Mide rezeksiyonu: Kilo vermek için böyle bir operasyon yapılır mı ve ne kadar etkilidir? Billroth II'ye göre mide rezeksiyonu aşamaları ve tekniği (gastrojejunostomi) 2 3 mideyi çıkarmak için cerrahi.

Etkilenen midenin 2/3 veya 3/4'ünün çıkarıldığı cerrahi operasyona rezeksiyon denir. Bu prosedür travmatiktir, bu nedenle yalnızca en aşırı durumlarda, diğer tedavilerin yardımcı olamayacağı durumlarda reçete edilir. Mide rezeke edildiğinde organın etkilenen kısmı eksize edilir ve ardından duodenum ile güdük arasındaki devamlılık tekrar sağlanır. Bakalım bu operasyon ne kadar etkili olacak.

gastrektomi nedir?

Midenin rezeksiyonu (çıkarılması) (uluslararası hastalık sınıflandırması K91.1'e göre kod), konservatif tedavi yöntemleri güçsüzleştiğinde gereklidir. Kanser, peptik ülser, polipler ve gastrointestinal sistemin diğer hastalıkları teşhisi konan hastalara reçete edilir. Mide operasyonu birkaç versiyonda gerçekleştirilir:

1. Midenin alt kısmının, kurtarılan kısım duodenuma bağlandığında kısmi rezeksiyonu.
2. Patolojik sürece dahil olan üst bölge eksize edildiğinde midenin üst kısmının kısmi rezeksiyonu ve ardından yemek borusu daha sonra organın alt kısmına bağlanır.
3. Sleeve (longitudinal) gastroplasti, midenin büyük bir kısmının çıkarıldığı, oniki parmak bağırsağı ve yemek borusunun doğal bağlantıları korunarak obezite tedavisinde kullanılmaktadır.
4. Tüm organ çıkarıldığında midenin tam rezeksiyonu ve ardından oniki parmak bağırsağı ile yemek borusunun son kısmı arasında bir bağlantı yapılır.

Ameliyat endikasyonları

Rezeksiyon için mutlak göstergeler, operasyon hastaya ömrü uzatma şansı verdiğinde midenin malign tümörleridir. Doktorlar, ülserler uzun süre iyileşmediğinde, mide suyunun asitliği azaldığında veya belirgin bir klinik tablo veren ciddi sikatrisyel değişiklikler meydana geldiğinde ameliyatı reçete eder.

Mide kanseri

İnsan vücudunun tüm organları, yeni hücrelere ihtiyaç duyulduğunda büyüyen ve bölünen hücrelerden oluşur. Ancak bazen bu süreç bozulur ve farklı şekilde ilerlemeye başlar: Vücudun buna ihtiyacı olmadığında hücreler bölünmeye başlar ve yaşlı hücreler ölmez. Doktorların tümör veya neoplazm dediği dokuyu oluşturan fazladan hücre birikimi vardır. İyi huylu veya kötü huylu (kanserli) olabilirler.

Mide kanseri iç hücrelerde başlar, ancak sonunda daha derin katmanları istila eder. Bu durumda, tümör komşu organlara büyüyebilir: yemek borusu, bağırsaklar, pankreas, karaciğer. Midenin malign neoplazmalarının nedenleri birkaç türe ayrılır:

• özellikle kızarmış, konserve, yağlı ve baharatlı yiyeceklerin kötüye kullanılmasıyla ilişkili yetersiz beslenme;
• sigara ve alkol;
• gastrointestinal sistemin kronik hastalıkları: ülserler, gastrit;
• kalıtsal yatkınlık;
• hormonal aktivite.

şiddetli mide ülseri

Ülser, mide zarındaki bir kusurdur. Peptik ülser hastalığı, özellikle ilkbahar ve sonbaharda periyodik alevlenmelerle karakterizedir. Hastalığın gelişmesinin ana nedeni, gastrointestinal sistemde kas spazmlarına neden olan sinir sisteminin çalışmasını zorlayan sık strestir. Bu işlemin sonucunda midenin beslenmesinde bozukluk olur ve mide suyunun mukoza zarı üzerinde zararlı etkisi olur. Peptik ülser gelişimine yol açan diğer faktörler:

• rahatsız diyet;
• Kronik gastrit;
• genetik eğilim;
• uzun süreli ilaç.

Kronik mide ülserlerinde, organın mukoza zarında ülseratif defektler oluşur. Bu patolojilerin rezeksiyonu, konservatif tedavinin etkisi olmadığında, kanama meydana geldiğinde ve stenoz geliştiğinde, hastalığın komplikasyonlarının gelişmesiyle gerçekleştirilir. Bu, mide ülseri için en travmatik ameliyat türüdür, ancak aynı zamanda en etkilisidir.

Obezite için laparoskopik rezeksiyon

Laparoskopik cerrahi, geniş bir kesi olmadan özel bir aletle karın boşluğuna açılan deliklerle gerçekleştirilen endoskopik mide cerrahisi yöntemidir. Böyle bir rezeksiyon hasta için en az travma ile yapılır ve ameliyat sonrası kozmetik sonuç çok daha iyidir. Midenin laparoskopik rezeksiyonu için endikasyon, ne ilaç ne de sıkı bir diyet hastaya yardımcı olmadığında, obezitenin aşırı aşamasıdır.

Obezite ile metabolik bozukluklar meydana gelir ve kilo verme süreci artık kontrol edilemez hale geldiğinde doktorlar midenin bir kısmını çıkarmak zorunda kalır, ardından hasta problemden kurtulur, kilo kaybeder ve yavaş yavaş günlük hayata döner. Ancak laparoskopinin en büyük avantajı, normal metabolizmanın restorasyonu, ateroskleroz ve koroner kalp hastalığı riskini azaltmasıdır. Videoda midenin laparoskopik rezeksiyonunun nasıl yapıldığını görün:

operasyon tekniği

Mide rezeksiyonu teknik olarak karmaşık bir süreçtir ve ameliyat sonrası iltihaplanma, yara izi ve diğer komplikasyonlarla karşılaşmamak için tıbbi kurum seçimini ve cerrahların niteliklerini ciddiye almak gerekir. Cerrahi tekniğin seçimi organa verilen hasarın derecesine, hastanın durumuna, yaşına, anatomik ve diğer özelliklerine bağlıdır. Her türlü rezeksiyon genel anestezi altında yapılır ve mideye yapılan cerrahi müdahalenin süresi üç saati geçmez.

