Как очистить переднюю камеру глаза от силикона. Способ предотвращения выхода силикона в переднюю камеру глаза при замене жидкого перфторорганического соединения на легкий силикон при афакии

Для замещения патологически измененного стекловидного тела (СТ) (кровь, экссудат, шварты), извлекаемого из стекловидной полости, нередко ограничиваются введением изотонического раствора натрия хлорида, подогретого до температуры тела. Однако в случаях субтотальной и тем более тотальной витрэктомии имеются все основания отдать предпочтение тем заменителям, которые по вязкости более близки к натуральному СТ. В настоящее время за рубежом чаще используют геалон, а в нашей стране - луронит, хонсурид, визитон.

Расширяющиеся газы и воздух

В качестве временного заменителя уже многие годы используется стерильный воздух. Такая пневморетинопексия может быть основой амбулаторного хирургического лечения свежей отслойки сетчатки, особенно в случае локализации разрывов в верхней половине глазного дна. Более перспективно, однако, применение расширяющихся газов, в частности, из группы сульфогексафторидов (SF6) или перфторпропанов (C3F8) и др. (см. таблицу). Их широкое использование в нашей стране длительно сдерживалось отсутствием разрешения Госфармкомитета.

Здесь полезно привести выдержки из инструкции фирмы «ARCEOLE» по применению офтальмологических газов SF6 (сульфур гексафторид), C2F5 (гексафторгексан), C3F8 (октафторпропан).

В комплект входят:

• баллон с одним из указанных газов объемом 30 мл;
• стерильные градуированные шприцы объемом 50 мл со стерилизующим фильтром калибра 0,22 мкм и устройством для присоединения шприца к баллону (переходником);
• специальная лента для крепления на запястье пациента, предназначенная для его идентификации с газовой эндотампонадой.

Каждый баллон содержит чистый нестерильный газ. Газ нетоксичен, инертен, неогнеопасен, бесцветен, не имеет запаха. При введении в глаз газ не метаболизируется, а постепенно выводится посредством системы кровотока через легкие. В инструкции обращено внимание на то, что газ нестерилен и подвергается стерилизации при прохождении через стерилизующий фильтр, входящий в комплект. Каждый шприц, входящий в комплект, должен использоваться для стерилизации и приготовления только одной порции воздушно-газовой смеси.

Приготовление смеси. Стерильную иглу калибра 30 в защитном колпачке помещают на стол для инструментов. Стерильный шприц (объемом 50 мл) с присоединенным к нему переходником и стерилизующим фильтром кладут на стол для инструментов. Проверяют проходимость шприца, потянув за поршень (после отпускания поршень вернется в изначальное положение, удалив остаточный воздух). Располагают нестерильный флакон на плоской поверхности рядом с операционным столом (во время манипуляций нестерильный персонал поддерживает этот баллон). Флакон с газом может быть предварительно подвергнут дезинфекции путем погружения в раствор хлоргексидина, тогда все манипуляции с ним проводятся стерильным персоналом. Шприц, снабженный переходником и фильтром, соединяют с баллоном, энергично введя наконечник переходника в специальное отверстие баллона с защитной пробкой. Газ, находящийся в баллоне под давлением, пассивно поступит в стерильную камеру шприца. Наконечник переходника внутри пробки поддерживают до тех пор, пока как минимум 10 мл стерильного газа не попадет в шприц через стерилизующий фильтр. Отсоединяют шприц с переходником от флакона, слегка потянув и покачивая шприц. Флакон при этом должен придерживаться нестерильным персоналом. Переходник и фильтр остаются соединенными со шприцем. Следует помнить, что наконечник переходника после этих манипуляций не является стерильным. Для предотвращения инфицирования не следует производить манипуляции над операционным столом. Надавливая на поршень, удаляют из шприца лишний газ, оставив желаемый объем. Не кладя шприц на операционный стол, добавляют в него требуемый объем воздуха, добиваясь желаемого состава воздушно-газовой смеси. Воздух будет подвергаться стерилизации, проходя через фильтр. Удаляют переходник с фильтром со шприца. Тотчас надевают стерильную инъекционную иглу калибра 30 с защитным колпачком. Кладут шприц с иглой на операционный стол. Воздушно-газовая смесь готова для введения. Вводят воздушно-газовую смесь так скоро, как это возможно. Баллон не следует повторно использовать спустя 15 и более дней после первого забора газа.

