Иммунология вич инфекции. Иммунология
Д. Черноф
Впервые СПИД был описан в США в конце 70-х - начале 80-х гг. Он был описан у гомосексуалистов, страдавших пневмоцистной пневмонией и тяжелым рецидивирующим герпесом кожи и слизистых. В 1984 г. американскими и французскими исследователями был открыт возбудитель этого заболевания - ВИЧ типа 1. Несмотря на то что структура и свойства ВИЧ достаточно хорошо изучены, методов эффективного лечения ВИЧ-инфекции в настоящее время нет. За 10 лет, прошедших после первого описания СПИДа, только в США было зарегистрировано более 300 000 случаев заболевания, из которых 200 000 закончились смертью. По прогнозу ВОЗ в 2000 г. во всем мире будет насчитываться более 40 млн ВИЧ-инфицированных. Особенно быстро ВИЧ-инфекция распространяется среди жителей развивающихся стран. На сегодняшний день ограничить ее распространение можно лишь с помощью социальных и гигиенических мер, направленных на предупреждение заражения ВИЧ. Возможно, в будущем удастся создать вакцину против ВИЧ. Разработка более совершенных методов диагностики и лечения ретровирусной и оппортунистических инфекций позволит продлить жизнь ВИЧ-инфицированным.
I. Общие сведения
А. Патогенез. В крови ВИЧ-инфицированных больных постепенно уменьшается количество лимфоцитов CD4 и соотношение CD4/CD8. На ранних этапах ВИЧ-инфекции на 1000-10 000 лимфоцитов CD4 приходится только 1 зараженный ВИЧ. По мере прогрессирования заболевания доля и абсолютное число инфицированных лимфоцитов CD4 возрастает, что сопровождается увеличением концентрации вирусной РНК в плазме. Установлено, что снижению числа лимфоцитов CD4 в крови способствует следующее.
1. Аутоиммунное поражение лимфоцитов CD4.
2. Прямое повреждение лимфоцитов ВИЧ.
3. Образование синцития из пораженных лимфоцитов под действием ВИЧ.
4. Токсическое действие вирусных белков на зрелые лимфоциты и костный мозг.
5. Апоптоз лимфоцитов.
Содержание лимфоцитов CD4 в крови служит важным лабораторным показателем состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированных. Чем ниже число лимфоцитов CD4, тем выше риск оппортунистической инфекции. Так, если оно снижается до 200-250 мкл –1 , следует начинать профилактику пневмоцистной пневмонии. При снижении числа лимфоцитов CD4 до 50 мкл –1 резко возрастает риск цитомегаловирусного ретинита и инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare. Помимо лимфоцитов CD4 важную роль в патогенезе ВИЧ-инфекции играют и другие клетки. Так, ВИЧ инфицирует моноциты, макрофаги, дендритные клетки лимфоузлов, реже B-лимфоциты и клетки ЦНС. При исследовании лимфоузлов ВИЧ-инфицированных выявляются зараженные дендритные клетки, вокруг которых сосредоточено большое количество вирусов. Даже в бессимптомной фазе ВИЧ-инфекции, когда в крови вирус отсутствует, в лимфоузлах происходит его репликация. Снижается функциональная активность (например, хемотаксис и внутриклеточное разрушение микроорганизмов) инфицированных макрофагов. Высвобождение цитокинов, в том числе фактора некроза опухолей альфа, зараженными моноцитами, - одна из причин кахексии, характерной для поздних стадий ВИЧ-инфекции.
Б. Естественное течение ВИЧ-инфекции. Первым проявлением ВИЧ-инфекции обычно бывает непродолжительная лихорадка, которая проходит без лечения (острая лихорадочная фаза). Вслед за этим наступает длительный период, для которого характерно отсутствие каких-либо клинических проявлений и постепенное развитие иммунодефицита (бессимптомная фаза). У большинства ВИЧ-инфицированных бессимптомная фаза длится 5-10 лет. Длительное наблюдение за ВИЧ-инфицированными показало, что в 70% случаев СПИД развивается через 10 лет после инфицирования. У 30% больных заболевание развивается более медленно, причины этого неизвестны. По некоторым данным, более медленное прогрессирование ВИЧ-инфекции обусловлено активностью цитотоксических T-лимфоцитов (CD8), направленных против инфицированных клеток. Согласно критериям Центра по контролю заболеваемости США, диагноз СПИДа ставится, если содержание лимфоцитов CD4 в крови ниже 200 мкл –1 (см. табл. 19.1 ). Оппортунистические инфекции (вирусные, грибковые, протозойные) и такие злокачественные новообразования, как саркома Капоши и B-клеточные лимфомы, также подтверждают диагноз СПИДа. Вскоре после заражения, в течение острой лихорадочной фазы, ВИЧ обнаруживается в крови. Через несколько недель виремия проходит, и в крови повышается число цитотоксических T-лимфоцитов (CD8). Хотя после исчезновения вируса из крови в ней появляются нейтрализующие антитела, считается, что они не играют роли в исчезновении виремии. Покидая кровь, вирус оседает в лимфоидных органах, где происходит его репликация. В течение бессимптомной фазы число лимфоцитов CD4 в крови каждый год снижается на 50-100 мкл –1 . При оппортунистических инфекциях наблюдается более интенсивное снижение числа лимфоцитов CD4. Скорость прогрессирования заболевания в разных группах риска (например, у инъекционных наркоманов, реципиентов крови) одинакова. В конце бессимптомной фазы вирус выходит из лимфоидных органов. По мере прогрессирования заболевания в крови возрастает содержание бета 2 -микроглобулина, неоптерина, триглицеридов и антигенов ВИЧ (в частности, p24). Эти показатели позволяют оценить тяжесть заболевания и прогноз. Стадию заболевания обычно определяют по абсолютному числу лимфоцитов CD4 и уровню бета 2 -микроглобулина в крови. Такие симптомы, как лихорадка, потливость и похудание, свидетельствуют о резком угнетении иммунитета и неблагоприятном прогнозе.
В. Пути передачи. Чаще всего ВИЧ передается половым путем, при переливании зараженной крови и ее препаратов и в перинатальном периоде от зараженной матери. Вирус обнаруживается в разных биологических жидкостях: слюне, СМЖ, крови, сперме, околоплодных водах (см. табл. 19.2 ). В большинстве случаев заражение ВИЧ происходит половым путем. В США и Европе около 70% больных СПИДом составляют гомосексуалисты. Риск ВИЧ-инфицирования особенно высок у пассивных гомосексуалистов, имеющих много половых партнеров. В Юго-Восточной Азии и странах Центральной и Южной Африки ВИЧ обычно передается при гетеросексуальных половых контактах. Болезни, передающиеся половым путем, особенно сопровождающиеся нарушением целостности слизистой половых органов: гонорея, сифилис, мягкий шанкр, вирусные заболевания половых органов, повышают риск инфицирования ВИЧ. Наркоманы обычно заражаются ВИЧ при пользовании загрязненными иглами. В США и Европе большинство ВИЧ-инфицированных гетеросексуальной ориентации являются инъекционными наркоманами. Лица, употребляющие героин и кокаин, входят в группу риска ВИЧ-инфекции независимо от способа употребления наркотика, поскольку обычно ведут беспорядочную половую жизнь. Риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери в перинатальном периоде (чаще во время родов, иногда при кормлении грудью) составляет 30%. Он особенно велик при высоком содержании инфицированных лимфоцитов и снижении числа лимфоцитов CD4 в крови матери во время беременности. Роль нейтрализующих антител в предотвращении перинатальной инфекции неизвестна. Заражение ВИЧ возможно также при переливании компонентов крови и трансплантации органов. До введения в 1985 г. обязательной проверки всех компонентов крови на ВИЧ только в США было заражено 80% больных гемофилией. При трансплантации ВИЧ-инфицированных органов (роговицы, сердца, печени, почки) риск заражения реципиента составляет почти 100%.
Г. Диагностика ВИЧ-инфекции
1. Твердофазный ИФА и иммуноблоттинг
а. Диагноз ВИЧ-инфекции ставят при обнаружении антител к ВИЧ с помощью твердофазного ИФА и иммуноблоттинга (см. гл. 20, пп. I.Е-Ж ). Среди других способов лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции следует отметить выделение вируса из крови, выявление вирусных антигенов и вирусной РНК. Такие признаки, как снижение числа лимфоцитов CD4 и изменение соотношения CD4/CD8, также указывают на ВИЧ-инфекцию, однако неспецифичны для нее и наблюдаются и при других заболеваниях. Наиболее распространенный метод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции - твердофазный ИФА. Его чувствительность и специфичность достигает 99%. Ложноположительные результаты чаще всего наблюдаются в группах населения с низкой распространенностью ВИЧ. Они могут быть обусловлены вакцинацией, например против гриппа. Положительный результат, полученный с помощью твердофазного ИФА, должен быть подтвержден результатами иммуноблоттинга. Хотя иммуноблоттинг - высокочувствительный и специфичный метод выявления антител к ВИЧ, из-за высокой стоимости и длительности для массовых исследований он не применяется. Результаты иммуноблоттинга считаются положительными, если выявляются антитела хотя бы к 3 белкам, один из которых кодируется генами env, другой - генами gag, третий - генами pol. Если обнаруживаются антитела к одному или двум белкам, результат считается сомнительным и требует подтверждения. В большинстве лабораторий диагноз ВИЧ-инфекции ставится, если одновременно выявляются антитела к белкам p24, p31, gp41 и gp120/gp160.
