تضيق تاجي. الصمام ثلاثي الشرفات: تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى وقصور الصمام ثلاثي الشرفات طرق العلاج الجراحي
أمراض القلب والأوعية الدموية
عيوب القلب المكتسبة
عيوب القلب- الأضرار التي لحقت بجهاز الصمام وغرف القلب والأوعية الكبيرة ،
تتميز باضطرابات ديناميكا الدم داخل القلب.
هناك عيوب خلقية ومكتسبة في القلب. تم العثور على أولهم في الأطفال
عمر. مع تطور التشخيص المبكر وجراحة القلب لهؤلاء المرضى عند البالغين
العيوب الخلقية غير المصححة أقل شيوعًا. الوضع مختلف تماما مع
عيوب القلب المكتسبة التي تتطور نتيجة الالتهابات أو التنكسية
آفات الشغاف. عندما تؤثر على جهاز صمام القلب الذي يصاحبه
تضيق الفتحات التي تربط حجرات القلب، أو تطور القلس من خلالها
الصمامات التالفة. غالبًا ما تتأثر الصمامات التاجية والأبهرية. إذا كان مختلفا
يتم تحديد العيوب في صمام واحد، ثم يتحدثون عنها مجموعنائب. للصمامات المتعددة
الهزائم التي نتحدث عنها مجموعنائب.
تضيق الجزء الأذيني البطيني الأيسر عن طريق الفم
(تضيق تاجي)
يعد عيب القلب هذا أكثر شيوعًا عند النساء، اللاتي يشكلن ثلثي المجموع
عدد المرضى. يعتبر السبب الوحيد لتضيق الصمام التاجي المعزول هو الروماتيزم
مرض قلبي. وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10، تم تصنيف هذا العيب ضمن القسم 105.0.
تتطور السماكة والتليف والتكلس نتيجة لالتهاب الشغاف الروماتيزمي.
صمامات الفتحة التاجية.
من الناحية المرضيةهناك نوعان من تضيق الصمام التاجي. في أولهم
يحدث اندماج حواف الصمام الليفي السميك لتكوين غشاء يشبه الشق
(تضيق حلقة الزر). وفي نسخة أخرى، يُلاحظ اندماج خيوط الأوتار،
يأخذ الثقب شكل القمع (تضيق فم السمكة).
إمراضيتحدث التغيرات في تضيق الصمام التاجي بسبب وجود عائق أمامه
الحالي في مرحلة الامتلاء الانبساطي للبطينين. عادة، تكون منطقة الفتحة التاجية
4-6 سم2. وعندما ينخفض إلى 2 سم، يحدث إعاقة كبيرة لتدفق الدم وما يرتبط به
زيادة في التدرج الضغط الارسال. في حالة التضيق الشديد، عند فتح المنطقة
يصبح< 1 см", он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст.). Таким образом,
التغييرات في ديناميكا الدم مع هذا العيب تكون مصحوبة بـ "ضغط زائد" نموذجي.
هناك زيادة في الضغط في الشعيرات الدموية والأوردة الرئوية، والتي يصاحبها تطور ضيق في التنفس.
في الوقت نفسه، يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي بسرعة كبيرة، حيث وصل إلى قيم مهمة بشكل خاص.
أثناء النشاط البدني. ارتفاع ضغط الدم الرئوي يمكن أن يصل إلى 35-40 ملم زئبق. فن. يحدث
فرط الوظيفة التعويضية، ومن ثم تضخم الأذين الأيسر. يؤدي إلى
التشنج التعويضي للشرايين الرئوية (منعكس كيتاييف)، والذي يحمي إلى حد ما الشرايين الصغيرة
الدورة الدموية ويساعد على تقليل الضغط في الأذين الأيسر. ومع ذلك، من هذه اللحظة
يبدأ "الحاجز الثاني" بالتشكل، مما يؤدي إلى التحميل الزائد على الأجزاء اليمنى من القلب،
تضخم تعويضي للبطين الأيمن. التشنج المطول لأوعية الدائرة الصغيرة ينتهي بها
إعادة التشكيل، والتي تتكون من سماكة طبقة العضلات مع التطور اللاحق
تصلب الشرايين. وهذا يساهم كذلك في ارتفاع ضغط الدم الرئوي، والتعويض
الأجزاء اليمنى من القلب وتطور قصور القلب في الدورة الدموية الجهازية.
الصورة السريريةيتطور عندما تضيق فتحة التاجي إلى أقل من 2.5 سم
للمريض في المراحل المبكرة يكون سببها ركود الدورة الدموية الرئوية ويتجلى في ضيق التنفس
درجات متفاوتة من الشدة. بادئ ذي بدء، هناك ضيق في التنفس، والذي يزداد سوءا مع طفيف
النشاط البدني والسعال. وفي وقت لاحق، يتطور التنفس العظمي. تحدث النوبات القلبية بشكل متكرر
الربو، وخاصة في الليل. عندما تمزق الأوردة الرئوية، يحدث نفث الدم. غالبا ما تتطور
اضطرابات في ضربات القلب، وخاصة الرجفان الأذيني، الذي يرتبط بتوسع شديد
الأذين الأيسر.
بشكل موضوعي، هناك زراق الأطراف، رودي مع صبغة مزرقة (الوجوه التاجية). في
الإيقاع، تتحول حدود القلب إلى اليمين وإلى الأعلى، ويتم تحديد أعراض الانبساطي عن طريق الجس
يرتجف ("خرخرة القطة").
كما هو الحال مع أي عيوب، يلعب التشخيص التسمعي دورًا رائدًا. تاجي
يتميز التضيق بزيادة النغمة الأولى ("رفرفة النغمة") وتأكيد النغمة الثانية على الرئة
الشرايين. بعد النغمة الثانية، يتم ملاحظة نغمة إضافية ("نقرة") لفتح الصمام التاجي.
جنبا إلى جنب مع النغمات الأولى والثانية، يؤدي ذلك إلى ظهور "إيقاع السمان" المكون من ثلاثة أجزاء. عند نقطة بوتكين وفي
تم الكشف عن نفخة انبساطية في القمة.
على الرغم من وجود تضيق شديد، يمكن تحديد العلامات على مخطط كهربية القلب
تضخم الأذين الأيسر والبطين الأيمن بشكل رئيسي التشخيصينبغي النظر في الطريقة
دراسة تخطيط صدى القلب. يسمح لك بتحديد درجة تضييق الفتحة التاجية،
تقييم تدرج الضغط الإرسالي (عادة 0-3 ملم زئبق)، والضغط في الشريان الرئوي والشريان الأيسر
الأذين.
هناك ثلاث درجات لتضيق التاجي:
تضيق خفيف - مساحة الفتح 1.6-2.0 سم2
تضيق معتدل - منطقة الفتح 1.1 - 1.5 سم2
تضيق شديد - مساحة الفتحة أقل من 0.8-1.0 سم2.
إذا انخفضت مساحة الثقب إلى أقل من 0.8 سم، فإن هذا التضيق يسمى حرجًا. في
في الحالة الأخيرة، من الضروري اتخاذ قرار فوري بشأن التدخل الجراحي.
فحص الأشعة السينية، مما يجعل من الممكن التعرف عليها
تنعيم الخصر القلبي، وتضخم الأذين الأيسر والبطين الأيمن، وانتفاخ الجذع
الشريان الرئوي.
علاجتضيق التاجي هو جراحي حصرا. الإشارة هي المنطقة
الفتحة التاجية أقل من 1.0 سم2/م (1.5-1.7 سم3 مع متوسط الطول والوزن). بالإضافة إلى الجراحية
يتم العلاج في المرضى الذين يعانون من شكاوى وزيادة الضغط في الشريان الرئوي أثناء
الأحمال تصل إلى 60 ملم زئبق. فن.
مع تضيق الصمام التاجي المعزول عند الشباب بدون أعراض
التكلس ومنشورات الصمام المرنة، يشار إلى رأب الصمامات بالبالون. في كل الآخرين
في حالات الاختيار، يعتبر بضع صوار القلب المفتوح هو الطريقة المفضلة. الأطراف الصناعية
يشار إلى الصمام للعيوب المشتركة والأمراض المصاحبة (CHD) والقلب الشديد
القصور (III-IV FC).
يمثل التضيق المعزول 44-68٪ من جميع عيوب القلب المكتسبة. عادة تكون مساحة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى 4-6 سم2 وترتبط بمساحة سطح الجسم. يشكل تضيق فتحة الأذينة البطينية اليسرى عائقًا أمام طرد الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر، لذلك يرتفع الضغط في الأذين الأيسر إلى 20-25 ملم زئبق. فن. ونتيجة لذلك، يحدث تشنج منعكس لشرينات الرئتين، مما يقلل من تدفق الدم إلى الأذين الأيسر. يؤدي الانخفاض التدريجي في الفتحة الأذينية البطينية اليسرى إلى زيادة أخرى في الضغط في تجويف الأذين الأيسر (حتى 40 ملم زئبق)، مما يؤدي إلى زيادة الضغط في الأوعية الرئوية والبطين الأيمن. إذا كان الضغط الشعري في الأوعية الرئوية والبطين الأيمن يتجاوز ضغط الدم الجرمي، فإن الوذمة الرئوية تتطور. تشنج شرينات نظام الشريان الرئوي يحمي الشعيرات الدموية الرئوية من الضغط الزائد ويزيد المقاومة في نظام الشريان الرئوي. يمكن أن يصل الضغط في البطين الأيمن إلى 150 ملم زئبق. فن. يؤدي الحمل الكبير على البطين الأيمن مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى إلى إفراغ غير كامل أثناء الانقباض وزيادة الضغط الانبساطي وتطور القصور النسبي للصمام الأذيني البطيني الأيمن. يؤدي ركود الدم في الجزء الوريدي من الدورة الدموية الجهازية إلى تضخم الكبد، وظهور الاستسقاء والوذمة.
الصورة السريرية والتشخيص.مع تضييق طفيف في فتحة الأذينية البطينية اليسرى، يتم دعم ديناميكا الدم الطبيعية من خلال زيادة عمل الأذين الأيسر، وقد لا يشتكي المرضى. يصاحب تطور التضييق وزيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية ضيق في التنفس تتوافق شدته مع درجة تضيق الصمام التاجي. هجمات الربو القلبي، والسعال - الجاف أو مع البلغم الذي يحتوي على خطوط من الدم، والضعف، وزيادة التعب أثناء النشاط البدني، والخفقان، وأقل في كثير من الأحيان الألم في منطقة القلب. مع ارتفاع ضغط الدم الشديد في الدورة الدموية الرئوية بالاشتراك مع فشل البطين الأيسر، غالبا ما تحدث الوذمة الرئوية.
