Этапы, техника фундопликации по ниссену-розетти и тупе. Лапароскопические и лапаротомические виды фундопликации Дисфагия после фундопликации по ниссену обусловлена

I хирургическая гастроэнтерология

surgical gastroenterology

* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ *

Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Батаев С-Х. М., Екимовская Е. В.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, 103001, Москва

LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION NISSEN - GOLD STANDARD TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN

Razumosky AY, Alhasov AB, Bataev SHM, Yekimovskaya EV

The Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov

Разумовский Александр Юрьевич; Razumosky Aleksandr Yu

Гастроэзофагеальный рефлюкс является частым заболеванием у детей и часто приводит к развитию эрозивного рефлюкс-эзофагита, пептического стеноза пищевода, метаплазии слизистой пищевода (т. н. пищевод Баррет-та). Детям с резистентностью к консервативной терапии, с осложнениями и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы показано хирургическое лечение. Его эффективность составляет более 80%, принятым стандартом является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Вместе с тем, основной проблемой являются рецидивы после первичной операции. Вероятными факторами риска рецидива считается наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также техника формирования фундопликационной манжеты. В нашей клинике разработана модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену, при которой в первом ряду швов при создании фундопликационной манжеты стенки желудка прошиваются насквозь через все слои. С 2010 года по данной методике прооперировано более 180 пациентов, при этом частота встречаемости рецидивов снизилась в 2 раза.

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидив, повторная лапароскопическая фундопликация по Ниссену, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, несостоятельность фундопликационной манжеты

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):72-77

Gastroesophageal reflux is very common in children and often leads to reflux-esophagitis, peptic esophageal strictures, Barrett"s esophagus. If the conservative treatment fails a patient needs surgical treatment as well as those who suffer from complications and hiatal hernia. The most popular operation is laparoscopic Nissen fundoplication with the efficiency of more than 80%. However, the main challenge is redo fundoplications. Hiatal hernia and operation technique are considered to be the most probable risk-factors.In our study we introduce the new technique of laparoscopic Nissen procedure. It implies different way of the fundoplication wrap construction: in the first row we use sutures through all the layers of the stomach wall instead of seromuscular ones. Since 2010 more than 180 patients have been operated on with the incidence of recurrent reflux 2 times lower.

Keywords: recurrent gastroesophageal reflux, redo laparoscopic Nissen fundoplication, hiatal hernia, wrap dysfunction Eksperimental"naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):72-77

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | !араго$сорк fundoplication ЫББеп.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является частым заболеванием у детей и подростков. В основе патологии лежит несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нередко с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Несмотря на высокий уровень современной медикаментозной терапии ГЭР, ее эффект носит временный характер. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 50 % через 6 месяцев и у 100 % - через 1 год . При хроническом течении возникают серьезные осложнения: эрозивный рефлюкс-эзофагит (РЭ), пептический стеноз пищевода (ПСП), метаплазия слизистой пищевода или пищевод Барретта (ПБ). В таких случаях показано только хирургическое лечение . Операцию выполняют также детям с тяжелой неврологической патологией при наличии постоянных рвот и аспирационного синдрома

Материал и методы исследования

С 2002 года в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии выполнено около 600 лапароскопических фундопликаций. Для оценки результатов лечения было проведено ретроспективное исследование 345 больных, прооперированных в 2005-2013 гг. (396 операций). В выборку вошли пациенты с ГЭР после консервативной терапии без эффекта, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и осложненными формами (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта), дети со вторичным рефлюксом после химических ожогов пищевода с рецидивирующим рубцовым стенозом пищевода, дети с атрезией пищевода после наложения эзофаго-эзофагоанасто-моза с возникшим стенозом области анастомоза.

Возраст пациентов варьировал от периода но-ворожденности до 18 лет (средний возраст 48±11 месяцев), в возрасте до 3 месяцев было прооперировано 14 детей (4 %). Мальчики составили 62 % (п=215), девочки - 38 % (п=130) (см. Таблицу 1).

При диагностике использовалось рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием, фиброэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС), рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости - консультация невролога, генетика. Показаниями к хирургическому лечению

Результаты исследования

Всем 345 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену (396 операций). 43 пациента прооперированы повторно, из них 6 детей - три раза и 2 - четыре. Средняя продолжительность операции варьировала от 25 до 90 минут.

Интраоперационные осложнения составили 4 % (п=15). У 5 пациентов имел место пневмоторакс. Из них у всех, за исключением одного больного, имелась ГПОД, и повреждение плевральной полости произошло при выделении грыжевого мешка из сращений. Двоим детям данная операция выполнялась повторно в связи с рецидивом ГПОД. Во всех случаях воздух из плевральной полости был

с одномоментным наложением гастростомы для кормления .

В связи с широким внедрением эндоскопических методов в детской хирургии за последние десять лет «золотым стандартом» лечения сегодня является лапароскопическая фундопликация. Самой распространенной стала фундопликация по Ниссену, эффективность которой достигает 80-90 % . Основной проблемой в коррекции ГЭР являются рецидивы после хирургического лечения. Как правило, они возникают в течение двух лет после первичной операции. Процент таких больных варьирует в широких пределах - 4-34 % . С 2002 в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова фундопликация по Ниссену выполняется лапароскопическим способом и считается оптимальным стандартом хирургического лечения как при первичных, так и при повторных операциях.

явилась резистентность симптомов к консервативной терапии в 100 % случаев, наличие ГПОД у 29 % (п=101), осложненных форм у 26 % (п=91). В группе детей с ПСП фундопликация выполнялась после устранения стеноза пищевода методом бужирования на фоне консервативной антирефлюксной терапии продолжительностью 2-6 месяцев. Вторичный рефлюкс составил 5 % (п=17) после ожога пищевода и 15 % (п=51) у детей, оперированных ранее по поводу атрезии пищевода. Методом хирургического лечения явилась лапароскопическая фундопликация по Ниссену в традиционной методике, при которой фундопликационную манжету формировали узловыми серозно-мышечными швами, поверх первого ряда швов накладывали аналогичные узловые швы вторым этажом. С 2010 года у всех пациентов применялась модификация данной операции, разработанная на базе нашей клиники. Ее отличие состоит в следующем: при создании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных узловых швов прошивание стенки желудка выполнялось насквозь, через все слои, во втором ряду использовались серозно-мышечные швы. При наличии ГПОД фундопликацию дополняли иссечением грыжевого мешка и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 1).

удален до конца при помощи пункции, постановка плеврального дренажа не требовалась.

Наличие спаечного процесса в области операции привело к осложнениям у троих детей. Повреждение пищевода зафиксировано у 1 пациента. Еще у 1 ребенка при повторной операции имело место повреждение желудка при разделении сращений манжеты с левой доли печени. И в одном случае у больного с рецидивом и открытой фундопли-кацией в анамнезе произошло повреждение диафрагмы при разделении спаек. Всем пациентам ушивание дефекта было выполнено лапароскопическим способом.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Первичные больные п=345 (100%) Повторные больные п= 43 (100%)

0 до 1 года 85 (25%) 7 (16%)

новорожденные 5 0

4-6 мес. 30 4

7-12 мес. 41 3

1-3 года 117 (34%) 22 (51%)

4-7 лет 42 (12%) 6 (14%)

дети 0-3 года 202 (59%) 29 (67%)

8-11 лет 31 (9%) 2 (5%)

12-18 70 (20%) 6 (14%)

11-18 80 (23%) 6 (14%)

Мальчики 215 (62%) 26 (60%)

Таблица 2.

Клиническая характеристика первичных и повторных больных.

Первичные больные Повторные больные

n= 345 (100%) п= 43 (100%)

N операций = 396 N операций = 51

Рецидивы = 12%

Несостоятельность НПС 157 (46%) 10 (23%)

ГПОД 101 (29%) 25 (58%)

СКГ 46 (13%) 5 (12%)

ГПОД+СКГ 147 (43%) 30 (70%)

РЭ 70 (20%) 9 (21%)

ПСП 28 (8%) 7 (16%)

ПБ 7 (2%) 2 (5%)

Осложненные формы 91 (26%) 15 (35%)

Осложненные формы + ГПОД и СКГ 52 (15%) 11 (26%)

ГПОД+СКГ+РЭ 39 (75%) 8 (73%)

ГПОД+СКГ+ПСП 17 (33%) 5 (45%)

ГПОД+СКГ+ПБ 3 (6%) 2 (18%)

ПСП+РЭ 11 (21%) 3 (27%)

ПСП+ПБ 2 (4%) 1 (9%)

ПБ+РЭ 2 (4%) 1 (9%)

Осложненные формы > 1 13 (25%) 3 (27%)

Респираторные симптомы 89 (26%) 7 (16%)

Неврологическая патология 149 (43%) 17 (40%)

Генетическая патология 58, 17% 7 (16%)

Атрезия пищевода 51 (15%) 6 (14%)

Рецидивы = 12%

Ожоги пищевода 17 (5%) 3 (7%)

Рецидивы = 18%

Незначительное кровотечение в ходе операции отмечалось у 4 детей. В двух случаях объем крово-потери составил менее 50 мл с источником кровотечения из поврежденной капсулы печени (печень имела большие размеры, что существенно затрудняло манипуляции), остановлено путем электрокоагуляции. У 1 ребенка произошло повреждение артерии пищеводно-печеночной связки при мобилизации желудка и пищевода. Артерия клипирована, объем кровопотери составил 60 мл. В одном случае

источником кровотечения (100 мл) явился нижний шов фундопликационной манжеты, для остановки кровотечения были наложены дополнительные швы.

