ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения серозных менингитов

Шифр МКХ-10

G 02.0 Менингит при вирусных болезнях

Менингит (вызванный вирусом):

Энтеровирусный (А 87.0 +)

Эпидемического паротита (В 26.1 +)

Простого герпеса (В 00.3 +)

Ветряной оспы (В 01.0 +)

Опоясывающего герпеса (В 02.1 +)

Аденовирусный (А 87.1 +)

Кори (В 05.1 +)

Краснухи (В 06.0 +)

Инфекционного мононуклеоза (В 27.-+)

G 03.0 Непиогенный менингит (небактериальный)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические:

Общеинфекционный синдром:

его клинические проявления преимущественно зависят от характера и свойств возбудителей

повышение температуры тела до 38-39,5°С

сильная головная боль, головокружение

• адинамия

Менингеальный синдром:

у 10-15% больных может отсутствовать при наличии воспалительных изменений в ликворе

нередко выявляется диссоциация менингеального симптомокомплекса, некоторые симптомы могут отсутствовать

менингеальные симптомы – ригидность мышц затылка и верхний симптом Брудзинского. Часто отмечается зрительная и тактильная гиперестезия

гидроцефально-гипертензионный синдром – головная боль, повторная, иногда многоразовая рвота, которая не связана с приемом пищи

Дополнительные клинические критерии:

При энтеровирусном менингите: катаральные явления в ротоглотке, герпангина, боль в скелетных мышцах (плевродиния); экзантема полиморфного характера; диарейный синдром; весенне-летняя сезонность.

При аденовирусном менингите: катаральные явление в виде заложенности носа, насморка, кашля, изменений в ротоглотке, поражение глаз (конъюнктивит, склерит); лимфаденопатия, мезаденит, диарея.

При паротитном менингите: увеличение околоушных слюнных желез (подчелюстной, подбородочной) в настоящее время или несколько дней назад; гиперемированный, отечный проток слюнной железы на слизистой щек (симптом Мурсона); боль в животе, панкреатит; отсутствие прививок против эпидемического паротита.

Параклинические исследования

Общий анализ крови – умеренная лейкопения, иногда небольшой лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ нормальная.

Анализ ликвора – плеоцитоз в пределах нескольких десятков-сотен лимфоцитов, содержание белка нормальное или несколько увеличено (0,4-1 г/л), уровень глюкозы нормальный, за исключением туберкулезного менингита, при котором уменьшение содержания глюкозы является патогномоничным признаком.

ПЦР ликвора и крови – наличие нуклеиновой кислоты возбудителя.

Вирусологические исследования крови, ликвора – выделение возбудителя из крови, ликвора методом заражения лабораторных животных или культуры ткани.

Бактериологические посевы ликвора, крови, слизи из носоглотки, путем посева на питательные селективные среды – для выделения возбудителя.

Серологические методы РНГА, РСК, РН с целью выявления специфических антител и нарастания их титра в 4 и более раз; РИФ, ИФА для определения вирусного антигена.

Этиотропная терапия. При менингитах, вызванных вирусом простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего герпеса показано назначение ацикловира или его производных в разовой дозе 10-15 мг/кг 3 раза в сутки, на протяжении 5-7 дней внутривенно.

Режим. Строгий пастельный режим до улучшения общего состояния, снижения температуры тела, улучшения показателей ликвора, в среднем на 7-10 дней. После этого – полупостелный режим на 5-7 дней с последующим свободным режимом.

Питание. Детям первого года после стабилизации гемодинамики – сцеженное молоко или адаптированные молочные смеси при уменьшении объема питания в первые сутки до 1/2-1/3 возрастной нормы с последующим увеличением до нормы на протяжении 2-3 дней. При нарушении глотания – питание через зонд.

Детям старшего возраста – диета с употреблением паровой еды 5-6 раз в день, дробно, небольшими порциями – стол № 5 по Певзнеру.

Питьевой режим отвечает суточной потребности в жидкости с учетом растворов, введенных внутривенно – соки, морсы, минеральная вода.

Патогенетическая терапия.

Дегидратация (при наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома): раствор сернокислой магнезии 25% внутримышечно; фуросемид 1% внутривенно или внутримышечно 1-3 мг/кг, ацетазоламид через рот.

Дезинтоксикация. При средней степени тяжести можно обойтись энтеральным приемом жидкости в объеме физиологической суточной потребности.

При тяжелом течении объем внутривенной инфузии в первые сутки не должен превышать 1/2 ФП (физиологической потребности). Общий суточный объем жидкости – 2/3 ФП при условии нормального диуреза и отсутствии дегидратации. Со вторых суток поддерживать нулевой водный баланс, обеспечить диурез в количестве не меньше, чем 2/3 от общего объема полученной жидкости.

 Общие подходы к диагностике.
 Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
  наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
  неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
  угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания;
  отказ от лечения.
 2,1 Жалобы и анамнез.
 МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов.
 (Приложение Г2). Угрозу представляют генерализованные формы, в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений (Приложение Г3-Г6, Г9).
  Для своевременного выявления детей, угрожаемых по развитию ГМИ рекомендовано при сборе анамнеза уточнение факта возможного контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).