يكشف الفحص الموضوعي عن احمرار مميز مع لون أرجواني على شكل فراشة على وجه شاحب، وزرقة في طرف الأنف والشفتين والأصابع. عند ملامسة منطقة القلب، هناك ارتعاش فوق القمة - "خرخرة القطة"، عند التسمع - زيادة في النغمة الأولى (نغمة التصفيق). وفي القمة، يُسمع صوت فتح الصمام التاجي. تخلق نغمة التصفيق الأولى مع النغمة الثانية والنغمة الافتتاحية لحنًا مميزًا من ثلاثة أجزاء في الأعلى - "إيقاع السمان". مع زيادة الضغط في الشريان الرئوي، يتم سماع لهجة النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص. تشمل الأعراض التسمعية المميزة لتضيق الصمام التاجي النفخة الانبساطية، والتي يمكن أن تحدث في فترات مختلفة من الانبساط.
في مخطط كهربية القلب، ينحرف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، وتتضخم الموجة P وتنقسم.
يسجل مخطط صوتي القلب الصوت الأول العالي، والنفخة الانبساطية فوق قمة القلب، ولهجة النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي، والنقرة التاجية.
السمات المميزة لتخطيط صدى القلب للخلل هي الحركة الانبساطية أحادية الاتجاه لمنشورات الصمام التاجي، وانخفاض معدل الإغلاق الانبساطي المبكر للنشرة الأمامية للصمام الأذيني البطيني الأيسر، وانخفاض في الرحلة الشاملة للصمام، وانخفاض في الانبساطي تباعد وريقاتها وزيادة في حجم تجويف الأذين الأيسر. يحدد الفحص بالموجات فوق الصوتية الفتحة الأذينية البطينية ("في النهاية")، وتكلس المنشورات وحركتها؛ احسب مساحة الحفرة وقطريها.
يُظهر فحص الأشعة السينية للقلب في الإسقاط الأمامي الخلفي انتفاخ القوس الثاني من الكفاف الأيسر للقلب بسبب تضخم الشريان الرئوي. على طول الكفاف الأيمن، يتم تحديد الزيادة في ظل الأذين الأيسر، والتي قد تمتد إلى ما هو أبعد من محيط الأذين الأيمن.
اعتمادا على درجة تضييق الفتحة الأذينية البطينية، يتم تمييز المراحل التالية من المرض.
- المرحلة الأولى - بدون أعراض. مساحة الحفرة 2-2.5 سم2 ولا توجد علامات سريرية للمرض.
- المرحلة الثانية - مساحة الحفرة 1.5-2 سم 2؛ يظهر ضيق في التنفس أثناء المجهود البدني.
- المرحلة الثالثة - مساحة الحفرة 1-1.5 سم2؛ ويلاحظ ضيق التنفس أثناء الراحة. مع النشاط البدني الطبيعي، يزداد ضيق التنفس، وتحدث مضاعفات مثل الرجفان الأذيني، وتكوين جلطات الدم في الأذين، والانسداد الشرياني، والتليف الرئوي.
- المرحلة الرابعة - مرحلة الإعسار النهائي؛ مساحة الحفرة أقل من 1سم2. هناك علامات على فشل الدورة الدموية أثناء الراحة ومع أقل مجهود بدني.
- المرحلة الخامسة - لا رجعة فيها؛ يعاني المريض من تغيرات تنكسية شديدة في الأعضاء المتني وعضلة القلب.
يعتمد مسار المرض على درجة تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. يحدث تدهور كبير مع تطور المضاعفات: الرجفان الأذيني، والتليف الإجمالي وتكلس الصمام، وتشكيل جلطات الدم في الأذين الأيسر مع نوبات الانسداد الشرياني، وارتفاع ضغط الدم الرئوي وتصلب الشرايين في الشرايين الرئوية مع إضافة نسبية أو عضوية قصور الصمام الأذيني البطيني الأيمن. تحدث الوفاة بسبب قصور القلب التدريجي، والوذمة الرئوية، والإرهاق.
علاج.يتم تحديد اختيار طريقة العلاج لتضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى من خلال شدة حالة المريض، ودرجة ضعف الدورة الدموية، ومرحلة تطور المرض.
في المرحلة الأولى من المرض، لا ينصح بإجراء عملية جراحية للمريض. في المرحلة الثانية، تعطي العملية أفضل النتائج، وتمنع تطور العملية (يتم إجراء رأب الصمام بالبالون للصمام الأذيني البطيني الأيسر أو بضع الصوار المغلق). في المرحلة الثالثة، يكون العلاج الجراحي ضروريًا، على الرغم من ضياع الإطار الزمني الذي تكون فيه العملية أكثر فعالية؛ العلاج الدوائي يعطي تأثير إيجابي مؤقت. في المرحلة الرابعة، لا يزال من الممكن إجراء عملية جراحية، ولكن الخطر يزيد بشكل كبير؛ مع العلاج بالعقاقير، لوحظ تأثير طفيف. في المرحلة الخامسة من المرض، يتم تنفيذ علاج الأعراض فقط.
في حالة عدم وجود تغيرات ليفية واضحة في الوريقات وتكلس الصمامات لدى المرضى الذين يعانون من نظم الجيوب الأنفية، يتم إجراء بضع الصوار التاجي المغلق. باستخدام إصبع أو أداة خاصة (بضع الصوار، الموسع)، يتم فصل الالتصاقات على طول الصوار ويتم إزالة الالتصاقات تحت الصمام. مع الوصول من الجانب الأيسر إلى القلب، يتم إدخال الإصبع من خلال ملحق الأذين الأيسر لفصل الصمامات، بعد وضع خياطة خيطية في قاعدتها أولاً. إذا لزم الأمر، لتوسيع الفتحة التاجية، يتم إدخال موسع إلى البطين الأيسر من خلال الجزء اللاوعائي من قمته. مع النهج الأيمن، يتم إدخال الإصبع والأداة من خلال الأخدود بين الأذينين. إذا تم الكشف أثناء العملية عن خثرة في الأذين الأيسر، أو تكلس واسع النطاق في الصمام، أو عدم فعالية محاولة بضع الصوار المغلق، أو حدوث قصور في الصمام بعد توسيع الفتحة التاجية، ثم انتقل إلى تصحيح الصمام المفتوح تحت الدورة الدموية الاصطناعية. في حالة التغيرات الواضحة في الصمام الناجم عن التكلس والقلس المصاحب، تتم الإشارة إلى استبداله.
في بعض العيادات، يتم إجراء التوسيع بالبالون باستخدام بالون يتم وضعه على قسطرة في الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. يتم إدخال قسطرة مع بالون بلاستيكي في الأذين الأيسر عن طريق ثقب عبر الحاجز. يتوافق قطر البالون مع القطر الطبيعي للفتحة الأذينية البطينية اليسرى لهذا المريض. يتم وضع العلبة في الحفرة وتضخيمها بالسائل تحت ضغط يصل إلى 5 أجهزة الصراف الآلي. يتم إجراء بضع الصوار التاجي المغلق.
يتم إجراء الجراحة التجميلية على الصمام الأذيني البطيني الأيسر على القلب المفتوح في حالات شلل القلب. يتضمن التدخل الجراحي استعادة وظائف الصمامات والهياكل تحت الصمامات. في حالة التغيرات الواضحة في الصمام الناجم عن التكلس والقلس المصاحب، يتم استبداله.
يعطي بضع الصوار أفضل النتائج عند إجراء الجراحة في المراحل من II إلى III، عندما تكون التغييرات الثانوية في الأعضاء الداخلية المرتبطة بفشل الدورة الدموية قابلة للعكس.
يجب أن يكون جميع المرضى بعد التدخلات الجراحية تحت إشراف طبيب الروماتيزم وأن يتلقوا علاجًا موسميًا مضادًا للروماتيزم لتجنب تفاقم العملية أو عودة التضيق أو قصور الصمام، مما قد يؤدي إلى الحاجة إلى تكرار الجراحة.
تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى (تضيق التاجي) هو عيب في القلب ناجم عن أمراض جهاز الصمام التاجي، ويتميز بتضييق فتحة الأذينية البطينية اليسرى، مما يخلق عائقًا أمام تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر.
المسببات
السبب الأهم والأكثر شيوعًا لتضيق التاجي هو السابق الحمى الروماتيزمية (الروماتيزم) .
يمكن أن تؤدي الحمى الروماتيزمية الحادة إلى حدوث تضيق تاجي معزول ("نقي") أو مزيج من تضيق الصمام التاجي مع قصور الصمام التاجي.
في الحمى الروماتيزمية الحادة، تشمل العملية المرضية كلاً من الوريقات، وصوار الصمام التاجي، والحلقة الليفية التاجية، والحبال والعضلات الحليمية. إن أهم نتيجة للتغيرات المرضية الالتهابية في الصمام التاجي هي تجعد وريقاته وتضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى.
في عام 1968، اقترح V. E. Nezlin التمييز بين 4 أنواع تشريحية من تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي، والتي لا تزال ذات صلة حتى يومنا هذا.
الخيار 1 تتميز باندماج حواف الصمامات مع بعضها البعض، ولكن لا يتم ملاحظة أي تغييرات هيكلية واضحة في الصمامات نفسها وخيوط الأوتار.
مع الخيار 2 هناك تليف وتكلس واضح في المنشورات، ولكن يتم التعبير عن اندماج المنشورات مع بعضها البعض بشكل ضعيف. يتطور تضيق الصمام التاجي في هذه الحالة لأن وريقات الصمام التاجي تصبح صلبة للغاية ولا يمكن أن تنفتح بشكل كافٍ في حالة الانبساط. الفتحة التاجية عبارة عن فجوة ضيقة ومستطيلة.
الخيار 3 يمكن تصنيفه على أنه "تضيق الصمام التاجي تحت الصمام"، وهو ناتج عن تغيرات شكلية جسيمة في الحبال الوترية، وغالبًا في العضلات الحليمية. هناك اختلاف في الخيار 3 - ما يسمى "التضيق التاجي المزدوج" - وهو مزيج من تضيق تحت الصمامات والتضيق الناجم عن تلف وريقات الصمام التاجي.
مع الخيار 4 هناك اندماج واضح لحواف وريقات الصمام التاجي، ويكون تلف الوريقات نفسها معتدلاً. في بعض الأحيان يكون هناك ضرر لخيوط الوتر.
الأسباب النادرة لتضيق التاجي هي التهاب الشغاف المعدي وآفات تصلب الشرايين في وريقات الصمام التاجي مع تطور لاحق للتليف والتكلس.
هناك أيضًا تضيق الصمام التاجي الخلقي، مع تطور قصور القلب في مرحلة الرضاعة والطفولة المبكرة.
الفيزيولوجيا المرضية والتغيرات الديناميكية الدموية
عادة تبلغ مساحة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى حوالي 4-6 سم2. نتيجة لعمل العوامل المسببة، وعلى رأسها الحمى الروماتيزمية، ونتيجة للتغيرات المرضية التي تحدث (سماكة، اندماج الصمامات التاجية)، يحدث انخفاض كبير في فتحة التاجي إلى أقل من 4 سم2.
