyakran megfigyelhető a hőmérsékleti görbe 2-púpos jellege - az első hőmérséklet-emelkedésnél rövid távú hatás figyelhető meg az alkalmazott lázcsillapítókra, második emelkedéssel (2-6 óra elteltével) - a lázcsillapítók bevezetésének nincs hatása. hatás. A hőmérsékletgörbe hasonló jellege nemcsak a HMI-nél figyelhető meg, hanem más súlyos, szepszis szindrómával járó fertőzésekkel, vírusos és bakteriális neuroinfekciókkal (encephalitis, meningitis) is.
Hiperesztézia jelenléte kisgyermekeknél m. B. Gyanús ún. „anya keze” tünet: amikor az anya panaszkodik, hogy a gyermek élesen aggódni kezd, amikor megpróbálja a karjába venni.
Az általános fertőző szindróma felépítésében gyakran előfordulnak diffúz és lokális izom- és ízületi fájdalmak panaszai, azonban a lábakban és a hasban jelentkező intenzív fájdalomról van szó (a bélfertőzés megnyilvánulásainak hiányában és a sebészeti beavatkozás jelenlétében). patológia), amelyek az úgynevezett "vörös zászlók" tüneteire utalnak a szepszis klinikai diagnózisával, m. B. Szeptikus sokk kialakulása jelei. .
Kiütések jelenlétében ajánlatos meghatározni az első elemek megjelenési idejét, jellegét, lokalizációját, a változások dinamikáját. A vérzéses kiütés jelenléte patognómikus a GMI-re nézve, azonban a legtöbb esetben a vérzéses elemek megjelenését roseolous vagy roseolous-papuláris kiütés (ún. Rash-rash) előzi meg, melynek elemei különböző helyeken helyezkedhetnek el. testrészekre, és gyakran allergiás megnyilvánulásoknak tekintik. A széles körben elterjedt, korábbi kiütés nélküli vérzéses kiütés megjelenése a betegség kezdetétől számított néhány órán belül általában a betegség rendkívüli súlyosságát jelzi. .
Tisztázni kell a diurézis jellemzőit: az utolsó vizelés időpontja (csecsemőknél - a pelenka utolsó cseréje). A diurézis csökkenése / hiánya (több mint 6 óra az 1. életévben élő gyermekeknél, több mint 8 óra az egy évnél idősebb betegeknél) a szeptikus sokk kialakulásának jele lehet. .

2.2 Fizikai vizsgálat.

Objektív fizikális vizsgálat javasolt a HMI jeleinek és a kapcsolódó szövődmények aktív azonosításához. A GMI jelenlétét feltételezni kell a következők azonosításakor:
vérzéses kiütés, amely nyomás hatására nem szűnik meg.
hiper/hipotermia.
a kapilláris töltési idő 2 másodperccel növelése,.
a bőr színének megváltozása (márványosodás, akrocianózis, diffúz cianózis).
a disztális végtagok hipotermiája.
a tudatszint változásai.
meningealis tünetek.
hiperesztézia.
tachypnea/dyspnoe.
tachycardia.
a vérnyomás csökkenése.
a diurézis csökkenése.
az Algover sokk indexének növekedése (normál: pulzusszám / szisztolés vérnyomás = 0,54).
A C ajánlás ereje (bizonyítási szint -3).
Megjegyzés. A GMI debütálásakor izgalom figyelhető meg, majd depresszió következik az aluszékonyságtól a mély kómáig. A tudatzavar mértékét a glasgow-i kóma skálán értékelik, ahol 15 pont a tiszta tudatnak, 3 pont vagy annál kevesebb a transzcendentális kómának felel meg (D10. melléklet).
A páciens állapotának súlyosságának felmérésében bizonyos segítség a szisztémás gyulladásos válasz (SIVR) klinikai tüneteinek jelenléte / hiánya a vérnyomás szintjének, a pulzus gyakoriságának és minőségének, a légzésnek a meghatározásával. A SIRS 2 vagy több tünetének azonosítása a súlyos bakteriális (nem csak a meningococcus okozta) fertőzés magas kockázatával jár. Az SSVR kortól függő diagnosztikai küszöbértékeit a D4. függelék tartalmazza. .
A kóros típusú légzés jelenléte a HMI lefolyásának szélsőséges súlyosságában észlelhető olyan esetekben, amikor a BT hátterében diszlokációs szindróma alakul ki, vagy a betegség terminális szakaszában, amelyet refrakter szeptikus sokk bonyolít.
A legjellemzőbb vérzéses kiütés szabálytalan alakú elemek formájában, sűrű tapintású, a bőr szintje fölé emelkedő. A kiütés elemeinek száma nagyon eltérő - az egyetlentől a test teljes felületét lefedőig. Leggyakrabban a kiütés a fenéken, a combok hátsó részén és a lábakon lokalizálódik; ritkábban - az arcon és a sclerán, és általában a betegség súlyos formáiban. A korábbi bőrkiütés (a HMI esetek 50-80%-ában megfigyelhető) roseolous és roseolous-papuláris elemei gyorsan eltűnnek, a megjelenéstől számított 1-2 napon belül nem hagynak nyomot. A károsodott mikrokeringés jelei a sápadtság, cianózis, a bőr márványos mintázata, a disztális végtagok hipotermiája. .
A betegség kezdetétől számított első órákban a meningealis tünetek vegyes formák és izolált MM esetén is negatívak lehetnek, a meningealis tünetek maximális súlyossága a 2-3. napon figyelhető meg. A csecsemőket a meningealis tünetek disszociációja jellemzi; az első életévben a leginformatívabb tünetek a nagy fontanel tartós kidudorodása és fokozott pulzálása és a nyak merevsége. .

2.3 Laboratóriumi diagnosztika.

Minden MI-gyanús betegnek javasolt klinikai vérvizsgálat elvégzése leukocitaszámmal.
Ajánlott erősségi szint C (bizonyíték szintje - 3).
Hozzászólások. A leukopenia vagy leukocytosis kimutatása a leukocita képletben, amely meghaladja a táblázat szerinti életkori referenciaértékeket (D4 függelék), a HMI-re jellemző szisztémás gyulladásos reakció jelenlétére utalhat.
Minden HMI-gyanús betegnek ajánlott általános vizeletvizsgálat elvégzése; vér biokémiai paraméterei: karbamid, kreatinin, alanin aminotranszferáz (ALAT), aszpartát aminotranszferáz (ASaT), vér elektrolitjai (kálium, nátrium), bilirubin, összfehérje, sav-bázis egyensúly, laktát szint.

Hozzászólások. A vér és a vizelet biokémiai paramétereinek változása lehetővé teszi egy adott szervi diszfunkció diagnosztizálását, a károsodás mértékének és a terápia hatékonyságának felmérését. .
Minden HMI-gyanús betegnél javasolt a CRP és a prokalcitonin szintjének meghatározása a vérben.
A B ajánlások meggyőzési szintje (bizonyítási szint - 2++).
Hozzászólások. A vérben a C-reaktív fehérje2 standard eltérésének és a prokalcitonin 2 ng/ml-es növekedésének kimutatása a HMI-re jellemző szisztémás gyulladásos reakció jelenlétét jelzi. A mutatók dinamikai értékelése lehetővé teszi a folyamatban lévő antibiotikum-terápia hatékonyságának értékelését. .
Minden HMI-gyanús betegnél javasolt a hemosztázis paramétereinek vizsgálata a vérzés időtartamának, a véralvadási időnek, a koagulogrammnak a meghatározásával.
Az ajánlások meggyőzési szintje C (bizonyíték szintje - 3).
Hozzászólások. A DIC diagnózisához. A vérzéscsillapítás paraméterei a DIC stádiumai szerint változnak, a terápia hatékonyságának és korrekciójának megítéléséhez a hemosztázis rendszer vizsgálata szükséges. .
etiológiai diagnózis.
A betegség formájától függetlenül a nasopharyngealis nyálka bakteriológiai vizsgálata meningococcus kimutatására minden MI-gyanús betegnek javasolt.

Megjegyzés. A meningococcus beoltása a nasopharynx nyálkahártyájáról lehetővé teszi a nasopharyngitis etiológiai diagnózisának ellenőrzését és az N. Meningitidis hordozásának megállapítását A GMI generalizált formái esetén, ha az N. Meningitidis steril folyadékban (vér / cerebrospinális folyadék / ízületi folyadék) nem mutatható ki. folyadék) nem lehet az etiológiai diagnózis felállításának alapja, azonban fontos tényező az ABT megválasztásában, aminek mind a szisztémás betegség kezelésében, mind a meningococcus orrgarat nyálkahártyájáról történő kiirtásához hozzá kell járulnia.
Minden GMI-gyanús betegnek ajánlott a vér bakteriológiai vizsgálata (tenyészet).

Hozzászólások. A meningococcus tenyészet izolálása és azonosítása steril testközegből (vér, cerebrospinális folyadék) a betegség etiológiai igazolásának "arany standardja". A vérvételt a lehető leggyorsabban el kell végezni a beteg kórházba érkezésétől az ABT kezdetéig. A vérvizsgálat különösen fontos olyan helyzetekben, amikor a CSP ellenjavallatai vannak. A kórokozó növekedésének hiánya nem zárja ki a betegség meningococcus eredetű etiológiáját, különösen akkor, ha az antibiotikum-terápiát a kórház előtti szakaszban kezdik. .
Az agy-gerincvelői folyadék klinikai vizsgálata javasolt minden vegyes HMI vagy MM gyanúja esetén.
Az ajánlások meggyőzési szintje C (bizonyíték szintje - 3).
Hozzászólások. Cerebrospinalis punkció csak akkor lehetséges, ha nincs ellenjavallat (D11. melléklet). Tekintettel arra, hogy kisgyermekeknél nincs specifikus meningealis megnyilvánulás, a CSP minden első életévben HMI-ben szenvedő beteg számára javallt. Felmérik a cerebrospinalis folyadék minőségi jellemzőit (szín, átlátszóság), a pleocitózist a sejtösszetétel, a fehérje, glükóz, nátrium, klorid biokémiai mutatóinak meghatározásával. Az MM-re jellemző a neutrofil pleocitózis jelenléte, a fehérjeszint emelkedése és a glükózszint csökkenése. A betegség első óráiban és SMP alatt a későbbi stádiumokban a pleocytosis m. B. Vegyes, a glükózszint csökkenése a laktát növekedésével a menenitis bakteriális természete mellett tanúskodik differenciáldiagnózis és vírusos neuroinfekciók során. .
Minden olyan betegnek, akinek a GMI vagy MM vegyes formájának gyanúja merül fel, javasolt a cerebrospinális folyadék bakteriológiai vizsgálata (tenyésztése).
Az A ajánlás erőssége (bizonyítási szint -1+).
Hozzászólások. A CSF vizsgálata csak ellenjavallatok hiányában lehetséges (G11. függelék) Más kórokozók izolálása a vérből és a CSF-ből kultúrmódszerrel segíti a differenciáldiagnózis felállítását, a betegség etiológiájának ellenőrzését és az antimikrobiális terápia beállítását.
Vérkenetmikroszkópos (vastag folt) vizsgálata Gram-festéssel javasolt GMI-gyanús betegek számára.
Az ajánlások meggyőzési szintje C (bizonyíték szintje - 3).
Hozzászólások. A jellegzetes Gram-negatív diplococcusok kimutatása kenetben irányadó, és indokolttá teheti specifikus terápia megkezdését, de az MI diagnózisa nem csupán mikroszkópos vizsgálaton alapul.
A GMI expressz diagnosztikájához javasolt a latex agglutinációs teszt (RAL) elvégzése vérszérumban és CSF-ben a bakteriális neuroinfekciók fő kórokozóinak antigénjeinek meghatározására.
Ajánlott erősségi szint C (bizonyíték szintje - 3).
Hozzászólások. A bakteriális idegfertőzések diagnosztizálásában a gyakorlatban RAL-ra alkalmazott tesztrendszerek lehetővé teszik a meningococcusok A, B, C, Y / W135, pneumococcusok, Haemophilus influenzae antigénjeinek kimutatását. A bakteriális kórokozók AH kimutatása steril folyadékokban GMI vagy BGM klinikai képe mellett lehetővé teszi a betegség etiológiájának nagy valószínűséggel történő igazolását. Hamis pozitív és álnegatív eredmények is előfordulhatnak, ezért a RAL mellett a kulturális és molekuláris módszerek eredményeit is figyelembe kell venni. Abban az esetben, ha a RAL adatok és a PCR vagy tenyészetek eredményei között eltérés mutatkozik, az utóbbit előnyben részesítjük az etiológiai diagnózis igazolására. .
A GMI kórokozójának azonosítására javasolt molekuláris kutatási módszereket végezni.
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje -2+).
Hozzászólások. A bakteriális neuroinfekciót okozó ágensek nukleinsavainak amplifikációját polimeráz láncreakciós módszerrel végezzük. A meningococcus DNS-fragmenseinek kimutatása PCR-rel steril folyadékokban (vér, liquor, ízületi folyadék) elegendő a betegség etiológiájának megállapításához. A gyakorlatban használt kereskedelmi tesztrendszerek lehetővé teszik a pneumococcus, hemophiliás és meningococcus fertőzések jelenlétének egyidejű vizsgálatát, amely lehetővé teszi a hasonló klinikai képpel rendelkező betegségek differenciáldiagnózisát, és az optimális antibiotikum-terápia kiválasztását. .
A diagnózis laboratóriumi megerősítésének kritériumai.
Javasoljuk, hogy az MI megbízható diagnózisának tekintsék az MI lokalizált vagy generalizált formájának tipikus klinikai megnyilvánulásait, a bakteriológiai tenyésztés során steril folyadékból (vér, agy-gerincvelői folyadék, ízületi folyadék) végzett meningococcus tenyészet izolálásával kombinálva, vagy amikor a meningococcus DNS-ét (PCR) vagy antigénjét (RAL) mutatják ki a vérben vagy a CSF-ben.
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje -2+).
Megjegyzés. Az orrgarat nyálkahártyájából származó meningococcus beoltását figyelembe veszik az MI lokalizált formáinak (hordozás, nasopharyngitis) diagnosztizálásánál, de ez nem az alapja a GMI diagnózisának etiológiai megerősítésének negatív tenyésztési, RAL, PCR CSF eredménye esetén. és vér. .
A GMI-re jellemző klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásokkal járó, bakteriológiai vizsgálat negatív eredménnyel járó betegségeseteket javasolt a GMI valószínű diagnózisaként figyelembe venni.
Az ajánlások meggyőzési szintje C (bizonyíték szintje - 3).

Általános információ

Az akut bakteriális meningitis (ABM) egy életveszélyes neurológiai betegség, amely sürgős kezelést igényel. Becslések szerint éves gyakorisága a nyugati világban 2-5 eset 100 000 főre vetítve. Ez a szám tízszer magasabb lehet a kevésbé fejlett országokban. Világviszonylatban az MBP a fertőző betegségekkel összefüggő halálozások 10 leggyakoribb oka közé tartozik, a túlélők 30-50%-ának van hosszú távú neurológiai következménye. Az ABM kórokozói a beteg életkorától, hajlamosító tényezőktől, társbetegségektől és az immunrendszer állapotától függően erősen gyaníthatóak. Streptococcuspneumoniaeés Neisseriaagyhártyagyulladás az MBM két leggyakoribb kórokozója normál immunrendszeri funkciójú csecsemőknél (>4 hetes), idősebb gyermekeknél és felnőtteknél. Ezek a mikroorganizmusok az esetek körülbelül 80%-át teszik ki. Következett Listeriamonocytogenesés staphylococcusok (S2 táblázat). A gram-negatív mikroorganizmusok aránya ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobaktérium,Pseudomonasaeruginosa) a Haemophilus influenzae(Hib) volt a vezető agyhártyagyulladás okozója újszülötteknél és kisgyermekeknél, de a Hib elleni széles körben elterjedt immunizálás óta egyre kevésbé gyakori, és a nem kapszulázott törzsek miatt az agyhártyagyulladás megnövekedett előfordulási gyakorisága gyorsan növekszik. Haemophilusinfluenzae. Immunszupprimált betegeknél az ABM leggyakoribb kórokozói a S.pneumoniae,L.monocytogenesés Gram-negatív mikroorganizmusok, beleértve Ps.aeruginosa. A két vagy több mikroorganizmus által okozott kevert bakteriális fertőzések általában az összes ABM-eset 1%-át teszik ki, és immunszuppresszióban, koponyatörésekben vagy külsőleg kommunikáló duralis sipolyokban szenvedő és idegsebészeti beavatkozáson átesett betegeknél figyelhetők meg. A nozokomiális bakteriális agyhártyagyulladást gyakran staphylococcusok (beleértve a meticillinrezisztens törzseket) és Gram-negatív mikroorganizmusok okozzák. Az enterobaktériumok az idegsebészeti beavatkozások után a bakteriális agyhártyagyulladás leggyakoribb etiológiai ágensei. Ez az útmutató nem foglalkozik a nozokomiális agyhártyagyulladás és az újszülöttkori agyhártyagyulladás kezelésével.

Jelenleg S.pneumoniae a fejlett és a fejlődő országokban az első helyen szerepel a közösségben szerzett meningitisz leggyakoribb okai között a születés utáni élet során. S.pneumoniae penicillinre és cefalosporinokra érzékenyek, bár az utóbbi években a cefalosporin-rezisztensek előfordulása S.pneumoniae növekedett. Ugyanakkor gyermekeknél és felnőtteknél a betegség súlyossága és a penicillin-érzékenység által okozott agyhártyagyulladás kimenetele S.pneumoniae, hasonlóan a penicillinrezisztens törzsek által okozott agyhártyagyulladáshoz.

Az OBM időben történő kezelése

Az időben történő diagnózis és a hatékony antibiotikum-terápia továbbra is az ABM sikeres kezelésének sarokkövei. Az OBM patofiziológiai "ütemezésének" megértése, összefoglalása a táblázatban. 1 szükséges a hatékony és időben történő kezeléshez.

Tab. 1. MBP idővektor

Kezdeti szakaszok			Köztes szakaszok	Későbbi szakaszok
Kórélettan

A gyulladást elősegítő citokinek felszabadulása bakteriális invázió és a szubarachnoidális tér ezt követő gyulladása miatt	Citokinek és más kémiai mediátorok által okozott subpialis encephalopathia	A vér-agy gát pusztulása, a leukociták transzendoteliális migrációja és agyödéma kialakulása	A CSF megsértése, megnövekedett koponyaűri nyomás és vasculitis kialakulása	Az idegszövet lokalizált elváltozásai

Lázas reakció, fejfájás	Meningizmus, zavartság, csökkent glükóz a cerebrospinális folyadékban	Eszméletzavar, fokozott CSF-nyomás, fokozott fehérjekoncentráció a CSF-ben, helyi neurológiai tünetek	A fájdalomérzet tompasága, görcsrohamok, helyi neurológiai tünetek (pl. agyidegbénulás)	Bénulás, kóma a tudatzavar inproduktív formáinak hátterében, ha nem kezelik, halál lehetséges

OBM klinika

Az ABM gyanúja nagymértékben függ a meningealis szindróma korai diagnózisától. Egy németországi, közösségben szerzett agyhártyagyulladásban szenvedő felnőttekkel végzett vizsgálatban a hipertermia, a nyaki izomfeszülés és a tudatzavar klasszikus triásza ritka volt, de szinte minden ABM-ben szenvedő betegnél jelentkezett a négy tünet közül legalább kettő - fejfájás, láz, nyaki izom. feszültség, tudatzavar. Gyermekeknél az ingerlékenység, az evés megtagadása, a hányás és a görcsrohamok gyakran korai tünetek. Az MBP tudatszintje változó, és az álmosságtól, zavartságtól, kábultságtól a kómáig terjedhet.

Megkülönböztető diagnózis

Az ABM diagnosztizálásához nagyfokú éberség szükséges. A differenciáldiagnózisban leggyakrabban előforduló betegségek listája a táblázatban található. 2.

