Карпальный синдром диагностика и оперативное лечение. Что мы лечим синдром карпального канала

Содержание

Одним из разновидностей неврита является синдром запястного канала, который приводит к снижению чувствительности пальцев, нарушает их нормальное функционирование. Отсутствие своевременного лечения может привести к атрофии мышц и двигательной способности кисти руки. Зная причины возникновения этого заболевания, характерные симптомы и возможные последствия, человеку не сложно будет понять, что нужно как можно быстрее обратиться за помощью к врачу. Следует изучить информацию о том, как уберечь себя от болезни, которая может надолго оставить больного нетрудоспособным.

Что такое синдром запястного канала

Комплекс взаимосвязанных признаков компрессионно-ишемического сдавливания серединного нерва в карпальном туннеле называют синдромом запястного канала (англ. carpal tunnel syndrome). Это заболевание имеет невропатическую природу, блокирует нормальное сгибание в области соединения предплечья и кисти руки. Существует несколько синонимических названий этого синдрома:

• запястный туннельный;
• лучезапястный;
• туннельного запястья.

Карпальный канал (туннель) расположен у основания кисти руки, формируется косточками запястья и поперечной связкой. Через него кроме серединного нерва проходят сухожилия мышц-сгибателей пальцев. В результате заболевания поражается иннервация мышц, которые отвечают за отведение и противопоставление большого пальца кисти (способность касаться пульп других пальцев), сгибание, разгибание фаланг. Пациент ощущает боль при малейших движениях кистью.

Причины синдрома запястного канала

Статистика утверждает, что синдрому чаще подвержены женщины. Он нередко блокирует нормальную функцию кистей рук людей, чья профессиональная деятельность связана с систематическими сгибательно-разгибательными движениями лучезапястного сустава: офисные работники, часто использующие в своей трудовой деятельности компьютерную мышку, клавиатуру, пианисты, барабанщики и пр. Риску подвержены работники, у которых в течение длительного времени кисть разогнута более 20° по отношению к лучевой, локтевой костям.

Лучезапястный синдром могут спровоцировать:

• Травмы. Любые травмирующие повреждения руки (ушиб, растяжение, перелом), в результате которых сдавливается серединный нерв запястья вызывают симптомы, характерные для синдрома запястного канала.
• Ревматический артрит. Воспаление лучезапястного устава, вызванное этим заболеванием, приводит к разрастанию мягких тканей туннеля, в котором находится серединный нерв запястья, и сдавливанию его.
• Тендовагинит – воспаление соединительной ткани сухожилий. Это заболевание может носить как инфекционное начало (туберкулез легких, панариций пальцев), так и механическое: перенапряжение сухожилий в результате продолжительной нагрузки на кисть. Болезнь иногда провоцируется продолжительным влиянием холода на организм человека.
• Жидкость, накапливаемая в организме человека в результате болезненных состояний. Отечность при климаксе, беременности, почечной недостаточности и пр., затрагивающая мягкие ткани канала, ведет к сдавливанию нерва.
• Опухоль, вызванная новообразованиями на оболочках нервных тканей. Встречается редко. Диагностируется как шваннома, нейрофиброма и пр.
• Сахарный диабет. Повреждение отростков нейронов и их отростков, характерные для этого заболевания, могут быть вызваны накоплением в нервных тканях фруктозы и сорбитола. В результате серединный нерв запястного канала тоже может пострадать от давления стенок карпального туннеля.
• Акромегалия – нарушение функции гипофиза. Эта болезнь сопровождается неестественным разрастанием костей конечностей, мягкой ткани каналов, в которых находятся нервы, что провоцирует ущемление нерва запястного канала.
• Генетика. «Квадратное запястье» – врожденная аномалия, при которой наблюдается недостаточная выработка смазки сухожилий кисти. Поперечная связка запястья бывает толще, чем у обычных людей, и оказывает давление на нервные окончания.

Симптомы синдрома­

Синдром туннельного запястья развивается постепенно. Он может поражать одну или обе кисти, в зависимости от причин: системные нарушения организма иногда провоцируют сдавливание серединного нерва двух конечностей, профессиональная деятельность чаще приводит к заболеванию кисти активной руки. Парестезия тканей (онемение, потеря чувствительности) сначала проявляется по утрам, но к полудню исчезает. Позже продолжительность отсутствия чувствительности увеличивается – ощущаться как днем, так и ночью. Заболевание сопровождает боль в виде жжения и покалывания.

Симптомы проявляются со временем во всех пальцах, кроме мизинца, что является характерным признаком синдрома запястного канала. При отсутствии необходимой терапии боль распространяется и на внутреннюю сторону предплечья. Системные заболевания могут одновременно поражать и нерв локтевого сустава. Больной чувствует слабость в руке, ему трудно удерживать мелкие предметы. Появляется неловкость в движениях. Наступают трофические расстройства (нарушение питания клеток тканей), что может привести к атрофии мышц конечности.

Диагностика

Запястный туннельный синдром требует неврологического обследования для установления точного диагноза и назначения эффективного лечения заболевания. Человек, которые наблюдает у себя описанные выше симптомы должен обратиться за помощью к врачу-неврологу. Вначале доктор тщательно собирает анамнез (совокупность сведений, полученных при опросе пациента). При подозрении на лучезапястный синдром для диагностики он использует ряд тестов:

• Тинеля. При постукивании с внутренней стороны ладони в области канала больной ощущает покалывание в пальцах при синдроме запястного канала.
• Фалена. Предусматривает максимальный сгиб руки пациентом лучезапястного сустава и сохранение такого положения ровно минуту. Усиление болевых ощущений и парестезии будет свидетельствовать о сдавливании серединного нерва запястья.
• Манжеточный. На предплечье больного надевают манжет аппарата для измерения артериального давления, закачивают его воздухом, оставляют в таком положении на минуту. Боль и онемение участков, иннервируемых серединным нервом, подтверждает наличие синдрома запястного канала.
• Поднятых рук. Пациенту предлагается на 40 секунд поднять руки выше головы. Повышение парестезии свидетельствует о сдавливании серединного нерва кисти.

Диагностика синдрома карпального канала предусматривает комплексный подход. Основными диагностическими мероприятиями по выявлению заболевания являются следующие инструментальные методы обследования:

• Электронейромиография. С помощью специального аппарата искусственно стимулируют электрическим током нервные окончания. Вычисляется скорость движения импульса по нерву и регистрируется наличие или отсутствие мышечного ответа на раздражение. По определенным признакам специалист определяет: функция какого нерва нарушена, уровень и характер поражения.
• Рентгенография является вспомогательным методом. Рентген лучезапястного сустава покажет наличие перелома, вывиха, воспалительных процессов (при артрите) и пр. Путем исключения влияющих факторов, спровоцировавших болезнь, невролог устанавливает истинную причину заболевания и ставит окончательный диагноз.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – современная методика, позволяющая получать трехмерное изображение любых тканей человеческого организма. Этот метод показывает наличие диффузного отека и расширение сегментов серединного нерва. С помощью него можно определить наличие опухолей, локализованных на оболочке нерва, липомы (разрастание соединительной ткани) надкостницы. Это помогает максимально точно определить причину, вызывающую данную симптоматику пациента.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – широко используемый метод при диагностике синдрома запястного канала. С его помощью можно выявить, причины, способствующие угнетению функции нерва в канале:
• повреждение мышц, сухожилий и связок;
• бурсит;
• патология кровеносных сосудов;
• липомы;
• гематомы;
• абсцесс, отек прилежащих тканей;
• патологии костей и пр.

