Развитие технологий повышает чувствительность УЗИ с контрастированием (CEUS). УЗИ брюшной полости

УЗИ С КОНТРАСТОМ

0 RUB

На сегодняшний день ультразвуковое исследование с применением контрастных препаратов (ККУЗИ) является эффективной дополнительной диагностической технологией, повышающей диагностическую точность комплексной эхографии многих органов и систем. Для российских пользователей ультразвукового оборудования, для пациентов, получающих диагностическую помощь, направление ККУЗИ является достаточно новым и перспективным направлением ультразвуковой визуализации экспертного европейского уровня. В нашем Центре накоплен собственный уникальный опыт и навыки по применению контрастных препаратов в ультразвуковой диагностике, использованию комплексного анализа количественных и качественных характеристик васкуляризации, детализации микроциркуляции и ангиогенеза органов в норме и при различных заболеваниях, онкопатологии внутренних органов.

ОСНОВНЫМИ ПОКАЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭХОКОНТРАСТОВ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЯВЛЯЮТСЯ:

• доплеровское исследование кровеносных сосудов внутренних органов по направлениям:
• Онкология (злокачественные и доброкачественные новообразования всех доступных для визуализации органов и систем);
• Гепатология (очаговые и диффузные изменения печени, новообразования протоков);
• Гастроэнтерология (полипы желчного пузыря, опухоли поджелудочной железы, кишечника);
• Уронефрология (опухоли почек, мочевого пузыря, предстательной железы, аномалии развития);
• Эндокринология (очаговые изменения, заболевания щитовидной, околощитовидных желёз, регионарных лимфоузлов, надпочечников);
• Гинекология (опухоли матки, придатков, эндометриоз, эхогиистеросальпингография);
• Маммология (опухоли, очаговые изменения молочных желез, регионарных лимфоузлов);
• Андрология (очаговое патология, доброкачественная гиперплазия, рак предстательной железы);
• эхокардиография;
• доплеровское исследование крупных кровеносных сосудов.

При проведении исследований используется ультразвуковой контрастный препарат «Соновью», (Bracco International BV, Италия), единственный из эхоконтрастов сертифицированный в РФ, прекрасно себя зарекомендовавший в Европе и России. Доза препарата на одно исследование как правило, не превышает 2,4-5,0мл. Препарат, после приготовления раствора, вводится процедурной сестрой в кабинете исследования внутривенно в локтевую вену.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭХОКОНТРАСТОВ ЯВЛЯЮТСЯ:

• гиперчувствительность к компонентам препарата «Соновью»;
• острый коронарный синдром, клинически нестабильная ишемическая болезнь сердца, острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса, тяжелая аритмия, недавняя операция на коронарных артериях, неконтролируемая артериальная гипертензия;
• тяжелая форма легочной гипертензии, пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких;
• острый период неврологических заболеваний;
• беременность или период грудного вскармливания;
• детский возраст (до 18 лет).

КУУЗИ широко используются, прежде всего, в качестве дополнительного метода визуализации и детализации очаговой, опухолевой патологии организма человека, когда результатов использования серошкальных, цветокодированных, других технологий УЗИ недостаточно, когда имеются противоречивые, взаимоисключающие данные использования других методов лучевой визуализации. Особый интерес вызывает ранняя ультразвуковая дифференциальная диагностика с использованием контрастов опухолей малых размеров, доклинических форм рака, когда новообразование с применением других технологий визуализации не определяется, клинически никак себя не проявляет.

НЕСОМНЕННЫМИ ДОСТОИНСТВАМИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЭХОГРАФИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

значительное повышение информативности УЗИ при использовании технологии в определенных случаях (по показаниям), чаще превосходящая РКТ, МРТ с применением контрастов;

возможность высоклассной визуализации сосудов органа, зоне поражения, окружающих структур, не выявляемых при обычной эхографии;

в результате анализа качественных и количественных характеристки контрастирования - возможность анализа микроциркуляции опухоли, детализации процесса «неоангиогенеза» при раке, новообразованиях любых локализаций;

возможность детализации пространственного разрешения расположения опухоли, топографо-анатомических соотношений зоны поражения, оценка состояния регионарных лимфоузлов, что крайне важно при определении выбора лечения, объема операции, проведении химио-, лучевой терапии, последующей реабилитации.

Применение метода на требует дополнительной подготовки, кроме той, что необходима перед обычным УЗИ: натощак, полный мочевой пузырь и т.д.

КУУЗИ занимает, как правило, порядка 20-40 минут.

Выводится эхоконтрастный препарат быстро, в течение 12-15 минут через альвеолы легких (не через печень, или почки), что иногда крайне важно. Применение метода не влечет за собой какого-либо ограничения в последующей повседневной жизни (снижение трудоспособности, в вождении автомобиля, работе на высоте и т.д.).

Наличие в нашем Центре новейшего ультразвукового оборудования, современных инновационных методик и технологий, высокий профессионализм и опыт врачей - диагностов – залог высокого качества и результатов наших диагностических исследований, здоровья и оптимизма.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Ультразвуковое контрастное исследование (УКИ) является весьма эффективным в выявлении и характеристике локальных поражений печени (ЛПП), а также для мониторинга абляционной терапии.

Ультразвуковые контрастные вещества (УКВ) являются чистыми внутрисосудистыми индикаторами с отличным профилем безопасности, которые идеально подходят для оценки изменений перфузии.

Ограничения включают в себя плохое проникновение и нелинейное распространение артефактов.

ВВЕДЕНИЕ

По оценкам ежегодно у 782,000 пациентов диагностируется первичный рак печени и 746,000 смертельных исходов от него. Печень также является вторым наиболее распространенным местом для метастазирования, и значительно больше пациентов страдают от метастазов в печень, чем от первичного рака.

Ультразвук является наиболее часто используемым методом визуализации печени. Это недорогой, портативный, неионизирующий метод, который имеет отличный профиль безопасности. Традиционная сонография в оттенках серого и цветная допплерография все же имеют характерные ограничения. Во-первых, обнаружение ЛПП осложняется наличием аналогичной эхогенности очага поражения и окружающей паренхимы печени. Во-вторых, точная характеристика ЛПП является проблематичной при различных патологических поражениях, которые имеют особенности наложения или недискретной картины при серошкальном отображении. И, в-третьих, хотя цветная и спектральная допплерография позволяет визуализировать основные динамические характеристики кровотока, она не может определять микрососудистые поражения или качественные показатели усиления.

Появление УКВ улучшило характеристику новообразований печени путем сравнения изменения динамики накопления препарата очагом поражения с соседней паренхимой печени. Кроме того, способность провести оценку ЛПП в реальном времени во всех сосудистых фазах наделяет УКИ временным разрешением, которое превосходит большинство других методов визуализации. УКИ является весьма полезным методом дифференциальной диагностики ЛПП с точностью от 92% до 95%, по данным литературы. Его использование уменьшило частоту проведения дальнейшего исследования или биопсии.

В 2012 году Всемирная федерация по ультразвуку в медицине и биологии (WFUMB) и Европейская федерация общества по ультразвуку в медицине и биологии (EFSUMB) совместно с Азиатской федерацией общества по ультразвуку в медицине и биологии, Американским институтом ультразвука в медицине, Австралоазиатским обществом ультразвука в медицине и Международным обществом контрастного ультразвука опубликовала ряд руководящих принципов для того, чтобы стандартизировать использование УКИ при диагностических исследованиях печени.

Эта обзорная статья охватывает все технические особенности проведения УКИ, УКВ при оценке характерных новообразований печени и их использование при абляционной терапии, ограничения техники, подводные камни и перспективы на будущее.

