Portal hipertansiyon sendromunda yemek borusunun varisli damarlarından kanama. Yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanama Yemek borusunun varisli damarları kod micb 10

Genişlemiş kanama, karaciğer ve üst sindirim sisteminin bir dizi hastalığında gelişebilecek en tehlikeli komplikasyondur. Bu patoloji, iç organların lümenine aşırı kanama ile karakterizedir. Bu durum, kural olarak, hızla gelişir ve konservatif tedaviye çok zayıf yanıt verir. Bu patolojinin gelişmesini önlemek için, onu neyin tetiklediğini, hangi semptomları gösterdiğini ve varisli damarlardan kanaması olan bir hastaya nasıl yardım edileceğini bulmak son derece önemlidir.

Hastalığın tanımı

Portal hipertansiyon sendromunun komplikasyonları arasında, yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanama en sık teşhis edilir. ICD-10'a (kod (I85.0)) göre bu patoloji, dolaşım sistemi hastalıkları kategorisine aittir.

Kanama gelişme mekanizması hakkında konuşurken, her şeyden önce, portal ven içindeki basınçta keskin bir sıçrama veya kan pıhtılaşmasının ihlali belirtilmelidir. Bazen yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanama (ICD-10'da hastalık "Damarların, lenf damarlarının ve lenf düğümlerinin hastalıkları, başka yerde sınıflandırılmamış" alt bölümünde sınıflandırılır) portal hipertansiyonun ilk klinik belirtisi olarak kabul edilir. Özofagusun kan damarlarındaki artış nedeniyle daha önce ameliyat olmuş hastalarda kanama sıklıkla çocuklukta gelişir.

gelişme nedenleri

Patoloji, yemek borusu ve gastrointestinal sistemi doğrudan etkileyen rahatsızlıklardan karaciğer problemlerine kadar uzanan bir dizi sindirim sistemi hastalığının sonucu olabilir. Bu arada, viral veya toksik hasarının neden olduğu bezin işleyişindeki bozukluklar, yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanamanın en yaygın nedenidir. Siroz ve diğer kronik karaciğer patolojileri, kan ve varisli damarların portal stazı ile karakterizedir. Bu tür hastalıkların ilerlemesinin doğal bir sonucu, yemek borusunun alt kısmındaki yüzeysel venöz pleksusun genişlemesidir. Kan damarları mukoza zarına çok yakın, hemen altında yer aldığından kolayca yaralanabilir ve yoğun kanama kaynağı haline gelebilir. Bazı durumlarda kanamayı durdurmanın tek yolu ameliyattır.

Bu komplikasyonun gelişimini tetikleyen yerel faktörler arasında, yemek borusunun mukozasında görünüşte önemsiz görünen hasar bölümlerine bile dikkat etmek önemlidir. Bunlar şunları içerir:

• reflü özofajit;
• Barrett's yemek borusu;
• malign tümörler (özellikle sıklıkla skuamöz hücreli karsinom veya adenokarsinom).

Bu nedenlere ek olarak, yemek borusu duvarlarının yüzeyinin yabancı bir cisim tarafından yaralanması, ayrıca mukozanın yanıkları veya toksik maddelere maruz kalma sonucu kanama meydana gelebilir. Kanama gelişimindeki olası faktörler bazen yemek borusunun divertikülü ve boğulmuş diyafram hernisi haline gelir.

Yemek borusunun varisli damarlarından kanama nedenleri için ayrı bir kategori tıbbi hataları içerir. Gastrointestinal sistemin bu bölümünde hasar, dikkatsiz teşhis prosedürleri ve cerrahi prosedürler sırasında meydana gelir.

Kronik kanamanın ana belirtileri

Kanama riski nispeten düşüktür ve bu nedenle bu patoloji oldukça nadirdir. Ancak aynı zamanda, yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanama, mukoza zarında küçük bir hasarın neden olduğu kronik kanama ile karıştırılmamalıdır. Böyle bir kanama, tekrarlayan kalıcı bir yapıya sahiptir ve aşağıdakilerle karakterize edilen anemik sendromla kendini gösterir:

• hızlı fiziksel ve zihinsel yorgunluk;
• cilt ve mukoza zarlarının solukluğu;
• baş ağrısı atakları;
• baş dönmesi.

Bu ve diğer anemi semptomları, herhangi bir uzmanın düşük kırmızı kan hücreleri ve hemoglobin seviyelerini belirleyeceği sonuçlara göre klinik bir kan testi yaptırmanın temeli olmalıdır. Daha kapsamlı bir teşhisin nedeni olacaklar. Nadiren, kanama hamilelik sırasında horlamaya neden olabilir.

Akut kanama belirtileri

ICD-10'dan kanama türleri kronik ve akut olarak bölünmez. Ayrıca, ikincisi yoğundur, ayrı bir semptom kompleksi ile karakterizedir. Yemek borusunun genişlemiş damarlarından akut kanamanın ana semptomu hematemezdir. Ağız boşluğundan çıkan kitleler, kan pıhtıları olmayan parlak kırmızı bir renge sahiptir; bu, organ duvarlarının hasar görmesi veya delinmesi nedeniyle açılan büyük bir kanamayı gösterir.

Karşılaştırma için, küçük hacimli yemek borusunun varisli damarlarından kaynaklanan kronik kanamada, kusmuğun rengi ve kıvamı, hidroklorik asidin etkisi altında hemoglobinin dönüşümü nedeniyle kahve telvesine benzer. Bu durumda, kusmuk kiraz rengi alır, içlerinde pıhtılar görülür.

Diğer bir yaygın semptom dışkıdaki değişikliklerdir. Bağırsaklara sürekli kan girmesiyle dışkı melenaya dönüştürülür, böylece dışkı siyah, yarı sıvı, katran benzeri bir kütleye benzer. Böyle bir sandalye, kanamadan hemen sonra değil, kanın gastrointestinal sistemden anüse geçişi için karşılık gelen zaman periyodu ile açıklanan damarların yırtılmasından bir süre sonra gözlenir. Çoğu durumda, özofagusun varisli damarlarından akut kanama için (ICD-10 kodu I85.0'a göre), hastalar alt torasik veya üst epigastrik karında ağrı yaşarlar.

Kanama şüphesi olan hastaların muayenesi

Hastanın özofagus damarlarından kanamaya neden olabilecek hastalık öyküsü (karaciğer sirozu, gastrointestinal hastalıklar, hepatit, gastroözofageal reflü hastalığı, ülserler) varsa, doktor bu komplikasyonun kökenini ayrıntılı olarak sormalıdır. hasta veya yakınları, patolojinin karakteristik semptomlarının ortaya çıkması için koşullar, görünümlerinden önce ağırlık kaldırma, uyuşturucu kullanımından önce gelip gelmediği.

Kronik kanamayı doğrulamanın bilgilendirici ve en basit yolu, kandaki düşük hemoglobin seviyesini ve eksik kırmızı kan hücrelerini belirlemenizi sağlayan klasik bir kan testidir. Ek olarak, tanı koymada zorluklar varsa, özellikle hasta dışkıda belirli değişikliklerden şikayet ediyorsa, hastanın dışkıyı gizli kan için incelemesi önerilir.

Mutlak doğrulukla teşhise son vermek ve teşhis koymak yemek borusu lümeninin endoskopisini yapabilir. Bu tanı prosedürü, yemek borusundaki kanama gerçeğini görsel olarak tespit etmeyi, kan akışının kaynağını belirlemeyi ve daha ileri tedavi taktikleri oluşturmayı mümkün kılar. Terapötik bir tekniğin seçimi, büyük ölçüde lezyonun hacmine ve doğasına, kan kaybının bolluğuna bağlı olacaktır, çünkü hastanın acil ve yaşamı tehdit eden bir durumundan bahsediyoruz. Yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanama ile tedavi ertelenmemelidir.

konservatif terapi

Komplike olmayan durumlarda, radikal olmayan tedaviler çok etkilidir. Tanı konurken, grup ve Rh-bağlılığı ile uyumlu, taze sitratlı kan transfüzyonu yapılır. İnfüzyon, enjekte edilen kanın hacmi ile gerçekleştirilir, hastanın genel iyiliği, hemoglobin ve eritrositlerin seviyesi ve ayrıca hematokrit ve kan basıncı ile belirlenir. Transfüzyon için minimum kan miktarı 200-250 ml'dir, ancak yemek borusunun varisli damarlarından şiddetli kanama olması durumunda, hasta ilk gün boyunca 1,5 litreden fazla kan alabilir. Ayrıca plazma, Vikasol, Pituitrin mutlaka enjekte edilir. Ek olarak, aminokaproik asit içeren ilaçları reçete edebilir, hemostatik bir sünger takabilirler.

Tedavi süresince ağızdan yemek yemek kabul edilemez. Kanama durana kadar hastaya parenteral uygulama için özel ilaçlar verilir. Ayrıca vücudundaki sıvı, elektrolit, tuz ve vitamin dengesini yenilemek önemlidir. İlaçların infüzyonu yavaş gerçekleştirilir, çünkü vasküler yatağın keskin bir şekilde aşırı yüklenmesi nedeniyle yeniden kanama gelişebilir. Hipertermik sendromu önlemek için terapötik çözeltiler 32-33 ° C sıcaklığa soğutulur ve epigastrik bölgeye bir buz kompresi yerleştirilir.

Takip tedavisi

Yemek borusunun varisli damarlarından kanama, vücudun genel zehirlenmesiyle başa çıkmaya yardımcı olacak antibakteriyel ilaçların ve diğer ilaçların atanmasını gerektirir. Hipoksi gelişimini tehdit eden şiddetli anemide, hastaya nemlendirilmiş oksijen sağlamak için nazal kateterler yerleştirilir.

Komplike inatçı kanama durumunda, terapötik programa steroid ilaçlar (Deksametazon, Prednisolon) dahil edilir. Böbreklerin içinde portal hipertansiyon gelişirse, yetersizlik geliştirmek için yüzde bir konsantrasyonda bir "Glutamik asit" çözeltisi reçete edilir.

Terapi zamanında gerçekleştirildiyse, hastanın durumu 6-8 saat sonra istikrarlı bir şekilde iyileşmeye başlar: nabzın stabilizasyonu, kan basıncı gözlenir, sternum ve üst karın ağrısı kaybolur. Yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanamanın durmasına rağmen, daha fazla tedaviyi reddetmek mümkün değildir. Damlama infüzyonu sistemi, son hematemez saldırısından sadece 24-36 saat sonra çıkarılır.

Hasta, hemoglobin seviyesi stabilize olana kadar kan ve vitamin transfüzyonunu durdurmaz. Antibakteriyel ilaçların seyri 7-10. günde tamamlanır, hatta daha önce hormonal ilaçları almayı bırakırlar. Hastanın genel durumu normale döner dönmez biyokimyasal parametreler, splenoportografi ve tonometri için tekrarlanan kan testleri reçete edilir. İyileşme dinamiklerindeki teşhis sonuçlarına dayanarak, başka bir tedavi yönteminin seçimine karar verilir.

Diyet

Hastanın ağızdan yemesine izin verildiği andan itibaren ilk hafta boyunca hasta sadece sıvı gıda ile beslenebilir. İlk günlerde soğuk kefir veya süt içebilirsiniz. Diyetinize yeni yiyecekler eklerken çok dikkatli olmalısınız. Sadece dördüncü gün sıvı patates püresi, irmik, tavuk suyuna izin verilir.

Sekizinci günden itibaren diyet önemli ölçüde genişliyor, şimdi hastanın menüsü doğranmış haşlanmış veya buğulanmış yağsız et, pirinç veya karabuğday lapası, haşlanmış sebzeler içerebilir.