Если у врача есть подозрение на системное происхождение причины синдрома запястного канала, больному назначают сдать ряд анализов для лабораторного исследования общего состояния организма:

• кровь:
• для определения уровня сахара;
• на тиреотропные гормоны для выявления дисфункций щитовидной железы и обменных процессов в организме.
• для развернутого анализа (содержание эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина и пр.);
• на ревмопробы (биохимическое изучение крови для определения наличия воспалительных процессов в организме, их точное расположение, чем спровоцированы);
• для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в плазме, свидетельствующих о воспалении костей и мягких тканей;
• на антистрептокиназу – анализ, определяющий наличие инфекции в организме человека.
• мочу для:
• определения уровня глюкозы в урине;
• клинического анализа с целью выявления патологии почек, мочеполовой системы и оценки дисфункции.

Лечение туннельного синдрома

Первым шагом в лечении является соблюдение охранного режима. Он предусматривает фиксацию лучезапястного сустава специальным ортопедическим изделием, которое можно приобрести в аптеке. Фиксатор устраняет нагрузку на область запястья. Две недели предстоит держать сустав, соединяющий предплечье и кисть, в полном покое. Без этого режима невозможно избежать дальнейшего травмирования тканей. Лечащий врач порекомендует прикладывать холод 3 раза в сутки по 2–3 минуты на участок внутренней поверхности запястья.

Медикаментозная терапия

Невролог назначает для лечения медикаментозные препараты, способные снять сдавливающий фактор, воспалительные процессы и восстановить чувствительность участков кисти, иннервируемых серединным нервом. Прописанные доктором лекарства, их дозировка и длительность лечения будет зависеть от степени тяжести и причин, вызвавших его. Терапия лекарственными средствами часто включает в себя использование:

Средства для местного лечения

В комплекс мероприятий для восстановления функций срединного нерва запястного канала используют местное лечение. Компрессы, наложенные на лучезапястный сустав, в которых действующее вещество составляется из нескольких лекарственных средств, нацелены на устранение отечности и воспаления. Часто для этого используют Димексид, Гидрокортизон, Лидокаин, пропорции которых в компрессе рекомендует врач.

К эффективному местному лечению относится введение в канал запястья раствора из лекарственных препаратов: анестетиков (новокаина или лидокаина) и синтетических глюкокортикостероидов (Гидрокортизона или Дипроспана). Стероиды способны при местном применении при минимальной угрозе побочных эффектов значительно затормозить воспалительные процессы в организме.

Физиотерапия

Совместно с медикаментозным лечением врач назначает физиотерапевтические процедуры для лечения:

• Иглоукалывание. Воздействие на акупунктурные точки приводит к активации резервных сил организма для борьбы с недугом. Процедура улучшает кровообращение, купирует болевой синдром.
• Мануальная терапия направлена на десенсибилизацию центральной нервной системы, что способствует уменьшению боли в области запястного канала.
• Ударно-волновая терапия способна восстанавливать жизненно важные функции клеток тканей (мышечной, нервной), благодаря стремительному сужению-расширению прилежащих кровеносных сосудов под ударной волной аппарата.
• Ультрафонофорез. Под влиянием ультразвукового воздействия вводятся противовоспалительные медикаментозные препараты, что способствует устранению патологий серединного нерва лучезапястного сустава.

Хирургическое вмешательство

Если комплексная медикаментозная терапия не дает положительного результата в течение полугода, пациенту предлагается хирургическое вмешательство. Цель операции – расширение просвета карпального туннеля и устранение факторов сдавливания серединного нерва операционным путем.

Применяются два способа хирургической коррекции под местной анестезией:

• Открытый. С внутренней стороны запястья скальпелем делается разрез длиною около 5 см и выполняется пересечение запястной связки.
• Эндоскопический. Существуют однопортальный и двухпортальный хирургические методы, которые используют в зависимости от сложности задачи. Первый отличается от второго количеством кожных разрезов. При этом для визуального контроля пассов ножевого агрегата используется эндоскоп.

Оба способа сложны в исполнении. После эндоскопической хирургической операции пациент раньше возвращается к работе, чем в случае оперирования открытым способом, но послеоперационные осложнения наблюдаются чаще. Реабилитационный период пациента, перенесшего открытый способ операции – 1,5 месяца. После успешно проведенного однопортального рассечения связки все функции кисти восстанавливаются приблизительно через 25 дней при отсутствии осложнений.

Лечение туннельного синдрома народными средствами

Народная медицина предлагает рецепты приготовления средств, способных справиться с чувством онемения и болезненными ощущениями. Лекарственные средства готовят из натуральных компонентов по рецептам:

• Огуречная настойка. Три средних соленых огурца и два стручка красного острого перца нарезать мелкими кубиками. Ингредиенты залить 0,5 л водки и настаивать 7 дней в темном месте. Процедить. Втирать в запястье несколько раз в день до улучшения состояния.
• Масляное растирание. 50 г черного молотого перца залить 0,5 л растительного масла. Смесь хорошо размешать и поставить томиться на медленный огонь в течение получаса не доводя до кипения. Лекарство втирают в больное место как можно чаще в теплом виде.
• Тыквенное обертывание. Четверть небольшой тыквы очистить от кожуры, разрезать на небольшие кубики и сварить в небольшом количестве воды. Растолочь до получения однородной кашицы и в теплом виде наложить на область запястья. Обмотать полиэтиленом, сверху укутать шарфом. Держать 2 часа. Курс – 5-7 дней.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Он включает:

• Срединный нерв
• Двигательную ветвь срединного нерва, с вариантами ответвления от срединного нерва:
• Вне связки 50%
• Под связкой 30%
• Через связку 20%

Давление в карпальном канале

Самое низкое в покое при нейтральном положении запястья (2,5 мм рт. ст). 11однимается до 30 мм рт. ст. при полном сгибании запястья. При синдроме карпального канала давление поднимается до 30 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. соответственно (тест Phalen"s провоцирует подъем давления).

Аномалии

Они могут спутать клиническую картину при появлении несоответствующих признаков (например, онемение пятого пальца при синдроме карпального канала).

• Martin Gruber: двигательная соединительная ветвь от срединного нерва к локтевому на предплечье
• Riche-Cannieu: двигательные и чувствительные соединительные ветви от срединного к локтевому нерву на кисти.

Причины

• Идиопатические - наиболее часто, типично для женщин от 35 до 55 лет.
• Травматические - 5% переломов запястья, 60% вывихов полулунной кости
• Метаболические - беременность (наиболее часто), почечная недостаточность и гемодиализ, гипотиреоидизм (редко).
• Вибрация
• Повторяющиеся монотонные движения (неясная картина, перегрузка, монотонные повторяющиеся движения и положение считаются предрасполагающими, но вызывают возражения).
• Отсутствуют четкие подтверждения для соотнесения с синдромом карпального канала
• Синовиты - обострение ревматизма. Остеоартрит кистевого сустава.
• Очень редко - мукополисахаридоз, муколипидоз, амилоидоз, заболевания, приводящие к заполнению пространства (ганглий, опухоль нерва, аномальный короткий сгибатель пальцев).

Диагностика

Симптомы

• Ночная дизестезия, включающая рефлекторное встряхивание или свешивание кисти.
• Снижение чувствительности или покалывание в зоне иннервации срединного нерва:
• Мурашки появляются при удерживании руля автомобиля
• Удерживание телефонной трубки приводит к появлению покалывания
• Снижение ловкости движений при захвате первым и трехфаланговыми пальцами:
• Трудность или неспособность застегнуть пуговицы на рубашке
• Неспособность захватить мелкие предметы (например, монеты)
• Неспособность удержать иглу при шитье.

