Психиатрия. Биография Кто такой Филипп Пинель
Имя Филиппа Пинеля (Pinel, Philippe), основоположника общественной, клинической и научной психиатрии во Франции, широко известно, главным образом благодаря его усилиям, изменившим содержание умалишенных и саму ситуацию с домами для душевнобольных. Главная акция Пинеля заключалась в том, что он впервые в истории медицины снял цепи с душевнобольных, превратив тем самым психиатрические заведения из мест тюремного заключения в лечебные учреждения.
Судьба этого человека складывалась удивительным образом. Он родился 20 апреля 1745 года в Сент-Андре д"Алерак, местечке департамента Тарп, на юге Франции, в семье потомственного врача. Отец и дед его были врачами. Мать умерла, когда ему было 15 лет. Из семерых детей он был старшим. Среднее образование Филипп получил в иезуитском коллеже и готовился к сану священнослужителя. В то время среднее образование основывалось главным образом не на точных науках, а на древней и современной литературе, философии и языках. Пинель вырос на трудах сенсуалистов Локка и Кондильяка, а впоследствии увлекался Руссо и Вольтером, став последователем их философии. Окончив в 1767 году коллеж, Филипп перебрался в Тулузу. Желая исправить перекос в своем образовании, он поступил в университет на физико-математический факультет. Его диссертация «О достоверности, которую математика дает суждениям в науках», защищенная на степень магистра, предоставляет нам интересы Пинеля в ту пору.
Успешно окончив в 1770 году Тулузский университет, Пинель работает преподавателем в коллеже и даже не помышляет о карьере врача. Однако, как говорится, пути Господни неисповедимы. Испытывая сострадание к больным, немощным людям, Пинель принял неожиданное решение, идущее вразрез с его текущими планами, — поступил на медицинский факультет. Цель его была предельно ясна - помочь страждущим. Защитив 22 декабря 1773 года докторскую диссертацию в Тулузском университете, через год он переходит в университет Монпелье. Пинель много занимался зоологией и даже конкурировал со знаменитым Кювье, претендуя на вновь открытую в 1795 году в Париже кафедру сравнительной анатомии. В Монпелье он подрабатывал тем, что писал диссертации на заказ, что говорит о его медицинской эрудиции и уме. Там же он подружился с будущим известным химиком и министром Наполеона I Шапталем, которому советовал изучать Монтеня, Плутарха и Гиппократа. В жизни Пинеля особую роль сыграло знание им английского языка, что позволило познакомиться с богатой и оригинальной медицинской литературой Англии; в частности, он перевел на французский язык сочинения Куллена.
Завершив медицинское образование, Пинель в 1778 году перебирается в Париж. Живет там молодой врач скромно, снимает меблированную комнату, усердно работает и частенько подрабатывает частными уроками по математике. Кстати, в своих поздних работах Пинель о математике не забывал. Например, в 1785 году он сделал в Академии наук доклад «О применении математики к человеческому телу вообще и к механике вывихов». Философией он также активно интересуется: посещает салон вдовы Гельвеция, где собираются Лавуазье, Кондорсе, Кабанис, Франклин и Деланбер. Высшей медицинской степени того времени «docteur rеўgent» (доктор регент) он не смог получить, хотя многие из тех, за кого он писал диссертации, получили. Тема, на которой он «провалился», была курьезной, она называлась «О верховой езде и гигиене всадника».
Филипп Пинель основал и редактировал с 1784 по 1789 год «Gazette de Santеў» («Газету о здоровье»), которая издается по сей день. В ней он публикует статьи по гигиене и психиатрии. В 1787 году он написал статью, которая явилась предтечей новой науки - геопсихологии. Статья называлась «Не являются ли приступы меланхолии в первые зимние месяцы более частыми и более опасными». В этой статье он указал связь некоторых душевных расстройств с сезонностью и климатом. В 1790 году появляется его статья «Медицинские рассуждения о состоянии монахов»; в 1791 году - «Указание наиболее верного метода для лечения душевных болезней, наступивших до старости». Многие поколения врачей зачитывались его «Аналитическими методами, применяемыми в медицине» (1798 г.). Но большую известность ему принесли работы, посвященные содержанию психиатрических больных, за которые главным образом в 1803 году его избрали членом Французской академии.
Необходимо подчеркнуть, что только в 80‑е годы, когда Пинелю было почти 40 лет, он стал интересоваться психиатрией. Он усердно изучает все, что писали по этому вопросу древние и новые авторы, благо его языковая подготовка выше всяких похвал. Работая психиатром в частной лечебнице доктора Бельома, у Пинеля зародилась, как потом ее назовут, «великая идея гуманного обхождения с душевнобольными и лечением их не насилием, а убеждением». В 1792 году он был избран на муниципальную должность, обзавелся собственной квартирой и женился. Пинель был невысокого роста, крепкого сложения. Его умное и живое лицо, покрытое сетью морщинок, напоминало лицо, вылепленное античным скульптором. Своим обликом Пинель напоминал людям греческого мудреца.
25 августа 1793 года Пинель был назначен на должность главного врача больницы Бисетр (Bicetre), что под Парижем, предназначенной для престарелых инвалидов и психических больных. Здесь разыгрались известные драматические события, которые привели к тому, что имя Пинеля было вписано на скрижали истории психиатрии.
Старые дома для умалишенных овеяны дурной славой: лондонский Бедлам, венский Норрентурм, парижский Сальпетриер стали именами нарицательными. Но всех зловещее и ужаснее был Бисетр. Основан этот замок в 1250 году при Людовике Святом. Несколько веков он переходил из рук в руки, меняя своих хозяев. Неоднократно в смутные времена он разрушался; в его развалинах селились разбойники и воры, место это считалось пруклятым. В 1632 году Людовик XIII привел его в относительный порядок и устроил в нем госпиталь для инвалидов, вскоре к нему присоединил воспитательный дом для детей сирот. Однако дети в нем не выжили, все умерли. В 1657 году Бисетр стал частью Генерального госпиталя. Для экономии средств он одновременно служил богадельней, сумасшедшим домом и государственной тюрьмой. В первый же год в богадельню набралось до 600 человек: старики старше 70 лет, инвалиды, неизлечимые больные, паралитики, эпилептики, идиоты, чесоточные и больные венерическими заболеваниями, сироты, которые ни по полу, ни возрасту не разделялись. Условия их содержания были ужасны: они лежали в неотапливаемых помещениях по 8-13 человек в одной кровати из соломы; пища была скверная, но и той многим недоставалось; грязь, насекомые, телесные наказания - все это было обычным делом. Персонала в Бисетре не хватало. Так, на 800 человек было 83 служителя (один специально для уничтожения вшей) и 14 сиделок. В наихудшем положении были венерические больные, которых нещадно били и истязали, видимо, за то, что они посмели заболеть позорной болезнью. В конце концов распоряжением Конвента их перевели в другую больницу.
Надо сказать, что прогрессивные деятели медицинской науки и правоведы выступили с осуждением порочной практики содержания людей в таких домах. Генеральный инспектор больниц и тюрем всей Франции Жан Коломбье (1736-1789) должен по справедливости быть причислен к идейным предшественникам Пинеля, поскольку в 1785 году на 44 страницах представил доклад: «Инструкция о способах обращения с душевнобольными». В этом докладе содержатся слова: «…избиение больных надо рассматривать как проступок, достойный примерного наказания». За два года до смерти Коломбье аналогичный доклад был представлен (в 1787 г.) комиссией, которую возглавлял академик Ж.-С. Байи (1736-1793). В комиссию входили Лавуазье, Лаплас и Жак Р. Тенон (1724-1816) - известный хирург, анатом и окулист. Однако все эти декреты, инструкции и доклады так и остались в шкафах министерства внутренних дел. Грянувшая во Франции революция не позволила обратить внимание на положение душевнобольных и облегчить их участь. В 1791 году правительство формирует новую больничную комиссию. В нее назначаются: Кабанис, Жак Кузен (1739-1800), профессор физики в Коллеж де Франс, покровитель Пинеля с момента его приезда в Париж, и Мишель Туре (1757-1810), член Медицинского общества, первый директор вновь созданной медицинской школы Парижа (Ecole de Santеў), также один из близких Пинелю людей. Необходимо особо подчеркнуть, что никакие комиссии с их расследованиями и рапортами к практическим результатам не привели.
