Сухожилия. Травма сухожилия Как заживают сухожилия

Актуальность темы повреждений сухожилий не требует доказательств хотя бы потому, что, примерно 28-28% всех повреждений кисти и пальцев сопровождаются травмами сухожилий. Длительность же восстановительного лечения после травм сухожилий достигает 8-12 месяцев, что сопоставимо по трудопотерям с самыми тяжелыми травмами опорно-двигательной системы. В то же время со стороны администрации лечебных учреждений до сих пор сохраняется поверхностное отношение к травмам сухожилий, что влечет за собой снижение категорий сложности операций, необоснованное сокращение койко-дня для этих больных, многочисленные нарушения в реабилитационных программах в сторону их сокращения и т.п.

Статистика и классификация

Статистика повреждений структур кисти по-разному освещается в литературе. Не вникая в тонкости, следует знать, что чаще всего повреждаются сухожилия сгибателей пальцев. На втором месте идут эти же повреждения, но в сочетании с повреждениями нервов пальцев и кисти.

Третьими по частоте повреждаются сухожилия разгибателей на разных уровнях – от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Локализация повреждений сухожилий сгибателей пальцев возможна на любом уровне. С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. Опыт практической работы пластических хирургов показал, что в зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения целесообразно выделять 5 зон повреждения.

Рис. 1 Схема деления сухожилий сгибателей на зоны

Зоны повреждений сухожилий сгибателей.

Лечение изолированных повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением сосудисто-нервного пучка сложная проблема хирургии кисти. Однако наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти более чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также отчленение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным, – когда отчлененная часть сегмента не имеет связи с остальной.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пострадавших с повреждением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, особенно в сочетании с переломами костей кисти, должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и, как исключение, в обычном стационаре, при наличии подготовленного специалиста, специального оборудования и оснащения. Перечень минимально необходимого оборудования должен включать:

1. Операционный стол.
2. Приставной столик для операций на верхней конечности.
3. Бестеневая лампа и боковой осветитель.
4. Операционный микроскоп.
5. Лупа бинокулярная налобная с волоконным осветителем.
6. Стулья с регулировкой высоты сиденья.
7. Стерильное белье в достаточном количестве.
8. Диатермокоагулятор биполярный с наконечниками.
9. Микрокоагулятор для мелких сосудов.
10. Пневматические манжеты с манометром для регулировки давления.

В перечень необходимого оснащения помимо общехирургического инструментария должны входить:

1. Скальпели одноразовые стерильные с ручками.
2. Пинцеты анатомические, хирургические, микрохирургические.
3. Крючки малого и среднего размера.
4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей.
5. Распаторы прямые и желобоватые разных размеров.
6. Долота малых размеров.
7. Кусачки костные малых размеров.
8. Молоток 50 гр. с ручкой.
9. Дрель ручная безынерционная малых размеров с набором сверл.
10. Спицы Киршнера.
11. Проволока титановая в мотках.
12. Иглы атравматические разных размеров.
13. Шовный материал от №5/0 до №10/0 (мононити, плетеные, рассасывающиеся и т.д.).
14. Сверхтонкая пленка из тетрафторэтилена толщиной 25-40 микрон.
15. Комплект инструментов для операций на сухожилиях (Розова).
16. Набор микроинструментов для операций на мелких сосудах и нервах диаметром до3 мм.

Квалификация хирурга

Наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти может достигнуть только хирург, специализирующийся в области хирургии кисти, имеющий достаточный опыт подобных операций и постоянно направленный на повышение мастерства, неотстающий от стремительного прогресса хирургических технологий.

Таким специалистом может стать травматолог с хорошей общехирургической подготовкой, прошедший соответствующую специализацию.

Специалист при лечении больных с тяжелыми повреждениями кисти, должен учитывать следующее:

а – механизм повреждения;

б – зону и уровень повреждения;

в – характер раны (степень механического и микробного загрязнения);

г – профессию и возраст больного;

д – уровень интеллектуального развития пострадавшего.

Роль специалиста в хирургии кисти существенно вырастает при оказании специализированной медицинской помощи раненым в кисть, а также при выполнении реконструктивных операций в отдаленные сроки. Такие операции, помимо мастерства, требуют нестандартного мышления и напряжения профессиональных сил.

Специалист в хирургии кисти должен владеть техникой микрохирургических манипуляций, подчас многочасовых, поэтому определенные требования предъявляются к здоровью, трудолюбию, увлеченности, постоянной тренировке профессиональных навыков.

Обезболивание

При выполнении оперативных вмешательств на кисти общее обезболивание применяют редко. Как показывает опыт, анестезиологическое пособие в 70% случаев оказывают сами травматологи, используя различные методики местного и проводникового обезболивания.

Травматолог должен владеть одной из методик проводниковой анестезии. Вне зависимости от метода анестезии, она должна отвечать следующим требованиям:

а) обеспечивать достаточную продолжительность и глубину;

б) создать возможность хирургу контактировать с пострадавшим, т.е. не выключать сознание;

в) не вызывать общие и местные осложнения.

Первичная хирургическая обработка ран кисти (ПХО) с

повреждением сухожилий, сосудисто-нервных образований и

костей.

Различают раннюю (выполняемую в сроки до 24 час), отсроченную (до 48 час) и позднюю (более 48 час) ПХО. Как правило, она показана пострадавшим с открытыми переломами, вывихами и дефектами костей, глубокими рвано-ушибленными ранами и дефектами мягких тканей, а также при неполных и полных отчленениях пальцев (кисти).

Требования к ПХО ран кисти: атравматичность; предельная экономность; разумная радикальность; максимальное сохранение сегмента.

Для хирурга, не прошедшего специализацию в хирургии кисти, допустимой следует считать тактику, когда при поступлении пострадавшего он ограничивается туалетом раны, остановкой наружного кровотечения, наложением швов (только на резаную рану) и иммобилизацией сегмента. В этом случае больной должен быть направлен в специализированный стационар. При невыполнении этого требования поврежденные сухожилия смещаются в своих каналах и фиксируются рубцовой тканью. Восстановление функции становится проблематичным или невозможным. Современный уровень развития хирургии кисти предполагает наряду с ПХО выполнить весь комплекс реконструктивно-восстановительных операций.

Что нужно сделать при первичной хирургической обработке ран кисти и пальцев? Во-первых, следует превратить рваную рану в резаную (цель – первичное заживление раны). Во-вторых, необходимо рассечь рану для проведения исчерпывающей диагностики повреждений. Затем требуется восстановить все поврежденные структуры (кости, сухожилия, сосуды, нервы) и выполнить пластические оперативные вмешательства, если это необходимо.

Это мероприятия первой очереди. После заживления ран главным содержанием лечения является индивидуальная программа, направленная на восстановление утраченной в результате травмы функции кисти. Первичная хирургическая обработка, проведенная опытным специалистом, закладывает надежную основу для эффективного восстановительного лечения.

Диагностика

Разнообразие повреждающих факторов, высокая плотность важных анатомических образований, определяют сложность диагностики, хирургических операций, реабилитации.

Поиски рациональных методик восстановления функции поврежденных сухожилий продолжаются более 100 лет. Эмоционально-правдивая оценка трудности восстановительного лечения сухожилий принадлежит А.М.Волковой (1991). «Пожалуй, ни в одном разделе хирургии не встречается столько разочарований неудовлетворительными функциональными результатами, как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти».

Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана следующими факторами:

Значительная плотность и теснота стенок костно-фиброзных каналов;

Сложность формы костно-фиброзных каналов;

Значительная подвижность сухожилий, обеспечивающая функцию пальцев;

Неизбежное, биологически закономерное образование рубцовых сращений сухожилий при любом повреждении.

Диагностика повреждений глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. 2, 3).

Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении ряда условий:

1. Пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение.
2. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование (см. выше).
3. Специалист лечебного учреждения, должен отвечать требованиям:

а) детально разбираться в нормальной, вариантной и патологической анатомии кисти;

б) знать и уметь выполнять несколько вариантов каждой конкретной реконструктивно-восстановительной операции;

в) наблюдать больного до окончательного исхода.

1. Пациент обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента.

Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев

Восстановление поврежденного сухожилия сгибателя пальца не следует откладывать. При необходимости проводят ПХО с целью создания условий для первичного сухожильного шва.

Общие правила наложения сухожильного шва на сгибатели пальцев

Избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей (рис. 4).

Схема кожных разрезов при операциях на сухожилиях сгибателей.