Признаки

• Положительная перкуссионная проба Тинеля:
• Чувствительность 60%, специфичность 67%
• Позитивный сгибательный тест Фалена в течение 60 секунд:
• Чувствительность 75%, специфичность 47%
• Проба на прямую компрессию нерва: при давлении на нерв врачом в течение 30 сек. появляется покалывание:
• Чувствительность 87%, специфичность 90%
• Пороговые тесты (монофиламенты и вибрация) для диагностики не показательны, но отражают степень выраженности
• Тесты определения плотности (дискриминационная чувствительность) не обладают чувствительностью или специфичностью. Показывают ухудшение чувствительности.

Электофизиология

• NB: НЕ ТРЕБУЕТСЯ при типичной клинической картине
• Могут ввести в заблуждение потому что в 10% случаев с типичной картиной после хирургического вмешательства показатели нормальные, особенно у молодых женщин.
• Диагностические показатели: латентный период терминальной чувствительности >3,5 мсек или скорость проводимости чувствительности > 0,5 мсек по сравнению с другой стороной; латентный период двигательный >4,5 мсек или скорость проводимости двигательного импульса > 1,0 мсек по сравнению с другой стороной.
• Электромиография выявляет фибрилляцию и положительные острые зубцы при выраженной компрессии с мышечной атрофией.
• Показатели не восстанавливаются до нормы даже после успешной декомпрессии, поэтому имеют малую ценность для диагностики хронического или рецидивирующего синдрома карпального канала.

Дифференциальная диагностика

• Радикулопатия С6
• Синдром пронатора
• Проксимальная компрессия срединного нерва на уровне плечевого сплетения.

Консервативное лечение

Наблюдение: возможно самопроизвольное разрешение, например, при беременности, нелеченном обострении ревматизма.

Шинирование: эффективно при наличии только ночных симптомов. При поражении мышц используются противопоставляющая шина или С-образная вставка в первый межпальцевой промежуток (приводящая контрактура)

Инъекции стероидных гормонов: временное облегчение, но излечение редко, за исключением ранних симптомов или явного теносиновита. Опасность ятрогенного повреждения нерва. Временный эффект подтверждает диагноз.

Рассечение карпальной связки

Открытое вмешательство

Продольный разрез по 4-му лучу (по линии с лучевого края четвертого пальца до середины дистальной складки запястья) над карпальным каналом предотвращает повреждение кожных нервов. Рассекают ладонную фасцию, рассекают поперечную карпальную связку ближе к локтевому краю, чтобы избежать повреждения двигательной ветви срединного нерва и обеспечить укрывание нерва после операции. Необходимо убедиться, что связка и фасция рассечены на уровне дистального края и проксимально под визуальным контролем, а также осмотреть и убедиться в целостности тенарной ветви. Эндоневролиз дополнительных преимуществ не дает.

Эндоскопическое рассечение связки

Одно или двухпортальная эндоскопия. Некоторое ускорение восстановления функции и возвращения к работе, но больше риск ятрогенных повреждений нерва/сухожилий/поверхностной артериальной дуги и неполной декомпрессии, особенно по кривой ранней эффективности восстановления.

Результаты

В 95% случаев рекомендуется лечить ночную дизэстезию, независимо от возраста, выраженности симптомов до операции, длительности заболевания. Онемение и мышечная слабость могут сохраняться, особенно в пожилом возрасте и длительном заболевании. Требуется от 4 до 6 недель до заживления и восстановления силы хвата.

Осложнения

• Комплексный регионарный болевой синдром.
• Болезненный рубец (обычно в течение нескольких недель, разрешению способствует терапия).
• Боль при опоре (причина не ясна, боль над костным краем, возможен эффект преломления с сохранением в течение нескольких месяцев, обычно с последующим разрешением).
• Инфекция
• Рецидив: менее чем в 1% случаев. Повторное вмешательство эффективно лишь в 70% случаев. Проводимость нерва не играет роли при диагностике из-за сохранения изменений даже после успешной декомпресии.

Реконструктивные вмешательства

Транспозиция для восстановления противопоставления возможна при отсутствии противопоставления из-за слабости короткой отводящей первый палец мышцы и проводится во время операции (для возраста > 70 лет или длительной декомпрессии) или же при отсутствии восстановления функции в течение шести месяцев после декомпрессии (возраст <70 лет и кратковременная декомпрессия).

Донорские мышцы:

• Поверхностный сгибатель четвертого пальца
• Собственный разгибатель второго пальца
• Длинная ладонная мышца с фасцией (Camitz):
• Можно проводить одновременно при декомпрессии карпального канала через тот же доступ, хотя мышца не так сильна, как поверхностный сгибатель четвертого пальца или собственный разгибатель второго пальца.
• Отводящая пятый палец мышца (Huber):
• Хорошо у детей
• Обеспечивает мышечную массу в области возвышения большого пальца.
• Возможна иммобилизация в послеоперационном периоде без неблагоприятных последствий, способ рассчитан на сокращение мышцы, а не на скольжение сухожилия.

Компрессионно-ишемическое поражение серединного нерва в запястном (карпальном) канале. Проявляется болью, снижением чувствительности и парестезиями в области ладонной поверхности I–IV пальцев, некоторой слабостью и неловкостью при движениях кистью, особенно при необходимости захватывающего движения большим пальцем. Диагностический алгоритм включает осмотр невролога, электрофизиологическое тестирование, биохимическое исследование крови, рентгенографию, УЗИ, КТ или МРТ области запястья. Лечение в основном консервативное - противовоспалительное, противоотечное, противоболевое, физиотерапевтическое. При его несостоятельности показано оперативное рассечение запястной связки. Прогноз благоприятный при условии своевременности лечебных мероприятий.

МКБ-10

G56.0

Общие сведения

Синдром запястного канала (синдром карпального канала) - компрессия и ишемия серединного нерва при уменьшении объема запястного канала, в котором он проходит, переходя с предплечья на кисть. В неврологии относится к т. н. туннельным синдромам. Карпальный канал находится у основания кисти с ее ладонной поверхности, формируется костями запястья и натянутой над ними поперечной связкой. Проходя через него, серединный нерв выходит на ладонь. В канале под стволом серединного нерва также проходят сухожилия мышц-сгибателей пальцев. На кисти серединный нерв иннервирует мышцы, отвечающие за отведение и противопоставление большого пальца, сгибание проксимальных фаланг указательного и среднего пальцев, разгибание средних и дистальных фаланг тех же пальцев. Чувствительные ветви обеспечивают поверхностную чувствительность кожи тенора (возвышения большого пальца), ладонной поверхности первых трех и половины 4-го пальца, тыла дистальных и средних фаланг 2-го и 3-го пальцев. Кроме того, серединный нерв осуществляет вегетативную иннервацию кисти.

Причины синдрома запястного канала

Синдром запястного канала возникает при любых патологических процессах, приводящих к уменьшению объема канала. Склонность к заболеванию может быть обусловлена врожденной узостью или особенностями строения канала. Так, женщины имеют более узкий карпальный канал, и синдром запястного канала встречается у них значительно чаще, чем у мужчин.