Tab. 2. Az akut bakteriális meningitis differenciáldiagnosztikája

Kezdeti segítség

A CSF lumbálpunkcióval történő vizsgálata megkérdőjelezhetetlen szerves részét képezi az agyhártyagyulladás tüneteit mutató betegek vizsgálatának, kivéve, ha a manipuláció klinikai biztonsági okokból ellenjavallt. Nyilvánvaló, hogy a legtöbb esetben az ABM-terápiát kórházban kezdik el, miután az ABM diagnózisát a lumbálpunkcióval nyert CSF vizsgálatával megerősítik. Vannak azonban olyan helyzetek, amikor a terápia gyanú alapján megkezdhető, mielőtt az ABM diagnózisát CSF-analízissel megerősítenék. Hasonló helyzet fordulhat elő az alapellátási osztályokon, ahol a második szintű osztályokra való szállítás valószínűleg eltart egy ideig. Még kórházi betegeknél is előfordulhat, hogy a CSF elemzése klinikai és logisztikai okokból késik.

Nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek rögzítenék a bakteriális agyhártyagyulladás kimenetelét az antibiotikum-használat megkezdésének időpontjától függően. Nincsenek prospektív eset-kontroll tanulmányok a prehospitális antibiotikum-használat lehetséges jótékony hatásairól. Az adatok nem konzisztensek az országok között, és az összes publikált tanulmány összevont elemzése nem támasztotta alá a prehospitális antibiotikum-terápia feltételezett előnyeit az ABM-ben, ami a mintanagyságbeli különbségekből és az adatelemzés jelentett torzításából fakadhat. Egy eset-kontroll vizsgálatban, amelyben 158 meningococcus-betegség gyanújában szenvedő gyermeket (0-16 éves korcsoport) végeztek, a háziorvosok prehospitális terápiája parenterális penicillinnel a halálozási esélyek megnövekedésével járt (7,4, 95%-os konfidencia intervallum (CI)). 1,5-37,7) és szövődmények a túlélőknél (5,0 CI 1,7-15,0). A prehospitális antibiotikum-terápia rossz kimenetelét ezekben az esetekben a súlyosabb betegség és a kórházi kezelés előtti fenntartó terápia hiányaként értelmezték. Egy 119 ABM-ben szenvedő felnőtt retrospektív vizsgálatának közelmúltbeli többváltozós regressziós elemzése azt mutatta, hogy az antibiotikum kezelés megkezdése után több mint 6 órával a korrigált halálozási kockázat 8,4-szeres növekedésével jár (95%-os CI 1,7-40,9). Ebben a vizsgálatban a klasszikus agyhártyagyulladás-triász hiánya és a diagnózis-kezelési lánc késése (kórházba szállítás, CT vizsgálat a lumbálpunkcióig, antibiotikum kezelés megkezdése) okozta az antibiotikumok kezelésének több mint 6 órás késését. A penicillinrezisztencia volt a két fő kockázati tényező a súlyos pneumococcus okozta meningitisben szenvedő felnőttek rossz kimenetelében. Annak ellenére, hogy viszonylag kevés az ellenőrzött tanulmány, amely az antibiotikum-kezelés megkezdésének időzítésének az ABM kimenetelére gyakorolt hatását vizsgálja, a rendelkezésre álló adatok felhívják a figyelmet egy 3-6 órás időintervallumra, amelyen túl a mortalitás jelentősen megnő.

Kórházi betegeknél az ABM empirikus antibiotikum-terápiája a CSF-elemzés előtt csak olyan esetekben mérlegelhető, amikor a lumbálpunkció ellenjavallt (3. táblázat) vagy a gyors agyi képalkotás (CT-vizsgálat) nem végezhető azonnal. Az agysérv klinikai megnyilvánulásait mutató betegek CT-vizsgálatának normál képe nem garantálja az ágyéki punkció kockázatának hiányát. Az MBM minden esetben vért kell venni mikrobiológiai vizsgálat céljából, mielőtt bármilyen kezelést elkezdenek. Ideális esetben az antibiotikum-terápia megkezdésének időpontja egybeesik a pneumococcus és hemophiliás meningitis gyanúja esetén alkalmazott dexazon-terápia alkalmazásával. Az ABM empirikus antibiotikum-terápiájának megválasztását számos tényező befolyásolhatja, beleértve a beteg életkorát, a szisztémás tüneteket és a regionális mikrobiológiai útlevelet. Ugyanakkor a Cochrane adatbázis legutóbbi áttekintése nem tárt fel klinikailag szignifikáns különbséget a harmadik generációs cefalosporinok (ceftriaxon vagy cefotaxim) és a hagyományos antibiotikumok (penicillin, ampicillin-klóramfenikol, kloramfenikol) között, mint az ABM empirikus terápiája között.

Tab. 3. A lumbálpunkció ellenjavallatai akut bakteriális meningitis gyanúja esetén

A megnövekedett koponyaűri nyomás tünetei (fenus ödéma, decerebraált merevség)

Helyi fertőző folyamat a szúrás helyén

Bizonyíték obstruktív hydrocephalusra, agyödémára vagy sérvre az agy CT (MRI) vizsgálatán

Relatív (a szúrás előtt megfelelő terápiás intézkedéseket és/vagy vizsgálatokat mutatnak be)

Szepszis vagy hipotenzió (szisztolés vérnyomás

A véralvadási rendszer betegségei (disszeminált intravascularis koagulopátia, vérlemezkeszám< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция

Helyi neurológiai hiány jelenléte, különösen, ha fennáll a hátsó koponyaüreg károsodásának gyanúja.

Glasgow kóma pontszáma 8 vagy kevesebb a

Epilepsziás görcsök a

a Mindezekben az esetekben először az agy CT (MRI) vizsgálatát kell elvégezni. Izolált egyetlen koponya idegbénulás szemfenéki ödéma nélkül nem feltétlenül ellenjavallata az agyi leképezés nélküli lumbálpunkciónak

Az Békéltető Bizottság azt javasolja, hogy minden ABM-gyanús beteget a lehető leghamarabb helyezzenek kórházba. A feltételezett ABM gondozását vészhelyzetnek kell tekinteni az azonnali kivizsgálás és terápia érdekében. Az ABM kezelésére a következő ütemtervet javasoljuk: kórházi kezelés az egészségügyi rendszerrel való érintkezés első 90 percében; vizsgálat és a terápia megkezdése a kórházi kezeléstől számított 60 percen belül, de legfeljebb 3 órán belül az egészségügyi rendszerrel való kapcsolatfelvétel után.

A prehospitális antibiotikum-terápiát csak akkor szabad elkezdeni, ha alapos gyanú merül fel disszeminált meningococcus fertőzésre (meningococcemia) a mellékvesekéreg nekrózis (Waterhouse-Fredricksen-szindróma) miatti korai keringési összeomlás előre nem látható kockázata miatt. Más betegeknél a kórházi kezelést megelőző azonnali antibiotikum terápia csak akkor mérlegelhető, ha a kórházba szállítás várható késése több mint 90 perc.

A lumbálpunkció és a CSF-elemzés az ABM diagnosztizálásához és kezeléséhez szükséges speciális vizsgálat. Ezért ha bakteriális agyhártyagyulladás gyanúja merül fel, és nincs ellenjavallat, a biztonsági szabályok betartásával a lehető legkorábban lumbálpunkciót kell végezni.

Azoknál a betegeknél, akiknél a lumbálpunkció idején fokozott koponyaűri nyomásra utaló tünetek jelentkeznek, vagy nagy az agyi sérv kockázata a lumbálpunkció idején (intracranialis tömeg, obstruktív hydrocephalus vagy középvonali eltolódás képalkotó vizsgálata alapján), a diagnosztikus lumbálpunkciót el kell halasztani.

Ha az ABM gyanúja merül fel késleltetett vagy késleltetett lumbálpunkció esetén, az antibiotikum-terápiát azonnal el kell kezdeni a mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges vérminta levétele után. Az MBP empirikus terápiája IV vagy IM benzilpenicillin, vagy IV cefotaxim vagy IV ceftriaxon; A gyógyszeradagolás azonnal megkezdhető.

Ha kórtörténetében súlyos béta-laktám allergia szerepel, pneumococcus okozta agyhártyagyulladás esetén vankomicint, meningococcus okozta agyhártyagyulladás esetén kloramfenikolt kell alternatívaként adni.

Azokon a területeken, ahol penicillinrezisztens pneumococcus törzsek ismertek vagy gyaníthatóak, nagy dózisú vankomicint kell alkalmazni harmadik generációs cefalosporinokkal kombinálva.

A listeriosis meningitis kockázati tényezőivel rendelkező betegeket (idősebb életkor, immunszuppresszió és/vagy rombencephalitis tünetei) a harmadik generációs cefalosporinok mellett IV amoxicillinnel kell kezelni az ABM kezdeti empirikus terápiájaként.

A nagy dózisú dexametazon adható kiegészítő terápiaként, és közvetlenül az antibiotikum első adagja előtt vagy azzal együtt kell beadni (lásd az ABM kiegészítő terápiáját).

Minden ABM-ben szenvedő betegnek sürgős segítséget kell nyújtani, és lehetőség szerint a neurológiai profilú intenzív osztályon.

Kutatás az OBM-ben

Az ABM-ben végzett kutatások fő célja a diagnózis megerősítése és a kiváltó mikroorganizmus azonosítása. Az ABM-gyanús betegek számára javasolt speciális laboratóriumi vizsgálatok az 1. táblázatban találhatók. 4. Nem szövődményes agyhártyagyulladás esetén a rutin CT és MRI vizsgálatok gyakran a normál határokon belül vannak. A kontrasztos szkennelés során a gyulladásos váladék jelenléte miatt abnormálisan megnövekedett bazális üregek és subarachnoidális tér (beleértve a konvexitális felszínt, falxot, tentoriális részt, agyalakot) tárhatók fel; egyes MRI-módszerek érzékenyebbek lehetnek.

Tab. 4. Laboratóriumi vizsgálatok akut bakteriális meningitisben

Mikrobiológiai kultúra vizsgálat

Vérképlet

C-reaktív protein

gerincvelői folyadék

Vérnyomás (gyakran emelkedett OBM-mel)

makro értékelés

Biokémia:

Glükóz és összefüggés a vércukorszinttel (rögzített lumbálpunkció előtt)

Opcionális: laktát, ferritin, klorid, laktát-dehidrogenáz (LDH)

Mikrobiológia

Gram-folt, kultúra

Egyéb: fordított immunelektroforézis, radioimmunassay, latex agglutináció, enzimhez kötött immunszorbens vizsgálat (ELISA), polimeráz láncreakció (PCR)

A testfolyadék kultúrája

Petechiális folyadék, genny, oropharynx váladéka, orr, fül

Az OBM-et megnövekedett CSF-nyomás, nagyszámú polimorfonukleáris leukocita, megnövekedett fehérjekoncentráció és csökkent CSF:plazma glükóz koncentráció arány jellemzi (

Tab. 5. A cerebrospinális folyadék paramétereinek összehasonlítása különböző típusú agyhártyagyulladásban

	Akut bakteriális meningitis	Vírusos agyhártyagyulladás/meningoencephalitis	Krónikus agyhártyagyulladás (tuberkulózisos agyhártyagyulladás)
makro értékelés	Felhős, pelyhes, gennyes	Átlátszó	Átlátszó, pelyhes	Átlátszó
Nyomás (mm vízoszlop)				180 (felső határ) a
A leukociták száma (sejt / mm3)				0-5 (újszülötteknél 0-30)
Neutrophilek (%)
Fehérje (g/l)
Glükóz (mol)
CSF/vércukor arány

a 250 mm-es w.c. elhízott felnőtteknél

b Időnként több sejtet észlelnek tuberkulózisos agyhártyagyulladásban normál immunrendszeri működés és BCG oltás mellett röviddel az antituberkulózis kezelés megkezdése után

c A tuberkulózisos agyhártyagyulladásban a neutrofil válasz akut kezdetén és HIV-fertőzött betegeknél ismert. Limfocitás pleocytosis ABM-ben olyan esetekben figyelhető meg, amikor a beteg már megkezdte az antibiotikumok kezelését.

A kórokozó mikroorganizmus azonosítása a festés (S3 táblázat) és a cerebrospinalis tenyészetek mikrobiológiai vizsgálatának eredményein alapul. Mindig szükséges a frissen vett minták vizsgálata. A legszélesebb körben használt Gram-festés rendelkezik a legmagasabb prediktív értékkel, de valószínűleg kisebb az érzékenysége.

A mikroorganizmus kimutatása a cerebrospinális folyadék festésekor a mikroorganizmus koncentrációjától és az adott kórokozótól függ. A tenyészetek pozitív (érzékenységi) mikrobiológiai vizsgálatának százalékos aránya változó, és az MBP esetében 50-90% között mozog. A „pozitív” tenyészetek százalékos arányának változékonysága a mikrobiológiai vizsgálat során a meningeális fertőzések szennyező (de nem okozó) mikroorganizmusaival függ össze. ABM esetén a CSF negatív mikrobiológiai vizsgálatának valószínűsége megnő a korábban antibiotikumot kapott betegeknél a kezelés nélküli betegekhez képest (odds ratio 16; 95% CI 1,45-764,68; P=0,01). Az ABM-ben a pozitív mikrobiológiai teszt valószínűsége a legnagyobb az antibiotikumok alkalmazása előtt. Az ABM további három hasznos közvetített diagnosztikai markere: 1. A C-reaktív fehérje emelkedett vérszintje (kvantitatív módszer) gyermekeknél (szenzitivitás 96%, specificitás 93%, negatív prediktív érték 99%); 2. Megnövekedett laktát koncentráció a cerebrospinalis folyadékban (érzékenység 86-90%, specificitás 55-98%, pozitív prediktív érték 19-96%, negatív prediktív érték 94-98%); 3. Magas ferritin koncentráció a cerebrospinalis folyadékban (szenzitivitás 92-96%, specificitás 81-100%).

Számos gyors módszer a CSF-ben található bakteriális komponensek kimutatására a bakteriális antigén regisztráción, az ellenáramú immunelektroforézisen, a ko-agglutináción, a latex agglutináción és az ELISA-n alapul. Ezen tesztek átlagos hatékonysága: szenzitivitás 60-90%, specificitás 90-100%, pozitív prediktív érték 60-85%, negatív prediktív érték 80-95%. A jelenleg elérhető PCR-módszerek érzékenysége 87-100%, specificitása 98-100%, és CSF-ben kimutatható H.influenza,N.agyhártyagyulladás,S.pneumoniae,L.monocytogenes. Kevésbé érzékeny módszer a fluoreszcens hibridizáció ban benszitu, de bizonyos esetekben a módszer hatékonyan alkalmazható a CSF-ben lévő baktériumok azonosítására.

Az OBM dinamikájában bizonyos helyzetekben szükség lehet a CSF újraelemzésére: a terápia nem teljes hatékonysága; nem meghatározott diagnózis; nem kellően teljes klinikai válasz egyéb okok hiányában; dexametazon beadása vankomicin-terápiában részesülő betegeknek; Gram-negatív baktériumok által okozott agyhártyagyulladás; bypass műtét szövődményeként kialakuló meningitis; intratekális antibiotikum terápia.

Antibakteriális terápia speciális helyzetekben x

A bakteriális meningitis klinikai kimenetele közvetlenül összefügg a baktériumok és bakteriális antigének koncentrációjával a cerebrospinalis folyadékban. A megfelelő antibakteriális kezelés első 48 órájában a gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő CSF-tenyészetek szinte minden esetben sterilek lesznek. ABM-ben szenvedő gyermekeknél a meningococcusok 2 órán belül, a pneumococcusok 4 órán belül eltűnnek.A harmadik generációs cefalosporinokat ma már széles körben a bakteriális meningitisz empirikus kezelésének standardjaként tartják számon felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. A ceftriaxont és a cefotaximot a meropenemmel hasonlították össze engedélyezési vizsgálatokban. Ezek a vizsgálatok randomizáltak, de nem kontrolláltak. Felnőtteknek és gyerekeknek adták elő. A gyógyszerek összehasonlítható hatékonyságát találták.

A terápia megválasztása

A harmadik generációs cefalosporinokat a pneumococcus okozta agyhártyagyulladás empirikus kezelésében választott gyógyszerekként azonosították Európában és Észak-Amerikában. Penicillinnel vagy cefalosporinokkal szembeni esetleges rezisztencia esetén vankomicint kell adni a harmadik generációs cefalosporinokhoz. Ezt a kombinációt nem elemezték randomizált vizsgálatokban. Aggodalomra ad okot, hogy kortikoszteroidok alkalmazásakor a vankomicin áthatol a vér-agy gáton. De egy 14 vancomycinnel, ceftriaxonnal és dexametazonnal kezelt betegen végzett prospektív vizsgálat megerősítette a vankomicin terápiás CSF-koncentrációját (7,2 mg/l, ami 25,2 mg/l-es vérkoncentrációnak felel meg) 72 órás kezelés után. A rifampicin jól átjut a vér-agy gáton, és állatkísérletekben kimutatták, hogy csökkenti a pneumococcus okozta agyhártyagyulladás korai mortalitását. Így a vankomicin mellett meg kell fontolni a gyógyszer kinevezését is. Meningococcus okozta agyhártyagyulladás megerősítése vagy erős gyanúja esetén (tipikus kiütések jelenléte) benzilpenicillint vagy harmadik generációs cefalosporinokat vagy kloramfenikolt kell alkalmazni a béta-laktám allergia kórtörténetében. A Listeria eleve rezisztens a cefalosporinokkal szemben. Terápiás célból listeriosis agyhártyagyulladás gyanúja esetén nagy dózisú ampicillint vagy amoxicillint kell alkalmazni, általában IV gentamicinnel kombinálva (1-2 mg/ttkg 8 óra) az első 7-10 napban (in vivo szinergikus hatás), ill. nagy dózisú intravénás kotrimoxazol a kórtörténetben szereplő penicillinallergia esetén. A gyermekeknél gyakran felírt antibiotikumok dózisait a táblázat tartalmazza. S4.

Nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok a staphylococcus okozta agyhártyagyulladás kezelésére, amely általában nozokomiális (pl. shunt fertőzés). Számos esetjelentés alkalmazta a linezolidot jó eredménnyel. Farmakokinetikája meggyőző. A gyógyszer a meticillinrezisztens staphylococcus aureus által okozott meningitis és ventriculitis kezelési lehetősége lehet. A linezolidot azonban óvatosan kell alkalmazni a mellékhatások és más gyógyszerekkel való kölcsönhatások miatt, különösen az intenzív osztályon, amikor vazoaktív gyógyszereket használnak. Intratekális vagy intraventrikuláris antibiotikumok alkalmazása megfontolandó azoknál a betegeknél, akiknél a hagyományos kezelés sikertelen volt. Az intraventrikulárisan beadott vankomicin hatékonyabb CSF-koncentrációt eredményezhet, mint az intravénás adagolás. Az intratekális vagy intraventrikuláris aminoglikozidok további adagolása lehetséges olyan Gram-negatív meningitisben szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak teljes mértékben a mototerápiára.

Az MBP kezdeti antibiotikum-terápiáját parenterálisan kell alkalmazni.

Empirikus antibiotikum terápia gyanús ABM esetén

Ceftriaxon 2 g 12-24 óra vagy cefotaxim 2 g 6-8 óra

Alternatív terápia: meropenem 2 g 8 óra vagy kloramfenikol 1 g 6 óra

Ha penicillin- vagy cefalosporin-rezisztens pneumococcus gyanúja merül fel, 15 mg/kg-os telítő adag után alkalmazzon ceftriaxont vagy cefotaximot plusz 60 mg/kg/24 óra vankomicint (kreatinin-clearance-hez igazítva).

Ampicillin/amoxicillin 2 g 4 óra gyanúsan Listeria.

Etiotrópterápia

1. Penicillinre érzékeny pneumococcus (és egyéb érzékeny streptococcusok) okozta agyhártyagyulladás: benzilpenicillin 250 000 E/kg/nap (2,4 g 4 óra) vagy ampicillin/amoxicillin 2 g 4 óra vagy ceftriaxon 2 g cefotaxime vagy 2 g 12-8 óra órák

Alternatív terápia: meropenem 2 g 8 óra vagy 60 mg/kg/24 óra vankomicin folyamatos infúzióban (kreatinin-clearance-re korrigálva) 15 mg/ttkg telítő adag (cél vérkoncentráció 15-25 mg/l) után, plusz rifampicin 600 mg 12 óra ill

Moxifloxacin 400 mg naponta.

2 . Penicillinre vagy cefalosporinokra csökkent érzékenységű pneumococcusok:

Ceftraixon vagy cefotaxim plusz vancomycin ± rifampicin. Alternatív terápia moxifloxacin, meropenem vagy linezolid 600 mg rifampicinnel kombinálva.