Состав воздушно-газовой смеси

• SF6, 20% - в шпирице объемом 50мл - 10 мл чистого газа на 40 мл воздуха, предпочтителен при отслойках сетчатки без ПВР и диабетической ретинопатии, также является вариантом выбора при гигантских разрывах и травмах глаза
• C2F6, 16% - в шпирице объемом 50мл - 8 мл чистого газа на 42 мл воздуха, предпочтителен при отслойках сетчатки и макулярных разрывах, также является вариантом выбора при гигантских разрывах и травмах глаза
• C3F8, 12% - в шпирице объемом 50мл - 6 мл чистого газа на 44 мл воздуха, предпочтителен при ПВР

Предостережение:

• анестезия с ингаляцией нитрогена протоксида должна быть прекращена как минимум за 15 мин до использования офтальмологического газа;
• газовая эндотампонада должна производиться исключительно витреоретинальными хирургами, обученными данной методике;
• перед введением газа и в период газовой тампонады необходим контроль за проходимостью центральной артерии сетчатки;
• после введения газа необходимы ежедневный мониторинг ВГД и использование при необходимости офтальмогипотензивной терапии;
• в большинстве случаев пациенту рекомендуют предпочтительное положение головы в период газовой тампонады;
• пациентам с наличием газового пузыря в витреальной полости, а также в течение 3 мес после введения газа противопоказано проведение анестезии с использованием нитрогена протоксида вследствие значительного повышения риска внутриглазной гипертензии

При относительно свежих отслойках с верхними разрывами предпочтителен сульфургексафторид. В более тяжелых клинических случаях применяются газы с длительным периодом эффективной тампонады. Чем больше эффективное время тампонады, тем выше риск осложнений, в том числе необратимых.

В основе эффекта постепенного расширения объема этих плохо растворимых газов после введения их в полость глаза лежит правило Фика. Согласно этому правилу, пузырь газа, медленно растворяющегося в тканях, постепенно увеличивается в объеме, если по другую сторону от ограничивающих его мембран (сосудистых стенок), т. е. в кровеносном русле, находится другой более быстро растворяющийся газ, в данном случае азот, поступающий в кровь через легкие. Для смягчения рассматриваемого действия (во избежание офтальмогипертензии) политетрафторэтиленовые газы, как уже отмечено выше, используют не в чистом виде, а в смеси с воздухом.

Этапы собственно хирургического вмешательства:

• используя трехходовой наконечник, введенный через склеротому в плоской части ресничного тела в стекловидную полость, начинают заполнять глаз воздухом (через фильтр) под давлением 30-40 мм рт. ст.;
• для дренирования СРЖ (через второй канал) канюлю приближают к ДЗН (при отсутствии высоких пузырей отслойки);
• по заполнении глаза воздухом закрывают одно из склеральных отверстий;
• большой шприц на 50 мл заполняют смесью расширяющегося газа с воздухом;
• в полость глаза из шприца вводят 35 мл указанной газовой смеси (15 мл оставляют на случай необходимого устранения гипотензии, могущей возникнуть вследствие разгерметизации системы в конце операции);
• закрывают второе склеротомическое отверстие.

Газовый пузырь, изнутри тампонирующий сетчатку, обычно на протяжении 5-7 дней, во-первых, препятствует проникновению вновь образующейся камерной влаги через разрыв из стекловидной полости под сетчатку и, во-вторых, просто придавливает последнюю к подлежащей хороидее. Наличие газа в полости глаза создает для пациента ограничения для перелетов воздушным транспортом, подъема в горы, для проведения анестезиологических пособий.

В США запатентован способ полимеризации магнитных полимеров в виде жидкостей и склеральных пломб непосредственно в ходе противоотслоечных операций на глазу . О защите сетчатки от сидероза не сообщается. Вообще, очевидно: без адекватной витрэктомии данную проблему не решить.

Силиконовые масла

Технически значительно более простым и менее опасным, чем перечисленные выше приёмы, оказалось предложение Р. Cibis и соавт., опубликованное еще в 1962 г. Рекомендовалось расправлять и поддавливать («тампонировать») оторванную на большом протяжении сетчатку при помощи вводимого в стекловидную полость практически нерассасывающегося жидкого силикона с одновременным дренированием субретинальной жидкости.

Чтобы вводить силиконовое масло в полость глаза, обычная система для подачи жидкости к витреофагу не подходит. С учетом высокой вязкости силиконового масла приходится брать иглу с более широким, чем обычный, просветом и создавать для нее дополнительные «ворота» в склере (в проекции плоской части ресничного тела). По другому раневому каналу происходит отток вытесняемой из стекловидной полости или субретинального пространства патологически измененной жидкости. Существуют различные приемы так называемой бимануальной техники оперирования. С.Н. Федоров, В.Д. Захаров и др. (1988) считали, что введение в глаз жидкого силикона для устранения отслойки сетчатки показано:

• при рецидивах отслойки сетчатки, если введение газа оказалось неэффективным;
• при ретинальных диализах с инверсией края;
• при отслойках сетчатки с длительной гипотонией;
• при воронкообразных отслойках сетчатки, где разрыв не удалось обнаружить.

Авторы предостерегают от введения силикона при наличии грубых витреоретинальных тракций в полости глаза, при субатрофии глазного яблока и наличии нестихающего воспалительного процесса. В последние годы самым главным показанием для использования силиконового масла в хирургическом лечении отслойки сетчатки стало наличие макулярных разрывов. Однако использовать этот метод реально возможно лишь при том условии, что после операции пациент будет способен лежать лицом вниз на протяжении нескольких (до 10 и больше) суток. В ходе операции либо первоначально заполняют глаз воздухом, а через другую склеротому начинают заполнять задний отдел глаза силиконовым маслом, поддерживая ВГД на уровне 10 мм рт. ст. и позволяя воздуху выходить через первую склеротому, либо сразу вводят силиконовое масло, дренируя СРЖ, выходящую через передний разрыв в сетчатке.