Одной из причин сужения запястного канала является травма запястья: ушиб, перелом костей запястья, вывих в лучезапястном суставе. При этом объем канала может уменьшаться не только за счет смещения костей, но и за счет посттравматического отека. Обусловленное избыточным ростом костей изменение соотношения анатомических структур, формирующих карпальный канал, наблюдается в случае акромегалии . Синдром запястного канала может развиваться на фоне воспалительных заболеваний (синовита , тендовагинита , ревматоидного артрита , деформирующего остеоартроза , острого и хронического артрита , туберкулеза суставов , подагры) и опухолей (липомы , гигромы , хондромы , синовиомы) области запястья. Причиной карпального синдрома может выступать избыточная отечность тканей, что отмечается при беременности, почечной недостаточности, эндокринной патологии (гипотиреоз , климакс , состояние после овариэктомии, сахарный диабет), приеме оральной контрацепции .

Хронический воспалительный процесс в области запястного канала возможен при постоянной травматизации, связанной с профессиональной деятельностью, предполагающей многократные сгибания-разгибания кисти, например у пианистов, виолончелистов, упаковщиков, плотников. Ряд авторов предполагают, что длительная ежедневная работа на клавиатуре компьютера также может провоцировать синдром запястного канала. Однако статистические исследования не выявили существенных различий между заболеваемостью среди работающих на клавиатуре и средней заболеваемостью населения.

Компрессия серединного нерва в первую очередь приводит к расстройству его кровоснабжения, т. е. к ишемии. В начале страдает только оболочка нервного ствола, по мере нарастания сдавления патологические изменения затрагивают более глубокие слои нерва. Первой нарушается функция сенсорных волокон, затем - двигательных и вегетативных. Длительно существующая ишемия приводит к дегенеративным изменениям в нервных волокнах, замещению нервной ткани соединительнотканными элементами и, как следствие, стойкому выпадению функции серединного нерва.

Симптомы синдрома запястного канала

Синдром запястного канала манифестирует болями и парестезиями. Пациенты отмечают онемение, покалывание, «прострелы» в области ладони и в первых 3-4-х пальцах кисти. Боль зачастую распространяется вверх, на внутреннюю поверхность предплечья, но может идти вниз, от запястья к пальцам. Характерны ночные болевые приступы, вынуждающие пациентов пробуждаться. Интенсивность боли и выраженность онемения уменьшаются при растирании ладоней, опускании кистей вниз, встряхивании или размахивании ими в опущенном состоянии. Запястный синдром может носить двусторонний характер, но чаще и сильнее поражается доминирующая кисть.

Со временем, наряду с сенсорными нарушениями, наблюдаются затруднения движений кистью, особенно тех, которые требуют захватывающего участия большого пальца. Пораженной рукой пациентам сложно удерживать книгу, рисовать, держаться за верхний поручень в транспорте, удерживать мобильный телефон возле уха, длительно управлять автомобильным рулем и т. п. Возникает неточность и дискоординация движений кистью, которая описывается больными, будто у них «все валится из рук». Расстройство вегетативной функции срединного нерва проявляется ощущением «набухания кисти», ее похолоданием или, наоборот, чувством повышения температуры в ней, повышенной чувствительностью к холоду, побледнением или гиперемией кожи кисти.

Диагностика синдрома запястного канала

Неврологическое обследование выявляет область гипестезии, соответствующую зоне иннервации серединного нерва, некоторое снижение силы в мышцах, иннервируемых серединным нервом, вегетативные изменения кожи кисти (окраска и температура кожи, ее мраморность). Проводятся дополнительные тесты, которые выявляют: симптом Фалена - возникновение парестезий или онемения в кисти при ее пассивном сгибании-разгибании на протяжении минуты, симптом Тинеля - покалывание в кисти, возникающее при постукивании в области карпального канала. Точные данные о топике поражения можно получить при помощи электромиографии и электронейрографии .

С целью изучения генеза запястного синдрома проводится анализ крови на РФ , биохимия крови, рентгенография лучезапястного сустава и кисти, УЗИ лучезапястного сустава, КТ лучезапястного сустава или МРТ, при наличии показаний - его пункция. Возможна консультация ортопеда или травматолога , эндокринолога , онколога . Дифференцировать синдром запястного канала необходимо от невропатии лучевого нерва , невропатии локтевого нерва , полиневропатии верхних конечностей, вертеброгенных синдромов, обусловленных шейным спондилоартрозом и остеохондрозом .

Лечение синдрома запястного канала

Основу лечебной тактики составляет устранение причин сужения карпального канала. Сюда относятся вправления вывихов, иммобилизация кисти, коррекция эндокринных и обменных нарушений, купирование воспаления и снижение отечности тканей. Консервативную терапию проводит невролог , при необходимости совместно с другими специалистами. Вопрос о хирургическом лечении решается с нейрохирургом .

Консервативные методы терапии сводятся к иммобилизации пораженной кисти шиной на период около 2-х недель, проведению противовоспалительной, обезболивающей, противоотечной фармакотерапии. Применяют НПВП (ибупрофен, индометацин, диклофенак, напроксен и др.), в тяжелых случаях прибегают к назначению глюкокортикостероидов (гидрокортизона, преднизолона), при выраженном болевом синдроме проводят лечебные блокады области запястья с введением местных анестетиков (лидокаина). Противоотечную терапию проводят при помощи мочегонных, преимущественно фуросемида. Положительный эффект оказывает витаминотерапия препаратами гр. В, грязелечение , электрофорез , ультрафонофорез , компрессы с диметилсульфоксидом. Уменьшить ишемию серединного нерва позволяет сосудистая терапия пентоксифиллином, никотиновой кислотой. После достижения клинического улучшения для восстановления функции нерва и силы в мышцах кисти рекомендована лечебная физкультура , массаж руки , миофасциальный массаж кисти .

При неэффективности консервативных мероприятий карпальный синдром требует хирургического лечения. Операция заключается в рассечении поперечной связки запястья. Она проводится амбулаторно с использованием эндоскопической техники. При значительных структурных изменениях в области карпального канала из-за невозможности применения эндоскопической методики операция проводится открытым способом. Результатом вмешательства является увеличение объема запястного канала и снятие компрессии серединного нерва. Через 2 недели после операции пациент уже может выполнять рукой движения, не требующие значительной нагрузки. Однако для восстановления кисти в полном объеме требуется несколько месяцев.

Прогноз и профилактика синдрома запястного канала

При своевременном комплексном лечении синдром запястного канала, как правило, имеет благоприятный прогноз. Однако около 10% случаев компрессии не поддаются даже самому оптимальному консервативному лечению и требуют проведения операции. Наилучший послеоперационный прогноз имеют случаи, не сопровождающиеся полной потерей чувствительности и атрофией мышц кисти. В большинстве случаев через месяц после операции функция кисти восстанавливается примерно на 70%. Однако неловкость и слабость может отмечаться и спустя несколько месяцев. В отдельных случаях встречается рецидив запястного синдрома.

Профилактика состоит в нормализации условий труда: адекватном оборудовании рабочего места, эргономической организации рабочего процесса, перемене видов деятельности, наличии перерывов. К профилактическим мероприятиям относят также предупреждение и своевременное лечение травм и заболеваний области запястья.

Есть люди, входящие по роду занятий в группу риска болезни, именуемой «туннельным синдромом запястья». Программисты, системные администраторы, машинисты, водители, парикмахеры, а также те, кто занимается вязанием и вышивкой, игрой на виолончели, скрипке или пианино, часто жалуются на боль в запястье «рабочей» руки. Однако заболеть может любой человек, не зависимо от рода его занятий. Чаще болеют женщины, так как их запястья тоньше.

Синдром карпального канала (carpalis - с латинского означает запястный) представляет собой набор симптомов, которые вызваны сдавливанием срединного нерва в запястном канале. После однообразной работы кистью человек чувствует онемение , слабость кисти, боль в ней.