В тюрьме Бисетра в 1792 году находилось 443 заключенных. Наряду с преступниками там пребывали и жертвы королевского произвола, среди которых были священники и эмигранты; в этой разношерстной среде пышным цветом процветала педерастия. В одном из отделений находились дети от 7 до 16 лет со следами растления, подвергшиеся сексуальному насилию. Более сотни заключенных сидели в восьми карцерах, находившихся на глубине 5 метров под землей, куда не пробивались лучи дневного света; 33 двери отделяли этих несчастных, прикованных к стене, от внешнего мира. Национальное Собрание, к своей чести, потребовало закрытия этого чудовищного узилища, но постановление не успели выполнить. В сентябре 1792 года Бисетр, как и другие парижские тюрьмы, стал ареной кошмарного самосуда; толпа парижан, одурманенная революционным угаром, пересмотрев дела заключенных, убила 166 из 443 человек, в том числе 33 детей. Освобожден был 51 заключенный. Такова вкратце история Бисетра, где находилось психиатрическое отделение, возглавить которое был приглашен Пинель.
Отделение для душевнобольных, изолированное от эпилептиков и идиотов, состояло из 172 камер, в среднем не больше двух квадратных метров каждая, окон не было, свет проникал только через отверстие двери; местами кровати были прикреплены к стенам, но чаще это были корыта с гнилой соломой. Больные были прикованы не только за руки и за ноги, но и за шею. Персонал состоял из 17 человек. Если тихие больные лежали по 6 человек на одной «кровати» в больших палатах и репрессиям не подвергались, то в обращении с беспокойными душевнобольными и преступниками различий не было, их считали вредными, опасными и ненужными, обращались с ними жестоко. О лечении говорить не приходится, так как его еще просто не существовало.
Доктор Пинель являлся ежедневным свидетелем неудовлетворительного положения душевнобольных и варварского к ним отношения, что не могло, конечно, оставить его равнодушным. Он не мог мириться с тем, что к больным людям относятся более сурово, чем к заключенным убийцам; что их содержат, как собак, привязывают цепями к крюкам, сцепляют руки наручниками, содержат в темных сырых помещениях, не оказывают никакой медицинской помощи. Пинель постоянно обращался в Парижскую Коммуну за разрешением снять цепи с душевнобольных.
Одним из главных противников реформаций Пинеля был параплегик1 Кутон, председатель Парижской Коммуны, главный поставщик жертв на эшафот. Кутон - близкий друг Робеспьера, казненный вместе с ним, жестоко подавивший восстание в Лионе, предложивший Конвенту прериальный закон, чрезвычайно упростивший судебную процедуру: давший возможность революционному трибуналу осуждать на смерть по 40-50 человек в день. Тот самый Кутон, который казнил не только людей, но и здания. Злодея носили по городу на руках или носилках жандармы, и он бил молоточком по стенам домов, и эти дома должны были разрушить, а то он ездил на трехколесном деревянном велосипеде, выискивая жертвы. Кутон страдал сильными головными болями, тошнотой, тем не менее это не помешало ему быть одним из наиболее активных членов Конвента. Принцип замещения или компенсации: если парализованы ноги, надо укреплять волю - можно проследить на Кутоне. Паралитик Кутон обладал железной волей, он сделал то, что не смогли сделать министр Неккер, академик Байи и др. Когда Кутона внесли в отделение Бисетра, где находились прикованные к стенам буйные больные и его взору открылось страшное зрелище, он сказал Пинелю: «Гражданин, делай, что знаешь, но ты сам, должно быть, сошел с ума, если хочешь спустить с цепей этих безумных».
В тот же день Пинель приказал расковать 12 больных. Первый из них был прикован 40 лет, он считался особенно опасным, т.к. убил кандалами служителя. Получив свободу, он весь день бегал по «палате», и с того момента приступы буйства у него прекратились. Вторым был освобожден прикованный цепями на протяжении 36 лет, ноги его были сведены. Он умер, не заметив своего освобождения от пут. Третий был скован в течение 12 лет. Он скоро поправился и выписался. Но бедолаге не повезло: он вмешался в политику и был казнен. Четвертый, Шевенже, был прикован 10 лет. Человек этот обладал необыкновенной физической силой, был грозой отделения. После освобождения и общения с Пинелем он вскоре переменился и спустя некоторое время стал помогать Пинелю в больнице. Известно, что он несколько раз спас жизнь Пинелю. Однажды на улице толпа набросилась на Пинеля с криком: «На фонарь!» Доктор был спасен Шевенже, который его сопровождал.
Кроме снятия цепей, Пинель добился введения в практику содержания душевнобольных больничного режима, врачебных обходов, лечебных процедур и много другого, в чем нуждались больные. В 1798 году были сняты цепи с последних больных Бисетра, так был положен конец ужасной несправедливости, противоречащей элементарным принципам человеческой гуманности.
В Конвенте не разделяли революционных действий Пинеля. Он был на дурном счету у революционных властей; думали, что Пинель держит под видом душевнобольных врагов народа. Доктор Пинель систематически отказывался выдавать революционному трибуналу тех, кто по случаю душевного заболевания находился у него в больнице, хотя в глазах тогдашней власти они были политически неблагонадежными. На обвинения в сокрытии преступников Пинель отвечал, что эти подозрительные на самом деле душевнобольные люди. Хорошо известно, что противодействие властям в то время требовало немалого гражданского мужества, любого могли отправить на эшафот без суда и следствия. Кутон как-то сказал Пинелю: «Гражданин, я буду завтра у тебя в Бисетре, и если ты скрываешь у себя врагов революции, то горе тебе». На следующий день его принесли в больницу, и он пытался выявить «преступников». Ничего не добившись, он ретировался на руках жандармов.
По инициативе Кутона Пинеля сместили с должности. Спустя два года, 13 мая 1795 года, его назначили старшим врачом в госпиталь Сальпетриер, где он провел реформы, аналогичные реформам Бисетра. Примечательно, что надзиратель Пюссен, бывший помощник Пинеля в Бисетре, перешел с ним в Сальпетриер, где впоследствии ему и Пинелю поставили памятники. В 1794 году Пинель издал свою «Философскую нозографию», которая была отмечена Парижской Академией наук как одно из произведений, делающих честь французской науке. Монография Пинеля была переведена на несколько иностранных языков и в течение 25 лет служила настольной книгой для студентов. Ее значение признавал Биша. В Сальпетриере Пинель продолжил свои клинические наблюдения, которые были использованы в его «Трактате о мании» (1801). В том же году он был избран профессором и с 1795 по 1822 год заведовал кафедрой внутренних болезней и психиатрии в Парижской Медицинской школе (Ecole de Sante). Его лекции были популярны у студентов. К этому времени относится названный его именем симптом, наблюдаемый при активном туберкулезе легких: резкая боль в грудной клетке и верхней половине живота при незначительном надавливании пальцами на шею в области прохождения блуждающего нерва.
Не обнаружив при вскрытии в мозге психически больных никаких патологических изменений, Пинель выдвинул теорию «моральной» детерминированности психических расстройств. Здесь имеется в виду, что, вследствие таких травм, как, например, огорчение, неудовлетворенность своей жизнью, потеря близкого человека и др., психика может существенным образом пострадать. Истерия, этот оселок, на котором издревле оттачивали свое мастерство психиатры, также не осталась без внимания Пинеля. Он причислял истерию к группе неврозов, рассматриваемых в категориях физических и (или) моральных расстройств нервной системы, что более или менее соответствует современному разделению на функциональные и органические расстройства. Он находил истерию как у женщин, так и у мужчин, и полагал, что нимфомании (или «бешенству матки») у женщин соответствует сатириазис (болезненно повышенное половое влечение с чувством постоянного полового неудовлетворения) у мужчин. Таким образом, Пинель возобновил старые представления о значении сексуальных факторов в этиологии истерии. Его основной заслугой в области исследования истерии были отказ от английских неврологических теорий более чем двухсотлетней давности и создание теории, допускающей возможность истерических расстройств без органических изменений нервной системы.
В 1803 году Пинеля избрали в Академию на место Кювье, по секции зоологии и анатомии. Пинель приобрел небольшое имение, где занимался садоводством и с меньшим успехом разведением мериносов. До конца жизни он оставался либералом и левым, за что в 1822 году попал в списки уволенных со службы профессоров. Через три года он вторично женился.
Великий человек и врач Филипп Пинель умер от воспаления легких 26 октября 1826 года в Сальпетриере. Ушел из жизни один из гуманнейших людей, составивший гордость французской и мировой психиатрической науки. Пинель был чрезвычайно скромным человеком, он не придавал какого-то особого значения тому великому делу, которое он совершил. Он не был ни честолюбив, ни тщеславен, лишен был всякого корыстолюбия. Пинеля похоронили на парижском кладбище Пер-Лашез; у входа в больницу Сальпетриер стоит его бронзовая статуя. Дело, которому отдал жизнь доктор Пинель, продолжил его ученик Эскироль.
Психиатрия - наука о психических заболеваниях, их лечении и предупреждении.
Первые приюты для душевнобольных стали появляться при христианских монастырях в Византии (IV в.), Армении и Грузии (IV- VI вв.), странах ислама (IX в.).