Operasyonun ana yöntemleri

Midenin rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu için birçok farklı seçenek vardır. Theodor Billroth ilk olarak 1881'de böyle bir operasyon gerçekleştirdi ve 1885'te ayrıca gastrointestinal sistemin işleyişini geri kazanmanın başka bir yolunu önerdi. Bu mide ameliyatları bugün hala kullanılmaktadır, ancak günümüzde modernize edilmiş ve basitleştirilmiştir, bu nedenle çok çeşitli cerrahlar tarafından kullanılabilirler. Doktorun her durumda ayrı ayrı seçtiği, ancak daha sık kullanılan operasyon türü:

1. Subtotal distal rezeksiyon, lezyon midenin alt üçte birinin piloroantral kısmında (tüm küçük eğrilik) bulunduğunda.
2. 1. ve 2. derece mide kanseri için küçük omentum, lenf düğümleri, küçük eğrilik ve büyük omentum alanı çıkarıldığında yapılan subtotal proksimal rezeksiyon.
3. Midenin orta kısmında yer alan primer çoklu tümör veya infiltratif kanser varlığında gerçekleştirilen gastrektomi. Tüm organ çıkarılmaya tabi tutulur ve yemek borusu ile ince bağırsak arasına bir anastomoz uygulanır.

tarafından Billroth 1

Billroth 1'e göre midenin rezeksiyonu, pankreas atılımı ve safranın katılımıyla fizyolojik gıda hareketi yolu korunduğunda organın 2 / 3'ünün eksizyonudur. Ameliyat sırasında duodenum ve midenin anastomozu uç uca bağlanır. Bu yöntem, mide antrumunun polipleri, kötü huylu ülserleri, küçük kanserli tümörleri için kullanılır.

tarafından Billroth 2

Billroth 2'ye göre rezeksiyon sırasında, duodenum ve midenin sağır kütüğünün büyük bir kısmı, ön ve arka anastomoz (iki organın bağlantısı) çıkarılır. Bu operasyondan sonra, gıda hareketinin fizyolojik yolu bozulur - hemen jejunuma girer, safra atılabilir ve anastomoz bozulur. Billroth 2'ye göre rezeksiyon, herhangi bir lokalizasyondaki mide ülserlerinde ve kanserde yapıldığından daha fazla endikasyona sahiptir, çünkü doktora organın% 70'e kadar kapsamlı bir şekilde çıkarılmasını gerçekleştirme fırsatı verir.

Chamberlain-Finsterer'e göre

Hofmeister-Finsterer tekniği, peptik ülser durumunda organın en az 2/3'ünün çıkarılmasını sağlayan Billroth 2'nin değiştirilmiş bir versiyonudur. Operasyon sırasında, tüm salgı bölgesi çıkarılır, bundan sonra midenin motor fonksiyonu önemli değişikliklere uğrar: peristalsis zayıflar, gıdaların kademeli olarak boşaltılmasını sağlayan pilorun işlevi genellikle düşer.

Roux tarafından

Roux yöntemi, Y şeklinde gastroenteroanastomozlu bir organın bir bölümünün çıkarılmasıdır. Bu durumda jejunum kesilir ve distal ucu dikilir ve gastrik güdüğün alt üçte birine bağlanır. Bu aynı zamanda, duodenum içeriğinin mideye geri akışı ile karakterize edilen duodenogastrik reflü özofajit için belirtilen Billroth 2'nin bir modifikasyonudur.

Balfour'a göre

Balfour yöntemi, jejunumun uzun bir halkasına bir gastrointestinal bağlantının uygulanmasıdır. Bu yöntem gastrointestinal sistem organlarındaki patolojik değişiklikleri önler ve ayrıca peptik ülser nedeniyle çok yüksek rezeksiyon veya mide kütüğünün anatomik özelliklerinden dolayı başka bir şekilde dikiş atmanın imkansızlığı için kullanılır. Balfour rezeksiyonu, gelecekte bağırsak tıkanıklığı oluşumunu dışlayan jejunumun dizleri arasındaki boşluğu ortadan kaldırır.

Ameliyat sonrası rehabilitasyon süreci

Hem herhangi bir cerrahi müdahaleden sonra hem de midenin rezeksiyonundan sonra, her türlü komplikasyon ve negatif semptom geliştirme riski ortaya çıkar: peritonit, kanama, anemi, reflü özofajit, dumping sendromu. Hastanın ameliyat sonrası hastanede ortalama kalış süresi 2 ila 3 haftadır ve hasta rezeksiyondan 5-6 gün sonra oturabilir. Doktor tavsiyesi üzerine fiziksel aktivite bir süre kısıtlanmalı ve 4-6 ay bandaj giyilmelidir. Gastrointestinal sistem fonksiyonlarının tam restorasyonu 3-5 yıl sonra gerçekleşir.

Rezeksiyon sonrası diyet ve beslenme

Midenin bir kısmı çıkarıldıktan sonra beslenme düzeltilmelidir, çünkü rezeksiyondan sonra yemek çok hızlı bir şekilde yemek borusundan ince bağırsağa gelir, bu nedenle besinlerin tam olarak emilmesi her zaman yemek sırasında olmaz. Aşağıdaki diyet kuralları mide ameliyatı sonrası komplikasyonları önlemeye yardımcı olacaktır:

• günde 6 defaya kadar yemek;
• yavaş yiyin, yiyecekleri iyice çiğneyin;
• kolay sindirilebilir karbonhidratlar içeren öğünleri sınırlandırın: bal, şeker, reçel;
• mideye aşırı yüklenmemek için çay, süt, kefir ve diğer içecekler yemekten en geç 30 dakika sonra tüketilmelidir;
• tavuk, yumurta, balık, peynir, süzme peynirde bulunan hayvansal proteinlere ve sebze, meyve, çilek, bitkisel kaynatmalarda bulunan vitaminlere özel önem verilmelidir.

Rezeksiyondan sonraki ilk 3 ayda, beslenmeye özel önem verilmelidir, çünkü şu anda sindirim sistemi yeni varoluş koşullarına uyum sağlıyor. Şu anda, esas olarak ezilmiş veya doğranmış buğulanmış yiyecekler yemek gerekir. Önerilen yemekler: sebze suyu içeren çorbalar, püre haline getirilmiş süt püreleri, sebze sufleleri, meyveli pudingler, buharlı omletler, tam yağlı süt, ekşi krema sosları, kremalı zayıf kahve ve sütlü çay.

