Ультразвуковая семиотика поражений желчных путей

Нормальная УЗ-сканограмма билиарного тракта

Желчный пузырь расположен под правой реберной дугой и в основном прикрывается печенью. Под ним находится попе­речная ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки. Три эти структуры — печень, реберная дуга и толстая кишка - служат ориентирами при ультразвуковом исследовании желч­ного пузыря. Печень используется как ультразвуковое окно, а реберная дуга и толстая кишка затрудняют обследование желчного пузыря. Окно для визуализации желчного пузыря весьма невелико

Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются: внутрипеченочные и внепеченочные. К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные, в основном, соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые и наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1.5-3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1-2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток. Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных, за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхнее - латеральное положение с переходом на нижне - латеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Общий печеночный проток может быть таким узким, что едва виден вдоль проходящей рядом артерии. Его нор­мальный просвет не должен превышать 6 мм. После резек­ции желчного пузыря он частично берет на себя резервуарную функцию и может расширяться до 9 мм, что не является признаком патологии. Желчный проток, расши­ренный до пограничного значения (механическая желту­ха), уже нельзя отличить от соседних сосудов по величине внутреннего диаметра, а только по его положению кпере­ди от воротной вены. Очень важно вывести изображение желчного протока в продольном направлении для исклю­чения внутрипротоковых конкрементов.

Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях — продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной пинии справа.

Помимо статичных исследований, которые дают информацию о морфологии, могут также проводиться функциональные исследования. В связи с тем, что подобные исследования предполагают оценку динамических явлений, они значительно расширяют диагностические возможности, позволяя получить информацию о функциях органа.

Любой начинающий специалист при ультразвуковом исследо­вании желчного пузыря сталкивается с определенными слож­ностями. Следует иметь в виду, что помимо отсутствия опыта на качество обследования влияют и конституциональные осо­бенности пациента:

· малое поперечное сечение желчного пузыря;

· наложение газов, образующихся в просвете толстой кишки, на срез желчного пузыря;

· сокращение желчного пузыря;

· особенности топографии желчного пузыря;

· под реберной дугой;

· слева от средней линии;

· по средней линии;

· поперечно;

· опущение или дистопированние в правую подвздошную область;

· частичное или полное погружение в печеночную паренхиму;

· в передней брюшной стенке, серповидной связке, кпереди от печени и забрюшинно.

Рис. 1.Один из вариантов изображения анатомо-топографического взаимоотношения желчного пузыря (GB), двенадцатиперстной кишки (DUO) и поджелудочной железы при косом сканировании вдоль правой реберной дуги.

Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5-5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Желчный пузырь обследуется натощак, до проведения проце­дуры пациент также не должен пить кофе и курить (факторы, провоцирующие сокращение пузыря). Так же как и при обсле­довании печени, правую руку пациента поднимают вверх. Кро­ме того, попросите его «надуть живот». В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья — косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах

Расположите датчик в положение поперечного сечения под правой реберной дугой приблизительно на среднеключичной линии. Направьте датчик вверх, в ткань печени, за­тем наклоняйте его медленно сверху вниз. Сначала вы увидите воротную вену

Рис 2 — датчик наклонен вниз: пе­чень, полая вена и воротная вена (Vp)

(2), затем появляется желчный пузырь как анэхогенное образование с гладкими контурами и дисталь­ным акустическим усилением (рис. 3).

Рис 3 датчик наклонен еще ниже. Виден срез желчного пузыря (Gb).

При ультразвуковом исследо­вании желчный пузырь имеет анэхогенную структуру, дис­тальное акустическое усиле­ние и гладкие контуры. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов — дно, тело, шейка (в том числе Гартмановский карман" — расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.

При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной пинии под правой реберной дугой.

Рис. 4. Отделы желчного пу­зыря. F — дно, Kр — тело, KI — шейка, I — воронка

Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах — так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник — обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 кв. см. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование.

Рис. 5. Визуализация желчного пузыря на продольном сечении: латеральный срез желчного пузыря (Gb). Видно его типич­ное расположение на висцераль­ной поверхности печени (L);

Светлые участки отражения ультразвука позади желчного пузыря обусловлены наличием газов в двенадцатипер­стной кишке;

Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких.

С использованием планиметрической методики производят измерение максимальной площади продольного сечения путем сканирования точек по окружности желчного пузыря.

Рис. 6 Планиметрия желчного пузыря для определения максимальной площади про­дольного сечения.

Рис. 7 Ультразвуковая планиметрия желч­ного пузыря для определения максимальной площади продольного сечения. L - печень, GB - желчный пузырь.

Аномалии развития желчного пузыря

К аномалиям желчного пузыря относятся несколько групп состояний:

1) аномалии формы (перегибы, перегородки);

2) аномалии положения (“внутрипеченочное”), интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);

3) аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы):

4) аномалии размеров (гипогенезия. гигантский желчный пузырь).

Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения — на фоне ворот печени. В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой с тонкими гиперэхогенными стенками, "сливающимися" с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр — от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" — т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала допплеровского спектра.

Рис. 8. Эхографическое изображение поперечного среза пе­ченочно-двенадцатиперстной связки на уровне ворот печени в положении косого сканирования вид “головы Микки Мауса". RK — правая почка, GB желчный пузырь, СВD — общий желчный проток. НА-печеночная артерия, PV — воротная вена, IVC - нижняя полая вена.

Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и эхонегативным просветом, диаметром от 4 мм до 6-8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.

В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика — ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков из доступа через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.

Статья I.

Статья II.

Статья III.

Раздел 3.01

Сонографические признаки застоя желчи

Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) все­гда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены. Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденальным газом, проксимальную внутрипеченочную обструкцию (на­пример, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструк­ции никогда не растягиваются ни желчный пузырь, ни общий желчный проток.

Рис. 9. CBD расширенный общий желчный проток; STONE желчный конкремент в области Фатерова соска; SHADOW дистальная акустическая тень от камня.

Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям ворот­ной вены и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется сим­птом двуствольного ружья.

Рис. 10. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — мелкие конкременты во внутрипеченочных протоках левой доли печени.

При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внутрипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов.

Увеличение желчного пузыря

Обнаруженный в процессе исследования крупный желчный пузырь может оказаться и одним из вариантов нормы. В целом причинами увеличения желчного пузыря могут являться: голодание, атония (например, при сахарном диабете, пожилой возраст, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря).

Рис. 11. Эхографическая картина одного из вариантов осложнения желчекаменной болезни водянки желчного пузыря на фоне ущемления единственного конкремента в его шейке.

Если при обследовании обнаруживается, что поперечное сечение желчного пузыря превышает 4 см, то возникает обос­нованное подозрение о наличии какой-то патологии.

Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов. Этот так называемый «сладж». Он может возникать также после длительного голодания без об­струкции желчных путей. Густая (вплоть до замазкообразной) желчь также иногда препятствует правильной диагностике, т.к. либо сама симулирует конгломераты мелких и реже средних конкрементов (в крайне редких случаях можно выявить акустическую тень или эффект ослабления за сгустком — при отсутствии реальных конкрементов в нем), либо "склеивает” конкременты. Прежде чем признать сладж, следует исключить ар­тефакт толщины луча, для чего нужно сделать дополнительные сече­ния, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок.

Ультразвуковыми критериями сладжа желчного пузыря являются:

1. Гиперэхогенный осадок
2. Образование уровня
3. Подвижность

Сладж желчного пузыря следует дифференцировать с «песком» желчного пузыря, артефактом толщины луча, эмпиемой желчного пузыря, острым и хроническим холециститом. При заполнении всей полости желчного пу­зыря сладжем возникает феномен эхогенной желчи с отсут­ствием свободной полости.