1. Проксимальные концы следует выделять через дополнительный поперечный доступ по линии дистальной ладонной складки.
2. Минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают.
3. Шов выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения (лавсан № 4 и его аналоги). Дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью обязательна (нити типа «Дексон» № 6, «PDS II» № 5,6 и т. п.).
4. Требования к сухожильному шву:

а) шов должен быть простым и легким в исполнении;

б) концы сшитого сухожилия должны сопоставляться без сборок, перекручивания и деформаций;

в) прочно фиксировать концы сухожилия, не допускать рубцового диастаза между концами сухожилия;

г) сохранение скользящей поверхности сухожилия;

д) сохранение внутриствольного кровообращения в сухожилии и, по возможности, в паратеноне;

е) шов не должен вызывать реакцию сухожильной ткани или ее разволокнение;

ж) удерживающий шов выполняется неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия.

Известно более 70 видов сухожильного шва. Такое количество свидетельствует не о совершенстве, а о том, что ни один из предложенных до сих пор швов не лишен серьезных недостатков.

Рекомендуемый вид шва – спиральный (пространственно ротированный) шов Кюнео. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к шву сухожилия. Относительным недостатком этого вида шва является необходимость тщательного наложения его. Небрежно выполненный шов Кюнео ведет к грубому рубцеванию и сращению стенок костно-фиброзного канала со сшитыми концами сухожилия.

Выбору шовной нити должно быть уделено самое серьезное внимание. В последние годы появилось большое количество атравматического шовного материала, в том числе и для шва сухожилий. Среди наиболее часто употребляемых нитей импортного производства для наложения удерживающего шва рекомендуют: этилон № 2/0, мерсилк № 0, мерсилен № 2.

Отечественный шовный материал более доступен, намного дешевле, и при правильном подборе по прочности фиксации, отсутствию нежелательных свойств не уступает импортному. Этим требованиям отвечает лавсан плетеный № 4. Необходимо предостеречь травматологов от использования отечественного шовного материала нейлона. Он имеет высокий коэффициент линейного растяжения и не может быть использован для соединения концов поврежденных сухожилий.

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей

При повреждениях сухожилий выделяют 5 зон. На уровне каждой из них методика восстановления имеет свои особенности и различия, которые оказывают существенное влияние на окончательный результат.

Рассмотрим конкретные клинические примеры.

Зона 1 . Вариант 1. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении, с отсечением сухожилия практически от места прикрепления к ногтевой фаланге.

Благоприятный вариант повреждения. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия.

		а)	б)
Рис.5 Схема реинсерции сухожилия глубокого сгибателя трансоссальным швом.		Рис.6 Вариант фиксации сухожилия а) параоссально; б) с обратным проведением нити через ногтевую пластинку

Методика . Проксимальный конец сухожилия выдавливают в рану при сгибании кисти и пальцев. Если этот прием не удается, следует сделать поперечный доступ (1 см) на уровне проксимального межфалангового сустава. Как правило, конец сухожилия находится вблизи этого уровня, так как его удерживает от дальнейшего смещения питающая структура – брыжейка, исходящая из сухожилия поверхностного сгибателя.

Сухожилие прошивают одним из способов: по Фришу, Розову, Кюнео или Беннелю, и нити посредством проволочной петли проводят в дистальном направлении. Далее в ногтевой фаланге наносят 1-2 канала, через которые нить выводят на ногтевую пластинку и завязывают с натяжением. Швы на кожу. Повязка. Движения пальцем начинают с 5 – 6 дня. Через 4-5 нед. пуговицу срезают, больному рекомендуют разработку движений с нагрузкой (мячи, эспандеры).

Зона 1 . Вариант 2. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги. Длина дистального отрезка сухожилия 0,5-1 см.

Рис.7 Схема внутриствольного шва сухожилия

Методика . В данном случае наиболее оправданной является методика внутриствольного шва (рис. 7). Она заключается в следующем: центральный конец поврежденного сухожилия обнаруживают и выводят в рану, затем прошивают по Кюнео, Фришу или Ланге. Главное, чтобы при проверке на прочность шов не скользил и не деформировал сухожилие. Далее сухожилие проводят в канал, обе нити с помощью прямой сухожильной иглы вводят в периферический отрезок и выводят на подушечку пальца. Через тот же выкол их переводят на ногтевую фалангу через канал, сделанный шилом. Нить фиксируют на пуговице.

В отдельных случаях фиксация сухожилия к ногтевой фаланге путем чрескостного проведения нити невыполнима или нерациональна.

Для этого предложен способ фиксации, не предполагающий нанесение канала в ногтевой фаланге. Заключается он в следующем. Штыкообразным доступом обнажают сухожилие сгибателя, оторванное от ногтевой фаланги. Стараясь не повредить скользящие поверхности, сухожилие прошивают по Фришу, Кюнео или Ланге; после этого оба свободных конца нити заряжают в прямую толстую сухожильную иглу. Сделав вкол иглы у основания ногтевой фаланги параллельно последней, иглу проводят под ногтевой матрицей на кончик пальца. Обратным вколом поочередно проводят обе нити на поверхность ногтевой фаланги, где их фиксируют узловым швом на 4 недели (рис. 5).

Зона 1 . Вариант 3. Исходные данные: резаная рана в области проксимального межфалангового сустава, длина периферического отрезка более1 см

Рис.8 Схема шва сухожилия сгибателя на уровне средней фаланги

В данном случае выполнить фиксацию сухожилия к ногтевой фаланге не представляется возможным. Проведенные через периферический отрезок сухожилия нити могут прорезывать ткань сухожилия и повреждать стенки костно-фиброзного канала. Неизбежное воспаление усилит процесс рубцевания. В этом случае рану расширяют в стороны, выполняют ревизию. С целью проследить целостность ножек поверхностного сгибателя, нервов и терминальных ветвей пальцевых артерий. Сухожильные концы прошивают по Кюнео, сводят, в этом положении нити завязывают. Внутриствольный шов заканчивают наложением обвивного адаптирующего шва по Клейнерту (схема) нитью 5/0-6/0 Supramid, Etylon или Dexon 4/0, Dexon II Plus (рис. 9).

Рис.9 Схема сухожильного шва по Кюнео с адаптирующим швом по Клейнерту.

Зона 2 . Наиболее сложная для восстановления сухожилий.

Синонимы: «ничейная зона», «no man ’ s land» («ничья земля»), «проклятая зона» и т.д. Сложность обусловлена: особенностями анатомического строения, большой амплитудой смещения глубокого сухожилия, значительными нагрузками, которые приходятся на данный уровень. Границы зоны: средняя треть средней фаланги – проксимальный край первой кольцевидной связки пальца (схема).

На этом уровне тонкопластинчатая сухожильная полутрубка (так выглядит сухожилие поверхностного сгибателя) делится на 2 ножки, которые прикрепляются к боковым частям средней фаланги. Через эту полутрубку проходит цилиндрической формы сухожилие глубокого сгибателя. Завершает анатомический ансамбль кольцевидная связка, тесно прилегающая к обоим сухожилиям.

На этом уровне возникают несколько вариантов повреждений. Наиболее типичные из них.

Вариант 1 . Глубокий сгибатель пересечен на удалении1,5 см от ногтевой фаланги, поверхностный сохранен.

Решение здесь простое, как и само повреждение: внутриствольный погружной шов. В этом случае иссекать поверхностный сгибатель не следует.

Вариант 2 . Глубокий сгибатель поврежден на уровне1,5 см от места прикрепления к ногтевой фаланге, ножки поверхностного пересечены (одна или обе).

Решение. Повреждение относится к разряду сложных. В большинстве случаев в такой ситуации прибегают к иссечению поверхностного сгибателя, так как считают, что он мешает экскурсиям сросшегося сухожилия глубокого сгибателя. Но это не так.

На долю сухожилия поверхностного сгибателя приходится 60% сгибательного усилия, поэтому роль сохранения его велика. В этой ситуации прибегают к шву ножек с выведением нитей на боковые поверхности средней фаланги (рис. 10), где их фиксировали на пуговицах. В подавляющем большинстве случаев уровень повреждения сухожилия глубокого сгибателя оказывается смещенным на 0,5-1,0 сми более в центральном или периферическом направлениях (следствие положения пальцев в момент травмы). В связи с этим после внутриствольного шва, процесс рубцевания не влияет на сухожилие поверхностного сгибателя. Разумеется, нужны продуманные рекомендации в течение всего периода реабилитации, в первую очередь по двигательному режиму.

Рис.10 Схема восстановления обоих сухожилий сгибателей

Вариант 3. Повреждены оба сгибателя, причем поверхностный – на уровне сухожильного перекреста (chiazma tendinum), а глубокий – вблизи от него.