3 . meningococcus agyhártyagyulladás

Benzilpenicillin vagy ceftriaxon vagy cefotaxim.

Alternatív terápia: meropenem vagy kloramfenikol vagy moxifloxacin.

4 . Haemophilusinfluenzae B típus

Ceftriaxon vagy cefotaxim

Alternatív terápia: kloramfenikol-ampicillin/amoxicillin.

5 . Listeria meningitis

Ampicillin vagy amoxicillin 2 g 4 óra

± gentamicin 1-2 mg 8 óra az első 7-10 napban

Alternatív terápia: trimetoprim-szulfametoxazol 10-20 mg/ttkg 6-12 óra vagy meropenem.

6. Staphylococcus aureus: flucloxacillin 2 g 4 óra ill

Vankomicin penicillin-allergia gyanúja miatt.

A meticillin-rezisztens staphylococcus meningitis esetén az egyes gyógyszerek és linezolid mellett a rifampicint is meg kell fontolni.

7. Gram-negatív enterobaktérium:

ceftriaxon, vagy cefotaxim, meropenem.

8. Pseudomonas aeruginosa meningitis:

Meropenem ± gentamicin.

A terápia időtartama

Az MBM-terápia optimális időtartama nem ismert. Egy új-zélandi meningococcus-betegség felnőtteknél végzett prospektív megfigyeléses vizsgálatában (a legtöbb eset agyhártyagyulladás volt) a 3 napos IV benzilpenicillin kezelés hatásos volt. Indiában a szövődménymentes ABM-ben szenvedő gyermekeknél 7 nap ceftriaxon 10 nap gyógyszeradagolásnak felelt meg; Chilében a 4 napos terápia 7 napos terápiának felelt meg. Egy svájci multicentrikus vizsgálatban gyermekeken a ceftriaxonnal végzett rövid kezelés (7 nap vagy annál rövidebb) egyenértékű volt a 8-12 napos kezeléssel. Afrikában élő gyermekeknél két egyszeri adag olajos kloramfenikol, 48 órás időközzel, 8 napos parenterális ampicillin kezelésnek felelt meg. Felnőtteknél végzett kontrollált klinikai vizsgálatok hiányában az ABM antibiotikum-terápia javasolt időtartama a jelenlegi gyakorlaton alapul, és a legtöbb esetben a terápia időben történő megkezdése esetén a szövődménymentes ABM esetén a kezelés rövidebb időtartama is elfogadható.

Meghatározatlan etiológiájú bakteriális meningitis 10-14 nap

Pneumococcus okozta agyhártyagyulladás 10-14 nap

Meningococcus okozta agyhártyagyulladás 5-7 nap

Haemophilus influenzae b típusú agyhártyagyulladás, 7-14 nap

Listeriosis agyhártyagyulladás 21 nap

Gram-negatív mikroorganizmusok és Pseudomonas aeruginosa által okozott agyhártyagyulladás, 21-28 nap.

1. EFNS iránymutatás a közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás kezeléséhez: az EFNS Munkacsoport jelentése az akut bakteriális meningitisszel idősebb gyermekeknél és felnőtteknél // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.

A cikk teljes (kicsinyítés nélküli) verziója: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

Prof. Belyaev A.V.

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2016

Neurológia, Gyermekneurológia, Gyermekgyógyászat

Általános információ

Rövid leírás

Ajánlott
Szakértői Tanács
RSE a REM "Egészségfejlesztési Központ köztársasági központjában"
A Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma
2015. május 26-án kelt
5. protokoll

Agyhártyagyulladás- az agy és a gerincvelő membránjának gyulladása. A dura mater gyulladását "pachymeningitisnek", a pia és a pókhártya gyulladását "leptomeningitisnek" nevezik. Az agyhártya leggyakoribb gyulladása, az "agyhártyagyulladás" kifejezést használják. Kórokozói különféle kórokozó mikroorganizmusok lehetnek: vírusok, baktériumok, protozoonok.

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2016

Protokoll felhasználók: háziorvosok, háziorvosok, fertőző betegségek specialistái, neuropatológusok, újraélesztők, klinikai farmakológusok, egészségügyi szakértők, orvosok/mentősök.

Bizonyítéki szint skála:
Összefüggés a bizonyítékok erőssége és a kutatás típusa között

DE	Kiváló minőségű metaanalízis, az RCT-k szisztematikus áttekintése vagy nagy RCT-k nagyon alacsony (++) torzítási valószínűséggel, amelyek eredményei általánosíthatók egy megfelelő populációra.
NÁL NÉL	A kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése vagy Kiváló minőségű (++) kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal vagy RCT-k, amelyek nem magas (+) torzítási kockázattal rendelkeznek, az eredmények amelyből a megfelelő populációra kiterjeszthető.
Val vel	Kohorsz- vagy eset-kontroll vagy kontrollált vizsgálat véletlen besorolás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+), amelynek eredményei általánosíthatók a megfelelő populációra, vagy olyan RCT-k, amelyek nagyon alacsony vagy alacsony a torzítás kockázatával (++ vagy +), amelyek eredményei nem kiterjeszteni az érintett populációra.
D	Esetsorozat vagy ellenőrizetlen tanulmány vagy szakértői vélemény leírása.

Osztályozás

Osztályozás :

1. Etiológia szerint:
bakteriális (meningococcus, pneumococcus, staphylococcus, tuberkulózis stb.),
Vírusos (coxsackie és ECHO enterovírusok által okozott akut limfocitás choriomeningitis, mumpsz stb.),
gombás betegségek (candidiasis, cryptococcosis stb.),
Protozoális (toxoplazmózissal, maláriával) és más agyhártyagyulladással.

2. A gyulladásos folyamat természete szerint a membránokban és a cerebrospinalis folyadék változásaiban savós és gennyes agyhártyagyulladást különböztetnek meg. Savós agyhártyagyulladás esetén a limfociták dominálnak a folyadékban, gennyes meningitis esetén - neutrofilek.

3. Patogenezis szerint Az agyhártyagyulladás elsődleges és másodlagosra oszlik. Az elsődleges agyhártyagyulladás korábbi általános fertőzés vagy bármely szerv fertőző betegsége nélkül alakul ki, a másodlagos pedig egy fertőző betegség (általános és helyi) szövődménye.

4. Elterjedtség szerint folyamat az agy membránjaiban, generalizált és korlátozott meningitist izolálnak (például az agy alapján - bazális meningitis, az agyféltekék konvex felületén - konvexitális meningitis).

5. A betegség kialakulásának sebességétől és lefolyásától függően:
· villámgyors;
akut;
szubakut (lomha);
krónikus agyhártyagyulladás.

6. Súlyosság szerint kioszt:
könnyű;
mérsékelt súlyosság;
nehéz;
rendkívül súlyos formája.

Diagnosztika (ambulancia)

DIAGNOSZTIKA járóbeteg SZINTEN

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok :
a testhőmérséklet emelkedése 38 ° C-ig;
· fejfájás;
· töröttség;
· szédülés;
· hányinger és hányás;
Gyengeség, csökkent munkaképesség;
eszméletvesztéssel járó görcsök;
álmosság.

Anamnézis:
Anamnézis – különös figyelmet kell fordítania a következőkre:
a betegség tüneteinek megjelenése és kialakulása közötti kapcsolat meghatározása a vizsgálat időpontjában átadott vagy jelenlévő fertőző betegség jeleivel;
járványügyi anamnézis összegyűjtése, nevezetesen a betegség szezonalitásának, a kórokozó földrajzi elterjedésének, utazásának, a beteg foglalkozásának, fertőző betegekkel, állatokkal és rovarokkal - fertőzéshordozókkal való érintkezés figyelembevételével;
A beteg immunizálása és immunstátusza, beleértve a krónikus mérgezések (kábítószer-függőség, alkoholizmus, kábítószer-használat) és másodlagos immunhiányos állapotok által okozottakat.

Fizikális vizsgálat:

Általános szomatikus vizsgálat hangsúlyt fektetve a létfontosságú szervek és rendszerek működésének szabályozására (testhőmérséklet, légzésszám, vérnyomás, pulzusszám és ritmus).

Neurológiai állapot: a tudatszint felmérése (kábulat, kábulat, kóma) a 15 pontos Glasgow-kóma skála segítségével;

agyi szindróma:
Az agyi szindróma súlyosságának meghatározása (enyhe, közepes, súlyos);
szédülés, fényfóbia, hányás, tudatzavar, görcsök.

Meningealis szindróma: meningeális jelek jelenléte (merev nyak, Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessage, Bogolepov tünetei);

Fokális neurológiai szindróma:
a koponyaidegek károsodása;
Fokális neurológiai tünetek jelenléte, vagyis az agy egy bizonyos területének károsodásához társul.

Általános fertőző szindróma: láz, hidegrázás.

Laboratóriumi kutatás:
Teljes vérkép - leukocitózis, vérszegénység lehetséges;
Vizeletvizsgálat - leukocyturia, bakteriuria, proteinuria, mikrohematuria (súlyos esetekben vesekárosodás következtében).

· Az agy számítógépes tomográfiája - agyi ödéma jelei, fókuszváltozások az agyban;
· Elektrokardiográfia - szívizomgyulladás, endocarditis közvetett jelei;
A mellkas röntgenfelvétele - tüdőgyulladás jelei;

Diagnosztikai algoritmus:

Diagnosztika (mentő)

DIAGNOSZTIKA A SZÜKSÉGESEGÉLY SZAKASZÁBAN

Diagnosztikai intézkedések: adatok értékelése - a tudat szintje, a roham jellege és időtartama, a vérnyomás szabályozása, a légzésszám, a pulzus, a hőmérséklet.

Diagnosztika (kórház)

DIAGNOSZTIKA STATIONÁRIS SZINTEN

Diagnosztikai kritériumok kórházi szinten

Panaszok és anamnézis:lásd ambuláns szint.
Fizikális vizsgálat: lásd ambuláns szint.

Laboratóriumi kutatás:
Teljes vérkép - a vér gyulladásos elváltozásainak tisztázása (lehetséges neutrofil jellegű leukocitózis szúrással, az ESR növekedése; vérszegénység, thrombocytopenia lehetséges);
Vizeletvizsgálat - gyulladásos elváltozások diagnosztizálására (esetleges proteinuria, leukocyturia, hematuria súlyos esetekben vesekárosodással);
Az agy-gerincvelői folyadék általános elemzése - a gyulladásos változások természetének és súlyosságának meghatározása (citózis szintje és jellege, átlátszóság, fehérjeszint);
Biokémiai vérvizsgálat - toxinok, elektrolitok, májvizsgálatok, gyulladásos markerek (glükóz, karbamid, kreatinin, alanin aminotranszferáz (ALAT), aszpartát aminotranszferáz (ASaT), összbilirubin, kálium, nátrium, kalcium, C- meghatározása reaktív fehérje, teljes mókus);

Instrumentális kutatás:
Az agy CT / MRI kontrasztja nélkül és kontraszttal - a medulla károsodásának kizárására és az agyi ödéma kimutatására;
A mellkas röntgenfelvétele - a tüdő patológiájának kizárása érdekében;
Elektrokardiográfiás vizsgálat (12 elvezetésben) - a szív aktivitásának felmérésére;

Diagnosztikai algoritmus

A fő diagnosztikai intézkedések listája:
· Teljes vérkép 6 paraméter;
Általános klinikai vizeletvizsgálat (általános vizeletvizsgálat);
A cerebrospinális folyadék általános klinikai vizsgálata;
A glükóz meghatározása a vérszérumban;
· Széklet vizsgálata (coprogram) általános klinikai;
A kreatinin meghatározása a vérszérumban;
ALAT meghatározása vérszérumban;

ASAT meghatározása vérszérumban;
· Elektrokardiográfiás vizsgálat (12 elvezetésben);
A mellkas röntgenfelvétele (1 vetítés);
Az agy számítógépes tomográfiája kontraszt nélkül és kontraszttal;

A további diagnosztikai intézkedések listája:
· A Wassermann-reakció kimutatása a vérszérumban;
A vérlemezkék számlálása a vérben;
· Leukoformula kiszámítása a vérben;
A vér bakteriológiai vizsgálata sterilitás szempontjából (tiszta tenyészet izolálása);
· Izolált szerkezetek antimikrobiális készítményekkel szembeni érzékenységének meghatározása;
· "C" reaktív fehérje (CRP) félkvantitatív/minőségi meghatározása a vérszérumban;
Összes fehérje meghatározása a vérszérumban;
A teljes bilirubin meghatározása a vérszérumban;
Vérgázok (pCO2, pO2, CO2) meghatározása;
Kálium (K) meghatározása a vérszérumban;
Kalcium (Ca) meghatározása a vérszérumban;
Nátrium (Na) meghatározása a vérszérumban;
A véralvadási idő meghatározása;
· A protrombin idő (PT) meghatározása, majd a protrombin index (PTI) és a nemzetközi normalizált arány (INR) kiszámítása a vérplazmában (PT-PTI-INR);
· Ig M meghatározása az 1. és 2. típusú herpes simplex vírusokhoz (HSV-I, II) vérszérumban;
· A cerebrospinális folyadék bakteriológiai vizsgálata Neisseria meningitis miatt;
· Transzudátum, váladék bakteriológiai vizsgálata sterilitás szempontjából;
· Az Epstein-Barr vírus (HSV-IV) korai antigénjének Ig M meghatározása a vérszérumban immunokemilumineszcenciával;
· A citomegalovírus (HSV-V) Ig G meghatározása a vérszérumban immunokemilumineszcenciával;
Laktát (tejsav) meghatározása a vérszérumban
A prokalcitonin meghatározása a vérszérumban
· Az agy mágneses rezonancia képalkotása kontraszt nélkül és kontraszttal;
· Elektroencephalográfia;
az orrmelléküregek röntgenfelvétele (az ENT patológiájának kizárására);
A halántékcsontok piramisainak számítógépes tomográfiája.

Megkülönböztető diagnózis

Asztal 1. Differenciáldiagnózis és további vizsgálatok indoklása.

Diagnózis	A differenciáldiagnózis indoklása	Felmérések	Diagnózis kizárási kritériumai
Hemorrhagiás stroke	A vérzéses stroke agyi és meningealis szindrómák kialakulásával debütál, és a testhőmérséklet emelkedése is kísérheti.	agyi számítógépes tomográfia, szemfenék vizsgálata, háziorvosi, fertőző szakorvosi konzultáció.	a magas vérnyomás hátterében fellépő fizikai és/vagy érzelmi túlterhelés miatti akut megjelenés; korábbi vaszkuláris anamnézis jelenléte; fejfájás paroxizmusa az anamnézisben; A vérzés jeleinek jelenléte a CT-vizsgálatokon; A retina ereinek angiopátiája, hiperémia; Az artériás hipertónia terapeuta megerősítése;
Ischaemiás stroke	Az ischaemiás stroke cerebrális és meningealis szindrómák kialakulásával debütál, amit a gócos tünetek megjelenése követ	FAST algoritmus, számítógépes tomográfia	A fokális neurológiai tünetek túlsúlya meningealis szindrómában;
Az agy térfogati folyamata (tályog, vérzés agydaganatban)	az agy volumetrikus folyamatának klinikai képét az agyi szindróma és a fokális agykárosodás tünetei, valamint a testhőmérséklet emelkedése és a mérgezés tüneteinek jelenléte jellemzi.	agyi számítógépes tomográfia, szemfenék vizsgálata, idegsebész konzultáció, háziorvosi, fertőző szakorvosi konzultáció.	agyi szindróma szubakut kialakulása, fertőző és epidemiológiai anamnézis hiánya; A CT-vizsgálatokon az agy térfogati képződésének jelenléte; A szemfenéken - az intracranialis magas vérnyomás jelei, a pangásos látólemezek jelensége; az akut fertőző betegség kizárása fertőző szakorvos által; olyan terápiás betegség hiánya, amely okozati összefüggésben áll a beteg állapotával; Az agy térfogati képződésének jelenlétének megerősítése idegsebész által;
Szeptikus agyi vénás trombózis	szeptikus agyi vénás trombózisra jellemző a meningealis, agyi szindrómák és a fokális agykárosodás tünetei, valamint a testhőmérséklet emelkedése és a mérgezési tünetek jelenléte.	agyi számítógépes tomográfia kontraszttal, szemfenék vizsgálata, idegsebész, fertőző szakorvos, terapeuta konzultáció.	agyi és fokális neurológiai tünetek akut megjelenése és kialakulása általános fertőző szindróma / mérgezés hátterében; A fokális neurológiai tünetek megfeleltetése a vénás sinus lokalizációjával; az agy anyagának fokális elváltozásainak jeleinek hiánya a CT-vizsgálatokon; A szemfenéken - intracranialis hipertónia jelei; az agy térfogati képződésének kizárása idegsebész által; az akut fertőző betegség kizárása fertőző szakorvos által; a szeptikus állapot jelenlétének megerősítése a terapeuta által;
Mámor	Az idegrendszer mérgezésére jellemző az agyi szindróma, a meningizmus jelenségei és a fokális agykárosodás tünetei, valamint az általános mérgezés tünetei.
Migrén	tipikus minta a klinikai képben kifejezett agyi szindróma	CT vizsgálat	szomatikus rendellenességek, általános fertőző és meningealis szindrómák hiánya.

2. táblázat. Gennyes és savós agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisa.