عادة، يفتح الصمام التاجي في بداية الانبساط ويتدفق الدم بحرية من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. مع تضيق التاجي، يؤدي انخفاض مساحة فتحة الأذينية البطينية اليسرى إلى خلق عائق أمام تدفق الدم إلى البطين الأيسر. ونتيجة لذلك، يزداد الضغط في الأذين الأيسر، وكلما كانت مساحة الفتحة التاجية أصغر، كلما ارتفع مستوى الضغط (في حالة التضيق الواضح يمكن أن يكون أعلى بـ 4-5 مرات من المعدل الطبيعي). وهذا يخلق تدرجًا غير طبيعي في الضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر، مما يدفع الدم عبر الفتحة التاجية الضيقة إلى البطين الأيسر. يتطور تضخم وتوسع الأذين الأيسر تدريجياً.
الضغط العالي في الأذين الأيسر يجعل من الصعب إفراغ الأوردة الرئوية، ونتيجة لذلك يمتلئ السرير الوريدي بشكل زائد، ويزداد الضغط الهيدروستاتيكي في الأوردة الرئوية والشعيرات الدموية، مما قد يسبب تسرب البلازما إلى الأنسجة الخلالية للرئتين و الحويصلات الهوائية، مما يسبب ضيق في التنفس، وفي الحالات الشديدة حتى وذمة رئوية. يمكن أن تؤدي الزيادة الحادة في الضغط الوريدي إلى فتح الضمانات بين الأوردة الرئوية والشعب الهوائية. وبالتالي فإن الزيادة الكبيرة في الضغط في الأوردة الرئوية والشعيرات الدموية "تنتقل" إلى الشريان الرئوي، ويتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي السلبي. بعد ذلك، مع زيادة الضغط في الأذين الأيسر والأوردة الرئوية، يتطور تشنج منعكس وقائي للشرايين الرئوية (منعكس كيتاييف)، ونتيجة لذلك يقتصر تدفق الدم إلى الشعيرات الدموية الرئوية إلى حد معين، وتدفقها الزائد ويتم منع زيادة الضغط الهيدروستاتيكي فيها. منعكس Kitaev هو رد فعل دفاعي قسري للجسم، ولكن هذا المنعكس يسبب في وقت واحد زيادة أخرى في الضغط في الشريان الرئوي (ارتفاع ضغط الدم الرئوي النشط). علاوة على ذلك، مع وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي، تتطور عمليات تكاثرية وتصلبية واضحة في جدار الشرايين الرئوية، مما يساعد بدوره على تثبيت الضغط في الشريان الرئوي عند مستوى عالٍ وتقليل تدفق الدم الرئوي.
تؤدي الزيادة الطويلة والواضحة في الضغط في الشريان الرئوي إلى زيادة كبيرة في حمل المقاومة على البطين الأيمن، مما يجعل إفراغه صعبًا للغاية. في نهاية المطاف، يؤدي ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن والزيادة المزمنة في الضغط في البطين الأيمن الذي يحدث مع تضيق الصمام التاجي إلى تضخمه وتوسعه وقصور الصمام ثلاثي الشرفات النسبي وبالتالي إلى فشل البطين الأيمن.
في المراحل اللاحقة من تضيق التاجي، على خلفية ارتفاع ضغط الدم الرئوي الواضح بشكل ملحوظ، يتطور ركود الدم الواضح في الدورة الدموية الرئوية والجهازية.
يتعرض الأذين الأيسر المصاب بتضيق التاجي باستمرار للضغط الزائد، مما يؤدي إلى تضخمه وتوسعه وتغيرات ضمورية وتصلبية في عضلة القلب، وتعطيل العمليات الفيزيولوجية الكهربية وتطور الرجفان الأذيني، مما يزيد من ضعف تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر، وبالتالي يساهم في ركود الدم في الأذين الأيسر المتوسع. يؤدي ركود الدم في الأذين المتوسع إلى تكوين جلطات دموية فيه وتطور الجلطات الدموية في الشرايين الطرفية
إن العامل الفيزيولوجي المرضي الأكثر أهمية وخاصية الدورة الدموية في تضيق الصمام التاجي هو انخفاض حجم ضربة القلب وعدم زيادته تقريبًا أثناء النشاط البدني. تجدر الإشارة إلى أنه مع تضيق طفيف أو معتدل في الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، يظل حجم الضربة في حالة الراحة قريبًا من المعدل الطبيعي. ومع ذلك، مع الإجهاد الجسدي أو النفسي والعاطفي وعدم انتظام دقات القلب من أي أصل، يزداد حجم السكتة الدماغية والنتاج القلبي قليلاً، أي بدرجة أقل بكثير مقارنة بالأشخاص الأصحاء. في حالة تضيق الصمام التاجي الشديد وارتفاع ضغط الدم الرئوي الكبير، يقل حجم السكتة الدماغية والنتاج القلبي حتى أثناء الراحة ولا يزيدان أو ينخفضان أحيانًا مع ممارسة الرياضة. يؤدي انخفاض النتاج القلبي إلى نقص تدفق الدم لجميع الأعضاء والأنسجة، وبالتالي إلى تعطيل وظيفتها.
في التسبب في اضطرابات الدورة الدموية والمظاهر السريرية ومضاعفات تضيق الصمام التاجي، يلعب الخلل الهرموني العصبي في تنظيم الدورة الدموية دورًا معينًا. يؤدي انخفاض النتاج القلبي، وارتفاع الضغط في الأذين الأيسر، وركود الدم في كلتا الدورتين، وعدم كفاية التروية للأعضاء والأنسجة إلى تنشيط العوامل الهرمونية العصبية، كما هو الحال في قصور القلب المزمن لأسباب أخرى. يحدث تنشيط الجهاز الكظري الودي والرينين أنجيوتنسين والألدوستيرون والأنسجة المحلية نظام الرينين أنجيوتنسين، ويتطور خلل في إنتاج عوامل توسع الأوعية ومضيق الأوعية بواسطة البطانة، مع غلبة الأخير. تساهم هذه الظروف في تضخم الأذين الأيسر وتطور التليف فيه وتوسعه اللاحق وتطور الصورة السريرية لقصور القلب.
الصورة السريرية
يتطور تضيق التاجي في كثير من الأحيان عند النساء. معظم المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي لديهم تاريخ من الحمى الروماتيزمية الحادة. يحدث تضيق الصمام التاجي ببطء وتدريجي، وقد تظهر المظاهر السريرية لهذا العيب في القلب لأول مرة بعد 10 إلى 12 سنة من الحمى الروماتيزمية الحادة. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن توقيت ظهور المظاهر الذاتية لتضيق التاجي هو فردي ويمكن أن يتراوح من 5 إلى 20 سنة. تعتمد شدة المظاهر السريرية لتضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى (تضيق التاجي) في المقام الأول على درجتها. اعتمادًا على مساحة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، هناك ثلاث درجات تضيق تاجي:
درجة خفيفة من تضيق التاجي - مساحة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى من 4 سم 2 إلى 2 سم 2؛
تضيق الصمام التاجي الشديد إلى حد ما - مساحة فتحة الأذينية البطينية اليسرى من 2 سم 2 إلى 1 سم 2 ؛
تضيق الصمام التاجي الشديد - مساحة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى أقل من 1 سم2. يصف بعض أطباء القلب هذه الدرجة من تضيق الصمام التاجي بأنها حرجة.
المظاهر الذاتية
مع تضيق الصمام التاجي الخفيف والقدرات التعويضية الجيدة للأذين الأيسر (أي مع تعزيز عمله بشكل كافٍ) عادة لا يشتكي المرضى ويشعرون بالرضا، على الرغم من تحديد علامات التسمع وتخطيط صدى القلب لمرض التاجي.
ومع ذلك، تدريجيًا (كلما كان تضيق الصمام التاجي أكثر وضوحًا، ظهرت علامات ذاتية للخلل بشكل أسرع).
أول أعراض تضيق الصمام التاجي هو ضيق التنفس، الذي "يسير مثل الخيط الأحمر طوال حياة المريض بأكملها". وينجم عن ركود الدورة الدموية الرئوية وارتفاع ضغط الدم الرئوي، فضلا عن انخفاض مرونة الرئتين وانخفاض تبادل الغازات فيها. في البداية، يحدث ضيق في التنفس أثناء الإجهاد الجسدي والنفسي والعاطفي. في ظل هذه الظروف، يزداد الضغط في الأذين الأيسر والدورة الدموية الرئوية بشكل أكبر. يؤدي عدم انتظام دقات القلب الذي يحدث أثناء الإجهاد الجسدي والنفسي والعاطفي إلى تقليل الانبساط وبالتالي إلى تدهور إفراغ الأذين الأيسر وزيادة الضغط فيه وبالتالي في الأوردة الرئوية. مع الجهد البدني، يزداد تدفق الدم إلى الأجزاء اليمنى من القلب، ومع وظيفة مقلصة كافية لعضلة القلب البطين الأيمن، يحدث ملء أكبر للدورة الرئوية بالدم. يتطلب النشاط البدني تروية كافية للأعضاء والأنسجة، ومع حجم السكتة الدماغية الثابت للقلب الذي يتميز بتضيق التاجي، لا يمكن ضمان ذلك. ونتيجة لهذه المظاهر الفيزيولوجية المرضية،. في البداية، يكون ضيق التنفس نتيجة لمجهود بدني كبير، ثم يبدأ بالظهور حتى مع بذل مجهود بدني قليل. في هذا الصدد، غالبا ما يحاول المرضى بوعي تجنب أي ضغوط جسدية ونفسية عاطفية، والحد من نشاطهم في جميع المظاهر، مفضلين قيادة نوع من نمط الحياة "الخضري".
متأخر , بعد فوات الوقت يظهر ضيق في التنفس حتى أثناء الراحة , وفي الوقت نفسه، يلاحظ المرضى أنه يزيد في وضعية الاستلقاء وينخفض أو حتى يختفي في وضعية الجلوس والوقوف (التنفس العضلي). العديد من المرضى، إلى جانب شكوى ضيق التنفس، لديهم شكاوى من سعال , وهو ما يزعج المرضى أثناء النشاط البدني، ومثل ضيق التنفس، يمكن أن يشتد في وضعية الاستلقاء ويختفي في الوضعية المستقيمة. هذا هو نوع من السعال "القلب"، مما يعكس الازدحام الوريدي في الرئتين وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وعادة ما يكون السعال الجاف أو مع إطلاق كمية صغيرة من البلغم المخاطي، وأحيانا تكون هناك خطوط من الدم في البلغم.
مع الاحتقان الوريدي والشعيري الواضح في الرئتين ودرجة عالية من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، يتم تهيئة الظروف لتطوير الوذمة الرئوية الخلالية وحتى السنخية. تظهر الوذمة الرئوية الخلالية على شكل ربو قلبي (يقترح بعض الخبراء تسميته بالربو "التاجي"، مما يؤكد أن ضعف البطين الأيسر ليس السبب الجذري لتطوره). الربو القلبي يتميز بظهور نوبات الربو , في كثير من الأحيان في الليل، في وضع أفقي للمريض، والذي غالبا ما يكون مصحوبا بشعور بالخوف من الموت والقلق الشديد. وفي وضعية الجلوس تضعف شدة الاختناق إلى حد ما. مع تطور الوذمة الرئوية السنخية، تظهر الشكوى ليس فقط من ضيق شديد في التنفس، والاختناق، ولكن أيضا السعال الذي ينتج كميات كبيرة من البلغم الرغوي الوردي (بسبب تعرق خلايا الدم الحمراء من بلازما الدم إلى الحويصلات الهوائية).
