Zwężenie zastawki dwudzielnej. Zastawka trójdzielna: zwężenie ujścia prawego przedsionkowo-komorowego i niedomykalność zastawki trójdzielnej Metody leczenia operacyjnego

Choroby serca i naczyń krwionośnych

Nabyte wady serca

Wady serca- uszkodzenie aparatu zastawkowego, komór serca i dużych naczyń,

charakteryzuje się zaburzeniami hemodynamiki wewnątrzsercowej.

Wyróżnia się wrodzone i nabyte wady serca. Pierwsze z nich występują u dzieci

wiek. Wraz z rozwojem wczesnej diagnostyki i kardiochirurgii u tych pacjentów u dorosłych

Nieskorygowane wady wrodzone zdarzają się znacznie rzadziej. Zupełnie inna sytuacja z

nabyte wady serca, które rozwijają się na skutek stanu zapalnego lub zwyrodnieniowego

uszkodzenia wsierdzia. Kiedy wpływają na aparat zastawkowy serca, któremu towarzyszy

zwężenie otworów łączących komory serca lub rozwój niedomykalności

uszkodzone zawory. Najczęściej zajęte są zastawki mitralna i aortalna. Jeśli inny

defekty są zlokalizowane na jednym zaworze, a następnie o nich mówią łączny wice. Do wielozaworu

porażki, o których mówimy łączny wice.

ZWĘŻENIE LEWEJ PRZEDMIOTKOMORY USTNEJ

(ZWĘŻENIE ZASTAWKI DWUDZIELNEJ)

Ta wada serca występuje najczęściej u kobiet, które stanowią dwie trzecie wszystkich przypadków

liczba pacjentów. Za jedyną etiologię izolowanego zwężenia mitralnego uważa się reumatyczną

choroba serca. Zgodnie z ICD-10 wada ta jest klasyfikowana w sekcji 105.0.

W wyniku reumatycznego zapalenia wsierdzia rozwijają się pogrubienia, zwłóknienia i zwapnienia.

zastawki ujścia mitralnego.

Patomorfologicznie Istnieją dwa rodzaje zwężenia zastawki mitralnej. Na pierwszym z nich

następuje stopienie krawędzi pogrubionej włóknisto zastawki, tworząc szczelinową membranę

(zwężenie pętli guzikowej). W innym wariancie obserwuje się zespolenie nici ścięgnistych,

dziura ma kształt lejka (zwężenie pyska ryby).

Patogenetyczny zmiany w zwężeniu zastawki mitralnej są spowodowane obecnością przeszkody

prąd w fazie rozkurczowego napełniania komór. Zwykle obszar ujścia mitralnego jest

4-6 cm2. Kiedy zmniejsza się do 2 cm, następuje znaczne utrudnienie przepływu krwi i związane z tym zaburzenia

wzrost gradientu ciśnienia transmisyjnego. W ciężkim zwężeniu, gdy obszar otwarcia

staje się< 1 см", он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст.). Таким образом,

zmianom hemodynamiki z tą wadą towarzyszy typowe „przeciążenie ciśnieniowe”.

Występuje wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych i żyłach płucnych, któremu towarzyszy rozwój duszności.

Jednocześnie nadciśnienie płucne rozwija się dość szybko, osiągając szczególnie istotne wartości.

podczas aktywności fizycznej. Nadciśnienie płucne może osiągnąć 35-40 mmHg. Sztuka. Wydarzenie

nadczynność kompensacyjna, a następnie przerost lewego przedsionka. Prowadzi to do

kompensacyjny skurcz tętniczek płucnych (odruch Kitaeva), który w pewnym stopniu chroni małe

krążenie i pomaga zmniejszyć ciśnienie w lewym przedsionku. Jednak od tego momentu

zaczyna tworzyć się „druga bariera”, prowadząca do przeciążenia prawych partii serca,

przerost kompensacyjny prawej komory. Długotrwały skurcz naczyń małego koła kończy się ich

remodeling, który polega na pogrubieniu warstwy mięśniowej z późniejszym rozwojem

arterioloskleroza. To dodatkowo przyczynia się do nadciśnienia płucnego i dekompensacji

prawych części serca i rozwój niewydolności serca w krążeniu ogólnoustrojowym.

Obraz kliniczny rozwija się, gdy ujście mitralne zwęża się do mniej niż 2,5 cm

pacjenta we wczesnych stadiach są spowodowane zastojem w krążeniu płucnym i objawiają się dusznością

różnym stopniu nasilenia. Przede wszystkim odnotowuje się duszność, która z niewielkim nasileniem się pogarsza

aktywność fizyczna, kaszel. Następnie rozwija się ortopnea. Zawały serca zdarzają się często

astma, szczególnie w nocy. W przypadku pęknięcia żył płucnych dochodzi do krwioplucia. Często się rozwijają

zaburzenia rytmu serca, przede wszystkim migotanie przedsionków, które wiąże się z dużym poszerzeniem

opuścił Atrium.

Obiektywnie stwierdza się akrocyjanozę, rumianą z cyjanotycznym odcieniem (facies mitralis). Na

perkusja, granice serca przesuwają się w prawo i w górę, objaw rozkurczowy określa się poprzez badanie palpacyjne

drżenie („mruczenie kota”).

Jak w przypadku każdej wady, wiodącą rolę odgrywa diagnostyka osłuchowa. Mitralny

zwężenie charakteryzuje się wzrostem pierwszego tonu („trzepotanie tonu I”) i naciskiem drugiego tonu na płuca

tętnice. Po drugim sygnale rejestrowany jest dodatkowy dźwięk („kliknięcie”) otwarcia zastawki mitralnej.

Wraz z tonami I i II prowadzi to do pojawienia się trzyczęściowego „rytmu przepiórczego”. W punkcie Botkina i na

Na wierzchołku wykrywa się szmer rozkurczowy.

Chociaż w przypadku ciężkiego zwężenia objawy można zidentyfikować na elektrokardiogramie

głównie przerost lewego przedsionka i prawej komory diagnostyczny należy rozważyć metodę

badanie echokardiograficzne. Pozwala określić stopień zwężenia ujścia mitralnego,

ocenić gradient ciśnienia transmisyjnego (zwykle 0-3 mm Hg), ciśnienie w tętnicy płucnej i lewej

atrium.

Wyróżnia się trzy stopnie zwężenia zastawki mitralnej:

Łagodne zwężenie – powierzchnia ujścia 1,6-2,0 cm2

Umiarkowane zwężenie – obszar ujścia 1.1 - 1,5 cm2

Ciężkie zwężenie - powierzchnia otworu jest mniejsza niż 0,8-1,0 cm2.

Jeśli powierzchnia otworu zmniejsza się do mniej niż 0,8 cm, wówczas takie zwężenie nazywa się krytycznym. W

W tym drugim przypadku konieczne jest natychmiastowe podjęcie decyzji o interwencji chirurgicznej.

Badanie rentgenowskie, które umożliwia identyfikację

wygładzenie talii serca, powiększenie lewego przedsionka i prawej komory, uwypuklenie tułowia

tętnica płucna.

Leczenie Zwężenie zastawki mitralnej jest wyłącznie chirurgiczne. Wskazaniem jest obszar

ujście mitralne mniejsze niż 1,0 cm2/m (1,5-1,7 cm3 przy średnim wzroście i masie ciała). W dodatku chirurgiczny

leczenie przeprowadza się u pacjentów z dolegliwościami i podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej w trakcie

obciążenia do 60 mm Hg. Sztuka.

Z izolowanym zwężeniem zastawki mitralnej u młodych ludzi bez objawów

zwapnieniem i elastycznymi płatkami zastawki, wskazana jest walwuloplastyka balonowa. We wszystkich innych

W przypadkach z wyboru za metodę z wyboru uważa się komisurotomię na otwartym sercu. Protetyka

zastawka jest wskazana w przypadku wad złożonych, współistniejących patologii (CHD) i ciężkiej choroby serca

niewydolność (III-IV FC).

Izolowane zwężenie stanowi 44–68% wszystkich nabytych wad serca. Zwykle powierzchnia lewego otworu przedsionkowo-komorowego wynosi 4-6 cm 2 i koreluje z powierzchnią ciała. Zwężony lewy otwór przedsionkowo-komorowy utrudnia wydalanie krwi z lewego przedsionka do lewej komory, przez co ciśnienie w lewym przedsionku wzrasta do 20-25 mm Hg. Sztuka. W rezultacie dochodzi do odruchowego skurczu tętniczek płuc, co zmniejsza przepływ krwi do lewego przedsionka. Postępujące zmniejszenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego powoduje dalszy wzrost ciśnienia w jamie lewego przedsionka (do 40 mm Hg), co prowadzi do wzrostu ciśnienia w naczyniach płucnych i prawej komorze. Jeśli ciśnienie kapilarne w naczyniach płucnych i prawej komorze przekracza ciśnienie onkotyczne krwi, rozwija się obrzęk płuc. Skurcz tętniczek układu tętnic płucnych chroni naczynia włosowate płucne przed nadmiernym wzrostem ciśnienia i zwiększa opór w układzie tętnic płucnych. Ciśnienie w prawej komorze może osiągnąć 150 mmHg. Sztuka. Znaczne obciążenie prawej komory przy zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego prowadzi do niecałkowitego opróżnienia podczas skurczu, zwiększonego ciśnienia rozkurczowego i rozwoju względnej niewydolności prawej zastawki przedsionkowo-komorowej. Zastój krwi w żylnej części krążenia ogólnoustrojowego prowadzi do powiększenia wątroby, pojawienia się wodobrzusza i obrzęków.

Obraz kliniczny i diagnoza. Przy niewielkim zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego normalna hemodynamika jest wspierana przez zwiększoną pracę lewego przedsionka, a pacjenci nie mogą narzekać. Postępowi zwężenia i zwiększonemu ciśnieniu w krążeniu płucnym towarzyszy duszność, której intensywność odpowiada stopniowi zwężenia zastawki mitralnej; ataki astmy sercowej, kaszel – suchy lub z plwociną zawierającą smugi krwi, osłabienie, zwiększone zmęczenie podczas wysiłku fizycznego, kołatanie serca, rzadziej ból w okolicy serca. W przypadku ciężkiego nadciśnienia w krążeniu płucnym w połączeniu z niewydolnością lewej komory często występuje obrzęk płuc.