Реорганизация содержания и лечения психически больных связана с деятельностью Филиппа Пинеля- основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Во.время революции он был назначен главным врачом психиатрических заведений Бисетр и Сальпетриер в, Париже. Возможность прогрессивных преобразований, проведенных Ф. Пинелем, была подготовлена всем ходом общественно-политических событий. Пинель впервые создал для психически больных человеческие условия содержания в больнице, снял с них цепи, разработал систему их лечения, привлек к труду, определил основные направления изучения психических болезней. Впервые в истории психически больные были восстановлены в их человеческих и гражданских правах, а психические заведения стали превращаться в лечебные - больницы.
Идеи Ф. Пинеля развивал английский психиатр Джон Конолли , который боролся за ликвидацию мер механического стеснения больных в психиатрических лечебницах.
В Российской империи первое психиатрическое заведение было открыто в Риге в 1776 г.
Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900), один из основоположников нозологического направления в психиатрии. Впервые описал новое заболевание - алкогольный полиневрит с выраженными расстройствами памяти
Он был сторонником нестеснения психически больных, разработал и внедрил в практику систему их постельного содержания и наблюдения на дому, уделял большое внимание вопросам предупреждения психических заболеваний и организации психиатрической помощи. Его «курс психиатрии» (1893) считается классическим и многократно переиздавался.
21.6 Хирургия (от греч. chier - рука, ergon - действие; дословно «рукодейст-вие») -древняя область медицины, занимающаяся лечением болезней посредством ручных приемов, хирургических инструментов и приборов (оперативного вмешательства).
По всей вероятности, древнейшие хирургические приемы были направлены на остановку кровотечений и лечение ран. Об этом свидетельствуют данные палеопатологии, исследующей ископаемые скелеты древнего человека (сращение костей, ампутации конечностей, трепанации черепов). Первые письменные свидетельства о хирургических операциях содержатся в иероглифических текстах древнего Египта (II-I тысячелетия. до н. э.), законах Хаммурапи (XVIII в. до н. э.), индийских самхитах (первые века нашей эры). Развитию хирургии посвящены работы «Гиппократова сборника», сочинения выдающихся врачей древнего Рима (Авл Корнелий Цельс, Гален), Византийской империи (Павел из Эгины), средневекового Востока (Абу л-Касим ал-Захрави, Ибн Сина).
21.6.1 трехтомном руководстве «Хирургия» Лаврентия Гейстера (Heister, Lorenz, 1683-1758)-выдающегося немецкого хирурга XVIII в., одного из основоположников научной хирургии в Германии. Этот труд (рис. 144) был переведен почти на все европейские языки (в том числе русский) и служил руководством для многих поколений хирургов. Первый его том состоит из пяти книг: «О ранах», «О переломах», «О вывихах», «Об опухолях», «О язвах». Второй посвящен хирургическим операциям, третий- повязкам. Л. Гейстер подробно описал операцию ампутации голени, которая в то время наиболее часто производилась в полевых условиях на театре военных действий. Ее техника была разработана настолько четко, что вся операция длилась считанные минуты. При отсутствии обезболивания это имело первостепенное значение и для больного и для хирурга. Среди основоположников французской хирургии - Жан Доминик Ларрей (Larrey, Dominique Jean, 1766- 1842). В качестве врача-хирурга он участвовал в экспедиции французского, флота в Северную Америку, был главным хирургом французской армии во всех походах Наполеона. Ларрей -явился основоположником военно-полевой хирургии во Франции. Он впервые создал подвижное медицинское подразделение для вывоза раненых с лоля боя и оказания им медицинской помощи. ввел в практику "военно-полевой хирургии ряд новых операций, повязок и манипуляций.
Е. О. Мухин издал «для пользы соотчичей, учащихся медико-хирургической науке, и молодых лекарей, занимающихся производством хирургических операций», свои труды- «Описание хирургических операций» (1807), «Первые начала костоправной науки» (1806) и «Курс анатомии» в восьми частях (1818). Он внес существенный вклад в разработку русской анатомической номенклатуры. По его инициативе в Московском университете и Медико-хирургической академии были созданы анатомические кабинеты, введено преподавание анатомии на трупах и изготовление анатомических препаратов из замороженных трупов. . 1832 г. Н. И. Пирогов защитил докторскую диссертацию «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» {«Num vinetura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibita facile ac tutum sit remedium?»). Ее выводы основаны на экспериментально-физиологических исследованиях на собаках, баранах,телятах. Н. И. Пирогов всегда тесно сочетал клиническую деятельность с анатомо-физиологическими исследованиями. Вот почему во время своей научной поезки в Германию (1833-1835) он был удивлен, когда обнаружил, что «ни Руст, ни Грефе, ни Диффенбах не знали анатомии» и часто консультировались у анатомов. В то же время он высоко ценил Б. Лангенбека (см. с. 289), в клинике которого совершенствовал свои знания по анатомии и хирургии. По возвращении в Дерпт (уже в качестве профессора Дерптского университета) Н. И. Пирогов написал ряд крупных работ по хирургии. Главной из них является «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837), удостоенная в 1840 г. Демидовской премии Петербургской Академии наук - самой высокой награды за научные достижения в России того времени. Этот труд положил начало новому хирургическому подходу к изучению анатомии. Таким образом, Н. И. Пирогов явился основоположником новой отрасли анатомии - хирургической (т. е. топографической по современной терминологии) анатомии, изучающей взаимное расположение тканей, органов и частей тела.В 1841 г. Н. И. Пирогов был назначен в Петербургскую медико-хирургическую академию. Годы работы в академии (1841-1846) стали самым плодотворным периодом его научно-практической деятельности.По настоянию Н. И. Пирогова при академии впервые была организована кафедра. госпитальной i хирургии (1841). Вместе с профессорами К. М. Бэром и К- К- Зейдлицем он разработал проект Института практической анатомии, который был создан при академии в 1846 г. Одновременно заведуя и кафедрой и анатомическим институтом, Н. И. Пирогов руководил большой хирургической клиникой и консультировал в нескольких петербургских больницах. После рабочего дня он производил вскрытия трупов и готовил материалы для атласов в морге Обуховской больницы, где работал при свечах в душном, плохо проветриваемом подвале. За 15 лет работы в Петербурге он произвел почти 12 тыс. вскрытий.
21.6.2 Первым врачом, который обратил внимание на обезболивающее действие закиси азота, был американский дантист Гораций Уэллс (Wells, Horace, 1815-1848). В 1844 г. он попросил своего коллегу Джона Риггса удалить ему зуб под действием этого газа. Операция прошла успешно. В 1846 г. американский дантист Уильям Мортон (Morton, William, 1819-1868), испытавший на себе усыпляющее и обезболивающее действие паров эфира, предложил Дж. Уоррену проверить на этот раз действие эфира во время операции. Уоррен согласился и 16 октября 1846 г. впервые успешно осуществил удаление опухоли в области шеи под эфирным наркозом, который давал Мортон. У. Мортон получил от своего учителя - химика и врача Чарлза Джексона (Jackson, Charles, 1805-1880), который по праву должен разделить приоритет этого открытия. Россия была одной из первых стран, где эфирный наркоз нашел самое широкое применение. Научное обоснование применения эфирного наркоза дал Н. И. Пирогов. В опытах на животных он провел широкое экспериментальное исследование свойств эфира при различных способах введения (ингаляционном, внутри-сосудистом, ректальБом и др.) с последующей, клинической проверкой отдельных методов (в том числе и на себе). 14 февраля 1847 г. он осуществил свою первую операцию под эфирным наркозом, удалив опухоль молочной железы за 2,5 минуты. Летом 1847 г. Н. И. Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз в массовом порядке на театре военных-действий в Дагестане (при осаде аула Салты). Результаты этого грандиозного эксперимента поразили
21.6.3 Первые опыты по переливанию крови животным начались в 1638 г. (К. Potter), через 10 лет после выхода в свет труда. Однако научно обоснованное переливание крови стало возможным лишь после создания учения об иммунитете (И. И. Мечников, П. Эрлих, 1908) и открытия групп крови системы АВО австрийским ученым Карлом Ландштейнером (Landsteiner, Karl, 1900), за что в 1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. Позднее А. Декастелло и А. Штур-ли (A. Decastello, A. Sturli, 1902) обнаружили еще одну группу крови, которая, по их мнению, не укладывалась в схему Ландштейнера. В 1907 г. чешский врач Ян Янский (Jansky, Jan, 1873-1921), изучавший в психоневрологической клинике Карлова Университета (Прага) влияние сыворотки крови психически больных на кровь экспериментальных животных, описал все возможные варианты агглютинации, подтвердил наличие. четырех групп крови у человека и создал их первую полную классификацию, обозначив римскими цифрами от I до IV. Наряду с цифровой существует также и буквенная номенклатура групп крови, утвержденная в 1928 г.,Лигой Наций.
