Šiuolaikinės migrenos priepuolio gydymo taisyklės: stereotipų atmetimas. Migrenos gydymas Viskas, ką norėjote žinoti apie migrenos tabletes! Migrenos gydymo standartai
Migrena yra plačiai paplitusi liga ir viena iš pagrindinių pacientų negalios priežasčių. Liga paveikia ne tik pacientų socialinį aktyvumą, bet dažnai yra susijusi su sveikatos priežiūros išteklių švaistymu. Vyrų migrenos paplitimas siekia 6%, o moterų – 15-18%.
Populiacijos tyrimai rodo, kad daugiau nei 60 % pacientų patys vartoja nereceptinius analgetikus, kurie dažnai sukelia sunkesnę migreną. Ir šiandien gydytojo laukia itin svarbi užduotis – kiekvienam pacientui individualiai parinkti optimalią migrenos priepuolių stabdymo schemą, atsižvelgiant į priepuolių dažnumą, jų sunkumą, provokuojančius veiksnius, galimas gretutines ligas. Daugeliui pacientų pavyksta suvaldyti lengvus ar vidutinio sunkumo migrenos priepuolius nereceptiniais vaistais. Tuo pačiu metu daugybei pacientų tokie vaistai suteikia tik trumpalaikį ir labai menką skausmą, o dažniausiai padidina išgeriamų vaistų skaičių ir jų vartojimo dažnumą.
Klinikinė patirtis rodo, kad migrenos pacientai dažnai nežino, kaip tinkamai valdyti priepuolius. Jie priima sprendimus, pavyzdžiui, veikiami reklamos, vaistinės darbuotojų, draugų, pažįstamų, giminaičių ir, deja, nedažnai kreipiasi pagalbos į medikus. Tačiau net jei pacientas nusprendžia migrenos gydymą patikėti profesionalui, gydytojai dažnai skiria vaistus, atsižvelgdami į savo pageidavimus, klinikinę patirtį, nusistovėjusius stereotipus ir gali pateikti itin miglotas rekomendacijas. Kartu egzistuoja tarptautinės migrenos priepuolių malšinimo gairės, kurios gydytojui pateikia aiškų algoritmą, kad gydymas būtų kuo veiksmingesnis.
Šiame straipsnyje aptarsime tarptautiniu mastu pripažintas migrenos gydymo taisykles, taip pat kalbėsime apie migrenos gydymo vaistais ypatumus ir galimybes Rusijoje. Atidžiau pažvelgsime į tai, kokie vaistai yra prieinami mūsų šalyje, taip pat pasiliksime prie jų vartojimo taisyklių. Be to, straipsnyje bus akcentuojami vaistai, sparčiai prarandantys pozicijas gydant migreną visame pasaulyje, taip pat vaistai, kurių daugelyje pasaulio šalių jau visiškai atsisakyta.
VAISTŲ PRIĖMIMO TAISYKLĖS
Pradėkime nuo vaistų vartojimo taisyklių aptarimo. Jie remiasi mūsų augančiu supratimu apie patofiziologinius procesus, kuriais grindžiami migrenos priepuoliai, ir gali padėti suprasti, kaip veikia vaistai nuo skausmo.
Skausmo jausmas migrenos priepuolio metu atsiranda dėl smegenų membranų kraujagyslių išsiplėtimo ir uždegimo. Štai kodėl galvos skausmas sustiprėja net esant nedideliam fiziniam krūviui, kosint ir pakreipus galvą.
Skausmo impulsai iš kraujagyslių pernešami išilgai trišakio nervo skaidulų į jo branduolį nugaros smegenyse. Šie neuronai gauna informacijos srautą iš kietojo audinio ir galvos odos bei periorbitalinės srities. Štai kodėl šiame etape daugeliui pacientų atsiranda galvos odos ir periorbitalinės srities jautrumas ar skausmingumas - odos alodinija. Buvo parodyta, kad šis reiškinys pradeda vystytis praėjus 2 valandoms nuo priepuolio pradžios, o jo pasiskirstymo ribos viršija skausmo zonų dydį ir gali pereiti į priešingą galvos ir viršutinių galūnių pusę. Vėlesnėse stadijose smegenyse įsijungia ir centriniai neuronai – atsiranda pykinimas, vėmimas, foto-, fono- ir osmofobija. Iki to laiko migrenos priepuolis yra visiškai išsivystęs ir pacientui tampa skausmingas.
Tradiciniai vaistai nuo migrenos priepuolių – priešuždegiminiai vaistai ir triptanai – veikia periferinius receptorius ir sustabdo uždegimą kraujagyslėse. Todėl nuskausminamuosius vaistus vartojant vėliau nei 2 valandas nuo priepuolio pradžios, dažniausiai tik šiek tiek sumažėja skausmo intensyvumas ir išnyksta pulsacija bei padidėja skausmas fizinio krūvio metu. Tuo pačiu metu gali išlikti centrinės genezės simptomai (pykinimas, vėmimas, fotofobija, fonofobija ir odos alodinija).
Štai kodėl labai svarbu kalbantis su pacientu visiškai suprasti, kad analgetikus nuo migrenos reikia gerti pačioje priepuolio pradžioje. Vartojant vėliau, visi šalutiniai vaistų poveikiai išlieka, o poveikis tampa itin silpnas. Taip yra dėl dviejų priežasčių: pirma, paprastų ir kombinuotų analgetikų, taip pat tripto, veikimo; juv yra pagrįstas priešuždegiminiu poveikiu. Tokie vaistai turi ribotą poveikį smegenų neuronams ir nesugeba sustabdyti centrinių struktūrų aktyvacijos po to, kai ji išsivystė. Antra, migrenos priepuolio metu labai anksti pradeda vystytis gastrostazė, o vėlai vartojamų analgetikų absorbcija praktiškai sustoja. Taigi pavėluotai (praėjus 2 valandoms nuo skausmo pradžios) vartojant analgetikus, pacientas gauna tik neigiamą jų poveikį, o teigiamo vaisto poveikio nebegalima realizuoti.
Be to, kadangi pavėluotai vartojamų analgetikų poveikis dažniausiai būna itin mažas ir trumpalaikis, tai verčia pacientus didinti išgeriamų vaistų kiekį. Toks požiūris ne tik padidina riziką susirgti gastritu ir pažeisti paciento inkstus, bet ir dažnai sukelia naujos komplikacijos – vaistų sukelto galvos skausmo atsiradimą. Tuo pačiu metu patys analgetikai sukelia papildomų dienų galvos skausmą.
Dabar pakalbėkime apie tai, kodėl migrenos priepuolius reikia sustabdyti.
Daugelis pacientų yra pasirengę ištverti galvos skausmą ir su juo susijusius priepuolio simptomus. Be to, jei pacientas nevartojo nuskausminamųjų arba išgėrė neveiksmingo vaisto, migrenos priepuolis savaime sustoja ne vėliau kaip per 72 valandas dėl paties paciento skausmo sistemų suaktyvėjimo. Taigi, esant dažniems migrenos priepuoliams, padidėja paciento antinociceptinių sistemų apkrova, o tai laikui bėgant gali lemti šių atsargų išsekimą. Pacientas lieka neapsaugotas nuo įvairių migrenos priepuolių provokatorių, o patys priepuoliai dažnėja ir užsitęsia.
Reikia sustoti kiekviena ataka migrena, bet reikia vartoti efektyviausias narkotikų ir ne vėliau kaip 2 val prasidėjus priepuoliui.
ANESTEZIJOS ETAPAI
Šiandien Rusijoje galima įsigyti daugybę įvairių skausmą malšinančių vaistų, dauguma jų parduodami be recepto. Žemiau apžvelgsime migrenos priepuolių malšinimo taisykles, kurios padės naršyti gausioje analgetikų įvairovėje ir atsisakyti neveiksmingų vaistų.
Šiuo metu pirmenybė teikiama laipsniškam migrenos priepuolio gydymui.Tokiu atveju pacientas pradeda nuo pigiausių, saugiausių vaistų, kurių veiksmingumas įrodytas, ir tik tada, kai reikia, „lipa laiptais“ į kitą vaistų klasę.
Šis metodas nepaneigia individualaus požiūrio į kiekvieną pacientą, o, priešingai, leidžia rasti kiekvienam pacientui tinkamiausią vaistą. Siūloma, kad jei tam tikra priemonė nesumažina skausmo per tris priepuolius, kitą priepuolį nedelsiant reikia pradėti aukštesniu lygiu.
Be to, daugelis pacientų patiria įvairaus intensyvumo priepuolius. Pavyzdžiui, daugumai pacientų menstruaciniai migrenos priepuoliai (ty tie, kurie atsiranda 1-2 dienas prieš arba pirmąją ar antrąją mėnesinių dieną ir būna sunkesni. Tokiems pacientams reikia didesnio skausmo malšinimo pačioje mėnesinių pradžioje). menstruacijų priepuolis.
Idealioje situacijoje po vaisto vartojimo būtinas poilsis arba miegas. Pacientams, kuriems reikia likti darbe ar atlikti svarbias užduotis namuose, geriau rinktis vaistus, kurie neturi įtakos dėmesio koncentracijai.
Pirmasis anestezijos etapas
Nespecifinis analgetikas + - vėmimą mažinantis vaistas
Norint sustabdyti migrenos priepuolį, dažniausiai prireikia didelių analgetikų dozių, nes dėl gastrostazės gali sulėtėti vaistų rezorbcija.
1a. Paprastas analgetikas ± vėmimą mažinantis vaistas
Migrenos skausmo malšinimo „auksinis standartas“ yra acetilsalicilo rūgštis. Norint sustabdyti migrenos priepuolį, reikia didelės dozės – 1000 mg, t.y. 2 tabletės po 500 mg. Pageidautina tirpi acetilsalicilo rūgšties forma. Aspirino veiksmingumas buvo parodytas neseniai atliktoje sisteminėje apžvalgoje, kurią atliko Cochrane Society, standartus nustatanti institucija įrodymais pagrįstos medicinos pasaulyje.
Acetilsalicilo rūgšties alternatyva gali būti ibuprofenas, kurio dozė ne mažesnė kaip 400-600 mg. Klinikinė patirtis rodo, kad pacientai dažniausiai vartoja mažesnes dozes – 200-400 mg, todėl ir nusivilia šiuo vaistu. Acetilsalicilo rūgštį ir ibuprofeną galima vartoti iki 4 kartų per 24 valandas.
Kitos skausmo malšinimo galimybės gali būti:
Paracetamolis yra mažiau veiksmingas ir neturėtų būti naudojamas kaip pirmasis pasirinkimas gydant migreną.
Visi skausmą malšinantys vaistai turi būti derinami su prokinetikais. Tokie vaistai kovoja su gastrostaze migrenos priepuolio metu, pagreitina analgetiko patekimą iš skrandžio į žarnyną, o tai leidžia pagreitinti jų analgezinio poveikio atsiradimą ir sumažinti skrandžio gleivinės dirginimą.
Šiuo tikslu galite naudoti:
Pageidautina vartoti domperidoną, nes vaistas retai sukelia ekstrapiramidinius sutrikimus. Vartojant vėliau, šie vaistai mažina ir pykinimo jausmą.
Nuskausminamąjį vaistų poveikį taip pat galima sustiprinti pridedant kofeino. Įrodyta, kad įprastą skausmą malšinančių vaistų (aspirino ir paracetamolio) dozę pridėjus 130 mg kofeino, jų analgezinio poveikio efektyvumas padidėja 40%. Kofeinas taip pat pagerina šių vaistų įsisavinimą, pagreitina jų poveikio pradžią.
Štai kodėl į nespecifinio analgetiko + prokinetiko derinį reikėtų pridėti kofeino turintį gėrimą. Pavyzdžiui, šviežioje kavoje (200 ml) yra 65-135 mg kofeino espreso (60 ml) - 100 mg kofeino, arbatoje (200 ml) - 40-60 mg, karštoje kakavoje (200 ml) - 14 mg, koka- kola (330 ml) - 30-50 mg, Red Bull™ (230 ml) - 80 mg kofeino. Nuskausminamąjį poveikį taip pat galima sustiprinti pridėjus gliukozės. Būtent todėl Vakarų šalyse aspiriną rekomenduojama ištirpinti saldiame kofeino turinčiame gazuotame gėrime.
Kontraindikacijos: specifinės kontraindikacijos nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo (pvz., skrandžio opoms). Venkite duoti aspirino vaikams iki 12 metų. Metoklopramidas taip pat nenaudojamas vaikams.
16. Kombinuotas analgetikas + - vėmimą mažinantis vaistas
Kombinuoti vaistai nuo skausmo registruoti ir Rusijoje. Visuose šiuose vaistuose yra kofeino. Citramonas yra labai populiarus vaistas. Sudėtyje yra: 180 mg paracetamolio + 30 mg kofeino + 240 mg acetilsalicilo rūgšties. Savo sudėtimi beveik panašus į citramą, tai Askofenas P. Norint pasiekti optimalų analgetinį poveikį, patartina išgerti 2 tabletes citramono.
Pažymėtina, kad Europos rekomendacijose dėl migrenos priepuolių gydymo visų kombinuotų vaistų nėra. Tuo pačiu metu JAV naudojamas vaistas Excedrin, kuris savo sudėtimi beveik visiškai atitinka citramoną. Esant nepakankamam vienkomponentinių analgetikų veiksmingumui, galima rekomenduoti vartoti Citramon, tačiau tik tiems pacientams, kuriems šio vaisto vartoti nereikia dažniau kaip 2 kartus per savaitę.
1c. Nespecifinis analgetikas žvakutėse + - vėmimą mažinantis vaistas
Skausmą malšinančių vaistų taip pat galima įsigyti žvakučių pavidalu. Tai padeda užtikrinti, kad jie gerai pasisavintų pykinimo ir vėmimo metu. Tiesiosios žarnos žvakučių pavidalu yra Voltaren, 100 mg (diklofenakas). Iki 200 mg galima suvartoti per 24 valandas.
Klinikinė patirtis rodo, kad daugelis pacientų kreipiasi į gydytojus, jei vartoja, dažniausiai kombinuotus, analgetikus yra neveiksmingi. Šiuo atveju paprastai padidėja nuskausminamųjų vaistų dozė ir vartojimo dažnis, o tai trumpuoju laikotarpiu sukelia vaistų sukeltą galvos skausmą. Būtent todėl, esant nepakankamam pirmos anestezijos etapo veiksmingumui, būtina pacientą perkelti į antrąjį – specifinius antimigreninius analgetikus. Šiandien, generinių triptanų atsiradimo eroje, šie vaistai tampa vis labiau prieinami įvairių kategorijų pacientams.
Antrasis anestezijos etapas
Specifiniai analgetikai nuo migrenos
Specifiniai antimigrenos analgetikai – triptanai – yra selektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai. Nors visi triptanai turi tą pačią vartojimo vietą, kai kurie pacientai reaguoja tik į 1 ar 2 skirtingus vaistus, todėl galutinį vaisto pasirinkimą reikia palikti pačiam pacientui. Šiam pasirinkimui įtakos gali turėti nuskausminamojo poveikio pasireiškimo greitis, taip pat finansinės priežastys. Idealiu atveju kiekvienas triptanas turėtų būti vartojamas 3 kartus, kad būtų galima padaryti galutinę išvadą apie jo veiksmingumą.
Triptanus reikia gerti pasibaigus aurai. Tuo pačiu metu jų veiksmingumas yra didžiausias ankstyvo priėmimo atveju (ne vėliau kaip po 2 valandų nuo galvos skausmo pradžios). 20-50% ligonių skausmas atsinaujina per 48 val.Triptaną galima derinti su prokinetiniu vaistu metoklopramidu ar domperidonu. Triptanus galima vartoti tik tuo atveju, jei pacientas yra visiškai tikras, kad priepuolis yra migrena. Jei skausmas auga lėtai ir tokio tikrumo nėra, reikia pradėti nuo nespecifinio analgetiko.
Sumatriptanas buvo pirmasis šioje klasėje sukurtas. Šiandien tai yra labiausiai ištirtas vaistas, be to, atsirado generinių sumatriptano vaistų, kurių savikaina gerokai mažesnė nei originalių vaistų.
Visi šiuo metu Rusijoje registruoti triptanai pateikti lentelėje.
Rusijoje atliktame tyrime, anksti vartojant sumamigreną, jau praėjus 1 valandai po sumamigreno vartojimo pastebėtas reikšmingas galvos skausmo ir susijusių simptomų (pykinimo, fotofobijos, fonofobijos) sumažėjimas. Taigi galvos skausmo intensyvumas sumažėjo nuo 7,1+1,7 iki 4,9+2,1 balo (10 balų skalėje), pykinimo – nuo 5,4+2,7 iki 3,7+2,1, fotofobijos – nuo 5,7±2,3 iki 3,7+1,7, fonofobijos – nuo 5,7+1,7 balo. 5,3±2,3 iki 3,4±2,2 balo. Galvos skausmo su gretutiniais simptomais intensyvumas reikšmingai sumažėjo po 2 ir 6 valandų po sumamigreno pavartojimo: po 2 valandų cefalalgijos intensyvumas buvo 2,7+1,3, o po 6 valandų – 1,3+1,4 balo (1 ir 2 pav.).
Atsižvelgiant į tokį didelį efektyvumą, panašų į pradinio vaisto poveikį (tiesioginių lyginamųjų tyrimų neatlikta), svarbus sumamigreno pranašumas yra žymiai mažesnė kaina - apie 150-180 rublių už 2 50 mg tablečių pakuotę.
Naratriptanas veikia lėčiau nei kiti vaistai ir gali būti vartojamas, jei kiti vaistai sukelia šalutinį poveikį.
Kontraindikacijos: Triptanai yra kontraindikuotini esant nekontroliuojamai arterinei hipertenzijai, reikšmingiems širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniams (insultas ar miokardo infarktas istorijoje, senyvas amžius, antifosfolipidinis sindromas). Nesant šių kontraindikacijų, rizika, susijusi su triptanų vartojimu, yra labai maža.
Jei antrasis narkozės etapas neveiksmingas, būtina patvirtinti diagnozę, atkreipti dėmesį į vaistų vartojimo laiką, taip pat pasiūlyti profilaktinį gydymą.
Trečiasis anestezijos etapas
paprasto analgetiko ir triptano derinys
Yra duomenų, kad sumatriptano 50 mg ir 500 mg naprokseno derinys gali būti veiksmingesnis nei vienas sumatriptanas. Tokią schemą galima pasiūlyti, pavyzdžiui, pacientams, kuriems priepuolio metu jaučiamas skausmas ar diskomfortas kakle, taip pat menstruacinių migrenos priepuolių metu, jei pacientas taip pat periodiškai jaučia pilvo skausmą.
Klasikinis būdas sustabdyti migrenos priepuolį
Sergant migrena su aura, aspiriną reikia gerti prasidėjus aurai, o triptanus – prasidėjus galvos skausmui.
SPECIALIEJI ATVEJAI
skubioji terapija
Skubiam migrenos priepuolio gydymui namuose pacientas gali naudoti:
Skubios pagalbos skyriuje galimas vaistų suleidimas į veną. Norėdami sustabdyti migrenos priepuolį, galite naudoti:
Visais atvejais NEREKOMENDUOJAME vartoti narkotinių analgetikų.