ЧАСТЬ 1: ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Физические свойства

УКВ содержат газовые пузырьки, которые называются микропузырьками. Большая часть УКВ, которые используются в клинической практике в настоящее время, принадлежат второму поколению. Типичное второе поколение микропузырьков имеет стабильную внешнюю оболочку из тонкого (10-200 нм) биосовместимого материала (например, фосфолипиды) и внутреннее ядро гидрофобного газа (например, перфторуглерод, гексафторид серы или азот), который имеет высокомолекулярный вес, снижает растворимость и способность к диффузии. Эти свойства повышают устойчивость к артериальному давлению, что предотвращает растворение микропузырьков в кровотоке.

Микропузырьки приблизительно от 3 до 5 мкм в диаметре, что немного меньше, чем клетки красной крови человека, но гораздо больше, чем молекулы контрастных веществ для КТ и магнитно-резонансной томографиии (МРТ). Они остаются в кровеносном бассейне, потому что не могут проникать через сосудистый эндотелий в интерстиций. При этом они остаются достаточно маленькими для того, чтобы переходить в микроциркуляторное русло легочных капилляров для безопасной экскреции. Газовая составляющая УКВ экспирируется легкими примерно через 10-15 минут, в то время как оболочка либо разрушается в печени, либо экскретируется почками.

Большинство УКВ постепенно выводится из кровеносного бассейна после пятой минуты. Исключением является Sonazoid (Daiichi Sankyo, GE Токио, Токио, Япония), который остается в печени человека в течение нескольких часов. Это объясняется тем, что микропузырьки Sonazoid фагоцитируются купферовскими клетками, после того они очищаются из пула крови. Sonazoid, таким образом, сравнивается с суперпарамагнитными веществами на основе оксида железа, которые используются для МРТ визуализации печени. Это единственный коммерчески доступный УКВ с эффективной постваскулярной фазой.

Взаимодействие микропузырьков с ультразвуком

Несмотря на то, что микропузырьки увеличивают обратное рассеивание ультразвуковых лучей и вызывают высокоэхогенный сигнал, для эффективного контрастного изображения требуются колеблющиеся микросферы.

Природные резонансные частоты микропузырьков (при которых они производят максимальные колебания) находятся между 3 и 5 МГц. Это совпадает с частотами, которые мы используем для визуализации органов брюшной полости. При воздействии ультразвуковой волны с низким акустическим давлением, микропузырьки объемно расширяются и сжимаются контролируемым образом, и подвергаются стабильной кавитации. При высоком акустическом давлении микропузырьки достигают нестабильного размера и разрушаются, подвергаясь инерциальной кавитации (рис. 1).

Колеблющиеся микропузырьки производят асимметричные, нелинейные сигналы. Ткани человека отражают в значительной степени линейные сигналы с минимальным количеством нелинейных сигналов с низким акустическим давлением. Гармоники, возникающие из нелинейных сигналов от колеблющихся микропузырьков, обрабатываются специализированным программным обеспечением для контрастной ультрасонографии для получения изображения, которое отображает исключительно эхосигнал микропузырьков.

Рис. 1. Колебания микропузырьков. (А) Стабильная кавитация при низком акустическом давлении. (B) Инерционная кавитация при высоком акустическом давлении.

Коммерчески разрешенные УКВ

SonoVue (Бракко SpA, Милан, Италия) состоит из газа гексафторида серы, который содержится в пределах фосфолипидной оболочки. Это УКВ в настоящее время одобрено для использования в Европе, Китае, Корее, Гонконге, Сингапуре, Индии, Новой Зеландии и Бразилии.

Sonazoid состоит из перфторбутана в фосфолипидной оболочке. Это УКВ лицензировано для использования в Японии и Южной Корее.

Definity/Luminity (Lantheus Medical, Billerica, Массачусетс) состоит из перфлутрена в липидной оболочке. Оно лицензировано в Канаде, Мексике, Израиле, Новой Зеландии, Индии, Австралии, Корее, Сингапуре и Объединенных Арабских Эмиратах.

Optison (GE Healthcare, Принстон, Нью-Джерси) состоит из сывороточного альбумина человека с перфлутреновым ядром. В настоящее время проходят испытания для визуализации печени.

Levovist (Bayer AG, Schering AG, Берлин, Германия) состоит из галактозы, пальмитиновой кислоты и воздуха. Это первое поколение УКВ, которое было одобрено для визуализации печени. Это УКВ в настоящее время не доступно, хотя его производство возобновила Япония.

На сегодняшний день не существует УКВ, которые были бы одобрены комиссией по надзору за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) для оценки патологии брюшной полости. Optison и Definity были одобрены FDA только для визуализации сердца и могут быть использованы юридически не по прямому показанию для визуализации органов брюшной полости.

Фазы усиления

Нормальная печень имеет двойное кровоснабжение, и примерно одна треть идет от печеночной артерии и две трети от портальной вены. Сосудистые фазы при УКИ печени схожи с КТ и МРТ, прогрессируя от артериальной до портовенозной фазы, и заканчиваются поздней (отсроченной) фазой. Усиление рисунка ЛПП на протяжении всей сосудистой фазы имеет решающее значение для их идентификации.

Артериальная фаза начинается с попадания УКВ в печеночную артерию. В зависимости от циркуляторного статуса это, как правило, происходит от 10 до 20 секунды после инъекции УКВ. Портовенозная фаза начинается тогда, когда УКВ попадает в основную портальную вену, и это происходит примерно от 30 до 45 секунды. Артериальная и портовенозная фазы перекрываются, потому что последняя длится до 45 секунд. Поздняя фаза начинается после 120 секунд и длится до исчезновения микропузырьков из циркуляторного русла, примерно от 4 до 6 минут. Дополнительная постваскулярная фаза описывается для препарата Sonazoid, которая начинается через 10 минут после инъекции и длится до часа или дольше (Таблица 1).

Таблица 1.

Показано начало сосудистых фаз и их длительность.

Сосудистая фаза

Артериальная фаза

Портовенозная фаза

Поздняя фаза

Постваскулярная/купферовская фаза

Побочные эффекты и противопоказания

УКВ имеют значительно лучший профиль безопасности по сравнению с контрастными веществами для КТ или МРТ, с гораздо меньшей частотой аллергических и анафилактических реакций. Они не обладают нефротоксичностью или гепатотоксичностью. Наиболее распространенные побочные эффекты включают: головокружение, тошноту/рвоту, зуд (все эти эффекты обычно являются незначительными и преходящими). Некоторые пациенты могут иметь умеренную гипотензию, хотя это, скорее всего, вазовагальный ответ. Единственным противопоказанием для Sonazoid является аллергия на яйца. Другими противопоказаниями, кроме известной гиперчувствительности к гексафториду серы (SonoVue) и перфлутрену (Definity), также являются: ухудшение застойной сердечной недостаточности у пациентов, острый коронарный синдром, тяжелая легочная гипертензия, острый респираторный дистресс синдром и наличие у пациентов сердечных шунтов. Серьезные некритические побочные реакции на УКВ у пациентов с сердечными шунтами редки и встречаются примерно у 0,01% – 0,03% больных, большинство из которых анафилактоидные по природе. Не существует связи между использованием УКВ и увеличением риска смерти среди пациентов.

При введении УКВ должно быть доступно реанимационное оборудование и обученный персонал для ликвидации неблагоприятных осложнений, в том числе острой анафилаксии. После инъекции УКВ пациенты должны наблюдаться как минимум в течение 30 минут перед выпиской.

УКВ не лицензированы для использования у педиатрических больных, хотя они широко назначаются по прямым показаниям у детей. Сообщается о единичных побочных эффектах без серьезных осложнений или смертельных исходов. Существуют данные об использовании УКВ в течение беременности или во время кормления грудью.

ОБОРУДОВАНИЕ

Изображение с низким механическим индексом (МИ) ультразвуковой системы является приближенным выражением акустического давления, передаваемого ультразвукового пучка. Чтобы свести к минимуму разрушение микропузырьков и продлить их наличие в крови, необходим низкий МИ изображения. Низкий МИ также уменьшает количество нелинейных гармонических сигналов, которые возникают в мягких тканях.