Cerrahi müdahale

Konservatif tedaviyle eş zamanlı olarak, doktor genellikle yemek borusuna bir Blackmore obstrüktif prob sokarak elde edilen kanamayı mekanik olarak durdurmaya karar verir. Cihaz yemek borusundayken hastaya sakinleştirici ve ağrı kesici reçete edilir. Sondalama sırasında kanama durmadıysa, acil cerrahi operasyon sorusu akuttur.

Müdahale seçimi, hastanın genel esenliğine ve ayrıca kişinin portal hipertansiyon ameliyatı geçirip geçirmediğine bağlıdır. Daha önce organ anastomozları oluşturularak splenektomi geçirmiş hastalar için operasyon varis ligasyonuna indirgenir veya Ameliyat, yemek borusunun genişlemiş damarlarına kan akışını azaltarak portal damardaki basıncı düşürmeyi amaçlar.

Yemek borusunun genişlemiş damarlarının ligasyon tekniği

Bu yöntem sadece kanamayı ortadan kaldırmak için değil, aynı zamanda gelecekte önlemek için de kullanılır. Hasta sol yedinci interkostal boşlukta torakotomi için sağ tarafta pozisyon alır. Manipülasyon genel anestezi altında gerçekleştirilir. Plevral boşluk açılırken akciğer yukarı doğru hareket ettirilir, ardından mediastinal plevra açılır ve yemek borusu alt segmentinde 6-8 cm kadar çıkarılır ve altına kauçuk tutucular yerleştirilir.

Operasyon sırasında bir sonraki adım, 5-6 cm'lik alanda uzunlamasına özofagotomidir.Büyük damar düğümleri, organın lümeninde ve submukozal tabakada açıkça görülür. Üzerlerine dama tahtası deseninde bükümlü bir dikiş yerleştirilir ve yemek borusu yarası katmanlar halinde iki sıra dikişlerle kapatılır. Cerrah ayrıca mediastinal plevrayı diker, ardından aparat yardımıyla akciğer düzleştirilir ve göğüs yarası dikilir.

Bu operasyonun birçok dezavantajı vardır, çünkü varisli damarların düğümlerinin yanıp sönmesi sırasında damarın delinmesi ve şiddetli kanamanın gelişmesi riski yüksektir. Ek olarak, özofagotomi süreci genellikle mediasten enfeksiyonu, pürülan plörezi veya mediastinit gelişimi ile komplike hale gelir.

Nükslerin önlenmesi

Tekrarlayan özofagus kanamalarını önlemek ve değişen damarlara kan akışını azaltmak için Tanner ameliyatı yapılır. Yemek borusunun varisli damarlarından kanamanın önlenmesi, mide lümenini açmadan prekordiyal bölgenin damarlarının dikilmesinden oluşur. Bu tür bir manipülasyon, hem karmaşık kesintisiz hem de kronik kanama için özellikle önemli olan ameliyatın sonucu üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.

Okurlarımız için detaylı anlatım: mkb 10 yemek borusu varisleri site sitesinde detaylı ve fotoğraflı.

Bilmek önemlidir! Gastrit ve mide ülseri için etkili bir çare var! 1 haftada iyileşmek için yeterli...

Tedavisi zamanında yapılması gereken yemek borusunun varisli damarlarından kanama, yaşamı tehdit eden bir durumdur, hastalık veya çeşitli faktörlerle damarın hasar görmesi sonucu oluşur.

Özofagus kanaması, aşırı portal hipertansiyonun bir komplikasyonudur. Portal ven, splenomegali ve asitte artan basınç ile karakterizedir. Portal hipertansiyon, farklı lokalizasyonun venöz çıkışının ihlali olduğunda ortaya çıkar.

Çoğu hastada, sirozda özofagus damarlarından kanamaya neden olan karaciğerde neden olur. Uygun tedavi olmadan, bu durumun olumsuz bir prognozu vardır, hasta iki yıldan fazla yaşayamaz. ICD-10 kodu - 185.0 kanamalı özofagus varisli damarlar.

Yemek borusu ICD 10'un damarlarından kanama sorunu ile tanıştık, devam ediyoruz. Varisli damarların bir komplikasyonu olarak yemek borusunda kanama, yabancı kesici cisimler, ülserler, toksik ve zehirli maddeler tarafından mukozaya veya damarın kendisine verilen zararın bir sonucu olarak gelişir. Daha az sıklıkla, anevrizma rüptürü nedeniyle, diyafram hernisi ile ve ameliyattan sonra kanama meydana gelir.

VRV'nin kendisinin nedeni, karaciğerin sirozu veya trombozu sırasında meydana gelen durgun süreçlerdir. Organın üst kısmının hastalığı, hastalıkta guatr ve vasküler patoloji oluşumu ile ilişkilidir. Randu-Osler.

Yemek borusu ve kardiyanın genişlemiş damarlarından kanama, bu faktörlerin etkisi altında aniden gelişir:

• kan basıncında keskin bir artış;
• gastrointestinal sistem patolojilerinin alevlenmesi;
• ağırlıkları germek ve kaldırmak.

Bu, boğazda rahatsızlık, kanla kusma, bulanık görme ve artan kan kaybının diğer semptomlarından önce gelir.

Özofagus RVV kanaması en sık sirozlu kişilerde teşhis edilir.

Varisli damarların gelişimi, sindirim sisteminin venöz sistemi ile hepatobiliyer sistem arasındaki bağlantıdan kaynaklanmaktadır. Herhangi bir bölümdeki ihlal, altta yatan hastalıkta ve kanama da dahil olmak üzere sonraki komplikasyonlarında bir faktör olabilir.

Yemek borusundan kanamanın klinik belirtileri ve semptomları

Yemek borusunun varisli damarlarından kanamanın klinik semptomları, hastalığın farklı dönemlerinde ve kan kaybı anında şikayetlerin yanı sıra altta yatan patolojinin ve eşlik eden bozuklukların dış belirtilerini içerir. Hasta şikayetleri:

• kusmak taze kan;
• oral mukozanın kuruluğu ve sürekli susuzluk;
• artan terleme;
• baş dönmesi ve zayıflık;
• ishal, kanlı gevşek dışkı;
• kulak çınlaması ve bulanık görme.

Bu tür şikayetlerle, doktor hastalığın anamnezini toplar. Hastanın hangi ilaçları aldığı ve hangi yiyecekleri yediği ortaya çıkıyor. Özofagus damarlarından kanaması olan hastaların anamnezinde, genellikle geçmiş karaciğer hastalıkları, baharatlı, kaba yiyeceklerin kullanımı, ağır fiziksel çalışma ve damarların daha önce endoskopik ligasyonu yapılmıştır.

Bir hastayı muayene ederken dış belirtiler:

• cildin sarılığı;
• Soğuk ter;
• karın hacminde artış;
• bacakların şişmesi;
• zayıf nabız ve hızlı nefes alma.

Şiddetli kan kaybı ile bir kişi huzursuz davranır, bilinç engellenir ve kafası karışır. Zamanında yardım olmadan, komada biten bir çöküş gözlenir.

teşhis

Yemek borusundan kanama gibi bir fenomenin muayenesi şunları içerir:

• genel ve biyokimyasal kan testi;
• EKG, EFGSD;
• hepatiti saptamak için enzim immunoassay;
• idrar örneğinin bakteriyolojik kültürü;
• karın boşluğu ve göğsün ultrason muayenesi;
• CT tarama karın boşluğu;
• kontrastlı radyografi yemek borusu.

Eşlik eden anormallikler tespit edilirse, bir nörolog, onkolog, bulaşıcı hastalık uzmanı veya kardiyolog tarafından muayene yapılması önerilir.

Ayırıcı tanı hastalık ile gerçekleştirilir Wilson-Konovalov, sendrom Mallory-Weiss, hemorajik gastrit, şistozomiyaz.

İlk yardım

Bakımın tıbbi öncesi aşamasında, yemek borusunun varisli damarlarından kanama gözlemlendiğinde, kan kaybını sınırlayacak koşullar oluşturulmalıdır. Hasta yatay pozisyonda sırt üstü yatırılır, kusma ile kanın çıkması ve peritona düşmemesi için başı yana çevrilir. Rahat bir sıcaklık sağlamak, örtünmek veya giysilerden arındırmak gereklidir.

Nabız ve kan basıncı izlenir. Basınç 80'e düştüğünde hemorajik şok riski vardır, şok önleyici önlemler gerekecektir. Bilinç kaybı şiddetli kan kaybını gösterir. Bunu önlemek için hastaya soğuk su verilebilir. Diğer sıvılar ve yiyecekler kesinlikle kontrendikedir. Ambulans geldiğinde hasta sedye ile taşınır.

Tedavi yöntemleri

Tedavinin temel amacı kanamanın kaynağını izlemek ve ikincil kan kaybını önlemektir. Kanamayı durdurduktan sonra hastaya 5 numaralı diyet reçete edilir.

Her şeyden önce, aşağıdaki yöntemler dikkate alınır:

• Blackmore sondası;
• damar sertliği;
• kullanarak pansuman gastrektomi veya endovasküler embolizasyon.

Acil tedavi, sodyum hidroklorür uygulamasını içerir. Yatan hasta düzeyinde, tedavi kan kaybının derecesine bağlı olarak değişir. Farklı konsantrasyonlarda ve miktarlarda bir glikoz, sodyum laktat, sodyum asetat ve jelatin çözeltisi intravenöz olarak enjekte edilir.

Takip önlemleri arasında ilaç tedavisi, eşlik eden anormalliklerin ortadan kaldırılması yer alır. Vazokonstriktör tedavisi reçete edilebilir, endoskopik skleroterapi ve konservatif yöntemler başarısız olduğunda cerrahi.

Tıbbi terapi

İlaçlar zaten ilk yardım aşamasında kullanılmaktadır. Hastaya intravenöz olarak sodyum hidroklorür veya dopamin. Hastanede portal basıncını normalleştirmek için ilaçlar reçete edilir. Sabit varlıklar - meropenem, bir vazokonstriktör ilaç ve analogları - vapreotil veya oktreotid.

Yemek borusu damarlarında kanamayı durdurmak için ilaçlar:

1. somatostatin. 5 dakika boyunca bir saat içinde 3 defaya kadar intravenöz olarak uygulanır. Kontrendikasyonu yoktur ve nadiren olumsuz reaksiyonlara neden olur. Hastalığın tekrarlama olasılığını azaltır.
2. oktreotid. İntravenöz olarak uygulanır, tedavi süresi birkaç gün sonra tekrarlanarak 5 güne kadar sürer.
3. terlipressin. Kanama tamamen durana kadar ve birkaç gün sonra tekrar nüksetmemesi için intravenöz olarak uygulanır.

Eşzamanlı bakteriyel peritonit ile antibiyotikler bir hafta boyunca reçete edilir. Bu amaçla sefalosporinler kullanılır - seftazidim, sefotaksim ve sefoperazon. Alternatif tedavi, bir ilaç olan florokinolonlardır. siprofloksasin ve Ofloksasin. Böbreklerin durumu kötüleştiğinde, intravenöz olarak reçete edilir. sodyum klorit, oktreotid, albümin.

İlaç dışı yöntemler

Yemek borusunun varisli damarlarından kanama tedavisi endoskopik skleroterapi ile gerçekleştirilir. Hasarlı damara sklerozan bir ilaç enjekte edilir. Bu yöntem, vakaların% 85'inde kanamayı durdurmanıza izin verir. İki işlemin birden yapılması sonuç vermezse başka yöntemlere başvurulur. Kanama bölgesini sıkıştırmak için yemek borusuna bir sonda yerleştirilir.

Başka hangi tedaviler kullanılır? Bu:

• elektrokoagülasyon;
• hasarlı damara trombin veya yapışkan film uygulanması
• endoskopik ligasyon.

faydalı video

Özofagus varislerinden kanama neden tehlikelidir? Bu fenomenin kliniği zaten açık. Hastaların alması gereken önlemler bu videoda anlatılmaktadır.