Főbb jellemzői	Gennyes agyhártyagyulladás					Savós agyhártyagyulladás
Főbb jellemzői	meningococcus	pneumococcus ki	okozta H.influenzae	staphylococcus	colibakteriális	enterovírusos	mumpsz		tuberkulózisos
Premorbid háttér	Nem változott	Tüdőgyulladás, arcüreggyulladás, fülgyulladás, áthelyezve SARS	Legyengült gyermekek (rachitis, alultápláltság, gyakori SARS, tüdőgyulladás és középfülgyulladás)	A bőr, a csontok, a belső szervek gennyes elváltozásai, szepszis.	Gyakran perinatális patológia, szepszis	Nem változott	Nem változott		Elsődleges tuberkulózis fókusz
A betegség kezdete	legélesebb	Kisebb gyermekeknél szubakut, idősebb gyermekeknél akut, viharos	Gyakrabban szubakut	Szubakut, ritkán erőszakos	Szubakut	Akut	Akut		fokozatos, progresszív
Testhőmérséklet magassága, időtartama	Magas (39-40 C), 3-7 nap	Magas (39-40 C), 7-25 nap	Először magas (39-40 C), majd subfebrilis 4-6 hétig	Magas (38-39 C), ritkábban subfebrilis, hullámos	Subfebrile, ritkán magas, 15-40 nap	Közepes magasságú (37,5-38,5 C), 2-5 napos	Közepes magasságú vagy magas (37,5-39,5 C), 3-7 nap		Lázas, subfebrilis
meningealis szindróma	Élesen kifejezve a betegség első óráitól kezdve	Kifejezett, néha hiányos	Kifejezett, néha hiányos	Mérsékelten kifejezett	Gyenge vagy hiányzik	Enyhe, disszociált, 15-20%-ban hiányzik	Mérsékelten kifejezett, disszociált,		A 2. héten mérsékelten kifejezett, majd folyamatosan növekszik
Fő klinikai szindróma		Mérgezés, agyvelőgyulladás	Meningealis, mérgezés	Szeptikus	Mérgezés, vízfejűség	Hipertóniás	Hipertóniás		mámor
A központi idegrendszer károsodásának tünetei	Az első időkben tudatzavar, görcsök. Halláskárosodás, hemiszindróma, ataxia	Meningoencephalitis képe: az első napoktól tudatzavar, fokális görcsök, bénulás, craniocerebralis elégtelenség elváltozás. Hydrocephalus.	Néha craniocerebralis elégtelenség elváltozásai, parézis	Epileptiform rohamok, craniocerebralis elváltozások, parézis	Görcsrohamok, strabismus, hemiparesis, hydrocephalus	Néha átmeneti anisoreflexia Enyhe CFM	Néha az arc és a hallóideg károsodása, ataxia, hiperkinézis		A 2. héttől konvergens strabismus, görcsök, bénulás, kábulat
Lehetséges szomatikus rendellenességek	Ízületi gyulladás, szívizomgyulladás, vegyes formákkal - vérzéses kiütés	Tüdőgyulladás, középfülgyulladás, arcüreggyulladás	Tracheitis, hörghurut, nátha, tüdőgyulladás, ízületi gyulladás, kötőhártya-gyulladás, szájüregi cellulitisz, osteomyelitis	Gennyes gócok a bőrön, belső szerveken, szepszis	Enteritis, enterocolitis, szepszis	Herpetikus torokfájás, myalgia, exanthema, hasmenés	Parotitis, hasnyálmirigy-gyulladás, orchitis		Belső szervek, bőr, nyirokcsomók tuberkulózisa
Folyam	Az agy-gerincvelői folyadék akut, fertőtlenítése 8-12 napig	Nagyobb gyermekeknél akut, fiatalabb gyermekeknél - gyakran elhúzódó, 14-30 napig tartó agy-gerincvelői folyadék fertőtlenítése	A cerebrospinális folyadék hullámzása, fertőtlenítése 10-14 napig, esetenként 30-60 napig	Elhúzódó, az agy-gerincvelői folyadék blokkolására való hajlam, tályog képződés	A cerebrospinális folyadék elhúzódó, hullámzó, fertőtlenítése a 20-60. napon	Az agy-gerincvelői folyadék akut, fertőtlenítése 7-14 napig	Az agy-gerincvelői folyadék akut, fertőtlenítése 15-21 napig		Akut, kezeléssel - szubakut, visszatérő
vérkép		Leukocitózis, neutrophilia a leukocita képlet balra tolásával, megnövekedett ESR	Vérszegénység, leukocitózis, neutrophilia, fokozott ESR	Leukocitózis, neutrophilia, fokozott ESR	Magas leukocitózis, (20-40*109) neutrophilia, magas ESR		Normál, néha enyhe leukocytosis vagy leukopenia, mérsékelten emelkedett ESR		Mérsékelt leukocitózis, limfocitózis, mérsékelten emelkedett ESR
Az ital jellege:
Átláthatóság	Felhős, fehéres	Felhős, zöldes	Felhős, zöldes	Felhős, sárgás	Felhős, zöldes	Átlátszó		Átlátszó	Átlátszó, xantokróm, állás közben finom filmréteg hullik ki
Citózis, *109 /l	Neutrofil, 0,1-1,0	Neutrofil, 0,01-10,0	Neutrofil, 0,2-13,0	Neutrofil, 1,2-1,5	Neutrofil, 0,1-1,0	Először vegyes, majd limfocita, 0,02-1,0		Először vegyes, majd limfocita, 0,1-0,5, ritkán 2,0 és magasabb	Limfocita, vegyes, 0,2-0,1
Fehérjetartalom, g/l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Kezelés külföldön

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

Aztreonam
Amikacin (amikacin)
Ampicillin (Ampicillin)
Amfotericin B (amfotericin B)
Acetilszalicilsav (Acetilszalicilsav)
Benzilpenicillin (benzilpenicillin)
Vancomycin (Vancomycin)
Gentamicin (Gentamicin)
Hidroxietil-keményítő (hidroxietil-keményítő)
Dexametazon (Dexametazon)
Dextróz (dextróz)
Diazepam (Diazepam)
Ibuprofen (Ibuprofen)
Kálium-klorid (kálium-klorid)
Kalcium-klorid (kalcium-klorid)
Ketoprofen (Ketoprofen)
Klindamicin (klindamicin)
Linezolid (linezolid)
lornoxikám (lornoxikám)
Mannit (mannit)
Meloxicam (Meloxicam)
Meropenem (meropenem)
Metoklopramid (metoklopramid)
Metronidazol (Metronidazol)
Nátrium-hidrogén-karbonát (nátrium-hidrogén-karbonát)
Nátrium-klorid (nátrium-klorid)
Oxacillin (Oxacillin)
Paracetamol (Paracetamol)
Prednizolon (Prednizolon)
Rifampicin (Rifampicin)
Szulfametoxazol (Szulfametoxazol)
Tobramicin (Tobramicin)
Trimetoprim (Trimethoprim)
Flukonazol (Flukonazol)
Foszfomicin (Fosfomycin)
Furoszemid (furoszemid)
Klóramfenikol (klóramfenikol)
Klórpiramin (Kloropiramin)
Cefepime (Cefepime)
Cefotaxim (cefotaxime)
Ceftazidim (ceftazidim)
Ceftriaxon (Ceftriaxone)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

Kezelés (ambuláns)

KEZELÉS járóbeteg SZINTEN

Kezelési taktika: a fertőzés jellege, a kóros folyamat előfordulási gyakorisága és súlyossága, a szövődmények és az egyidejű betegségek jelenléte határozza meg.

Nem gyógyszeres kezelés:
A fej megemelt helyzete a testhez képest;
a hányás légutakba való beszívásának megakadályozása (oldalra fordulás).

Orvosi kezelés:
Tüneti terápia :
Enyhe súlyosság - ambuláns terápia nem biztosított; a kezelést a kórházi kezelés szakaszában kell elkezdeni.
Közepes és súlyos súlyosság:

Hipertermiával(38-39 °C)
Paracetamol 0,2 és 0,5 g:
felnőtteknek 500-1000 mg szájon át;
6-12 éves gyermekeknek - 250-500 mg, 1-5 éves korig 120-250 mg, 3 hónapos kortól 1 éves korig 60-120 mg, 3 hónapos korig 10 mg / kg belül;
ibuprofen 0,2 g felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek 300-400 mg szájon át.

Hányáskor
metoklopramid 2,0 (10 mg):
felnőttek intramuszkulárisan vagy intravénásan lassan (legalább 3 percig) 10 mg.
1-18 éves gyermekek intramuszkulárisan vagy intravénásan lassan (legalább 3 perc alatt) 100-150 mcg / kg (max. 10 mg).

Mérgező sokkban
30 mg prednizolon vagy 4 mg dexametazon
felnőttek prednizolon 10-15 mg/ttkg, egyszer lehetséges
legfeljebb 120 mg prednizolon beadása.
gyermekek prednizolon vagy dexametazon 5-10 mg / kg (alapján
prednizon).

Epilepsziás roham és/vagy pszichomotoros izgatottság esetén
10 mg diazepam
Felnőttek: intravénásan vagy intramuszkulárisan 0,15-0,25 mg/kg (általában 10-20 mg); az adag 30-60 perc elteltével megismételhető. A görcsrohamok megelőzésére lassú intravénás infúzió adható (maximális adag 3 mg/ttkg 24 órán keresztül);
Idős: az adagok nem haladhatják meg az általánosan ajánlott adagok felét;
gyermekek 0,2-0,3 mg/ttkg (vagy 1 mg/év) intravénásan. Az adag szükség esetén 30-60 perc elteltével megismételhető.

Méregtelenítő terápia
200 ml-es nátrium-klorid-oldat infúziója intravénásan.

Az alapvető gyógyszerek listája

Előkészületek	egyszeri adag	A bevezetés sokfélesége	UD
paracetamol	0,2 és 0,5 g egyenként	felnőtteknek 500-1000 mg; 6-12 éves korig 250-500 mg, 1-5 éves korig 120-250 mg, 3 hónapostól 1 éves korig 60-120 mg, 3 hónapos korig 10 mg/ttkg szájon át	DE
metoklopramid	2,0 (10 mg)	felnőttek: intramuszkulárisan vagy intravénásan lassan (legalább 3 perc alatt) 10 mg. 1-18 éves gyermekek intramuszkulárisan vagy intravénásan lassan (legalább 3 perc alatt) 100-150 mcg / kg (max. 10 mg).	Val vel
prednizolon	30 mg	felnőttek prednizolon 10-15 mg/ttkg, egyszer lehetséges legfeljebb 120 mg prednizolon beadása. gyermekek prednizolon vagy dexametazon 5-10 mg / kg (alapján prednizon).	NÁL NÉL
diazepam	10 mg	Felnőttek: intravénásan vagy intramuszkulárisan 0,15-0,25 mg / kg (általában 10-20 mg); az adag 30-60 perc elteltével megismételhető. A görcsrohamok megelőzésére lassú intravénás infúzió adható (maximális adag 3 mg/ttkg 24 órán keresztül); Idősek: az adagok nem haladhatják meg az általában ajánlott adagok felét; Gyermekek 0,2-0,3 mg/ttkg (vagy 1 mg/év) intravénásan. Az adag szükség esetén 30-60 perc elteltével megismételhető.	Val vel

További gyógyszerek listája

Műveletek algoritmusa vészhelyzetekben:

táblázat - 3. Cselekvési algoritmusok vészhelyzetekben

Szindróma	Drog	Adagolás és gyakoriság felnőtteknek	Adagolás és gyakoriság gyermekek számára
Görcsös	Diazepam	10-20 mg 2,0 egyszer.	30 napos és 5 éves kor közötti gyermekek - IV (lassan) 0,2-0,5 mg 2-5 percenként maximum 5 mg-os adagig, 5 éves kortól 1 mg 2-5 percenként, maximum 10 mg-os adagig ; szükség esetén a kezelés 2-4 óra múlva megismételhető.
pszichomotoros izgatottság	Diazepam	10-20 mg-2,0 egyszer.	Gyermekek 30 naptól 5 éves korig IV (lassú) 0,2-0,5 mg 2-5 percenként maximum 5 mg-os dózisig, 5 éves és idősebb gyermekek 1 mg 2-5 percenként, maximum 10 mg-os adagig; szükség esetén a kezelés 2-4 óra múlva megismételhető.
gyomorbajos	Metoklopramid 5,27 mg	Felnőttek és 14 év feletti serdülők: Napi 3-4 alkalommal 10 mg metoklopramid (1 ampulla) intravénásan vagy intramuszkulárisan.	3-14 éves gyermekek: a maximális napi adag 0,5 mg metoklopramid 1 testtömeg-kilogrammonként, a terápiás adag 0,1 mg metoklopramid 1 testtömeg-kilogrammonként.
kefalgiás	Ketoprofen Lornoxicam	100 mg, naponta kétszer
Hipertermia	Paracetamol Acetilszalicilsav	500-1000 mg szájon át	15 év alatti gyermekeknél ellenjavallt
Fertőző-toxikus sokk	Prednizolon / Dexametazon	Adagok - prednizolon 10-15 mg / testtömeg-kg, egyidejűleg akár 120 mg prednizolon is beadható.	Prednizolon vagy dexametazon 5-10 mg/kg (prednizolon alapján).

Egyéb kezelések: nem.

otorinolaryngológus konzultációja - az ENT szervek patológiájának kizárása;

gyermekorvos konzultációja - a gyermekek szomatikus állapotának felmérése;
konzultáció szemész szakorvossal - a szemfenék vizsgálata;
idegsebész konzultációja - a műtéti kezelés eldöntése.

Megelőző intézkedések:
Az elsődleges és másodlagos prevenciós intézkedések a következők:
a premorbid háttér időben történő kezelése - szomatikus rendellenességek (középfülgyulladás, sinusitis, tüdőgyulladás, szepszis stb.);
Krónikus fertőzési gócok fertőtlenítése.

Beteg monitorozás:
életfenntartó funkciók értékelése - légzés, hemodinamika;
a neurológiai állapot felmérése a fent leírt agyi, agyhártya, általános fertőző szindrómák azonosítása és monitorozása céljából, orvos által feljegyzésekkel, ezen intézmény (egészségügyi alapellátás, egészségügyi központok stb.) egészségügyi dokumentációjának vezetési szabályai szerint.

az életfenntartó funkciók stabil fenntartása a betegnek a sürgősségi ellátás szakaszába történő áthelyezésével a kórházba szállításhoz.

Kezelés (mentő)

KEZELÉS A SZÜKSÉGES SZAKASZBAN

Nem gyógyszeres kezelés: a beteg oldalra fektetése, a hányás felszívása megakadályozása, a fej védelme az ütközéstől roham közben, a gallér kioldása, friss levegő hozzáférés, oxigénellátás.
Orvosi kezelés: lásd ambuláns szint.

Kezelés (kórházi)

KEZELÉS STATIONÁRIS SZINTEN

Kezelési taktika: Az agyhártyagyulladás kezelésére szolgáló taktika kiválasztása annak típusától és kórokozójától függ.
- Nem gyógyszeres kezelés:
· II. mód, sok folyadék fogyasztása, nasogastricus szonda és szondás táplálás elhelyezése az aspiráció és a tudatdepresszió kockázatának kitéve;
A fej megemelt helyzete a testhez képest;
A hányás légutakba való beszívásának megakadályozása (oldalra fordulás).

Gennyes agyhártyagyulladás kezelése gyermekeknél.

Kórházi ápolás
Minden gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő beteget, függetlenül a betegség klinikai formájától és súlyosságától, kötelező kórházi kezelésnek alávetni egy speciális fertőző betegségek osztályán. A kórházban tartózkodás első napjaiban a gyermeknek az oldalára kell feküdnie, hogy megakadályozza az aspirációt.
Az intracranialis hypertonia (ICH) és agyödéma (CSE) jeleivel rendelkező gyermekeket az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon kell kórházba helyezni. Ha egy betegnél ICH és/vagy OMO jelei vannak, az ágynak, amelyen fekszik, 30 ° -kal megemelt fejjel kell lennie. A felfekvések megelőzése érdekében a gyermeket 2 óránként meg kell fordítani.
A gyermek állapotának megfigyelését a kórházban az első kórházi ápoláskor 3 óránként, majd 6 óránként védőnő végzi.Az orvos naponta 2 alkalommal, szükség esetén többször is felméri a gyermek állapotát.

Antibakteriális terápia

agyhártyagyulladás esetén olyan esetekben alkalmazzák, amikor az agyhártyagyulladás etiológiája az első kórházi kezeléskor nem volt megállapítható, a lumbálpunkciót elhalasztották, vagy a CSF-kenet Gram-festése nem informatív.

A betegek életkora	Legvalószínűbb kórokozó	Javasolt antibiotikum
0-4 hét	*Str. agalacticae* *E.c* *oli* *K. pneumoniae* *Utca. aureus* *L.monocytogenes*	Ampicillin + cefotaxim ± gentamicin vagy amikacin
4 héttől 3 hónapig	*H. influenzae* *S. pneumoniae* *N. meningitidis*	Ampicillin + 3. generációs cefalosporin (cefotaxim, ceftriaxon)
4 hónapos kortól 18 éves korig	*N. meningitidі* s *S.pneumoniae* *H. influenzae*	3. generációs cefalosporin (cefotaxim, ceftriaxon) vagy benzilpenicillin
Fejtraumával, idegsebészeti műtétek, cerebrospinalis shunting, nosocomialis, otogen meningitis után	*Utca. a* *ureus* *Str. R* *neumoniae* *Enterococcus* *Pseudomonas aeruginosa*	Vankomicin + ceftazidim

Gennyes agyhártyagyulladás etiotróp terápiája, figyelembe véve az izolált kórokozót

Kórokozó	1. vonal antibiotikum	Tartalék antibiotikum
Str.pneumoniae*	A penicillinre érzékeny törzsek izolálásakor: benzilpenicillin; Ampicillin Penicillin érzékenységre vagy feltételezett rezisztenciára vonatkozó adatok hiányában: Vankomicin + cefotaxim vagy ceftriaxon	Cefotaxim Ceftriaxon Klóramfenikol (levomicetin-szukcinát) cefepim Meropenem Linezolid
H. influenzae	Ceftriaxon Cefotaxim	cefepim Meropenem Ampicillin
N. agyhártyagyulladás	benzilpenicillin Ceftriaxon Cefotaxim	Klóramfenikol (levomicetin-szukcinát) Ampicillin
Utca. aureus	Oxacillin	Vankomicin, Rifampicin Linezolid
Utca. epidermidis	Vankomicin + Rifampicin	Linezolid
L. monocytogenes		Meropenem
Str. agalacticae	Ampicillin vagy benzilpenicillin + amikacin	Ceftriaxon Cefotaxim Vankomicin
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella	ceftriaxon ill cefotaxim + amikacin	Ampicillin Meropenem [Szulfametoxazol, Trimetoprim]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Ceftazidim vagy cefepim + gentamicin vagy amikacin	Ciprofloxacin + gentamicin vagy amikacin
candida albicans	Flukonazol	Amfotericin B
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ampicillin + gentamicin vagy amikacin	Vancomycin + gentamicin vagy amikacin Linezolid

táblázat - 6. Antibiotikum adagok gennyes agyhártyagyulladás kezelésére gyermekeknél*

Drog	Napi adagok testtömeg-kilogrammonként a gyermek életkorától függően
Drog	0-7 nap	8-28 nap	1 hónapnál idősebb
benzilpenicillin	100 ezer egység	200 ezer egység	250 - 300 ezer egység
Ampicillin	100-150 mg	150-200 mg	200-300 mg
Oxacillin	40-80 mg	40-80 mg	120-160 mg
Cefotaxim	100-150 mg	150-200 mg	200 mg
Ceftriaxon	-	-	100 mg
Ceftazidim	50 mg	50-100 mg	100 mg
cefepim	-	-	150 mg
Amikacin	15-20 mg	20-30 mg	20-30 mg
Gentamicin	5 mg	7,5 mg	7,5 mg
Klóramfenikol (levomicetin-szukcinát)	50 mg	50 mg	100 mg
Vankomicin	20 mg	30 mg	50-60 mg
Meropenem	-	120 mg	120 mg
Netilmicin	6 mg	7,5-9 mg	7,5 mg
Flukonazol	10-12 mg	10-12 mg	10-12 mg
Amfotericin B	Kezdeti adag 0,25-0,5 mg fenntartó adag 0,125-0,25 mg	Kezdeti adag 0,25-0,5 mg fenntartó adag 0,125-0,25 mg	1 mg
Linezolid	-	-	30 mg
Rifampicin	10 mg	10 mg	20 mg
Ciprofloxacin	-	10 mg	15-20 mg
[Szulfametoxazol, Trimetoprim]	-	-	30 mg**

* Minden gyógyszert intravénásan kell beadni
**Adagolás 1:5 arányban

Táblázat - 7. Az antibiotikum adagolási gyakorisága naponta

Drog	újszülöttek	1 hónaposnál idősebb gyermekek
benzilpenicillin	2 - 4	6
Ampicillin	4	6
Cefotaxim	4	4 - 6
Ceftriaxon	-	2
Ceftazidim	2	2-3
cefepim	-	3
Amikacin	2	3
Gentamicin	2	3
Klóramfenikol (levomicetin-szukcinát)	2	4
Vankomicin	2-3	2-3
Meropenem	3	3
Netilmicin	2	3
Flukonazol	1	1
Amfotericin B	1	1
Linezolid	3	3
Rifampicin	2	2
Ciprofloxacin	2	3 - 4
[Szulfametoxazol, Trimetoprim]	-	2 - 4

8. táblázat: A gennyes agyhártyagyulladás antimikrobiális kezelésének időtartama gyermekeknél

Kórokozó	Az antibiotikum terápia javasolt időtartama napokban
N. agyhártyagyulladás	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. agalacticae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
Utca. aureus, St. epidermidis Enterococcus	28
Pseudomonas aeruginosa	28

A terápia kezdetétől számított 24-48 óra elteltével kontroll lumbálpunkciót végzünk a megkezdett terápia hatékonyságának ellenőrzésére. Hatékonyságának kritériuma a pleocytosis legalább 1/3-os csökkentése.

A tartalék antibiotikumokat a kezdeti antibiotikum-terápia 48-72 órán belüli hatékonyságának hiányában vagy a mikroorganizmus bizonyos rezisztenciája esetén alkalmazzák az előírt antibiotikummal szemben.
A gennyes agyhártyagyulladás antibiotikum-terápiájának eltörlésének kritériuma az agy-gerincvelői folyadék fertőtlenítése. A kontroll gerincpunkciót a testhőmérséklet stabil normalizálása, az agyhártya szindróma eltűnése és az általános vérvizsgálat normalizálódása után végezzük. A terápia leáll, ha a sejtek száma 1 µl CSF-ben a limfociták miatt nem haladja meg az 50-et.

Kiegészítő terápia

Előjegyzési jelzések dexametazon
1. Meningitis 1-2 hónapos gyermekeknél. A dexametazont nem írják fel meningitisben szenvedő újszülöttek számára.
2. Gyermekek, akiknek Gram-negatív bacilusai vannak a CSF-kenetben.
3. Magas ICP-vel rendelkező betegek.
4. BT-s betegek.
A dexametazont 0,15 mg/ttkg adagban adják 6 óránként 2-4 napon keresztül. A gyógyszert 15-20 perccel az antibiotikum első adagja előtt vagy 1 órával azután kell beadni.

