Jokio įspėjimo prieš operaciją ŽIV užsikrėtusiam asmeniui. ŽIV infekcijos chirurgija: neteisėtas atsisakymas, prognozė, indikacijos

»» №4 2001 Pavojingos infekcijos

Įgytas imunodeficito sindromas (AIDS) yra pavojingiausia infekcinė liga, sukelianti mirtį vidutiniškai po 10–11 metų nuo užsikrėtimo žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV). 2000 m. pradžioje paskelbtais JT duomenimis, ŽIV/AIDS pandemija jau nusinešė daugiau nei 18 mln. žmonių gyvybių, o šiandien pasaulyje yra 34,3 mln. ŽIV užsikrėtusių žmonių.

2001 metų balandžio duomenimis Rusijoje buvo užregistruota 103 000 ŽIV infekuotų asmenų, o vien 2000 metais buvo nustatytas 56 471 naujas atvejis.

Ligų kontrolės centro (Atlanta, Džordžija, JAV) informaciniame biuletenyje pasirodė pirmieji pranešimai apie sergančius ŽIV infekcija. 1982 metais buvo paskelbta pirmoji statistika apie AIDS atvejus, nustatytas JAV nuo 1979. Susirgimų skaičiaus padidėjimas (1979 m. - 7, 1980 m. - 46, 1981 m. - 207 ir 1982 m. I pusmetį - 249 ) nurodė epideminį sergamumo pobūdį, o didelis mirtingumas (41%) kalbėjo apie didėjančią infekcijos svarbą. 1982 m. gruodį buvo paskelbtas AIDS atvejis, susijęs su kraujo perpylimu, o tai rodo, kad galimas „sveikas“ infekcijos sukėlėjo gabenimas. Vaikų AIDS atvejų analizė parodė, kad vaikai gali gauti ligą sukeliantį sukėlėją iš užsikrėtusios motinos. Nepaisant gydymo, vaikų AIDS progresuoja itin greitai ir neišvengiamai baigiasi mirtimi, o tai suteikia pagrindo svarstyti nepaprastai svarbią problemą.

Šiuo metu yra įrodyti trys ŽIV perdavimo būdai: seksualinis; parenteraliniu būdu suleidžiant virusą su kraujo produktais arba per užkrėstus instrumentus; intrauterinis - nuo motinos iki vaisiaus.

Gana greitai buvo nustatyta, kad ŽIV yra itin jautrus išoriniams poveikiams, miršta naudojant visas žinomas dezinfekavimo priemones, o 30 minučių kaitinant aukštesnėje nei 56°C temperatūroje praranda aktyvumą. Saulė, UV ir jonizuojanti spinduliuotė kenkia ŽIV.

Didžiausia AIDS viruso koncentracija nustatyta kraujyje, spermoje ir smegenų skystyje. Mažesniais kiekiais jo randama pacientų seilėse, motinos piene, gimdos kaklelio ir makšties sekrete.

Didėjant ŽIV infekuotųjų ir AIDS pacientų skaičiui, didėja medicininės priežiūros poreikis, įskaitant tuos, kuriems reikia tiek skubios, tiek planinės chirurginės intervencijos.

Atsižvelgiant į ŽIV infekcijos eigos ypatumus, negalima užtikrintai paneigti, kad tam ar kitam pacientui ji nėra. Medicinos personalui kiekvienas pacientas turėtų būti laikomas galimu virusinės infekcijos nešiotoju. Visais galimo sąlyčio su paciento biologiniais skysčiais atvejais (kraujo, žaizdos išskyros, išskyros iš drenų, makšties sekreto ir kt.) būtina mūvėti pirštines, dažniau plauti ir dezinfekuoti rankas, naudoti kaukę, akinius ar permatomą. ekranas akims. Nedalyvauti darbe su pacientais, jei yra rankų odos įbrėžimų ar paviršinių odos defektų.

Pavojus užsikrėsti medicinos personalui tikrai egzistuoja, jei atliekant medicinines ir diagnostines procedūras pažeidžiamos visuotinai priimtos aseptikos ir higienos taisyklės.