Skausmo pasikartojimas priepuolio metu
Jei išgėrus triptano skausmas atsinaujina to paties priepuolio metu, rekomenduojama išgerti antrą to paties triptano tabletę. Tokiu atveju būtina laikytis minimalaus laiko intervalo tarp dozių – 2 valandų ir neviršyti didžiausios paros dozės. Jei skausmas grįžus yra lengvas, pacientas gali vartoti nespecifinį analgetiką, pvz., 500 mg naprokseno.
Skausmas dažniau atsinaujina pacientams, kurių migrenos priepuoliai paprastai būna ilgi ir trunka ilgiau nei dieną be skausmo. Visų triptanų skausmo pasikartojimo dažnis yra beveik vienodas, tačiau manoma, kad vartojant eletriptaną ir naratriptaną, jis šiek tiek mažesnis.
Menstruacinė migrena
Menstruacijų priepuolis vadinamas priepuoliu, kuris ištinka 1-2 dienas prieš arba pirmąją ar antrąją mėnesinių dieną. Menstruacijų (tik mėnesinių priepuolis kartą per mėnesį) arba su mėnesinėmis (menstruacijų priepuolis plius migrenos priepuoliai kitomis ciklo dienomis) diagnozė gali būti nustatyta pagal paciento dienoraštį. Tam dažniausiai reikia vesti galvos skausmo dienoraštį 3 ciklus.
Menstruacijų priepuolių sustabdymo taisyklės yra panašios į taisykles, taikomas visiems kitiems priepuoliams. Tačiau kadangi tokie priepuoliai dažniausiai būna ilgesni ir sunkesni, kai kuriems pacientams patartina pradėti gydymą triptanu, kad nepraleistumėte brangaus laiko ir neperžengtumėte terapinio lango. Be to, dažnai per 2-3 dienas nuo priepuolio pacientas turi išgerti pakartotines nuskausminamųjų dozes.
Migrena nėštumo ir žindymo laikotarpiu
Norint sustabdyti migrenos priepuolius nėštumo metu, paracetamolis vartojamas vidutinėmis dozėmis. Paracetamolis leidžiamas visais nėštumo etapais, jis priskiriamas B saugumo grupei. Aspiriną ir kitus NVNU galima atsargiai vartoti tik 1 ir 2 trimestrais, tačiau jie priskiriami C saugos grupei. Pykinimą galite sustabdyti vartodami metoklopramidą. arba domperidonas.
Kofeinas taip pat leidžiamas nėštumo metu. Tačiau kadangi tai yra skausmą malšinančių vaistų, kurių sudėtyje yra kitų šiuo laikotarpiu draudžiamų komponentų, dalis, kofeino galima gauti iš įvairių gėrimų, kurie buvo išvardyti aukščiau.
Labai domina klausimas dėl galimybės vartoti triptanus nėštumo metu. Daugeliui moterų šiuo laikotarpiu, ypač pirmąjį trimestrą, o kai kurioms moterims ir viso nėštumo metu, migrenos priepuoliai išlieka, o tai gali būti labai sunku. Šiuo metu turime išsamiausią informaciją apie sumatriptaną. Nėštumo registre surinkti duomenys rodo, kad sumatriptano vartojimas nesukelia didesnės vaisiaus sutrikimų rizikos, palyginti su bendra populiacija. Moterys, kurios vartojo triptaną, nežinodamos, kad yra nėščios, turėtų būti ramios, kad tikimybė, kad triptanas turės neigiamą poveikį nėštumo baigčiai, yra labai maža. Tuo pačiu, kadangi mūsų žinios vis dar ribotos, nebūtina rekomenduoti triptanų visoms moterims.
Kai kurie vaistai nuo skausmo yra patvirtinti vartoti maitinant krūtimi. Šiuo laikotarpiu migrenos priepuoliams stabdyti galima vartoti ibuprofeną, diklofenaką ir paracetamolį, kurie gali būti derinami su domperidonu. Relpax ir Zomig gamintojai rekomenduoja nežindyti 24 valandas po vaisto vartojimo, sumamigreno - 12 valandų.Tuo pačiu metu tyrimai rodo, kad eletriptanas ir sumatriptanas į pieną patenka tik nedideliais kiekiais. Amerikos pediatrų akademija rekomenduoja, kad sumatriptanas būtų suderinamas su žindymu. Bet kokiu atveju būtina patarti moteriai išgerti vaistą iškart po maitinimo, kad iki kito maitinimo vaisto koncentracija piene spėtų sumažėti.
Migrena vaikui
Dauguma vaistų nuo skausmo nebuvo išbandyti vaikams, o kai kurie yra uždrausti. Ypač jaunesni nei 12 metų vaikai neturėtų vartoti aspirino (dėl Reye sindromo išsivystymo rizikos). Skausmui malšinti naudojamas acetaminofenas (paracetamolis, panadolis) arba ibugrofenas (nurofenas, mig).
Migrenos priepuolio metu vaikui svarbu stengtis nevartoti vaistų. Dažnai pakanka pailsėti ramioje, tamsioje patalpoje. Vaikui reikia valgyti (pavyzdžiui, ką nors saldaus) ir atsigerti. Jei reikia, galima rekomenduoti pusę arba visą paracetamolio ar ibuprofeno tabletę. Šie preparatai taip pat yra suspensijos pavidalu.
Kombinuoti analgetikai (pentalginas, kofetinas) yra patvirtinti naudoti vyresniems nei 12 metų vaikams. Vienintelis triptanas, patvirtintas naudoti vaikams, yra imigran purškalas. Paskyrus imigraną, turite būti visiškai tikri dėl diagnozės, nes daugelis vaikų turi netipinę migreną.
VENGTI VAISTAI
Visais atvejais reikia vengti vartoti opiatus ir opioidus migrenos priepuoliui palengvinti. Tokios medžiagos yra morfinas, tramadolis, kodeinas. Šios medžiagos didina pykinimą, mažina analgetikų įsisavinimą ir sukelia priklausomybės formavimąsi. Kodeinas yra įtrauktas į daugelį nereceptinių kombinuotų analgetikų, jo papildomas poveikis mažas, o šalutinių poveikių daugėja. Be to, vartojant kombinuotus preparatus, kurių sudėtyje yra kodeino ir barbitūratų, atsiranda vaistų sukeltas galvos skausmas, kuris pacientui yra skausmingas ir sukelia didelių gydymo sunkumų.
Rusijoje vaistai, kurių sudėtyje yra metamizolo natrio, taip pat buvo labai populiarūs daugelį dešimtmečių. Tai yra analginas, tempalginas, spazmalgonas, spazganas, baralginas, taip pat daugelis aukščiau išvardytų kombinuotų analgetikų. Preparatai, kurių sudėtyje yra metamizolo natrio, yra draudžiami daugumoje pasaulio šalių. Tuo pačiu draudimas turi tokią galią, kad nė vienas iš šių vaistų nėra įtrauktas į užsienio rekomendacijas dėl galvos skausmo gydymo, įskaitant skyrių „Skubus priepuolio gydymas“.
Pentalgin taip pat labai populiarus mūsų šalyje. Tiesą sakant, tai yra 3 skirtingos, bet panašios vaisto sudėties. Registruotas Rusijoje:
Kitas dažnai vartojamas kombinuotas vaistas yra kofetinas (propifenazonas, 210 mg + paracetamolis, 250 mg + kofeinas, 50 mg + kodeinas, 10 mg). Vaiste taip pat nėra metamizolo natrio druskos.
Šie vaistai labai efektyviai stabdo migrenos priepuolius. Jų analgetinį poveikį sustiprina kodeino ir fenobarbitalio pridėjimas. Būtent šie komponentai turi priklausomybės potencialą – jie yra atsakingi už priklausomybės išsivystymą ir priklausomybę nuo tokių vaistų. Be to, tabletėje esantis kodeinas sulėtina jos įsisavinimą. Remiantis dideliu epidemiologiniu tyrimu American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), barbitūratų ir opiatų vartojimas padidina lėtinės migrenos riziką 2 kartus. Be to, daugumos šių vaistų sudėtis apima metamizolo natrio druską. Taigi kombinuotuose preparatuose yra komponentų, sukeliančių priklausomybę nuo vaistų, lėtinančių nuskausminamųjų rezorbciją ir (dauguma jų) niekur kitur nenaudojamo metamizolo natrio druskos.
Dėl visų šių priežasčių tokie vaistai kaip pentalginas, sedalginas ir kofetinas neturėtų būti įtraukti į pagrindinį vaistų, stabdančių migrenos priepuolius, arsenalą. Šiuos vaistus galima rekomenduoti tik tiems pacientams, kuriems paprasti analgetikai yra neveiksmingi net tinkamomis dozėmis ir laiku vartojami, o triptanų dėl kokių nors priežasčių (šalutinis poveikis, kaina) vartoti negalima. Be to, kombinuotus vaistus galima rekomenduoti tik įsitikinus, kad pacientui jų nereikės vartoti dažniau nei 2 kartus per savaitę. Kombinuoti analgetikai nepatvirtinti vaikams, nėščioms ir žindančioms moterims.
MIGRENOS Skausmo GYDYMO APRIBOJIMAI
Baigdamas norėčiau atkreipti dėmesį į migrenos analgezinio gydymo apribojimus. Siekiant palengvinti migrenos priepuolius, galiojančios rekomendacijos leidžia reguliariai naudoti:
Dažnesnis analgetikų vartojimas yra susijęs su didesne vaistų sukelto galvos skausmo rizika. Pacientai, kuriems nuskausminamuosius vaistus reikia vartoti dažniau nei du kartus per savaitę, turėtų rinktis profilaktinį gydymą migrenos priepuolių mažinimui.
Aptariama migrenos problema: patogenezė, migrenos atmainų klinikinės charakteristikos, diagnostikos ir gydymo klausimai. Tradicinė migrenos terapija apima jau prasidėjusio priepuolio stabdymą ir profilaktinį gydymą, kuriuo siekiama užkirsti kelią priepuoliams. Pabrėžiama, kad jei migrena sergančiam pacientui yra gretutinių sutrikimų, kurie ženkliai pablogina būklę interiktaliniu laikotarpiu, gydymas taip pat turi būti nukreiptas į kovą su šiomis nepageidaujamomis ligomis. Tik visapusiškas požiūris, apimantis ankstyvą migrenos priepuolio palengvinimą, priepuolių prevenciją ir gretutinių ligų gydymą, palengvins pacientų būklę tarp priepuolių, pagerins jų gyvenimo kokybę ir užkirs kelią migrenos progresavimui (chronizacijai).
Migrena yra viena iš labiausiai paplitusių pirminio gerybinio (t. y. nesusijusio su kitomis ligomis) galvos skausmo formų (GB), užimanti antrą vietą po įtampos galvos skausmo. PSO migreną įtraukė į 19 ligų, kurios labiausiai trikdo pacientų socialinę adaptaciją, sąrašą.
Moterų migrenos paplitimas svyruoja nuo 11 iki 25%, vyrų – nuo 4 iki 10%; dažniausiai pirmą kartą pasireiškia 10–20 metų amžiaus. 35-45 metų amžiuje migrenos priepuolių dažnis ir intensyvumas pasiekia maksimumą, po 55-60 metų daugumai pacientų migrena sustoja. 60-70% pacientų migrena yra paveldima.
migrenos patogenezė
Migrenos priepuolį lydi kietosios žarnos kraujagyslių išsiplėtimas, kurio inervacija apima trišakio nervo skaidulas - vadinamasis. trigeminovaskulinės (TV) skaidulos. Kraujagyslių išsiplėtimas ir skausmo pojūtis migrenos priepuolio metu atsiranda dėl to, kad iš TV skaidulų galūnių išsiskiria skausmo neuropeptidai-kraujagysles plečiantys vaistai, iš kurių svarbiausias yra su kalcitoninu susijęs peptidas (CGRP). TV sistemos aktyvavimas yra svarbiausias mechanizmas, sukeliantis migrenos priepuolį. Remiantis naujausiais tyrimais, tokio aktyvavimo mechanizmas yra susijęs su tuo, kad pacientams, sergantiems migrena, yra padidėjęs TV skaidulų jautrumas (sensibilizacija), kita vertus, padidėjęs smegenų žievės jaudrumas. Svarbus vaidmuo TV sistemos aktyvavime ir migrenos priepuolio „pradėje“ tenka migreną provokuojantiems veiksniams (žr. toliau).
Klinikinės charakteristikos
Migrena daug dažniau serga moterys ir pasireiškia intensyviu priepuoliu, dažniau vienpusiu galvos skausmu, kurio priepuoliai vidutiniškai būna 2-4 per mėnesį, taip pat įvairių neurologinių, virškinimo trakto ir vegetacinių apraiškų deriniu. Migrenos skausmas dažnai būna pulsuojantis ir spaudžiantis, dažniausiai apima pusę galvos ir yra lokalizuotas kaktoje ir smilkinėje, aplink akis. Kartais jis gali prasidėti pakaušio srityje ir plisti iš priekio į kaktą.
Priepuolį dažniausiai lydi pykinimas, padidėjęs jautrumas dienos šviesai (fotofobija) ir garsams (fonofobija). Vaikams ir jauniems pacientams priepuolio metu būdingas mieguistumas, po miego GB dažnai išnyksta be pėdsakų. Migrenos skausmą sustiprina įprastas fizinis aktyvumas, pavyzdžiui, vaikščiojimas ar lipimas laiptais.
Pagrindiniai migrenos požymiai:
- stiprus skausmas vienoje galvos pusėje (šventykloje, kaktoje, akių srityje, pakaušyje); GB lokalizacijos pusių kaitaliojimas;
- būdingi lydintys simptomai: pykinimas, vėmimas, foto ir garso fobija;
- padidėjęs skausmas dėl įprasto fizinio krūvio;
- pulsuojantis skausmo pobūdis;
- reikšmingas kasdienės veiklos apribojimas;
- migrenos aura (20% atvejų);
- mažas paprastų analgetikų efektyvumas, palyginti su GB;
- paveldimas pobūdis (60% atvejų).
Migrena ir gretutinės ligos
Įrodyta, kad migrena dažnai derinama su daugybe sutrikimų, turinčių glaudų patogenetinį (gretutinį) ryšį su ja. Tokie gretutiniai sutrikimai labai apsunkina priepuolio eigą, pablogina pacientų būklę tarp priepuolių ir apskritai lemia ryškų gyvenimo kokybės pablogėjimą. Šie sutrikimai yra: depresija ir nerimas, autonominiai sutrikimai (hiperventiliacijos apraiškos, panikos priepuoliai), sutrikęs naktinis miegas, perikranijinių raumenų įtampa ir skausmas, virškinimo trakto sutrikimai (tulžies latakų diskinezija moterims ir skrandžio opa vyrams). Gretutinių ligų gydymas yra vienas iš prevencinės migrenos terapijos tikslų.
Klinikinės migrenos atmainos
10-15% atvejų prieš galvos skausmo priepuolį atsiranda migrenos aura – neurologinių simptomų kompleksas, atsirandantis prieš pat migreninio galvos skausmo atsiradimą arba jo debiutą. Tuo remiantis išskiriama migrena be auros (anksčiau „paprasta“) ir migrena su aura (anksčiau „susijusi“). Auros negalima painioti su prodrominiais simptomais. Aura išsivysto per 5-20 minučių, trunka ne ilgiau kaip 60 minučių ir visiškai išnyksta prasidėjus skausmo fazei. Daugumą pacientų migrenos priepuoliai ištinka be auros ir niekada arba labai retai nepatiria migrenos auros. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems migrena su aura, dažnai gali pasireikšti priepuoliai be auros. Retais atvejais po auros migrenos priepuolio nebūna (vadinamoji aura be galvos skausmo).
Dažniausia vizualinė, arba „klasikinė“ aura, pasireiškianti įvairiais regos reiškiniais: fotopsija, musėmis, vienpusiu regėjimo lauko praradimu, mirgančia skotoma ar zigzagine šviesos linija („fortifikacinis spektras“). Retesni gali būti: vienpusis silpnumas ar parestezija galūnėse (hemiparestinė aura), trumpalaikiai kalbos sutrikimai, daiktų dydžio ir formos suvokimo iškraipymas (sindromas „Alisa stebuklų šalyje“).
15-20% pacientų, sergančių tipine epizodine migrena ligos pradžioje, bėgant metams didėja priepuolių dažnis, iki kasdienių galvos skausmų, kurių pobūdis palaipsniui keičiasi: skausmas silpnėja, tampa nuolatinis, o kai kurie. gali išnykti tipiški migrenos simptomai. Šio tipo galvos skausmas, atitinkantis migrenos be auros kriterijus, bet pasireiškiantis daugiau nei 15 kartų per mėnesį ilgiau nei 3 mėnesius, vadinamas lėtine migrena. Įrodyta, kad epizodinės migrenos virsmą lėtine vaidina du pagrindiniai veiksniai: piktnaudžiavimas skausmą malšinančiais vaistais (vadinamasis „piktnaudžiavimas narkotikais“) ir depresija, kuri dažniausiai pasireiškia lėtinės psichozės fone. trauminė situacija.
Moterims migrena yra glaudžiai susijusi su lytiniais hormonais. Taigi, menstruacijos provokuoja priepuolį daugiau nei 35% moterų, o menstruacinė migrena, kurios priepuoliai pasireiškia per 48 valandas nuo menstruacijų pradžios, pasireiškia 5-12% pacientų. 2/3 moterų, šiek tiek padažnėjus priepuoliams pirmąjį nėštumo trimestrą, II ir III trimestrais, galvos skausmas gerokai palengvėja iki visiško migrenos priepuolių išnykimo. Vartojant hormoninius kontraceptikus ir pakaitinę hormonų terapiją, 60–80% pacientų praneša apie sunkesnę migrenos eigą.
Migrenos diagnozė
Kaip ir kitų pirminių galvos skausmų atveju, migrenos diagnozė yra visiškai pagrįsta paciento nusiskundimais ir anamnezės duomenimis, todėl nereikia taikyti papildomų tyrimo metodų. Kruopšti apklausa yra teisingos migrenos diagnozės pagrindas. Diagnozė turi būti pagrįsta Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos (ICHD-2) diagnostiniais kriterijais. Lentelėje pateikiami migrenos be auros ir tipinės auros su migreniniu galvos skausmu diagnostikos kriterijai.
Daugeliu atvejų objektyvus tyrimas neatskleidžia organinių neurologinių simptomų (jie pastebimi ne daugiau kaip 3 proc. pacientų). Tuo pačiu metu beveik visiems migrena sergantiems pacientams ištyrus nustatoma vieno ar kelių perikranijinių raumenų įtampa ir skausmingumas, vadinamasis. miofascialinis sindromas. Dažnai objektyviai apžiūrint pacientą, sergantį migrena, galima pastebėti autonominės disfunkcijos požymius: delnų hiperhidrozę, pirštų spalvos pasikeitimą (Raynaud sindromas), padidėjusio neuroraumeninio susijaudinimo požymius (Chvostek simptomas). Kaip jau minėta, papildomi migrenos tyrimo metodai nėra informatyvūs ir skiriami tik esant netipinei eigai ir įtariant simptominį migrenos pobūdį.