Конверсия выполнена у 3 (0,9 %) пациентов: из-за повреждения желудочной артерии (п=1), из-за выраженного спаечного процесса (п=1), из-за наличия в составе содержимого грыжевого мешка при ГПОД желудка и селезенки, которые располагались в средостении и их низведение лапароскопическим способом было невозможно (п=1).

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | laparoscopic fundoplication nissen...

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено расхождение краев раны и выпадение пряди сальника на 5 п/о сутки. Выполнено вправление сальника и ушивание раны. У 1 ребенка на 6 п/о сутки развилась клиническая картина перфорации полого органа, при диагностической лапароскопии установлен факт перфорации задней стенки желудка катетером гастростомы. Выполнена срединная лапаротомия, ушивание желудка. Еще один пациент в возрасте 1 месяца был повторно прооперирован на 5 п/о сутки по поводу перфорации поперечно-ободочной кишки на фоне течения язвенно-некротического энтероколита, недоношенности 27 недель, кахексии. Выполнена лапаротомия, ушивание перфорации.

В 2 случаях был установлен дополнительный троакар для отведения сальника и печени. У 6 пациентов в ходе операции использовались тефлоновые прокладки для укрепления швов фундопликаци-онной манжеты.

У 46 % (n=157) причиной ГЭР явилась несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, у 29 % (n=101) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В 9 % (n=30) случаев содержимым грыжевого мешка явился желудок, располагавшийся в средостении. Из них у 1 ребенка в средостение вместе с желудком также мигрировала селезенка (для низведения органов в брюшную полость выполнена конверсия) и у двоих - участок ободочной кишки. Во всех трех случаях в пищеводном отверстии диафрагмы имелся выраженный дефект размером более 3,0 х 3,0 см. Скользящие грыжи с расхождением ножек диафрагмы до 3-6 см (СКГ) были выявлено интраоперационно у 13 % (n=46), во всех случаях ножки были ушиты узловыми швами.

Из общей выборки 26 % (n=91) детей имели осложненные формы. У большинства (77 %) диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит. Пептический стеноз пищевода был выявлен у 28 детей (31 %), пищевод Барретта - у 7 (8 %). Из них более, чем у половины (57 %) осложнения сочетались с ГПОД, а у 13 % детей выявлено наличие двух и более осложненных форм. Каждый четвертый ребенок имел респираторные симптомы ЖПР (n=89, 26 %).

В половине случаев помимо основного заболевания была выявлена сопутствующая патология: у 43 % (п=149) - неврологические нарушения, у 17 % (п=58) - генетические синдромы (синдромы Дауна, Элерса-Данлоса, VATER-ассоциация, СНАЯДЕ-синдром). Дети с атрезией пищевода составили 15 % (п=51), дети после химических ожогов пищевода - 5 % (п=17).

У 88 % после лапароскопической фундопликации отмечено полное излечение ГЭР. Группа рецидивов составила 12 % (43 пациента, 51 операция). Наиболее частой причиной рецидива явилось расхождение и растяжение манжеты - 77 %, миграция в средостение и «феномен телескопа» составили 30 %. У 6 пациентов было выявлено сочетание двух указанных выше механизмов рецидива. В этих случаях выполнялась полная реконструкция манжеты или ее ремоделирование (укрепление манжеты дополнительными швами, подшивание дополнительными швами к ножкам диафрагмы и пищеводу).

У 4 детей (9 %) - манжета была не изменена. В двух случаях выполнено наложение добавочных швов на манжету, одному ребенку выполнено ушивание ножек диафрагмы в связи с рецидивом ГПОД. Еще у одного пациента сама манжета была сохранна, однако сместилась вниз по типу «песочных часов», выполнена реконструкция манжеты.

При повторной операции у 70 % больных имелась либо ГПОД, либо скользящая грыжа, и почти у каждого (85 %) - в сочетании с осложненными формами. Из них у подавляющего большинства (70 %) определялся рефлюкс-эзофагит и у половины (54 %) пептический стеноз пищевода (см. Таблицу 2). Доля детей с атрезией пищевода составила 14 % (п=6), с ожогами пищевода - 7 % (п=3). Доля неврологической и генетической патологии составила 40 % и 16 %, соответственно. Осложнения имели место в 4 случаях. У троих детей в ходе разделения сращений в месте первой операции произошло повреждение пищевода (п=1), желудка (п=1), диафрагмы (п=1). Дефекты были ушиты лапароскопическим способом. В одном случае произошел пневмоторакс, который был купирован при помощи плевральной пункции. Конверсий не было.

Обсуждение полученных результатов

Эффективность хирургического лечения ЖПР у детей приближается к 90 %, как по зарубежным данным, так и по нашим результатам (88 %) . В подавляющем большинстве случаев до операции пациенты проходят несколько курсов консервативной терапии без эффекта . В проведенном нами исследовании 100 % детей длительно получали антиреф-люксную терапию с последующим возобновлением симптомов в течение 12 месяцев после ее отмены. При этом, каждый четвертый ребенок страдал рецидивирующими бронхитами и пневмониями, а у каждого пятого имелся рефлюкс-эзофагит или пептический стеноз пищевода. У 7 детей была подтверждена метаплазия слизистой пищевода, т.н. пищевод Барретта. В этих случаях единственным вариантом лечения является хирургическая коррекция .

Оптимальным методом на сегодняшний день признана лапароскопическая фундопликация в модификации Ниссена, которая дает достоверное снижение числа рецидивов в 2-3 раза по сравнению с другими методиками: 10 % по Toupet и 15 % по Thal против 5 % при фундопликации по Ниссену .

Рецидивы наступают, как правило, в первые полтора-два года после операции и являются основной проблемой в хирургии ГЭР у детей. По нашим данным, ре-фундопликации составили 12 %, что сопоставимо с результатами ведущих зарубежных клиник . Вероятным фактором риска является наличие у ребенка грыжи пищеводного отверстия диафрагмы , которая встречалась в 2 раза чаще у наших больных с рецидивами (58 % против 29 % у первичных больных). Почти в полтора раза была

выше и доля осложнений ГЭР. Частота встречаемости ПСП и ПБ у больных с рецидивами в 2 раза превышала эти показатели в группе первичных пациентов (16 % против 8 % и 5 % против 2 %, соответственно). К факторам риска относят также возраст младше 6 лет, стойкие позывы на рвоту и баллонную дилятацию в раннем послеоперационном периоде . В нашем исследовании дети до 4 лет составили 60 % (n=206), подростки 12-18 лет - 20 % (n=70), мужской пол преобладал почти в 2 раза. Отягощающим фактором является наличие тяжелой неврологической патологии , которая имела место у 40 % детей с рецидивами. Среди генетических синдромов чаще других встречались синдром Дауна - 4 %, VATER-ассо-циация - 3 % и CHARGE-синдром - 2 %. Среди детей с атрезией пищевода рецидивы составили 12 %, с ожогами пищевода - 18 %.

Наиболее частой причиной рецидива, по нашим данным, явилась несостоятельность фундо-пликационной манжеты (растяжение, расхождение) - 77 %. Смещение манжеты в средостение или соскальзывание, т.н. «феномена телескопа» встречались в 2 раза реже (30 %). У детей с неврологической патологией смещение манжеты преобладает. По результатам Lopez et al., дислокация отмечалась у 80 % неврологических больных .

Особенностью диагностики рецидивов является расхождение клинических и инструментальных данных . Так, по результатам Curtis et al., у 33 % (Celik et al.- 49 %; Pacilli et al. - 5 %) при наличии симптомов - собственно рефлюкс

Заключение

Хирургическое лечение детей с желудочно-пи-щеводным рефлюксом представляет собой эффективный метод с успешным результатом около 90 %. «Золотым стандартном» является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Операция необходима при стойкой резистентности к консервативной терапии, наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и осложнениях (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта). В группу риска по рецидивам входят дети младшего возраста, с осложненными формами и ГПОД. Последняя, также как и пептический стеноз пищевода, является вероятным фактором риска и встречается почти у половины повторно оперированных детей. Тяжелые неврологические

Литература

1. Razumovsky A. Yu., Alkhasov A. B. Surgical treatment of GERB in children. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2010 (in Russian).

2. Lobe T. The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Surg Endosc 2007;21:167-74.

3. Ummarino D., Miele E. et al. Impact of antisecretory treatment on respiratory symptoms of gastroesophageal reflux disease in children. Diseases of the Esophagus (2012) 25, 671-677

4. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal refux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol 2010 August 14; 16 (30): 3745-3749

или смещение манжеты на рентгеноскопии отсутствовали, при этом у 8 % достоверно определялась несостоятельность манжеты, однако эти больные не предъявляли никаких жалоб . По нашим данным, у 9 % детей на повторной операции при ревизии манжета оказывалась состоятельна, при том, что клинические симптомы рефлюкса были выражены. При обратной ситуации, когда по данным рентгеноскопии или ФЭГДС у ребенка манжета смещена или несостоятельна, но симптомов и жалоб нет, мы придерживались выжидательной тактики с контрольным обследованием раз в 3 месяца.