Рис.14. Эхогенный желчный пузырь. Желчный пузырь полно­стью заполнен эхогенным сла­джем (S1). Дистальная акустичес­кая тень отсутствует. L — печень.

При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во вре­мя проведения ЭРХПГ билиарный стент. Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.

Варианты формы желчного пузыря

Оценка формы желчного пузыря более информативна, чем оп­ределение размеров. По мере накопления опыта возникает собственное впечатление о вариантах формы желчного пузыря. Чаще всего он имеет форму груши. Кроме того, су­ществуют варианты круглого, продолговатого желчного пузы­ря, пузыря с перегибами. При изгибе в области дна пузырь приобретает форму «фригийского колпака». Так называется высокая конусообразная шапка, верхушка которой загнута вперед.

Рис 15. «фригийский колпак»: загиб желчного пузыря в области дна;

Раздел 3.01

Калькулёзный и бескаменный холецистит, полипы желчного пузыря

Распространенность холестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Клинические проявления: эпизоды тяжелой, коликообразной боли, вызы­ваемой сокращениями желчного пузыря. Причиной являются камни, нару­шающие проходимость желчных протоков, что приводит к повышению дав­ления внутри желчного пузыря. Боль часто возникает после приема пищи и сохраняется в течение 1-4 ч (остаточная симптоматика может отмечаться в течение 24 ч). Часто появляется рвота, при закупорке протока может раз­виваться желтуха. Появление лихорадки указывает на развитие осложнения.

Около 80% желчных камней не проявляются клини­чески и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механичес­кая желтуха).

Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изме­нения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни могут передавать звук почти полностью, плавать в желчном пузыре (холес­териновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность. Камни желчного пузыря являются са­мой частой патологической находкой при ультразвуковом ис­следовании верхней части живота. Число камней и их размер колеблются в широких пределах. Классическими уль­тразвуковыми признаками камня служат отражение эхо-сигна­ла от него в анэхогенной полости желчного пузыря, дистальная акустическая тень и подвижность камня при изменении положения пациента.

Единичные камни обычно четко выявляются при исследовании. Наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возможным, поскольку мелкие и средние камни попадают в тень более крупных. Встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами — в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется и камни настолько тесно прилегают друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря)

Мельчайшие конкременты способны образовывать так называемый «песок» желчного пузыря. В отличие от сладжа - это осадок с частицами, дающими дис­тальную акустическую тень.

Рис. 18. Песок желчного пузы­ря. Эхогенный осадок, дающий акустическую тень.

Как было сказано, ранее камни с высоким содержанием хо­лестерина способны в некоторой степени пропускать ультразву­ковые лучи и имеют различимую структуру, при большой доле кальция поверхность камня сильнее отража­ет ультразвук. Однако достоверно оценить состав камня по данным исследования не представляется возможным.

Конкремент лучше всего дифференцируется тогда, когда он с трех сторон окружен жидкостью. Перемещающиеся конкременты и конкременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений.

Сложнее всего обнаружить камни воронки и дна желчного пузы­ря, а также камни, находящиеся в склерозированном желчном пузыре. Кроме того, область воронки желчного пузыря часто не удается полностью осмотреть, порой могут наблюдаться ультразвуковые феномены, напоминающие дистальную акустическую тень позади камня.

Рис. 19. Камень воронки желч­ного пузыря, дающий дисталь­ную акустическую тень (v). Кам­ни подобной локализации легко пропустить.

Это связано с наличием значительного количества соединительной и жировой ткани в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени.

Рис. 20. Камень в области дна. В некоторых случаях камень можно ошибочно принять за га­зы в толстой кишке.

В то же время, начи­нающий специалист может, помимо всего прочего, спутать газ в двенадцатиперстной кишке с камнем желчного пузыря.

Рис. 21. Холестериновый ка­мень желчного пузыря (v) с не­гомогенной структурой. Неболь­шая остаточная полость. S — дис­тальная акустическая тень, Lu — газы в двенадцатиперстной кишке.

Причинами ложноположительной диагностики камня желчного пузыря принято считать: газ в двенадцатиперстной кишке, краевую тень позади кисты, артефакт в области шейки желчного пузыря, полипы.

Камень диагностирует­ся, если эхогенная структура, в отличие от полипа, смещается по стенке желчного пузыря при изменении положения тела пациента. Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фик­сированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень позади такого образования указывает на камень. Краевой эффект стенки желчно­го пузыря необходимо тщательно диффе­ренцировать от тени, образованной желчным конкремен­том, для исключения ошибочной диагностики.

Нередко встречаются полипозные изменения стенки желчного пузыря. Холестериновые полипы визуализиру­ются как полукруглые гиперэхогенные выпячивания отложе­ний холестерина, величина которых не превышает нескольких миллиметров. Полипы не имеют дистальной акустической тени.

Рис.22. Холестериновые поли­пы (v). Гиперэхогенные выросты в полость желчного пузыря, не дающие дистальной акустичес­кой тени.

Полипы следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.

Аденомы и рак желчного пузыря. Аденомы желчного пузыря встречаются редко. Как правило, они представляют собой бо­лее крупные (>5 мм), гладкие или неровные выпячивания средней эхогенности. Крупные аденомы (>10 мм) зачастую довольно сложно отличить от рака.

Рис. 23. Рак желчного пузыря. Неоднородное утолщение стен­ки, размытость пограничной с печенью зоны, опухоль прорас­тает в печень. Кроме того, отме­чается холецистолитиаз.

Наиболее часто, стенка желчного пузыря изменяется при её воспалении - холецистите.

В стенке желчного пузыря выделяются три слоя: слизистая, мышечная и серозная оболочки. При благоприятных условиях исследования удается увидеть все три - гиперэхогенные внут­ренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и. особенно, высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев.

Рис. 24. Сокращенный после еды желчный пузырь. Характер­ны хорошо различимые слои стенки (v) при небольшой поло­сти.

Даже начинающий специалист может определить патологичес­кие изменения желчного пузыря, касающиеся толщины и эхогенности его стенки. Изменения стенки желчного пузыря с характерными признаками острого отека и нарушения структурности стенки — все это является одним из наиболее важных эхографических признаков при остром воспалительном процессе в желчном пузыре. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более.

Рис. 25. Острый холецистит. Гангрена стенки желчного пу­зыря.

Причем, при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур (перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника), что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. За счет этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях — ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также претерпевает значительные изменения — появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря

Рис.26. Острый холецистит. Неоднородное, частично гипоэхогенное утолщение стенки (^).

Ультразвуковыми критерии острого холецистита являются: болезненность при пальпа­ции в правом подреберье, утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря, гипоэхогенный ободок.

При хроническом холецистите толщи­на стенки в большинстве случае возрастает, она становится неоднородной и гиперэхогенной. Однако ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания.

Рис.27. Хронический холецис­тит. Стенка желчного пузыря утолщена и гиперэхогенна.

Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в-четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины

Рис.28. Хронический холецис­тит. Значительное утолщение гиперэхогенной стенки (v).

В тоже время классическими ультразвуковыми критериями хронического холецистита принято считать: уменьшение желчного пузыря, утолщение стенки, гиперэхогенность стенки.