Хотя недостаточная акустическая мощность и дает слабый обратный сигнал, технологические достижения позволяют получать изображения хорошего качества при низком МИ. Это достигается за счет использования короткой последовательности импульсов, которые модулируются по амплитуде, фазе, или комбинацией обоих. Настройки МИ меньше или равны 0,3, как правило, рекомендуются для визуализации при УКИ. Оптимальные параметры визуализации различаются между производителями устройств и могут быть намного ниже.

Режим визуализации

Изображения УКИ рассматриваются с помощью режимов side-by-side или наложения ультразвуковых изображений в контрастном режиме. Автор использует вид двойного экрана, который разделяет дисплей на настроенный контрастный режим и изображение в B-режиме с низким МИ. На последнее изображение в контрастном режиме накладывается картина в B-режиме.

В-режим изображения имеет важное значение для анатомического определения структур. Кроме того, линейные отражения от биопсийной иглы или абляционного зонда (которые используются при инвазивных процедурах) не могут быть отображены только в контрастном режиме, что делает параллельную визуализацию необходимой для инструментального наведения.

Программы для анализа и количественного подсчета

Разработаны специальные программы для количественного определения перфузионных параметров и с целью объективной идентификации ЛПП путем синхронного анализа изображений при сканировании или при постпроцедурной оценке. Большинство современных продуктов программного обеспечения позволяют получить кинопетлю хорошего качества путем включения компенсации движения и/или дыхания. Примеры коммерчески доступных продуктов включают: SonoLiver (Tomtec Imaging Systems, Унтершлайсхайм, Германия), VueBox (Bracco Suisse SA-Software Applications, Женева Швейцария) и QLAB (Philips, Ботелл, Вашингтон).

При использовании таких программ картины усиления могут быть количественно оценены в виде временных кривых интенсивности, путем выбора поля зрения в пределах поражения. Это позволяет проводить сравнение с соседней паренхимой печени и интервальный мониторинг наблюдения за изменениями перфузии. При включении параметрического анализа изображений, картина динамического усиления поражения может быть объективно визуализирована, что увеличивает точность диагностики (Рис. 2).

Рис. 2. Параметрическая визуализация УКИ. Динамический сосудистый рисунок в пределах поражения отображается в цвете и может быть сравнен с прилагаемой цветовой шкалой.

ПОРЯДОК ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение ультразвуковых контрастных веществ

Микропузырьки должны быть приготовлены согласно методическим рекомендациям производителя. УКВ могут быть введены в качестве болюсной инъекции или непрерывной инфузией.

Болюсное введение

Метод болюсного введения обеспечивает быстрое распределение микропузырьков в сосудистом русле печени. Контрастные инъекции должны быть выполнены через запорный клапан и 20 калибра (или более) канюлю в локтевую вену, без дополнительной трубки. УКВ дается в виде болюса с последующим быстрым введением 0,9% физиологического раствора. Дозу следует рассчитывать в соответствии с руководством производителей, чтобы обеспечить равномерное распределение УКВ и избежать артефактов от чрезмерного количества микропузырьков. Болюсные инъекции могут повторяться, если это требуется, как только ранее введенные микропузырьки исчезли. Это может быть достигнуто быстрым временным увеличением МИ, чтобы способствовать разрушению микропузырьков.

Инфузионные инъекции

До проведения инфузии УКВ, в первую очередь, подготавливают перед разбавлением физиологическим раствором в шприце. Суспензия должна быть тщательно взболтана для того, чтобы обеспечить постоянную форму микропузырьков и их равномерное распределение. Затем УКВ вводят с постоянной скоростью через инфузомат. Как только достигается устойчивый поток микропузырьков (2-3 мин.), можно определять динамические характеристики потока с помощью флэш визуализации. Это техника, при которой короткая серия с увеличенным акустическим давлением перекрывает пузырьки в плоскости визуализации. Микропузырьки затем накапливаются повторно, что позволяет наблюдать за характеристиками усиления. Могут потребоваться повторные серии для увеличения диагностической точности. Необходимость в дополнительном оборудовании и сложная подготовка делает этот способ введения менее предпочтительным.

Визуализация

До инъекции контраста должна осуществляться визуализация с использованием обычной серошкальной и допплерографической ультрасонографии для идентификации целевого поражения и оптимального позиционирования изображения.

Для последующей визуализации в контрастном режиме, до инъекции контраста должны быть скорректированы: динамический диапазон, глубина изображения, глубина очага и локальный размер зоны. Секундомер используется для отображения длительности фаз усиления. Запись кинопетли во время исследования позволяет провести ретроспективный покадровый обзор, так как изменения в усилении могут протекать быстро в артериальной фазе.

В первые 2 минуты исследования (артериальная и портовенозная фазы) захват изображения должен осуществляться без перерыва в одной плоскости. В поздней фазе выполняется частое прерывистое сканирование до тех пор, пока не исчезнут микропузырьки. Сосудистая фаза исследования с помощью УКВ должна длиться не менее 5-6 минут. При использовании Sonazoid, поздняя фаза исследования считается менее важной и, как правило, заменяется постваскулярной фазой изображений, которая начинается через 10 минут.

Советы для визуализации

Плоскость изображения должна быть расположена предпочтительно параллельно движению диафрагмы для того, чтобы очаг поражения оставался в поле зрения на протяжении всего исследования.

Частота кадров должна быть увеличена, по крайней мере, до 10 Гц для визуализации сосудов.

Выходная мощность (МИ) может быть постепенно увеличена для визуализации контрастных микропузырьков для поражений на глубине.

ЧАСТЬ 2

ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Характеристика ЛПП

Точная характеристика поражений печени может быть проблематичной. Один метод визуализации часто приводит к неубедительным или сомнительным результатам, что требует дальнейшего исследования с помощью альтернативных техник. Характеристика ЛПП является самым распространенным применением для УКИ. Этот метод способствует уверенной диагностике, когда выявляются патогномоничные характеристики усиления. В Японии УКИ признан исследованием первой линии для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

До выполнения УКИ исследования, должны быть установлены медицинский анамнез пациента и факторы риска злокачественной опухоли печени. Любые предыдущие исследования печени должны быть рассмотрены, также должно быть проведено их сравнение.

Номенклатура усиления

Усиление указывает на перфузию, и отсутствие усиления обозначает аваскулярный статус. Интенсивность усиления ЛПП описывается в сравнении с интенсивностью прилегающей ткани.

Гиперусиление (значительное накопление УКВ) указывает на относительное увеличение васкуляризации.

Гипоусиление (уменьшение накопления УКВ) указывает на относительное уменьшение васкуляризации.

Изоусиление указывает на аналогичный сосудистый статус.

Отсутствие усиления указывает на полный аваскулярный статус.

Наполнение указывает на прогрессивное усиление.

Вымывание указывает на постепенное уменьшение усиления.

ХАРАКТЕРНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Гемангиома

Гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями печени. Это разрастание сосудистых эндотелиальных клеток, имеющее мезенхимальное происхождение. Как правило, гемангиома имеет периферическое узлоподобное усиление в артериальной фазе. Она заполняется полностью или частично в портовенозной фазе и показывает изоусиление по отношению к паренхиме печени в поздней стадии (рис. 3).

Рис. 3. Неуточненное твердое узелковое образование в печени (синие стрелки): (А) Ультрасонография в В-режиме показывает четко очерченный, гипоэхогенный узелок в 8-м сегменте; (B, C) Соответствующее МРТ-изображения одного и того же поражения, Т2 гиперинтенсивное и T1 гипоинтенсивное. УКИ и МРТ с контрастным усилением, оценка неуточненного узелка: (D–F) УКИ показывает картину периферического узлового усиления в артериальной фазе, с постепенным центростремительным наполнением в портовенозной фазе. Поздняя фаза отражает постоянное усиление; (G–I) МРТ с контрастным усилением показывает аналогичные изменения в соответствующих фазах. Данные результаты на УКИ и МРТ с контрастным усилением характерны для гемангиом печени.