б. Определение антигена p24. Твердофазный ИФА позволяет выявить даже несколько пикограммов антигена p24. Образование комплексов между p24 и эндогенными антителами снижает чувствительность метода. Для расщепления иммунных комплексов их обрабатывают кислотой. Этот метод используется при обследовании больных на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда антитела к ВИЧ отсутствуют.
2. Выделение вируса из крови - очень чувствительный и специфичный способ диагностики ВИЧ-инфекции. Вирус можно также определить в культуре лимфоцитов и моноцитов больного. Поскольку эти методы сложны и требуют больших материальных затрат, в настоящее время они применяются лишь в научных целях.
3. ПЦР - относительно новый метод, основанный на амплификации ДНК или РНК вируса. Основное преимущество этого метода заключается в его чувствительности, позволяющей определить минимальное количество нуклеиновых кислот. Однако высокая чувствительность не позволяет применять этот метод для исследования проб, загрязненных другими микробами. В связи с этим ПЦР проводят лишь в специализированных лабораториях, строго соблюдая условия стерильности. ПЦР относится к количественным методам исследования вирусного генома, поэтому может быть использована для оценки эффективности лечения. Другой метод анализа ДНК, так называемый метод разветвленной ДНК, основан на применении синтетической ДНК, которая содержит один участок, комплементарный фрагменту вирусной РНК, и множество участков, комплементарных искусственно созданному олигонуклеотидному зонду, меченному люминесцентным красителем. Этот метод менее чувствителен, чем ПЦР, однако более прост, а применение хемилюминометра позволяет быстро оценить его результаты. Существуют и другие методы анализа нуклеиновых кислот ВИЧ (см. табл. 19.3 ). Диагностика ВИЧ, основанная на исследовании вирусного генома, проводится только в специализированных лабораториях.
Д. Лечение ВИЧ-инфекции. Репликацию вируса можно остановить на разных стадиях его жизненного цикла. Существуют противовирусные препараты, которые блокируют прикрепление вируса к клеточной мембране, обратную транскрипцию ДНК с вирусной РНК, сборку вирусных РНК и белков (см. табл. 19.4 ). Зидовудин - первый ингибитор обратной транскриптазы, одобренный для применения при ВИЧ-инфекции. Сначала этот препарат назначался в высоких дозах (более 1 г/сут внутрь или в/в), что приводило к угнетению кроветворения, развитию нейтропении и тяжелой анемии. В настоящее время зидовудин назначается в дозе 400-600 мг/сут внутрь или в/в, это не снижает его терапевтическое действие, но уменьшает риск побочного (см. табл. 19.5 ). FDA одобрены и другие ингибиторы обратной транскриптазы: диданозин , зальцитабин , ставудин , ламивудин и трифлуридин .
4. Профилактика. В отсутствие профилактики пневмоцистная пневмония рецидивирует в течение года у 25-60% больных. Профилактика пневмоцистной пневмонии показана в следующих случаях: 1) при пневмоцистной пневмонии в анамнезе; 2) если число лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл –1 (или составляет менее 20% от общего числа T-лимфоцитов); 3) при лихорадке и кандидозе рта, если число лимфоцитов CD4 меньше 300-350 мкл –1 . Препарат выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии - ТМП/СМК . При его непереносимости назначают пентамидин в аэрозоле, 1 раз в месяц (см. табл. 19.7 ). Рецидивы пневмоцистной пневмонии при профилактическом применении пентамидина возникают в течение года у 20% больных (по сравнению с 4-5% - при применении ТМП/СМК ). Кроме того, при использовании пентамидина чаще отмечаются бронхоспазм, поражение верхушек легких, внелегочная инфекция и пневмоторакс, обусловленный субплевральными очагами пневмонии. Изредка наблюдаются гипогликемия, гипергликемия и острый панкреатит.
Б. Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare. Частое осложнение СПИДа - диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare. Показано, что эта инфекция значительно снижает продолжительность жизни больных СПИДом, а ее лечение приводит к улучшению состояния и повышает выживаемость. Риск инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, особенно высок при значительном снижении числа лимфоцитов CD4. Это инфекционное осложнение возникает в течение года примерно у 8% больных, число лимфоцитов CD4 у которых ниже 100 мкл –1 . Если число лимфоцитов CD4 более 100 мкл –1 , диссеминированная инфекция, вызванная этим возбудителем, возникает гораздо реже.
1. Эпидемиология. Mycobacterium avium-intracellulare - условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно обнаруживаются в почве и воде. Наиболее частый источник заражения - загрязненная вода.
2. Диагностика. Инфекцию, вызванную Mycobacterium avium-intracellulare, исключают у всех больных СПИДом с бактериемией. Выявление возбудителя в кале и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, не служит абсолютным показанием к лечению, поскольку может быть следствием носительства, а не инфекции. Об инфекции обычно свидетельствует повторное выявление возбудителя в одном и том же органе, например в легких или ЖКТ.
3. Профилактика и лечение. Обычно назначают хинолоны, рифампицин , этамбутол , клофазимин внутрь или аминогликозиды в/в или в/м (см. табл. 19.8 ). Клофазимин применяют в комбинации с другими препаратами, поскольку он усиливает их действие и обладает большим T 1/2 . Часто назначают этамбутол , 15-25 мг/кг/сут внутрь. Изониазид не применяют, так как Mycobacterium avium-intracellulare обычно устойчивы к нему. Показано, что для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, эффективен рифабутин (производное рифампицина ). Недавно проведенные исследования продемонстрировали, что профилактика рифабутином снижает риск диссеминированной инфекции, вызванной этим возбудителем, примерно на 50%. Проходят испытания рифабутина для лечения этой инфекции. Активность ципрофлоксацина и других хинолонов в отношении Mycobacterium avium-intracellulare у разных больных неодинакова. Амикацин - наиболее эффективный в отношении Mycobacterium avium-intracellulare аминогликозид. Амикацин назначают в дозе 7,5-15 мг/кг/сут в/в или в/м. Препарат обладает ототоксическим и нефротоксическим действием, поэтому должен применяться с осторожностью. В последнее время при инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, стали широко применять кларитромицин и азитромицин - антибиотики из группы макролидов. Показано, что у взрослых ВИЧ-инфицированных кларитромицин в дозе 1-2 г/сут внутрь снижает число микобактерий в крови. Однако монотерапия кларитромицином приводит к появлению устойчивых штаммов. Азитромицин активирует макрофаги и обладает более длительным действием. В настоящее время проводится испытание комбинации макролидов и рифабутина для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare; профилактика показана всем больным, число лимфоцитов CD4 у которых ниже 100 мкл –1 .
В. Туберкулез. Резкое повышение заболеваемости туберкулезом во всем мире связывают, в частности, с эпидемией ВИЧ-инфекции. Особенно распространен туберкулез среди ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов.
1. Клиническая картина. У ВИЧ-инфицированных чаще, чем у других больных, наблюдается внелегочный туберкулез. Чем больше число лимфоцитов CD4, тем типичнее протекает заболевание. Среди атипичных форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных следует отметить туберкулез лимфоузлов и генерализованные формы туберкулеза.
2. Диагностика. Диагноз основан на выявлении возбудителя в посевах мокроты, реже - крови, мочи и костного мозга. Лечение назначают после определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Туберкулиновые пробы у ВИЧ-инфицированных считаются положительными при диаметре папулы 5 мм. Однако они малоинформативны, поскольку часто бывают отрицательными.
3. Профилактика и лечение. Если туберкулиновые пробы положительны, профилактически назначают изониазид : взрослым - 300 мг/сут внутрь или в/м, детям - 10 мг/кг/сут (не более 300 мг/сут) внутрь или в/м в течение 8-12 мес. ВИЧ-инфицированным, входящим в группу риска заражения туберкулезом: иммигрантам из развивающихся стран, лицам, имевшим контакт с больными туберкулезом, также назначают изониазид . В настоящее время увеличилось количество летальных исходов, обусловленных устойчивыми к противотуберкулезным препаратам штаммами Mycobacterium tuberculosis. При подозрении на туберкулез, вызванный устойчивыми штаммами, одновременно назначают 5 противотуберкулезных препаратов, например изониазид , рифампицин , пиразинамид , этамбутол и этионамид .
Г. Токсоплазмоз
1. Клиническая картина. Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных обычно возникает вследствие реактивации латентной инфекции. При СПИДе токсоплазмоз чаще всего проявляется энцефалитом, для которого характерна диффузная или очаговая неврологическая симптоматика: лихорадка, головная боль, нарушение сознания, эпилептические припадки.
