მე-6 კურსზე ერთ-ერთ განყოფილებაში მასწავლებელმა ჩვენს ჯგუფს დაუსვა შეკითხვა: ” რის საფუძველზეა რეკომენდებული მედიკამენტები კონკრეტული დაავადების სამკურნალოდ?". ზოგიერთი სტუდენტი ვარაუდობს, რომ წამლები შეირჩევა მათი მოქმედების მექანიზმის, დაავადების მახასიათებლების და ა.შ. ეს არ არის სრულიად ზუსტი პასუხები. დღესდღეობით ნარკოტიკები ძირითადად მათთვისაა არჩეული ეფექტურობა. და ისინი ამას აკეთებენ მკაცრი სამეცნიერო მეთოდები. დღეს თქვენ შეისწავლით:

• რომელი შესწავლა უფრო იაფია - გრძივი თუ განივი,
• რომ საწოვარა არ არის მხოლოდ ბავშვებისთვის,
• რატომ ითვლება ბრმა მკურნალობა ყველაზე ღირებულად.

მკურნალობის თანამედროვე მეთოდები ეფუძნება პოზიციებს მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა (მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა). « მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა", ასევე მოხსენიებული როგორც" კლინიკური ეპიდემიოლოგია". მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა შესაძლებელს ხდის კონკრეტულ პაციენტში დაავადების მიმდინარეობის პროგნოზირებას მათემატიკური სტატისტიკის მკაცრი სამეცნიერო მეთოდების გამოყენებით შესწავლილი მრავალი მსგავსი შემთხვევის მიმდინარეობის საფუძველზე.

პრეპარატის ეფექტურობის ან არაეფექტურობის შესახებ რაიმე დასკვნის გასაკეთებლად ჩაატარეთ კვლევა. სანამ წამალი რეალურ პაციენტებს გამოცდებს, ის გადის ცოცხალ ქსოვილებზე, ცხოველებსა და ჯანმრთელ მოხალისეებზე ექსპერიმენტების სერიას. ამ ეტაპებზე დაწვრილებით ცალკე ვისაუბრებ მასალაში „როგორ ვითარდება წამლები“. საბოლოო ჯამში, წამლის ეფექტურობა და უსაფრთხოება ტესტირება ხდება ავადმყოფთა ჯგუფზე, ასეთი ტესტი ე.წ. კლინიკური.

კლინიკური კვლევის მომზადებისას მეცნიერები განსაზღვრავენ საგნების კონტიგენტს, შერჩევისა და გამორიცხვის კრიტერიუმებს, შესწავლილი ფენომენის ანალიზის მეთოდოლოგიას და ბევრ სხვას. ამ ყველაფერს ერთად ეძახიან სასწავლო დიზაინი.

კლინიკური კვლევების სახეები

არსებობს 3 ტიპის კლინიკური კვლევებითავისი დადებითი და უარყოფითი მხარეებით:

• ჯვარედინი (ერთდროული) კვლევები,
• გრძივი (პერსპექტიული, გრძივი, კოჰორტა) კვლევები,
• რეტროსპექტული კვლევები („შემთხვევა – კონტროლი“).

ახლა უფრო მეტი თითოეული ტიპის შესახებ.

1) განივი (ერთჯერადი) კვლევა.

Ეს არის პაციენტების ჯგუფის ერთჯერადი გამოკვლევა. თქვენ შეგიძლიათ მიიღოთ, მაგალითად, სტატისტიკა საკვლევ ჯგუფში დაავადების სიხშირისა და მიმდინარე მიმდინარეობის შესახებ. მახსენებს დროის კონკრეტულ მომენტში გადაღებულ ფოტოს. ჯვარედინი კვლევა იაფია, მაგრამ მისგან დაავადების დინამიკის გაგება შეუძლებელია.

მაგალითი: საწარმოში მაღაზიის ექიმის პროფილაქტიკური გამოკვლევა.

2) გრძივი (პერსპექტიული, გრძივი, კოჰორტა) შესწავლა.

ტერმინოლოგია: ლათ. გრძივი- გრძივი.

გრძივი კვლევა არის პაციენტების ჯგუფის ხანგრძლივი დაკვირვება. დღემდე, ასეთი კვლევები თავისთავად სანდოა (მტკიცებულებებზე დაფუძნებული) და ამიტომ ტარდება ყველაზე ხშირად. თუმცა, ისინი ძვირია და ყველაზე ხშირად შესრულებულია რამდენიმე ქვეყანაში ერთდროულად (ანუ საერთაშორისოა).

რატომ უწოდებენ გრძივი კვლევებს კოჰორტულ კვლევებსაც? Კონტიგენტი -

1. ლეგიონის ტაქტიკური ერთეული ძველ რომში (ძვ. წ. II საუკუნიდან). ლეგიონში 10 კოჰორტა იყო, კოჰორტაში - 360-600 კაცი.
2. გადატანითი მნიშვნელობით, ადამიანთა მჭიდროდ შეკრული ჯგუფი.
3. კლინიკურ ეპიდემიოლოგიაში კონტიგენტი- ეს არის ადამიანთა ჯგუფი, რომელიც თავდაპირველად გაერთიანებულია რაიმე საერთო მახასიათებლით (მაგალითად: ჯანმრთელი ადამიანები ან ავადმყოფები დაავადების გარკვეულ სტადიაზე) და აკვირდებიან გარკვეული პერიოდის განმავლობაში.

კვლევის მოდელის სქემა ერთ ჯგუფში.

პერსპექტიულ კვლევებს შორის არის მარტივი და ორმაგად ბრმა, ღია და ა.შ., ამაზე მეტი ქვემოთ.

3) რეტროსპექტული კვლევები ("შემთხვევა - კონტროლი").

ეს კვლევები ტარდება მაშინ, როდესაც აუცილებელია წარსულის რისკ-ფაქტორების დაკავშირება პაციენტის ამჟამინდელ მდგომარეობასთან. უმარტივესი მაგალითი: პაციენტს ჰქონდა მიოკარდიუმის ინფარქტი, უბნის ექიმი ფურცლავს მის ბარათს და ფიქრობს: ” მართლაც, რამდენიმე წლის განმავლობაში მაღალი ქოლესტერინი კარგად არ მთავრდება. პაციენტებს უნდა დაენიშნოთ მეტი სტატინები».

რეტროსპექტული კვლევები იაფია, მაგრამ აქვს დაბალი მტკიცებულება. წარსულის ინფორმაცია არ არის სანდო (მაგალითად, ამბულატორიული ბარათის შევსება შესაძლებელია რეტროაქტიულად ან პაციენტის გამოკვლევის გარეშე).

ორმაგად ბრმა, რანდომიზებული, მულტიცენტრული, პლაცებოზე კონტროლირებადი კვლევა

როგორც ზემოთ აღვნიშნე ყველაზე მეტი მტკიცებულებაარიან პერსპექტიული (გრძივი) კვლევები, რის გამოც ტარდება ყველაზე ხშირად. ყველაზე სანდო ყველა პერსპექტიული კვლევა დღემდე არის ორმაგად ბრმა, რანდომიზებული, მულტიცენტრული, პლაცებოზე კონტროლირებადი კვლევა. სახელი ძალიან მეცნიერულად გამოიყურება, მაგრამ ამაში არაფერია რთული. ნება მომეცით სიტყვით ავხსნა ტერმინი.

Რა რანდომიზებული საცდელი? სიტყვა ინგლისურიდან მოდის. რანდომიზება- დაალაგეთ შემთხვევითი თანმიმდევრობით; აურიეთ. ვინაიდან შემოწმებული წამლის ეფექტურობა რაღაცას უნდა შევადაროთ, ყველა კვლევაში არსებობს გამოცდილი ჯგუფი(მასში მოწმდება საჭირო წამალი) და საკონტროლო ჯგუფი, ან შედარების ჯგუფი(პაციენტებს საკონტროლო ჯგუფში არ აძლევენ საცდელ პრეპარატს). წინ რომ ვუყურებ, ვიტყვი, რომ საკონტროლო ჯგუფთან ერთად კვლევა ე.წ კონტროლირებადი.

რანდომიზაცია ამ შემთხვევაში არის პაციენტების შემთხვევითი განაწილება ჯგუფებად. უაღრესად მნიშვნელოვანია, რომ მკვლევარებმა, საკუთარი ეგოისტური მიზნებისთვის, ვერ შეაგროვეს უფრო მსუბუქი პაციენტები ექსპერიმენტულ ჯგუფში, ხოლო უფრო მძიმე პაციენტები საკონტროლო ჯგუფში. არსებობს რანდომიზაციის სპეციალური მეთოდები, რათა საბოლოოდ ჯგუფებს შორის განსხვავებები სტატისტიკურად არასანდო გახდეს. კონცეფციის შესახებ ავთენტურობა» მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მედიცინაში ასევე გეტყვით შემდგომ.

Რა ბრმა და ორმაგი ბრმა შესწავლა? ზე მარტოხელა ბრმაკვლევაში პაციენტმა არ იცის, რომელ ჯგუფში მოხვდა რანდომიზაციის დროს და რა წამალს აძლევენ, მაგრამ ეს იცის ჯანდაცვის მუშაკმა, რომელმაც შესაძლოა უნებურად ან შემთხვევით გასცეს საიდუმლო. ზე ორმაგი ბრმაშესწავლისას არც ექიმმა და არც პაციენტმა არ იციან კონკრეტულად რას იღებს კონკრეტული პაციენტი, ამიტომ ასეთი კვლევა უფრო ობიექტურია.

Შენიშვნა. თუ რაიმე მიზეზით შეუძლებელია პლაცებოს გამოყენება (მაგალითად, ექიმს ან პაციენტს შეუძლია ადვილად ამოიცნოს პრეპარატი მისი ეფექტით, მაგალითად: MgSO4 ინტრავენურად შეყვანისას იძლევა შიგნიდან ინტენსიური სითბოს ხანმოკლე შეგრძნებას), ღია შესწავლა(ექიმმაც და პაციენტმაც იცის, რომელი პრეპარატია დანიშნული). თუმცა, ღია კვლევა გაცილებით ნაკლებად სანდოა.

საინტერესოა, რომ საავადმყოფოში მყოფი პაციენტების საერთო რაოდენობადან პლაცებო(მოტყუებული პრეპარატი; პლაცებო მიბაძავს პრეპარატს, მაგრამ არ შეიცავს აქტიურ ინგრედიენტს) ეხმარება 25-35% , ფსიქიკური დაავადების შემთხვევაში - 40%-მდე. თუ პაციენტს, რომელიც ღებულობს პლაცებოს, აქვს გამოხატული დადებითი ეფექტი, ასეთი პაციენტები შეიძლება გამოირიცხოს კვლევისგან.

პლაცებოს ნაცვლად შეიძლება გამოიყენონ წამალი, რომელიც უნდათ ტესტთან შედარება. თავის მხრივ, შემოწმებული წამლის მიღება შესაძლებელია 2-დან ერთ-ერთ ვარიანტში:

• პარალელურ ჯგუფებში: ე.ი. ერთ ჯგუფში მიიღება საკვლევი პრეპარატი, ხოლო მეორე (საკონტროლო) ჯგუფში მიიღება პლაცებო ან შედარებითი პრეპარატი.

პარალელური ჯგუფის კვლევის მოდელის მონახაზი.

• ჯვარედინი კვლევაში: თითოეული პაციენტი გარკვეული თანმიმდევრობით იღებს სატესტო და საკონტროლო პრეპარატს. ამ პრეპარატების მიღებას შორის უნდა არსებობდეს თავისუფალი პერიოდი, რომელიც შექმნილია წინა წამლის მიღების შედეგების „აღსაკვეთად“. ასეთ პერიოდს ე.წ ლიკვიდაცია", ან" გათეთრება».

„ჯვარედინი“ კვლევის მოდელის სქემა.

Რა კონტროლირებადი შესწავლა? როგორც ზემოთ აღვნიშნე, ეს არის კვლევა, რომელშიც არის პაციენტების 2 ჯგუფი: გამოცდილი ჯგუფი(ახალი წამლის ან ახალი მკურნალობის მიღება) და საკონტროლო ჯგუფი(არ იღებს მას). თუმცა არის პატარა პრობლემა. თუ პრეპარატი არ მიეცემათ საკონტროლო ჯგუფში მყოფ პაციენტებს, ისინი გადაწყვეტენ, რომ არ მკურნალობენ, შემდეგ კი განაწყენდებიან და დეპრესიულნი იქნებიან. მკურნალობის შედეგები აუცილებლად უარესი იქნება. ასე რომ, მკვლევარები საკონტროლო ჯგუფს აძლევენ პლაცებოს - მატყუარას.