Причины

Чтобы запястье могло быть достаточно подвижным и в то же время стабильным, его кости соединяются множеством прочных связок. Внутри запястья имеется фиброзный ободок, сквозь который проходят сухожилия и нервы кисти, - запястный канал.

Большое количество однотипных движений (в том числе при работе с использованием компьютерной мыши) или неудобное положение рук, которое приводит к тому, что запястье постоянно находится в напряжении, могут вызвать отек сухожилий и связок, образующих этот узкий туннель, а отсюда и защемление нервов. Это первопричина синдрома.

Однако спровоцировать его могут и такие факторы, как:

• Наследственность.
• Возраст после 50 лет.
• Переломы, травмы, костные выросты, кисты, опухоли в области запястья.
• Ожирение.
• Инфекции.
• Гормональные изменения у беременных или находящихся в состоянии климакса женщин, приводящие к задержке лишней жидкости в синовиальных оболочках (внутреннем слое суставов).
• Курение и алкоголь, вызывающие уменьшение кровяного тока к срединному нерву.

Клинические проявления заболевания могут возникать не только когда человек работает кистью, но даже во сне. Помогает уменьшить симптомы смена положения руки или встряхивание кистью.

Изначально они могут приходить и уходить, но со временем они неизбежно превращаются в постоянные спутники заболевания. Может дойти до того, что станет трудно выполнять любые движения, связанные с работой пальцами: застегивание рубашки или завязывание шнурков.

Что же ощущает человек:

• Покалывания (в том числе и ночью).
• Онемение и отеки пальцев.
• Слабость в мышцах кисти.
• Боль в пальцах или во всей кисти (часто напоминающая прострел ли резкий удар током).

Осматривает такого пациента невролог. Он может определить:

С помощью поколачивания над областью запястного канала реакцию больного в виде «прострелов» в пальцы (так называемый симптомом Тинеля);

С помощью максимального сгибания кисти в лучезапястном суставе на 1 минуту реакцию больного в виде слабости, онемения или покалывания (так называемый тест Фалена).

Изучаются анамнез заболевания, его дополнительные факторы (косвенные причины).

В качестве дополнительных методов диагностики применяются:

1. Электронейромиография (устанавливается степень повреждения мышц предплечья).
2. Скорость нервной проводимости (в норме ли она).
3. Рентгенография лучезапястного сустава (её цель - исключение других заболеваний рук).

Лечение

Основными методами лечения туннельного синдрома считаются консервативное и хирургическое.

Первое применяют тогда, когда заболевание диагностировано на ранних стадиях. Чем более ярко выражены симптомы и чем чаще они беспокоят пациента, тем тяжелее форма заболевания и тем меньше шансов, что консервативное лечение будет эффективным. В таких случаях предпочтительнее хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение предполагает:

• Фиксацию лучезапястного сустава (на ночь надевается ортез – специальный ортопедический аппарат; он фиксирует кисть в физиологическом (естественном) положении; днем же, во время работы, можно носить шины).
• Прием медикаментов для уменьшения боли и снижения воспаления (например, лечение препаратами нимесил или нурофен).
• Смену профессиональных условий, если работа связана с активной нагрузкой на кисти рук.
• Стероидные инъекции (например, преднизолон или дексаметазон), которые вводятся в карпальный канал для уменьшения симптомов.

Если лечение консервативными методами на протяжении полугода не дало результатов, то хирургическое вмешательство неизбежно.

Обычно такая операция выполняется амбулаторно под местной анестезией. Хирургическим путем рассекается карпальная связка (другими словами, поперечная связка запястья).

Восстановительный период длится пару месяцев и предполагает возможность наличия незначительной боли, отека, скованности в кисти. Чтобы такие последствия исключить, для пациента индивидуально разрабатывается реабилитационная программа с целым комплексом мероприятий для эффективного восстановления функции кисти.

Полностью рука придет в норму в течение года: чем запущеннее было заболевание, тем больший срок понадобится.

Во время лечения питайтесь полноценно. Если обеспечить организм всеми жизненно важными биологически активными веществами, то и выздоровление ускорится, а срок реабилитации и восстановления трудоспособности сократится.

В первую очередь, нужно сделать ваше рабочее место удобным. Работая с клавиатурой, строго следите за углом сгиба руки в локте – 90°. Работая с мышкой, следите за кистью –прямая и лежит на столе подальше от края (локоть тоже должен находиться на поверхности стола). Используйте специальную опору для запястья (тот же коврик для мыши). Стул или рабочее кресло должны иметь подлокотники.

Во-вторых, в процессе работы делайте перерывы и выполняйте упражнения для профилактики, которые улучшат кровообращение в мышцах запястья и будут способствовать их растяжению:

• Встряхните руки.
• Сожмите пальцы в кулаки (5-10 раз).
• Повращайте кулаки вокруг своей оси.
• Надавите левой рукой на пальцы правой (как бы выверните ладонь и запястье наружу) и наоборот.

И наконец, наладьте питание, исключите курение, дружите со спортом и придерживайтесь нормального веса тела.

Прогноз

Что же касается прогноза при туннельном синдроме, то своевременная диагностика и комплексное, адекватное лечение сделает его благоприятным. Запускать заболевание категорически нельзя: необратимое повреждение нерва чревато потерей работоспособности руки.

Ниже следует видео - отрывок из программы Е.Малышевой о туннельном синдроме кисти:

Синдром запястного канала (СЗК [син.: карпальный туннельный синдром, англ. carpal tunnel syndrome]) - комплекс чувствительных, двигательных, вегетативных симптомов, возникающий при нарушении питания ствола (СН) в области запястного канала (ЗК) вследствие его компрессии и (или) перерастяжения, а также нарушения продольного и поперечного скольжения СН. По российским и зарубежным данным, в 18 - 25 % случаев туннельной [в ЗК] нейропатии СН развивается [!!! ] , которая характеризуется положительными (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии) и отрицательными (гипестезия, гипалгезия) симптомами в зоне чувствительной иннервации срединного нерва. Несвоевременное выявление и лечение СЗК приводит к необратимой утрате функций кисти и снижению качества жизни, что определяет необходимость ранней диагностики и лечения СЗК.

Анатомия

ЗК - неэластичный фиброзно-костный туннель, образованный костями запястья и удерживателем сгибателей. Спереди ЗК ограничивает удерживатель сухожилий мышц-сгибателей (retinaculum flexorum [син.: поперечная связка запястья]), натянутый между бугром ладьевидной кости и бугром большой трапециевидной кости с латеральной стороны, крючком крючковидной кости и гороховидной костью с медиальной. Сзади и с боков канал ограничивают кости запястья и их связки. Восемь запястных костей сочленяются, образуя вместе дугу, обращенную небольшой выпуклостью назад, к тыльной стороне, а вогнутостью - к ладони. Вогнутость дуги более значительна из-за костных выступов в сторону кисти на ладьевидной кости с одной стороны и крючка на крючковидной кости - с другой. Проксимальная часть retinaculum flexorum является прямым продолжением глубокой фасции предплечья. Дистально retinaculum flexorum переходит в собственную фасцию ладони, которая тонкой пластиной покрывает мышцы возвышения большого пальца и мизинца, а в центре ладони представлена плотным ладонным апоневрозом, который проходит в дистальном направлении между мышцами тенара и гипотенара. Протяженность запястного канала в среднем 2,5 см. Через запястный канал проходят СН и девять сухожилий сгибателей пальцев (4 - сухожилия глубоких сгибателей пальцев, 4 - сухожилия поверхностных сгибателей пальцев, 1 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца), которые проходят на ладонь, окруженные синовиальными влагалищами. Ладонные отделы синовиальных влагалищ образуют две синовиальные сумки: лучевую (vagina tendinis m. flexorum pollicis longi), для сухожилия длинного сгибателя большого пальца и локтевую (vagina synovialis communis mm. flexorum), общую для проксимальных отделов восьми сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Оба эти синовиальных влагалища располагаются в канале запястья, окутанные общей фасциальной оболочкой. Между стенками ЗК и общей фасциальной оболочкой сухожилий, а также между общей фасциальной оболочкой сухожилий, синовиальными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти и СН находится субсиновиальная соединительная ткань, через которую проходят сосуды. СН является самой мягкой и вентрально расположенной структурой в карпальном туннеле. Он расположен непосредственно под поперечной связкой запястья (retinaculum flexorum) и между синовиальными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти. СН на уровне запястья состоит в среднем на 94% из чувствительных и на 6% из двигательных нервных волокон. Двигательные волокна СН в области ЗК преимущественно объединены в один нервный пучок, который расположен в большинстве случаев - на радиальной стороне, а у 15– 20% людей - на ладонной стороне срединного нерва. Mackinnon S.E. и Dellon A.L. (1988) считают, что если двигательный пучок расположен на ладонной стороне, он будет более предрасположен к компрессии, чем при дорзальном положении. Тем не менее, двигательный филиал СН имеет много анатомических вариаций, которые создают большую вариабельность симптомов синдрома карпального канала.