Правильный диагноз достигается до 95%, когда визуализируются типичные особенности. Наполнение может быть быстрым при небольшом поражении, и изображение в режиме реального времени позволяет выявить молниеносное наполнение гемангиомы, которое может быть пропущено при КТ и MРТ.

Следует соблюдать осторожность, небольшое и быстрое усиление кровотока при гемангиоме может быть ошибочно принято за высокодифференцированную ГЦК, в то время как неусиленные тромбированные части гемангиомы могут быть ошибочно приняты за вымывания.

Типичная схема усиления

Периферическое узловое усиление в артериальной фазе.

Последовательное частичное или полное центростремительное наполнение.

Изоусиление по отношению к печени в портовенозную и позднюю фазы.

Внимание

Гемангиомы с быстрым наполнением с высоким кровотоком могут быть ошибочно приняты за высокодифференцированную гепатоцеллюлярную карциному.

Неусиленные тромбированные участки гемангиомы могут быть ошибочно приняты за вымывание.

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ) – доброкачественное гиперпластическое поражение, которое развивается в ответ на существующие артериовенозные пороки развития. Характерные особенности включают: сосудистый рисунок по типу «спиц колеса», питающий сосуд, наличие центрального рубца. Уверенный диагноз иногда может быть поставлен на основе допплерографии. Одна из трех характерных особенностей может определяться в 75% поражений размером больше, чем 3 см; уменьшение размера поражения уменьшает частоту до 30%.

После инъекции УКВ, ФУГ обычно имеют картину быстрого усиления по типу «спиц колеса», до центробежного и однородного заполнения в течение артериальной фазы. Неравномерное заполнение поражения определяется в 30% ФУГ. В портовенозной и поздней фазах поражение может оставаться с гиперусилением или стать изоусиленным. В случае, когда присутствует центральный рубец, он неусиленный или с гипоусилением (Рис. 4).

Рис. 4. ФУГ с центральным рубцом. (А-С) УКИ показывает артериальное усиление поражения с центральным рубцом. Поражение становится изоусиленным по отношению к печени в поздней фазе. Рубец остается неусиленным. (D, E) Поражение имеет похожие характеристики на КТ с контрастным усилением, с неусиленным центральным рубцом.

Изредка ФУГ поражения могут полностью вымываться, в большинстве случаев после 75 секунд. В таких случаях может быть поставлен ошибочный диагноз злокачественного поражения, если отсутствуют характерные признаки.

Типичная схема усиления

Быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение.

Остается в состоянии гипер- или изоусиления в портовенозной и поздней фазах.

Центральный рубец (если он присутствует) неусиленный или с гипоусилением.

Внимание

30% ФУГ имеют картину неравномерного наполнения.

ФУГ редко вымываются.

Гепатоцеллюлярная аденома

Гепатоцеллюлярные аденомы – редкие доброкачественные поражения, связанные с чрезмерным уровнем эстрогена. Они развиваются в основном у женщин детородного возраста и тесно связаны с оральным использованием таблетированных контрацептивов и анаболических/андрогенных стероидов. Их разрыв или злокачественное перерождение возможны, поэтому хирургическое лечение рекомендуется для гепатоцеллюлярной аденомы размером больше, чем 3 см. Артериальная фаза исследования демонстрирует периферическое гиперусиление с последующим быстрым центростремительным наполнением. Они становятся изоусиленными в портовенозной и в поздней фазах. Иногда они показывают картину небольшого вымывания, что может привести к некорректной постановке диагноза ГЦК. Хотя типичные характеристики усиления гепатоцеллюлярной аденомы не являются патогномоничными, семейный анамнез и история болезни пациента может помочь для ее идентификации.

Типичная схема усиления

Быстрое периферическое артериальное усиление и центростремительное наполнение.

Изоусиление в портовенозной и в поздней фазах.

Внимание

Гепатоцеллюлярная аденома иногда может иметь картину небольшого вымывания.

Кистозные поражения

Простые кисты часто могут быть эффективно диагностированы с помощью обычного ультразвукового исследования, где они проявляются как тонкостенные, четко очерченные анэхогенные повреждения с дистальным акустическим усилением. Дебрис или геморрагический компонент внутри кисты значительно затрудняет дифференциальную диагностику от твердого узелка. УКИ эффективна для оценки сложных кист в связи с отсутствием интракистозного плотного усиления или усиления ободка узла, что исключает злокачественное заболевание (рис. 5).

Инфекция/воспаление

Абсцессы печени могут иметь признаки артериального усиления в пределах их стенок и перегородок, в результате чего они имеют картину пчелиных сот. Если признаки гиперусиления очевидны то, как правило, регистрируется раннее вымывание в течение 30 секунд после инъекции контраста. Отсутствие усиления жидкостных участков является наиболее характерной особенностью. Редкие воспалительные псевдоопухоли имеют вариабельную картину усиления на всех этапах, без существенных отличительных особенностей при УКИ.

Фокальные жировые изменения

Фокальная жировая инфильтрация (эхогенная) и фокальное жировое перерождение (гипоэхогенное), как правило, развиваются вокруг круглой связки, рядом с ямкой желчного пузыря и прилегающих ворот печени. Атипичная локализация может затруднять постановку диагноза. Очень важным является дифференциальная диагностика от злокачественных поражений у пациентов с высоким риском. Изображения УКИ отражают фокальные жировые изменения как области с изоусилением, в сравнении с окружающей паренхимой печени во всех сосудистых фазах (рис. 6).

Рис. 6. Фокальная жировая инфильтрация. (А) Изображение в В-режиме показывает нечеткую гиперэхогенную область впереди от основной портальной вены (оранжевая стрелка). (B, C) Гиперэхогенная область остается в состоянии изоусиления по отношению к печени в конце артериальной и портовенозной фаз при УКИ.

ХАРАКТЕРНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Цирроз печени является предрасполагающим фактором развития ГЦК, при этом 90% ГЦК имеют ступенчатое прогрессирование. Регенеративные узелки, которые формируются во время попытки печени восстановить цирротическую ткань, имеют двойное кровоснабжение, похожее на нормальную паренхиму печени. Прогрессирование дисплазии узелка приводит к потере нормального артериального и портовенозного кровоснабжения. При дальнейшем развитии ГЦК, очаг поражения кровоснабжается из аномальных непарных артерий, что приводит к чистой артериализации опухоли. Этот ангиогенез увеличивается пропорционально прогрессированию опухоли к низкодифференцированной ГЦК (рис. 7).

Рис. 7. Патогенез ГЦК. Изменения в кровоснабжении при прогрессировании поражения от регенеративного узелка до низкодифференцированной ГЦК. RN – регенеративный узелок, DN – диспластический узелок, WD – хорошо диференцированная, PD – плохо диференцированная, HCC – гепатоцелюлярная карцинома. Синий цвет – нормальное артериальное кровоснабжение, красный цвет – нормальное портовенозное кровоснабжение, зеленый – ненормальное артериальное кровоснабжение.

Хотя ГЦК обычно развивается на фоне цирроза печени, она также может развиваться и в нормальной печени. Некоторые состояния (такие как неалкогольная жировая патология печени), как известно, способствуют канцерогенезу в печени при отсутствии цирроза.

Регенеративный узелок

Типичный регенеративный узелок показывает изоусиление во всех фазах.

Диспластический узелок

Диспластический узелок – скопление гепатоцитов, которые содержат диспластические характеристики, но не отвечают гистологическим критериям злокачественного процесса. С увеличением дисплазии интранодулярные портальные тракты исчезают и заменяются непарными артериями в зависимости от степени дисплазии. Диспластический узелок может проявляться гипоусилением, изоусилением или гиперусилением в артериальной фазе, и переходит в состояние изоусиления или минимального гипоусиления во время портовенозной и поздней фаз. Диспластические узелки высокой степени (ДУВС) могут иметь характеристики усиления, подобные высокодифференцированной ГЦК. В связи с тем, что ДУВС считаются предраковыми заболеваниями, некоторые центры больше выступают за их резекцию или абляцию, чем за динамическое наблюдение.