Lentelė. Migrenos variantų diagnostikos kriterijai
| Migrena be auros | migrena su aura |
| 1. Bent 5 priepuoliai atitinka 2–4 kriterijus | 1. Bent 2 priepuoliai atitinka 2–4 kriterijus |
| 2. Priepuolių trukmė 4-72 valandos (negydant arba esant neveiksmingam gydymui) | 2. Aura nėra lydima motorinio silpnumo ir apima bent vieną iš šių simptomų:
|
3. GB turi bent dvi iš šių savybių:
|
3. Yra bent du iš šių simptomų:
|
4. GB lydi bent vienas iš šių simptomų:
|
4. GB atitinka 2-4 kriterijus migrenai be auros, prasidedančios auros metu arba praėjus 60 minučių nuo pradžios |
| 5. GB nėra susieta su kitomis priežastimis (pažeidimais) | |
Diferencinė diagnozė
Dažniausiai migreną reikia skirti nuo įtampos galvos skausmo (THE). Skirtingai nuo migrenos, įtampos tipo galvos skausmas, kaip taisyklė, yra dvišalis, ne toks intensyvus, neturi pulsuojančio, o gniuždančio pobūdžio kaip „lantelė“ ar „šalmas“, niekada nelydi visi migrenai būdingi simptomai, kartais galima pastebėti tik vieną iš jų, tada atsiranda simptomas, pvz., lengvas pykinimas ar fotofobija. HDN priepuolį išprovokuoja stresas arba užsitęsusi priverstinė galvos ir kaklo padėtis.
Gydymas
Tradicinė migrenos terapija apima:
- Atleidimas nuo jau išsivysčiusio priepuolio.
- Profilaktinis gydymas skirtas priepuolių prevencijai.
Atleidimas nuo priepuolio
Atsižvelgiant į migrenos priepuolio intensyvumą, reikia skirti vaistų terapiją. Jei pacientui pasireiškia lengvi ar vidutinio stiprumo priepuoliai, trunkantys ne ilgiau kaip vieną dieną, rekomenduojama vartoti paprastus arba kombinuotus analgetikus, įskaitant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU; geriamuosius arba žvakučių pavidalu), pvz., paracetamolį. , naproksenas, ibuprofenas, acetilsalicilo rūgštis, ketorolakas, taip pat vaistai, kurių sudėtyje yra kodeino (Solpadein, Sedalgin-neo, Pentalgin, Spasmoveralgin). Skiriant vaistų terapiją, būtina įspėti pacientus apie galimą piktnaudžiavimo galvos skausmu (vartojant per daug skausmą malšinančių vaistų) ir priklausomybės (vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra kodeino) riziką. Ši rizika ypač didelė pacientams, kuriems priepuoliai dažnai būna (10 ar daugiau per mėnesį).
Svarbu pažymėti, kad migrenos priepuolio metu daugeliui pacientų pasireiškia skrandžio ir žarnyno atonija, todėl sutrinka geriamųjų vaistų pasisavinimas. Šiuo atžvilgiu, ypač esant pykinimui ir vėmimui, likus 30 minučių iki analgetikų vartojimo, skiriami vėmimą mažinantys vaistai, kurie kartu skatina peristaltiką ir gerina absorbciją, pavyzdžiui, metoklopramidas, domperidonas.
Esant dideliam skausmo intensyvumui ir ilgai trunkantiems priepuoliams (24–48 val. ar ilgiau), nurodomas specifinis gydymas. Tokios terapijos „auksinis“ standartas, ty veiksmingiausios priemonės, galinčios palengvinti migrenos skausmą per 20-30 minučių, yra triptanai – 5HT 1 tipo serotonino receptorių agonistai: sumatriptanas (Sumamigren, Amigrenin ir kt.), zolmitriptanas (Zomig). ), eletriptanas (Relpax). Veikdami 5HT 1 receptorius, esančius tiek centrinėje nervų sistemoje, tiek periferijoje, šie vaistai blokuoja „skausmingų“ neuropeptidų išsiskyrimą, selektyviai susiaurina priepuolio metu išsiplėtusias kietosios žarnos kraujagysles, nutraukia migrenos priepuolį. Gydymas triptanu yra daug veiksmingesnis, kai jis skiriamas anksti (per valandą nuo migrenos priepuolio pradžios). Ankstyvas triptanų vartojimas padeda išvengti tolesnio priepuolio išsivystymo, sutrumpinti galvos skausmo trukmę iki dviejų valandų, užkirsti kelią galvos skausmo pasikartojimui ir, svarbiausia, greitai atkurti pacientų gyvenimo kokybę.
Reikia atsiminti, kad triptanai skirti tik migreniniam galvos skausmui malšinti ir yra neveiksmingi esant kitoms cefalalgijoms (pavyzdžiui, esant įtampos tipo galvos skausmui). Todėl, jei pacientas turi keletą galvos skausmo formų, jo gebėjimas atskirti migrenos priepuolį nuo kitų cefalalgijos rūšių yra nepaprastai svarbus. Apskritai pacientai triptanus toleruoja gerai, o kontraindikacijų juos vartoti (pavyzdžiui, koronarinė širdies liga, piktybinė arterinė hipertenzija ir kt.) migrena sergantiems pacientams beveik niekada nerandama. Tačiau dėl tam tikrų kontraindikacijų ir šalutinių poveikių, prieš pradėdamas vartoti triptanus, pacientas turi atidžiai perskaityti vaisto vartojimo instrukcijas.
Traukulių prevencija
Profilaktinis gydymas, kurį kiekvienam pacientui skiria individualiai neurologas, turi šiuos tikslus:
- migrenos priepuolių dažnio, trukmės ir sunkumo sumažėjimas;
- per didelio vaistų, skirtų priepuoliams, sukeliantiems lėtinį GB, vartojimo prevencija;
- migrenos priepuolių įtakos kasdieninei veiklai sumažinimas + gretutinių sutrikimų gydymas;
- lėtinių ligų prevencija ir paciento gyvenimo kokybės gerinimas.
- didelis priepuolių dažnis (3 ar daugiau per mėnesį);
- užsitęsę priepuoliai (3 ar daugiau dienų), sukeliantys reikšmingą paciento netinkamą adaptaciją;
- gretutiniai sutrikimai interiktaliniu periodu, pabloginantys gyvenimo kokybę (gretutinis HDN, depresija, disomnija, perikranijinių raumenų disfunkcija);
- kontraindikacijos abortiniam gydymui, jo neveiksmingumas arba blogas toleravimas;
- hemipleginė migrena ar kiti galvos skausmo priepuoliai, kurių metu yra nuolatinių neurologinių simptomų rizika.
- ß adrenoblokatoriai (propranololis, metoprololis) ir α-adrenerginį blokatorių turintys vaistai (dihidroergokriptinas);
- kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, nimodipinas, flunarizinas);
- NVNU (ibuprofenas, indometacinas);
- antidepresantai: tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, nortriptilinas, doksepinas); selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI; fluoksetinas, paroksetinas, sertralinas), selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI; venlafaksinas, duloksetinas);
- antikonvulsantai (valproinė rūgštis, topiramatas, gabapentinas, lamotriginas);
- botulino toksino preparatai.
Kalcio kanalų blokatoriai (flunarizinas, nimodipinas) yra veiksmingi, ypač pacientams, kuriems yra polinkis didinti kraujospūdį. Veiksminga vaistų grupė yra antidepresantai, tiek tricikliai (amitriptilinas), tiek aukščiau išvardyti vaistai iš SSRI ir SNRI grupių. Reikia priminti, kad dėl tiesioginio skausmą malšinančio poveikio skausmo sindromams gydyti patartina vartoti antidepresantus (mažomis dozėmis) ne tik tuo atveju, jei pacientas serga ryškia depresija. Geras efektyvumas taip pat pastebimas vartojant NVNU antitrombocitinėse dozėse (pavyzdžiui, acetilsalicilo rūgštis 125-300 mg per parą, padalinta į 2 dozes, o naproksenas 250-500 mg 2 kartus per dieną).
Pastaraisiais metais prieštraukuliniai vaistai (antikonvulsantai) vis dažniau naudojami siekiant išvengti migrenos, nes jie gali sumažinti padidėjusį smegenų neuronų jaudrumą ir taip pašalinti priepuolio išsivystymo prielaidas. Prieštraukuliniai vaistai ypač skirti pacientams, sergantiems sunkiais dažnais migrenos priepuoliais, atspariais kitiems gydymo metodams, taip pat pacientams, sergantiems lėtine migrena ir lėtine TTH. Vienas iš šių vaistų yra topiramatas (Topamax), skiriamas 100 mg per parą (pradinė dozė - 25 mg per parą, kiekvieną savaitę didinant 25 mg, režimas - 2 kartus per dieną 2-6 mėnesius). Prieš pradėdamas gydymą, gydytojas turi atidžiai perskaityti vaisto vartojimo instrukcijas.
Dar kartą reikia pabrėžti, kad profilaktinis migrenos gydymas turėtų trukti pakankamai ilgai (nuo 2 iki 6 mėnesių), vidutiniškai – 3-4 mėnesius. Daugeliui pacientų patartina taikyti kompleksinį gydymą, įskaitant du, rečiau tris vaistus nuo migrenos. Pavyzdžiui: ß blokatorius arba Vasobral + antidepresantas, antidepresantas + NVNU ir kt.
Kai kuriose Europos šalyse vartojami vaistai metisergidas, pizotifenas ir ciklandelatas Rusijoje nėra plačiai naudojami.
Jei pacientai, sergantys migrena ir HDN, skundžiasi sumažėjusiu protiniu ir fiziniu pajėgumu, nuovargiu ir mieguistumu, nepakankamo venų nutekėjimo požymių, naudinga vartoti vaistą Vasobral, kuris turi kompleksinį kraujagysles plečiantį, nootropinį ir antitrombocitinį poveikį. Tai leidžia pacientui vartoti tik vieną vaistą, o ne kelis skirtingo poveikio vaistus. Dėl miofascialinio sindromo perikranijiniuose raumenyse ir viršutinės pečių juostos raumenyse, dažniau skausmo pusėje, reikia skirti raumenis atpalaiduojančius vaistus: tizanidiną (Sirdalud), baklofeną (baklozaną), tolperizoną (Mydocalm), nes raumenų perteklius. įtampa gali išprovokuoti tipišką migrenos priepuolį. Yra įrodymų apie botulino toksino veiksmingumą sergant migrena. Tuo pačiu metu daugelis paskelbtų klinikinių tyrimų to nepatvirtina.
Pastaruoju metu dažniems ir sunkiems migrenos priepuoliams gydyti vis dažniau naudojami nemedikamentiniai metodai: psichoterapija, psichologinė relaksacija, biofeedback, poizometrinis raumenų atpalaidavimas, akupunktūra. Šie metodai veiksmingiausi migrena sergantiems pacientams, turintiems emocinių ir asmenybės sutrikimų (depresijos, nerimo, demonstratyvių ir hipochondrinių polinkių, lėtinio streso). Esant dideliems perikranijinių raumenų veiklos sutrikimams, nurodomas postizometrinis atsipalaidavimas, apykaklės zonos masažas, manualinė terapija, gimnastika.
Jei migrena sergančiam pacientui yra gretutinių sutrikimų, kurie ženkliai pablogina būklę interiktaliniu laikotarpiu, gydymas turi būti nukreiptas ne tik į skausmo priepuolių prevenciją ir sustabdymą, bet ir į kovą su šiais nepageidaujamais migrenos palydovais (depresijos ir nerimo gydymas, miego normalizavimas). , vegetacinių sutrikimų profilaktika). sutrikimai, poveikis raumenų disfunkcijai, virškinamojo trakto ligų gydymas).
Išvada
Tik visapusiškas požiūris, apimantis ankstyvą migrenos priepuolio palengvinimą, priepuolių prevenciją ir gretutinių ligų gydymą, palengvins pacientų būklę tarp priepuolių, pagerins jų gyvenimo kokybę ir užkirs kelią migrenos progresavimui (chronizacijai).
Naudotos literatūros sąrašas
- Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija. M, 2003. 380 p.
- Karlovas V.A., Yakhno N.N. Migrena, ryšulio galvos skausmas, įtampos galvos skausmas // Nervų sistemos ligos / Red. N.N. Jachno, D.R. Štulmanas, P.V. Melničukas. T. 2. M, 1995. S. 325-37.
- Pirminiai galvos skausmai: praktinis vadovas./V.V. Osipova, G.R. Tabeeva. M., 2007. 60 p.
- Klinikinės gairės. Neurologija ir neurochirurgija / Red. E.I. Guseva, A.N. Konovalova, A.B. Hecht. M., 2007. 368 p.
- Shtribel H.V. Lėtinio skausmo terapija: praktinis vadovas: Per. su juo. / Red. ANT. Osipova, A.B. Danilova, V.V. Osipova. M, 2005. 304 p.
- Amelinas A.V., Ignatovas Yu.D., Skorometsas A.A. Migrena (patogenezė, klinika, gydymas). SPb. 2001. 200 p.
- Skausmo sindromai neurologinėje praktikoje / A.M. Wayne ir kt., M., 1999. S. 90-102.
- Yakhno N.N., Parfenovas V.A., Aleksejevas V.V.. Galvos skausmas. M, 2000. 150 p.
- Osipova V.V., Voznesenskaya T.G. Migrenos gretutinė liga: literatūros apžvalga ir tyrimo metodai. //Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. Korsakovas. 2007. V. 107. Nr. 3. S. 64-73.
- Tarptautinės galvos skausmo draugijos galvos skausmų klasifikavimo komitetas: Tarptautinė galvos skausmo sutrikimų klasifikacija, 2-asis leidimas. Cefalalgia, 2004; 24 (1 priedas): 1–160.
- Goadsby P, Silberstein S, Dodickas D.(red.) Lėtinis kasdienis galvos skausmas gydytojui / BC Decker Inc, Hamiltonas, Londonas 2005 m.
- Silberstein SD. Galvos skausmas klinikinėje praktikoje Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. medicinos žiniasklaida. 1998. S. D. Silberstein, M. A. Stiles, W. B. Young (red.) Migrenos ir kitų galvos skausmų atlasas, 2 leidimas. Taylor ir Francis, Londonas ir Niujorkas 2005 m.
Migrena yra viena iš labiausiai paplitusių neurologinių ligų, kurios pagrindinė apraiška yra pasikartojantys intensyvūs, pulsuojantys ir dažniausiai vienpusiai galvos skausmai. Manoma, kad apie 70% visų žmonių per savo gyvenimą patyrė bent vieną migrenos priepuolį.
Dažniausiai migrena suserga 18–30 metų amžiaus, vaikystėje, o ypač vyresnio amžiaus žmonėms, liga prasideda daug rečiau. Didžiausias migrenos paplitimo rodiklis būdingas vidutinio amžiaus žmonėms nuo 30 iki 48 metų. Moterys nuo tokio tipo galvos skausmo dažniausiai kenčia 2-3 kartus dažniau nei vyrai.
Remiantis šiuolaikinių epidemiologinių tyrimų, atliekamų daugiausia labiausiai išsivysčiusiose pasaulio šalyse, rezultatais, migrenos paplitimas tarp gyventojų svyruoja nuo 3 iki 19%. Kasmet migrena pasireiškia 17% moterų, 6% vyrų ir 4% vaikų. Pastaraisiais metais pastebima nuolatinio sergamumo augimo tendencija.
Patys intensyvių migreninių galvos skausmų priepuoliai, taip pat nuolatinis laukimas, kad gali kilti naujas priepuolis, gerokai pablogina pacientų gebėjimą dirbti produktyvų darbą ir gerą poilsį. Kasmetinės finansinės išlaidos dėl migrenos prarasto produktyvumo ir tiesioginės gydymo išlaidos yra daug milijardų dolerių.
Per pastarąjį dešimtmetį idėjos apie migreną smarkiai pasikeitė, o tai lėmė tam tikras proveržis tiriant subtilius ligos vystymosi mechanizmus genetiniais, neurofiziologiniais, neurocheminiais ir imunologiniais metodais. Tai atvėrė naujas galimybes efektyviam migrenos priepuolių gydymui ir jų pasikartojimo prevencijai.
Migrenos diagnozė
Oficiali tarptautinė galvos skausmo klasifikacija mano migrena kaip nosologinė forma ir kartu su įtampos galvos skausmas Ir klasterinis galvos skausmas nurodo vadinamąjį pirminiai galvos skausmai. Jau priimtas antrasis šios klasifikacijos leidimas.
Migrenos klasifikacija (ICHD-II, 2003)
1. Migrena
1.1. Migrena be auros
1.2. migrena su aura
1.2.1. Tipiška aura su migrenos galvos skausmu
1.2.2. Tipiška aura su nemigreniniu galvos skausmu
1.2.3. Tipiška aura be galvos skausmo
1.2.4. Šeiminė hemipleginė migrena (FHM)
1.2.5. Sporadinė hemipleginė migrena
1.2.6. Bazilinė migrena
1.3. Periodiniai vaikystės sindromai – migrenos pirmtakai
1.3.1. Ciklinis vėmimas
1.3.2. Pilvo migrena
1.3.3. Gerybinis paroksizminis galvos svaigimas
1.4. tinklainės migrena
1.5. Migrenos komplikacijos
1.5.1. Lėtinė migrena
1.5.2. migrenos būklė
1.5.3. Nuolatinė aura be infarkto
1.5.4. migrenos infarktas
1.5.5. Migrena yra epilepsijos priepuolio priežastis
1.6. Galima migrena
1.6.1. Galima migrena be auros
1.6.2. Galima migrena su aura
1.6.3. Galima lėtinė migrena
Migrenos diagnozė nustatoma, kai galvos skausmo charakteristikos atitinka klinikinius diagnostikos kriterijus, neįskaitant antrinio skausmo sindromo pobūdžio. Šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas galvos skausmo simptomai:
- pirmųjų traukulių atsiradimas po 50 metų;
- būdingo skausmo sindromo pobūdžio pasikeitimas;
- reikšmingas skausmo padidėjimas;
- nuolatinis progresuojantis kursas;
- neurologinių simptomų atsiradimas.
Pagalba diagnozuojant teikiama atsižvelgiant į rizikos veiksnius, provokuojančius migreninio galvos skausmo priepuolius.