Obiektywne badanie ujawnia charakterystyczny rumieniec z liliowym odcieniem w kształcie motyla na bladej twarzy, sinicę czubka nosa, warg i palców. Podczas badania palpacyjnego okolicy serca powyżej wierzchołka obserwuje się drżenie - „mruczenie kota”, przy osłuchiwaniu wzrost pierwszego tonu (ton klaskania). Na koniuszku słychać dźwięk otwierania zastawki mitralnej. Klaskający 1. ton w połączeniu z 2. tonem i tonem otwierającym tworzy u góry charakterystyczną trzyczęściową melodię – „przepiórczy rytm”. Przy zwiększonym ciśnieniu w tętnicy płucnej akcent drugiego tonu słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka. Do charakterystycznych objawów osłuchowych zwężenia zastawki mitralnej zalicza się szmer rozkurczowy, który może występować w różnych okresach rozkurczu.

Na elektrokardiogramie oś elektryczna serca jest odchylona w prawo, załamek P jest powiększony i rozdzielony.

Fonokardiogram rejestruje głośny I ton, szmer rozkurczowy nad wierzchołkiem serca, akcent II tonu nad tętnicą płucną i kliknięcie mitralne.

Charakterystycznymi cechami echokardiograficznymi wady są jednokierunkowy ruch rozkurczowy płatków zastawki mitralnej, zmniejszenie szybkości wczesnego rozkurczowego zamykania płatka przedniego lewej zastawki przedsionkowo-komorowej, zmniejszenie całkowitego wychylenia zastawki, zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego rozbieżność płatków i zwiększenie wielkości jamy lewego przedsionka. Badanie USG określa ujście przedsionkowo-komorowe („na końcu”), zwapnienie płatków i ich ruchliwość; obliczyć powierzchnię otworu i obie jego średnice.

W badaniu RTG serca w projekcji przednio-tylnej uwidoczniono wybrzuszenie drugiego łuku lewego konturu serca na skutek powiększenia tętnicy płucnej. Wzdłuż prawego konturu określa się wzrost cienia lewego przedsionka, który może wykraczać poza kontury prawego przedsionka.

W zależności od stopnia zwężenia otworu przedsionkowo-komorowego wyróżnia się następujące etapy choroby.

• Etap I – bezobjawowy; powierzchnia dziury wynosi 2-2,5 cm 2, nie ma klinicznych objawów choroby.
• Etap II - powierzchnia otworu 1,5-2 cm 2; Duszność pojawia się podczas wysiłku fizycznego.
• Etap III - powierzchnia otworu 1-1,5 cm 2; obserwuje się duszność spoczynkową; Przy normalnej aktywności fizycznej zwiększa się duszność, pojawiają się powikłania, takie jak migotanie przedsionków, tworzenie się skrzepów krwi w przedsionku, zatorowość tętnicza i zwłóknienie płuc.
• Etap IV – etap ostatecznej niewypłacalności; powierzchnia otworu mniejsza niż 1 cm2. W spoczynku i przy najmniejszym wysiłku fizycznym występują oznaki niewydolności krążenia.
• Etap V – nieodwracalny; pacjent ma ciężkie zmiany zwyrodnieniowe narządów miąższowych i mięśnia sercowego.

Przebieg choroby zależy od stopnia zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Znaczące pogorszenie następuje wraz z rozwojem powikłań: migotania przedsionków, dużego zwłóknienia i zwapnienia zastawki, tworzenia się skrzepów krwi w lewym przedsionku z epizodami zatorowości tętniczej, nadciśnienia płucnego i miażdżycy tętnic płucnych z dodatkiem względnych lub organicznych niewydolność prawej zastawki przedsionkowo-komorowej. Śmierć następuje w wyniku postępującej niewydolności serca, obrzęku płuc i wyczerpania.

Leczenie. Wybór metody leczenia zwężenia ujścia lewego przedsionkowo-komorowego zależy od ciężkości stanu pacjenta, stopnia upośledzenia hemodynamicznego i stopnia zaawansowania choroby.

W I stadium choroby operacja nie jest wskazana dla pacjenta. W II etapie operacja daje najlepsze rezultaty, zapobiegając postępowi procesu (wykonuje się cewnikową walwuloplastykę balonową lewej zastawki przedsionkowo-komorowej lub komisurotomię zamkniętą). W III stopniu konieczne jest leczenie chirurgiczne, chociaż przeoczono już przedział czasowy, w którym operacja jest najskuteczniejsza; terapia lekowa daje tymczasowy pozytywny efekt. W stadium IV operacja jest nadal możliwa, jednak ryzyko znacznie wzrasta; W przypadku terapii lekowej obserwuje się niewielki efekt. W V stadium choroby prowadzi się jedynie leczenie objawowe.

W przypadku braku wyraźnych zmian włóknistych w płatkach i zwapnień zastawki u pacjentów z rytmem zatokowym wykonuje się zamkniętą komisurotomię mitralną. Za pomocą palca lub specjalnego instrumentu (komisurotom, rozszerzacz) oddziela się zrosty wzdłuż spoidła i likwiduje się zrosty podzastawkowe. W przypadku dostępu do serca z lewej strony, przez uszek lewego przedsionka wprowadza się palec w celu oddzielenia zastawek, po uprzednim założeniu szwu kapciuchowego u jego podstawy. Jeśli to konieczne, w celu poszerzenia ujścia mitralnego, do lewej komory przez jałową część jej wierzchołka wprowadza się rozszerzacz. Przy podejściu prawostronnym palec i instrument wprowadza się przez rowek międzyprzedsionkowy. Jeżeli podczas operacji wykryje się skrzeplinę w lewym przedsionku, rozległe zwapnienie zastawki, zostanie stwierdzona nieskuteczność próby zamkniętej komisurotomii lub po poszerzeniu ujścia mitralnego wystąpi niedomykalność zastawki, należy przystąpić do korekcji zastawki otwartej w sztucznym krążeniu. W przypadku wyraźnych zmian w zastawce spowodowanych zwapnieniem i współistniejącą niedomykalnością wskazana jest jej wymiana.

W niektórych klinikach dylatację balonową wykonuje się za pomocą balonu umieszczonego na cewniku w lewym otworze przedsionkowo-komorowym. Cewnik z plastikowym balonem wprowadza się do lewego przedsionka poprzez nakłucie przezprzegrodowe. Średnica balonu odpowiada normalnej średnicy lewego ujścia przedsionkowo-komorowego u tego pacjenta. Puszka umieszczana jest w otworze i napełniana cieczą pod ciśnieniem do 5 atm. Wykonuje się zamkniętą komisurotomię mitralną.

Operację plastyczną lewej zastawki przedsionkowo-komorowej przeprowadza się na otwartym sercu w stanach kardioplegii. Interwencja chirurgiczna polega na przywróceniu funkcji zastawek i struktur podzastawkowych. W przypadku wyraźnych zmian w zastawce spowodowanych zwapnieniem i współistniejącą niedomykalnością wykonuje się jej wymianę.

Komisurotomia daje najlepsze rezultaty przy wykonywaniu operacji w stopniach II-III, gdy wtórne zmiany w narządach wewnętrznych związane z niewydolnością krążenia są odwracalne.

Wszyscy pacjenci po zabiegach chirurgicznych powinni znajdować się pod kontrolą lekarza reumatologa i otrzymywać sezonowe leczenie przeciwreumatyczne, aby uniknąć zaostrzenia procesu, nawrotu zwężenia lub niedomykalności zastawki, co może skutkować koniecznością powtórnego zabiegu operacyjnego.

Zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (stenoza mitralna) to wada serca spowodowana patologią aparatu zastawki mitralnej, charakteryzująca się zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, co utrudnia przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory.

Etiologia

Najważniejszą i najczęstszą przyczyną zwężenia zastawki mitralnej jest przeszłość gorączka reumatyczna (reumatyzm) .

Ostra gorączka reumatyczna może prowadzić do rozwoju izolowanego („czystego”) zwężenia zastawki mitralnej lub połączenia zwężenia zastawki mitralnej z niedomykalnością zastawki mitralnej.

W ostrej gorączce reumatycznej proces patologiczny obejmuje zarówno płatki, spoidła zastawki mitralnej, pierścień włóknisty mitralny, jak i struny i mięśnie brodawkowate. Najważniejszym skutkiem zapalnych zmian patomorfologicznych zastawki mitralnej jest marszczenie jej płatków i zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.

Już w 1968 roku V. E. Nezlin zaproponował rozróżnienie 4 anatomicznych wariantów reumatycznego zwężenia zastawki mitralnej, co pozostaje aktualne do dziś.

opcja 1 charakteryzuje się stopieniem krawędzi zastawek ze sobą, ale nie obserwuje się wyraźnych zmian strukturalnych w samych zastawkach i nitkach ścięgien.

Z opcją 2 Występuje wyraźne zwłóknienie i zwapnienie listków, ale połączenie listków ze sobą jest słabo wyrażone. W tej sytuacji rozwija się zwężenie zastawki mitralnej, ponieważ płatki zastawki mitralnej stają się bardzo sztywne i nie mogą się wystarczająco otworzyć w rozkurczu. Ujście mitralne to wąska, podłużna szczelina.

Opcja 3 można określić jako „podzastawkowe zwężenie mitralne”, spowodowane jest ono dużymi zmianami morfologicznymi w strunach ścięgnistych, a często także w mięśniach brodawkowatych. Istnieje odmiana opcji 3 - tak zwane „podwójne zwężenie mitralne” - połączenie zwężenia podzastawkowego i zwężenia spowodowanego uszkodzeniem płatków zastawki mitralnej.

Z opcją 4 Występuje wyraźne stopienie krawędzi płatków zastawki mitralnej, a uszkodzenie samych płatków jest umiarkowane. Czasami dochodzi do uszkodzenia nici ścięgien.

Rzadkimi przyczynami zwężenia zastawki mitralnej są infekcyjne zapalenie wsierdzia i zmiany miażdżycowe płatków zastawki mitralnej z późniejszym rozwojem zwłóknienia i zwapnienia.

Istnieje również wrodzone zwężenie mitralne, które objawia się niewydolnością serca w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie.