Paskelbti duomenys, kur, siekiant nustatyti medicinos darbuotojų užsikrėtimo riziką, buvo apklaustos didelės gydytojų grupės (nuo 150 iki 1231 asmens), kurie nesilaikė atsargumo priemonių. ŽIV užsikrėtimo dažnis buvo 0%, kai užkrėsta medžiaga pateko ant nepažeistos odos, 0,1-0,9% - pavieniui viruso patekimui po oda, ant pažeistos odos ar gleivinių.

Pirštinės pradurtos 30 proc. operacijų, sužeidžiant rankas adata ar kitu aštriu daiktu – 15-20 proc. ŽIV infekuotomis adatomis ar pjovimo instrumentais sužalojus rankas, užsikrėtimo rizika neviršija 1 proc., tuo tarpu užsikrėtimo hepatitu B rizika siekia 6-30 proc.

Nuo 1992 m. Infekcinės klinikinės ligoninės Nr. 3 pagrindu chirurgijos skyriuje yra lovos, skirtos ŽIV infekuotų ir AIDS pacientų, kuriems yra gretutinė chirurginė patologija, chirurginė pagalba. Per praėjusį laikotarpį skyriuje hospitalizuota 600 pacientų, 250 iš jų operuoti.

Skyriuje įrengtas gydymo kabinetas, rūbinė ir operacinė, kur pagalba ir operacinės išmokos teikiamos tik ŽIV užsikrėtusiems ir AIDS sergantiems pacientams.

Visiems hospitalizuojamiems pacientams injekcijas į raumenis ir bet kokias manipuliacijas su krauju medicinos personalas atlieka tik procedūrų kabinete su chalatais, kepurėmis, pirštinėmis specialiai šiems atvejams. Jei kyla grėsmė išsitaškyti krauju ar kitu biologiniu skysčiu, būtina dirbti su kauke ir akiniais. Naudojame įprastas lateksines pirštines (dvi poras), specialius akinius ir neaustinius chalatus. Intraveninio mėginio ėmimo metu kraujas surenkamas į mėgintuvėlius su sandariai uždarytais kamščiais. Visi mėgintuvėliai būtinai pažymėti paciento inicialais ir užrašu „ŽIV“. Siuntimo į laboratoriją lapai imant kraują, šlapimą, biocheminius tyrimus pažymėti ŽIV infekcijos buvimu. Šias formas griežtai draudžiama dėti į mėgintuvėlius su krauju.

Šlapimo analizė atliekama talpykloje su sandariu dangteliu, taip pat pažymėta žinute, rodančia ŽIV infekciją. Transportavimas vykdomas uždaroje dėžėje, pažymėtoje „ŽIV“.

Užtepus pirštines, rankas ar atviras kūno vietas krauju ar kitomis biologinėmis medžiagomis, jas 2 minutes reikia apdoroti tamponu, gausiai sudrėkintu antiseptiniu tirpalu (0,1 % deoksono tirpalu, 2 % vandenilio peroksido tirpalu 70 % alkoholio, 70 % alkoholio ) ir praėjus 5 minutėms po apdorojimo nuplauti tekančiu vandeniu. Jei stalo paviršius, rankų pagalvėlės intraveninės infuzijos metu, turniketas yra užteršti, juos reikia nedelsiant nuvalyti skudurėliu, sudrėkintu dezinfekuojančiu tirpalu (3% chloramino tirpalu, 3% baliklio tirpalu, 4% vandenilio peroksido tirpalu su 0,5% plovikliu). sprendimas).

Po naudojimo adatos dedamos į indą su dezinfekuojančiu tirpalu. Šis konteineris turi būti darbo vietoje. Prieš panardinant adatą, ertmė išplaunama dezinfekuojančiu tirpalu, įsiurbiant švirkštu (4% vandenilio peroksido tirpalas su 0,5% ploviklio tirpalu - 3% chloramino tirpalas). Panaudoti švirkštai ir pirštinės surenkami į atskirą, specialiai jiems skirtą indą ir dezinfekuojami.

Mes naudojame analitės tirpalus arba 3% chloramino tirpalą. Ekspozicija 1 val.

Jei kyla įtarimas, kad užkrėstos medžiagos pateko į gleivines, jos nedelsiant gydomos: akys plaunamos vandens srove, 1% boro rūgšties tirpalu arba keliais lašais 1% sidabro nitrato tirpalo. yra suleidžiami. Nosis gydoma 1 % protargolio tirpalu, o patekus į burną ir gerklę papildomai skalaujama 70 % spiritu arba 0,5 % kalio permanganato tirpalu, arba 1 % boro rūgšties tirpalu.