Решение. Сухожилие поверхностного сгибателя подлежит иссечению. Это вынужденная мера, но к ней необходимо прибегнуть, иначе оба сухожилия срастутся вместе, и объем движений будет определять сухожилие поверхностного сгибателя (в лучшем случае). В худшем – движений не будет. Отсечение сухожилия поверхностного сгибателя следует выполнять из небольшого дополнительного разреза на ладони, который проводят по одной из ладонных складок (лучше – по дистальной). Вместе с поверхностным в эту рану выводят и сухожилие глубокого сгибателя, где можно легче осуществить его прошивание.

Периферический отрезок прошивается или при согнутом пальце, когда сухожилие как бы «рождается» из костно-фиброзного канала, или из расширенного доступа (линейный разрез 1-2 смпо ладонно-боковой поверхности пальца). Следующим этапом с помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения, где и сшивают (шов Кюнео + обвивной шов). При необходимости восстанавливают кольцевидные связки.

Подобным образом восстанавливают сухожилие глубокого сгибателя и на более проксимальном уровне, включая кольцевидную связку у основания пальца. Поскольку нет правил без исключений, есть они и здесь. В некоторых случаях ножки сухожилия поверхностного сгибателя начинаются почти от уровня основания пальца, что является благоприятным условием для восстановления обоих сухожилий (2-х ножек поверхностного и глубокого). Для шва ножек при таком варианте предпочтителен шов по Ланге, Фришу или Розову.

Зона 3 . Границы – проксимальный край кольцевидной связки – периферический край связки лучезапястного сустава (карпальной).

Особенности зоны . Сухожилия находятся в тесной связи с сосудисто-нервными пучками общих пальцевых нервов и общих пальцевых артерий. Поверхностная артериальная дуга. У лиц пожилого возраста возможны отклонения в анатомии 3 зоны кисти в связи с рубцовыми изменениями ладонного апоневроза (болезнь Дюпюитрена) или предшествующими травмами, воспалительными заболеваниями и т.п.

Поверхностное расположение срединного нерва на выходе из карпальной связки. Quadratus morti у основания ладони и 1 луча.

Зона характеризуется частым повреждением сразу нескольких сухожилий 2-х и более пальцев. Более частыми бывают сопутствующие повреждения нервов, артерий.

В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне.

Вариант 1 . Изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони.

Решение. Накладывают внутриствольный шов прочной нитью на каждое из сухожилий.

В послеоперационном периоде – ранние движения, поздняя нагрузка.

Вариант 2 . Повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони.

Решение. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Допустимо использовать в качестве прокладки между сухожилиями жировую ткань, часть стенки костно-фиброзного канала или сухожильного влагалища.

Вариант 3 . Повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони.

Решение. Восстановлению подлежат все сухожилия посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва. В случае сшивания поверхностных и глубоких сгибателей одновременно крайне желательно использовать короткие мышцы ладони (червеобразные) в качестве прокладки. Для этого мышцу перемещают с минимальной травматизацией под поверхностный сгибатель и фиксируют 2-3 рассасывающимися швами. В этом случае становится возможным достижение максимального результата в виде полного восстановления функции пальцев.

Зона 4 . Границы зоны практически зависят от ширины карпальной связки + 0,5-1 см проксимальнее и дистальнее ее.

Особенности зоны . Сухожилия соприкасаются тесным пучком в стенках канала. Вместе со стволом срединного нерва, внешне не отличающимся от сухожилий. С этим связаны многочисленные примеры ошибочного сшивания концов нерва с концами тех или иных сухожилий.

Повреждения сухожилий на этом уровне, к счастью, редкие. Восстановление поврежденных в результате травмы сухожилий здесь практически не отличается по технике от восстановления их в 3 зоне. Особенностью планирования операции является обязательное выполнение резекции карпальной связки на всем ее протяжении, так как срастающиеся сухожилия неизбежно увеличиваются в поперечнике и могут блокировать рубцовыми сращениями функцию всех остальных сухожилий, идущих в непосредственной близости от сшитого сухожилия. Нельзя ограничиваться только рассечением связки. В этом случае вновь образующиеся рубцы сформируют канал более тесным, чем до травмы, увеличивая давление на сухожилия, как удавкой. В результате возможно нарушение функции всех сухожилий.

Зона 5 . Границы: проксимальный край карпальной связки – переход сухожилий в мышечные брюшки. Сухожилия сгибателей пальцев кисти дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, проходят магистральные артерии – лучевая и локтевая, а также локтевой и срединный нервы с сопровождающими их венами.

Особенности зоны:

1) наличие пространства Пирогова;

2) наличие магистральных артерий, вен и нервных стволов относительно крупного сечения;

3) отсутствие сухожильных влагалищ и костно-фиброзных каналов.

Отмеченные выше особенности существенным образом влияют как на характер повреждений и их тяжесть, так и на подход к восстановлению поврежденных сухожилий.

Так, ульнарные повреждения нижней трети предплечья наряду с повреждением сухожилий часто сопровождаются пересечением локтевого сосудисто-нервного пучка. В свете современных представлений, все элементы нуждаются в обязательном восстановлении. В этом случае проблема с сухожилиями решается легче наложением любого из многочисленных внутриствольных швов. Восстановление сосуда и нерва требует от специалиста-травматолога особых навыков и умения.

Если на уровне 5 зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, проблема также не представляется сложной – на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Сложным является вопрос идентификации одноименных сухожилий.

Существуют приемы, с помощью которых это можно сделать. Так, на входе в канал сгибателей сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей располагаются в определенном порядке, зная который, можно идентифицировать концы сухожилий.

Одним из ориентиров может быть типичное расположение локтевой артерии с нервом (ниже их проходит только сухожилие локтевого сгибателя кисти), лучевой артерии (выше нее – место прохождения лучевого сгибателя кисти и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца). Таким образом, остаются 8 сухожилий II-V пальцев. Но и здесь есть некоторые ориентиры. Как правило, при расширенном доступе к поврежденным сухожилиям сгибателей в нижней трети предплечья удается разделить все сухожилия на две группы – поверхностных и глубоких сгибателей. Несколько сложнее это сделать у субъектов-брахицефалов, т.е. людей приземистых, с короткими толстыми руками, проще – у долихоцефалов.

Разделение на группы осуществляют исходя из следующих признаков: мышцы сухожилий поверхностных сгибателей располагаются тотчас под собственной фасцией предплечья, а глубоких – под ними; дном глубоких является межкостная мембрана (пространство Пирогова).

Следующим этапом идентификации является определение сухожилий сгибателей V пальца (мы рассматриваем случай полного пересечения всех структур волярной поверхности предплечья до межкостной мембраны). Ориентиры: эти сухожилия более тонкие, при этом настолько, что отличаются от остальных, располагаются тотчас над локтевым сосудисто-нервным пучком ближе к средней линии предплечья.

Остаются сухожилия сгибателей II-III-IV пальцев. Идентифицировать сухожилия II пальца поможет опять же их расположение – они идут рядом с лучевой артерией, чуть ближе к средней линии предплечья, чем лучевая артерия. Не следует путать эти сухожилия с сухожилием длинного сгибателя 1 пальца. На этом следует остановиться отдельно. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца, несмотря на свое название, имеет более короткую сухожильную часть: после выхода из канала сгибателей оно идет глубже всех и косо, имея общее направление в сторону нижней трети локтевой кости. Кроме того, мышечное брюшко в некоторых случаях начинается на удалении 3-4 смот карпальной связки и служит отличным ориентиром для идентификации. Не следует его путать с поперечно расположенными волокнами квадратного пронатора кисти.

Что касается сухожилий III-IV пальцев, то практическим хирургам и для них могут быть рекомендованы некоторые нюансы идентификации.

Так, поверхностные сгибатели IV и V пальцев нередко срастаются вместе и идут единым пластинчатым тяжем. Та же картина нередко характерна и для сухожилий глубоких сгибателей IV и V пальцев. Отличительные особенности сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей уже оговаривали. Остаются сухожилия сгибателей III пальца. Если нет других ориентиров, то их определяют по остаточному принципу. В других случаях некоторую помощь может оказать соседство сухожилий поверхностных сгибателей со срединным нервом. Необходимо быть внимательным и не допустить шва одного из концов нерва с сухожилием III пальца. С помощью операционной лупы удается рассмотреть детали, присущие только нерву: мелкие извитые сосуды на поверхности, внутриствольную артерию на срезе, которая кровит, если удалить тромб из просвета артерии влажным тампоном, смоченным в растворе гепарина. Кроме того, нерв имеет более выраженный тенистый рисунок, меньше блестит, чем сухожилие, особенно у молодых людей. Кроме того, при легкой тракции за центральный отрезок нерва мышцы не смещаются, за периферический – пальцы, в первую очередь III,- не сгибаются. Можно упростить идентификацию периферических концов сухожилий сгибателей проводится просто – тракцией за соответствующее сухожилие. Все вышеперечисленное в большей степени касается, конечно же, центральных концов сухожилий. Проверкой правильности идентификации является точное совпадение срезов сухожилий после наложения внутриствольного шва. Разумеется, речь идет, прежде всего, о таких повреждениях как резаные раны.