2. Диагностика. При КТ и МРТ головного мозга выявляются множественные абсцессы с кольцевидным затемнением. Исследование СМЖ выявляет неспецифические изменения и проводится для исключения другой оппортунистической инфекции ЦНС, например криптококкового менингита. Возможны внемозговые проявления токсоплазменной инфекции, например хориоретинит, перитонит, пневмония, лимфаденит. Диагноз токсоплазмоза можно поставить лишь при выявлении токсоплазм в биоптате пораженной ткани. Серологическая диагностика токсоплазмоза при СПИДе затруднена, поскольку повышение уровня IgM к возбудителю удается выявить нечасто, а у 15% ВИЧ-инфицированных отсутствуют и IgG.
3. Лечение. Если клиническая картина характерна для токсоплазмоза, назначают эмпирическое лечение. Применяют сульфадиазин в комбинации с пириметамином , для снижения токсического действия на костный мозг дополнительно назначают фолиевую кислоту (см. табл. 19.9 ). При непереносимости сульфаниламидов назначают клиндамицин в высоких дозах: взрослым - 600 мг внутрь каждые 6 ч, детям - 16-20 мг/кг/сут внутрь в 4 приема. Вместо клиндамицина можно применять азитромицин или кларитромицин . Проводятся клинические испытания атоваквона при токсоплазмозе. Курс лечения длится 2-4 мес, после чего указанные антимикробные средства назначаются пожизненно в более низких поддерживающих дозах.
4. Профилактика токсоплазмоза окончательно не разработана, однако чаще всего назначают низкие дозы сульфадиазина в комбинации с пириметамином . Некоторые авторы предлагают назначать пириметамин , дапсон с пириметамином и современные макролиды. Возможно, профилактика пневмоцистной пневмонии эффективна также в отношении токсоплазмоза.
Д. Криптоспоридиоз. Простейшие рода Cryptosporidium - повсеместно встречающиеся возбудители. При нормальном иммунитете они вызывают непродолжительный понос, который проходит без лечения. При СПИДе криптоспоридиоз проявляется тяжелой хронической диареей, схваткообразной болью в животе, синдромом нарушенного всасывания и дегидратацией.
1. Диагностика. Диагноз основан на выявлении возбудителя в кале или биоптате тонкой кишки.
2. Эффективных способов лечения криптоспоридиоза не существует. По результатам неконтролируемых исследований, при криптоспоридиозе может быть эффективен паромомицин - препарат, обычно применяемый при лямблиозе и амебиазе. Для уменьшения потери жидкости через ЖКТ применяют аналоги соматостатина , для уменьшения поноса и предупреждения дегидратации - антидиарейные средства, например ломотил , в/в инфузию жидкости, полное парентеральное питание. При СПИДе криптоспоридиоз может вызывать склерозирующий холангит.
Е. Изоспориаз. Isospora belli чаще поражает жителей стран Карибского бассейна. В США изоспориаз встречается менее чем у 1% ВИЧ-инфицированных. Клиническая картина напоминает криптоспоридиоз: наблюдается обильный водянистый стул и схваткообразная боль в животе.
1. Диагностика. Диагноз основан на выявлении возбудителя в кале.
2. Лечение. Препарат выбора - ТМП/СМК .
Ж. Герпетическая инфекция
1. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр. Волосатая лейкоплакия рта - поражение слизистой языка и щек, связанное с активацией латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. На пораженной слизистой появляются белые бляшки. Однако в отличие от кандидоза при волосатой лейкоплакии рта бляшки покрыты бороздками.
а. Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания и выявления вируса Эпштейна-Барр с помощью иммуногистохимического метода в биоптате слизистой.
б. Лечение. Препарат выбора - ацикловир . Из-за большой распространенности и затяжного течения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, у больных СПИДом серьезной проблемой становится появление штаммов возбудителя, устойчивых к ацикловиру . У больных, инфицированных устойчивым к ацикловиру вирусом простого герпеса, часто снижена активность тимидинкиназы, под действием которой ацикловир превращается в активную форму и ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Контролируемые испытания показали, что в отношении вируса простого герпеса, устойчивого к ацикловиру , эффективны фоскарнет и видарабин , однако видарабин вызывает больше побочных эффектов.
3. Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster, часто бывает одним из первых проявлений СПИДа. При ВИЧ-инфекции она часто рецидивирует и может поражать несколько дерматомов. К редким проявлениям инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster, относятся эзофагит и некротизирующий ретинит. Изредка, особенно у ВИЧ-инфицированных детей, наблюдается диссеминированная инфекция, которая сопровождается поражением многих органов, в том числе легких, и приводит к смерти.
а. Диагностика. Диагноз инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster, ставят на основании клинической картины, гистологического исследования (внутриядерные включения) и выделения вируса в культуре клеток.
И. Рецидивирующие бактериальные инфекции также характерны для СПИДа. К наиболее распространенным возбудителям относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, стафилококки и грамотрицательные палочки, в том числе Pseudomonas spp. Бактериальные инфекции при СПИДе характеризуются частыми рецидивами, бактериемией и одновременным поражением многих органов. Среди других возбудителей следует отметить Nocardia spp., Listeria spp., Shigella spp., Salmonella spp. и Bartonella henselae. При ВИЧ-инфекции повышен риск пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Источником инфекции обычно служат придаточные пазухи носа, поскольку у ВИЧ-инфицированных часто наблюдаются рецидивирующие синуситы. Инфекция, вызванная Salmonella spp. и Campylobacter spp., обычно проявляется поражением ЖКТ, реже - сепсисом. Bartonella spp. вызывает бактериальный ангиоматоз. Это заболевание дифференцируют с саркомой Капоши. Назначают эритромицин или тетрациклины. Увеличение заболеваемости сифилисом в США связано с широким распространением этого заболевания среди ВИЧ-инфицированных. Следует отметить, что у ВИЧ-инфицированных при вторичном сифилисе серологические реакции часто бывают отрицательными, а при лечении по стандартным схемам часто наблюдаются рецидивы. Лечение сифилиса при ВИЧ-инфекции окончательно не разработано, в настоящее время проводятся клинические испытания разных лекарственных средств (см. табл. 19.11 ).
III. Злокачественные новообразования
А. Саркома Капоши - самое частое злокачественное новообразование у ВИЧ-инфицированных. Саркома Капоши выявляется у 15-20% ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов, у остальных больных она встречается реже. С начала эпидемии ВИЧ-инфекции заболеваемость саркомой Капоши среди гомосексуалистов постоянно уменьшается.
1. Клиническая картина. Саркома Капоши может проявиться поражением кожи или генерализованным поражением внутренних органов. На коже появляются папулы и узлы багрового или фиолетового цвета. Часто поражаются лимфоузлы, возможна лимфедема конечностей. Характерно безболезненное поражение слизистой щек и десен. При генерализованной форме саркомы Капоши поражаются легкие, лимфоузлы, печень и ЖКТ. Поражение ЖКТ приводит к хронической кровопотере, реже - к массивному кровотечению. Поражение легких при саркоме Капоши приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и поражением легких при других оппортунистических инфекциях. При саркоме Капоши в легких нередко выявляются двусторонние ограниченные затемнения, часто в сочетании с плевральным выпотом.
2. Диагностика. Диагноз саркомы Капоши основан на данных физикального и гистологического исследований. Сходные поражения кожи и слизистых возможны при грибковой инфекции (например, криптококковой) и бактериальном ангиоматозе. При подозрении на генерализованную форму саркомы Капоши проводят бронхоскопию и эзофагогастродуоденоскопию. Биопсию обычно не производят из-за высокого риска кровотечения.
блеомицина , доксорубицина , винкристина и винбластина . Однако выраженное иммуносупрессивное действие этих препаратов, особенно в сочетании с зидовудином , часто не позволяет применять их в необходимых дозах.Б. Лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы. Распространенность этих заболеваний среди ВИЧ-инфицированных выше, чем среди населения в целом. Особенно часто встречаются неходжкинские лимфомы, в том числе лимфома Беркитта, обусловленная вирусом Эпштейна-Барр. Стандартные схемы химиотерапии обычно неэффективны. Поскольку ВИЧ-инфекция, а также лечение зидовудином и оппортунистические инфекции приводят к угнетению кроветворения, полихимиотерапия при ВИЧ-инфекции чаще сопровождается осложнениями.
1. Первичная лимфома ЦНС - самое распространенное злокачественное новообразование ЦНС при ВИЧ-инфекции. Лимфомы ЦНС характеризуются быстрым ростом и плохо поддаются лечению.
2. Диагностика. Объемное образование головного мозга выявляется при МРТ или КТ. Дифференциальную диагностику проводят с токсоплазмозом.
3. Лечение. Химиотерапия и лучевая терапия уменьшают размер опухоли, но не приводят к излечению, поэтому на поздних стадиях ВИЧ-инфекции это лечение проводят далеко не во всех случаях. Показано, что молграмостим и филграстим уменьшают токсическое действие цитостатиков (блеомицина , метотрексата , доксорубицина , циклофосфамида , винкристина ) и дексаметазона на костный мозг у больных СПИДом и делают возможным проведение химиотерапии. Действие колониестимулирующих факторов на опухоль неизвестно.
В. Другие злокачественные новообразования. При ВИЧ-инфекции повышен риск рака шейки матки, заднего прохода и заднепроходного канала. Предполагается, что в развитии этих опухолей играет роль вирус папилломы человека. По данным последних исследований, распространенность злокачественных новообразований, вызванных вирусом папилломы человека, среди ВИЧ-инфицированных постоянно возрастает. При этих злокачественных новообразованиях применяют хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию.