კონტროლის სახეები მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მედიცინაში:

1. გარეგნულად და გემოთი, პლაცებო, სპეციალური დამხმარე ნივთიერებების წყალობით, აქტიური ნივთიერების გარეშე, წააგავს შესამოწმებელ პრეპარატს. ამ ტიპის კონტროლი ე.წ პლაცებო კონტროლი (უარყოფითი კონტროლი).
2. თუ პაციენტი, რომელიც იღებს პლაცებოს, შეიძლება მნიშვნელოვნად დაზიანდეს მკურნალობის არარსებობის გამო, მაშინ პლაცებო შეიცვლება ეფექტური შედარებითი წამლით. ამ ტიპის კონტროლი ე.წ აქტიური (დადებითი). აქტიური კონტროლი ასევე გამოიყენება სარეკლამო მიზნებისთვის, რათა აჩვენოს, რომ ახალი პრეპარატი აღემატება არსებულს.

სისრულისთვის, მე ასევე აღვნიშნავ კონტროლის კიდევ ორ იშვიათ მეთოდს:

3. ისტორიული კონტროლი, ან საარქივო სტატისტიკის კონტროლი. იგი გამოიყენება მაშინ, როდესაც არ არსებობს დაავადების ეფექტური მკურნალობა და უბრალოდ არაფერია შედარება. ამ შემთხვევაში, მკურნალობის შედეგები შედარებულია ასეთი პაციენტების ჩვეულებრივ გადარჩენასთან.

   მაგალითები: კიბოს მკურნალობის ზოგიერთი სახეობა, ორგანოთა გადანერგვის ოპერაციები ტრანსპლანტოლოგიის განვითარების ადრეულ ეტაპებზე.

4. საწყისი სახელმწიფო კონტროლი. პაციენტებს უტარდებათ გამოკვლევა და მკურნალობის შედეგები შედარებულია საწყის მდგომარეობასთან ექსპერიმენტულ მკურნალობამდე.

მულტიცენტრულიუწოდა კვლევა, რომელიც დაუყოვნებლივ ტარდება რამდენიმე „ცენტრში“ - კლინიკაში. ზოგიერთი დაავადება საკმაოდ იშვიათია (მაგალითად, კიბოს გარკვეული ტიპები) და დროის კონკრეტულ მომენტში ერთ ცენტრში ძნელია იპოვოთ მოხალისე პაციენტების სწორი რაოდენობა, რომლებიც აკმაყოფილებენ კვლევის ჩართვის კრიტერიუმებს. როგორც წესი, ასეთი კვლევები ძვირია და ტარდება რამდენიმე ქვეყანაში, როგორც საერთაშორისო. მაგალითად, მათში მონაწილეობა მიიღო მინსკის ბევრმა საავადმყოფომაც.

საკონტროლო პერიოდი

ყველა კვლევას უნდა ჰქონდეს საკონტროლო (გაცნობითი) პერიოდირომლის დროსაც პაციენტი არ იღებს საცდელ პრეპარატს ან მსგავსი ტიპის მოქმედების პრეპარატს, გარდა სიცოცხლის გადარჩენისა (მაგალითად, ნიტროგლიცერინი სტენოკარდიისთვის). საერთაშორისო ცდებში ეს პერიოდი ჩვეულებრივ ენიჭება პლაცებო.

სწავლა საკონტროლო პერიოდისა და რანდომიზაციის გარეშე(ჯგუფების შემთხვევითი განაწილება) არ შეიძლება ჩაითვალოს კონტროლირებად, ამიტომ მისი შედეგები საეჭვოა.

თითოეულ კვლევაში ნათლად უნდა იყოს მითითებული ჩართვისა და გამორიცხვის კრიტერიუმებიპაციენტები გამოკვლევიდან. რაც უფრო კარგად იქნება ისინი გააზრებული, მით უფრო სანდო იქნება შედეგები. მაგალითად, ?-ბლოკატორების, როგორც ანტი-იშემიური საშუალებების ეფექტურობის შესწავლისას, უნდა გამოვრიცხოთ კვლევიდან პაციენტები, რომლებიც იღებენ მსგავსი ეფექტის მქონე სხვა პრეპარატებს: ნიტრატები და (ან) ტრიმეტაზიდინი.

კონტროლირებადი რანდომიზებული კვლევების უარყოფითი მხარეები

1) არჩეული ჯგუფის არაწარმომადგენლობა, ე.ი. მოცემული ნიმუშის უუნარობა სწორად ასახოს მთელი პოპულაციის თვისებები. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, შეუძლებელია ამ პათოლოგიის მქონე ყველა პაციენტის შესახებ ჭეშმარიტი დასკვნის გაკეთება პაციენტთა ამ ჯგუფისთვის.

როგორც ზემოთ აღვნიშნე, არსებობს მკაცრი კრიტერიუმები კვლევიდან პაციენტების ჩართვისა და გამორიცხვისთვის. ეს საჭიროა მისაღებად ერთგვაროვნებაპაციენტების ჯგუფები, რომელთა შედარება შესაძლებელია. როგორც წესი, ეს არ არის ყველაზე მძიმე პაციენტები, რადგან. სერიოზულად დაავადებულ პაციენტებში არ შეიძლება დაკმაყოფილდეს კონტროლირებადი კვლევების მკაცრი მოთხოვნები: საკონტროლო პერიოდის არსებობა, პლაცებო, სავარჯიშო ტესტები და ა.შ.

მაგალითად, კვლევაში რიტა(1993) შეადარე შედეგები პერკუტანული ტრანსლუმინალური კორონარული ანგიოპლასტიკა(შევიწროებული არტერიის გაფართოება მის სანათურში მინი-ბალონის გაბერვით) კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა(არტერიის შევიწროებულ ნაწილზე სისხლის გადინების შემოვლითი გზის შექმნა). რადგან კვლევა მოიცავდა პაციენტების მხოლოდ 3%.კორონარული ანგიოგრაფიის დაქვემდებარებულთა შორის, მისი შედეგები არ შეიძლება გავრცელდეს პაციენტების დარჩენილ 97%-ზე. ნიმუში არ არის წარმომადგენლობითი.

2) Ინტერესთა კონფლიქტი.

Როდესაც მწარმოებელი დიდ ფულს დებსმისი წამლის კლინიკურ კვლევებში (ანუ რეალურად იხდის მკვლევარების მუშაობას), ძნელი დასაჯერებელია, რომ ავტორი არ გააკეთებს ყველა ღონეს დადებითი შედეგის მისაღწევად.

ამ მიზეზების გამო ცალკეული კვლევების შედეგები არ შეიძლება ჩაითვალოს აბსოლუტურად საიმედოდ.

რა ტიპის რანდომიზირებული კლინიკური კვლევები არსებობს? რანდომიზებული კლინიკური კვლევების უპირატესობები და უარყოფითი მხარეები

რანდომიზებული კვლევები შეიძლება იყოს ღია ან ბრმა (ნიღბიანი). რანდომიზებული კვლევა ჩაითვლება ღიად, თუ პაციენტიც და ექიმიც რანდომიზაციის შემდეგ დაუყოვნებლივ გაიგებენ, თუ რა ტიპის მკურნალობა იქნება გამოყენებული ამ პაციენტში. პრაქტიკულ გაკვეთილებზე სტუდენტები ადვილად და სწრაფად იმახსოვრებენ „ბრმა“ კვლევის დიზაინს. ბრმა კვლევაში პაციენტი არ არის ინფორმირებული გამოყენებული მკურნალობის ტიპის შესახებ და ეს მომენტი წინასწარ განიხილება პაციენტთან კვლევის შესახებ ინფორმირებული თანხმობის მიღებისას. ექიმი ეცოდინება, მკურნალობის რომელ ვარიანტს მიიღებს პაციენტი რანდომიზაციის პროცედურის შემდეგ. ორმაგად ბრმა კვლევაში არც ექიმმა და არც პაციენტმა არ იციან რომელი ჩარევა გამოიყენება კონკრეტულ პაციენტში. სამმაგ ბრმა კვლევაში ჩარევის ტიპი უცნობია პაციენტისთვის, ექიმისთვის და მკვლევარისთვის (სტატისტიკოსისთვის), რომელიც ამუშავებს კვლევის შედეგებს. ამჟამად, მსოფლიო პრაქტიკაში, რანდომიზებული კონტროლირებადი (პერსპექტიული) კვლევები ორმაგი ან სამმაგი ბრმა კონტროლით ითვლება „ოქროს სტანდარტად“.

კვლევები შეიძლება იყოს ერთი ცენტრი ან მულტიცენტრული. მულტიცენტრული RCT-ების ჩატარებისას ცდებში მონაწილეობს რამდენიმე დაწესებულება, რაც უზრუნველყოფს მოკლე დროში ყველა პროგნოზული ნიშნის მიხედვით ჰომოგენური დიდი ნიმუშის ფორმირებას.

რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების უპირატესობები და უარყოფითი მხარეები

უპირატესობები:

• · კვლევების შედეგები არ არის დამოკიდებული მკვლევარების აზრზე, სისტემურ შეცდომას დიდი გავლენა არ აქვს. უზრუნველყოფს ჯგუფებს შორის განსხვავებების არარსებობას.
• ჩატარების ყველაზე დამაჯერებელი გზა
• აკონტროლეთ ცნობილი და უცნობი დამაბნეველი ფაქტორები
• შემდგომი მეტაანალიზის შესაძლებლობა

ნაკლოვანებები:

• · Მაღალი ფასი.
• · მეთოდოლოგია რთულია, პაციენტების შერჩევა რთული (ჩვეულებრივ, კვლევები, რაც არ უნდა დიდი იყოს ისინი, შეიძლება მოიცავდეს ამ დაავადებით დაავადებულთა მთელი პოპულაციის მხოლოდ 4-8%-ს), რაც განაპირობებს განზოგადების დაქვეითებას. შედეგების მოსახლეობას, ე.ი. კვლევაში დადასტურებული შედეგები შეიძლება გავრცელდეს მხოლოდ იმ პაციენტებზე, რომლებიც იდენტურია რანდომიზებულ კვლევებში.
• · ეთიკური საკითხები.

რანდომიზებული კვლევები არის ზუსტი მეთოდი თერაპიისა და დაავადების შედეგს შორის მიზეზობრივი კავშირის იდენტიფიცირებისთვის და გარდა ამისა, მკურნალობის ეფექტურობისთვის.

ზოგადი ინფორმაცია

თანამედროვე სამყაროში არსებობს მრავალი წამალი, რომელიც გამოიყენება სხვადასხვა დაავადების სამკურნალოდ. ნარკოტიკების მწარმოებლების რეკლამის მიხედვით, ისინი ყველა ეფექტურია და პრაქტიკულად არ აქვთ უკუჩვენებები და გვერდითი რეაქციები. თუმცა, მათი დადასტურებული ეფექტურობის დონე განსხვავდება. ახალი წამლები აფთიაქების ქსელში გამოჩენამდე უამრავ გამოცდას გადიან. აღსანიშნავია, რომ მათგან დაახლოებით 90% უარყოფილია კლინიკური კვლევების ეტაპებზე.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა

უძველესი დროიდან იყენებდნენ სხვადასხვა მედიკამენტებს დაავადებების სამკურნალოდ. და მხოლოდ მეცხრამეტე საუკუნიდან დაიწყო ფიქრი წამლის თერაპიის ეფექტურობაზე და მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მათემატიკური მიდგომების გამოყენების შესაძლებლობის შესახებ მკურნალობის ხარისხის შეფასებისას. მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა - ასეთი კონცეფცია პირველად გააჟღერეს კანადის უნივერსიტეტის ეპიდემიოლოგებმა პრაქტიკული მედიცინის სასწავლო პროგრამის შემუშავებისას. ექიმი დ.ლ. საკეტმა ოფიციალურად განსაზღვრა ტერმინი.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა არის კლინიკური კვლევის შედეგების ზუსტი, შეგნებული, საღი აზრის გამოყენება, რომელიც ადასტურებს ნებისმიერი მკურნალობის უსაფრთხოებასა და ეფექტურობას, რომელიც ამჟამად საუკეთესოა. კლინიკურმა კვლევებმა შესაძლოა უარყოს თერაპიები, რომლებიც წარსულში წარმატებით იქნა გამოყენებული კარგი შედეგებით. და ასევე ისინი ქმნიან სხვა მიდგომებს პაციენტების მკურნალობაში.

აი ერთი მაგალითი. ანტივირუსული პრეპარატების ტესტირებისას აღმოჩნდა, რომ ისინი ამცირებენ პნევმონიის, როგორც გართულების განვითარების რისკს გრიპის შემდეგ. ამიტომ მან მოამზადა რეკომენდაციები, რომლებიც მოიცავდა ანტივირუსულ პრეპარატებს ამ დაავადების სამკურნალოდ. თანამედროვე სამყაროში სამედიცინო მუშაკები პაციენტების სამკურნალოდ თერაპიის არჩევისას ეყრდნობიან მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მედიცინას და ცდილობენ გამოიყენონ ახალი მედიკამენტები. მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა იძლევა შესაძლებლობას იწინასწარმეტყველოთ დაავადების მიმდინარეობა კონკრეტულ ინდივიდში ადრე შესწავლილი მსგავსი შემთხვევების საფუძველზე.

პლაცებო - რა არის ეს?

ეს არის ნივთიერება, რომელიც გარეგნულად ჰგავს საცდელ წამალს, მაგრამ არ გააჩნია თავისი თვისებები და არ აზიანებს ადამიანს მიღებისას. ეფექტურ წამლად ითვლება ის პრეპარატი, რომლის გამოყენებაც, სტატისტიკის მიხედვით, განსხვავდება პლაცებო წამლისგან.