Восстановление сухожилий, нервов, артерий предплечья – трудоемкая и длительная процедура. Некоторые специалисты позволяют себе раздельно восстанавливать только сухожилия глубоких сгибателей, а поверхностные сшивают единым блоком. Необходимо категорически возразить против такой методики восстановления и стремится к селективному восстановлению сухожилий. Иначе говоря, сшиванию подлежит каждое сухожилие в отдельности, несмотря на угрозу рубцевания всех сшитых сухожилий в единый блок. Для профилактики такого исхода в реабилитационном периоде рекомендуются раздельные движения каждым пальцем в отдельности, начиная с 4-5 суток после операции. При таком подходе выраженность рубцов бывает меньше, они не блокируют соседние сухожилия, а в отдаленном периоде результаты превосходят все ожидания.

Ввиду большого количества поврежденных структур возникает вопрос очередности восстановления.

Естественно, что при декомпенсации артериального кровотока в первую очередь сшивают артерию. Выбор в пользу восстановления той или другой артерии решается просто: восстанавливают более крупную артерию. Это, как правило, лучевая, но бывает и наоборот. В то же время, хирург, восстановив артерию, усложняет процесс восстановления сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Оно расположено под артерией, если рассматривать уровень на 4-5 смвыше карпальной связки. Таким образом, целесообразно в 1 очередь сшить это сухожилие, а затем приступить к восстановлению артерии. Много времени сухожильный шов одного сухожилия не занимает, поэтому запредельная ишемия наступить не может. Такая тактика более предпочтительна, поскольку хирург не травмирует артерию и не наступает ее тромбоза.

Вторым этапом восстанавливаются остальные сухожилия глубокой группы. Последовательность восстановления решающего значения не имеет. Главное – не допустить перенатяжения какого-либо из сухожилий, что неприятным образом может отразиться на положении пальцев кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь ограничение разгибания. Меньшее значение это имеет для сухожилий поверхностных сгибателей, но и здесь тщательность наложения сухожильного шва является определяющей для успеха операции в целом.

Для успешного восстановления скольжения всех сухожилий целесообразно применять прокладки между группой поверхностных и глубоких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в пространстве Пирогова. Наиболее подходящим материалом является сверхтонкая пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэтилена. Уложенная между сухожилиями и фиксированная достаточным количеством отдельных швов она является отличным изолятором. Она не требует удаления, хорошо переносится больными, способствует формированию оптимальных рубцов на месте травмы сухожилий. Из других материалов можно рекомендовать выкраивание фасции из поверхностных сгибателей. Удается выкроить листок шириной 3-3,5 см длиной до 8-10 см. Этого, как правило, достаточно для изоляции сухожилий. Недостатком этого материала является его рубцовое сращение со сшитыми сухожилиями; это уменьшает ценность фасции как изолятора сухожилий. Допустимо также использование отдельных мышц в качестве изоляторов, например, квадратного пронатора.

Двухэтапная сухожильная пластика.

На первом этапе путем осторожной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев формируют канал. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. На этом же этапе могут быть восстановлены мягкотканные структуры – нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом спустя 8 недель при неосложненном течении репарационного процесса стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Новообразованные стенки канала при микроскопическом исследовании в этот период наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к сухожильному влагалищу. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зрения, является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (способ Пульвертафта). Второй этап решает задачу – восстановления непрерывности сухожилия, что также не является главным в лечении. Решающее значение приобретает восстановительное лечение больного.

Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале – наиболее простой и легкодоступный путь предотвращения образования прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде. Многие специалисты используют ранние активные движения, считая этот путь единственно правильным. Но движения могут оказать и нежелательный эффект в виде активизации фибропластических процессов (Mason M.L., Allen M.E.). При постоянной и интенсивной нагрузке активные движения к концу третьей недели, когда развиваются мощные рубцы, становятся невозможными.

Методика разработки активных движений пальцев в послеоперационном периоде.

Она должна сочетать преимущества покоя и достоинства движений и заключаться в следующем. В течение первых 3-4 дней обеспечивают покой оперированной конечности. После спадения отека сухожилие перемещают на всю возможную амплитуду путем активного сгибания пальца (пальцев). Однократные перемещения сухожилия не вызывают активной альтеративно-экссудативной реакции со стороны стенок сухожильного влагалища. Через сутки сухожилие перемещают в противоположном направлении, также активным способом. Оба положения фиксируют съемными гипсовыми лонгетами. Методика направлена не на разрывание образующихся спаек между стенкой канала и сухожилием, а на их растяжение. К исходу третьей недели у большинства больных удается получить удовлетворительную амплитуду сгибания пальцев. Дальнейшую разработку движений проводится с применением эспандеров (поролоновых, резиновых, пружинных и т.п.). Окончательный результат учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. Иногда прогресс увеличения амплитуды движений продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что характер пациента, его настойчивость и упорство имеют большое значение в достижении успеха. Данную методику можно дополнить физиотерапевтическим лечением. Однако, существенной разницы в результатах мы не отметили.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы.

Травмы в жизни встречаются каждый день. Обширная травма может произойти в исключительных случаях (ДТП, падение с высоты). Из небольших травм чаще встречаются травмы кисти как самой функциональной части тела человека.

Часто встречающимися повреждениями кисти являются разрывы сухожилий пальцев. Однако прежде чем речь пойдет о травме, нужно знать строение кисти вне различных патологий.

Анатомическое строение кисти

Кисть состоит из отделов:

• запястье;
• пясть;
• пальцы.

Каждый палец на кисти состоит из трех фаланг. Суставы, которые будут интересовать нас в большей степени – это проксимальные и дистальные межфаланговые. Проксимальный межфаланговый сустав формируется между 1-2 фалангами пальцев, это первый сустав на пальце от ладони. Дистальный межфаланговый сустав расположен между 2-3 фалангами, этот сустав расположен рядом с кончиком пальца.

Различают две поверхности кисти: ладонную и тыльную. Сгибание пальцев осуществляется в направлении ладонной поверхности: если мы сжимаем пальцы в кулак – мы их сгибаем. За сгибание отвечают мышцы-сгибатели, сухожилия сгибателей пальцев кисти располагаются на ладонной поверхности кисти. Разгибание пальцев – это обратный процесс: если мы смотрим на раскрытую ладонь, пальцы находятся в разогнутом положении.

За разгибание отвечают мышцы-разгибатели, их сухожилия располагаются на тыльной поверхности кисти. Они больше подвержены действию травмирующих факторов, поэтому их разрыв происходит чаще, чем разрыв сухожилий сгибателей пальцев.

Как возникает разрыв сухожилия пальцев?

Механизм возникновения разрыва различен: чрезмерная нагрузка на него с излишним растяжением и последующим разрывом или резкий сильный удар непосредственно по сухожилию. Кроме того, при некоторых заболеваниях сухожильные волокна имеют свойство истончаться, тогда их разрыв происходит при минимальной нагрузке или спонтанно.

Разрывы сухожилий бывают:

• открытые;
• закрытые (подкожные);
• полные (с отрывом костного фрагмента);
• неполные (без повреждения кости).

Кроме этого, разрыв может образоваться на различных уровнях: в области дистального или проксимального межфаланговых суставов, а также на уровне пясти и запястья. Однако наиболее часто травма возникает на уровне дистального межфалангового сустава (в месте прикрепления сухожильных волокон к кончику пальца).

Что происходит при разрыве сухожилия?

Симптомы при травме достаточно специфичные. Обычно после сильного удара возникают боль и отек пальца, затем развиваются характерные деформации. При разрыве на уровне дистального межфалангового сустава с повреждением кости возникает так называемый «палец-молоточек». При этом кончик пальца как бы свисает вниз, и его разгибание невозможно. Если лечение отсутствует, этот вид деформации может перейти в следующий.

Формируется «шея лебедя». Эта деформация возникает при условии избыточной тянущей силы других сухожильных пучков, расположенных у проксимального межфалангового сустава, и расслаблении ладонного апоневроза. Если разрыв произошел на уровне проксимального межфалангового сустава, тогда при длительном отсутствии лечения возникает «петлевидная» деформация пальца: палец невозможно разогнуть в данном суставе, а также развивается отклонение в сторону.

Важно! Указанные деформации могут формироваться через достаточно большой промежуток времени от появления боли и отека. Через продолжительное время после травмы восстановить подвижность пальца будет труднее. Поэтому промедление в данной ситуации может привести к осложнениям, необходимо как можно раньше обратиться за медицинской помощью.