Operasyon

Cerrahi tedavi seçenekleri:

• operasyon İPUÇLARI;
• enine subkardiyal gastrotomi;
• operasyon MD Patsiors.

Ameliyat endikasyonları farmakolojik tedavinin etkisizliği, endoskopik hemostazın imkansızlığı ile uzun süreli kanamadır. Çalıştırma İpuçları ( transjuguler intrahepatik portokaval şant) portal hipertansiyon, astenik sendrom ve özofagus venlerinin akut kanaması için endikedir.

Cerrahi tedavinin etkinliği aşağıdaki kriterlere göre değerlendirilir:

• kanamayı durdur;
• tekrarlama yok;
• iyileştirilmiş prognoz;
• gastrointestinal sistemin eşlik eden hastalıklarının remisyonu.

Şiddetli siroz vakalarında karaciğer nakline karar verilir.

VRV'de ikincil kanamanın önlenmesi

Ana tedaviden sonra ikincil kan kaybının önlenmesi gerçekleştirilir. Portal basıncını normalleştirmek için ilaç kullanımı ile kombinasyon tedavisi reçete edilir. bunlar uyuşturucu nadolol ve propranolol. İlk yardım aşamasında farklı bir yöntem kullanılmışsa skleroterapi yapılır.

Görevlendirilmiş ligasyon, birkaç hafta arayla damarlara halkalar uygulanır. Hasta sürekli izlenir, bir hepatolog ve bir gastroenterolog tarafından düzenli muayeneler yapılır.

Şehrinizde çevrimiçi olarak ücretsiz bir gastroenterolog bulun:

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2015

Gastroözofageal rüptüre hemorajik sendrom (K22.6), Portal hipertansiyon (K76.6)

Gastroenteroloji, Cerrahi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Tavsiye edilen
Uzman Konseyi
PVC "Sağlığın Geliştirilmesi için Cumhuriyet Merkezi" üzerine RSE
sağlık Bakanlığı
ve sosyal kalkınma
30 Eylül 2015 tarihli
Protokol #10

Kanama varisli damarlar yemek borusu portal hipertansiyon sendromunun bir komplikasyonudur. Özofagus EV'leri, portal venöz ve sistemik venöz dolaşımları birbirine bağlayan portosistemik teminatlardır. Esas olarak alt özofagusun submukozasında bir dizi portal hipertansiyon oluştururlar. Portal krizlerin bir sonucu olarak, portal sistemin damarlarındaki basınç birkaç kez artar ve kanama gelişimi için gerekli bir koşul olan distrofik değişiklikler nedeniyle direncin azaldığı bölgelerde varis duvarlarının yırtılmasına neden olur.

Protokol kodu:

ICD-10 kodu/kodları:
K22 Yemek borusunun diğer hastalıkları
K22.6 Gastroözofageal rüptüre hemorajik sendrom
K76.6 Portal hipertansiyon

Protokolde kullanılan kısaltmalar:
BP - kan basıncı;
ALT - alanin aminotransferaz;
AST - aspartat aminotransferaz;
APTT - aktive kısmi tromboplastin zamanı;
AFP - tümör belirteci alfa-fetoprotein;
VRV - varisli damarlar;
HSH - hemorajik şok;
DIC - yayılmış intravasküler pıhtılaşma;
ITT - infüzyon-transfüzyon tedavisi;
BT - bilgisayarlı tomografi;
LDH - laktat dehidrojenaz;
INR - uluslararası normalleştirilmiş oran;
NSAID'ler - steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar;
BCC - dolaşan kanın hacmi;
PT - protrombin zamanı;
PD - portal basıncı;
FDP - fibrinojen bozunma ürünü;
PTI - protrombin indeksi;
SBP - sistolik kan basıncı
SPH - portal hipertansiyon sendromu;
TV - trombin zamanı;
LE - kanıt düzeyi;
Ultrason - ultrason muayenesi;
FA - fibrinolitik aktivite;
CVP - merkezi venöz basınç;
CP - karaciğer sirozu;
NRR - solunum hızı;
KH - kalp atış hızı;
AP - alkalin fosfataz;
EG - endoskopik hemostaz
EKG - elektrokardiyografi;
EFGDS - özofagogastroduodenoskopi;
D-dimer - fibrin yıkım ürünü;
EVL - damarların endoskopik ligasyonu;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitratlar;
NBSS - seçici olmayan β-blokerler;
HRS - hepato-renal sendrom;
SBP, spontan bakteriyel peritonit;
HE - hepatik ensefalopati;
KOS - asit-baz durumu;
ELISA - enzim immünolojik testi;
ACE - alfa-ketoprotein;
İPUÇLARI - transjuguler portosistemik şant;
PON - çoklu organ yetmezliği;
MAP - ortalama arter basıncı.

Protokolün geliştirme/revizyon tarihi: 2015

Protokol Kullanıcıları: cerrah, anestezi uzmanı-resüsitatör, acil servis doktoru, paramedik, fonksiyonel teşhis doktoru (endoskopist), gastroenterolog, terapist, pratisyen hekim.

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma:

Yemek borusu ve midenin VRV'sinin Paquet'e (1983) göre sınıflandırılması:
1 derece- tek damar ektazileri;
2 derece- esas olarak yemek borusunun alt kısmında, hava üfleme sırasında belirgin bir şekilde ifade edilen, iyi sınırlı tek damar gövdeleri. Damarların şekli dolambaçlı, yemek borusu lümeninde daralma yok, damarlardaki epitelde incelme yok ve kırmızı duvar belirteçleri yok;
3 derece- yemek borusunun s/z ve n/z bölgesinde bulunan VRV gövdeleri tarafından yemek borusu lümeninde belirgin bir daralma, hava üfleme sırasında sadece kısmen azalır. Damarların düğümlü şekli, damarların üst kısımlarında belirtilmiştir - "kırmızı işaretler".
4 derece- yemek borusunun lümeni tamamen VRV ile doludur, damarların genişlemesi yemek borusundan / yemek borusundan etkilenir. Damarların üzerindeki epitel incelir, duvarın birçok "kırmızı işareti" belirlenir.

Üç dereceli sınıflandırma (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
Yemek borusunun VRV'si:
ben derece- damarların çapı 5 mm'yi geçmez, uzar ve sadece yemek borusunun alt kısmında bulunur;
II derece- 5 ila 10 mm çapında, kıvrımlı, yemek borusunun orta üçte birine kadar uzanan VRV;
III derece- damarların boyutu 10 mm'den fazla, şekli nodüler, ince duvarlı gergin, birbirine yakın yerleştirilmiş, damarların yüzeyinde “kırmızı işaretler” var.
Midenin VRV'si:
ben derece- damarların çapı 5 mm'den fazla değil, mide mukozasının üzerinde zar zor görülüyor;
II derece- 5 ila 10 mm arası VRV, soliter-polipoid karakter;
III derece- çapı 10 mm'den fazla olan damarlar, doğada ince duvarlı, polipoid olan geniş bir düğüm yığınını temsil eder. Pratik amaçlar için, damarların kıvrımlı şeklini (derece II - orta kanama riski) ve nodüler (derece III - yüksek kanama riski) hesaba katmak önemlidir.

Midenin VRV'sinin sınıflandırılması:
VRVZh, yerelleştirmeye bağlı olarak sınıflandırılır.
Gastroözofageal damarlar (GOV) - Yemek borusundan mideye geçen VRV'ler - 2 tipe ayrılır:
Tip 1 (GOV1) - midenin daha az eğriliği boyunca ilerleyin (tedavi prensipleri varis tedavisinin prensiplerine karşılık gelir);
Tip 2 (GOV2) - midenin fundusunda bulunur, daha geniş ve kıvrımlıdır.
İzole gastrik damarlar (IGV) özofagus ven dilatasyonunun yokluğunda gelişir ve 2 tipe ayrılır:
Tip 1 (IGV1) - midenin fundusunda bulunur, kıvrımlıdır (dalak damarının trombozu ile oluşur);
2. tip (IGV2) - mide gövdesi, antrum veya pilor çevresinden geçer. En tehlikeli olanı midenin fundusunda bulunan damarlardır (fundik damarlar). Diğer risk faktörleri, düğümlerin boyutu, CPU sınıfı, bir "kırmızı nokta" semptomunun varlığıdır.
RVV derecesine göre bölme, düğümlerin boyutu olan RVV'nin bölünmesiyle aynı parametreye dayanır:
1. derece - VRV'nin çapı 5 mm'den fazla değil, damarlar mide mukozasının üzerinde zar zor görülüyor;
2. derece - VRV'nin çapı 5-10 mm'dir, damarlar doğada soliter polipoiddir;
3. derece - VRV'nin çapı 10 mm'den fazladır, damarlar ince duvarlı, doğada polipoiddir, geniş bir düğüm kümesini temsil ederler.

Amerikan Karaciğer Hastalıkları Çalışmaları Derneği'nin (AASLD) sınıflandırması, VRV'nin 3 aşamasını ayırt eder:
· 1. aşama- yemek borusu mukozasının üzerinde minimal olarak yükselen küçük damarlar;
· 2. aşama- yemek borusu lümeninin üçte birinden daha azını kaplayan kıvrımlı orta damarlar;
· 3. aşama- büyük damarlar.
Uluslararası sınıflandırmalarda, varisli damarların en basitleştirilmiş bölümünün 2 aşamaya ayrılması önerilmektedir:
· küçük damarlar(5 mm'ye kadar);
· Büyük damarlar(5 mm'den büyük), çünkü kanama ile ilişkili riskler orta ve büyük damarlar için aynıdır. Kanama insidansı yılda %5-15'tir, hastaların %40'ında kendiliğinden durur, tedavi yokluğunda nüks, hastaların yaklaşık %60'ında, ortalama olarak ilk ataktan 1 ila 2 yıl sonra gelişir.

Klinik tablo

Belirtiler, kurs

Tanı koymak için tanı kriterleri:

Şikayetler ve anamnez:

Şikayetler:
kırmızı (taze) kan/kahve telvesi kusması;
katran gibi dışkı / az kan değişikliği olan gevşek dışkı (klinik kanama belirtileri);
· zayıflık;
· baş dönmesi;
soğuk nemli ter
· kulaklarda gürültü;
sık kalp atışı;
kısa süreli bilinç kaybı;
Susuzluk ve ağız kuruluğu (kan kaybının klinik belirtileri).

Hastalık geçmişi:
kaba, baharatlı yiyecekler, alkol, ilaçlar (NSAID'ler ve trombolitikler);
tekrarlanan kusma, şişkinlik, ağırlık kaldırma;
karaciğer sirozundan muzdarip, hepatitten geçmiş, kronik alkolizmden muzdarip;
Kanama epizodlarının tarihi
Özofagusun VRV'sinin önceden transfer edilmiş endoskopik ligasyonu, ven skleroterapi.

Fiziksel inceleme(Ek 1, 2):
Belirtmek, bildirmekşiddetli kanaması olan hasta
· huzursuz davranış;
bilinç karışıklığı letarji;
komaya kadar giden bir çöküşün resmi var;
Genel muayene:
sklera / cildin sarılığı;
cildin solgunluğu;
soğuk terle kaplı cilt;
cilt turgorunda azalma;
karın hacminde bir artış (assit);
Karın yan yüzeyinde genişlemiş damarların varlığı (denizanası başı);
Karaciğerin vurmalı sınırları genişler (azalabilir);
karaciğerin palpasyon yüzeyi engebeli, kenarları yuvarlatılmış;
Deride telenjiektazi varlığı;
hepatik avuç içi;
Alt ekstremitelerde, lateral ve alt karında ödem varlığı;
Nabzın doğası> 1 dakikada 100, sık, zayıf dolum;
· BAHÇE (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 ve > 1 dakikada) artma eğilimi;
venöz kanda oksijen satürasyonu< 90%.

teşhis

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi:

Ayakta tedavi düzeyinde yapılan temel (zorunlu) tanı muayeneleri: yapılmadı.

