Овп полиомиелит. Острый вялый паралич

Одной из самых глобальных и дорогостоящих инициатив Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и чиновников здравоохранения всех стран уже много лет является всемирная же борьба за ликвидацию вируса полиомиелита человека. Ныне эта борьба так же далека от своей цели, как и десятки лет назад.

Противники и сторонники вакцинации обмениваются аргументами о вредности/полезности прививок вообще уже более двухсот лет. В этом материале речь пойдет об одной конкретной болезни, о вакцинах против нее и истории медицинских и околомедицинских манипуляций вокруг нее. Эта болезнь – полиомиелит человека.

Для дальнейшего понимания не обойтись без биологических и медицинских подробностей. Здесь и далее будут излагаться только официальные, «мейнстримовские» медицинские позиции, если не оговорено иначе. Итак, полиомиелит (polio (греч.) - серый, myelos - мозг) – острая вирусная инфекция, которая может поражать нервную систему (серое вещество спинного мозга) с развитием периферических параличей. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства Picomaviridae рода Enterovirus. Известны 3 серотипа вируса. Возбудитель может поражать мотонейроны серого вещества спинного мозга и ядра двигательных черепных нервов. При разрушении 40-70% мотонейронов возникают парезы, свыше 75% - параличи.

Единственный известный резервуар и источник инфекции – человек (больной или носитель). Большинство случаев проходит асимптоматично (со стороны неясно, что человек болеет). Инфекция распространяется фекально-оральным путем, через прямой или непрямой контакт с фекалиями. Заболевания регистрируют в любом возрасте, но чаще у детей до 5 лет. У детей раннего возраста наблюдают т.н. абортивную форму (более 90% всех случаев), характеризующуюся легким течением и отсутствием поражения нервной системы. Заболевание развивается через 3-5 дней после контакта и протекает с небольшим повышением температуры тела, недомоганием, слабостью, головной болью, рвотой, болью в горле. Выздоровление происходит через 24-72 ч. В 1% случаев развивается более тяжелая, но тоже не паралитическая форма – временное воспаление мозговых оболочек (полиоменингит)

При паралитической форме инкубационный период - 7-21 день (у пациентов с иммунодефицитом - до 28 дней), далее следует препаралитический период (1-6 дней), который может и отсутствовать. В этот момент появляются интоксикация (лихорадка, головная боль, адинамия, сонливость), катаральное воспаление верхних дыхательных путей, понос, рвота. Далее наступает паралитический период (1-3 дня). Он проявляется в низком мышечном тонусе (гипотония), пониженных или отсутствующих рефлексах поражённых мышц и их быстро развивающейся атрофии – такая симптоматика носит название острый вялый паралич (ОВП, по-английски – AFP). Паралитическая форма с первых дней протекает тяжело, в 30-35% наблюдается т.н. бульбарная форма (с поражением мышц, отвечающих за дыхание). Собственно, тяжесть заболевания определяет дыхательная недостаточность. И, наконец, наступает период, во время которого пораженные мышцы восстанавливаются - в течение нескольких дней. В тяжелых случаях выздоровление может длиться несколько месяцев или даже лет, иногда полное восстановление не происходит. Соотношения числа паралитических и непаралитических форм полиомиелита в эпидемиях XX в. в развитых странах по разным источникам – от 0,1% до 0,5% (1:200 -1:1000). Наиболее подвержены риску развития паралитического полиомиелита: пациенты с иммуннодефицитными состояниями, истощенные и ослабленные дети, не имеющие иммунитета к полиовирусу беременные.

Необходимо сделать важное замечание – с момента открытия полиовируса в 1909 г. и до середины XX века любой острый вялый паралич (ОВП) рассматривался как полиомиелитный. Парадоксально, но полиомиелитный паралич считается единственным инфекционным заболеванием, заболеваемость которым резко увеличилась в конце XIX-начале XX вв, и основные эпидемии пришлись на 30-е, 40-е, и 50-е годы XX века. При этом в слаборазвитых странах заболеваемость ОВП оставалась низкой, даже единичной. Наблюдались, например, и вспышки паралитического полиомиелита среди американских войск в Китае, Японии и на Филиппинах, в то время как местные дети и взрослые не болели. В 1954 г. среди американских военных на Филиппинах (включая семьи) было 246 случаев паралича, 52 смерти, и ни одного зарегистрированного случая среди филиппинцев. Более того, по имеющейся статистике, ОВП поражал чаще более зажиточные слои населения, чем бедных. Имеющиеся «мейнстримовские» гипотезы предполагают, что из-за роста благосостояния и улучшения санитарно-гигиенического режима люди стали заражаться полиовирусом позднее, и соответственно, болеть в осложненных формах («гигиеническая» теория) . В рамках этой статьи я не буду рассматривать заслуживающие внимания гипотезы о связи ОВП c прививками от оспы, диетой, искусственным вскармливанием и проч., и проч. Фактом, впрочем, является то, что риск протекания полиомиелита в паралитической форме повышается от перенесенных непосредственно перед параличом острых заболеваний, и уже упомянутых иммуннодефицитов, временных и постоянных.

Как бы то ни было, острый вялый паралич представлял собой значительную угрозу – численность заболевших ОВП на пике эпидемии, например, только в США составляла около 50.000 случаев в год, при этом смертность в первые эпидемии достигала 5-10 процентов – как правило, от пневмонии, развивающейся на фоне дыхательной недостаточности при бульбарной форме заболевания (здесь и далее – смертность в процентах от ОВП/паралитических форм полиомиелита). Постепенно врачи добились снижения смертности путем изменения тактики ведения больных, в том числе с использованием т.н. «железных легких» - аппаратов вентиляции легких за счет создания отрицательного давления на грудь. Например, смертность в Нью-Йорке с 1915 по 1955 снизилась в 10 раз.

Понятно, что полиомиелитный паралич находился на пике общественного внимания в развитых странах. Залы больниц, заставленные «железными легкими» с лежащими в них детьми, стали частью системы здравоохранения и типовым сюжетом масс-медиа. Лечение же оставалось симптоматическим. Классическая для борьбы с эпидемическими заболеваниями мера – карантин – активно применялась с 1916 г., но не давала никакого эффекта. Непаралитические формы заболевания протекали часто незаметно, и были настолько распространены, что потребовалось бы изолировать практически все население. У врачей оставался еще один незадействованный инструмент для борьбы с инфекцией – вакцинация.

На разработку вакцины против полиовируса были направлены огромные усилия, особенно в США. Джон Эндерс в 1949 г. разработал способ выращивания вируса в пробирке, в искусственной клеточной среде. Это позволяло создавать вирус в большом количестве. До этих работ единственным надежным источником вирусов были нервные ткани зараженных им обезьян. С другой стороны, считалось, что вирус может размножаться только в нервных клетках, а культуры этих клеток получать и поддерживать было чрезвычайно трудно. Эндерс и его сотрудники, Уэллер и Роббинс, смогли найти условия, при которых полиовирус хорошо размножался в культуре клеток эмбрионов человека и обезьяны. (В 1954 г. они получили за это Нобелевскую премию).

В 1953 г. Джонас Солк создал свою вакцину от полиомиелита – он заявил, что нашел способ с помощью формальдегида, нагревания и изменения кислотности инактивировать («убить») вирус, но сохранить «иммунногенность» - способность вызывать у человека выработку специфических антител к полиовирусу. Эти антитела должны были, как минимум, избавить человека от тяжелого протекания заболевания в случае заражения. Вакцины такого типа, с инактивированным вирусом, назвали ИПВ (IPV, инактивированные полиовакцины). Такие вакцины теоретически не могут вызвать заболевания, а привитой ими человек не заразен. Способ введения - инъекция в мягкие ткани.

[Здесь надо отметить, что первая химически инактивированная вакцина от полиомиелита была испытана в 1935 г. Число погибших и искалеченных детей среди заболевших параличом в результате того эксперимента было в процентном отношении столь велико, что все работы были прекращены.]

Работа Солка по созданию его вакцины финансировалась за счет 1 млн. $, полученных из фонда поддержки исследования для борьбы с полиомиелитом, который создала семья Рузвельтом. Считалось, что президент США Ф.Д. Рузвельт уже взрослым перенес полиомиелит, после чего мог передвигаться только в кресле-каталке. Интересно, что сегодня считается, что Рузвельт был болен не полиомиелитом, т.к. его симптомы значительно отличались от классической симптоматики.

В 1954 г. были проведены полевые испытания вакцины Солка. Эти испытания проводились под руководством Томаса Фрэнсиса (вместе с ним Солк разработал ранее вакцину против гриппа) и, видимо, являются самыми крупными испытаниями какой-либо вакцины по настоящее время. Они финансировались частным Национальным Фондом Детского Паралича (также известным как March of Dimes), их стоимость составила $6 млн (около 100 млн в нынешних ценах), и в них приняло участие огромное количество добровольцев. Считается, что вакцина продемонстрировала эффективность в 83% при испытаниях на 2 млн детей.

Фактически доклад Фрэнсиса содержал следующую информацию: тремя дозами вакцины, содержавшей инактивированные вирусы трех типов, были привиты 420.000 детей. Контрольные группы составили 200.000 детей, которым ввели плацебо, и 1.200.000 непривитых. В отношении бульбарной формы паралича эффективность составила от 81% до 94% (в зависимости от типа вируса), в отношении других форм паралича эффективность составила 39-60%, в отношении непаралитических форм – разницы с контрольными группами обнаружено не было. Далее, все вакцинированные учились во втором классе, а контрольные группы включали детей разных возрастов. И наконец, те, кто заболевал полиомиелитом после первой прививки, учитывались, как непривитые!

Наконец, в том же 1954 г. была одержана первая серьезная «победа» над полиомиелитом. Это случилось так: до 1954 г. диагноз «паралитический полиомиелит» ставился в случае, если у пациента на протяжении 24 часов наблюдались симптомы паралича . Он был синонимом ОВП. После 1954 г. для диагноза «паралитический полиомиелит» стало необходимо, чтобы у больного симптомы паралича наблюдались в период от 10 до 20 дней от начала заболевания И сохранялись при обследовании через 50-70 дней от начала заболевания. Кроме того, с момента появления вакцины Солка началось лабораторное тестирование на наличие полиовируса у заболевших, чего раньше, как правило, не происходило. В ходе лабораторных исследований стало ясно, что значительное число ОВП, ранее регистрировавшихся как «паралитический полиомиелит», надлежит диагностировать как заболевания вирусом Коксаки и асептическим менингитом. Фактически, в 1954 г. произошло полное переопределение болезни – вместо ОВП медицина стала бороться с заново определенной болезнью с длительным параличом и вызванной конкретным вирусом. С этого момента цифры заболеваемости паралитическим полиомиелитом неуклонно пошли вниз, а сравнение с предыдущим периодом стало невозможно.