Pagrindiniai migrenos priepuolių rizikos veiksniai
| Hormoninis | Menstruacijos; ovuliacija; geriamieji kontraceptikai; pakaitinė hormonų terapija. |
| dietinis | Alkoholis (sausi raudonieji vynai, šampanas, alus); maistas, kuriame gausu nitritų; monosodinis glutamatas; aspartamas; šokoladas; kakavos; riešutai; kiaušiniai; salierai; brandintas sūris; praleistas valgis. |
| Psichogeninis | Stresas, postresinis laikotarpis (savaitgalis ar atostogos), nerimas, nerimas, depresija. |
| Aplinkosaugos | Ryškios šviesos, putojančios šviesos, vizualinė stimuliacija, fluorescencinis apšvietimas, kvapai, oro pokyčiai. |
| susijęs su miegu | Miego trūkumas, permiegojimas |
| Įvairus | Trauminis smegenų pažeidimas, fizinis stresas, pervargimas, lėtinės ligos |
| Vaistai | Nitroglicerinas, histaminas, rezerpinas, ranitidinas, hidralazinas, estrogenas. |
Pagrindinė migrenos ypatybė yra jos paroksizminė eiga – skausmo priepuolius aiškiai skiria intervalai be galvos skausmo. Dažniausia klinikinė ligos forma yra migrena be auros(iki 75-80 proc. visų stebėjimų).
Migrenos be auros (ICHD) diagnostikos kriterijai
A. Bent 5 priepuoliai, atitinkantys B–D kriterijus.
C. Galvos skausmo priepuoliai, trunkantys nuo 4 iki 72 valandų.
C. Yra bent 2 iš šių skausmo požymių:
1) vienašalė lokalizacija;
2) pulsuojantis charakteris;
3) vidutinio ar stipraus intensyvumo;
4) didėja esant normaliam fiziniam aktyvumui.
D. Galvos skausmo metu atsiranda bent vienas iš šių reiškinių:
1) pykinimas ir (ar) vėmimas;
2) foto- ir (ar) fonofobija.
At migrena su aura prieš skausmingą priepuolį atsiranda aura – židininių neurologinių simptomų kompleksas, einantis prieš skausmo priepuolį. Auros atsiradimas yra susijęs su laikina žievės ar smegenų kamieno išemija. Klinikinių apraiškų pobūdis priklauso nuo vyraujančio dalyvavimo vieno ar kito kraujagyslių baseino patologiniame procese. Dažniau nei kiti (iki 60-70 proc.) atsiranda oftalminė (arba tipinė) aura.
Migrenos su aura (ICHD) diagnostikos kriterijai
A. Bent 2 priepuoliai, atitinkantys B punktą.
B. Bent 3 iš šių 4 kriterijų:
1) visiškas vieno ar kelių auros simptomų, rodančių židininės smegenų žievės ir (ar) kamieno disfunkciją, grįžtamumas;
2) bent vienas auros simptomas išsivysto palaipsniui per daugiau nei 4 minutes arba vienas po kito atsiranda du ar daugiau simptomų;
3) nė vienas auros simptomas nesitęsia ilgiau nei 60 minučių;
4) šviesos intervalas tarp auros ir galvos skausmo pradžios yra 60 minučių ir trumpesnis (galvos skausmas gali prasidėti prieš aurą arba kartu su ja).
C. Galvos skausmo priepuolio pobūdis atitinka bendruosius migrenos galvos skausmo kriterijus.
Dėl migrena su tipine aura charakteristika:
A. Atitinka bendruosius migrenos su aura kriterijus.
C. Kartu su motoriniu silpnumu yra vienas ar daugiau šio tipo auros simptomų:
1) homoniminis regėjimo sutrikimas;
2) vienpusė parestezija ir (ar) anestezija;
3) afazija arba neklasifikuojami kalbos sunkumai.
Svarbus diagnozuojant migreną priklauso šeimos istorijos tyrimui. Maždaug 70% žmonių, sergančių migrena, turi teigiamą šeimos istoriją. Nustatyta, kad jei abu tėvai sirgo migrenos priepuoliais, tai palikuonių sergamumo rizika siekia 80-90%, jei migrena sirgo tik mama, tai sergamumo rizika yra apie 72%, jei tik tėčiui 20 metų. 30 proc. Taip pat buvo įrodyta, kad migrena sergančių vyrų mamos šia liga sirgo 4 kartus dažniau nei tėčiai. Monozigotiniams dvyniams migrenos skausmo sindromas išsivystė žymiai dažniau nei dvizigotiniams dvyniams.
Diferencinė migrenos diagnozė paprastai atliekama su šiomis ligomis:
- smegenų kraujagyslių aneurizma ir jos plyšimas;
- arterinė hipertenzija;
- laikinas arteritas;
- uždegiminiai smegenų ir jų membranų pažeidimai;
- klasterinis galvos skausmas;
- kaukolės neuralgija;
- smegenų auglys;
- ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas;
- ūminis sinusitas;
- paroksizminė hemikranija;
- psichika;
- stuburo arterijos sindromas;
- epizodinis įtampos galvos skausmas.
migrenos patogenezė
Besąlygiška migrenos atsiradimo svarba priklauso genetiniams veiksniams. Vienas iš to įrodymų yra monogeninės ligos formos egzistavimas - šeiminė hemipleginė migrena. Nustatyta, kad 19p13 chromosoma yra atsakinga už šios patologijos atsiradimą. Šiuo metu dauguma galvos skausmo tyrimo srities ekspertų mano, kad įvairių migrenos formų vystymosi mechanizmus lemia daugelio genų disfunkcija, o jos klinikinėje apraiškoje svarbų vaidmenį atlieka aplinkos įtaka.
Remiantis šiuolaikinėmis migrenos, taip pat kitų paroksizminių būklių patogenezės sampratomis, pagrindinis vaidmuo tenka nespecifinėms smegenų sistemoms, būtent aktyvuojančių ir sinchronizuojančių sistemų disbalansui. Aktyvinimo sistema apima retikulinį vidurinių smegenų ir limbinės sistemos formavimąsi. Sinchronizavimo sistema apima tinklinį pailgųjų smegenų ir tilto formavimąsi, taip pat nespecifinius talamo branduolius. Sužadinimo ir slopinimo procesų disbalansas, būtent santykinis slopinančių poveikių nepakankamumas, sudaro sąlygas atsirasti įvairiose nervų sistemos dalyse. patologiškai padidėjusio sužadinimo generatoriai(GPUV). Pasak G.N. Kryzhanovsky (1997), jie yra struktūrinis neurogeninių skausmo sindromų pagrindas ir yra sąveikaujančių jautrintų neuronų, kurių slopinimo mechanizmai yra sutrikę ir padidėjęs jaudrumas, visuma. GPUV gali išvystyti ilgalaikę savarankišką patologinę veiklą tiek veikiant aferentacijai iš periferijos, tiek be jos tiesioginio dalyvavimo. Tokie generatoriai daugiausia atsiranda struktūrose, kurios atlieka ir apdoroja nociceptinius signalus skirtinguose nugaros smegenų ir smegenų kamieno lygiuose.
Iššauktų potencialų ir refleksinių polisinapsinių reakcijų neurofiziologinių tyrimų rezultatai patvirtina slopinimo trūkumą ir apibūdina antinociceptinės sistemos struktūrų nepakankamumą sergant migrena.
Duomenys, gauti naudojant pozitronų emisijos tomografiją migreninio skausmo priepuolio metu, leido lokalizuoti medžiagų apykaitos ir kraujotakos pokyčių sritį, kuri anatomiškai atitinka funkciškai svarbias antinociceptinės sistemos struktūras - nugarinį raphe branduolį ir mėlyną. vieta. Manoma, kad tai gali rodyti „migrenos generatoriaus“ buvimą centrinėje nervų sistemoje.
Atsižvelgiant į sužadinimo ir slopinimo procesų disbalansą, per daug suaktyvėja trišakio nervo sistema. Dėl to iš jo aferentinių galūnių išsiskiria algogeniniai ir kraujagysles plečiantys neuropeptidai (medžiaga P, peptidas, susijęs su kalcitonino genu, neurokininas A). Šie neuropeptidai plečia kraujagysles, didina putliųjų ląstelių degranuliaciją, trombocitų agregaciją, kraujagyslių sienelių pralaidumą, plazmos baltymų, kraujo ląstelių prakaitavimą, kraujagyslės sienelės ir gretimų kietojo kietojo dangalo sričių edemą. Visas šis procesas apibrėžiamas kaip aseptinis neurogeninis uždegimas. Jo vystymuisi taip pat turi įtakos periferinių noradrenerginių poveikių (neuropeptidas Y) ir parasimpatinių galų, išskiriančių vazoaktyvųjį žarnyno peptidą, aktyvavimas.
Aseptinis neurogeninis uždegimas yra stipraus trišakio nervo aferentinių skaidulų, esančių kraujagyslės sienelėje, nociceptinių galūnių dirginimo veiksnys, dėl kurio išsivysto tipiškas migreninis skausmas.
Svarbus vaidmuo įgyvendinant šiuos mechanizmus tenka serotonerginių neurotransmiterių sistemai. CNS jį vaizduoja centrinės pilkosios medžiagos branduoliai, smegenų kamieno siūlai ir vidurinės smegenys. Ši sistema moduliuoja smegenų kraujagyslių tonusą ir endogeninių opioidinių bei monoaminerginių smegenų sistemų funkcionavimą. Serotonerginio poveikio centrinėje nervų sistemoje lygio sumažėjimas prisideda prie lėtinio skausmo ir jį lydinčių emocinių bei emocinių sutrikimų vystymosi.
Neuromediatorius serotoninas (5-hidroksitriptaminas arba 5-HT) savo poveikį realizuoja per specifinių receptorių klasę, kuri pagal šiuolaikinę klasifikaciją skirstoma į 7 populiacijas. Iš jų pagrindinis vaidmuo migrenos patogenezėje tenka 5-HT1 – ir 5-HT2 – receptoriams.
Yra keletas 5-HT1 receptorių potipių.
5-HT1A receptoriai yra centrinėje nervų sistemoje ir, suaktyvėję, sumažina vegetatyvinius (pykinimą, vėmimą) ir psichoemocinius migrenos simptomus.
5-HT 1B receptoriai yra postsinapsiniai intrakranijinių kraujagyslių receptoriai. Jų aktyvavimas sukelia vozokonstrikciją.
5-HT 1D receptoriai yra lokalizuoti trišakio nervo galuose ir kaudaliniame branduolyje. Šių receptorių stimuliavimas sumažina vazoaktyvių polipeptidų išsiskyrimą ir taip padeda sumažinti neurogeninio uždegimo laipsnį, taip pat sumažina neuronų jaudrumą trišakio nervo kaudaliniame branduolyje, kuris yra perdavimo stotis, kuri kontroliuoja. kylančių nociceptinių srautų perėjimas į talamą.
5-HT 2B/2C receptorių potipiai yra plačiai atstovaujami CNS ir yra atsakingi už nociceptinės informacijos laidumą ir kontrolę. Jie taip pat yra kraujagyslių endotelyje, yra susiję su nitrito oksido sintetazės funkcija ir reguliuoja vietinį NO išsiskyrimą. Receptorių stimuliavimas suaktyvina lipoksigenazės ir ciklooksigenazės uždegimo kelius, mažina skausmo jautrumo slenkstį, išsivysto hiperalgezija. Manoma, kad migrenos prodrominę fazę sukelia 5-HT 2B/2C aktyvacija. Šio tipo receptorių antagonistai yra veiksmingi migrenos profilaktikai.
Migrenos gydymas
Migrenos gydymas susideda iš priepuolio malšinimo ir kurso terapijos interiktaliniu laikotarpiu, siekiant užkirsti kelią naujiems galvos skausmo priepuoliams. Pagrindiniai šiuolaikinio gydymo reikalavimai yra efektyvumas, saugumas ir veikimo greitis. Taip pat svarbu pripažinti finansinius aspektus, nes, kaip rodo patirtis, didelė daugelio farmakologinių preparatų kaina labai apsunkina daugumos pacientų prieigą prie veiksmingo gydymo.
Migrenos priepuolio palengvinimas
Vartojant migreną mažinančias priemones, siekiama pašalinti galvos skausmą, lydintį skausmingas vegetacines ir emocines-afektines apraiškas. Šiuo metu šių priemonių sąrašas yra gana platus ir gydytojo užduotis yra parinkti optimalų pagalbos būdą, atsižvelgiant į priepuolių sunkumą, taip pat į paciento somatinę ir psichologinę būklę.
Analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Šios grupės vaistai skirti lengviems ir vidutinio sunkumo priepuoliams. Jų veiksmingumas yra gana didelis, ypač taikant anksti. naudoti acetilsalicilo rūgštis, paracetamolis, kombinuoti analgetikai, naproksenas, ibuprofenas, diklofenakas. Šios grupės vaistų veikimu siekiama sumažinti neurogeninį uždegimą, slopinti skausmo moduliatorių (prostaglandinų, kininų ir kt.) sintezę, suaktyvinti antinociceptinius mechanizmus, susijusius su besileidžiančia slopinančia serotoninergine sistema.
Acetilsalicilo rūgštis skirti 500-1000 mg per dieną. Šalutinis poveikis iš virškinimo trakto (pykinimas, vėmimas, gastralgija, gleivinės išopėjimas, kraujavimas), alerginis rinitas, konjunktyvitas, Vidalo sindromas (rinitas, nosies gleivinės polipozė, bronchinė astma, dilgėlinė), Reye sindromas vaikams iki 12 metų metų amžiaus (toksinė encefalopatija, riebalinė vidaus organų degeneracija).
Terapinis poveikis gali sustiprėti kartu su kofeino(400 mg per parą per burną), kuris stiprina analgetikų poveikį ir sukelia vazokonstrikciją.
Paracetamolis vartoti 500 mg per burną arba į tiesiąją žarną, didžiausia dozė yra iki 4 g per parą. Sergant migrena, ji kiek prastesnė acetilsalicilo rūgštis veiksmingumo požiūriu, kuris yra susijęs su silpnu priešuždegiminiu poveikiu. Vaistas praktiškai neturi šalutinio poveikio virškinamajam traktui, galimos alerginės reakcijos, o ilgalaikis didelių dozių vartojimas sukelia hepatotoksinį poveikį.
Rečiau naudojamas naproksenas(iki 500 mg per parą) ir ibuprofenas(iki 800 mg per parą) viduje, diklofenakas(50-100 mg per parą) per burną arba į tiesiąją žarną. Reguliariai vartojant, galimos virškinimo trakto komplikacijos, alerginės apraiškos, trombocitopenija, anemija, kepenų ir inkstų pažeidimai.
Ilgalaikis skausmą malšinančių vaistų vartojimas gali sukelti vystymąsi užgaulus, t.y. nuo vaistų priklausomas galvos skausmas. Taip, už aspirinas Tokios transformacijos tikimybė yra reikšminga, kai bendra dozė yra didesnė nei 40 g per mėnesį. Jei pacientui skauda nuo vaistų priklausomą galvos skausmą, būtina atšaukti analgetikus ir paskirti gydymą antidepresantais. Mūsų duomenimis, piktnaudžiaujant galvos skausmu, geras gydomasis poveikis pasiekiamas naudojant refleksoterapijos metodus.
Dopamino antagonistai ir prokinetiniai agentai
Ši vaistų grupė priklauso pagalbinėms medžiagoms ir yra skirta malšinti pykinimą ir vėmimą, kuris atsiranda dėl dopaminerginės sistemos suaktyvėjimo pradinėse migrenos fazėse. naudoti metoklopramidas(10-20 mg per burną, rektalinį arba IV), domperidonas(10-20 mg per burną), levomepromazinas(10-50 mg per burną, 12,5-25 mg IM). Gastroparezė, kuri išsivysto ūminio migrenos priepuolio metu, sumažina vaistų absorbciją. Prokinetiniai agentai, tokie kaip metoklopramidas gerina skrandžio peristaltiką ir padidina absorbciją.
Neselektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai
Šiai grupei priklauso skalsių alkaloidai ergotaminas Ir dihidroergotaminas(DHE), kurie turi platų afinitetą už 5-HT1 receptorių sistemos ribų. Jie taip pat jungiasi su dopamino ir adrenerginiais receptoriais.
Ergotaminas vartojama per burną arba į tiesiąją žarną po 0,5-1 mg (ne daugiau kaip 4 mg per parą). Kontraindikuotinas sergant išemine širdies liga, arterine hipertenzija ir periferinių arterijų obliteracinėmis ligomis. Šalutinis poveikis, atsirandantis dėl įtakos dopamino ir adrenerginiams receptoriams, pasireiškia pykinimu, vėmimu, viduriavimu, nugaros skausmu ir galūnių parestezijomis.
Kombinuotas vaistas kofergotas, apima kaip pagrindinius komponentus ergotaminas(1 mg) ir kofeino(100 mg ) . Pirma dozė yra 1-2 tabletės, vėliau 1 tabletė kas 30 minučių, bet ne daugiau kaip 4 tabletės per dieną ir 10 tablečių per savaitę.
Dihidroergotaminas(DHE) yra veiksmingas migrenos priepuolių gydymas ir, palyginti su ergotaminas būdingas retesnis nepageidaujamų reakcijų dažnis ir sunkumas. Nerekomenduojama skirti pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga ir sunkia arterine hipertenzija.
Patogus vartojimo būdas yra intranazalinis inhaliacinis purškalas. dihidrogotas. Priepuolio pradžioje į kiekvieną nosies ertmę suleidžiama viena standartinė dozė (0,5 mg). Antroji dozė (0,5 arba 1 mg) suleidžiama ne anksčiau kaip po 15 minučių po pirmosios. Didžiausia paros dozė yra ne didesnė kaip 4 mg, o didžiausia savaitės dozė yra ne didesnė kaip 12 mg.
Sunkių priepuolių atveju sprendimas dihidroergotaminasšvirkščiama po oda, į raumenis arba į veną po 0,5-1,0 mg, bet ne daugiau kaip 3 mg per parą.
Selektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai
Ši klasė triptanai- veiksmingiausi vaistai, malšinantys sunkius migrenos priepuolius . Jame yra didelio afiniteto agonistų 5-HT 1B ir 5-HT 1D receptoriams.
Viskas triptanai kontraindikuotinas pacientams, sergantiems išemine širdies liga, aritmija, arterine hipertenzija. Vartojant vaistus, ypač parenteraliniu būdu, gali pasireikšti diskomfortas ir sunkumo jausmas krūtinėje ir gerklėje, galvos, kaklo ir galūnių parestezija, nerimas, dirglumas, mieguistumas, astenija, pasunkėjęs kvėpavimas ir kt.
Sumatriptanas (amigreninas) yra pirmasis šios grupės vaistas, pristatytas klinikinėje praktikoje. Pradinė dozė geriant yra 50 mg (ne daugiau kaip 300 mg per parą), nosies purškalo dozė yra 20 mg, 6 mg švirkščiama po oda (ne daugiau kaip 12 mg per parą).
Zolmitriptanas priklauso antrajai selektyvių 5-HT1 receptorių agonistų kartai. Dėl savo gebėjimo prasiskverbti per hematoencefalinį barjerą, jis turi ir periferinį, ir centrinį poveikį. Pradinė vaisto dozė yra 2,5 mg, pakartotinis 2,5-5 mg vartojimas yra priimtinas po 2 valandų, paros dozė yra ne didesnė kaip 15 mg.
Migrenos priepuolio gydymo būdo pasirinkimas
Pasirinkti tinkamą migrenos priepuolio gydymą – nelengva užduotis. Reikėtų atsižvelgti į galvos skausmo sunkumą, gretutinių ligų buvimą, sėkmingo ar nesėkmingo vaistų nuo migrenos vartojimo patirtį, taip pat tam tikrų vaistų prieinamumą, įskaitant pacientų finansines galimybes juos įsigyti.