Jei oda yra pažeista, turite nedelsdami nuimti pirštines, išspausti kraują, o tada kruopščiai nusiplauti rankas su muilu ir tekančiu vandeniu, apdoroti jas 70% alkoholiu ir sutepti žaizdą 5% jodo tirpalu. Jei ant rankų pateko užkrėsto kraujo, nedelsdami jas nuvalykite 3% chloramino arba 70% alkoholio tirpale suvilgytu tamponu, nuplaukite tekančiu šiltu vandeniu ir muilu ir nusausinkite individualiu rankšluosčiu. Pradėkite profilaktinį gydymą AZT.

Darbo vietoje surašomas nelaimingo atsitikimo protokolas, apie šį faktą pranešama ŽIV infekcijos ir AIDS problemas sprendžiančiam centrui. Maskvai tai yra infekcinių ligų ligoninė Nr. 2.

Procedūrų kambarys valomas ne rečiau kaip 2 kartus per dieną drėgnu būdu, naudojant dezinfekcinį tirpalą. Valymo šluostės valandą dezinfekuojamos 3% analitės chloramino tirpale. Plauna ir džiovina. Skrandžio ir žarnyno zondai, naudojami ruošiantis operacijoms ir diagnostinėms manipuliacijoms po tyrimų, taip pat apdorojami analitės tirpale arba 3% chloramino tirpale, veikiant 1 val. Išdžiovintas ir perduotas autoklave tolesniam naudojimui.

Operacijos laukas pacientams paruošiamas naudojant individualius vienkartinius skustuvus.

Atliekant operacijas reikia laikytis specialių atsargumo priemonių. Medicinos personalas, turintis odos pažeidimų (įpjovimų, odos ligų), turėtų būti atleistas nuo tiesioginio ŽIV užsikrėtusių pacientų gydymo ir su jais besiliečiančios įrangos naudojimo. Kaip apsaugą operacijos metu mūsų skyriuje chirurgai, anesteziologai ir operacinės slaugytojos naudoja plastikines prijuostes, batų užvalkalus, rankoves, vienkartinius chalatus iš neaustinės medžiagos.

Akių gleivinei apsaugoti naudojami akiniai, nosiai ir burnai – dvigubos kaukės, o ant rankų užmaunamos dvi poros lateksinių pirštinių. ŽIV infekuotų ir AIDS pacientų operacijų metu naudojami instrumentai, skirti tik šiai pacientų kategorijai ir pažymėti „AIDS“. Aštrių ir pjovimo įrankių operacijos metu nerekomenduojama perkelti iš rankų į rankas. Pats chirurgas turi paimti instrumentus nuo operuojančios slaugytojos stalo.

Po operacijos instrumentai nuplaunami nuo biologinių teršalų uždarame inde su tekančiu vandeniu, po to dezinfekuojami 5% lizetolio tirpalu, veikiant 5 min., 3% chloramino tirpalu, kai veikiama 1 val. Toliau instrumentai nuplaunami tekančiu vandeniu ir nuplaunami distiliuotu vandeniu, po to džiovinami, po to perduodami autoklave.

Chalatai yra vienkartiniai. Po operacijos chalatai laikomi analitės tirpale, 3% chloramino tirpale, veikiant 1 val., po to sunaikinami. Plastikinės prijuostės, batų užvalkalai, rankovės apdorojamos analitės tirpalu, 3% chloramino, alaminolio tirpalu, veikiant 1 val., nuplaunami tekančiu vandeniu, išdžiovinami ir pakartotinai naudojami.

Po atliktų manipuliacijų operacinė apdorojama: srovės valymas atliekamas analitės tirpalais, 3% vandenilio peroksido tirpalu.

Pacientų tvarstymas pooperaciniu laikotarpiu, taip pat manipuliacijos, kurioms nereikia anestezijos, atliekamos specialiai šiai pacientų kategorijai skirtoje persirengimo kambaryje. Chirurgas ir tvarstymo slaugytoja apsirengia taip pat, kaip ir operacijos metu. Prietaisai pažymėti „ŽIV“ ir naudojami tik ŽIV/AIDS sergantiems pacientams tvarstyti. Panaudotų medžiagų, instrumentų ir spintos tvarkymas atliekamas taip pat, kaip ir operacinėje.