12 апреля 1955 г. Томас Фрэнсис выступил в Мичигане перед 500 избранными врачами и экспертами, его речь транслировалась еще 54.000 докторов в США и Канаде. Фрэнсис объявил вакцину Солка безопасной, мощной и эффективной. Публика была в восторге. Вот образец из газеты Манчестер Гардиан, 16 апреля того же года: «Пожалуй, лишь свержение коммунизма в Советском Союзе могло бы принести столько же радости в сердца и дома Америки, как историческое объявление о том, что 166-летняя война против полиомиелита практически подошла к концу». В течение двух часов после заявления Фрэнсиса была выпущена официальная лицензия, и пять фармацевтических компаний одновременно начали производство миллионов доз. Американское правительство объявило, что к середине лета хочет вакцинировать 57 миллионов человек.

Через 13 дней после объявления о безопасности и эффективности вакцины Солка в газетах появились первые сообщения о заболевших среди вакцинированных. Большинство из них было привито вакциной компании Cutter Laboratories. У нее тут же была отозвана лицензия. По отчетам на 23 июня среди вакцинированных было 168 подтвержденных случаев паралича, из них шесть – смертельных. Более того, неожиданно оказалось, что среди контактирующих с вакцинированными было еще 149 случаев, и еще 6 трупов. А ведь вакцина должны была быть «мертвой», значит – не заразной. Служба здравоохранения провела расследование и выяснила, что производители вакцин постоянно обнаруживали живой вирус в приготовленных партиях вакцины: число лотов с живым вирусом доходило до 33%. И это при том, что способы измерения активности вируса были весьма ограничены. Очевидно, «инактивирование» не работало. Лоты с живым вирусом изымались, но производители проверяли не все партии подряд, а случайным образом. К 14 мая программа вакцинации против полиомиелита в США была остановлена.

Эта история получила название Cutter Incident. Ее результатом стало значительное число пострадавших, и резкое увеличение числа носителей различных типов вируса полиомиелита.

После случившегося была изменена технология производства ИПВ – введена дополнительная степень фильтрации. Такая, новая вакцина считалась более безопасной, но менее эффективной для выработки иммунитета. Клинические испытания этой вакцины не проводились вообще. Хотя доверие общества было значительно подорвано, вакцинация с помощью новой вакцины Солка возобновилась и продолжалась в США до 1962 г. – но в весьма ограниченных объемах. По официальной статистике, с 1955 по 1962 гг. заболеваемость паралитическим полиомиелитом в США упала в 30 раз (с 28.000 до 900). Из этих 900 случаев паралича (в действительности эта отчетность только по половине штатов) каждый пятый ребенок получил 2, 3, 4 или даже 5 прививок ИПВ – и все равно был парализован (напомню – по новым правилам учета).

Именно в этой ситуации появилась оральная полиовакцина доктора Сейбина (ОПВ). Альберт Брюс Сейбин еще в 1939 г. доказал, что полиовирус проникает в организм человека не через дыхательные пути, а через пищеварительный тракт. Сейбин был убежден, что живая вакцина, принимаемая через рот, будет способствовать выработке более продолжительного и надежного иммунитета. Но живая вакцина могла быть приготовлена только на основе вирусов, не вызывающих параличи. Для этого вирусы, выращенные в клетках почек макак-резусов, подвергали действию формалина и других веществ. В 1957 г. материал для прививок был подготовлен: были получены ослабленные (аттенюированные) вирусы всех трех серотипов.

Для проверки болезнетворности полученного материала его сначала впрыскивали в мозг обезьян, а затем Сейбин и несколько добровольцев опробовали вакцину на себе. В 1957 г. первая живая вакцина была создана Копровски и некоторое время использовалась для вакцинации в Польше, Хорватии и Конго. Параллельная работа по созданию ОПВ на основе тех же вирусов Сейбина велась в это время в СССР под руководством Чумакова и Смородинцева – к этому времени эпидемия полиомиелита началась и в СССР. Наконец, в 1962 г. выдал лицензию на ОПВ Сейбина и Департамент здравоохранения США. В итоге во всем мире стала использоваться живая ОПВ на основе вирусов Сейбина.

ОПВ Сейбина показала следующие свойства: 1) считалось, что после приема трех доз эффективность достигает практически 100%; 2) вакцина была ограниченно вирулентной (заразной) – т.е. привитые заражали вакцинными штаммами вируса непривитых, которые таким образом тоже приобретали иммунитет. В благополучных в санитарном отношении странах заражались 25% контактировавших. Естественно, в Африке эти цифры должны были быть еще выше. Огромным преимуществом ОПВ являлась и по-прежнему является дешевизна и простота введения – те самые «несколько капель в рот».

Однако уникальной на тот момент особенностью ОПВ Сейбина, известной еще с 1957 г., была способность ее штаммов превращаться обратно в поражающий нервную систему вирус. Тому было несколько причин:
1) вакцинные вирусы были ослаблены с точки зрения возможности размножаться в нервной ткани, но прекрасно плодились на стенках кишечника.
2) Геном полиовируса состоит из одноцепочечной РНК, и, в отличие от вирусов с двухцепочечной ДНК, он легко мутирует
3) По крайней мере один из штаммов, а именно третий серовариант был ослаблен лишь частично. Фактически, он очень недалеко ушел от своего дикого предка – всего на две мутации и 10 отличий в нуклеотидах.

В силу сочетаний этих трех условий один из вакцинных вирусов (как правило, третий серотип) время от времени при размножении в организме человека (привитого или того, который от него заразился) превращается в болезнетворный и ведет к параличу. Как правило, это случается при первой вакцинации. По американской статистике, вакцино-ассоциированный паралич – а именно так его назвали, происходил один раз на 700,000 привитых или их контактных лиц после первой дозы. Крайне редко это происходило при последующих введениях вакцины – один раз на 21 млн. доз. Таким образом, на 560 тыс. впервые привитых (помним про 25% контактных) – развивался один полиомиелитический паралич (паралич по новому определению). В аннотациях производителей прививок вы найдете другую цифру – один случай на 2-2,5 млн доз.

Таким образом, ОПВ по определению не могла победить полиопаралич, пока она применялась. Поэтому была использована очередная замена – было решено победить дикий полиовирус. Предполагалось, что при определенном уровне иммунизации населения Земли циркуляция вирусов прекратится, и дикий вирус, который живет только в человеке, просто исчезнет (как это теоретически произошло с оспой). Слабенькие же вакцинные вирусы этому не помеха, так как даже заболевший человек после выздоровления через несколько месяцев полностью устраняет вирус из организма. Поэтому в один прекрасный день, когда ни у кого на Земле не будет дикого вируса, вакцинацию можно будет прекратить.
Идея о ликвидации «дикого» полиомиелита была подхвачена всей прогрессивной общественностью. Хотя в некоторых странах (например, в Скандинавии) использовалась не ОПВ, а усовершенствованная ИПВ, в «цивилизованном» мире началась поголовная вакцинация от полиомиелита. К 1979 г. в западном полушарии дикий полиовирус исчез. Число же полиопараличей установилось на постоянном уровне.

Однако устранить «дикий» полиовирус требовалось на всей планете, в противном случае при прекращении программы иммунизации любой приезжий из стран третьего мира мог снова занести вирус. Ситуация осложнялась тем, что для стран Азии и Африки полиомиелит далеко не являлся предметом первоочередной заботы в области здравоохранения. Программа поголовной же иммунизации, даже дешевой ОПВ (стоимость 7-8 центов за дозу против 10 долларов за ИПВ) опустошила бы их бюджет на медицинские программы. Значительных средств требовал также мониторинг и анализ всех случаев, вызывающих подозрения на полиомиелит. С помощью политического давления, использования общественных пожертвований и государственных субсидий со стороны Запада Всемирной организации здравоохранения удалось добиться поддержки. В 1988 г. на Всемирной ассамблее ВОЗ был провозглашен курс на ликвидацию полиомиелита к 2000 г.

По мере приближения к заветной дате дикий вирус встречался все реже и реже. Еще один, последний рывок требовали совершить чиновники ВОЗ – и страны проводили национальные дни иммунизации, национальные месяцы подбора остатков, и проч. Частные и общественные организации радостно собирали деньги на спасение от инвалидности маленьких африканских детей - не подозревая, что у маленьких африканских детей были другие, более важные проблемы вообще и со здоровьем в частности. В общей сложности за 20 лет расходы на программу ликвидации полиомиелита по консервативным оценкам составили порядка 5 миллиардов долларов (сюда входят как прямые финансовые расходы, так и оценка труда волонтеров). Из них 25 процентов выделил частный сектор, особо можно отметить Ротари-клуб, суммарно выделивший 500 млн долларов, и Фонд Гейтсов. Однако даже в самых бедных странах, например, в Сомали, не менее 25-50% общих затрат несли местные общины и бюджеты.

Но вернемся ненадолго к... макакам. Как уже было сказано, вирусы и для вакцины Солка, и для вакцины Сейбина были получены на культурах, созданных из клеток обезьян – макак-резус. Точнее, использовались их почки. В 1959 г. американский доктор Бернайс Эдди, работавшая в государственном институте, занимавшемся, в частности, лицензированием вакцин, по собственной инициативе проверила культуры клеток, полученные из почек макак-резусов, на онкогенность. У подопытных новорожденных хомяков, которых Эдди использовала, через 9 месяцев появились опухоли. Эдди предположила, что клетки обезьян могут быть заражены неким вирусом. В июле 1960 г. она представила свои материалы начальству. Начальство ее высмеяло, публикацию запретило, от тестирования полиовакцин отстранило. Но в том же году врачи Морис Хиллеман и Бен Свит сумели выделить вирус. Они назвали его обезьяний вирус 40 (simian virus 40), или SV40, потому что это был 40-й вирус, обнаруженный к тому времени в почках макак-резус.
Первоначально предполагалось, что SV-40 заразятся только жители Советского Союза, где в то время массово шла вакцинация живой вакциной Сейбина. Однако оказалось, что «мертвая» вакцина Солка гораздо опаснее в отношении инфицирования SV-40: формальдегид в растворе 1:4000, даже если он обезвреживал полиовирус, не полностью «дезактивировал» SV-40. А подкожная инъекция намного увеличивала вероятность инфицирования. По более поздним оценкам, живым вирусом SV-40 было заражено около трети всех доз вакцины Солка, произведенных до 1961 г.
Правительство США начало «тихое» расследование. Непосредственной опасности для людей от вируса SV-40 в тот момент обнаружено не было, и правительство просто потребовало от производителей вакцин переключиться с макак на африканских зеленых мартышек. Уже выпущенные партии вакцин не отзывались, публике ничего не сообщили. Как позднее объяснял Хиллеман, правительство опасалось, что информация о вирусе вызовет панику, и поставит под угрозу всю программу иммунизации. В настоящее время (с середины 90-х) остро стоит вопрос об онкогенности вируса SV-40 для человека, вирус неоднократно обнаруживался в ранее редких видах раковых опухолей. В лабораторных исследованиях SV-40 все эти годы используется, чтобы вызвать рак у животных. По официальной оценке, вакцину, зараженную вирусом SV-40, получили одних только американцев - 10-30 миллионов, и примерно 100 миллионов человек во всем мире. В настоящее время вирус SV-40 обнаруживают в крови и сперме здоровых людей, в том числе родившихся много позже предполагаемого окончания использования инфицированных вакцин (1963 г.). Очевидно, этот обезьяний вирус теперь каким-то образом циркулирует среди людей. Информации о том, чем больны африканские зеленые мартышки – пока нет.