ამ შემთხვევაში ერთი მნიშვნელოვანი პირობაც უნდა დაკმაყოფილდეს, კერძოდ, ექიმს და პაციენტს არ აქვთ უფლება იცოდნენ, კონკრეტულად რას იღებს პაციენტი. ამ ტექნიკას ორმაგი ბრმა მეთოდს უწოდებენ. ამ შემთხვევაში გამორიცხულია მედიცინის მუშაკების სუბიექტური აზრი თერაპიისა და ინდივიდზე არაპირდაპირი ზემოქმედების შესახებ. ასევე არსებობს სამმაგი ბრმა მეთოდი. ამ შემთხვევაში, პირს, რომელიც აკონტროლებს კვლევის შედეგებს, არ აქვს ინფორმაცია იმის შესახებ, თუ როგორ შეირჩა პაციენტების ჯგუფები, მათ შორის პლაცებო ჯგუფები.

Სამეცნიერო გამოკვლევა

ცდები ტარდება ინდივიდებთან ახალი წამლის ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შესაფასებლად ან ბაზარზე უკვე არსებული წამლის ჩვენებების გასაფართოებლად. კლინიკური კვლევები განუყოფელი ეტაპია ახალი წამლების შემუშავებაში, სწორედ ის უსწრებს მის რეგისტრაციას. საპილოტე კვლევა სწავლობს პრეპარატს, რათა მოიპოვოს ინფორმაცია მისი უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის შესახებ. და უკვე მიღებული მონაცემების საფუძველზე ჯანდაცვის სისტემის უფლებამოსილი ორგანო იღებს გადაწყვეტილებას მედიკამენტის რეგისტრაციაზე ან უარის თქმის შესახებ.

მედიკამენტები, რომლებიც არ გაივლიან ამ ტესტებს, ვერ დარეგისტრირდებიან და ფარმაცევტულ ბაზარზე შედიან. შემუშავების პროცესში მყოფი დაახლოებით 10000 წამლიდან მხოლოდ 250-მა მიიღო პრეკლინიკური ტესტირება, ამერიკის დეველოპერთა ასოციაციის და ადამიანის მედიკამენტების მწარმოებელთა ასოციაციის მიხედვით. მხოლოდ ხუთი გადადის შემდეგ ეტაპზე, ანუ კლინიკურ კვლევებში, რომელთაგან მხოლოდ ერთს იყენებენ შემდგომში პრაქტიკოსი ექიმები. კლინიკური კვლევები აწვდის ცოდნას როგორც ჯანდაცვის პროფესიონალებს უფრო ზუსტი დანიშნულების, ასევე პაციენტებისთვის შესაძლო გვერდითი რეაქციებისა და უკუჩვენებების შესახებ ინფორმირების თვალსაზრისით.

კლინიკური კვლევების ეტაპები

ექსპერიმენტული კვლევების რამდენიმე ეტაპი არსებობს.

პირველად დაახლოებით ერთი წელი სჭირდება. ამ პერიოდის განმავლობაში ხდება ინდიკატორების შესწავლა: განაწილება, მეტაბოლიზმი, აბსორბცია, მოხსნა, დოზირების დონე და შეირჩევა ყველაზე მოსახერხებელი დოზირების ფორმა. ჯანმრთელი მოხალისეები ეხმარებიან ამ კვლევაში.

მაღალი ტოქსიკურობის მქონე პრეპარატების შესწავლის შემთხვევაში ჩართულია შესაბამისი პათოლოგიის მქონე ადამიანები. ასეთ სიტუაციებში ტესტები ტარდება სპეციალიზებულ ჯანდაცვის დაწესებულებებში, რომლებსაც აქვთ საჭირო აღჭურვილობა და გაწვრთნილი სამედიცინო პერსონალი. კვლევაში ფინანსურად წახალისებულია მოხალისეების მონაწილეობა და მათ ჩვეულებრივ 20-დან 30-მდე ადამიანი სჭირდებათ.

მეორე - ამ პერიოდის განმავლობაში დგინდება პრეპარატის რეჟიმი და დოზა შემდეგი ეტაპისთვის. მოხალისეთა ჯგუფი დაკომპლექტებულია 100-დან 500 კაცამდე.

მესამე არის რანდომიზებული კვლევა, რომელშიც მონაწილეობს დიდი რაოდენობით ადამიანი (სამი ან მეტი ათასი). ამ ფაზაში დასტურდება ან უარყოფილია მეორე ეტაპზე მიღებული მონაცემები გარკვეულ ჯგუფში პრეპარატის ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შესახებ. გარდა ამისა, შესწავლილია და შედარება ხდება პრეპარატის მოქმედების დამოკიდებულება მიღებულ დოზაზე, აგრეთვე პრეპარატის მიღება დაავადების სხვადასხვა სტადიაზე ან სხვა პრეპარატებთან ერთად გამოყენებისას.

მეოთხე - ამ ეტაპზე ტარდება კლინიკური კვლევები, რომლებიც აუცილებელია პრეპარატის ეფექტის შესახებ დამატებითი ინფორმაციის მისაღებად, მათ შორის იშვიათი, მაგრამ ძალიან საშიში გვერდითი ეფექტების გამოსავლენად მოხალისეთა დიდ ჯგუფში ხანგრძლივი გამოყენებისას.

მოთხოვნები

წამლების ტესტირებისას სამეცნიერო კვლევის სანდოობისთვის დაცული უნდა იყოს გარკვეული წესები, რომელთა განხორციელების გამო ცრუ შედეგები მინიმალურია.

1. დიდი ნიმუში. რაც უფრო მეტი პაციენტი იკვლევდა, მით ნაკლებია შეცდომა.
2. მიღებული მონაცემების სტატისტიკური დამუშავება. იგი ხორციელდება შესწავლილი პარამეტრების და ნიმუშის ზომის გათვალისწინებით. ამ შემთხვევაში, შეცდომა არ უნდა აღემატებოდეს შვიდ პროცენტს.
3. საკონტროლო ან პლაცებო ჯგუფები. ესენი არიან პაციენტები, რომლებიც იღებენ პლაცებო პრეპარატს საკვლევი პრეპარატის ან სტანდარტული მკურნალობის ნაცვლად.

კლინიკური კვლევების სახეები

ცნობილია რამდენიმე ტიპი, რომელთაგან თითოეულს აქვს როგორც დადებითი, ასევე უარყოფითი მხარეები.

• ერთსაფეხურიანი, ან განივი. პაციენტთა ჯგუფს ერთხელ უტარდება გამოკვლევა. ამ ტიპის კვლევის ღირებულება დაბალია. მისი გამოყენებით, შეიძლება შეფასდეს შემთხვევების სტატისტიკა და დაავადების მიმდინარეობა საკვლევ ჯგუფში გარკვეულ მომენტში. დაავადების დინამიკის გამოვლენა შეუძლებელია.
• გრძივი, ანუ კოჰორტა. ამ ტიპის კვლევა ითვლება ყველაზე მტკიცებულებებზე დაფუძნებულად და ხშირად ტარდება. მოხალისეთა ჯგუფს დიდი ხნის განმავლობაში აკვირდებიან. მისი განხორციელების ღირებულება მაღალია, ის ერთდროულად რამდენიმე ქვეყანაში ხორციელდება.
• რეტროსპექტიული. იაფი ტიპის ტესტი, დაბალი, შესაბამისად არასანდო ტიპი. გამოიყენება რისკის ფაქტორების დასადგენად. წინა კვლევების მონაცემები შესწავლილია.

რანდომიზაცია ან შემთხვევითი განაწილება

ეს არის კიდევ ერთი წესი, რომელიც უნდა დაიცვან. კვლევაში მონაწილე პაციენტები გაერთიანებულია სპონტანურ ჯგუფებად, განურჩევლად ასაკისა და სქესისა, ანუ ხდება კანდიდატების შემთხვევითი შერჩევა, რაც შესაძლებელს ხდის ამ ფაქტორების გავლენის გამორიცხვას კვლევის შედეგებზე.

სახელი "ოქროს სტანდარტი" მიენიჭა კონტროლირებად, პლაცებო რანდომიზებულ კვლევებს ბრმა ორმაგი ან სამმაგი მეთოდის გამოყენებით. ასეთი ტესტების წყალობით მიღებული ინფორმაცია ყველაზე სანდოა. სამწუხაროდ, საკმაოდ მაღალი ღირებულებისა და სირთულის გამო, ისინი იშვიათად ხორციელდება. მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის ძირითადი პოსტულატების შესაბამისად, პაციენტის მკურნალობის ტაქტიკის შესახებ გადაწყვეტილების მისაღებად, ექიმები უნდა იხელმძღვანელონ კლინიკური კვლევების სტანდარტიზებული საერთაშორისო კლასიფიკაციით.

სირთულეები

მოხალისეთა შერჩევის სირთულე განიხილება ერთ-ერთ სერიოზულ და რთულ პრობლემად, რომელთა წინაშეც დგას მკვლევარი პროფესიონალები. ზოგადად, პაციენტების დაახლოებით ექვსი პროცენტი შეიძლება მოხვდეს ერთი დაავადების მქონე ჯგუფში.

ამრიგად, მიღებული შედეგები ვრცელდება მხოლოდ იმ პაციენტებზე, რომლებიც იდენტურია მახასიათებლებით ჯგუფებში შესწავლილთათვის. ამიტომ შეუძლებელია მათი რეკომენდაცია სხვა პირობებში გამოსაყენებლად ახალი ტესტის შედეგის მიღების გარეშე. გარდა ამისა, უნდა აღინიშნოს, რომ რანდომიზებული კვლევები საერთოდ არ წარმოადგენს ანალიზში მცდარი შედეგების აღმოფხვრას.

კონტროლირებადი ტესტების სახეები

ისინი შეიძლება იყვნენ:

• ერთი ცენტრი, როდესაც სწავლა ტარდება ერთ ჯანდაცვის დაწესებულებაში. სირთულეები - ძნელია მოკლე დროში ყველა შესწავლილი მახასიათებლის ნიმუშის გაკეთება.
• მულტიცენტრული. პროცესში ჩართულია რამდენიმე სამედიცინო ორგანიზაცია და ყველა ერთი პროტოკოლით მუშაობს.
• გახსნა. მოხალისეს და ექიმს, რანდომიზაციის შემდეგ, აქვთ ინფორმაცია მკურნალობის ტიპის შესახებ.
• ბრმა. თერაპიის შესახებ ექიმი გაიგებს რანდომიზაციის შემდეგ და სუბიექტს ამის შესახებ არ ეცოდინება (ამ საკითხზე წინასწარ არის მოლაპარაკება და მიღებულია მოქალაქის ნებაყოფლობითი თანხმობა მის მონაწილეობაზე კვლევის პროცესში).
• ორმაგი ბრმა. ამ შემთხვევაში არც მოხალისემ და არც ექიმმა არ იცის რა სახის ჩარევა ექნება კონკრეტულ ინდივიდს.
• სამმაგი ბრმა. ამ ტიპის ტესტირება გულისხმობს, რომ ექიმს, სუბიექტს და თავად მკვლევარს, რომელიც ამუშავებს შედეგებს, არ აქვთ ინფორმაცია ჩარევის ტიპის შესახებ.

რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ნაკლოვანებები

მაღალი მატერიალური ხარჯებისა და ხანგრძლივი პერიოდის გამო:

• ტესტები ტარდება ხანმოკლე პერიოდის განმავლობაში მოხალისეთა მცირე ჯგუფზე ან კვლევების უმეტესობა საერთოდ არ ჩატარებულა;
• ფარმაცევტული კომპანიების, კვლევითი ინსტიტუტების, უნივერსიტეტების მიერ ტესტების გადახდასთან დაკავშირებით, ასევე მითითებულია მათი მიმართულება;
• კლინიკური კრიტერიუმების ნაცვლად გამოიყენება არაპირდაპირი შეფასების კრიტერიუმები.

სისტემატური შეცდომები ხდება შემდეგი მიზეზების გამო:

• მხოლოდ იმ მოხალისეთა ჯგუფში ჩართვა, რომლებიც წამლის მიღებისას პროგნოზირებად შედეგს მოგცემენ;
• არასრულყოფილი რანდომიზაცია;
• მკვლევარების ინფორმირებულობა კონკრეტულ ჯგუფებში პაციენტების პოვნის შესახებ, ანუ ბრმა მეთოდი არ არის დაცული.

რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების უპირატესობები

1. აფასებს წამლის ეფექტურობას პლაცებო პრეპარატთან შედარებით გარკვეულ ჯგუფებში, მაგალითად, 40-დან 50 წლამდე ასაკის მამაკაცებში.
2. ინფორმაციის დაგროვება კვლევის შემდეგ.
3. მიზანი შეიძლება იყოს არა საკუთარი ჰიპოთეზის დადასტურების უნარი, არამედ გაყალბების მცდელობა.
4. შეცდომის აღმოფხვრა, რადგან არის შედარება სხვა იდენტურ ჯგუფებში.
5. რამდენიმე კვლევის შედეგად მიღებული შედეგების გაერთიანების შესაძლებლობა (მეტაანალიზი).