По мнению ряда авторов, единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы . Статистически достоверное снижение рецидивов получено Curtis et al в при применении тефлоновых прокладок и горизонтальных матрасных швов в ходе лапароскопической фундопликации, рецидивы составили 3 % против 11 % в контрольной группе . Для улучшения результатов лечения детей с ГЭР нами была разработана и внедрена с 2010 года модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену. При формировании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных накладываются узловые швы с прошиванием стенок дна желудка насквозь через все слои. Во втором ряду используются серозно-мышечные узловые швы. Прооперировано более 180 пациентов, у которых удалось снизить число рецидивов почти в 2 раза.

нарушения и генетические синдромы отягощают течение ГЭР. При диагностике рецидивов следует учитывать частое расхождение клинических симптомов с данными рентгеноскопии и ФЭГДС. У 9 % повторно оперированных детей с выраженными жалобами интраоперационно выявлена неизмененная состоятельная фундопликационная манжета. В ситуации, когда симптомы отсутствуют, но есть инструментальное подтверждение рецидива, следует избирать выжидательную тактику с регулярным контрольным обследованием. Применяемая в нашей клинике модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет снизить процент рецидивов в 2 раза и улучшить результаты лечения детей с ГЭР.

5. Jamieson G., Watson D., Britten-Jones R. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1994; 220: 137-145.

6. Pimpalwar A, Najmaldin A. Results of Laparoscopic Antireflux Procedures in Neurologically Impaired Children. Surg Innov 2002 9: 190

7. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et. al. Esophagogastric Separation for Failed Fundoplication in Neurologically Impaired Children. Michigan Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No 3 (March), 2004: pp 287-291

8. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 2373-2376

jianapocKonimecKaa ^yHflonnu^iifl no HiicceHy... | laparoscopic fundoplication nissen.

9. Trinicka R., Johnstone N., Dalzell M. et. al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 291-298

10. NeffL., Becher R., Blackham A. et al. A novel antireflux procedure: gastroplasty with restricted antrum to control emesis (GRACE). Journal of Pediatric Surgery (2012) 47,99-106

11. Novotny N, Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J Pediatr Surg 2009;44:173-7

12. Rothenberg S. The first decade"s experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 142-147

13. Celik A., Loux T., Harmon C. et. al. Revision Nissen fundoplication can be completed laparoscopically with a low rate of complications: a single-institution experience with 72 children. Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 2081-2085

14. Kubiak R., Spitz L., Kiely E. et al. Effectiveness of fundo-plication in early infancy. J Pediatr Surg 1999;34:295-9.

15. Rothenberg S. Laparoscopic Nissen Procedure in Children. Surg Innov 2002 9: 146

16. Rossetti M., Hell K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977;1:439-443.

17. Tan S., Wulkan M. Minimally invasive surgical techniques in reoperative surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Am Surg 2002;68:989-92.

18. Liu D., Waxman I. What is the optimal laparoscopic antireflux procedure for children with gastroesophageal reflux disease? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. January 2007 Vol 4 No 1, pp. 14-5.

19. Khan M., Smythe A., Globe J. et al. Randomized controlled trial of laparoscopic anterior versus posterior fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Australian and New Zeland Journal of Surgery. 2010 Jul-Aug;80 (7-8):500-5.

20. Kubiak R., Andrews J., Grant H. Long-Term Outcome of Laparoscopic Nissen Fundoplication Compared with Laparoscopic Thal Fundoplication in Children A Prospective, Randomized Study. Annals of Surgery, Vol 253, January 2011:44-9.

21. Markar S., Karthikesalingam A., Wagner O. et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen fun-doplication with or without division of the short gastric vessels. British Journal of Surgery 2011; 98: 1056-1062

22. Hunter J., Trus T., Branum G., Waring J. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg 1997; 225: 655-664.

23. Chrysos E., Tzortzinis A., Tsiaoussis J. et al. Prospective randomized trial comparing Nissen to Nissen-Rossetti technique for laparoscopic fundoplication. Am J Surg 2001; 182:215-221.

24. Rothenberg S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication in infants and children. Surg Endosc (2006) 20: 1518-1520

25. Graziano K., Teitelbaum D., McLean K. et al. Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication. A comparison of the mechanisms of failure. Surg Endosc (2003) 17: 704-707

26. Pacilli M. et al. Factors predicting failure of redo Nissen fundoplication in children. Pediatr Surg Int (2007) 23:499-503

27. Vecchia L., Grosfeld J., West K. et al. Reoperation After Nissen Fundoplication in Children With Gastroesophageal

Reflux. Experience With 130 Patients. Annals Of Surgery (1997), Vol. 226, No. 3, 315-323

28. Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et al. Laparoscopic redo fundoplication in children. Failure causes and feasibility. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 1885-1890

29. Curtis J., Wong G., Gutierrez I. et al. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1159-1164

30. Siewert J., Isolauri J., Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg (1986) 13:791-796

31. Gott J., Polk H. Repeat operation for failure of antireflux procedures. Surg Clin North Am 1991;71:13-32.

32. Langer J. The Failed Fundoplication. Seminars in Pediatric Surgery, Vol 12, No 2 (May), 2003: pp 110-117

33. Zee D., Bax N., Ure B. Laparoscopic refundoplication in children. Surg Endosc (2000) 14: 1103-1104

34. Shah S., Jegapragasan M., Fox M. et al. A review of laparoscopic Nissen fundoplication in children weighing less than 5 kg. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1165-1168

35. Rothenberg S., Cowles R. The effects of laparoscopic Nissen fundoplication on patients with severe gastroesophageal reflux disease and steroid-dependent asthma. Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 1101-1104

36. Bratu I., Kupper S. Pediatric Fundoplications: Too Much of a Good Thing? Clinical Pediatrics, 2010 Dec;49 (12):1099-102

37. Dallemagne B., Weerts J., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Lapa-rosc Endosc 1997;1:138-43.

38. Peter S., Barnhart D., Ostlie D. et al. Minimal vs extensive esophageal mobilization during laparoscopic fundoplication: a prospective randomized trial. Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, 163-168

39. Caniano D., Ginn-Pease M., King D. The failed antireflux procedure: analysis of risk factors and morbidity. J Pediatr Surg 1990;25:1022-5.

40. Donkervoort S., Bais J., Rijnhart-de J. et al. Impact of anatomical wrap position on the outcome of Nissen fundoplication. Br J Surg 2003;90:854-859.

41. Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after fundoplication in pediatric patients: a case-control study. Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, 1478-1485

42. Pearl R., Robie D., Ein S. et al. Complications of gastroesophageal antireflux surgery in neurologically impaired versus neurologically normal children. J Pediatr Surg. 1990 Nov;25 (11):1169-73.

43. Galvani C., Fisichella P., Gorodner M. et al. Symptoms are a poor indicator of reflux status after fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Role of esophageal functions tests. Arch Surg 2003;138:514-518.

44. Valusek P., Peter S., Keckler S. et al. Does an upper gastrointestinal study change operative management for gastroesophageal reflux? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1169-1172

45. Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A. Collis-Nissen fundoplication using a computer-powered right angle linear cutting stapler in children. Pediatr Surg Int (2009) 25:1021-1025

46. Chen S., Jarboe M., Teitelbaum D. Effectiveness of a transluminal endoscopic fundoplication for the treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease. Pediatr Surg Int (2012) 28:229-234

Лапароскопическая фундопликация по ниссену -

золотой стандарт лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей (стр. 72-77).

Рисунок 1.

Лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликация по Ниссену. А - определяется дефект в диафрагме - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы; часть желудка располагается в средостении (1 - желудок, 2 - диафрагмы, 3 - селезенка, 4 - поперечная ободочная кишка,

5 - левая доля печени,

6 - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и грыжевой мешок); Б - желудок низведен в брюшную полость;

В - грыжевой мешок иссечен и мобилизованы ножки диафрагмы (7 - дистальный пищевод, 8 - левая ножка диафрагмы, 9 - правая ножка диафрагмы, 10 - аорта); Г - ножки диафрагмы ушиты, пищевод ушит отдельными узловыми швами к диафрагме;

Д - пищевод фиксирован к диафрагме узловыми швами; Е - сформирована манжета Ниссена (11) высотой 1,5 см.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Повторные антирефлюксные операции

А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев
Кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова " (заведующий - академик РАМН А.Ф. Черноусов)

В статье проанализировано многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций. Представлен собственный опыт повторных операций 15 больных. Показано, что для предотвращения развития осложнений перед первой операцией по поводу рефлюкс-эзофагита и грыжи пощеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) необходимо учитывать степень укорочения, тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики органа. Обоснована также необходимость проведения хирургического лечение этого контингента больных в специализированных стационарах. Ключевые слова: повторные антирефлюксные вмешательства, неудачи антирефлюксной хирургии.

Введение

Антирефлюксная операция в настоящее время наиболее частое оперативное вмешательство на пищеводе, что отражает превалирование рефлюкс-эзофагита (РЭ) и его осложнений в ряду гастроэнтерологических заболеваний среди населения высокоразвитых стран . Вопросам хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и РЭ посвящено большое число работ , авторы которых сходятся во взглядах по двум вопросам: 1) показанием к операции является тяжелый РЭ, не поддающийся консервативному лечению, или его осложнения; 2) операция должна заключаться в создании надежного антирефлюксного клапана на уровне пищеводно-желудочного перехода.