перед прочтением дальнейшей части поста рекомендую прочитать пост: Иннервация кисти срединным нервом (на сайт)

Этиология и патогенез

Обратите внимание ! СЗК является одним из наиболее распространенных туннельных синдромов периферических нервов и наиболее распространенным неврологическим расстройством в руках. Заболеваемость СЗК составляет 150: 100 000 населения, чаще СЗК возникает у женщин (в 5 - 6 раз чаще, чем у мужчин) среднего и пожилого возраста.

Выделяют профессиональные и медицинские факторы риска развития СЗК. В частности, к профессиональным (экзогенным) факторам относится статичная установка кисти в состоянии чрезмерного разгибания в лучезапястном суставе, характерная для людей, длительное время работающих за компьютером (т.н. «офисный синдром» [большему риску подвергаются те пользователи, у которых при работе с клавиатурой кисть разогнута на ≥ 20° и более по отношению к предплечью]). К возникновению СЗК могут приводить продолжительные повторяющиеся сгибания и разгибания кисти (например, у пианистов, художников, ювелиров). Кроме того, риск СЗК повышен у людей, работающих в условиях низких температур (мясников, рыбаков, работников отделов свежезамороженных продуктов), при постоянных вибрационных движениях (у плотников, дорожных мастеров и т.д.). Также необходимо учитывать генетически детерминированное сужение ЗК и/или неполноценность нервных волокон СН.

Различают четыре группы медицинских факторов риска: [1 ] факторы, увеличивающие внутритуннельное тканевое давление и приводящие к нарушению водного баланса в организме: беременность (около 50% беременных женщин имеют субъективные проявления СЗК), менопауза, ожирение, почечная недостаточность, гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность и прием оральных контрацептивов; [2 ] факторы, изменяющие анатомию запястного канала: последствия переломов костей запястья, изолированные или в сочетании с посттравматическим артритом, деформирующий остеоартроз, дизиммунные заболевания, в т.ч. ревматоидный артрит (обратите внимание: при ревматоидном артрите рано наблюдается компрессия СН, поэтому у каждого больного с СЗК следует исключить развитие ревматоидного артрита); [3 ] объемные образования срединного нерва: нейрофиброма, ганглиома; [4 ] дегенеративно-дистрофические изменения срединного нерва, возникающие вследствие сахарного диабета, алкоголизма, гипер- или авитаминоза, контакта с ядовитыми веществами. [!!! ] Для пожилых пациентов нередко характерно сочетание вышеуказанных факторов: сердечной и почечной недостаточностей, сахарного диабета, деформирующего остеоартроза кистей. Снижение двигательной активности в пожилом возрасте часто способствует развитию ожирения - одного из факторов риска развития компрессионной нейропатии СН (уровень доказательности А).

Обратите внимание ! Несмотря на то, что насчитывается несколько десятков местных и общих факторов, способствующих развитию синдрома, основная часть исследователей приходит к выводу, что первостепенной причиной провокации СЗК является хроническая травматизация кистевого сустава и его структур. Все это способствует развитию асептического воспаления сосудистого-нервного пучка в узком канале, приводящего к местному отеку жировой клетчатки. Отек в свою очередь провоцирует еще большую компрессию анатомических структур. Таким образом, порочный круг замыкается, что ведет к прогрессированию и хронизации процесса (Хроническая или повторяющаяся компрессия СН вызывает локальную демиелинизацию, а иногда дегенерацию аксонов СН).

Обратите внимание ! Возможен синдром двойного сдавления (double crush syndrome), впервые описанный A.R. Upton и A.J. McComas (1973), заключающийся в компрессии СН на нескольких участках его протяженности. По утверждению авторов, у большинства пациентов с СЗК нерв поражен не только на уровне запястья, но и на уровне шейных нервных корешков (спинномозговых нервов). Предположительно, сдавление аксона в одном месте делает его более чувствительным к сдавлению в другом, расположенном более дистально. Данное явление объясняется нарушением аксоплазматического тока как в афферентном, так и в эфферентном направлении.

Клиника

На начальных стадиях СЗК пациенты жалуются на утренние онемения кисти (кистей) [выраженнее первых трех пальцах кисти], на дневные и ночные парестезии в указанных областях (уменьшающиеся при встряхивании кистью]). Следует обратить внимание на то, что при СЗК сенсорные феномены преимущественно локализованы в первых трех (частично в четвертом) пальцах кисти, поскольку зна кисти до пальцев (ладонь) получает чувствительную иннервацию от ветви СН, которая проходит вне ЗК. На фоне нарушений чувствительности имеются двигательные нарушения по типу сенситивной апраксии, особенно выраженные в утренние часы после пробуждения, в виде расстройств тонких целенаправленных движений, например, затруднены расстегивание и застегивание пуговиц, шнурование ботинок и т. п. В дальнейшем у пациентов развиваются боли в кисти и I, II, III пальцах, которые в начале заболевания могут носить тупой, ноющий характер, а по мере прогрессирования заболевания усиливаются и приобретают жгучий характер. Боли могут возникать в разное время суток, но чаще сопровождают приступы ночных парестезий и усиливаются при физической (в т.ч. позиционной) нагрузке на руки. Ввиду того, что СН является смешанным нервом и сочетает в себе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна, при неврологическом осмотре у больных с компрессионно-ишемической невропатией СН на уровне запястья могут выявляться клинические проявления, соответствующие поражению определенных волокон. Расстройства чувствительности проявляются гипалгезией, гиперпатией. Возможно сочетание гипо- и гипералгезии, когда на одних участках пальцев рук обнаруживаются зоны повышенного, а на других - зоны пониженного восприятия болевых раздражителей (обратите внимание : так же, как в случаях других наиболее распространенных компрессионных синдромов, клиническая картина может быстро или медленно ухудшаться или улучшаться с течением времени). Двигательные расстройства при синдроме запястного канала проявляются в виде снижения силы в мышцах, иннервируемых срединным нервом (короткая отводящая мышца I пальца, поверхностная головка короткого сгибателя I пальца), и атрофии мышц возвышения I пальца. Вегетативные нарушения проявляются в виде акроцианоза, изменения трофики кожи, нарушения потоотделения, ощущения похолодания кисти во время приступов парестезий и т.п. Безусловно, клиническая картина у каждого пациента может иметь некоторые отличия, которые, как правило, являются лишь вариантами основных симптомов.