örnek menü

• 1. gün: tam oruç;
• 2. gün: meyve jölesi, şekersiz çay, 3 saatte bir maden suyu, 30 ml;
• 3 ve 4 gün: haşlanmış yumurta, 100 ml şekersiz çay, pirinç lapası, etli kremalı çorba, kuşburnu suyu, lorlu sufle;
• 5. ve 6. günler: buharlı omlet, sütlü çay, karabuğday püresi püresi, pirinç püresi çorbası, buğulama et köfte, havuç püresi, meyve jölesi;
• 7. gün: sıvı pirinç lapası, 2 yumuşak haşlanmış yumurta, şekersiz süzme peynirli sufle, sebze püresi çorbası, buğulanmış et pirzola, buğulanmış balık filetosu, patates püresi, jöle, beyaz ekmek kraker.

Radikal operasyonlar mide rezeksiyonu ve gastrektomiyi içerir. Bu müdahalelerin ana endikasyonları şunlardır: mide ve duodenumun peptik ülseri komplikasyonları, midenin iyi huylu ve kötü huylu tümörleri.

sınıflandırma

Organın çıkarılan kısmının konumuna bağlı olarak:

1. proksimal rezeksiyonlar (kardiya ve mide gövdesinin bir kısmı çıkarılır);

2. distal rezeksiyonlar (midenin antrum ve gövdesinin bir kısmı çıkarılır).

Midenin çıkarılan kısmının hacmine bağlı olarak:

1. ekonomik- midenin 1/3–1/2'sinin rezeksiyonu;

2. kapsamlı- midenin 2/3'ünün rezeksiyonu;

3. ara toplam- midenin 4/5'inin rezeksiyonu.

Midenin çıkarılan kısmının şekline göre:

1. kama şeklinde;

2. adımlı;

3. dairesel.

Mide rezeksiyonu aşamaları

1. Midenin çıkarılan kısmının mobilizasyonu (iskeletleşmesi) - mide damarlarının, rezeksiyon bölgesi boyunca bağlar arasındaki daha az ve daha büyük eğrilik boyunca kesişmesi. Patolojinin (ülser veya kanser) doğasına bağlı olarak, midenin çıkarılan kısmının hacmi belirlenir.

2. Rezeksiyon - midenin rezeksiyon amaçlı kısmı çıkarılır.

3. Sindirim tüpünün devamlılığının restorasyonu (gastroduodenoanastomoz veya gastroenteroanastomoz).

Bu bağlamda, iki ana işlem türü vardır:

1. Billroth-1 yöntemine göre çalışma- midenin kütüğü ile oniki parmak bağırsağının kütüğü arasında "uçtan uca" bir anastomoz oluşturulması.

2. Billroth-2 yöntemine göre çalışma- mide kütüğü ile jejunum halkası arasında "yan yana" bir anastomoz oluşumu, duodenal kütüğün kapanması (klasik versiyonda kullanılmaz).

Billroth-1 yöntemine göre yapılan işlemin Billroth-2 yöntemine göre önemli bir avantajı vardır: fizyolojiktir, çünkü yiyeceklerin mideden duodenuma doğal geçişi bozulmaz, yani ikincisi sindirimden dışlanmaz.

Ancak Billroth-1 operasyonu sadece midenin “küçük” rezeksiyonları ile tamamlanabilir: 1/3 veya antrum rezeksiyonu. Diğer tüm durumlarda, anatomik özellikler (duodenumun çoğunun retroperitoneal yerleşimi ve mide kütüğünün yemek borusuna fiksasyonu) nedeniyle gastroduodenal anastomoz oluşturmak çok zordur (gerilim nedeniyle dikiş sapması olasılığı yüksektir) .

Şu anda, midenin en az 2/3'ünün rezeksiyonu için, Hofmeister-Finsterer modifikasyonunda Billroth-2 operasyonu kullanılmaktadır.

Bu değişikliğin özü aşağıdaki gibidir:

1. midenin kütüğü jejunuma "uçtan yana" anastomoz tipi ile bağlanır;

2. anastomozun genişliği mide kütüğü lümeninin 1/3'ü kadardır;

3. anastomoz, enine kolonun mezenterinin "penceresine" sabitlenir;

4. Jejunumun afferent halkası, yiyecek kitlelerinin içine geri akışını önlemek için mide güdüğüne iki veya üç kesintili dikişle dikilir.

Billroth-2 operasyonunun tüm modifikasyonlarının ana dezavantajı, duodenumun sindirimden dışlanmasıdır.

Mide rezeksiyonu yapılan hastaların %5-20'sinde "ameliyatlı mide" hastalıkları gelişir: dumping sendromu, afferent loop sendromu (gıda kütlelerinin ince bağırsağın afferent halkasına geri akışı), peptik ülserler, mide kütüğü kanseri , vb.

Çoğu zaman, bu tür hastalar tekrar ameliyat edilmelidir - iki amacı olan bir rekonstrüktif operasyon gerçekleştirmek için: patolojik odağın (ülser, tümör) çıkarılması ve duodenumun sindirime dahil edilmesi.

İlerlemiş mide kanseri için bir gastrektomi yapılır - tüm midenin çıkarılması. Genellikle daha büyük ve daha küçük omentumlar, dalak, pankreas kuyruğu ve bölgesel lenf düğümleri ile birlikte çıkarılır. Midenin tamamının çıkarılmasından sonra mide plastiği ile beslenme kanalının devamlılığı yeniden sağlanır. Bu organın plastik cerrahisi, jejunumun bir halkası, enine kenarın bir parçası veya kalın bağırsağın diğer kısımları kullanılarak gerçekleştirilir. İnce veya kalın bağırsak eki yemek borusuna ve oniki parmak bağırsağına bağlanır, böylece gıdanın doğal geçişini yeniden sağlar.

Operasyonun prensibi, midenin etkilenen kısmını çıkarmak ve mide kütüğü ile duodenum veya jejunum arasında bir anastomoz uygulayarak gastrointestinal sistemin devamlılığını sağlamaktır.

Midenin iki ana rezeksiyonu yöntemi vardır: İlk yöntem (Billroth I), midenin pilorik ve antral bölümlerinin dairesel olarak çıkarılmasından ve on iki parmak bağırsağı ile mide kütüğünün alt kısmı arasında bir anastomoz yerleştirilmesinden oluşur. uçtan uca moda.