За последние 60 лет в результате интенсивного изучения этой проблемы были разработаны основные методологические и технические подходы к антирефлюксным операциям . Однако ни одна из существующих методик полностью не гарантирует от рецидива РЭ, который выявляют в 11-24% наблюдений . Вместе с тем стали широко известны и некоторые специфические осложнения антирефлюксных операций, требующие нередко повторных вмешательств . Несмотря на все возрастающий интерес к антирефлюксной хирургии, работ, специально посвященных показаниям, технике и анализу преимуществ и недостатков различных повторных антирефлюксных операций, мало .

Как правило, антирефлюксная операция, проводимая опытным высококвалифицированным хирургом в специализированном стационаре при неосложненном РЭ дает положительный результат в 80-95% наблюдений . Однако, если подобную операцию выполняет менее квалифицированный хирург, число положительных результатов значительно ниже и достигает всего 40-50% в течение первого года после операции. . Помимо этого, даже у опытного специалиста в отдаленном послеоперационном периоде число больных с рецидивом симптомов РЭ может достигать 15-20%. Продолжающийся рост числа антирефлюксных oпeраций, многие из которых выполняют вне крупных специализированных центров, неминуемо приводит к увеличению числа больных с неэффективно проведенным хирургическим лечением и рецидивом заболевания, что становится значимой медико-социальной проблемой.

Бесспорно, неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т. д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов РЭ или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20% больных после операции из лапаротомного доступа и у 6-30% больных после лапароскопической фундопликации . К настоящему времени в свет вышло множество публикаций касающихся результатов повторных операций после неудачного антирефлюксного вмешательства. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60%) и дисфагия (10-30%), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20%) . В мировой литературе описана эффективность первой адекватно выполненной антирефлюксной операции в 90-96% наблюдений. Однако при рецидиве заболевания нередко необходима повторная операция. При этом хорошие результаты описаны лишь у 80-90% больных, перенесших ранее одну операцию, у 55-66% больных, перенесших ранее две операции, и только у 42% - после трех и более неудачных операций . Таким образом, вероятность достижения хорошего результата хирургического вмешательства прогрессивно уменьшается с увеличением числа операций. Поскольку четвертая реконструктивная операция редко приносит положительный результат многие специалисты считают целесообразным после третьей неудачной операции выполнять резекцию или экстирпацию пищевода .

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что при выборе объема оперативного вмешательства у больных с РЭ важно учитывать наличие и тяжесть его осложнений: степень укорочения пищевода, пептическую стриктуру пищевода, результаты гистологического исследования биопсии терминального отдела пищевода, а также тяжесть сопутствующих заболеваний. Происходящее в условиях хронического воспаления неизбежное укорочение пищевода существенным образом влияет на хирургическую тактику. Укорачиваясь, пищевод увлекает за собой в заднее средостение кардиальный отдел желудка, вытягивая его в трубку и способствуя полному нарушению жомно-клапанного антирефлюксного механизма . Это не только значительно утяжеляет деструктивные изменения стенки пищевода, в том числе развитие пептической стриктуры, хронической круглой язвы, пищевода Барретта, но и оказывает существенное патологическое влияние на его моторику. Исчезает не только жомный механизм кардии: после непродолжительного компенсаторного усиления сократительной активности (направленной на более эффективное самоочищение слизистой от агрессивного желудочного содержимого) угнетается пропульсивная моторика пищевода. Недавно проведенные проспективные исследования в 8 крупных центрах Италии позволили интраоперационно диагностировать укороченный пищевод у 20% больных, которым рутинно выполняли антирефлюксную операцию, что, по мнению авторов , является одной из ведущих причин возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, проведенные исследования позволили также установить прямую корреляционную связь между частотой неудачных антирефлюксных операций и индексом массы тела - при индексе массы тела более 30 частота развития осложнений достигает 31% .

Неправильная трактовка данных одномоментной манометрии без учета результатов рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень укорочения пищевода и характер ГПОД (она практически всегда будет причиной и следствием тяжелого РЭ), может служить основой для диагностических и тактических ошибок . В частности, тяжелый РЭ трактуют как кардиоспазм или ахалазию кардии и пытаются выполнить лапароскопическую миотомию с неполной фундопликацией . Возникающая после подобных вмешательств дисфагия требует весьма сложной коррекции, а иногда и экстирпации пищевода. Частичная задняя фундопликация (Toupet), по мнению ряда авторов, показана больным с неадекватной моторикой пищевода. Однако недавно проведенное рандомизированное исследование показало, что выявленные до операции нарушения моторики пищевода не влияют на частоту возникновения послеоперационной дисфагии независимо от типа фундопликации . К тому же частота неудовлетворительных результатов после неполной фундопликации остается выше, нежели при полной фундопликации .

По данным мировой литературы , операция Nissen является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. Как известно, наиболее частыми осложнениями операции Nissen являются "gas-bloat"-синдром, метеоризм, невозможность отрыжки . Повреждение блуждающих нервов во время антирефлюксной операции может стать причиной замедления опорожнения желудка и обусловить симптомы вздутия живота, чувства переполнения в желудке, тошноту, рвоту .

Согласно данным литературы , до 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии (рис. 1), что не может удовлетворять хирургов и требует поиска путей улучшения тактики и техники выполнения вмешательств. Причинами ее могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардии при акте глотания или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также "соскользнувшая" антирефлюксная манжетка .

Рис. 1. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б - дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки

Другим важным и довольно частым осложнением операции Nissen является феномен "телескопа" (slipped Nissen, или "скользящий" Nissen) - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (схема 1, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к "соскальзывнию", поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена "песочных часов", когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая - ниже (рис. 2). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции . Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. схему 1, в). По мнению ряда авторов если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции. В частности, именно поэтому при большей технической простоте операция Rossetti применяется редко .

Схема 1. Осложнения после фундопликации Nissen. а - полный разворот манжетки при прорезывании швов; б - "slipped" Nissen; в - сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г - втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода

Рис. 2. Рентгенограмма. "Соскользнувшая" фундопликационная манжетка ("slipped" Nissen). а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего РЭ)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение "missing" Nissen ("недостаточный" Nissen). При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. схему 1, а) .

С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка .

Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундоплиационной манжетки ниже диафрагмы (см. схему 1, г). Некоторые авторы также считают, что неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию ГПОД либо к развитию параэзофагеальной ГПОД с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки .

Материал и методы

С 2006 по 2011 гг. мы наблюдали 15 больных (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 25 до 72 лет), перенесших различные операции по поводу ГПОД и РЭ, результат которых оказался неудовлетворительным. Все за исключением одного больного первично были оперированы в других лечебных учреждениях. Характер первичных операций отражен в табл. 1. В большинстве случаев в качестве первичной операции выполняли фундопликацию.

Таблица 1. Ранее перенесенные хирургические вмешательства (n = 15)*

Хирургические вмешательства	Число операций
Антирефлюксные хирургические вмешательства: фундопликация Nissen-Rosetti (лапароскопическая)
фундопликация Nissen (традиционная)
фундопликация Toupe (лапароскопическая)
фундопликация (лапароскопическая)
антирефлюксная операция (метод неизвестен)
Симультанные хирургические вмешательства: диафрагмокрурорафия
селективная проксимальная ваготомия
стволовая ваготомия
гастростомия
ушивание перфорации пищевода
ушивание перфорации желудка
иссечение язвы двенадцатиперстной кишки с дуоденопластикой
пилоропластика
холедохоеюностомия
холецистодуоденостомия

* В том числе больные с сочетанием нескольких и повторными операциями.

10 из 15 оперированных ранее больных отметили появление рецидивирования симптомов или их трансформацию в ближайшем послеоперационном периоде. У 5 пациентов период ремиссии "затянулся" на многие годы (от 10 до 24 лет).

Анализируя жалобы пациентов до и после операции (изжога, отрыжка, боль в верхней половине живота и за грудиной), отмечено не только их почти полное рецидивирование в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование и трансформация в отдаленном периоде.

Абсолютное большинство больных беспокоила постоянная изжога (9). Вторым по частоте симптомом была дисфагия (7). У всех больных дисфагия была обусловлена сдавлением "соскользнувшей" манжетки в области пищеводного отверстия диафрагмы после крурорафии (5) или ее перекрутом (1) (рис. 3, а, б). У одного больного стойкая дисфагия была следствием рубцового стеноза в области пищеводно-желудочного перехода, возникшего после ушивания ятрогенной перфорации пищевода при формировании фундопликационной манжетки. Проведенные в клинике сеансы блокирования по струне не принесли должного эффекта в связи с невозможностью провести буж более № 26 (рис 4, а, б). Как правило, боль носила жгучий или давящий характер. В происхождении боли у этой группы больных (12) играют роль как химические (воздействие желудочного содержимого на воспаленную и изъязвленную слизистую оболочку пищевода, так называемая изжога до боли), так и механические факторы (растяжение терминального отдела пищевода волной рефлюкса, фиксация манжетки к ножкам диафрагмы, а также натяжение ветвей солнечного сплетения, характерное для укорочения пищевода). Преобладание больных с локализацией болевого синдрома за грудиной и в области сердца во многом связано с расположением "соскользнувшей" манжетки в заднем средостении в связи с прогрессированием укорочения пищевода, а также с гастрокардиальным синдромом Удена-Ремхельда.