რანდომიზებული კვლევები არის კონტროლირებადი, ორმაგი ან სამმაგი ბრმა, პირველი კლასის ცდები. მათ შედეგად მიღებული მასალები და ინფორმაცია, ასევე ჩატარებული მეტაანალიზი გამოიყენება სამედიცინო მუშაკების პრაქტიკაში, როგორც ინფორმაციის ყველაზე სანდო წყარო.

დასკვნა

სამედიცინო პრაქტიკაში მტკიცებულებებზე დაფუძნებული კვლევების დანერგვის მიზნით, საჭიროა ნათლად აღწეროთ მოხალისეთა ჯგუფები, რომლებზეც შეისწავლეს პრეპარატის მოქმედება კონკრეტული პათოლოგიის სამკურნალოდ. მკაფიოდ განსაზღვრეთ შერჩევის კრიტერიუმები და პაციენტების გამოკვლევიდან გამორიცხვის მიზეზები, ასევე შეაფასეთ შედეგები პრაქტიკულ მედიცინაში არსებული საშუალებებით.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ფარმაკოთერაპიის ეროვნული საზოგადოების გვერდები

რანდომიზებული კლინიკური კვლევები და დაკვირვების კვლევები: კორელაცია წამლების ეფექტურობის მტკიცებულებების იერარქიაში

სერგეი იურიევიჩ მარცევიჩი*, ნატალია პეტროვნა კუტიშენკო

პრევენციული მედიცინის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი რუსეთი, 101990, მოსკოვი, პეტროვერიგსკი პერ., 10, კორპუსი 3

სტატია ადარებს რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCTs) და დაკვირვების კვლევების როლს კარდიოლოგიის სფეროში მედიკამენტების ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შეფასებაში. გაკეთდა ცალსახა დასკვნა, რომ RCT არის თანამედროვე მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის საფუძველი და რომ მათ არ აქვთ ალტერნატივა. თანამედროვე გაიდლაინების მიხედვით ჩატარებული ობსერვაციული კვლევები წამლის ეფექტურობის შესახებ ინფორმაციის მიწოდებას მხოლოდ RCT მონაცემების არარსებობის შემთხვევაში შეუძლია.

საკვანძო სიტყვები: რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები, დაკვირვებითი კვლევები, ინფორმაციის შინაარსის შედარება წამლის ეფექტურობის შეფასებისას.

ციტირებისთვის: Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P. რანდომიზებული კლინიკური კვლევები და დაკვირვებითი კვლევები: კორელაცია წამლების ეფექტურობის მტკიცებულებების იერარქიაში. რაციონალური ფარმაკოთერაპია კარდიოლოგიაში 201 6;1 2(5):567-573. DOI: 10.20996/1819-6446-2016-12-5-567-573

რანდომიზებული კლინიკური კვლევები და ობსერვაციული კვლევები: თანაფარდობა წამლების ეფექტურობის მტკიცებულებათა იერარქიაში

სერგეი იუ. მარცევიჩი*, ნატალია პ.კუტიშენკო

პრევენციული მედიცინის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი. პეტროვერიგსკი თითო. 10-3, მოსკოვი, 1 01 990, რუსეთი

რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCTs) და დაკვირვების კვლევების როლი კარდიოლოგიური პრეპარატების ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შეფასებაში შედარებულია სტატიაში. კეთდება ნათელი დასკვნა, რომ RCT არის თანამედროვე მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის საფუძველი და რომ მათ ალტერნატივა არ აქვთ. თანამედროვე წესების დაცვით ჩატარებული დაკვირვება შეიძლება იყოს ინფორმაციის წყარო წამლების ეფექტურობის შესახებ მხოლოდ RCT–დან მონაცემების არარსებობის შემთხვევაში.

საკვანძო სიტყვები: რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები, დაკვირვებითი კვლევები, ინფორმატიულობის შედარება წამლის ეფექტურობის შეფასებაში.

ციტირებისთვის: Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P. რანდომიზებული კლინიკური კვლევები და ობსერვაციული კვლევები: თანაფარდობა წამლების ეფექტურობის მტკიცებულებათა იერარქიაში. რაციონალური ფარმაკოთერაპია კარდიოლოგიაში 201 6; 12 (5): 567-573. (Რუსულად). DOI: 10.20996/1819-6446-2016-12-5-567-573

შესავალი

წამლის ან მკურნალობის დადებითი ეფექტის დადასტურების აუცილებლობა კონკრეტული დაავადების შედეგთან მიმართებაში, ასევე ამ პრეპარატის ან მკურნალობის უსაფრთხოების გამოყენებისას, თანამედროვე მედიცინის საფუძველია. თუმცა, ეს ყოველთვის ასე არ იყო. დიდი ხნის განმავლობაში მედიცინაში მტკიცების მთავარი მეთოდი იყო ე.წ. ეს ნაწილობრივ განპირობებული იყო იმით, რომ ბევრ წამალს (მაგალითად, ნიტროგლიცერინი) ჰქონდა სწრაფი და აშკარა ეფექტი, რასაც პრაქტიკოსი ადვილად აკონტროლებდა ყოველდღიურ პრაქტიკაში.

კლინიკური გამოცდილების განზოგადება, განსაკუთრებით მაშინ, თუ ის გაკეთდა მედიცინაში ავტორიტეტის მქონე ადამიანების მიერ, ხშირად მცდარია.

მიღებული: 21.1 0.201 6 მიღებული: 24.1 0.201 6

ცხოვრობდა მკურნალობის სავალდებულო მეთოდების საფუძველზე. ასე, მაგალითად, მხოლოდ 70 წლის წინ რუსული თერაპიის კლასიკოსები წერდნენ მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობის შესახებ: ”სრული დასვენება და წოლითი რეჟიმი უნდა ჩატარდეს მკაცრად და დიდი ხნის განმავლობაში. დაავადების გამოხატული მძიმე სურათის დროს პაციენტი უნდა იწვა 2-3 თვის განმავლობაში. გამოცდილებამ აჩვენა, რომ ასეთი გახანგრძლივებული დასვენება ამცირებს სიკვდილიანობას მიოკარდიუმის ინფარქტით...“. გაითვალისწინეთ, რომ ავტორები, რომლებიც აცხადებენ დასვენების ასეთ ხელსაყრელ ეფექტს დაავადების შედეგზე, არ მიმართავენ არცერთ კვლევას, რომელმაც დაადასტურა ასეთი თერაპიის ეფექტურობა.

იმის გაცნობიერებამ, რომ თანამედროვე გულ-სისხლძარღვთა (და არა მხოლოდ გულ-სისხლძარღვთა) დაავადებები დიდი ხნის განმავლობაში მიმდინარეობს, მრავალი წლის განმავლობაში გადის განვითარების გარკვეულ ეტაპებს, მიგვიყვანა იმის გაგებამდე, რომ ასეთი დაავადებების სამკურნალოდ საჭიროა წამლები, რომლებიც დიდი ხნის განმავლობაში გამოიყენება. .

არც ერთი. ამ პრეპარატების ეფექტის შესაფასებლად საჭირო გახდა დაავადების შედეგებზე მათი ეფექტის დამტკიცება. ცხადია, ამ მიზნით კლინიკური გამოცდილება აბსოლუტურად შეუსაბამო იყო. საჭირო იყო კლინიკური გამოცდილების განზოგადება, დაგროვილი მონაცემების დამუშავება და ა.შ.

დაკვირვების კვლევები

კლინიკური გამოცდილება ჩაანაცვლა ე.წ. დაკვირვებით. მათი მთავარი მახასიათებელია ექიმის მიერ აქტიური კონტროლირებადი ჩარევის არარსებობა. დაკვირვების კვლევების ძირითადი ტიპები: კოჰორტული კვლევები, შემთხვევის კონტროლი, ჯვარედინი კვლევები. თითოეული ამ ტიპის კვლევის თავისებურებების აღწერა სცილდება ამ პუბლიკაციის ფარგლებს. დაკვირვების კვლევებმა ითამაშა როლი ნარკოტიკების შესწავლაში, მაგრამ ეს როლი ძალიან შეზღუდული იყო. იმისდა მიუხედავად, რომ დაკვირვების კვლევები ძალიან კარგად აკონტროლებენ დაავადების შედეგებს, ისინი ყოველთვის არ აძლევენ პასუხს კითხვაზე, თუ რა ფაქტორებმა მოახდინეს გავლენა ამ შედეგზე. დაავადების შედეგზე დადებითი ეფექტის მინიჭება ნებისმიერ წამალს, რომელიც აქტიურად იყო დანიშნული ასეთ კვლევებში, ხშირად იწვევდა მცდარ დასკვნებს, რადგან ამდენი ფაქტორი მოქმედებდა დაავადების შედეგზე და ყოველთვის არ იყო შესაძლებელი პრეპარატის ეფექტის იზოლირება. მათ შორის კონკრეტული ნარკოტიკი.

კლასიკური მაგალითია ანტიარითმული პრეპარატების გამოყენება მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის სამკურნალოდ. მათი დანიშვნის საკმაოდ ხანგრძლივმა გამოცდილებამ დაარწმუნა ისინი არითმიების აღმოფხვრის უნარში. თუმცა, შემდგომმა კონტროლირებადმა კვლევამ CAST, რომელმაც დაადასტურა ამ პრეპარატების ანტიარითმული ეფექტი, მთლიანად უარყო მათი დადებითი ზემოქმედების შესაძლებლობა დაავადების შედეგებზე. უფრო მეტიც, პაციენტები, რომლებიც იღებდნენ ანტიარითმული პრეპარატებს, მნიშვნელოვნად უფრო ხშირად იღუპებოდნენ, ვიდრე პაციენტები, რომლებიც არ იღებდნენ მათ. ამ კვლევის შედეგებმა მთლიანად შეცვალა კლინიკური პრაქტიკა.

რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები - მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის საფუძველი

დაკვირვების კვლევებში წამლის მოქმედების შეფასების შეზღუდვების გაცნობიერებამ გამოიწვია იმის გაგება, რომ აუცილებელია ექსპერიმენტული კვლევების პრინციპის დანერგვა სამედიცინო კლინიკურ მეცნიერებაში, ბუნებრივია, პაციენტის ინტერესების დარღვევის გარეშე. შედეგი იყო ეგრეთ წოდებული რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCTs) გაჩენა. ახლა ამაზე ხანგრძლივი დებატები მიმდინარეობს

ვინ და როდის ჩაატარა პირველი RCT მედიცინაში. კიდევ ერთი ფაქტი უფრო მნიშვნელოვანია: RCT-ების დანერგვა იყო პირველი ნაბიჯი კლინიკური მედიცინის ხელოვნებიდან მეცნიერებად გადაქცევაში და შექმნა ცალკე მეცნიერება, რომელმაც მიიღო უკვე ცნობილი სახელი „მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა“.

RCT-ების ჩატარების ძირითადი პრინციპების აღწერა ასევე არ არის ამ სტატიის მიზანი, ჩვენ აღვნიშნავთ მხოლოდ მათ მთავარ მახასიათებელს: რანდომიზაცია საშუალებას გაძლევთ მიიღოთ პაციენტების ორი (ან მეტი) ჯგუფი, რომლებიც იდენტურია ძირითადი კლინიკური მახასიათებლების მიხედვით, განსხვავებული. მხოლოდ შესწავლილი პრეპარატის მიღების ფაქტზე. თანამედროვე მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა RCT-ებს მტკიცებულების უმაღლეს დონედ მიიჩნევს. უკვე ითქვა, რომ RCT–ს შეუძლია უარყოს მკურნალობის ერთი შეხედვით აშკარა პრინციპი. ასეთი RCT-ის უახლესი მაგალითია ახლახან დასრულებული NORSTENT კვლევა, რომელმაც ვერ აჩვენა წამლის შემცველი სტენტების რაიმე სარგებელი ჩვეულებრივი სტენტებთან შედარებით კორონარული არტერიის დაავადების გრძელვადიანი პროგნოზის თვალსაზრისით, თუმცა თანამედროვე სტენტების სარგებელი ადრე უდაოდ ითვლებოდა. .

ზემოთ აღნიშნულმა RCT-ების დამახასიათებელმა მახასიათებლებმა განაპირობა ის, რომ დღეისათვის, კლინიკურ პრაქტიკაში ახალი პრეპარატების დანერგვისას, მათი კლინიკური აღრიცხვისა და დანიშნულების წესების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას, უპირველეს ყოვლისა, ამ პრეპარატებით ჩატარებული RCT-ების შედეგები მიიღება როგორც. საფუძველი.