Patofizjologia i zmiany hemodynamiczne

Zwykle powierzchnia lewego otworu przedsionkowo-komorowego wynosi około 4-6 cm2. W wyniku działania czynników etiologicznych, przede wszystkim gorączki reumatycznej, a także w wyniku zachodzących zmian patomorfologicznych (pogrubienie, zrośnięcie zastawek mitralnych) następuje znaczne zmniejszenie otworu mitralnego do poniżej 4 cm2.

Zwykle zastawka mitralna otwiera się na początku rozkurczu, a krew swobodnie przepływa z lewego przedsionka do lewej komory. W przypadku zwężenia mitralnego zmniejszenie obszaru lewego ujścia przedsionkowo-komorowego stwarza przeszkodę w przepływie krwi do lewej komory. W rezultacie wzrasta ciśnienie w lewym przedsionku, a im mniejsza powierzchnia ujścia mitralnego, tym wyższy poziom ciśnienia (przy wyraźnym zwężeniu może być 4-5 razy wyższy niż normalnie). Powoduje to powstanie nieprawidłowego gradientu ciśnienia pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą, wtłaczając krew przez zwężony ujście mitralne do lewej komory. Stopniowo rozwija się przerost i poszerzenie lewego przedsionka.

Wysokie ciśnienie w lewym przedsionku utrudnia opróżnianie żył płucnych, w wyniku czego następuje przepełnienie łożyska żylnego, wzrasta ciśnienie hydrostatyczne w żyłach płucnych i naczyniach włosowatych, co może powodować wynaczynienie osocza do tkanki śródmiąższowej płuc i pęcherzyków płucnych, powodując rozwój duszności, a w ciężkich przypadkach nawet obrzęk płuc. Gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego może prowadzić do otwarcia zabezpieczeń między żyłami płucnymi i oskrzelowymi. Znaczący wzrost ciśnienia w żyłach płucnych i naczyniach włosowatych zostaje odpowiednio „przeniesiony” do tętnicy płucnej i rozwija się bierne nadciśnienie płucne. Następnie, w miarę dalszego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych, rozwija się ochronny odruchowy skurcz tętniczek płucnych (odruch Kitaeva), w wyniku czego przepływ krwi do naczyń włosowatych płuc jest w pewnym stopniu ograniczony, ich przepełnienie i zapobiega się dalszemu wzrostowi ciśnienia hydrostatycznego w nich. Odruch Kitajewa jest wymuszoną reakcją obronną organizmu, ale odruch ten jednocześnie powoduje dalszy wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej (aktywne nadciśnienie płucne). Ponadto w przypadku nadciśnienia płucnego w ścianie tętniczek płucnych rozwijają się wyraźne procesy proliferacyjne i sklerotyczne, co z kolei pomaga ustabilizować ciśnienie w tętnicy płucnej na wysokim poziomie i zmniejszyć przepływ krwi w płucach.

Długotrwały i wyraźny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej powoduje znacznie zwiększone obciążenie oporowe prawej komory, co bardzo utrudnia jej opróżnianie. Ostatecznie przewlekłe nadciśnienie płucne i przewlekły wzrost ciśnienia w prawej komorze towarzyszący zwężeniu zastawki mitralnej prowadzą do jej przerostu, poszerzenia, względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej, a w konsekwencji do niewydolności prawej komory.

W późniejszych stadiach zwężenia zastawki mitralnej, na tle znacznie wyraźnego nadciśnienia płucnego, w krążeniu płucnym i ogólnoustrojowym rozwija się wyraźna stagnacja krwi.

Lewy przedsionek ze zwężeniem zastawki mitralnej stale ulega przeciążeniu ciśnieniowemu, co prowadzi do jego przerostu, poszerzenia, zmian dystroficznych i sklerotycznych w mięśniu sercowym, zakłócenia procesów elektrofizjologicznych i rozwoju migotania przedsionków, co dodatkowo utrudnia przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory i dlatego przyczynia się do zastoju krwi w poszerzonym lewym przedsionku. Zastój krwi w poszerzonym przedsionku predysponuje do tworzenia się w nim skrzepów krwi i rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic obwodowych

Najważniejszym czynnikiem patofizjologicznym i cechą hemodynamiczną w zwężeniu zastawki mitralnej jest zmniejszona objętość wyrzutowa serca i praktycznie brak jej wzrostu podczas wysiłku fizycznego. Należy zauważyć, że przy niewielkim lub umiarkowanym zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego objętość wyrzutowa w spoczynku pozostaje zbliżona do normy. Jednak w przypadku stresu fizycznego lub psycho-emocjonalnego i tachykardii dowolnego pochodzenia objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca zwiększają się nieznacznie, to znaczy w znacznie mniejszym stopniu w porównaniu do osób zdrowych. W przypadku ciężkiego zwężenia zastawki mitralnej i znacznego nadciśnienia płucnego objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca zmniejszają się nawet w spoczynku i nie zwiększają się, a czasami zmniejszają się podczas wysiłku fizycznego. Zmniejszony rzut serca prowadzi do hipoperfuzji wszystkich narządów i tkanek, a co za tym idzie do zakłócenia ich funkcji.

W patogenezie zaburzeń hemodynamicznych, objawach klinicznych i powikłaniach zwężenia mitralnego pewną rolę odgrywa brak równowagi neurohormonalnej w regulacji układu krążenia. Niski rzut serca, wysokie ciśnienie w lewym przedsionku, zastój krwi w obu krążeniu, niedostateczna perfuzja narządów i tkanek powodują aktywację czynników neurohormonalnych, podobnie jak w przewlekłej niewydolności serca o innej etiologii. Następuje aktywacja układu współczulno-nadnerczowego, renina-angiotensyna-aldosteron i miejscowego układu renina-angiotensyna w tkance oraz powstaje brak równowagi w wytwarzaniu przez śródbłonek czynników rozszerzających i zwężających naczynia, z przewagą tych ostatnich. Okoliczności te przyczyniają się do przerostu lewego przedsionka, rozwoju w nim zwłóknienia, jego późniejszego poszerzenia i rozwoju obrazu klinicznego niewydolności serca.

Obraz kliniczny

Zwężenie zastawki mitralnej rozwija się częściej u kobiet. U większości pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej w przeszłości występowała ostra gorączka reumatyczna. Powstawanie zwężenia zastawki mitralnej następuje powoli, stopniowo, a objawy kliniczne tej wady serca mogą pojawić się po 10-12 latach od ostrej gorączki reumatycznej. Należy jednak zauważyć, że czas pojawienia się subiektywnych objawów zwężenia zastawki mitralnej jest indywidualny i może wynosić od 5 do 20 lat. Nasilenie objawów klinicznych zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (stenoza mitralna) zależy przede wszystkim od jego stopnia. W zależności od obszaru lewego ujścia przedsionkowo-komorowego istnieją trzy stopnie zwężenie zastawki dwudzielnej:

łagodny stopień zwężenia mitralnego - powierzchnia lewego otworu przedsionkowo-komorowego wynosi od 4 cm 2 do 2 cm 2;

umiarkowanie ciężkie zwężenie zastawki mitralnej - powierzchnia lewego otworu przedsionkowo-komorowego wynosi od 2 cm 2 do 1 cm 2;

ciężkie zwężenie zastawki mitralnej - powierzchnia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego jest mniejsza niż 1 cm2. Niektórzy kardiolodzy nazywają ten stopień zwężenia mitralnego krytycznym.

Subiektywne przejawy

Przy łagodnym zwężeniu zastawki mitralnej i dobrych możliwościach kompensacyjnych lewego przedsionka (tj. odpowiednio wzmożenej jego pracy) pacjenci zwykle nie skarżą się i czują się zadowalająco, chociaż stwierdza się osłuchowe i echokardiograficzne objawy choroby mitralnej.

Jednak stopniowo (im bardziej wyraźne jest zwężenie zastawki mitralnej, tym szybciej) pojawiają się subiektywne objawy wady.

Najwcześniejszym objawem zwężenia zastawki mitralnej jest duszność, która „przebiega jak czerwona nić przez całe życie pacjenta”. Jest to spowodowane zastojem w krążeniu płucnym i nadciśnieniem płucnym, a także zmniejszoną elastycznością płuc i zmniejszeniem w nich wymiany gazowej. Początkowo duszność pojawia się podczas stresu fizycznego i psycho-emocjonalnego. W tych warunkach ciśnienie w lewym przedsionku i krążeniu płucnym wzrasta jeszcze bardziej. Tachykardia występująca podczas stresu fizycznego i psycho-emocjonalnego prowadzi do skrócenia rozkurczu, a w konsekwencji do pogorszenia opróżniania lewego przedsionka i dalszego wzrostu ciśnienia w nim, a co za tym idzie, w żyłach płucnych. Przy wysiłku fizycznym zwiększa się przepływ krwi do prawych części serca, a przy wystarczającej funkcji skurczowej mięśnia sercowego prawej komory następuje jeszcze większe wypełnienie krwią krążenia płucnego. Aktywność fizyczna wymaga odpowiedniej perfuzji narządów i tkanek, a przy stałej objętości wyrzutowej serca charakterystycznej dla zwężenia zastawki mitralnej nie jest to możliwe. W wyniku tych cech patofizjologicznych,. Początkowo duszność jest spowodowana dużym wysiłkiem fizycznym, następnie zaczyna pojawiać się nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym. W związku z tym pacjenci często świadomie starają się unikać stresu fizycznego i psycho-emocjonalnego, ograniczają swoją aktywność we wszystkich przejawach, woląc prowadzić rodzaj „wegetatywnego” stylu życia.

Nadgodziny duszność pojawia się nawet w spoczynku , Jednocześnie pacjenci zauważają, że wzrasta w pozycji leżącej i maleje lub nawet zanika w pozycji siedzącej i stojącej (orthopnea). Wielu pacjentów, wraz ze skargą na duszność, ma dolegliwości kaszel , która dokucza pacjentom podczas aktywności fizycznej i podobnie jak duszność może nasilać się w pozycji leżącej i zanikać w pozycji pionowej. Jest to rodzaj kaszlu „sercowego”, odzwierciedlający zastój żylny w płucach i nadciśnienie płucne, zwykle suchy kaszel lub z uwolnieniem niewielkiej ilości śluzowej plwociny, czasami w plwocinie pojawiają się smugi krwi.