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - "соскользнувшая" манжетка сдавливает верхнюю часть тела желудка, кардия растянута вследствие нарушенной проходимости и расположена выше уровня диафрагмы, пищевод укорочен, пищеводно-желудочный переход расположен на 4 см выше уровня диафрагмы; б - вид сформированной реконструктивной гастропликационной манжетки

Рис. 4. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - полная дисфагия после фундопликации с образованием рубцовой стриктуры и супрастенотическим расширением пищевода, приведшая к его девиации и сифоноподобному расширению; виден назогастральный зонд для питания; б - антирефлюксная манжетка сформирована после проксимальной резекции желудка и резекции абдоминального отдела пищевода

Еще одним частым симптомом, свидетельствующим о неэффективности вновь созданного клапана, являлась отрыжка (11).

Всем больным проводили рентгенологическое исследование и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). При этом укорочение пищевода I степени было диагностировано у 6 пациентов, II степени - у 8. Признаки эрозивного РЭ выявлены у 6 больных.

При обследовании у 8 больных рентгенологически ранее созданная антирефлюксная манжетка находилась в области заднего средостения. По всей вероятности, на момент первой операции у этих пациентов уже было укорочение пищевода, однако хирурги не придали этому должного значения и выполнили традиционное антирефлюксное вмешательство.

Во всех наблюдениях фундопликационная манжетка не обеспечивала препятствия желудочно-пищеводному рефлюксу и была признана неэффективной еще на дооперационном этапе.

У одного больного, оперированного в нашей клинике по поводу РЭ средней степени тяжести, скользящей кардиальной ГПОД и укорочения пищевода I степени, на 7-е сутки после лапароскопической фундопликации при контрольном рентгенологическом исследовании была выявлена дивертикулоподобная деформация кардиального отдела и дна желудка (рис. 5). При этом признаков гастроэзофагеального рефлюкса выявлено не было даже в положении Тренделенбурга. Необходимо отметить, что, несмотря на имеющийся опыт открытых антирефлюксных вмешательств, проведенная операция была одной из первых и единственной на сегодняшний день неудачной лапароскопической операцией, возникшей на этапе освоения и внедрения данной методики. Пациент был повторно оперирован через 5 мес, после прохождения курса реабилитации, а проведенное повторное обследование позволило установить прогрессирующее укорочение пищевода до II степени, что повлияло на тактику оперативного лечения. Данные обследования и анализ операционных находок при повторном вмешательстве позволили выявить следующую причину осложнения: прорезывание швов с одной из сторон манжетки с последующим ее перекрутом вокруг оси и формированием дивертикулоподобной деформации дна желудка. Пациенту произведена реконструктивная клапанная гастропликация, внеслизистая пилоропластика традиционным доступом.

Рис 5. Рентгенограмма. Осложнение после фундопликации: дивертикулоподобная деформация дна желудка в области частично развернувшейся при прорезывании швов манжетки после лапароскопической фундопликации

Необходимо отметить, что в качестве антирефлюксной операции мы никогда не использовали классическую фундопликацию по Nissen, а широко применяем симметричную полную фундопликацию, дающую лучшие результаты чем методика Nissen . ЭГДС, по нашему мнению, не следует применять как самостоятельное вмешательство при лечении РЭ, поскольку эта операция не создает достаточно надежного антирефлюксного клапана в области кардии.

При этом фундопликационную манжетку формируют после мобилизации малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка с сохранением ровных стволов блуждающих нервов и обоих нервов Латарже. Мобилизацию дна желудка выполняем с обязательным лигированием двух коротких желудочных артерий с целью увеличения подвижности тканей дна желудка для последующего формирования фундопликационной манжетки без натяжения ".

Постепенное погружение пищевода в складку между передней и задней стенками дна желудка без использования резиновой держалки обеспечивает формирование равномерной аккуратной полной симметричной манжетки, не деформирующей пищеводно-желудочный переход и не создающей дивертикулоподобных карманов и каскадной деформации желудка. Оптимальная высота манжетки - 4 см. В швы должна быть обязательно захвачена мышечная стенка пищевода Верхний край манжетки дополнительно фиксируем к нему двумя узловыми швами спереди и одним сзади (верхушка манжетки) для профилактики феномена "телескопа", т. е. соскальзывания манжетки (схема 2).

Схема 2. Этапы фундопликации. Формирование полной симметричной манжетки.

При укорочении пищевода II степени (расположении пишеводно-желудочного перехода более чем на 4 см выше диафрагмы) его низведение бессмысленно, поскольку после операции он неизбежно снова сократится. При этом антирефлюксная манжетка либо соскользнет с формированием "удавки" - так называемый телескопический эффект, либо развернется при прорезывании швов. Практика показала, что основной антирефлюксный эффект оказывает именно манжета из тканей желудка. При ее правильном формировании она одинаково успешно работает под и над диафрагмой .

Еще в 1960 г. R. Nissen предложил применять фундопликацию у больных с укорочением пищевода, при этом автор не устранял саму грыжу, а, наоборот, расширял грыжевые ворота. Фундопликационная манжетка при этом оставалась в средостении, а желудок подшивали к пищеводному отверстию диафрагмы. Важным этапом автор считал обязательное расширение диафрагмального отверстия во избежание сдавления и последующего плохого опорожнения наддиафрагмального сегмента желудка. Рядом исследований было установлено, что фундопликация Nissen при коротком пищеводе с оставлением манжетки над уровнем диафрагмы эффективна при длительном рН-контроле в 97% наблюдений и не уступает внутрибрюшному ее расположению .

Практика показала, что крурорафия не несет значимой самостоятельной антирефлюксной функции в условиях полного разрушения жомно-клапаной функции кардии. Она целесообразна при общем пищеводно-аортальном "окне", гигантских и параэзофагеальных грыжах исключительно для предотвращения миграции в средостение органов из брюшной полости.

В условиях выраженного укорочения оправданна клапанная гастропликация (Н.Н. Каншин, 1962), которая сегодня нами модифицирована и вновь успешно применяется. После мобилизации кардиального отдела желудка и расширения грыжевых ворот кпереди желудок превращаем в трубку поперечными сборивающими швами (кардиография). Далее превращенную в трубку часть желудка, являющуюся своего рода "надставкой" пищевода, симметрично окутываем желудочной стенкой, как при фундопликации. Затем верхнюю часть манжетки фиксируем к пищеводу (схема 3). Таким образом происходит "удлинение" пищевода за счет желудка и создание антирефлюксного клапана.

Схема 3. Клапанная гастропликация

Результаты и их обсуждение

Все пациенты, перенесшие первичные операции в других лечебных учреждениях, были оперированы повторно. При этом в результате обследования и анализа операционных находок у них были выявлены следующие технические погрешности, допущенные во время предыдущих операций: фиксация к малой кривизне мобилизованной большой кривизны сзади от пищевода; сшивание спереди с образованием дупликатуры большой и малой кривизны желудка без их мобилизации (2); фиксация желудка к ножкам диафрагмы (3); ушивание ножек диафрагмы (4); фиксация желудка к печени, передней брюшной стенке (2); пилоропластика (5); неправильно сформированная манжетка (8) и полное ее отсутствие (3); феномен "телескопа" (у 8); излишне плотная манжетка (3); гастростаз (2).

Одному пациенту с выраженным рубцовым стенозом пищеводно-желудочного перехода после ранее выполненной фундопликации Nissen и ятрогенной перфорации пищевода выполнение локальной реконструкции оказалось невозможным (см. рис. 4, а, б). Приводим краткое описание хода операции.

Выполнены лапаротомия, энтеролиз верхнего этажа брюшной полости. Желудок обычных размеров, деформирован в кардиальном отделе, пищеводно-желудочный переход и верхняя треть желудка практически не дифференцируются (область перфорации и наложения фундопликационной манжетки). Ткани в этой области отечны, инфильтрированы, видны ранее наложенные лигатуры. С техническими трудностями после частичной сагиттальной диафрагмотомии идентифицированы ножки диафрагмы, ранее сшитые узловыми швами; нитки удалены; в заднем средостении выделен нижнегрудной отдел пищевода, расширенный до 6 см с гипертрофированными стенками. Поэтапно мобилизован пищеводно-желудочный переход, ригидный, стенозированый грубыми рубцами на протяжении 2 см. Дистальнее верхняя треть желудка деформирована за счет ранее сформированной фундопликационной манжетки. Последняя с техническими трудностями расправлена. Мобилизована малая кривизна желудка до угла, большая кривизна с лигированием трех коротких желудочных и задней желудочной артерии. Ткани верхней трети желудка в области расправленной манжетки атоничны, стенка истончена, инфильтрирована - непригодны для формирования антирефлюксной манжетки, циркулярная стриктура не подлежит поперечной пластике. В этих условиях выполнены проксимальная резекция желудка, резекция абдоминального отдела пищевода, пилоропластика. При этом был сформирован пищеводно-желудочный анастомоз с передней стенкой культи желудка с последующим формированием антирефлюксной манжетки за счет тканей культи желудка на толстом желудочном зонде. Левый угол швов культи желудка дополнительно подшит к пищеводу.