21.6.4 Боль шой вклад в развитие техники операций на органах брюшной полости внес французский хирург Жюль Эмиль Пеан (Рёап, Jules Emile, 1830-1898). Одним из первых он успешно осуществил овариэктомию (1864), разработал методику удаления кист яичника, впервые в мире удалил часть желудка, пораженную злокачественной опухолью (1879). Исход операции был летальным.
Первую успешную резекцию желудка (1881) выполнил немецкий хирург Теодор Бильрот (Billroth, Theodor, 1829-1894) -основоположник хирургии желудочно-кишечного тракта. Он разработал различные способы резекции желудка, названные его именем (Бильрот-I и Бильрот-П), впервые осуществил резекцию пищевода (1892), гортани (1893), обширное иссечение языка при раке и т. д. Т.. Бильрот писал о большом влиянии Н. И. Пирого-ва на его деятельность. (Их симпатии были взаимными - .именно к Т. Бильроту в Вену отправился Н. И. Пирогов во время своей последней болезни.)
Т. Кохер внес большой вклад в развитие абдоминальной хирургии, травматологии и военно-полевой хирургии, в разработку проблем антисептики и асептики.
В России целая эпоха в истории хирургии связана с деятельностью Николая Васильевича Склифосовского (1836-1904). В 1863 г. он" защитил докторскую диссертацию «О кровяной околоматочной опухоли». Развивая полостную хирургию (желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы), Н. В. Склифосовский разработал ряд операций, многие из которых носят его имя. В травматологии он предложил оригинальный метод остеопластики соединения костей («русский замок», или замок Склифосовского).
Акушерство (от фр. accoucher – помогать при родах) – учение о беременности, родах и послеродовом периоде.
Гинекология (лат.Gynaecologia; от греч. gyne (gynaikos) – женщина и logos – учение) – в широком смысле – учение о женщине, в узком – о женских болезнях.
Оба эти направления являются древнейшими и до 19 века не разделялись, - учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении.
Становление акушерства как самостоятельной клинической дисциплины началось во Франции на рубеже 17 -18вв. Этому способствовала организация акушерских клиник. Первая акушерская клиника была открыта в Париже (17 в.) в госпитале Hotel-Dieu. Здесь была сформирована первая школа французских акушерств, представителем которой был Франсуа Морисо (1673-1709). Ф. Морисо – основоположник первой школы акушерств во Франции. Он автор капитального руководства о болезнях беременных женщинах (1668), предложивший несколько новых акушерских операций и инструментов.
Становление акушерского образования в 50-х гг.18 в. в России было связано с созданием в Москве и Петербурге бабичьих школ, которые готовили «присяжных бабок» (образованных повивальных бабок, акушерок). В первые годы обучения первоначально преподавали иностранцы: один доктор (профессор бабичьего дела) и один лекарь (акушер). Обучение было теоретическим, малоэффективным. Имелись трудности при наборе учениц в повивальные бабки, набор учащихся был ограниченным.
В 1784 г. в Петербургской бабичьей школе начал преподавать Нестер Максимович Максимович – Амбодик (1744 – 1812) – первый российский профессор повивального искусства (1782 г), один из основоположников научного акушерства, педиатрии, фармакогнозии в России. После окончания Петербургской госпитальной школы был направлен на медицинский факультет Страсбурского университета, в котором в1775 г защитил докторскую диссертацию на тему: печень человека.
В России организовал преподавание бабичьего дела на высоком уровне: приобрел акушерский инструментарий, лекции сопровождал демонстрациями на фантоме и у постели рожениц. Фантом женского таза с деревянным ребенком, прямые и изогнутые стальные щипцы с деревянными рукоятками, серебряный катетер и др. инструменты были изготовлены по его собственным моделям и рисункам.
Его капитальный труд «Искусство повивания или Наука о бабичьем деле» явился первым российским руководством по акушерству и педиатрии. Н.М.Максимович-Амбодик впервые начал преподавание акушерства на русском языке. Одним из первых в России применил акушерские щипцы.
Первая модель акушерских щипцов была разработана в Англии в 1569 г врачом Гильомом Чемберленом (1540-1559 гг) и усовершенствована его старшим сыном Петером Чемберленом. Однако это изобретение оставалось секретом династии Чемберленов на протяжении нескольких поколений.
В клиническую практику акушерские щипцы начали входить с 1723 г. Нидерландский анатом и хирург Дж. Палфин (Jean Palfyn, 1650-1730 гг) представил для испытания в Парижскую академию наук несколько образцов акушерских щипцов собственного изобретения. Щипцы Палфина отличались несовершенством конструкции: они состояли из двух широких неперекрещивающихся стальных ложек на деревянных рукоятках, которые связывались после наложения на головку. Первое описание щипцов появилось в
1724 г во втором издании руководства «Хирургия» Л.Гейстера. С этого времени стали создаваться новые модификации акушерских щипцов.
Французский акушер Андре Левре (1703-1780) придал своим длинным щипцам тазовую кривизну, усовершенствовал замок, загнул концы тонких рукояток крючком кнаружи, установил показания и способы применения своей модели.
Щипцы английского акушера Уильяма Смели были короткими и имели совершенный замок, ставший типичным для всех последующих английских систем.
В России акушерские щипцы впервые наложил первый профессор медицинского факультета Московского университета И.Ф.Эразмус, начавший в 1765 г преподавание акушерства на кафедре анатомии, хирургии, бабичьего искусства.
В 1790 г кафедру повивального искусства в Московском университете возглавил доктор медицины Вильгельм Михайлович Рихтер (1783-1822). В.М.Рихтер открыл при Клиническом при Клиническом институте Московского университета Повивальный институт на три койки, в котором проводилось клиническое преподавание акушерства.
Введение эфирного и хлороформного (1847) наркоза, начало профилактики родильной горячки, развитие учения об антисептике и асептике открыли широкие возможности для акушерской и гинекологической практики.
В России первые гинекологические отделения были открыты в Петербурге и Москве. Начало хирургическому направлению в российской гинекологии положил Александр Александрович Китер (1813-1879) – талантливый ученик Н.И.Пирогова. В течение 10 лет А.А.Китер руководил кафедрой акушерства с учением о женских и детских болезнях в Петербургской Медико-хирургической академии; он написал первый в России учебник по гинекологии «Руководство к изучению женских болезней» (1858) и провел первую в стране успешную чрезвлагалищную операцию удаления матки, пораженной раком (1842).
Большой вклад в развитие оперативной гинекологии и оперативного акушерства внес ученик А.А.Китера Антон Яковлевич Крассовский (1821-1898). Он первым в России выполнил успешные операции овариотомии (овариэктомии) и удаления матки и постоянно совершенствовал технику этих оперативных вмешательств, предложил оригинальную классификацию форм узкого таза, четко разделив понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз», и разработал показания для наложения акушерских щипцов, ограничив их неоправданное применение при узком тазе.
Антисептика (лат. antiseptica; oт греч. anti –против, septicos --гнилостный, вызывающий нагноение) – комплекс мер, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме в целом.
Эмпирические начала антисептики связаны с именем венгерского акушера Игнаца Земмельвейса (1818-1865), профессора Будапештского университета. Работая в клинике профессора Клейна, после длительных наблюдений Земмельвейс установил, что заразное начало, являющееся причиной родильной горячки, вносится загрязненными руками студентов, которые приходят в родильное отделение после анатомирования трупов. Поняв
причину, он предложил метод защиты – мытье рук раствором хлорной извести. В результате смертность в родильном отделении снизилась до 1 -3% (1847).
Идею Пастера о роли микроорганизмов в развитии раневой инфекции в хирургию впервые привнес английский хирург Джозеф Листер (1827-1912 г) – основоположник антисептики, профессор, президент Лондонского королевского общества. Листер первым ввел химические методы борьбы с раневой инфекцией. Связав нагноение ран с попаданием и развитием в них бактерий, он дал научное объяснение хирургической инфекции и впервые разработал комплекс мероприятий по борьбе с ней.
Метод Листера основан на применении 2-5% растворов карболовой кислоты (водных, масляных, спиртовых) и представляет стройную систему антисептики (уничтожение микробов в самой ране) с элементами асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной). Раствором карболовой кислоты обрабатывали руки хирургов, дезинфицировали инструменты, перевязочный и шовный материал, обрабатывали операционное поле. Листер предложил рассасывающийся антисептический кетгут в качестве шовного материала.
Листер придавал особое значение борьбе с воздушной инфекцией. В операционной перед операцией распыляли карболовую кислоту при помощи распылителя. После операции рану закрывали воздухонепроницаемой повязкой, обработанной карболовой кислотой и состоящей из трех слоев. Первый слой – шелковый, пропитанный карболовой кислотой в смолистом веществе. Поверх шелка накладывали 8-мь слоев марли, обработанной карболовой кислотой с канифолью и парафином. Сверху накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, пропитанным карболовой кислотой.
