Лекции по психиатрии в медицинском колледже. Психиатрия: конспект лекций (Е

В данной лекции подробно освещена дистимия. Дистимия — затяжная депрессия, принимающая хроническое течение (длительностью не менее 2 лет). Дистимия чаще всего начинается в молодом возрасте, хотя начало может быть в среднем и инволюционном возрасте. Клиническую картину дистимии отличает минимальная выраженность сниженного настроения (гипотимии) и преобладания соматовегетативных и патохарактерологических проявлений. основные типы дистимии: соматизированная (катестетическая) дистимия и характерологическая (характерогенная) дистимия. При соматизированной дистимии характерны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Сниженное настроение обычно слабо выражено с преобладанием тревоги. Нередко телесные ощущения перекрываются расстройствами настроения сформированием общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, «леденящий холод» под ложечкой). В клинической картине преобладают стойкие, сохраняющиеся на протяжении жизни расстройства в виде ангедонии, склонности к «хандре», пессимизма, мыслей о бессмысленности жизни. С годами постепенно формируется депрессивное мировоззрение, в центре которого лежит «комплекс неудачника». Так же доктор Доерти освещает циклотимию. Циклоти́мия (от греч. κύκλος, «круг» и θυμός — «дух, душа») — психическое расстройство, при котором пациент испытывает нестабильность настроения, точнее, перемену между легкой депрессией и легкой эйфорией. Слово «циклотимия» раньше использовалось для описания биполярного расстройства. Далле разговор затрагивает вопросы аффективных расстройств. Аффекти́вное расстро́йство (Расстро́йство настрое́ния) — общее название группы психических расстройств, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере. Присутствует в МКБ. В классификации DSM объединяет несколько диагнозов, когда основным признаком предполагается нарушение эмоционального состояния. Наиболее широко признаются два типа расстройств, различие между которыми основано на том, имел ли человек когда-либо маниакальный либо гипоманиакальный эпизод. Таким образом, существуют депрессивные расстройства, среди которых наиболее известным и изученным является большое депрессивное расстройство, которое ещё называют клинической депрессией, и биполярное аффективное расстройство, ранее известное как маниакально-депрессивный психоз и описываемое перемежающимися периодами маниакальных (длящихся от 2-х недель до 4-5 мес.) и депрессивных (средняя продолжительность 6 мес) эпизодов. Так же проведён сравнительный анализ униполярных и биполярных расстройств.

М. М. Ракитин

Избранные лекции по психиатрии

Предисловие

Представленная работа ставит своей целью ознакомить врачей психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов с основными актуальными вопросами, возникающими при диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний в 21 веке. Лекции посвящены проблемам общей психопатологии (клиническая синдромология), психопатиям (в современной терминологии - расстройства личности), психопатологии наркоманий и, наконец, актуальным вопросам клиники и лечения металкогольных психозов.

Необходимо отметить, что многие вопросы опираются на нетрадиционные подходы, что заставляет по-новому подходить к диагностике психических заболеваний. Особенно это касается клинической синдромологии. В данных лекциях мы стремились максимально бережно относиться к терминам, дефинициям.

В лекции, посвященной психопатологии наркомании, представлены нетрадиционные взгляды на квалификацию опьянения, абстиненции и постабстинентных состояний. Как нам представляется, недоучет возможности появления эквивалентов эпилептиформных пароксизмов в постабстинентных состояниях и ремиссиях нередко приводит к срыву как стационарной, так и амбулаторной ремиссии.

В лекции, посвященной металкогольным психозам, прослеживается континуум: абстиненция - белая горячка - энцефалопатия, который рассматривается в качестве единого процесса всего лишь разной степени тяжести, и предлагаемое лечение этих состояний опирается на единый биохимический процесс. Используемые принципы лечебного процесса, не опирающиеся на такой подход, нередко приводят к плачевным для больных результатам. Ставится под вопрос адекватность причисления алкогольных галлюцинозов и параноидов к металкогольным психозам.

Не менее спорными оказываются вопросы диагностики психопатий. Известные критерии - стабильность, тотальность и выраженность до степени дезадаптации, как показали катамнестические исследования, оказались недостаточно специфическими, а само понятие психопатий, по-прежнему находиться в зоне диагностической неопределенности. Особенно ясно это становиться в связи с появлением десятого пересмотра психических заболеваний. В понятие «Расстройство личности» вошли и конституционные психопатии и психопатизация личности и невротическое развитие личности и даже социопатия.