Из 15 больных, перенесших повторные вмешательства в нашей клинике, неудовлетворительных результатов не было (табл. 2). Лишь у 2 больных в раннем послеоперационном периоде была диагностирована дисфагия (в основном при проглатывании твердой пищи), обусловленная гиперфункцией реконструктивной гастропликационной манжетки. Необходимо отметить, что оба пациента в анамнезе перенесли по две операции на области кардии. Проведенные сеансы баллонной дилатации (1-2 сеанса) под контролем рентгено-телевидения позволили ликвидировать клинические и рентгенологические проявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданный антирефлюксный клапан в виде манжетки.

Таблица 2. Характер повторных антирефлюксных операций

* В том числе симультанные операции.

Хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики получены у абсолютного большинства повторно оперированных больных. Отдаленные результаты изучены у всех 15 пациентов и прослежены в сроки от 6 мес до 4 лет. Изучение проводили как с использованием традиционных подходов, так и с применением оценки качества жизни оперированных больных, что является обязательным атрибутом международных исследований последних лет, соответствует принципам доказательной медицины и позволяет более адекватно оценить отдаленные результаты . Полученные результаты оценивали на основании непосредственного осмотра, комплексного обследования, а также на основании данных анкетирования. Всем больным амбулаторно было проведено плановое контрольное обследование. В план обследования включали рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС. Также в отдаленном периоде не сталкивались с описанными в литературе симптомами, часто (10-33%) возникающими после антирефлюксных операций: дисфагия, вздутие живота, ранее насыщение, тошнота, болезненность в эпигастральной области, неспособность к отрыжке и рвоте, диарея .

Оценку качества жизни проводили с помощью модифицированного специфического опросника - гастроинтестинального индекса качества жизни (Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQL1). При сравнении полученных показателей качества жизни было выявлено достоверное повышение индекса качества жизни после реконструктивной операции по всем шкалам опросника (р <0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 3 больных желудок располагался в брюшной полости, у остальных 12 пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась на или над уровнем диафрагмы. При этом гастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества при полипозиционном исследовании, в том числе в положении Тренделенбурга, выявлено не было.

Полученные результаты в очередной раз демонстрируют давнее утверждение о том, что основной антирефлюксный эффект оказывает именно манжетка из тканей желудка, а при ее правильном формировании она одинаково успешно "работает" как под, так и над диафрагмой .

При ЭГДС зияния или недостаточности кардии признаков эзофагита не было выявлено ни у одного пациента.

Таким образом, пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению, обычно могут принимать любую пищу по своему выбору, находиться в горизонтальном положении и наклоняться, не испытывая клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, и, что не менее важно, у них нет необходимости в постоянном приеме медикаментозных препаратов.

Неудачные исходы первичных антирефлюксных операций наблюдаются в 6-30% случаев . Мы выделяем следующие группы причин этих неудач: 1) стремление обязательно устранить ГПОД, а не желудочно-пищеводный рефлюкс - отсюда порочные операции фиксации желудка к диафрагме, брюшной стенке и т.д., вызывающие стойкий болевой синдром, дисфагию, мучительную икоту и отрыжку. Сюда же относятся изолированные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы; 2) порочные паллиативные операции для ускорения эвакуации и "уменьшения" рефлюкса, такие как дистальная резекция желудка или пилоропластика, а также рассечение связки Трейтца; 3) технические ошибки, заключающиеся в попытках сформировать фундопликационную манжетку без должной мобилизации пищевода, кардии и дна желудка, и, как результат, разнообразные варианты неправильно сформированной манжетки или полное ее отсутствие при ревизии во время повторных операций; 4) характерные для фундопликации осложнения, такие как параэзофагеальная грыжа, феномен "телескопа", сдавление пищевода слишком плотной манжеткой, гастростаз вследствие ущемления или пересечения блуждающих нервов, язва желудка; 5) различные функциональные нарушения глотания и пищеварения при отсутствии характерных анатомических изменений по данным обследования - они отражают неоправданное расширение показаний к первичным операциям при ГПОД.

Ряд авторов подчеркивают ненужность и вредность фиксации желудка и фундопликационной манжетки в брюшной полости. Другие продолжают пропагандировать данный метод. Крурорафию предлагают в качестве профилактики образования параэзофагеальной грыжи в качестве дополнения к фундопликации , хотя некоторые авторы утверждают, что с этой целью эффективна только гастропексия. Мы убедились на собственном опыте в том, что пищевод и фундопликационная манжетка должны свободно перемещаться по отношению к диафрагме. Сокращения продольной мускулатуры пищевода в состоянии "вырвать" его из любой фиксированной манжетки, что обычно приводит к появлению различных выраженных деформаций и рецидиву РЭ. Крурорафию считаем показанной при первичных операциях в случаях кардиофундальной или параэзофагеальной грыжи, особенно когда имеется общее пищеводно-аортальное окно в диафрагме. При повторных антирефлюксных операциях она оправданна также в случае развития параэзофагеальной грыжи как осложнения фундопликации.

Полноценная фундопликация дает в 84-95% наблюдений хорошие и отличные отдаленные результаты . В нашей серии в половине наблюдений мы встретились с тем, что при первичных операциях в других лечебных учреждениях были сделаны попытки сформировать манжетку с грубыми техническими ошибками, приведшими к самым разнообразным деформациям желудка, и чаще всего к усугублению симптомов заболевания (рис. 6, а, б).

Рис. 6. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - перфорация дна желудка в ходе формирования фундопликационной манжетки с образованием наружного желудочного свища; б - реконструктивная гастропликация

По данным литературы , повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты по сравнению с первичными. Методики повторных антирефлюксных операций разнообразны. Как и при первичных вмешательствах, предлагаются широко известные способы Nissen, Toupet, Collis . В качестве операционного доступа используются как лапаротомия, лапароскопия , так и торакотомия . Считаем, что при повторных операциях по поводу ГПОД и РЭ методом выбора должна быть верхняя срединная лапаротомия с коррекцией доступа расширителями Сигала. Этот доступ позволяет досконально изучить сложившиеся анатомические взаимоотношения и принять правильное решение о характере реконструктивной операции. Следует отметить, что лапароскопические операции при РЭ должен выполнять хирург, обладающий значительным опытом таких открытых операций и владеющий всеми деталями вмешательства. Особенно это относится к больным с укорочением пищевода II степени и длительным анамнезом тяжелого РЭ. У подобных больных возникают определенные трудности мобилизации пищевода и вытянутой в виде трубки кардиальной части желудка из-за выраженного периэзофагита. Именно в подобной ситуации возможна интраоперационная перфорация пищевода.

По нашему мнению, в большинстве случаев фундопликацию у больных РЭ следует сочетать с селективной проксимальной ваготомией для снижения кислой желудочной секреции и уменьшения агрессивного воздействия желудочного сока на пищеводную слизистую. Стволовая ваготомия при повторных вмешательствах оправданна в условиях выраженного рубцового процесса в малом сальнике и вокруг кардии, когда невозможно идентифицировать и сохранить нервы Латарже.

Считаем нецелесообразным при развитии таких осложнений РЭ, как протяженная рубцовая пептическая стриктура или пищевод Барретта с дисплазией высокой степени, выполнение парциальной резекции пищевода с замещением его части желудком или сегментом кишки, как это предлагают другие авторы . Необходимо иметь в виду, что парциальная резекция пищевода в этом случае всегда опасна рецидивом РЭ, так как создать надежный универсальный антирефлюксный клапан в брюшной или грудной полости на уровне пищеводного анастомоза очень трудно, а скорее всего, невозможно. Поэтому заслуживает внимания предлагаемая в случаях множественных неудачных операций и при протяженных пептических стриктурах наиболее радикальная операция - экстирпация пищевода шейно-абдоминальным доступом с одномоментной эзофагопластикой желудком . Считаем эту операцию методом выбора в наиболее сложных ситуациях.

Особое внимание следует уделить пациентам, которые по данным обследования излечены от РЭ, но результат операции у них нельзя назвать удовлетворительным из-за плохого самочувствия и отрицательной оценки своего здоровья. В нашей серии было 2 подобных больных, которым в анамнезе проведено несколько антирефлюксных операций. Анализируя клиническую картину заболевания и данные специальных методов исследования, мы пришли к выводу, что у многих таких пациентов симптомы заболевания в значительной степени обусловлены скрытой депрессией и синестопатией и в ряде случаев целесообразнее отказаться от реконструктивной операции в пользу консервативного лечения с обязательной консультацией психоневролога. До 28% больных, перенесших антирефлюксное вмешательство, имеют различные гастроэнтерологические симптомы . При этом у 35% из них при обследовании отсутствуют какие-либо нарушения или изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, а симптомы со временем разрешаются без какого-либо вмешательства. В этой связи мы значительно строже определяем показания и к первичным, и к повторным операциям при ГПОД и РЭ.

Заключение

Таким образом, многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных ГПОД и РЭ в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области.

Список литературы

1. Алексеенко А.В., Сенютович Р.В., Столяр В.Ф. Операция А.А. Шалимова при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Клин, хирургия. 1988. № 10. С. 45-47.

2. Аллахвердян А,.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анн. хир. 2005. №2. С. 8-15.