Przy wyraźnym zastoju żylnym i włośniczkowym w płucach oraz wysokim stopniu nadciśnienia płucnego powstają warunki do rozwoju śródmiąższowego, a nawet pęcherzykowego obrzęku płuc. Śródmiąższowy obrzęk płuc objawia się astmą sercową (niektórzy eksperci sugerują nazywanie jej astmą „mitralną”, podkreślając w ten sposób, że osłabienie lewej komory nie jest pierwotną przyczyną jej rozwoju). Astma serca charakteryzuje się występowaniem ataków astmy , częściej w nocy, w pozycji poziomej pacjenta, czemu często towarzyszy uczucie lęku przed śmiercią i silny niepokój. W pozycji siedzącej stopień uduszenia nieco słabnie. Wraz z rozwojem pęcherzykowego obrzęku płuc pojawia się skarga nie tylko na ciężką duszność, uduszenie, ale także kaszel powodujący powstawanie dużych ilości pienistej, różowej plwociny (z powodu pocenia się czerwonych krwinek z osocza krwi do pęcherzyków płucnych).

Astma sercowa i obrzęk płuc są wywoływane przez stres fizyczny i emocjonalny, infekcję dróg oddechowych, gorączkę, ciążę, migotanie przedsionków ze zwiększoną częstością komór lub inne tachyarytmie.

Dość często skarżą się pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej krwioplucie . Najczęstszą przyczyną krwioplucia jest pęknięcie zespoleń żylnych płucno-oskrzelowych na skutek ciężkiego nadciśnienia w żyłach płucnych. Należy jednak pamiętać, że krwioplucie ze zwężeniem zastawki mitralnej może być spowodowane zatorowością płucną i rozwojem zawału płuc.

W przypadku krwioplucia duże znaczenie ma również wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc i wyciek czerwonych krwinek z krwi do pęcherzyków płucnych.

Wyróżnia się następujące rodzaje krwioplucia ze zwężeniem zastawki mitralnej:

Nagły krwotok płucny (wcześniej nazywany „apopleksją płucną”). Pomimo tego, że takie krwawienie jest obfite, rzadko zagraża życiu. Krwawienie to jest następstwem pęknięcia przerzedzonych, rozszerzonych żył oskrzelowych, do którego dochodzi na skutek nagłego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku. Wraz z rozwojem uporczywego żylnego nadciśnienia płucnego ściana żył płucnych gwałtownie się rozrzedza. Krwioplucie tego typu stopniowo staje się rzadsze, a nawet ma tendencję do zanikania w miarę postępu zwężenia zastawki mitralnej.

Krew w plwocinie - ta forma krwioplucia jest związana z napadami nocnego uduszenia (zasadniczo astmą sercową występującą w nocy).

Pienista, różowa plwocina - ten typ krwioplucia obserwuje się przy obrzęku płuc, który występuje w przypadku pęknięcia naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych.

Krwioplucie spowodowane zawałem płuc jest późnym powikłaniem zwężenia zastawki mitralnej związanego z niewydolnością serca.

Krew w plwocinie jako objaw przewlekłego zapalenia oskrzeli, wikłający przebieg zwężenia zastawki mitralnej. Obrzęk błony śluzowej oskrzeli u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej stwarza korzystne warunki dla rozwoju przewlekłego zapalenia oskrzeli, które często wikła zwężenie zastawki mitralnej.

Wraz z rozwojem niewydolności prawej komory pacjenci skarżą się na jej wygląd obrzęk w okolicy nóg i stóp.

Należy zauważyć, że wraz z rozwojem niewydolności prawej komory zmniejsza się ilość krwi dostającej się do krążenia płucnego, do pewnego stopnia jest ona rozładowywana, w wyniku czego zmniejsza się nasilenie kardynalnych objawów zastoju żylnego krwi w płucach - napady uduszenia i astmy sercowej występują rzadziej, a krwioplucie pojawia się rzadziej.

Często skarżą się również pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej ogólne i osłabienie mięśni, gwałtowny spadek wydajności, wzrost zmęczenie . Dolegliwości te pojawiają się dość wcześnie i są spowodowane „stałym” rzutem serca (czyli brakiem jego odpowiedniego wzrostu w warunkach stresu fizycznego i psycho-emocjonalnego) oraz niedostatecznym ukrwieniem narządów i tkanek, a także mięśni szkieletowych.

Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej często są zaniepokojeni skargi dotkiery kołatanie serca i uczucie przerw w pracy serca . Kołatanie serca jest spowodowane częstoskurczem zatokowym, który jest bardzo typowy dla pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i jest konsekwencją aktywacji układu współczulno-nadnerczowego. Uczucie przerw w obszarze serca wiąże się z pojawieniem się dodatkowej skurczu lub migotania przedsionków.

Na dolegliwości skarży się około 15% pacjentów ból w klatce piersiowej , które są związane z ciężkim nadciśnieniem płucnym i poszerzeniem pnia tętnicy płucnej. Ból może być zlokalizowany w okolicy serca, zwykle tępy, uciskający, stały i z reguły nie łagodzony przez nitroglicerynę. Czasami ból może być spowodowany ciężkim przerostem, poszerzeniem mięśnia sercowego prawej komory i niedokrwieniem niektórych jego części. U wielu pacjentów (głównie osób starszych) ból w okolicy serca jest spowodowany współistniejącą miażdżycą tętnic wieńcowych.

Wraz z rozwojem niewydolności prawej komory i powiększeniem wątroby, pacjenci skarżą się ból i uczucie ciężkości w prawej dolnej części pleców berje, uczucie goryczy w ustach . Niewydolności prawej komory często towarzyszy rozwój zatorów w żyłach żołądka i jelit, w tym przypadku pacjenci niepokoją się nudności, wzdęcia żołądek, czasem wymioty .

Oględziny

Wraz z rozwojem zwężenia zastawki mitralnej w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, opóźnienie wzrostu i rozwoju fizycznego, czasami w aspekcie seksualnym („karłowatość mitralna”). Dorośli pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej są asteniczni, zwykle mają zmniejszoną masę ciała i słaby rozwój mięśni oraz wyglądają młodziej niż na swój wiek.

W przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego rozwija się sinica obwodowa (akrocyjanoza ) - wargi, czubek nosa, płatki uszu, uszy, dłonie, stopy są sine i zimne w dotyku. Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej charakteryzują się tzw "mitralny twarz" ( facja mitralis ) - sino-rumiane policzki na tle bladej skóry twarzy „motyl mitralny” z siniczymi wargami i sinicą czubka nosa i uszu.

Ciężkiemu nadciśnieniu płucnemu może towarzyszyć rozlana popielatoszara sinica, w badaniu zwraca uwagę duszność, natomiast pacjenci wolą przyjmować w łóżku pozycję wymuszoną, siedzącą lub półsiedzącą, gdyż zmniejsza to przepływ krwi do prawej strony zmniejsza się czynność serca i płuc, a także zmniejsza się duszność.

Wraz z rozwojem niewydolności prawej komory można zaobserwować obrzęk żył szyjnych, zgrubienie szyi, obrzęk nóg i okolicy lędźwiowej oraz zwiększenie objętości brzucha z powodu wodobrzusza.

Badanie okolicy serca

Podczas badania i dotykania okolicy serca często można wykryć ważne objawy diagnostyczne zwężenia zastawki mitralnej. Jeżeli wada serca powstała w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, można ją zaobserwować w okolicy serca „garb serca” - występ, najbardziej wyraźny w dolnej jednej trzeciej części mostka, ze względu na wpływ znacznie przerośniętej prawej komory na chrząstkę, żebra okolicy przedsercowej klatki piersiowej i mostka.

U niektórych pacjentów z ciężkim nadciśnieniem płucnym po badaniu można stwierdzić jego zwiększenie pulsacja w II przestrzeń międzyżebrowa lewy , spowodowane poszerzeniem pnia tętnicy płucnej (rzadki objaw).

Kiedy zwężenie zastawki mitralnej rozwija się w młodym wieku, czasami można je wykryć objaw Botkina - nieznaczne zmniejszenie lewej połowy klatki piersiowej w porównaniu do prawej.

W przypadku nadmiernego poszerzenia lewego przedsionka niewielu pacjentów doświadcza falowe pulsowanie całego obszaru serca .

Widoczne pulsowanie w okolicy nadbrzusza, spowodowane pracą przerośniętej prawej komory

Palpacja okolicy serca

Impuls wierzchołkowy odczuwa się w zwykłym miejscu, to znaczy w 5. przestrzeni międzyżebrowej, przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej, ponieważ przy zwężeniu zastawki mitralnej nie dochodzi do powiększenia lewej komory. U wielu pacjentów nie można wyczuć impulsu wierzchołkowego. Czasami impuls wierzchołkowy przesuwa się w lewo, co jest spowodowane znacznym powiększeniem prawej komory, co powoduje wyparcie lewej komory na zewnątrz.

Pulsacja przerośniętej prawej komory palpację można dostrzec w nadbrzuszu lub w przestrzeni międzyżebrowej III-IV na lewym brzegu mostka, a wraz z rozszerzeniem pnia tętnicy płucnej pulsację można dostrzec w przestrzeni międzyżebrowej II po lewej stronie.

Charakterystycznym objawem palpacyjnym zwężenia zastawki mitralnej jest objaw „dwóch młotków”. . Jeśli ułożysz dłoń tak, aby dłoń zakrywała wierzchołek serca, a palce obejmowały obszar drugiej drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie przy mostku, możesz zidentyfikować objaw „dwóch młotków”. Pierwszy ton klaskania definiuje się jako uderzenie pierwszego młotka z wnętrza klatki piersiowej, akcentowany drugi ton jest dobrze odbierany przez palce jako uderzenie „drugiego młotka”. W niektórych przypadkach pomiędzy dwoma „młotkami” można wyczuć pulsację przerośniętego stożka płucnego prawej komory.