Şu anda, midenin kütüğünü uçtan uca tipe göre bağırsakla bağlarken, Billroth I yöntemi ve modifikasyonu Gaberer II en sık kullanılmaktadır.

Billroth I-Gaberer ameliyatı sırasında midenin 2/3 mobilizasyonu ve rezeksiyonu sonrası lümeni oluklu dikişlerle duodenal lümen genişliğine kadar daraltılır. Daha sonra duodenum ile mide arasına bir anastomoz yerleştirilir.

İkinci yöntem - Billroth II - ilkinden farklıdır, çünkü mide rezeksiyonu sonrası güdük sıkıca dikilir ve ön veya arka gastroenteroanastomoz uygulanarak gastrointestinal sistemin sürekliliği geri yüklenir.

"Mide Ameliyatları. Karaciğer Ameliyatları." konusunun içindekiler:

rezeksiyon veya kısmi midenin çıkarılması, organın ülserleri, geniş yaraları ve tümörleri ile gerçekleştirin. Birçok değişiklik arasında mide rezeksiyonları en yaygın kullanılan işlemler Billroth(seçenek I ve II) ve işlemin geliştirilmiş bir versiyonu Billroth II Chamberlain - Finsterer.

İlk başta mide rezeksiyonu(Billroth I) Midenin bir kısmının çıkarılmasından sonra, önemli bir lümene sahip olan proksimal güdük, küçük eğriliğin yanından kısmen dikilir, ancak daha büyük eğriliğin yanındaki alan, boyut olarak buna tekabül eder. duodenum çapı, dikilmeden bırakılır. Mide kütüğü ile oniki parmak bağırsağı arasına uç uca anastomoz yapılır. Yöntem fizyolojiktir, çünkü yiyeceklerin normal hareketi için koşullar yaratır ve mide mukozası normal olduğu gibi duodenal mukozaya bağlanır. İkinci durum, anastomozun peptik ülserlerinin oluşumunu dışlar. Ancak mide kütüğünü on iki parmak bağırsağına getirmek her zaman mümkün değildir. Anastomozun oluşturulması sırasında uçların gerginliği, dikişlerin patlamasına ve anastomozun başarısız olmasına neden olduğu için kabul edilemez.

ikincide mide rezeksiyonu(Billroth II) duodenum ve mide kütükleri sıkıca dikilir ve ardından yan yana gastrojejunal anastomoz oluşturulur. Bir jejunum halkası, mezokolon transversumdaki bir açıklıktan transvers kolonun arkasındaki mide kütüğüne getirilir.

Bu yöntemin modifikasyonu Chamberlain - Finsterer gastroenteroanastomozun izoperistaltik yönde uç-yan (mide kütüğünün ucu ince bağırsakta lateral bir açıklıkla dikilir) uygulanmasından ibarettir. Lümenin genişliği 5-6 cm'dir, bağırsağın önde gelen ucu, alt kurvatüre daha yakın olan mideye 2-3 dikişle dikilir. Mezokolon kesisinin kenarları, oluşturulan anastomozun çevresinden kesintili dikişlerle mideye dikilir.

Bu teknik ortadan kaldırır billroth yönteminin dezavantajları Yukarıda bahsetmiştim ama on iki parmak bağırsağının mide-bağırsak sisteminin işlevinden fizyolojik olmayan tek taraflı bir dışlanma var. Ek olarak, bağırsağın ön ucundan geçen yiyecekler, durgunlaştığı ve çürüdüğü duodenuma girebilir. Bunu önlemek için Brown, ince bağırsağın önde gelen ve çıkış uçları arasına bir enteroenteroanastomoz uygulamayı önerdi.

Aynı amaç takip ediliyor Roux işlemi.

Gastrointestinal sistemin bazı hastalıklarında mide rezeksiyonu gibi bir operasyon yapılır. Uzun bir süre uzmanlar hangisinin daha iyi olduğuna karar veremedi: bu ameliyat mı yoksa gastroenterostomi mi? Bugüne kadar, mide rezeksiyonu hala tercih edilmektedir.

Yürütmek için endikasyonlar

Bu ameliyat türü aşağıdaki endikasyonlara sahiptir: peptik ülser, tümörler, midenin tehlikeli hastalıkları, duodenum ülseri, polipler. Doktorlar, malign neoplazmalar tespit edildiğinde, bu operasyonun, problemden tamamen kurtulmasa bile, en azından ömrü uzatabilecek tek seçenek olduğunu söylüyorlar. Mide rezeksiyonunun kullanıldığı bir diğer alan ise obezitenin ileri evrelerinin tedavisidir. Böyle bir cerrahi operasyon ile organın 2/3'üne kadar olan kısmı çıkarılır. Bu manipülasyonu ilk yapan Alman doktor Theodor Billroth'du. 1881'den sonra rezeksiyon yöntemini geliştiren oydu. 2000'lerin başında, boyuna veya dikey gibi diğer kesme yöntemleri bilinir hale geldi.

Mide rezeksiyonu için yöntemler

Operasyon için birkaç seçenek var.

1. Ara toplam. Hastanın kötü huylu tümörleri veya artık tedavi edilemez bir ülseri varsa gerçekleştirilir.
2. Midenin 2/3'ünün alınması.
3. gastrektomi. Böyle bir cerrahi müdahale ile organ tamamen çıkarılır.
4. Antrumektomi. Midenin pilor bölgesi çıkarılır.
5. boyuna. Organın yan kısmı kesilir.

Billroth I, Billroth II

Billroth I seçeneği aşağıdaki gibidir. Midenin 2/3'ü alınır. Merkezi güdük kısmen dikilir. Kalan lümen, duodenumun çapı ile aynı boyuttadır. Bu tipin bir özelliği, midenin çıkarılmasından sonra, yiyeceklerin safra ile birlikte fizyolojik hareketinin korunmasıdır.