В качестве осложнений холецистита, выявляемых сонографически следует указнть: водянку, отслойку слизистой оболочки, эмпиему, гангрену желчного пузыря, перивизикальный абсцесс, холангит, формирование пузырно-кишечной или протокаво-кишечной фистулы, спаечный процесс в зоне желчного пузыря, кальцификация его стенки.

«Фарфоровый» желчный пузырь развивается на фоне хроничес­кого холецистита с кальцификацией стенки желчного пузыря. Типичная ультразвуковая картина характеризуется дистальной акустической тенью позади желчного пузыря, при этом хорошо видна задняя стенка пузыря, в полости которого определяется легкая взвесь.

Рис.29. «Фарфоровый» желч­ный пузырь. Кальцификация стенки желчного пузыря, вос­принимаемая в виде тонкого кольца (^). При этом типична видимая гиперэхогенная задняя стенка желчного пузыря и визуа­лизируемая полость.

При хроническом холецистите изменения в окружающих тканях встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях может наблюдаться: смещение к желчному пузырю петель кишечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря и умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического неспецифического гепатита); аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы — сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки и т.п.

Дифференциальный диагноз хронического холецистита и в фазе ремиссии, и в фазе обострения, так же, как и дифференциальный диагноз острого холецистита, необходимо проводить с рядом состояний, приводящих к утолщению стенки желчного пузыря и изменению состояния его полости. К ним можно отнести: доброкачественные холецистопатии; первичные и вторичные злокачественные поражения; вторичные изменения стенок и полости желчного пузыря при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, гипоальбуминемии, портальной гипертензии, миеломе. голодании и т.д. Основным принципом правильной постановки инструментального диагноза является также учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико-лабораторных данных конкретного больного и динамическое наблюдение.

Если показано удаление желчного пузыря, могут быть выпол­нены лапароскопическая или открытая холецистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и раство­рить некоторые камни.

3.1. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ЧРЕСКОЖНЫМ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ.

По мнению большинства хирургов, подготовка больного к чреспеченочным желчеотводящим вмешательствам у больных с механической желтухой должна быть краткосрочной и включать следующие моменты:

• уточнение диагноза и определение тяжести состояния больного;
• определение показаний и противопоказаний к чрескожным чреспеченочным вмешательствам;
• инфузионная терапия и другие мероприятия, направленные на коррекцию имеющихся патологических изменений и профилактику возможных осложнений чреспеченочных вмешательств;
• собственно предоперационная подготовка.

УТОЧНЕНИЕ ДИАГНОЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО.

Ведущая роль в постановке диагноза у больных с желтухой в настоящее время принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. При подозрении на наличие у больного механической желтухи УЗИ должно быть проведено в ближайшие часы от момента поступления пациента в хирургический стационар. При этом констатировать наличие или отсутствие желчной гипертензии, как правило, удается без специальной подготовки больного. При недостаточной информативности исследование повторяют на следующий день.

При ультразвуковом исследовании необходимо ответить на следующие вопросы:

• наличие признаков желчной гипертензии;
• уровень обструкции желчных путей;
• предпочтительность выполнения холецисто- или холангиостомии;
• наличие безопасной траектории пункции желчевыделительной системы.

Для выявления признаков желчной гипертензии измерения гепатикохоледоха лучше проводить в нескольких точках, так как его диаметр на протяжении неодинаков и достигает наибольшей величины в области головки поджелудочной железы. С диагностической точки зрения наиболее целесообразна градация, предложенная Laing и Jeffre (1983): внутренний диаметр холедоха до 5 мм – норма, возможное расширение – 6 - 7 мм, 8 мм и более рассматривается как патологическая дилатация. Диаметр правого и левого долевых протоков, измеренных на расстоянии 2 - 3 см от ворот печени не превышает 2 - 3 мм, расширение до 5 мм является патологическим. Сегментарные протоки визуализируются редко и их диаметр обычно не превышает 1 мм.

О патологическом расширении вирсунгова протока говорят, когда внутренний диаметр превышает 2,5 мм в головке и больше 1 мм в хвосте.

Основным признаком наличия желчной гипертензии является выявление расширенных желчных протоков, расположенных параллельно ветвям воротной вены и, как правило, спереди от них.

В литературе данный признак имеет различные названия:

• multiple tubes sign. – симптом множественных трубок ;
• double barrell gun sign. – симптом параллельных каналов или симптом двустволки ;
• double tracking sign. – симптом двойных каналов .

В зависимости от длительности обструкции и уровня блока желчевыводящей системы, при ультразвуковом исследовании наблюдаются различные варианты дилатации желчных протоков. При недлительной механической желтухе чаще наблюдают симптом двойных или параллельных каналов (рис. 3.1).

При продолжительной обструкции (больше двух недель) желчных протоков чаще визуализируются множественные звездчатые трубчатые структуры (рис. 3.2). Такая форма желчных протоков возникает в результате “продолженного” типа пролиферации желчных ходов, характеризующаяся четко выраженным удлинением и искривлением желчных ходов вследствие чего они приобретают повышенную извитость [Кордзая Д., 1990].

Степень дилатации внепеченочных желчных протоков зависит от длительности желтухи [Даценко Б.М. и соавт., 1991].

Информативность УЗИ в выявлении желчной гипертензии достаточно высока – до 96 - 98%. (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Информативность ультразвукового исследования в выяснении природы и причины желтухи, уровня обструкции желчных протоков. Чувствительность исследования Автор Природа желтухи Уровень блока Причина механической желтухи Агаев Б.А. и соавт. 1989 96% * 80% Васильев В.Е. и соавт. 1989 60% * 33,2% Затевахин И.И. и соавт. 1989 48,6% * 46,5% Насиров Ф.Н.,Арефьев А.Е. 1988 97,7% 97,7 41,1% Нестеренко Ю.А. и соавт. 1986 88% * 67% Портной Л.М. и соавт. 1986 98,4% 100 83,7% Ермолов А.С, и соавт. 1995 71% 67% 38% Ашфаров А.А.,Гадиев С.И. 1995 94% 82,7% 64,7% Лапкин К.В. и соавт. 1995 * * 93,1% Weill F.S. 1978 96 - 97% 90% 57%

Примечание: * – нет данных.

Ошибки при определении природы желтухи редки и обусловлены следующими причинами:

• недостатком опыта врача, проводящего УЗИ;
• обследованием в ранние сроки после появления желтухи (спустя 1 - 2 су-ток), когда у ряда больных желчные протоки еще не расширены;
• перемежающим характером желтухи в случае вентильного камня гепатикохоледоха;
• аномальным строением или нетипичным положением ветвей воротной вены и печеночной артерии, которые ошибочно можно принять за эктазированные протоки (рис. 3.3, 3.4).

При затруднении в дифференцировке сосудов от желчных протоков, следует провести УЗИ воротной вены, на всем протяжении – от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен до ворот печени. Возможно применение пробы Вальсальвы, при которой вены изменяют свой диаметр, а желчные протоки нет . Однако, наиболее информативным методом в таких ситуациях является ультразвуковая допплерография.

Регистрация спектра кровотока в исследуемом участке позволяет легко отличить кровеносные сосуды от протоков (рис. 3.5).

Высока информативность УЗИ и в определении уровня окклюзии желчных протоков (табл. 3.1).

Shim Chan-Sup (1995) предложил удобную для практического применения схему эхографической диагностики уровней окклюзии билиарного тракта (рис. 3.6).