ينجم الربو القلبي والوذمة الرئوية عن الإجهاد الجسدي والعاطفي، وعدوى الجهاز التنفسي، والحمى، والحمل، والرجفان الأذيني مع زيادة معدل البطين أو عدم انتظام ضربات القلب الأخرى.
في كثير من الأحيان، يشكو المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي نفث الدم . السبب الأكثر شيوعًا لنفث الدم هو تمزق المفاغرة الوريدية الرئوية القصبية بسبب ارتفاع ضغط الدم الشديد في الأوردة الرئوية. ومع ذلك، ينبغي أن نتذكر أن نفث الدم مع تضيق التاجي يمكن أن يكون سبب الانسداد الرئوي وتطور احتشاء رئوي.
في حالة نفث الدم، فإن زيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية وتسرب خلايا الدم الحمراء من الدم إلى الحويصلات الهوائية لها أيضًا أهمية كبيرة.
تتميز الأنواع التالية من نفث الدم مع تضيق التاجي:
نزيف رئوي مفاجئ (يُسمى سابقًا "السكتة الرئوية"). على الرغم من أن هذا النزيف غزير، إلا أنه نادرا ما يهدد الحياة. يحدث هذا النزيف نتيجة تمزق أوردة الشعب الهوائية المتوسعة، والتي تحدث بسبب الارتفاع المفاجئ في الضغط في الأذين الأيسر. مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي المستمر، يضعف جدار الأوردة الرئوية بشكل حاد. يصبح نفث الدم من هذا النوع أقل تكرارًا تدريجيًا، بل ويميل إلى الاختفاء مع تقدم تضيق الصمام التاجي.
وجود دم في البلغم - يرتبط هذا النوع من نفث الدم بنوبات من الاختناق الليلي (أساسًا الربو القلبي الذي يحدث في الليل).
البلغم الوردي الرغوي - يُلاحظ هذا النوع من نفث الدم مع الوذمة الرئوية التي تحدث مع تمزق الشعيرات الدموية السنخية.
نفث الدم الناتج عن احتشاء رئوي هو أحد المضاعفات المتأخرة لتضيق التاجي المرتبط بقصور القلب.
الدم في البلغم كمظهر من مظاهر التهاب الشعب الهوائية المزمن، مما يعقد مسار تضيق التاجي. تورم الغشاء المخاطي للشعب الهوائية في المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي يخلق ظروفا مواتية لتطوير التهاب الشعب الهوائية المزمن، والذي غالبا ما يؤدي إلى تعقيد تضيق التاجي.
مع تطور فشل البطين الأيمن، يشكو المرضى من المظهر تورم في منطقة الساقين والقدمين.
تجدر الإشارة إلى أنه مع تطور فشل البطين الأيمن، تنخفض كمية الدم التي تدخل الدورة الدموية الرئوية، إلى حد ما يتم تفريغها، ونتيجة لذلك، تنخفض شدة العلامات الأساسية للركود الوريدي للدم في الرئتين - تحدث نوبات الاختناق والربو القلبي بشكل أقل، كما يظهر نفث الدم بشكل أقل.
غالبًا ما يشتكي أيضًا المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي عام و زيادة ضعف العضلات، وانخفاض حاد في الأداء تعب . تظهر هذه الشكاوى في وقت مبكر جدًا وتنجم عن النتاج القلبي "الثابت" (أي غياب زيادته الكافية في ظل ظروف الإجهاد الجسدي والنفسي والعاطفي) وعدم كفاية التروية للأعضاء والأنسجة، وكذلك العضلات الهيكلية.
غالبًا ما يشعر المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي بالقلق شكاوى حولقلوب خفقان القلب والشعور بالانقطاعات في منطقة القلب . يحدث الخفقان بسبب عدم انتظام دقات القلب الجيبي، وهو أمر نموذجي جدًا للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي وهو نتيجة لتنشيط الجهاز الودي الكظري. يرتبط الشعور بالانقطاعات في منطقة القلب بظهور الرجفان الأذيني أو خارج الانقباض.
حوالي 15% من المرضى يشكون من ذلك ألم صدر , والتي ترتبط بارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد وتوسع جذع الشريان الرئوي. يمكن أن يكون الألم موضعيًا في منطقة القلب، وعادة ما يكون خفيفًا وضغطًا وثابتًا، وكقاعدة عامة، لا يخفف من النتروجليسرين. في بعض الأحيان يمكن أن يكون سبب الألم تضخم شديد، وتوسع عضلة القلب في البطين الأيمن ونقص تروية بعض أجزائه. في عدد من المرضى (معظمهم من كبار السن)، يحدث الألم في منطقة القلب بسبب تصلب الشرايين المصاحب للشرايين التاجية.
مع تطور فشل البطين الأيمن وتضخم الكبد، يشكو المرضى من ذلك الألم والشعور بالثقل في أسفل الظهر الأيمن برجي، الشعور بالمرارة في الفم . غالبًا ما يصاحب فشل البطين الأيمن تطور الاحتقان في أوردة المعدة والأمعاء، وفي هذه الحالة يشعر المرضى بالقلق الغثيان والانتفاخ المعدة، وأحيانا القيء .
الفحص العيني
مع تطور تضيق التاجي في مرحلة الطفولة أو المراهقة، التخلف في النمو والتطور البدني ،وأحياناً في الحالة الجنسية ("القزامة التاجية"). المرضى البالغون الذين يعانون من تضيق التاجي يعانون من الوهن، وعادة ما يكون وزن الجسم منخفضًا وضعف نمو العضلات، ويبدون أصغر من أعمارهم.
مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، يتطور زرقة محيطية (زراق الأطراف ) - الشفاه، طرف الأنف، شحمة الأذن، الأذنين، اليدين، القدمين مزرقة وباردة عند اللمس. يتميز المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي بما يسمى "تاجي وجه" ( الوجوه ميتراليس ) - خدود مزرقة وردية على خلفية بشرة الوجه الشاحبة "الفراشة التاجية" مع شفاه مزرقة وزراق في طرف الأنف والأذنين.
قد يصاحب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد زرقة رمادية اللون منتشرة، وعند الفحص يلفت الانتباه ضيق التنفس، بينما يفضل المرضى اتخاذ وضعية قسرية أو الجلوس أو شبه الجلوس في السرير، لأن ذلك يقلل من تدفق الدم إلى الجانب الأيمن من القلب. القلب والرئتين ويقل ضيق التنفس.
مع تطور فشل البطين الأيمن، يمكنك رؤية تورم الأوردة الوداجية، وسماكة الرقبة، وتورم في الساقين ومنطقة أسفل الظهر، وزيادة في حجم البطن بسبب الاستسقاء.
فحص منطقة القلب
عند فحص وجس منطقة القلب، يمكن في كثير من الأحيان اكتشاف علامات تشخيصية مهمة لتضيق التاجي. إذا تشكل عيب في القلب في مرحلة الطفولة أو المراهقة، فمن الممكن رؤيته في منطقة القلب "سنام القلب" - نتوء، الأكثر وضوحا في الثلث السفلي من القص، بسبب تأثير البطين الأيمن المتضخم بشكل كبير على الغضروف، وأضلاع المنطقة السابقة للصدر والقص.
في بعض المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، عند الفحص يمكنك ملاحظة زيادة نبض في ثانيا الفضاء وربي غادر , ناجمة عن توسع جذع الشريان الرئوي (علامة نادرة).
عندما يتطور تضيق الصمام التاجي في سن مبكرة، فمن الممكن في بعض الأحيان اكتشافه أعراض بوتكين - انخفاض طفيف في النصف الأيسر من الصدر مقارنة بالنصف الأيمن.
مع التوسع المفرط في الأذين الأيسر، يعاني عدد قليل من المرضى نبض يشبه الموجة في منطقة القلب بأكملها .
ويمكن رؤية النبض في منطقة شرسوفي، ناجم عن عمل البطين الأيمن المتضخم
جس منطقة القلب
يتم الشعور بالنبض القمي في المكان المعتاد، أي في الفضاء الوربي الخامس وسطيًا من خط منتصف الترقوة الأيسر، لأنه مع تضيق التاجي لا يوجد تضخم في البطين الأيسر. في كثير من المرضى، لا يمكن جس الدافع القمي. في بعض الأحيان ينتقل الدافع القمي إلى اليسار، وذلك بسبب تضخم كبير في البطين الأيمن، مما يؤدي إلى إزاحة البطين الأيسر إلى الخارج.
نبض البطين الأيمن المتضخم يمكن إدراك الجس في المنطقة الشرسوفية أو في الفضاء الوربي من الثالث إلى الرابع على الحافة اليسرى من القص، ومع توسع جذع الشريان الرئوي، يُرى النبض في الفضاء الوربي الثاني على اليسار.
علامة الجس المميزة لتضيق التاجي هي أعراض "المطرقتين". . إذا وضعت يدك بحيث تغطي راحة يدك قمة القلب، وتغطي أصابعك مساحة الفضاء الوربي الثاني الثاني على اليسار عند عظم القص، فيمكنك التعرف على أعراض "المطرقتين". يتم تعريف نغمة التصفيق الأولى على أنها ضربة المطرقة الأولى من داخل الصدر، أما النغمة الثانية المميزة فتدركها الأصابع جيدًا على أنها ضربة "المطرقة الثانية". في بعض الحالات، بين "المطارقين" من الممكن جس نبض المخروط الرئوي المتضخم في البطين الأيمن.
من أعراض الجس المهمة جدًا لتضيق التاجي هو التعريف "خرخرة القطة" الانبساطية . للتعرف على هذه العلامة عليك أن تضع راحة يدك على منطقة قمة القلب، وستشعر اليد بارتعاش في الانبساط، يذكرنا بالإحساس الذي يحدث إذا وضعت يدك على ظهر خرخرة قطة . "خرخرة القطة" يمكن أن تكون انبساطية أولية وقبل انقباضية. تحدث "خرخرة القطة" الانبساطية الأولية في بداية الانبساط، أثناء مرور الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر من خلال فتحة الأذينية البطينية الضيقة وتتوافق مع نفخة أولية انبساطية. ليس من الصعب تحديد عن طريق الجس أن "خرخرة القطط" تحدث أثناء الانبساط، لأنها تتبع نبضًا قلبيًا واضحًا. ومن الضروري التأكيد على أهمية تعريف "خرخرة القطة" في التشخيص الجسدي لتضيق التاجي. والحقيقة هي أنه في بعض الحالات مع تضيق التاجي، يُنظر إلى "خرخرة القطة" باليد عند ملامسة منطقة النبض القلبي، ولكن أثناء التسمع لا يُسمع نفخة أولية انبساطية. يتم تفسير هذا التناقض بين الجس وتسمع القلب أثناء تضيق الصمام التاجي من خلال حقيقة أن النفخة الانبساطية يمكن أن يكون لها جرس منخفض جدًا لا يمكن اكتشافه بواسطة الأذن البشرية.