Кандидат медицинских наук, доцент В. Я. Евтушенко

Клиническая синдромология

Введение в общую психопатологию

Изучение всякой дисциплины начинается со знакомства с терминологическим аппаратом, различными понятиями, их содержанием. Самым общим понятием в медицине является понятие БОЛЕЗНЬ. Вирхов дал следующее её определение: болезнь - это жизнь в стесненных условиях. Определение очень лаконичное, неполное и может включать в себя различные состояния бытия, т. е. оно не специфично, ведь ограниченность в средствах - это тоже жизнь в стесненных условиях. Есть более распространенные определения, но они, как и первое, страдают либо расплывчатостью и многословностью, либо крайней неопределенностью. Таким образом, дать определение наиболее общим понятиям крайне тяжело, а с другой стороны их все-таки приходится делать, чтобы специалисты могли понимать друг друга.

Психиатрия имеет дело в основном с болезнями двух типов:

Психоз - под этим термином мы понимаем нарушение произвольной адаптации психической деятельности человека.

Невроз - нарушение витальной адаптации личности.

Деление весьма условное, достаточно вспомнить, что многие психозы манифестируют неврозоподобными симптомами, при которых на первый план выступает витальная дезадаптация. А с другой стороны, в собственно невротических расстройствах, имеются отдельные признаки произвольной дезадаптации. Этим примером мы хотели продемонстрировать невозможность дать окончательное определение наиболее общим терминам.

Структурные элементы психических заболеваний изучает общая психопатология, без которой психиатрия была бы чрезвычайно бедна. Учение о психопатологических синдромах, впервые разработанное немецкой психиатрической школой, помогло разобраться в хаосе психических болезней.

Общая психопатология изучает поперечный срез болезни, т. е. синдромы, его структурные элементы, их генетическую связь, динамику развития. На первых порах считалось, что синдром и статус - синонимы, синдром - просто квинтэссенция статуса. Сейчас это положение нас уже не устраивает, ибо статус дает лишь поперечный срез болезни, а нам необходима динамика заболевания - синдромокинез (серия статусов). В настоящий момент под синдромом понимают не только статус, но его динамику и степень выраженности. Т. е. понятие синдрома и синдромокинеза постепенно сливаются.

Ранее очень много говорилось о различных вариантах и видах синдрома, описывались простые, сложные, малые, большие синдромы и т. д. Сложный синдром рассматривался как совокупность простых, большой - малых. По-видимому, такие представления слишком механистичны и недостаточны, ведь добавление количественных показателей влечет за собой качественные изменения. Учение о синдромах до настоящего времени недоработано, в нем много путаницы. Мы даем несколько иную дидактическую схему.

Синдром как сложное образование состоит из элементарных структурных единиц. Вероятно, элементарной единицей можно считать симптом. Собственно с него начинается классификация проявлений болезни. Симптомы могут быть субъективными и объективными. Например: головная боль - самоотчет, жалобы пациента при ней надо расценивать, как субъективный симптом; а внешний вид и поведение больного, как объективный. Галлюцинации: - рассказ пациента об ощущениях - симптом субъективный, а поведение пациента при них (озирается, прислушивается, что-то стряхивает) - объективный синдром. Конечно же, бывает трудно разграничить их, но стремиться к этому все-таки необходимо, так как мы, естественно, отдаем предпочтение объективным признакам болезни. С другой стороны, врач не имеет право игнорировать субъективные симптомы из-за презумпции доверия к больному. Как нам представляется, стремление медицины только к объективизации болезни, насыщению техникой и слепой вере ее показаниям оскорбляет больного человека и обедняет клинику. Известно, что сенсорный аппарат организма чрезвычайно тонко реагирует почти на любые изменения во внутреннем гомеостазе и задолго до появления объективных признаков сигнализирует о неполадках в том или ином органе, системе органов.

Психическое заболевание, как и любое другое хроническое заболевание, может быть причиной семейного кризиса. Тяжелое психическое расстройство вносит ограничения в организацию быта семьи, требует изменения привычного жизненного уклада всех ее членов, соблюдение особого режима, заставляет отказаться от приятных привычек, изменить планы на будущее, перераспределить обязанности, не говоря уже об ощущениях неопределенности, беспомощности, страха, и у больного, и у его родственников. На родственников больного человека ложится бремя ухода и ответственности за будущее близкого.