Ayakta tedavi düzeyinde gerçekleştirilen ek tanı muayeneleri: yapılmadı.

Planlı hastaneye yatış için sevk edilirken yapılması gereken minimum muayene listesi: yapılmadı

Yatan hasta düzeyinde yapılan ana (zorunlu) tanı muayeneleri (acil yatış durumunda, ayakta tedavi düzeyinde yapılmayan tanı muayeneleri yapılır):

fizik muayene (nabzı saymak, solunum sayısını saymak, kan basıncını ölçmek, doygunluğu ölçmek, rektumun dijital muayenesi);
· genel kan analizi;
· genel idrar analizi;
biyokimyasal kan testi (toplam protein ve fraksiyonları, bilirubin, ALT, AST, alkalin fosfataz, LDH, kolesterol, kreatinin, üre, artık nitrojen, kan şekeri),
· KOS;
ABO sistemine göre kan grubunun belirlenmesi;
Kanın Rh faktörünün belirlenmesi;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinojen, pıhtılaşma süresi);
· D-dimer;
· PDF;
EKG;
EFGDS, önceden belirtilen kanıt düzeyini kaldırmak için

Yatan hasta düzeyinde yapılan ek tanı muayeneleri (acil yatış durumunda, ayakta tedavi düzeyinde yapılmayan tanı muayeneleri yapılır):
ELISA ile hepatit belirteçlerinin belirlenmesi;
ELISA ile oncomarker (AFP) belirlenmesi;
idrarın bakteriyolojik kültürü;
Karın organlarının ultrasonu;
· Böbreğin ultrasonu;
Karın BT taraması
Yemek borusu ve midenin kontrastlı (çift kontrastlı) röntgen muayenesi;
splenopportografi.

Acil bakım aşamasında alınan tanı önlemleri:
şikayetlerin toplanması, hastalık ve yaşam öyküsü;
fizik muayene (nabız sayma, kalp atış hızı, solunum hızı sayma, kan basıncını ölçme).

Enstrümantal araştırma:
EKG- kardiyovasküler sistemin ilk durumuna bağlı değişiklikler var (miyokardiyal iskemi belirtileri, T dalgasında azalma, ST segment depresyonu, taşikardi, ritim bozukluğu).
EFGDS - yemek borusunun genişlemiş damarlarının varlığı, uzunlukları, şekilleri (kıvrımlı veya gövde), lokalizasyon, büyüklük, hemostaz durumu, kanama riskinin tahmin edicileri (kırmızı işaretler).
EFGDS mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Bu çalışmanın zamanlaması, hastanın geldiği andan itibaren 12-24 saattir.(UD sınıfı I, seviye A).
EFGDS'de yemek borusu ve midenin varisli damarlarında kırmızı işaretlerin varlığı veya yokluğu not edilmelidir (LE-sınıf IIa, seviye C).

Dar uzmanlara danışmak için endikasyonlar:
şüpheli böbrek patolojisi durumunda bir nefrolog ile konsültasyon;
şüpheli onkopatoloji durumunda bir onkolog ile konsültasyon;
bulaşıcı hastalıkların tespiti ve toksik hepatitin gelişimi için bir bulaşıcı hastalık uzmanına danışılması;
kardiyovasküler sistem patolojisi durumunda bir kardiyolog ile istişare;
sinir sistemi patolojisi durumunda bir nöropatologun konsültasyonu;
Tedavi taktikleri sorunlarını çözmek için hamilelik varlığında bir kadın doğum uzmanı-jinekoloğa danışılması.

Laboratuvar teşhisi

Laboratuvar araştırması:
· genel kan analizi: kırmızı kan hücreleri, hemoglobin (Hb) ve hematokrit (Ht) seviyelerinde azalma;
· Kan Kimyası: 6 µmol / l'nin üzerinde kan şekerinde bir artış, 20 µmol / l'nin üzerinde bilirubin, normdan 2 kat veya daha fazla transaminaz (ALT, AST) seviyesinde bir artış, timolde bir artış> 4 U, süblimatta bir azalma test, alkalin fosfataz, LDH-214-225 U/l; kolesterolü düşürmek< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l veya 0,5 µmol/l artış, üre > 6,5 mmol/l.
· koagülogram: PTI'de azalma< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sn, PT > %20, TI > 15 sn, INR > 1.0, FA uzaması, pıhtılaşma süresi, fibrinojen bozunma ürünleri > 1/40, dimerler > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolitler: K, Na, Ca'da azalma;
· hepatit belirteçleri: tanımlanmış belirteçler, belirli bir viral enfeksiyonun varlığını gösterir;
· tümör belirteçleri için kan testi: AFP tümör belirteçlerinde 500 ng/ml (400 IU/ml) üzerinde artış.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı:

Tablo - 1. Portal hipertansiyon sendromunda özofagusun varisli damarlarından kanamanın ayırıcı tanısı.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri:

kanama kaynağının kontrolü;
SBP, HRS'nin önlenmesi ve tedavisi. O;
VRV'den ikincil kanamanın önlenmesi.

Tedavi taktikleri:

İlaçsız tedavi:
mod- I.II;
Diyet- tablo numarası 5 (Ek 3).

Tıbbi tedavi:

Ayakta tedavi düzeyinde, acilen:
Sodyum klorür çözeltisi %0.9 400.

Yatarak tedavide:
BCC'nin yenilenmesi.
Hafif kan kaybı için ITT:
· %10-15 BCC (500-700 ml) kan kaybı: kan kaybı hacminin %200'ü (1-1.4) miktarında kristaloidlerin (dekstroz, sodyum asetat, sodyum laktat, %0.9 sodyum klorür) intravenöz transfüzyonu l).
Ortalama bir kan kaybı derecesine sahip ITT:
Kan kaybı %15-30 BCC (750-1500 ml): 3:1 oranında intravenöz kristaloidler (glukoz solüsyonu, sodyum klorür %0.9, sodyum asetat, sodyum laktat) ve kolloidler (jelatin), toplam hacim 300 kan kaybı hacminin yüzdesi (2.5-4.5 litre);
Şiddetli kan kaybı için ITT:
BCC'nin% 30-40'ı (1500-2000 mi) kan kaybı ile: toplam hacim ile 2: 1 oranında intravenöz kristaloidler (dekstroz, sodyum klorür% 0.9, sodyum asetat, sodyum laktat) ve kolloidler (gelofusin) kan kaybı hacminden %300 (3-6 litre). Kan bileşenlerinin transfüzyonu endikedir (eritrosit kütlesi, transfüze edilen hacmin %30'u TDP, trombosit düzeyinde trombokonsantre)< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Replasman tedavisi endikasyonlarını belirlerken, yalnızca venöz kandan alınan testlerle yönlendirilirler:Hb, ht, eritrositler, pıhtılaşma göstergeleri: INR, PTI, fibrinojen.
Kritik gösterge seviyesi: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - %25-28. . Hemoglobin ~ 80 g/l seviyesini korumak gereklidir (LE-sınıf I, seviye B).
· Hemokoagülasyon sendromu ve trombositopeni ile en güvenli kolloidal solüsyon süksinile jelatindir. İnfüzyon hızı, kan basıncı düzeyine göre belirlenir. Kanama durana kadar SBP 90 mmHg'yi geçmemelidir. Ancak infüzyon hızı, kan kaybı oranını aşmalıdır - 1 veya 2-3 damarda 200 ml / dak.
Yürütülen ITT'nin yeterliliği için kriterler:
CVP'de bir artış (10-12 cm su sütunu);
saatlik diürez (en az 30 ml/saat);
CVP 10-12 cm suya ulaşana kadar. ve saatlik idrar çıkışı 30 ml/saat ITT'ye devam edilmelidir.
· CVP'de 15 cm'nin üzerinde hızlı bir artış ile. transfüzyon hızını azaltmak ve infüzyon hacmini yeniden gözden geçirmek gerekir;
BCC'nin restorasyonu için klinik kriterler (hipovoleminin ortadan kaldırılması):
kan basıncında artış;
kalp atış hızında azalma;
nabız basıncında artış;
kan doygunluğunda artış;
cildin ısınması ve renginin değişmesi (soluktan pembeye).
K vitamini takviyeleri:
Menadione sodyum bisülfit 2 ml 3 kez / damardan.
proteoliz inhibitörleri(aprotinin/analogları: kontrikal, aprotinin) yerine koyma tedavisi ihtiyacını azaltır ve kan kaybını azaltır. 50.000 IU contrykal, ardından her 4-6 saatte bir 10.000-20.000 kullanılması tavsiye edilir. Hemorajik şokta aprotinin başlangıç ​​dozu 500 bin CIE'dir. Uygulama hızı 5 ml / dak'dan fazla değil, daha sonra saatte 50 bin CIE (UD - D) damlasında / içinde.
Portal basıncını azaltmak için farmakolojik tedavi:
Vazoaktif ilaçların kullanımı %75-80 oranında kanamayı durdurmaya yardımcı olur. (UD sınıfı I, seviye A).
VRV'den kanama tedavisinde kullanılan vazokonstriktör ilaçlardan (PP'yi azaltmak için) meropenem ve analogları, oktreotid ve vapreotid, düşük yan etkiye sahip oldukları için bir avantaja sahiptir. VRV'den kanama kurulur kurulmaz ve şüphelenilse bile (LE-sınıf I, seviye A) kullanımları hemen mümkündür. .
Oktreotid: 50 mcg/saat'lik bir intravenöz bolus olarak uygulanır, ardından 5 gün boyunca 50 mcg/saat'lik bir dozlayıcı yoluyla sürekli intravenöz uygulama veya 5 gün boyunca intravenöz olarak damlatılır (UD-5D). Veya 0.025 mg/saat (UD-A) uygulanır.
terlipressin: hasta ağırlığı<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Ardından, 3. günden itibaren 48 saat boyunca 4 saatte bir 2 mg, 5 güne kadar 4 saatte bir 1 mg intravenöz bolus (Ek 4). Veya durmadan 3-5 gün önce ve tekrar kanamayı önlemek için 2-3 gün boyunca 4-6 saatte bir 1000 mcg.
somatostatin: 5 dakika boyunca 250 mcg IV bolus ve 1 saat içinde 3 kez tekrarlanabilir. Ardından 24 saat boyunca sürekli 6 mg (=250 µg) uygulaması. Doz 500 mcg/saate kadar artırılabilir. Yan etkiler nadirdir ve kontrendikasyon yoktur. Terlipressin ile karşılaştırıldığında, etki aynıdır (nüksü azaltır ve kanamayı kontrol eder). Bu ilacın yokluğunda, sentetik analogları belirtilir - oktreotid veya vapreotid.

Spontan bakteriyel peritonit tedavisi (SBP):
Antibiyotik tedavisi (7-8 gün içinde):
Üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson, sefoperazon, seftazidim):
Sefotaksim 2 g günde 2 kez IV, seftazidim 1 g günde 2 kez IV;
amoksisilin/klavulanat 1 g IV günde 3 defa;
ampisilin/sulbaktam 1 g IV günde 3 kez.