Более длительная, в сравнении с воздушной, силиконовая тампонада позволяет рассчитывать на успех даже в случае сохранения легких тракций, т. е. при начавшейся ПВР, в частности после травмы. При макулярной хирургии в расчете на более высокий функциональный эффект применяют биологические добавки, вводя в ходе операции на срок до 10 мин непосредственно в зону пятна материал в виде капли (0,5 мл) аутологичной сыворотки, бычьей крови и др., которые содержат трансформирующий фактор роста (TGF-2), концентрат аутологичных тромбоцитов, смесь тромбина с фибрином .

Первоначально доступными для офтальмохирургов были так называемые легкие силиконы. Уступая в плотности стекловидному телу (0,8-0,9 против 1,1), силиконы с вязкостью около 400 сСт в стекловидной полости всплывают вверх и потому больше подходят для блокирования разрывов (отрывов), расположенных в верхней половине глазного яблока. Силиконовая жидкость прозрачна, бесцветна, бактерицидна. Она обладает весьма высокой вязкостью и потому не может свободно перемещаться через узкие просветы. Для ее введения в полость глаза нужно брать канюли, иглы с внутренним диаметром более 1 мм.

По технике постепенного заполнения силиконовой жидкостью преретинального пространства с синхронным выталкиванием из глаза субретинальной жидкости существует множество предложений. Во время вынужденно медленного (вследствие высокой вязкости) введения силикона следует избегать пауз, так как дробление препарата на мелкие пузырьки неблагоприятно повлияет в последующем на зрительные функции, облегчит проникновение пузырьков силикона в субретинальное пространство и в переднюю камеру. Вообще одна из главных проблем в использовании силиконовых масел в офтальмохирургии - это их нестабильность, в частности склонность к так называемой эмульсификации (дроблению на мелкие пузырьки). Установлено, что среди факторов, способствующих этому, является кровь (требуется бескровное выполнение всех манипуляций). По мере того как в практику входили все более вязкие легкие силиконы (1000-4000 сСт), а затем и тяжелые силиконы, например Oxane, очищенный от низкомолекулярных компонентов, но содержащий фторированный олефин, проблема эмульсификации преодолевалась, но усложнялась технология их введения в полость глаза. Более того, со всей остротой возникала и проблема выведения их из глаза. Дело в том, что в отдаленные сроки на местах длительного контакта внутриглазных структур с силиконовой жидкостью возникают дистрофические процессы: мутнеет хрусталик, страдает эндотелий роговицы, развивается преретинальный фиброз; в итоге повышается офтальмотонус. Именно по этим причинам в любом случае, как при успехе, так и в отсутствие такового, силикон целесообразно вывести из полости глаза, заменив изотоническим раствором натрия хлорида, луронитом, хонсуридом, визитилом или геалоном.

При использовании высоковязких силиконов (5000 сСт) возникает проблема с выбором калибра наконечника к витреофагу. R. Gentile (2008) рекомендует производить разрез в верхневисочном квадранте склеры для наконечника калибра 20, но к нему нужно иметь троакар с адаптером, позволяющим при необходимости проведения тонких интравитреальных операций переходить на наконечник калибра 25. По данным V. Gabel (1987), тяжелые силиконы не вызывают столь выраженной пролиферативной витреоретинопатии, как легкие. В поисках тяжелого силикона офтальмологи обратились, в частности, к фторсиликоновому маслу, которое оказалось чуть тяжелее воды (обычно применяемые полидиметилсилоксаны легче воды и потому занимают верхний отдел стекловидной полости глаз). Существенно важно и то, что более тяжелые силиконы оказались и менее вязкими. При вязкости 300 сСт для введения можно было обходиться обычной системой витреофага. Силикон после необходимой очистки от низкомолекулярных соединений теряет токсичность и, по данным многочисленных наблюдений может быть надолго оставлен внутри глаза.

Тяжелые жидкости

Еще в 1987 г. St. Chang и др. нашли, что более надёжным, чем у тяжелых силиконов, тампонирующим свойством обладают тяжелые жидкости, в частности перфтортрибутиламин и другие низковязкие, но тяжелые соединения фтора, впервые примененные S. Haidt и соавт. (1982). Эти препараты, в частности советский перфторан («голубая кровь») и другие высокочистые жидкие перфторорганические соединения (ПФОС), например перфтордекалин фирмы «Opsea» или Vitreon (перфторфенантрен) фирмы «Рихтер», или перфторполиэфир ДК-164 (витреопрес), наконец высокочистый перфторполиэфир 6МФ-130 и перфторокталбромин имеют высокую относительную плотность (1,94-2,03) при вязкости всего 8,03 сСт, и потому могут быть исключительно полезны при удалении из СТ вывихнутых хрусталиков, не только естественных, но и искусственных.