***********************************
ВИЧ относится к семейству ретровирусов.
Вирион имеет сферическую форму, диаметром 100–150 нм. Кубический тип симметрии. Наружная (суперкапсидная) оболочка вируса состоит из бимолекулярного слоя липидов, который имеет происхождение из клеточной мембраны клетки хозяина. Из нее выступают шипы двух типов:
1) gp 120 (обладает рецепторной функцией);
2) gp 41 (обладает якорной функцией).
В эту мембрану встроены рецепторные образования. Под наружной оболочкой располагается сердцевина вируса (кор), которая имеет форму усеченного конуса. Промежуток между наружной вирусной мембраной и сердцевиной вируса заполнен матриксным белком. Внутри сердцевины располагаются две одинаковые молекулы вирусной РНК, связанные с низкомолекулярными белками р6 и р7.
Каждая молекула РНК содержит девять генов ВИЧ:
1) структурные (три гена);
2) регуляторные (три гена, они не кодируют структурных компонентов вируса, но, попав в клетку, кодируют образование веществ, которые либо угнетают активность структурных генов, либо активируют);
3) дополнительные (три гена, они содержат информацию, необходимую для продукции белков, которые управляют способностью вируса инфицировать клетку, реплицироваться и вызывать заболевание).
Выделяют три группы структурных генов:
1) gag (кодируют образование структурных белков сердцевины вируса);
2) pol (направляют синтез белков – вирусных ферментов);
3) ent (кодируют синтез оболочечных белков gp 120 и gp 41).
Концы каждой молекулы РНК содержат дублированную последовательность РНК. Эти участки действуют как переключатели для управления процессом вирусной транскрипции, взаимодействуя с белками ВИЧ или белками клетки хозяина.
Кроме РНК, там же находятся вирусные ферменты:
1) обратная транскриптаза; осуществляет синтез вирусной ДНК с молекулы вирусной РНК;
2) протеаза; участвует в «нарезании» предшественников вирусных белков при созревании новой вирусной частицы;
3) эндонуклеаза (интеграза); производит встраивание вирусной ДНК в геном клетки хозяина, в результате чего образуется провирус.
Антигенными свойствами обладают:
1) белки сердцевины;
2) оболочечные гликопротеины. Характеризуются высоким уровнем антигенной изменчивости, который определяется высокой скоростью замен нуклеотидов.
Интенсивная антигенная изменчивость ВИЧ происходит в организме больных в ходе инфекции и у вирусоносителей. Она дает возможность вирусу «скрыться» от специфических антител и факторов клеточного иммунитета, что приводит к хронизации инфекции.
В обычных культурах клеток ВИЧ не культивируется. Для культивирования используется культура Т-лимфоцитов с хелперной функцией.
2. Патогенез и иммунологические нарушения
В организме вирусы взаимодействуют с СD-4 рецепторами, которые располагаются на поверхности иммунокомпетентных клеток – лимфоцитов, макрофагов. Взаимодействие вируса с клеткой-мишенью включает в себя четыре стадии:
1) адсорбцию к СD-4 рецепторам;
2) прокол клетки и эндоцитоз;
3) депротеинизацию с участием протеинкиназ клетки хозяина;
4) синтез ДНК на матрице РНК с участием обратной транскриптазы.
ДНК вируса включается в геном клетки, затем происходит синтез вирусных компонентов – белков, затем – самосборка вириона и его отпочкование, в ходе которого вирус приобретает суперкапсид.
Взаимодействие вируса с клеткой может быть различным:
1) вирус может персистировать в клетке, ничем себя не проявляя, у него может отсутствовать синтез нуклеиновых кислот и белков;
2) медленное размножение и отпочкование вируса и инфицирование новых клеток;
3) быстрое размножение вируса в клетке, гибель ее и выход вируса.
Инфекция начинается с внедрения вируса в организм человека. Патогенез ВИЧ-инфекции включает в себя пять основных периодов:
1) инкубационный период продолжается от инфицирования до появления антител и составляет от 7 до 90 дней. Вирус размножается экспотенциально. Никаких симптомов не наблюдается. Человек становится заразным через неделю;
2) стадия первичных проявлений характеризуется взрывообразным размножением вируса в различных клетках, содержащих СD-4 рецептор. В этот период начинается сероконверсия. Клинически эта стадия напоминает любую острую инфекцию: наблюдаются головная боль, лихорадка, утомляемость, может быть диарея, единственным настораживающим симптомом является увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Эта стадия продолжается 2–4 недели;
3) латентный период. В этот период вирус замедляет свою репликацию и переходит в состояние персистенции. Латентный период длится 5-10 лет. Единственным клиническим симптомом является лимфаденопатия – увеличение практически всех лимфоузлов. Уменьшается количество Т-хелперов по отношению к Т-супрессорам, исчезают реакции гиперчувствительности замедленного типа;
4) СПИД-ассоциированный комплекс (пре-СПИД). Вирус начинает интенсивно размножаться во всех тканях и органах, взрывообразно реплицироваться с повреждением клеток. Наиболее сильно повреждаются Т-хелперы, происходит полная их деструкция, что приводит к дерегуляции всей иммунной системы, резко снижается иммунитет (как гуморальный, так и клеточный);
5) собственно СПИД. Наблюдается полное отсутствие иммунного ответа. Длительность – примерно 1–2 года, непосредственной причиной смерти являются вторичные инфекции.
3. Эпидемиология. Диагностика. Лечение
Источниками вируса являются больные и вирусоносители.
Пути передачи вируса:
1) заражение при половом контакте;
2) парентеральное заражение кровью при гемотрансфузиях, медицинских манипуляциях, операциях;
3) передача новорожденным через плаценту, в родовых путях, при грудном вскармливании.
Возможно заражение в парикмахерских, при пользовании зубными щетками, нанесении татуировок.
ВИЧ присутствует у больного человека во всех клетках, где есть СD-4 рецепторы – это Т-хелперы, тканевые макрофаги, в клетках кишечника, слизистых и т. д. У инфицированного человека вирус выделяется со всеми биологическими жидкостями: максимальное количество его находится в крови и в семенной жидкости. Среднее количество вируса – в лимфе, ликворе, отделяемом влагалища. Еще меньше вируса в молоке кормящей матери, слюне, слезах, поте. Содержание вируса в них таково, что этого недостаточно, чтобы вызвать инфекцию.
Основные группы риска – наркоманы, пациенты с гемофилией, гомосексуалисты, проститутки.
ВИЧ характеризуется низкой устойчивостью к воздействию физических и химических факторов. Нагревание при 560 °C в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз, а более высокие температуры быстро и полностью инактивируют вирус. Чувствителен к действию детергентов и дезинфектантов. ВИЧ устойчив к высушиванию. Его инфекционность сохраняется в течение 4–6 дней при комнатной температуре. Малочувствителен к действию УФ-излучения.
Лабораторная диагностика:
1) скрининг антител против ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (от начала второго периода и до смерти инфицированного). Если реакция положительная, ставится повторная с другой сывороткой и на более совершенной системе. Затем проводится иммуноблодинг;
2) диагностикум ВИЧ-2 (при подозрении на ВИЧ-инфекцию и при отрицательных реакциях на ВИЧ-1);
3) заражение культур Т-хелперов. Вирус обнаруживают по цитопатическому действию, в серологических реакциях, по обратной транскриптазной активности;
4) гибридизационные тесты с использованием вирусоспецифических нуклеиновых зондов.
1) этиотропная терапия. Используют следующие препараты:
а) азидотимизин (инактивирует обратную транскриптазу вируса);
б) a-интерферон (удлиняет латентный период, подавляя репликацию);
2) иммуностимуляция: вводят интерлейкин-2, интерфероны и иммуноглобулины;
3) лечение опухолей, вторичных инфекций и инвазий.
Специфическая профилактика не разработана. Проводится испытание генно-инженерной вакцины, содержащей поверхностные гликопротеины вирусов.
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ
Е.В.Слабкая, Р.Я. Мешкова, Л.И.Беспалова, М.И.Коновалова, С.А.Аксенова
СПИД – инфекция иммунной системы
Учебно-методическое пособие
Смоленск, 2005
ПРЕДИСЛОВИЕ
СПИД - заболевание, поражающее иммунную систему. Однако многообразие клинических проявлений делает актуальной эту проблему для врачей всех специальностей. Знание клинических "маркеров" ВИЧ-инфекции, путей передачи и мер профилактики, современных методов лабораторной диагностики, иммуно- и антиретровирусной терапии, правовых аспектов этой проблемы необходимо как для врачей широкого профиля, так и для узких специалистов.
В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы эпидемиологии, патогенеза, методов диагностики заболевания, используемых в клинической практике, изложены особенности течения и диагностики заболевания в детском возрасте, представлена современная клинико-иммунологическая классификация, описаны антиретровирусные препараты, разрешенные для клинического применения, и принципы комплексной терапии и профилактики ВИЧ-инфекции.