Послеоперационные осложнения и смертность снизились в несколько раз. Учение открыло новую антисептическую эру в хирургии. Он был избран почетным членом европейских научных обществ и президентом Лондонского Королевского общества (1895-1900).
Однако карболовая повязка не пропускала воздуха, что приводило к обширным некрозам тканей. Пары карболовой кислоты вызывали отравления медицинского персонала и больных, мытье руки и операционного поля приводило к раздражению кожи.
В конце 80-х гг 19 в был научно разработан метод асептики.
Асептика (лат –aseptika; от греч a- - приставка отрицания, и septicos-гнилостный, вызывающий нагноение) – система мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы и полости тела при хирургических операциях, перевязках и других лечебных процедурах.
Асептический метод основан на действии физических факторах и включает стерилизацию в кипящей воде или паром инструментов, перевязочного и шовного материала, специальную систему мытья рук хирурга, а также комплекс санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в хирургическом отделении. В целях обеспечения асептики стали применять радиоактивное излучение, ультрафиолетовые лучи, ультразвук.и др.
Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст Бергман (1836) – создатель хирургической школы и его ученик Курт Шиммельбуш (1860-1895). Идея метода была навеяна практикой Р.Коха, который стерилизовал паром лабораторную посуду. В 1890 г Бергманн и Шиммельбуш впервые доложили о методе асептики на 10 Международном конгрессе врачей в Берлине.
Асептика и антисептика
Асептика - это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для всей хирургической работы путем использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.
Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая активные химические вещества и биологические факторы, а также механические и физические методы воздействия.
Борьбу за чистоту в больницах одним из первых начал акушер Земмельвейс . пытаясь понять причины послеродовой горячки (сепсиса) Земмельвайс предположил, что инфекцию приносят из инфекционного и патологоанатомического отделений больницы.Земмельвайс обязал персонал больницы перед манипуляциями с беременными и роженицами обеззараживать руки окунанием их в раствор хлорной извести. Благодаря этому смертность среди женщин и новорожденных упала более чем в 7 раз - с 18 до 2,5 %.труд «Этиология, сущность и профилактика родильной горячки»
Джо́зефЛи́стер крупнейший английский хирург и учёный, создатель хирургической антисептики.Учитывая, что аналогичные идеи И. Ф. Земмельвайса, высказанные на 20 лет раньше, не встретили понимания, именно к Листеру фактически восходит современная антисептика.
БЕРГМАН один из крупнейших хирургов 19 в., основоположник асептики (разработал методы стерилизации хирургич. инструментов, шовного и перевязочного материалов). Работал в Дерпте, Вюрцбурге и Берлине. Автор классич. труды по хирургии черепа и головного мозга. Внёс большой вклад в развитие военно-полевой хирургии Сконструировал ряд хирургич. инструментов, назв. его именем.
ШИММЕЛЬБУШ немецкий хирург, один из основоположников асептики. Ученик Э. Бергмана. Труды по вопросам тромбообразования, пластич. хирургии и др. Описал вид мастопатии (болезнь Ш.). Впервые произвёл тотальную ринопластику названную его именем. Предложил методы стерилизации хирургич. инструментов и перевязочного материала, маску для наркоза. Фундам. руководство по асептич. лечению ран
Стоматология.
Стоматология учение о болезнях органов полости рта и челюстно-лицевой области, методах их диагностики, лечения и профилактики. Как клиническая дисциплина она имеет несколько направлений: терапевтическая стоматология, хирургическая стоматология, ортопедическая стоматология, стоматология детского возраста и др.
Как самостоятельная область медицины зубоврачевание выделилось лишь в конце XVII - начале XVIII в. В значительной степени этому способствовала деятельность французского хирурга Пьера Фошара , он описал около 130 заболеваний зубов и болезней ротовой полости, изучал причины их возникновения и особенности течения. На основе своих.исследований он составил одну из первых классификаций болезней зубов. Внес также существенный вклад в зубопротезирование, дефекты неправильного роста зубов и челюстей и по праву считается основателем ортодонтии - раздела ортопедической стоматологии.
В первой половине XIX в. на русском языке стали издаваться переводные и оригинальные работы по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Среди них монография К- Ф. фон Греф «Ринопластика
В 1829 г. вышла в свет «Дантистика, или зубное искусство» А. М. Соболева , которая явилась энциклопедией " новейших для того времени знаний в области зубоврачевания (терапевтической и хирургической стоматологии, ортопедии и ортодонтии, профилактики заболеваний зубов). Вторая часть этой книги под названием «Детская гигиена» посвящена профилактическим мероприятиям и рекомендациям по уходу за детьми разного возраста, направленным на укрепление здоровья детей в целом и зубо-челюстной системы в частности.
В первой половине XIX в. зубоврачеванием занимались главным образом лекари, которые имели право лечить все болезни и производить все операции без исключения. Специализация в области зубоврачевания была редким явлением. В середине XIX в. в обучении зубоврачеванию произошли существенные перемены. На смену широко распространенной практике подготовки дантистов путем ученичества пришла система обучения в специальных зубоврачебных школах. Первая " такая школа была открыта в Балтиморе (США) в 1840 г. Позднее зубоврачебные школы возникли в Англии, Франции, России, Швейцарии, Германии.в России частная зубоврачебная школа была открыта в С.-Петербурге Ф. И. Важинским. Для того чтобы получить звание зубного врача с правом выписывать лекарства, окончившие эту школу должны были выдержать специальные экзамены в Военно-медицинской академии или на медицинском факультете университета.
С 1885 г. на медицинском факультете Московского университета доцентура по одонтологии. В 1892 в С.-Петербурге была организована первая в России самостоятельная кафедра одонтологии; ее основатель А. К. Лимберг начал читать самостоятельный курс лекций, по одонтологииРазвитию российской стоматологиив немалой степени способствовала деятельность научно-практических зубоврачебных обществ. «Первое общество дантистов в России(Важинский), общество дантистов и врачейзанимавшихсязубоврачеванием» (АЛимберг).
Жизнь и творчество
Первоначально готовился к профессии священника и лишь на тридцатом году жизни занялся изучением медицины. В 1792 году был назначен врачом парижского заведения для умалишённых Бисетр. В Бисетре Пинель совершил акт гуманности, ставший знаменитым: выхлопотал у революционного Конвента разрешение снять цепи с душевнобольных.
Пинель предоставил больным свободу передвижений по больничной территории, заменил мрачные темницы солнечными комнатами с хорошей вентиляцией и предложил моральную поддержку и добрые советы как необходимую часть лечения.
Акт гуманности Пинеля увенчался успехом: опасения, будто умалишённые, не закованные в цепях, окажутся опасными и для себя, и для окружающих, не оправдались. В самочувствии многих людей, находившихся десятилетия взаперти, за короткий срок появились значительные улучшения, и эти пациенты были выпущены на свободу.
Вскоре по почину Пинеля были освобождены от цепей также пациенты других учреждений (в частности, парижской больницы для женщин с психическими нарушениями Сальпетриер), и в Европе получил распространение принцип их гуманного содержания, с предоставлением свободы и жизненных удобств. Это достижение, стойко ассоциировавшееся с именем Филиппа Пинеля, принесло ему признание во всём мире.
Пинель получил широкую известность также как автор научных трудов в области психиатрии . Его трактат о душевных болезнях (1801) считается классическим трудом; во Франции Пинель является основателем научной школы психиатров. Помимо психиатрии , работал также в области внутренней медицины и в 1797 году издал сочинение «Nosographie philosophique», в котором утверждалось, что метод исследования в области медицины должен быть аналитическим, как в естественных науках. Этот труд в течение двадцати лет выдержал 6 изданий (в 1797, 1803, 1807, 1810, 1813 и 1818 гг.), переведен был на немецкий язык и сыграл большую роль в развитии рациональной медицины. На протяжении многих лет Пинель занимал при парижском медицинском факультетекафедру гигиены, а впоследствии - внутренних болезней.
Оценки
Матт Муиджен, говоря о процессе преобразования психиатрической помощи в Европе, отмечает, что в этом процессе, очевидно, решающую роль сыграло влияние специалистов, главным образом психиатров , которые выступали борцами за перемены, таких как Пинель во Франции в XIX векеи Базалья в Италии в XX веке. Они предложили концепции новых моделей гуманной и эффективной помощи, революционные для их времени, вытесняющие неудовлетворительные и негуманные традиционные службы. Их реальным достижением было умение побудить политиков поддержать эти концепции и убедить коллег внедрить их, тем самым открывая возможность реальных и стойких изменений.
По словам Ю. С. Савенко, психиатрия состоялась как наука и научная практика лишь после реформы Пинеля - после снятия с больных цепей и устранения полицейского чина в качестве начальника больницы. Как отмечает Ю. С. Савенко, эти два принципа (принцип добровольности и частичного разгосударствления) остаются в психиатрии актуальными до сих пор; без их соблюдения резко падает объективность диагностики и экспертных заключений и эффективность лечения.