თანამედროვე კლინიკურ გაიდლაინებში მრავალი წელია გამოიყენება ეგრეთ წოდებული რეიტინგული სისტემა, რომელიც საშუალებას აძლევს თითოეულ კლინიკურ გადაწყვეტილებას მიაკუთვნოს რეკომენდაციების კლასი გარკვეული დონის მტკიცებულებებით (მტკიცებულებები). RCT-ები ამ სისტემაში იკავებს უმაღლეს დონეებს - A ან B, რაც დამოკიდებულია ჩატარებული RCT-ების რაოდენობაზე და მათში მიღებული მონაცემების სანდოობაზე, მეორე მხრივ, დაკვირვებით კვლევებს და, პირველ რიგში, რეგისტრებს უფრო მოკრძალებული როლი ენიჭება. . აღსანიშნავია, რომ ამ სარეიტინგო სისტემაში რეგისტრები მაშინვე არ გამოჩნდა და მათში მიღებული შედეგები კლასიფიცირებული იყო, როგორც მტკიცებულების დაბალი დონე - დონე C. განსხვავებით ევროპული და შიდა სარეიტინგო სისტემისგან, რამდენიმე წლის წინ, შექმნისას. ACC / ANA (ამერიკული კარდიოლოგიის კოლეჯი / ამერიკული გულის ასოციაციის) რეკომენდაციებმა დაიწყო მტკიცებულების სისტემის უფრო მაღალი დონის დეტალების გამოყენება, ხოლო რეგისტრების სტატუსი, კარგად შესრულებული და გაანალიზებული თანამედროვე სტატისტიკური მეთოდებისა და მიდგომების გამოყენებით, გაიზარდა. B დონემდე (B-NR, NR - არარანდომიზებული, არარანდომიზებული კვლევები).

რა თქმა უნდა, RCT არ არის გარკვეული ნაკლოვანებების ან შეზღუდვების გარეშე, რომელთაგან მთავარია მონაწილეობისთვის შერჩეული პაციენტების მაღალი სელექციურობა.

სტია მათში. გარდა ამისა, RCT-ებს აქვთ შედარებით მოკლე შემდგომი პერიოდი, რომელსაც ბევრი მიიჩნევს არასაკმარისად წამლის დადებითი და უარყოფითი თვისებების სრულად გამოსავლენად. დაუყოვნებლივ უნდა აღინიშნოს, რომ სტატიაში ქვემოთ ჩამოთვლილი RCT-ების შეზღუდვების უმეტესობა არ არის იმდენად თანდაყოლილი RCT-ებისთვის, როგორც ასეთი, არამედ ცალკეულ RCT-ებში და დიდწილად დამოკიდებულია RCT-ში დასახულ მიზანზე, მის პროტოკოლზე, პაციენტების ჩარიცხვის კრიტერიუმებზე და შესწავლილი წამლების ძირითადი და გვერდითი ეფექტების შეფასების მეთოდები. ასეთი შეზღუდვების არსებობის გამო, ბოლო დროს შეიმჩნევა ტენდენცია, რომ დაპირისპირდეს RCT-ები გარკვეული ტიპის დაკვირვებით კვლევებს, რომლებიც, ზოგიერთი ავტორის აზრით, მოკლებულია RCT-ების მთელ რიგ ნაკლოვანებებს.

როგორც უკვე აღვნიშნეთ, RCT-ების მთავარი შეზღუდვა არის მათში შემავალი პაციენტების სელექციურობა. ზოგიერთი ავტორი ამტკიცებს, რომ RCT-ებში პაციენტების ასეთი მკაცრი შერჩევა იწვევს იმ ფაქტს, რომ მათში შედის "დახვეწილი" პაციენტები, რომლებსაც ექიმი იშვიათად ხვდება რეალურ პრაქტიკაში. უნდა აღინიშნოს, რომ ეს ნაკლი შედარებითია. რა თქმა უნდა, RCT-ებიდან გამორიცხვის კრიტერიუმების გაფართოება მის შედეგებს უფრო პროგნოზირებადს და უკეთ ინტერპრეტაციას ხდის და ეს ტექნიკა, სამწუხაროდ, ბოლო წლებში სულ უფრო ხშირად გამოიყენება. თუმცა, ბევრ მსხვილ RCT-ს (მაგალითად, ISIS-4 კვლევა, რომელიც მოიცავდა 58000-ზე მეტ პაციენტს საეჭვო მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტით) ჰქონდა გამორიცხვის რამდენიმე კრიტერიუმი და, შესაბამისად, მათი შედეგები გამოიყენება პაციენტების ბევრად უფრო ფართო პოპულაციაზე, ვიდრე RCT-ები, სადაც გამორიცხვის კრიტერიუმები მრავალრიცხოვანია. მთავარი, რაც უნდა გვახსოვდეს, არის მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის ერთ-ერთი ძირითადი პრინციპი: კონკრეტული RCT-ის შედეგები გამოიყენება მხოლოდ იმავე პაციენტებზე, რომლებიც მონაწილეობდნენ მასში. დიდი შეცდომაა RCT-ების შედეგების განზოგადება პაციენტების უფრო ფართო პოპულაციაზე (ანუ პაციენტებზე, რომლებიც არ შედიოდნენ ამ RCT-ში).

RCT-ების კიდევ ერთი მინუსი არის დაკვირვების შეზღუდული პერიოდი. მართლაც, ზოგიერთი RCT-ის ხანგრძლივობა ხანმოკლეა. მაგალითად, MERIT-HF კვლევაში, რომელმაც შეისწავლა ბეტა-ბლოკატორების ეფექტი გულის მძიმე უკმარისობის შედეგებზე, შემდგომი პერიოდი იყო 1 წელი. ეს მიდგომა ხშირად მოტივირებულია კონკრეტული წამლის სწრაფი შედეგის მიღების სურვილით. თუმცა არის RCT-ები, სადაც პაციენტებზე დაკვირვების პერიოდი გაცილებით გრძელია. ამის მაგალითია ATLAS კვლევა, რომელიც მოიცავდა დაახლოებით იგივე პაციენტებს, როგორც MERIT-HF კვლევაში, მაგრამ შემდგომი პერიოდი უკვე 39-58 თვე იყო.

ასევე ითვლება, რომ RCT–ები სრულად არ ავლენენ პრეპარატის გვერდით მოვლენებს და ზოგიერთს

გვერდითი ეფექტების გამოვლენა შესაძლებელია მხოლოდ პრეპარატის პოსტმარკეტინგული კვლევის დროს. თუმცა, ეს მოსაზრება მცდარია. მაგალითად, ხშირად მოყვანილია ისეთი პრეპარატი, როგორიცაა ცერივასტატინი (სტატინების ჯგუფიდან). ცერივასტატინის უსაფრთხოება RCT-ებში არ განსხვავდებოდა ამ ჯგუფის სხვა პრეპარატებისგან, მაგრამ ფართო კლინიკური გამოყენებისას აღინიშნა, რომ ცერივასტატინის მიღებისას პოტენციურად ფატალური გართულება, როგორიცაა რაბდომიოლიზი, უფრო ხშირად ხდებოდა, ვიდრე სხვა სტატინების მიღებისას. თუმცა, ამ წამლის მტკიცებულების ბაზა უკიდურესად მცირე იყო, როგორც აღმოჩნდა, მასთან ერთად ჩატარდა მხოლოდ 2 RCT, რომელიც მოიცავდა მხოლოდ 1000 პაციენტს და შემდგომი პერიოდი იყო ძალიან მოკლე.

უნდა აღინიშნოს, რომ ყველა RCT მიზნად არ ისახავს წამლის ყველა გვერდითი ეფექტის იდენტიფიცირებას (თუმცა RCT-ებში ყველა გვერდითი ეფექტი მკაცრად არის დაფიქსირებული GCP წესების შესაბამისად). ასევე არსებობს საპირისპირო მაგალითები, როდესაც RCT მოიცავს ე.წ. უსაფრთხოების საბოლოო წერტილებს პირველადი ეფექტურობის საბოლოო წერტილთან ერთად. მაგალითები არის დიდი RCT-ები, რომლებიც ჩატარდა უფრო ახალი ორალური ანტიკოაგულანტებით.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის ექსპერტების უმეტესობა თვლის, რომ წამლის სპეციფიკური გვერდითი მოვლენები (AE) შეიძლება გამოვლინდეს მხოლოდ RCT-ებში, იმ პირობით, რომ ასეთი კვლევების პროტოკოლები განსაზღვრავს ასეთ მიზანს. ეს აიხსნება იმით, რომ მხოლოდ RCT-ებში არის შესაძლებელი დარწმუნებით ვიმსჯელოთ გამოვლენილ AE-სა და მიღებულ წამალს შორის ურთიერთობაზე. ამის მაგალითია იგივე კვლევები ახალი ორალური ანტიკოაგულანტებით.

შეუძლებელია არ აღინიშნოს კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტორი, რომელიც გასათვალისწინებელია RCT-ების შედეგების და მათი პრაქტიკული მნიშვნელობის შეფასებისას: სხვადასხვა RCT-ს აქვს ძალიან განსხვავებული ხარისხი. ეს ეხება ჩართული პაციენტების რაოდენობის არჩევის სისწორეს, პირველადი და მეორადი საბოლოო წერტილების განსაზღვრას, კვლევის ზოგად პროტოკოლს, შედარებითი წამლის არჩევას და ა.შ. ამიტომ, სხვადასხვა RCT-ების მტკიცებულება შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს, კონკრეტული RCT-ის ხშირად აშკარა მეთოდოლოგიური შეცდომები იწვევს იმ ფაქტს, რომ მკვლევარების მიერ გაკეთებული დასკვნები არადამაჯერებელი ხდება.

მაგიდაზე. ცხრილი 1 გვიჩვენებს ძირითად განსხვავებებს RCT-სა და დაკვირვებით კვლევებს შორის პრეპარატის ეფექტურობის შეფასების შესაძლებლობის თვალსაზრისით.

ყოველთვის საჭიროა რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები წამლის ეფექტურობის დასამტკიცებლად?

იმისდა მიუხედავად, რომ RCT არის მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის "ოქროს სტანდარტი", შორს არის ყოველთვის აუცილებელი წამლის ეფექტის დამტკიცება.

ცხრილი 1. რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევებისა და დაკვირვების კვლევების შედარება წამლების ეფექტის შესაფასებლად

პარამეტრი რანდომიზებული კლინიკური კვლევები დაკვირვებითი კვლევები

პროტოკოლის სიმკაცრე ექსპერიმენტული კვლევის ტიპი. რანდომიზაცია, როგორც წესი, იძლევა დამაბნეველი ფაქტორების გავლენის მინიმიზაციის საშუალებას და ინტერვენციის (წამლის) ეფექტის იზოლირებას.

ნიმუშის რეპრეზენტატურობა ჩართული პაციენტები ყოველთვის არ არიან ტიპიური რუტინული კლინიკური პრაქტიკისთვის, მაგრამ ეს დამოკიდებულია ჩართვა/გამორიცხვის კრიტერიუმების სიმკაცრეზე. ნიმუში ჩვეულებრივ ბევრად უფრო რეპრეზენტატიულია, მაგრამ ეს დამოკიდებულია პაციენტის კოჰორტის არჩევანზე. რეგისტრების გამოყენება ზრდის ნიმუშის წარმომადგენლობას

მკურნალობის ერთგულების კონტროლი მაღალი. შესაძლებელია პირდაპირი მეთოდების გამოყენება დაბალი, თუ დამატებითი მეთოდები არ გამოიყენება (კითხვარი)

გრძელვადიანი მკურნალობის შედეგების შეფასება RCT-ების ხანგრძლივობით შეზღუდული, როგორც წესი, მკურნალობის ხანგრძლივობა ნაკლებია, ვიდრე დაკვირვების კვლევებში დაკვირვების ხანგრძლივობა, პრინციპში, არანაირად არ არის შეზღუდული. საჭიროა ცვეთის კონტროლი (ყოველთვის ადვილი არ არის განხორციელება)

გვერდითი ეფექტების შეფასება ბევრად უფრო ზუსტია პაციენტების უფრო ფრთხილად მონიტორინგისა და საკვლევ პრეპარატთან ურთიერთობის დამყარების შესაძლებლობის გამო. ყოველთვის არ იძლევა იშვიათი გვერდითი ეფექტების და გვერდითი ეფექტების გამოვლენას, რომლებიც თავს იჩენს ხანგრძლივ მკურნალობაში.

წამლის ურთიერთქმედების შეფასება ყოველთვის არ არის შესაძლებელი თანმხლები თერაპიის მკაცრი კრიტერიუმების გამო. იძლევა კვლევის ფართო შესაძლებლობას, მაგრამ ყოველთვის არ არის ადვილი მიზეზობრივი კავშირის დადგენა

განხორციელების სირთულე განხორციელების მაღალი ღირებულება. მოითხოვს ხანგრძლივ მომზადებას. შედარებით იაფია. საშუალებას გაძლევთ სწრაფად მიიღოთ შედეგი.