Renal disfonksiyon ve ensefalopati yokluğunda alternatif antibiyotik tedavisi:
Florokinolonlar:
Ofloksasin günde 400 mg;
günde 2 kez 200 mg os başına siprofloksasin.
Karbapenemler:
Meropenem 500 mg 2 kez veya 1 g günde 1 kez IV;
imipenem 500 mg iki kez veya 1 g günde bir IV;
doripenem 500 mg 2 kez / in;
Meropenem 1 g 1 kez / in;

Nozokomiyal SBP'de ampirik antibiyotik tedavisi olarak piperasilin/tazobaktam günde bir kez 2 g IV önerilir. Yokluğunda, üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson, sefoperazon, seftazidim).
İlk 6 saat boyunca hasta ağırlığının 1.5 g/kg'ı albümin, daha sonra tedavinin 3. gününde hasta ağırlığının 1 g/kg'ı oranında girin.
Kontrendikasyonlar:
Akut dönemde diüretik kullanımı;
aminoglikosidlerin kullanımı.

Hepatik ensefalopati tedavisi:
20-30 g günlük protein alımının azaltılması;
Her 1-2 saatte bir 30-50 ml laktuloz alımı (dışkılamadan önce). Dışkılamadan sonra (2-3 yumuşak dışkı), laktuloz dozu günde 2 kez 15-30 ml'dir.
Alternatif terapi:
os başına neomisin + magnezyum / sorbitol;
Os başına rifaximin 400 mg;
ornitin aspartat ve benzoat.

Hepato-renal sendromun tedavisi:
Böbrek fonksiyonunun bozulması (artan kreatinin):
Diüretikleri durdurun;
1 g / kg ağırlıkta / içinde albümin;
Sodyum klorür çözeltisi %0.9 400 ml damardan damlatılır. Bu kreatinin azaltmazsa, böbreklerin ultrasonunu yapın, bakteriyolojik idrar kültürü alın.
Temel tedavi:
Terliressin 0.5-1.0 mg IV 4-6 saatte bir. Kreatinin 2 gün içinde %25'ten fazla azalmazsa, doz 4 ila 6 saatte bir 2 mg'a yükseltilmelidir. 7 gün içinde kreatinin %50 azalmazsa tedavi durdurulur. Bir yanıt varsa, tedaviye 14 güne kadar devam edin;
Octreotid 100 mg 3 kez subkutan + midodrin 5-7.5 mg 3 kez / gün, gerekirse midodrin dozu 12.5-15 mg'a çıkarılır;
veya subkutan olarak 100 mg oktreotid + intravenöz olarak her 4-6 saatte bir 0.5-2 mg terliressin;
Albümin 7 gün süreyle hastanın ağırlığının 1 gr/kg'ı oranında 50-100 gr/gün. BP'yi izleyin. Tedavinin amacı MAP'yi 15 mm arttırmaktır. rt. Sanat.

Acil acil bakım aşamasında sağlanan ilaç tedavisi:
Sodyum klorür çözeltisi %0.9 400 ml IV damla;
Dopamin %4 veya %0.5 solüsyon 5 ml IV damla.

Diğer tedaviler:

Diğer ayakta tedavi türleri
oksijen inhalasyonu.

Sabit düzeyde sağlanan diğer türler:
oksijen inhalasyonu;
2 periferik damarın veya 1 merkezi damarın kateterizasyonu;
Endotrakeal entübasyon (endikasyonlar, mod).
IVL şiddetli hastalarda endikedir (masif şiddetli kanama ve bilinç düzeyinde bozulma), EFGDS öncesi hastalarda yapılmalıdır.

IVL için endikasyonlar şunlardır:
bilinç bozukluğu (Glasgow ölçeğinde 10 puandan az) (Ek 2);
spontan solunum eksikliği (apne);
Hipertermi (vücut sıcaklığı 38,5 ° C'nin üzerinde) veya ciddi düzeltilmemiş hipovolemi ile ilişkili değilse, dakikada 35-40'tan fazla artan solunum.

Arteriyel kan gazları:
PaO2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >Metabolik alkaloz yokluğunda 60 mm Hg;

Obtüratörlerle kanama kontrolü:(UD sınıfı I, seviye B).
Sengstaken-Blakemore sondası:
Belirteçler:
yemek borusundan devam eden kanama
Kontrendikasyonlar:
Yemek borusundan kanama durdu.
Hemostazın etkinliğinin izlenmesi, kurulumundan 4 saat sonra probun manşeti çözülerek gerçekleştirilir. Kanama durduğunda, manşetlerin havası indirilir. Probun süresi 24 saate kadardır.

Linton tüpü
Belirteçler:
VRV'nin gastrik lokalizasyonu;
Kontrendikasyonlar:
Midenin RVV'sinden kanama durdu.

Danimarka stent(kendi kendini iyileştirme):
Belirteçler:
Yemek borusundan devam eden kanama.
Stent, endoskopi sırasında 1 haftadan fazla olmamak üzere takılır (endoskopik olarak çıkarılır).
Kontrendikasyonlar:

endoskopik hemostaz(UD sınıfı I, seviye A). (Ek 5) :
endoskopik ligasyon(EVL) :
Belirteçler:

Kontrendikasyonlar:
hastanın agonal durumu;
yemek borusunun anatomik kusurları (striktürler).

(intravasal ve paravasally gerçekleştirilir):
Belirteçler:
Özofagus VRV'sinden kanamanın devam etmesi ve/veya durdurulması.
Kontrendikasyonlar:
hastanın agonal durumu;
yemek borusunun anatomik kusurları (striktürler).

Temizleme lavmanı:
Belirteçler:
Bağırsak lümeninde kan varlığı.

Laktulozlu lavman:
Belirteçler:

Her 4-6 saatte bir 1 litre suya 300 ml laktuloz enjekte edilir.

"MA'yı kullanmaRS- Moleküler Adsorban Devridaim Sistemi» - albümin diyalizi:
Belirteçler:
hepatik ensefalopati.

vazokonstriktör tedavisi ( köprü tedavisi) karaciğer nakli bekleyen hastalar için :
Belirteçler:
hepato-renal sendrom.

Acil tıbbi bakım aşamasında sağlanan diğer tedavi türleri:
oksijen inhalasyonu;
kritik durumdaki göstergelere göre mekanik ventilasyona transfer;
periferik damarların kateterizasyonu.

Cerrahi müdahale:

Ayakta tedavi bazında sağlanan cerrahi müdahale: yapılmadı.

Bir hastanede sağlanan cerrahi müdahale:
OperasyonİPUÇLARI
Belirteçler:
Farmakolojik tedavi ve EG'nin etkisizliği ile.
İPUÇLARI ve baypas cerrahisi Child-Pugh sınıf A'da (LE-sınıf I, düzey C) endikedir.
Kontrendikasyonlar:
Child-Pugh'a göre hastalık sınıfı B / C'nin şiddeti (dekompanse evre).
Karaciğer nakli:
Belirteçler:
· karaciğer sirozu;
bazı kronik hepatit türleri;
Karaciğerin bazı malign neoplazmaları.
Kontrendikasyonlar:
kronik enfeksiyonlar;
Vücutta HIV virüsünün varlığı
Tüberküloz,
· frengi;
viral hepatit.

Patsior'un ameliyatı (enine subkardiyal gastrotomi):
Belirteçler:
endoskopik hemostaz koşullarının ve diğer durdurma yöntemlerinin yokluğunda kardiyoözofageal bileşkenin VRV'sinden ve mideden devam eden kanama
Kontrendikasyonlar:
hastanın agonal durumu;
PON.

Tedavi etkinliği göstergeleri:
yemek borusu ve midenin VRV'sinden kanamayı durdurmak;
Tekrarlayan kanamanın önlenmesi
HRS, SBP, HE'nin önlenmesi ve hafifletilmesi;
Azaltılmış ölüm oranları.

Tedavide kullanılan ilaçlar (etkin maddeler)

hastaneye yatış

Hastaneye yatış türünü gösteren hastaneye yatış endikasyonları:

Acil hastaneye yatış için endikasyonlar:
Yemek borusu ve mideden kanama.

Planlı hastaneye yatış için endikasyonlar: hayır.

önleme

Önleyici faaliyetler:

İkincil kanamanın önlenmesi:(UD sınıfı I, seviye A).
NSBB, vazoaktif ilaçlar (terlipressin, oktreotid veya vapreotid) kesilir kesilmez başlatılmalıdır;
· NSBB yeniden kanama riskini önemli ölçüde azaltır.
Yemek borusu ve midenin VRV'sinden ikincil kanamanın önlenmesi için endikedir. :

İlk basamak terapi kombinasyon tedavisi:(UD sınıfı I, seviye A).
portal basıncı azaltmak için seçici olmayan β-blokerlerin (NSBB) kullanımı: günde 2 kez 20 mg dozda propranolol veya günde 1-2 kez 20-40 mg nadolol. Kalp hızını azaltarak doz ayarlaması (1 dakikada 55-60 getirin);
+ VRV ligasyonu (EVL). Her 1-2 haftada bir damarlara 6 halkaya kadar uygulayın. 1-3 ay sonra ilk kontrol EFGDS ve ardından VRV'nin tekrarını kontrol etmek için her 6-12 ayda bir. (UD sınıfı I, seviye C).

İkinci basamak tedavisi:
NSBB+ EVL etkili değilse, o zaman TIPS veya baypas cerrahisi endikedir, ancak sirozun ciddiyetine göre sadece A sınıfı hastalarda. B ve C Sınıfı, bu operasyonlar ensefalopati gelişimine yol açtıkları için endike değildir.

Alternatif terapi:
NSBB ( β-blokerler)+ ISMN (tablet formunda nitratlar);
NSBB+ISMN+EVL. Bu farmakolojik (NSBB+ISMN) ve ligasyon (EVL) VRV kombinasyonu, daha düşük tekrar kanama oranı ile ilişkilidir ve tercih edilen yöntemdir.
Farmakolojik ve endoskopik tedavinin bir kombinasyonuna rağmen bir hastada VRV'den tekrar kanama varsa, bu gibi durumlarda (yerel koşullara ve kullanımlarıyla ilgili deneyime bağlı olarak) TIPS veya baypas cerrahisi önerilir. (LEV sınıf I, düzey A). Karaciğer nakli adayları bir nakil merkezine sevk edilmelidir (LE-sınıf I, seviye C).

VRV'den kanamanın ikincil önlenmesi için endike değildir:
· NSBB + skleroterapi;
EVL + skleroterapi.

Spontan bakteriyel peritonitin antibakteriyel profilaksisi (SBP):
7 gün içinde kinolon kullanımı: (UD-sınıf I, seviye A).
norfloksasin 400 mg, 7 gün boyunca os başına günde 2 kez;
veya 7 gün boyunca 1 kez siprofloksasin 400 mg IV damla;
Veya 7 güne kadar günde bir kez seftriakson 1 g IV. Bu ilaç, asit, ensefalopati ve önceki kinolon tedavisi olan hastalarda daha etkilidir. Özellikle kinolonlara karşı direnci yüksek olan merkezlerde (UD-class I, level B).

Daha fazla yönetim:
Altta yatan hastalığın tedavisi. Kanama durdurulup hastaneden taburcu edildikten sonra hasta gastroenterolog veya hepatoloğa yönlendirilir;
Karaciğer nakli için seçim ve sevk (transplantolog).