في كثير من المرضى، تتوافق "خرخرة القطة" مع نفخة ما قبل الانقباض، ثم تحدث في نهاية الانبساط وتسمى "خرخرة القطة" قبل الانقباض. تتميز "خرخرة القطط" قبل الانقباض بطابع متزايد ولا تحدث بعد النبض القلبي، ولكن قبله (على عكس النبض الانبساطي الأولي).
تعتمد إمكانية اكتشاف وشدة "خرخرة القطة" على درجة تضيق الصمام التاجي وعلى الحالة الوظيفية لعضلة القلب. قد لا يتم اكتشاف "خرخرة القطط" من خلال تضيق طفيف أو واضح في الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، وكذلك مع تطور الرجفان الأذيني (خاصة في شكل الانقباض الانقباضي) ومع قصور القلب.
قرع القلب
مع تضيق التاجي الخفيف، لا يتم اكتشاف أي تغييرات في حدود القلب أثناء القرع. مع تضخم وتوسع كبير في الأذين الأيسر، ثم البطين الأيمن، تتغير حدود البلادة النسبية للقلب. التحول المميز لحدود بلادة القلب النسبية هو الأعلى وإلى اليمين. يحدث هذا في المقام الأول بسبب توسع البطين الأيمن، والذي ينضم لاحقًا إلى توسع الأذين الأيمن. مع تضخم البطين الأيمن، بسبب الاتجاه المائل لطوله (من الأعلى إلى اليسار وإلى الأسفل)، ينتقل الحد الأعلى للبلادة النسبية للقلب إلى الأعلى. بالإضافة إلى ذلك، فإن الإزاحة الصعودية للحد العلوي ترجع أيضًا إلى زيادة في جزء التدفق الخارجي من البطين الأيمن وجذع الشريان الرئوي. توسيع الحدود اليمنى من البلادة النسبية للقلب بسبب عاملين رئيسيين :
إزاحة الأذين الأيمن عن طريق البطين الأيمن الموسع (تتشكل الحدود اليمنى لبلادة القلب النسبية على وجه التحديد من حافة الأذين الأيمن) ؛
زيادة في الأذين الأيمن (يلاحظ ذلك مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتضخم شديد وتوسع البطين الأيمن).
عندما يحدد الإيقاع تكوين القلب، يتم تحديد نعومة خصر القلب - أي انخفاض واضح أو غياب كامل للزاوية بين الزائدة الأذينية اليسرى والكفاف المحدب خارجيًا للبطين الأيسر. يتم تفسير نعومة وسط القلب من خلال توسع الأذين الأيسر وجذع الشريان الرئوي. يحدد الخصر المسطح وإزاحة الحدود اليمنى للقلب إلى اليمين التكوين التاجي للقلب.
تسمع القلب
التسمع القلبي هو الطريقة الفيزيائية الرئيسية لتشخيص تضيق الصمام التاجي.
يتم تحديد جميع الظواهر التسمعية المميزة لتضيق الصمام التاجي بشكل أفضل في منطقة قمة القلب في وضع على الجانب الأيسر. العلامات التسمعية لتضيق التاجي هي التالية.
نفخة القلب الأخرى
في بعض الحالات، مع تضيق التاجي في منطقة الفضاء الوربي الثاني على اليسار، غراهام لا يزال نفخة الانبساطي . يظهر هذا الضجيج مع درجة عالية من ارتفاع ضغط الدم الرئوي (في بعض الأحيان يقترب الضغط في الشريان الرئوي من الضغط الشرياني الجهازي)، وتوسع كبير في جذع الشريان الرئوي وينجم عن القصور النسبي للصمام الرئوي.
مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد وتوسع البطين الأيمن. نفخة انقباضية بسبب قصور الصمام ثلاثي الشرفات النسبي . يتمركز هذا الضجيج بشكل رئيسي في منطقة الناتئ الخنجري أو الحيز الوربي الرابع عند الحافة اليسرى للقص، ويمكن أن ينتقل إلى قمة القلب.
فحص النبض وضغط الدم
قد يكون نبض الشريان الكعبري عدم انتظام ضربات القلب (مع extrasystole، الرجفان الأذيني).
يكون حجم (سعة) النبض لدى معظم المرضى طبيعيًا، ولكن مع تطور الرجفان الأذيني، يكون لموجات النبض سعات مختلفة، وهو ما يرتبط بتغير قذف الدم من البطين الأيسر إلى الشريان الأورطي. في حالة التضيق التاجي الشديد، حتى مع الحفاظ على الإيقاع الجيبي، يمكن ملاحظة انخفاض في سعة موجة النبض (نبض صغير) بسبب انخفاض الحجم الانقباضي للبطين الأيسر.
مع الرجفان الأذيني يتم تحديده عجز معدل ضربات القلب - عدد موجات النبض على الشريان الكعبري في الدقيقة الواحدة أقل من عدد انقباضات القلب في الدقيقة الواحدة. يجب تحديد نقص النبض عن طريق إجراء التسمع القلبي وحساب موجات النبض في نفس الوقت. يتم تفسير نقص النبض من خلال حقيقة أنه في حالة الرجفان الأذيني، أثناء الانقباضات الفردية للقلب، يكون حجم السكتة الدماغية صغيرًا، ولا تصل موجة النبض إلى الشريان الكعبري.
يكون ضغط الدم لدى معظم المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي طبيعيًا، ولكن مع تضيق الصمام التاجي الشديد، قد يحدث انخفاض في ضغط الدم الانقباضي بسبب انخفاض حجم السكتة الدماغية.
فحص الرئة
لا يتجلى تضيق الصمام التاجي المعوض في شكل أي تغيرات في الرئتين. مع تطور الاحتقان في الرئتين، يمكن اكتشاف قصر صوت القرع في الأجزاء السفلية من الرئتين.
في الوذمة الخلالية للرئتين، تُسمع خمارات فقاعية دقيقة في الأقسام السفلية، وفي الوذمة السنخية، تُسمع فرقعة وفيرة، وتُسمع خمارات فقاعية صغيرة ومتوسطة بكميات كبيرة.
في كثير من الأحيان، يصاب المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي بالتهاب الشعب الهوائية الاحتقاني، مع صفير جاف وتنفس قاسٍ يُسمع في الرئتين.
فحص البطن
مع تطور فشل البطين الأيمن، يتم اكتشاف تضخم الكبد عند القرع والجس (الكبد المتضخم مؤلم، وحافته مستديرة)، في الحالات الشديدة - الاستسقاء.
البيانات المخبرية والدراسات الآلية
تحليل عام للدم والبول
لا يسبب تضيق التاجي أي تغيرات مباشرة في الدم والبول. السبب الأكثر شيوعا لتضيق التاجي هو الحمى الروماتيزمية الحادة، والتي تتجلى في التغيرات في تعداد الدم العام: زيادة عدد الكريات البيضاء، وزيادة في ESR؛ مع نشاط واضح للعملية الروماتيزمية، وانخفاض مستوى الهيموجلوبين وعدد كرات الدم الحمراء. خلايا الدم (عادة ما يتم التعبير عنها بشكل معتدل) ممكنة.
مع تطور فشل الدورة الدموية، قد تكون هناك تغييرات في البول: تظهر بروتينية معتدلة، بيلة أسطواني، بيلة دموية دقيقة ("الكلى الراكدة").
كيمياء الدم
مع عملية الروماتيزم النشطة في المريض مع تضيق التاجي، هناك زيادة في مستوى المصلية، هابتوغلوبين، وأحماض السياليك، الفيبرين، ألفا 2 وغاما الجلوبيولين. مع نشأة تصلب الشرايين لتضيق التاجي لدى كبار السن - فرط كوليستيرول الدم، فرط بروتينات الدم الدهنية بيتا.
فحص الدم المناعي
مع عملية الروماتيزم النشطة، قد يظهر على المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي عيارات عالية من الأجسام المضادة ضد المكورات العقدية، والمجمعات المناعية المنتشرة، ومستويات عالية من الغلوبولين المناعي؛ في بعض المرضى، يمكن أن يكون هناك انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية التائية الكابتة وزيادة في الخلايا الليمفاوية التائية المساعدة. يتم الكشف عنها.
تحليل البلغم
في بلغم مريض مصاب بتضيق الصمام التاجي مع ركود الدم في الرئتين، يمكن اكتشاف ما يسمى بـ "خلايا عيب القلب". وهي عبارة عن بلاعم سنخية تحتوي في السيتوبلازم على شوائب من الهيموسيديرين البني والأصفر. يشير اكتشاف عدد كبير من هذه الخلايا في البلغم إلى ركود شديد في الدم في الدورة الدموية الرئوية.
فحص الأشعة السينية للقلب والرئتين
المظاهر الإشعاعية الرئيسية لتضيق التاجي هي تضخم الأذين الأيسر والبطين الأيمن و علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي . .
تخطيط كهربية القلب
تكشف طريقة بحث تخطيط كهربية القلب عن تضخم عضلة القلب في الأذين الأيسر والبطين الأيمن، وهي سمة من سمات تضيق التاجي.
تضخم عضلة القلب في الأذين الأيسر هي العلامة الأكثر أهمية لتضيق الصمام التاجي وتوجد في 90% من المرضى الذين يعانون من علامات سريرية حادة تتمثل في خلل وإيقاع الجيوب الأنفية.
بالإضافة إلى ذلك، مع تضيق التاجي، قد يعاني العديد من المرضى من اضطرابات مختلفة في ضربات القلب: الرجفان الأذيني، وأنواع مختلفة من الانقباضات الخارجية، ونوبة عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني.
تخطيط صدى القلب
في الوقت الحالي، يعد تخطيط صدى القلب الطريقة غير الجراحية الأكثر دقة وسهولة في الوصول إليها لتشخيص تضيق الصمام التاجي، حيث يسمح تخطيط صدى القلب للشخص بتقييم حالة وريقات الصمام التاجي، ودرجة تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، وحجم الأذين الأيسر، وقياس حجم الأذين الأيسر. البطين الأيمن.
مضاعفات تضيق التاجي
اضطرابات في ضربات القلب
رجفان أذيني- أحد أكثر مضاعفات تضيق التاجي شيوعاً.
الرجفان الأذيني.
تجلط الأذين الأيسر وتطور الانصمام الخثاري متلازمة
وفقا لمختلف العيادات الجراحية، يتم الكشف عن تجلط الأذين الأيسر في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي أثناء الجراحة في 15-20٪ من الحالات مع الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية وفي 40-45٪ من الحالات مع الرجفان الأذيني. مع تضيق التاجي المعزول، تتشكل جلطات الدم في الأذين الأيسر في كثير من الأحيان مقارنة بمزيج من تضيق الصمام التاجي والقصور التاجي الشديد.