Обратите внимание ! Необходимо помнить о возможности наличия у пациента анастомоза Мартина-Грубера (АМГ) - анастомоз от СН к локтевому нерву [ЛН] (Martin-Gruber anastomosis, median-to-ulnar anastomosis in the forearm). В случае направления анастомоза от ЛН к СН его называют анастомозом Мариначчи (Marinacci anastomosis, ulnar-to-median anastomosis in the forearm).

АМГ оказывает [!!! ] значительное влияние на клиническую картину поражений периферических нервов верхней конечности, затрудняя постановку верного диагноза. В случае наличия соединения между СН и ЛН классическая картина поражения определенного нерва может становиться неполной либо, наоборот, избыточной. Так, при поражении СН в предплечье дистальнее места отхождения АМГ, например при СЗК, симптоматика может быть неполной - сила мышц, которые иннервируются волокнами, проходящими в составе анастомоза, не страдает, кроме того, в случае наличия сенсорных волокон в составе соединения расстройства чувствительности могут не возникать или быть выраженными незначительно. В случае же поражения ЛН дистальнее места присоединения АМГ клиника может становиться избыточной, так как помимо собственных волокон ЛН страдают волокна, пришедшие через данное соединение от СН (что может способствовать ложной диагностике СЗК). В этом случае помимо клинических проявлений поражения ЛН дополнительно может возникнуть слабость мышц, иннервируемых через анастомоз СН, а также в случае наличия сенсорных волокон в составе анастомоза - расстройства чувствительности, характерные для поражения СН. Иногда сам анастомоз может быть дополнительным потенциальным местом поражения за счет компрессии со стороны прилежащих мышц.

читайте также пост: Анастомоз Мартина-Грубера (на сайт)

Характеризуя течение заболевания, многие авторы выделяют две фазы: ирритативную (начальную) и фазу выпадения чувствительных и двигательных нарушений. Р. Кришж, Й. Пехан (1960) выделяют 5 стадий заболевания: 1-я - утреннего онемения рук; 2-я - ночных приступов парестезий и болей; 3-я - смешанных (ночных и дневных) парестезий и болей, 4-я - стойкого нарушения чувствительности; 5-я - двигательных нарушений. В дальнейшем Ю.Э. Берзиныш и соавт. (1982) несколько упростили данную классификацию и предложили выделять 4 стадии: 1-я - эпизодических субъективных ощущений; 2-я - регулярных субъективных симптомов; 3-я - нарушений чувствительности; 4-я - стойких двигательных нарушений. Помимо выше представленных классификаций, которые основываются только на клинических проявлениях и данных объективного обследования, разработана классификация, отражающая степень повреждения нервных стволов и характер проявления невропатий.

На основании Международной классификации степени повреждения нервного ствола (по Mackinnon, Dellon, 1988, с дополнениями А.И. Крупаткина, 2003) невропатии подразделяют по степени выраженности компрессии: I степень (легкая) - интраневральный отек, при которой наблюдаются преходящие парестезии, возможно повышение порога вибрационной чувствительности; двигательные расстройства отсутствуют или наблюдается легкая слабость мышц, симптомы непостоянны, преходящи (во сне, после работы, при провокационных тестах); II степень (умеренная) - демиелинизация, интраневральный фиброз, повышение порога вибрационной и тактильной чувствительности, слабость мышц без атрофий, симптомы преходящие, постоянных парестезий нет; III степень (выраженная) - аксонопатия, валлеровская дегенерация толстых волокон, снижение иннервации кожи вплоть до анестезии, атрофия мышц возвышения большого пальца кисти, парестезии носят постоянный характер. При формулировке клинического диагноза В.Н. Шток и О.С. Левин (2006) рекомендуют указывать степень моторного и сенсорного дефектов, выраженность болевого синдрома, фазу (прогрессирования, стабилизации, восстановления, резидуальная, при ремитирующем течении - обострения или ремиссии).

Диагностика

Диагностика СЗК включает: [1 ] медицинский анамнез, включая любые медицинские проблемы, болезни, травмы, которые были у пациента, симптомы, которые есть в настоящее время, и анализ ежедневной деятельности, которая может стать причиной этих симптомов; [2 ] диаграммы руки (пациент заполняет диаграмму своей руки: в каких местах чувствует онемение, покалывание или боль); [3 ] неврологическое обследование и провакационные тесты: [3.1 ] тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения СН) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (боль может ощущаться также в области постукивания); [3.2 ] тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения СН вызывает онемение и/или боль в I - III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля); [3.3 ] тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90° приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (у здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту); [3.4 ] проба Гиллета: при сдавлении плеча пневматической манжеткой в пальцах возникают боли и онемение (обратите внимание: в 30 - 50% случаев описанные пробы дают ложноположительный результат); [3.5 ] тест Голобородько: пациент напротив врача, рука пациента держится ладонью кверху, большой палец руки врача кладется на возвышение мышц тенара, 2-й палец врача упирается во 2-ю пястную кость пациента, большой палец другой руки врача упирается в возвышение мышц гипотенара, 2-й палец руки врача упирается в 4-ю пястную кость пациента; делается одновременно «разваливающее» движение, натягивающее поперечную связку запястья и кратковременно увеличивающее площадь поперечного сечения ЗК, при этом на несколько минут наблюдается снижение интенсивности проявлений нейропатии СН.

При подозрении на СЗК необходимо [!!! ] тщательно изучить чувствительность (болевую, температурную, вибрационную, дискриминационную) в I - III пальцах, затем оценить двигательную активность кисти. В основном исследуют длинный сгибатель большого пальца, короткую мышцу, отводящую большой палец кисти, и мышцу, его противопоставляющую. Проводят оппозиционную пробу: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец; либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента. Важно обратить внимание на возможные вегетативные расстройства.

читайте также: статья «Валидация Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel Questionnaire) в России» Д.Г. Юсупова и соавт. (журнал «Нервно-мышечные болезни» №1, 2018) [читать ]

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики служит электронейромиография (ЭНМГ), позволяющая не только объективно исследовать нервы, но и оценить прогноз заболевания и степень тяжести СЗК. МРТ обычно применяют для определения места компрессии нерва после неудачных оперативных вмешательств на запястном канале и как метод дифференциальной диагностики в случаях с сомнительными симптомами, а также для диагностики объемных образований кисти.МРТ позволяет визуализировать связочный, мышечный аппарат, фасции, подкожную клетчатку.

Одним из методов, позволяющих визуализировать структуру нерва при СЗК, является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет визуализировать СН и окружающие структуры, что помогает выявить причины компрессии. Для диагностики поражения СН на уровне ЗК имеют достоверное значение следующие показатели (Senel S. et al., 2010): [1 ] увеличение площади поперечного сечения СН в проксимальной части ЗК (≥0,12 см²); [2 ] уменьшение площади поперечного сечения СН в средней трети ЗК; [3 ] изменение эхоструктуры СН (исчезновение внутреннего деления на пучки), визуализация СН перед входом в ЗК при продольном сканировании в виде тяжа с неровным контуром, пониженной эхогенности, однородной эхоструктуры; [4 ] выявление с помощью цветокодированных методик сосудистой сети внутри нервного ствола и дополнительных артерий по ходу СН; [5 ] утолщение связки – удерживателя сухожилий (≥1,2 мм) и повышение ее эхогенности. Таким образом, при сканировании СН основными ультразвуковыми признаками наличия компрессионно-ишемического СЗК являются: утолщение СН проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение толщины СН в дистальном отделе ЗК, снижение эхогенности СН до входа в ЗК, утолщение и повышение эхогенности связки - удерживателя сгибателей.