Yra du pagrindiniai būdai, kaip pasirinkti atakos sustabdymo metodą – laipsniškas ir sluoksniuotas.
Laipsniškas požiūris apima nuoseklų kilimą nuo paprastų prie sudėtingų, nuo pigių iki brangių – nuo pirmos eilės vaistų, įskaitant analgetikus, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, vaistus nuo vėmimo iki selektyvių 5-HT1 receptorių agonistų.
Ši strategija suteikia pakankamą gydymo metodų individualizavimą, tačiau ji nėra be trūkumų, nes esant sunkiai ligos eigai, nuoseklus visų etapų įveikimas neveiksmingomis priemonėmis atitolina gydymo sėkmę, sukelia abipusį nesusipratimą. gydytojui ir pacientui bei atsisakymą tęsti gydymą su šiuo specialistu.
Stratifikuotas požiūris remiantis migrenos priepuolių sunkumo įvertinimu. Kiekybinis ligos sunkumo įvertinimas pagal skausmo intensyvumą ir negalios laipsnį atliekamas naudojant specialią anketą MIDAS (Migrene Disability Assessment). Pacientai, kuriems pasireiškia lengvi, netrukdantys jų veiklai priepuoliai, kurių gydymo poreikiai yra daug mažesni, gali būti gydomi paprastais analgetikais arba nemedikamentiniais metodais. Tiems, kurie kenčia nuo sunkių priepuolių, skiriami „specifiniai vaistai, kurių veiksmingumas įrodytas“.
Deja, šis metodas taip pat nėra be trūkumų, nes jis pagrįstas subjektyvia pacientų nuomone apie jų būklę. Todėl didelis sunkumas pagal anketą gali būti nulemtas, pavyzdžiui, dėl emocinių-afektinių sutrikimų, paciento asmenybės savybių ar net atsiradusių elgesio sutrikimų (skausmingo elgesio, pažinimo sutrikimų). Visa tai gali lemti tai, kad konkrečiam pacientui akivaizdžiai veiksmingi ir labai brangūs vaistai, turintys aukštą gydomąjį poveikį, įrodytą ypatingomis sąlygomis, neduos tinkamo rezultato.
Praktiškai būtina racionaliai derinti laipsnišką ir stratifikuotą požiūrį, vadovaujantis klinikinio mąstymo logika ir, jei įmanoma, remiantis objektyviais ligos sunkumo vertinimo kriterijais.
Migrenos būklės palengvėjimas
Statuso migrena pasireiškia 1-2% atvejų ir yra sunkių, vienas po kito einančių priepuolių serija arba rečiau vienas labai sunkus ir užsitęsęs priepuolis. Visi simptomai nuolat didėja per dieną ar net kelias dienas. Galvos skausmas tampa difuzinis, išlinkęs. Pastebimas pasikartojantis vėmimas, dėl kurio dehidratuojasi organizmas, sutrinka vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyra, atsiranda stiprus silpnumas, atsiranda adinamija, gali pasireikšti traukuliai. Kai kuriems pacientams pasireiškia sunkūs smegenų simptomai dėl hipoksijos, smegenų ir jų membranų patinimo.
Pacientas, sergantis migrena, turi būti skubiai hospitalizuotas. Vykdomas toks renginių kompleksas:
- sumatriptanas 6 mg s / c (iki 12 mg per parą) arba dihidroergotaminas / 0,5-1,0 mg (iki 3 mg per parą);
- Prednizolonas 50-75 mg arba deksametazonas 12 mg į veną lašinamas;
- Lasix 2 ml IM;
- Seduxen 2-4 ml IV boliusas lėtai 20 ml 40 % gliukozės tirpalo;
- haloperidolio 1-2 ml su nenumaldomu vėmimu;
- vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų balanso korekcija.
Narkotiniai analgetikai nuo migrenos būklės dažniausiai nenaudojami, nes. dažnai nesuteikia norimo efekto, tačiau gali sustiprinti vėmimą.
Migrenos gydymas interiktaliniu laikotarpiu
Pažymėtina, kad nepaisant daugybės tyrimų ir didžiulio medikamentinių ir nemedikamentinių gydymo metodų arsenalo, veiksmingo migrenos gydymo interiktaliniu laikotarpiu problema, kuria siekiama užkirsti kelią naujų priepuolių vystymuisi, vis dar nėra išspręsta. išspręsta. Taip yra daugiausia dėl to, kad nepakanka žinių apie migrenos patogenezę apskritai ir reikšmingą individualų patologinio proceso kintamumą skirtingiems pacientams.
Sprendžiant dėl gydymo skyrimo interictaliniu laikotarpiu, naudojamos šios visuotinai priimtos indikacijos:
- 2 ar daugiau priepuolių per 1 mėnesį, dėl kurių atsiranda invalidumas 3 dienas ar ilgiau;
- kontraindikacijų buvimas arba vaistų, skirtų migrenos priepuoliams palengvinti, neveiksmingumas;
- vaistų, skirtų traukuliams palengvinti, vartojimas dažniau nei 2 kartus per savaitę;
- migrenos komplikacijų išsivystymas.
Mūsų pačių tyrimų rezultatai, praktinio įvairios kilmės galvos skausmo gydymo patirtis ir literatūros duomenų analizė leido šį sąrašą papildyti dar keliais punktais:
- slopinimo procesų CNS nepakankamumas pagal polisinapsinių refleksų neurofiziologinį tyrimą;
- faktinių emocinių-afektinių sutrikimų buvimas;
- kartu esantis kitos lokalizacijos lėtinis skausmo sindromas.
Prevencinis migrenos gydymas laikotarpiu tarp priepuolių turėtų prasidėti nuo tinkamo kontakto tarp gydytojo ir paciento užmezgimo. Gydytojas turėtų padėti pacientui nustatyti realius gydymo lūkesčius, aptardamas įvairius gydymo metodus ir jų privalumus bei trūkumus. Gali būti ypač naudinga įtraukti pacientus į gydymo procesą, pavyzdžiui, vedant dienoraštį. Dienoraštyje turi būti įrašytas migrenos priepuolių dažnis, sunkumas, trukmė, negalios laipsnis, tam tikros rūšies terapijos veiksmingumas, šalutinis gydymo poveikis.
Analizuodamas ligą, gydytojas turėtų nustatyti pagrindinius veiksnius, sukeliančius migrenos priepuolius šiam pacientui, ir išmokyti jį pagrindinių priepuolių prevencijos metodų. Migrenos interiktalinio gydymo tikslai pirmiausia turėtų būti pasiekti keičiant gyvenimo būdą, elgesį, tarpusavio bendravimą, mitybą, o tik antra vertus, paskiriant vieną ar kitą terapijos metodą. Šiuo aspektu norėčiau pabrėžti nemedikamentinio gydymo svarbą, nes didžioji dalis sergančiųjų migrena jau daugelį metų yra priversti vartoti farmakologinius vaistus galvos priepuoliams malšinti, o papildomas vaistų krūvis jiems yra tiesiog nesaugus. .
Kaip nemedikamentiniai migrenos gydymo metodai taikomi racionali, grupinė ir įtaigi psichoterapija, autogeninė treniruotė; biofeedback, refleksologija, fizioterapija, masažas, mankštos terapija, vandens procedūros, SPA procedūros ir kt.
Farmakoterapija interiktaliniu laikotarpiu grindžiama šių vaistų grupių vartojimu: 1) β - adrenoblokatoriai, 2) antidepresantai, 3) 5-HT 2B/2C receptorių antagonistai, 4) Prieštraukuliniai vaistai, 5) kalcio kanalų blokatoriai, 6) nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
Paprastai farmakoterapija pradedama vartoti mažomis dozėmis, po to palaipsniui didinant, nes ši taktika sumažina nepageidaujamų reakcijų atsiradimo riziką ir tikimybę, kad atsiras tolerancija vaistui. Pageidautina monoterapija, bet kartais saugiau vartoti 2 vaistus, bet mažesne doze. Pacientai dažnai nustoja vartoti vaistą po 1-2 savaičių, manydami, kad jis neveiksmingas. Svarbu pacientui aiškiai pasakyti, kad norimą rezultatą galima pasiekti tik per kelias savaites. Jei galvos skausmai yra gerai kontroliuojami, galima padaryti dieną be vaistų, po to palaipsniui mažinti dozę ir nutraukti gydymą. Vaistas pakeičiamas, jei per 2-3 mėnesius negaunamas teigiamas rezultatas. Bendra prevencinio gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 6 mėnesiai.
β blokatoriai
Tradiciškai laikomi pirmos eilės vaistais migrenos profilaktikai. Biologinis β adrenoblokatorių poveikio migrenai pagrindas yra 5-HT 2B antagonizmas, azoto oksido aktyvumo blokada, o po to slopinamas kaukolės arterijų ir arteriolių išsiplėtimas. Klinikinis β blokatorių veiksmingumas nesusijęs su jų gebėjimu prasiskverbti į centrinę nervų sistemą ir β receptorių selektyvumu. Atsižvelgiant į galimą hipotenzinį poveikį, ši vaistų grupė laikoma ypač veiksminga migrenos, atsirandančios arterinės hipertenzijos fone, profilaktikai. Turėdami anksiolitinį poveikį, jie taip pat veiksmingi pacientams, sergantiems sunkiu nerimu.
Dažniausiai naudojamas propranololis (anaprilinas). Paprastai gydymas pradedamas nuo 10-20 mg 2 kartus per parą ir per 1-2 savaites pasiekiama vidutinė 80-120 mg paros dozė 3-4 dozėmis. Iš kitų β adrenoblokatorių, nadololis vartojamas 40-160 mg per parą vieną kartą, atenololis - 50-100 mg per parą, metoprololis - 50-100 mg per parą keliomis dozėmis.
Pagrindinis β adrenoblokatorių šalutinis poveikis yra nuovargis, mieguistumas ir depresija, atminties sutrikimas, impotencija, ortostatinė hipotenzija ir bradikardija. Pacientus reikia įspėti apie šių simptomų atsiradimo galimybę, kad jie būtų kuo anksčiau atpažinti. Apie sumažėjusį širdies susitraukimų dažnį reikia pranešti pacientams, kurie užsiima fizine veikla arba kurių pulsas yra retas (iki 60 dūžių per minutę). Gali šiek tiek padidėti kūno svoris dėl šios grupės vaistų gebėjimo sukelti hipoglikemiją, kuri prisideda prie apetito padidėjimo.
Pagrindinės β adrenoblokatorių vartojimo kontraindikacijos yra bronchinė astma, širdies nepakankamumas, atrioventrikulinio laidumo sutrikimai, arterinė hipotenzija, nuo insulino priklausomas diabetas ir depresija.
Antidepresantai
Migrenos profilaktikai plačiai naudojami antidepresantai. Nustatyta, kad antidepresantų veiksmingumas sergant migrena nepriklauso tik nuo jų psichotropinio poveikio.
Amitriptilinas yra vienas iš dažniausiai vartojamų antidepresantų. Jo gydomoji dozė migrenai gydyti yra 75-100 mg per parą. Dozę reikia didinti palaipsniui, kad būtų išvengta per didelio sedacijos. Du trečdalius dozės rekomenduojama vartoti naktį. Be antidepresanto, šis vaistas turi ir raminamąjį poveikį, o tai svarbu gydant gretutinius nerimo sutrikimus.
Biologinis jo veikimo migrenos atveju pagrindas yra antagonizmas 5-HT2 receptoriams. Eksperimentiniais tyrimais įrodyta, kad jis sumažina iškrovų dažnį trišakio nervo stuburo branduolyje.
Pirmos kartos antidepresantai (amitriptilinas, klomipraminas, maprotilinas ir kt.) pasižymi neselektyviniu neurocheminiu veikimu, įtaka daugeliui neuromediatorių sistemų, kurios ne tik dalyvauja įgyvendinant gydomąjį poveikį, bet ir formuoja daugybę nepageidaujamų reakcijų dėl. poveikis cholinerginėms ir histamino sistemoms, a- ir b-adrenoreceptoriams. Kliniškai tai gali pasireikšti burnos džiūvimu, silpnumu, mieguistumu, sinusine tachikardija, intrakardinio laidumo sulėtėjimu, padidėjusiu akispūdžiu, svorio padidėjimu ir kt. Tai riboja šių vaistų vartojimą pacientams, vartojantiems MAO inhibitorius, sergantiems širdies ligomis, glaukoma, prostatos adenoma, šlapimo pūslės atonija ir kt.
fluoksetinas priklauso selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių grupei. Jis skiriamas 20 mg per parą ryte. Kiti šios grupės nariai yra sertralinas(50 mg per dieną prieš miegą), paxil(20 mg per parą, ryte).
Daroma prielaida, kad tokių vaistų antimigreninio aktyvumo pagrindas yra besileidžiančio slopinamojo serotoninerginio poveikio trišakio nervo struktūroms stiprinimas.
Selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių šalutinis poveikis pasireiškia susijaudinimu, akatizija, nerimu, nemiga (pernelyg didelis 5-HT 2 receptorių stimuliavimas) ir pykinimu, diskomfortu skrandyje, viduriavimu, galvos skausmu (pernelyg didelis 5-HT 3 receptorių stimuliavimas). Kontraindikacijos jų vartoti yra nėštumas, žindymas, sunkūs kepenų ir inkstų sutrikimai, kartu vartojami MAO inhibitoriai, konvulsinis sindromas.
Jei pacientams, sergantiems migrena, yra ryškūs nerimo-fobiniai sutrikimai, rekomenduojama skirti raminamųjų ir nerimą mažinančių antidepresantų ( amitriptilinas, lerivona, fluvoksaminas). Vyraujant depresiniams sutrikimams ir asteninėms apraiškoms, pageidautina melipramino, fluoksetinas, auroriksas ir kt.
5-HT 2B/2C receptorių antagonistai
Vasobral yra kombinuotas vaistas, įskaitant α- dihidroergokriptinas(2 mg) ir kofeino(20 mg). Vaisto veiksmingumą migrenos interiktaliniu laikotarpiu lemia skalsių alkaloido gebėjimas dihidroergokriptinas blokuoti 2 tipo 5-HT receptorius. Dozė yra 1-2 tabletės arba 2-4 ml 2 kartus per dieną, gydymo trukmė iki klinikinio poveikio pasireiškimo yra mažiausiai 3 mėnesiai. Derinys taip pat veiksmingas. dihidroergotaminas(10 mg per parą) su aspirinas(80 mg per dieną).
Šalutinis poveikis gali būti galvos svaigimas, mieguistumas, tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas ir dispepsiniai sutrikimai. Kontraindikacijos yra sunki arterinė hipotenzija, miokardo infarktas, sutrikusi kepenų ir inkstų veikla, pirmasis nėštumo trimestras, žindymo laikotarpis.
metisergidas yra ergotamino darinys. Tai 2 tipo 5-HT receptorių ir histamino H1 receptorių antagonistas. Šis vaistas slopina vazokonstrikcinį ir spaudimą sukeliantį serotonino poveikį. Rekomenduojama dozė yra 4-8 mg per parą.
Šalutinis poveikis pasireiškia dispepsiniais sutrikimais, pykinimu, vėmimu, silpnumu, mieguistumu, miego sutrikimais, dirglumu, kartais ir haliucinacijomis. Ilgai vartojant, gali išsivystyti retroperitoninė, pleuros, endokardo fibrozė, kuri dažniausiai regresuoja nutraukus vaisto vartojimą. Norint išvengti fibrozės, rekomenduojama kas 6 mėnesius daryti 3 savaičių gydymo pertrauką.
Antikonvulsantai
Šiuo metu prieštraukuliniai vaistai vis dažniau naudojami profilaktiniam migrenos gydymui. Taip yra dėl jų įtakos pagrindinėms ligos patogenezės grandims, ypač dėl nepakankamo slopinimo centrinėje nervų sistemoje, trišakio nervo sistemos jutimo neuronų hiperaktyvumo. Šie vaistai sustiprina GABAerginį slopinimą, aktyvina endogeninių antinociceptinių sistemų veikimą ir mažina kraujagyslių sienelių receptorių jautrumą skausmui.
Valproinė rūgštis vartojama nuo 800 iki 1500 mg per parą. Vartojant vaistą, priepuolių dažnis sumažėja maždaug 2 kartus, tačiau galvos skausmo intensyvumas priepuolio metu nesumažėja.
Šalutinis poveikis pasireiškia mieguistumu, dispepsija, svorio padidėjimu, alopecija, galimai toksiniu vaisto poveikiu kepenims ir kraujodaros sistemai. Jų dažnis yra didesnis nei 10%. Kas tris mėnesius rekomenduojama stebėti vaisto kiekį kraujyje ir kepenų fermentus.
Topiramatas skiriama nuo 50 iki 100 mg per parą dozė. Gydymo kurso trukmė yra 3-6 mėnesiai.
Levetiracetamas vartojama nuo 250 mg per parą iki 500 mg per parą. Vaistas buvo išgertas vieną kartą vakare. Gydymo kurso trukmė yra mažiausiai 3 mėnesiai.
Bendrosios kontraindikacijos prieštraukulinių vaistų skyrimui nuo migrenos yra nėštumas ir žindymo laikotarpis, lėtinis kepenų ir (arba) inkstų nepakankamumas.
Kalcio kanalų blokatoriai
Manoma, kad kalcio kanalų blokatorių vartojimas yra tinkamas esant migrenos sutrikimams, kuriuos lydi neurologiniai simptomai, pvz., bazilarinė migrena, hemipleginė migrena, migrena su nuolatine aura. Kalcio kanalų blokatoriai slopina serotonino išsiskyrimą, keičia lėtus potencialo pokyčius ir neleidžia vystytis plintančios žievės depresijos vystymuisi. Pasirinktas vaistas yra verapamilis. Paprastai vartojama 120-200 mg paros dozė, ji taip pat yra gana veiksminga. flunarizinas(10 mg per parą) ir nimodipinas(60-120 mg per dieną).
Kaip šalutinis poveikis gali pasireikšti galvos svaigimas, padidėjęs nuovargis, nervingumas. Šios grupės vaistų vartojimo kontraindikacijos yra bradikardija, atrioventrikulinė blokada, Wolff-Parkinson-White sindromas, lėtinis širdies nepakankamumas.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)
NVNU veikimo mechanizmas sergant migrena susideda iš dviejų komponentų - periferinio, kuris atsiranda dėl vaistų priešuždegiminio aktyvumo, ir centrinio, susijusio su poveikiu talaminiams centrams perduodant aferentinius skausmo impulsus.
Labiausiai ištirta ir efektyviausia migrenos prevencija yra naproksenas, kuris taikomas nuo 275 iki 375 mg du kartus per parą. Yra sėkmingo naudojimo įrodymų indometacinas Ir diklofenakas. Plačiai paplitęs NVPS vartojimas sergant migrena ribojamas dėl didelio šalutinio poveikio iš virškinimo trakto dažnio, taip pat dėl vaistų sukelto galvos skausmo atsiradimo tikimybės. Ilgalaikio gydymo poreikis žymiai padidina šių komplikacijų riziką. Atsižvelgiant į tai, menstruacinės migrenos profilaktikai šios klasės vaistus rekomenduojama skirti 5-7 dienas.