პრეპარატის ეფექტის შეფასება სხვადასხვა ქვეჯგუფში შესაძლებელია თუ წინასწარ დაგეგმილია, შესაძლებელია, მაგრამ შედეგები შეიძლება იყოს არასწორი დამაბნეველი ფაქტორების გავლენის გამო

ისინი განხორციელდება. უპირველეს ყოვლისა, ეს ეხება წამლებს, რომლებიც გამოიყენება ფართოდ გავრცელებული დაავადებების სამკურნალოდ, რომლებსაც აქვთ სწრაფი და მკაფიო ეფექტი. თანამედროვე მედიცინამ იცის მთელი რიგი წამლები, რომლებითაც არ ჩატარებულა RCT-ები, მაგრამ რომელთა ეფექტურობაში ეჭვი არავის ეპარება (ისინი მიეკუთვნებიან I რეკომენდაციების კლასს). ერთი მაგალითია ანტიბიოტიკი პენიცილინი, რომლის გამოყენებაც 40-იანი წლების დასაწყისში. ნებადართულია 2-ჯერ მეტად შემცირდეს ლობარული პნევმონიის უკიდურესად მაღალი სიკვდილიანობა. კარდიოლოგიის დარგში ასეთი მაგალითები პრაქტიკულად არ არსებობს, ამ სფეროში ერთ-ერთი მცირედი მაგალითია დეფიბრილაციის მეთოდი, რომლის ეფექტურობის დასამტკიცებლად არც არასდროს დამდგარა კითხვა RCT-ის აუცილებლობის შესახებ. გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების (როგორც პირველადი, ისე მეორადი) პროფილაქტიკისთვის გამოყენებული მედიკამენტები ხანგრძლივ გამოყენებას საჭიროებს, მათი ეფექტი არც ისე აშკარაა და არა ყოველთვის ცალსახა ყველა პაციენტში. მათი ეფექტურობის დადასტურება შესაძლებელია მხოლოდ ძირითად და საკონტროლო ჯგუფებში არასასურველი მოვლენების ალბათობის შედარებით, რისთვისაც საჭიროა RCT. ამის მაგალითია პერორალური ანტიკოაგულანტების შესწავლა წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში ინსულტის პროფილაქტიკაში.

მისაღებია სიტუაციები, როდესაც RCT-ების ჩატარება პრინციპში შეუძლებელია სხვადასხვა მიზეზის გამო (ცხრილი 2), ასეთ შემთხვევებში სხვა გამოსავალი არ არის, გარდა დიდი რეესტრის მონაცემების მითითებისა და პრეპარატის რეალური ეფექტურობის შეფასების მცდელობისა (მათ შორის შედარებითი ეფექტურობა) მათი დახმარებით. ამ მიდგომის მაგალითია ბეტა-ბლოკატორების ამჟამინდელი როლის შეფასების მცდელობა კორონარული არტერიის დაავადების მკურნალობაში, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებმაც განიცადეს მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი. ამ მიდგომის აქტუალობა ნაკარნახევია იმით, რომ ბეტა-ბლოკატორებით ჩატარებული ძირითადი კვლევები ჩატარდა საკმაოდ დიდი ხნის წინ, როდესაც არ არსებობდა აგფ ინჰიბიტორები, სტატინები, თრომბოლიზი და რევასკულარიზაციის ინვაზიური მეთოდები. ჩნდება ბუნებრივი კითხვა, მოქმედებს თუ არა ბეტა-ბლოკერები თანამედროვე პირობებში დაავადების შედეგზე ისევე, როგორც 30-40 წლის წინ ჩატარებულ RCT-ებში. მეცნიერული თვალსაზრისით, ამ საკითხის გადაწყვეტა მხოლოდ ახალი RCT-ის დახმარებით შეიძლებოდა, მაგრამ ეს შეუძლებელია, პირველ რიგში, ეთიკური მიზეზების გამო.

დაკვირვებითი კვლევების ჩატარების მეთოდოლოგიის დახვეწა

თანამედროვე დაკვირვებითი კვლევები, უპირველეს ყოვლისა, რეგისტრები ცდილობენ სრულად გამოიყენონ მათი დადებითი თვისებები, პირველ რიგში,

უზარმაზარი, რეალური კლინიკური პრაქტიკის შესაბამისი, პაციენტების პრაქტიკულად შეუზღუდავი რაოდენობის და მათზე დაკვირვების თითქმის თანაბრად შეუზღუდავი პერიოდის ჩართვის შესაძლებლობა. თუმცა, არც დაკვირვებით კვლევებს არ ათავისუფლებს მათი მთავარი ნაკლი - ეგრეთ წოდებული მიკერძოების ფაქტორების არსებობა. ბოლო დროს გაჩნდა არაერთი მეთოდი (ლოგისტიკური რეგრესია, მკურნალობისადმი მიდრეკილების გასათანაბრებელი სკალა, ე.წ. „მიდრეკილების ქულის შესატყვისი“ მეთოდი პაციენტების იდენტიფიცირებისთვის, რომლებსაც აქვთ ერთი და იგივე ჩვენებები კონკრეტული წამლის დანიშვნის შესახებ). ეს საშუალებას აძლევს, დაკვირვების კვლევებში ჩართულ პაციენტთა ჯგუფებში ჩამოაყალიბონ ჯგუფები, რომლებიც არ განსხვავდებიან საწყის ინდიკატორებში, მაგრამ განსხვავდებიან იმით, იყო თუ არა დანიშნული მკვლევარებისთვის საინტერესო პრეპარატი. ასეთი მეთოდების გამოყენება შესაძლებელს ხდის ეგრეთ წოდებული „ფსევდორანდომიზაციის“ განხორციელებას და, როგორც იქნა, RCT-ების იმიტაციას. ამან ზოგიერთმა მკვლევარმაც კი მიიყვანა დასკვნამდე, რომ ამ ტიპის დაკვირვების კვლევებმა შეიძლება ჩაანაცვლოს RCT-ები, ან თუნდაც შეამციროს მათი როლი მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მედიცინაში.

თუმცა, გარკვეული ტექნიკური არასრულყოფილების გარდა, ყველა ამ მეთოდს აქვს ერთი ძალიან მნიშვნელოვანი შეზღუდვა: არასოდეს არ არის დარწმუნებული, რომ მათ შეეძლოთ გაითვალისწინონ ყველა ის ფაქტორი, რომელიც გავლენას ახდენს დაავადების შედეგზე და, შესაბამისად, ეს არ გვაძლევს საშუალებას დავასკვნათ, რომ მიღწეული შედეგი მიღწეული იქნა ინტერესის წამლის მოქმედების გამო.

შეიძლება თუ არა გადაუჭრელი კითხვები რანდომიზებულ, კონტროლირებად კვლევებში გადაიჭრას დაკვირვების კვლევებში?

თანამედროვე კარდიოლოგიაში კითხვის ასეთი ფორმულირების კარგი მაგალითია კამათი იმის შესახებ, თუ რომელი სამი ახალი პერორალური ანტიკოაგულანტიდან, რომელიც ახლახან გამოჩნდა - დაბიგატრანი, რივაროქსაბანი თუ აპიქსაბანი (ამ ბოლო დროს მათ დაემატა მეოთხე პრეპარატი, ედოქსაბანი) არის უფრო მეტი. ეფექტური და უსაფრთხო. თითოეული ეს პრეპარატი შესწავლილი იქნა დიდი RCT-ში სტანდარტულ ანტიკოაგულანტ ვარფარინთან შედარებით. თითოეულმა ამ წამალმა აჩვენა დადებითი გავლენა პირველადი საბოლოო წერტილის ალბათობაზე, რომელიც თითქმის ერთნაირი იყო ყველა ამ RCT-ში. თუმცა, პირდაპირი შედარება ახალ ორალურ ანტიკოაგულანტებს შორის არ ჩატარებულა RCT-ებში (ასეთი კვლევები ნაკლებად სავარაუდოა, რომ ოდესმე ჩატარდეს წმინდა ეთიკური მიზეზების გამო). აქედან გამომდინარე, ფაქტობრივად შეუძლებელია პასუხის გაცემა კითხვაზე, 3 ახალი ორალური ანტიკოაგულანტიდან რომელია უფრო ეფექტური და უსაფრთხო მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის თვალსაზრისით.

ამის მცდელობა ხდება სადამკვირვებლო კვლევებით, ძირითადად მსხვილ რეესტრებზე. მაგალითად, ერთ-ერთი ასეთი კვლევა აცხადებს, რომ დაბიგატრანი და აპიქსაბანი ყველაზე ეფექტურია სიკვდილის და სისხლდენის რისკის შესამცირებლად ვარფარინთან შედარებით. ჩვენი გადმოსახედიდან, ასეთი მცდელობები აშკარად განწირულია წარუმატებლობისთვის ყველა ე.წ. ინტერვენციული ფაქტორის სრულად გათვალისწინების შეუძლებლობის გამო (ცხრილი 1). უფრო მარტივი სიტყვებით, შეგვიძლია ვთქვათ, რომ რეალურ კლინიკურ პრაქტიკაში თითოეულ ექიმს აქვს საკუთარი პრეფერენციები თითოეული ამ წამლის არჩევისას (ყველაზე რთული ფაქტორია გასათვალისწინებელი), ოფიციალური ინსტრუქციის მიხედვით მათი დანიშნულების რეჟიმი განსხვავებულია (ადმინისტრაციის სიხშირე თირკმელების დისფუნქციის ხარისხის გათვალისწინებით). ამიტომ, დაკვირვების კვლევისას, უკიდურესად რთულია პაციენტების სრულიად შესადარებელი ჯგუფების მიღება (თუნდაც სპეციალური სტატისტიკური მიდგომების გამოყენებით), რომლებიც განსხვავდებიან მხოლოდ იმით, თუ რომელი ახალი პერორალური ანტიკოაგულანტებიდან იყო დანიშნული. შესაბამისად, ამ პრეპარატების შედარება დაავადების გრძელვადიან შედეგებზე მათი გავლენის თვალსაზრისით დაკვირვებით კვლევაში არასოდეს იქნება სრულიად სწორი. სხვათა შორის, ასეთი კვლევების ავტორები, როგორც წესი, ნათლად აღრიცხავენ ამ ფაქტებს, აღიარებენ ამგვარი ანალიზის შეზღუდვებს.

რა არის ამჟამად დაკვირვების კვლევის როლი?

უპირველეს ყოვლისა, აუცილებელია პასუხის გაცემა კითხვაზე, აკმაყოფილებს თუ არა ყველა დაკვირვება ხარისხის გარკვეულ სტანდარტებს (ის მათთვისაც არსებობს). უპირველეს ყოვლისა, ვგულისხმობთ მსგავს კვლევებში შეტანილი ნიმუშის წარმომადგენლობას. ყველაზე წარმომადგენლობითი ნიმუშის მოწოდება შესაძლებელია თანამედროვე რეესტრებით, რომლებსაც ასევე აქვთ გარკვეული მოთხოვნები, მაგრამ მათი აღწერა სცილდება ამ პუბლიკაციის ფარგლებს. მხოლოდ აღვნიშნავთ, რომ ბოლო დროს შეიმჩნევა ტენდენცია, გამოიძახონ მონაცემთა ბაზის რეგისტრები, რომლებიც სულ უფრო ხშირად ჩნდება მედიცინის სხვადასხვა დარგში. ამასთან დაკავშირებით, ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ რეესტრი და მონაცემთა ბაზა ერთი და იგივე არ არის. რეესტრი გაგებულია, როგორც "ორგანიზებული სისტემა, რომელიც იყენებს დაკვირვების კვლევის მეთოდებს ერთიანი მონაცემების შესაგროვებლად (კლინიკური და ა.შ.) და რომელიც ემსახურება წინასწარ განსაზღვრულ სამეცნიერო, კლინიკურ ან ორგანიზაციულ და მეთოდოლოგიურ მიზანს". ამიტომ, როდესაც გეგმავენ, მაგალითად, რომელიმე წამლის უფრო დეტალურად შესწავლას რეესტრში, ისინი წინასწარ გეგმავენ (რეალური კლინიკური პრაქტიკის ფარგლებში) კონტროლი მის კლინიკურ ეფექტზე, უსაფრთხოებაზე და მის მიღებაზე (ამისთვის). , შესაძლებელია გამოყენება

ცხრილი 2: სიტუაციები, როდესაც ატარებენ დაკვირვების კვლევას პრეპარატის ეფექტის შესაფასებლად, შესაძლებელია / აუცილებელია რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების არარსებობის შემთხვევაში

სიტუაციის მაგალითი კომენტარი

როდესაც ახლადშექმნილ პრეპარატს აქვს კლინიკურად მოთხოვნადი და აქვს გამოხატული, მკაფიო და სწრაფი ეფექტი პენიცილინის გამოყენება ლობარული პნევმონიის სამკურნალოდ. ნებადართულია სიკვდილიანობა 2 ან მეტჯერ შემცირდეს. შემდგომი RCT-ის ჩატარება შეუსაბამო და არაეთიკური ჩანდა. საჭირო იყო დაკვირვების კვლევები პრეპარატის უსაფრთხოების შესაფასებლად

როდესაც RCT პრინციპში შეუძლებელია კარდიოვასკულური პრეპარატების გამოყენება ორსულ ქალებში ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შესახებ ინფორმაციის საჭიროება ძალიან მაღალია. ეფექტურობა და უსაფრთხოება უნდა შეფასდეს დაკვირვების კვლევებში (რეგისტრებში)

როდესაც წინა RCT-ების შედეგები მოძველებულია ბეტა-ბლოკატორების გამოყენება მიოკარდიუმის ინფარქტის მქონე პაციენტებში მიოკარდიუმის ინფარქტის ძირითადი თერაპია მნიშვნელოვნად შეიცვალა 30 წლის განმავლობაში (თრომბოლიზი, აგფ ინჰიბიტორები, ანგიოპლასტიკა). ახალი RCT-ების ჩატარება ბეტა-ბლოკერებით არაეთიკურია. შედეგი: ბეტა-ბლოკატორების მოქმედების შეფასება თანამედროვე პირობებში რეგისტრებში

როდესაც ჩნდება ჰიპოთეზა უკვე რეგისტრირებული წამლისა და ფართოდ გამოყენებული წამლის გამოყენების შესახებ ახალი ჩვენებების შესახებ. შედეგი უნდა დადასტურდეს RCT-ით

სპეციალური ფორმები). მონაცემთა ბაზები არ იძლევა ასეთ შესაძლებლობას, მათში თერაპიის დაცვა ჩვეულებრივ ფასდება წერილობითი რეცეპტების მიხედვით, ასეთმა მიდგომამ შეიძლება შექმნას დამორჩილების სურათი, რომელიც ძალიან შორს არის რეალურისგან.