Рентгенологическое исследование кистей при СЗК несет [!!! ] ограниченную информативность. Основное значение оно приобретает при травмах, системных заболеваниях соединительной ткани, остеоартрозе.

Лечение

Возможно консервативное и хирургическое лечение СЗК. Консервативное лечение рекомендовано пациентам с легкой степенью заболевания, преимущественно в первые полгода от начала появления симптомов. Оно включает шинирование и ношение ортеза (в нейтральном положении кисти; обычно рекомендуют фиксировать кисть в период ночного сна на протяжении 6 недель, однако в некоторых исследованиях продемонстрирована высокая эффективность ношения шины/ортеза и в дневное время), а также инъекции глюкокортикоидов (ГК) в ЗК, которые уменьшают воспаление и отек сухожилий (однако ГК пагубно влияют на теноциты: снижают интенсивность синтеза коллагена и протеоглигана, что ведет к дегенерации сухожилия). По рекомендации Американской ассоциации ортопедических хирургов (2011), инъекции ГК производятся в период от 2 до 7 недель от начала заболевания. В связи с риском развития спаечного процесса в канале многие специалисты делают не более 3-х инхекций с интервалом 3 - 5 дней. Если нет улучшения по клиническим и инструментальным данным, рекомендуют хирургическое лечение. Эффективность применения НПВП, диуретиков и витаминов группы В, физиотерапевтического лечения, мануальной терапии и рефлексотерапии не доказана (уровень доказательности В).

Операция при СЗК заключается в декомпрессии (снижении давления в области ЗК) и уменьшении сдавления СН путем рассечения поперечной связки запястья. Существует три основных метода декомпрессии СН: классический открытый доступ, миниинвазивная техника открытого доступа (с минимальным рассечением тканей - около 1,5 - 3,0 см) и эндоскопическая операция. Все они направлены на эффективную декомпрессию СН в канале путем полного рассечения запястной связки. Эндоскопическая декомпрессия так же эффективна, как и открытая техника хирургического вмешательства на ЗК. Преимущества эндоскопической декомпрессии СН перед открытыми методами декомпрессии состоят в меньшем размере послеоперационного рубца и менее выраженном болевом синдроме, однако вследствие ограничения доступа повышается риск травматизации нерва или артерии. Факторами, влияющими на исходы операции являются: более старший возраст пациентов, постоянное онемение, наличие субъективной слабости кисти, атрофия мышц тенара, наличие сахарного диабета, III стадия СЗК.

читайте также статью «Ближайшие и отдаленные результаты декомпрессии срединного нерва при синдроме запястного канала» Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г.Ю.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2018 ) [читать ]

Подробнее о СЗК в следующих источниках :

статья «Синдром запястного канала: анатомо-физиологическое обоснование мануальной терапии» А.В. Стефаниди, И.М. Духовникова, Ж.Н. Балабанова, Н.В. Балабанова; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск (журнал «Мануальная терапия» №1, 2015) [читать ];

статья «Диагностика и лечение синдрома карпального канала» Пильгун А.С., Шерневич Ю.И., Беспальчук П.И.; Белорусский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии, г. Минск (журнал «Инновации в медицине и фармации» 2015) [читать ];

статья «Синдром запястного (карпального) канала» А.А. Богов (мл.), Р.Ф. Масгутов, И.Г. Ханнанова, А.Р. Галлямов, Р.И. Муллин, В.Г. Топыркин, И.Ф. Ахтямов, А.А. Богов; Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань; Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань; Казанский государственный медицинский университет, г. Казань (журнал «Практическая медицина» №4, 2014) [читать ];

статья «Туннельный синдром запястья (обзор литературы)» Халимова А.А., медицинский центр «Рахат», г. Алматы, Казахстан (журнал «Вестник АГИУВ» спецвыпуск, 2013) [читать ];

статья «Синдром запястного канала в пожилом возрасте» А.С. Гильвег, В.А. Парфенов; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Доктор Ру» №1, 2017) [читать ];

статья «Синдром запястного канала в послеродовом периоде» И.А. Строков, В.А. Головачева, Н.Б. Вуйцик, Е.А. Мершина, А.В. Фарафонтов, И.Б. Филиппова, В.Е.Синицын, Г.И.Кунцевич, Г.Ю.Евзиков, З.А. Суслина, Н.Н.Яхно; Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Центр лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва (Неврологический журнал, № 3, 2013) [читать ];

статья «Синдром карпального канала при ревматических заболеваниях» Е.С. Филатова; ФГБУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №2, 2014) [читать ];

статья «Возможности ультразвукового исследования в диагностике синдрома карпального канала» Э.Р. Кириллова, Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, г. Казань (журнал «Практическая медицина» №8, 2017) [читать ] (дополнительная литература );

статья «Изменение площади поперечного сечения срединного нерва на различных стадиях синдрома запястного канала» Малецкий Э.Ю., Александров Н.Ю., Ицкович И.Э., Лобзин С.В., Вильяр Флорес Ф.Р.; ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург (журнал «Медицинская визуализация» №1, 2014) [читать ];

статья «Исследование тактильной чувствительности при помощи монофиламентов Семмес-Вейнштейна у больных с синдромом запястного канала и здоровых лиц» И.Г. Михайлюк, Н.Н. Спирин, Е.В. Сальников; ГУЗ Ярославской области «Клиническая больница № 8», Ярославль; ГБОУ ВПО «Ярославская ГМА» МЗ РФ (журнал «Нервно-мышечные болезни» №2, 2014) [читать ];

статья «Современные методы диагностики синдрома запястного канала» Н.В. Заболотских, Е.С. Брилёва, А.Н. Курзанов, Ю.В. Костина, Е.Н. Ниненко, В.К. Базоян; ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ, г. Краснодар; НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского МЗ КК, г. Краснодар (журнал «Кубанский научный медицинский вестник» №5, 2015) [читать ];

статья «Электронейромиография в диагностике запястного туннельного синдрома» Н.Г. Савицкая, Э.В. Павлов, Н.И. Щербакова, Д.С. Янкевич; Научный центр неврологии РАМН, Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2011) [читать ];

статья «Динамический синдром запястного канала: мануальное мышечное тестирование для определения уровня и причины поражения срединного нерва» А.В. Стефаниди, И.М. Духовникова; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск (журнал «Мануальная терапия №2, 2016) [читать ];

статья «Использование локального введения кортикостероидов при лечении синдрома запястного канала» В.Н. Киселев, Н.Ю. Александров, М.М. Короткевич; ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург; ФГБОУ ДПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ), Санкт-Петербург (журнал «Нервно-мышечные болезни» №1, 2018) [читать ];

статья «Лечение синдрома запястного канала (туннельная компрессионная мононевропатия срединного нерва)» М.Г. Бондаренко, преподаватель массажа и лечебной физкультуры, ГБОУ СПО Кисловодский медицинский колледж МЗ РФ (журнал « Массаж. Эстетика тела» №1, 2016, con-med.ru) [читать ];

статья «Синдром карпального канала: современное состояние вопроса» А.В. Байтингер, Д.В. Черданцев; ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, г. Красноярск; АНО «НИИ микрохирургии», г. Томск (журнал «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» №2, 2018 ) [читать ];

статья «Вопросы диагностики и лечения синдрома запястного канала» Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г.Ю.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019 , Прил. 2) [читать ]