Типичная схема усиления

Регенераторные узелки имеют изоусиление во всех фазах.

Дегенеративные узелки низкой степени имеют изо- или гипоусиление в артериальной фазе и изоусиление в портовенозной и поздней фазах.

Диспластические узелки высокой степени могут иметь гиперусиление в артериальной фазе и небольшое вымывание в поздней фазе.

Внимание

Диспластические узелки высокой степени могут иметь характеристики усиления, схожие на высокодифференцированную ГЦК.

Гепатоцеллюлярная карцинома

ГЦК имеет наиболее вариабельный шаблон усиления среди всех злокачественных поражений. Классическая картина усиления для ГЦК – артериальное гиперусиление с последующим вымыванием в поздней фазе (рис. 8 и 9).

Рис. 8. Типичный образец усиления ГЦК при УКИ. (А) Практически изоэхогенное новообразование на ультрасонограмме в В-режиме. (В) Новообразование имеет однородное гиперусиление в артериальной фазе. (С) Новообразование показывает практически изоусиление по отношению к печени в портовенозной фазе. (D) Новообразование характеризуется вымыванием и гипоусилением по отношению к печени в поздней фазе.

Рис. 9. Соответствующие КТ и УКИ изображения ГЦК (красные стрелки). (A, B) КТ и УКИ изображения новообразования с артериальным усилением в 7-8 сегменте. (C, D) КТ и УКИ изображения одного и того же поражения показывают вымывание в отсроченной (поздней) фазе.

Практикующие врачи должны знать, что ГЦК могут иметь изоусиление или даже гипоусиление в течение артериальной фазы. ГЦК, как правило, имеет дисморфную, корзиноподобную картину артериального кровоснабжения с центростремительным наполнением. Питающая артерия и S-образные сосуды иногда отчетливо определяются в пределах или вблизи опухоли во время артериальной фазы. Гетерогенное усиление более характерно для опухолей большего размера.

Длительность вымывания ГЦК является переменной, хотя это происходит обычно медленнее по сравнению с другими злокачественными опухолями. Расширенная визуализация необходима до исчезновения УКВ в сосудистой фазе (5-6 мин.) для того, чтобы не упустить из вида ГЦК (рис. 10).

Рис. 10. Вариабельность опухолевого усиления ГЦК (красные стрелки). (А) Опухоль, которая несколько гипоэхогенная на ультрасонограмме в В-режиме, имеет изоусиление в артериальной фазе. (B) Опухоль показывает определенное вымывание только с 3-4 минуты, что свидетельствует о необходимости продленного наблюдения, по крайней мере, 5 минут.

Чем более недифференцированная опухоль, тем быстрее она вымывается. Sonazoid показывает такие повреждения, как усиленные дефекты в постваскулярной фазе.

Иногда ГЦК имеет артериальное гиперусиление без вымывания. Это можно увидеть в высокодифференцированных ГЦК, в которых осталось существенное количество портальных трактов, при этом они и могут быть ошибочно приняты за доброкачественную патологию. Индекс настороженности при артериальном усилении поражения, следовательно, должен оставаться высоким, особенно у пациентов на фоне цирроза печени.

Портальный тромбоз, который не является редкостью при циррозе печени, повышает уровень усиления в артериальной фазе и уменьшает усиление паренхимы печени в портовенозной фазе. Это может уменьшить несоответствие между очень артериализированной ГЦК и прилегающей тканью печени, что затрудняет характеристику поражений.

Типичная схема усиления

ГЦК при классической картине имеет артериальное усиление и последующее вымывание.

Чем более недифференцированная ГЦК, тем быстрее происходит вымывание.

Внимание

ГЦК может иметь изо- или гипоусиление в артериальной фазе.

Высокодифференцированные ГЦК могут не иметь вымывания.

Низкодифференцированные ГЦК имеют более быстрое вымывание.

Портальный тромбоз может уменьшить различия между высоко артериализированной ГЦК и прилегающей тканью печени.

Холангиокарцинома

Большинство холангиокарцином в артериальной фазе имеют гиперусиление из-за неоангиогенеза. Существует четыре различных шаблона артериального усиления: периферийное усиление ободка, гетерогенное гиперусиление, однородное гиперусиление и гетерогенное гипоусиление. Опухоли с высокой концентрацией раковых клеток проявляют повышенное артериальное гиперусиление, в то время как поражения с пропорционально большим содержанием фиброзной ткани усиливаются менее. Картина периферического усиления ободка чаще определяется в печени без сопутствующей патологии, в то время как гетерогенное гиперусиление является более характерным для больных с циррозом печени или хроническим гепатитом. Перидуктальная инфильтрирующая внутрипеченочная холангиокарцинома чаще всего имеет гетерогенное усиление, которое обусловлено увеличением количества фиброзной ткани. Холангиокарциномы вымываются в поздней фазе при УКИ (рис. 11), но могут характеризоваться замедлением усиления при КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием. Втягивание поверхности печени в опухоль, как следствие фиброзной пролиферации, является полезным радиологическим признаком, который должен вызвать подозрение о наличии холангиокарциномы. Это легко определить в В-режиме изображения. Холангиокарциномы также рано вымываются в отличие от низкодифференцированных ГЦК или метастазов.

Рис. 11. Неуточненное новообразование печени (синие стрелки). (А) КТ брюшной полости без контраста показывает нечеткое гетерогенное новообразование в 8 сегменте. (В) УКИ показывает артериальное усиление гетерогенного новообразования. (C) Поражение быстро вымывается в начале портовенозной фазы. Биопсия поражения показывает холангиокарциному.

Типичная схема усиления

Холангиокарцинома имеет картину артериального усиления и раннего вымывания.

Внимание

Усиление рисунка имитирует низкодифференцированную ГЦК и метастазы печени.

Метастазы

Метастазы обычно отображаются при УКИ с артериальным гиперусилением, потому что опухоль содержит больше артериальных сосудов, чем окружающая паренхима печени. Быстрый рост метастазов зачастую характеризуется кольцевидным усилением или в виде ореола, что связано с наличием периферических артериальных сосудов и некротического ядра с уменьшенным сосудистым потоком (рис. 12). Метастатические поражения вымываются достаточно рано и остаются с гипоусилением, начиная с конца артериальной или с начала портовенозной фазы. Некоторые метастазы проявляются гипоусилением на протяжении всей сосудистой фазы, и это чаще встречается при первичном раке ободочной и прямой кишки и бронхогенном раке.

Рис. 12. Усиление ободка метастазов печени. (А-С) УКИ метастазов печени показывает усиление ободка в артериальной фазе с вымыванием в портовенозной и поздних фазах. Центральная часть, которая состоит из некротической ткани, неусиленная. (D, E) Соответствующая КТ с контрастированием тех же метастазов печени в артериальной и портовенозной фазах.

Метастазы могут имитировать низкодифференцированную ГЦК или холангиокарциному при УКИ. Ключевые моменты, которые помогают дифференцировать метастазы, включают: историю болезни пациента, наличие цирроза (повышенная вероятность ГЦК) и множественные поражения (повышенная вероятность метастазов).

Типичная схема усиления

Метастазы имеют картину артериального усиления и раннего вымывания.

Метастазы усиливаются в виде ореола с гипоусиленным некротическим ядром.

Внимание

Некоторые метастазы могут иметь гипоусиление на протяжении всех фаз.

Шаблон усиления имитирует картину низкодифференцированной ГЦК и холангиокарциномы.

Лимфома

Первичная лимфома печени встречается достаточно редко. Большинство случаев развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у мужчины в их 50 лет. Существует небольшое количество опубликованных данных о моделях усиления печеночной лимфомы. Как сообщается, характеристики усиления являются типичными для злокачественных поражений с гиперусилением в течение артериальной фазы и вымыванием в поздней фазе.