 Комментарий. Уточняются возможные контакты в семье, в ближнем окружении заболевшего, факты пребывания либо тесный контакт с лицами, посещавшими регионы в регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия). .
  Рекомендовано акцентировать внимание на жалобах, свидетельствующих о высоком риске развития ГМИ, к которым относятся:
  стойкая фебрильная лихорадка;
  головная боль,.
  светобоязнь,.
  гиперестезия,.
  рвота (обильное срыгивание у детей до 1 года),.
  головокружение,.
  учащенное дыхание,.
  учащенное сердцебиение,.
  сонливость,.
  немотивированное возбуждение.
  отказ от еды.
  снижение потребления жидкости (более 50% от обычного потребления в течение 24 часов – для детей до 1 года),.
  монотонный/пронзительный крик (для детей до года),.
  изменение окраски и температуры кожных покровов,.
  боль в ногах,.
  сыпь,.
  снижение диуреза.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
 Комментарий. Для ГМИ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,5-40оС и выше); часто отмечается 2-х горбый характер температурный кривой - на первый подъем температуры отмечается кратковременный эффект на применяемые антипирретики, при повторном подъеме (через 2-6 часов) - введение жаропонижающих средств эффекта не оказывает. Подобный характер температурной кривой наблюдается не только при ГМИ, но и при других тяжелых инфекциях протекающих с синдромом сепсиса, при вирусных и бактериальных нейроинфекциях (энцефалит, менингит) .
 Наличие гиперестезии у детей раннего возраста м. Б. Заподозрено при т. Н. Симптоме «материнских рук»: при жалобах матери на то, что ребенок начинает резко беспокоится при попытках взять его на руки.
 В структуре общеинфекционного синдрома часто отмечаются жалобы на диффузные и локальные мышечные и суставные боли, однако именно жалобы на интенсивные боли в ногах и в животе (при отсутсвии проявлений кишечной инфекции и наличия хирургической патологии) относятся к симптомам т. Н. «красных флагов» при клинической диагностике сепсиса, м. Б. Признаками развивающегося септического шока. .
 При наличии сыпи рекомендовано уточнять время появления первых элементов, их характер, локализацию, динамику изменений. Патогномоничным для ГМИ является наличие геморрагической сыпи, однако, в большинстве случаев, появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (т. Н. Rash-сыпь), элементы которой могут располагаться на различных участках тела и часто расцениваются как аллергические проявления. Появление распространенной геморрагической сыпи без предшествующей rash-сыпи через несколько часов от дебюта заболевания, как правило, свидетельствуют о крайней степени тяжести заболевания. .
 Необходимо уточнять особенности диуреза: время последнего мочеиспускания (у младенцев – последняя смена памперсов). Снижение /отсутствие диуреза (более 6 часов у детей 1-го года жизни, более 8 часов у пациентов старше года) могут быть признаками развития септического шока. .

2,2 Физикальное обследование.

  При объективном физикальном обследовании рекомендовано активно выявление признаков ГМИ и сопутствующих осложнений. Наличие ГМИ должно предполагаться при выявлении:
  геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании,.
  гипер-/гипотермии,.
  увеличения времени капиллярного наполнения 2 секунд,.
  изменения цвета кожных покровов (мраморность, акроцианоз, диффузный цианоз),.
  гипотермии дистальных отделов конечностей,.
  изменения уровня сознания,.
  менингеальных симптомов,.
  гиперестезии,.
  тахипноэ/диспноэ,.
  тахикардии,.
  снижения АД,.
  снижения диуреза,.
  повышении шокового индекса Альговера (норма: ЧСС/АД систолич. = 0,54).
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).
 Комментарий. В дебюте ГМИ может наблюдаться возбуждение, с последующим угнетением от сомноленции до глубокой комы. Степень нарушения сознания оценивается по шкале ком Глазго, где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее – запредельной коме (Приложение Г10).
 Определенную помощь в оценке тяжести состояния пациента представляет наличие/отсутствие клинических признаков системной воспалительной реакции (ССВР) с определением уровня артериального давления, частоты и качеством пульса, дыхания. Выявление 2-х и более признаков ССВР ассоциировано с высоким риском наличия тяжелой бактериальной (не только менингококковой) инфекции. Пороговые диагностические значения ССВР в зависимости от возраста представлены в Приложении Г4. .
 Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГМИ в случаях развития дислокационного синдрома на фоне ОГМ либо в терминальной стадии заболевания, осложненного рефрактерным септическим шоком.
 Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное - от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней; реже - на лицевеках и склерах, и обычно при тяжелых формах болезни. Розеолезные и розеолезно-папулезные элементы предшествующей rach-сыпи (наблюдающиеся в 50-80% случаев ГМИ) быстро исчезают, не оставляя никаких следов в течение 1-2 суток с момента появления. Признаками нарушения микроциркуляции является бледность, синюшность, мраморный рисунок кожных покровов, гипотермия дистальных отделов конечностей. .
 В первые часы от начала заболевания менингеальные симптомы могут быть отрицательные даже при смешанных формах и изолированном ММ, максимальная выраженность менингиальных симптомов отмечается на 2-3 сутки. Для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативными симптомами являются – стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц. .