Научные труды
- Pinel Ph. Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, ou la Manie. Paris: Richard, Caille et Ravier, an IX/1800 («Медико-философский трактат о мании»).
- Pinel Ph. Observations sur le régime moral qui est le plus propre à rétablir, dans certains cas, la raison égarée des maniaques // Gazzette de santé. 1789 («Наблюдения по поводу душевного обращения, могущего в некоторых случаях восстановить помраченный разум маньяков»).
- Pinel Ph. Recherches et observations sur le traitement des aliénés // Mémoires de la Société médicale de l’émulation. Section Médecine. 1798 («Исследования и наблюдения по поводу морального лечения душевнобольных»).
Филипп Пинель родился в небольшом поселке во французской коммуне Жонкьер. Родители Филиппа, его дядя и тетя были врачами. Учился на факультете медицины в Тулузе, а затем еще четыре года на медицинском факультете в Монпелье. В Париж переехал в 1778 году.
Около 15 лет медику пришлось зарабатывать себе на жизнь, подрабатывая писателем, переводчиком, редактором, поскольку ограничительные правила старого режима препятствовали ему практиковать медицину в столице. Он дважды не прошел вступительные испытания, чтобы продолжить учебу. Во втором конкурсе члены жюри подчеркнули «посредственность» Филиппа во всех сферах медицинских знаний, что вступает в явное противоречие с дальнейшими достижениями Пинеля.
В 1784 году Филипп стал редактором одного не очень известного медицинского издания Gazette de santé. Врач был также известен среди ученых-естественников, поскольку регулярно публиковался в Journal de physique. Примерно в это время в ученого развился интерес к исследованию психических заболеваний. Связано это было в частности с тем, что у его друга была «нервная меланхолия», которая трансформировалась в «манию» и привела к самоубийству.
Пинель начал искать работу в частных учреждениях по лечению безумия в Париже. В течение пяти лет Филипп работал в одном из известных санаториев, собирая информацию о психических заболеваниях.
После французской революции медик занимал видную должность в Bicêtre Hospital. В то время там размещалось около четырех тысяч заключенных, совершивших мелкие правонарушения, больные сифилисом, пенсионеры, а также около двухсот психически больных. В госпитале Пинель добился снятия оков с душевнобольных, предоставил им свободу передвижения по территории госпиталя, и это привело к значительным улучшениям в их самочувствии.
Вклад в медицину
Филипп Пинель отказался от господствующего в то время мнения о том, что причиной психического заболевания являлось «вселение демонов». По мнению Пинеля, предрасполагающими факторами к возникновению психических болезней являются, в частности:
- несчастная любовь;
- внутренняя печаль;
- фанатическая преданность делу;
- страхи на религиозной почве;
- революционные события;
- насилие;
- большие нереализованные амбиции;
- финансовые неудачи.
Пинель полагал, что психологическое вмешательство должно быть индивидуальным, а не основываться только на диагностической категории. Психиатр предложил гуманный принцип ухода за душевнобольными, получивший наименование «моральное лечение». Он выражал уважение и теплые чувства к собственным пациентам, посещал их несколько раз в сутки, вел длительные беседы и все записывал. Пинель советовал заботливое медицинское обслуживание во время реабилитационного периода, подчеркивал необходимость физических упражнений, соблюдения правил гигиены. Кроме этого, он способствовал внедрению в психиатрическую практику ведения, сохранения историй болезни пациентов.
Помимо психиатрии, знаменитый медик работал и в сфере внутренней медицины. Полагал, что методы исследования в медицине должны иметь аналитический характер, так и в естественных науках. Ученый классифицировал заболевания на несколько классов: лихорадочные состояния, кровоизлияния, неврозы, флегмазии, а также заболевания, причиненные органическими поражениями.
Оценка деятельности
По мнению российского психиатра Ю.С. Савенко, как научная практика и как наука, психиатрия состоялась только после реформы Филиппа Пинеля, т.е. после снятия цепей с психически больных, а также устранения полицейских чинов с руководящих должностей больниц. Эти принципы (частичного разгосударствления и добровольности) и сейчас являются актуальными в психиатрии.
| Знаменитые медики всех времён | ||
|---|---|---|
| Австрийские | Адлер Альфред Ауэнбруггер Леопольд Брёйер Йозеф Ван Свитен Гаен Антониус Селье Ганс Фрейд Зигмунд | |
| Античные | Абу Али ибн Сина (Авиценна) Асклепий Гален Герофил Гиппократ | |
| Британские | Браун Джон Гарвей Уильям Дженнер Эдвард Листер Джозеф Сиденгам Томас | |
| Итальянские | Кардано Джероламо Ломброзо Чезаре | |
| Немецкие | Бильрот Христиан Вирхов Рудольф Вундт Вильгельм Ганеманн Самуэль Гельмгольц Герман Гризингер Вильгельм Грэфенберг Эрнст Кох Роберт Крепелин Эмиль Петтенкофер Макс Эрлих Пауль Эсмарх Иоганн | |
| Российские | Амосов Н. М. Бакулев А.Н. Бехтерев В.М. Боткин С.П. Бурденко Н.Н. Данилевский В.Я. Захарьин Г.А. Кандинский В.Х. Корсаков С.С. Мечников И.И. Мудров М.Я. Павлов И.П. Пирогов Н.И. Семашко Н.А. | |
© И. Б. Якушев, П. И. Сидоров, 2013 УДК 616.89:93:92 Пинель
И. Б. Якушев, П. И. Сидоров Филипп ПИНЕЛЬ и ПСИХИАТРИЯ КОНЦА XVIII - НАЧАЛА XIX ВЕКА
Северный государственный медицинский университет, Архангельск
В статье анализируются социально-экономические предпосылки, способствовавшие выделению психиатрии в самостоятельную медицинскую дисциплину, обусловившие ее идеологическую базу и методологическое наполнение. Превалирующие идеологические концепции и методологические приоритеты психиатрии этой эпохи рассматриваются на примере воззрений Ф. Пинеля, его учеников и современников.
Ключевые слова: психическое расстройство, ментальная медицина, психиатрия, Пинель, идеализм, материализм
PHILIPPE PINEL AND THE PSYCHIATRY OF LATE XVII - EARLY XIX CENTURIES
I.B. Yakushev, P.I. Sidorov
The article analyzes the social economic premises promoting the psychiatry to distinguish to independent medical specialty with its own ideological base and methodological filling. The ideological concepts and methodological priorities ofpsychiatry prevailing in this epoch using the example ofviews of F. Pinel, his disciples and contemporaries are considered.
Key words: psychic disorder, mental medicine, psychiatry, Ph. Pinel, idealism, materialism
Периодически повторяемый исследователями анализ этапов развития ментальной медицины (ММ) и психиатрии (П) неизбежен: каждое научное поколение выявляет новые факты, применяя к ним новые методологические идеи. Это может приводить к ломке теорий, пересмотру принципов организации знания. Очевидно, "суть научного поиска сводится не только к установлению и объяснению новых фактов и явлений, но и к попыткам уложить вновь обнаруживаемые данные в умозрительные теоретические построения" .
Конец XVIII века ознаменовался выделением П в отдельную специальность медицины. "Психиатрия, наконец, включается в сферу медицинских знаний и практик, которым до этого была относительно чужда" . Это обстоятельство в значительной мере было связано с реорганизацией содержания и лечения психически больных (ПБ), реализованной французским врачом Ф. Пинелем. "После Пинеля и Тьюка психиатрия стала отраслью медицины, обладающей особой стилистикой" . Эти изменения были подготовлены эволюцией общественно-экономических отношений в Европе, сложившихся на тот момент в ансамбль развивающихся траекторий капиталистического содержания
В бимодальной схеме, имевшей прямое отношение к ММ на протяжении ее существования, а именно жрецы - знахари, появился третий фактор - психиатры В основе возникновения этой специальности лежала идея развития триады Г. Гегеля: противостояние в ММ тезиса жрецов-идеалистов антитезису знахарей-материалистов привело не к синтезу, но к обусловленному практической целесообразностью текущего момента синкретическому компромиссу с формированием нового тезиса - тренда психиатров Отсутствие и невозможность корректного синтеза концепций жрецов и знахарей повлияло на формирование внутренних противоречий и идеологической двойственности П Появление и развитие третьей силы, превратившей бимодальную конструкцию в тримодальную, происходило в алгоритме философии Гегеля, который, раздвоив цельность Dasein, гарантировал бимодальный схизис любой вновь возникающей категории с ее внутренними противоречиями взаимоисключающих и взаи-мопредполагающих возможностей П, объединив в себе некоторые позиции сторон жрецов и знахарей, оказалась внутренне противоречивой, дуалистичной по причине использования ею в разной пропорции, зависевшей от стилистики, приоритетов, ценностей текущей эпохи, принципов обеих концепций Един-
И. Б. Якушев - канд. мед.наук, доц. каф. (yakushev87@gmail . com); П. И. Сидоров - акад. РАМН, д-р мед. наук, проф., ректор (info@nsmu .ru) .