Обнаружение поражений

УКИ помогает увеличить чувствительность в обнаружении поражений печени, так как способна выявлять малые опухоли до 3 мм. УКИ обнаружение малых метастазов печени также превосходит динамическую КТ при правильно выполненном исследовании. Таким образом, руководствующие принципы организаций WFUMB-ESFUMB рекомендуют использование УКИ в качестве исключающего теста для малых метастазов и абсцессов.

Вещества с постваскулярной фазой (Sonazoid) особенно полезны для этой цели, учитывая то, что злокачественные поражения, как правило, лишены купферовских клеток (рис. 13) .

Рис. 13. Обнаружение метастазов в печени. Контраст Sonazoid в постваскулярной фазе. Метастазы печени лучше визуализируются в виде дефектов усиления.

До половины всех высокодифференцированных ГЦК имеют признаки вымывания, однако, и бессосудистые поражения (например, кисты) могут быть ошибочно приняты за дефекты усиления. Таким образом, дополнительные инъекции болюса Sonazoid показаны для повторной визуализации в артериальной фазе всех обнаруженных поражений.

Интраоперационная контрастная ультрасонография

Интраоперационная ультразвуковая сонография (ИО-УЗ) используется для того, чтобы помочь хирургу принять решение во время резекции печени путем выявления ФПП. Добавление УКВ (ИО-УКИ), как показано, является более чувствительным методом, чем КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием и ИО-УЗ для выявления и характеристики поражений. ИО-УКИ может изменить объем хирургического вмешательства от 25% до 30% случаев. Это приводит к более высокой частоте эффективных лечебных процедур, меньшей частоте резидуальных опухолевых краев и увеличению частоты органосохраняющих операций. Для выполнения ИО-УКИ рекомендуется применение специальных высокочастотных интраоперационных датчиков. Продолжительность контрастного усиления короче при ИО-УКИ, потому что микропузырьки разрушаются быстрее, из-за близости датчика к печени.

УКИ при абляционной терапии

УКИ улучшает возможность адекватного размещения датчика, более четко изображая опухоли меньшего размера и повышая контрастное разрешение между периферической зоной поражения и окружающими тканями. Исследования показали, что добавление УКВ для ультразвукового наведения при проведении вмешательств приводит к улучшению результатов аблятивных процедур по сравнению с ультрасонографией без контрастирования. УКИ особенно эффективно тогда, когда КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием или стандартная сонография не могут четко визуализировать зону поражения.

Перипроцедурное УКИ показало сопоставимые результаты по сравнению с КТ с контрастированием при обнаружении в течение 24 часов резидуальной опухолевой ткани и определения успеха лечения. Остаточные поражения, которые определяются сразу после абляционного лечения, могут быть немедленно устранены, исключая необходимость повторного обезболивания и увеличения сроков пребывания в больнице. УКИ должно быть выполнено примерно через 5 минут после абляции для обеспечения отвода газа, который образуется во время процедуры (рис. 14).

Рис. 14. УКИ при абляционной терапии. (А) Преабляционная УКИ подтверждает присутствие артериального усиления ГЦК (оранжевый треугольник). (В) Изображение поражения в В-режиме, полученное в ходе радиочастотной абляции. Обратите внимание на наличие абляционной иглы (оранжевая звезда). Наличие газа (артефактов «кольцо, обращенное вниз» с тенью) затрудняет оценку этого поражения сразу после терапии. (С, D) Постабляционное УКИ показывает гладкий, слегка гиперемированный ободок. Это не должно быть ошибочно принято за остаточную опухоль. Постабляционная зона не усиливается в портовенозной поздней фазе.

Постабляционный мониторинг с помощью УКИ также полезен для обнаружения локальных рецидивов. Рентгенолог должен иметь ввиду сохранение усиления гиперваскуляризированного ободка, который часто определяется в течение месяца после лечения, и это не должно быть ошибочно принято за рецидив опухоли.

Ограничения

УКИ страдает от тех же ограничений, как и стандартная ультрасонография, поэтому плохое качество сканирования без контрастирования вряд ли обеспечит хорошее качество УКИ изображения. Поддиафрагмальные поражения могут быть сложными для обнаружения и их характеристики. Кроме того, проблематичным является изображение глубоких поражений, особенно у пациентов, которые страдают ожирением или имеют серьезную жировую дистрофию печени или цирроз. Практикующие врачи должны знать, что ультразвуковые волны ослабляются микропузырьками, и это явление известно как самозатенение. Это является важным потому, что чрезмерно высокая доза микропузырьков ограничивает проникновение. Кроме того, когда ультразвуковые волны распространяются через микропузырьки, они изменяются и вносят свой вклад в формирование нелинейного эхосигнала (нелинейное распространение), что приводит к появлению артефактов в дальнем поле.

Хотя наименьшее обнаруживаемое поражение при УКИ от 3 до 5 мм, диагностический доверительный интервал увеличивается при размере поражения более 1 см. Это не является неожиданным, так как чем меньше поражение, тем труднее оценить его шаблон усиления.

Подводные камни

Важно помнить о возможном перекрытии шаблонов усиления доброкачественных и злокачественных поражений. Bhayana и др. сообщают о 97% раковых опухолей, у которых определялось вымывание и этот факт имеет положительную прогностическую ценность в 72%. Хотя вымывание контраста является ключевым элементом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений, примерно 30% доброкачественных поражений имеют признак вымывания, в то время как некоторые ГЦК его не имеют.

Возможность дифференцировать опухоли значительно более сложный процесс, со специфичностью только 64%. Классическое артериальное гиперусиление с последующим вымыванием определяется не только при ГЦК, но также и при холангиокарциноме, лимфоме и метастазах.

ГЦК на сегодняшний день является наиболее распространенной злокачественной опухолью, которая в большинстве случаев характеризуется медленным вымыванием. В сомнительных случаях рекомендуется дополнительное проведение КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием. Для гистологической корреляции рекомендуется биопсия, в случае если диагноз остается сомнительным.

ЧАСТЬ 3:

ПЕРСПЕКТИВЫ

Количественное определение перфузии опухоли

Изучение критериев реакции солидных опухолей является современным стандартом, используемым для оценки ответа на лечение рака печени. Однако, они предназначены для измерения уменьшения объемов опухолей после цитостатической терапии, ограничивая их эффективность оценкой реакции на цитостатические препараты. Как чисто внутрисосудистые вещества, микропузырьки идеально подходят для количественного измерения перфузии. Динамическое УКИ является потенциальным биомаркером для оценки ответа на лечение, особенно для антиангиогенных веществ.

3D и 4D исследования с микропузырьками

3D визуализация позволяет провести более качественную оценку морфологии и объема всей опухоли, тогда как 4D визуализация позволяет оценить 3D изображения в режиме реального времени. Одновременное использование многосрезового пакета программного обеспечения (который отображает полученную 3D картину в виде последовательных изображений) позволяет эффективно обнаруживать небольшие поражения (Рис. 15).

Рис. 15. 3D ультрасонография. (А) Формирование 3D изображения наложением мультисрезов при исследовании всей постабляционной зоны. При этом объем (плотной) рецидивной опухоли может быть оценен лучше. (B) 3D визуализиция ФУГ показывает ее центральную артерию и ответвление ветвей.

3D визуализация в режиме реального времени может также улучшить определение характеристик васкуляризации ФПП.

Таргетная (прицельная) визуализация

Микропузырьки, покрытые поверхностными антигенами и нацеленные на конкретные клеточные рецепторы, находятся в стадии разработки. Их цели включают: фактор роста эндотелия сосудов 2 и avb3 интегрин. Эти разработки могут оказаться ценным в обнаружении поражений и их дифференциальной диагностике. Это также может помочь облегчить планирование лечения путем выявления клеточных поверхностных мутаций, которые восприимчивы или непроницаемы для определённых режимов лечения.