2,3 Лабораторная диагностика.

  Всем больным с подозрением на МИ рекомендуется провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
 Комментарии. Выявление в лейкоцитарной формуле лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за возрастные референсные значения согласно таблице (Приложение Г4), может указывать на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ.
  Всем больным с подозрением на ГМИ рекомендуется исследование общего анализа мочи; биохимических показателей крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий), билирубина, общий белок, показателей КЩС, уровня лактата.

 Комментарии. Изменение биохимических показателей крови и мочи позволяет диагностировать конкретную органную дисфункцию, оценивать степень поражения и эффективность проводимой терапии. .
  Рекомендовано определение СРБ и уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с подозрением на ГМИ.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
 Комментарии. Выявление в крови повышения С-реактивного белка2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина 2 нг/мл указывает на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ. Оценка показателей в динамике позволяет оценивать эффективность проводимой антибактериальной терапии. .
  Рекомендовано исследование показателей гемостаза всем пациентам с подозрением на ГМИ с определением длительности кровотечения, время свертываемости крови, коагулограммы.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Для диагностики ДВС-синдрома. Параметры гемостаза меняются соответственно стадиям ДВС-синдрома, исследование системы гемостаза необходимо для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции. .
 Этиологическая диагностика.
  Вне зависимости от формы заболевания, всем пациентом с подозрением на МИ рекомендовано бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк.

 Комментарий. Высев менингококка со слизистых носоглотки позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N. Meningitidis Для генерализованных форм ГМИ, при отсутствии обнаружения N. Meningitidis в стерильных жидкостях (кровь/ликвор/синовиальная жидкость) не может являться основанием для установления этиологического диагноза, однако является важным фактором для выбора АБТ, которая должна способствовать как лечению системного заболевания, так и эрадикации менингококка со слизистых носоглотки.
  Всем больным с подозрением на ГМИ рекомендовано бактериологическое исследование (посев) крови.

 Комментарии. Выделение и идентификация культуры менингококка из стерильных сред организма (кровь, цереброспинальная жидкость) служит «золотым стандартом» для этиологической верификации заболевания. Забор образцов крови должен осуществляться максимально быстро от момента поступления пациента в стационар, до начала АБТ. Исследование крови особенно важно в ситуациях, когда есть противопоказания к проведению ЦСП. Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания, особенно при начале антибактериальной терапии на догоспитальном этапе. .
  Рекомендовано клиническое исследование цереброспинальной жидкости всем пациентам с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Проведение церебро-спинальной пункции возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение Г11). Учитывая отсутствие специфических менингеальных проявлений у детей раннего возраста, ЦСП показана всем пациентам первого года жизни с ГМИ. Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ (цвет, прозрачность), исследуется плеоцитоз с определением клеточного состава, биохимические показатели уровней белка, глюкозы, натрия, хлоридов). Для ММ характерно наличие нейтрофильного плеоцитоза повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы. В первые часы заболевания и при проведении СМП на поздних сроках плеоцитоз м. Б. Смешанный, снижение уровня глюкозы при повышении лактата свидетельствует в пользу бактериальной природы мененита при проведении дифференциальной диагностики и вирусными нейроинфекциями. .
  Всем больным с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ рекомендовано бактериологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1+).
 Комментарии. Исследование ЦСЖ возможно только при отсутствии противопоказаний (ПриложениеГ11) Выделение из крови и ЦСЖ иных возбудителей культуральным методом помогает проводить дифференциальный диагноз, верифицировать этиологию заболевания и корректировать противомикробную терапию.
  Рекомендовано проведение микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Грамму пациентам с подозрением на ГМИ.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Обнаружение характерных Грамм-отрицательных диплококков в мазке служит ориентировочной оценкой и может быть основанием для начала специфической терапии, однако на основании только микроскопии диагноз МИ не правомочен.
  Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций.
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
 Комментарии. Используемые на практике тест-системы для РАЛ в диагностике бактериальных нейроинфекций позволяют выявлять антигены менингококков А, B,C,Y/W135, пневмококков, гемофильной палочки. Обнаружение АГ бактериальных возбудителей в стерильных жидкостях при наличии клинической картины ГМИ либо БГМ позволяет с большой долей вероятности верифицировать этиологию заболевания. Возможны ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты, поэтому, помимо РАЛ необходимо учитывать результаты культуральных и молекулярных методов. В случаях расхождения данных РАЛ с результатами ПЦР либо посевов, для верификации этиологического диагноза предпочтение отдается последним. .
  Рекомендуется проведение молекулярных методов исследования для идентификации возбудителя ГМИ.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).
 Комментарии. Амплификация нуклеиновых кислот возбудителей бактериальных нейроинфекцией осуществляется путем использования метода полимеразной цепной реакции. Выявление фрагментов ДНК менингококка методом ПЦР в стерильных жидкостях (кровь, цереброспинальная, синовиальная жидкость) достаточны для усановления этиологии заболевания. Используемые на практике коммерческие тест-системы позволяют одновременно проводить исследованиена наличие пневмококковий, гемофильной и менингококковой инфекций, чтопозволяет проведению дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, и выбрать оптимальную антибактериальную терапию. .
 Критерии лабораторного подтверждения диагноза.
 Достоверным диагнозом МИ рекомендовано считать случаи типичных клинических проявлений локализованной либо генерализованной формы МИ в сочетании с выделением культуры менингококка при бактериологическом посеве из стерильных жидкостей (крови, ликвора, синовиальной жидкости), либо при обнаружении ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) менингококка в крови или ЦСЖ.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).
 Комментарий. Высев менингококка из носоглоточной слизи учитывается для диагностики локализованных форм МИ (носительство, назофарингит), но не является основанием для этиологического подтверждения диагноза ГМИ при отрицательных результатах посевов, РАЛ, ПЦР ЦСЖ и крови. .
  Вероятным диагнозом ГМИ рекомендовано считать случаи заболевания с характерными для ГМИ клинико-лабораторными проявлениями при отрицательных результатах бактериологического обследования.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Менингококковая инфекция (A39)