ство и борьба двух оппонирующих друг другу идеологий и их полярных методологий внутри данной категории превращали ее в очередную бимодальную систему, ведя к антиэнтропичному функционированию П как системы, когда обе составляющие ее траектории вступали в период колебаний вокруг общего тренда, и то одна, то другая из них обретала относительное доминирование. В моменты взаимного пересечения траекторий жрецов и знахарей П выходила из области преимущественного влияния одного резонанса, оказываясь под влиянием другого, а взаимное влияние резонансов перекрывалось Возникала стохастическая неустойчивость системы, оптимизирующая ее самоорганизацию. С конца XVIII века комплекс наук и знаний, сопряженных с П как дисциплиной, изучающей происхождение и терапию психических расстройств (ПР), стал предметом интересов и приложения сил уже не только философов (как теоретиков ММ) и врачей широкого профиля (как ее практиков), что имело место до сих пор, а психиатров, объединивших своей специальностью интеллектуальные конструкции философов и практические навыки медиков.
В эпоху развивающегося капитализма проблема ПР все чаще оказывалась в круге секулярных интересов социального тренда, все более выпадая из поля влияния церкви: "Безумные тем скорее попадали в сферу полномочий административных органов, чем менее просвещенная церковь нуждалась в них как в ведьмах и одержимых - ни из теологических оснований, ни для демонстрации своей земной власти" . В конце XVIII века во французском г. Бове существовал дом призрения, содержавшийся монахами-францисканцами, где находили приют и ПБ. В 1790 г. приют был расформирован, пациентов перевели в Клермон-ан-Уаз, причем префекторальная администрация департамента заключила соглашение с основателем приюта о содержании ПБ за счет муниципальных средств. В июле 1795 г. был закрыт приют в Шарантоне, принадлежавший ордену госпитальеров. В 1797 г. он был вновь открыт и национализирован при Директории с целью перевода туда ПБ из приюта "Отель-Дье", а руководство было поручено бывшему монаху ордена премонстрантов В соответствии с уложениями Кодекса Наполеона надзор за ПБ был поручен префектурам, что упразднило традиционную религиозную составляющую этого аспекта
Абсолютистские учреждения с изолирующим режимом во время Французской революции были закрыты: в марте 1790 г. во исполнение "Декларации прав человека и гражданина" издано постановление Учредительного собрания - в течение 6 нед освободить заключенных по воле короля, а в случае с ПБ - осуществить проверку их состояния чиновниками и врачами, после чего поместить в лечебные учреждения или отпустить В дальнейшем эта декларация обернулась фарсом: вместо того, чтобы построить новые больницы, закрыли старые.
ММ Англии и Франции все в большей мере соотносила свои задачи с вопросами гигиены и социальным аспектом улучшения жизни беднейших слоев населения, что отвечало интересам экономической экспансии самоорганизующегося капиталистического гражданского сообщества, тогда как в ММ Германии социальным вопросам значения не придавалось: здесь превалировали интересы монархии и абсолютизма. "В то время как во Франции и Англии буржуазия осознавала свое классовое положение, буржуазия Германии оказалась в фарватере романтически-иррационального мышления, не успев пройти школу рационализма" .
С именем француза Ф. Пинеля (1745-1826) связана революция в П: он стал врачом, снявшим цепи с ПБ (Пинель не был пионером, но вошел в историю в этом качестве, видимо, оттого, что его революция совпала хронологически и декларативно - свобода, равенство, братство - с Французской революцией) Пинель был почти ровесником И. Канта, но его мировоззрение сформировалось и с учетом влияния детерминизма Дидро, сенсуализма Кондильяка, материализма Ламетри. Вместе с тем деятельность и научные воззрения Пинеля указывают на влияние натурфилософии Ф. Шеллинга. "Медико-философский трактат о психическом расстройстве или мании" Пинеля К Дернер считает " попыткой интегрировать и закрепить буржуазно-либеральные достижения революции на пути социальной реформы - против реставрации феодальных институтов и рационалистического мышления, против всего, что способствует дальнейшему развитию революции" . Пинель помещал П между медициной и наукой управления государством и обществом, считая, что для общественного блага необходимо крепкое правительство, которое "может найти в его книге важные рекомендации" . Он говорил о классе аристократов и низшем сословии как о группах риска: для них вероятность возникновения ПР высока, так как первые "чураются физической работы", а вторые "пребывают в разврате и нищете" Оба этих социальных фактора Пинель относил к важнейшим в этиологическом отношении для манифестации ПР В духе Руссо он считал, что общество порождает собственные болезни Идеалы и приоритеты социально крепнущего и все более влиятельного третьего сословия определили для Пинеля критерий воспитания личности и нормы в П: именно буржуа, согласно его теории, оказываются социальным классом, наиболее защищенным от ПР, так как жизнь и занятия этого сословия отличны от жизненных ценностей тех классов, чьи возникновение и статус были обусловлены феодализмом и на данном этапе пришли в упадок Работа как средство профилактики ПР и метод его терапии для Пинеля стали важным фактором, ассоциированным с эпохой капитализма. Такое суждение было бы немыслимо в эпоху феодализма. Ценности буржуазного экономического порядка определяли содержание и методологию П этого периода времени
О Пинеле принято говорить как об идейном материалисте и основания для этого есть: он критиковал идеалистическое единство разума по И Винкельману Пинель не считал целесообразным создание религиозной атмосферы в психиатрических больницах, запрещая давать религиозные книги "меланхоликам от благочестия" , рекомендуя сажать в тюрьму " праведниц, каковые почитают себя боговдохновенными и пытаются других обратить в свою веру" , констатируя, таким образом, угрозу социального и медицинского содержания, исходящую от индукторов потенциальных психических эпидемий Однако идеология французского психиатра не была однозначно материалистической Пинель считал, что ПР - расстройство воли, неконтролируемая власть инстинктов, не объяснимых внешними причинами ("мания без бреда" у него - расстройство воли в чистом виде) Пинель не предлагал пренебречь этикой религии, которую считал важным компонентом терапии ПР, позволяющим прививать ПБ нормы социального содержания, подтверждая этот тезис клиническими примерами Психиатрическая больница в его трактовке была областью морали, "сферой религиозности без религии" . Наиболее частой причиной ПР Пинель считал моральные потрясения, лишь допуская актуальность физических причин, в частности повреждения головы - этиологический фактор физического свойства по важности и частоте возникновения
ПР у него следует за психологическим: "Как я могу допустить, чтобы кровообращение в мозгу и различные степени возбуждения и упадка его отправлений были достаточны для раскрытия тайны о местопребывании мышления и его расстройствах? . В духе Э. Кондильяка, отрицавшего возможность существования врожденных идей у человека и относившего его развитие к влиянию среды, Пинель отмечал влияние среды на формирование психопатологической предрасположенности Констатация им влияния "морального" фактора на манифестацию и формирование ПР определяет синкретическую двойственность воззрений психиатра в его концептуальной принадлежности к знахарям или жрецам Пинель говорил, что врачу следует иметь представление о личности в преморбиде, но воздерживался от патолого-анатомических и патофизиологических гипотез: "Анатомические исследования ничего не выяснили относительно локализации и характера душевного заболевания" . Он полемизировал с немецким психиатром В Гредингом, считавшим, что причиной ПР являются изменения черепа и головного мозга, предполагая многообразие локусов патологии: "Первичное место мании находится в желудке и кишках, и от этого центра болезнь иррадиирует на рассудок" . Пинель говорил о " . . . необходимости поручать душевнобольных попечению посторонних людей, удаляя их таким образом из обычной обстановки" .Это суждение констатирует сходство его идеологии с воззрениями современной ему немецкой П: та же концепция здесь взята с обратным знаком Одни врачи использовали плеть для "восстановления связей пациента с внешним миром", Пинель применял с этой целью больничную палату и трудотерапию: "Регулярные занятия изменяют болезненное направление мыслей, способствуя восстановлению умственной деятельности , но иногда он прибегал и к психологическому давлению на пациентов: " . ..