Taigi migrenos gydymas yra sudėtinga problema, kuri reikalauja atsižvelgti į pagrindinius ligos patogenezės veiksnius ir taikyti tuo pagrįstus diferencijuotus gydymo metodus. Mūsų nuomone, prioritetas turėtų būti profilaktinis migrenos gydymas. Įvairių autorių duomenimis, tik apie 10% pacientų, sergančių migrena, laikotarpiu tarp priepuolių sistemingai gydomi, tuo tarpu daugiau nei 52% visų šia liga sergančių pacientų to reikia. Terapinių priemonių pagrindas turėtų būti nemedikamentiniai poveikio metodai, kuriuos prireikus galima papildyti veiksmingiausių ir saugiausių vaistų vartojimu, tarp kurių ypatinga vieta tenka 5-HT2 receptorių antagonistams, šiuolaikiniams prieštraukuliniams ir antidepresantams. .
A.A. Jakupova
Kazanės valstybinis medicinos universitetas
FPDO Neurologijos ir neurochirurgijos skyrius (katedros vedėjas prof. V.I. Danilov)
Literatūra:
1. Amelinas A.V., Ignatovas Yu.D., Skorometsas A.A. Migrena (patogenezė, klinika ir gydymas). - Sankt Peterburgo medicinos leidykla, 2001. - 200p.
2. Filatova E.G., Klimovas M.V. Antikonvulsantai profilaktiniam migrenos gydymui // Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. - 2003. - Nr. 10. - P.65-68.
3. Bussone G. Migrenos patofiziologija // Neurol. sci. – 2004 m. spalio mėn. - Nr. 25, Suppl. 3. - P.239-241.
4. Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos 2 leidimas. // Cefalalgija. - 2003. - T. 2, Supl. vienas.
5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. ir kt. Amerikos migrenos tyrimas II: paplitimas, našta ir sveikatos priežiūros naudojimas migrenai Jungtinėse Valstijose.// Galvos skausmas. - 2001. - Nr.41. - P.646-657.
6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulsantai migrenos profilaktikai // Neurologija. - 2003. - Nr. 60. - R.10-14.
7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovaskuliniai ir molekuliniai migrenos galvos skausmo mechanizmai // Cerebrovaskulinis ir smegenų metabolizmas. Rev. - 1993. - Nr.5. - R.159-177.
8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2nd Edition: Kai kurie svarstymai dėl pirminio galvos skausmo kriterijų taikymo // Cephalalgia.- 2005, Feb. - T.25, Nr.2. - P.157-160.
Koreškina Marina Igorevna – medicinos mokslų kandidatė, Sankt Peterburgo tarptautinės klinikos MEDEM galvos skausmo centro vadovė
Tarp pirminių galvos skausmų migrena yra svarbiausia būklė, pasireiškianti daugiau nei 11 % suaugusiųjų (16). Migrena įtraukta į PSO 20 populiariausių ligų, sukeliančių didelę gyventojų negalią, ir 10 ligų, sukeliančių didelę moterų negalią, sąrašą (10). Deja, daugelyje pasaulio šalių, įskaitant Rusiją, migrenos gydymas nepasiekė patenkinamos būklės.
Ekonominiai nuostoliai dėl įvairių galvos skausmų susideda iš kelių rodiklių: sumažėjusio darbo dienų, sumažėjusio efektyvumo darbe ar mokykloje. Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europos šalyse buvo tirtos migrenos ekonominės išlaidos, remiantis populiacijos tyrimais, pagal kuriuos migrena kenčia 14% šių šalių gyventojų. Abiejuose tyrimuose buvo analizuojamos migrenos išlaidos – tiek tiesioginės, tiek netiesioginės išlaidos. Pavyzdžiui, Jungtinėse Valstijose buvo išanalizuota 22 milijonų migrena sergančių pacientų nuo 20 iki 65 metų bendra kaina, o bendra suma siekė 14,4 milijardo dolerių per metus (14). Tiesioginės išlaidos (vaistai, konsultacijos, tyrimai ir hospitalizacija) siekė apie 1 mlrd. Nors netiesioginės išlaidos viršijo 3 milijardus dolerių. 80% tiek tiesioginių, tiek netiesioginių lėšų buvo išleista sergantiems migrena.
Europoje bendra suma vienam migrenos priepuoliui buvo išleista 579 Eur, arba 27 milijardai eurų už 41 mln. nuostolių dėl nedarbingumo dienų, tačiau ne mažiau svarbu ir tai, kad sumažėjęs aktyvumas darbe ar mokykloje, kai atrodo, kad žmogus yra darbe, bet negali pilnai dirbti ar mokytis dėl galvos skausmo.
Migrena ir jos apraiškos literatūros herojų kančių aprašymuose aptinkamos gana dažnai ir ryškiai. Prisiminkime bent vaizdingą Poncijaus Piloto hemikranijos aprašymą M. Bulgakovo romane „Meistras ir Margarita“. Vis dar diskutuojama apie Lewiso Carrollo knygą „Alisa stebuklų šalyje“, nesvarbu, ar tai knyga vaikams, ar migrenos vadovas. Nenuostabu, kad „Alisa“ iliustracijos dažnai naudojamos aiškumo dėlei apibūdinant migrenos simptomus.
Bet tai jau praeities darbai. Yra ir modernesnių literatūrinių migrenos vaizdų. Taigi Fredo Sheftello, Timothy J. Steinerio, Hallie Thomas straipsnyje „Haris Poteris ir galvos skausmo kursas“ („Haris Poteris ir migrenos mokykla“) žurnale „Headache. Galvos ir veido skausmo žurnalas, 47 tomas, 6 numeris, 2007 m., testai iš įvairių Hario Poterio knygų buvo laikomi migrenos diagnozavimo iliustracija pagal Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos II leidimą. Peržiūrėdami galvos skausmo priepuolių aprašymus, autoriai bandė nustatyti diagnozę, analizuodami kiekvieną nusiskundimą pagal klasifikavimo taškus. Straipsnio pabaigoje autoriai padarė išvadą, kad Haris Poteris sirgo migrena be auros.
Migrenos epidemiologija
Migrena yra lėtinė liga, kuriai būdingi vienpusio ar dvišalio galvos skausmo priepuoliai, dažniausiai pulsuojantys, vidutinio ar stipraus intensyvumo ir sumažėjusio funkcinio aktyvumo. Susiję simptomai yra pykinimas ir (arba) vėmimas, fotofobija ir fonofobija. Vidutiniškai migrena tarp gyventojų yra 12%, moterų – 18%, vyrų – 6% (11). Apie 20-30 % sergančiųjų migrena kenčia nuo migrenos su aura. Aurai būdingi pasikartojantys grįžtamų židininių neurologinių simptomų epizodai, kurie paprastai išsivysto per 5–20 minučių ir trunka 60 minučių. Įvairios auros formos yra klasifikuojamos kaip trumpalaikiai neurologiniai trūkumai, kurie gali pasireikšti prieš galvos skausmą, jį lydėti arba trukti ilgiau.
Migrenos dažnis
Priepuolių dažnis – 2–4 kartus per mėnesį (13). Tačiau daugiau nei 11% pacientų ištinka daugiau nei 1 priepuolis per savaitę, tai yra daugiau nei 4 priepuoliai per mėnesį, o tai lemia staigų pacientų darbingumo sumažėjimą ir netinkamą prisitaikymą (1 pav.).
Migrenos dažnis skiriasi ne tik tarp skirtingų pacientų, bet ir to paties paciento skirtingais gyvenimo laikotarpiais: priepuolių dažnis gali svyruoti nuo dviejų iki trijų per metus, iki dviejų – trijų per savaitę. Tuo pačiu metu tam pačiam pacientui gali skirtis ir klinikinės priepuolio ypatybės.
Lėtinė migrena, kurios priepuoliai trunka ilgiau nei 15 dienų per mėnesį, yra migrenos komplikacija. Šią formą labai dažnai pablogina per didelis galvos skausmas, kai analgetikai vartojami ilgiau nei 10-15 dienų per mėnesį, nepaisant to, kokia dozė buvo vartojama prieš palengvinant kasdien. Tuo pačiu metu analgetikai neturi analgezinio poveikio, tačiau tuo pačiu metu pacientas negali jų atsisakyti pats. Šio tipo galvos skausmą sunkiausia gydyti, ypač ambulatoriškai.
Įdomūs ir duomenys apie migrenos priepuolių dažnumą priklausomai nuo savaitės dienos (Nugalėtojas P. Galvos skausmas 2003; 45: 451-7) (2 pav.). Diagramoje pažymima, kad pirmadienis yra pati sunkiausia diena, o šeštadienį ištinka mažiausiai priepuolių per savaitę.
Taip pat praktinę reikšmę turi migrenos priepuolių pradžios valandų statistika, kuri gali atspindėti įvairių provokuojančių veiksnių įtaką priepuolio išsivystymui (3 pav.) (Nugalėtojas P. Headache 2003; 45: 451-7).
Migrenos diagnozė
Pirmoji tarptautinė galvos skausmo klasifikacija pasirodė 1998 m., o 2003 m. Tarptautinės galvos skausmo draugijos klasifikavimo komitetas priėmė 2-ąjį ICGB leidimą. Ši klasifikacija ne tik paskirsto visus galvos skausmus į grupes ir pogrupius, bet ir apima diagnostinius kriterijus, leidžiančius aiškiai ir teisingai diagnozuoti.
Klasifikacija išskiria 14 didelių galvos skausmų grupių, kurių kiekviena suskirstyta į pogrupius, o toliau – į detalesnius pogrupius (ICGB schema).
Pirmosios 4 grupės yra pirminiai galvos skausmai (GB), kitos 10 yra antrinės. Pavadinimas „antriniai galvos skausmai“ atspindi šių skausmų esmę – galvos skausmai yra kokios nors kitos ligos pasekmė.
Pirmoji vieta klasifikacijoje skiriama migrenai – ryškiausiam ir būdingiausiam pirminiam galvos skausmui (1 lentelė).
ICGB II nustatomi migrenos diagnostikos kriterijai (diagnostikos kriterijų schema – 2 lentelė) Panagrinėkime juos eilės tvarka.
A punktas – turi būti bent 5 priepuoliai, atitinkantys B-D kriterijus – reiškia, kad remiantis 1-2 priepuoliais migrenos diagnozė negali būti nustatyta.
B punktas yra trukmė. Galvos skausmo priepuolis per 20 minučių ar per savaitę nėra migrena.
C punktas yra labai svarbus – turite turėti bent 2 iš keturių išvardytų savybių. Deja, daugelis gydytojų laikosi seno termino „hemicrania“ ir mano, kad migrenos galvos skausmas negali būti dvišalis. Remiantis aukščiau išvardintais punktais, galvos skausmo lokalizacija priekinėje, smilkininėje ar pakaušio srityje neturi diagnostinės reikšmės. Bet remiantis ICHD kriterijais, migrenos diagnozė gali būti nustatyta, pavyzdžiui, jei galvos skausmas yra dvišalis ir spaudžiančio pobūdžio, jei jis stiprus (C3 punktas) ir paūmėja fizinio krūvio metu (C4 punktas). Griežtas diagnostinių kriterijų laikymasis leidžia, viena vertus, išvengti klaidų ir nustatyti migrenos diagnozę su ne itin tipiškais pacientų skundais.
Kitame D punkte pateikiami tipiškiausi migrenos nusiskundimai – pykinimas, sunkiais atvejais iki vėmimo, taip pat foto- ir fonofobija. Šiuo metu, atsižvelgiant į didelį procentą pacientų, kurie migrenos priepuolio metu netoleruoja kvapo, svarstoma įtraukti „osmofobiją“ ir į kitą TLK leidimą.
Svarbus, nors ir paskutinis sąraše, yra E punktas – kitų galvos skausmo priežasčių nebuvimas, todėl turime atmesti antrinį galvos skausmą.
Viena vertus, „migrena“ yra klinikinė diagnozė, pagrįsta aukščiau išvardytų kriterijų laikymusi. Kita vertus, įvairiose tarptautinėse konferencijose ir kongresuose, skirtuose galvos skausmo problemoms spręsti (Europos galvos skausmo federacijos (EHF) kongresas Valensijoje – 2006 m., Tarptautinis galvos skausmo tyrimo draugijos kongresas (IHS) – Stokholmas 2007, 9 d. Europos galvos skausmo federacijos kongresas, Migraine Trust 2008 – Londonas) ne kartą parodė pacientų, ilgą laiką gydytų migrenos diagnozę, MRT rezultatus. Šiame ligų sąraše yra arterioveniniai apsigimimai, išsėtinė sklerozė, smegenų augliai ir kt.
Diferencinė migrenos diagnozė
Nepaisant aiškių migrenos diagnozavimo kriterijų, pateiktų II leidime Tarptautinėje galvos skausmo klasifikacijoje, reikia diferencinės diagnostikos, kai yra įvairių tipų antriniai galvos skausmai.
Absoliučios indikacijos neurologiniam tyrimui pacientams, sergantiems galvos skausmu:
- Naujas galvos skausmas vyresniems nei 50 metų pacientams
- Ūmus stiprus galvos skausmas
- Pasikeitė galvos skausmo modelis
- Padidėjęs priepuolių intensyvumas ir (arba) dažnis
- Turint vėžio istoriją
Tačiau ne tik šiais atvejais būtina atlikti smegenų MRT. Galvos skausmo centro praktikoje gauti klinikiniai atvejai patvirtina būtinybę atlikti pilną pacientų ištyrimą.
1 pavyzdys.
Migrena serganti pacientė siunčia mamą neurologo konsultacijai, kuri taip pat daug metų kenčia nuo tipiškų galvos skausmo priepuolių kairiojoje priekinėje srityje, lydimo pykinimo, fotofobijos ir fonofobijos, VAS siekiančių 6-7 balus, dažnis 1 kartą per mėnesį. Atliekant galvos smegenų MRT, pacientui buvo diagnozuota meningioma kairėje priekinėje srityje (4 pav.)
2 pavyzdys
40 metų pacientas į kliniką ateina su galvos skausmu iki 10 balų pagal VAS, pykinimu, vėmimu, stipria foto ir fonofobija. Panašūs priepuoliai vargino kelerius metus, tačiau buvo itin reti – 1-2 kartus per metus, tačiau galvos skausmo intensyvumas buvo ne toks ryškus. Smegenų MRT ir kraujagyslių MR angiografija naudojant didelės skiriamosios gebos MRT aparatą GE Signa HDx3T atskleidė MCA aneurizmą. Pacientas perkeltas į specializuotą neurochirurgijos skyrių ir sėkmingai operuotas (pav. Nr. 4)
Literatūroje aprašomi diferencinės diagnostikos atvejai sergant išsėtine skleroze (pav. Nr. 6)
Svarbu, kad pirminiai antriniai galvos skausmai gali būti ir dažniausiai būna ne tokie intensyvūs nei pirminiai galvos skausmai. Galvos skausmo intensyvumas, trukmė negali būti kriterijumi – ar šis galvos skausmas pavojingas paciento gyvybei ir sveikatai, ar ne.
Europos galvos skausmo federacija, nors ir nemano, kad kiekvienam pacientui yra privaloma atlikti tokius neurovizualinius metodus kaip smegenų MRT, tačiau daugelyje konferencijų, kongresų (8th Congress of the EHF Valencia, 2006, 9th Congress of the EHF & Migraine Trust - Londonas, 2008), mokymo programos reikalauja, kad esant menkiausiam įtarimui būtų atliktas smegenų MRT, kad būtų išvengta antrinių galvos skausmų.
migrenos provokatoriai
Migrena yra paveldima, genetiškai nulemta liga, todėl jau buvo nustatyta nemažai genų, atsakingų už migrenos perdavimą. Didelį vaidmenį ligos išsivystyme atlieka įvairūs migrenos priepuolių provokatoriai (3 lentelė). Tai visų pirma stresas ir emocinė įtampa, pervargimas. Didžiulį vaidmenį atlieka miego sutrikimai – miego trūkumas ir, būdingas migrenai, permiegojimas.
Pavyzdžiui, pacientas į kliniką atvyko su kas savaitę intensyviais migrenos priepuoliais, kurie išsivystė šeštadienį ir tęsėsi visą savaitgalį, smarkiai sumažinę gyvenimo kokybę ir neigiamai paveikę santykius šeimoje. Atsižvelgiant į retesnį priepuolių išsivystymą šeštadieniais (19), pacientė buvo išsamiai paklausta apie jos gyvenimo grafiko ypatumus darbo dienomis ir savaitgaliais. Paaiškėjo, kad priešingai nei darbo dienomis, šeštadieniais pacientas keldavosi vėliau nei 11 val. Pacientei buvo patarta perkelti kėlimosi laiką į ankstesnį laiką ir po 1,5 mėnesio priepuolių skaičius žymiai sumažėjo, po 3 mėnesių šio režimo laikymosi pacientei buvo tik vienas migrenos priepuolis per mėnesį, susijęs su menstruacijų pradžia. , mažiau intensyvus nei ankstesnės ir gerai sustojęs triptanas.
Taigi, tik laikantis individualaus paros režimo, be papildomos vaistų terapijos buvo galima žymiai sumažinti migrenos priepuolių dažnį per mėnesį.
Provokuojantys veiksniai taip pat yra atmosferos pokyčiai ir maisto produktai. Austrijoje atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 300 migrena sergančių pacientų, parodė tokią migrenos priepuolio riziką: menstruacijos, raumenų įtampa kaklinėje stuburo dalyje, pervargimas dieną prieš migrenos atsiradimą, atostogos, atmosferos slėgio pokyčiai (19). Deja, migrenos priepuoliai, susiję su oro sąlygomis, nėra koreguojami, tačiau mityba gali turėti įtakos gydant migreną, ypač lėtinę.
Literatūroje aprašoma daug maisto produktų ir gėrimų, kurie provokuoja migrenos priepuolius, tačiau duomenys skiriasi (4).
Galvos skausmų gydymo centre pacientams, sergantiems lėtine migrena, atliekamas kraujo tyrimas - ImuPro 300. Imu - imunologinis, Pro - profilis, 300 - tarp maisto produktų aptiktų alergenų skaičius.
Visos reakcijos į maistą, nesusijusios su toksinų poveikiu, gali būti suskirstytos į dvi kategorijas: imunines ir neimunines. Reakcijų, nesusijusių su imunine sistema, pagrindas yra maiste esančių biologiškai aktyvių medžiagų veikimas, tam tikrų fermentų trūkumas ar kiti mechanizmai. Imunines reakcijas į maistą iš esmės galima suskirstyti į du tipus: antikūnų sukeltą IgE (klasikinė maisto alergija) ir antikūnų sukeltą IgG (tikrą maisto netoleravimą).