При замещении СТ перфтораном хрусталик всплывает с глазного дна к области зрачка. Но по завершении операции перфторан подлежит обязательному удалению из глаза. Витреопрес Х.П. Тахчиди и В.Н. Казайкин (1999) оставляли в глазу на срок до 3 нед после операции.

Сочетанное использование силиконовых масел и тяжелых жидкостей.

В лечении отслоек сетчатки с разрывами, локализующимися в нижнем отделе глазного яблока, F. Genovesi-Ebert и соавт. (2000) нашли полезным использовать комбинацию тяжелого силикона (при вязкости 1200 сСт) и слабовязкого перфторкарбона (FeHg). Оба препарата удаляли из глаза спустя 1 мес после введения. Полное прилегание сетчатки достигнуто в 83% случаев. Правда, в 33% случаев наблюдалась эмульсификация и в 8% - неконтролируемая медикаментами глаукома.

При гигантских разрывах сетчатки, превышающих по периметру 75°, В.Н. Казайкин (2000) рекомендует следующую технику интраокулярного вмешательства. В ходе так называемой трехпортовой витрэктомии в стекловидную полость вводят небольшими порциями витреопрес. Оседая на дно глаза, он выдавливает в зоне контакта с сетчаткой субретинальную жидкость. Натягивающиеся при этом эпиретинальные мембраны хирург теперь может атравматично рассечь. Обязательным условием успеха предполагается удаление не только этих мембран, но и базисного стекловидного тела. По заполнении (этап за этапом) всей стекловидной полости витреопресом производится эндолазерная коагуляция сетчатки в 4-6 рядов. Сразу вслед за этим приступают к силиконовой тампонаде.

Непосредственное замещение «тяжелых» ПФОС более «легким» силиконовым маслом создает условия, при которых сразу же ликвидируется «мертвое пространство» над уровнем ПФОС, так как его занимает более легкий силикон. По мере отсасывания ПФОС из заднего отдела глаза и введения новых порций силиконового масла граница раздела между ними опускается все ниже. Таким образом, пока последние порции ПФОС еще сохраняют созданное уже в начале операции полное прилегание сетчатки, последние порции силиконового масла приходят в соприкосновение с вогнутой задней поверхностью глазного дна. ПФОС по завершении операции подлежит удалению из глаза.

Таким образом, тяжелые жидкости (ПФОС и др.) показаны прежде всего как инструмент, стабилизирующий (отдавливающий) в ходе операции сетчатку, как способ освобождения (профилактики) ущемления сетчатки в склеральных или канюльных отверстиях, как прием для изменения контура сетчатки в поиске разрыва (с одновременным поддавливанием склеры). За правило принимается необходимость удаления тяжелых жидкостей из полости глаза сразу после завершения операции. Маленькие пузырьки тяжелой жидкости, попавшие в переднюю камеру, удаляют тонкой иглой с помощью парацентеза. Остатки тяжелой жидкости в стекловидной полости за воздухом обнаружить нелегко. Однако временная остановка и новый цикл его удаления не рекомендуются.

В безопасном проведении интравитреальных операций существенную роль играют операционные микроскопы с коаксиальным освещением, операционные контактные линзы (concav -20, -40 дптр) или бесконтактные асферические линзы (+60, +90 дптр). При наличии помутнений в роговице может быть использован отечественный офтальмоэндоскоп или временный кератопротез. Успехи хирургического лечения отслойки сетчатки, достигнутые за последние 30-40 лет, были бы просто немыслимы без использования полимеров в виде пломб, лент, нитей, жгутов, баллончиков, жидких заменителей стекловидного тела.

Владельцы патента RU 2448668:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для удаления пузырьков силиконового масла из передней камеры на глазах с предшествующей тампонадой витреальной полости. В переднюю камеру вводят канюлю на шприце с физраствором, под давлением которого пузырьки силиконового масла удаляются через подведенную непосредственно к ним пустую канюлю. Способ обеспечивает визуализацию глазного дна, способствует устранению опасности дистрофических изменений роговицы при ее контакте с силиконовым маслом и опасности повышения ВГД вследствие блокирования силиконовым маслом шлеммова канала, а также позволяет исключить опорожнение передней камеры за счет восполнения физраствором и выход новых порций силикона. 1 ил.

В витреоретинальной хирургии одним из тампонирующих веществ является силиконовое масло (далее - силикон). При последующих хирургических вмешательствах силикон приходится удалять, для чего предложены различные способы (Н.А.Поздеева, А.А.Воскресенская. «Техника удаления силиконового масла из витреальной полости с помощью системы 23-gauge». Труды научно-практической конференции «Современные технологии витреоретинальной патологии - 2008», стр.139-141; М.М.Шишкин, Н.И.Сафарян, Е.В.Касамкова, Е.В.Антонюк. «Щадящий метод удаления силиконового масла одновременно с факоэмульсификацией осложненной катаракты после витреоретинальной хирургии». Сб. статей «Современные технологоии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009», М., 2009, с.236-239). Однако полностью удалить силикон из витреальной полости не удается и в послеоперационном периоде пузырьки его попадают в переднюю камеру через дефекты в цинновых связках, а также с током внутриглазной жидкости, что мешает визуализации глазного дна и может вызвать дистрофические изменения роговицы (В.Д.Захаров. «Витереальная хирургия», М., 2003, с.158-159).