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Менингококковая инфекция - острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Менингококковая инфекция у взрослых.

Код протокола:

Код (ы) МКБ- 10:

A39 - Менингококковая инфекция
A39.0 - Менингококковый менингит
A39.1 - Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 - Острая менингококкемия
A39.3 - Хроническая менингококкемия
A39.4 - Менингококкемия неуточненная
A39.5 - Менингококковая болезнь сердца
A39.8 - Другие менингококковые инфекции
A39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

АБП - антибактериальные препараты

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВОП - врач общей практики

ВР - время рекальцификации

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТШ - инфекционно-токсический шок

КГЛ - Крымская геморрагическая лихорадка

КТ - компьютерная томография

КЩР - кислотно-щелочное равновесие

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЛОР - ларингооторинолог

ОАРИТ - отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии

В/в - внутривенно

В/м - внутримышечно

ОПП - острое повреждение почек

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗП - свежезамороженная плазма

СМЖ - спинномозговая жидкость

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЦВД - центральное венозное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация

I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Локализованные формы :

Менингококконосительство;

Острый назофарингит.

Генерализованные формы :

Менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая);

Менингит;

Менингоэнцефалит;

Смешанная форма (менингит и менингококкемия).

Редкие формы менингококковой инфекции :

Эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит.

II. По выраженности клинических проявлений:

Клинически выраженная (типичная);

Субклиническая форма; абортивная форма (атипичная).

III. По тяжести:

Легкая;

Среднетяжелая;

Тяжелая;

Крайне тяжелая.

IV. По течению заболевания:

Молниеносное;

Острое;

Затяжное;

Хроническое.

V. По наличию и отсутствию осложнений :

Неосложненная

Осложненная:

Инфекционно-токсический шок;

ДВС-синдром;

Острый отек и набухание головного мозга;

Острая почечная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:

Общий анализ крови;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);

Коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III);

Спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);

Бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы);

Серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы);

Измерение суточного диуреза (по показаниям).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Посев крови на стерильность (по показаниям);

Определение группы крови (по показаниям);

Определение резус-принадлежности (по показаниям);

Анализ ликвора на наличие арахноидальных клеток (по показаниям);

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);

Рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на ЛОР-патологию);

ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);

МРТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге);

КТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);

ЭЭГ (по показаниям).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического;

Физикальное обследование (обязательно - определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи - ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы:

Менингококковый назофарингит :

Заложенность носа;

Сухость и першение в горле;

Повышение температуры тела до 38,5°С;

Головная боль;

Разбитость;

Головокружение.

Менингококковый менингит

Головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными аналгетиками);

Повышение температуры тела до 38-40°С, с ознобом;

Повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

Гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);

Заторможенность;

Нарушение сна.

Менингококкемия (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):

Внезапное повышение температуры тела до 40°С с ознобом;

Головная боль;

Боль в костях, суставах;

Боль в мышцах;

Чувство разбитости;

Головокружение;

Геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

Анамнез:

Острое начало заболевания на фоне полного здоровья (при генерализованных формах с указанием точного времени).