3. Ветшев П.С, Крылов Н.Н., Шпачежо Ф.А, Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. 2000. №1. С. 64-67.

4. Греджее А.Ф., Колкин Я.Г. Хирургия грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Клин. хир. 1980. №2. С. 23-25.

5. Земляной А.Г., Бугаев А.И., Кулагин В.И. Боковая эзофаго-фундопликация при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Вести, хирургии. 1989. Т. 142. №4. С. 11-14.

6. Корнях Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис. ...доктора мед. наук. М., 2001.

7. Кубышкин В.А., Корняк Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М., 1999.

8. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Толстых М.П., Финогенов В.В. История и современное состояние проблемы гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни // Эндоскоп, хирургия. №4. 2005. С. 54-59.

9. Матвеев Н.Л., Протасов А.В., Кривцов Г.А., Леликов А.С. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса // Эндоскоп, хирургия. 2000. №3. С. 21-25.

10. Оскретков В.И., Танков В.А. Результаты хирургической коррекции замыкательной функции кардии // Хирургия. 1997. №8. С. 43-46.

11. Соловьев Г.М., Лукомский Т.Е., Шулутко A.M. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века (стратегия хирургического лечения) // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2000. №1. С. 62-65.

12. Уткин В.В., Демченко Ю.М., Амбалов Т.А., Лиепиньш М.А. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. Т. 130. №6. С. 30-32.

13. Черноусов А. Ф., Полянцев А.А., Ануфриев А.М., Корчак А.М. Сочетание скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастродуоденальными язвами // Хирургия. 1981. №6. С. 59-63.

14. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Варсоно Чиптовардойо. Диагностика и лечение пептических стриктур пищевода // Грудная хирургия. 1989. №4. С. 63-65.

15. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Коява Т.О. Повторные антирефлюксные операции // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991. №8. С. 56-60.

16. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М: Медицина, 2000.

17. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.И., Эфендиев В.М. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. 1985. №9. С. 5-10.

18. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом. Хирургия. 2008. №8. С. 24-31.

19. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М.: ИздАТ, 1999.

20. Чиссов В.И. Эзофагоманометрия при грыжах пищеводного отверстия и дивертикулах: Дис.... канд. мед. наук. М., 1967.

21. Alexander Н.С, HendlerR.S. Laparoscopic reoperation on failed antireflux procedures: report of two patients // Surg. Eaparoscop. Endoscop. 1996. N6. P. 147-149.

22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. et al. A tailored surgical approach for gastro-oesophageal reflux disease: the Nottingham experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. P. 389-395.

23. Award Z.T., Anderson P.I., Sato K. et al. Eaparoscopic reoperative antireflux surgery // Surg. Endosc. 2001. V. 15. P. 1401-1407.

Фундопликацию по Nissen можно выполнять абдоминальным или торакальным доступом. Однако торакальный доступ ведет к множеству тяжелых послеоперационных осложнений, таких как пищевод-но-плевральные или желудочно-плевральные свищи, язвы в зоне фундопликации идр. Из-за этих и других осложнений торакальный доступ используется редко. Поэтому мы опишем только абдоминальный доступ.

Трансабдоминальная операция Nissen заключается в формировании манжеты на 360" вокруг нижнего отдела пищевода с использованием фундального отдела желудка. Оригинальная методика Nissen хотя и ведет к надежному прекращению желудочно-пищеводного рефлюкса, но может также привести к серьезным послеоперационным осложнениям. Для того чтобы уменьшить количество этих осложнений, сохранив при этом ценность методики Nissen как антирефлюксной операции, она была модифицирована. Осложнения, встречающиеся при классической методике Nissen, следующие: дисфа-гия, затруднение срыгивания и рвоты, синдром газового вздутия, соскальзывание фундопликации вниз в тело желудка, вызывающее его обструкцию, соскальзывание фундопликации в грудную клетку, расхождение фундопликации, изъязвление желудочной манжеты и т.д.

Операция Nissen заключается в простом окутывании желудка вокруг нижнего отдела пищевода. Совершенно необходимо иметь достаточный опыт успешного выполнения этой операции и надежные критерии отбора пациентов. Важно оценить степень давления, которое фундальный отдел желудка должен оказывать на пищевод, определить необходимую высоту манжеты и точно выбрать сегмент желудка, из которого она формируется. Многие осложнения этой операции обусловлены использованием неадекватной методики и плохим отбором пациентов. Не должны подвергаться операции Nissen пациенты с нарушениями моторики пищевода, некоординированной моторикой, слабыми волнами или отсутствием перистальтики, особенно те, которые по этим причинам имеют симптомы дисфагии. Не следует подвергать этой операции пациентов с тяжелым эзофагитом, стриктурой или укорочением пищевода, у которых невозможно низвести пищевод в брюшную полость на достаточную длину, или у которых имеется остаточное натяжение пищевода. Для правильного отбора пациентов, подвергающихся этой операции, совершенно необходимо полное предоперационное обследование, включающее манометрию и 24-часовую рН-метрию.

Операция Nissen - методика, которую чаще всего применяют для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом. Предложенные технические модификации, развивая оригинальный метод, значительно снизили частоту осложнений. Мы продолжим описывать операцию Nissen с модификациями, предложенными в последние годы. Освобождение нижней части пищевода и фундального отдела проводится точно так же, как и при операции Hill.

На рисунке показано, что освобождены нижний отдел пищевода и пищеводно-желудочный переход . Желудочно-диафрагмальная связка пересечена, и три коротких сосуда пересечены и перевязаны проксимально. Пациенту введен назогастральный зонд (18F). Пищеводное отверстие диафрагмы ушито позади пищевода пятью швами нерассасывающимися нитями. Некоторые хирурги считают, что нет необходимости перевязывать короткие сосуды, выполняя фундопликацию по Nissen. Однако большинство хирургов полагает, что для того, чтобы осуществить адекватную мобилизацию фундального отдела желудка, выбрать подходящий его сегмент и произвести выворачивание на 360° без натяжения, совершенно необходимо перевязать, по крайней мере, три коротких сосуда.

До перехода к фундопликации необходимо убедиться, что пищеводное отверстие диафрагмы ушито правильно. Это значит, что между пищеводом, в который введен назогастральный зонд, и краем пищеводного отверстия допустимо ввести лишь кончик правого указательного пальца, как показано на рисунке. Если кончик указательного пальца не удается провести через пищеводное отверстие диафрагмы, это означает, что оно слишком сужено, и положение ближайшего к пищеводу шва необходимо изменить. Если оставшееся пространство слишком обширное, следует добавить один или два стежка, чтобы в отверстие проходил лишь кончик указательного пальца. Слишком широкое пространство между пищеводом и краем пищеводного отверстия облегчает смещение фундопликации в грудную клетку.

На иллюстрации показан момент, когда на нижний отдел пищевода наворачивают складку фундального отдела. Хирург выполняет наворачивание указательным и средним пальцами правой руки. Когда фундальныи отдел сдвинут к правому краю пищевода, его захватывают зажимом Babcock для завершения маневра. Если три коротких сосуда у верхней части желудка предварительно пересечены, то этот маневр может быть выполнен правильно и без натяжения. На рисунке показано, что в брюшную полость низведена достаточная для формирования манжеты без натяжения часть пищевода. Абдоминальный отдел пищевода должен иметь длину 4-7 см. Для формирования манжеты следует использовать только фундальныи отдел желудка. Не следует включать в манжету проксимальную часть тела желудка.

Имеются важные функциональные различия между мышечными волокнами фундального отдела и тела желудка . Мышечные волокна фундального отдела сокращаются и расслабляются синхронно с нижним сфинктером пищевода. Во время глотания, если на пищевод навернут фундальныи отдел, в момент расслабления нижнего пищеводного сфинктера фундальныи отдел расслабляется синхронно и комок пищи проходит в желудок без затруднения. Если при формировании манжеты использовалась проксимальная часть тела желудка, этот сегмент не будет расслабляться, препятствуя продвижению комка пищи, и в послеоперационном периоде будет наблюдаться дисфагия. DeMeester и соавт. продемонстрировали, что, используя для формирования манжеты вокруг пищевода часть тела желудка, легко ошибиться, так как некоторые пациенты имеют один, два и даже более коротких сосудов, проходящих ретроперитонеально.

До наложения швов, соединяющих обе стороны фундального отдела вокруг пищевода, анестезиолог должен оттянуть назогастральный зонд в средний отдел пищевода и ввести мягкий буж типа Hurt или Maloney, 50 F. Этот расширяющий мягкий буж следует проводить после наворачивания складки на пищевод. Если буж проводится до завязывания швов, процедура формирования манжеты может усложниться. Цель применения бужа - удержать манжету от чрезмерной компрессии пищевода, приводящей кдисфагии, синдрому газового вздутия, затруднению срыгивания и рвоте. Показано, что для достижения достаточности кардии нет необходимости иметь плотную фундопликацию. Кроме того, следует отметить, что при операции Nissen имеется еще один фактор, приводящий к компрессии абдоминального отдела пищевода. Это воздух в желудке, который сдавливает пищевод через складку фундального отдела.