Didėjant ŽIV infekuotųjų ir AIDS pacientų skaičiui, didėja šios kategorijos pacientų kreipimųsi dėl medicininės pagalbos skaičius.

Kreipdamiesi į pacientą, reikia vadovautis prielaida, kad visi atvykstantys pacientai yra užsikrėtę ŽIV, ir griežtai įgyvendinti tinkamas prevencines priemones.

Veiksminga ŽIV infekcijos prevencija įmanoma tik kasdien mokantis ir mokantis medicinos personalo. Tai leis įveikti kontakto su ŽIV infekuotu pacientu baimę, elgtis kompetentingai ir užtikrintai.

Tai yra raktas į medicinos darbuotojų profesinę saugą.

T.N. BULISKERIA, G.G. SMIRNOVAS, L.I. Lazutkina, N.M. VASILIEVA, T.N. ŠIŠKARVA
Infekcinė klinikinė ligoninė Nr. 3, Maskva

ŽIV operacija padeda pailginti užsikrėtusių pacientų gyvenimą, taip pat sumažinti gretutinių ligų eigą. Pats AIDS nėra operacijos indikacija. Chirurginiu būdu šios ligos negalima išgydyti. Tokia intervencija reikalinga, kai liga pasiekia tam tikrą stadiją ir sukelia įvairias organizmo komplikacijas. Svarbu žinoti, kad ŽIV yra operuojamas, tačiau yra nemažai specialių saugumo priemonių.

Ar gali būti atsisakyta pacientui atlikti ŽIV operaciją?

Šis klausimas opiausias, todėl pirmiausia reikėtų atsakyti į jį. Medicinos specialistai neturi teisės atsisakyti chirurginės intervencijos užsikrėtusiam pacientui, jei tai nekelia tiesioginės grėsmės jo gyvybei. Esant kritinėms situacijoms, atliekamos ir chirurginės ŽIV infekcijos operacijos. Gydytojai tokiais atvejais laikosi sustiprintų saugumo priemonių. Tas pats pasakytina ir apie atvejus, kai žmogui, turinčiam nepatvirtintą imunodeficito virusą, reikia skubios pagalbos. Prieš planuojamas procedūras, skubiai arba įprastai atliekama šios ligos buvimo analizė. Jei yra tiesioginė grėsmė paciento gyvybei, intervencija atliekama be AIDS testo rezultatų, tačiau taikant sustiprintas saugumo priemones.

Planinė ŽIV aptikimo operacija gali būti atidėta, bet negali būti atšaukta. Jo terminai atidedami dėl to, kad reikia atlikti papildomus klinikinius ir laboratorinius tyrimus.

ŽIV infekcijos chirurgija: kokiais atvejais nurodoma, planuojama veikla

Pasiruošimas šiai procedūrai žmonėms, sergantiems imunodeficito virusu, atliekamas standartiniu režimu. Specialistai renka anamnezę ir atlieka reikiamus klinikinius ir laboratorinius tyrimus. Visa tai daroma atsižvelgiant į tai, kad ši liga gali būti kupina daugybės grėsmių. Kalbame apie oportunistines infekcijas ir kitas gretutines ligas, kurios tam tikrais etapais yra besimptomės. Kai kurie iš jų gali lemti chirurginės intervencijos perkėlimą optimalesniam tam laikui. Prieš atliekant operaciją ŽIV užsikrėtusiems pacientams, ypatingas dėmesys skiriamas tyrimams, atskleidžiantiems kiekybinę CD4 ląstelių sudėtį. Jie padeda nustatyti stadiją, kurioje šiuo metu yra imunodeficito virusas, ir bendrą paciento imuniteto būklę.

Ar galima daryti ŽIV operaciją, jei ligą sukelia ne šis virusas. Kai kurios imunodeficito sindromu sergančių pacientų patologijos ir būklės nėra tiesiogiai su juo susijusios. Jie gali pasireikšti pacientams tiek prieš užsikrėtimą, tiek po jos. Tokiais atvejais atliekamos ir intervencijos, tačiau ir joms reikalingos sustiprintos saugumo priemonės bei įvertinama bendra užsikrėtusio asmens būklė.