облаченный так, чтоб ввергнуть больного в ужас, с горящим взором, громовым голосом, в окружении толпы прислужников, вооруженных громко бряцающими цепями Перед сумасшедшим ставят суп и отдают приказ съесть его за ночь, если он не хочет, чтобы с ним обошлись самым жестоким образом После этого все удаляются, оставив помешанного в тягостных колебаниях После долгих часов душевной борьбы он решается принять пищу" Эти приемы относятся к арсеналу жрецов, а не знахарей Пинель считал, что "сцена первого контакта врача с его больным - церемониал, демонстрация силы" . Он, как и его немецкие коллеги-современники, полагал, что "моральная причина" заболевания подвластна мерам внушения, советуя врачам подходить к ПБ с " . ..устрашающим видом, с твердостью, способной поразить воображение и убедить в тщете сопротивления" Пинель был не меньшим жрецом, чем психиатры-идеалисты современной ему Германии, используя не плеть, а ее виртуальное воздействие на ПБ. Знахари предпочитали материалистический субстрат лекарств, жрецы - идеалистический концепт слов и благодеяний (наказаний) Пинель был весьма сдержан и в отношении лекарственной терапии. "Смирительная рубашка, - писал он, - имеет значение воспитательной меры" , согласуясь с психиатрами Германии, применявшими с той же целью ледяную воду (Пинель тоже рекомендовал обливание ПБ холодной водой, но - в духе гуманизма века Просвещения - "никаких грубостей и оскорблений" , маску Аутенрита и кресло Дарвина: "Как репрессивная мера они бывают достаточны, чтобы подчинить общему правилу труда способную к нему сумасшедшую, преодолеть отказ от еды, обуздать помешанных в уме женщин, одержимых чем-то вроде непоседливого и взбалмошного упрямства" Психиатр говорил об ограничительной мере не как о способе физического или социального ограничения ПБ, но как о пути влияния на его ПР: "В большинстве случаев основополагающий принцип излечения мании состоит в том, чтобы прибегнуть вначале к энергическому подавлению, а затем перейти к благожелательности" . Дело не в том, насколько это верно, а в том, что декларированный им материалистический подход был замаскированным от самого врача натурфилософским жречеством в духе Шеллинга: с передачей лечебных инициатив природе
Пинелю принадлежит классификация ПР: 1. Мания; 2 . Мания без бреда; 3 . Меланхолия; 4 . Слабоумие; 5 . Идиотизм. Эта классификация - тоже продукт идеализма: Пинель различал за-
болевания по содержанию переживаний на уровне симптомов, вне нозологической концепции, без выделения материальных субстратов ПР. Позднее, впрочем (1818), он создал иную классификацию, в которую внес элементы патогенетического структурирования, выделив "неврозы церебральных функций", вновь обозначив дуализм воззрений Основным методологическим подходом Пинеля в создании классификации была дедукция в духе Р Декарта, в силу которой его нозографический вид был результатом отвлеченной идеи, вытекавшей из сходных черт, характеризующих одно и то же ПР
В стилистике идей Пинеля протекала деятельность его современников Ф. Вуазена (1794-1872), прилагавшего реформы Пинеля к детской П, уже почти исключительно материалистически считавшего, что, "располагая симптомами, нужно определить местонахождение болезни Благодаря сведениям, предоставленным физиологией, медицина способна справиться с этой проблемой" , и Ж. Фальре (1794-1870), начавшего с патолого-анатомических изысканий (диссертация "Медико-хирургические наблюдения и предложения", 1819; доклад "Сведения, полученные при вскрытии тел душевнобольных, могущие способствовать диагностике и лечению умственных болезней", 1823), но разочаровавшегося в них. Материалистические попытки поиска этиологии ПР в морфологическом субстрате по мере укрепления капитализма обретали научную легитимность, оттесняя дедуктивные выводы в П.В 1820 г. Э. Жорже написал доклад "О вскрытии тел душевнобольных", рассмотрев в нем 300 вскрытий тел ПБ больницы Сальпетриер Доклад положил начало дискуссии об органических и душевных причинах ПР В 1821 г. Ж. Делез (1789-1879) и Ф. Фовиль (1799-1888) представили доклад "Рассуждения о причинах безумия и о характере их действия с приложением исследований о природе и особом местонахождении этой болезни" Морфологические индуктивные изыскания знахарей демонстрировали результаты, позволяющие делать выводы, часто идущие вразрез с дедуктивными построениями жрецов, идеология которых еще обладала авторитетом для оппонирования эмпирической методологии, что в очередной раз проявилось концептуальным дуализмом французской П
"На протяжении первой трети XIX века постоянно и последовательно развенчивается медицинское, медикаментозное лечение. И наоборот, активно развивается практика, называемая "моральным лечением"" , отвечавшая концепции жрецов. "Моральное лечение" возникло в конце XVIII века и противостояло концепции "физического лечения", объединяя все способы воздействия на ПБ, тогда как "лечение физическое" подразумевало лишь влияние на ПР медикаментов и укрепляющих средств
Монография "О душевных болезнях" Ж. Эскироля (17721840) стала базисом дальнейшего развития П. Его классификация содержала 5 классов ПР, незначительно отличавшихся от системы Пинеля: 1. Липемания (меланхолия Пинеля); 2 . Мания; 3 Мономания; 4 Слабоумие; 5 Идиотизм Эскироль считал психиатрическую больницу гротескным отражением общества, так как человеческие страсти представлены ПБ ("самыми интересными членами общества" ) в отличие от социальной благопристойности общества лиц психически здоровых Республиканская социальная система, предоставляющая для человеческих низменных страстей широкие возможности, стала для Эскироля отрицательным фактором ("опасными новшествами") в отношении потенций возникновения и прогрессирования ПР в отличие от монархии. Он связывал политический статус государства с социальным, вызывающим
у него тревогу, так как в этом случае власть морали и религии, по его мнению, минимизируется, что способствует росту ПР. Среди применяемых им лечебных мер - те же методы устрашения, холодные обливания, смирительные рубашки, угрозы болезненного лечения - применение "жреческих" мер более идеалистически нравственно-воспитательного характера, чем материалистических мероприятий в духе знахарей. Вместе с тем Эскироль был уже в большей мере, чем Пинель, ориентирован на материалистическую концепцию происхождения ПР, считая липеманию, идиотизм, слабоумие заболеваниями головного мозга Применительно к мании и мономании он о субстрате мозга не говорил Эскироль полагал, что тайна безумия останется вечной тайной природы , а дебют ПР - итог социально-соматической биографии субъекта, подчиненной триаде: наследственность - конституция - переживания детского возраста, полагая институтами профилактики ПР семью, церковь, государство. Мономанию Эскироль считал болезнью своего времени, ПР, вызванным прогрессом, "душевной болезнью цивилизации", обусловливающей такие ее проявления, как эгоизм, экзальтация, страсти, замедленное развитие души . Мономания в его трактовке являет собой необычные поступки, выходящие за грань социальных норм
Таким образом, отсутствие и невозможность корректного синтеза методологий и приоритетов материалистической и идеалистической концепций в период возникновения П в конце XVIII века повлияли на формирование системных внутренних противоречий и идеологического дуализма этой дисциплины в данную эпоху, что проявилось воззрениями Ф. Пинеля и его современников-психиатров, державшихся синкретического подхода в решении проблем ПР П эпохи Пинеля постепенно все в большей мере тяготела к материалистической онтологии и методологии. Идеология П этого времени была ориентирована на социально-экономические реалии и капиталистическую систему ценностей и приоритетов
ЛИТЕРАТУРА
1. Сточик А. М., Затравкин С. Н. Медицинский факультет Московского университета в XVIII веке. 2-е изд. - М. , 2000. - С. 110
2 . Фуко М. Психиатрическая власть. Курс лекций, прочитанных в
Коллеж де Франс в 1973-1974 учебном году. - СПб. , 2007 . - С. 22, 25, 173 .
3 . Фуко М. История безумия в классическую эпоху. - М. ; СПб. ,
1997 . - С. 330, 483, 489-490, 496-497 .
4 . Дернер К. Гражданин и безумие. - М. , 2006. - С. 196-197, 219,
5 . Hauser A. Socialgeschichte der Kunst und Literatur. - München,
1953 .- Bd 11,- S . 1-4 .
6 . Gruhle H. // Handbuch der Geisterkrankheiten / Hrsg . Von О. Bum-
ke . - Berlin, 1932 .- Bd 9 . - S . 19-21.
7 . Zur Geschichte der Psychiatrie im 19 Jahrhundert / Hrsg . Von A .
Thom . - Berlin, 1984 . - S . 7, 168 .
8 . Pinel Ph. Traite medico-philosophique sur lalienation mentale, ou la
manie . - Paris, 1800 . - P 61, 222, 268, 291.
9 . Leibbrand W. Romantische Medizin . - Hamburg, 1937 .
10 . Пинель Ф. Медико-философское уение о душевных болезнях. -
СПб. , 1899. - С. 66, 72, 154. 11. Каннабих Ю. В. История психиатрии. - М. ; Минск, 2002 . - С. 163-167 .
12 . Voisin F. Des Causes morale et physiques des maladies mentales et de quelques autres affections telles que Thusterie, la nymphomanieet le satyriasis . - Paris, 1926 . - P 329 .