РЕЗЮМЕ

УКИ – ценный диагностический инструмент, который является экономически эффективным, безопасным и не обладает ионизирующим излучением. Его применение в режиме реального времени и использование чисто внутрисосудистых контрастных веществ – уникальные особенности, которых нет у других методов визуализации. Непрерывные технологические достижения и улучшение методов контрастирования необходимы для того, чтобы твердо установить роль УКИ при визуализации печени.

Особую роль играет магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний печени. Чувствительность МРТ в выявлении очаговых поражений не уступает в настоящее время компьютерной томографии. Несомненным преимуществом метода является его очень высокая специфичность. Даже без введения контрастного вещества достигаются хорошие результаты диагностики в выявлении абсцессов, кист, гемангиом и узловой гиперплазии.

Печень – орган, обеспечивающие метаболические процессы в организме. С ее участием происходит превращение одних веществ в другие. Другая его важная функция – барьерная, заключается в нейтрализации ядовитых веществ, попадающих в организм.

Из-за своей барьерной функции печень подвергается большим нагрузкам, что часто приводит к различным ее заболеваниям. Наиболее часто диагностируются:

• абсцессы органа;
• цирротические изменения;
• новообразования доброкачественного и злокачественного характера;
• дистрофические изменения;
• гепатиты вирусной и не только природы;
• фиброз - замещение здоровых клеток соединительной тканью и другие.

Направление на сканирование печени с помощью МРТ обычно выдает врач гепатолог или гастроэнтеролог. Основаниями для направления на томографию могут быть симптомы патологии органа: жалобы на боли в области правого подреберья, снижение аппетита, пожелтение глазных белков, потемнение мочи и т.д.

Также исследование может быть назначено в следующих случаях:

• при подозрении на злокачественное новообразование в тканях печени или ближайших к ней органах;
• диагностирована гепатомегалия (увеличение органа в размерах), причиной которой стала болезнь или если причина неизвестна;
• для уточнения данных других диагностических методов;
• есть основания подозревать, что в органе образовались камни или солевые отложения, мешающие течению нормальных процессов;
• для уточнения этиологии гепатита и последствия этого заболевания для органа;
• ранее был диагностирован рак печени и существует угроза метастатического поражения близлежащих органов;
• оценка эффективности проводимого лечения, например, после химиотерапии или хирургического вмешательства;
• оценка состояния печени при циррозе и прочее.

С помощью МРТ не только диагностируют заболевания, но и контролируют ход лечения.

Магнитно-резонансная томография – исследование, в ходе которого оцениваются не только структура печени, но также и кровеносное русло, желчевыводящие пути. Комплексная оценка позволяет врачам наиболее точно диагностировать заболевание и делать выводы о его причинах, чтобы полноценно вести лечение.

МРТ покажет такие заболевания, как:

• гемангиомы ;

  Это небольшие доброкачественные новообразования, которые на снимках выглядят в виде гипоинтенсивных очагов. При контрастировании контрастное вещество с периферии будет вымываться, это позволит провести дифференцировку со злокачественными новообразованиями.

• узловая очаговая гиперплазия ;

  Вторая по частоте возникновение доброкачественная опухоль печени. На снимках выглядит как одиночное или множественное образование, имеющее выраженную капсулу с четкими и ровными контурами.

• гемосидероз ;

  Заболевание связано с избыточным накоплением железа в печеночных тканях. На снимках орган будет гипоинтенсивным, так как железо – ферромагнетик.

• цирротические изменения ;

  Цирроз – смертельное, не поддающееся лечению заболевание, которое с помощью МРТ можно выявить на ранних стадиях и тем самым значительно продлить продолжительность жизни. Магнитно-резонансная томография покажет, что доля печени справа уменьшена в сравнении с нормой, а хвостатая доля и латеральный сегмент, напротив, увеличены. В структуре паренхимы будут видны диффузные гипоинтенсивные очаги.

  МРТ при циррозе позволяет также оценить состояние портальной вены, которая также поражается при этом заболевании. По снимкам можно судить о наличии в ней застоя, повышении давления.

• абсцессы ;

  Абсцесс на МРТ будет выглядеть, как округлое образование, эхогенность (интенсивность окрашивания на снимке) которого может варьироваться в зависимости от стадии процесса. Контуры обычно нечеткие.

• кисты и другте;

  Кисты на МРТ печени видны в виде образований с четкими контурами. Эхогенность также может варьироваться в зависимости от разновидности кисты.

МРТ с контрастом назначается пациентам, у которых обнаружено новообразование в печени, но точно установить его природу по каким-то причинам не удается. С помощью применения контраста удается с точностью в почти 100% дифференцировать злокачественное новообразования от доброкачественного.

Еще одно показание для МРТ печени с контрастом – это наличие каких-либо симптомов поражения органа в сочетании с отсутствием объективных данных других ранее проведенных исследований. Поскольку метод обладает высокой точностью, с его помощью удается выявить даже совсем маленькие новообразования или незначительные изменения в органе.

Контрастирование позволяет установить наиболее точный диагноз, а от этого зависит и эффективность лечения!

МРТ печени – процедура, которая обычно не требует сложной подготовки. За 24 часа до исследования из рациона пациента исключаются газообразующие продукты. Непосредственно перед исследованием в течение 2-3 часов пищу не рекомендуется принимать вовсе.

Пациент, придя в кабинет, снимает все металлические предметы и ложится на томографический стол, который помещается внутрь аппарата.

В ходе исследования человек не испытывает неприятных ощущений, спокойно лежа в аппарате в течение получаса. В некоторых случаях может возникнуть приступ клаустрофобии, но бороться с ним можно, разговаривая с врачом с помощью специального микрофона, вмонтированного в устройство.

Иногда исследование продлевают до 1-1,5 часов, если необходимо получить более точные сведения. Важно в течение всего этого времени сохранять неподвижность, чтобы снимки были качественными.

Если МРТ проводят с контрастированием, то перед процедурой пациенту в вену вводят контрастное вещество, что является одним из этапов подготовки к исследованию.

Главное преимущество МРТ печени в том, что процедура полностью безопасна для человеческого организма и высокоинформативна. Исследование назначают не только детям в любом возрасте, но и беременным женщинам, что говорит о высокой безопасности магнитно-резонансной томографии. В ходе диагностики на пациента не действуют рентгеновские лучи или другие вредные для организма излучения.

Один из альтернативных методов диагностики – это компьютерная томография. При КТ на тело пациента воздействуют рентгеновскими лучами, из-за чего его применение не всегда возможно на ранних стадиях заболевания, чтобы не спровоцировать его прогрессирование.

КТ также является менее информативным методом диагностики, несмотря на то, что зачастую проводится с контрастом. Наиболее точные данные компьютерная томография дает при объемных поражениях органа. Ее назначают при следующих заболеваниях:

• сильное увеличение органа в объеме и массе;
• массивное поражение тканей печени цирротическими изменениями;
• обнаружены новообразования;
• есть постоянное и продолжительное ощущение дискомфорта или боли в области печени.

УЗИ – одно из рутинных исследований, которые назначаются всем пациентам с патологиями брюшной полости. Если данных, полученных после проведения УЗИ врачу достаточно для постановки диагноза, он ограничится только этим диагностическим исследованием. Если для постановки диагноза информации будет слишком мало, дополнительно для оценки состояния печени могут быть проведены КТ и МРТ.

Сравнивать по эффективности УЗИ и МРТ нецелесообразно, так как МРТ никогда не назначается в качестве исследования первого уровня, в отличие от УЗИ.

Ультразвуковая диагностика поможет врачу, сэкономив средства пациента, диагностировать простые заболевания или, если пациент страдает клаустрофобией, получить хоть какие-то данные для постановки диагноза. МРТ в свою очередь позволит уточнить диагноз в сомнительных случаях, определить наличие новообразования и его природу.

МРТ печени – эффективный, но все еще довольно дорогой метод обследования, назначающийся пациентам в спорных случаях, когда диагноз не совсем ясен. Методика обладает высокой разрешительной способностью, что позволяет использовать ее для диагностики онкологии на ранних стадиях.