İkinci varyanta göre operasyon sırasında kütükler sıkıca dikilir (mide ve oniki parmak bağırsağı). Gastrointestinal sistemin işlevleri şu şekilde geri yüklenir: bir anastomoz oluşturulur. Yani bu durumda dayatma "uçtan uca" tipine göre gerçekleşir. Bu yöntemin birkaç modifikasyonu vardır. Bunlardan biri Hofmeister-Finsterer yöntemine göre mide rezeksiyonu. Duodenal kütüğün dikilmesi, sürekli bir sürekli dikiş yardımı ile gerçekleşir. Bağırsak kenarları birkaç dikişle mideye dikilir. Bu prosedür, ikincisinin içeriğinin kademeli olarak serbest bırakılmasını içerir. Finsterer modifikasyonunda en iyi sonuçlar midenin rezeksiyonu ile elde edilir. Her bir durumda, sindirim organının motor aktivitesi önemli ölçüde değişir, ton zayıflar.

operasyon nasıl

Cerrahi müdahale birkaç aşamadan oluşur. Birincisi seferberlik. Aynı zamanda organların muayenesi yapılır. Sol gastrik arter açığa çıkarılır ve ipek ipliklerle bağlanır. Doğru olanı da belirlenir, kelepçelerle çaprazlanır ve bandajlanır. Küçük ve büyük omentumu ayırın. Daha sonra midenin bir kısmı direkt olarak kesilir. Bu manipülasyonlardan sonra bir anastomoz oluşur. Billroth II yöntemine göre yapılan operasyonda duodenum güdüğü dikilir. Daha sonra rektumun kısa bir döngüsü ile birleştirilir.

Midenin uzunlamasına rezeksiyonu nedir

Cerrahi müdahale için ana göstergeler yüksek derecede obezitedir, vücut kitle indeksi 35 kg/m 2 gibi değerleri aşmaktadır. Bu tip operasyonlar mide hacmini küçültmek için kullanılır. İlk aşamada, küçük bir eğriliği olan dar bir tüp oluşur. Bu yöntemin bir özelliği de açlık hormonunun üretiminden sorumlu olan bölgenin çıkarılmasıdır. Oluşan mide gerilmeye maruz kalmaz, içindeki yiyecekler oldukça yavaş hareket eder ve bölünmek için zamanı vardır. İkinci aşamada, duvarlar bir tüp oluşturarak birbirine dikilir. Aynı zamanda vücudun ana fonksiyonları korunur, bu işlemin kullanımı oldukça basittir. Bu tip mide rezeksiyonu sonrası beslenme oldukça önemlidir.

Boyuna rezeksiyon için kontrendikasyonlar

Bu ameliyatın bir takım kontrendikasyonları vardır. Her şeyden önce, hamilelik sırasında uzunlamasına bir rezeksiyon yapılmaz. Ayrıca, kardiyovasküler sistem patolojileri ve peptik ülser bu tür operasyonlar için engel olacaktır. Pankreatit, hormonal ilaçlar veya steroidler almak, sindirim sisteminin diğer hastalıkları - tüm bunlar, mide rezeksiyonu ameliyatı gibi bir müdahalenin yapılması için bir kontrendikasyondur. Ayrıca kronik bir formu olan alkolizm ve akıl hastalığı da kesilmeye katkıda bulunmayacaktır.

alt toplam rezeksiyon

Midenin subtotal rezeksiyonu, malign tümörler tespit edildiğinde gerçekleştirilir. Başka bir uygulama, tedavi edilemez bir peptik ülserdir. Bu durumda sindirim organının üst kısmı çıkarılır. Öncelikle organın denetimi ve mobilizasyonu yapılır, mide aşağı çekilir. Küçük eğrilik bölgesinde yapılan kesi ile klemp konularak küçük omentum ile sol gastrik arter ayrılır. İnce bağırsağın bir kıvrımı hazırlanır, dikilir ve anastomoz yapılır.

Komple rezeksiyon

Organda geniş hasar ile midenin tam bir rezeksiyonu yapılabilir. Aynı zamanda ince bağırsağın dokularından yeni bir sindirim organı oluşur. İncelemelere göre, bu yöntem malign tümörlerin tedavisinde en etkilidir ve birçok ülkede yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak böyle bir cerrahi müdahale, hastanın gelecekteki yaşamına göre kendi ayarlamalarını yapar. Organın tamamen çıkarıldığı mide rezeksiyonu sonrası beslenme, özel bir diyet ve özel bir yeme yöntemi gerektirir.

Olası Komplikasyonlar

Komplikasyonlar genellikle bir gastrektomi yapıldıktan sonra ortaya çıkar. Ameliyat sonrası anastomozun tıkanma durumu da bunlardan biridir. Genellikle uygun olmayan kaplama veya şişmeden kaynaklanır. Periton bölgesine kanama tehlikelidir çünkü anemi hızla gelişir. Ayrıca bağırsak tıkanıklığı var. Son derece tehlikeli bir durum postoperatif peritonittir. Daha sonra yanlış uygulanan dikişler fistül oluşturabilir. Tüm bu komplikasyonlar, operasyonun tekniği ihlal edildiğinde ortaya çıkar. Deneyimli profesyonellerde son derece nadirdirler. Doktorlar, tüm ameliyatların sadece %5'inin ikinci bir cerrahi müdahale gerektirdiğini söylüyor. Rehabilitasyon süresi aşağıdaki noktaları içerir: ilk altı ay boyunca fiziksel aktiviteyi sınırlamak ve özel bir bandaj takmak gerekir ve uzmanlar tarafından özel bir diyet de reçete edilir.

Beslenme Özellikleri

Mide rezeksiyonu sonrası diyetin bazı sınırlamaları ve özellikleri vardır. Her şeyden önce, hastanın bir seferde yiyebileceği yiyecek miktarı önemli ölçüde değişir. Ayrıca bu operasyona hangi hastalığın yol açtığını da hesaba katar. Ülserde genellikle midenin 2/3'ü alınır. Bu nedenle, porsiyon orantılı olarak azalır ve bir kişi normal yiyecek miktarının 1 / 3'ünü karşılayabilir. Malign tümörlerde organın büyük bir kısmı budanır. Bu durumda yiyecek miktarı 50-100 ml'dir. Bu nedenle, hasta oldukça sık yer: günde 5-6 kez. Belirli bir süre sonra, yiyecek miktarı biraz arttırılabilir. Gıda işlemenin değişmesi de önemlidir. Doktorlar, ilk haftalarda sıvı veya püresi yiyeceklerin önerildiğini söylüyor (yani mekanik olarak işlenmesi gerekiyor). Bulaşıkların kaynatılması veya buharda pişirilmesi daha iyidir. Uzmanlar, mide rezeksiyonu sonrası protein emiliminin kötüleştiğine dikkat çekiyor. Doktorlar, diyetinizi tercihen hayvansal kaynaklı proteinli gıdalarla zenginleştirmenizi önerir.

damping sendromu

Artık yiyeceklerin rektuma çok daha hızlı girmesi nedeniyle, hastalar genellikle bu alanda tahriş olan bir sıfırlama sendromu yaşarlar. Baş dönmesi var, kalp atışı hızlanıyor, terleme de artıyor. Bu arka plana karşı, bir kişi genel zayıflıktan şikayet eder. Bazı hastalar yemek yedikten sonra mide bulantısı ve kusma nöbetleri olduğunu not eder. Genellikle 20-30 dakika uzanırsanız geçerler. Çoğu zaman, bu duruma karbonhidrat açısından zengin yiyecekler, hamur işleri, patatesler neden olur. Bu nedenle, onları sınırlamak veya hatta tamamen ortadan kaldırmak daha iyidir.