Диагностика повреждения разгибателей пальцев кисти относительно нетрудна и проводится хирургом при наличии характерных деформаций, самого факта травмы. Следует помнить, что за счет работы собственных мышц кисти разгибание в указанных суставах может сохраняться. Поэтому врач должен быть внимательным и настороженным, чтобы вовремя исключить сопутствующие повреждения и предупредить возможные осложнения.

Для этого необходимо проведение рентгенограммы кисти в двух проекциях. Кроме этого, если разрыв произошел самопроизвольно, необходимо провести ряд других диагностических исследований (выявление воспалительных и других маркеров в анализе крови), чтобы выявить причину истончения сухожильных пучков.

Способы лечения: какие методы и техники применяются?

Лечение разрывов сухожилия разгибателей пальцев кисти может проводиться при помощи оперативного вмешательства или без него.

Консервативное лечение подразумевает наложение гипсовой лангеты сроком минимум на 6 недель. Фиксация пальца осуществляется либо в «пишущем» положении, либо в положении избыточного разгибания. Это зависит от уровня разрыва и наличия повреждения костей. Кроме того, гипсовая лангета может накладываться только при свежих разрывах.

Следует знать! Консервативное лечение, подразумевающее наложение гипса, возможно только при определенных видах разрывов сухожилия. В каждом конкретном случае вопрос о возможности такого лечения решает лечащий врач.

Однако чаще всего лечение таких травм оперативное. Важно знать, что операция в области дистального межфалангового сустава имеет несколько худший прогноз. Это связано с тем, что кровоснабжение дистальных отделов пальца осуществляется более мелкими сосудами и легко нарушается, а сухожильные волокна постепенно становятся тоньше.

Тонкие волокна при наложении на них швов могут не выдержать нагрузки и разойтись. Кроме этого, операция подразумевает наложение жгута на руку для лучшей визуализации операционной раны, что в некоторой мере также ухудшает кровоснабжение пальца. Вследствие этого ткани срастаются хуже, и могут чаще возникать осложнения. Тем не менее, оперативное вмешательство считается наиболее эффективным и относительно быстрым методом лечения при выполнении всех требований и мер предосторожности.

Основными показаниями к операции являются:

• несвежие разрывы;
• повреждения окружающих тканей;
• нагноение раны;
• неэффективность проведенного ранее консервативного лечения.

Операция может состоять из нескольких этапов. При выраженном воспалении и нагноении раны нужно провести санацию раны: удалить нежизнеспособные ткани, промыть рану и уменьшить воспалительную реакцию. Если концы сухожилия трудно вывести в рану – прибегают к расширению ее краев и выведению концов при помощи специальных инструментов. Только после этого можно прибегнуть к тендопластике – восстановлению целостности сухожильного пучка. Тендопластика осуществляется уже в условиях спокойной раны и стихшего воспаления.

Операция может включать в себя несколько компонентов: наложение сухожильного шва, внутреннее шинирование, ушивание капсулы поврежденного сустава, наложение швов на кость.

Сухожильный шов – особый вид шва, при котором хирург особым способом сближает и соединяет концы разорванного сухожилия и восстанавливает его целостность. Важность этого этапа обусловлена особой нагрузкой на сухожильные волокна.

Применяется данный шов при выраженных и давних разрывах, когда сопоставление концов затруднено, и необходима точная фиксация для полного срастания всех волокон. Швы иногда могут прорезываться, однако чаще это бывает при воспалительных заболеваниях, а также если рана нагноилась, или не была проведена достаточно длительная иммобилизация гипсом.

Внутреннее шинирование помимо наложения сухожильного шва характеризуется выведением нити-держалки через кожу и ее фиксацией на пуговице или к марлевому шарику. Таким образом, уменьшается нагрузка на сухожилие, и вероятность прорезывания швов становится меньше.

Важно! Дополнительные разрезы проводятся в соответствии с анатомическим строением и расположением кожных складок. Неправильный разрез впоследствии может привести к осложнениям в виде дополнительных деформаций. Кроме того, разрезы, пересекающие кожные складки, труднее заживают и замедляют процесс восстановления и реабилитации.

Что делать после операции?

Послеоперационный период сопровождается иммобилизацией кисти гипсом или спицами, проведенными через кость, на срок не менее 4 недель. Это необходимо для полного срастания швов и профилактики осложнений. Если целостность сухожилия еще не восстановилась, а гипсовая повязка была снята ранее 4 недель или сломана, палец вернется в положение соответствующей деформации, и потребуются повторное наложение гипса или повторная операция.

Реабилитация после снятия гипса заключается в активной и пассивной гимнастике. Это способствует восстановлению функции сухожилия и предотвращает развитие контрактур (неподвижности в суставе). Кроме этого, используются водолечение и тепловая терапия. Очень полезно выполнение различных манипуляций бытового характера.

Можно стирать мелкие вещи в теплой воде, играть на музыкальных инструментах, заниматься лепкой или вязанием. Возвращение к профессиональной деятельности возможно через 8 недель реабилитации. В каждом конкретном случае вопрос о необходимости упражнений решается лечащим врачом и врачом ЛФК.

В завершение нужно отметить, что разрыв сухожилия разгибателя пальцев кисти – достаточно важная проблема современной травматологии. Травмы происходят в быту и при неправильном лечении могут привести к потере функции кисти.

Успешность лечения в большей степени зависит от давности и тяжести травмы – обширные и несвежие травмы усугубляют дальнейший прогноз даже при правильном выполнении этапов операции. Кроме этого, выполнение операции требует достаточной квалификации врача-хирурга, поэтому данные операции выполняются в плановом порядке в профильных отделениях больниц.

Составляют от 1,9 до 18,8% всех травм кисти. Однако значение их определяется не количеством, а тяжелыми последствиями ранения.

Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых колотых, резаных, рубленых ранах, так и при тяжелых травмах кисти. Повреждение сухожилий при травме происходит в ране, но в зависимости от положения пальца (согнут или разогнут), режущего предмета, позиции кисти и напряжения мышц может смещаться.

Придерживаясь определенной методики обследования, нетрудно распознать повреждение сухожилия, так как связанные с ним двигательные расстройства легко обнаруживаются. По мере накопления опыта хирург по расположению раны и обстоятельствам повреждения ставит правильный диагноз. Не следует с целью диагностики производить излишних движений, искать в ране концы перерезанного сухожилия, не подготовив соответствующих условий к вмешательству на сухожилии. Усиленные попытки к сгибанию способствуют кровотечению, разрыву мезотенонеальных связок и расхождению концов сухожилий.

Принципы лечения повреждений сухожилий . Тактика, техника и детали оперативных вмешательств при повреждениях сухожилий кисти имеют свои особенности; они не перестают совершенствоваться и обсуждаться на страницах периодической печати почти во всех странах мира. Им посвящена огромная литература. В настоящее время общепризнано, что трудности восстановления и результаты операции различны при повреждениях сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев. Кроме того, неодинаковы исходы и в зависимости от уровня повреждения сухожилия. Хирурги солидарны и в том, что операция восстановления непрерывности сухожилий сгибателей, в области синовиальных влагалищ на пальцах и на запястье, является трудным вмешательством, требующим специальной подготовки хирурга и особой обстановки.

По времени вмешательства сейчас различают: первичный шов - в пределах 20 ч с момента повреждения, отсроченный - в ближайшие 10-20 дней после травмы при условии первичного заживления случайной раны. Так же делят и тендопластику на раннюю - 20-30 дней после травмы - и позднюю, осуществляемую в отдаленные сроки (В. И. Розов, 1952).

Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах; при рвано-ушибленных, размозженных ранах, при множественных вывихах и переломах, даже при надлежащей хирургической обработке и применении антибиотиков; во всех тех случаях, когда хирург не считает возможным зашить рану. Операции на сухожилиях не производятся также, если нет чистой операционной комнаты, свежего (не более суток назад) стерилизованного и не раскрытого бикса с операционным бельем и перевязочным материалом, соответствующего инструментария, операционной сестры, ассистента и хирурга, владеющего техникой шва сухожилий и нервов, и если нет возможности наблюдать за больным после операции.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев

Обработка кожи обычная, обескровливание на плече или предплечье. При единичных повреждениях сухожилий на предплечье, когда отыскание концов и восстановление утраченных соотношений не сложно, первичный шов сухожилия можно произвести под местной регионарной, внутрикостной или внутривенной анестезией. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном стационаре. Хирурги, специализировавшиеся в этой области, руководствуются при обезболивании каждый своим навыком.

Обработка раны выполняется по ранее изложенной методике. Атравматичность вмешательства достигается тем, что хирург и помощник излишне не касаются, не сдвигают, не травмируют ткани.

Большое значение имеют острота и соответствие инструментария, шовного материала, щажение связок сухожильного влагалища, бережное отношение к тканям, увлажнение их во время операции и т. п.