История SV-40 продемонстрировала новую опасность - заражение через полиовакцины ранее неизвестными патогенами. А как же идет программа всемирной иммунизации? По мере приближения победоносного 2000 года начали вскрываться две очень неприятные вещи. И тут мы подходим, собственно, к причинам провала кампании по ликвидации полиовируса.

Первое. Оказалось, что организм некоторых людей, привитых живыми вирусами Сейбина, не прекращает их выделение в окружающую среду через пару месяцев, как положено, а выделяет его годами. Этот факт был обнаружен случайно при исследовании одного пациента в Европе. Выделение вируса у него регистрируется с 1995 г. по сей день. Таким образом, встала практически неразрешимая задача нахождения и изоляции всех длительных носителей вируса после прекращения вакцинации. Но это были еще цветочки.

Второе. C конца 90-х гг. стали поступать сообщения из регионов, объявленных свободными от дикого полиомиелита, о странных случаях полиомиелитического паралича и менингита. Эти случаи произошли в таких разных географических регионах, как Гаити, Доминика, Египет, Мадагаскар, разные острова Филиппин. Болели и дети, ранее «иммунизированные» живой оральной вакциной. Анализ показал, что паралич был вызван несколькими новыми штаммами полиовируса, ПРОИЗОШЕДШИМИ от ослабленных вакцинных вирусов. Новые штаммы, очевидно, появились в результате мутации плюс рекомбинации с другими энтеровирусами, и они также заразны и опасны для нервной системы как старый добрый полиовирус. В статистике ВОЗ появилась новая графа: острый вялый паралич, вызванный вирусами, произошедшими от вакцинного...

К 2003 г. стало ясно, как сказал один доктор, что необходимо ликвидировать само понятие «ликвидация вируса». Шансы на бесповоротную ликвидацию всех штаммов вируса полиомиелита практически ничтожны. Оказалось, что прекратить вакцинацию от полиомиелита по причине ликвидации возбудителя невозможно! Даже если вдруг случаи заболевания полиомиелитическим параличом полностью прекратятся, необходимо будет продолжать прививки для защиты от циркулирующих вирусов. При этом использование живой оральной вакцины становится неприемлемым – т.к. вызывает вакцинный паралич и эпидемические вспышки вирусов-мутантов.

Естественно, что это произвело весьма обескураживающее воздействие на финансовых доноров кампании и сотрудников здравоохранения. Чиновники от здравоохранения в настоящее время предлагают перевод всей программы вакцинации на ИПВ, «мертвую» вакцину, стоимость которой в настоящее время выше стоимости ОПВ в 50-100 раз, и то при условии наличии квалифицированного персонала. Это невозможно без радикального снижения цены; некоторые страны Африки, вероятно, прекратят участвовать и в существующей программе – по сравнению со СПИДом и другими проблемами здравоохранения проблема борьбы с полио- им вообще не интересна.

Каковы итоги полувековой борьбы?

Эпидемии острого вялого паралича (ОВП) со смертельным исходом в развитых странах прекратились также постепенно, как и начались. Стал ли этот спад результатом полиовакцинации? Точный ответ - хотя это и кажется наиболее вероятным, но мы не знаем. В настоящее время, по статистике ВОЗ, заболеваемость ОВП в мире быстро растет (за десять лет в три раза), в то время как число полиомиелитных параличей падает – что, впрочем, может объясняться и улучшением в сборе данных. В России в 2003 г. было сообщено о 476 случаях ОВП, из них 11 случаев полиомиелитического (вакцинного). Полвека назад все они были бы сочтены полиомиелитом. Всего в мире, по официальным данным, от пятисот до тысячи детей каждый год становятся паралитиками в результате полиовакцинации. Три типа «дикого» полиовируса устранены на значительных географических пространствах. Вместо него циркулируют полиовирусы, произошедшие от вакцинного, и около 72 вирусных штаммов того же семейства, вызывающих заболевания, сходные с полиомиелитами. Возможно, эти новые вирусы активизировались в связи с изменениями в человеческом кишечнике и общем биоценозе, вызванном применением вакцин. Многие миллионы человек были заражены вирусом SV-40. Нам еще предстоит узнать о последствиях введения в человеческий организм других компонентов полиовакцин, известных и неизвестных.
Евгений Пескин, Москва.

Источники:
1. Paul A. Offit, Addressing Vaccine Safety Concerns. Vaccine Safety: What Does Experience Tell Us? Institute for Continuing Healthcare Education, Dec.22, 2000 (http://www.medscape.com/viewprogram/280_index )
2. Goldman AS, Schmalstieg ES, Freeman DH, Goldman DA Jr, Schmalstieg FC Jr, What was the cause of Franklin Delano Roosevelt’s paralytic illness? Nov, 2003, Journal of Medical Biography (http://www.rsmpress.co.uk/jmbarticle2.pdf); Study raises doubts about FDR"s polio, Oct.30, 2003. USA Today;
3. Press release, polio vaccine evaluation results, April 12, 1955 The University of Michigan Information
and News Service (http://www.med.umich.edu/medschool/chm/polioexhibit/press_release.htm )
4. B. Greenberg. Intensive Immunization Programs, Hearings before the Committee on Interstate & Foreign Commerce, House of Representatives, 87th Congress, 2nd Session on H.R. 10541, Washington DC: US Government Printing Office, 1962; pp. 96-97
5. Butel JS, Lednicky JA, Cell and molecular biology of simian virus 40: implications for human infections and disease. J Natl Cancer Inst (United States), Jan 20 1999, 91(2) p119-34
6. Gazdar AF, Butel JS, Carbone M, SV40 and human tumours: myth, association or causality?
Nat Rev Cancer (England), Dec 2002, 2(12) p957-64
7. Butel JS Increasing evidence for involvement of SV40 in human cancer.
Dis Markers (Netherlands), 2001, 17(3) p167-72
8. William Carlsen, Rogue virus in the vaccine. Early polio vaccine harbored virus now feared to cause cancer in humans. San Francisco Chronicle, July 15, 2001
9. Hilleman MR. Six decades of vaccine development - a personal history. Nat. Med. 1998; 4 (Vaccine Suppl.): 507-14
10. Kris Gaublomme. Polio: the roots of the story. International Vaccination Newsletter, http://www.whale.to/v/gaublomme1.html
11. Polio Eradication: the final challenge. The world health report, 2003. Ch.4. World Health Organization. (http://www.who.int/whr/2003/chapter4/en/ )
12. Morbidity and Mortality Weekly Report. March 2, 2001. Outbreak of poliomyelitis"Dominican Republic and Haiti, 2000- 2001. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention
13. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 12, 2001. Acute Flaccid Paralysis Associated with Circulating Vaccine-Derived Poliovirus - Philippines, 2001. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5040a3.htm )
14. Technical Consultative Group of the World Health Organization on the Global Eradication of Poliomyelitis. "Endgame" issues for the global polio eradication initiative. Clin Infect Dis. 2002;34:72-77.
15. Shindarov LM, Chumakov MP, Voroshilova MK, et al. Epidemiological, clinical, and pathomorphological characteristics of epidemic poliomyelitis-like disease caused by enterovirus 71. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1979;23:284-95
16. Chaves, S.S., S. Lobo, M. Kennett, and J. Black. February 24, 2001. Coxsackie virus A24 infection presenting as acute flaccid paralysis. The Lancet 357:605
17. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 13, 2000. Enterovirus Surveillance - United States, 1997-1999. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention
18. «Ликвидация полиомиелита». Бюллетень «Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики», n6 (24), 2002 (http://medi.ru/doc/15b24.htm ) .
19. Отчет «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Российской Федерации за январь-декабрь месяц 2003 года», Координационный центр ликвидации полиомиелита, Федеральный центр госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ, (http://www.fcgsen.ru/21/documents/polio_01_12_2003.html ). Дана цифра ОВП по оперативной информации, число ОВП по ф.1 – 346.
20. Polio case count. Eradication AFP Surveillance, on-line database, World Health Organization.

2. Значение изучение темы : В соответствии с Глобальной программой ликвидации полиомиелита к 2000 году, принятой ВОЗ, Россия приступила к ее реализации на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), проведению национальных дней иммунизации и дополнительных прививок на территориях, где регистрируются случаи острого полиомиелита, совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость полиомиелитом в России снизилась. В настоящее время в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом, для ужесточения контроля за инфекцией, введена система эпидемиологического надзора за всеми заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми парезами и параличами у детей до 15 лет, поскольку основу клинической картины паралитических форм полиомиелита составляют вялые парезы и параличи. Показатель заболеваемости острыми вялыми параличами в России в среднем составляет 0,3 на 100 000 детей до 15 лет, что значительно ниже, чем в Европе (1,12 на 100 000 детей до 15 лет), что свидетельствует о недостаточной осведомленности наших практических врачей в подходах к диагностике этого заболевания.

3.Цель занятия: научиться проводить дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающиеся синдромом острого вялого паралича.

А) Обучающийся должен знать:

В 2002 г. Российская Федерация получила сертификат Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подтверждающий ее статус "страны, свободной от полиомиелита".

Эндемичными странами, в которых продолжается передача дикого вируса полиомиелита, являются: Нигерия, Индия, Пакистан, Афганистан. Однако, чем больше времени требуется на остановку передачи дикого вируса в остающихся эндемичными странах, тем больше возрастает опасность завоза дикого вируса полиомиелита в страны, свободные от него в настоящее время.

В настоящее время доказана роль в возникновении вспышек полиомиелита среди населения с низким охватом иммунизацией не только диких штаммов полиовируса, но и полиовирусов вакцинного происхождения, значительно дивергировавших от вакцинного предка (ВПВП). Такие штаммы способны к продолжительной циркуляции и, при определенных условиях, к восстановлению нейровирулентных свойств.

В целях совершенствования мероприятий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации разработан и реализуется "Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации".

- Острый полиомиелит - это острое инфекционное заболевание, вызываемое одним из 3 типов вируса, полиомиелита и протекающее в разных клинических формах - от абортивных до паралитических.

- Паралитический полиомиелит характеризуется развитием вялых парезов и параличей без нарушения чувствительности, пирамидных симптомов и без прогредиентности.

- Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двига­тельных ядрах черепно-мозговых нервов.

- Вирус полиомиелита является энтеровирусом и существует в виде трех антигенных типов 1, 2 и 3-го. Все типы вируса могут вы­зывать паралитическую форму болезни.

Полиомиелитом в основном болеют дети в возрасте до 3-х лет, преимущественно не привитые, а так же не полностью привитые. Слу­чаи заболевания взрослых крайне редки.

- Иммунитет , полученный в результате естественного заражения (при инфицировании диким вирусом, включая бессимптомные и легкие случаи заболевания) или законченного курса иммунизации живой оральной полиомиелитной вакциной сохраняется в течение всей жизни. Причем естественный иммунитет типоспецифичен. Лишь вакцинацией можно обеспечить иммунитет против всех трех типов вируса.

На каждый случай паралитической формы полиомиелита может быть более 100 человек с легким и бессимптомным течением заболевания.

Подозрительным на полиомиелит случаем является любой случай острого вялого паралича, при котором не могут быть сразу определены другие причины. В течение 10 дней от начала заболевания случай должен быть реклассифицирован как "подтвержденный" или "отвергнутый". Врач обязан сообщать о любом случае острого вялого паралича" и осуществлять последующее наблюдение.

Полиомиелит подтверждается на основании следующих признаков: выделение и идентификация вируса, положительный результат серологического исследования с четырехкратным или большим увеличением в сыворотках крови титра антител к полиовирусу, эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем, остаточный вялый паралич через 60 дней после начала заболевания.

Основным механизмом передачи является фекально-оральный, но возможна передача вируса респираторным путем. Человек является единственным резервуаром и источником инфекции.

- Инкубационный период 7-14 дней, колеблется от 4 до 30 дней.

- Основными клиническими формами полиомиелита являются паралитическая и непаралитическая.

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ включает: спинальную, бульбарную, смешанную (бульбо-спинальную, понто-спинальную) формы.

НЕПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ может протекать в виде менингеальной и абортивной форм. Формы полиомиелита тесно связаны с фазами патогенеза инфекции.

- Для паралитического полиомиелита характерна цикличность течения с чередованием препаралитческого, паралитического, восстановительного и резидуалъного периодов.

- В препаралитический период отмечается лихорадка, интоксикация и менинго-радикулярный синдром.

При полиомиелите развиваются вялые (периферические) параличи , ассиметричные, быстро прогрессирующие с преимущественной локализацией в проксимальных отделах, без нарушения чувствительности.

Проведения дифференциального диагноза с паралитическим полиомиелитом требуют вялые парезы и параличи, периферический парез лицевого нерва, бульбарный синдром. С непаралитическим полио­миелитом: серозные менингиты, неясные лихорадочные заболевания из окружения больного с паралитической формой острого полиомиелита.

Тактика и объем лечения определяется формой и периодом заболевания. Специфического лечения, то есть медикаментозных пре­паратов, блокирующих вирус полиомиелита не существует. Введение больших доз гамма-глобулина терапевтического эффекта не дает.

Быстрое развитие параличей ограничивает возможности специфического лечения, даже если бы оно и существовало. В связи с этим большое значение приобретает профилактика полиомиелита (полноценная вакцинация).

Б) Обучающийся должен уметь:

1) выявить жалобы (подъем температуры, боли в конечностях, мышечная слабость, головная боль, повторная рвота);

2) собрать анамнез - выяснив динамику заболевания (цикличность течения со сменой препаралитического и паралитического периода);

3) выяснить прививочный анамнез (проведение прививок и их полноценность) и эпидемиологический анамнез (наличие контакта с больным, проведение прививок за 6-30 дней до начала заболевания или контакт с недавно привитым ребенком, имея ввиду возможность вакцино-ассоциированного полиомиелита);

4) провести объективное обследование ребенка с подозрением на полиомиелит, обнаружить "утренние" параличи в проксимальных отделах конечностей, угнетение сухожильных рефлексов, общую гипе­рестезию, определить менингеальные и энцефалитические симптомы и т.д.;

5) заподозрить, диагностировать полиомиелит и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией, провести дифференциальный диагноз;

6) назначить обследование для подтверждения диагноза и знать методику проведения люмбальной пункции, постановки серологических реакций. Интерпретировать результаты: возможные изменения в ликворе, результаты серологических реакций;

7) лечить больного в соответствии с формой и периодом забо­левания, учитывая преморбидный фон;

8) реабилитировать больного, перенесшего паралитическую форму полиомиелита;

9) проводить противоэпидемические мероприятия в очаге полиомиелита;

10) проводить специфическую профилактику - вакцинацию полиомиелита.

В) Обучающийся должен иметь представление о:

1) Современных к региональным особенностям – полиомиелита,

2) системе мероприятий, направленных на ликвидацию полиомие­лита, проводящихся в регионе.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

1) Микробиология - свойства возбудителя, методы диагностики вирусных инфекций.

2) Пропедевтика детских болезней - методика обследования больного, семиотика.

3) Патологическая физиология - патогенез основных синдромов.

4) Нервные болезни - методика неврологического обследования, семиотика.

5) Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.

6. Структура содержания темы:

Всемирная Ассамблея Здравоохранения в 1988 году приняла решение о ликвидации полиомиелита к 2000 году. Ликвидация означает отсутствие новых случаев полиомиелита, вызванных диким вирусом, и прекращение циркуляции в природе диких вирусов полиомиелита в течении, как минимум трех лет. В настоящее время ситуация с циркуляцией полиовируса на 6 территориях определенных ВОЗ регионов следующая:

Регионы сертифицированые ВОЗ как свободные от полиомиелита - Американский регион (циркуляция полиовирусов отсутствует с 1990 года), Западно-Тихоокеанский регион (с 1997 года), Европа и Россия с 2002 года.

Африканский, Восточно-Средиземноморский, Южно-Азиатский регионы (Индия, Непал, Пакистан, Афганистан) – полиомиелит остается не редким заболевание.

В настоящее время, в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом для ужесточения контроля за инфекцией введена система эпидемиологического надзора за всеми заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми парезами и параличами у детей до 15 лет, поскольку основу клинической картины паралитических форм полиомиелита составляют вялые парезы и параличи.

При высоком качестве эпидемиологического надзора частота выявления острых вялых параличей должна составлять не ниже 1 случая на 100 000 детей в возрасте до 15 лет, при этом не менее чем в 80% случаев заболевания должны быть отобраны 2 пробы фекалий с интервалом 24-48 ч для вирусологического исследования.

Основными мероприятиями для поддержания статуса Российской Федерации как страны, свободной от полиомиелита, на современном этапе являются:

Сохранение уровня (не менее 95%) охвата профилактическими прививками населения с помощью плановой иммунизации и дополнительной массовой иммунизации (СубНДИ, операций "подчистки", "подчистки плюс");

Поддержание качества эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами;

Совершенствование качества лабораторной вирусологической диагностики каждого случая заболевания полиомиелитом и ОВП;

Проведение дополнительного надзора за циркуляцией вируса полиомиелита вирусологическим методом исследования материалов из объектов окружающей среды (сточных вод) и от детей из групп риска (детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей домов ребенка и других закрытых детских учреждений);

Надзор за энтеровирусными инфекциями;

Безопасное лабораторное хранение дикого полиовируса (контейнмент).

Под синдромом острого вялого паралича понимают любой случай острого вялого паралича (пареза) у ребенка до 15 лет, включая синдром Гиейна-Барре, или любое паралитическое заболевание независимо от возраста при подозрении на полиомиелит.

Согласно МКБ 10-го пересмотра (1995), к острым вялым параличам относятся:

Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным или местным (эндемичным) вирусом полиомиелита, или ассоциированным с вакцинным вирусом,

Полинейропатии,

Мононейропатии (невриты лицевого нерва и др.),

Миелиты,

Острый паралитический полиомиелит другой или неуточненной этиологии, который ранее называли «полиомиелитоподобные заболевания».

Подозрительным на полиомиелит случаем является любой случай острого вялого паралича, при котором не может быть сразу определена причина. Он должен быть расшифрован в течение 10 дней от начала заболевания, на основании лабораторных (вирусологических и серологических), эпидемиологических (контакты) данных и наблюдения за больными в динамике (сохранение паралича через 60 дней после начала заболевания).

При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия или миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: «острый вялый парез (паралич)». Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2-3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.

Острый полиомиелит может протекать в виде паралитических и непаралитических форм. ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ включает в себя спиналъную, бульбарную, понтинную и смешанную (булъбо-спинальную, понто-спинальную) формы, НЕПАРАЛИТИЧЕСКИЙ - менингеальную и абортивную.

В патогенезе острого полиомиелита выделяют три фазы, которым соответствуют клинические варианты инфекции:

а) первоначальное накопление вируса в носоглотке и кишечнике,

б) проникновение вируса в кровь,

в) проникновение вируса в нервную систему с развитием:

Воспалительного процесса в мозговых оболочках и затем

Поражение крупных двигательных клеток серого вещества спинного и ствола головного мозга.

Патологический процесс при остром полиомиелите может быть прерван на любой стадии развития болезни , в зависимости от этого развиваются различные клинические формы:

а) если вирус размножается в кишечнике, но не попадает в кровь и нервную систему - это соответствует ВИРУСОНОСИТЕЛЬСТВУ;

б) при проникновении вируса только в кровь клинически разви­вается короткое лихорадочное заболевание без неврологических симптомов - АБОРТИВНАЯ ФОРМА;

в) при проникновении вируса из крови в нервную систему может возникнуть поражение только мозговых оболочек МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА;

г) если вирус проникает в спинной мозг и ствол головного мозга, то поражаются крупные двигательные клетки расположенные в сером веществе передних рогов. Клинически это выражается развитием ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ПОЛИОМИЕЛИТА.

Острый вялый паралич развивается в результате поражения периферического нерва в любом месте. ОВП является осложнением многих заболеваний, включая полиомиелит.

Вялый паралич развивается из-за действия энтеровирусов. Патология возникает из-за поражения нейронов спинного мозга и участков периферических нервов.

Часто встречаемая причина развития – это полиомиелит.

К ОВП относят все параличи, сопровождающиеся стремительным развитием. Условием для постановки такого диагноза является развитие патологии в течении трех-четырех суток, не более. Болезнь встречается у детей до 15 лет в результате полиомиелита, а также у взрослых, по многим причинам.

К острым вялым параличам не относят:

• парезы мимических мышц;
• паралич, приобретенный при рождении в результате травмы;
• травмы и повреждения, которые провоцируют развитие паралича.

Различают несколько видов ОВП в зависимости от причины поражения нервов.

Симптомы

ОВП диагностируется при наличии следующих симптомов:

• отсутствие сопротивление пассивным движения пораженной мышцы;
• ярко выраженная атрофия мышцы;
• отсутствие либо значительное ухудшение рефлекторной деятельности.