في حالة الرجفان الأذيني، يتم إنشاء المتطلبات الثلاثة الأساسية لتكوين جلطة دموية في الأذين الأيسر: انتهاك تدفق الدم (الركود)، وتلف جدار الأوعية الدموية (الشغاف)، وزيادة تخثر الدم. مع تضيق التاجي، يتم إعاقة تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر، وظهور الرجفان الأذيني يزيل الانكماش المنسق للأذينين، وبالتالي يساهم في ضعف إفراغ الأذين الأيسر والركود فيه.
تعتمد الصورة السريرية للخثرة المتنقلة في الأذين الأيسر على مدى سرعة ومدى انسداد الخثرة للفتحة الأذينية البطينية اليسرى. إذا أغلقت خثرة كروية كبيرة فجأة فتحة التاجي، فإن الصورة السريرية للموت المفاجئ للمريض تتطور. ومع ذلك، في بعض الأحيان يحدث إغلاق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى تدريجيًا، خلال 1-3 أيام (من المحتمل أن "تنمو" الجلطة الدموية خلال هذا الوقت). مع هذا البديل من مسار تجلط الأذين الأيسر، يشكو المريض من زيادة ضيق التنفس والألم في منطقة القلب. يظهر لون مزرق شاحب للوجه، ويظهر رخامي في جلد الأطراف وأطراف الأصابع والقدمين وطرف الأنف، وتصبح الأذنين باردة؛ يصبح النبض خيطيًا، وينخفض ضغط الدم، ثم يضعف الوعي، ويحدث الموت السريري.
للكشف عن الخثرة في الأذين الأيسر، يتم استخدام تخطيط صدى القلب، والتصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح، والتصوير المقطعي بحزمة الإلكترون.
الوذمة الرئوية الحادة
يمكن أن تحدث الوذمة الرئوية في أي وقت من اليوم، وغالبًا ما يسبق حدوثها مجهود بدني أو ضغوط نفسية وعاطفية شديدة. إن تطور الصورة السريرية النموذجية يتوافق بالطبع مع الوذمة السنخية. لكن في بعض الأحيان يعاني المرضى من نوبات اختناق دون ظهور أعراض واضحة للوذمة الرئوية، أي دون ظهور بلغم وردي رغوي، وخمارات رطبة وفرقعة غزيرة في الرئتين. في الواقع، في هذه الحالة نحن نتحدث عن الوذمة الرئوية الخلالية على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشديد في الدورة الدموية الرئوية والصورة السريرية المقابلة للربو القلبي (ربما يكون من الأصح استخدام مصطلح الربو "التاجي"). في كثير من الأحيان، قد يصاب نفس المريض إما بنوبات الاختناق ("الربو التاجي") أو نوبات الوذمة الرئوية الكلاسيكية.
مع تطور فشل البطين الأيمن، تنخفض نوبات الاختناق والوذمة الرئوية بل وتختفي.
نفث الدم، والنزيف الرئوي
وقد تم وصف أسباب نفث الدم والنزف الرئوي سابقا. تجدر الإشارة فقط إلى أنه في بعض الحالات يتم ملاحظة نزيف رئوي غزير، مما يشكل تهديدا لحياة المريض. عادة، يحدث هذا النزيف بسبب تمزق الوريد القصبي. وبما أن الأوردة القصبية تتواصل مع الجهاز الوريدي الرئوي، فإن الدم المنطلق يكون أحمر فاتح.
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي
يعد تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي مرحلة فيزيولوجية مرضية في تطور تضيق الصمام التاجي، لكن ارتفاع ضغط الدم الرئوي الواضح يعتبر من قبل العديد من الباحثين أحد مضاعفات تضيق الصمام التاجي.
يتميز ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد بضيق في التنفس وضعف كبير حتى مع القليل من المجهود البدني، ونفث الدم، واللهجة وانقسام الصوت الثاني في الشريان الرئوي، والنفخة الانبساطية لقصور الصمام الرئوي النسبي (نفخة جراهام ستيل)، وتوسعه (تم اكتشافه). عن طريق الفحص بالأشعة السينية)، علامات الأشعة السينية لارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي والنشط.
مضاعفات أخرى
غالبًا ما يكون تضيق الصمام التاجي معقدًا الأمراض الالتهابية مناطق الجهاز القصبي الرئوي (التهاب الشعب الهوائية المزمن الحاد أو "الاحتقاني"، والالتهاب الرئوي، ذات الجنب نضحي). عندما يتوسع البطين الأيمن، فإنه يتطور القصور النسبي للصمام ثلاثي الشرفات , العرض السريري الرئيسي هو نفخة انقباضية في منطقة الناتئ الخنجري، والتي تشتد مع الإلهام.
التشخيص والتشخيص التفريقي
بالنسبة للطبيب ذو الخبرة الذي يجيد الأساليب الفيزيائية لفحص القلب، وخاصة التسمع، فإن تشخيص تضيق الصمام التاجي ليس صعبًا إذا كانت هناك صورة تسمعية مميزة لهذا العيب في القلب - صوت أول مفاجئ أو مرتفع، نقرة (نغمة) فتح الصمام التاجي، نفخة أولية انبساطية ذات طبيعة متناقصة وزيادة نفخة ما قبل الانقباض.
بالطبع والتشخيص
تضيق التاجي هو عيب يتقدم ببطء. بعد الإصابة بالحمى الروماتيزمية الحادة (السبب الرئيسي لتضيق الصمام التاجي)، قد تمر 10-15 سنة قبل ظهور صورة سريرية واضحة للخلل، على الرغم من أنه من خلال الفحص الدقيق للمرضى والتسمع الدقيق وفحص تخطيط صدى القلب، يمكن اكتشاف علامات تضيق التاجي بالفعل في أول 1-2 سنوات.
يشعر المرضى بصحة جيدة لفترة طويلة (هذه الفترة لها مدة فردية ويمكن أن تتراوح من 10 إلى 15 سنة)، على الرغم من أن النشاط البدني المكثف يمكن أن يسبب ضيق في التنفس، والدوخة، وضعف العضلات بالفعل في هذه الفترة. بعد ذلك، بعد 5-10 سنوات، قد يحدث فشل شديد في البطين الأيمن بسبب تطور تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. معظم المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي دون علاج جراحي للخلل يموتون قبل سن 50 عامًا. إن متوسط العمر المتوقع للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي منذ لحظة ظهور أعراض قصور القلب يرتبط بشكل واضح بدرجته.
ينتمي تضيق التاجي إلى مجموعة عيوب القلب المكتسبة والأكثر شيوعًا. ويسمى أيضًا تضيق فتحة الوريد الأيسر (الأذيني البطيني). يحدث التضيق "النقي"، وفقًا لمؤلفين مختلفين، في ما يصل إلى 64.5٪ من الحالات. في مظاهر أخرى، يتم دمج علم الأمراض مع قصور الصمام التاجي.
تم العثور على التضيق الوظيفي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم على المدى الطويل. يؤدي تضخم البطين الأيسر إلى توتر وريقات الصمام التاجي، مما يؤدي إلى سحبها إلى التجويف مع تكوين تضيق نسبي للممر بين الأذين والبطين.
دور جهاز الصمام
بين الغرف اليسرى للقلب (الأذين والبطين) يوجد جزأين من الصمام التاجي: الأمامي والخلفي. يطلق عليهم "اللوحات". وهي عبارة عن أغشية رقيقة تتكون من أنسجة الشغاف (الطبقة الداخلية للقلب). للصمام عضلاته الخاصة التي تنقبض أو تسترخي.
عندما يتدفق الدم من الأذين إلى البطين، يتم سحب الصمامات إلى الجدران بواسطة العضلات حتى لا يتأخر التدفق. عندما ينقبض البطين الأيسر ويطلق الدم في الشريان الأورطي، يتم إغلاق الصمام بإحكام، مما يضمن إفراغ البطين بالكامل ويمنع التدفق العكسي للدم.
للقيام بذلك، يجب أن تغطي الصمامات مساحة 4-6 سم2. هذا هو الحجم الطبيعي للفتحة الأذينية البطينية عند الشخص البالغ.
أ) الفتح الكامل للصمامات؛ ب) يبدأ التراجع. ج) يتكون قمع ذو فتحة ضيقة
في حالة التهاب أنسجة الصمام التاجي مع تندب لاحق، يحدث تصلب في العضلات المبعدة، وتتصل نهايات الصمامات. يشكل هذا المرض تضيق الصمام التاجي. يؤدي اندماج الصمام مع الفتحة الأذينية البطينية إلى تضييق الممر من الأذين إلى البطين.
يمكن لجراحي القلب فقط التمييز بين أنسجة الصمام والشغاف أثناء الجراحة.
هناك خيار آخر للتغييرات في الصمامات وهو الحجم غير الكافي للصمامات وتشوهها مما يؤدي إلى إغلاق غير كامل للرسالة أثناء انقباض البطين. تعود كمية صغيرة من الدم في مجرى جداري رفيع إلى تجويف الأذين.
الأسباب
السبب الرئيسي لتضيق التاجي هو العملية الروماتيزمية التي تتم من خلال الدورة الدموية المستمرة للمكورات العقدية الانحلالية في الدم.
يبدأ المرض في مرحلة الطفولة، وغالبًا بعد التهاب الحلق. يمكن أن تستمر الفترة الكامنة (بدون مظاهر سريرية) لمدة تصل إلى 20 عامًا. تظهر علامات مرض الروماتيزم بالفعل في مرحلة البلوغ للمريض.
وقد وجد أن الفتيات أكثر عرضة للإصابة بالعدوى.
في 30٪ من الحالات، تسبب النوبات الروماتيزمية تكوين قصور التاجي. يتم ملاحظتها في كثير من الأحيان عند الأولاد.
آليات تطوير علم الأمراض والتعويض
يتم التعبير عن تضيق التاجي "النقي" بانخفاض طفيف في حجم تجويف البطين الأيسر بسبب عدم كفاية تدفق الدم إليه. تخضع عضلة القلب في الأذين الأيسر والبطين الأيمن للتغييرات الرئيسية.
المرحلة الأولى - بسبب صعوبة مرور الدم عبر الفتحة الأذينية البطينية، يزداد حجم الأذين الأيسر بشكل ملحوظ. تغييرات مماثلة ممكنة عندما تضيق إلى 1 سم 2.
المرحلة الثانية هي عندما لا يتمكن الأذين الأيسر من التعامل مع الحمل المتزايد، ويحدث ركود في الدورة الدموية الرئوية، ويزداد الضغط فيه. وهذا ينطوي على زيادة عمل عضلة البطين الأيمن لدفع الدم إلى الشريان الرئوي. في هذه الحالة، تضخم البطين الأيمن.