Būdingos alergijos maistui apraiškos yra staigios ir dažniausiai ryškios reakcijos, tokios kaip dilgėlinė ir kiti staigūs odos bėrimai, lūpų, vokų, gerklų patinimas, pasunkėjęs kvėpavimas. Šie simptomai atsiranda beveik iš karto po sąlyčio su priežastingai reikšmingu alergenu. IgE antikūnai yra atsakingi už tokio tipo reakciją.
Su maisto netoleravimu situacija atrodo visiškai kitaip. Maisto netoleravimo apraiškos yra nespecifinės. Jie gali būti panašūs į alergijas, tačiau gali pasireikšti ir tokiais simptomais kaip galvos skausmas, odos pokyčiai, niežulys, išmatų sutrikimai, artritas, depresija ir kt. Tokiu atveju klinikinės netoleravimo apraiškos pasireiškia ne iš karto, o po kelių valandų ir net po kelių valandų. dienų nuo „kalto“ produkto panaudojimo momento. Nustatyti priežastinį ryšį šiuo atveju beveik neįmanoma. Todėl daugelis žmonių, netoleruojančių tam tikrų maisto produktų, apie tai nežino. Formuojant tikrąjį maisto netoleravimą, dalyvauja IgG antikūnai, kurių lygis atskiriems maisto antigenams nustatomas naudojant ImuPro testą.
Tyrimas buvo atliktas laboratorijoje CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, Vokietija. IgG ELISA buvo atlikta siekiant nustatyti 300 maisto produktų netoleravimą. Atlikus tyrimą pacientas gavo organizmo gerai toleruojamų maisto produktų sąrašą ir netoleruojamų maisto produktų sąrašą. Netoleravimo laipsnis nustatytas nuo 1 iki 4 balų. 1 balas reiškia, kad produktas gali būti naudojamas periodiškai, o 4 balai reiškia, kad produktas turi būti visiškai pašalintas iš dietos 3-4 mėnesius, toliau naudojant retai.
Analizė buvo atlikta pacientams, sergantiems dažna ir sunkia migrena, daugiau nei 8 priepuoliai per mėnesį. Analizės rezultatai buvo tokie individualūs, kad neįmanoma atlikti dažniausiai pasitaikančių maisto produktų statistinės analizės. Taigi pas vieną pacientą į draudžiamų maisto produktų sąrašą pateko visos išvardintos jūros gėrybės ir visos žuvys, o pas kitą ryškiausias pieno ir rūgpienio produktų netoleravimas. Pastebėta, kad pacientai, sergantys sunkiausia migrenos forma, prastai reaguojantys į prevencinį gydymą ir turintys daugiau nei 12-15 migrenos priepuolių per mėnesį, netoleravo maisto priedų, dažiklių ir stabilizatorių, kuriuos itin sunku pašalinti iš dietos. dėl jų visur esančio kiekio (jogurtai, konditerijos gaminiai, pyragaičiai).
Pacientai gavo ne tik maisto produktų, kurių reikėtų mažinti ir atsisakyti, sąrašą (11 pav.), bet ir visą knygą, kurioje buvo paaiškinta, kokia forma jie gali patenkinti tam tikrus maisto produktus, ką jie gali pakeisti, drastiškai nekeičiant gyvenimo būdo ir mitybos. Be to, atlikus apklausą, buvo pateiktos rekomendacijos dėl dietos sudėties, atsižvelgiant į draudžiamų maisto produktų pašalinimą. Taigi pacientas gavo ne tik produktų sąrašą, bet ir Vokietijos specialistų parengtas mitybos rekomendacijas.
Gavę šį tyrimo rezultatą, pacientai pradėjo naują mitybos režimą, neįtraukdami draudžiamų maisto produktų. Dietos rezultatai buvo teigiami. Vaistų terapija išliko ta pati, tačiau pacientai ją papildė individualiai sukurta dieta. Po 3 mėnesių dietos laikymosi galvos skausmo priepuolių dažnis gerokai sumažėjo. Pacientai taip pat pastebėjo, kad pagerėjo bendra savijauta, padidėjo darbingumas ir sumažėjo nuovargis.
Taigi, individualiai parinkta dieta gali būti papildomas efektyvus nemedikamentinis būdas išvengti migrenos priepuolių ir, atsižvelgiant į galimybę atlikti šį kraujo tyrimą ne tik Vokietijoje, bet ir įvairiose Sankt Peterburgo bei Maskvos klinikose, gali būti plačiau naudojamas lėtinėms migrenos formoms gydyti.
Svarbiausi provokuojantys veiksniai, ypač moterims, yra hormoniniai pokyčiai. Daugumai pacientų pirmieji migrenos priepuoliai pasireiškia brendimo amžiuje, nėštumo metu priepuolių skaičius mažėja, menopauzės pradžioje – padažnėja ir intensyvėja migrenos priepuoliai.
Dauguma pacientų, sergančių migrena (24-80%), pažymi, kad menstruacijos sukelia priepuolį, ypač migreną su aura. Priepuoliai gali išsivystyti prieš kraujavimą, jo metu ir po jo, ir dažniausiai šie priepuoliai būna sunkesni ir užsitęsę (iki 72 valandų).
Kai kurie kontraceptikai taip pat gali pabloginti migreną ir yra kontraindikuotini pacientams, sergantiems migrena su aura. Todėl labai svarbi įvairių specialybių gydytojų sąveika gydant migrena sergančius pacientus – neurologų, oftalmologų, bendrosios praktikos gydytojų, ginekologų, endokrinologų ir kt. Įvairių provokuojančių veiksnių analizė, individuali kiekvienam pacientui, gerina gyvenimo kokybę. , sumažinant migrenos priepuolių dažnumą ir intensyvumą, nedidinant vaistų kiekio.
migrena ir insultas
Migrena su daugybe aurų, tinklainės arba oftalmopleginė migrena, šeiminė hemipleginė migrena arba bazilinė migrena gali imituoti trumpalaikį išemijos priepuolį (TIA) arba insultą. Migrena su aura yra susijusi su didesne insulto rizika. Jei migrenos auros simptomai trunka ilgiau nei 24 valandas, galima įtarti migrenos sukeltą insultą.
Daugybė tyrimų parodė ryšį tarp migrenos ir insulto išsivystymo (5). Duomenys, gauti iš moterų sveikatos tyrimo, kuriame dalyvavo 39 000 sveikų 45 metų ir vyresnių moterų, parodė, kad moterims, sergančioms migrena su aura, išeminio insulto rizika padidėjo 1,7 karto, priešingai nei moterims be migrenos. be auros nebuvo susijęs su išeminio insulto rizika.Kitas tyrimas – jaunų moterų insulto prevencijos tyrimas (12) – parodė 1,5 karto didesnę insulto riziką moterims, turinčioms regėjimo aurą sergant migrena. Rizika padidėjo iki 2,3 karto. jei priepuoliai pasireiškė dažniau nei 12 kartų per metus, taip pat tiems, kuriems migrena išsivystė pirmą kartą gyvenime (6,7 karto).Jei prie migrenos su regos aura buvo pridėta rūkymo ar geriamųjų kontraceptikų vartojimo, rizika padidėjo 7 laikai.
Taigi, migrena yra vienas iš išeminio insulto išsivystymo veiksnių, esant kitiems rizikos veiksniams.
Svarbiausi rizikos veiksniai sergantiesiems migrena yra (7) – tab. 4.
Esant dažnai migrenai, išeminių reiškinių, nesvarbu, ar tai trumpalaikis išemijos priepuolis (TIA), ar insultas, rizika didėja atsižvelgiant į migrenos priepuolių dažnį per mėnesį (8) (7 pav.).
Įvairūs migrenos tyrimai dokumentavo židininius baltosios smegenų medžiagos pokyčius, dažniausiai aptinkamus pusrutulyje, esančiame galvos skausmo pusėje, ir priešingus jutimo sutrikimams auros metu. Migrenos infarkto diagnozė pagrįsta MRT (6).
Renkantis gydymo taktiką pacientams svarbu ne tik išeminių insultų buvimas ar išsivystymas, bet ir galvos smegenų discirkuliacijos pakitimų, kurie yra migrenos pasekmė, nustatymas (4).
Sankt Peterburgo MEDEM tarptautinės klinikos galvos skausmo centre tiriant pacientus, sergančius migrena, su aura ir be jos, sergančius epizodine ir lėtine migrena, naudojant 3,0 teslos aparatą (GE HDx), buvo nustatyti šie pokyčiai (5 lentelė).
Taigi migrena, ypač jos lėtinė forma, yra ne tik sunki liga, dėl kurios mažėja darbingumas ir pablogėja pacientų gyvenimo kokybė, bet ir savarankiškas rizikos veiksnys išeminiams kūno pakitimams išsivystyti. smegenys, net jauname amžiuje (9).
Gydymas
Pastaraisiais metais buvo sukurti tarptautiniai migrenos gydymo standartai. 2006 m. Europos neurologų draugijų federacija nustatė migrenos gydymo standartus.
Dažniausių galvos skausmų gydymo standartus 2007 metais sukūrė Europos galvos skausmo federacija. glaudžiai bendravo su PSO, kuri organizavo kampaniją, kuria siekiama sumažinti migrenos naštą pacientams (17).
Šiuolaikinis požiūris į migrenos terapijos pasirinkimą susideda iš šių etapų
- Migrenos priepuolių provokatorių identifikavimas ir laipsniškas jų mažinimas: miego režimo normalizavimas, stresinių situacijų įtakos mažinimas (autotreniruotės, užsiėmimai su psichoterapeutu ir kt.), individualiai parinkta dieta, ilgesnis poilsio laikas (daug pacientų). sergant lėtine migrena, keletą metų neturėjau pilnų atostogų)
- Migrenos priepuolius malšinančio vaisto parinkimas
- Jei reikia, profilaktinio gydymo parinkimas (kai priepuolių dažnis didesnis nei 4-6 per mėnesį)
Migrenos gydymas turėtų apimti ne tik galvos skausmo gydymą. Klinikinis šios ligos nevienalytiškumas lemia poreikį sukurti gydymo metodą, kuriame būtų atsižvelgiama į kiekvieno paciento poreikius. Terapinės strategijos tikslai yra (13):
- Padidinti pacientų žinių apie jų ligą ir provokuojančius veiksnius lygį
- Sumažinkite migrenos priepuolių dažnį, intensyvumą ir trukmę
- Kuo anksčiau nutraukite galvos skausmo priepuolį ir lydinčius simptomus
- Užkirsti kelią pasikartojančiam skausmui
- Sumažinkite vartojamų skausmą malšinančių vaistų kiekį
- Lėtinių ligų prevencija
- Pagerinti paciento gyvenimo kokybę
- Sumažinti paciento negalią
- Sumažinti ligos gydymo išlaidas
Norint atlikti tokią sudėtingą užduotį, pagrindinės taisyklės turėtų būti šios (3):
- Užmegzti ryšį tarp gydytojo ir paciento
- Paaiškinkite pacientui biologinius migrenos vystymosi mechanizmus ir toksinio poveikio galimybę dėl nesaikingo analgetikų vartojimo.
- Panaikinkite esamus mitus apie migreną (susijusią su sinusitu, gimdos kaklelio osteochondroze, blogu virškinimu ir kt.)
- Įskiepykite pacientui realius lūkesčius dėl gydymo galimybių
- Su pacientu sudarykite gydymo planą
- Sudaryti narkotikų gydymo, migrenos priepuolių malšinimo ir profilaktinio gydymo programą
- Nurodykite nuoseklius nemedikamentinės terapijos veiksmus: gyvenimo būdo pokyčius, miegą ir poilsį, mitybą, darbą kompiuteriu ir kt.
Gydant migreną labai svarbu atskirti migrenos priepuolių palengvinimą, kuris tinka tik vienam priepuoliui malšinti, ir profilaktinę terapiją, kuri yra pačios ligos gydymas.
Šiuo metu taikomas vadinamasis stratifikuotas kiekvieno priepuolio gydymo metodas (10). Tai reiškia, kad kiekvienam pacientui individualiai parenkamas ne tik migrenos priepuolius stabdantis vaistas, bet ir atsižvelgiama į galvos skausmo pobūdį ir intensyvumą to paties paciento priepuolių išsivystymo metu. Stratifikuotas metodas rodo, kad geriausi sėkmingo migrenos gydymo pasirinkimo kriterijai yra: skausmo intensyvumas ir negalios laipsnis.
Ką tai reiškia praktiškai?
Pirmasis pasirenkamas vaistas nuo migrenos priepuolio yra NVNU grupės vaistai. Jų naudojimas yra pateisinamas, kai pasireiškia lengvi migrenos priepuoliai, be ryškaus našumo sumažėjimo.
Jei migrenos priepuolis sukelia netinkamą paciento prisitaikymą, triptanų – modernių vaistų, specialiai sukurtų migrenai gydyti, vartojimas yra pagrįstas (1).
Norint gauti sėkmingų rezultatų vartojant vaistus, mažinančius migrenos priepuolius, pacientams reikia paaiškinti keletą paprastų bendrųjų principų:
- Naudokite tinkamas dozes
- Pradėkite gydymą kuo anksčiau. Jei vargina pykinimas ar vėmimas, pirmenybė teikiama nosies purškalui ar žvakutėms
- Lengvam galvos skausmui gydyti naudokite monoterapiją
- Esant ryškiam skausmo sindromo laipsniui, galimas NVNU ir triptanų derinys
- Naudokite papildomus metodus (poilsis tyloje ir tamsoje ir kt.)
Atsiradę nauji vaistai migrenai gydyti – triptanai – atvėrė naują veiksmingo migrenos gydymo puslapį (15).
Pirmasis triptanas, pasirodęs farmacijos rinkoje, buvo Sumatriptanas (Imigran), kuris vis dar yra „auksinis standartas“ tarp triptanų, ypač dėl savo veikimo intensyvumo. Imigran užima vertingą vietą tarp visos triptanų grupės ne tik dėl savo veiksmingumo, bet ir dėl plačiausio pateiktų formų asortimento.
„Imigran“ tiekiamas tablečių pavidalu – 50 × 100 mg tabletėmis, todėl gydymas gali būti individualesnis, atsižvelgiant į besivystančio migrenos priepuolio intensyvumą. Naujoviška vaisto vartojimo forma yra 20 mg nosies purškalas.
Imigran - nosies purškalas yra greičiausia vaisto forma, leidžianti mažesne doze (20 mg, skirtingai nuo 50 × 100 mg tablečių) pasiekti ryškų poveikį - visišką priepuolio palengvinimą, kuris apima ne tik skausmo, bet ir skausmo pašalinimą. reikšmingas pykinimo, foto ir fonofobijos sumažėjimas arba visiškas išnykimas, funkcinės veiklos atkūrimas.
Nosies purškalas yra vienintelis galimas būdas vartoti triptanus esant stipriam pykinimui ir (arba) vėmimui, nes šiuo atveju negalima vartoti nei NVNU, nei tablečių triptanų.
Taip pat nepamainoma priemonė stabdant sunkius migrenos priepuolius, Igran – nosies purškalas yra esant nakties priepuoliams – besivystantiems naktį arba anksti ryte. Tuo pačiu metu pacientas pabunda jau su stipriu galvos skausmu, kai dėl miego prarandamas laikas greitai ir visiškai palengvinti migrenos priepuolį išgėrus tabletę peraprat. Nosies purškalas leidžia greitai ir efektyviai numalšinti galvos skausmą ir jį lydintį pykinimą, foto ir fonofobiją naktinių priepuolių metu. Taip pat nosies purškalas gali būti naudojamas greitosios medicinos pagalbos ir greitosios pagalbos mašinų vaistų tiekimo arsenaluose, nes tai greičiausia ir veiksmingiausia priemonė stabdyti sunkius migrenos priepuolius.
Nosies purškalo naudojimas buvo patvirtintas daugeliui pacientų, kuriems vyrauja naktiniai traukuliai ir priepuoliai, kuriuos lydi stiprus pykinimas.
Labai svarbu pacientams išaiškinti, kad reikia laiku stabdyti kiekvieną migrenos priepuolį. Kadangi nesustabdomas migrenos priepuolis arba priepuolis, kuris buvo nuslopintas naudojant paprastus analgetikus, išlaiko reikšmingus kraujagyslių būklės pokyčius. Galvos skausmo centre visiems pacientams, sergantiems migrena, buvo atliktas ekstrakranijinių ir intrakranijinių kraujagyslių Doplerio tyrimas.
Nustatyta, kad ne tik migrenos priepuolio metu, bet ir laikotarpiu tarp priepuolių yra polinkis į ryškų kraujagyslių išsiplėtimą. Taigi nepilno migrenos priepuolio metu išlieka kraujagyslių išsiplėtimas, dėl kurio gali išsivystyti dar vienas migrenos priepuolis su nedideliais provokuojančiais veiksniais, pavyzdžiui, pasikeitus atmosferos slėgiui.
Priešingai, nuoseklus kiekvieno priepuolio gydymas veda prie kraujagyslių tonuso normalizavimo, be to, kartu žymiai sumažėja migrenos priepuolių dažnis, nenaudojant prevencinės vaistų terapijos (10 pav.).
Reikėtų atkreipti dėmesį į skirtumą naudojant tripats, įskaitant Imigran, esant migrenai su aura. Vaistas vartojamas tik pasibaigus visiems auros simptomams ir prasidėjus galvos skausmui. Šis apribojimas yra susijęs su patogenetiniais migrenos priepuolio su aura išsivystymo mechanizmais. Auros metu vystosi vazokonstrikcija, todėl nepatartina vartoti triptanų, kurių vienas iš veikimo mechanizmų yra kraujagyslių susiaurėjimas. Tačiau prasidėjus galvos skausmui, kai vazokonstrikciją pakeičia kraujagyslių išsiplėtimas, triptanas pradeda savo teigiamą poveikį.
Itin svarbu nustatyti tikslus, kuriuos pacientas kelia gydytojui (6 lentelė).
Lentelėje pateikti duomenys yra svarbūs norint suprasti tikslus ir uždavinius, kuriuos pacientai nustato gydytojui, parenkančiam vaistą migrenos priepuoliui sustabdyti.
Atkreipiamas dėmesys į tai, kad pacientams svarbu ne tik palengvinti galvos skausmą, bet ir visus jį lydinčius simptomus – pykinimą, fotofobiją, fonofobiją, taip pat pasikartojančių priepuolių nebuvimą per dieną.
Imigran turi svarbių pranašumų visose šiose srityse:
- Imigran - nosies purškalas greičiausiai atpalaiduoja migrenos priepuolį (A. V. Amelin ir kt. Migrena (patogenezė, klinika ir gydymas) Sankt Peterburgas, 2001; nugalėtojas P, Mannix L, Putnam DG ir kt. 2003) - 12 pav.
- Imigran retai kartojasi galvos skausmas (PeikertA ir kt., 1999)
- Imigran malšina ne tik galvos skausmą, bet ir su juo susijusius simptomus – pykinimą, foto ir fonofobiją (Diamond S, et al. 1998) pav. 13
- Imigran nosies purškalas yra vienintelė galimybė naudoti triptaną esant stipriam pykinimui ir (arba) vėmimui, kurio negalima vartoti kartu su jokiais geriamaisiais vaistais (Ryan R ir kt., 1997).