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. RCHD MHSD RK Uzman Konseyi toplantılarının tutanakları, 2015
   1. Kullanılan literatür listesi (protokol metninde geçerli çalışmalara atıfta bulunulmalıdır): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. ve ark., İntrahepatik portal hipertansiyonlu hastalarda kronik gastroduodenal ülserlerden kanama. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s. 2) Dünya Gastroenteroloji Örgütü'nün (WGO) Kılavuz Özeti. Yemek borusu varisleri. Milwaukee (WI): Dünya Gastroenteroloji Örgütü (WGO); 2014. 14 s. 3) De Franchis R. Portal Hipertansiyonda Gelişen Uzlaşı Portal hipertansiyonda tanı ve tedavi metodolojisi üzerine Baveno IV Uzlaşı Çalıştayı Raporu. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND ve diğerleri. Sirozda gastroözofageal varislerin ve varis kanamasının önlenmesi ve yönetimi. Hepatoloji 2007; 46:922-38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND ve diğerleri. Sirozda gastroözofageal varislerin ve varis kanamasının önlenmesi ve yönetimi. Ben J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Varis kanamasının birincil profilaksisinde hastaların ve hekimlerin öngörülen tercihlerini inceleyen bir pilot proje. hepatoloji. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Özofagus varislerinde birincil profilaksi olarak β-blokerlere karşı bantlama ligasyonu: randomize çalışmaların sistematik incelemesi. Ben J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; sınav 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portal hipertansiyon ve gastrointestinal kanama Semin Karaciğer Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Portal hipertansiyonun farmakolojik tedavisine hemodinamik yanıt ve sirozun uzun vadeli prognozu. hepatoloji. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. β-blokerlere akut hemodinamik yanıt ve uzun vadeli sonuçların tahmini varis kanamasının birincil profilaksisi. gastroenteroloji. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin ve seftriakson, ileri siroz ve kanamalı hastalarda enfeksiyonların profilaksisinde. gastroenteroloji. 2006; 131:1049-1056; quiz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Sirozlu hastalarda gastrointestinal yeniden kanamanın önlenmesinde B-adrenerjik antagonistler: bir meta-analiz. hepatoloji. 1997; 25:63-70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analiz: Sirozda varis kanamasını önlemek için kombinasyon endoskopik ve ilaç tedavisi. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Sirozda varis ve varis kanamasının yönetimi. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. Sirozlu hastalarda tekrarlayan kanamanın önlenmesi için İPUÇLARI: randomize klinik çalışmaların meta-analizi. Radyoloji. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Varis kanaması için distal splenorenal şant ve transjuguler intrahepatik portal sistematik şant: randomize bir çalışma Gastroenterology 2006 130: 1643–1651 17) Khurram Bari ve Guadalupe Garcia-Cao Portal hipertansiyon tedavisi World J Gastroenterol 2012 21 Mart 18(11): 1166-1175 18 De Franchis R Portal hipertansiyonda gelişen konsensüs Tanı metodolojisine ilişkin Baveno IV konsensüs çalıştayının raporu ve portal hipertansiyonda tedavi J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Sirozda varis ve varis kanaması yönetimi N. Engl J. Med., 2010, 362: 823-832 20) De Franchis R., Portal hipertansiyonda fikir birliğinin gözden geçirilmesi n: portal hipertansiyonda tanı ve tedavi metodolojisi üzerine Baveno V konsensüs çalıştayının raporu. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Uygulama Kılavuzu Özofagus Varisleri, 2014]. 22) Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın 06.11.2000 tarih ve 666 sayılı Ek 3 sayılı kararı. Kanın saklanması, transfüzyonu, bileşenleri ve müstahzarları için kurallar. 26 Temmuz 2012 tarihli Ek No. 501 "Kanın, bileşenlerinin ve müstahzarlarının saklanması, transfüzyonu için kurallar." 23) Kanıta Dayalı Gastroenteroloji ve Hepatoloji, Üçüncü Baskı John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan ve M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Büyük bir ilaç referans kitabı / Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

Bilgi

Yeterlilik verilerine sahip protokol geliştiricilerinin listesi:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - Tıp Bilimleri Doktoru RSE'nin REM “KazNMU'nun adını taşıyan A.I. SD. Asfendiyarov".
2) Menshikova Irina Lvovna - Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Anabilim Dalı Endoskopi Kursu ile Endoskopi Kursu Başkanı, Kazakistan Cumhuriyeti Beslenme Uzmanları Derneği Endoskopistler Derneği Başkanı, Kazakistan Cumhuriyeti Gastroenterologları ve Endoskopistleri. REM "Kardiyoloji ve İç Hastalıkları Bilimsel Araştırma Enstitüsü" üzerine RSE.
3) Gulzhan Akhmetzhanovna Zhakupova - KOBİ NA REM Burabay Merkez Bölge Hastanesi. Denetim için başhekim yardımcısı, anestezi uzmanı - resüsitatör, en yüksek kategori.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - tıp bilimleri doktoru, JSC "Astana Tıp Üniversitesi" profesörü, en yüksek kategoride klinik farmakoloji doktoru, en yüksek kategoride pratisyen hekim.

Çıkar çatışması olmadığına dair gösterge: Numara

İnceleyenler: Turgunov Ermek Meyramovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, En yüksek yeterlilik kategorisindeki Cerrah, Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı REM "Karaganda Devlet Tıp Üniversitesi" RSE, 2 No'lu Cerrahi Hastalıklar Bölüm Başkanı, bir Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın bağımsız akredite uzmanı.

Protokolün revize edilmesi için koşulların belirtilmesi: Protokolün yayınlanmasından 3 yıl sonra ve yürürlüğe girdiği tarihten itibaren veya kanıt düzeyine sahip yeni yöntemlerin varlığında revize edilmesi.

ek 1

Ek 2

Ek 3

Ek 4

Ek 5

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak, sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa, tıbbi tesislere başvurduğunuzdan emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın klinik protokolleri - 2018

Kanamasız özofagus varisleri (I85.9), Kanayan özofagus varisleri (I85.0)

Ameliyat

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Onaylı
Tıbbi hizmetlerin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı
14 Mart 2019 tarihli
Protokol #58

yemek borusunun VRV'si- portal venöz ve sistemik venöz dolaşımı birbirine bağlayan dilate portosistemik kollateraller, esas olarak alt özofagusun submukozasında bir dizi portal hipertansiyon oluşturur. Portal krizlerin bir sonucu olarak, portal sistemin damarlarındaki basınç birkaç kez artar ve kanama gelişimi için gerekli bir koşul olan distrofik değişiklikler nedeniyle direncin azaldığı bölgelerde varis duvarlarının yırtılmasına neden olur. .

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. ve ark., İntrahepatik portal hipertansiyonlu hastalarda kronik gastroduodenal ülserlerden kanama. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s.

GİRİŞ

Protokol adı: Yemek borusu varislerinden kanama

ICD-10 kodu/kodları:

sınıflandırma

Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırmaları Derneği (AASLD) sınıflandırması:

• Aşama 1 - özofagus mukozasının üzerinde minimal olarak yükselen küçük damarlar;
• 2. aşama - orta damarlar, dolambaçlı, yemek borusu lümeninin üçte birinden daha azını kaplar;
• 3. aşama - büyük damarlar.

AT uluslararası sınıflandırmalar varisli damarların en basitleştirilmiş bölümünün 2 aşamada kullanılması önerilmektedir:

• Küçük damarlar (5 mm'ye kadar);
• Büyük damarlar (5 mm'den büyük), çünkü kanama ile ilişkili riskler orta ve büyük damarlar için aynıdır. Kanama insidansı yılda %5-15'tir, hastaların %40'ında kendiliğinden durur, tedavi yokluğunda nüks, hastaların yaklaşık %60'ında, ortalama olarak ilk ataktan 1 ila 2 yıl sonra gelişir.

teşhis

YÖNTEMLER, YAKLAŞIMLAR VE TANI PROSEDÜRLERİ

tanı kriterleri

Şikayetler ve anamnez:

• kırmızı (taze) kan/kahve telvesi kusması;
• az değişmiş kanlı katranlı dışkı/sıvı dışkı (klinik kanama belirtileri);
• zayıflık;
• baş dönmesi;
• soğuk, nemli ter;
• kulaklarda gürültü; sık kalp atışı;
• kısa süreli bilinç kaybı;
• susuzluk ve ağız kuruluğu (kan kaybının klinik belirtileri).
• kaba, baharatlı yiyecekler, alkol, ilaçlar (NSAID'ler ve trombolitikler);
• tekrarlanan kusma, şişkinlik, ağır kaldırma;
• karaciğer sirozundan muzdarip, hepatitten geçmiş, kronik alkolizmden muzdarip;
• kanama bölümleri öyküsü;
• özofagusun VRV'sinin önceki endoskopik ligasyonu, ven skleroterapisi.

• huzursuz davranış;
• karışıklık, uyuşukluk;
• komaya kadar giden bir çöküşün resmi var;

• sklera / cildin sarılığı;
• cildin solgunluğu;
• soğuk terle kaplı cilt;
• cilt turgorunda azalma;
• karın hacminde bir artış (assit);
• karın yan yüzeyinde genişlemiş damarların varlığı (denizanası kafası);
• karaciğerin perküsyon sınırları genişler (azalabilir);
• karaciğerin palpasyon yüzeyi engebeli, kenarları yuvarlatılmış;
• ciltte telenjiektazi varlığı;
• hepatik avuç içi;
• alt ekstremitelerde, lateral ve alt karında ödem varlığı;
• nabzın doğası > 1 dakikada 100, sık, zayıf dolum;
• BAHÇE (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• NPV (20 ve > 1 dakikada) artma eğilimi;
• venöz kanda oksijen satürasyonu< 90%.

• Şok I derecesi: bilinç korunur, hasta temas halindedir, hafifçe engellenir, sistolik kan basıncı 90 mm Hg'yi geçer, nabız hızlıdır;
• Şok II derecesi: bilinç korunur, hasta engellenir, sistolik kan basıncı 90-70 mm st st, nabız 1 dakikada 100-120, zayıf dolum, sığ solunum;
• III derece şok: hasta adinamik, uyuşuk, sistolik kan basıncı 70 mm Hg'nin altında, nabız 1 dakikada 120'den fazla, ipliksi, CVP 0 veya negatif, idrar yok (anüri);
• IV derece şok: terminal durum, sistolik kan basıncı 50 mm Hg'nin altında veya tespit edilemedi, sığ veya kasılmalı solunum, bilinç kaybı.

• ben derece - 0.8-0.9;
• II derece - 0.9-1.2;
• III derece - 1.3 ve üzeri.

• tam kan sayımı: kırmızı kan hücrelerinin içeriğinde, hemoglobin (Hb) ve hematokrit (Ht) seviyelerinde azalma;
• biyokimyasal kan testi: kan şekerinde 6 µmol/l'nin üzerinde artış, bilirubin 20 µmol/l'nin üzerinde, transaminaz (ALT, AST) seviyesinde normalden 2 kat veya daha fazla artış, timolde > 4 U artış, azalma süblimasyon testi, alkalin fosfataz, LDH- 214-225 IU / l; kolesterolü düşürmek< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l veya 0,5 µmol/l artış, üre > 6,5 mmol/l.
• koagülogram: PTI'de azalma< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sn, PT > %20, TI > 15 sn, INR > 1.0, FA uzaması, pıhtılaşma süresi, fibrinojen bozunma ürünleri > 1/40, dimerler > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, laktat artışı > 1 mmol/l;
• elektrolitler: K, Na, Ca'da azalma;
• hepatit belirteçleri: tanımlanmış belirteçler belirli bir viral enfeksiyonun varlığını gösterir;
• tümör belirteçleri için kan testi: AFP tümör belirteçlerinde 500 ng / ml'nin (400 IU / ml) üzerinde bir artış.

• portal hipertansiyonun nedeni olarak altta yatan hastalığı tedavi etme taktiklerini belirlemek için bir gastroenterolog ile istişare.
• şüpheli böbrek patolojisi durumunda bir nefrolog ile konsültasyon;
• şüpheli onkopatoloji durumunda bir onkolog ile konsültasyon;
• bulaşıcı hastalıkların tespiti ve toksik hepatitin gelişimi için bir bulaşıcı hastalık uzmanına danışılması;
• kardiyovasküler sistem patolojisi durumunda bir kardiyolog ile istişare;
• sinir sisteminden patolojinin tespitinde bir nöroloğa danışılması;
• tedavi taktikleri sorunlarını çözmek için hamilelik varlığında bir kadın doğum uzmanı-jinekolog konsültasyonu.
• yoğun bakım hacmini, ameliyat öncesi hazırlıkları, anestezi seçimini belirlemek için bir anestezi uzmanı-resüsitatörün konsültasyonu.
• Karaciğer transplantasyonu için endikasyonları ve kontrendikasyonları belirlemek için bir transplantolog ile konsültasyon.