Bardzo ważnym objawem palpacyjnym w przypadku zwężenia zastawki mitralnej jest definicja rozkurczowe „mruczenie kota” . Aby zidentyfikować ten znak, należy położyć dłoń na wierzchołku serca, a dłoń odczuje drżenie w rozkurczu, przypominające uczucie, które pojawia się, gdy położysz rękę na grzbiecie mruczącego kota . „Kocie mruczenie” może mieć charakter protorozkurczowy i przedskurczowy. Protorozkurczowe „mruczenie kota” pojawia się na początku rozkurczu, podczas przepływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory przez zwężony otwór przedsionkowo-komorowy i odpowiada szmerowi protorozkurczowemu. Palpacyjne stwierdzenie, że „kocie mruczenie” występuje w rozkurczu, nie jest trudne, ponieważ następuje po wyczuwalnym impulsie serca. Należy podkreślić znaczenie definicji „mruczenia kota” w diagnostyce fizykalnej zwężenia zastawki mitralnej. Faktem jest, że w niektórych przypadkach ze zwężeniem zastawki mitralnej „mruczenie kota” jest wyczuwalne ręką podczas dotykania obszaru impulsu sercowego, ale podczas osłuchiwania nie słychać szmeru protorozkurczowego. Tę rozbieżność między palpacją a osłuchiwaniem serca w przypadku zwężenia zastawki mitralnej tłumaczy się faktem, że szmer rozkurczowy może mieć bardzo niską barwę, która nie jest wykrywana przez ludzkie ucho.

U wielu pacjentów „mruczenie kota” odpowiada szmerowi przedskurczowemu, pojawia się wówczas pod koniec rozkurczu i nazywane jest „mruczeniem kota przedskurczowego”. Przedskurczowe „mruczenie kota” ma charakter narastający i pojawia się nie po impulsie serca, ale przed nim (w przeciwieństwie do protorozkurczowego).

Wykrywalność i intensywność „kociego mruczenia” zależy od stopnia zwężenia zastawki mitralnej i stanu funkcjonalnego mięśnia sercowego. „Mruczenia kota” nie można wykryć przy niewielkim lub odwrotnie wyraźnym zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, a także w przypadku rozwoju migotania przedsionków (szczególnie w postaci tachysystolicznej) i niewydolności serca.

Uderzenie serca

W przypadku łagodnego zwężenia zastawki mitralnej podczas perkusji nie wykrywa się żadnych zmian w granicach serca. Przy znacznym przeroście i poszerzeniu lewego przedsionka, a następnie prawej komory, zmieniają się granice względnej otępienia serca. Charakterystyczne przesunięcie granic względnego otępienia serca jest skierowane w górę i w prawo. Jest to spowodowane przede wszystkim rozszerzeniem prawej komory, do którego następnie dołącza się rozszerzenie prawego przedsionka. W przypadku przerostu prawej komory, ze względu na ukośny kierunek jej długości (od góry do lewej i w dół), górna granica względnego otępienia serca przesuwa się w górę. Ponadto przesunięcie w górę górnej granicy jest również spowodowane wzrostem części odpływowej prawej komory i tułowia tętnicy płucnej. Rozszerzenie prawej granicy względnego otępienia serca ze względu na dwa główne czynniki :

przemieszczenie prawego przedsionka przez powiększoną prawą komorę (prawa granica względnego otępienia serca jest tworzona dokładnie przez krawędź prawego przedsionka);

wzrost prawego przedsionka (obserwuje się to przy wysokim nadciśnieniu płucnym oraz ciężkim przeroście i poszerzeniu prawej komory).

Kiedy perkusja określa konfigurację serca, określa się gładkość talii serca - to znaczy wyraźne zmniejszenie lub całkowity brak kąta między wyrostkiem lewego przedsionka a wypukłym na zewnątrz konturem lewej komory. Gładkość talii serca tłumaczy się poszerzeniem lewego przedsionka i tułowia tętnicy płucnej. Spłaszczona talia i przesunięcie prawego brzegu serca w prawo determinują konfigurację mitralną serca.

Osłuchiwanie serca

Osłuchiwanie serca jest główną fizyczną metodą diagnozowania zwężenia zastawki mitralnej.

Wszystkie zjawiska osłuchowe charakterystyczne dla zwężenia zastawki mitralnej są lepiej określane w okolicy wierzchołka serca w pozycji po lewej stronie. Osłuchowe objawy zwężenia zastawki mitralnej są następujące.

Inne szmery w sercu

W niektórych przypadkach przy zwężeniu zastawki mitralnej w okolicy drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie Graham Nadal szmer rozkurczowy . Hałas ten pojawia się przy wysokim stopniu nadciśnienia płucnego (czasami ciśnienie w tętnicy płucnej zbliża się do ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego), znacznemu rozszerzeniu pnia tętnicy płucnej i wynika ze względnej niewydolności zastawki płucnej.

W przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego i poszerzenia prawej komory, szmer skurczowy świadczący o względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej . Hałas ten zlokalizowany jest głównie w obszarze wyrostka mieczykowatego lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka i może być przenoszony do wierzchołka serca.

Badanie tętna i ciśnienia krwi

Puls tętnicy promieniowej może być arytmiczny (z dodatkowym skurczem, migotaniem przedsionków).

Wielkość (amplituda) tętna u większości pacjentów jest prawidłowa, jednak wraz z rozwojem migotania przedsionków fale tętna mają różną amplitudę, co wiąże się ze zmiennym wyrzutem krwi z lewej komory do aorty. W ciężkiej stenozie mitralnej, nawet przy zachowanym rytmie zatokowym, można zaobserwować zmniejszenie amplitudy fali tętna (mały puls) na skutek zmniejszonej objętości skurczowej lewej komory.

W przypadku migotania przedsionków jest to określone deficyt tętna - liczba fal tętna na tętnicy promieniowej w ciągu 1 minuty jest mniejsza niż liczba skurczów serca w ciągu 1 minuty. Niedobór tętna należy określić, wykonując jednocześnie osłuchiwanie serca i zliczanie fal tętna. Niedobór tętna tłumaczy się tym, że w przypadku migotania przedsionków, podczas poszczególnych skurczów serca, jego objętość wyrzutowa jest niewielka, a fala tętna nie dociera do tętnicy promieniowej.

Ciśnienie krwi u większości pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej jest prawidłowe, ale w przypadku ciężkiego zwężenia zastawki mitralnej może wystąpić spadek skurczowego ciśnienia krwi z powodu zmniejszonej objętości wyrzutowej.

Badanie płuc

Wyrównane zwężenie zastawki mitralnej nie objawia się zmianami w płucach. Wraz z rozwojem zatorów w płucach można wykryć skrócenie dźwięku uderzenia w dolnych partiach obu płuc.

W przypadku śródmiąższowego obrzęku płuc w dolnych partiach słychać drobnopęcherzykowe rzężenia, przy obrzęku pęcherzykowym obfite trzeszczenie, małe i średnie pęcherzyki w dużych ilościach.

Często u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej rozwija się zastoinowe zapalenie oskrzeli, któremu towarzyszy suchy świszczący oddech i słyszalny w płucach ciężki oddech.

Badanie brzucha

Wraz z rozwojem niewydolności prawej komory, po opukiwaniu i badaniu palpacyjnym wykrywa się powiększoną wątrobę (powiększona wątroba jest bolesna, jej brzeg jest zaokrąglony), w ciężkich przypadkach - wodobrzusze.

Dane laboratoryjne i badania instrumentalne

Ogólna analiza krwi i moczu

Zwężenie zastawki mitralnej nie powoduje bezpośrednio żadnych charakterystycznych zmian we krwi i moczu. Najczęstszą przyczyną zwężenia zastawki mitralnej jest ostra gorączka reumatyczna, która objawia się zmianami w ogólnej morfologii krwi: leukocytozą, wzrostem ESR; z wyraźną aktywnością procesu reumatycznego, spadkiem poziomu hemoglobiny i liczby czerwonych krwinek krwinek (zwykle o łagodnej ekspresji).

Wraz z rozwojem niewydolności krążenia mogą wystąpić zmiany w moczu: pojawia się umiarkowany białkomocz, cylindruria, mikrohematuria („zastój nerek”).

Chemia krwi

Przy aktywnym procesie reumatycznym u pacjenta ze zwężeniem zastawki mitralnej zwiększa się poziom seromukoidu, haptoglobiny, kwasów sialowych, fibryny, alfa2- i gamma-globulin; z miażdżycową genezą zwężenia zastawki mitralnej u osób starszych - hipercholesterolemia, hiper-beta-lipoproteinemia.

Immunologiczne badanie krwi

Przy aktywnym procesie reumatycznym pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej mogą wykazywać wysokie miano przeciwciał przeciw paciorkowcom, krążące kompleksy immunologiczne, wysoki poziom immunoglobulin; u niektórych pacjentów może wystąpić zmniejszenie liczby limfocytów T supresorowych i zwiększenie liczby limfocytów T pomocniczych. zostać wykrytym.

Analiza plwociny

W plwocinie pacjenta ze zwężeniem zastawki mitralnej i zastojem krwi w płucach można wykryć tzw. „komórki wady serca”. Są to makrofagi pęcherzykowe, w których cytoplazmie znajdują się wtrącenia brązowo-żółtej hemosyderyny. Wykrycie dużej liczby takich komórek w plwocinie wskazuje na poważną stagnację krwi w krążeniu płucnym.

Badanie rentgenowskie serca i płuc

Głównymi objawami radiologicznymi zwężenia zastawki mitralnej są: powiększenie lewego przedsionka i prawej komory I objawy nadciśnienia płucnego . .

Elektrokardiografia

Elektrokardiograficzna metoda badań ujawnia przerost mięśnia sercowego lewego przedsionka i prawej komory, charakterystyczny dla zwężenia zastawki mitralnej.

Przerost mięśnia sercowego lewego przedsionka jest najważniejszym objawem zwężenia zastawki mitralnej i występuje u 90% pacjentów z ciężkimi objawami klinicznymi wady i rytmu zatokowego.

Ponadto w przypadku zwężenia zastawki mitralnej u wielu pacjentów mogą wystąpić różne zaburzenia rytmu serca: migotanie przedsionków, różne rodzaje skurczów dodatkowych, napady częstoskurczu nadkomorowego.