В издание 2-ое, дополненное и переработанное внесены новые сведения о распространенности ВИЧ-инфекции в мире и в России, современные лабораторные, клинические и эпидемиологические критерии диагностики этого заболевания. Сегодня изменились приоритеты противодействия ВИЧ-инфекции, которая уже не рассматривается как абсолютно фатальное заболевание, а является контролируемой при соблюдении соответствующих рекомендаций. В издании приведены современные рекомендации высокоактивной антиретровирусной терапии, новые схемы химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ, а также парентерального и полового заражения, профилактики передачи ВИЧ в медицинских учреждениях.
Учебно-методическое пособие предназначено для аллергологов-иммунологов, врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов, а также для врачей различных специальностей
ЭПИДСИТУАЦИЯ В МИРЕ И В РОССИИ
Начавшаяся в конце 70-х годов пандемия ВИЧ-инфекции унесла жизни более 20 млн. человек. ВИЧ стал причиной заражения более 60 млн. человек, из них более 20 млн. уже умерли. Среди ВИЧ-инфицированных одна треть приходится на людей в возрасте от 15 до 25 лет. По данным объединенной программы ООН и ВОЗ ежедневно в мире заражается более 14 тыс. человек.
Случаи ВИЧ выявлены во всех субъектах Российской Федерации. Сегодня в России зарегистрировано более 300 тыс. ВИЧ-инфицированных (302 749 на 1 01.2005г.). в то время как на конец 2000 года их было 63 тыс.
Диагноз СПИД поставлен 1258 пациентам, включая 196 детей. Умерло с диагнозом СПИД 6257 ВИЧ-инфицированных, из них 299 детей
Главным фактором риска заражения в России остается внутривенное введение наркотиков, в то же время отмечается увеличение числа лиц, заразившихся половым путем. Как и во всем мире отмечается феминизация эпидемии. Обращает внимание увеличение до 50% доли женщин фертильного возраста Значительно возросло количество случаев ВИЧ-инфекции среди беременных от десятков в 1996 году до нескольких тысяч. Соответственно возросло и количество детей от ВИЧ-инфицированных матерей (11 384 ребенка на 1.01.2005г.)
В Смоленской области случаи ВИЧ-инфекции регистрируются с 1987 года. На начало 2005 зарегистрировано более 500 случаев ВИЧ-инфекции, умерло за все время наблюдения 34 ВИЧ-инфицированных (в т.ч. 10 от СПИДа). В 2004 году вновь выявлено 112 ВИЧ-инфицированных, 5 детей родилось от ВИЧ-инфицированных матерей.
В целом пораженность ВИЧ-инфекцией в Смоленской области составляет 57 на 100 000 населения, что в 1,3 раза выше, чем на начало 2004 года, и в 3,6 раза меньше республиканских показателей
Чтобы представить истинные масштабы эпидемии СПИДа, следует учесть, что на каждый диагностированный случай ВИЧ-инфекции приходится до 10 случаев нераспознанного заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов, особенностью которых является наличие фермента обратной транскриптазы или ревертазы, к подсемейству так называемых медленных лентивирусов Для медленных вирусных инфекций характерна многолетняя латентная фаза заболевания (фаза покоящегося вируса).
Структура ВИЧ включает нуклеокапсид (сердцевину) - основной белок р24. В нуклеокапсиде заключены две одноцепочечные молекулы РНК, связанные с ними белки р7 и р9, комплекс энзимов (ревертаза, интеграза, РНКполимераза, протеиназа) В зрелых вирионах содержится также белок Vpr.
Оболочка вируса является фрагментом мембраны клетки-хозяина с включением белков, в том числе антигенов гистосовместимости. В оболочке локализуются гликопротеины gp160 (160 килодальтон), напоминающие по форме гриб. Надмембранная часть gp120 играет ключевую роль в механизме проникновения вируса в клетку-мишень путем связывания с молекулами CD4 Значительное количество молекул gp120 отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь и ткани. Этот процесс называется шеддингом (от англ. "утечка") антигена и вносит существенный вклад в патогенез СПИДа.
Геном ВИЧ может существовать в 2-х видах, в виде геномной РНК и в виде ДНК, синтезированной на геномной РНК как на матрице и интегрированной в какую-либо хромосому клетки-хозяина. Эта вторая форма называется провирусом.
В структуре ВИЧ выделяют 3 группы генов:
env - кодирующие оболочечные антигены;
gag - кодирующие антигены сердцевины;
pol - ферментные гены.
Кроме того, ВИЧ-1 имеет 8 регуляторных генов, у ВИЧ-2 их 9. Вероятно, с этим связана большая способность ВИЧ-2 инфицировать клетки, не имеющие рецептор CD4.
Как и все ретровирусы ВИЧ обладает высокой изменчивостью и существует не иначе как в качестве множества квази-видов. Частота генетических ошибок
при репликации ВИЧ составляет 1 на 10000 репликаций, а геном вируса содержит 10000 нуклеотидов. Следовательно, ни один дочерний вирион не воспроизводит родительский в точности. Считают, что по мере прогрессирования инфекции происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
Источником являются ВИЧ-инфицированные люди в любой период инфекционного процесса. Вирус обнаруживается во всех биологических жидкостях зараженного человека, но в разных титрах: максимальная концентрация в крови, сперме, вагинальном отделяемом, а, например, в слюне и слезной жидкости могут находиться лишь единичные экземпляры вируса.
Важным фактором, влияющим на заразность, может быть стадия инфекции. При большинстве вирусных инфекций наивысшие титры вируса отмечаются на ранних стадиях, еще до образования антител. В случае ВИЧ эту фазу трудно диагностировать, поскольку она обычно бессимптомна, а гуморальный противовирусный ответ еще слаб или вообще не выявляется. Тем не менее, эта стадия наиболее опасна для окружающих. Инфицированный человек наиболее заразен через короткое время после того, как заразился сам, а также в период наиболее тяжелых проявлений иммунодефицита.
Инфекция передается тремя путями: половым, парентеральным и от матери к плоду или ребенку (вертикальный путь).
Риск заражения половым путем тем выше, чем больше сексуальных партнеров При половом сношении происходит как бы механическое "втирание" зараженных секретов, что обеспечивает передачу вируса здоровому партнеру. Урологические и гинекологические воспалительные заболевания, травмы слизистых увеличивают возможность проникновения возбудителя в организм. Не исключена передача ВИЧ при "страстных поцелуях".
При парентеральной передаче наиболее опасным является переливание инфицированной крови и ее компонентов, плазмы. По существующим оценкам, вероятность инфицирования реципиента превышает 90% и является самой высокой. Для тех стран, где донорскую кровь не проверяют на наличие ВИЧ, это актуальная проблема. В России вся донорская кровь тестируется на антитела к ВИЧ, однако, и в нашей стране зарегистрированы случаи заражения реципиентов, так как донорская кровь может быть взята в период "серонегативного окна" Другими способами парентерального заражения является трансплантация органов, искусственное оплодотворение, передача возбудителя через инфицированные медицинские инструменты, а также при инъекционном введении наркотиков. По данным ВОЗ риск заражения при введении наркотиков группой лиц общим шприцем и иглой без их стерилизации составляет 30%. Этот путь распространения ВИЧ-инфекции является одним из основных в США и Западной Европе, а с 1996 года он стал основным и в России.
Риск передачи ВИЧ от инфицированной матери плоду или ребенку уступает лишь риску при переливании крови. При первой беременности он составляет по разным данным от 15 до 50%, а при второй - возрастает до 75%. Передача инфекции может происходить через плаценту, во время прохождения плода по родовым путям и после рождения при грудном вскармливании. Степень риска заражения также зависит от стадии ВИЧ-инфекции у матери
Специалистами опровергнуты версии о возможном бытовом пути передачи ВИЧ при пожатии рук, через общую посуду и столовые приборы, при пользовании ванной и туалетом, которыми пользуются инфицированные и больные СПИДом, а также предположения о передаче инфекции через кровососущих насекомых ВИЧ не передается воздушно-капельным путем при кашле и чихании.
Таким образом, на передачу ВИЧ-инфекции влияют следующие факторы: титр вируса, фаза инфекции, наличие травм, вторичной инфекции, особенности эпителиальных рецепторов, интенсивность экспозиции.
ПАТОГЕНЕЗ И МЕХАНИЗМЫ ИММУНОСУПРЕССИИ
Процесс инфицирования вирусом СПИДа какой-либо клетки можно разделить на следующие стадии:
Рецепция вируса (связывание вириона с поверхностью клетки) происходит через взаимодействие gp120 с молекулой CD4 на многих клетках, в том числе на лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы (нейронах, микроглиальных клетках), через взаимодействие комплекса "ВИЧ - противовирусные антитела" с рецептором для Fc- фрагмента иммуноглобулинов (то есть антитела способствуют инфицированию клеток), через рецепцию комплекса ""ВИЧ -гамма-интерферон" большинством цитотоксических клеток. Геном ВИЧ может проникать в клетки-мишени в виде псевдовирусов, то есть под оболочкой другого вируса, например, вируса герпеса.
Проникновение ВИЧ внутрь клетки посредством слияния мембран вируса и клетки-мишени.
Высвобождение геномной РНК вируса, синтез ДНК на матрице РНК с участием обратной транскриптазы.