Психически больные люди и их родственники часто находятся в социальной изоляции. А это ведет к сокращению связей с более обширной социальной средой, что является одним из важнейших факторов, снижающих качество жизни семьи.

Диагностирование психического расстройства часто приводит у родственников пациента к «чувству вины и стыда», многие из них скрывают сам факт наличия в семье психически больного человека, они боятся, что кто-либо узнает о болезни родственника.

Чтобы родственникам психически больных было легче справляться с возникающими проблемами, им необходима информация о болезни близкого, методах лечения, системе организации психиатрической и социальной помощи, формах помощи непосредственно в сообществе. Эти сведения они могут получить на курсах психиатрической грамотности.

Психиатрическое просвещение как форма информационной и социально-психологической поддержки родственников больных и самих пациентов стало активно внедряться в нашей стране. Как правило, программы психиатрического просвещения сочетают в себе две составляющих - информационную и социально-психологическую поддержку.

Психиатрическое просвещение служит основой:

· понимания болезни близкого человека и помощи ему в совладании с ней
· профилактики обострений и повторных госпитализаций;
· раннего обращения за помощью при обострении болезни;

В нашей организации программа психиатрического просвещения для родственников психически больных проводится с 1996 г. Задачи, которые мы решаем, проводя занятия с родственниками, следующие:

1. привитие научно обоснованного представления о психических заболеваниях, их природе, возможных проявлениях, течении, прогнозе, системе ухода и наблюдения за больными, альтернативах медикаментозного лечения, тактике современных социально-реабилитационных мероприятий;
2. предотвращение рецидива болезни;
3. улучшение соблюдения лекарственного режима пациентом и понимание важности психосоциальных программ;
4. выработка и поддержка реалистических ожиданий в отношении психического состояния и социального функционирования больного;
5. поиск душевного равновесия через знание и взаимную эмоциональную поддержку;
6. уменьшение социального отчуждения и изоляции, создание естественной сети социальной поддержки
7. преодоление чувства вины, бессилия, стыда, отчаяния, связанных с болезнью;
8. создание для каждого участника атмосферы сопереживания и информированного оптимизма.

Работа с родственниками психически больных предполагает менее щадящее, чем с пациентами, обсуждение вопросов прогноза, долгосрочности поддерживающего лечения, стигмы, инвалидности. На занятиях решаются и другие задачи: мы уделяем внимание развитию навыков решения проблем, общения с медицинским персоналом и в семье.

При проведении образовательной программы для родственников психически больных используется модель интерактивного обучения (обмен мнениями, опытом, побуждение к активности в процессе проведения занятий, выражение чувств, поддержка). На занятиях поддерживается доброжелательная обстановка, уважительное отношение, всегда учитываются ожидания и индивидуальные потребности участников программы.

Занятия имеют четкую структуру - каждое занятие начинается с приветствия, выявления запросов участников по теме занятия (15 мин). Затем следует основная часть в виде лекции, сообщения (1 - 1,5 ч.). Эта часть занятия сопровождается обменом опыта слушателей, по ходу сообщения они могут задать вопрос, обменяться мнением. В конце занятия подводятся его итоги, осуществляется повторение пройденного, короткая дискуссия (15 мин.).

Ведущие занятий (врачи, психологи, социальные работники) излагают материал простым и понятным для слушателей языком. Группа состоит из 12 - 15 слушателей. Занятия проводятся 1 раз в неделю, в вечернее время. Курс обучения, как правило, составляет три месяца.

Базовый курс обучения родственников пациентов, страдающих хроническим психическим заболеванием, а также содержание занятий (в виде лекций) представлены ниже.

1-е занятие. Знакомство. Цели и задачи программы психиатрического просвещения. Определение информационных запросов родственников больных. Определение правил проведения занятий. Беседа о семье, ее функциях, проблемах, возникающих при заболевании одного из ее членов психическим расстройством, о помощи семье в этот период.

«С болезнью семья встречается раньше, чем врач, - еще на стадии предсимптомов и первых, так называемых скрытых, неясных, симптомов. Реакция на возникновение болезни зависит от тяжести и скорости ее развития, представлений о ней и предрассудков. При остром - внезапном начале период неопределенности в плане установления диагноза невелик. При медленном ее развитии этот период, очень тревожащий близких, может растягиваться на месяцы и даже годы »

Из лекции «Семья и психическое расстройство: что может помочь семье в преодолении болезни»: «Не нужно торопиться. Процесс восстановления здоровья может быть длительным. Очень важно больше отдыхать. Все со временем встанет на свои места. Сохраняйте спокойствие. Проявление чрезмерного энтузиазма - реакция нормальная. Постарайтесь его умерить. Проявление несогласия тоже нормально. Постарайтесь и к этому отнестись спокойно»

2-е занятие. Психиатрия как медицинская дисциплина. Классификация психических расстройств, их распространенность, причины, течение, прогноз.