Echokardiografia

Obecnie najdokładniejszą i dostępną nieinwazyjną metodą diagnostyki zwężenia zastawki mitralnej jest echokardiografia, która pozwala na ocenę stanu płatków zastawki mitralnej, stopnia zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, wielkości lewego przedsionka oraz prawa komora.

Powikłania zwężenia mitralnego

Zaburzenia rytmu serca

Migotanie przedsionków- jedno z najczęstszych powikłań zwężenia zastawki mitralnej.

Trzepotanie przedsionków.

Zakrzepica lewego przedsionka i rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej zespół

Według różnych klinik chirurgicznych zakrzepicę lewego przedsionka stwierdza się u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej podczas operacji w 15–20% przypadków z zachowanym rytmem zatokowym i w 40–45% przypadków z migotaniem przedsionków. W przypadku izolowanego zwężenia zastawki mitralnej zakrzepy krwi tworzą się w lewym przedsionku częściej niż w przypadku połączenia zwężenia zastawki mitralnej i ciężkiej niedomykalności mitralnej.

W przypadku migotania przedsionków powstają wszystkie trzy warunki wstępne do powstania skrzepu krwi w lewym przedsionku: zakłócenie przepływu krwi (stagnacja), uszkodzenie ściany naczyń (wsierdzie) i zwiększone krzepnięcie krwi. W przypadku zwężenia mitralnego przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory jest utrudniony, a pojawienie się migotania przedsionków eliminuje skoordynowane skurcze przedsionków, a tym samym przyczynia się do upośledzenia opróżniania lewego przedsionka i jego zastoju.

Obraz kliniczny ruchomej skrzepliny w lewym przedsionku zależy od tego, jak szybko i w jakim stopniu skrzeplina zamyka ujście lewego przedsionka. Jeśli duży kulisty skrzeplina nagle zamknie ujście mitralne, rozwija się obraz kliniczny nagłej śmierci pacjenta. Czasami jednak zamknięcie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego następuje stopniowo, w ciągu 1-3 dni (prawdopodobnie w tym czasie skrzep „rozrasta się”). Przy takim wariancie przebiegu zakrzepicy lewego przedsionka pacjent skarży się na narastającą duszność i ból w okolicy serca; pojawia się bladosinicze zabarwienie twarzy, marmurkowatość skóry kończyn, palców, stóp, pojawia się czubek nosa, uszy stają się zimne; Puls jest nitkowaty, ciśnienie krwi spada, następnie świadomość zostaje zaburzona i następuje śmierć kliniczna.

Do wykrycia skrzepliny w lewym przedsionku stosuje się echokardiografię, wielorzędową tomografię komputerową i tomografię wiązką elektronów.

Ostry obrzęk płuc

Obrzęk płuc może wystąpić o każdej porze dnia, a jego wystąpienie często poprzedzone jest wysiłkiem fizycznym lub silnym stresem psycho-emocjonalnym. Rozwój typowego obrazu klinicznego odpowiada oczywiście obrzękowi pęcherzykowemu. Ale czasami pacjenci doświadczają ataków uduszenia bez wyraźnych objawów obrzęku płuc, to znaczy bez pojawienia się pienistej różowej plwociny, wilgotnych rzężeń i obfitego trzeszczenia w płucach. Właściwie w tej sytuacji mówimy o śródmiąższowym obrzęku płuc na tle ciężkiego nadciśnienia w krążeniu płucnym i obrazie klinicznym odpowiadającym astmie sercowej (właściwsze byłoby chyba określenie astma „mitralna”). Często u tego samego pacjenta mogą wystąpić ataki uduszenia („astma mitralna”) lub ataki klasycznego obrzęku płuc.

Wraz z rozwojem niewydolności prawej komory ataki uduszenia i obrzęku płuc zmniejszają się, a nawet zanikają.

Krwioplucie, krwotok płucny

Przyczyny krwioplucia i krwotoku płucnego opisano wcześniej. Należy jedynie zaznaczyć, że w niektórych przypadkach obserwuje się obfite krwotoki płucne, które stanowią zagrożenie dla życia pacjenta. Zwykle takie krwawienie jest spowodowane pęknięciem żyły oskrzelowej. Ponieważ żyły oskrzelowe łączą się z układem żylnym płuc, uwalniana krew jest jaskrawoczerwona.

Nadciśnienie płucne

Rozwój nadciśnienia płucnego jest patofizjologicznym etapem ewolucji zwężenia zastawki mitralnej, jednak wielu badaczy uważa znaczne nadciśnienie płucne za powikłanie zwężenia zastawki mitralnej.

Ciężkie nadciśnienie płucne charakteryzuje się dusznością i znacznym osłabieniem nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, krwiopluciem, akcentem i rozszczepieniem drugiego tonu w tętnicy płucnej, szmerem rozkurczowym względnej niewydolności zastawki płucnej (szmer Grahama-Stilla), jej rozszerzeniem (wykrytym w badaniu rentgenowskim), rentgenowskie objawy żylnego i czynnego nadciśnienia płucnego.

Inne komplikacje

Zwężenie zastawki mitralnej jest często powikłane choroby zapalne obszary układu oskrzelowo-płucnego (ostre lub „zastoinowe” przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej). Kiedy prawa komora się rozszerza, rozwija się względna niedomykalność zastawki trójdzielnej , głównym objawem klinicznym jest szmer skurczowy w okolicy wyrostka mieczykowatego, który nasila się wraz z wdechem.

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

Dla doświadczonego lekarza, biegle posługującego się fizycznymi metodami badania serca, przede wszystkim osłuchiwaniem, rozpoznanie zwężenia zastawki mitralnej nie jest trudne, jeśli w osłuchowym obrazie tej wady serca występuje charakterystyczny obraz – trzaskanie lub wzmożenie pierwszego dźwięku, kliknięcie (ton). otwarcia zastawki mitralnej, szmer protorozkurczowy o charakterze malejącym i narastającym szmerem przedskurczowym.

Przebieg i rokowanie

Zwężenie zastawki mitralnej jest powoli postępującą wadą. Po przebyciu ostrej gorączki reumatycznej (głównej przyczyny zwężenia zastawki mitralnej) może upłynąć 10–15 lat, zanim pojawi się wyraźny obraz kliniczny wady, chociaż przy dokładnym badaniu pacjentów, dokładnym osłuchiwaniu i badaniu echokardiograficznym można wykryć objawy zwężenia zastawki mitralnej już w ciągu pierwszych 1-2 lat.

Pacjenci czują się dobrze przez długi czas (okres ten jest indywidualny i może wynosić od 10 do 15 lat), chociaż intensywna aktywność fizyczna już w tym okresie może powodować duszność, zawroty głowy i osłabienie mięśni. Następnie po 5-10 latach może rozwinąć się ciężka niewydolność prawej komory na skutek postępującego zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Większość pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, którzy nie leczą operacyjnie wady, umiera przed 50. rokiem życia. Długość życia pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej od chwili pojawienia się objawów niewydolności serca wyraźnie koreluje z jej stopniem.

Zwężenie zastawki mitralnej należy do grupy nabytych i najczęstszych wad serca. Nazywa się to również zwężeniem lewego otworu żylnego (przedsionkowo-komorowego). Według różnych autorów „czyste” zwężenie występuje aż w 64,5% przypadków. W innych objawach patologia jest połączona z niedomykalnością zastawki mitralnej.
U pacjentów z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się zwężenie czynnościowe. Przerost lewej komory powoduje napięcie płatków zastawki mitralnej, wciągając je do światła, powodując względne zwężenie przejścia między przedsionkiem a komorą.

Rola aparatu zaworowego

Pomiędzy lewymi komorami serca (przedsionkiem i komorą) znajdują się dwie części zastawki mitralnej: przednia i tylna. Nazywa się je „klapami”. Są to cienkie błony utworzone z tkanki wsierdzia (wewnętrznej warstwy serca). Zastawka ma własne mięśnie, które kurczą się lub rozluźniają.

Kiedy krew przepływa z przedsionka do komory, zastawki są przyciągane przez mięśnie do ścian, aby nie blokować przepływu. Kiedy lewa komora kurczy się i uwalnia krew do aorty, zastawka jest szczelnie zamknięta, co zapewnia całkowite opróżnienie komory i zapobiega cofaniu się krwi.

Aby to zrobić, zawory muszą zajmować powierzchnię 4–6 cm2. Jest to normalny rozmiar ujścia przedsionkowo-komorowego u osoby dorosłej.

A) pełne otwarcie zaworów; b) rozpoczyna się cofanie; c) powstaje lejek z wąskim otworem

W przypadku zapalenia tkanki zastawki mitralnej z późniejszym bliznowacieniem pojawia się sztywność mięśni odwodzicieli, końce zastawek są połączone. Ta patologia tworzy zwężenie zastawki mitralnej. Połączenie zastawki z ujściem przedsionkowo-komorowym zwęża przejście z przedsionka do komory.
Tylko kardiochirurdzy potrafią podczas operacji odróżnić tkankę zastawki od wsierdzia.

Inną opcją zmian w zastawkach jest niewystarczający rozmiar zastawek, ich deformacja, co prowadzi do niepełnego zamknięcia komunikatu podczas skurczu komór. Niewielka objętość krwi w cienkim strumieniu ciemieniowym powraca do jamy przedsionka.

Powoduje

Główną przyczyną zwężenia zastawki mitralnej jest proces reumatyczny, podtrzymywany przez ciągłe krążenie paciorkowców hemolizujących we krwi.

Choroba zaczyna się w dzieciństwie, często po bólu gardła. Okres utajony (bez objawów klinicznych) może trwać do 20 lat. Objawy choroby reumatycznej pojawiają się już w wieku dorosłym pacjenta.

Stwierdzono, że dziewczynki są bardziej podatne na infekcje.

W 30% przypadków ataki reumatyczne powodują powstanie niedomykalności mitralnej. Częściej obserwuje się je u chłopców.

Mechanizmy rozwoju i kompensacji patologii

„Czyste” zwężenie zastawki mitralnej wyraża się w niewielkim zmniejszeniu objętości jamy lewej komory z powodu niedostatecznego dopływu krwi do niej. Głównym zmianom ulega mięsień sercowy lewego przedsionka i prawej komory.

Pierwsza faza - ze względu na trudność przepływu krwi przez otwór przedsionkowo-komorowy, lewy przedsionek znacznie zwiększa swoją objętość. Podobne zmiany są możliwe, gdy zwęża się do 1 cm 2.