Эпидемиологический анамнез :

Контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;

Контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;

Частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);

Группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)

Физикальное обследование:

Менингококковый назофарингит :

Назофарингит - заложенность носа, преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, обильные слизисто-гнойные наложения);

Другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут быть слегка гиперемированы или без изменений;

Субфебрильная температура тела

Менингококковый менингит :

Триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота;

Положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);

Нарушение сознания (при развитии отека мозга);

Снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

Менингококковый менингоэнцефалит :

Лихорадка с ознобом;

Нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение, нередко зрительные или слуховые галлюцинации);

Судороги;

Положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;

Поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства - нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;

Стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже - параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

Менингококкемия (острый менинококковый сепсис):

Лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);

Выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль,

Головокружение);

Геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже - на верхних конечностях, лице); может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.), диареей;

Бледность кожных покровов, акроцианоз;

Кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;

Другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);

Сонливость, нарушение сознания;

Снижение АД более 50%, тахикардия

Критерии тяжести менингококкемии:

Прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);

Снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;

Нарастающий тромбо-геморрагический синдром;

Распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;

Кровоточивость слизистых оболочек;

Одышка;

Анурия;

Полиорганная недостаточность;

Декомпенсированный ацидоз;

Лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Стандартное определение случая менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015)

Предположительный случай:
Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС - ректальная и более 38ºС - подмышечная) И один или более следующих признаков:

Ригидность затылочных мышц;

Измененное сознание;

Другие менингеальные симптомы;

Петехиальная пурпурная сыпь.

Вероятный случай : подозрение на случай И

Помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грам-отрицательных диплококков)

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания

Подтвержденный случай : предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР).

Лабораторные исследования :
Общий анализ крови : лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи : протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).

Биохимический анализ крови : повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Исследование СМЖ :
. цвет - в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток - становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
. давление - жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.;
. нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
. повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
. умеренное снижение сахара и хлоридов.

Коагулограмма : снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Окраска ликвора по Граму : определение Грам-отрицательных диплококков.

Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40);

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки : детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови : гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование ликвора : культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора : детекция ДНК Neisseria meningitides.

Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики:

Признак	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести	Очень тяжелая (фульминантная)
Уровень лейкоцитоза	повышены до 12,0-18,0 х109/л	повышены до 18,0-25 х109/л	повышены более 18-40,0 х109/л	5,0-15,0 х109/л
Тромбоциты	150-180 тыс.	80-150 тыс.	25-80 тыс.	Менее 25 тыс.
Фибриноген	6-10 г/л	8-12 г/л	3-12 г/л	Менее 2 г/л
Креатинин	Без отклонения от нормы	Без отклонения от нормы	До 300 мкмоль/л	Свыше 300 мкмоль/л
РaO2	80-100 мм рт. ст.	Менее 80 - 100 мм рт. ст.	Меньше 60-80 мм рт. ст.	Меньше 60 мм рт. ст.
рН крови	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Менее 7,1

Инструментальные исследования :
. рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);

Рентгенография придаточных пазух носа: признаки синуситов;

КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;

ЭКГ: признаки миокардита, эндокардита;

ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация невропатолога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;

Консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);

Консультация офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);

Консультация оториноларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);

Консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);

Консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);

Консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита

Признаки	Менингококковый назофарингит	Грипп птиц	Грипп	Парагрипп
Возбудитель	Neisseria meningitides	Вирус гриппа А (Н5 N1)	Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1-5)
Инкубационный период	2-10 дней	1-7 сут, в среднем 3 сут	От нескольких часов до 1,5 сут	2-7 сут, чаще 34 сут
Начало	Острое	Острое	Острое	Постепенное
Течение	Острое	Острое	Острое	Подострое
Ведущий клинический синдром	Интоксикация	Интоксикация	Интоксикация	Катаральный
Выраженность интоксикации	Сильная	Сильная	Сильная	Слабая или умеренная
Длительность интоксикации	1-3 сут	7-12 сут	2-5 сут	1-3 сут
Температура тела	38 °С	38 °С и выше	Чаще 39 °С и выше, но может быть и субфебрильная	37-38 °С, может длительно сохраняться
Катаральные проявления	Умеренно выражены	Отсутствуют	Умеренно выражены, присоединяются позднее	Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса
Ринит	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, гнойные выделения в 50% случаев	Отсутствует	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев	Затруднение носового дыхания, заложенность носа
Кашель	Отсутствует	Выраженный	Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7-10 сут. течения заболевания	Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 сут)
Изменения слизистых оболочек	гиперемия слизистой оболочки, сухость, отечность задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов	Отсутствуют	Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов	Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, зад- ней стенки глотки
Физикальные признаки поражения лёгких	Отсутствуют	Со 2-3-х сут течения заболевания	Отсутствуют, при наличии бронхита — сухие рассеянные хрипы	Отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений	Назофарингит	Нижний респираторный синдром	Трахеит	Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко
Увеличение лимфатических узлов	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют	Заднешейные, реже — подмышечные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны
Увеличение печени и селезёнки	Отсутствуют	Возможно	Отсутствуют	Отсутствуют
ОАК	Лейкоцитоз, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ		Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ	Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Симптомы	Менингококковый менингит	Пневмококковый менингит	Менингит, вызванный палочкой Hib	Туберкулезный менингит
Возраст	любой	любой	1-18 лет	любой
Эпидемиологический анамнез	из очага или без особенностей	без особенностей		социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- инфекция
Преморбидный фон	назофарингит или без особенностей	пневмония	пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ
Начало болезни	острое, бурное	острое	острое или постепенное	постепенное, прогрессирующее
Жалобы	резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб	головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб		головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы	в сочетании с менингоккемией - геморрагическая сыпь	при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии)	не характерна	не характерна
Менингеальные симптомы	резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни	становятся выраженными со 2-3-х суток	становятся выраженными со 2-4-х суток	умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Органные поражения	пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении -	пневмония, эндокардит	пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит	специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации

Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Показатели ликвора	Норма	Гнойные менингиты	Вирусные серозные менингиты	Туберкулезный менингит
Давление, мм вод. ст.	120-180 (или 40-60 кап/мин)	Повышено	Повышено	Умеренно повышено
Прозрачность	Прозрачный	Мутный	Прозрачный	Опалесцирующий
Цвет	Бесцветный	Белесоватый, желтоватый, зеленоватый	Бесцветный	Бесцветный, иногда ксантохромный
Цитоз, х106/л	2-10	Обычно > 1000	Обычно < 1000	< 800
Нейтрофилы, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Лимфоциты, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Эритроциты, х106/л	0-30	0-30	0-30	Может быть повышено
Белок, г/л	0,20-0,33	Часто > 1,0	Обычно < 1,0	0,5-3,3
Глюкоза, ммоль/л	2,50-3,85	Снижено, но обычно с 1-й недели болезни	Норма или повышена	Резко снижена на 2-3-й неделе
Фибриновая пленка	Нет	Часто грубая, мешочек фибрина	Нет	При стоянии в течении 24 ч - нежная "паутинная" пленка

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии

Характеристика сыпи	Менингококковая инфекция (менингококкемия)	КГЛ (геморрагическая форма)	Лептоспироз	Геморрагический васкулит
Частота встречаемости	100%	Часто	30-50%	100%
Срок появления	4-48 ч	3-6 дней	2-5 дней	В большинстве случаев - первое клиническое проявление болезни
Морфология	Петехии, экхимозы некрозы	Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы	Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная	Геморрагическая, чаще петехии, пурпура
Обилие	Необильная, обильная	Необильная, обильная	Необильная, обильная	Обильная
Преимущественная локализация	Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях - грудь, живот, лицо, шея	Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности. Геморрагические энантемы на слизистых оболочках.	Туловище, конечности	Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках.
Метаморфоз сыпи	Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание	Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов	Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация	От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение
Мономорфизм сыпи	Полиморфная	Полиморфная	Полиморфная	Полиморфная

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :

Предупреждение развития и купирование осложнений;

Клиническое выздоровление;

Санация ликвора (при менингитах/менингоэнцефалитах);

Эрадикация (элиминация) возбудителя.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Постельный режим (генерализованные формы);

Диета - полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства:
Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь;

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь;

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина);

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);

Полоскание ротоглотки растворами антисептиков.

Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов

Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней;

Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м;

Цефтриаксон 250 мг однократно в/м.

Перечень основных медикаментов :
Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Амоксициллин - таблетки, 250 мг;

Ципрофлоксацин - таблетки по 250 мг, 500 мг;

Рифампицин - капсулы 300 мг.

Перечень дополнительных медикаментов:

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г.

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина).

Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД - А)

Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 граммов. (УД - А)

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД - А)

Резервные препараты при отсутствии эффекта:

Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза - 6 г, через каждые 8 часов). (УД - В)

Хлорамфеникол - 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см.выше).

Критерии отмены антибиотиков:

Клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);

Нормализация показателей общего анализа крови;

Санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз - менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации :
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл). (УД - В)

Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

Дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см. выше).

Критерии отмены антибиотика :
. клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи)
. нормализация показателей общего анализа крови

Лечение ИТШ:

Восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;

Обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).

Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;

Мониторинг состояния больного - гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ
. Объем вводимых растворов (мл) = 30-40 мл * масса тела больного (кг);

Интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

Ввести гормоны в дозе :
при ИТШ 1 степени - Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 2 степени - Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 3 степени - Преднизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

Ввести антибиотик - Хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в сутки (не более 2 гр/сут), через каждые 6-8 часов;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени - 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
. Коррекция метаболического ацидоза;
. При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
. Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут - при компенсированном ИТШ; через 10 минут - при декомпенсированном ИТШ;
. Ингибиторы протеаз - Апротинин - от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол);
. При стабилизации АД - фуросемид 1%- 40-60 мг;
. При наличии сопутствующего отека мозга - маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
. Переливание СЗП, эритроцитарной массы. Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».

Системные гемостатики: Этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м

Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин (Квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

Лечение отека головного мозга:
Возвышенный головной конец.
Адекватная вентиляция легких и газообмен (оксигенотерапия).
Дегидратационная терапия :

Инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);

Осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400 мл в течение 10-20 мин.

Салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день; диакарб - таблетки по 250,0 мг

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции: L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);

Кортикостероиды :
Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;

Барбитураты :
10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг.
Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК .

Антигипоксанты - натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза); (УД - D)
Допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.

Перечень основных лекарственных средств :

Бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД;

Цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Цефотаксим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Хлорамфеникол - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения - 0,5 г, 1,0 г;

Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;

Ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;

:
Догоспитальный этап :
Больным с менингококкемей с клиникой ИТШ проводится инфузионная противошоковая терапия в нижеследующем порядке (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):

Немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл р-ра NaCl и 400,0 мл коллоидного раствора.

Преднизолон - 90-120 мг внутривенно, за 15 минут до введения антибиотика.

Хлорамфеникол - 1,0-2,0 г внутримышечно.

Обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях :

При наличии глубоких некрозов при менингококкемии проводится некрэктомия;

При наличии абсцессов и эмпием головного мозга проводится трепанация черепа для удаления абсцесса (в условиях отделения нейрохирургии).

Профилактические мероприятия :

Изоляция больных;

Частое проветривание помещения, где находится больной; . влажная уборка в помещении;

Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки);

Лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);

В период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;

Вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.

Дальнейшее ведение :

Менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;

Диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы :
. стойкая нормальная температура тела;
. купирование менингеального синдрома;
. купирование симптомов ИТШ;
. обратное развитие сыпи

Лабораторные индикаторы :
. санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
. при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
. при генерализованной форме - двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat)

Альбумин человека (Albumin human)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Магния хлорид (Magnesium chloride)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Парацетамол (Paracetamol)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Рифампицин (Rifampicin)

Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитарная масса

Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации :

По клиническим показаниям: генерализованные формы.

По эпидемиологическим показаниям: локализованные формы.

Острый назофарингит - лица, проживающие в общежитиях, коммунальной квартире, казармах, других закрытых учреждениях; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители - в период эпидемиологического неблагополучия.Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

1. 1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с.
отсутствует.

Рецензенты:
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.




Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

И противовирусные средства. Если недуг будет проходить в тяжёлой форме, то могут потребоваться реанимационные процедуры.

Излечим менингит или нет? Очевидно, что да. Далее рассмотрим, как лечить менингит.

Что делать при обнаружении?

Течение заболевания зачастую стремительное. Если вы заметили один из симптомов гнойного менингита , то и лечение должно начаться как можно скорее. Проблема может стать более глобальной, если человек будет терять сознание. В таком случае, определить, что он чувствует на данный момент, будет очень сложно. Больного нужно доставить в сосудистый центр, где ему сделают КТ и МРТ.

Какой врач лечит менингит? Если нарушения не будут выявлены, в таком случае, пострадавшего отправят в больницу. Когда у больного лихорадка, следует отправить его к инфекционисту. Ни в коем случае нельзя оставлять его одного дома, поскольку помощь в таких ситуациях нужно оказывать незамедлительно.

Появление геморрагической сыпи – весьма нехороший симптом. Это говорит о том, что болезнь проходит в тяжёлой форме, поэтому поражение может распространиться на все органы.

Важно! Зачастую для лечения такой болезни обращаются к врачу инфекционисту, а если поражение получил ребёнок , то к детскому инфекционисту.

Теперь вы знаете, кто лечит эту болезнь.

Основные принципы лечения менингита

Основной принцип лечения менингита — своевременность. Лечение воспалительного процесса в мозге проводится только в стационаре – в таком случае болезнь начинает развиваться очень стремительно, что при несвоевременном обращении приводит к смерти. Врач может назначить антибактериальные препараты и медикаменты широкого спектра действия. Такой выбор связан с тем, что установить возбудителя можно при заборе ликвора .

Антибиотики вводят внутривенно. Деятельность антибактериальных препаратов определяется в индивидуальном порядке, но если основные признаки исчезли, а температура больного находится на нормальном уровне, то антибиотики будут вводить на протяжении нескольких дней для того, чтобы закрепить результат.

Следующее направление – назначение стероидов. Гормональная терапия поможет организму справиться с инфекцией и приведёт в норму работу гипофиза. Мочегонные средства используют при лечении, поскольку они снимают отёки. Однако, стоит принять во внимание, что все диуретики вымывают кальций из организма человека. Спинномозговая пункция не только облегчает состояние, но и уменьшает давление на головной мозг.

Как и чем лечить менингит? Есть несколько методов.

Медикаментозный метод

Лучшее лекарство от менингита – антибиотики. Вместе с ними также назначают антибактериальные средства:

• Амикацин (270 р.).
• Левомицетина сукцинат (58 р.).
• Меронем (510 р.).
• Таривид (300 р.).
• Абактал (300 р.).
• Максипим (395 р.).
• Офрамакс (175 р.).

Среди жаропонижающих назначают следующие:

• Аспинат (85 р.).
• Максиган (210 р.).
• Парацетамол (35 р.).

К кортикостероидным относят такие препараты:

• Даксин
• Медрол

Все цены на таблетки представлены примерно. В зависимости от региона и области они могут меняться.