После иссечения раны для обнажения концов сухожилия приходится иногда расширять ее в стороны, образуя лоскутные, или производить дополнительные разрезы по проекции хода сухожилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала. Чтобы не травмировать крючками мягкие ткани, края раны раздвигаются ранорасширителем или прошиваются шелком, раздвигаются или подшиваются к коже вдали от раны. Поврежденные концы сухожилия не следует захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их специальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «держалки».

Когда концы сухожилия не размяты, их можно не иссекать, а ограничиться осторожным и нежным протиранием марлевым шариком, смоченным фурацилином; размятые и ушибленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью.

При отсутствии их - синтетическая монолитная нить и другие атравматичные шовные материалы и иглы.

Принимая во внимание различие соотношений сухожилий сгибателей пальцев с окружающими тканями, современные хирурги выделяют несколько зон и в соответствии с этим ставят показания к операции в каждой конкретной зоне.

При восстановлении сухожилий сгибателей на протяжении сухожильных влагалищ применяются подвесной шов проволокой, выводимой наружу по методу Беннела, и его видоизменения. Показания к тому или иному способу сухожильного шва определяются локализацией повреждения сухожилия и опытом хирурга-специалиста.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев в зоне сухожильных влагалищ при сочетанных повреждениях сухожилий, костей и суставов возможен только в руках высококвалифицированного специалиста и при наличии соответствующих условий.

Рис. 121. Внутриствольные швы сухожилий.
а - по Кюнео; б - по Беннелю; в - по Казакову; г - по Розову; 9 - схема крепления швов на коже при удаляемом сухошильном шве

При случайном повреждении сухожильных приборов и восстановлении их недопустимо натяжение тканей, затрудняющее скольжение, поэтому иногда их приходится замещать паратеноном или фасцией, взятой с предплечья.

Повреждения сухожилий сгибателей на уровне луче-запястного сустава - в зоне запястного канала - заслуживают особого внимания. Проходящие в нем сухожилия сгибателей II-V пальцев, защищенные локтевой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно прилегая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого сгибателя и сухожилие поверхностного сгибателя II пальца.

Поверхностный слой образован сухожилиями поверхностного сгибателя III-IV и V пальцев, срединным нервом и сухожилием длинного сгибателя большого пальца (см. рис. 62). Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия и нерв.

При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения сухожилий сгибателей часто бывают множественными и сочетаются с ранением срединного, реже - локтевого нерва. Хирургическую помощь в стационаре должен оказывать опытный хирург, по возможности в кратчайший срок после ранения.

Распознаются повреждения сухожилий в области запястного канала по локализации, по виду раны, по механизму повреждения и по положению и функции пальцев.

Лечение повреждения сухожилий на уровне запястного канала - это первичная хирургическая обработка раны, отыскание и соединение центральных и периферических концов поврежденных сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта операция требует много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога, ассистента и специалиста-хирурга.

Рекомендуется, обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны, вначале произвести ревизию нервных стволов, руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва, наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строение, кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыскание концов поврежденных сухожилий целесообразно начать с лучевого сгибателя кисти, постепенно выжимать и выводить в рану и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаружения всех поврежденных сухожилий и нервов восстанавливается сначала целость сухожилий, затем - нервов. Практическое выполнение этой операции весьма сложно, нередки тяжелые ошибки, а результаты часто бывают неудовлетворительными.

При наличии чистой раны без размозжения краев возможно наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы. После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко возникают сращения, затрудняющие функцию сухожилий. Во избежание этого некоторые хирурги сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгибателя.

А. М. Волкова (1975) на основании опыта лечения сочетанных повреждений сухожилий сгибателей и нервов на уровне запястного канала сообщает о следующих результатах: полное восстановление функций получено у 45,8% пострадавших, хороший исход - у 38,6%, удовлетворительный - у 15,6%. Автор рекомендует одновременное восстановление сухожилий и нервов в условиях специализированного стационара.

Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне лучезапястного сустава должны немедленно доставляться в специализированное хирургическое отделение для операции первичного или отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти.

Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, оперировавшим больного. При настойчивом желании больного и терпении можно достичь удовлетворительного исхода.

Особенност и наложени я первичног о шв а н а сухожили е длинног о сгибател я боль шог о пальца. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно, чем влагалища остальных пальцев.

При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затруднительно отыскание центрального конца в толще мышц thenar и часто требуется значительное расширение раны или дополнительный разрез. Трудно также проводить сухожилие через фиброзный канал на уровне пястно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опасность повреждения чувствительной и двигательной ветви срединного нерва (см. рис. 27).

Рис. 122. «Критическая зона» для шва сухожилий сгибателей пальцев (заштрихована).

Рис. 123. Схема трансфиксационной техники шва сухожилий сгибателей.
а - по Пугачеву; б - по Вердану; в, г, д - по Бстех.

Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сгибателя большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони

Здесь сухожилия сгибателей II-III-IV пальцев, на протяжении 1,5-2 см окруженные рыхлым перитендинеумом, проходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их восстановления более благоприятны. Повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и осложняются ранением пальцевых нервов.

Шов сухожилий сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ в «критической зоне » затруднителен и дает худшие результаты (рис. 122). Вопрос о первичном, отсроченном шве и тендопластике сгибателей в области сухожильных влагалищ в практической деятельности каждый хирург вправе решать сообразно своему опыту и конкретным условиям.

Согласно мнению большинства современных хирургов первичный шов сухожилия на протяжении «критической зоны» может применяться только при наличии идеальных условий: чистая с гладкими краями рана без осложнения костными повреждениями и без дефекта кожных покровов и не позднее 6 ч с момента повреждения.

Рис. 124. Схема чрескостной фиксации центрального (а) и периферического конца (б) сухожилия глубокого сгибателя.

Принципиальная установка кратко сводится к следующему. При ранении сухожилий в «критической зоне» восстанавливается целость только глубокого сгибателя пальцев. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивается к глубокому, проксимальнее шва сухожилия, вне зоны сухожильного влагалища. Эта деталь не только способствует сохранению силы пальца, но и поддерживает мышечное равновесие. Большинство хирургов (Н. М. Водянов, 1973; Bsteh, 1956; Verdan, 1960) для шва сухожилий сгибателей в зоне сухожильных влагалищ пользуются трансфиксационной техникой с «поддерживающими» швами (рис. 123).

При этом способе после иссечения раны расширяется зона повреждения сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном направлениях, но по мере возможности сохраняются удерживающие кольцевидные и крестовидные связки. Если в ране не обнаруживается центральный конец сухожилия, то на ладони делается дополнительный разрез, из которого он выводится в рану к дистальному концу. В области ладонной раны, под контролем глаза центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавеющей иглой и фиксируется к надкостнице пястной кости в соответствующем межкостном промежутке.

Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и соприкасающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во избежание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5-1 см. Операция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны; иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонгетой. Продолжительность иммобилизации зависит от срока регенерации сухожилия и от консолидации перелома при сочетанных повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаляются через 3 нед. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя на уровне дистального межфалангового сустава показана фиксация центрального конца к дистальной фаланге чрескостным съемным швом (В. С. Дедушкин, 1976; рис. 124).

Весьма ответственно послеоперационное ведение больных с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены специальные работы (Н. В. Корнилов с соавт., 1975, и др.)Безусловно, необходимо послеоперационное лечение проводить под непосредственным контролем оперировавшего хирурга совместно с врачом лечебной гимнастики и физиотерапевтом по разработанной, но всегда индивидуализируемой схеме. Активные движения разрешаются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих нитей - не ранее 3 нед. Активные движения в дистальных межфаланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через 1 1 /2 - 2 мес больные выписываются на работу.

Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей степени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, поэтому разработано уже несколько их вариантов и продолжается усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом.

Условия экстренного вмешательства всегда менее благоприятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в пользу отсроченного шва и ранней тендопластики.

Шов сухожилия глубокого сгибателя пальцев на уровне средней фаланги

При поперечном направлении раны часто поврежденным оказывается только сухожилие глубокого сгибателя; обнаруживается невозможность сгибания дистальной фаланги. Некоторые хирурги рекомендуют в таких случаях не сшивать сухожилие, но это ведет к выпадению скульптурного и ограничению других видов захвата.

Правильнее придерживаться тактики, рекомендованной еще в 1952 году В. И. Розовым. Если при хирургической обработке в ране обнаруживаются оба конца сухожилия глубокого сгибателя, то они сшиваются по всем правилам. Когда технически невозможно осуществить этот шов, целесообразно проксимальный конец фиксировать к дистальной фаланге чрескостным съемным швом. Если обнаруживается только периферический конец сухожилия, то для обеспечения упора фаланги производится тенодез или артродез сустава. Только у лиц «тонких» профессий предпринимается восстановительная операция.