Infúziós terápia
A gennyes agyhártyagyulladás infúziós terápiája némi óvatosságot igényel a hipervolémiára való hajlam miatt, amely az antidiuretikus hormon elégtelen termelésének szindrómájával, a kapillárisok permeabilitásának károsodásával és az ICH és/vagy AHM kialakulásának kockázatával jár.

A gennyes agyhártyagyulladás kiindulási oldataként 5-10% -os glükózoldat (kálium-klorid oldattal - 20-40 mmol / l) és fiziológiás nátrium-klorid oldat 1: 1 arányban javasolt. 1 évesnél idősebb gyermekeknél ez az arány 3:1.

A vérnyomás csökkenése, a diurézis csökkenése esetén kiindulási oldatként a III generációs hidroetil-keményítő (HES) (130/0,4) 10-20 ml/kg dózisban javasolt. A vérnyomás stabilizálásával, a diurézis újraindulásával az infúziós terápiát glükóz-só oldatokkal végezzük.

Az első napon az intravénás infúziók mennyisége korlátozott az ICH és a BT kialakulásának veszélye miatt. Az első napon stabil hemodinamika esetén nem lehet több, mint a fiziológiai szükséglet fele, feltéve, hogy a diurézis normális, és nincsenek kiszáradás tünetei. Az intravénás infúziók napi mennyisége körülbelül 30-50 ml/ttkg, és nem haladhatja meg a diurézist. A teljes folyadékmennyiséget (intravénás és szájon keresztül) az első napon a fiziológiai szükséglet alapján írják elő. A pozitív dinamika függvényében egyetlen infúzió 6-8 órán keresztül elfogadható.

Megnövekedett koponyaűri nyomás esetén kiindulási oldatként mannitot (10-20%) alkalmazunk BT, kóma vagy görcsök fennállása esetén, 260 mOsmol/l-nél kisebb plazma hipoozmolaritás esetén A mannitot szükség esetén bolusban adjuk. , napi 2-4 alkalommal. 2 év alatti gyermekek - egyszeri adagban 0,25-0,5 g / kg (5-10 percig), idősebb gyermekek - 0,5-1,0 g / kg (15-30 percig). A napi adag 2 év alatti gyermekeknél nem haladhatja meg a 0,5-1,0 g / kg-ot, az idősebb gyermekek - 1-2 g / kg-ot. A mannit újbóli bevezetését legkorábban 4 óra elteltével célszerű elkerülni, mivel a mannit képes felhalmozódni az agy intersticiális terében, ami fordított ozmotikus gradienshez és az OHM növekedéséhez vezethet. .

4. Veseelégtelenség.
5. Kóma.
A mannit infúziója után és 2 órával azután a furoszemidet 1-3 mg / kg dózisban írják fel. Ezen túlmenően az infúzió befejezése után a dexametazont 1-2 mg/kg dózisban, 2 óra elteltével ismét 0,5-1 mg/kg dózisban adják be.
A mannit után kolloid oldatokat (III. generációs HES-készítmények; 130/0,4) adunk be 10-20 ml/kg dózisban. 1 éves gyermekeknél - 5% albumin oldat 10-20 ml / kg dózisban.

A szokásos fenntartó infúziót 5-10% -os glükózoldattal (20-40 mmol / l kálium-klorid oldattal) és nátrium-klorid sóoldattal 1:1 arányban hajtják végre. 1 évesnél idősebb gyermekeknél ez az arány 3:1.

Az ICH és OMO jelenségekkel járó gennyes meningitisben a folyadékbevitel sebessége az első 2 életévben 10-15 ml/év, nagyobb gyermekeknél 60-80 ml/év, a mannit kivételével.

a) normovolémia szabályozása - centrális vénás nyomás (CVP) 8-12 Hgmm. Művészet. vagy éknyomás a pulmonalis kapillárisokban (DZLK) 8-16 Hgmm. Művészet.; átlagos artériás nyomás (SAT) 65 Hgmm. Művészet. és több, a központi vénás vér telítettsége több mint 70%, a mikrokeringés stabilizálása.
b) a plazma izoozmolaritás és izo-onkoticitás szabályozása - hematokrit 35-40% 6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél, 30-35% 6 hónaposnál idősebb gyermekeknél, plazma nátriumszint - 145-150 mmol / l, véralbumin szint - 48-52 g / l, Plazma ozmolaritása - 310-320 mosmol / kg-ig, normoglikémia, normokalémia.

Légzéstámogatás
gennyes meningitisben gyermekeknél:
1. Tudatkárosodás: szövődményes kóma I és a tudat elnyomásának mélyebb fokozatai (kevesebb, mint 8 pont a glasgow-i skálán), magas ICH, diszlokációs szindrómák kialakulásának veszélye, ismétlődő görcsök.
2. A légzési distressz szindróma jeleinek fokozódása (magas légzési költség, fokozódó pszichomotoros agitáció, magas oxigénkoncentráció belégzésétől való függés - oxigén parciális nyomás (PaO2) 60 Hgmm vagy cianózis oxigénkoncentrációnál (FiO2) 0,6, tüdő növekedése tolatás 15-20% felett - PaO2/FiO2<200).
3. A TSS jeleinek megőrzése 60-90 ml/ttkg térfogatú folyadék infúzió ellenére.

A légzéstámogatást a tüdővédő lélegeztetés alapelvei szerint kell végezni:
1. Lassító áramlás alkalmazása.
2. Az optimális pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) kiválasztása - 8-15 cm-es vízben.
3. Apálytérfogat 6-8 ml/ttkg, de legfeljebb 12 ml/ttkg.
4. A fennsík nyomása nem több, mint 32 cm w.c.
5. Toborzási technikák és kinetikus terápia alkalmazása ellenjavallatok hiányában.
A gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő gyermekek kezelését, amelyeket TSS kísér, úgy végeznek, mint a meningococcemia esetében.

Gennyes agyhártyagyulladás kezelése felnőtteknél

Kórházi ápolás

Minden gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő beteget kötelező kórházi kezelésnek vetni alá, függetlenül a betegség klinikai formájától és súlyosságától.
Az agyödémában (CSE) szenvedő betegeket az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon kell kórházba helyezni.

Antibakteriális terápia

Empirikus antibiotikum terápia agyhártyagyulladás esetén olyan esetekben alkalmazzák, amikor az agyhártyagyulladás etiológiája az első kórházi kezelés során nem volt megállapítható, a gerincpunkciót elhalasztották.

Gennyes agyhártyagyulladás etiotróp terápiája, figyelembe véve az izolált kórokozót
A CSF-ből izolált tenyészet vizsgálatakor antibiotikum-terápiát írnak elő, figyelembe véve a kórokozó specifitását, érzékenységét vagy antibiotikumokkal szembeni rezisztenciáját.

Kórokozó	Első vonalbeli jogorvoslatok	Második vonalbeli gyógyszerek
Gram-pozitív baktériumok
St. tüdőgyulladás
penicillin érzékeny (MIC≤ 0,1 µg/ml)	benzilpenicillin	Cefotaxim vagy ceftriaxon
penicillin intermedier (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Cefotaxim vagy ceftriaxon
penicillin rezisztens (MIC≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaxim vagy ceftriaxon	Cefepim vagy meropenem, rifampicin
cefalorezisztens (MIC ≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaxim vagy ceftriaxon + vankomicin	Meropenem, rifampicin
Listera monocytogenes	Ampicillin + gentamicin	Vankomicin + gentamicin
S. agalactiae	Benzilpenicillin + gentamicin	Ampicillin + gentamicin
Gram-negatív baktériumok
N.agyhártyagyulladás
- penicillin érzékeny (MIC≤ 0,1 µg/ml)	benzilpenicillin	Cefotaxim vagy ceftriaxon
penicillin intermedier (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	benzilpenicillin	Cefotaxim, ceftriaxon, vancomycin
β-laktamáz pozitív	Vankomicin
H.influenzae
ampicillin érzékeny	Ampicillin	Cefotaxim, ceftriaxon, kloramfenikol
ampicillin-rezisztens	Cefotaxim vagy ceftriaxon	Klóramfenikol
Enterobacteriaceae	Cefotaxim vagy ceftriaxon	cefepim, meropenem
P.aeruginosa	Ceftadizim + gentamicin	cefepim, meropenem
Salmonella spp.	Klóramfenikol (Levomycitin-szukcinát) Gentamicin	Ampicillin
C. albicans	Flukonazol	Flukonazol + amfotericin B

MIC – minimális gátló koncentráció.

Az antibiotikum-terápia hatékonyságának ellenőrzése

A terápia kezdetétől számított 48-72 óra elteltével kontroll lumbálpunkciót végzünk a megkezdett terápia hatékonyságának ellenőrzésére. Hatékonyságának kritériuma a pleocytosis legalább 1/3-os csökkentése.
A betegség etiológiai okának azonosítása után a kezdő antibiotikumok a kórokozó érzékenységének megfelelően másokkal helyettesíthetők. Azonban kifejezett pozitív dinamika, nevezetesen az intoxikációs szindróma csökkenése, a testhőmérséklet normalizálódása, az agyhártya tüneteinek eltűnése, a pleocytosis jelentős csökkenése, a leukocitózis csökkenése, a neutrofilek eltolódása a vérképben, tanácsos. folytatni azt.

A tartalék antibiotikumokat a kezdeti antibiotikum-terápia hatékonyságának hiányában 48-72 órán keresztül alkalmazzák, vagy a mikroorganizmus bizonyos rezisztenciája esetén az előírt antibiotikummal szemben.
A gennyes agyhártyagyulladás antibiotikum-terápiájának eltörlésének kritériuma az agy-gerincvelői folyadék fertőtlenítése. A kontroll gerincpunkciót a testhőmérséklet stabil normalizálása, az agyhártya szindróma eltűnése és az általános vérvizsgálat normalizálódása után végezzük. A terápia leáll, ha a sejtek száma 1 µl CSF-ben nem haladja meg az 50-et.
A gennyes meningitis kiújulásával tartalék antibiotikumokat írnak fel.

Kiegészítő terápia
Indikációk a dexametazon kinevezésére gennyes meningitisben felnőtteknél:
1. Magas ICP-vel rendelkező betegek.
2. BT-s betegek.
A dexametazont 4-8 mg-os adagban írják fel 6 óránként 4 napon keresztül. A gyógyszert 15-20 perccel az antibiotikum első adagja előtt vagy 1 órával azután kell beadni.

Infúziós terápia
A vérnyomás csökkenése, a diurézis csökkenése esetén kiindulási oldatként a III. generációs hidroetil-keményítő készítmények (130/0,4) javasoltak 10-20 ml/kg dózisban. A vérnyomás stabilizálásával, a diurézis újraindulásával az infúziós terápiát glükóz-só oldatokkal végezzük.
Hipovolémia esetén izotóniás oldatok (nátrium-klorid, komplex oldat (kálium-klorid, kalcium-klorid, nátrium-klorid) intravénás csepegtetése szükséges. A sav-bázis állapot korrigálására az acidózis leküzdése érdekében 4-5%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldatot (800 ml-ig) intravénásan adják be A méregtelenítés érdekében intravénásan plazmapótló oldatokat fecskendeznek be, amelyek megkötik a vérben keringő méreganyagokat.
Az első napon az intravénás infúziók mennyisége korlátozott az ICH és a BT kialakulásának veszélye miatt. Az első napon stabil hemodinamika esetén nem lehet több, mint a fiziológiai szükséglet fele, feltéve, hogy a diurézis normális, és nincsenek kiszáradás tünetei. Az intravénás infúzió napi mennyisége körülbelül 30-50 ml/ttkg, és nem haladhatja meg a diurézist. A teljes folyadékmennyiséget (intravénás és szájon keresztül) az első napon a fiziológiai szükséglet alapján írják elő. A pozitív dinamika függvényében egyetlen infúzió 6-8 órán keresztül elfogadható.

Kiszáradás terápia
Ha megnövekedett koponyaűri nyomás vagy HMO jelei vannak, az infúziós terápia célja a térfogat szabályozása és az agyi mikrocirkuláció optimalizálása az izovolémia, az izoozmolaritás és az izoonkoticitás támogatásával.
Az intracranialis nyomás csökkentése érdekében dehidratációs terápiát végeznek.
· Emelje meg az ágy fejvégét 30 C-os szögben, a beteg feje középhelyzetet kap – ezzel 5-10 Hgmm-rel csökken a koponyaűri nyomás. Művészet.
A koponyaűri nyomás csökkentése a betegség első napjaiban úgy érhető el, hogy a beadott folyadék mennyiségét a fiziológiás szükséglet 75%-ára korlátozzák, egészen addig, amíg az antidiuretikus hormon elégtelen szekréciójának szindrómáját kizárják (a beadástól számított 48-72 órán belül előfordulhat). a betegség kezdete). A korlátozások fokozatosan megszűnnek, ahogy az állapot javul és a koponyaűri nyomás csökken. Előnyben részesítik az izotóniás nátrium-klorid oldatot, az összes gyógyszert is ezen adják be.
Alkalmazhat dehidratációs típusú kényszerdiurézist. A kiindulási oldat a mannit (20%-os oldat) 0,25-1,0 g/ttkg arányban, intravénásan adva 10-30 percig, majd 60-90 perc elteltével a furoszemid adagolása javasolt 1-2 adagban. mg / testtömeg kg . A koponyaűri nyomás emelkedésekor a kiszáradásnak különböző mintái vannak.

A mannit bevezetésének ellenjavallatai:
1. A vérplazma nátriumszintje több mint 155 mmol / l.
2. A plazma ozmolaritása nagyobb, mint 320 mOsmol/kg.
3. Szívelégtelenség.
4. Veseelégtelenség.
A mannit infúziója után és 2 órával azután a furoszemidet 1-3 mg/kg dózisban adják be.
A kolloid oldatokat kiindulási oldatként használják az ICH-hoz, az OMT-hez hipovolémiával, artériás hipotenzióval kombinálva.
Az ICH vagy BT gennyes meningitise esetén az első napon az infúziók mennyisége nem haladhatja meg a fiziológiai szükséglet 50% -át, feltéve, hogy a diurézis megmarad, a geodinamika stabil és egyenletesen oszlik el a nap folyamán. A folyadék teljes térfogata a fiziológiai szükséglet 75%-a.

Subarachnoidális vérzés, perifériás erek görcse jelenlétében a kolloid oldatok bevezetése ellenjavallt. A krisztalloid oldatok közül csak fiziológiás nátrium-klorid oldatot adunk be.
A második naptól az infúziós terápia célja a nulla vízháztartás fenntartása, amelyben a kiürült vizelet mennyisége nem lehet kevesebb, mint az intravénásan beadott folyadék mennyisége, és nem lehet kevesebb, mint a teljes napi beadott folyadékmennyiség 75%-a. .

Az infúziós terápia monitorozása a gennyes meningitis súlyos formáiban:
1. A tünetek dinamikája a központi idegrendszer felől, a pupilla méretének szabályozása.
2. A testhőmérséklet és a rohamok szabályozása;
3. A hemodinamika ellenőrzése, óránkénti diurézis (nem kevesebb, mint 0,5 ml/kg/h).
4. A vérplazma nátrium, kálium, lehetőség szerint - magnézium szintjének, vércukorszintnek, vérplazma ozmolaritásnak, vér sav-bázis egyensúlyának monitorozása.
5. A plazma normovolémia, izozmolaritás és izo-onkoticitás fenntartása:
A légcső intubálásának és beindításának indikációi mesterséges tüdő lélegeztetés (ALV) gennyes meningitisben felnőtteknél:
1. Tudatzavar: szövődményes kóma I és mélyebb fokú tudatdepresszió, diszlokációs szindrómák kialakulásának veszélye, ismétlődő görcsök.
2. A légzési elégtelenség fokozódó jelei, légzési distressz szindróma (magas légzési költség, fokozódó pszichomotoros agitáció, nagy oxigénkoncentráció belégzésétől való függés - oxigén parciális nyomás (PaO2) 60 Hgmm vagy cianózis oxigénkoncentrációnál (FiO2) 0,6, pulmonalis bypass 15 - 20% felett - PaO2/FiO2<200).
3. A TSS jeleinek megőrzése 60-90 ml/ttkg folyadékmennyiség infúzió ellenére.
4. A bal kamra elégtelensége, tüdőödéma veszélye.

A gyógyszerek listája:

Előkészületek	A bizonyítékok szintje
benzilpenicillin	DE
Oxacillin	DE
Amikacin	DE
Tobramicin	DE
Ampicillin	DE
Cefotaxim	DE
cefepim
Ceftriaxon	DE
Ceftazidim	DE
Vankomicin	DE
Foszfomicin	NÁL NÉL
Meropenem	DE
Linezolid	Val vel
Klindamicin	NÁL NÉL
Ciprofloxacin	NÁL NÉL
Metronidazol	NÁL NÉL
Trimetoprim + szulfametoxazol	Val vel
Rifampicin	Val vel
Aztreonam	DE
Amfoteracin B	Val vel
Gentamicin	DE
Tiloron	DE
Flukanazol	NÁL NÉL
Dexametozon	NÁL NÉL
Mannit	NÁL NÉL
Furoszemid	NÁL NÉL
Diazepam	Val vel
Klóramfenikol	Val vel
Paracetamol	DE
ibuprofen	DE
nátrium-klorid	Val vel
metoklopramid	Val vel
Meloxicam	Val vel
Klórpiramin	Val vel

Sebészeti beavatkozás: nem.
- Egyéb kezelési módok: nem biztosított.

A szakértői tanács jelzései:
szemész konzultáció - a szemfenék képének vizualizálásának szükségessége a látóidegfej ödéma kizárása érdekében;
ENT-orvos konzultációja - az ENT szervek patológiájának diagnosztizálására;
Konzultáció egy pulmonológussal - a tüdőgyulladás kizárása érdekében;
fertőző betegségek szakemberének konzultációja - az agyhártyagyulladás fertőző természetének kizárása;
újraélesztő szakorvos konzultációja - az intenzív osztályra való áthelyezés indikációinak meghatározása;
· ftiziáter konzultáció - tuberkulózisos agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisára (javallatok szerint);
idegsebész konzultációja - differenciáldiagnózishoz az agy volumetrikus folyamataival (tályog, epiduritis, daganat stb.), az elzáródás jeleinek jelenléte;
kardiológus konzultáció - súlyos szívkárosodás klinikai és elektrokardiográfiás jelei (endocarditis, myocarditis, pericarditis) jelenlétében;
gyermekorvos konzultációja - a gyermekek szomatikus állapotának felmérésére.

Az intenzív osztályra történő áthelyezés és az újraélesztés indikációi:

Az intenzív osztályra történő áthelyezés és az újraélesztés indikációi gyermekeknél:
Tudatzavar: kábítás, kábulat, kóma I és a tudat mélyebb elnyomása (kevesebb, mint 8 pont a glasgow-i skálán), magas ICH, diszlokációs szindrómák kialakulásának veszélye, ismétlődő görcsök;
A légzési distressz szindróma tüneteinek növekedése (magas légzési költség, fokozódó pszichomotoros izgatottság, magas oxigénkoncentráció belélegzésétől való függés - oxigén parciális nyomása (PaO2) 60 Hgmm vagy cianózis 0,6 oxigénkoncentrációnál (FiO2), növekedés pulmonalis bypassban 15-20% felett - PaO2/FiO2<200);
Az ITS (fertőző-toxikus sokk) jeleinek megőrzése a 60-90 ml / testtömeg-kilogramm térfogatú folyadék infúziója ellenére;

Az intenzív osztályra történő áthelyezés és az újraélesztés indikációi felnőtteknél:
Tudatzavar: kábítás, kábulat, kóma;
Légzési elégtelenség
fertőző-toxikus sokk jelei akut mellékvese-elégtelenség tüneteivel;
bal kamrai elégtelenség, tüdőödéma veszélye.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
Klinikai kritériumok:
állandó normál hőmérséklet;
az agyi szindróma enyhítése;
meningealis szindróma enyhítése;
az ITS tüneteinek enyhítése.
Laboratóriumi kritériumok:
A cerebrospinális folyadék fertőtlenítése, 1 µl-ben kevesebb mint 50 sejt citózisa.