Yra situacijų, kai pacientai turi daugybę kontraindikacijų, nesusijusių su šiuo pavojingu virusu. Ar tokiu atveju operacijų metu užsikrečiama ŽIV? Vieno atsakymo į šį klausimą nėra. Galų gale, jei intervencija planuojama, ji gali būti atidėta dėl medicininių priežasčių. Kalbame apie inkstų, kepenų, širdies ir kraujagyslių sistemos ar virškinamojo trakto problemas. Skubiais atvejais gydytojai visada lygina galimą grėsmę paciento gyvybei. O jei ji tikrai egzistuoja, tai operacija atliekama net ir esant kontraindikacijoms.

Ar ŽIV operacija atliekama pacientams, sergantiems žarnyno nepraeinamumu? Ši problema taip pat dažnai kelia nerimą pacientams. Tokia problema dėl priežasčių, priklausančių nuo imunodeficito viruso, pasitaiko maždaug dešimčiai procentų pacientų. Likusi jų dalis tenka ligoms, kurios niekaip nesusijusios su šia pavojinga liga. Tokiais atvejais atliekamos operacijos, nes ši būklė kelia tiesioginį pavojų paciento gyvybei. Juk trumpą laiką esant žarnyno nepraeinamumui atsiranda bendra organizmo intoksikacija.

ŽIV chirurgija: kaip ji veikia organizmą, kokios prognozės?

Žmonės su imunodeficito virusu tuo metu, kai tik išmoko jį diagnozuoti, chirurginių intervencijų praktiškai nesidarė. Juk to meto prognozės nuvylė. Tokie pacientai ilgai negyveno, o pilvo pjūviai stipriai pūliavo ir tapo didelio mirtingumo priežastimi. Šiuolaikinėje medicinoje šiam klausimui skiriama daug dėmesio. Sukurti infekuotų žmonių chirurginių ir laparoskopinių intervencijų metodai, taip pat palaikomosios terapijos režimai po tokių procedūrų. Dėl to sumažėjo ŽIV užsikrėtusių žmonių mirtingumas po plačių chirurginių intervencijų. Šiandien tai yra apie dešimt procentų pradinėje stadijoje ir trisdešimt trys procentai ūminėje fazėje. Dažniausiai įvairios intervencijos turi produktyvų poveikį organizmo būklei ir leidžia pailginti pacientų gyvenimą, taip pat palengvinti gretutinių ligų simptomus.

Ar galima daryti ŽIV infekcijos operaciją – sprendžia gydytojas, atsižvelgdamas į konkretų atvejį.

Citata

Šio įsakymo nežinau, parašiau. Aš tik žinau, kaip viskas vyksta Maskvos ir Maskvos srities ligoninėse. Mes (netoli zamkadye) - atskiriame ŽIV + nuo ŽIV- kaip jie gali. Maskvoje jie vežami į Sokolinką.
Citata

Taip. piktas_svetimas
Išbandykite šią situaciją patys. Ir fantazuokime – tu ne Maskvoje...

Na, aš išbandžiau, o kas? Bent jau kur - ŽIV + bus karpomas tik skubiais atvejais, jei planuojama - tada tik susitarus su gydytojais ir te de ir te pe. Aš tai puikiai žinau, negaliu pasakyti, kad tai man patinka, bet tokia yra mūsų gyvenimo realybė.
Citata

Taip, per planines operacijas jie tikrinasi dėl hepatito?

Planinių operacijų metu atliekama daugybė testų. Mano dukroms buvo atlikta operacija – iškirpo įaugusį nagą, tad buvo visko – nuo ​​RW, ŽIV, hepatitų B ir C iki cukraus kiekio kraujyje ir protrombino laiko. Tik skubių operacijų metu tyrimams nelieka laiko, todėl atvežę greitąją, padaro viską ir visus. O kai pacientas turi MĖNESIUS pasiruošti operacijai, per tiek laiko visiškai įmanoma nuvykti į ligoninę, kurioje yra sąlygos gydyti ŽIV+. Ir jų pačių nervai bus saugesni.
Citata

Apie priemones negaliu pasakyti, bet operblokas tas pats.