Известно приспособление для удаления силикона из полости глаза (патент РФ №2112482, МКИ 6 A61F 9/007, з. 04.07.96 г., оп. 10.06.98, БИ №162, прототип). К недостаткам прототипа относятся необходимость использования витреотома, а также подшивание капельницы для замещения силикона в полости глаза физраствором, что усложняет процедуру и делает ее громоздкой. При использовании известного приспособления для удаления силикона из передней камеры возможно снижение в ней внутриглазного давления (далее - ВГД) и выход очередной порции силикона в переднюю камеру.

Задачей данного изобретения является разработка простого, безопасного и эффективного способа удаления пузырьков силикона из передней камеры глаза.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что под давлением физраствора, вводимого в переднюю камеру с помощью канюли на шприце, пузырьки силикона удаляются через подведенную непосредственно к ним пустую канюлю. При использовании предлагаемого способа удаления пузырьков силикона из передней камеры обеспечивается следующий технический результат:

Обеспечивается визуализация глазного дна;

Устраняется опасность дистрофических изменений роговицы при ее контакте с силиконом и опасность повышения ВГД вследствие блокирования силиконом шлеммова канала;

Исключается опорожнение передней камеры за счет восполнения физраствором и выход новых порций силикона.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Через парацентез в роговице (см. фиг.) вводят канюлю на шприце с физраствором, в противоположно сформированный парацентез - канюлю без шприца, которую подводят к пузырькам силикона. С помощью шприца и канюли создают в передней камере давление физраствора, под действием которого пузырьки силикона удаляются через пустую канюлю.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациентка С., 1956 г.р., а/к №243119. Пациентке выполнено эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки: осуществлена тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением с последующей заменой его на силиконовое масло. При осмотре глаза через 2 месяца обнаружили рецидив отслойки сетчатки и назначили повторную операцию. В начале операции в положении «лежа» на операционном столе пузырьки силикона всплыли к центру роговицы, в связи с чем сетчатка не визуализировалась, и проведение операции стало невозможным.

В соответствии с предлагаемым способом удаляют пузырьки силикона из передней камеры, после чего выполняют все необходимые хирургические манипуляции. Острота зрения: до операции - 0,01 н/к, после - 0,08 н/к.

Травматическая отслойка сетчатки (ТОС) представляет собой одно из частых и тяжелых осложнений травматического процесса, патогенез которого имеет множество составляющих (разрывы сетчатки, субретинальные геморрагии и экссудаты, тракционный компонент). Исходя из этого формируются подходы к лечению ТОС — экстрасклеральное пломбирование, лазеркоагуляция, ретинотомия с ретинопексией а также тампонада отслоенной сетчатки путем введения в полость стекловидного тела различных имплантов с высоким удельным весом.

Среди тампонирующих средств исследователями выделено силиконовое масло (СМ). Показан хороший эффект действия силиконовой тампонады (96 % прилегания) при тяжелых формах отслойки сетчатки, сопровождавшихся ПВР, гигантским разрывом сетчатки, отслойках сетчатки после травмы, при макулярных разрывах . Разработаны высокотехнологичные методы синтезирования СМ. Появились исследования СМ различной силы тяжести, так называемых тяжелых силиконов, что связано с проблемой лечения отслойки сетчатки в нижнем отделе глазного дна . Эти исследования показали хорошую переносимость тканями, но более выраженную воспалительную реакцию по сравнению с обычным СМ. Однако, большой проблемой стала необходимость удаления силикона, что обусловлено целым рядом осложнений. Описаны наиболее характерные клинические осложнения: зрачковый блок с развитием вторичной глаукомы, катаракта, лентовидная кератопатия . Однако наиболее тяжелые осложнения были вызваны изменениями в сетчатке, что выявлено при гистологическом исследовании, как при изучении энуклеированных глаз пациентов , так и глаз экспериментальных животных . При длительном пребывании СМ в глазу была показана атрофия наружных и внутренних сегментов в слое фоторецепторов, а также слоя ганглиозных клеток. Отмечалось появление шаровидных образований в виде вакуолей, окруженных макрофагами. Подобные силиконовые «вакуоли» были обнаружены не только в сетчатке, но и в зрительном нерве, хориоидее, ретинальном пигментном эпителии, цилиарном теле, радужке, эндотелии роговицы. К 18 месяцам силикон проникал через внутреннюю пограничную мембрану, инфильтрируя всю ткань сетчатки. Все эти данные обосновали обязательное удаление СМ через 1 месяц . Вместе с тем, удаление СМ сопровождалось риском рецидива отслойки сетчатки с более тяжелым течением , что позволяло хирургам не спешить с удалением СМ или удалять его в более поздние сроки. Отсутствие единого мнения о переносимости тампонирующего препарата делает актуальным дальнейшее изучение, направленное на выявление положительных и отрицательных свойств СМ.

Цель — изучение морфологических изменений в тканях глаза при длительном пребывании в нем СМ, как тампонирующего материала, используемого при хирургии ТОС.