თანამედროვე რეგისტრების ძირითადი ამოცანები, როგორც დაკვირვების კვლევის ყველაზე მოწინავე ფორმა, მოცემულია შემდეგში. პირველ რიგში, ეს არის კონკრეტული დაავადებით (ან მათი კომბინაციით) ტიპიური პაციენტის ეგრეთ წოდებული „პორტრეტის“ მიღება, ე.ი. პაციენტის ძირითადი მახასიათებლები, მათ შორის დემოგრაფიული, სოციალურ-ეკონომიკური და კლინიკური. პაციენტების მახასიათებლები სხვადასხვა ქვეყანაში და ერთი ქვეყნის სხვადასხვა რეგიონში შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს. კონკრეტულ რეესტრში მიღებული პაციენტის „პორტრეტის“ შედარებისას პაციენტის „პორტრეტს“, რომელიც მონაწილეობდა კონკრეტულ RCT-ში, შეგვიძლია დავასკვნათ, თუ რამდენად შეესაბამება რეალური პაციენტები პაციენტებს, რომლებიც მონაწილეობდნენ კონკრეტულ RCT-ში და, შესაბამისად, დავასკვნათ, რომ რამდენად გამოიყენება RCT-ების შედეგები რეესტრში შეყვანილ პაციენტებზე. მაგალითად, ხელმისაწვდომი რუსული რეესტრის ანალიზის შემდეგ, რომელიც მოიცავდა წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებს, დაასკვნეს, რომ საშუალოდ, წინაგულების ფიბრილაციის მქონე რუს პაციენტებს დაავადების უფრო მძიმე კურსი აქვთ, ვიდრე პაციენტებს, რომლებიც შედარებულ იქნა ახალი ორალური ანტიკოაგულანტებისა და ვარფარინის კვლევებში. ROCKET-AF კვლევაში ჩართული პაციენტები, სადაც ვარფარინი შედარებულია რივაროქსაბანთან, ყველაზე ახლოს იყვნენ რუს პაციენტებთან მახასიათებლებით.

მეორეც, რეესტრები იძლევა ფასდაუდებელ ინფორმაციას მკურნალობის დაცვასთან დაკავშირებით. ეს არის კა-

იგი განისაზღვრება როგორც ექიმების მიერ თანამედროვე კგ-ებთან შესაბამისობით, ასევე პაციენტების მიერ ექიმების მიერ დანიშნული მკურნალობის დაცვით.

მესამე, რეესტრები საშუალებას გაძლევთ თვალყური ადევნოთ დაავადების შედეგებს და განუსაზღვრელი ვადით. ბუნებრივია, შესაძლებელია შეფასდეს სხვადასხვა ფაქტორების გავლენა დაავადების შედეგებზე, მათ შორის მედიკამენტებზე, როგორც ზემოთ განვიხილეთ. თუმცა, ასეთი ანალიზი აჩენს უამრავ მეთოდოლოგიურ პრობლემას (ხშირად გადაულახავ), განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც მცდელობა ხდება არა რომელიმე წამლის როლის შეფასება, არამედ რამდენიმე წამლის ერთმანეთთან შედარება.

როგორც ადრე განვიხილეთ, ზოგიერთ სიტუაციებში RCT შეუძლებელია, ასეთ შემთხვევებში რეესტრი უნდა იქნას გამოყენებული პრეპარატის ეფექტურობის შესაფასებლად. ასეთი ანალიზის კარგი მაგალითია ბეტა-ბლოკატორების როლის შეფასების მცდელობა კორონარული არტერიის დაავადების სამკურნალოდ მიმდინარე გარემოში. Bangalore S.-მ და სხვებმა REACH რეესტრის ფარგლებში ჩაატარეს ფსევდორანდომიზაცია, მოახდინეს რანდომიზებული კვლევის მოდელირება და დაასკვნეს, რომ ბეტა-ბლოკატორების როლი თანამედროვე პირობებში მართლაც ნაკლებად მნიშვნელოვანი გახდა. თუმცა, უნდა აღინიშნოს, რომ თანამედროვე კლინიკური გაიდლაინების ავტორებს არავითარი რეაქცია არ ჰქონდათ ამ (და რამდენიმე მსგავსი) ანალიზის შედეგებზე და არ მიიჩნიეს ისინი საკმარისად დამაჯერებლად, რათა გადაეხედათ ბეტა-ბლოკატორების როლი კორონარული დაავადების სხვადასხვა ფორმებში. არტერიის დაავადება.

მეოთხე, რეესტრები იძლევა შესაძლებლობას ჩაატარონ ე.წ. ფარმაკოეკონომიკური კვლევები. ელექტრონულ დოკუმენტაციასთან ერთად, რეგისტრები ხდება ინფორმაციის ერთ-ერთი უმნიშვნელოვანესი წყარო კლინიკურ-ეკონომიკური განხორციელებისთვის

სამეცნიერო კვლევები, რომლებიც საშუალებას იძლევა არა მხოლოდ შეაფასონ გარკვეული ინტერვენციების ეფექტურობა და უსაფრთხოება, არამედ გამოთვალონ მათი გამოყენების ხარჯები. აშკარაა, რომ ასეთი გამოთვლების განხორციელება შესაძლებელს ხდის პაციენტების მართვის რაციონალური ტაქტიკის შემუშავებას, ჩატარებული გამოკვლევისა და მკურნალობის ეკონომიკური ასპექტების გათვალისწინებით.

დასკვნა

შეჯამებით, ჩვენ აღვნიშნავთ, რომ თანამედროვე RCTs არის თანამედროვე მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის საფუძველი, დღეს მათ არ აქვთ ალტერნატივა წამლის ეფექტის შეფასების თვალსაზრისით. RCT-ების არარსებობა ნებისმიერ საკითხზე და მათი ჩანაცვლება დაკვირვებითი კვლევების მონაცემებით მკვეთრად ამცირებს მტკიცებულების ხარისხს.

ამა თუ იმ ფაქტის მნიშვნელობა, რაც კლინიკურ რეკომენდაციებში ასახულია მტკიცებულებების უფრო დაბალი დონისა და რეკომენდაციების კლასის სახით.

სადამკვირვებლო კვლევები, როდესაც ტარდება დადგენილი წესებით, უზარმაზარ როლს თამაშობს წამლის შეფასებაში, მაგრამ ეს როლი ძირეულად განსხვავდება RCT-ების როლისგან.

რანდომიზებული კონტროლირებადი კლინიკური კვლევები (RCT), ტარდება საავადმყოფოებში, ნაკლებად ხშირად სხვა სამედიცინო დაწესებულებებში, რათა შეფასდეს მკურნალობის, დიაგნოსტიკისა და დაავადებების საშუალებების, მეთოდებისა და სქემების პოტენციური ეფექტურობა.

ნებისმიერი დაავადების სამკურნალოდ შემოთავაზებული წამლის პოტენციური ეფექტურობის შეფასებისას, პოპულაცია არის პაციენტები ამ დაავადების იგივე კლინიკური მიმდინარეობით, შედარებით იგივე სქესის და ასაკისა და სხვა ნიშნებით, რომლებმაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს დაავადების შედეგზე.

ნიმუში ყალიბდება გარკვეული შეზღუდვების გათვალისწინებით, ხოლო პაციენტები, რომლებიც წარმოადგენენ მოსახლეობას, არ შედის ნიმუშში ძირითადად შემდეგი მიზეზების გამო:

ფაქტორების შერჩევის კრიტერიუმებთან შეუსრულებლობა, რომლებმაც შეიძლება გავლენა მოახდინონ ექსპერიმენტული მკურნალობის მოსალოდნელ ეფექტზე;

ექსპერიმენტში მონაწილეობაზე უარის თქმა;

პირების მიერ ექსპერიმენტის პირობებთან შეუსრულებლობის აღქმული შესაძლებლობა (მაგალითად, დადგენილი პრეპარატის არარეგულარული მიღება, შეთანხმების წესების დარღვევა და ა.შ.);

ექსპერიმენტული მკურნალობის უკუჩვენებები.

ასეთი შერჩევის შედეგად, ჩამოყალიბებული ნიმუში შეიძლება აღმოჩნდეს მცირე, რაც გავლენას მოახდენს ექსპერიმენტულ და საკონტროლო ჯგუფებში შედეგების სიხშირის სხვაობების სანდოობის შეფასების შედეგებზე. გარდა ამისა, ჩამოყალიბებული ნიმუში შეიძლება იყოს მკვეთრად გადაადგილებული და სანდო მონაცემებსაც კი ექნება მნიშვნელოვანი შეზღუდვები, როდესაც შედეგები გავრცელდება პაციენტების მთელ პოპულაციაზე.

რანდომიზაცია RCT-ში უნდა უზრუნველყოფდეს ჯგუფების შედარებას სხვადასხვა ნიშნით და, რაც მთავარია, ნიშნები, რომლებიც გავლენას ახდენენ დაავადების შედეგზე . თუმცა, ამის მიღწევა შესაძლებელია მხოლოდ საკმარისად დიდი ნიმუშებით, რომელთა ფორმირება ყოველთვის არ არის შესაძლებელი. პაციენტთა მცირე რაოდენობასთან, ჯგუფების შედარება, როგორც წესი, ირღვევა იმის გამო, რომ ზოგიერთი ადამიანი, სხვადასხვა მიზეზის გამო, ტოვებს ექსპერიმენტს, რამაც შეიძლება ხელი შეუშალოს სანდო დასკვნებს.

ბრინჯი. 7. რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა მიოკარდიუმის ინფარქტის მქონე პაციენტებში საავადმყოფოდან ადრეული გამოწერის შედეგების შესაფასებლად. ეპიდემიოლოგიის საფუძვლები. რ ბიგლეჰოლი და სხვ. ჯანმო, ჟენევა, 1994 წ.

მოცემული მონაცემები (ნახ. 7) გვიჩვენებს, თუ როგორ მკვეთრად შემცირდა სხვადასხვა მიზეზის გამო ექსპერიმენტში მონაწილე პაციენტების რაოდენობა. შედეგად, სტატისტიკური დამუშავების შედეგები არასანდო აღმოჩნდა და ამ კვლევის მონაცემებით, მხოლოდ ძალიან სავარაუდოთ შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ ადრეული გამონადენი (3 დღის შემდეგ) უსაფრთხოა მიოკარდიუმის ინფარქტის მქონე ადამიანებისთვის.

საიმედოობის შესამცირებლად RCT-ებში გამოყენებული რანდომიზაციის მეთოდები ყველაზე ხშირად ნაწილდება შემდეგი თანმიმდევრობით:

ცენტრალიზებული რანდომიზაცია ტელეფონით დამოუკიდებელი სტატისტიკოსის ან ფარმაცევტული კომპანიის წარმომადგენლის მიერ.

ფარმაცევტული კომპანიის მიერ მოწოდებული კოდირებული (დანომრილი) იდენტური კონტეინერების მეთოდი, ხოლო კონტეინერების კოდი და შიგთავსი უცნობია არც პაციენტებისთვის და არც კვლევის მონაწილე ექიმებისთვის;

ცენტრალიზებული კომპიუტერული მეთოდი - კომპიუტერული პროგრამა წარმოქმნის პაციენტების ჯგუფებად განაწილების შემთხვევით თანმიმდევრობას, შემთხვევითი რიცხვების ცხრილის თანმიმდევრობის მსგავსი. ამავდროულად, პაციენტების შედარების ჯგუფებად დაყოფას ახორციელებს სპეციალისტი, რომელიც მონაწილეობს მხოლოდ რანდომიზაციის პროცესში.