Druga faza ma miejsce, gdy lewy przedsionek nie jest w stanie poradzić sobie ze zwiększonym obciążeniem, w krążeniu płucnym następuje stagnacja i wzrasta w nim ciśnienie. Wiąże się to ze zwiększoną pracą mięśnia prawej komory w celu wypchnięcia krwi do tętnicy płucnej. W tym przypadku dochodzi do przerostu prawej komory.

Mechanizm pozwala zaburzonej hemodynamice radzić sobie z dopływem krwi przez wiele lat w następujących niezmiennych warunkach:

• powierzchnia otworu przedsionkowo-komorowego w tym czasie nie zmniejszy się o więcej niż 1 cm 2;
• miażdżyca nie rozwinie się w naczyniach płucnych z powodu długotrwałego nadciśnienia płucnego.

Dekompensacja następuje z powodu upośledzenia kurczliwości „zmęczonej” prawej komory. Przecież oprócz przeciążenia musi znosić powtarzające się ataki reumatyczne, migotanie przedsionków i zastępować obszary miażdżycy.

Obraz kliniczny

Objawy zwężenia zastawki mitralnej, począwszy od dzieciństwa, objawiają się dusznością. Dziecko nie uczestniczy w szybkich zabawach i często się męczy.

• Ból serca pojawia się podczas ataku reumatycznego z możliwym zajęciem naczyń wieńcowych lub w wyniku ucisku lewej tętnicy wieńcowej przez przedsionek.
• Krwioplucie pojawia się początkowo dopiero po wysiłku fizycznym z powodu zerwania połączeń między żylnymi naczyniami włosowatymi płuc i oskrzelikami. Powstaje mechanizm podobny do kryzysu nadciśnieniowego, ale w naczyniach płucnych.
• Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej często cierpią na długotrwałe zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc.

Pierwsza i druga faza rozwoju mechanizmu kompensacyjnego nie objawiają się poważnymi objawami.

W przypadku dekompensacji pacjent skarży się na:

• ciężka duszność w spoczynku;
• kaszel z pieniącą się plwociną zawierającą krew;
• niemożność położenia się z powodu zwiększonej duszności w pozycji poziomej;
• rosnący ból w okolicy serca;
• arytmia z częstymi skurczami serca.

Okresowo w nocy zdarzają się ataki astmy sercowej.

Tak wyglądają pacjenci z wadą

W fazie dekompensacji lekarz podczas badania zwraca uwagę na niezwykły niebieskawy rumieniec na tle bladej twarzy, sinicę warg, czubka nosa i palców.

Kładąc dłoń w okolicy serca, możesz poczuć drżenie, które można porównać do „mruczenia kota”. Powstaje w wyniku przejścia krwi przez wibrujące zastawki, nasila się w pozycji po lewej stronie.

W okolicy nadbrzusza wykrywane są silne impulsy serca, szczególnie podczas wdechu, ze względu na wzmożoną pracę prawej komory. Wyczuwalna jest gęsta, powiększona wątroba.

Podczas osłuchiwania słychać typowe szmery serca.

Na nogach wykrywa się obrzęk. Przy ciężkiej dekompensacji brzuch powiększa się z powodu wysięku płynu i ucisku żyły wrotnej przez gęstą wątrobę.

W fazie terminalnej dochodzi do obrzęku całego ciała (anasarca) i spadku ciśnienia krwi. Pacjent umiera z powodu ogólnego niedoboru tlenu w organizmie.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na wynikach badania lekarskiego w połączeniu z obiektywnymi metodami laboratoryjnymi i instrumentalnymi.

Badania laboratoryjne ustalają:

• zwiększona zawartość leukocytów, białka C-reaktywnego, zwiększona krzepliwość krwi;
• badania biochemiczne wskazują na zaburzenia czynności wątroby i nerek (podwyższony poziom bilirubiny, kreatyniny, mocznika);
• wykryć badania immunologiczne typowe dla czynnego reumatyzmu;
• analiza moczu wykazuje oznaki zmienionej filtracji (białko, leukocyty, czerwone krwinki).

W badaniu EKG rozpoznaje się przeciążenie lewego przedsionka i prawej komory, zaburzenia rytmu (wielotopowe skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków). Zaburzenia rytmu mogą nie być stałe, dlatego pomocne jest monitorowanie Holtera w ciągu dnia z późniejszą interpretacją EKG.

Strzałka pokazuje powiększony lewy przedsionek, a obraz boczny pokazuje prawą komorę

Rentgen klatki piersiowej ujawnia zastój krwi w tkance płucnej i zaburzoną konfigurację cienia serca.

Badanie USG pozwala dokładniej zbadać stopień dekompensacji wady, określa:

• obszar zwężonego otworu;
• grubość zastawki mitralnej;
• obecność zaburzeń hemodynamicznych (stopień cofania się krwi do lewego przedsionka i objętość wyrzutu do aorty).

Kryteria stopnia zwężenia

Obraz kliniczny zależy od stopnia zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego. Zwyczajowo rozróżnia się:

1. pierwszy stopień (mniejszy) - rozmiar dziury większy niż 3 cm 2;
2. drugi (umiarkowany) - od 2,0 do 2,9;
3. trzeci (wyraźny) - od 1,0 do 1,9;
4. czwarty (krytyczny) - mniej niż 1,0.

Dokładna definicja jest istotna przy wyborze metody leczenia operacyjnego.

Leczenie

Leczenie zwężenia zastawki mitralnej zależy od postawionego rozpoznania i stanu parametrów hemodynamicznych. Metoda dobierana jest indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę możliwości kompensacyjne organizmu.

Terapię na etapie kompensacji i subkompensacji prowadzi się lekami: przeciwreumatycznymi, moczopędnymi, przeciwarytmicznymi. Glikozydy nasercowe są przyjmowane na kursach.

Na początku dekompensacji zaleca się ciągłe przyjmowanie leków. Kwestia leczenia operacyjnego pojawia się, gdy powierzchnia otworu wynosi 1,5 cm 2 lub mniej. Konieczne są leki antyarytmiczne i profilaktyka zakrzepicy.

W ciężkich stadiach operacja jest metodą czasowego przedłużenia życia pacjenta i wiąże się z dużym ryzykiem. Całkowita dekompensacja wymaga jedynie leczenia objawowego.

Metody leczenia chirurgicznego

Chirurgiczne leczenie zwężenia zastawki mitralnej ma swoje przeciwwskazania:

• pacjent ma niewyrównane choroby ogólne (cukrzyca, przewlekłe zapalenie trzustki, astma oskrzelowa);
• ostry zawał mięśnia sercowego, częste przełomy nadciśnieniowe, pierwotne zaburzenia rytmu, udar;
• nieleczona ostra choroba zakaźna;
• ciężka dekompensacja, etap końcowy.

Metody chirurgiczne obejmują:

• komisurotomia - rozcięcie zrostów i poszerzenie ujścia przedsionkowo-komorowego na otwartym sercu, stosuje się płuco-serce;
• plastyka balonowa – przez naczynia wprowadza się sondę z balonikiem, następnie zostaje ona nadmuchana i powoduje pęknięcie zrośniętych płatków zastawki;
• wymiana zastawki - w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej w połączeniu ze zwężeniem ujścia zastawkę wymienia się na sztuczną.

Tak wygląda sztuczna zastawka

Możliwe powikłania pooperacyjne:

• choroba zakrzepowo-zatorowa przez aortę do tętnic mózgu, jamy brzusznej, żył płucnych;
• prowokowanie rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia z uszkodzeniem zastawek;
• zniszczenie sztucznej zastawki z powtarzającymi się objawami upośledzenia hemodynamiki.

Prognoza

Bez leczenia u pacjentów szybko rozwija się dekompensacja. Ludzie umierają przed osiągnięciem 50. urodzin. Nowoczesne metody leczenia chirurgicznego pozwalają na przedłużenie aktywnego życia. Konieczne będzie podtrzymujące leczenie zachowawcze i obserwacja kardiologa.

W przypadku wykrycia wady u młodych kobiet w czasie ciąży lekarze decydują o możliwości donoszenia dziecka do terminu porodu i późniejszego porodu. Jeśli przyszła matka ma etap dekompensacji, ciąża nie jest zalecana, niedotlenienie wpłynie na powstawanie narządów wewnętrznych płodu.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze obejmują przeciwreumatyczne kursy leczenia pacjentów, którzy cierpieli na choroby wywołane przez gronkowiec hemolityczny (zapalenie migdałków, zapalenie nerek). Terapia antybakteryjna jest konieczna dla tej grupy pacjentów przed leczeniem u dentysty, podczas wszelkich zabiegów chirurgicznych.

Istnieją szczegółowe standardy profilaktycznego przepisywania leków opracowane przez specjalistów WHO.

Pacjenci powinni być świadomi możliwych objawów dekompensacji. Każde zaostrzenie wymaga leczenia szpitalnego.

- jest to zwężenie obszaru lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, prowadzące do utrudnienia fizjologicznego przepływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Klinicznie choroba serca objawia się zwiększonym zmęczeniem, przerwami w pracy serca, dusznością, kaszlem z krwiopluciem i dyskomfortem w klatce piersiowej. Aby zidentyfikować patologię, wykonuje się diagnostykę osłuchową, radiografię, echokardiografię, elektrokardiografię, fonokardiografię, cewnikowanie komór serca, przedsionek i wentylikulografię. W przypadku ciężkiego zwężenia wskazana jest walwuloplastyka balonowa lub komisurotomia mitralna.

ICD-10

I05.0

Informacje ogólne

nabyta wada serca, charakteryzująca się zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. W kardiologii klinicznej diagnozuje się go u 0,05–0,08% populacji. Zwężenie ujścia mitralnego można izolować (40% przypadków), łączyć z niedomykalnością zastawki mitralnej (złożona choroba zastawki mitralnej) lub uszkodzeniem innych zastawek serca (zastawka mitralna-aortalna, zastawka mitralna-trójdzielna). Choroba mitralna występuje 2-3 razy częściej u kobiet, głównie w wieku 40-60 lat.