Mide rezeksiyonu sonrası örnek menü

1 kahvaltı. Bu yemekte bir omlet, süt lapası (ancak sütü seyreltmek daha iyidir), bir çeşit meyve yiyebilirsiniz. İkinci bir kahvaltı için kıyma veya köfte tavsiye edilir. Elma da ekleyebilirsiniz. Öğle yemeği sırasında vejeteryan çorbası veya pancar çorbası, buharlı pirzola ile patates püresi yiyebilirsiniz. Öğleden sonra atıştırması için uzmanlar çay, meyve, peynirli sandviç veya kuru bisküvi tavsiye ediyor. Akşam yemeği menüsü bu tür yemekleri içerebilir: karabuğday lapası, köfte, balık. Son yemek kefir veya jöle ile sınırlıdır.

Yasak Ürünler

Midenin rezeksiyonu, daha fazla diyetin biraz sınırlı olacağı anlamına gelir. Öncelikle ilk aylarda tüketilen tuz miktarını azaltmanız gerekir. İkinci yasak şekerleme, un, şeker, reçel ile ilgilidir. Proteinler bu işlemden sonra özellikle gereklidir, ancak yağlı et suları, kızarmış etler sadece zarar verir. Konserve yiyecekler, sosisler, turşular da yasak kapsamına giriyor. Koruyucu, boya ve diğer kimyasal katkı maddeleri içeren yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Alkol de hariçtir. Bu tür kısıtlamaların sadece operasyondan sonraki ilk yılda uygulanmadığını anlamak çok önemlidir. Bu ilkeler yaşam boyu takip edilmelidir.

Longitudinal rezeksiyon sonrası beslenme

Ameliyat sonrası dönemde doğru beslenme büyük önem taşımaktadır. İlk hafta, yalnızca sıvı gıda içeren özellikle katı bir diyete sahiptir. Temelde su, et suyu (ancak yağlı değil), süt. Sıvı, 5 dakikalık aralarla küçük yudumlarda içilebilir. İkinci haftada, diyet biraz genişler. Kıvamında patates püresi olan yiyecekler yiyebilirsiniz. Ekşi süt ürünleri, rendelenmiş sebzeler ve yağsız et (çoğunlukla kümes hayvanları) bir aylık diyeti oluşturur. İkinci ayda balık ve diğer etler tanıtılabilir. Daha sonra normal yiyeceklere izin verilir, ancak porsiyonlar küçük olmalıdır. Taze hamur işlerinden en iyi şekilde kaçınılır. Midenin uzunlamasına rezeksiyonu aşağıdaki incelemeleri alır: vakaların% 100'ünde kilo kaybı görülür, genel olarak vücut kitle indeksi normal değerlere ulaşır.

Midenin rezeksiyonu radikal bir tedavi teknolojisidir, ancak aynı zamanda terapötik etkinin meyve vermediği durumlarda etkili bir önlemdir. Günümüzde bu tür ameliyatlar hızlı ve verimli bir şekilde yapılmakta ve ölümcül sayılan hastalıklar ortadan kaldırılmaktadır.

Tabii ki, bazen hastalar bazı postoperatif komplikasyonlardan muzdariptir, ancak uygun rehabilitasyon önlemleri ile genellikle en aza indirilir.

gastrektomi nedir

Rezeksiyon - ilerleyici bir patoloji tarafından kapsanan bir organın bir kısmının kesilmesi işlemi, ardından normal gıda geçişini eski haline getirmek için sindirim tüpünün çeşitli bölümlerinin sentezi (bir anastomoz oluşturarak). Bu müdahale, şiddetli ve travmatik olarak kabul edildiğinden son çaredir.

Bazı hastalar için, ilerleyici tedavi olumlu bir sonuç getirmediğinde, ameliyat hayat kurtarmak için tek şanstır. Organın tamamen çıkarılmasıyla, cerrah güdük bırakmadığında, müdahaleye genel olarak total gastrektomi denir.

Günümüzde Roux-en-Y mide rezeksiyonu (kolon anastomozunun arkasında ve Y şeklinde gastroenteroanastomoz) yaygın ve etkili bir operasyondur. Uygulanması için geniş bir olasılık yelpazesi ve buna göre her hastaya ve teşhise bireysel bir tutum getiriyor. Kural olarak, bu müdahale endotrakeal inhalasyon anestezisi kullanılarak gerçekleştirilir.

Rezeksiyon teknolojilerinin değişkenliği, meslekten olmayanlar arasında bu cerrahi endüstrisinde başarılı bir sonuç hakkında hatalı bir görüş yaratır, ancak operasyondaki en son değişiklikler tekniklerde bir gelişmedir. Gerçek şu ki, insan vücudunda her şey uyumlu bir şekilde hata ayıklanır. Fizyolojimiz tarafından hiçbir uzaklaştırma hoş karşılanmaz, bu da karşılık gelen sonuçlarla dolu olduğu anlamına gelir. Midenin çıkarılması için sadece acil ihtiyaç bir neden olarak kabul edilir.