Reikėtų pažymėti dar vieną Imigran vartojimo nosies purškalo pavidalu galimybes. Tai situacijos, susijusios su skubiąja ir skubiąja pagalba, taip pat su greitosios medicinos pagalbos komandų darbu. Nė vieno iš triptano grupės vaistų injekcinės formos nėra registruotos Rusijoje. Todėl kyla klausimas – ką galima taikyti ištikus stipriam migrenos priepuoliui ar retesniam variantui – migrenos būsenai?
Yra tik vienas atsakymas – nosies purškalo naudojimas – Imigran yra greitas ir išsamus šios problemos sprendimas.
Tarp pacientų, sergančių migrena, sergančiųjų sunkiais ir užsitęsusiais – iki 72 valandų – priepuoliais nėra toks didelis ir, remiantis įvairiais šaltiniais, svyruoja nuo 1 iki 3 proc. Bet ką šie skaičiai reiškia praktiškai? Šie kuklūs procentai prilygsta 5 000 sunkios migrenos pacientų Sankt Peterburge ir 10 000 Maskvoje.
Vienos iš pirmaujančių Sankt Peterburgo draudimo bendrovių gydytojai ekspertai skundėsi dideliais finansiniais nuostoliais teikiant skubią pagalbą pacientams, sergantiems sunkia migrena. Mėnesiniai, o kartais ir daugkartiniai greitosios medicinos pagalbos brigados vizitai pas pacientus, patyrusius sunkius migrenos priepuolius, virsta rimtomis išlaidomis. Savalaikis ir planuotas šios kategorijos pacientų ištyrimas ir gydymas suteikia ne tik pagalbą pacientui ar pacientui, bet ir didelę ekonominę naudą draudimo bendrovėms.
Bet jei vis dėlto pacientas pats negalėjo susidoroti su priepuoliu arba laiku neturėjo po ranka reikiamų vaistų, Greitosios pagalbos specialistų panaudojus nosies purškalą galima greitai ir visapusiškai išspręsti situaciją. sustabdyti stiprų migrenos priepuolį, net jei jis prasidėjo ilgai. Greitosios medicinos pagalbos specialistų užduotis yra ne tik suleisti pacientui šio vaisto, bet ir išmokyti jį naudoti tokį purškiklį ateityje.
Purškalo naudojimas nėra sunkus užsiėmimas, kiekvienoje pakuotėje yra išsami naudojimo instrukcija, taip pat yra specialūs gamintojo platinami lapeliai gydytojams. Išskirdamas vaistą pacientui išduodamas tokį lapelį, gydytojas sutaupo daug laiko, reikalingo paciento instruktavimui.
Turėdamas tokį lapelį, pacientas jį tyrinėja ramioje namų aplinkoje, nesant priepuolio ir gali toliau vartoti vaistą be jokių sunkumų (nuoroda į paveikslėlį yra lapelio apie purškalo naudojimą kopija).
Prevencija
Prieš pradedant profilaktinę migrenos terapiją, kuri ilgą laiką pasmerkia pacientą kasdieniam vaistų vartojimui, labai svarbu pacientą tinkamai šviesti ir instruktuoti kitais būdais, kad būtų išvengta priepuolių išsivystymo.
Žinoma, visi šie pokalbiai reikalauja nemažai laiko tiek iš paciento, tiek iš gydytojo. Deja, įprastas gydytojo paskyrimas tokios galimybės negali suteikti. Tačiau reikia atminti, kad migrenos profilaktika ir gydymas suteikia didžiulę ekonominę naudą visai visuomenei, o ypač kiekvienam pacientui.
Jei migrenos priepuolių dažnis per mėnesį viršija 4-6 (įvairūs variantai priklauso nuo skirtingų autorių), būtina atlikti profilaktiką: medikamentinį ir nemedikamentinį.
Nemedikamentiniai metodai apima gyvenimo būdo pokyčius, dietų atsisakymą, ilgas maisto vartojimo pertraukas, fizinio pervargimo vengimą, miego įpročių normalizavimą ir streso prevenciją (1). Esant migrenai su aura, reikėtų vengti geriamųjų kontraceptikų.
Vaistų terapija, pagrįsta paros vaistų vartojimu, turi būti parenkama individualiai kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į jo pageidavimus ir konkrečias užduotis, atsižvelgiant į gydymo efektyvumą ir šalutinio poveikio sunkumą bei kontraindikacijas (2).
Profilaktinio gydymo pasirinkimas turi būti kruopščiai aptartas su pacientu, atsižvelgiant į šiuos dalykus:
- Migrenos priepuoliai labai paveikia gyvenimo kokybę
- Daugiau nei 2 priepuoliai per mėnesį
- Simptominė terapija nėra veiksminga
Prevencinės terapijos arsenale yra šios vaistų grupės:
- Beta blokatoriai
- Antidepresantai
- Antikonvulsantai
Tiriami ir tobulinami įvairūs nauji metodai, tokie kaip pakaušio nervo elektrinė stimuliacija, botulino toksino injekcijų naudojimas ir klajoklio nervo stimuliacija.
Išvada ir išvados
Kad galvos skausmai ir ypač migrena nustotų būti „terra incognita“, būtina:
- Norint pagerinti įvairių specialybių gydytojų – neurologų, bendrosios praktikos gydytojų, terapeutų, kuriuos dažniausiai gydosi pacientai, besiskundžiantys galvos skausmu, išsilavinimo lygį, būtina išmanyti ne tik Tarptautinę galvos skausmo klasifikaciją, įvairių pirminių diagnozavimo kriterijus. ir pasikartojančius galvos skausmus, bet ir tam, kad būtų galima tiksliai ir anksti diagnozuoti
- Galvos skausmą traktuoja kaip savarankišką nusiskundimą
- Informuoti pacientus apie šiuolaikinės medicinos galimybes – įvairių galvos skausmų diagnostiką ir gydymą
- Informuoti gydytojus apie praktikoje esamus ir Rusijos farmacijos rinkoje esamus šiuolaikinius vaistus, jų indikacijas, kontraindikacijas, vartojimo galimybes, įvairių esamų vaistų formų (tablečių, injekcijų, nosies purškalų, tirpių formų, žvakučių, liežuvio tablečių ir kt.) naudojimą. .). ) įvairių tipų galvos skausmams ir įvairių tipų migrenai gydyti.
Apibendrinant galime pasakyti, kad mūsų galioje migrenos diagnozę paversti ne sakiniu, o tik pradžia, pirmuoju žingsniu šios problemos sprendimo link.
1 pav. Migrenos priepuolių dažnis per mėnesį
Paveikslėlis. 2. Migrenos priepuolių išsivystymas priklausomai nuo savaitės dienų
3 pav. Priepuolių raida priklausomai nuo paros laiko
1 lentelė. Tarptautinė galvos skausmų klasifikacija II leidimas 2003 m
Migrena
- Migrena be auros
- migrena su aura
- Periodiniai vaikystės sindromai, dažniausiai prieš migreną
- tinklainės migrena
- Migrenos komplikacijos
- Galima migrena
2 lentelė Migrenos be auros diagnozavimo kriterijai
| Kriterijai | |
|---|---|
| BET. | Bent 5 priepuoliai, atitinkantys B–D dalių reikalavimus |
| B. | Galvos skausmo priepuolis trunka nuo 4 iki 72 valandų |
| IN. | Galvos skausmas turi bent dvi iš šių savybių:
|
| G. | Galvos skausmą lydi vienas iš 2 išvardytų simptomų:
|
| D. | Turint vieną iš šių:
|
4 pav. Paciento, sergančio priekinės skilties meningioma, MRT
5 pav. Paciento, sergančio MCA aneurizma, MRT angiografija
6 pav. Paciento, sergančio išsėtine skleroze, MRT. Demielinizacijos židiniai galvos ir gimdos kaklelio nugaros smegenyse.
3 lentelė. Migreną skatinantys veiksniai (4)
| sukeliantys veiksniai | |
|---|---|
| Psichologinis |
|
| Hormoniniai veiksniai |
|
| Aplinkos faktoriai |
|
| Dieta, maistas, gėrimai |
|
| Vaistai |
|
| Kiti veiksniai |
|
4 lentelė. Insulto rizikos veiksniai
- Moteris
- Rūkymas
- Arterinė hipertenzija
- Migrena su aura
- Geriamųjų kontraceptikų vartojimas
7 pav. „Tylių“ išeminių insultų dažnis, priklausomai nuo migrenos priepuolių dažnio ir pobūdžio (su aura arba be jos) per mėnesį (10)
5 lentelė. Išeminių židinių aptikimas smegenų baltojoje medžiagoje pacientams, sergantiems epizodiniu ir lėtiniu MO ir MA pagal smegenų MRT GE 3.0 Tesla tomografu
| Migrenos pobūdis pacientams | Bendras ištirtų pacientų skaičius | Smegenų baltosios medžiagos išemijos židinių nustatymas | Virchovo perivaskulinių erdvių išplėtimas | Susijusios išvados, pokyčiai |
|---|---|---|---|---|
| MO epizodinis | 28 | 13 | 17 | Cista -3, meningioma |
| MO lėtinis | 16 | 16 | 8 | |
| MA epizodinis | 7 | 4 | 3 | Cista -2 |
| MA lėtinis | 5 | 5 | 3 |
8 pav. 42 metų paciento, sergančio lėtine migrena be auros (daugiau nei 15 priepuolių per mėnesį, daugiau nei 3 mėn.), smegenų MRT. Kairėje – daugybiniai išeminės kilmės židiniai priekinių skilčių baltojoje medžiagoje, ryškesni skausmo pusėje. Dešinėje yra traktografija. Patologiniai pokyčiai nebuvo atskleisti.
9 pav. 30 metų paciento MRT, MO, epizodinė forma. Kairėje - vienas išeminis židinys skausmo pusėje. Dešinėje – perfuzijos svertinis tyrimas su kontrastu – kraujotakos pokyčiai interiktaliniu laikotarpiu.
10 pav. Migrenos priepuolių dažnio sumažėjimas gydant kiekvieną priepuolį vartojant tabletes. Imigran 100 mg
6 lentelė. Ko pacientai nori iš migrenos gydymo (4)
11 pav. ImuPro 300 laboratorinės diagnostikos rezultatas 32 metų pacientui, sergančiam lėtiniu MO
12 pav. Migrenos galvos skausmo malšinimas per 2 valandas naudojant Imigran nosies purškalą – 20 mg, palyginti su placebu
13 pav. Imigran nosies purškalo poveikis su migrena susijusiems simptomams
Bibliografija
- Amelin A. V. Šiuolaikiniai migrenos diagnostikos, patogenezės ir gydymo aspektai-M: LLC STC AMT, 2007, 88s.
- Tabeeva G. R., Azimova Yu. E. Prevencinis migrenos gydymas. Maskva 2009, 84 p
- Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. Migrenos medicininis valdymas. Am J Ther 2004; 11(2): 130-40.
- Fazekas F., Koch M., Scmidt R. Smegenų pažeidimo paplitimas skiriasi priklausomai nuo migrenos tipo: MRT tyrimas. galvos skausmas. 1992:32:287-91.
- Henrich J. B., Horwitz R. I. Kontroliuojamas išeminio insulto tyrimas migrenos pacientams. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
- Igarashi H., Sakai F., Kan S. Smegenų magnetinio rezonanso tomografija pacientams, sergantiems migrena. Cefalalgija. 1991 m.; 11:69-74.
- Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Migrena, galvos skausmas ir insulto rizika moterims: perspektyvus tyrimas. Neurologija, 2005 kovo 22 d.; 64(6): 1020-6.
- Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migrena ir subklinikinių smegenų pažeidimų rizikos veiksnys. JAMA, 2004; 291:427-34.
- Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migrena, kraujagyslių rizika ir širdies ir kraujagyslių reiškiniai moterims: perspektyvus kohortos tyrimas. BMJ. 2008 m.; 337:a 636.
- Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. Pasaulinė migrenos našta: negalios matavimas sergant galvos skausmo sutrikimais su PSO; Funkcionuojančios negalios ir sveikatos klasifikacija (ICF). J galvos skausmas Skausmas 2005; 6:429-40.
- Lipton R. B., Stewart W. F. Migrenos epidemiologija ir gretutinės ligos. In: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Galvos skausmas. Bostonas: Butterworthas-Heinemannas; 1997.p. 75-97.
- MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Tikėtina migrena su regėjimo aura ir išeminio insulto rizika: jaunų moterų insulto prevencijos tyrimas. Insultas. 2007 rugsėjis; 38(9): 2438-45.
- McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. Įrodymais pagrįstos migrenos galvos skausmo gairės. JAV galvos skausmo konsorciumas 2000 m.
- Rigmoras Jensenas, Larsas Stovneris. Galvos skausmo epidemiologija ir gretutinės ligos. Lancet Neurology, V/7, 4 leidimas// 2008, p.354-362.
- Savi L. Migrena. Valdymas ir terapinės strategijos. -Į vieną pusę S.r. l.., Milanas-Italija, 2008 - P.56.
- Stovner L. J. ir kt. Pasaulinė galvos skausmo našta: galvos skausmo paplitimo ir negalios visame pasaulyje dokumentai. Cefalalgija. 2007 m.; 27:193-210.
- Steiner T. J. ir kt. Europos galvos skausmo federacija; Pakelti naštą: pasaulinė kampanija, skirta sumažinti galvos skausmo naštą pirminės sveikatos priežiūros srityje. J Galvos skausmas.2007; 8 1 priedas: S3-47.
- Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Migrenos galvos skausmo paplitimas Jungtinėse Valstijose – ryšys su amžiumi, rase, pajamomis ir kitais sociodemografiniais veiksniais. JAMA. 1992 m.; 267:64-9.
- Wober C., Brannath W., Schmidt k. Perspektyvi faktoriaus, susijusio su migrenos priepuoliais, analizė: PAMINA tyrimas. Cefalalgija 2007; 27(4): 304-14.
Gydymas migrena turėtų kuo greičiau sustabdyti migrenos priepuolį. Norėdami tai sustabdyti, naudojamos kelios vaistų grupės: analgetikai, NVNU, vėmimą slopinantys vaistai, triptano grupės vaistai.
Pagrindinis medikamentinio migrenos gydymo uždavinys – teisingai parinkti skausmą malšinantys vaistai, kurie greitai palengvina migrenos priepuolį ir sutrumpina jo trukmę iki 2-3 valandų.
Skausmas daro žalingą poveikį smegenims, cikliškai sukeldamas patologinį procesą, bandant jį nutraukti, pacientai išgeria didžiulius analgetikų kiekius iki 5 tablečių per dieną, o tai savo ruožtu išprovokuoja vaistų sukeltą galvos skausmą – piktnaudžiavimo galvos skausmą, o kai kuriais atvejais – vaistų sukeltas galvos svaigimas.
Būtinai pakeiskite analgetiką, jei vartojate didelį kiekį Pentalgin, Sedalgin, Caffetin, pabandykite pereiti prie vienkomponentinių analgetikų, tokių kaip aspirinas ar movalis, priklausomybės nuo jų rizika yra daug mažesnė.
Nuskausminamųjų vaistų vartojimą būtina sumažinti iki 10 dienų per mėnesį, tai padės ambulatorinis gydytojas arba neurologinė ligoninė. Svarbiausia yra kelių mėnesių prevencinių gydymo kursų paskyrimas. Tikslas – sumažinti smegenų jaudrumą ir jautrumą migrenos sukėlėjams. Skiriami vaistai, nesusiję su analgetikų grupe, jie didina smegenų atsparumą įvairiems stresams.
Vaistai, skirti nuo migrenos priepuolių
Vaistai skiriami šiais atvejais:
- Per mėnesį du ar trys migrenos priepuoliai, interiktaliniu laikotarpiu išlieka nuolatinis spaudžiantis galvos skausmas;
- Pacientas vartoja paprastus analgetikus ilgiau nei 15 dienų per mėnesį arba kombinuotus analgetikus ilgiau nei 10 dienų per mėnesį.
Po 2-3 mėnesių profilaktinės terapijos priepuolių „migrenos priepuoliai“ retėja, todėl galima vartoti mažiau nuskausminamųjų. Ir priklausomybė nuo analgetikų neatsiranda.
Migrenos skausmo tabletės
Moksliškai pagrįstas aspirino iki 1000 mg arba ibuprofeno - 200-800 mg arba diklofenako - 50-100 mg arba metamizolo - 1000 mg, paracetamolio -1000 mg vartojimo efektyvumas. Aspirino, paracetamolio ir kofeino derinys yra veiksmingesnis už vaistus, vartojamus atskirai arba be kofeino – Citramoną. Vaistų nuo migrenos skausmo, vartojamų kartu su metoklopramidu, veiksmingumas yra panašus į sumatriptano veiksmingumą. 1000 mg aspirino šnypščioji tabletė nuo migrenos yra tokia pat veiksminga kaip 400 mg ibuprofeno arba 50 mg sumatriptano.
Dažnas skausmą malšinančių vaistų vartojimas nuo migrenos gali sukelti per didelio narkotikų vartojimo galvos skausmą, kurio profilaktikai ne ilgiau kaip 15 dienų reikėtų vengti vartoti paprastus analgetikus, o ne ilgiau kaip 10 dienų per mėnesį – kombinuotus.
Antiemetikai nuo migrenos
Auksinis migrenos gydymo standartas
Tai, žinoma, vaistai nuo migrenos iš farmakologinės triptanų grupės: sumatriptanas, zolmitriptanas, naratriptanas, rizatriptanas, almotriptanas, eletriptanas ir frovatriptanas. Triptanų saugumas buvo ištirtas daugybe klinikinių tyrimų ir įrodytas laikui bėgant.
Patenkinamas poveikis vartojant šiuos vaistus yra 63% ir yra žymiai didesnis nei kitų vaistų, skirtų migrenos priepuoliui palengvinti. Esant situacijai, kai pacientą pykina migrena, naudojamos tiesiosios žarnos žvakutės su sumatriptano.
Sumatriptanas ir jo analogai yra selektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai ir stimuliuoja serotonino 5-HT1D receptorius galvos smegenų kraujagyslėse, baziliarinės arterijos kietajame sluoksnyje, slopina patologinį trišakio branduolio dirginimą ir aktyvina kamieninį antinociceptinį (analgetiką) mechanizmai. Šios grupės vaistai pašalina per didelio smegenų kraujagyslių išsiplėtimo reiškinį, lydintį migrenos priepuolį, ir taip sustabdo migrenos priepuolio vystymąsi. Triptanų grupės vaistai veikia pagrindinę arteriją – arteria basilaris, be sisteminio poveikio. Kaip žinote, baziliarinės arterijos išsiplėtimas ir patinimas yra migrenos priežastis. Sumatriptanas, zolmitriptanas, naratriptanas, rizatriptanas, almotriptanas, eletriptanas ir frovatriptanas yra skirti tik migrenai gydyti, išskyrus klasterinį galvos skausmą.
Triptanų grupės stalo preparatai
| Veiklioji medžiaga | Dozė, mg |
|---|