Материал и методы . Изучение морфологических изменений проводили на 14 энуклеированных глазах пациентов, у которых после травмы возникла травматическая отслойка сетчатки, в связи с чем было произведено несколько оперативных вмешательств. У всех пациентов в качестве тампонады применяли СМ. У одного пациента СМ было извлечено через два года после операции, у остальных СМ не удаляли.

Утрата зрительных функций, явления вялотекущего увеита и признаки субатрофии глазного яблока явились причиной энуклеации.

Результаты и обсуждение . У всех 14 пациентов в качестве тампонирующего материала в полость стекловидного тела вводили СМ, пребывание которого было длительным: 6 мес. — 3; 1,5 года — 3; 2 года — 3; 3 года — 2; 10 лет — 2; 30 лет — 1. Отслойка сетчатки у 11 пациентов возникла после случайной травмы (8 — контузионного характера и 3 — проникающее ранение), у 3 отслойку сетчатки наблюдали после хирургической травмы — экстракции катаракты с введением ИОЛ. У всех пациентов клинически наблюдали картину вялотекущего увеита при отсутствии зрительных функций. У 11 пациентов обнаружена тотальная отслойка сетчатки, у трех сетчатка прилежала.

При морфологическом исследовании в 14 глазах больных определяли изменения, обусловленные травмой как случайной, так и хирургической. Однако наиболее выраженные изменения локализовались в сетчатке. Закономерным было выявление капелек СМ на внутренней поверхности сетчатки, окруженных воспалительной инфильтрацией с преобладанием макрофагов. Воспалительная инфильтрация локализовалась также в хориоидее, которая была диффузно инфильтрирована лимфоцитами, отечна.

Следует отметить, что воспалительная реакция преобладала в первые два года после введения СМ, а в дальнейшем нарастали фибробластические процессы. В отдаленные сроки (10-30 лет) у 2 пациентов отмечали формирование кости, которая располагалась на внутренней поверхности хориоидеи, имела характерное для плоской кости микроскопическое строение. Отмечались выраженные изменения в ткани сетчатки при длительном пребывании СМ. Сетчатка была инфильтрирована капельками СМ, имеющими различные размеры от крупных кистозных полостей до мелких вакуолей причудливой формы. В некоторых вакуолях имелось содержимое, напоминающее остатки эмульгированного СМ. Ткань сетчатки становилась атрофичной, нейрональные элементы исчезали, разрасталась глиальная ткань. В некоторых случаях в результате атрофических изменений сетчатка превращалась в глиальную ткань. Однако отслойка сетчатки у этих пациентов отсутствовала. Подобная ситуация, возможно, объясняла утрату функций в «прилежащей» сетчатке при длительной ее тампонаде силиконом.

Выводы . При морфологическом исследовании было показано, что длительное пребывание СМ в полости глаза у 14 пациентов вызывало специфические осложнения: развитие воспалительного процесса вокруг «жировых» капель (СМ), формирование эпиретинальных и субретинальных мембран, как результат фибробластических процессов с возможным костеобразованием, развитие атрофических процессов в сетчатке с гибелью нейрональных структур. Полученные результаты позволяют полагать о деструктивном действии СМ на ткани глаза при длительном его пребывании в полости глаза, о целесообразности удаления СМ, причем в более ранние сроки с целью профилактики специфических осложнений.

