Поясничная (паранефральная) блокада по а.в. вишневскому

Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия, печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей

Техника. Больного укладывают на бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10 - 12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10 - 20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы.

Пройдя сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, начинают вводить 60 - 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Если в игле появляется кровь (прокол почки), иглу несколько вытягивают до прекращения кровотечения и продолжают введение новокаина. При паранефральной блокаде строго соблюдают правило: из иглы - ни капли жидкости, ни капли крови, так как только при правильной технике раствор новокаина распространяется вдоль почечных сосудов и вступает в контакт с нервными образованиями. В случае свободного распространения раствора в забрюшинном пространстве паранефральная блокада абсолютно безболезненна как при ее осуществлении, так и спустя какое то время.

Осложнения: прокол почки (появление в игле крови), кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого). Прокол почки, если он замечен сразу и игла несколько вытянута кнаружи, практически безопасен. При проколе кишки следует в шприц набрать 10 - 15 мл растворенных в новокаине антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, мономицина и др.), затем, присоединив этот шприц к игле, медленно извлечь ее, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться пристальное наблюдение в ближайшие 4 - 5 сут, так как может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.

Блокада по Школьникову (внутритазовая). Показания. Техника. Вероятные осложнения.

ПОКАЗАНИЯ: травматический шок при переломах костей таза и повреждении тазовых органов, изолированные переломы подвздошной кости.

ТЕХНИКА. Больной лежит на спине. Тонкой иглой проводят анестезию кожи подкожной клетчатки на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости.

Через инфильтрированный участок вводят иглу длиной 14-15 см. Иглу продвигают в направлении сверху вниз и спереди назад, предпосылая 0,25-0,5% раствор анестетика, постоянно ощущая иглой внутреннюю поверхность подвздошной кости. Игла должна быть ориентирована таким образом, чтобы ее срез скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12-14 см игла упирается в подвздошную ямку, куда вводят 250-300 мл 0,25% раствора анестетика. При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны можно вводить по 250 мл 0,25% раствора анестетика.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При строгом соблюдении техники блокады осложнений не отмечено.

А - направление иглы; 6 - этапы введения иглы в глубь таза забрюшинно.

1. Передозировка местного анестетика и его токсическое действие.

2. Введение раствора в кровеносный сосуд. Быстрое попадание местного анестетика в кровеносное русло вызывает токсический эффект. Профилактика: проведение аспирационной пробы.

3. Анафилактические реакции.

4. Инфицирование. Нарушение правил асептики приводит к внесению инфекции глубоко в ткани. Результатом является развитие глубоких инфильтратов, абсцессов и флегмон.

Показания для проведения данной блокады при болезнях органов брюшной и тазовой полостей:

Инфицированные длительно не заживающие раны и язвы, острые асептические и гнойные воспалительные заболевания (гемолимфоэкстравазаты, флегмоны , фурункулез, послекастрационные отеки, ревматическое воспаление копыт), папилломатоз, веррукозный дерматит и гнойный пододерматит, колики у лошадей (метеоризм, энтералгия, завалы толстого отдела), начальные стадии токсемии, тимпания и перекармливание у крупного рогатого скота, атонии преджелудков, энтероколиты, задержание последа у коров и коз, гнойный эндометрит, катаральная форма чумы собак, эпизоотический лимфангоит.

При этом методе раствор новокаина вводят в пределы фасциального чехла почки, где он проникает в околопочечную жировую клетчатку и воздействует на почечное нервное сплетение.

Поясничная (паранефральная) блокада у лошадей по И.Я. Тихонину.

Техника выполнения блокады.

При выполнении блокады строго соблюдают правила асептики и антисептики .

Для инъекции пользуются иглами Бира, Боброва или инъекционными иглами длинной 10-12 см с мандренами, толщиной 1,5-2 мм с концом, заточенным под углом 45 градусов.

• Блокаду выполняют на стоячей лошади, фиксированной в станке .
• Инъекцию раствора новокаина можно производить как с правой, так и с левой стороны.
• При правосторонней блокаде иглу вкалывают перпендикулярно к коже в промежутке между последним ребром и поперечно-реберным отростком первого поясничного позвонка или между 17-м и 18-м ребрами, на расстоянии 8-10 см от средней линии спины (у наружного края длиннейшего мускула спины) (рисунок).
• Глубина вкола иглы – 8-10 см.