Специфическое обследование не выявляет нарушения нервной и мышечной электровозбудимости.

Локализация паралича зависит от того, какой отдел мозга поврежден. При повреждении передних рогов спинного мозга, развивается паралич одной ноги. При этом пациент не может совершать движения стопой.

При симметричном поражении спинного мозга в шейном отделе возможно развитие паралича одновременно и нижних, и верхних конечностей.

Перед появлением паралича больной жалуется на острую мучительную боль в спине. У детей патология сопровождается следующими симптомами:

• нарушение глотательной функции;
• слабость мышц рук и ног;
• дрожь в руках;
• нарушение дыхания.

От появления первых симптомов до развития паралича проходит не более трех-четырех дней. Если болезнь проявляется позже четырех суток с начала недомогания, об остром вялом виде речи быть не может.

Патология опасна своими осложнениями, среди которых:

• уменьшение размера пораженной конечности либо части тела из-за того, что мышцы атрофированы;
• затвердевание мышц в пораженной области (контрактура);
• затвердевание суставов.

Избавиться от осложнений, вызванный вялым параличом, в большинстве случаев невозможно. Успешность лечения во многом зависит от причины нарушения, своевременного обращения в клинику.

Виды вялого паралича

Различают несколько видов патологии, в зависимости от причины ее развития:

• полиомиелит;
• миелит;
• полинейропатия;
• мононейропатия.

Паралич у детей развивается из-за полиомиелита, спровоцированного вирусом, а также при заболевании неуточненной этиологии.

Воспаление спинного мозга (миелит) является причиной нарушения связей ЦНС и ПНС, что вызывает развитие паралича и нарушение чувствительности некоторых частей тела.

Вялый паралич также сопровождает поли- и мононейропатию. Эти заболевания характеризуются поражением участков периферической нервной системы. При полинейропатии диагностируются множественные поражения, спровоцированные вирусами или инфекциями. Мононейропатия характеризуется поражением одного нерва, обычно нарушение затрагивает лучевой или локтевой нерв, провоцируя паралич соответствующей части тела.

Паралитический полиомиелит

Полиомиелит – это опасное заболевание, которое может привести к развитию паралича у детей. Диагностируется в детском возрасте до 15 лет, однако нередки случаи появления запоздалых осложнений полиомиелита спустя несколько десятков лет после перенесенного заболевания.

Заболевание сопровождается поражением двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, чем и обусловлено развитие вялого паралича при полиомиелите.

Пути заражения вирусом полиомиелита – от человека к человеку и бытовым путем, когда слюна больного попадает на продукты или посуду. При комнатной температуре вирус, провоцирующий это заболевание, остается опасен в течении нескольких суток.

На слизистых оболочках носоглотки вирус сохраняется до двух недель, что и обуславливает высокую вероятность заражения от больного человека.

Защититься от вируса можно лишь одним способом – путем вакцинации. В редких случаях «живая» вакцина также провоцирует развитие паралича.

Вирусологическое обследование

Обследованию на наличие вируса в обязательном порядке подлежат:

• дети до 15 лет с вяло текущим параличом;
• беженцы из зон с высоким риском заражения (Индия, Пакистан);
• пациенты с клиническими признаками болезни и их окружение.

Для анализа необходима сдача фекалий. В начале развития болезни концентрация вируса в фекалиях больного достигает 85%.

Больные полиомиелитом, или пациенты с подозрениями на эту болезнь, должны обследоваться повторно через сутки после первичного анализа.

Симптомы полиомиелита:

• лихорадка;
• воспаление слизистой оболочки носоглотки;
• нарушение двигательной активности шейных мышц и спины;
• спазмы и судороги мышц;
• боль в мышцах;
• нарушение пищеварения;
• редкое мочеиспускание.

К острым симптомам относят трудности при дыхании и паралич мышц.

ОВП при полиомиелите

Заболевание характеризуется стремительным развитием, симптомы быстро нарастают в течении 1-3 дней. На четвертый день диагностируется вялый паралич. Для постановки диагноза необходимо подтвердить:

• внезапное появление паралича;
• вялый характер нарушения;
• асимметричное поражение тела;
• отсутствие патологий со стороны органов таза и чувствительности.

Первую неделю до развития паралича отмечается лихорадка, вялость, боли и мышечные спазмы. Затем стремительно развивается паралич, тяжесть которого зависит от особенностей повреждения спинномозговых нейронов. При патологии общие симптомы полиомиелита, как правило, стихают. Постепенное восстановление двигательной функции наблюдается спустя неделю после развития паралича. Прогноз зависит от того, какая часть нейронов пострадала. Если из-за болезни погибло 70% нейронов или более, двигательная функция пораженной части тела не восстанавливается.

О прогнозе выздоровления можно судить спустя 10 дней после развития паралича. Если в этот период начинают появляться произвольные движения мышц пораженной части тела, высока вероятность полного восстановления подвижности со временем. Пик восстановления приходится на первые три месяца после болезни. Остаточные симптомы могут сохраняться до двух лет. Если по прошествии 24 месяцев двигательная функция пораженной конечности не восстановилась, остаточные явления не подлежат лечению. После полиомиелита наблюдаются деформации конечностей, нарушение подвижности сустава, контрактура.

ОВП у детей

Благодаря обязательной вакцинации, полиомиелит у ребенка в нашей стране не представляет такой опасности, как в Индии или Пакистане. Но полиомиелит не является единственной причиной развития вялого паралича у детей. Патология развивается под действием разных энтеровирусов. Существуют различные нейротропные вирусы, поражающие нервную систему и вызывающие тяжелый парез с последующей атрофией мышц. Особую опасность представляют именно энторовирусы неполиомиелитической природы.

Лечение ОВП

Терапия направлена на восстановление функции периферических нервов, пораженных вирусным заболеванием. С этой целью применяют:

• медикаментозную терапию;
• физиотерапию;
• массаж;
• народные средства.

Совокупность этих методов позволяет получить хороший терапевтический эффект, но только при условии своевременного лечения. Если в результате вирусной инфекции погибло более 70% нейронов, восстановление подвижности и чувствительности пораженной области невозможно.

Медикаментозная терапия включает лечение нейротропными и вазоактивными препаратами. Терапия направлена на улучшение метаболизма и проводимости нервных волокон, улучшение кровообращения и стимуляцию деятельности нервной системы.

Препараты вводятся либо внутривенно, либо внутримышечно. Возможно введение препаратов с помощью капельницы при обширном поражении нейронов.

Обязательно назначается витаминная терапия. Показано введение витаминов группы В, которые стимулируют обновление клеток и укрепляют нервную систему.

В период реабилитации показано ношение бандажа или ортеза, для фиксации конечности в физиологически правильном положении. Такая мера позволит избежать видимой деформации сустава из-за ослабления мышц.

Физиотерапия и массаж

Ускорить восстановление двигательной активности и восстановить чувствительность помогают физиотерапевтические методы лечения. При параличах успешно применяются методы электростимуляции – гальванизация, бальнеотерапия. Такие терапевтические методы улучшают проводимость нервных волокон, способствуют ускорению регенерации и восстановлению клеток. Курс такого лечения проводится только после купирования основного заболевания, повлекшего за собой паралич.

Для нормализации мышечной активности и с целью предотвращения развития атрофии применяют массаж. Пациентам показан интенсивный массаж, с длительным разминанием поврежденных мышц и сильным растиранием.

При массаже важно помнить, что скованные параличом мышцы нельзя подвергать травмирующему воздействию. Массаж должен быть интенсивным, но без чрезмерных усилий. Травмирующее воздействие на пораженные мышцы может возыметь обратный эффект.

Для восстановления мышечной активности показан длительный курс массажа, вплоть до полугода. При регулярности процедур результат станет заметен спустя первые 5 сеансов.

Помимо классического массажа, хороший результат достигается путем точечного воздействия на болевые узлы человеческого тела. В этом случае также нельзя воздействовать непосредственно на скованную мышцу. Такая методика улучшает обменные процессы в мышечных волокнах, стимулируя скорейшее восстановление подвижности и чувствительности. Максимальный эффект достигается путем применения одновременно двух методик, с чередованием.

Народные средства для скорейшего выздоровления

Народными методами можно дополнить лечение, но только после консультации с лечащим врачом. Самостоятельно вылечить паралич одними только народными методами не получится. Часто пациенты, предпочитая траволечение, игнорируют предписания врача, что приводит к ухудшению ситуации и невозможности дальнейшего восстановления медикаментозными средствами.

1. Сделать отвар из столовой ложки корня шиповника с добавлением такого же количества ягод и 500 мл воды. После остывания, отвар разбавляют с 5 литрами воды и применяют как ванночку для скованных параличом конечностей.
2. Пион уклоняющийся применяется для ускорения выздоровления. Для этого необходимо приготовить отвар из корневища растения, из расчета 1 ложка сухого корня на 600 мл кипятка. После того, как отвар настоится и остынет, его следует принимать трижды в день перед каждым приемом пищи по одной маленькой ложке.
3. Свежие листья красильного сумаха заливают стаканом кипятка и настаивают 2 часа в тепле. После остывания, отвар принимают по маленькой ложке каждые 5 часов, независимо от приема пищи.

Перед началом такого лечения следует убедиться в отсутствии аллергической реакции на ингредиенты рецептов.

Профилактика и прогноз

Прогноз во многом зависит от степени поражения нейронов спинного мозга. При умеренной гибели нейронов, возможно добиться восстановления двигательной активности, однако лечение будет длительным, вплоть до нескольких лет. При лечении паралича важную роль играет своевременное обращение в клинику и правильная диагностика проблемы.

Профилактические меры заключаются в своевременном лечении любого инфекционного и вирусного заболевания. Наличие в организме любого очага инфекции опасно ее распространением по всему организму с током крови, в результате чего возможно развитие воспалительного поражения периферических нервов.

При появлении первых симптомов развивающегося паралича (слабость мышц, судороги, боль в мышцах и спине) необходимо немедленно обратиться к специалисту.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 107
"Об утверждении СП 3.1.2951-11 "Профилактика полиомиелита"

2. Ввести в действие указанные санитарно-эпидемиологические правила со дня вступления в силу настоящего постановления.

3. С момента введения СП 3.1.2951-11 считать утратившими силу санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2343-08 "Профилактика полиомиелита в постсертификационный период", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации 05.03.2008 N 16 (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.04.2008, регистрационный N 11445), введенных в действие указанным постановлением с 01.06.2008.

Г. Онищенко

Разработаны новые санитарно-эпидемиологические правила, касающиеся профилактики полиомиелита.

Острый полиомиелит относится к инфекциям вирусной этиологии. Он характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических.

Источник инфекции - человек, больной или носитель. Полиовирус появляется в отделяемом носоглотки через 36 часов, а в испражнениях - через 72 часа после заражения.