تسمح الآلية لديناميكيات الدم الضعيفة بالتعامل مع إمدادات الدم لسنوات عديدة في ظل الظروف التالية دون تغيير:
- لن تنخفض مساحة الفتحة الأذينية البطينية خلال هذا الوقت بأكثر من 1 سم 2؛
- لن يتطور تصلب الشرايين في الأوعية الرئوية بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي لفترات طويلة.
يحدث تعويض التعويض بسبب ضعف انقباض البطين الأيمن "المتعب". بعد كل شيء، بالإضافة إلى الحمل الزائد، عليه أن يتحمل الهجمات الروماتيزمية المتكررة، والرجفان الأذيني، واستبدال مناطق تصلب القلب.
الصورة السريرية
تتجلى أعراض تضيق الصمام التاجي، بدءاً من الطفولة، في ضيق التنفس. لا يشارك الطفل في الألعاب السريعة وغالباً ما يتعب.
- يحدث ألم القلب أثناء نوبة الروماتيزم واحتمال إصابة الأوعية التاجية أو نتيجة لضغط الشريان التاجي الأيسر بواسطة الأذين.
- يظهر نفث الدم في البداية فقط بعد مجهود بدني بسبب تمزق الوصلات بين الشعيرات الدموية الوريدية في الرئتين والقصبات الهوائية. تتشكل آلية مشابهة لأزمة ارتفاع ضغط الدم، ولكن في أوعية الرئتين.
- يعاني المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي من التهاب الشعب الهوائية المتكرر والالتهاب الرئوي لفترات طويلة.
المرحلتان الأولى والثانية من تطور الآلية التعويضية لا تظهر عليهما أعراض حادة.
مع التعويض يشكو المريض من:
- ضيق شديد في التنفس أثناء الراحة.
- السعال مع البلغم الرغوي الذي يحتوي على الدم.
- عدم القدرة على الاستلقاء بسبب زيادة ضيق التنفس في وضع أفقي.
- زيادة الألم في منطقة القلب.
- عدم انتظام ضربات القلب مع تقلصات القلب المتكررة.
بشكل دوري، هناك نوبات من الربو القلبي في الليل.
هذا هو شكل المرضى الذين يعانون من هذا الخلل
خلال مرحلة المعاوضة، ينتبه الطبيب عند الفحص إلى احمرار مزرق غير عادي على خلفية وجه شاحب، وزرقة الشفاه، وطرف الأنف، والأصابع.
ومن خلال وضع يدك على منطقة القلب، يمكنك أن تشعر برعشة، تشبه "خرخرة القطة". ويتكون نتيجة مرور الدم عبر الصمامات المهتزة، ويتكثف في موضعه على الجانب الأيسر.
يتم اكتشاف نبضات قلبية قوية في المنطقة الشرسوفية، خاصة أثناء الإلهام، بسبب زيادة عمل البطين الأيمن. يكون الكبد الكثيف والمتضخم واضحًا.
يتم سماع نفخات القلب النموذجية أثناء التسمع.
تم الكشف عن تورم في الساقين. مع المعاوضة الشديدة، يتضخم البطن بسبب انصباب السوائل وضغط الوريد البابي بواسطة الكبد الكثيف.
في المرحلة النهائية، يحدث تورم في الجسم بأكمله (أناساركا) وينخفض ضغط الدم. يموت المريض بسبب نقص الأكسجين العام في الجسم.
التشخيص
يعتمد التشخيص على نتائج الفحص الطبي بالاشتراك مع الطرق الموضوعية المختبرية والأدوات.
تثبت الاختبارات المعملية:
- زيادة محتوى الكريات البيض، بروتين سي التفاعلي، زيادة تخثر الدم.
- تشير الاختبارات البيوكيميائية إلى ضعف وظائف الكبد والكلى (زيادة مستويات البيليروبين والكرياتينين واليوريا).
- الكشف عن الاختبارات المناعية النموذجية للروماتيزم النشط.
- يظهر تحليل البول علامات تغير في الترشيح (البروتين، كريات الدم البيضاء، خلايا الدم الحمراء).
يشخص مخطط كهربية القلب الحمل الزائد في الأذين الأيسر والبطين الأيمن، وعدم انتظام ضربات القلب (انقباضات متعددة متعددة، والرجفان الأذيني). قد لا تكون اضطرابات الإيقاع ثابتة، لذا فإن مراقبة جهاز هولتر أثناء النهار مع التفسير اللاحق لمخطط كهربية القلب يساعد.
يُظهر السهم الأذين الأيسر الموسع، وتُظهر الصورة الجانبية البطين الأيمن
تكشف الأشعة السينية للصدر عن ركود الدم في أنسجة الرئة وتكوين مضطرب لظل القلب.
يسمح لك الفحص بالموجات فوق الصوتية بدراسة درجة تعويض الخلل بدقة أكبر، ويحدد:
- منطقة الحفرة الضيقة
- سمك الصمام التاجي.
- وجود اضطرابات الدورة الدموية (درجة ارتجاع الدم إلى الأذين الأيسر وحجم القذف في الشريان الأورطي).
معايير لدرجة التضيق
ترتبط الصورة السريرية بدرجة تضيق الفتحة الأذينية البطينية. من المعتاد التمييز بين:
- الدرجة الأولى (الصغرى) - حجم الثقب أكبر من 3 سم2؛
- الثانية (معتدل) - من 2.0 إلى 2.9؛
- الثالث (واضح) - من 1.0 إلى 1.9؛
- الرابع (الحرج) - أقل من 1.0.
التعريف الدقيق مهم لاختيار طريقة العلاج الجراحي.
علاج
يعتمد علاج تضيق الصمام التاجي على التشخيص الذي تم إجراؤه وحالة مؤشرات الدورة الدموية. يتم اختيار الطريقة بشكل فردي لكل مريض، مع الأخذ في الاعتبار القدرات التعويضية للجسم.
يتم العلاج في مرحلة التعويض والتعويض الفرعي باستخدام الأدوية: الأدوية المضادة للروماتيزم، ومدر للبول، ومضادات اضطراب النظم. تؤخذ جليكوسيدات القلب في الدورات.
في بداية المعاوضة، يوصى بتناول الأدوية بشكل مستمر. تثار مسألة العلاج الجراحي عندما تكون مساحة الثقب 1.5 سم2 أو أقل. الأدوية المضادة لاضطراب النظم والوقاية من تجلط الدم ضرورية.
في المراحل الشديدة، يتم إجراء الجراحة كوسيلة لإطالة عمر المريض بشكل مؤقت ولها درجة عالية من المخاطر. يتطلب التعويض الكامل علاج الأعراض فقط.
طرق العلاج الجراحي
العلاج الجراحي لتضيق التاجي له موانع:
- يعاني المريض من أمراض عامة لا تعويضية (مرض السكري، التهاب البنكرياس المزمن، الربو القصبي)؛
- احتشاء عضلة القلب الحاد، وأزمات ارتفاع ضغط الدم المتكررة، واضطرابات الإيقاع الأولية، والسكتة الدماغية.
- الأمراض المعدية الحادة غير المعالجة.
- المعاوضة الشديدة، المرحلة النهائية.
تشمل الطرق الجراحية ما يلي:
- بضع الصوار - تشريح الالتصاقات وتوسيع الفتحة الأذينية البطينية على قلب مفتوح، ويتم استخدام آلة القلب والرئة؛
- رأب البالون - يتم إدخال مسبار به بالون من خلال الأوعية، ثم يتم نفخه ويسبب تمزق وريقات الصمام المندمجة؛
- استبدال الصمام - في حالة وجود قصور في الصمام التاجي مع تضيق الفتحة، يتم استبدال الصمام بصمام اصطناعي.
هذا ما يبدو عليه الصمام الاصطناعي
المضاعفات المحتملة بعد العملية الجراحية:
- الجلطات الدموية من خلال الشريان الأورطي إلى شرايين الدماغ وتجويف البطن والأوردة الرئوية.
- استفزاز تطور التهاب الشغاف المعدي مع تلف الصمامات.
- تدمير الصمام الاصطناعي مع ظهور متكرر لضعف ديناميكا الدم.
تنبؤ بالمناخ
بدون علاج، يتطور لدى المرضى بسرعة المعاوضة. يموت الناس قبل أن يبلغوا عيد ميلادهم الخمسين. الأساليب الحديثة للعلاج الجراحي تجعل من الممكن إطالة الحياة النشطة. سوف تكون هناك حاجة إلى العلاج المحافظ والمراقبة من قبل طبيب القلب.
عندما يتم اكتشاف خلل لدى النساء الشابات أثناء الحمل، يقرر الأطباء إمكانية حمل الطفل حتى الولادة والولادة اللاحقة. إذا كانت الأم المستقبلية لديها مرحلة من المعاوضة، فلا ينصح بالحمل، وسيؤثر نقص الأكسجة على تكوين الأعضاء الداخلية للجنين.
وقاية
تتكون التدابير الوقائية من دورات علاجية مضادة للروماتيزم للمرضى الذين عانوا من الأمراض الناجمة عن المكورات العنقودية الانحلالية (التهاب اللوزتين والتهاب الكلية). يعد العلاج المضاد للبكتيريا ضروريًا لهذه المجموعة من المرضى قبل العلاج عند طبيب الأسنان وأثناء أي تدخلات جراحية.
هناك معايير تفصيلية للوصفات الوقائية للأدوية وضعها متخصصون في منظمة الصحة العالمية.
يجب أن يكون المرضى على دراية بالأعراض المحتملة للتعويض. كل تفاقم يتطلب العلاج في المستشفى.
- وهو تضييق في منطقة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، مما يؤدي إلى صعوبة تدفق الدم الفسيولوجي من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. سريريًا، تتجلى أمراض القلب في زيادة التعب، وانقطاع وظائف القلب، وضيق التنفس، والسعال مع نفث الدم، وعدم الراحة في الصدر. لتحديد علم الأمراض، يتم إجراء التشخيص التسمعي، والتصوير الشعاعي، وتخطيط صدى القلب، وتخطيط كهربية القلب، وتخطيط صدى القلب، وقسطرة غرف القلب، وتصوير الأذينين والبطين. في حالة التضيق الشديد، يوصى بإجراء عملية رأب الصمام بالبالون أو بضع الصوار التاجي.
التصنيف الدولي للأمراض-10
I05.0
معلومات عامة
عيب مكتسب في القلب، يتميز بتضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. في طب القلب السريري، يتم تشخيصه لدى 0.05-0.08٪ من السكان. يمكن عزل تضيق الفتحة التاجية (40% من الحالات)، بالإضافة إلى قصور الصمام التاجي (مرض الصمام التاجي المشترك) أو مع تلف صمامات القلب الأخرى (الصمام التاجي الأبهري، الصمام التاجي ثلاثي الشرفات). يعد مرض التاجي أكثر شيوعًا بنسبة 2-3 مرات عند النساء، وخاصة في الفئة العمرية 40-60 عامًا.