1 – левая почка; 2 – правая почка; 3 – длиннейший мускул спины; 4 – подвздошно-реберный мускул.

• На левой стороне иглу вводят в промежутке между последним ребром и передним краем поперечно-реберного отростка 1-го поясничного позвонка на расстоянии 5-6 см от свободного конца по направлению к серединной линии туловища и на глубину 5-6 см в зависимости от породы и упитанности лошадей.

1. После подготовки операционного поля целесообразно тонкой иглой сделать внутрикожную инъекцию и инфильтрацию подлежащих тканей 0,25-0,5%-ным раствором новокаина.
2. Затем иглой Бира или Боброва делают прокол кожи. Точка вкола иглы должна находиться в середине межреберного промежутка.
3. В образовавшееся отверстие перпендикулярно к коже вводят инъекционную иглу с мандреном и продвигают ее на необходимую глубину.
4. Затем из нее извлекают мандрен и производят пробное вливание раствора анестетика. При правильном положении иглы раствор новокаина поступает в околопочечную клетчатку под легким давлением на поршень шприца. Совершенно свободное вхождение раствора свидетельствует о том, что он поступает в брюшную полость. При введении раствора внутримышечно или в паренхиму почки рука испытывает значительное сопротивление. Появление крови свидетельствует о проникновении иглы в паренхиму почки или в просвет кровеносного сосуда.
5. Убедившись в правильном положении иглы, приступают к вливанию необходимого количества раствора новокаина.

Для инъекции пользуются шприцем Жанэ.

БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ

Показания: острый панкреатит, острыйхолецистит.

Блокада проводится при оказании первой врачебной помощи и даль­нейшем лечении. Целью ее является блокада афферентной ноцицептив-ной импульсации в зоне повреждения или воспаления поджелудочной же­лезы и воздействие на эфферентную импульсацию для снижения спазма гладкой мускулатуры внутренних органов живота, протоков пищевари­тельных желез, кровеносных сосудов.

Блокада устраняет парезкишечника, снижает внешнюю секрецию поджелудочной железы, усиливаетмочеотделение.

Сведения о круглойсвязке печени см. в разделе «Пупочная вена».

Положение больного: наспине.

Техника: строго по средней линии на 3-4 см выше пупка через тонкую иглу обезболивают кожу. Меняют иглу на более толстую и длинную, ко­торой прокалывают белую линию живота. Предпосылая продвижению иглы раствор новокаина, в клетчатку круглой связки печени медленно вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина или тримекаина. Место нахождения кончика иглы соответствует прикреплению связки к передней брюшной стенке. Новокаин диффузно пропитывает не только предбрю-шинную клетчатку и круглую связку печени,но и ложе желчного пузыря,

печеночно-двенадцатиперстную и печеночно-желудочную связки, голов­ку поджелудочной железы (Д.Ф. Баговидов и Т.И. Чорбинская, 1966;

И.Н. СипароваиЮ.Б. Мартова, 1970).

Противопоказания: наличие рубцов в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость но­вокаина.

Показания: травмы органов брюшной полости и забрюшинного про­странства, рефлекторная анурия, динамическая кишечная непроходи­мость, парез ж елудочно-кишечного тракта, печеночно-почечная недо­статочность, почечная колика, спазм и атония мочеточников, ожоги ту­ловища и нижних конечностей, гемотрансфузионный шок, облитериру-ющий эндартериит, синдром длительного сдавления, трофические язвы нижних конечностей.

Положение больного: на боку, под поясницу укладывают валик диа­метром в 15 см. Нога, на которой лежит больной, согнута под углом в 90° в коленном и тазобедренном суставах, подтянута к животу; верх­няя - вытянута. Определив концом левого указательного пальца самое податливое место в углу, образованном XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей туловище, через тонкую иглу 0,25% раствором новокаина образуют желвак. Через него длинную иглу (до 12 см) с наде­тым шприцом направляют строго перпендикулярно к коже в глубину тканей на 5-7 см, посылая впереди иглы раствор анестетика. Проводя иглу через мышцы и задний листок околомышечной фасции, хирург испы­тывает сопротивление тканей. Когда игла проникает в околопочечное клетчаточное пространство, раствор начинает свободно распространять­ся между листками фасции. Улавливают момент, когда из нее перестанут показываться капли раствора: «сухая игла» при снятии шприца. Убедив­шись, что в шприц не поступает кровь, вводят 60-100 мл теплого 0,25% раствора новокаина. При правильном проведении околопочечной блока­ды раствор новокаина достигает почечного, солнечного, брыжеечного сплетений, чревных нервов, обеспечивая анестезию. Больной в течение 1-2 часов должен соблюдать постельный режим (рис- 59).