Интеграция ДНК провируса с помощью интегразы в геном клетки-хозяина, но трансляции с генов вируса не происходит (латентная стадия инфекции).
Транскрипция с ДНК провируса и формирование новых вирионов
Установлено, что в раннюю стадию ВИЧ-инфекции преобладают штаммы вируса с низкой репродуктивной активностью, получившие название "медленных". По мере углубления иммунодефицита увеличивается доля штаммов ВИЧ с высокой активностью репликации ("быстрые").
Факторы, способствующие активации ВИЧ:
Факторы, приводящие к развитию вторичной иммунной недостаточности (стрессы, травмы, УФО, радиация, лекарственная полипрагмазия, алкоголизм и наркомания, беременность и др).
У иммунологически компрометированного человека больше вероятность развития ранней активной ВИЧ-инфекции (аутоиммунная патология, врожденный иммунодефицит и др)
Гипертермия, в отличие от других вирусных инфекций, способствует репликации ВИЧ.
Антигены и митогены индуцируют пролиферацию лимфоцитов и, как следствие, приводят к развитию репродуктивной инфекции. ВИЧ умеет пользоваться механизмами активации иммуноцитов.
Генетическая предрасположенность, при этом доминирующая роль принадлежит антигенам главного комплекса гистосовместимости. Особенно чувствительны лица с генотипом HLA-DR5 и HLA-B35. Система антигенов предопределяет частоту заражения и особенности течения ВИЧ-инфекции среди представителей различных национальностей. Однако нет генетически устойчивых популяций людей.
ВИЧ обладает в первую очередь иммунотропным действием, во вторую очередь нейротропным, помимо этого вирус поражает другие органы и системы.
Вирус оказывает:
прямое деструктивное действие на СВ4-клетки (Т-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки), В-лимфоциты и др.;
гуморальное иммуносупрессивное действие растворимых вирусных белков;
индуцирует дисфункцию иммунной системы (нарушает распознавание антигенов и последующие стадии иммунного ответа) и патологические иммунные механизмы (апоптоз и аутоиммунное поражение CD4-лимфоцитов).
Прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные клетки приводит к их гибели. Сохранившие жизнеспособность ВИЧ-инфицированные клетки несут на своей мембране молекулы gp120, которые связываются с CD4-рецепторами здоровых клеток и вовлекают их в синцитий. В этом конгломерате клетки теряют свою жизнеспособность Образование синцития характерно только для ВИЧ-1, но не для ВИЧ-2. Кроме того, половина всех молекул gp120 существует в растворимой форме и оказывает выраженное иммуносупрессивное действие на СО4-клетки, так как связь gp120-CD4 является отрицательным сигналом. Блокада CD4-рецепторов нарушает взаимодействие Т-хелперов с антигенами главного комплекса гистосовместимости на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Антигены ВИЧ вызывают поликлональную активацию гуморального звена иммунной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов прогрессивно снижается продукция цитокинов Th1-клетками и увеличивается секреция цитокинов Th2-клетками (ИЛ-4, ИЛ-10). Это приводит к гиперпродукции низкоаффинных антител (иммуноглобулинов классов А и М). В результате этого высоко изменчивый вирус сам ускользает от гуморальной защиты и истощает защиту против других антигенов.
Вследствие того, что оболочка вируса формируется из мембран клеток-хозяина на ней представлены аутоантигены инфицированного человека, в том числе антигены гистосовместимости 1-го и 2-го классов. В результате наступает срыв естественной толерантности и развивается аутоиммунное поражение здоровых клеток.
Таким образом, создается ситуация "иммунного паралича" и гонку между квази-видами ВИЧ и факторами иммунной защиты с опережающим преимуществом выигрывает вирус.
ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Диагностика ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и должна включать совокупность эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев. Клинические и эпидемиологические показания для тестирования на ВИЧ регламентированы Приказом МЗ РФ №295 от 30.10.1995г.
Клинические показания:
указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппе- или мононуклеозоподобным синдромом;
лихорадка более 1 месяца;
увеличение лимфатических узлов 2 и более групп свыше 1 месяца;
необъяснимое снижение массы тела более 10%;
затяжные и рецидивирующие или неподдающиеся обычной терапии пневмонии;
подострый энцефалит с развитием слабоумия у ранее здоровых лиц;
ворсистая лейкоплакия языка;
рецидивирующие пиодермии;
хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы у женщин неясной этиологии;
признаки ряда заболеваний (саркома Калоши, лимфома мозга, Т-клеточный лейкоз, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и С, HBs-носительство, анемии разного генеза, кандидоз пищевода, глубокие микозы, заболевания, передающиеся половым путем и др.).
Эпидемиологические показания.
Группы повышенного риска заражения:
наркоманы;
би- и гомосексуалисты, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;
реципиенты, получающие повторные переливания крови и ее компонентов;
некоторые профессиональные группы населения, участвующие в обследовании на ВИЧ или работающие с контаминированным материалом;
дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.
Кроме того, по эпидпоказаниям обследуются доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей и тканей (перед каждым получением материала), а также беременные при постановке на учет.
Согласно существующему законодательству тестирование на ВИЧ-инфекцию требует обязательного документированного согласия и предтестового консультирования обследуемого (Приказ МЗ РФ №170 от 16.08.1994г "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции"). Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ подлежат только:
доноры крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов,
медицинский персонал центров по профилактике СПИД и лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции.
В остальных случаях принудительное обследование на ВИЧ запрещено.
Доставка исследуемой крови в лабораторию требует" ее кодирования. Приводим примеры некоторых кодов.
Коды контингентов, подлежащих обследованию на ВИЧ-инфекцию:
доноры-108,
медицинские персонал, работающий с ВИЧ - 115;
иностранные граждане - 200;
обследуемые по клиническим показаниям -113;
обследуемые по эпид. показаниям - 120,
гомо/бисексуалы - 103,
наркоманы-102;
беременные-109;
лица из мест лишения свободы - 112;
прочие -118,
лица с венерическими заболеваниями - 104.
Непременным условием тестирования на ВИЧ является строгое соблюдение правил забора крови для исследования. Забор крови осуществляют из вены в объеме 5 мл в сухую чистую пробирку без каких- либо ингредиентов. При невозможности доставки крови в ближайшие несколько часов необходимо сразу после забора путем центрифугирования или отстаивания отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике в течение недели.
Для постановки диагноза необходимо лабораторное определение специфических маркеров ВИЧ:
Индикация в крови специфических анти-ВИЧ антител методом твердофазного ИФА и подтверждение положительного результата в иммуноблоте;
Для окончательной диагностики может быть использована полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет обнаружить возбудитель в лимфоцитах на стадии провируса.
Твердофазный иммуноферментный анализ - наиболее распространенный метод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Его чувствительность и специфичность достигают 99%. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены наличием у обследуемого пациента аутоиммунной патологии, беременностью и рядом других причин.
Определение антител проводят следующим образом:
исследуемую сыворотку вносят в лунки полистиролового планшета с сорбированным на них антигеном (gp41, gp120 или др.);
во время инкубации антитела связываются с антигеном;
планшет отмывают от не связавшихся антител и вносят антитела к иммуноглобулинам человека, меченные ферментом;
планшет вновь отмывают, добавляют субстрат фермента и хромоген, меняющий окраску в процессе химической реакции;
концентрацию антител в пробе определяют по оптической плотности раствора (чем больше образовалось комплексов антиген-антитело, тем выше активность фермента и интенсивность окраски в лунке).
Иммуноблотинг - качественный метод, позволяющий выявить антитела одновременно к ряду антигенов ВИЧ Антитела с помощью этого метода выявляют следующим образом:
рекомбинантные высокоспецифичные антигены ВИЧ наносят на нитро-целлюлозную мембрану (проводится изготовителем тест-системы);
мембрану инкубируют с исследуемой сывороткой, а затем с меченными ферментом антителами к иммуноглобулинам;
аналогично ИФА выявляют окрашенные полосы, соответствующие определенным антигенам ВИЧ.
В России принята 3-этапная индикация антител к ВИЧ. Отрицательный этап скрининговой ИФА-диагностики считается окончательным. Положительный результат ИФА требует двойной проверки с использованием тест-систем другой серии. Дважды отрицательный результат считается окончательным. При повторном положительном результате ИФА необходимо исследование методом иммуноблота на целлюлозной мембране. Обнаружение антител к 2-м или 3-м антигенам вируса (основные антигены gp41, gp!20 и их предшественник gp!60) служит основанием для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции. Определение в иммуноблоте антител к какому-либо одному белку вируса расценивается как сомнительный результат, что делает необходимым динамический контроль через 3 и 6 месяцев
У большинства инфицированных (90-95%) анти-ВИЧ антитела обнаруживаются только через 8-12 недель после заражения (период "серонегативного окна"), у 5-10% - спустя 3-6 месяцев, а у отдельных лиц (менее 1%) - через 1-1,5 года
Антигенные маркеры ВИЧ обнаруживаются в крови значительно раньше. Уже со 2-ой по 8-ю недели после заражения определяется белок р24. В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы ИФА для обнаружения материала ВИЧ При положительных результатах в тест-системах данного типа следует провести обследование на антитела к ВИЧ Одновременное определение анти-ВИЧ антител и антигенов значительно сокращает период "серонегативного окна"
К методам специфической диагностики ВИЧ-инфекции относится также ПЦР. Суть метода состоит в воспроизведении репликации вируса in vitro. Для этого в образец исследуемой крови вносят небольшие цепочки нуклеотидов вируса (праймеры) При наличии в исследуемом субстрате вируса его РНК-полимераза достраивает цепочки нуклеотидов до полных размеров. Это позволяет улавливать минимальные количества генетического материала вируса и определять уровень вирусной нагрузки (ВН). Количество выявляемых копий вирусной РНК менее 500 в 1мл крови свидетельствует о существенном ограничении инфекционного процесса, от 500 до 99 000 - об умеренной его интенсивности, а определение 100 000 и более копий в 1мл - о бурном процессе репликации возбудителя.