Им выделены 5 уровней наиболее частой блокады и их типичные признаки:

1 уровень – окклюзия внутрипеченочных протоков (рис. 3.7):

• расширение протоков внутри печени;
• разница в калибре желчных протоков левой и правой долей (в зависимости от места обструкции);

2а уровень – окклюзия в области ворот печени (рис. 3.8);

• разница в калибре протоков левой и правой долей отсутствует или выражена слабо.

2в уровень – окклюзия внепеченочной части общего печеночного протока (рис. 3.9);

• расширение внепеченочного протока;
• увеличение размеров желчного пузыря отсутствует.

3а уровень – окклюзия гепатикохоледоха (рис. 3.10);

• увеличение желчного пузыря;
• расширение вирсунгова протока отсутствует.

3в уровень – поражение поджелудочной железы (рис. 3.11);

• расширение вирсунгова протока.

Рис. 3.9. Окклюзия внепеченочного сегмента общего печеночного протока (2в уровень) 1 – печень; 2 – конкремент внепеченочного сегмента общего печеночного протока; 3 – расширенный печеночный проток.	Рис. 3.10. Окклюзия гепатикохоледоха (3а уровень) 1 – расширенный общий печеночный проток; 2 – расширенный пузырный проток; 3 – расширенный общий желчный проток; 4 – блок холедоха.

Предложенная схема наиболее полно отражает признаки обструкции желчных путей в зависимости от уровня обструкции. Однако, необходимо помнить о возможности протяженной окклюзии, захватывающей несколько уровней (рис. 3.12) и различных анатомических вариантах развития (рис. 3.13) и аномалиях (рис. 3.14) желчевыводящей системы, которые могут определять нетипичный характер ультразвуковой картины (рис. 4.3).

Рис. 3.12. Протяженная окклюзия гепатикохоледоха. 1 – опухоль общего печеночного протока и общего желчного протоков; 2 – конкремент общего желчного протока.	Рис. 3.13. Вариант строения желчевыводящей системы: внепеченочный конфлюенс долевых протоков; впа-дение пузырного протока в правый долевой проток. 1 – левый долевой проток; 2 – правый долевой проток; 3 – пузырный проток; 4 – кофлюенс долевых протоков; 5 – общий желчный проток.

Причину обструкции билиарного дерева при ультразвуковом исследовании удается установить в 33 - 93 % (табл. 3.1).

Точность диагностики возрастает при проведении УЗИ после специальной подготовки больного, включающей назначение специальной негазообразующей диеты, полиферментных препаратов, активированного угля и очистительной клизмы. Зиневич В.П. и соавт. (1989) для улучшения визуализации терминальной части холедоха заполняют желудок и двенадцатиперстную кишку 500 - 600 мл теплой жидкости. Через образовавшееся “акустическое окно” осматривают больного в положении на правом боку.

Однако, всегда следует оценивать, стоит ли проводить повторное УЗИ и при этом затягивать сроки обследования, или ограничиться констатацией желчной ги-пертензии и, по возможности, уровня обструкции, чего практически всегда бывает достаточно для определения тактики лечения больного. Как показывает практика, более важна для решения тактических вопросов дифференцировка на опухолевую и неопухолевую желтуху.

Диагностика опухолей поджелудочной железы основывается на визуализации опухолевого образования в ее проекции.

Обрыв терминальной части расширенного холедоха на уровне верхнего края головки или внутри ее крайне подозрителен в отношении опухоли. Если с помощью УЗИ не удается найти конкремент или опухоль поджелудочной железы в месте “обрыва” холедоха, то данное обстоятельство наводит скорее на мысль о первичной опухоли желчного протока или большого дуоденального соска.

В дифференциальной диагностике внутрипротоковых опухолей от сладжированных масс может оказать существенную помощь применение допплерографии (рис. 3.15).

На основании данных УЗИ диагноз холедохолитиаза рекомендуется ставить только в случаях непосредственной визуализации камней в желчных протоках. Во всех остальных случаях правомерно лишь сделать предположение о холедохолитиазе и аргументировать его вероятность отсутствием опухоли в головке поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита, расширением желчных протоков и наличием камней в желчном пузыре (хотя их отсутствие не исключает холедохолитиаза).

Затруднительна эхографическая диагностика доброкачественной стриктуры общего желчного протока, а также дифференцировка между хроническим псевдотуморозным панкреатитом и опухолью поджелудочной железы.
При стенозе ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, как правило, удается выявить расширенный желчный проток, подходящий к стенке кишки (рис. 3.16).

При диагностике причин механической желтухи встречается 20% и более ошибочных заключений, особенно когда речь идет об изменениях дистального отдела общего желчного протока и механической желтухи некалькулезного происхождения [Нестеренко Ю.А. и соавт., 1987].

Ошибки в топической диагностике допускаются при больших опухолях, прорастаюших поджелудочную железу, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку. В этих условиях определить правильно орган, из которого исходит опухоль оказывается невозможным [Портной Л.М. и соавт., 1986].

полностью см.:

Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д.. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула: Гриф и К, 2000. – С.312.

Распространенность рака поджелудочной железы среди населения развитых стран возрастает. Этиология заболевания неизвестна, хотя большее число случаев выявлено среди мужчин-курильщиков и в меньшей степени - среди пациентов с хроническим панкреатитом или диабетом.

Ранние симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто ставят после появления выраженной потери веса, ассоциированной с механической желтухой в результате вовлечения в процесс общего желчного протока. В отдельных случаях пальпацией обнаруживают образование в эпигастральной области. Очень редко опухоль вызывает явный острый панкреатит или преимущественные проявления мальабсорбции.

Тесно связан с повышенной склонностью к тромбообразованию (отсюда объяснение Труссо мигрирующего тромбофлебита у себя). Опухоль поджелудочной железы обычно легко обнаружить с помощью УЗИ или компьютерной томографии. ЭРХП больше не применяют в диагностике, но метод сохраняет решающую роль в паллиативном лечении, так как большинство опухолей поджелудочной железы неоперабельные.

Эндоскопическое УЗИ бывает полезно, особенно в случаях с предполагаемой резекцией, а большинство хирургов, проводящих операции на поджелудочной железе, добавили бы к компьютерной томографии и ангиографию, чтобы исключить вовлечение дренирующих вен.

Приблизительно в двух третях случаев рак возникает в головке поджелудочной железы . Опухоли обычно плохо отграничены, представлены сероватыми твердыми массами, на разрезе - с вариабельными кровоизлиянием и некрозом. Окклюзия панкреатического протока с вышерасположенной дилатацией, а также признаки хронического панкреатита создают так называемый симптом «двустволки», когда оба протока - панкреатический и общий желчный - расширены, что обнаруживают при визуализации.

К моменту, когда рак поджелудочной железы диагностируют, он обычно распространяется на соседние структуры. К сожалению, в большинстве случаев желтуха развивается в результате не просто компрессии желчных протоков, а вследствие инвазии.

Диагноз подтверждают, по крайней мере, в 75% случаев, либо цитологически (при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии), либо гистологически (при помощи внутренней биопсии под ультразвуковым наблюдением или компьютерной томографии). Приблизительно 80% случаев рака поджелудочной железы - протоковые аденокарциномы, различающиеся по степени дифференцировки, наличию муцина, наличию или отсутствию сквамозных элементов или гигантских клеток. Реже опухоли имеют преимущественно ацинарные характеристики или основную слизистую (коллоидную) составляющую.

Все виды рака поджелудочной железы прогностически неблагоприятны, 5-летняя выживаемость практически отсутствует. Резекция у некоторых пациентов может привести к излечению, если при исследовании поджелудочной железы случайно обнаружили внутрипротоковую опухоль на ранней стадии.

а - Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в - Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.
а - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией дистальной части общего желчного протока.
Видно локальное сужение общего желчного протока протяженностью 18 мм.
Проксимальная часть желчных путей значительно расширена. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
б - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией дистальной части общего желчного протока. Видна локальная стриктура в дистальной части общего желчного протока.
Проксимальная часть желчных путей расширена. Главный панкреатический проток пока в норме. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
в - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией главного панкреатического протока. Короткая (5 мм) стриктура видна в головке поджелудочной железы.
Главный панкреатический проток расширен влево от стриктуры. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
Картина эндоскопического ультразвукового исследования ранней стадии внутрипротокового рака поджелудочной железы, который не визуализировался при обычном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Окружение сосуда опухолью у пациента с раком .
Ангиограмма
Гистологические образцы рака поджелудочной железы.
Типичная высокодифференцированная опухоль (а), умеренно дифференцированное поражение с гнездами клеток, образующих сквамоидную форму (б) и аденокарциному с плотной фиброзной стромой (в).
В случае преобладания фиброзной стромы результат тонкоигольной аспирационной биопсии, по крайней мере, дает возможность отличить опухоль от хронического панкреатита.
Окраска гематоксилин-эозином (х 50).
а - Макроскопическая картина рака хвоста поджелудочной железы
б - Макроскопическая картина рака тела поджелудочной железы

4) возможна, если эхогенность измененного участка стенки не выше эхогенности печени

095. УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЗА СЧЕТ СЛИЗИСТОЙ И ПОДСЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧЕК С НАЛИЧИЕМ В НЕЙ ГИПЕР- И АНЭХОГЕННЫХ УЧАСТКОВ НЕБОЛЬШОГО РАЗМЕРА, пристеночных ПОЛИПОвидных СТРУКТУР ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1) хронического холецистита

2) острого холецистита

3) острого флегматозного холецистита

4) распространенного аденомиоматоза желчного пузыря

5) полипоза желчного пузыря

096. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ОБЛАСТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ВИДЕ НЕОДНОРОДНОЙ ЯЧЕИСТОЙ СТРУКТУРЫ С ГИПО-, ГИПЕР - И АНЭХОГЕННЫМИ УЧАСТКАМИ В УТОЛЩЕННОЙ СТЕНКЕ, ЧАСТО С ПРАКТИЧЕСКИ ПОЛНЫМ ПЕРЕКРЫТИЕМ ПРОСВЕТА ПОЛОСТИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ЭТОМ МЕСТЕ, СОХРАНЕНИЕМ ВНЕШНЕГО КОНТУРА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ВОЗМОЖНА ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

1) хронический шеечный холецистит

2) острый шеечный холецистит

3) ограниченный аденомиоматоз или инфильтративная форма рака желчного пузыря

4) шеечный полипоз желчного пузыря

5) начальная стадия рака желчного пузыря

097.ультразвуковое исследование в в-режиме ПОЗВОЛЯЕТ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ДОСТОВЕРНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ:

1) во всех случаях

2) никогда

3) только при наличии соответствующих морфологических изменений в желчном пузыре

4) только при наличии соответствующих функциональных изменений в желчном пузыре

098.ВЫЯВЛЕНИЕ НЕТИПИЧНЫХ ФОРМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ОДИНОЧНЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕГИБЫ С ВДАЮЩИМИСЯ В ПОЛОСТЬ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ НЕПОЛНЫМИ ПЕРЕГОРОДКАМИ) НЕ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫМ ПРИЗНАКОМ:

1) рубцово-спаечной деформации вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре

2) аномалии формы желчного пузыря

3) функционального варианта формы желчного пузыря в зависимости от положения тела пациента

4) аномалия строения желчного пузыря

099. ультразвуковое исследование в в-режиме ПОЗВОЛЯЕТ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ДОСТОВЕРНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ ОТ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ:

1) всегда

2) никогда

3) только при наличии структурных изменений в желчном пузыре

4) при наличии соответствующих функциональных изменений в желчном пузыре

5) только в комбинации с пункционной биопсией стенки желчного пузыря

100.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА С ВЫРАЖЕННЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

3) часто увеличенные размеры желчного пузыря, утолщенная неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

4) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная, слоисто-неоднородная стенка смешанной эхогенности (с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками), однородная или с эхогенной взвесью полость

5) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная, неоднородная стенка умеренно и значительно повышенной эхогенности, однородная или с признаками застоя желчи полость

101.ДЛЯ ТОПИЧЕСКОГО РАЗГРАНИЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ В ВОРОТАХ ПЕЧЕНИ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

1) собственную печеночную артерию

2) воротную вену

3) нижнюю полую вену

4) правую долевую ветвь печеночной артерии

5) левую долевую ветвь печеночной артерии

102.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СТАДИИ РЕМИССИИ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная стенка, толщиной 2-3 мм однородная эхонегативная полость

3) часто увеличенные размеры желчного пузыря, утолщенная до 3,5-5 мм неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

5) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная, - более 4-5 мм неоднородная иногда слоистая стенка умеренно и значительно повышенной эхогенности, однородная или с признаками застоя желчи полость

103.ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕСМЕЩАЕМОГО КАМНЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА (БДС) ПРИ ультразвуковом исследовании ЧАСТО ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ РАКА БДС ТОЛЬКО:

1) наличием объемного образования в зоне БДС

2) значительно расширенными внутрипеченочными протоками

3) наличием стойкой акустической тени за зоной БДС

4) ничем не отличается

5) расширением внепеченочных протоков

104.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СТАДИИ РЕМИССИИ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная тонкая - до 2-3 мм стенка, однородная эхонегативная полость

2) нормальные или увеличенные размеры желчного пузыря, неоднородная тонкая - до 0,5-1,5 мм гиперэхогенная стенка, полость часто с эхогенной взвесью

3) различные размеры желчного пузыря, утолщенная более 3,5-4 мм неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

4) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная - более 4-5 мм, слоисто-неоднородная стенка смешанной эхогенности (с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками), однородная или с эхогенной взвесью полость

5) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная, неоднородная, иногда слоистая стенка умеренно и значительно повышенной эхогенности, однородная или с признаками застоя желчи полость

105.ЭХОГРАФИЧЕСКУЮ КАРТИНУ РАКА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ нет НЕОБХОДИМОсти ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ:

1) холедохолитиаза

2) лимфоаденопатии в области печеночно - 12-перстной связки

3) рака головки поджелудочной железы

4) рака БДС

5) рака хвоста поджелудочной железы

106.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОДЯНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная тонкая стенка, эхонегативная полость

2) нормальные размеры желчного пузыря, неоднородная гиперэхогенная стенка, полость часто с эхогенной взвесью

3) различные размеры желчного пузыря, утолщенная неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

5) значительно увеличенные размеры желчного пузыря, стенка тонкая повышенной эхогенности, полость с эхогенной желчью

107.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВЫРАЖЕННОГО ОСТРОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная тонкая стенка, однородная эхонегативная полость

2) нормальные или увеличенные размеры желчного пузыря, неоднородная тонкая гиперэхогенная стенка, полость часто с эхогенной взвесью

3) различные размеры желчного пузыря, утолщенная неоднородная стенка повышенной эхогенности или слоисто-неоднородной структуры, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

4) нормальные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная слоисто-неоднородная стенка смешанной эхогенности (с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками), однородная или с эхогенной взвесью полость

108.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ В СТАДИИ РЕМИССИИ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная тонкая стенка, однородная эхонегативная полость