Powoduje

W 80% przypadków zwężenie ujścia przedsionkowo-komorowego ma etiologię reumatyczną. Początek reumatyzmu z reguły występuje przed 20. rokiem życia, a klinicznie istotne zwężenie zastawki mitralnej rozwija się po 10–30 latach. Do mniej powszechnych przyczyn prowadzących do zwężenia zastawki mitralnej zalicza się infekcyjne zapalenie wsierdzia, miażdżycę, kiłę i uraz serca.

W rzadkich przypadkach zwężenie zastawki mitralnej o charakterze niereumatycznym może wiązać się z ciężkim zwapnieniem pierścienia i płatków zastawki mitralnej, śluzakiem lewego przedsionka, wrodzonymi wadami serca (zespół Lutembashe’a) i skrzeplinami wewnątrzsercowymi. Restenoza mitralna może rozwinąć się po komisurotomii lub wymianie zastawki mitralnej. Rozwojowi względnego zwężenia mitralnego może towarzyszyć niewydolność aorty.

Patogeneza

Zwykle powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 4-6 metrów kwadratowych. cm i zwężenie do 2 metrów kwadratowych. cm lub mniej towarzyszy pojawienie się zaburzeń hemodynamiki wewnątrzsercowej. Zwężenie ujścia przedsionkowo-komorowego zapobiega wydalaniu krwi z lewego przedsionka do komory. W tych warunkach aktywowane są mechanizmy kompensacyjne: ciśnienie w jamie przedsionka wzrasta z 5 do 20-25 mm Hg. Art., wydłuża się skurcz lewego przedsionka, rozwija się przerost mięśnia sercowego lewego przedsionka, co razem ułatwia przepływ krwi przez zwężony otwór mitralny. Mechanizmy te początkowo umożliwiają kompensację wpływu zwężenia mitralnego na hemodynamikę wewnątrzsercową.

Jednak dalszej progresji wady i wzrostowi gradientu ciśnienia transmisyjnego towarzyszy wsteczny wzrost ciśnienia w płucnym układzie naczyniowym, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego. W warunkach znacznego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej zwiększa się obciążenie prawej komory i opróżnianie prawego przedsionka staje się utrudnione, co powoduje przerost prawych komór serca.

W związku z koniecznością pokonania znacznego oporu w tętnicy płucnej oraz rozwojem zmian sklerotycznych i dystroficznych w mięśniu sercowym, zmniejsza się funkcja kurczliwa prawej komory i następuje jej poszerzenie. Jednocześnie wzrasta obciążenie prawego przedsionka, co ostatecznie prowadzi do dekompensacji krążenia ogólnoustrojowego.

Klasyfikacja

Na podstawie obszaru zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego wyróżnia się 4 stopnie zwężenia zastawki mitralnej:

• I stopień– lekkie zwężenie (powierzchnia otworu > 3 cm2)
• II stopień- umiarkowane zwężenie (powierzchnia otworu 2,3-2,9 cm2)
• III stopień- ciężkie zwężenie (powierzchnia otworu 1,7–2,2 cm2)
• Stopień IV- zwężenie krytyczne (powierzchnia otworu 1,0–1,6 cm2)

W zależności od postępu zaburzeń hemodynamicznych przebieg zwężenia zastawki mitralnej przebiega w 5 etapach:

• I– etap całkowitej kompensacji zwężenia zastawki mitralnej przez lewy przedsionek. Subiektywnych skarg nie ma, ale osłuchiwanie ujawnia bezpośrednie oznaki zwężenia.
• II- etap zaburzeń krążenia w małym kółku. Subiektywne objawy występują jedynie podczas aktywności fizycznej.
• III– etap wyraźnych oznak stagnacji w małym kole i początkowych oznak zaburzeń krążenia w dużym kole.
• IV- etap wyraźnych oznak stagnacji w krążeniu płucnym i ogólnoustrojowym. U pacjentów rozwija się migotanie przedsionków.
• V– etap dystroficzny, odpowiada III etapowi niewydolności serca

Objawy zwężenia mitralnego

Objawy kliniczne zwężenia zastawki mitralnej z reguły występują, gdy powierzchnia ujścia przedsionkowo-komorowego jest mniejsza niż 2 metry kwadratowe. patrz. Występuje zwiększone zmęczenie, duszność podczas wysiłku fizycznego, a następnie w spoczynku, kaszel z uwolnieniem smug krwi w plwocinie, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, takie jak skurcz dodatkowy i migotanie przedsionków. W przypadku ciężkiego zwężenia występuje ortopnea, nocne ataki astmy sercowej, aw cięższych przypadkach obrzęk płuc.

W przypadku znacznego przerostu lewego przedsionka wraz z rozwojem dysfonii może wystąpić ucisk nerwu wstecznego. Około 10% pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej skarży się na bóle serca niezwiązane z wysiłkiem fizycznym. Przy współistniejącej miażdżycy naczyń wieńcowych i niedokrwieniu podwsierdziowym możliwe są ataki dławicy piersiowej. Pacjenci często cierpią na nawracające zapalenie oskrzeli, odoskrzelowe i płatowe zapalenie płuc. Kiedy zwężenie współistnieje z niedomykalnością mitralną, często występuje bakteryjne zapalenie wsierdzia.

Wygląd pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej charakteryzuje się sinicą warg, czubka nosa i paznokci oraz obecnością ograniczonego fioletowo-niebieskawego zabarwienia policzków („rumieniec mitralny” lub „rumieniec lalki”). Przerost i poszerzenie prawej komory często powodują rozwój garbu sercowego.

W miarę rozwoju niewydolności prawej komory pojawiają się uczucie ciężkości w jamie brzusznej, heptomegalia, obrzęki obwodowe, obrzęk żył szyjnych i obrzęk jam (wyciek opłucnej prawej strony, wodobrzusze). Główną przyczyną zgonów w przypadku choroby zastawki mitralnej jest zatorowość płucna.

Diagnostyka

Zbierając informacje o rozwoju choroby, u 50–60% pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej można prześledzić historię reumatyczną. Palpacja okolicy nadsercowej ujawnia tzw. „kocie mruczenie” – drżenie przedskurczowe, uderzenia, granice serca przesuwają się w górę i w prawo. Obraz osłuchowy charakteryzuje się trzepotaniem dźwięku I i tonem otwarcia zastawki mitralnej („kliknięcie mitralne”) oraz obecnością szmeru rozkurczowego. Fonokardiografia pozwala powiązać osłuchiwany szmer z jedną lub drugą fazą cyklu sercowego.

• Badanie elektrokardiograficzne. W badaniu EKG stwierdza się przerost lewego przedsionka i prawej komory, zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków, skurcze dodatkowe, napadowy częstoskurcz, trzepotanie przedsionków), blok prawej odnogi pęczka Hisa.
• EchoCG. Za pomocą echokardiografii można wykryć zmniejszenie powierzchni ujścia mitralnego, pogrubienie ścian zastawki mitralnej i pierścienia włóknistego oraz powiększenie lewego przedsionka. W przypadku zwężenia zastawki mitralnej konieczne jest wykonanie echokardiografii przezprzełykowej w celu wykluczenia wegetacji i zwapnień zastawki oraz obecności skrzeplin w lewym przedsionku.
• Radiografia. Dane z badań rentgenowskich (prześwietlenie klatki piersiowej, prześwietlenie serca z kontrastem przełyku) charakteryzują się wybrzuszeniem łuku tętnicy płucnej, lewego przedsionka i prawej komory, konfiguracją mitralną serca, ekspansją cieni żyły głównej, wzmożenie wzorca płuc i inne pośrednie objawy zwężenia zastawki mitralnej.
• Inwazyjna diagnostyka. Podczas sondowania jam serca wykrywa się zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku i prawej części serca oraz wzrost gradientu ciśnienia transmisyjnego. U wszystkich kandydatów do wymiany zastawki mitralnej wskazane są lewostronna wentylrykulografia i atriografia, a także koronarografia.

Leczenie zwężenia mitralnego

Farmakoterapia jest konieczna w celu zapobiegania infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia (antybiotyki), zmniejszania nasilenia niewydolności serca (glikozydy nasercowe, leki moczopędne) i łagodzenia zaburzeń rytmu (beta-blokery). Jeśli w wywiadzie występowała choroba zakrzepowo-zatorowa, przepisuje się podskórne podanie heparyny pod kontrolą APTT i leki przeciwpłytkowe.

Ciąża u kobiet ze zwężeniem zastawki mitralnej nie jest przeciwwskazana, jeśli powierzchnia otworu przedsionkowo-komorowego jest większa niż 1,6 metra kwadratowego. cm i nie ma oznak dekompensacji serca; w przeciwnym razie ciąża zostanie przerwana ze względów medycznych.

Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w przypadku II, III, IV stopnia zaburzeń hemodynamicznych. W przypadku braku deformacji płatków, zwapnień lub uszkodzeń mięśni brodawkowatych i strun, można wykonać walwuloplastykę balonową. W pozostałych przypadkach wskazana jest komisurotomia zamknięta lub otwarta, podczas której wypreparowuje się zrosty, oczyszcza płatki zastawki mitralnej ze zwapnień, usuwa skrzepy krwi z lewego przedsionka oraz wykonuje się annuloplastykę w przypadku niedomykalności mitralnej. Podstawą wymiany zastawki mitralnej jest poważne odkształcenie aparatu zastawkowego.

Rokowanie i zapobieganie

Wskaźnik przeżycia pięcioletniego w przypadku naturalnego przebiegu zwężenia zastawki mitralnej wynosi 50%. Nawet niewielka, bezobjawowa wada jest podatna na progresję w wyniku powtarzających się ataków reumatycznego zapalenia serca. Wskaźnik przeżycia 5-letniego po operacji wynosi 85–95%. Pooperacyjna restenoza rozwija się u około 30% pacjentów w ciągu 10 lat i wymaga rekomsurotomii mitralnej.

Zapobieganie zwężeniu zastawki mitralnej polega na zapobieganiu nawrotom reumatyzmu, oczyszczaniu ognisk przewlekłej infekcji paciorkowcami. Pacjenci podlegają obserwacji kardiologa i reumatologa oraz poddawani są regularnemu pełnemu badaniu klinicznemu i instrumentalnemu w celu wykluczenia postępu zmniejszania się średnicy ujścia mitralnego.