ПЦР имеет большое значение, когда тесты на антитела к ВИЧ и антигены дают отрицательный результат в латентный период болезни. Этот метод не является скрининговым и используется только в специализированных лабораториях. Постановка ПЦР может использоваться, например, для установления диагноза у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Материнские антитела циркулируют в крови ребенка до 15-18 месяцев, а ПЦР позволяет обнаружить ВИЧ уже на 1 -м месяце жизни. Кроме того, ПЦР может использоваться для количественной оценки активности инфекционного процесса по числу вирусных копий РНК (уровень вирусной нагрузки). В разные периоды инфекционного процесса уровень анти-ВИЧ антител и уровень вирусной нагрузки значительно меняются. Лабораторные методы определения специфических маркеров ВИЧ используются не только для постановки диагноза, но и для оценки активности процесса, прогнозирования течения болезни, определения объема и эффективности противовирусной терапии.
Достоверным лабораторным признаком ВИЧ-инфекции является выделение и идентификация культуры ВИЧ. Однако этот метод требует длительного времени, специального оборудования, высокой квалификации исполнителей и проводится в специализированных лабораториях в сложных для диагностики случаях.
Для оценки степени иммунной недостаточности у ВИЧ-инфицированных важен контроль показателей иммунного статуса. Первостепенное значение имеет определение количества CD4-лимфоцитов, так как именно они являются основными клетками-мишенями для вируса и именно их повреждение определяет глубину иммуносупрессии. Относительно хорошим показателем у взрослых и подростков старше 13 лет считается количество СП4-клеток более 500 в 1мкл. Показатель СО4-клеток от 200 до 499 в 1мкл соответствует умеренной, а менее 200 в 1 мкл - тяжелой иммуносупрессии.
Для ВИЧ-инфекции характерны также следующие изменения в иммунограмме:
снижение соотношения CD4/ CD8 менее 1,0,
гипергаммаглобулинемия (повышение концентрации Ig A,M,G) или гипогаммаглобулинемия в терминальной стадии;
увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов,
снижение продукции цитокинов;
снижение ответа лимфоцитов на антигены и митогены.
Однако эти изменения иммунитета неспецифичны и могут наблюдаться при
других заболеваниях.
Таблица 1
Схема иммунологических изменений при развитии ВИЧ-инфекции
|
Стадии процесса |
Иммунологические изменения |
|
Заражение |
появление анти-р24, анти-gр120 и aнти-gp41, повышение количества CD8, обнаружение антигена р24 |
|
Латентный период |
определение антител к р24, gp120, gp41, гипергаммаглобулинемия, снижение ответа на антигены |
|
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) |
определение антител к р24, gp120, gp41, снижение функции макрофагов и моноцитов, NK-клеток, снижение соотношения CD4\CD8 ниже 1,0 |
|
СПИД-ассоциированный комплекс |
уменьшение концентрации антител к gp120, gp41, значительное снижение количества СD4-клеток |
|
снижение концентрации антител к р24, появление антигена р24, резкое уменьшение (менее 200 в 1мкл) количества CD4-клеток, гипогаммаглобулинемия |
Для ВИЧ-инфекции характерны также изменения ряда других лабораторных показателей: анемия, лимфо- и лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня р2-микроглобулина и С-реактивного белка, повышение активности трансаминаз в сьворотке
В заключение, следует подчеркнуть, что для окончательной постановки диагноза необходимо достаточно длительное клиническое и серологическое наблюдение.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Естественное течение ВИЧ-инфекции
Клиническая картина при заражении ВИЧ может быть весьма разнообразной. Инфекция может протекать бессимптомно и проявляться истинным синдромом приобретенного иммунодефицита уже в терминальной стадии.
Если больные сами не обращаются в медицинское учреждение с просьбой о специфической лабораторной диагностике, ВИЧ остается нераспознанным до стадии клинической манифестации.
Острая ВИЧ-инфекция имеет место не у всех инфицированных и чаще диагностируется ретроспективно. Инкубационный период между временем заражения и стадией первичных проявлений составляет от 2 недель до 3-х месяцев. Острая первичная инфекция проявляется в виде гриппоподобного или мононуклеозоподобного синдрома, который самостоятельно купируется через 2-3 недели. Продолжительность острого периода у отдельных лиц может составлять от нескольких дней до нескольких недель, реже до 2-3 месяцев. Наиболее часто встречаются следующие симптомы: лихорадка различной степени выраженности, головные боли, генерализованная лимфаденопатия, артралгия или миалгия, воспалительные процессы в глотке и гортани, изъязвления и кандидоз слизистой полости рта, сыпь (папулезная, эритематозная, петехиальная, уртикарная) на лице, туловище, конечностях, включая ладони и подошвы, гепато- и спленомегалия, диарея, конъюнктивит, моноартрит, иногда полирадикулоневрит, серозный менингит. "Эти проявления совпадают по времени с виремией; антитела не определяются или обнаруживаются в очень низких титрах Существует мнение, что манифестация ранней острой ВИЧ-инфекции является прогностическим признаком быстрого прогрессирования заболевания.
22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей" title="СПИД сегодня В мире: Умерло > 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей" class="link_thumb"> 2 СПИД сегодня В мире: Умерло > 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей"> 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей"> 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей" title="СПИД сегодня В мире: Умерло > 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей"> title="СПИД сегодня В мире: Умерло > 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей">
1981 г. – открыто заболевание СПИД 1983 г. – идентифицирован возбудитель СПИД (Montagnier et al., 1983; Gallo et al., 1983) – ретровирус, названный впоследствии ВИЧ 1987 г. – начаты первые клинические испытания кандидатной анти-ВИЧ/СПИД- вакцины (США) 2004 г. – первые клинические испытания анти-ВИЧ/СПИД-вакцин начаты в России
G8 одобрила Глобальный Проект «Вакцины против СПИДа» на Саммитах 2004 и 2006 г.г. We believe the time is right for the major scientific and other stakeholders – both public and private sector, in developed and developing countries -- to come together in a more organized fashion... We endorse this concept and call for the establishment of a Global HIV Vaccine Enterprise (Саммит G8, Санкт-Петербург 2006)
Анти-ВИЧ/СПИД-вакцина Иммунный ответ Перекрестно-нейтрализующие антитела Широкореактивные CD4+-Т- клетки Перекрестнореактивные CD8+-ЦТЛ Мукозальный иммунитет Долговременная иммунная память Блокирование (или удаление) рецепторов СС-хемокинов Мишени иммунного ответа Белки оболочки: gp120, gp41 Структурные белки: Gag, Pol Регуляторные белки: Tat, Rev, Nef Акцессорные белки: Vpr Субтипы A, B, C, D, E, F, G, H, J, К Другие свойства Безопасность Дешевизна и простота производства Стабильность Удобство применения Сочетание различных вариантов кандидатных вакцин и различных стратегий иммунизации БелкиПептидыВирусоподобные частицы Вирусные и бактериальные векторы ДНК-вакциныАдъюванты 1. Снижение передачи вируса 2. Контроль репликации вируса 3. Стерилизующий иммунитет
ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ: мишень – вирионы ВИЧ (внеклеточная стадия жизненного цикла вируса) CD4 CCR5 aтaтaтaт ВИЧ CD4 + -клетка Нейтрализующие антитела препятствуют заражению клеток Эффективная вакцина должна индуцировать гуморальный и клеточный иммунный ответ
Гуморальный контроль ВИЧ-инфекции Нейтрализация Комплемент- зависимый лизис Опсонизация и фагоцитоз Антитело-зависимая клеточная цитотоксичность нейтрализующие антитела ненейтрализующие антитела Fc-рецептор Эффекторная клетка перфорин гранзимы рецептор комплемента инфицированная клетка комплекс комплемента С1 ВИЧ M.Huber, A.Trkola (2007)
КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ: мишень – инфицированные клетки (клеточная стадия жизненного цикла вируса) CD8 СD8 + МНС I вирионы ВИЧ ТСR зараженная клетка клетка пептид ВИЧ Цитотоксические лимфоциты разрушают клетки, зараженные ВИЧ Эффективная вакцина должна индуцировать гуморальный и клеточный ответ СD4+СD4+СD4+СD4+