Из лекции «Психиатрия, ее границы, проблемы и задачи»: Все попытки провести отчетливую границу между понятиями психической нормы и патологии пока остаются безуспешными. Поэтому, психиатры делают вывод об отсутствии или наличии таковой патологии у того или иного лица, основываясь на опыте своей работы, изучении особенностей проявлений болезни, закономерностях ее развития и течения у многих больных, а также на результатах дополнительных исследований, и при выявлении патологии характеризуют ее как психическое расстройство, психическое заболевание, симптом или синдром .

3-е занятие. Симптомы и синдромы психических заболеваний.

О проявлениях психических расстройств вы узнаете в лекции «Основные симптомы и синдромы психических расстройств» .

Из лекции: Говоря о депрессии , мы, прежде всего, имеем в виду следующие её проявления.

1. Снижение настроения, чувство подавленности, угнетенности, тоски, в тяжелых случаях ощущаемое физически как тяжесть, или боль в груди. Это крайне тягостное для человека состояние.

2. Снижение психической активности (мысли становятся более бедными, короткими, расплывчатыми). Человек в таком состоянии отвечает на вопросы не сразу - после паузы, дает краткие, односложные ответы, говорит медленно, тихим голосом. Довольно часто больные депрессией отмечают, что затрудняются вникнуть в смысл заданного им вопроса, в суть прочитанного, жалуются на снижение памяти. Такие больные с трудом принимают решения, не могут переключиться на новые виды деятельности.

3. Двигательное торможение - больные испытывают слабость, вялость, расслабленность мышц, говорят об усталости, их движения замедленны, скованны.

4-е занятие. Шизофрения: клиника, течение, прогноз.

Из лекции «Некоторые наиболее распространенные психические нарушения: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства, расстройства, связанные с воздействием внешних факторов» : Шизофрения представляет важнейшую клиническую и социальную проблему психиатрии во всем мире: ею страдает около 1% населения земного шара, и ежегодно в мире регистрируется 2 млн. новых случаев заболевания. По распространённости шизофрения занимает одно из первых мест среди психических заболеваний и является самой частой причиной утраты трудоспособности.

5-е занятие. Выявление признаков рецидива заболевания . Понятие «почерк рецидива» (сугубо личная комбинация предвестников рецидива), необходимые действия на раннем, среднем или позднем этапе рецидива.

О том, как общаться с членом семьи, страдающим психическим расстройством, Вы можете узнать в лекции «Как близким справиться с повседневными проблемами, возникающими при совместном проживании с психически больным человеком».

Из лекции: Важным моментом, стабилизирующим состояние больного человека, является сохранение привычного, простого жизненного распорядка в доме, например стабильного времени подъема по утрам, времени сна, часов приема пищи. Необходимо создать спокойную, последовательную, максимально предсказуемую жизнь. Это даст возможность больному человеку справиться с чувством тревоги, растерянностью, понять, что и в какое время Вы от него ждете и чего в свою очередь ждать от Вас.

6-е занятие Лечение шизофрении.

Из лекции «Современная терапия шизофрении : Основным фармакологическим действием нейролептиков является блокирование дофаминовых рецепторов, результатом чего становится нормализация активности дофаминовой системы клеток головного мозга, а именно понижение этой активности до оптимального уровня. Клинически, т.е. на уровне симптомов болезни, этому соответствует заметное уменьшение или полное исчезновение продуктивной симптоматики заболевания (бреда, галлюцинаций, кататонической симптоматики, возбуждения, приступов агрессии). Способность нейролептиков подавлять полностью или частично такие проявления психоза, как бред, галлюцинации, кататоническую симптоматику, называется антипсихотическим действием.

7-е занятия. Лечение аффективных расстройств.

» . Психотерапия при шизофрении и аффективных расстройствах»: Лечение депрессивного состояния предполагает назначение антидепрессантов - препаратов, повышающих настроение. Их эффект обусловлен влиянием на разные нейромедиаторные системы и прежде всего на норадреналовую и серотониновую.