Ameliyat endikasyonları

Rezeksiyonun özgüllüğü, anomalinin bulunduğu alana, histolojik tanıya ve etkilenen alanın boyutuna bağlıdır. Aşağıdaki hastalıklar cerrahi için mutlak endikasyonlar olarak kabul edilir:

• Onkoloji. Bu durumda rezeksiyon tek etkili yoldur. Kanserli bir tümör midenin herhangi bir yerinde lokalizedir. Antrum etkilenirse, distal eksizyon ve kardiyak (veya subkardiyal) olduğunda proksimal reçete edilir. İnsan midesi, dallanmış bir lenfatik damar ağı ile donatılmıştır. Bu, kanser metastazlarının duvar içinde, periton bölgesinde ve lenf düğümlerinde hızla yayılmasına katkıda bulunur. Bu nedenle onkolojide radikal yöntem tercih edilir ve esas olarak subtotal rezeksiyon yapılır.
• Kronik ülserlerin varlığı. Peptik ülserler (hastalık bir sindirim bozukluğu tarafından başlatıldığında) gibi organik lezyonlar, rezeksiyon için bir göstergedir. Gerçek şu ki, ülseratif süreç yakındaki organları etkiler ve bu kanama ile perforasyona yol açabilir. Yaşlı hastalarda uzun süreli iyileşmeyen süreçler için de cerrahi müdahale endikedir.
• Dekompanse pilor stenozu teşhisi. Bu sorunu ortadan kaldırmak için tıpta birçok estetik ameliyat yapılmasına rağmen, ek bir rezeksiyon da reçete edilir.

Müdahale için ilgili endikasyonlar:

• 2-3 aylık ilerleyici tedavi sonuç getirmediğinde kalıcı mide ülserlerinin varlığı.
• İyi huylu oluşumlar (çoklu polipoz).
• Kompanse veya alt kompanse pilor stenozu varlığı.
• Obezitenin şiddetli aşaması.

Kontrendikasyonlar

Doktor, hastanın durumu ciddi olarak değerlendirilirse ameliyatı yapmayı reddeder. Ayrıca aşağıdaki belirtiler rezeksiyon için kontrendikasyonlar olarak kabul edilir:

• Diabetes mellitusun depresif aşaması.
• Böbrek ve karaciğer yetmezliği.
• Tüberküloz (açık form).
• Asit.
• Çok sayıda uzak metastaz.

Eğitim

Cerrahi müdahale, cerrah tarafından önceden hazırlanmış bir plan çerçevesinde gerçekleştirilir. Hastanın titiz ve kapsamlı bir muayenesi için özel önlemlerden önce gelir. Hazırlık aşamasında gerçekleştirilen teşhis prosedürleri arasında kesinlikle aşağıdakiler atanır:

• Pıhtılaşma testi de dahil olmak üzere idrar ve kan testleri.
• Kan grubunun oluşumu.
• Paratiroid hormonunun tespiti.
• Lipid ve yağ konsantrasyonunun belirlenmesi.
• Karaciğer, tiroid bezi, akciğerlerin işlevselliğinin gözden geçirilmesi.
• Radyoopak teşhis.
• İç organların ultrason muayenesi.
• Biyopsi ile özofagogastroduodenoskopi.
• Göğüs, oniki parmak bağırsağı, yemek borusu röntgeni.
• Elektrokardiyogram.
• Terapistin konsültasyonu.

Çalışmaların verilerini dikkatlice analiz ettikten sonra doktor, hastanın müdahaleye ne kadar hazır olduğunu belirler. Ameliyattan önce hastaya temizleme lavmanı verilir ve prob aracılığıyla yıkama yapılır.

Midenin bir kısmının veya tüm organın çıkarılması, şiddetli kanama veya ülser perforasyonu teşhisinde acil olarak reçete edilir.

rezeksiyon türleri

Her durumda eksizyon tipi, doktorun tavsiyelerine ve patolojinin konumuna bağlıdır. Midenin çıkarılmasının ne ölçüde planlandığına bağlı olarak, hastalar için aşağıdaki rezeksiyon türleri reçete edilir:

1. Vücudun 1/3'ünden yarısına kadar çıkarıldığında ekonomiktir.
2. Kapsamlı (tipik) - eksize edilmiş 2/3.
3. Ara toplam - 4/5 kısım elenir.
4. Toplam - %90 veya daha fazlası kaldırıldı.

Eksize edilen lobun hacmine göre, yöntemlerin değişkenliği aşağıdaki rezeksiyon türlerini temsil eder:

• Distal - organın uç düğümünün ortadan kaldırılması.
• Proksimal - giriş (kardinal) lobunun eksizyonu.
• Medyan - mide gövdesinin çıkarılmasını içerir, ancak aynı zamanda giriş ve çıkış bölümleri kalır.
• Kısmi - sadece etkilenen alan eksize edilir.

Anastomoz tipine göre, iki eksizyon yöntemi ayırt edilir - Billroth 1 ve Billroth 2 ve bunların varyasyonları, örneğin Hofmeister-Finsterer yöntemi. İlk varyantta, çıkış lobunun çıkarılmasından sonra, mide güdüğü doğrudan hizalama ile dikilir. İkinci durumda, organın kütüğü duodenuma bağlanır.

Mide ülserinin çıkarılması

Olası relapsları önlemek için cerrahlar, antral ve pilorik bölümler de dahil olmak üzere organın 2/3 - ¾'ünü çıkarmaya çalışırlar. Bununla birlikte, bu varyantta rezeksiyon daha sık olarak yalnızca yakın zamana kadar gerçekleştirildi. Günümüzde tıpta vagotomi (vagus sinirinin alınması) gibi organ koruyucu müdahaleler uygulanmaktadır. Bu tip hiperasiditeden muzdarip hastalar için önerilir.

Onkolojide rezeksiyon

Kanser durumunda, hacimsel bir eksizyon (alt toplam veya toplam) reçete edilir. Operasyon, büyük veya küçük bir omentumun bir bölümünün çıkarılmasını içerir. Müdahale hastalığın tekrarını önleyecektir. Ayrıca diğer organlara metastaz yapabilen habis hücreler içerebileceğinden, mideye komşu olan tüm lenf düğümlerini mutlaka cerrah çıkaracaktır.

uzunlamasına rezeksiyon

Midenin yan kısmının eksizyonu ile hacmini azaltan bir tür cerrahi invazyon. Bu operasyon nispeten yeni bir teknik olarak kabul edilir. İlk longitudinal rezeksiyon yaklaşık 15 yıl önce Amerika Birleşik Devletleri'nde yapıldı. Günümüzde hızlı kilo kaybı için bir seçenek olarak kullanılmaktadır.

laparoskopik rezeksiyon

Ameliyat sırasında küçük kesiler yapıldığında böyle bir operasyona minimal müdahale cerrahisi denir. Cerrah, laparoskop adı verilen özel bir cihaz kullanır. Birkaç delinme yoluyla, işlemin kendisini gerçekleştirmek için gerekli aletler periton bölgesine verilir. Deneyimli bir doktor, laparoskopi desteğiyle, uzunluğu maksimum 3 cm olan küçük bir kesi ile midenin belirli bir bölümünü veya tüm organı kesebilir.