2) нормальные или увеличенные размеры желчного пузыря, неоднородная тонкая гиперэхогенная стенка, либо утолщенная, полость часто с эхогенной взвесью

3) уменьшенные размеры желчного пузыря, утолщенная неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

4) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная слоисто-неоднородная стенка смешанной эхогенности (с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками), однородная или с эхогенной взвесью полость

109.ПРИ ВОДЯНКЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОБЫЧНО НЕ ОТМЕЧАЕТСЯ:

1) значительное увеличение размеров желчного пузыря

2) расширение внутрипеченочных желчных протоков

3) постепенное изменение эхографической картины полости желчного пузыря - повышение эхогенности желчи

4) возможное выявление конкремента, расположенного в шейке желчного пузыря или значительное утолщение стенок шеечного отдела

110.РАСПРОСТРАНЕННЫЙ АДЕНОМИОМАТОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ, ПРИ КОТОРОМ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЯВЛЕНО:

111.ОГРАНИЧЕННЫЙ АДЕНОМИОМАТОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ЯВЛЯЕТСЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ, ПРИ КОТОРОМ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЯВЛЕНО:

1) неравномерное утолщение стенки желчного пузыря во всех отделах преимущественно в области слизистой оболочки с гипер - и анэхогенными участками и множественными полипами

2) неравномерно утолщение стенки желчного пузыря в некоторых отделах преимущественно в области слизистой оболочки с гипер - и анэхогенными участками и множественными полипами

3) множественные отдельные участки утолщения стенки желчного пузыря по типу "четок" на протяжении всего контура в области мышечного слоя

4) множественные сливающиеся участки утолщения стенки желчного пузыря по типу "четок" на протяжении всего контура в области мышечного слоя

5) множественные мелкие и средние (3-5 мм и 4-7 мм) образования по наружному контуру желчного пузыря в области серозной оболочки

112.НЕКОТОРЫМИ ИЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ОКОЛОПУЗЫРНОГО АБСЦЕССА ОТ ДРУГИХ ЖИДКОСТНЫХ СТРУКТУР ЯВЛЯЮТСЯ:

1) выявление сообщения с полостью желчного пузыря

2) динамическое изменение эхографической картины

3) выявление зоны инфильтрации вокруг околопузырного образования и динамическое изменение картины

4) повышенная эхогенность самого абсцесса

6) все перечисленное неверно

113.ОДНИМ ИЗ ОТЛИЧИЙ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДИВЕРТИКУЛА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ОКОЛОПУЗЫРНОГО АБСЦЕССА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) наличие сообщения между полостью желчного пузыря и жидкостной структуры рядом

2) отсутствие сообщения между полостью желчного пузыря и жидкостной структурой рядом

3) выявление взвешенных частиц в полости дивертикула

4) отличий не существует

114.ВЫЯВЛЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРИ ультразвуковом исследовании СТАБИЛЬНОЕ ВО ВРЕМЕНИ ЖИДКОСТЬ- СОДЕРЖАЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ, ПРИЛЕГАЮЩЕЕ К НИЖНЕЙ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ИЛИ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ИМЕЮЩЕЕ ТОНКИЕ И ЧЕТКО ВИДИМЫЕ СТЕНКИ, ЭХОНЕГАТИВНОЕ СОДЕРЖИМОЕ С ОТСУТСТВИЕМ ЕГО ПЕРЕДВИЖЕНИЯ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ СООТВЕТСТВУЕТ:

1) околопузырному абсцессу

2) петле тонкой кишки с жидкостью

3) кисте печени

4) дивертикулу желчного пузыря

5) кисте поджелудочной железы

115.АДЕНОМАТОЗНЫЙ ПОЛИП ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ИМЕЕТ СЛЕДУЮЩИЕ эхографические ПРИЗНАКИ:

1) солидное образование средней эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, крайне медленно перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

2) солидное образование средней эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, не перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

3) кистозно-солидное образование смешанной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, не перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

4) солидно-кистозное образование смешанной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, не перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

5) солидное образование смешанной эхогенности с выраженно неоднородной внутренней структурой, крайне медленно перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

116.СГУСТОК ЗАМАСКООБРАЗНОЙ ЖЕЛЧИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ В ОБЫЧНЫХ УСЛОВИЯХ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ УЗ-ПРИЗНАКИ:

1) образование средней эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, медленно перемещающееся при изменениях положения тела пациента

2) образование средней эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, не перемещающееся при изменениях положения тела пациента

3) образование пониженной эхогенности с выраженно неоднородной внутренней структурой, медленно перемещающееся при изменениях положения тела пациента

4) образование средней эхогенности с выраженно неоднородной внутренней структурой, не перемещающееся при изменениях положения тела пациента

117.ВЕРОЯТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В эхографической КАРТИНЕ ПРИ ПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛТУХАХ СВЯЗАННЫ с

1) изменением паренхимы печени и селезенки с присоединением признаков портальной гипертензии

2) расширением внутрипеченочных желчных протоков и размером желчного пузыря

3) обнаружением конкрементов желчевыводящих путей

4) увеличением размеров селезенки

118.ИЗМЕНЕНИЯ В эхографической КАРТИНЕ ПРИ ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХЕ СВЯЗАНЫ с

1) закупоркой желчных протоков

2) увеличением размеров желчного пузыря

3) увеличением размеров печени и селезенки

4) изменениями состояния портальной системы

119.СИМПТОМ КУРВУАЗЬЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ в

1) увеличении желчного пузыря при наличии желтухи

2) уменьшении деформации желчного пузыря при наличии желтухи

3) уменьшении размеров печени и увеличении размеров селезенки

4) появлении симптомов портальной гипертензии

5) асцитом

120.эхографическая картина ВОДЯНКи ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ - это

1) увеличение длинника желчного пузыря более 10 см

2) увеличение длинника желчного пузыря более 7 см

3) увеличение длинника желчного пузыря более 5 см

4) расширение внутрипеченочных желчных протоков

121.АНАТОМИЧЕСКОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ РАСПОЛОЖЕНИЯ СТРУКТУР ВОРОТ ПЕЧЕНИ, СЧИТАЯ СПЕРЕДИ НАЗАД, ЯВЛЯЮТСЯ:

1) печеночная артерия, холедох, портальная вена

2) холедох, портальная вена, печеночная артерия

3) холедох, печеночная артерия, портальная вена

4) печеночная артерия, холедох, нижняя полая вена

122.ПАТОГМОНИЧНЫМ СИМПТОМОМ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА ПРИ БРЮШНОЙ ЕГО ФОРМЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) опредение увеличенных парааортальных лимфатических узлов и лимфатических узлов ворот печени

2) увеличение размеров селезенки

3) определение очаговых образований паренхимы печени

4) увеличение размеров желчного пузыря и расширение внутрипеченочных протоков

123.ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДСТАВЛЕНА:

1) образованием повышенной эхогенности, с неоднородной структурой и неровными контурами, несмещаемым при изменении положения тела пациента

2) образованием пониженной эхогенности, с неоднородной структурой и неровными контурами, несмещаемым при изменении положения тела пациента

3) образованием смешанной эхогенности, с неоднородной структурой и неровными контурами, несмещаемым при изменении положения тела пациента

4) солидной структурой с различными размерами, формами, эхогенностью и характером роста

5) солидно-кистозным образованием

124.МЕТОДИКА ЦВЕТОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ КРОВОТОКА ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ВИЗУАЛИЗАЦИИ A. CYSTICA И ЕЕ ГЛАВНЫХ ВЕТВЕЙ:

1) в норме

2) при остром воспалительном процессе в желчном пузыре

3) при опухолевом поражении

4) верно все перчисленное

5) ни в одном из перечисленных

125.ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ ВО ВРЕМЯ УЗИ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ВОРОТ ПЕЧЕНИ И ПЕЧЕНОЧНО-12-ПЕРСТНОЙ СВЯЗКИ МОГУТ ВИЗУАЛИЗИРОВАТЬСЯ НЕБОЛЬШИЕ ГИПОЭХОГЕННЫЕ УЧАСТКИ НЕПРАВИЛЬНОЙ ОВАЛЬНОЙ ИЛИ ОКРУГЛОЙ ФОРМЫ С ЧЕТКИМИ КОНТУРАМИ. НЕБОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ (ДО 0,5-15 СМ). ЧАЩЕ ОНИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1) артефактами

2) участками жировой клетчатки

3) реактивной лимфаденопатией

4) мелкими участкми "расплавленной" жировой клетчатки

5) все перечисленное неверно

126.ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ, ОТХОДЯ ОТ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ БРЮШНОЙ АОРТЫ, СРАЗУ РАЗВЕТВЛЯЕТСЯ НА ВСЕ

УКАЗАННЫЕ НИЖЕ СОСУДЫ, КРОМЕ:

1) общей печеночной артерии

2) левой желудочной артерии

3) гастродуоденальной артерии

4) селезеночной артерии

127.ПРИ УЗИ У ПАЦИЕНТА С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ ЖЕЛТУХИ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ РАСШИРЕНИЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ И ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. ТАКАЯ КАРТИНА МОЖЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ УЧАСТКУ ОБСТРУКЦИИ, РАСПОЛОЖЕННОМУ В ЗОНЕ:

1) общего печеночного протока

2) собственно пузырного протока

3) ниже впадения пузырного протока

4) локализация не имеет значения

128.ПРИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ, ХАРАКТЕРНОМ ДЛЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХИ, НАБЛЮДАЕТСЯ:

1) расширение общего желчного протока, желчного пузыря, общего печеночного протока и внутрипеченочных протоков

2) расширение желчного пузыря

3) расширение общего желчного протока

4) отсутствие изменений желчных путей

129.К ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ОБЫЧНО НЕ ОТНОСИТСЯ

2) размытость и нечеткость контуров железы

3) уменьшение размеров железы

4) диффузно-неоднородная эхоструктура ткани железы

5) понижение эхогенности ткани железы

130.К ПРЯМЫМ ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПАНКРЕоНЕКРОЗА ОБЫЧНО НЕ ОТНОСИТСЯ

1) увеличение размеров железы

2) наличие выпота в сальниковой сумке

3) наличие выпота в брюшной полости

4) чередование гипер-, изо-, гипо-, анэхогенных участков ткани железы

5) появление и развитие кист железы

131.К ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ОБЫЧНО НЕ ОТНОСИТСЯ

1) диффузное увеличение, реже локальное увеличение или нормальные размеры железы

2) ровность и четкость контуров железы

3) неоднородность эхоструктуры железы

4) умеренное расширение вирсунгова протока железы

5) эхогенность сопоставимая с эхогенностью коркового вещества почки

132.К ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ СДАВЛЕНИЯ ОКРУЖАЮЩИХ ОРГАНОВ И СТРУКТУР ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ОТНОСИТСЯ

1) сдавление общего желчного протока с его проксимальным расширением

2) возникновение симптома "двустволки"

3) водянка желчного пузыря

4) расширение дистальной части нижней полой вены

5) расширение вирсунгова протока

6) увеличение селезенки и селезеночной вены

133.НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПСЕВДОКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ СООТВЕТСТВУЕТ

1) округлой, овальной формы образование

2) анэхогенное образование

3) гиперэхогенное образование

4) эффект дистального псевдоусиления

5) наличие эхогенных включений или взвеси

6) отсутствие четко видимой капсулы

134.К ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ОТНОСИТСЯ

1) неровность контуров железы

2) распространение опухоли вначале интрапанкреатическое

3) разнообразие размеров опухоли

4) неоднородная структура образования, множественные кисты

5) отсутствие клинических проявлений

135.УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

1) контуры ровные, увеличение железы

2) выявление очагового поражения головки железы

3) внепеченочный холестаз, метастазы в печень

4) смещение и сдавление печеночных вен

5) нет специфических признаков

136.КАКОЙ ИЗ ВАРИАНТОВ ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТОГО РИСУНКА ПРИ РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАЗМЕРЕ ОПУХОЛИ БОЛЕЕ 3 СМ ОБЫЧНО НЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ:

1) смещение и сдавление нижней полой вены

2) смещение и сдавление нижней брыжеечной артерии

3) смещение и сдавление воротной, селезеночной вены

4) смещение и сдавление верхней брыжеечной вены

5) тромбоз селезеночной вены или брыжеечной вены

137.ПРИ УЗИ С КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ГРУПП ОРГАНОВ И СТРУКТУР ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА НАХОДИТСЯ В "СОПРИКОСНОВЕНИИ"

1) печень, желчный пузырь, восходящая ободочная кишка, желудок

2) печень, желудок, селезенка, 12-перстная кишка, правая почка

3) печень, желудок, селезенка, 12-перстная кишка, левая почка

4) почки, желудок, поперечноободочная кишка, селезенка, сигмовидная кишка

5) желудок, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка, селезенка

138.ПРИ УЗИ "МАРКЕРАМИ" ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЯВЛЯЮТСЯ:

1) a. mesenterica superior, v. lienalis, v. portae, a. gastrica sin.

2) a. mesenterica superior, v. lienalis, v. mesenterica superior, a. gastroduodenalis

3) a. mesenterica superior, v. lienalis, v. mesenterica superior, a. renalis sin.

4) a. mesenterica superior, v. lienalis, a. lienalis, a. renalis dex.

5) a. mesenterica superior, v. lienalis, a. lienalis, a. hepatica propria.

139."СЕГМЕНТИРОВАННАЯ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА" ЯВЛЯЕТСЯ В ОБЫЧНЫХ УСЛОВИЯХ:

1) следствием воспалительного процесса

2) аномалией развития

3) следствием оперативного вмешательства, травмы

4) следствием опухолевого поражения

5) следствием прогрессирования сахарного диабета

140.НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМИ И ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ:

1) сохранение размеров поджелудочной железы, понижение эхогенности. однородность структуры и четкость контуров

2) увеличение размеров, понижение эхогенности, нарушение однородности эхогенности и изменение контуров

3) невозможность определения контуров поджелудочной железы и повышение ее эхогенности

4) увеличение размеров, повышение эхогенности и подчеркнутость контуров поджелудочной железы

5) отсутствие характерных признаков

141.КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧАЩЕ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНАКАМИ:

1) наличием капсулы, эффектом псевдоусиления, правильной округлой формой, однородноcтью структуры

2) отсутствием капсулы, эффектом псевдоусиления, неправильной формой, неоднородной структурой

3) неоднородной структурой, четко выраженной капсулой, неправильной формой, наличием внутренних перегородок

4) отсутствием капсулы, неправильной формой, эффектом псевдоусиления, разнообразным внутренним содержимым

5) отсутствием характерных признаков

142.ПРИ ультразвуковом исследовании ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ О НАЛИЧИИ У ПАЦИЕНТА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА МОЖЕТ СЛУЖИТЬ