Рис- 59. Парансфр;1льная новокаинован блокада. I - точкавведения инъекционной иглы; 2 - XII ребро; 3 - почка; 4 - длинная мышца спины.

Ошибки и опасности: 1) если продвигать иглу не перпендикулярно к поверхности кожи, то игла может попасть в брюшную полость или в про­свет кишки: при отсасывании в шприц будет поступать газ с каловым запахом и кишечное содержимое. Иглу надо извлечь, а через другую в околопочечнуго клетчатку ввести большие дозы антибиотиков широкого спектра действия;

2) если игла пронзила паренхиму почки, введение новокаина зат­рудняется, возникает боль, из иглы поступает новокаин с примесью кро­ви. Иглу надо на 1 см подтянуть обратно. После повторного контроля можно продолжить введение раствора новокаина.

Паранефральная блокада это введение анестетика в околопочечное пространство.

Показания к паранефральной блокаде : почечная или печеночная колика, перитонит, панкреатит, (динамическая), облитерационные заболевания сосудов нижних конечностей.

Положение больного при паранефральной блокаде: лежа на здоровом боку. Нога на стороне манипуляции вытянута, на противоположной - согнута в коленном и тазобедренном суставах. Под здоро­вый бок подложен валик.

Техника паранефральной блокады

Длинную (10-12 см) пункционную иглу вкатывают в угол между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и 12 ребром строго перпендикуляр­но поверхности тела. Предварительно в месте вкалывания обезболи­вают кожу. Игла для пункции продвигается с беспрерывным введением новокаина до ощущения проваливания иглы и свободного истекания новокаина при слабом нажатии на поршень. Чтобы проверить правильность расположения иглы, с нее снимают шприц. Если игла прошла через листок почечной фасции, расположенный за почкой, ее канюля колеблется в такт дыхательным движениям диафрагмы. Вво­дят 60 мл 0,25 % новокаина, нагретого до 36-37 °с. Поскольку околопочечное пространство у разных людей неодинаково, в случае появления распира­ющей боли в поясничной области введение раствора следует прекратить.

Осложнения паранефральной блокады

• попадание иглы в паренхиму почки определяется по тугому продвижению иглы, затрудненному истеканию новокаина из шприца и об­ратному поступлению в него раствора, окрашенного кровью;
• попадание иглы в кишку, о чем свидетельствует свободное истекание новокаина и поступ­ление газа с кишечным запахом после снятия шприца с иглы;
• попадание иглы в сосуды почки, что определяется по значительному поступлению крови в шприц.

Механизм действия блокады заключается в том, что при запол­нении новокаином околопочечной клетчатки анестезирующее вещество по ходу со­судистой ножки почки достигает аорты и блокирует расположенные на ее передней поверхности многочисленные нервные симпатические сплетения.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Биопсия почки это взятие образцов ее ткани для гистологического и других исследований....
2. Выключение проведения импульсов по нервному стволу (невротомия) может быть достигнуто не только путем пересечения нерва,...
3. Ингибиторы фактора некроза опухоли этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб весьма эффективны в лечении ревматоидного и псориатического...

Показаниями к выполнению паранефральной блокады являются: почечная или печеночная колика , перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечносте й, то есть необходимость воздействия на солнечное сплетение . Солнечное сплетение располагается на передней стенке брюшной аорты вокруг ее ветвей: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (оно состоит из чревного сплетения и верхнего брыжеечного сплетения). Солнечное сплетение участвует в иннервации содержимого забрюшинного пространства и брюшной полости.

Пациент должен лежать на операционном столе так же, как и при выполнении операций на почке: на противоположном боку, под который подкладывается валик. Нога, на которой лежит пациент, должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Паранефральная блокада должна выполняться в задней почечной точке, расположенной в месте пересечения нижнего края 12-ого ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник . После обработки места выполнения манипуляции антисептиком и создания «лимонной» корочки» иглу вкалывают перпендикулярно к поверхности кожи .

Рис. Место выполнения паранефральной блокады: 1. – нижний край 12-ого ребра; 2. – наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник; 3. – место выполнения паранефральной блокады.

Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика. Это не только обеспечивает обезболивание, но и препятствует забиванию просвета иглы мягкими тканями. Глубина вкола зависит от индивидуальной толщины тканей. Врачу следует ориентироваться на чувство «провала» (преодоления сопротивления), которое возникает при проколе позадипочечной фасции . После этого продвижение иглы нужно остановить и отсоединить шприц от иглы. Если вкол иглой был осуществлен правильно, то острие иглы должно находиться в околопочечной клетчатке. При этом должны наблюдаться колебательные движения наружной части иглы (вверх и вниз) в такт дыханию пациента. Такое движение иглы связано с тем, что позадипочечная фасция сращена с диафрагмой. При выдохе диафрагма поднимается вверх, тянет за собой позадипочечную фасцию и острие иглы – наружная часть иглы при этом будет опускаться вниз благодаря рычагу, роль которого выполняет 12-ое ребро. При вдохе игла возвращается в исходное положение. После того, как врач убедился в наличии колебательных движений иглы, к ней присоединяют шприц и вводят анестетик. Вторым признаком, подтверждающим расположение острия иглы в околопочечной клетчатке, являет относительно свободное (без значительного сопротивления) введение анестетика, который при этом заполняет околопочечную клетчатку.

Возможные осложнения при выполнении паранефральной блокады:

1) Введение иглы в паренхиму почки. При этом обычно возникает сопротивление введению анестетика, при повреждении внутрипочечных сосудов обратно в шприц будет поступать кровь.

2) Повреждение иглой почечных сосудов. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает артериальная или венозная кровь.

3) Прокол почечной лоханки. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает моча.

4) Прокол восходящей ободочной кишки (справа) или нисходящей ободочной кишки (слева). При этом анестетик вводится свободно, при отсоединении шприца ощущается кишечный запах.

Если симптомов осложнений не наблюдается, врач вводит через иглу около 80 мл анестетика , который должен полностью заполнить околопочечную клетчатку. При этом пациент, как правило, ощущает появление распирающей боли в пояснице , что подтверждает правильность выполнения манипуляции и свидетельствует о заполнении околопочечной клетчатки. Учитывая, что размеры фасциальной капсулы почки индивидуальны, объем вводимого анестетика также может значительно отличаться. После заполнения околопочечной клетчатки анестетик начнет распространяться по пути наименьшего сопротивления в сторону солнечного сплетения – к конечному месту своего действия.

15. Проводить проекцию внебрюшинного доступа к почке по Федорову.

Наиболее популярными доступами к почкам являются доступ Федорова и доступ Бергманна-Израэля. Оба доступа являются внебрюшинными, то есть не сопровождаются рассечением брюшины. В этом состоит их преимущество, так как внебрюшинные доступы сводят к минимуму риск повреждения органов брюшной полости и занесения в брюшную полость инфекции. В обоих случаях пациент должен лежать на противоположном боку, под который подкладывается валик . Ногу пациента, на которой он лежит, сгибают в коленном и тазобедренном суставе (для большей устойчивости туловища). Доступ Федорова ведут от точки пересечения нижнего края 12-ого ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (задней почечной точки ), к пупку , однако до пупка не доводят, а заканчивают по наружному краю прямой мышцы живота. Таким образом, доступ Федорова выполняется в наружных отделах поясничной области и переднебоковой стенки живота. При люмботомии по Федорову послойно рассекают элементы поверхностного, среднего и глубокого слоев. К поверхностному слою относятся: кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция . В качестве элементов среднего слоя рассекают три слоя мышц: поверхностный, средний и глубокий мышечные слои. К поверхностным мышцам, рассекаемым при люмботомии по Федорову, относятся широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота . Затем рассекаются нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота (средний слой мышц ). После этого рассекают поперечную мышцу живота и ее апоневроз (глубокий слой мышц). При разведении краев рассеченной поперечной мышцы и ее апоневроза обычно нарушается целостность внутрибрюшной (поперечной) фасции – элемента глубокого слоя. При этом хирург попадает в полость живота, а именно – в забрюшинное пространство. Собственная забрюшинная клетчатка (поверхностный слой клетчатки забрюшинного пространства) смещается в стороны и рассекается достаточно плотная позадипочечная фасцию (один из двух листков забрюшинной фасции). После этого смещается околопочечная клетчатка (часть среднего слоя клетчатки забрюшинного пространства) и почка вывихивается в рану . Вывихивать почки следует осторожно, чтобы не порвать добавочную почечную артерию , которая в 30 % случаев может отходить от брюшной аорты к нижнему полюсу почки. При разрыве этой артерии она, сокращаясь, уходит в глубину тканей с развитием очень обильного и трудноостанавливаемого кровотечения, опасного для жизни пациента. Поэтому, прежде чем вывихивать почку, следует пропальпировать ее со стороны нижнего полюса на предмет нахождения там добавочной почечной артерии. Если почку собираются удалять, то эту артерию пересекают между зажимами. Вывихиванием почки завершается оперативный доступ к ней.