Прием трав и плодов

Совет! Перед применением любого из рецептов важно проконсультироваться со специалистом. В процессе приёма средства альтернативной медицины, человеку обеспечивают полное спокойствие и уберегают его от громких звуков.

Вы можете воспользоваться такими методами:

Диета

Доктор должен рассказать о том, что нужно придерживаться особой диеты при таком заболевании. Она будет поддерживаться витаминного баланса, метаболизма, белкового и солево-водного баланса. К запрещённым продуктам относят следующие:

• Хрен и горчица.
• Бобы.
• Острые соусы.
• Гречка, перловка.
• Цельное молоко.
• Сдобное тесто.

ЛФК

Общие укрепляющие упражнения помогут быстрее восстановиться и вернуться к привычному ритму жизни. Но прибегать к ЛФК нужно только с позволения доктора – не нужно принимать решения самостоятельно.

Физиотерапия

Физиотерапия включает в себя приём таких средств:

• Иммуностимулирующих.
• Седативных.
• Тонизирующих.
• Ионокоррегирующих.
• Мочегонных.
• Энзимостимулирующих.
• Гипокоагулирующих.
• Сосудорасширяющих.

Когда нужна операция?

Операция нужна в случае, если менингит в тяжёлой форме. Показания к проведению хирургического вмешательства следующие:

• Резкое повышение давления и сердцебиения.
• Увеличенная одышка и отёк лёгких.
• Паралич дыхательных путей.

Можно ли избавиться в домашних условиях?

Можно ли вылечить на дому? Лечить менингит в домашних условиях можно только в том случае, если он на начальной стадии.

Также в домашних условиях можно восстанавливать здоровье пациента, обеспечивая ему должный уход и покой. В этот период человеку дают антибиотики, а также используют народные средства.

Важно соблюдать такие условия:

1. Следить за постельным режимом.
2. Затемнять помещение, в котором находится больной.
3. Питание должно быть сбалансированным, а питьё обильным.

Сроки оздоровления

Сколько по времени лечат недуг? Это зависят от:

• Формы заболевания.
• Общего состояния организма.
• Времени, когда началось лечение.
• Индивидуальной восприимчивости.

СПРАВКА! Срок лечения зависит от формы – если она будет тяжёлой, то больше времени понадобится на выздоровление.

Возможные осложнения и последствия

Их можно представить так:

• ИТШ или ДВС. Они развиваются как результат циркуляции эндотоксина в крови. Всё это может привести к кровотечениям, нарушениям активности до летального исхода
• Синдром Уотерхауза-Фридериксена. Он проявляется как недостаточность функции надпочечников, которые продуцируют ряд гормонов. Всё это сопровождается снижением артериального давления.
• Инфаркт миокарда. Такое осложнение встречается у людей в возрасте.
• Отёк головного мозга на фоне интоксикации и последующее вклинивание мозга в канал позвоночника.
• Глухота как результат токсического повреждения нерва.

Подробнее про осложнения и последствия менингита читайте в отдельных материалах сайта.

Сроки наблюдения за контактными больными?

Сроки наблюдения за контактными составляют 10 дней. На протяжении этого времени больной полностью восстанавливается.

Симптомы

Все симптомы условно делят на такие:

1. Синдром интоксикации.
2. Черепно-мозговой синдром.
3. Менингеальный синдром.

Первый – синдром интоксикации. Он вызывается из-за септического поражения и появления инфекции в крови. Зачастую больные люди очень слабые, они быстро устают. Температура тела повышается до 38 градусов. Очень часто наблюдается головная боль, кашель, ломкость суставов.

Кожные покровы становятся холодным и бледными, а аппетит значительным образом снижается. В первые дни иммунная система борется с инфекцией, но после без помощи профессионального доктора никак не обойтись. Черепно-мозговой синдром – второй.

Он развивается в результате интоксикации. Инфекционные агенты быстро распространяются по организму и внедряются в кровь. Здесь они атакуют клетки. Токсины могут привести к свёртыванию крови и образованию тромбов. В особенности, влиянию подвергается мозговое вещество.

ВНИМАНИЕ! Закупорка сосудов приводит к тому, что обмен веществ нарушается, а в межклеточном пространстве и тканях мозга накапливается жидкость.

Из-за отёка страдают разные участки мозга. Центр терморегуляции поражается, а это приводит к повышению температуры тела.

Часто у больного наблюдают рвоту, поскольку организм может не переносить запах и вкус пищи. Прогрессирующий отёк мозга повышает внутричерепное давление. Это приводит к нарушению сознания и психомоторному возбуждению. Третий синдром – менингеальный.

Он обуславливается нарушением циркуляции спинномозговой жидкости на фоне внутричерепного давления. Жидкость и отёчная ткань раздражает рецепторы, мышцы сокращаются, к тому же движения больного становятся аномальными. Менингеальный синдром может проявляться таким образом:

Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно в комментариях.

А если у вас вопрос, выходящий за рамки данной темы, воспользуйтесь кнопкой Задать вопрос выше.