Padeda dienos pabaigoje, o tada atlieka neplaninį generalinį valymą – neprisikabink kambario. hepatitas B ir atskiras nuo hepatito C. Ir visi, kuriems buvo atlikti tyrimai, gavo savo zondus, kurie buvo sterilizuoti atskirame inde ir nesilietė su kitais. Perdraudimas – taip, bet žmogiškasis faktorius beveik visiškai atmestas (nebent, žinoma, žmogus yra visiškas niekšas).
Citata

Tačiau ar nemanote, kad operuodami ir kitas rizikingas manipuliacijas gydytojai privalo laikytis visų saugos priemonių, nes nežinia, ko nešiotojas yra pacientas?

Ir niekas nesako, kad neturėtų. Tačiau vienas dalykas yra pacientas, turintis Įtariamą nešiotojų būseną, o kitas - su PATVIRTINTA. O Sveikatos apsaugos ministerijai svarbus patvirtintas kažko nešiotojas.
Aš, jei ką, nelaikau Sveikatos apsaugos ministerijos pusės ir nevertinu. Tiesiog taip nutinka mūsų gyvenime ir mes turime prie to prisitaikyti. Ir net jei mes išeiname į gatves, tai yra rimtas argumentas prieš, mes esame mažuma, o Sveikatos apsaugos ministerija saugo ŽIV sveikatą ir sumažina visas atsitiktinio ŽIV plitimo galimybes, tai yra jos prioritetas. Bijau, kad dar neturime galimybės pakartotinai iškelti Sveikatos apsaugos ministerijos skandalą...
Citata ID: 11741 107

Nedaugelis šioje svetainėje žino, kad dirbau ŽIV infekcijos, hepatito ir sifilio diagnozavimo laboratorijoje. Dar anksčiau, kai studijavau, niekada nebūčiau pagalvojusi, kad galiu ten eiti dirbti. Nenorėjau rizikuoti gyvybe dar „neragavęs“. Nors suprantu, kad užsikrėtimo būdai gali būti įvairūs ir nebūtina žmogui klijuoti narkomano ar prostitutės etiketės.

Mano gyvenime buvo atvejis. Aš ką tik baigiau mokslus. Ėjo į darbą. Pirmą kartą jį paėmiau klinikoje, stebint mentorių. Tada greitai prisirišau ir prie ligoninės. Na, vieną dieną turiu krūvą formų reanimacijoje ir ginekologijoje. Man visada pirmoje vietoje yra gaivinimas, nes. ten visada sunku. Ne tik dirbti, bet ir būti. Žmonės ne visada atsigauna. Ginekologijoje lengviau. Dažniausiai jauni, bendraujantys. Teigiamas. ... Liko viena mergina. Lagamine jau viskas paruošta kraujo paėmimui, vata irgi paruošta. Imu skarifikatorių, dūriu, numetu ir ..., prilimpa prie pirštinės ir perveria pirštą. Nerimo jausmas neapleido, bet darbą baigiau. Žinoma, ji gydė žaizdą, išspaudė kraują punkcijos vietoje. Bet kilo panika. Dar niekada taip greitai nebėgau. Greičiau už prietaisą ir merginos kraujo rezultatai jau mano rankose. Ji buvo net sveikesnė už mane. Kosmonautas :) Juokas, juokas, bet aš visa tai vedu: Pastaruoju metu mūsų šalyje vis daugiau žmonių gyvena su siaubingomis diagnozėmis – užsikrėtę ŽIV ir AIDS.Ne tik pasmerktieji, bet ir gyvieji. Jie, kaip ir visi sveiki žmonės, gyvena visavertį gyvenimą: dirba, keliauja, tuokiasi, gimdo ir augina vaikus. Reikia suprasti, kad ŽIV infekuoti ir AIDS pacientai yra skirtingos ligos stadijos. Pagrindinis jų skirtumas yra tas, kad AIDS stadija yra sunkesnė nei ŽIV infekcijos stadija, todėl dažnai užsikrėtęs žmogus jaučiasi gana sveikas. Įrodyta, kad nuo ŽIV infekcijos stadijos iki AIDS išsivystymo gali praeiti nuo penkerių iki penkiolikos metų.Kaip plastikos chirurgai gydo žmones, užsikrėtusius ŽIV ir tiesiogiai sergančius AIDS stadija? Ar galėtum, būdamas chirurgo vietoje, nepaniekinti ir su operuoti tokį pacientą? Prieštaringas klausimas...