• Portal sistemindeki basınç 10-12 mm Hg'nin üzerindedir;
• Büyük VRV boyutları - 5 mm ve daha fazlası;
• Endoskopik stigmalar: (portal hipertansiyonlu gastropati; "yılan derisi", "kiraz lekeleri" şeklinde yemek borusu mukozası; "hematokistik lekeler", kırmızı bir yara izi belirtisi (Kırmızı baldır işareti), yaygın eritem - VRV'nin sürekli kızarıklığı ).
• Karaciğer sirozu Child B veya C sınıfı (özellikle asit varlığı);
• Aktif alkol alımı - özellikle kronik karaciğer hasarı varlığında
• Distal özofagus mukozasında lokal değişiklikler (gastroözofageal reflü veya diğer faktörler)
• Bakteriyel enfeksiyon - sistemik dolaşıma geçiş, hemostaz sisteminde bozukluk, vazokonstriksiyon

• Küçük - 8,7
• Orta - 13.0
• Büyük - 17,4

• Hayır - 3.2
• Akciğerler - 6.4
• Ortalama - 9.6
• Ağır - 12.8

• A-6.5
• B-13.0
• C-19,5

Teşhis algoritması:

1 Roberto de Franchis. Portal hipertansiyonda fikir birliğinin gözden geçirilmesi: Port al hipertansiyonda tanı ve tedavi metodolojisi üzerine Baveno V fikir birliği çalıştayının raporu. Hepatoloji Dergisi 2010 cilt. 53, S. 762-768.

2. Kılavuz Özeti Dünya Gastroenteroloji Örgütü (WGO). Yemek borusu varisleri. Milwaukee (WI): Dünya Gastroenteroloji Örgütü (WGO); 2014. 14 s.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı ve ek çalışmalar için gerekçe

Tablo - 1. Portal hipertansiyon sendromunda özofagusun varisli damarlarından kanamanın ayırıcı tanısı.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavide kullanılan ilaçlar (etkin maddeler)

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

Tedavi (ayaktan)

TEDAVİ TAKTİKLERİ HASTA DÜZEYİNDE: hayır.

Tedavi (hastane)

SABİT DÜZEYDE TEDAVİ TAKTİKLERİ

Acil Bakım:

1. canlandırma
2. vazoaktif ilaçlar
3. endoskopik hemostaz
4. antibiyotik profilaksisi

• Resüsitasyonun amacı doku perfüzyonunu sürdürmek, hemodinamiği stabilize etmek için dolaşımdaki kan hacminin restorasyonunu başlatmaktır.
• Solunum desteği (oksijen inhalasyonu veya mekanik ventilasyon), periferik venöz erişim, kristaloidlerin ve kolloidlerin infüzyonu.
• 70-80 g/l hedef hemoglobin düzeyine ulaşılırken eritromas transfüzyonları dikkatli bir şekilde yapılmalıdır, ancak bireysel yönetim diğer faktörleri de dikkate almalıdır: kardiyovasküler hastalık, yaş, hemodinamik durum ve devam eden kanama olasılığı (LE-A).
• Koagülopati ve trombositopeni için tedavi önerileri şu anda mevcut olan bilgilere dayanarak yapılamaz; protrombin zamanı ve uluslararası normalleştirilmiş oran, sirozlu hastalarda (LE-A) pıhtılaşma durumunun güvenilir göstergeleri değildir.

• bozulmuş bilinç (Glasgow ölçeğinde 10 puandan az);
• spontan solunum eksikliği (apne);
• Hipertermi (vücut sıcaklığı 38,5 ° C'nin üzerinde) veya ciddi düzeltilmemiş hipovolemi ile ilişkili değilse, solunumun dakikada 35-40'tan fazla hızlanması.
• PaO2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >Metabolik alkaloz yokluğunda 60 mm Hg;

• Kan kaybı %10-15 BCC (500-700 mi): kan kaybı hacminin %200'ü (1-1.4 l) hacminde kristaloidlerin (dekstroz, sodyum asetat, sodyum laktat, %0.9 sodyum klorür) intravenöz transfüzyonu .

• Kan kaybı %15-30 BCC (750-1500 ml): 3:1 oranında intravenöz kristaloidler (glukoz solüsyonu, sodyum klorür %0.9, sodyum asetat, sodyum laktat) ve kolloidler (jelatin), toplam hacim 300 kan kaybı hacminden (2.5-4.5 litre); Şiddetli kan kaybı için ITT:
• BCC'nin %30-40'ı (1500-2000 ml) kan kaybı ile: toplam hacim ile 2:1 oranında intravenöz kristaloidler (dekstroz, sodyum klorür %0.9, sodyum asetat, sodyum laktat) ve kolloidler (gelofusin) kan kaybı hacminin %300'ü (3-6 litre). Kan bileşenlerinin transfüzyonu endikedir (eritrosit kütlesi, transfüze edilen hacmin %30'u TDP, trombosit düzeyinde trombokonsantre)< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

• Hemokoagülasyon sendromu ve trombositopeni ile en güvenli kolloidal solüsyon süksinillenmiş jelatindir. İnfüzyon hızı, kan basıncı düzeyine göre belirlenir. Kanama durana kadar SBP 90 mmHg'yi geçmemelidir. Ancak infüzyon hızı, kan kaybı oranını aşmalıdır - 1 veya 2-3 damarda 200 ml / dak.

• Lactulose ve rifaximin, sirozlu ve üst gastrointestinal kanamalı (LE-A) hastalarda hepatik ensefalopati gelişimini engeller.
• Hepatik ensefalopati atakları laktuloz ile tedavi edilmelidir (yumuşak dışkı 2-3 kez görünene kadar her 12 saatte bir 25 ml, ardından günde 2-3 kez yumuşak dışkıyı sürdürmek için laktuloz dozunun titrasyonu).
• 6 haftalık mortaliteyi değerlendirmek için rutin olarak kullanılan prognostik faktörler şunlardır: Child-Pugh sınıf C, Son Aşama Karaciğer Hastalığı Modeli (MELD) skoru ve homeostatik tedavi başarısızlığı (UD-B).
• Varis kanamasından şüpheleniliyorsa, endoskopiden (LE-A) önce vazoaktif ilaçlarla tedaviye en kısa sürede başlanmalıdır.
• Vazoaktif ilaçlarla (terlipressin, somatostatin, oktreotid) tedavi endoskopik tedavi ile birleştirilmeli ve 5 güne kadar sürdürülmelidir (LE-A).
• Terlipressin kullanırken, özellikle karaciğer fonksiyonu korunmuş hastalarda hiponatremi gelişebilir. Bu nedenle sodyum düzeylerinin (UD-A) izlenmesi gereklidir.
• Hemodinamiyi stabilize etmek için resüsitasyon önlemleri uygulandıktan sonra, üst gastrointestinal kanaldan kanaması olan ve siroz belirtileri olan hastalara, başvuru anından itibaren 12 saat içinde endoskopi yapılmalıdır.
• Kontrendikasyon yokluğunda (QT aralığının uzaması), pre-endoskopik eritromisin infüzyonu (endoskopiden 30-120 dakika önce 250 mg IV) verilmelidir (LE-A).
• Endoskopik ekipmanla çalışma deneyimi olan bir EGD hemostaz uzmanı ve destek personelinin 7 gün 24 saat çağrılması önerilir.
• Varis kanaması olan bir hastanın yoğun bakım ünitesine alınması gerekliliği göz önünde bulundurulmalıdır.
• Bilinci bozuk hastalarda hava yolu koruma önlemlerine uyularak endoskopi yapılmalıdır.
• Akut varis kanamasının tedavisi için endoskopik ligasyon (LE-A) önerilir.
• Endoskopik doku yapışma tedavisi (örneğin, N-bütilsiyanoakrilat kullanılarak) izole mide damarlarından (UD-A) akut kanamanın ve kalp bölgesinin ötesine uzanan tip 2 özofagus ve mide varislerinin tedavisi için önerilir.
• Gastrik varislerden kanamanın tekrarını önlemek için, ek yapıştırıcı uygulaması (2-4 hafta sonra), beta blokerlerin kullanımı, birinci ve ikinci kombinasyonun kullanılması veya transjuguler intrahepatik portosistemik uygulanması akılda tutulmalıdır. şant (TIPS) (UD-A). Bu alanda daha fazla veriye ihtiyaç vardır.
• Tip 1 gastroözofageal varislerden kanama için endoskopik ligasyon veya doku adezyonu kullanılabilir.
• Özofagus damarlarından kanaması olan hastalarda, başarısızlık riski yüksek tip 1 ve 2 gastroözofageal damarlarda 72 (ideal olarak 24) saat içinde PTFE kaplı stentler kullanılarak TIPS'in erken yerleştirilmesi düşünülmelidir.Tedavi (örn. Child-Pugh sınıf C)< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
• Ciddi komplikasyon oranı yüksek olan balon tamponad, sadece dirençli özofagus ven kanamalarında uygun tedavi başlayana kadar geçici bir "köprü" olarak (maksimum 24 saate kadar) kullanılmalıdır; yoğun izleme ve gerekirse entübasyona hazır olma.
• Kanıtlar, kendiliğinden genişleyen kaplamalı metal özofagus stentlerinin, dirençli özofagus ven kanamasının tedavisinde balon tamponaddan (LE-C) eşit derecede etkili olduğunu, ancak daha güvenli olduğunu göstermektedir.
• Kombine tıbbi ve endoskopik tedaviye rağmen kanama devam ediyorsa, politetrafloroetilen (UD-B) kaplı stentlerin kullanıldığı TIPS en iyi seçenektir.
• İlk 5 gün boyunca tekrar kanama, ikinci bir endoskopik tedavi girişimi ile yönetilebilir. Kanama ağırsa, politetrafloroetilen (UD-B) kaplı stentlerin kullanıldığı TIPS en iyi yöntem olarak düşünülmelidir.

• Antibiyotik profilaksisi, sirozlu ve üst gastrointestinal kanamalı hastaların yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır ve hasta kabul edilir edilmez başlatılmalıdır (LE-A).
• Child-Pugh A (UD-B) sirozu olan hastalarda bakteriyel enfeksiyon ve ölüm riski çok düşüktür, ancak bu hasta alt grubunda antibiyotik profilaksisinin gerekli olup olmadığını değerlendirmek için daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.
• Varisli damarlardan akut kanamada antibiyotik profilaksisi için birinci basamak bir ilaç seçerken, her hastanın bireysel risk faktörlerini ve her merkezdeki yerel antibiyotik direnci paternini hesaba katmak gerekir.
• Şiddetli karaciğer sirozu (UD-A) için, kinolon dirençli enfeksiyonların baskın olduğu bir hastanede ve daha önce kinolon profilaksisi almış hastalarda intravenöz olarak 1 g/24 saat dozunda seftriakson önerilir.

• özofagus varislerinden devam eden ve/veya durdurulan kanama. Kontrendikasyonlar:

• EG'yi gerçekleştirmeden önce geçici bir prosedür olarak özofagus RV'sinden devam eden kanama

• geçici prosedür, stent endoskopi sırasında 1 haftadan fazla olmamak üzere takılır (endoskopik olarak çıkarılır).

• hastanın agonal durumu;
• yemek borusunun anatomik kusurları (striktürler).