További ügyintézés:

Gyermekek orvosi megfigyelése a lakóhelyi klinikán

táblázat - 12. Gyermekek diszpanziós megfigyelése

N p/n	Infektológiai szakorvos (gyermekorvos) kötelező utóellenőrzési gyakorisága	A megfigyelés időtartama	A szakorvosi konzultáció indikációi és gyakorisága
1	2	3	4
1	· Kiürítés után a kórházból. Tovább - a jelzések szerint.	3-5 év a neurológiai tünetek súlyosságától és tartósságától függően. Krónikus lefolyásban - felnőtt hálózatba való átvitel előtt.	·Neurológus 1. év - 1 hónap után, majd 1 alkalommal 3 hónapon belül; 2-3 év - 1 alkalommal 6 hónaponként, 4-5 év - 1 alkalommal évente. A jelzések szerint - gyakrabban. Ortopéd, szemész - az elbocsátás után 1 hónappal, majd - a jelzések szerint

N p/n	Laboratóriumi, radiológiai és egyéb speciális vizsgálatok listája és gyakorisága	Terápiás és megelőző intézkedések.	A klinikai vizsgálat hatékonyságának klinikai kritériumai	A betegek munkába, óvodai nevelési-oktatási intézményekbe, bentlakásos iskolákba, nyári szabadidős és zárt intézményekbe történő felvételének rendje.
1	2	3	4	5
	Az agy és/vagy a gerincvelő MRI 1,5-2 hónappal az akut periódus után (ha az akut periódusban változások vannak) · Agy által kiváltott potenciálok - 3 hónap, 12 hónap után. tovább - jelzések szerint. ENMG (csak myelitis és encephalomyelitis esetén) - a 60. napon, 12 hónap után, majd - indikáció szerint. EEG, duplex szkennelés - 3 hónap, 12 hónap után, majd - indikáció szerint.	Gyógyszeres terápiás tanfolyamok évente 2-4 alkalommal, a betegség súlyosságától függően. · Gyógytorna, masszázs, gyógytorna tanfolyamok évente 2-4 alkalommal, a betegség súlyosságától függően. Gyógyfürdő kezelés évente legalább egyszer (de legkorábban 3 hónappal az akut időszak után).	krónikus lefolyás hiánya; relapszusok hiánya és a betegség krónikus súlyosbodása esetén; javulás (vagy teljes felépülés) motoros hiányosságok, kognitív hiányosságok és egyéb tünetek	A betegek sporadikus agyvelőgyulladás esetén további laboratóriumi vizsgálat nélkül engedélyezettek. Járványok esetén, egyéni csoportos kitörések esetén a vizsgálatról a fertőző orvos dönt.

Felnőttek orvosi megfigyelése a lakóhely szerinti klinikán: aki agyhártyagyulladásban szenvedett, az orvosi rendelőben, neuropatológus felügyelete mellett 2 évig nyilvántartott, a betegség átadása után 3 hónapig havonta egy alkalommal megvizsgálja a lábadozót, ezt követően a viziteket 1 alkalommal 3 hónaponként az év során, és a következő időszakban - 1 alkalommal 6 havonta. Az orvosi megfigyelés időtartama 2 év vagy több is lehet.

orvosi rehabilitáció

Ezt a Kazah Köztársaság lakossága egészségügyi rehabilitációjának megszervezésére vonatkozó szabványnak megfelelően hajtják végre, amelyet a Kazah Köztársaság egészségügyi minisztere 2013. december 27-én kelt 759. sz.

Kórházi ápolás

Tervezett kórházi kezelés indikációi: nem történt meg.

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
agyhártyagyulladás akut kialakulása;
A betegek agyi és meningeális tüneteinek fokozódása (agyi ödéma-duzzanat jelei, agyi struktúrák elmozdulása, tudatzavar, epilepsziás rohamok sorozata, status epilepticus).

Információ

Források és irodalom

Jegyzőkönyvek az RCHD MHSD RK Szakértői Tanácsának üléseiről, 2015.
1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Neurológia. Országos vezetés, Moszkva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitis és arachnoiditis.- L.: Medicina, 1983.-192 p. 3. Kramarev S.A. A gennyes meningitisz antibiotikum-terápiájának megközelítései gyermekeknél.// Jelenlegi fertőzések. 2000, 84-89. 4. Berlit.P., Neurology // Moszkva, 2010, 335. o. 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Infectious Diseases Society of America Guidelines for Patients with Bakteriális meningitis Review 6. Fitch M.T., van de Beek D. A felnőttkori agyhártyagyulladás sürgősségi diagnosztikája és kezelése Lancet Infect Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS iránymutatás a közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás kezeléséről: az EFNS munkacsoport jelentése az akut bakteriális agyhártyagyulladásról idősebb gyermekeknél és felnőtteknél. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Guidelines on rutinine cerebrospinal fluid analysis. Jelentés az EFNS munkacsoportjától. Eur J Neurol. 2006 szept.; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikoszteroidok akut bakteriális meningitisre. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Megjelent: 2015. szeptember 12./ 10. Bhimraj A. Acute Community-acquired bakteriális meningitis felnőtteknél: bizonyítékokon alapuló áttekintés. Cleve Clin J Med. 2012. június; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J. M., Heyderman R. S. Lumbálpunkció bakteriális agyhártyagyulladás gyanújával rendelkező felnőttek kezelésében – a gyakorlat áttekintése. J Infect. 2006. május; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Közösségben szerzett bakteriális meningitis felnőtteknél. Gyakorold Neurol. 2008. február;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás felnőtteknél. N Engl J Med. 2006. január 5.; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akut közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás felnőtteknél intenzív osztály: klinikai megnyilvánulások, kezelés és prognosztikai tényezők. Intenzív Terápia Med. 2003. nov.; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Közösségben szerzett bakteriális meningitis: kockázati rétegződés a kedvezőtlen klinikai kimenetel és az antibiotikum időzítésének hatása miatt. Ann Intern Med. 1998. december 1.; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. A közösség által szerzett akut bakteriális meningitis terápiája: az óra jár. Expert Opin Pharmacother. 2009. nov., 10(16): 2609-23.

Információ

A protokollban használt rövidítések

VCHG	-	intracranialis hipertónia
OGM	-	agyödéma
EEG	-	elektroencephalográfia
SARIT	-	aneszteziológiai és újraélesztési osztály, intenzív osztály
ADG	-	antidiuretikus hormon
NSAID-ok	-	nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek
IPC	-	minimális gátló koncentráció
PV	-	protrombin idő
INR	-	nemzetközi normalizált arány
CNS	-	központi idegrendszer
ITSH	-	fertőző-toxikus sokk
BSF UD	- -	bioszociális funkciók bizonyítékok szintje

Protokollfejlesztők listája minősítési adatokkal:

TELJES NÉV.	Pozíció	Aláírás
Zhusupova Alma Seidualievna	az orvostudományok doktora, professzor, a legmagasabb kategóriájú neuropatológus, a JSC "Astana Medical University" neuropatológiai osztályának vezetője pszichiátriai és narkológiai tanfolyammal, szabadúszó neuropatológus főorvos a Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumában, az ALE "Kazah Köztársaság Neurológusainak Szövetsége" elnöke.
Dairbajeva Leyla Oralgazievna	ügyvezető igazgató, a Kazah Nemzeti Liga epilepsziaellenes civil szervezete, a neurológiai osztály asszisztense, a Higher School of Health doktorandusza.
Elubaeva Altynai Mukashkyzy	Az orvostudományok kandidátusa, a legmagasabb kategóriájú neuropatológus, JSC "Astana Medical University" a Neuropatológiai Tanszék docense pszichiátriai és narkológiai tanfolyammal, a "Neurológiai és Epileptológiai Központ" LLP igazgatója, "A Gyermekneurológusok Szövetsége Kazah Köztársaság".
Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna	Az orvostudományok kandidátusa, a JSC "Kazah Medical University of Continuing Education", a Neurológiai Tanszék vezetője, "felnőtt neurológus" bizonyítvány, a Neurológusok Világszövetségének tagja, a Kazah Köztársaság Neurológusok Szövetségének tagja, tagja a Kazah Köztársaság Neurológusainak Ligája.
Zharkinbekova Nazira Asanovna	az orvostudományok kandidátusa, a legmagasabb kategóriájú Dél-Kazahsztáni Regionális Klinikai Kórház neuropatológusa, a neurológiai osztály vezetője.
Dzhumakhaeva Aliya Serikovna	Az orvostudományok kandidátusa, az asztanai 2. számú városi kórház neurológiai osztályának vezetője, a legmagasabb kategóriájú neuropatológus, az ALE "Kazah Köztársaság Neurológusainak Szövetsége" tagja.
Zhumagulova Kulparam Gabibulovna	Az orvostudományok kandidátusa, a JSC "Kazah Medical University of Continuing Education", a Neurológiai Tanszék docense, a "Neurológusok Világszövetségének" tagja, a "Kazah Köztársasági Neurológusok Szövetségének" tagja, a "Kazah Köztársasági Neurológusok Szövetségének" tagja A Kazah Köztársaság Neurológusainak Ligája.
Kenzhegulova Raushan Bazargalievna	Az orvostudományok kandidátusa, a JSC "Nemzeti Anyasági és Gyermekkori Tudományos Központ", neurológus - gyermek neurofiziológus, a legmagasabb kategóriájú orvos, a "Kazah Köztársaság Gyermekneurológusai Szövetségének" tagja.
Lepesova Marzhan Makhmutovna	Az orvostudományok doktora, a JSC "Kazah Medical University of Continuing Education" professzora, a Gyermekneurológiai Osztály vezetője, a Kazah Köztársaság Gyermekneurológusai Szövetségének elnöke, a Nemzetközi, Európai, Ázsiai-Óceáni Szövetség teljes jogú tagja, Balti Gyermekneurológusok Szövetsége.
Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna	Az Orvostudományok kandidátusa, az Országos Idegsebészeti Tudományos Központ JSC, neurológus, a Kazah Köztársaság Gyermekneurológusai Szövetségének tagja, a Kazah Köztársasági Neurofiziológusok Szövetségének tagja, a Kazah Köztársaság Idegsebészei Szövetségének tagja .
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna	Az orvostudományok kandidátusa, az Állami Orvostudományi Egyetem Farmakológiai és Bizonyíték-alapú Orvostudományi Tanszékének vezetője. Semey úr, a "Terápiás Profil Orvosok Szövetségének" tagja.

17. Összeférhetetlenség hiányának jelzése: nem.

18. A bírálók listája: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - az orvostudományok doktora, professzor, a Dél-Kazahsztáni Állami Gyógyszerészeti Akadémia Neurológiai, Pszichiátriai és Pszichológiai Tanszékének vezetője.

19. A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: A jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és a hatálybalépésétől számítva, vagy új módszerek megléte esetén, megfelelő szintű bizonyítékkal.

Csatolt fájlok

Figyelem!

Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik a személyes orvosi konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

Meningococcus fertőzés (A39)

Rövid leírás

A Szakértői Tanács ajánlása
RSE a REM "Egészségfejlesztési Központ köztársasági központjában"
A Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma
2015. szeptember 15-én kelt
9. jegyzőkönyv

Meningococcus fertőzés- a Neisseria meningitidis baktérium által okozott akut fertőző antroponotikus betegség, amelyet levegőben lévő cseppek terjesztenek, és a klinikai megnyilvánulások széles skálájával jellemezhető a nasopharyngitistől és a meningococcus-hordozástól a gennyes agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás és meningococcemia, valamint különböző szervek károsodásával járó generalizált formákig. rendszerek.

I. BEVEZETÉS

Protokoll neve: Meningococcus fertőzés felnőtteknél.

Protokoll kód:

ICD-10 kód(ok):

A39 - Meningococcus fertőzés
A39.0 Meningococcus okozta agyhártyagyulladás
A39.1 – Waterhouse-Friderichsen-szindróma (meningococcus-mellékvese-szindróma)
A39.2 - Akut meningococcemia
A39.3 Krónikus meningococcemia
A39.4 Meningococcemia, nem meghatározott
A39.5 - Meningococcus szívbetegség
A39.8 - Egyéb meningococcus fertőzések
A39.9 Meningococcus fertőzés, nem meghatározott

A protokollban használt rövidítések:

ABP - antibakteriális gyógyszerek

BP - vérnyomás

APTT - aktivált parciális tromboplasztin idő

Háziorvos - háziorvos

VR - újrakalcifikációs idő

GHB – gamma-hidroxi-vajsav

DIC - disszeminált intravaszkuláris koaguláció

IVL - mesterséges tüdőszellőztetés

ITSH – fertőző-toxikus sokk

KHF - Krími vérzéses láz

CT - számítógépes tomográfia

KShchR - sav-bázis egyensúly

INR – nemzetközi normalizált arány

MRI - mágneses rezonancia képalkotás

Fül-orr-gégész – gége-torhinológus

OARIT - Aneszteziológiai és újraélesztési és intenzív osztály

In / in - intravénásan

V / m - intramuszkulárisan

AKI - akut vesekárosodás

BCC - a keringő vér térfogata

PHC - egészségügyi alapellátás

PCR - polimeráz láncreakció

FFP - frissen fagyasztott plazma

CSF - cerebrospinális folyadék

ESR - eritrocita ülepedési sebesség

MODS - többszörös szervi elégtelenség szindróma

CVP - központi vénás nyomás

TBI - traumás agysérülés

EKG - elektrokardiográfia

EEG - elektroencefalográfia

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2015

Protokoll felhasználók: háziorvosok, háziorvosok, fertőző szakorvosok, neurológusok, sürgősségi orvosok/mentősök, szülész-nőgyógyászok, aneszteziológusok-újjáélesztők.

Megjegyzés: Ebben a protokollban az ajánlások és a bizonyítékok következő osztályai kerülnek felhasználásra:

Ajánlott osztályok:
I. osztály - a diagnosztikai módszer vagy a terápiás beavatkozás előnyei és hatékonysága bizonyított és/vagy általánosan elismert
II. osztály – ellentmondó bizonyítékok és/vagy nézeteltérések a kezelés előnyeiről/hatékonyságáról
IIa osztály – rendelkezésre álló bizonyítékok a kezelés előnyeiről/hatékonyságáról
IIb osztály – az előny/hatékonyság kevésbé meggyőző
III. osztály – rendelkezésre álló bizonyítékok vagy általános vélemény, hogy a kezelés nem hasznos/hatékony, és bizonyos esetekben káros is lehet

DE	Kiváló minőségű metaanalízis, az RCT-k szisztematikus áttekintése vagy nagy RCT-k nagyon alacsony (++) torzítási valószínűséggel, amelyek eredményei általánosíthatók a megfelelő populációra.
NÁL NÉL	A kohorsz- vagy eset-kontroll tanulmányok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése, vagy Kiváló minőségű (++) kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal vagy RCT-k alacsony (+) torzítási kockázattal, az eredmények amely általánosítható a megfelelő populációra .
Val vel	Kohorsz- vagy eset-kontroll vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+). Amelynek eredményei általánosíthatók az érintett populációra vagy RCT-kre, ahol nagyon alacsony vagy alacsony a torzítás kockázata (++ vagy +), amelyek eredményei közvetlenül nem általánosíthatók a megfelelő populációra.
D	Esetsorozat vagy ellenőrizetlen tanulmány vagy szakértői vélemény leírása.
GPP	Legjobb gyógyszerészeti gyakorlat.

Osztályozás

Klinikai besorolás

I. Klinikai megnyilvánulások szerint(V. I. Pokrovszkij, 1965):
Lokalizált űrlapok:

meningococcus hordozás;

Akut nasopharyngitis.

Általánosított formák:

Meningococcemia (tipikus, fulmináns vagy "fulmináns" - a halálozások 90% -a, krónikus);

Agyhártyagyulladás;

Meningoencephalitis;

Vegyes forma (meningitis és meningococcemia).

A meningococcus fertőzés ritka formái:

Endocarditis, tüdőgyulladás, iridociklitisz, szeptikus ízületi gyulladás, urethritis.

II. A klinikai tünetek súlyosságától függően:

Klinikailag kifejezett (tipikus);

szubklinikai forma; abortív forma (atipikus).

III. Gravitáció szerint:

Könnyű;

Közepes;

nehéz;

Rendkívül nehéz.

IV. A betegség lefolyásától függően:

Villám;

Akut;

hosszadalmas;

Krónikus.

V. A szövődmények jelenlétével és hiányával :

Nem bonyolult

Bonyolult:

Fertőző-toxikus sokk;

DIC;

Akut ödéma és az agy duzzanata;

Akut veseelégtelenség.

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

Ambuláns szinten végzett alap (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok meningococcus okozta nasopharyngitisben, meningococcus-hordozóban szenvedő betegeknél és kapcsolattartó személyeknél:

általános vérvizsgálat;

A nasopharynxből származó kenet bakteriológiai vizsgálata meningococcusra.

Járóbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok: nem végeztek.

A tervezett kórházi kezelésre hivatkozva kötelezően elvégzendő vizsgálatok minimális listája: nem történt meg.

Kórházi szinten végzett (kötelező) diagnosztikai alapvizsgálatok:

általános vérvizsgálat;

általános vizelet elemzés;

A vér biokémiai elemzése (javallatok szerint: vér elektrolitjai - kálium, nátrium, PO2, PCO2, glükóz, kreatinin, karbamid, maradék nitrogén szintjének meghatározása);

Koagulogram (javallatok szerint: véralvadási idő, aktivált parciális tromboplasztin idő, protrombin index vagy arány, fibrinogén A, B, etanol teszt, trombin idő, plazma heparin tolerancia, antitrombin III);

Gerincpunkció CSF-analízissel (általános agyi tünetek és meningealis tünetek jelenlétében);

A liquor, vér, orrgaratból származó kenet bakterioszkópos vizsgálata Gram-festéssel (a klinikai formától függően);

Szerológiai vérvizsgálat (RPHA) a specifikus antitestek titerének növekedésének dinamikájának meghatározására;

A nasopharynx, vér, cerebrospinális folyadék meningococcus-kenetének bakteriológiai vizsgálata az antibiotikum-érzékenység meghatározásával (a klinikai formától függően);

Napi diurézis mérése (javallatok szerint).

Kórházi szinten végzett további diagnosztikai vizsgálatok:

Vérkultúra a sterilitás érdekében (javallatok szerint);

A vércsoport meghatározása (javallatok szerint);

Rh-hovatartozás meghatározása (javallatok szerint);

CSF elemzés az arachnoid sejtek jelenlétére (javallatok szerint);

a mellkas röntgenfelvétele (ha tüdőgyulladás gyanúja merül fel);

Az orrmelléküregek röntgenfelvétele (ENT-patológia gyanújával);

EKG (a szív- és érrendszer patológiájával);

Az agy MRI-je (javallatok szerint: differenciáldiagnózishoz agyi volumetrikus folyamattal);

Az agy CT-vizsgálata (javallatok szerint: az agy érrendszeri betegségeinek differenciáldiagnózisára);

EEG (javallatok szerint).

A sürgősségi orvosi ellátás szakaszában hozott diagnosztikai intézkedések:

Panaszok gyűjtése és a betegség anamnézise, beleértve az epidemiológiai;

Fizikális vizsgálat (szükséges - meningealis szindróma meghatározása, hőmérséklet, vérnyomás, pulzus mérése, bőrvizsgálat a kiütések jelenlétére, különös tekintettel a kiütések tipikus helyére - fenék, distalis alsó végtagok, utolsó vizelés időpontja, fokú tudatzavar).

Diagnosztikai kritériumok a diagnózis felállításához

Panaszok:

Meningococcus okozta nasopharyngitis:

Orrdugulás;

Szárazság és torokfájás;

a testhőmérséklet emelkedése 38,5 ° C-ig;

Fejfájás;

Összetörtség;

Szédülés.

meningococcus agyhártyagyulladás

Fejfájás (gyötrő, nyomó vagy repeső jellegű, amelyet a hagyományos fájdalomcsillapítók nem enyhítenek);

A testhőmérséklet emelkedése 38-40 ° C-ig, hidegrázás;

Ismételt hányás, amely nem kapcsolódik az étkezéshez, nem hoz megkönnyebbülést;

Hyperesthesia (fotofóbia, hyperacusis, hyperosmia, tapintási hiperalgézia);

letargia;

Alvászavar.