Инкубационный период при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Чаще всего он длится от 6 до 21 дня.

Возбудитель передается водным, пищевым и бытовым путями, а также воздушно-капельным и воздушно-пылевым.

Заболевание регистрируется в основном у детей, которые не привиты против полиомиелита или вакцинированы с нарушением календаря профилактических прививок.

Оно выявляется при обращениях и оказании медицинской помощи, проведении осмотров, обследований, при активном эпидемиологическом надзоре.

Больной с подозрением на заболевание должен госпитализироваться в бокс инфекционного стационара. При выявлении такого пациента берутся 2 пробы фекалий для лабораторного вирусологического исследования с интервалом 24-48 часов. Их необходимо взять в самые короткие сроки, но не позднее 14 дня от начала пареза/паралича.

Не менее 95% детей от общего количества подлежащих вакцинации в возрасте 12 месяцев должны быть привиты и столько же при второй ревакцинации в возрасте 24 месяцев.

Санэпидемправила вводятся в действие со дня вступления в силу постановления. С указанного момента утрачивают силу СП 3.1.1.2343-08 "Профилактика полиомиелита в постсертификационный период".

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 107 "Об утверждении СП 3.1.2951-11 "Профилактика полиомиелита"

Регистрационный N 22378

Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Полиомиелит (детский паралич ) вызывается вирусом и является очень заразной вирусной инфекцией. В наиболее серьезной форме полиомиелит может вызвать быстрый и необратимый паралич; до конца 1950-х годов он был одной из наиболее опасных инфекционных болезней и часто происходил в виде эпидемий. Постполиомиелитный синдром или постполиомиелитная прогрессивная мышечная атрофия может произойти через 30 или более лет после начальной инфекции, постепенно приводя к слабости мышц, атрофии и боли. Полиомиелит можно предотвратить, создав иммунитет, и в настоящее время он фактически исчез в развитых странах; однако опасность возникновения болезни все еще существует. Полиомиелит все еще обычен во многих странах мира, и нет никакого способа вылечить его; поэтому, пока вирус полиомиелита не уничтожен, вакцинирование остается основным способом защиты.

Летом и в начале осени, когда чаще всего возникают эпидемии полиомиелита, родители прежде всего вспоминают о нем, когда ребенок заболевает. Болезнь, подобно многим другим инфекциям, начинается с общего недомогания, температуры и головной боли. Возможны рвота, запор или легкий понос. Но даже если у вашего ребенка есть все эти симптомы и плюс ко всему боль в ногах, не следует торопиться с выводами. По-прежнему велики шансы, что это грипп или болезнь горла. Конечно, вы в любом случае вызываете врача. Если его долго не будет, можете успокоиться таким образом: если ребенок может опустить голову между коленями или так наклонить голову вперед, что подбородком коснется груди, у него, вероятно, нет полиомиелита. (Но даже если он не пройдет эти испытания, все равно это не доказательство болезни.)
Несмотря на значительные успехи в деле ликвидации полиомиелита в нашей стране, проблема заболеваний, сопровождающихся острыми вялыми параличами (ОВП), не утратила своей актуальности. Педиатрам нередко приходится встречаться с различными инфекционными заболеваниями головного и спинного мозга, периферических нервов. Изучение структуры нейроинфекций свидетельствует о том, что поражения периферической нервной системы встречаются у 9,6% больных, инфекционные заболевания спинного мозга — у 17,7%. Среди последних преобладают острые инфекционные миелопатии, тогда как острый паралитический вакциноассоциированный полиомиелит, острая миелопатия, энцефаломиелополирадикулоневропатия встречаются значительно реже. В связи с этим в современных условиях необходимо уделять особое внимание дифференциальной диагностике ОВП, мониторингу эпидемической ситуации, что позволит избежать гипердиагностики, улучшит результаты лечения, снизит частоту необоснованной регистрации поствакцинальных осложнений.

Острый паралитический полиомиелит — группа вирусных заболеваний, объединенных по топическому принципу, характеризующихся вялыми парезами, параличами, обусловленными поражением двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов ствола мозга.

Этиология. Этиологическая структура инфекционных заболеваний нервной системы разнообразна. Среди этиологических факторов «дикие» полиовирусы 1, 2, 3-го типа, вакцинные полиовирусы, энтеровирусы (ECHO, Коксаки), герпесвирусы (ВПГ, ВГЧ 3-го типа, ВЭБ), вирус гриппа, паротитный вирус, дифтерийная палочка, боррелии, УПФ (стафилококки, грамотрицательные бактерии).

Особый интерес представляет спинальный паралич, вызванный «диким» вирусом полиомиелита, относящимся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Возбудитель имеет малые размеры (18—30 нм), содержит РНК. Синтез вируса и его созревание происходят внутри клетки.

Полиовирусы не чувствительны к антибиотикам и химиопрепаратам. При замораживании их активность сохраняется в течение нескольких лет, в бытовом холодильнике — несколько недель, при комнатной температуре — несколько дней. В то же время вирусы полиомиелита быстро инактивируются при обработке формальдегидом, свободным остаточным хлором, плохо переносят высушивание, нагревание, ультрафиолетовое облучение.

Вирус полиомиелита имеет три серотипа — 1, 2, 3. Культивирование его в лабораторных условиях производится путем заражения различных культур тканей и лабораторных животных.

Причины

Полиомиелит вызывается вирусной инфекцией одной из трех форм вируса полиомиелита.

Вирус может передаваться через загрязненное продовольствие и воду или с инфицированной слюной во время кашля или чихания.

Источник инфекции — больной человек или носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет присутствие вируса в носоглотке и кишечнике, откуда он выделяется во внешнюю среду. При этом выделение вируса с фекалиями может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. В носоглоточной слизи возбудитель полиомиелита содержится 1—2 недели.

Основными путями передачи являются алиментарный и воздушнокапельный.

В условиях массовой специфической профилактики спорадические случаи регистрировались в течение всего года. Болели преимущественно дети до семилетнего возраста, из них удельный вес пациентов раннего возраста достигал 94%. Индекс контагиозности составляет 0,2—1%. Летальность у непривитых достигала 2,7%.

Всемирная организация здравоохранения в 1988 г. поставила вопрос о полной ликвидации полиомиелита, вызванного «диким» вирусом. В связи с этим были приняты 4 главные стратегии борьбы с этой инфекцией:

1) достижение и поддержание высокого уровня охвата населения профилактическими прививками;

2) проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (НДИ);

3) создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием;

4) проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях.

На момент принятия Глобальной программы ликвидации полиомиелита количество больных в мире составляло 350 000. Однако к 2003 г., благодаря проводимым мероприятиям, их число снизилось до 784. Три региона мира уже свободны от полиомиелита: Американский (с 1994 г.), Западно-Тихоокеанский (с 2000 г.) и Европейский (с 2002 г.). Однако в Восточно-Средиземноморском, Африканском регионах и Юго-Восточной Азии полиомиелит, вызванный «диким» полиовирусом, продолжает регистрироваться. Эндемичными по полиомиелиту считаются Индия, Пакистан, Афганистан, Нигерия.

С декабря 2009 г. в Таджикистане регистрируется вспышка полиомиелита, вызванного полиовирусом 1-го типа. Предполагается, что в Таджикистан вирус попал из сопредельных стран — Афганистана, Пакистана. Принимая во внимание интенсивность миграционных потоков из Республики Таджикистан в Российскую Федерацию, включая трудовую миграцию и активные торговые связи, произошел завоз «дикого» вируса полиомиелита на территорию нашей страны, зарегистрированы случаи полиомиелита у взрослых и детей.

Россия приступила к реализации Глобальной программы ликвидации полиомиелита на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость этой инфекцией в России снизилась со 153 случаев в 1995 г. до 1 — в 1997 г. По решению Европейской Региональной сертификационной комиссии в 2002 г. Российская Федерация получила статус территории, свободной от полиомиелита.

До перехода на использование инактивированной вакцины против полиомиелита в России регистрировались заболевания, вызванные вакцинными полиовирусами (1 — 11 случаев в год), возникавшие, как правило, на введение первой дозы живой ОПВ.

Диагностика

История болезни и физическое обследование.

Анализы крови.

Поясничный прокол (спинномозговая пункция).

Лабораторная диагностика. Только опираясь на результаты вирусологического и серологического исследований, можно установить окончательный диагноз при полиомиелите.

Вирусологическому обследованию на полиомиелит в лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом/ ОВП подлежат:

— больные дети до 15 лет с явлениями острых вялых параличей;

— контактные дети и взрослые из очагов полиомиелита и ОВП в случае позднего (позже 14-го дня с момента выявления паралича) обследования больного, а также при наличии в окружении больного лиц, прибывших из неблагополучных по полиомиелиту территорий, беженцы и вынужденные переселенцы (однократно);

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяцев из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля (однократно).

Больные с клиническими признаками полиомиелита или острого вялого паралича подлежат обязательному 2-кратному вирусологическому обследованию. Первую пробу фекалий берут в течение суток от момента установления диагноза, вторую пробу — через 24-48 часов. Оптимальный объем фекалий 8—10 г. Пробу помещают в стерильный специальный пластиковый контейнер. Если доставка отобранных проб в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП будет осуществлена в течение 72 часов с момента забора, то пробы помещают в холодильник при температуре от 0 до 8 °С и транспортируют в лабораторию при температуре от 4 до 8 °С (обратная холодовая цепь). В тех случаях, когда доставку материала в вирусологическую лабораторию планируют произвести в более поздние сроки, пробы замораживают при температуре —20 °С и транспортируют в замороженном виде.

Частота выделения вируса в первые две недели составляет 80%, на 5— 6-й неделе — 25%. Перманентного носительства не выявлено. Из спинномозговой жидкости, в отличие от вирусов Коксаки и ECHO, вирус полиомиелита выделяется крайне редко.

При летальных исходах материал отбирают из шейного и поясничного расширений спинного мозга, мозжечка и содержимого ободочной кишки. При параличе длительностью 4-5 дней — вирус из спинного мозга выделить трудно.

Серологическому обследованию подлежат:

— больные с подозрением на полиомиелит;

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяца из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от их профиля (однократно).

Для серологического исследования берут две пробы крови больного (по 5 мл). Первая проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, вторая — через 2—3 недели. Кровь хранят и транспортируют при температуре 0 до +8 °С.

РСК выявляет комплементсвязывающие антитела к N- и Н-антигенам полиовируса. На ранних стадиях выявляют только антитела к Н-антигену, через 1—2 недели — к Н- и N-антигенам, у переболевших — только N-антитела.

При первом инфицировании полиовирусом образуются строго типоспецифические комплементсвязывающие антитела. При последующем инфицировании другими типами полиовирусов образуются антитела преимущественно к термостабильным групповым антигенам, которые имеются у всех типов полиовирусов.