Отслойка сетчатки - остается грозным глазным заболеванием, которое может приводить к практически полной потери зрения без хирургического лечения.
Глаз человека упрощенно можно сравнить с устройством фотоаппарата. Объектив у которого, это роговица с хрусталиком, а фотопленка – это сетчатка да еще подсоеденненая нервными волокнами напрямую к мозгу. Можно даже сказать, что сетчатка это часть мозга. Современная офтальмология многого добилась, и сегодня уже рутина поменять хрусталик, возможно поменять радужку, роговицу (пересадить с другого человеческого глаза), но с сетчаткой все очень и очень сложно. До искусственной сетчатки пока еще очень далеко, поэтому необходимо ремонтировать и восстанавливать ту родную, которая есть.
Причина отслойки сетчатки, по научному регматогенной (regma-разрыв), или еще говорят первичной отслойки, в разрыве сетчатки. Разрыв, как правило, происходит где-то на периферии, в области истончений, дистрофий. Сравнивая опять же с фотопленкой, где-нибудь на краю кадра появилась царапина эмульсионного слоя. Ну и что из этого скажете вы, ведь практически весь кадр и самое главное центр “композиции” виден по-прежнему хорошо. Оказывается не совсем так, через разрыв начинает проникать жидкость, затекая под сетчатку и тем самым именно отслаивая ее. Проводя опять же параллель с фотопленкой, в этот момент вокруг царапины эмульсионный слой начинает вздуваться пузырями и отслаиваться от подложки. Человек в этот момент видит достаточно характерную картину “серой занавески” по краю поля зрения. В зависимости от локализации разрыва, “занавеска” может или быстро (за несколько десятков часов) распространятся, закрывая все поле зрения, или же наползать более плавно (неделями, а в некоторых случаях и месяцами) на поле зрения. Достаточно характерен для свежей отслойки сетчатки, симптом “утреннего улучшения”, когда человек утром (после длительного малоподвижного лежачего положения) обнаруживает значительное улучшение (уменьшение занавески, ее побледнение и возможность сквозь неё видеть). К обеду вновь становиться хуже, а к вечеру еще хуже.
Лечение в этом случае необходимо, лечение только хирургическое, другого не существует. Никакие капли, мази, таблетки, уколы, рассасывающие средства, - не помогают, а лишь отнимают время, что позволяет отслойки развиваться дальше и дальше.
Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечения в этот момент, тем лучшие результаты оно дает и тем в более значительной степени удается восстановить зрение. Цель хирургического лечения сформулирована более 100 лет назад и заключается в закрытии (блокировании) разрыва в сетчатке. При такой стадии заболевания обычно, нет необходимости входить внутрь глаза и хирургия заключается в локальном наружном вдавлении в проекции сетчаточного разрыва.. Для этого используются специальные пломбы из мягкого силиконовые, которые прижимают область разрыва, таким образом блокируя ее. Как только отверстие в сетчатке закрывается, все чудесным образом налаживается, “занавеска” исчезает, зрение начинает восстанавливаться. Первым восстанавливается периферическое зрение, человек обнаруживает что “обзор” почти нормальный, в дальнейшем он действительно становиться нормальным. Периферия сетчатки достаточно устойчива, и как только становиться на своё анатомическое место, сразу начинает “работать” и хорошо восстанавливается даже при длительных сроках отслойки сетчатки. С центральным зрением все не так просто. Наиболее благоприятны случаи, когда отслойка не успела “доползти” до центра. К примеру, если зрение в центре оставалось 1,0, а половину поля зрения уже закрывала “занавеска”, после удачной операции зрение остается 1,0, а занавеска исчезает.
Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение полностью не восстанавливается. Какая будет острота зрения после операции в таком случае, зависит от целого ряда факторов. Наиболее важные из них:, время в течении которого была отслоена центральная зона сетчатки и состояние кровоснабжения сетчатки напрямую зависящее от возраста и степени близорукости, если она есть. Для примера можно привести средние цифры 0,2-0,5, то есть от 2 до 5 строчек по таблице проверки зрения. Тем не менее, часто встречаются и более впечатляющие случаи восстановления до 8 или даже 9 строчек. Восстановление центрального зрения происходит медленно и почти заканчивается к 3 месяцам. Дальше тоже идет улучшение, но еще более медленными темпами, и мы наблюдаем что, и через год и через 3 года острота зрения еще немного улучшается.
Если человек с отслойкой сетчаткой вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сетчатки остается и продолжает развиваться пролиферативный процесс в стекловидном теле. Глаз, как известно приближается к форме шара, и мы уже знаем что у него есть и объектив и фотопленка-(сетчатка), а внутри глаз заполнен жидкостями. Эти жидкости почти на 98-99% состоят из воды, но с весьма существенными добавками. Передний отсек глаза ограничен роговицей с одной стороны и блоком радужка хрусталик с другой. Эта часть глаза больше отвечает за оптику и заполнена она переднекамерной глазной жидкостью, по своим свойствам и виду почти не отличающемся от простой воды, с сложным набором минералов и солей. Другое дело жидкость в заднем отсеке, отграниченная хрусталиком, цилиарным телом и сетчаткой. Эта жидкость называется стекловидное тело, и имеет консистенцию и вид геля или застывшего желе. Кроме того, в основе стекловидного есть каркас, состоящий из объемной решетки Коллегановых волокон. При отслойке сетчатки стекловидное тело никогда не остается безучастным, в начальном периоде наблюдается лишь небольшие нарушения структуры, проявляющиеся в виде плавающих в поле зрения различных включений. При длительно существующей отслойке, из стекловидного тела развиваются тяжи, которые как канатами прикрепляются к поверхности сетчатки и сокращаясь стягивают сетчатку. Такую отслойку образно называют “воронкообразной”. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией. В такой ситуации восстановительная хирургия становиться значительно сложнее. Тут уже закрыть разрыв пломбами практически невозможно. Основной задачей становиться очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее и затем уже блокирование разрыва. Для этого применяется специальные методы витреоретинальной хирургии. Через точечные проколы, длинными и тонкими инструментами хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее.