16. Проводить проекцию внебрюшинного доступа к почке по Бергману-

Доступ Бергманна-Израэля рационально использовать в тех случаях, когда требуется обнажить не только почку, но и мочеточник . Положение пациента на операционном столе то же, что и при доступе Федорова. Разрез ведут от середины 12-ого ребра косо вниз и кпереди, параллельно подвздошному гребню и паховой связке, выше них на 3-4 см . При необходимости разрез доводят до нижней трети паховой связки , что позволяет обеспечить внебрюшинный доступ не только к почке, но и к большей части мочеточника. Слои при этой люмботомии рассекаются те же, что и при доступе Федорова.

Рис. 67. Проекция доступа к почке (А. – вид сзади; Б. – вид спереди):

1. – по Федорову; 2. – по Бергманну-Израэлю.

Из оперативных приемов (и этапов операции) на почке и мочеточнике наиболее часто выполняют:

Нефрэктомию (удаление почки);

Резекция почки (удаление ее части);

Нефтостомию (наложение свища на почку);

Нефротомию (рассечение почки);

Нефропексию (фиксацию почки);

Пиелотомию (рассечение лоханки почки);

Пиелорафию (ушивание лоханки почки);

Уретеротомию (рассечение мочеточника);

Уретерорафию (ушивание мочеточника).

При удалении почки обработку компонентов почечной ножки обычно проводят в той последовательности, в какой они располагаются сзади наперед (т.е. от более поверхностных образований – к более глубоким): вначале перевязывают и пересекают мочеточник, затем – почечную артерию, затем – почечную вену. Однако последовательность обработки этих компонентов существенно зависит от причины проведения операции. Так, при злокачественной опухоли почки, следует вначале перевязать почечную вену вместе с расположенными рядом с ней лимфатическими сосудами, при водянке почки – вначале перевязать почечную артерию (чтобы приостановить приток жидкости к почке) и т.д. Правая почечная артерия обычно является более длинной, чем левая (так как обе образуются от брюшной аорты, которая смещена в левую сторону). Правая почечная артерия пересекает нижнюю полую вену, находясь сзади от нее (что соответствует принципу целесообразности, так как в противном случае она бы прижимала нижнюю полую вену к задней стенке живота). От почечной артерии могут отходить яичковые (яичниковые) артерии. Это происходит чаще справа, чем слева (так как правая почечная артерия длиннее). Левая почечная вена, как правило, является более длинной, чем левая (так обе впадают в нижнюю полую вену, которая смещена в правую сторону). Левая почечная вена пересекает брюшную аорту, находясь спереди от нее. В левую почечную вену чаще, чем справа, впадают яичковые (яичниковые) вены. Забор почки у донора при возможности выбора стараются осуществлять с левой стороны, чтобы в трансплантате был больший отрезок вены – при трансплантации почки восстановить венозный отток достаточно тяжело и иногда неудавшийся сосудистый шов приходится отсекать.

Удаление коралловидных камней, заполняющих большую часть лоханки почки, целесообразно осуществлять путем рассечения не лоханки, а почки. При этом почка рассекается на две половины по линии Цондека, проходящей на 1 см кзади от выпуклого края почки. Эта линии приблизительно отделяет задний сегмент почки от других сегментов, занимающих более переднее положение (таким образом, в меньшем количестве повреждаются внутрипочечные образования). Особенности ушивания почки описаны в главе, посвященной наложению шва на паренхиматозные органы. При наложении шва на лоханку и мочеточник соблюдаются принципы наложения кишечных швов. Однако сквозные швы при этом не используются, чтобы избежать контакта шовного материала с мочой, так как это способствует камнеобразованию.

17. Обосновать технику и моделировать высокое сечение мочевого пузыря.