• hepatoselüler yetmezliğin gelişmesiyle (Child-Pugh skoru ≥ 7 ve MELD ≥ 15);
• ilk ciddi komplikasyon (asit, yemek borusunun varisli damarlarından kanama, hepatik ensefalopati);
• tip I hepatorenal sendrom (bu tür hastaların hemen transplantasyona yönlendirilmesi önerilir), hepatopulmoner sendrom.

• Altta yatan hastalığın tedavisi. Kanama durdurulup hastaneden taburcu edildikten sonra hasta gastroenterolog veya hepatoloğa yönlendirilir;
• Karaciğer nakli için seçim ve sevk (transplantolog).
• SBP, HRS, HE'nin önlenmesi ve tedavisi;
• VRV'den ikincil kanamanın önlenmesi.

• Tüm hastalar için birinci basamak tedavi, NSBB (propranolol veya nadolol) ve endoskopik ven ligasyonu (UD-A) kombinasyonudur. Günde 2 kez 20 mg dozda propranolol veya günde 1-2 kez 20-40 mg nadolol 3 . Kalp hızını azaltarak doz ayarlaması (1 dakikada 55-60 getirin);
• NSBB (LE-A) için bir kontrendikasyon olmadıkça endoskopik ven ligasyonu izolasyonda kullanılmamalıdır. Her 1-2 haftada bir damarlara 6 halkaya kadar uygulayın. VRV'nin (LE-C) tekrarını izlemek için 1-3 ay sonra ilk kontrol EFGDS ve daha sonra her 6-12 ayda bir.
• Karaciğer sirozunda ligasyon istemeyen veya yapamayan hastalarda NSBB monoterapisi kullanılmalıdır (LE-A).
• Birinci basamak tedavi (NSBB + ligasyon) başarısız olursa, kaplamalı stentli (UD-A) TIPS tercih edilen tedavidir.
• Carvedilolün mevcut bakım standartları ile karşılaştırmalı çalışmaları bulunmadığından, tekrar kanamanın önlenmesinde kullanımı önerilemez.

• Sirozlu ve dirençli asitli hastalarda NSBB (propranolol, nadolol) dikkatle ve kan basıncı, sodyum ve serum kreatinin (UD-C) dikkatle izlenerek kullanılmalıdır.
• Randomize çalışmaların sonuçları elde edilene kadar, refrakter asitli bir hastada aşağıdaki komplikasyonlardan biri gelişirse, NSBB dozu azaltılmalı veya bu ilaçlar kesilmelidir:
  1) SBP'de 90 mm Hg'den daha az bir seviyeye azalma. Sanat.;
  2) hiponatremi< 130 мэкв/л;
  3) akut böbrek hastalığı belirtileri var (bu fenomenlere neden olabilecek diğer ilaçların (örneğin, NSAID'ler, diüretikler) iptal edildiği anlaşılmaktadır).
• NSBB'yi bırakmanın ikincil önleme açısından sonuçları bilinmemektedir.
• Listelenen olaylar herhangi bir spesifik faktör (örn., spontan bakteriyel peritonit, kanama) tarafından tetiklenmişse, NSBB tedavisinin yeniden başlatılması ancak, hızlandırıcı faktör sona erdikten sonra listelenen parametreler başlangıca döndükten sonra mümkündür.
• NSBB tedavisine devam edilirken doz, minimum değerinden başlanarak tekrar titre edilmelidir.
• Hasta NSBB'ye karşı intoleransı devam ediyorsa ve TIPS için uygun bir adaysa, bu teknik kaplamalı stentler kullanılarak yapılmalıdır.

• NSBB+ EVL etkili değilse, o zaman TIPS veya baypas cerrahisi endikedir, ancak sirozun ciddiyetine göre sadece A sınıfı hastalarda. B ve C Sınıfı, bu operasyonlar ensefalopati gelişimine yol açtıkları için endike değildir. Alternatif terapi:
• NSBB (β-blokerler) + tablet formunda nitratlar);
• NSBB+ISMN+EVL. Bu farmakolojik (NSBB+ISMN) ve ligasyon (EVL) PBV kombinasyonu, daha düşük bir yeniden kanama oranı ile ilişkilidir ve tercih edilen yöntemdir 4 .

• yemek borusu ve midenin VRV'sinden kanamayı durdurmak;
• CVP'nin hedef göstergelerine ulaşılması (10-12 cm su sütunu);
• en az 30 ml/saat saatlik idrar çıkışı;
• BCC'nin restorasyonu için klinik kriterler (hipovoleminin ortadan kaldırılması):
• kan doygunluğunda artış;
• cildin ısınması ve renginin değişmesi (soluktan pembeye).
• tekrarlayan kanamanın önlenmesi;
• HRS, SBP, HE'nin önlenmesi ve hafifletilmesi;

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın tıbbi hizmetlerinin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon toplantılarının tutanakları, 2018
   1. .Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. ve ark., İntrahepatik portal hipertansiyonlu hastalarda kronik gastroduodenal ülserlerden kanama. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s. . Robert de Franchis. Portal hipertansiyonda fikir birliğinin gözden geçirilmesi: Port al hipertansiyonda tanı ve tedavi metodolojisi üzerine Baveno V fikir birliği çalıştayının raporu. Hepatoloji Dergisi 2010 cilt. 53, s. 762–768. . Kılavuz Özeti Dünya Gastroenteroloji Örgütü (WGO). Yemek borusu varisleri. Milwaukee (WI): Dünya Gastroenteroloji Örgütü (WGO); 2014. 14 s. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portal hipertansiyon ve gastrointestinal kanama Semin Karaciğer Dis. 2008; 28:3-25. . Ulusal klinik kılavuzlar "Karaciğer nakli". "Rus Nakil Derneği" 2013. 42 s. . WGO Uygulama Kılavuzu Esophageal Varices, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analiz: Sirozda tekrar varis kanamasını önlemek için kombinasyon endoskopik ve ilaç tedavisi. Ann Intern Med. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Sirozda varis ve varis kanaması yönetimi. N Engl J Med. 2010; 362:823-832.

Bilgi

PROTOKOLÜN ORGANİZASYONEL YÖNLERİ

Yeterlilik verilerine sahip protokol geliştiricilerinin listesi:

1. Turgunov Ermek Meyramovich - tıp bilimleri doktoru, profesör, en yüksek yeterlilik kategorisine sahip cerrah, Cumhuriyet Devlet Teşebbüsünün 2 No'lu Cerrahi Hastalıklar Bölüm başkanı, Cumhuriyet Sağlık Bakanlığı "Karaganda Devlet Tıp Üniversitesi" REM'inde Kazakistan;
2. Zhantalinova Nurzhamal Assenovna - Tıp Bilimleri Doktoru, Staj ve Cerrahide İkamet Bölümü Profesörü, RSE on REM "Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi. SD. Asfendiyarov".
3. Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - tıp bilimleri doktoru, profesör, en yüksek yeterlilik kategorisindeki cerrah, JSC "Ulusal Cerrahi Bilim Merkezi" yönetim kurulu başkan yardımcısı. BİR. Sızganov".
4. Klinik farmakolog: Kalieva Mira Maratovna - Tıp Bilimleri Adayı, JSC'nin Klinik Farmakologu "N.N. BİR. Sızganov".

Çıkar çatışması olmadığına dair gösterge: Numara

İnceleyenler:

1. Shakenov Ablai Duysenovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, NJSC "Astana Tıp Üniversitesi" 1 Nolu Cerrahi Hastalıklar Bölüm Başkanı;
2. Proshin Andrey Vladimirovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Novgorod Devlet Üniversitesi Hastane Cerrahisi Anabilim Dalı Profesörü I.I. Yaroslava Mudrova (Rusya Federasyonu).

Protokolün revize edilmesi için koşulların belirtilmesi: Protokolün yayınlanmasından 5 yıl sonra ve yürürlüğe girdiği tarihten itibaren veya kanıt düzeyine sahip yeni yöntemlerin varlığında revizyonu.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak, sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa, tıbbi tesislere başvurduğunuzdan emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.

Varisli damarlar, kendi adıyla anılan en yaygın ve eski damar merkezlerinden biridir. Postmastektomi lenfödem sendromu I97. Özofagusun varisli damarlarının nedeni ve patogenezi, özofagus damarlarının portal ven venöz sistemi ve dalağın damarları ile anatomik bağlantısı ile belirlenir. yanı sıra karın boşluğunun diğer organları. hastalıkları venöz ağlarının tıkanmasına ve venöz teminatların gelişmesine yol açan. yemek borusunun anevrizmaları ve varisli damarları. Örnek 15 I. a Serebral enfarktüs ve konjestif pnömoni b Hipertansiyon ve diyabet c Ateroskleroz Aterosklerozu seçin. Mortalite öncelikle altta yatan durumun ciddiyetine bağlıdır. kanamanın şiddetinden ziyade, şiddetli hepatoselüler yetmezliği olan hastalarda kanama genellikle ölümcüldür.

Akut bronşit. echovirus J20'nin neden olduğu. Tüm intravenöz enjeksiyonların yaklaşık üçte biri bununla sonuçlanır. iğnenin damarı delip geçmesi. ve ilacın tanıtımı imkansız hale gelir. Akut sinüzit, tanımlanmamış J02 Akut farenjit Akut boğaz ağrısı dahil Hariç Peritonsiller apse J36 Kronik laringotrakeit NOS J04 laringotrakeiti hariçtir.

Yemek borusu damarları mkb 10
varisli damarlar için at kestanesi tarifi;
bacakta bir kan pıhtısının tıkanması;
bacağında bir damar kesmek;
hamile kadınlarda bacakların varisli damarları;
varis fotoğraf operasyonu;
varisli damarlar için varis beslenmesi;
alt ekstremitelerin derin damarlarının incelenmesi.
Örnek 23: I a) Yumurtalık kanseri II HIV enfeksiyonu Yumurtalığın malign neoplazmını seçin (C56): Chelyabinsk'te varis ameliyatı. Örnek 29: I a) Nefrektomi II Berrak hücreli renal hücreli karsinom Böbreğin berrak hücreli karsinomunu seçin (C64). Kronik etmoidal sinüzit J32.

Sinüs (R00-R99) yaralanması, zehirlenme. Kendiliğinden ve hatta özofagustan en sık ortaya çıkar. I98 Örnek 19: Doğum öncesi dönemde karaciğer (fetal. Konjenital. Prensip, direkt olarak kabul edilebilir. Vena cava Varis nedeni. Diğer hipotansiyon türleri diğer başlıklarda tanımlanmıştır.

Yemek borusundan kanama en sık varisli damarlardan meydana gelir. Başka bir faringeal apse J39. Akut bronşit. rinovirüs J20'nin neden olduğu. Afanasiev-Pfeiffer enfeksiyonu NOS A49. Varisli damarların tezahürlerinin sadece dış semptomlarını ortadan kaldırmaz. ama aynı zamanda μb10 i 83 83'e neden olur. Örnek 18 I. a Pankreasın kistik fibrozu b Bronşit ve bronşektazi Pankreasın kistik fibrozunu seçin E84.

Örnek 24: I a) Tüberküloz II HIV enfeksiyonu Bir mikobakteriyel enfeksiyona yol açan HIV enfeksiyonunu 2em;"> seçin
Varisli damarlardan phlebodia incelemeleri
Arterlerin daralması I77. kronik nazofarenjit Streptococcus pneumoniae'nin neden olduğu Hariç tutulanlar: konjenital pnömoni
2em; ">, neden olduğu S. Karaciğer sirozu, bağ dokusunun büyümesi ve parankimin patolojik rejenerasyonu nedeniyle karaciğer yapısının ihlali ile karakterize kronik bir hastalıktır. Çok sayıda karaciğerin belirgin yetersizlik belirtileri ile kendini gösterir. fonksiyonlar ve portal hipertansiyon
Yemek borusunda büyük yabancı cisim. - tracheitis. Karaciğer damarları Alerjik olmayan astım I77. )