Трудности получения вакцины против ВИЧ-инфекции/СПИДа В отличие от других инфекций (чума, оспа) в природе неизвестны случаи естественного выздоровления за счет активности иммунной системы Способность ВИЧ встраиваться в геном человека Отсутствие адекватной модели ВИЧ-инфекции/СПИД на животных Вариабельность ВИЧ-1 (субтипы + рекомбинантные формы) Традиционные «пастеровские» методы получения вакцин оказались неэффективны при разработке вакцин против ВИЧ-инфекции/СПИДа
ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ИНАКТИВИРОВАННЫЙ ВИЧ РЕКОМБИНАНТНЫЕ БЕЛКИ ВИРУСОПОДОБНЫЕ ЧАСТИЦЫ ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПЕПТИДЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ ВИРУСНЫЕ ВЕКТОРЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВЕКТОРЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ ДНК ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ И КЛЕТОЧНЫЙ, И ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ И КЛЕТОЧНЫЙ, И ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ АТТЕНУИРОВАННЫЙ ВИЧ КОМПЛЕКСНЫЕ ИММУНОГЕНЫ («ПРАЙМ-БУСТ»-ИММУНИЗАЦИЯ)
Вакцины против ВИЧ-1, прошедшие III фазу клинических испытаний состав rgp120 ВИЧ1 В (МN) rgp120 ВИЧ1 В (МN) rgp120 ВИЧ1 Е (А244) rgp120 ВИЧ1 Е (А244) субъединичные вакцины на основе рекомбинантного белка оболочки ВИЧ-1 субъединичные вакцины на основе рекомбинантного белка оболочки ВИЧ-1 продуцент клетки млекопитающих (СНО) AIDSVAX B/E AIDSVAX B/В rgp120 ВИЧ1 В (МN) rgp120 ВИЧ1 В (МN) rgp120 ВИЧ1 В (GNE8) rgp120 ВИЧ1 В (GNE8) местопроведения Таиланд Таиланд США, Канада, Пуэрто-Рико, Нидерланды числодобровольцев разработчик, производитель и организатор испытаний - фирма VaxGen разработчик, производитель и организатор испытаний - фирма VaxGen По результатам испытаний обе вакцины признаны неэффективными
MRKAd5 - Вакцина на основе смеси рекомбинантных аденовирусов серотипа 5; (разработчик Merck) - Содержит антигены gag, pol, nef; Клинические испытания были остановлены из-за большего количества случаев заражения ВИЧ среди вакцинированных, по сравнению с контрольной группой добровольцев, получивших плацебо; - Добровольцы – 3000 человек с различными титрами антител к аденовирусу, представителей из различных регионов и рас; - Фаза клинических испытаний IIb; Результат: Не было отмечено разницы в вирусной нагрузке у заразившихся ВИЧ добровольцев, получавших вакцину и плацебо; IAVI, 2007
ВИЧРЕПОЛ – первая в России кандидатная вакцина против ВИЧ-инфекции/СПИД, которая успешно прошла доклинические испытания и была включена в клинические испытания. Основная задача I фазы клинических испытаний – оценка безопасности и переносимости вакцины ВИЧРЕПОЛ, а также начальное исследование ее иммуногенности (к участию в испытаниях привлекаются ВИЧ-неинфицированные здоровые добровольцы). Важная задача испытаний вакцины ВИЧРЕПОЛ – создание в Российской Федерации необходимой инфраструктуры для проведения лабораторных и клинических испытаний анти-ВИЧ/СПИД-вакцин в соответствии с международными стандартами.
Получение разрешения на проведение клинических испытаний Доклинические испытания Доклинические испытания ГИСК ГИСК Комитет по МИБП Комитет по МИБП Страхование исследования Страхование исследования Федеральный комитет по этике Федеральный комитет по этике Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
Клинические испытания вакцины ВИЧРЕПОЛ: БЕЗОПАСНОСТЬ Закончены испытания всех пяти доз вакцины Препарат хорошо переносим, апирогенен, не отмечено местных воспалительных реакций В результате вакцинации не было обнаружено неблагоприятных побочных эффектов и нежелательных изменений в клинических и биохимических показателях
Клинические испытания вакцины ВИЧРЕПОЛ: ИММУНОГЕННОСТЬ Иммунный ответ возрастает с повышением дозы Вакцина индуцирует лимфопролиферативный ответ Максимальный иммунный ответ достигается после 4-й иммунизации Вакцина индуцирует у добровольцев образование антител к ВИЧ-специфическим антигенам
Основные стратегии профилактической мукозальной иммунизации иммунизация ДНК-вакцинами; экспрессия генов ВИЧ в вирусных векторах; использование пептидных вакцин; использование вакцин на основе вирусоподобных частиц; разработка мукозальных адъювантов; сочетание примирования ДНК-вакциной и бустерной иммунизации вирусным или бактериальным вектором, экспрессирующим гены ВИЧ.
Пути иммунизации, индуцирующие мукозальный иммунитет Пероральная иммунизация Итраназальная иммунизация Интраректальная иммунизация Интравагинальная иммунизация Интрауретральная иммунизация Иммунизация через целевые лимфоузлы – подвздошные или паховые Интраректальная или интравагинальная иммунизация могут быть усилены пероральной или интраназальной иммунизацией. Также для усиления иммунного ответа может применяться внутримышечная иммунизация
Кандидатные вакцины, использованные для мукозальной иммунизации (лабораторные и клинические исследования) Варианты иммунного ответа Живые рекомбинантные векторные вакцины rMVA (gp160); rMVA (Gag-Pol)+ IL2 DNA; rMVA (Env)+CT rAD Рекомбинантный вирус гриппа (ELDKWA) Инактивированный вирус гриппа + SHIV-ВПЧ Аттенуированный вирус венесуэльского энцефалита лошадей VEE-VPR Рекомбинантный полиовирус rVSV (env-gag SIV) rBCG-V3J1; rBCG-nef Listeria monocytogenes, Lmdd-gag Salmonella + gag-белки SIV САЛ-ВИЧ Д (Salmonella enteridis E23 + pcDNA-TCI) Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ Вакцины на основе пептидов Gal/Pol peptide+mCT; Gal/Pol peptide+CpG/CT Env peptide in PLG-UEA1 Белок слияния Th-CTL (пан-DR-Th-эпитоп и ЦТЛ-эпитопа из pol ВИЧ-1) + CpG gp120 ВИЧ, gag p27 SIV и пептиды CCR5 + адъювант HSP70 VC1 + CT Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ Вирусоподобные частицы HIV Env-CTB Influenza HA/HIV Env BPV-gp41 КомбиВИЧвак ВПЧ (pcDNA-TCI)-TBI. ВПЧ-gp120 Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ Субъединичные вакцины HVJ-liposome gp160 Gp41-CTB (Plant) Gp120+mCT р17 + MALP-2 р24 + СТ Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ ДНК-вакцины Микроинкапсулированная gp160DNA σ1-белок-gp160 ДНК UEA-1-PL + DNA Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ
Кандидатные терапевтические анти-ВИЧ-вакцины и иммунологические параметры, оцененные в клинических испытаниях с участием ВИЧ-инфицированных добровольцев ТипКандидатная вакцинаПараметры иммуногенности Субъединичные rgp160 MN rgp120, IIIB rgp120, SF2 rgp120 MN rgp120 p24-VLP p24-VLP (+ AZT) PCLUS 3-18MN, MN (env peptides) HIV-1 immunogen (gp120, gp160 depleted) lipopeptide immunogen (gag) Tat toxoid Лимфопролиферативный ответ, ЦТЛ, ГЗТ, АТ, ADCC Функциональные АТ (нейтрализующие АТ, ADCC, ингибирования слияния, блокирование CD4), антиген- связывающие АТ (gp120/gp160, V3, rgp120, p24, tat, Ty, пептиды) Активация иммунитета Вирусные векторы ALVAC vCP1452 (canarypox) + rgp160 Антитела против соответствующих антигенов и против вирусного вектора, лимфопролиферативный ответ, ЦТЛ ДНК-вакцины Nef, rev or tat APL (env + rev) Лимфопролиферативный ответ, ЦТЛ, АТ (nef, rev, tat, env), бета- хемокины
Направления дальнейших исследований Фундаментальные молекулярно-биологические, вирусологические, иммунологические исследования, направленные на разработку принципиально новых стратегий создания анти-ВИЧ/СПИД-вакцин Создание новых иммуногенов, адъювантов, совершенствование протоколов иммунизации Совершенствование экспериментальных моделей на животных Исследование генетических основ устойчивости/чувствительности к ВИЧ-инфекции/СПИДу Исследование мукозальной иммунизации и разработка соответствующих кандидатных вакцин и протоколов иммунизации Развитие клинических исследований
ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» Сидорович И.Г. Гудима Г.О. Николаева И.А. Коробова С.А. Горностаева Ю.А. Игнатьева Г.А. Латышева Т.В. Трубченинова Л.П. Пинегин Б.В. Черноусов А.Д. Алексеев Л.П. Ильина Н.И. Хаитов Р.М. ГНЦ ССП им. В.П.Сербского Клименко Т.В. Гамаюнова Н.В. Дмитриева Т.Б. НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН Карамов Э.В. Павлова Т.В. Корнилаева Г.В. НПФ «ДНК-технология» Петрова Т.А. Трофимов Д.Ю. Болдырева М.Н.