PH выявляет вируснейтрализующие антитела на ранних стадиях заболевания, возможно их выявление на этапе госпитализации больного. Вируснейтрализующие антитела могут быть обнаружены в моче.

РП в агаровом геле выявляет преципитины. Типоспецифические преципитирующие антитела могут быть выявлены в период выздоровления, циркулируют длительное время. Для подтверждения нарастания титров антител исследуют парные сыворотки с интервалом в 3—4 недели, за диагностическое нарастание принимают разведение сыворотки, превышающее предыдущее в 3—4 раза и более. Наиболее эффективным методом является ИФА, позволяющий в короткие сроки определять классоспецифический иммунный ответ. Обязательным является проведение ПЦР с целью обнаружения РНК вирусов в отдельных фекалиях, ликворе.

Симптомы

Лихорадка.

Головная боль и воспаленное горло.

Неподвижная шея и спина.

Тошнота и рвота.

Мышечная боль, слабость или спазмы.

Затруднение при глотании.

Запор и задержание мочи.

Вздутый живот.

Раздражительность.

Чрезвычайные симптомы; паралич мышц; затруднение дыхания.

Патогенез . Входными воротами инфекции при полиомиелите являются слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в лимфатических образованиях задней стенки глотки и кишечника.

Преодолевая лимфатический барьер, вирус проникает в кровь и ее током разносится по всему организму. Фиксация и размножение возбудителя полиомиелита происходит во многих органах и тканях — лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, в коричневом жире, который представляет собой своеобразное депо вируса.

Проникновение вируса в нервную систему возможно через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. Распространение внутри нервной системы происходит по дендритам клеток и, возможно, через межклеточные пространства. При взаимодействии вируса с клетками нервной системы наиболее глубокие изменения развиваются в мотонейронах. Синтез полиовирусов происходит в цитоплазме клетки и сопровождается подавлением синтеза ДНК, РНК и белков клетки хозяина. Последняя при этом погибает. В течение 1—2 суток титр вируса в центральной нервной системе нарастает, а затем начинает падать и вскоре вирус исчезает.

В зависимости от состояния макроорганизма, свойств и дозы возбудителя патологический процесс может остановиться на любой стадии вирусной агрессии. При этом формируются различные клинические формы полиомиелита. У большинства инфицированных детей благодаря активной реакции иммунной системы происходит элиминация вируса из организма и наступает выздоровление. Так, при инаппарантной форме имеет место алиментарная фаза развития без вирусемии и инвазии в ЦНС, при абортивной форме — алиментарная и гематогенная фазы. Для клинических вариантов, сопровождающихся поражением нервной системы, характерно последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях.

Патоморфология . Морфологически для острого полиомиелита наиболее характерно поражение крупных двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов в стволе головного мозга. Кроме того, в патологический процесс может вовлекаться двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, ретикулярная формация. Параллельно с поражением спинного и головного мозга в патологический процесс вовлекаются мягкие мозговые оболочки, в которых развивается острое воспаление. При этом в ликворе возрастают количество лимфоцитов и содержание белка.

Макроскопически спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном срезе отмечается западение серого вещества.

Микроскопически, помимо набухших или полностью распавшихся клеток, встречаются неизмененные нейроны. Эта «мозаичность» поражения нервных клеток клинически проявляется асимметричным, беспорядочным распределением парезов и параличей. На месте погибших нейронов образуются нейронофагические узелки, с последующим разрастанием глиозной ткани.

Классификация

Согласно современным требованиям стандартное определение полиомиелита и острого вялого паралича (ОВП) базируется на результатах клинико-вирусологической диагностики (приложение 4 к приказу М3 РФ № 24 от 25.01.99) и представлено следующим образом:

— острый вялый спинальный паралич, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит (по МКБ 10 пересмотра А.80.1, А.80.2);

— острый вялый спинальный паралич, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (по МКБ 10 пересмотра А.80.0);

— острый вялый спинальный паралич, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного (по МКБ 10 пересмотра А.80.0). Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения;

— острый вялый спинальный паралич, при котором обследование было проведено не полностью (вирус не выделен) или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента их возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный (по МКБ 10 пересмотра А.80.3);

— острый вялый спинальный паралич, при котором проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной этиологии (по МКБ 10 пересмотра А.80.3).

Выделение «дикого» штамма вируса от больного с катаральным, диарейным или менингеальным синдромами без возникновения вялых парезов или параличей классифицируется как острый непаралитический полиомиелит (А.80.4.)

Острый вялый спинальный паралич с выделением других нейротропных вирусов (ECHO, Коксаки, герпесвирусы) относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной этиологии.

Все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов спинного мозга), фигурируют под общим названием «Острый полиомиелит».

Классификация полиомиелита

Формы полиомиелита	Фазы развития вируса
Без поражения ЦНС
1. Инаппарантная	Алиментарная фаза развития вируса без вирусемии и инвазии в ЦНС
2. Абортивная форма	Алиментарная и гематогенная (вирусемия) фазы
Формы полиомиелита с поражением ЦНС
!. Непаралитическая или менингеальная форма	Последовательное развитие всех фаз с инвазией в ЦНС, но субклиническим поражением мотонейронов
2. Паралитические формы: а) спинальная (до 95%) (с шейной, грудной, поясничной локализацией процесса; ограниченная или распространенная); б) понтинная (до 2%); в) бульбарная (до 4%); г) понтоспинальная; д) бульбоспинальная; е) понтобульбоспинальная	Последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях

По тяжести процесса различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы полиомиелита. Течение заболевания всегда острое, а по характеру может быть гладкое или негладкое, в зависимости от наличия осложнений (остеопороз, переломы, мочекаменная болезнь, контрактура, пневмония, пролежни, асфиксия и др.).

Клиника . Продолжительность инкубационного периода при полиомиелите составляет 5—35 дней.

Спинальная форма полиомиелита у детей встречается с большей частотой, чем остальные паралитические формы. При этом чаще патологический процесс развивается на уровне поясничного утолщения спинного мозга.

В течении болезни выделяют несколько периодов, каждый из которых имеет свои особенности.

Препаралитический период характеризуется острым началом заболевания, ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками. Общеинфекционный, общемозговой и менингеальные синдромы могут сочетаться с катаральными или диспепсическими явлениями. Кроме того, отмечаются положительные симптомы натяжения, жалобы на боли в спине, шее, конечностях, болезненность при пальпации нервных стволов, фасцикуляции и горизонтальный нистагм. Продолжительность препаралитического периода от 1 до 6 дней.

Паралитический период знаменуется появлением вялых параличей или парезов мышц конечностей и туловища. Опорными диагностическими признаками этой стадии являются:

— вялый характер параличей и внезапное их появление;

— бурное нарастание двигательных расстройств в течение короткого времени (1—2 дня);

— поражение проксимальных мышечных групп;

— асимметричный характер параличей или парезов;

— отсутствие нарушений чувствительности и функции тазовых органов.

В это время изменения в ликворе имеют место у 80—90% больных полиомиелитом и указывают на развитие серозного воспаления в мягких мозговых оболочках. При развитии паралитической стадии общеинфекционная симптоматика угасает. В зависимости от количества пострадавших сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространенной. Наиболее тяжело протекают формы, сопровождающиеся нарушением иннервации дыхательной мускулатуры.

Восстановительный период сопровождается появлением первых произвольных движений в пораженных мышцах и начинается на 7—10-й день после возникновения параличей. При гибели 3/4 нейронов, ответственных за иннервацию какой-либо мышечной группы, утраченные функции не восстанавливаются. Со временем в этих мышцах нарастает атрофия, появляются контрактуры, анкилоз суставов, остеопороз, отставание конечности в росте. Особенно активно восстановительный период идет в течение первых месяцев заболевания, затем он несколько замедляется, но продолжается в течение 1 —2 лет.

Если через 2 года утраченные функции не восстанавливаются, то говорят о периоде остаточных явлений (различные деформации, контрактуры и др.).

Бульбарная форма полиомиелита характеризуется поражением ядер 9, 10, 12 пар черепных нервов и является одним из наиболее опасных вариантов заболевания. При этом наблюдается расстройство глотания, фонации, патологическая секреция слизи в верхних дыхательных путях. Особую опасность представляет локализация процесса в области продолговатого мозга, когда вследствие поражения дыхательного и сердечно-сосудистого центров возникает угроза жизни больного. Предвестниками неблагоприятного исхода в этом случае является возникновение патологического дыхания, цианоза, гипертермии, коллапса, нарушения сознания. Поражение 3, 4, 6 пар черепных нервов при полиомиелите возможно, но встречается реже.

Понтинная форма полиомиелита протекает наиболее легко, однако косметический дефект может сохраниться у ребенка на всю жизнь. Клиническая характеристика этой формы заболевания заключается в поражении ядра лицевого нерва. При этом внезапно возникает обездвиженность мимической мускулатуры на пораженной стороне и появляются лагофтальм, симптомы Белла, «паруса», перетягивание угла рта в здоровую сторону во время улыбки или плача. Понтинная форма полиомиелита чаще других протекает без повышения температуры тела, общеинфекционной симптоматики, изменений в ликворе.

Менингеальная форма полиомиелита сопровождается поражением мягких мозговых оболочек. Заболевание начинается остро и сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками.

Характерными для менингеальной формы полиомиелита симптомами являются боли в спине, шее, конечностях, положительные симптомы натяжения, болезненность при пальпации нервных стволов. Кроме того, могут наблюдаться фасцикуляции и горизонтальный нистагм. На электромиограмме обнаруживается субклиническое поражение передних рогов спинного мозга.

При проведении спинномозговой пункции ликвор обычно вытекает под давлением, прозрачный. Его исследование выявляет:

— клеточно-белковую диссоциацию;

— лимфоцитарный плеоцитоз (количество клеток увеличивается до нескольких сотен в 1 мм 3);

— нормальное или слегка повышенное содержание белка;

— повышенное содержание сахара.

Характер изменений в ликворе зависит от сроков заболевания. Так, нарастание цитоза может запаздывать и в первые 4—5 дней от начала заболевания состав спинномозговой жидкости остается нормальным. Кроме того, иногда, в начальном периоде наблюдается кратковременное преобладание нейтрофилов в ликворе. Через 2—3 недели от начала заболевания выявляется белково-клеточная диссоциация. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.

Инаппарантная форма полиомиелита характеризуется отсутствием клинической симптоматики при одновременном выделении «дикого» штамма вируса из фекалий и диагностическом нарастании титра противовирусных антител в сыворотке крови.

Для абортивной формы или малой болезни характерно острое начало, наличие общеинфекционных симптомов без вовлечения в патологический процесс нервной системы. Так, у детей может наблюдаться лихорадка, умеренно выраженные вялость, снижение аппетита, головная боль. Нередко перечисленные симптомы сочетаются с катаральными или диспепсическими явлениями, что служит основанием для ошибочной диагностики острой респираторной вирусной или кишечной инфекций. Обычно абортивная форма диагностируется при госпитализации больного из очага и получении положительных результатов вирусологического обследования. Абортивная форма протекает доброкачественно и заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней.