На рисунке показан проведенный в желудок буж Hurst 50 F. Наложены два проленовых шва 2-0, включающих на одной стороне серозный, мышечный и подслизистый слои фундальнои складки слева, далее проходящие через стенку пищевода и включающие оба мышечных слоя, затем серозный слой фундальнои складки справа. Важно, что швы включают подслизистый слой, так как это мощнейший слой желудочно-кишечного тракта. Во избежание серьезных послеоперационных осложнений следует следить за тем, чтобы не перфорировать слизистую желудка и пищевода. Некоторые хирурги используют маленькие калибровочные бужи, 36 или 40 F, другие используют большие бужи до 60 F. Не все авторы проводят швы через мышечную стенку пищевода, так как полагают, что это не имеет большого значения из-за малой плотности мышечного слоя. Другие авторы, однако, считают, что эти швы на пищеводе способствуют сращению фундальнои манжеты с ним.

Два проленовых шва 2-0 на фундальной манжете завязаны на буже Hurt 50 F. При этом должно быть возможно без затруднений ввести палец между пищеводом и манжетой. Если палец ввести невозможно или он проводится с трудом, необходима коррекция фундопликации. Если пальцем обнаруживают большой промежуток между фундальнои складкой и пищеводом, то также должна быть произведена необходимая коррекция.

Высота переднего сегмента фундопликации должна составлять 1.5-2 см. Это высота, которая достигается использованием двух швов. Большая высота может привести к появлению симптомов обструкции. DeMeester производит формирование манжеты высотой всего в 1 см, накладывая один матрацный шов на тефлоновую прокладку.

После формирования фундопластики мягкий буж удаляют, а частично извлеченный ранее назогастральныи зонд возвращают на место. Повторно, как показано на рисунке, указательный палец вводят между пищеводом и манжетой. Без бужа указательный палец легче постепенно ввести внутрь, а промежуток может пропустить даже два пальца. Если точно следовать описанной методике, послеоперационные симптомы обструкции развиваются редко. У некоторых пациентов, однако, даже при соблюдении всех мер предосторожности в послеоперационном периоде глотание может быть затруднено в течение 2-4 недель, что обусловлено местным отеком тканей.

У некоторых больных затруднение глотания может быть более длительным. По этой причине желательно оставлять назогастральныи зонд, по крайней мере, на 1 неделю. Некоторые хирурги, во избежание дискомфорта от находящегося в просвете пищевода в течение недели назогастрального зонда, предпочитают добиваться желудочной декомпрессии посредством гастростомии (6). Гастростомия, помимо очень эффективной декомпрессии, способствует фиксации желудка к передней брюшной стенке, предупреждая его смещение в грудную клетку. Учитывая это, некоторые хирурги рекомендуют фиксировать желудочную манжету к правой ножке диафрагмы (16). Другие рекомендуют фиксировать ее к медиальной дугообразной связке несколькими швами. Чтобы улучшить фиксацию фундальной складки, Rossetti предложил накладывать два или три шва, включающих манжету и переднюю стенку желудка, как показано на вставке.

Схематический разрез нижнего отдела пищевода и проксимального верхнего отдела желудка у пациентов, подвергшихся фундопликации по Nissen. Этот рисунок графически иллюстрирует, что кроме давления, оказываемого на пищевод желудочной манжетой, существует и другой фактор компрессии, который обычно не принимают во внимание при выполнении фундопликации по Nissen. Этим фактором является воздух, который, поднимаясь к зоне желудочной складки, повышает давление на стенку нижнего отдела пищевода через манжету. Чтобы предупредить появление симптомов обструкции пищевода при выполнении фундопликации по Nissen, следует принимать во внимание давление, которое будет оказывать этот воздух на нижний отдел пищевода.

Операцию Belsey производят торакальным доступом. Это позволяет мобилизовать пищевод от диафрагмы до дуга аорты, часто давая возможность низвести сегмент нижнего пищевода и пишеводно-желудочного перехода в брюшную полость, что не всегда удается при абдоминальном доступе. Кроме того, операция Belsey включает фундопликацию на 240, которая эффективно способствует созданию антирефлюксно-го барьера.

а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Плановые : упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
- Противопоказания : симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции : фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка.
- Подготовка пациента : предоперационная дилятация стриктур.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Временная дисфагия (5-10% случаев)
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки (5% случаев) и блуждающего нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе . Для обычной операции, как правило, используется абдоминальный доступ (верхнесрединная лапаротомия).

ж) Этапы фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ



- Смещение дна желудка
- Сшивание манжетки из дна

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: будьте особенно осторожны в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, иногда отходящей от левой желудочной артерии.
- После начала обезболивания введите толстый (40 Fr) назо-гастральный зонд, который в конце операции заменяется обычным назогастральным зондом.
- Достаточно короткой манжетки (2-3 см).
- Убедитесь в том, что манжетка свободная, без натяжения.

и) Меры при специфических осложнениях . Если произошло повреждение пищевода, немедленно ушейте его и закройте манжеткой из дна желудка.

к) Послеоперационный уход после фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж и назогастральный зонд через 1-2 дня.
- Возобновление питания: с 1-2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ
- Мобилизация левой доли печени
- Обнажение дистального отдела пищевода
- Скелетизация проксимальной части большой кривизны
- Смещение дна
- Сшивание манжетки из дна
- Подтверждение ширины манжетки

1. Доступ . Срединная лапаротомия выполняется слева от пупка в положении пациента лежа на спине с переразогнутой верхней частью туловища. В настоящее время лучшим подходом является лапароскопическая операция.

2. Мобилизация левой доли печени . После вскрытия брюшной полости вводятся ретракторы, и мобилизуется левая доля печени. Треугольную связку рекомендуется пересекать в ее латеральной части между зажимами Оверхольта и перевязывать ее культи с прошиванием, учитывая, что здесь может возникнуть кровотечение. Затем левая треугольная связка пересекается ножницами или диатермией вблизи печеночной вены.
Левая доля печени смещается влево и латерально, покрывается влажными тампонами и удерживается в этом положении на протяжении всей операции. Это обеспечивает хорошую визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Обнажение дистального отдела пищевода . Тампон, устанавливаемый за селезенку, уменьшает натяжение связочного аппарата между желудком и селезенкой. Брюшина поперечно рассекается над дистальным отделом пищевода. Диссекция осторожно продвигается влево или вправо от пищевода с тщательным сохранением стволов блуждающих нервов до тех пор, пока пищевод не будет обнажен на расстоянии около 3 см, и его можно будет полностью обойти. Можно также обвести вокруг пищевода петлю.

4. Скелетизация проксимальной части большой кривизны . Проводится последовательная диссекция большой кривизны на протяжении 3 см путем пересечения коротких желудочных сосудов. Во время выполнения этого этапа тщательно защищается селезенка. Сосуды необходимо перевязать и пересечь раздельно.

5. Смещение дна желудка . После достаточной мобилизации можно обернуть дорзальные 2-3 см узкой манжетки из дна желудка вокруг пищевода. Манжетка из дна захватывается зажимом Дюваля справа и выводится вентрально. Этот маневр можно облегчить путем каудальной тракции за обведенную вокруг пищевода ленту. Введенный анестезиологом назогастральный зонд 40 Fr. предотвращает создание слишком тугой манжетки. Ту же цель преследует и интраоперационная гастроскопия.

6. Сшивание манжетки из дна . Манжетка из дна свободно закрывается двумя или тремя швами проксимальнее нижнего отдела пищевода. Стенка пищевода включается в первый и последний шов. Манжетка из дна должна охватывать пищевод без натяжения. Каудально она лежит на мезогастральной части малой кривизны (то есть, на печеночных ветвях), которая по этой причине должна быть выделена очень экономно. Шовный материал - шелк 0.

7. Подтверждение ширины манжетки . В итоге манжетка должна быть достаточно широка для того, чтобы указательный и большой палец хирурга могли свободно соприкоснуться между манжеткой и пищеводом (а). Часть манжетки из дна, прилегающая к большой кривизне, может быть фиксирована еще двумя швами в виде гемифундопликации (б). По завершении операции толстый назогастральный зонд удаляется анестезиологом и заменяется стандартным назогастральным зондом.

Фундопликация представляет собой хирургическое вмешательство, применяемое при гастроэзофагальном рефлюксе. Понятие гастроэзофагеальный рефлюкс – это болезнь, при которой содержание желудка выбрасывается заново в пищевод. Целью хирургического вмешательства является укрепление пищеводно-желудочного сфинктера, за счёт обвёртывания стенок желудка, пищевода.

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

• Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
• При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
• В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
• Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
• При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
• В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

• В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
• При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
• При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
• При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
• Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
• При укороченном, стриктуристом пищеводе;
• Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

1. Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
2. Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
3. Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
4. Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
5. Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
6. Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
7. Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.

Фундопликация по Ниссену

Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.

Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:

• Зажим ствола блуждающего нерва.
• Развитие каскадной деформации желудка.
• Перекручивание органа и пищевода.
• Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.

Фундопликация по Дору

Фундопликация по Дору предполагает укладывание передней стенки фундальной части желудка перед абдоминальной частью кишечника, после чего происходит фиксация по правую стенку. При первом шве выполняется захватывание пищеводно-диафрагменной связки. С фундопликацией этого типа связан наихудший антирефлюксный результат. На сегодняшний день фундопликация по Дору вышла из медицинской практики.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

• Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
• Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
• Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

• В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
• Производится сдвижение левой печёночной доли.
• Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
• Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
• Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
• При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
• Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.

Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа

Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.