Meningococcemia(a kezdet akut, hirtelen vagy orrgaratgyulladás hátterében áll):

A testhőmérséklet hirtelen emelkedése 40 ° C-ig hidegrázással;

Fejfájás;

Fájdalom a csontokban, ízületekben;

Izom fájdalom;

Összetörtség érzése;

Szédülés;

Hemorrhagiás kiütések az alsó végtagokon, a gluteális régiókban, a törzsön (a betegség első napján).

Anamnézis:

A betegség akut megjelenése a teljes egészség hátterében (általánosított formákkal, a pontos idő megjelölésével).

Epidemiológiai történelem:

Lázas, kiütéses és hurutos beteggel való érintkezés az elmúlt 10 napban;

érintkezés meningococcus-hordozóval vagy olyan beteggel, akinek megerősített diagnózisa Meningococcus fertőzés az elmúlt 10 napban;

Gyakori látogatások és hosszabb tartózkodás nyilvános helyeken (közlekedés, bevásárlóközpontok, mozik stb.);

A fokozottan veszélyeztetett csoportok (iskolások, diákok, katonaság; kollégiumban, bentlakásos iskolában, zárt típusú intézményben élők; nagycsaládosok; gyermek óvodai nevelési-oktatási szervezet, árvaház, árvaház, iskola, bentlakásos iskola dolgozói, családtagok a beteg személy, minden olyan személy, aki kapcsolatba lép a beteggel

Fizikális vizsgálat:

Meningococcus okozta nasopharyngitis:

Nasopharyngitis - orrdugulás, a gyulladásos elváltozások túlsúlya a garat hátsó részén (a nyálkahártya ödémás, erősen hiperémiás, élesen megnagyobbodott, többszörös limfoid tüszőkkel, bőséges nyálkahártya-gennyes rétegekkel);

A garat egyéb részei (mandulák, uvula, palatinus ívek) enyhén hiperémikusak vagy változatlanok lehetnek;

Subfebrile testhőmérséklet

meningococcus agyhártyagyulladás:

Tünethármas: láz, fejfájás, hányás;

Pozitív meningeális tünetek (a betegség kezdetétől számított 12-14 óra elteltével a nyak merevsége és / vagy a Kernig, Brudzinsky tünetei (felső, középső, alsó) jelentkeznek;

Károsodott tudat (agyi ödéma kialakulásával);

A hasi, periostealis és ínreflexek csökkentése, egyenetlensége (anisoreflexia) lehetséges.

Meningococcus okozta meningoencephalitis:

Láz és hidegrázás;

tudatzavar (mély kábulat, pszichomotoros izgatottság, gyakran vizuális vagy hallási hallucinációk);

görcsök;

Pozitív meningealis tünetek (merev nyaki izmok, Kernig, Brudzinsky tünetei;

A koponyaidegek károsodása, agykérgi rendellenességek - mentális zavarok, részleges vagy teljes amnézia, vizuális és hallási hallucinációk, eufória vagy depresszió;

Állandó fokális agyi tünetek (a központi típusú arcizmok parézise, az ín- és periostealis reflexek súlyos anisoreflexiája, súlyos patológiás tünetek, spasztikus hemi- és paraparesis, ritkábban - bénulás hiper- vagy hypoesthesiával, koordinációs zavarok).

Meningococcemia(akut meninococcus szepszis):

Láz 40 ° C-ig és magasabb (kifejezett helyi fertőzési gócok nélkül), VAGY normál / szubnormális testhőmérséklet (fertőző-toxikus sokk kialakulásával);

Súlyos mérgezés (artralgia, izomfájdalom, gyengeség, fejfájás,

Szédülés);

Vérzéses kiütések (általában a betegség 1. napján, különböző méretű, szabálytalan alakú ("csillag"), a bőr szintje fölé emelkedő, tapintásra sűrű, nekrózis elemekkel járhat) az alsó végtagokon, glutealis régiók, törzs, ritkábban a felső végtagok, arc); kísérheti súlyos fájdalom szindróma ("akut has" szimulációja stb.), hasmenés;

A bőr sápadtsága, acrocyanosis;

Vérzések a sclerában, a kötőhártyában, a nasopharynx nyálkahártyájában;

Egyéb vérzéses megnyilvánulások: orr-, gyomor-, méhvérzés, mikro- és makrohematuria, szubarachnoidális vérzések (ritkán);

Álmosság, tudatzavar;

50% feletti vérnyomáscsökkenés, tachycardia

A meningococcemia súlyosságának kritériumai:

Progresszív hemodinamikai rendellenességek (hipotenzió, tachycardia);

A testhőmérséklet csökkenése a mérgezési tünetek növekedésének hátterében;

A thrombo-hemorrhagiás szindróma fokozódása;

Vérzéses kiütések terjedése az arcon, a nyakon, a test felső felén;

A nyálkahártyák vérzése;

nehézlégzés;

Anuria;

Több szerv elégtelensége;

dekompenzált acidózis;

Leukopénia<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

A meningococcus-betegség standard esetdefiníciója(WHO, 2015)

Feltételezett eset:
Minden olyan betegség, amelyet a hirtelen hőmérséklet-emelkedés jellemez (több mint 38,5 ° C - végbél és több mint 38 ° C - hónalj), ÉS a következő jelek közül egy vagy több:

A nyak merevsége;

Megváltozott tudat;

Egyéb meningealis tünetek;

Petechiális lila kiütés.

Valószínű eset: gyanús eset ÉS

A cerebrospinális folyadék zavarossága a leukociták számával a liquorban > 1000 sejt 1 µl-ben, vagy Gram-negatív diplococcusok jelenlétében

Kedvezőtlen járványügyi helyzet és/vagy epidemiológiai kapcsolat a betegség igazolt esetével

Megerősített eset: gyanús vagy valószínű eset ÉS N. meningitides tenyészet izolálása (vagy N. meningitides DNS kimutatása PCR-rel).

Laboratóriumi kutatás :
Általános vérvizsgálat: neutrofil jellegű leukocitózis szúrással, az ESR növekedésével; lehetséges vérszegénység, thrombocytopenia.

Általános vizelet elemzés: proteinuria, cylindruria, mikrohematuria (súlyos generalizált formákban a vese mérgező károsodása következtében).

Vérkémia: emelkedett kreatinin és karbamid szint a vérben, hyponatraemia, hypokalaemia (AKI kialakulásával).

CSF tanulmány:
. szín - a betegség 1. napján a cerebrospinális folyadék átlátszó vagy enyhén opálos lehet, de a nap végére zavarossá, tejfehér vagy sárgászöld lesz;
. nyomás - a folyadék sugárban vagy gyakori cseppekben folyik ki, a nyomás eléri a 300-500 mm vizet. Művészet.;
. neutrofil citózis akár több ezer 1 µl-ben vagy több;
. a fehérje növekedése 1-4,5 g / l-re (a legmagasabb - a meningoencephalitis kialakulásával);
. a cukor és a kloridok mérsékelt csökkenése.

Koagulogram: a protrombin index csökkenése, a protrombin idő megnyúlása, az APTT megnyúlása, az INR növekedése.

A cerebrospinális folyadék grammos színezése: Gram-negatív diplococcusok azonosítása.

Szerológiai vérvizsgálat(RPHA): a specifikus antitestek titerének dinamikus növekedése 4-szeresére vagy többre (diagnosztikai titer 1:40);

A nasopharynxből származó kenet bakteriológiai vizsgálata: a Neisseria meningitidis kimutatása és a mikroba antibiotikumokra való érzékenysége;

Bakteriológiai vérvizsgálat: Neisseria meningitidis vérkultúrája és a mikroba antibiotikumokra való érzékenysége;

A cerebrospinális folyadék bakteriológiai vizsgálata: Neisseria meningitidis tenyésztése és a mikroba antibiotikumokra való érzékenysége;

PCR kenet a nasopharynxből, vérből, agy-gerincvelői folyadékból: Neisseria meningitides DNS kimutatása.

Asztal 1- A betegség súlyosságának megítélésének kritériumai a laboratóriumi diagnosztika eredményei alapján:

jel	enyhe súlyosságú	Mérsékelt súlyosság	Súlyos súlyosság	Nagyon súlyos (fulmináns)
A leukocitózis szintje	12,0-18,0 x109/l-re emelkedett	18,0-25 x109/l-re emelkedett	több mint 18-40,0 x109/l	5,0-15,0 x109/l
vérlemezkék	150-180 ezer	80-150 ezer	25-80 ezer	Kevesebb, mint 25 ezer
fibrinogén	6-10 g/l	8-12 g/l	3-12 g/l	Kevesebb, mint 2 g/l
Kreatinin	Nincs eltérés a normától	Nincs eltérés a normától	Akár 300 µmol/l	300 µmol/l felett
PaO2	80-100 Hgmm Művészet.	Kevesebb, mint 80-100 Hgmm Művészet.	Kevesebb, mint 60-80 Hgmm Művészet.	Kevesebb, mint 60 Hgmm Művészet.
vér pH-ja	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Kevesebb, mint 7,1

Instrumentális kutatás:
. A mellkasi szervek röntgenfelvétele: tüdőgyulladás jelei, tüdőödéma (nem specifikus szövődmények kialakulásával);

Az orrmelléküregek röntgenfelvétele: sinusitis jelei;

Az agy CT / MRI-vizsgálata: agyi ödéma, meningoencephalitis jelei, dyscirculatory encephalopathia;

EKG: myocarditis, endocarditis jelei;

EEG: az agysejtek funkcionális aktivitásának felmérése (az agyhalál diagnózisának megerősítésekor).

A szűk szakemberek konzultációjának indikációi:

Neurológus szakorvosi konzultáció: a lokális központi idegrendszeri elváltozás jellegének tisztázása, intracranialis szövődmények gyanúja esetén, kétes esetekben a diagnózis tisztázása, CT / MRI indikáció meghatározása;

Idegsebész konzultáció: volumetrikus agyi folyamatok (tályog, epiduritis, daganat stb.) differenciáldiagnózisára;

Szemész szakorvosi konzultáció: papillaödéma, craniocerebralis elégtelenség meghatározása (a szemfenék vizsgálata) (javallatok szerint);

Fül-orr-gégész konzultációja: differenciáldiagnózishoz másodlagos gennyes meningitis esetén az ENT szervek patológiája jelenlétében, a hallóelemző károsodása esetén (a VIII. agyidegek ideggyulladása, labirinthitis);

Konzultáció kardiológussal: súlyos szívkárosodás klinikai és elektrokardiográfiás jelei (endocarditis, myocarditis, pericarditis) jelenlétében;

Ftiziáter szakorvosi konzultáció: tuberkulózisos agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisára (javallatok szerint);

Az újraélesztő szakorvos konzultációja: az intenzív osztályra történő áthelyezés indikációinak meghatározása.

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis

2. táblázat- Meningococcus nasopharyngitis differenciáldiagnosztikája

jelek	Meningococcus okozta nasopharyngitis	madárinfluenza	Influenza	parainfluenza
Kórokozó	Neisseria agyhártyagyulladás	Influenza A vírus (H5 N1)	Influenza vírusok: 3 szerotípus (A, B, C)	Parainfluenza vírusok: 5 szerotípus (1-5)
Lappangási idő	2-10 nap	1-7 nap, átlagosan 3 nap	Több órától 1,5 napig	2-7 nap, általában 34 nap
Rajt	Akut	Akut	Akut	fokozatos
Folyam	Akut	Akut	Akut	Szubakut
Vezető klinikai szindróma	Mámor	Mámor	Mámor	hurutos
A mérgezés súlyossága	erős	erős	erős	Gyenge vagy közepes
A mérgezés időtartama	1-3 nap	7-12 nap	2-5 nap	1-3 nap
Testhőmérséklet	38 °С	38 °С és felette	Gyakrabban, mint 39 ° C és magasabb, de előfordulhat subfebrilis	37-38°C-on, sokáig eltartható
Katarrális megnyilvánulások	Mérsékelten kifejezett	Hiányzó	Mérsékelten kifejezve, csatlakozzon később	A betegség lefolyásának első napjától kifejezve. A hang rekedtsége
Nátha	Orrlégzési nehézség, orrdugulás. Savós, gennyes váladékozás az esetek 50%-ában	Hiányzik	Orrlégzési nehézség, orrdugulás. Az esetek 50%-ában savós, nyálkás vagy józan váladékozás	Orrdugulás, orrdugulás
Köhögés	Hiányzik	Kifejezve	Száraz, fájdalmas, rekedt, szegycsont mögötti fájdalommal, 3 napig nedves, legfeljebb 7-10 napig. a betegség lefolyása	Száraz, ugat, sokáig fennmarad (néha akár 12-21 napig is)
A nyálkahártya elváltozásai	nyálkahártya hiperémia, szárazság, a hátsó garatfal duzzanata limfoid tüszők hiperpláziájával	Hiányzó	A garat és a mandulák nyálkahártyája cianotikus, mérsékelten hiperémiás; vaszkuláris injekció	A garat, a lágy szájpadlás, a garat hátsó falának gyenge vagy mérsékelt hyperemia
A tüdőkárosodás fizikai jelei	Hiányzó	A betegség lefolyásától számított 2-3 naptól	Hiányzik, hörghurut jelenlétében - száraz szétszórt rales	Hiányzó
Vezető légúti szindróma	Nasopharyngitis	alsó légúti szindróma	Tracheitis	A gégegyulladás, a hamis krupp rendkívül ritka
Megnagyobbodott nyirokcsomók	Hiányzó	Hiányzó	Hiányzó	A hátsó nyaki, ritkábban a hónalj nyirokcsomói megnagyobbodtak és mérsékelten fájdalmasak
A máj és a lép megnagyobbodása	Hiányzó	Talán	Hiányzó	Hiányzó
UAC	Leukocitózis, neutrofil eltolódás balra, felgyorsult ESR		Leukopenia vagy normocytosis, relatív limfomonocitózis, lassú ESR	Leukopenia vagy normocytosis, relatív limfomonocitózis, lassú ESR

3. táblázat- Meningococcus agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisa

Tünetek	meningococcus agyhártyagyulladás	Pneumococcus okozta agyhártyagyulladás	Hib agyhártyagyulladás	Tuberkulózisos agyhártyagyulladás
Kor	Bármi	Bármi	1-18 éves korig	Bármi
Epidemiológiai történelem	középről vagy funkciók nélkül	jellemzők nélkül		társadalmi tényezők vagy kapcsolat a beteggel, tüdő- vagy extrapulmonális tuberkulózis, HIV-fertőzés
Premorbid háttér	nasopharyngitis vagy nincsenek jellemzők	tüdőgyulladás	tüdőgyulladás, fül-orr-gégészet, TBI
A betegség kezdete	éles, viharos	akut	akut vagy fokozatos	fokozatos, progresszív
Panaszok	erős fejfájás, ismételt hányás, 39-40 C-ig terjedő láz, hidegrázás	fejfájás, ismételt hányás, 39-40 C-ig terjedő láz, hidegrázás		fejfájás, láz, hidegrázás
Exanthema jelenléte	meningoccémiával kombinálva - vérzéses kiütés	vérmérgezés esetén - vérzéses kiütés (petechia) lehetséges	nem jellemző	nem jellemző
meningealis tünetek	kifejezett növekedésével a betegség első óráiban	2-3 nap múlva válik kimondottá	2-4 nap múlva válik kimondottá	mérsékelten kifejezett, dinamikában növekedéssel
Szervi elváltozások	tüdőgyulladás, endocarditis, ízületi gyulladás, iridociklitisz. Komplikáció esetén	tüdőgyulladás, endocarditis	tüdőgyulladás, középfülgyulladás, arcüreggyulladás, ízületi gyulladás, kötőhártya-gyulladás, epiglottitis	különböző szervek specifikus károsodása, a nyirokcsomók tuberkulózisa hematogén disszeminációval

4. táblázat- Meningitis differenciáldiagnózisa CSF alapján

CSF mutatók	Norma	Gennyes agyhártyagyulladás	Vírusos savós meningitis	Tuberkulózisos agyhártyagyulladás
Nyomás, mm víz. Művészet.	120-180 (vagy 40-60 csepp/perc)	Frissítve	Frissítve	Mérsékelten emelkedett
Átláthatóság	Átlátszó	Zavaros	Átlátszó	Opálos
Szín	Színtelen	fehéres, sárgás, zöldes	Színtelen	Színtelen, néha xantokróm
Citózis, x106/l	2-10	Általában > 1000	Általában< 1000	< 800
Neutrofilek, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Limfociták, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Vörösvértestek, x106/l	0-30	0-30	0-30	Bővíthető
Fehérje, g/l	0,20-0,33	Gyakran > 1.0	Általában< 1,0	0,5-3,3
Glükóz, mmol/l	2,50-3,85	Csökkent, de általában a betegség 1. hetétől	Normál vagy megnövekedett	2-3 hét alatt élesen csökkent
fibrin film	Nem	Gyakran durva, fibrin zsák	Nem	24 órás állás esetén finom "pókhálós" film

5. táblázat- Meningococcemia differenciáldiagnózisa

A kiütés jellemzői	Meningococcus fertőzés (meningococcemia)	CHF (vérzéses forma)	Leptospirosis	Hemorrhagiás vasculitis
Az előfordulás gyakorisága	100%	Gyakran	30-50%	100%
Megjelenés dátuma	4-48 óra	3-6 nap	2-5 nap	A legtöbb esetben a betegség első klinikai megnyilvánulása
Morfológia	Petechiák, ecchymosis, nekrózis	Petechiák, purpura, ecchymosis, hematoma	Foltos, makulopapuláris, petechiális	Vérzéses, gyakrabban petechiák, purpura
bőség	nem bőven, bőven	nem bőven, bőven	nem bőven, bőven	Bőséges
Elsődleges lokalizáció	Distális végtagok, combok, súlyos esetekben - mellkas, has, arc, nyak	Has, mellkas oldalfelülete, végtagok. Vérzéses enantemek a nyálkahártyákon.	Törzs, végtagok	Szimmetrikusan az alsó végtagok extensor felületein (a lábakon a térd alatt, a lábfej területén), a fenéken. Arcon, tenyéren, törzsön, karokon nem jellemző.
Kiütések metamorfózisa	Vérzéses, nekrózis, fekélyesedés, pigmentáció, hegesedés	Vérzéses, a petechiáktól a purpuráig és az ecchymosisig, nekrózis nélkül	Vérzéses, különböző méretű, nekrózis, pigmentáció nélkül	A petechiáktól a purpuráig és az ecchymosisig, pigmentáció, gyakori visszaeséssel - hámlás
Kiütéses monomorfizmus	Polimorf	Polimorf	Polimorf	Polimorf

1. kép- Algoritmus az agyhártyagyulladás diagnosztizálására

Kezelés külföldön

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:

A szövődmények kialakulásának megelőzése és enyhítése;

klinikai gyógyulás;

CSF-higiénia (meningitis/meningoencephalitis esetén);

A kórokozó felszámolása (felszámolása).

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés:

Ágynyugalom (általánosított formák);

Diéta - teljes értékű, könnyen emészthető táplálék, szondaetetés (tudat hiányában).

Orvosi kezelés

Ambuláns orvosi ellátás:

Meningococcus okozta nasopharyngitis és meningococcus hordozás kezelése:
Antibakteriális terápia (5 napos kúra):
Monoterápia javasolt az alábbi gyógyszerek egyikével:

Klóramfenikol 0,5 g x 4-szer naponta, szájon át;

Amoxicillin - 0,5 g x 3-szor naponta, belül;

Ciprofloxacin 500 mg x 2-szer naponta szájon át (a kloramfenikol és az amoxicillin hatásának hiányában);

Paracetamol- 0,2 és 0,5 g-os tabletták, 0,25 rektális kúpok; 0,3 és 0,5 g (38 ° C feletti hipertermia esetén);

Az oropharynx öblítése antiszeptikus oldatokkal.

Kapcsolatok kezelése (profilaktikus) (meningococcus fertőzésben szenvedő betegekkel érintkezésbe került személyek).(a kollektívától való elszigetelés nélkül)): Antibakteriális terápia, monoterápia az alábbi gyógyszerek valamelyikével javasolt

Rifampicin* 600 mg/nap 12 óránként 2 napon keresztül;

Ciprofloxacin** 500 mg IM egyszer;

Ceftriaxon 250 mg IM egyszer.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
Antibakteriális terápia, monoterápia a következő gyógyszerek egyikével javasolt:

Amoxicillin - tabletta, 250 mg;

Ciprofloxacin - 250 mg, 500 mg tabletta;

Rifampicin - kapszula 300 mg.