Из лекции «Лечение аффективных расстройств» . Психотерапия при шизофрении и аффективных расстройствах»: …Психотерапия для людей, болеющих шизофренией или аффективными расстройствами, может быть направлена на разные уровни функционирования. Во-первых, с помощью специальных психотерапевтических и тренинговых методик возможно влияние на базовые психические - когнитивные (познавательные) функции: внимание, память, мышление.

8-е занятие. Психологические проблемы в семьях, пути их решения.

Из тематической лекции: Ощущая мнимую вину, родственники стремятся ее искупить и ведут себя таким образом, будто причинили больному вред. Многие боятся разоблачения того, что они, по их мнению, сделали не так, и со страхом ждут обвинений общества. Ими мучительно решается вопрос, виноваты ли они и насколько. Это приводит к нескончаемому поиску того, кто еще виновен в болезни родственника, это как бы снимает часть вины с них самих. Поиск виноватого не дает пережить горе, потерю. Они остаются и не позволяют принять ситуацию такой, какова она есть, спокойно жить дальше и конструктивно решать. .

9-е занятие. Современная система психиатрической и социальной помощи.

О том, как устроена психиатрическая помощь, ее возможностях, современных тенденциях развития можно прочитать в лекции «Психиатрическая помощь: история и современное состояние».

10-е и 11-е занятия. Общий обзор законодательства, касающегося оказания психиатрической помощи. Права и льготы психически больных.

Рекомендуем прочитать следующие тематические лекции: и «Недобровольная (принудительная) госпитализация граждан в психиатрический стационар»

Из лекции: «Общий обзор законодательства о психиатрической помощи. Принудительные меры медицинского характера» «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» - так гласит статья 41 Конституции Российской Федерации. Это право каждого гражданина России и лица, находящегося на ее территории требует надлежащего законодательного регламента. Главным нормативным актом, регулирующим данный круг правоотношений на территории Российской Федерации, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Из лекции: «Недобровольная (принудительная) госпитализация граждан в психиатрический стационар» Статья 29 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» определяет основания для помещения гражданина в психиатрический стационар. Структура этой статьи включает в себя три критерия , необходимые при недобровольной (принудительной) госпитализации в психиатрической стационар.

12-е занятие (заключительное). Психосоциальная реабилитация: основные понятия, формы и методы работы. Помощь семьи в реабилитации пациента. Общественные организации, группы поддержки, другие ресурсы сообщества . Расставание. Получение книг, брошюр, предназначенных для пользователей помощи. Чаепитие.

С основными принципами, методами и видами психосоциальной реабилитации Вы можете познакомиться в тематической лекции «Психосоциальная реабилитация: современный подход».

Из лекции: Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства.

По нашему опыту, после прохождения родственниками пациентов курса психообразования у них увеличивается объем знаний в области психиатрии, формируются навыки эффективного общения с больным, расширяется социальная сеть, и, что очень важно - появляется общее представление о собственных психологических проблемах и запрос на помощь в их решении. Поэтому после прохождения курса психообразования, в зависимости от характера проблем и степени готовности (мотивации) их решать, мы предлагаем родственникам краткосрочные формы психологической помощи (психологическое консультирование, тренинги) или долгосрочную психотерапию.

Приведем несколько отзывов родителей - участников программы семейного психиатрического просвещения.

«Я уже несколько месяцев являюсь участницей образовательной программы по психиатрии и поняла, что чувства, которые испытывала, были нормальной реакцией на болезнь дочери: я очень опасалась, не больна ли сама. Теперь мне есть с кем поговорить, меня понимают, я не чувствую такого одиночества, как раньше. И самое главное, что каждый раз, когда прихожу на занятие, узнаю что-то важное и новое для себя».
(И.Г., 62 года).

«Соседи не понимают меня и боятся моего сына. Теперь я иногда рассказываю им о психиатрии, о том, как к таким, как мой больной сын, относятся в Англии. Они удивляются и даже однажды, когда мой сын в очередной раз заболел, спросили, чем мне помочь».
(Т.С., 52 года).

«Я пользуюсь советами. Раньше мне казалось, ничто не меняется в болезни моей жены. А сейчас, оглядываясь назад, как меня научили, сравниваю, что было раньше и что сейчас, и вижу улучшения - маленькие, но они есть».(П.Г., 48 лет).

ЛЕКЦИЯ № 1. Общая психопатология