Очень это напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирают, склеивают модель какого-нибудь парусника 18 века внутри бутылки. Операция достаточно сложная, учитывая что сетчатка это хрупкая нервная ткань и почти каждая ее часть отвечает за участок зрения. Во время операции врач смотрит на глазное дно через передний отрезок глаза “заглядывает через зрачок”. В этой необходимы прозрачные среды, то есть, “объектив”, роговица и хрусталик должны быть прозрачные. Если хрусталик с помутнениями, у человека имеется катаракта, то как правило на начальном этапе проводиться замена хрусталика на искусственный, а затем уже приступают к “ремонту” сетчатки. Кроме того, естественный хрусталик в силу своего анатомического расположения часто мешает обработать периферические отделы сетчатки. В этих случаях, так же приходиться менять хрусталик на искусственный, иначе неочищенные участки периферической сетчатки могут не позволить достичь ее анатомического прилегания.
После как можно полного очищения поверхности сетчатки, ей надо расправить и прижать к своему анатомическому месту. Для этого наиболее часто применяется так называемая “тяжелая вода”, жидкое перфторорганическое соединение. Это вещество по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большого молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, разглаживая и прижимая ее. “Тяжелая вода” очень хорошо справляется с отслойкой, кроме того она абсолютно прозрачна, и глаз наполненный этой жидкостью, практически сразу начинает видеть. Основной ее недостаток в том, что глаз ее долго не переносит. Максимум месяц, но на практике более 7-10 дней эту жидкость оставлять в глазу нежелательно. Значит сразу после расправления сетчатки, необходимо закрывать, “заклеивать” все разрывы в сетчатке, чтобы снова не получить отслойку, после удаления “тяжелой воды”. К сожалению клея для сетчатки пока не придумали, но очень эффективен оказался лазер. Лазером наносятся микроожоги вокруг разрывов, по краям всех дефектов в сетчатке. Лазерный луч проходит сквозь сетчатку практически свободно, так как это очень прозрачная нервная ткань, все ожоги проявляются на темной сосудистой оболочке, к которой сетчатка должна быть плотно прижата в норме. В организме все более менее взаимосвязано, и если допустим получить ожог кожи, то мгновенно никакого рубца не будет. Будет краснота, воспалении, и боль. И только потом, через 2-3 недели когда все заживет будет рубчик. Так же примерно происходит и в глазу, за исключением боли, на сосудистой оболочке нет нервных окончаний. То есть, после нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, и затем постепенно будет формироваться микрорубчик на сосудистой оболочке. Все это время сетчатке необходимо находиться прижатой к сосудистой оболочке, что бы воспаление захватило и ее. Так как в глазу очень сильное кровоснабжение, рубцевание после лазерного воздействия, начинается уже к концу 1 недели. Поэтому имеет смысл подержать в глазу в течении недели “тяжелую воду”, которая прижимает все это время сетчатку, а потом ее можно и удалить, так как на месте лазерных коагулятов уже слабенькие рубцы есть и они уже немного держат. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы сетчатка оставалась на своем месте, в других необходимо продолжить удержание сетчатки для образования более прочных спаек. В таких случаях применяется силиконовое масло, которым заполняют глазную полость. Силикон прозрачная вязкая жидкость, ткани на него почти не реагируют, поэтому и держать в глазу можно ее значительно дольше, чем “тяжелую воду”. Силикон не так хорошо расправляет и прижимает сетчатку, но для удержания достигнутого подходит как нельзя лучше. Глаз наполненный силиконом, практически сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Одна из особенностей силикона изменение рефракции в плюсовую сторону, на 4-5 диоптрий. Обычно силикон находиться в глазу около 2-3 месяцев, после чего сетчатка уже не нуждается ни в каких “подпорках” и его можно удалить. Удаление силикона, это тоже операция, но не такая сложная и объемная как предыдущие. Иногда, изменения внутренних глазных структур настолько большие, единственный на сегодняшний день вариант иметь зрение, или сохранение глаза как органа - это постоянное нахождение в полости глаза силикона. В этом случае силикон может оставаться в глазу на годы, и даже на десятилетия.
Для прижатия и удержания сетчатки, на период образования спаек, также используются различные газы или воздух. Принцип один, изнутри, воздушным пузырем прижать на какое то время сетчатку, пока не окрепнут рубцы. Любой газ, а тем более воздух со временем растворяется в глазной жидкости и исчезает. Воздух растворяется в течении 1-2 недель, газ может находиться в глазу до месяца. В отличии от силикона, человек с введенным газом практически ничего не видит, кроме света и ярких объектов. Постепенно появляется граница между пузырем газа и глазной жидкостью. Человек отмечает колебания пузыря при движении головы. По мере рассасывания газа, сверху начинает открываться изображение и в конце концов все поле зрение становиться чистым.
Все методы и вещества применяемы на сегодняшний день в витреальной хирургии, это лишь инструменты для одной большой задачи, восстановление зрения после отслойки сетчатки. Каждый случай отслойки индивидуален и только хирург может решить, что и как лучше для конкретного глаза, для конкретного пациента. Можно сказать с уверенностью, что используя и комбинируя современные методы, нам удается справиться практически с любой отслойкой сетчатки. Другой вопрос, насколько повреждены, и как долго не работали нервные клетки сетчатки, и в какой степени они смогут восстановиться после получения анатомического прилегания сетчатки.
Приблизительно можно сказать следующее: все отслойки, неудачно оперированные или по каким либо причинам неоперированные, если с момента отслойки прошло не более 1 года и глаз уверенно видит свет, можно и нужно пытаться лечить, оперировать и добиваться зрения. Если глаз свет не видит, как правило, помочь невозможно, если срок отслойки больше года, надо рассматривать индивидуально, и иногда удается помочь и в таких случаях.