A további gyógyszerek listája:

Paracetamol - 0,2 és 0,5 g-os tabletták, 0,25 rektális kúpok; 0,3 és 0,5 g.

Klóramfenikol 0,5 g x 4-szer naponta, szájon át

Amoxicillin - 0,5 g x 3-szor naponta, szájon át

Ciprofloxacin 500 mg x 2-szer naponta szájon át (a kloramfenikol és az amoxicillin hatásának hiányában).

Benzilpenicillin-nátriumsó 300-500 ezer U / kg naponta, 4 óránként beadva, intramuszkulárisan, intravénásan;

Ceftriaxon 2,0-3,0 gr. Napi 2 alkalommal, 12 óránként, intramuszkulárisan, intravénásan; (UD - A)

Cefotaxim 2,0 gr, 6 óránként. A gyógyszer legmagasabb napi adagja felnőtteknél 12 g, emelkedett BMI-vel rendelkezőknél 18 gramm. (UD - A)

β-laktám antibiotikumokkal szembeni intolerancia esetén:

Ciprofloxacin 0,2% - 200 mg/100 ml naponta kétszer IV (LE: A)

Hatás hiányában tartalék gyógyszerek:

Meropenem (meningitis / meningoencephalitis esetén 8 óránként 40 mg / kg-ot írnak fel. A maximális napi adag 8 óránként 6 g). (UD - V)

Klóramfenikol - 100 mg/kg naponta IV (legfeljebb 4 g/nap) 1-2 napig

A benzilpenicillin-nátriumsó ezt követő kinevezésével - 300-500 ezer U / kg naponta, 4 vagy 6 óránként, intramuszkulárisan, intravénásan vagy alternatív gyógyszerek (lásd fent).

Az antibiotikumok abbahagyásának kritériumai:

Klinikai gyógyulás (a hőmérséklet normalizálása, a mérgezés és az agyi tünetek hiánya);

Az általános vérvizsgálat mutatóinak normalizálása;

CSF higiénia (limfocita citózis 1 µl-ben kevesebb, mint 100 sejt vagy teljes citózis kevesebb, mint 40 sejt).

Méregtelenítő terápia dehidratációs módban:
Fiziológiás sóoldat, 10%-os dextróz oldat IV infúzió 30-40 ml/ttkg/nap mennyiségben a vércukor és nátrium szabályozása mellett (az infúzió mennyiségének meghatározásakor figyelembe kell venni a fiziológiai szükségleteket, kóros veszteségeket, CVP-t, diurézist negatív egyensúly fenntartása az első 2 napos terápia során);
Mannit (15%-os oldat) furoszemiddel és/vagy L-lizin-aescináttal (5-10 ml). (UD - V)

hormonterápia(a súlyos neurológiai szövődmények megelőzése érdekében a halláskárosodás kockázatának csökkentése érdekében):

Dexametazon 0,2-0,5 mg / kg (a súlyosságtól függően) naponta 2-4 alkalommal, legfeljebb 3 napig (az agyi gyulladás csökkenése és a BBB permeabilitásának csökkenése miatt).

A benzilpenicillin-nátriumsó ezt követő kinevezésével - 300-500 ezer U / kg naponta, 3-4 óránként, intramuszkulárisan, intravénásan vagy alternatív gyógyszerekkel (lásd fent).

Az antibiotikum-megvonás kritériumai:
. klinikai gyógyulás (hőmérséklet normalizálása, mérgezés és agyi tünetek hiánya, vérzéses kiütések regressziója)
. az általános vérvizsgálat mutatóinak normalizálása

TSS kezelés:

A légutak átjárhatóságának helyreállítása, ha szükséges - légcső intubálása és mechanikus lélegeztetésre történő átadása;

Folyamatos oxigénellátás párásított oxigén ellátásával maszkon vagy orrkátéteren keresztül;

A vénás hozzáférés biztosítása (centrális/perifériás vénák katéterezése).

katéter bevezetése a hólyagba egy ideig, amíg a beteget ki nem veszik a sokkból, hogy meghatározzák az óránkénti diurézist a terápia korrekciója érdekében;

A beteg állapotának ellenőrzése - hemodinamika, légzés, tudatszint, a kiütés természete és növekedése.

A TSS elleni gyógyszerek beadásának sorrendje
. Az injektált oldatok térfogata (ml) = 30-40 ml * a beteg testtömege (kg);

Intenzív infúziós terápia: krisztalloid (fiziológiás sóoldat, acezol, laktoszol, di- és trizol stb.) és kolloid (hidroxietil-keményítő oldatok) oldatokat 2:1 arányban alkalmazzuk.

(!) Frissen fagyasztott plazmát nem adunk kiindulási oldatként.

Adja be a hormonokat dózisban:
TSS 1 fokozattal - Prednizolon 2-5 mg / kg / nap vagy hidrokortizon - 12,5 mg / kg / nap naponta;
fokú ITSH-val - prednizolon 10-15 mg / kg / nap vagy hidrokortizon - 25 mg / kg / nap naponta;
3 fokos TSS-sel - Prednizolon 20 mg / kg / nap vagy Hidrokortizon - 25-50 mg / kg / nap naponta;

Adjon be egy antibiotikumot- Klóramfenikol napi 100 mg / kg dózisban (legfeljebb 2 g / nap), 6-8 óránként;

Heparin terápia(6 óránként):
ITSH 1 fok - 50-100 NE / kg / nap;
ITSH 2 fok - 25-50 NE / kg / nap;
ITSH 3 fok -10-15 egység / kg / nap.

A hormonterápia hatásának hiányában kezdje meg az elsőrendű katekolamin - Dopamin bevezetését 5-10 mcg / kg / perc értékkel a vérnyomás szabályozása mellett;
. A metabolikus acidózis korrekciója;
. A dopaminra adott hemodinamikai válasz hiányában (20 mcg / kg / perc dózisban) kezdje el az epinefrin / noradrenalin bevezetését 0,05-2 mcg / kg / perc dózisban;
. Hormonok újbóli bevezetése azonos dózisban - 30 perc elteltével - kompenzált TSS-sel; 10 perc elteltével - dekompenzált ITSH-val;
. Proteázgátlók - Aprotinin - 500-1000 ATE (antitripszin egység) / kg (egyszeri adag); (Gordox, Kontrykal, Trasilol);
. A vérnyomás stabilizálásával - furoszemid 1% - 40-60 mg;
. Egyidejű agyödéma jelenlétében - mannit 15% - 400 ml, intravénásan; L-lizin aescinát (5-10 ml 15-50 ml nátrium-klorid oldatban IV csepegtető; maximális adag felnőtteknek 25 ml / nap); dexametazon a séma szerint: kezdeti dózis 0,2 mg/kg, 2 óra elteltével - 0,1 mg/kg, majd a nap folyamán 6 óránként - 0,2 mg/kg; további 0,1 mg/ttkg/nap az agyödéma jeleinek megőrzése mellett;
. FFP transzfúzió, eritrocita tömeg. FFP 10-20 ml/kg, vörösvértest tömeg transzfúziója, ha feltüntetik, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 2012. július 26-i 501. számú, „A nómenklatúra jóváhagyásáról, a beszerzés szabályairól” szóló rendelete szerint , a vér és összetevőinek feldolgozása, tárolása, értékesítése, valamint a tárolás, transzfúziós vér, összetevői és készítményei Szabályzata

Albumin - 10% -os oldat, 20% -os oldatos infúzió, ha a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 2012. július 26-án kelt 501. számú, „A nómenklatúra jóváhagyásáról, a beszerzésre, feldolgozásra és tárolásra vonatkozó szabályokról” szóló rendelete szerint fel van tüntetve. , vér és összetevői értékesítése, valamint a vér, összetevői és készítményei tárolásának, transzfúziójának szabályai.

Szisztémás vérzéscsillapítók: Etamzilat 12,5% oldat, 2 ml (250 mg) 3-4 alkalommal / nap. in / in, in / m

A gyomor-bél traktus szteroid- és stresszelváltozásainak megelőzése (Famotidin (Kvamatel) 20 mg intravénásan naponta kétszer; Controloc 40 mg intravénásan naponta 1 alkalommal).

Agyi ödéma kezelése:
Emelt fejvég.
Megfelelő tüdőszellőztetés és gázcsere (oxigénterápia).
Kiszáradás terápia:

Infúziós terápia ½ - ¾ fiziológiai szükségletek mértékében. Összetétel: glükóz-só oldatok (a vércukorszint és a plazma nátrium szabályozásával);

Osmodiuretikumok: mannit (10, 15 és 20%): - 400 ml 10-20 percig.

Saluretikumok: furoszemid 40-60 mg dózisban (súlyos esetekben legfeljebb 100 mg) naponta 1 alkalommal; diakarb - tabletta 250,0 mg

Angioprotektorok és mikrocirkulációjavítók: L-lizin aeszcinát (5-10 ml 15-50 ml nátrium-klorid oldatban IV csepegtetve; maximális adag felnőtteknek 25 ml / nap);

Kortikoszteroidok:
Dexametazon a séma szerint: kezdeti dózis 0,2 mg/kg, 2 óra elteltével - 0,1 mg/kg, majd a nap folyamán 6 óránként - 0,2 mg/kg; további 0,1 mg/ttkg/nap az agyödéma jeleinek megőrzése mellett;

Barbiturátok:
10%-os nátrium-tiopentál oldat intramuszkulárisan 10 mg/kg 3 óránként. Napi adag 80 mg/kg-ig.
Érdemes odafigyelni! Ne használjon barbiturátokat artériás hipotenzió és pótolatlan BCC esetén.

Antihipoxánsok - nátrium-oxi-butirát 20% -os oldata 50-120 mg / kg dózisban (egyszeri adag); (UD - D)
Dopamin 5-10 mcg / kg / perc dózisban.

Az alapvető gyógyszerek listája:

Benzilpenicillin-nátriumsó - por oldatos oldathoz intravénás és intramuszkuláris beadáshoz 1 000 000 NE injekciós üvegben;

Ceftriaxon - por oldatos injekcióhoz intramuszkuláris és intravénás beadásra 1 g-os injekciós üvegben;

Cefotaxim - por oldatos injekcióhoz intramuszkuláris és intravénás beadásra 1 g-os injekciós üvegben;

Klóramfenikol - por oldathoz intravénás és intramuszkuláris beadáshoz - 0,5 g, 1,0 g;

Klóramfenikol - tabletták 250 mg, 500 mg;

Ciprofloxacin - oldatos infúzió 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1%-os oldat 10 ml-es ampullákban (hígítandó koncentrátum); bevont tabletták 250 mg, 500 mg, 750 mg;

:
Prehospital szakasz:
A TSS klinikán szenvedő meningococcémiás betegek infúziós antisokk terápiát kapnak a következő sorrendben (a beteg kórházba szállítása során minden intézkedést megtesznek):

0,9%-os 800,0 ml NaCl oldat és 400,0 ml kolloid oldat azonnali intravénás beadása.

Prednizolon - 90-120 mg intravénásan, 15 perccel az antibiotikum beadása előtt.

Klóramfenikol - 1,0-2,0 g intramuszkulárisan.

Biztosítson párásított oxigénellátást.

Egyéb kezelések
Egyéb ambuláns kezelések: Nincs.
Fekvőbeteg szinten nyújtott egyéb kezelési módok: nem elérhető.
A sürgősségi orvosi ellátás szakaszában nyújtott egyéb kezelési módok: nem végeztek.

Műtéti beavatkozás
Ambulánsan nyújtott sebészeti beavatkozás: nem történt.

Sebészeti beavatkozás kórházi körülmények között:

Meningococcémiával járó mély nekrózis jelenlétében necrectómiát végeznek;

Tályogok és agyi empyéma jelenlétében a tályog eltávolítására craniotomiát végeznek (az idegsebészeti osztály körülményei között).

Megelőző intézkedések:

A betegek elkülönítése;

a helyiség gyakori szellőztetése, ahol a beteg található; . beltéri nedves tisztítás;

Minden személyt, aki kommunikált a beteggel, orvosi felügyeletnek kell alávetni napi klinikai vizsgálattal és hőmérővel, egyszeri bakteriológiai vizsgálattal (orrgarat tampon);

A betegekkel kapcsolatba került személyek megelőző kezelésben részesülnek (lásd fent);

A szezonális előfordulásnövekedés időszakában tilos nagyszámú rendezvényt tartani, a mozikban meghosszabbodnak a vetítések közötti szünetek;

A meningococcus elleni vakcinával az epidemiológiai javallatok szerinti vakcinázást akkor végezzük, ha az előfordulási gyakoriság emelkedik, és meghaladja a szintet (100 ezer lakosra több mint 20,0). Az immunizálás sorrendjét és sémáját a vakcinára vonatkozó utasítások határozzák meg.

További irányítás:

A meninococcosis hordozói negatív egyszeri bakteriológiai vizsgálati eredménnyel kerülnek be a csoportokba, a vizsgálathoz szükséges anyagot az antibiotikum-terápia befejezése után 3 nappal a nasopharynxből veszik;

A meningococcus fertőzés generalizált formájával (meningitis, meningoencephalitis) átesett betegek klinikai vizsgálatát 2 évig végezzük neurológusi vizsgálattal a megfigyelés első évében negyedévente 1 alkalommal, majd 6 hónaponként 1 alkalommal.

A kezelés hatékonyságának mutatói:

Klinikai mutatók:
. állandó normál testhőmérséklet;
. meningealis szindróma enyhítése;
. az ITS tüneteinek enyhítése;
. a kiütés regressziója

Laboratóriumi mutatók:
. szennyvíztisztítás: 100 sejtnél kevesebb sejt citózisa 1 μl-ben, limfocita jellegű (a limfociták legalább 80%-a);
. lokalizált formával: egyetlen negatív eredmény a nasopharynx nyálkahártyájának bakteriológiai vizsgálatában, amelyet 3 nappal az antibakteriális kezelés befejezése után végeznek;
. generalizált formában - dupla negatív eredmény a nasopharynx nyálka bakteriológiai vizsgálatában 3 nappal az antibakteriális kezelés befejezése után, 2 napos intervallummal.

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

L-lizin aescinát (L-lizin aescinát)
Humán albumin (emberi albumin)
Amoxicillin (amoxicillin)
Aprotinin (Aprotinin)
Acetazolamid (acetazolamid)
Benzilpenicillin (benzilpenicillin)
Hidrokortizon (Hidrokortizon)
Hidroxietil-keményítő (hidroxietil-keményítő)
Dexametazon (Dexametazon)
Dextrán (dextrán)
Dextróz (dextróz)
Diklofenak (Diklofenak)
Dopamin (dopamin)
Kálium-klorid (kálium-klorid)
Kalcium-klorid (kalcium-klorid)
Ketoprofen (Ketoprofen)
Magnézium-klorid (Magnézium-klorid)
Mannit (mannit)
Meropenem (meropenem)
Nátrium-acetát
Nátrium-hidrogén-karbonát (nátrium-hidrogén-karbonát)
Nátrium-laktát (Nátrium-laktát)
Nátrium-hidroxi-butirát (nátrium-hidroxi-butirát)
Nátrium-klorid (nátrium-klorid)
Norepinefrin (Norepinefrin)
Paracetamol (Paracetamol)
Plazma, frissen fagyasztva
Prednizolon (Prednizolon)
Rifampicin (Rifampicin)
Tiopentál-nátrium (Tiopentál-nátrium)
Famotidin (Famotidin)
Furoszemid (furoszemid)
Klóramfenikol (klóramfenikol)
Cefotaxim (cefotaxime)
Ceftriaxon (Ceftriaxone)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Epinefrin (epinefrin)
eritrocita tömeg
Etamzilát (Etamzilát)

A kezelés során alkalmazott gyógyszercsoportok ATC szerint

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés indikációi

Tervezett kórházi kezelés indikációi: nem történt meg.

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi :

Klinikai javallatok szerint: generalizált formák.

Epidemiológiai javallatok szerint: lokalizált formák.

Akut nasopharyngitis - kollégiumokban, kommunális lakásokban, laktanyában, egyéb zárt intézményekben élő személyek; nagycsaládosok; a gyermek óvodai nevelési intézmény, árvaház, árvaház, iskola, bentlakásos iskola alkalmazottai, a beteg családtagjai, minden olyan személy, aki a beteggel érintkezett;
- meningococcus hordozók - járványügyi bajok idején. Jegyzőkönyvek az RCHD MHSD RK Szakértői Tanácsának üléseiről, 2015.

1. Juscsuk N.D.; szerk. Vengerov Yu.Ya. Fertőző betegségek: Nat. beadás / szerk. M.: GEOTAR-Média, 2009.-1056 p. 2. Útmutató a fertőző betegségekhez / Szerk. - levelező tag RAMS prof. Yu.V. Lobzin - Szentpétervár: Folio, 2000. - 936 p. 3. Fertőző betegségek / Szerk.: S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. Egy Wolters Kluwer cég. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokió. - 2004. - 1000 p. 4. Betegségellenőrzési és -megelőzési központok. Y szerocsoportú meningococcus betegség - Illinois, Connecticut és egyes területek, Egyesült Államok, 1989-1996. //MMWR. – 1996. 45. évf. – P.1010-1013. 5. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Ügynöksége első elnökhelyettesének 2001. június 12-i rendelete. 566. sz. „A meningococcus fertőzés járványügyi felügyeletét, megelőzését és diagnosztizálását célzó intézkedésekről”. 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. A fertőző betegségek eseteinek standard meghatározásai és intézkedési algoritmusai. Gyakorlati útmutató, 2. átdolgozott kiadás. - Almaty, 2014 - 638 p. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Modern technológiák a meningococcus fertőzés kezelésére az orvosi ellátás különböző szakaszaiban. Minszk, 2006. - 12 p. 8 Meningococcus betegség. /Washington Állami Egészségügyi Minisztérium, 2015, január. – 14 óra 9. Meningitis járványok kezelése Afrikában. Gyors útmutató az egészségügyi hatóságok és egészségügyi dolgozók számára. WHO, felülvizsgálva 2015. - 34 p. 10. Shopaeva G.A., Duisenova A.K., Utaganov B.K. Algoritmus a különböző etiológiájú agyhártyagyulladás diagnosztizálására. "Medicine" nemzetközi szakmai folyóirat 12/150 2014 73-76 p.

Ellenőrzők:
Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - az orvostudományok doktora, az "Astana Medical University" JSC fertőző betegségek és epidemiológiai osztályának professzora.

A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és a hatálybalépésétől számítva, vagy új módszerek jelenléte esetén, megfelelő szintű bizonyítékkal.

Csatolt fájlok

Figyelem!

Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik a személyes orvosi konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

Agyhártyagyulladás gyermekeknél. Meningitis gyermekeknél és felnőtteknél

A SZERZŐK:

Barantsevics E.R. Az akadémikusról elnevezett Első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem Neurológiai és Manuális Medicina Tanszékének vezetője. I.P. Pavlova

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

KLINIKAI JELLEMZŐK

Az agyhártyagyulladás klinikai képe általános fertőzéses, agyi és meningealis tünetekből áll.

Az általános fertőző tünetekre közé tartozik a rossz közérzet, láz, izomfájdalom, tachycardia, arckipirulás, gyulladásos elváltozások a vérben stb.

VÉSZSEGÉLY NYÚJTÁSA

AZ ELŐKÓRHÁZI SZAKASZBAN

Kezelés (D, 4)

SÜRGŐSSÉGI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS A KÓRHÁZI SZAKASZON AZ ELLENŐRZŐ Sürgősségi Osztályon (STOSMP)

2.2 Fizikai vizsgálat.

2.3 Laboratóriumi diagnosztika.

Általános információ

Rövid leírás

Osztályozás

Diagnosztika (ambulancia)

Diagnosztika (mentő)

Diagnosztika (kórház)

Megkülönböztető diagnózis

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kezelés

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

Kezelés (ambuláns)

Kezelés (mentő)

Kezelés (kórházi)

orvosi rehabilitáció

Kórházi ápolás

Információ

Források és irodalom

Információ

Csatolt fájlok

Figyelem!

Rövid leírás

Osztályozás

Diagnosztika

Megkülönböztető diagnózis

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kezelés

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

A kezelés során alkalmazott gyógyszercsoportok ATC szerint

Kórházi ápolás

Csatolt fájlok

Figyelem!

Legutóbbi bejegyzések