Развитие вакциноассоциированного полиомиелита связано с использованием для массовой иммунизации живой оральной вакцины и возможностью реверсии нейротропных свойств отдельных клонов вакцинных штаммов вирусов. В связи с этим в 1964 г. специальный комитет ВОЗ определил критерии, по которым случаи паралитического полиомиелита могут быть отнесены к вакциноассоциированным:

— начало заболевания не раньше 4-го и не позже 30-го дня после вакцинации. Для контактировавших с вакцинированным этот срок удлиняется до 60-го дня;

— развитие вялых параличей и парезов без нарушения чувствительности со стойкими (после 2 месяцев) остаточными явлениями;

— отсутствие прогредиентности заболевания;

— выделение сходного по антигенной характеристике с вакцинным вируса полиомиелита и не менее 4-кратного нарастания типоспецифических антител.

Лечение

Отдых в постели необходим, пока не спадут выраженные симптомы.

Возможно использование обезболивающих средств, чтобы уменьшить лихорадку, боль и спазмы мышц.

Ваш врач может прописать бетанекол, чтобы бороться с задержанием мочи, и антибиотики, чтобы лечить сопряженную бактериальную инфекцию мочевого канала.

Мочевой катетер, тонкая трубка, соединенная с мешочком для сбора мочи, может потребоваться, если контроль над мочевым пузырем был потерян из-за паралича.

Искусственное дыхание может потребоваться в том случае, если дыхание затруднено; в некоторых случаях может потребоваться операция по вскрытию горла (трахеотомия).

Физиотерапия необходима в случаях временного или постоянного паралича. Механические приспособления типа бандажей, костылей, инвалидного кресла и специальных ботинок могут помочь ходить.

Сочетание профессиональной и психологической терапии может помочь пациентам приспособиться к ограничениям, наложенным болезнью.

Лечение полиомиелита в остром периоде должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

Развитие клинических вариантов полиомиелита с поражением нервной системы требует обязательной, максимально ранней госпитализации больного, обеспечения тщательного ухода и постоянного контроля основных витальных функций. Необходимо соблюдать строгий ортопедический режим. Пораженным конечностям придается физиологическое

положение с помощью гипсовых лангет, повязок. Диета должна соответствовать возрастным потребностям ребенка в основных ингредиентах и предусматривает исключение острых, жирных, жареных блюд. Особое внимание следует уделять кормлению детей с бульбарной или бульбоспинальной формами, так как вследствие нарушения глотания реальна угроза развития аспирационной пневмонии. Избежать этого грозного осложнения позволяет зондовое кормление ребенка.

Что касается медикаментозного лечения, то важным моментом является максимальное ограничение внутримышечных инъекций, которые способствуют углублению неврологических расстройств.

В качестве этиотропных средств при менингеальной и паралитических формах необходимо использовать противовирусные препараты (плеконарил, изопринозин пранобекс), интерфероны (виферон, роферон А, реаферон-ЕС-липинт, лейкинферон) или индукторы последнего (неовир, циклоферон), иммуноглобулины для внутривенного введения.

Патогенетическая терапия острого периода предусматривает включение в комплексную терапию:

— глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон) при тяжелых формах по жизненным показаниям;

— вазоактивных нейрометаболитов (трентал, актовегин, инстенон);

— ноотропных средств (глиатилин, пирацетам и др.);

— витаминов (А, В1, В 6 , В 12 , С) и антиоксидантов (витамин Е, мексидол, милдронат и др.);

— мочегонных средств (диакарб, триампур, фуросемид) в комплексе с калийсодержащими препаратами;

— инфузионную терапию с целью дезинтоксикации (5-10%-ные растворы глюкозы с электролитами, альбумина, инфукола);

— ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, амбен, контрикал);

— ненаркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме);

— физиотерапевтические методы (парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные конечности, УВЧ на пораженные сегменты).

Появление первых движений в пораженных мышечных группах знаменует начало раннего восстановительного периода и является показанием для назначения антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин, убретид, оксазил). По мере купирования болевого синдрома используют ЛФК, массаж, УВЧ, далее электрофорез, электромиостимуляцию импульсным током, гипербарическую оксигенацию.

После выписки из инфекционного отделения продолжается курсовое лечение описанными выше медикаментами в течение 2 лет. Оптимальным решением следует считать лечение реконвалесцентов полиомиелита в специализированных санаториях.

Пока неизвестно, можно ли остановить инфекцию, если она началась. С другой стороны, очень многие заразившиеся дети не болеют параличом. Многие парализованные на время потом полностью выздоравливают. Большинство из тех, кто окончательно не выздоравливает, добиваются значительного улучшения.

Если после острой фазы заболевания наблюдается легкий паралич, ребенок должен находиться под постоянным присмотром врача. Лечение зависит от множества факторов. На каждой стадии решение принимает врач, и не существует общих правил. Если паралич сохраняется, возможны различные операции, восстанавливающие подвижность членов и предохраняющие их от деформирования.

Профилактика

Когда в вашем округе есть случаи полиомиелита, родители начинают спрашивать, как уберечь ребенка. Ваш врач, знающий местные условия, даст вам наилучший совет. Нет смысла впадать в панику и лишать детей всяких контактов с окружающими. Если в вашей местности есть случаи болезни, разумно держать детей в стороне от скопления людей, особенно в закрытых местах, таких, как магазины и кинотеатры, и подальше от плавательных бассейнов, которыми пользуется много людей. С другой стороны, насколько нам теперь известно, совершенно не обязательно запрещать ребенку встречаться с близкими друзьями. Если вы всю жизнь будете так его опекать, то не разрешите даже переходить улицу. Врачи подозревают, что переохлаждение и усталость увеличивают восприимчивость к этой болезни, но и того и другого разумнее избегать в любое время. Конечно, самый распространенный случай переохлаждения летом — когда ребенок слишком много времени проводит в воде. Когда он начинает терять румянец, его следует вызвать из воды — до того, как у него застучат зубы.
. Существует ряд вакцин, которые рекомендуется давать в возрасте двух месяцев, затем повторно в четыре и 18 месяцев, а также провести ревакцинацию, когда ребенок пойдет в школу (в возрасте от четырех до шести лет).

Иммунизация детей является основой стратегии ликвидации полиомиелита, при этом уровень охвата прививками при плановой иммунизации должен составлять не менее 95% среди детей декретарованных возрастов в соответствии с Календарем профилактических прививок.

Национальные дни иммунизации — второй важный компонент в стратегии ликвидации полиомиелита. Целью этих кампаний является прекращение циркуляции «дикого» полиовируса с помощью иммунизации в максимально сжатые сроки (в течение недели) всех детей, относящихся к возрастной группе с наиболее высоким риском заболевания (как правило, это дети в возрасте до трех лет).

В России Национальные дни иммунизации против полиомиелита с охватом около 4 млн детей в возрасте до 3 лет (99,2—99,5%) проводились в течение 4 лет (1996-1999 гг.). Иммунизация осуществлялась в два тура, с интервалом в один месяц живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ), с охватом прививками не менее 95% от числа детей указанных возрастных групп, находящихся на данной территории.

Основным профилактическим препаратом как у нас в стране, так и во всем мире является живая вакцина Сейбина (ЖВС), рекомендуемая ВОЗ. Кроме того, в России зарегистрированы импортные вакцины Имовакс Полио (Санофи Пастер, Франция), Тетракок (Санофи Пастер, Франция). Вакцина Пентаксим (Санофи Пастер, Франция) находится в стадии регистрации. Перечисленные вакцины относятся к инактивированным по-лиовакцинам. Вакцины хранят при температуре 2-8 °С, в течение 6 месяцев. Вскрытый флакон следует использовать в течение двух рабочих дней.

В настоящее время для иммунизации детского населения против полиомиелита используют ОПВ — пероральная типов 1, 2 и 3 (Россия), ИПВ — Имовакс Полио — инактивированная усиленная (типов 1, 2, 3) и Пентаксим (Санофи Пастер, Франция).

Вакцинацию начинают с возраста 3-х месяцев трехкратно с интервалом 6 недель ИПВ, ревакцинация — в 18 и 20 месяцев, а также в 14 лет — ОПВ.

Доза живой вакцины отечественного производства — 4 капли на прием. Ее вводят через рот за час до еды. Запивать вакцину, принимать пищу и пить в течение часа после прививки не разрешается. При срыгивании следует дать вторую дозу.

Противопоказаниями к вакцинации ЖПВ являются:

— все виды иммунодефицита;

— неврологические расстройства на предыдущие вакцинации ЖПВ;

— наличие острых заболеваний. В последнем случае прививка производится сразу после выздоровления.

Нетяжелые заболевания с повышением температуры тела до 38 °С не являются противопоказанием для вакцинации ЖПВ. При наличии диареи вакцинацию повторяют после нормализации стула.

Оральная вакцина против полиомиелита считается наименее реактогенной. Однако при ее использовании не исключена возможность возникновения неблагоприятного поствакцинального события. Наибольшая степень риска отмечается при первичной вакцинации и при контактном инфицировании неиммунных детей.

Предупредить возникновение вакциноассоциированного полиомиелита у детей, особенно из групп риска (ИДС, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей и др.), можно, используя инактивированную полиомиелитную вакцину для начальной вакцинации или проведя полный курс иммунизации.

По эпидпоказаниям проводится дополнительная иммунизация. Она осуществляется вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации. Однократной иммунизации ОПВ подлежат дети в возрасте до 5 лет (возрастной состав детей может быть изменен), общавшиеся в эпидемических очагах с больными полиомиелитом, заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми параличами, при подозрении на эти заболевания в семье, квартире, доме, дошкольном образовательном и лечебно-профилактическом учреждении, а также общавшиеся с прибывшими из неблагополучных по полиомиелиту территорий.

Неспецифическая профилактика полиомиелитной инфекции предусматривает госпитализацию и изоляцию больного, установление наблюдения в течение 20 дней за контактными детьми в возрасте до 5 лет. По эпидпоказаниям проводится однократное вирусологическое обследование контактных. В эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция.

У взрослых вакцинация против полиомиелита рекомендуется только перед поездкой туда, где полиомиелит распространен.

Обратитесь к врачу немедленно, если вы или ваш ребенок чувствуете симптомы полиомиелита или если вы, возможно, были заражены вирусом и еще не были вакцинированы.

Обратитесь к врачу, чтобы получить вакцину против полиомиелита, если вы не были вакцинированы и собираетесь путешествовать там, где полиомиелит часто встречается.

Внимание! Вызовите «скорую помощь», если кто-то испытывает затруднение дыхания или у него наблюдается паралич конечности.