Laparoskopik rezeksiyon, minimal olarak ortaya çıkan bir ağrı sendromu, daha kolay bir rehabilitasyon süresi, minimum komplikasyon ve elbette kozmetik bir etki ile karakterizedir. Müdahale yenilikçi zımbalama aletlerinin kullanımını gerektirse de, iyi laparoskopik becerilere sahip bir cerrahın profesyonelliği. Kural olarak, bu rezeksiyon, uygulanan tedavinin güçsüz olduğu karmaşık bir ülser durumunda reçete edilir. Ancak onkoloji ile bu tür bir istila önerilmez.

operasyon nasıl

Cerrahi müdahale süreci, aşamalı bir eylem algoritması anlamına gelir:

1. Karın boşluğunun çalışabilirlik açısından incelenmesi.
2. Organın mobilizasyonu, mideye bağları çıkararak hareketlilik kazandırıldığında.
3. Sorunlu bölümün doğrudan rezeksiyonu.
4. Anastomoz oluşturma - mide kütüğünün bağırsaklarla sentezlenmesi.

Tüm aşamaların sonunda doktorlar ameliyat yarasını diker ve boşaltır.

Rezeksiyon sonrası rehabilitasyon

Başarılı bir müdahale genellikle yan etkilere neden olmaz. Yedi gün sonra hastanın oturmasına ve 10 gün sonra kalkmasına izin verilir. Ameliyat sonrası dönemde özel bir elastik bandaj takmak ve tüm ağır yükleri hariç tutmak gerekir. Ayrıca hastaya, sağlığın etkili bir şekilde restorasyonuna ve vücudun normal işleyişine katkıda bulunan gerekli terapötik prosedürlerin gerçekleştirildiği sanatoryum tedavisi önerilir.

Olası Komplikasyonlar

Midenin bir kısmını çıkarmak için yapılan cerrahi müdahale, tedavi edici doğasına rağmen fizyolojik bir durum değildir, yani belirli komplikasyonlarla karakterizedir. Kütleleri ve tezahürleri, müdahalenin ölçeğine ve ayrıca çıkarılan doku miktarına bağlıdır. Eksize edilen lobun hacmi ne kadar büyük olursa, hasta mide rezeksiyonu ameliyatından sonraki rehabilitasyon döneminin özelliği olan gastrointestinal sistemde o kadar erken arıza yaşayacaktır.

Bununla birlikte, tüm hastalarda komplikasyonlar meydana gelmez, bu nedenle ayrı bir postgastrektomi belirtileri alt grubu tanımlanmıştır. Bu nedenle, olası komplikasyonların listesi aşağıdaki koşullardan oluşur:

• Kanama.
• tromboz oluşumu.
• Anemi.
• Yakındaki gemilerin deformasyonu.
• Bireysel onkoloji odaklarının korunması.
• Besin eksikliği.
• Doğru miktarda yiyecek alamama.

damping sendromu

Bu, hastanın ameliyattan iyileştiği dönemdeki en spesifik komplikasyondur. Aşağıdaki semptomlarla karakterizedir:

• Hızlı kalp atışı, baş dönmesi.
• Geğirme, mide bulantısı ve hatta kusma gibi dispeptik bozuklukların ortaya çıkması.
• Yorgunluk ve nevrotik semptomların görünümü.

Ameliyat sonucunda midenin şekli değişir: boyut olarak küçülür ve bu, sindirilecek zamanı olmayan yiyeceklerin bağırsaklara hızla hareket etmeye başlamasına katkıda bulunur. Bu, zayıf sıvı emiliminde ve sonuç olarak hipovolemide bir faktör haline gelecektir.

Dumping sendromunun üç derece şiddeti vardır:

• Hafif, dispepsinin eşlik ettiği seyrek paroksizmler.
• Ortalama, hasta yüksek tansiyon, taşikardi ve dispeptik belirtilerden muzdarip olduğunda.
• Şiddetli, bilinç kaybı, kaşeksi ve metabolik sistemdeki patolojik bozuklukların eşlik ettiği düzenli sık ataklarla.

İlk iki seçenek, diyetin normalleştirilmesi ile konservatif tedaviyi içerir ve üçüncü derece durumunda hastaya genellikle ameliyat önerilir.

anastomasit

Anastomoz alanındaki iltihaplanma sürecine anastomoz denir. Genellikle bu soruna midenin daralması ve bağırsaklardan yiyeceklerin zor geçişi eşlik eder. Bunun sonucunda mide duvarı gerilir ve hasta ağrı, mide bulantısı ve kusma şikayetleri yaşar. Özel tedaviyi göz ardı etmek, organın modifikasyonuna ve ikincil cerrahi müdahale ihtiyacına yol açacaktır.

Diyet

Müdahaleden sonraki ilk birkaç gün hasta, yerleştirilen problar aracılığıyla intravenöz ve parenteral olarak yemek yer. İyileşme sırasında gerekli olan ana şey, var olmak için gerekli mineral tuzlar, proteinler, karbonhidratlar, vitaminler ve diğer bileşenlerden oluşan uzun süreli özel bir diyettir. Tüm yiyecekler sadece buharda pişirilir ve küçük porsiyonlarda sıcak olarak yenir. İç dikişlerin etkili iyileşmesine katkıda bulunan ek ürünler olarak süt, zeytin ve deniz topalak yağı kullanabilirsiniz.

Kurtarma işlemi sırasında bir dizi ürünü terk etmeniz gerekir:

• tuz;
• alkol;
• gaz. içecekler;
• tatlı çörek;
• füme etler;
• kızarmış yiyecekler;
• yağlı et suları;
• koruma;
• marinatlar;
• turşu.

Doğru iyileşme diyeti, kesirli öğünlerdir (yaklaşık 6 kez). Ürünler maksimum protein ve minimum yağ içerir. Aynı zamanda, açıklanan tüm kurallar, sadece iyileşme döneminde değil, eksizyon operasyonu geçiren bir hasta için norm haline gelmelidir.