Нет единства мнений по вопросу тактики хирурга при одновременном повреждении сухожилий сгибателей многих пальцев. Одни рекомендуют одновременное восстановление сухожилий лишь некоторых, наиболее функционально важных пальцев, другие предпочитают одновременное сшивание всех сухожилий, а некоторые - отложенный шов сухожилий или раннюю тендопластику.

В 1956 году результаты В. И. Розова при первичном шве 189 сухожилий сгибателей кисти и пальцев у 127 больных (по пятибалльной оценке) были следующие: «5» - 26,4%; «4» - 27%, «3» 18,5о/о, «2» 19%, «1» 2,2%, неизвестно 6,9%. Нам известны отдаленные результаты первичного шва у 22 пациентов (30 сшитых сухожилий): хороший результат отмечен при 17 швах, удовлетворительный - у 9, плохой - при 4 швах сухожилий.

О. В. Владимирцев (1972) отмечает значительное улучшение исходов после первичного шва сухожилий сгибателей с применением разгрузочного капронового шва - до 89,8% хороших, 6,8% - удовлетворительных и 3,4% - плохих. Verdan (1972), анализируя ряд достижений, отмечает преимущества первичного шва в руках специалиста.

Н. М. Водянов (1973), имеющий значительный опыт, считает, что при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сгибателя пальца показан поддерживающий первичный шов до 24 ч с момента травмы всем пострадавшим независимо от характера повреждения, возраста и профессии. Он приводит следующие сведения о результатах первичного шва сухожилия глубокого сгибателя пальцев 75 больных: хороший результат - 53; удовлетворительный - 17, неудовлетворительный - 5.

Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти считают первые 2 мес после повреждения, пока не наступила дегенерация дистального отрезка поврежденного сухожилия. Эта восстановительная операция должна производиться специалистами хирургии кисти (С. И. Дегтярева, 1970; Н. П. Демичев, 1977).

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев, если нет противопоказаний, производится при первичной обработке неосложненных и осложненных ран пальцев и кисти.

Первичный шов сухожилий разгибателей при единичных повреждениях может производиться в амбулаторной обстановке в травматологическом пункте при наличии соответствующих условий. Вторичный шов и тендопластика осуществляются в стационаре.

Повреждения сухожилий разгибателей чаще всего (59,5%) наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) - в области пясти, и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне запястья (5,9%).

Восстановление сухожилий разгибателей при первичной обработке особых трудностей не представляет, когда рана нанесена острорежущим предметом. Периферический и дистальный концы сухожилия отстоят недалеко и обнаруживаются в ране или близлежащих тканях. Операция выполняется в следующей последовательности: экономное иссечение раны, восстановление нарушенных соотношений скелета, суставов, шов сухожилия разгибателя, шов нерва и закрытие раны. Сухожилие разгибателя можно соединить любым швом, но предпочтительнее накладывать поддерживающий или внутрисухожильный шов, не препятствующий скольжению.

Вторичный шов сухожилия производится и по заживлении раны, на 8-10-й день или позднее - через 3-4 нед. Важно, чтобы рана зажила первичным натяжением, чтобы ткани не были отечными, суставы не были ригидными. При вторичном шве, если выделенные концы сухожилия не удается сблизить без натяжения, можно использовать для их соединения и рубцовую ткань, образовавшуюся между его концами (В. И. Розов, 1952).

Тендопластика разгибателей пальцев показана в тех случаях, когда между концами сухожилия имеется диастаз и функциональные расстройства зависят от повреждения разгибателя. Это плановая операция. Для тендопластики разгибателей используются различные анатомические ресурсы. Небольшой диастаз между концами сухожилия можно заместить сухожильными перемычками иличастью retinaculum extensorum. Для замещения обширных дефектов используется сухожилие длинной ладонной мышцы или трансплантат из широкой фасции бедра. Для замещения дефекта сухожилия длинного разгибателя большого пальца применяется замена его сухожилием собственного разгибателя указательного пальца или сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти и гомопластика.

После наложения шва и тендопластики разгибателей кисть фиксируется ладонной гипсовой лонгетой с небольшим слоем ватно-марлевой подкладки. При повреждении сухожилий разгибателей на уровне пальцев лонгета накладывается от кончика пальца до середины предплечья, при повреждении сухожилия в области пясти - от проксимальных межфаланговых суставов до локтя, при повреждении на уровне запястья - от пястно-фаланговых суставов до нижней трети плеча, в функциональном положении на 20-25 дней. Продолжительность иммобилизации зависит от обширности раны, ее течения, состояния больного и других условий.

При открытых повреждениях тыла запястья или пясти нередко наблюдается нарушение целости многих сухожилий разгибателей. При осуществлении первичного шва иногда необходимо вскрытие соответствующего костно-фиброзного канала, целость которого в конце операции должна быть восстановлена.

Во избежание спаянного рубца сшитое сухожилие покрывается близлежащими мягкими тканями. На тыле кисти обязательно сшиваются межсухожильные перемычки.

При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястнофалангового сочленения часто повреждаются боковые пучки разгибательного аппарата пальца, которые необходимо восстановить. Прежде чем зашить капсулу, следует осмотреть сустав, чтобы в нем не осталось мелких осколков кости, хряща или связочного аппарата. Поврежденные капсула и связки зашиваются отдельными швами.

Н. М. Водянов, анализируя результаты шва сухожилий разгибателей у 105 больных (143 сухожилия) в зависимости от характера раны и локализации повреждения, приводит следующие данные: при наложении сухожильного шва в области пальцев из 61 получены хорошие результаты у 36, удовлетворительные - у 7, плохие - у 8, неизвестно - у 10. При аналогичной операции на тыле кисти из 56 достигнуты хорошие результаты у 35, удовлетворительные - у 12, плохие - у 1 и неизвестно - у 8. Автор полагает, что первичный шов сухожилий разгибателей должен применяться в любых условиях.

В современной периодической литературе имеется много сообщений о благоприятных функциональных исходах шва и тендопластики сухожилий разгибателей, а успех при восстановлении сгибателей пальцев еще часто ускользает от хирургов. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых повреждениях сухожилий составляет 31,8 (см. табл. 12).

Проблема восстановления скользящего аппарата разгибателей и сгибателей кисти и по сей день интересует хирургов, хотя многие из специалистов располагают уже столь значительным опытом, что выработали свои методические рекомендации (Н. М. Водянов, 1973; Я. Г. Дубров, 1975; Н. В. Корнилов, 1976; Pulvertaft, 1973; Wilhelm, 1975, и др.).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

В сфере практической травматологии различного рода механические травмы рук отнесены к разряду повреждений, особенно часто получаемых пострадавшими.

Не последнее место в данной категории занимают разрывы сухожилий на пальцах рук. Подобная тенденция обусловлена спецификой строения кистей. Пальцы рук лишены естественной защиты, представленной мышечными тканями, движения кистей осуществляется соединительными тканями, а именно – разгибателями и сгибателями пальцев.

Тяжесть полученных травм и необходимость применения лечения определяется типом повреждений. В легких случаях достаточно применения консервативной терапии и проведения реабилитационных мероприятий, в более тяжелых ситуациях необходимо хирургическое вмешательство.

Описание

В зависимости от особенностей анатомического расположения, сухожилия кистей, обеспечивающие их подвижность, носят наименование сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности кисти, вторые – на тыльной ее стороне. Помимо иных вариантов классификации, сгибатели также подразделяются на два основных вида – поверхностные и глубокие. Опорой для сухожилий служат проксимальные и дистальные фаланги пальцев. Волокна пересекают межфаланговый сустав и прикрепляются к последующему.

Кисти рук лишены естественной защиты в виде жировой ткани и мышечной прослойки, в связи с чем при получении механических травм или поражений, спровоцированных различного рода заболеваниями, повреждению подвергаются сухожилия, выполняющие сгибательную и разгибательную функции, и расположенные в проксимальном или дистальном направлении.

Соответственно характеру полученного повреждения, а также присоединения дополнительных признаков, в качестве которых называют травмирование кожных покровов, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Методы лечения, применение которых необходимо для восстановления целостности сухожилий, избираются соответственно характеристикам полученной травмы.

Видео

Почему не выпрямляется палец после травмы

Причины

Повреждение сухожилий на пальцах рук может быть следствием различных причин, характерными особенностями которых является специфика получения травмы. Согласно данному варианту классификации, повреждения рук можно подразделить на два основных типа:

• Травматичные. Разрывы сухожилий пальцев рук могут быть следствием влияния таких факторов, как нанесение ранения острым предметов, растяжение пальца руки при занятиях активными видами спорта, чрезмерные физические нагрузки. Возможны как открытые, так и закрытые повреждения сухожилий разгибателей.
• Дегенеративно – дистрофические. Нарушение целостности тканей пальцев рук согласно данному типу является следствием заболеваний, приводящих к повреждению сухожилий.