الأسباب
في 80٪ من الحالات، تضيق الفتحة الأذينية البطينية له أسباب روماتيزمية. تحدث بداية الروماتيزم، كقاعدة عامة، قبل سن العشرين، ويتطور تضيق الصمام التاجي المهم سريريًا بعد 10-30 عامًا. تشمل الأسباب الأقل شيوعًا التي تؤدي إلى تضيق الصمام التاجي التهاب الشغاف المعدي وتصلب الشرايين والزهري وصدمات القلب.
قد تترافق حالات نادرة من تضيق الصمام التاجي ذو الطبيعة غير الروماتيزمية مع تكلس شديد في حلقة ووريقات الصمام التاجي، والورم المخاطي في الأذين الأيسر، وعيوب القلب الخلقية (متلازمة لوتيمباشي)، والجلطات الدموية داخل القلب. من الممكن الإصابة بعودة التضيق التاجي بعد بضع الصوار أو استبدال الصمام التاجي. قد يكون تطور تضيق التاجي النسبي مصحوبًا بقصور الأبهر.
طريقة تطور المرض
عادة، تبلغ مساحة الفتحة التاجية 4-6 متر مربع. سم، وتضييقها إلى 2 متر مربع. سم أو أقل يصاحبه ظهور اضطرابات في ديناميكا الدم داخل القلب. يمنع تضيق الفتحة الأذينية البطينية طرد الدم من الأذين الأيسر إلى البطين. في ظل هذه الظروف، يتم تنشيط الآليات التعويضية: يزيد الضغط في تجويف الأذين من 5 إلى 20-25 ملم زئبق. الفن، يتم إطالة انقباض الأذين الأيسر، ويتطور تضخم عضلة القلب في الأذين الأيسر، مما يسهل معًا مرور الدم عبر فتحة التاج التاجي المتضيقة. تتيح هذه الآليات في البداية التعويض عن تأثير تضيق الصمام التاجي على ديناميكا الدم داخل القلب.
ومع ذلك، فإن المزيد من تطور الخلل وزيادة تدرج الضغط النفاذي تكون مصحوبة بزيادة تراجعية في الضغط في الجهاز الوعائي الرئوي، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي. في ظل ظروف الزيادة الكبيرة في الضغط في الشريان الرئوي، يزداد الحمل على البطين الأيمن ويصبح من الصعب إفراغ الأذين الأيمن، مما يسبب تضخم الغرف اليمنى للقلب.
بسبب الحاجة إلى التغلب على مقاومة كبيرة في الشريان الرئوي وتطور التغيرات التصلبية والتصنعية في عضلة القلب، تتناقص الوظيفة الانقباضية للبطين الأيمن ويحدث توسعه. في الوقت نفسه، يزيد الحمل على الأذين الأيمن، الأمر الذي يؤدي في النهاية إلى تعويض الدورة الدموية الجهازية.
تصنيف
بناءً على منطقة تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، يمكن تمييز 4 درجات من تضيق الصمام التاجي:
- أنا درجة– تضيق طفيف (مساحة الثقب أكبر من 3 سم مربع)
- الدرجة الثانية- تضيق متوسط (مساحة الثقب 2.3-2.9 سم مربع)
- الدرجة الثالثة- تضيق شديد (مساحة الثقب 1.7-2.2 سم مربع)
- الدرجة الرابعة- التضيق الحرج (مساحة الثقب 1.0-1.6 سم مربع)
وفقًا لتطور اضطرابات الدورة الدموية، يمر مسار تضيق الصمام التاجي عبر 5 مراحل:
- أنا– مرحلة التعويض الكامل للتضيق التاجي عن طريق الأذين الأيسر. لا توجد شكاوى ذاتية، لكن التسمع يكشف عن علامات مباشرة للتضيق.
- ثانيا- مرحلة اضطرابات الدورة الدموية في الدائرة الصغيرة. تحدث الأعراض الذاتية فقط أثناء النشاط البدني.
- ثالثا– مرحلة علامات الركود الواضحة في الدائرة الصغيرة والعلامات الأولية لاضطرابات الدورة الدموية في الدائرة الكبيرة.
- رابعا- مرحلة ظهور علامات الركود الواضحة في الدورة الدموية الرئوية والجهازية. يصاب المرضى بالرجفان الأذيني.
- الخامس– مرحلة التصنع، تقابل المرحلة الثالثة من قصور القلب
أعراض تضيق التاجي
تظهر العلامات السريرية لتضيق التاجي، كقاعدة عامة، عندما تكون مساحة الفتحة الأذينية البطينية أقل من 2 متر مربع. انظر: هناك زيادة في التعب، وضيق في التنفس أثناء الجهد البدني، ثم أثناء الراحة، والسعال مع إطلاق خطوط الدم في البلغم، وعدم انتظام دقات القلب، وعدم انتظام ضربات القلب مثل خارج الانقباض والرجفان الأذيني. مع تضيق شديد، يحدث ضيق التنفس، ونوبات ليلية من الربو القلبي، وفي الحالات الأكثر شدة، وذمة رئوية.
في حالة تضخم كبير في الأذين الأيسر، قد يحدث ضغط على العصب الراجع مع تطور خلل النطق. حوالي 10% من مرضى تضيق الصمام التاجي يشكون من آلام في القلب غير مرتبطة بالنشاط البدني. مع ما يصاحب ذلك من تصلب الشرايين التاجية ونقص تروية تحت الشغاف، من الممكن حدوث هجمات الذبحة الصدرية. غالبًا ما يعاني المرضى من التهاب الشعب الهوائية المتكرر والالتهاب القصبي الرئوي والالتهاب الرئوي الفصي. عندما يقترن التضيق بقصور التاجي، غالبًا ما يرتبط التهاب الشغاف الجرثومي.
يتميز ظهور المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي بزرقة الشفتين وأطراف الأنف والأظافر ووجود لون أرجواني مزرق محدود في الخدين ("أحمر الخدود التاجي" أو "أحمر الخدود الدمي"). غالبًا ما يؤدي تضخم وتوسع البطين الأيمن إلى ظهور حدبة القلب.
مع تطور فشل البطين الأيمن، يظهر ثقل في البطن، تضخم سباعي، وذمة محيطية، وتورم في أوردة الرقبة، وذمة في التجاويف (موه الصدر في الجانب الأيمن، استسقاء). السبب الرئيسي للوفاة بمرض الصمام التاجي هو الانسداد الرئوي.
التشخيص
عند جمع المعلومات حول تطور المرض، يمكن تتبع التاريخ الروماتيزمي لدى 50-60٪ من المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي. يكشف ملامسة المنطقة فوق القلب عن ما يسمى بـ "خرخرة القطة" - ارتعاش ما قبل الانقباض، والقرع، وتنتقل حدود القلب إلى الأعلى وإلى اليمين. تتميز الصورة التسمعية بصوت رفرفة I ونغمة فتح الصمام التاجي ("النقرة التاجية")، ووجود نفخة انبساطية. يسمح لك تخطيط صدى القلب بربط النفخة المستمعة بمرحلة أو أخرى من دورة القلب.
- دراسة تخطيط كهربية القلب. يكشف تخطيط كهربية القلب (ECG) عن تضخم الأذين الأيسر والبطين الأيمن، واضطرابات ضربات القلب (الرجفان الأذيني، خارج الانقباض، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، الرفرفة الأذينية)، وإحصار الحزيمة اليمنى.
- إيكو سي جي. باستخدام تخطيط صدى القلب، من الممكن اكتشاف انخفاض في مساحة الفتحة التاجية، وسماكة جدران الصمام التاجي والحلقة الليفية، وتضخم الأذين الأيسر. يعد تخطيط صدى القلب عبر المريء ضروريًا لتضيق الصمام التاجي لاستبعاد التكتلات وتكلس الصمام ووجود الجلطات الدموية في الأذين الأيسر.
- التصوير الشعاعي. تتميز البيانات المأخوذة من دراسات الأشعة السينية (الأشعة السينية للصدر، والأشعة السينية للقلب مع تباين المريء) بانتفاخ قوس الشريان الرئوي، والأذين الأيسر والبطين الأيمن، والتكوين التاجي للقلب، وتوسيع الظلال الوريد الأجوف، وزيادة النمط الرئوي وغيرها من العلامات غير المباشرة لتضيق التاجي.
- التشخيص الغازية. عند فحص تجاويف القلب، يتم الكشف عن زيادة الضغط في الأذين الأيسر والأجزاء اليمنى من القلب، وزيادة في تدرج الضغط النفاذي. يتم إجراء تصوير البطين الأيسر والأذيني، بالإضافة إلى تصوير الأوعية التاجية، لجميع المرشحين لاستبدال الصمام التاجي.
علاج تضيق الصمام الميترالي
العلاج الدوائي ضروري للوقاية من التهاب الشغاف المعدي (المضادات الحيوية)، وتقليل شدة قصور القلب (جليكوسيدات القلب، ومدرات البول)، وتخفيف عدم انتظام ضربات القلب (حاصرات بيتا). إذا كان هناك تاريخ من الجلطات الدموية، يتم وصف إعطاء الهيبارين تحت الجلد تحت مراقبة APTT والعوامل المضادة للصفيحات.
لا يُمنع الحمل عند النساء المصابات بتضيق التاجي إذا كانت مساحة الفتحة الأذينية البطينية أكثر من 1.6 متر مربع. سم ولا توجد علامات على تعويض القلب. وبخلاف ذلك، يتم إنهاء الحمل لأسباب طبية.
يتم العلاج الجراحي للمراحل الثانية والثالثة والرابعة من اضطرابات الدورة الدموية. في حالة عدم وجود تشوه في الوريقات أو تكلس أو تلف في العضلات والحبال الحليمية، يمكن إجراء عملية رأب الصمام بالبالون. في حالات أخرى، تتم الإشارة إلى بضع الصوار المغلق أو المفتوح، حيث يتم تشريح الالتصاقات، وتحرير وريقات الصمام التاجي من التكلسات، وإزالة جلطات الدم من الأذين الأيسر، ويتم إجراء عملية رأب الحلقة في حالة القصور التاجي. يعتبر التشوه الشديد في جهاز الصمام هو الأساس لاستبدال الصمام التاجي.
التشخيص والوقاية
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات للمسار الطبيعي لتضيق التاجي هو 50٪. حتى العيب الصغير بدون أعراض يكون عرضة للتطور بسبب الهجمات المتكررة لالتهاب القلب الروماتيزمي. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد العملية الجراحية هو 85-95٪. تحدث عودة التضيق بعد العملية الجراحية في حوالي 30٪ من المرضى خلال 10 سنوات، مما يتطلب إعادة قطع الصمام التاجي.
تتكون الوقاية من تضيق الصمام التاجي من تنفيذ الوقاية من انتكاسة الروماتيزم والصرف الصحي لبؤر العدوى العقدية المزمنة. يخضع المرضى للمراقبة من قبل طبيب القلب وطبيب الروماتيزم ويخضعون لفحص سريري وفعال منتظم كامل لاستبعاد تطور انخفاض في قطر الفتحة التاجية.