გაუმჭვირვალე, დალუქული და დანომრილი კონვერტების მეთოდი. საჭირო ჩარევის შესახებ ინსტრუქციები მოთავსებულია კონვერტებში, თანმიმდევრულად დანომრილი შემთხვევითი რიცხვების ცხრილის მიხედვით. უაღრესად მნიშვნელოვანია, რომ კონვერტები გაიხსნას მხოლოდ მას შემდეგ, რაც მიმღებ განყოფილებაში მკვლევარი ჩაწერს მათზე პაციენტის სახელს და სხვა საჭირო მონაცემებს;

მეთოდის მიუხედავად, რანდომიზაცია შეიძლება იყოს მარტივი და სტრატიფიცირებული (არსებობს რანდომიზაციის სხვა, ნაკლებად ხშირად გამოყენებული ტიპები). მარტივი რანდომიზაციის შემთხვევაში დამატებითი ფაქტორები არ არის გათვალისწინებული და თითოეულ პაციენტს აქვს 50/50 შანსი, მოხვდეს ამა თუ იმ ჯგუფში. სტრატიფიცირებული რანდომიზაცია (ქვეჯგუფების შერჩევა - ფენა) გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც შეუძლებელია ჯგუფების შექმნა სუბიექტებში გამოცდილების შედეგის იგივე პროგნოზით. მაგალითად, თუ რომელიმე მოცემულმა პარამეტრმა (ასაკი, არტერიული წნევის დონე, მიოკარდიუმის ინფარქტი და ა.შ.) შეიძლება გავლენა მოახდინოს კვლევის შედეგზე, პაციენტები ჯერ იყოფა ქვეჯგუფებად. გარდა ამისა, თითოეულ ქვეჯგუფში ჯგუფი რანდომიზებულია. ზოგიერთი ექსპერტი მიიჩნევს სტრატიფიცირებულ რანდომიზაციას არასაკმარისად სწორად.

მიუხედავად რანდომიზაციის მეთოდის შესახებ ინფორმაციის კრიტიკული მნიშვნელობისა კვლევის შედეგების სანდოობის მკითხველის შეფასებისთვის, სხვადასხვა ავტორი ამ პარამეტრზე კვლევების თითქმის ერთსა და იმავე შეფასებას იძლევა. დადგინდა, რომ 80-90-იან წლებში სპეციალიზირებულ ჟურნალებში გამოქვეყნებული RCT-ების მოხსენებების მხოლოდ 25-35% და ზოგად სამედიცინო ჟურნალებში გამოქვეყნებული მოხსენებების 40-50% აღნიშნავდა სწორი მეთოდის გამოყენებას შემთხვევითი თანმიმდევრობის შესაქმნელად. მონაწილეთა ჯგუფებში ჩართვა. თითქმის ყველა ამ შემთხვევაში გამოყენებული იყო ან კომპიუტერის გენერატორი ან შემთხვევითი რიცხვების ცხრილი. 22 წლის განმავლობაში დერმატოლოგიის ერთ-ერთ ჟურნალში გამოქვეყნებული სტატიების ანალიზისას აღმოჩნდა, რომ შემთხვევითი თანმიმდევრობის გენერირების სწორი მეთოდის გამოყენება დაფიქსირდა მხოლოდ 1-ში 68 RCT მოხსენებიდან.

მკურნალობის RCT-ების ორგანიზებაში ყველაზე მნიშვნელოვანი ელემენტია დაბრმავება (დაფარვის) მეთოდის გამოყენება. როგორც წინა ნაწილში იყო აღნიშნული, ორმაგად ბრმა და თუნდაც სამმაგად ბრმა კვლევები სასურველია, რადგან კვლევაში მონაწილე პაციენტებს ან სამედიცინო პერსონალს, უნებლიეთ თუ განზრახ, შეუძლია დაამახინჯოს მონაცემები და ამით გავლენა მოახდინოს კვლევის შედეგზე.

პაციენტთა ჩარევების ნიღაბი მნიშვნელოვანია, რადგან გამოყენებული ჩარევის შედეგი დიდწილად დამოკიდებულია პაციენტის ფსიქოლოგიურ მდგომარეობაზე. ღია ინფორმაციის შემთხვევაში, ექსპერიმენტულ ჯგუფში შემავალ პაციენტებს შესაძლოა ან უსაფუძვლოდ იმედი ჰქონდეთ მკურნალობის ხელსაყრელ შედეგზე, ან, პირიქით, წუხდნენ იმაზე, რომ ისინი შეთანხმდნენ, რომ იყვნენ „გვინეა გოჭები“. საკონტროლო ჯგუფში მყოფი პაციენტები ასევე შეიძლება განსხვავებულად მოიქცნენ, მაგალითად, თავი დააღწიონ თავს, განსაკუთრებით თუ თვლიან, რომ მკურნალობის პროცესი ექსპერიმენტულ ჯგუფში უფრო წარმატებულია. პაციენტების განსხვავებულმა ფსიქოლოგიურმა მდგომარეობამ შეიძლება გამოიწვიოს გაუმჯობესების ნიშნების მიზანმიმართული ძიება ან პირიქით, მათი ჯანმრთელობის გაუარესება, რაც აუცილებლად იმოქმედებს მათი მდგომარეობის შეფასებაზე, ცვლილებები, რომლებშიც ხშირად აღმოჩნდება წარმოსახვითი. ექიმ-მკვლევარისგან შენიღბვა აუცილებელია, ვინაიდან მას შეუძლია აშკარად დარწმუნდეს შემოწმებული წამლის სარგებელში და სუბიექტურად განმარტოს სუბიექტების ჯანმრთელობის მდგომარეობის ცვლილებები.

ორმაგი ნიღბის საჭიროება ობიექტურად ადასტურებს „პლაცებოს ეფექტს“. პლაცებო არის დოზირების ფორმა, რომელიც არ განსხვავდება საკვლევი წამლისგან გარეგნობით, ფერით, გემოთი და სუნით, მაგრამ არ გააჩნია კონკრეტული ეფექტი ან სხვა გულგრილი ჩარევა, რომელიც გამოიყენება სამედიცინო კვლევაში მკურნალობის სიმულაციის მიზნით პლაცებო ეფექტთან დაკავშირებული მიკერძოების აღმოსაფხვრელად. . პლაცებოს ეფექტი - პაციენტის მდგომარეობის ცვლილება (აღნიშნავს თავად პაციენტის ან დამსწრე ექიმის მიერ), რომელიც დაკავშირებულია მხოლოდ მკურნალობის ფაქტთან და არა პრეპარატის ბიოლოგიურ ეფექტთან.

მრავალრიცხოვანმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ზოგიერთი პაციენტი (დამოკიდებულია დაავადების 1/3-მდე) ღებულობს პლაცებოს წამლისთვის, მასზე რეაგირებს იგივე გზით, ან თითქმის ისევე, როგორც ექსპერიმენტული ჯგუფის პაციენტები. პლაცებოს ეფექტის შესწავლა ცხადყოფს კონკრეტული ახალი მკურნალობის კომპონენტები. გარდა ამისა, თუ პაციენტებმა არ იციან რომელ ჯგუფს მიეკუთვნებიან, უფრო ზუსტად იცავენ ექსპერიმენტის წესებს.

როგორც წინა ნაწილში აღინიშნა, დასკვნების სანდოობის გასაუმჯობესებლად, შემოგვაქვს მესამე სიბრმავე სტატისტიკური მონაცემების დამუშავების ეტაპზე ამ მოქმედებების დამოუკიდებელ პირებს ანდობა.

ბრმა კლინიკური კვლევები არ გამოიყენება ქირურგიული ჩარევების, ფიზიოთერაპიის მეთოდების, დიეტის, მრავალი დიაგნოსტიკური პროცედურის და ა.შ. პოტენციური ეფექტურობის შეფასებისას, ე.ი. იმ შემთხვევებში, როდესაც შეუძლებელია ეფექტის შენიღბვა, ან შეუსაბამოა არც პაციენტებისთვის და არც ექიმებისთვის. ასეთ შემთხვევებში რანდომიზებულ კვლევებს უწოდებენ გახსნა.

დაკვირვების განსაზღვრული დროის შემდეგ, ტარდება დაავადების გამოვლენილი შედეგების (ეფექტების) სტატისტიკური დამუშავება ექსპერიმენტულ და საკონტროლო ჯგუფში. სისტემური შეცდომის თავიდან აცილების მიზნით, დაავადების შედეგის კრიტერიუმები პაციენტების ექსპერიმენტულ და საკონტროლო ჯგუფებში უნდა იყოს სპეციფიკური და ერთნაირი. დასკვნების სანდოობის გაზრდის მიზნით, კვლევა ხშირად ტარდება არა ერთბაშად, არამედ გარკვეული პერიოდის განმავლობაში, მათ შორის ახლად ჩამოსულ პაციენტებში.

მიღებული მონაცემების სტატისტიკური დამუშავებისთვის გამოიყენება იგივე ცხრილი ორ-ორ-ორად.

ცხრილი 11. ექსპერიმენტული კვლევების შედეგების შეფასების ორ-ორ ცხრილის განლაგება.

ინდიკატორების უმეტესობა, რომლებიც აფასებს ექსპერიმენტული ექსპოზიციის ეფექტურობას კლინიკურ და საველე კვლევებში, თუმცა მათ სხვა სახელები აქვთ (ისტორიულად), შეესაბამება როგორც გაანგარიშების მეთოდს, ასევე მნიშვნელობით კოჰორტულ კვლევებში გამოთვლილ მნიშვნელობებს.

ეფექტურობის რაოდენობრივი დასადგენად გამოიყენება სხვადასხვა სტატისტიკური ინდიკატორები, ხოლო მათი სახელების მკაცრი უნიფიცირება არ ხდება.

1. შედარებითი ეფექტურობის მაჩვენებელი ( შესრულების მაჩვენებელი ):

ეს მნიშვნელობა შეესაბამება კოჰორტულ კვლევებში გამოთვლილ ფარდობით რისკს. . შესრულების მაჩვენებელი განსაზღვრავს რამდენჯერ , ექსპერიმენტულ ჯგუფში ექსპოზიციის დადებითი შედეგების სიხშირე უფრო მაღალია, ვიდრე მათი სიხშირე საკონტროლო ჯგუფში, ე.ი. რამდენჯერ მკურნალობის ახალი მეთოდი, დიაგნოსტიკა და ა.შ., უკეთესია, ვიდრე საყოველთაოდ გამოყენებული.

შესრულების ინდიკატორის ინტერპრეტაციისთვის გამოიყენება შეფასების კრიტერიუმები შედარებითი რისკი (იხილეთ კოჰორტის კვლევის სტატისტიკური მკურნალობა). ამავდროულად, ფორმულირებების მნიშვნელობაც შესაბამისად იცვლება, ვინაიდან ფასდება არა დაავადების რისკის ფაქტორი, არამედ გამოყენებული ექსპერიმენტული გავლენის ეფექტურობა.

2. ატრიბუტის (დამატებითი) ეფექტი , შეესაბამება კოჰორტულ კვლევებში განსაზღვრულ ატრიბუტიურ (დამატებით) რისკს.

ატრიბუტული ეფექტის სიდიდე გვიჩვენებს რამდენი ექსპერიმენტული ექსპოზიციის ეფექტი უფრო დიდია, ვიდრე საკონტროლო ჯგუფში ექსპოზიციის ეფექტი;

3 . ზემოქმედების ეფექტის წილი (ეფექტურობის წილი) შეესაბამება ეტიოლოგიურ პროპორციას, რომელიც გამოითვლება კოჰორტის კვლევების მონაცემების ანალიზისას.

ეს მნიშვნელობა გვიჩვენებს დადებითი შედეგების პროპორციას, რომელიც მიეკუთვნება ექსპერიმენტულ ზემოქმედებას ექსპერიმენტულ ჯგუფში დადებითი ეფექტების ჯამში.

4. დამატებითი მნიშვნელობა, რომელსაც ეწოდა - პაციენტების რაოდენობა, რომლებიც საჭიროებენ მკურნალობას (NNT) ერთი არასასურველი შედეგის თავიდან ასაცილებლად.

რაც უფრო მაღალია ეს მაჩვენებელი, მით უფრო დაბალია შესწავლილი ზემოქმედების პოტენციური ეფექტურობა.

ისევე, როგორც კოჰორტული კვლევების მონაცემების დამუშავებისას, ექსპერიმენტებში მიღებული მონაცემების სანდოობა ფასდება chi-square ტესტის ან სხვა მეთოდების გამოყენებით.

დასკვნის სახით, მიუხედავად ყველა უპირატესობისა, რანდომიზებული კლინიკური კვლევები სავსეა მიკერძოების შესაძლებლობით, განსაკუთრებით შერჩევის შეცდომით. აქედან გამომდინარე, ერთი კვლევის შედეგები, თუნდაც ის უნაკლო იყოს თავის ორგანიზაციაში, არ შეიძლება ჩაითვალოს უპირობო რეკომენდაციად კლინიკურ პრაქტიკაში ახალი პრეპარატის გამოყენების შესახებ. სწორედ ამიტომ, ამჟამად მხოლოდ შედეგები ითვლება საიმედოდ. მულტიცენტრული კვლევები ერთი და იგივე ინტერვენციის (მკურნალობის) ეფექტურობა რამდენიმე კლინიკის მიერ, მაშინ როცა სასურველია კვლევები სხვადასხვა ქვეყნის კლინიკებში ჩატარდეს.