Для составления подходящей схемы лечения пальцев рук определение причины получения травмы является обязательным.

Формы

В зависимости от локализации полученных травм пальцев рук, разрывы делятся на несколько основных типов:

• Множественные. Нарушение целостности нескольких волокон, повреждение центрального пучка сухожилий разгибателя.
• Комбинированные. К данному типу относят открытые повреждения сухожилий на различных уровнях, подразумевающие нарушение целостности кожных покровов, связочного аппарата.
• Изолированные. Повреждение отдельного сухожилия пальца руки.

Характер и тяжесть полученной травмы определяются особенностями ее получения. Следует отметить, что особенно часто причиной разрывов сухожилий, расположенных на поверхности, является ладонный подвывих дистальной фаланги.

Характерные симптомы

Разрыв связок пальца руки, независимо от его особенностей, сопровождается выраженными болезненными ощущениями. Иные признаки могут несколько варьироваться в зависимости от того, какие типы связок были травмированы:

• Нарушение целостности сгибателей сопровождается снижением соответствующей способности, пальцы рук принимают чрезмерно разогнутое состояние.
• Для поражения разгибателей является характерным отсутствие возможности разогнуть пальцы рук.

Необходимо отметить, что даже при изолированных повреждениях происходит нарушение двигательных функций всей руки. К примеру, при травмах первого пальца зона болезненных ощущений может распространяться на остальные сегменты кисти.

Методы лечения

Схема лечения разрывов сухожилия на пальце руки избирается соответственно с характером, степенью тяжести полученной травмы, а также давностью ее получения. При незначительных повреждениях достаточно такой меры, как иммобилизация пальца, то есть, применение фиксирующих повязок. В более тяжелых случаях необходимо хирургическое вмешательство, основной задачей которого является восстановление целостности тканей радикальными методами.

Медикаментозное

Медикаментозное лечение является обязательным при всех видах разрывов связок на пальце руки. В первую очередь необходимо применение анестезирующих препаратов, которые помогут снять болевой синдром и устранить дискомфорт. Прием медикаментов данной группы необходимо осуществлять до исчезновения выраженных болезненных ощущений.

При открытых формах разрывов сухожилий на пальцах рук необходимо предупредить инфицирование тканей и развитие воспалительных процессов. Для этого применяются антибиотики и средства, обладающие противовоспалительными свойствами. Выбор препаратов осуществляется индивидуально, соответственно особенностям клинического случая.

Народное

Справиться с воспалительными процессами, болезненными ощущениями при разрыве связок пальцев рук помогут безопасные, но действенные методы нетрадиционной медицины. Наибольшей эффективностью обладают следующие рецепты:

Следует помнить, что добиться положительных результатов при помощи средств альтернативной медицины можно только в том случае, если применять их регулярно и на протяжении достаточно длительного периода времени.

Физиотерапия

Для того чтобы ускорить процессы заживления после разрыва сухожилия, необходимо применять методы физиотерапии, лечебное действие которых способствует устранению болезненных ощущений, снятию воспалений, стимуляции регенеративных процессов. К числу часто используемых методов относят лазерную терапию, физиотерапию, парафиновые аппликации, грязелечение .

Лечебные упражнения

Для восстановления двигательных способностей конечности после разрыва связок необходимо регулярно выполнять лечебные упражнения, которые способствуют разработке поврежденных сухожилий. Для получения положительных результатов достаточно выполнять простые, но весьма эффективные элементы гимнастики для пальцев рук:

• Поочередное сжимание и разжимание рук.
• Соединение кистей в замок.
• Совершение кистью круговых движений.

Оперативное

Оперативное вмешательство является необходимым на фоне значительных повреждений связочного аппарата. Лечение такого рода включает следующие манипуляции:

• Соединение поврежденных волокон.
• Если волокно было отделено от анатомического места крепления, необходима его фиксация.
• Устранение очагов инфекции и воспалений, если таковые выявлены.
• Накладывание на поврежденный палец внутренних шин.

После проведения хирургического вмешательства пациенту рекомендуется на протяжении некоторого периода времени соблюдать меры профилактики, предупреждающие повторное повреждение тканей. К числу подобных мероприятий относится ношение гипсовой повязки, которую в последующем заменяют на эластичную.

С учетом локализации самой раны, степени произошедшего повреждения мягких тканей, загрязненности раны и будут определяться основные клинические признаки, а также осуществляется подбор методики лечения.

В том случае, если происходит образование ровной (чаще всего резаной) и чистой раны, а также при хорошем питании и мягких тканей самой кисти (при условии отсутствия сопутствующих повреждений артерий) проводится наложение первичного шва сухожилий.

Стоит учитывать тот факт, что чем раньше будет проведено оперативное вмешательство, тем значительно увеличиваются шансы хорошего заживления раны, а также восстановления нарушенной естественной функции самого сухожилия.

Наиболее подходящим временем для проведения операции считаются первые шесть часов, после того, как была получена сама травма. Крайним сроком хирургического лечения является 24 часа непосредственно с момента полученного повреждения.

В травматологии, при образовании повреждения сухожилий кисти, для восстановления нарушенной функции пальцев, назначается проведение довольно сложного хирургического лечения, во время которого есть необходимость в использовании сложной микрохирургической техники.

Проводится такая операция под жгутом, при этом осуществляется минимальная травматизация мягких тканей, а сам больной находится под проводниковой либо местной анестезией (это необходимо для того, чтобы во время команды, пациент мог осуществлять сгибание пальцев, благодаря чему проводится проверка восстановления травмированных сухожилий). Во время послеоперационного периода травмированная конечность должна фиксироваться при помощи гипсовой повязки.

В том случае, если происходит обширное поражение мягких тканей, а также при сильном загрязнении раны либо при позднем обращении за помощью к травматологу – будет выполняться отсроченный вторичный шов травмированного сухожилия. Такую операцию необходимо провести как можно быстрее, после полученной травмы.

Образование изолированного повреждения сухожилий глубокого сгибателя происходит в случае ранения непосредственно в районе ногтевой фаланги. Это приводит к тому, что пострадавший не может самостоятельно сгибать сустав, который находится в районе между средней и ногтевой фалангой.

Если же во время проведения операции хирург сможет обнаружить сам проксимальный конец именно глубокого сгибателя, осуществляется сшивание сухожилия. В том случае, если не получается обнаружить сам проксимальный конец, тогда периферический конец самого сгибателя будет подшиваться непосредственно к кости средней фаланги.

При изолированном повреждении сухожилия именно поверхностного сгибателя больной не может самостоятельно согнуть сустав, который находится между основной и средней фалангой. Данный вид травмы может произойти при получении серьезного ранения пальцев (исключение может составить только ногтевая фаланга), а также в результате повреждения ладонной области, которое может образоваться на любом уровне, и конечно, при ранении именно нижней трети предплечья.

В случае получения такой травмы, во время проведения операции хирург находит проксимальный конец травмированного сухожилия. При необходимости может делаться еще один дополнительный разрез на поверхности ладони. Именно через этот разрез при помощи центральная часть сухожилия будет вводиться непосредственно в периферическую рану.

При условии разволокненых либо разможженых концов, они будут иссекаться. Чтобы не появилась послеоперационная сгибательная контрактура, проводится операция по удлинению травмированных сухожилий в сухожильно-мышечной области.

Если же были получены раны в основной и средней фаланги пальцев, происходит одновременное повреждение поверхностного, а также глубокого сгибателей.

В том случае, если происходит повреждение одновременно обеих сгибателей, у больного будет отсутствовать сгибание в дистальном межфаланговом и проксимальной суставе. Есть вероятность восстановления исключительно сухожилий глубокого сгибателя, при этом проводится иссечение концов сухожилий поверхностных сгибателей.

Если же происходит ранение нижней трети предплечья, травмирование сухожилий сгибателей довольно часто будет сопровождаться и нарушением естественной целостности вен, а также срединного и локтевого нервов, лучевой и локтевой артерии, сухожилия локтевого и лучевого сгибателей кисти.

В том случае, если образование повреждения сухожилий разгибателей происходит в результате получения открытой травмы, тогда осуществляется сшивание травмированных сухожилий.

Если же произошел подкожный разрыв разгибателей, в этом случае на протяжении первых трех недель, после того как была получена сама травма, нет необходимости в проведении хирургического вмешательства. Травмированный палец будет выводиться в положение переразгибания, а затем фиксируется при помощи гипсовой лонгеты и оставляется примерно на шесть недель.