1) возраст пациента старше 50 лет

2) наличие неоднородности паренхимы, неровности контуров, понижения эхогенности, изменений размеров

3) наличие неоднородности паренхимы, неровности контуров, повышения эхогенности, изменений размеров

4) однородности паренхимы, неровности контуров, повышения эхогенности, увеличения размеров

143.ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ультразвукового исследования ПАЦИЕНТУ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

1) острый панкреатит

2) УЗ-признаки острого панкреатита

3) воспалительные заболевания поджелудочной железы

4) отек поджелудочной железы

5) уз-признаки выраженных диффузных изменений поджелудочной железы

144.НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМИ ЭХОГРАФИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ДЛЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ СО СТОРОНЫ КРАНИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛОВКИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) увеличение размеров головки, деформация головки поджелудочной железы, изменение ее эхогенности, часто расширение вирсунгова протока и холедоха, сдавление воротной вены, метастазы в печени и регионарных лимфатических узлах

2) увеличение размеров головки, сдавление воротной вены, селезеночной вены и нижней полой вены, метастазы в печени и регионарных лимфатических узлах

3) уменьшение размеров головки, четкость контуров, расширение вирсунгова и общего желчного протоков, сдавление венозных сосудов, повышение эхогенности

4) отсутствие характерных уз-признаков

5) невозможно визуализировать поджелудочную железу

145.ДЛЯ УЗ-КАРТИНЫ РАКА ТЕЛА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ХАРАКТЕРНО

Быстрая доставка

Курьер доставляет в теченни 1-2 часов по Москве и МО

Без очередей и волокиты

Получение всех документов в день обращения!

Надежно и качественно

Все наши медицинские справки и документы проходят любые проверки!

Демократичные цены

У нас доступные цены, лучшие в интернете

Медицинские справки и анализы в день обращения

С нами Вам не нужно будет стоять в длинных очередях на прием к врачу, теряя при этом свои силы и драгоценное время. Мы поможем Вам оформить медицинское освидетельствование , анализы крови на вич и спид , получить справку из психоневрологического диспансера .

Современная жизнь предоставляет людям обилие разнообразных удобств, полезных занятий и развлечений. Однако в реальности понимаешь, что картина не настолько радужная. Повсюду нам приходится преодолевать бюрократические препятствия. Например, вам запретят посещать бассейн при отсутствии соответствующей медсправки. Также в вуз не принимают, если не прошли медицинские кабинеты. В таких случаях проще законно купить медицинскую справку в Москве.

Если не заказать документ, придется обращаться в клинику. В этом случае придется столкнуться с бесконечными очередями во врачебные кабинеты. Вы ознакомитесь с дрянным отношением уставших медиков к очередным посетителям, которые ничем не страдают, но приходится и на таких людей тратить драгоценное время. Вероятнее всего, нервозатратный процесс продлится несколько суток, после чего вам предоставят желанный бланк.

Однако вряд ли вы впоследствии захотите обращаться в какие-либо медицинские заведения. Ужас заключается не в потрепанной нервной системе, а в том кошмаре, который в течение несколько дней ждет в коридорах - простуженные пациенты, туберкулезные больные и посетители с разными вирусными заболеваниями, способные наградить разными заболеваниями.

Кто должен оформлять медсправку?

Получение бумаги необходимо:

• всем педагогам начальных и средних школ;
• докторам и сотрудникам медицинской сферы;
• любым работникам кафе и ресторанов либо мест общепита.

Чтобы у человека была возможность получения водительских прав либо управления автомобилем, он обязан получить свидетельство, что прошел медицинскую комиссию - справку для ГИБДД. Для трудоустройства тоже может возникнуть необходимость в куче информации.

Однако ее могут потребовать и в том случае, если вы хотите организовать полезный отдых или скрасить скучные будни. К примеру, если хотите отправить своего сына или дочку в секцию для занятий плаванием, вы обязательно должны получить соответствующую информацию из клиники, свидетельствующую о том, что нет противопоказаний для посещения объекта.

Кроме того, беременные девушки регулярно нуждаются в разных свидетельствах от медзаведений, к числу которых относится медсправка о беременности, поскольку при помощи нее будущая мать сможет рассчитывать на декретный отпуск и финансовую компенсацию по беременности. Эти и многие иные бумаги могут быть оформлены, если прибегните к помощи наших услуг.

В нашей компании возможно изготовление медицинских справок:

• справка от психоневрологического и наркологического диспансера ;

В подлинности бланков можно не сомневаться, потому что мы осуществляем оформление медицинских справок только на легальных основаниях. В течение всего времени существования компании не фиксировались претензии к законности предлагаемой справки. Купить документ не сложно, процедура не отнимет время - вы сможете забрать бумагу в день оформления заявки.

Выдача медицинской справки с доставкой осуществляется в соответствии со всеми актуальными госстандартами.Для этого применяются специализированные бланки. Медсправка, предоставленная по болезни, заверяется медиками, на самом деле практикующими и работающими в соответствующих заведениях, с которыми подписывают договора о сотрудничестве. Заказ медицинских справок возможен для ряда ситуаций:

• для школы;
• для предъявления в вузе ;
• разнообразные документы для курортников;
• для предоставления руководителям для работающих граждан;
• для дошкольных образовательных учреждений: детсадов и яслей ;
• другие медсправки.

Мы наладили сотрудничество с частными лицензированными медцентрами и госклиниками, столичными диспансерами и некоторыми региональными больницами России. Благодаря взаимодействию с подобными организациями вы получите доступ к различным медсправкам. Мы постоянно отслеживаем нововведения Минздрава, потому подделки бумаг исключены.

Кроме работы с указанными выше заведениями, мы располагаем собственными медицинскими центрами. Вы имеете уникальную возможность самостоятельно посетить нашу компанию либо сделать телефонный звонок, чтобы специалисты предоставили профессиональную консультацию о том, как сделать медицинскую справку ребенку или взрослому альтернативным способом.

Закажите медицинские справки у нас

Так где можно заказать медицинскую справку? Оформить подобный документ можно в клинике. В этом случае необходимо учесть, что оформление отнимет время и нервы, поскольку кроме простаивания в очередях и сдачи анализов есть и человеческий фактор. Сегодня существует отличная альтернатива - обратитесь к нам, чтобы недорого купить справку задним числом в Москве. Предоставленные нашим сайтом бланки абсолютно легальны и соответствуют требованиям отечественного законодательства.

Вы получите справку от специалиста требуемой формы с необходимыми штампами и подписями. В случае необходимости на документе будут указаны голографические знаки. По желанию клиента бланки доставят наши специалисты непосредственно по месту жительства и работы в любой удобный момент. Персонал нашей компании имеет аккредитацию и сертификаты для осуществления такой деятельности. В медсправке указывается вся обязательная информация, включающая заключения докторов и итоги анализов вместе с прививочным календарем.

Где же можно купить грамотно оформленную медицинскую справку задним числом? Для этого просто заполните заявку в режиме онлайн на сайте. Эта процедура отнимет несколько минут. Если возникнут сложности в заполнении, у вас всегда есть возможность прибегнуть к функции «обратного звонка». Укажите свой телефонный номер, после чего вам максимально быстро позвонят наши специалисты, чтобы проконсультировать по всем вопросам.

В процессе беседы вам удастся задать доктору любые иные вопросы, касающиеся заказа и оформления определенной справки, уточнить в случае необходимости место и время доставки и узнать о стоимости услуг. Все бумаги заполняются максимально быстро реальными врачами, вы получите документ в день обращения.