При подозрении на дисфункцию печени компьютерная томография относится к предпочтительным методам диагностики. КТ печени позволяет получить качественные снимки, по которым доктор выявит тип, стадию, форму и степень поражения органа, определит тактику лечения (хирургическую или терапевтическую), спрогнозирует дальнейшее течение патологии. Суть КТ - просвечивание тела рентгеновскими лучами, но используемые дозы облучения безопасны для организма. Данные КТ передают пациенту через 1,5 часа после процедуры в цифровом или печатном виде.

Томография - это лучевое аппаратно-программное исследования состояния здоровья внутренних органов.

КТ печени - диагностический способ, позволяющий определить патологию печени. Метод относится к результативным и информативным при выявлении ранних стадий. Процедура проводится посредством лучевого сканирования с получением полноценных и детальных данных о состоянии печени. Компьютерная томография печени позволяет обнаружить болезнь еще на бессимптомной стадии. При диагностировании новообразования в печени с помощью метода возможно определение разновидности. Например, гемангиома выявляется, когда ее величина еще не достигла 10 мм.

Томография печени состоит из процедуры сканирования органа на выявление отклонений.

Возможности томографии печени:

• определение состояния печеночной паренхимы;
• четкая визуализация новообразований разных видов;
• установка причин увеличения органа;
• выяснение типа патологии, вызвавшей желтуху;
• визуализация внутренних кровотечений, степени опасности, места скопления крови при травмировании печени.

В возможности раннего обнаружения любой патологии печени делает КТ востребованным метод диагностики, выгодно выделяющимся среди остальных диагностических процедур. Лучевое сканирование позволяет определить даже функциональные отклонения в работе печени за счет применения контрастного вещества. В результате врач может поставить точный диагноз, определить схему лечения или откорректировать терапевтическую тактику. При распознании болезни на ранней стадии повышается шансы излечить пациента без хирургического вмешательства. Таким образом, преимуществами процедуры являются:

Томография позволяет выявить недуги печени на самых ранних стадиях.

• точная диагностика заболеваний любой этиологии;
• возможность одновременного исследования печени и регионарных органов;
• возможность экстренного сканирования без подготовки с получением быстрых результатов;
• применение менее чувствительных датчиков движения, что позволяет получать более качественные снимки;
• возможность создания 3D-картинки для рассмотрения под разными углами в исходном и увеличенном варианте;
• минимум побочных эффектов;
• минимальная чувствительность к металлическим имплантатам, инсулиновым помпам, кардиостимуляторам в теле больного и отсутствие влияния на их работу;
• безболезненность.

Для повышения результативности метода рекомендуется применение контраста. С помощью вспомогательного вещества определяются нормы по форме, величине, структуре, контурам органа, строению долек, состоянию жировой капсулы, внутрипеченочных сосудов и каналов с желчью. Показатели в норме по результатам КТ печеночных тканей визуализируются так:

• структурная однородность паренхиматозной ткани;
• большая плотность тканей, чем у поджелудочной, почек, селезенки, желчного пузыря;
• менее плотные участки в структуре паренхиматозной ткани, соответствующие печеночным сосудам;
• отсутствие визуализации печеночной артерии и протоков с желчью внутри долек;
• выявление воротной вены, общего печеночного и желчевыводящего канала.

Болезни печени по результатам КТ отображаются в цветовой насыщенности и расширениях в тех или иных участках органа.

Патология определяется по следующим признакам:

1. Доброкачественные опухоли (классические кисты, аденомы, гемангиомы) КТ показывает как затемнения с ровными краями с четкими границами, но волнистой структуры. Тип роста - медленный до небольших величин.
2. Злокачественные новообразования КТ показывает как затемнения с неровными, нечеткими, бугристыми краями. Тип роста - быстрый, агрессивный до крупных величин.
3. Проблемы с протоками для кровоснабжения и оттока желчи визуализируются по изменению насыщенности цвета (чаще - по усилению) в отдельных местах, а также по исчезновению одних канальцев и визуализации других.

Для сканирования печени на томографе используют пучок рентгеновских лучей, который просвечивает тело со всех сторон. Аппарат фиксирует скорость прохождения излучения через печеночные ткани, а затем обрабатывает с помощью специального ПО. На компьютере создаются трехмерные цветные картинки органа с четкой визуализацией патологического участка. Для постановки точного диагноза может применяться один из ниже приведенных видов КТ:

Томографию проводят аппаратно, с последующей программной обработкой первичных данных.

1. СКТ (спиральная томограмма) - классическая методика с применением вращающихся лучей рентгена по спирали, что позволяет получить один или несколько снимков за оборот. Скорость вращения выбирается врачом индивидуально.
2. МСКТ печени - мультиспиральная методика (модернизированная СКТ) с увеличенной разрешающей способностью. Скорость сканирования - 300 картинок/оборот. Часто применяется в экстренном диагностировании.
3. КТ печени с контрастированием - техника часто применяется для выявления проблем с сосудами и желчевыводящими протоками. Для этого применяется контрастное вещество с основным компонентом, - йодом, вводимым в локтевую вену больному и способным накапливаться в структурах с повышенным кровоснабжением.
4. ОФЭКТ печени - однофотонная эмиссионная техника, позволяющая получить послойные снимки паренхиматозной ткани после внутривенного введения радиоиндикатора (изотопа Технеция). Методика позволяет выявить по недостаточному или избыточному скоплению изотопов опухоли разного характера и этиологии. Цветные послойные снимки могут складываться в 3D-картинку.

Процедура назначается для диагностирования болезни или в качестве контроля после операции на железе, после трансплантации или иссечения части печени, после химиотерапии или облучения на фоне рака с целью обнаружения происходящих изменений в органе, отслеживания его состояния. КТ печеночных долек рекомендуется при подозрениях таких патологий и состояний:

Томографическое исследование даёт возможность диагностировать кисты, онкологию, воспаления, травмы внутренних органов.

• кистозные метастазы;
• поликистоз;
• гипертензия воротной вены, нарушения общего кровотока в органе или инфаркт печени;
• патологическое увеличение печени неясной этиологии;
• все виды цирроза;
• жировая инфильтрация;
• лучевое поражение;
• туберкулез, гепатиты, абсцессы;
• тромбозы, обструкции вен;
• рак, бластомы;
• лимфома, очаговые метастазы;
• гемангиомы, эхинококкоз, липомы;
• травмы брюшины.

Как и любая другая нормальная процедура, компьютерная томография печени имеет некоторые ограничения и предосторожности в использовании, такие как:

1. Беременность, особенно в I триместре.
2. Дети до 16-ти лет. Процедура назначается крайне редко, так как радиация может повлиять неожиданным образом на неокрепший организм.
3. Повышенная чувствительность к рентгену, контрасту, радиоиндикатору.
4. Тяжелые патологии и состояния. Речь идет о сердечной, почечной дисфункции, сахарном диабете, миеломе, проблемах со щитовидкой.

Классический метод КТ особых подготовительных мер не требует. Исключением является техника с контрастом. Условием успешного проведения процедуры является отказ от пищи за 6 часов до начала сканирования. С собой на томографию нужно взять все имеющиеся записи по здоровью, а врачу следует сообщить об имеющихся патологиях, фобиях (например, боязнь замкнутого пространства), беременности, лактации. Чтобы не возникло неприятностей, следует подготовиться морально к процедуре. При особо нервозном состоянии пациента доктор в качестве подготовки назначает седативный препарат. Если возникнет отвращение к контрасту при пероральном приеме, доктор позволит развести его соком или чаем.

Процедура проводится в специальной комнате с защитой от облучения. В отдельном помещении располагается компьютер, считывающий данные с томографа. Пациента укладывают на специальных подвижных стол в лежачее положение (на спину). Стол задвигается внутрь прибора, где вмонтированы рентгеновские аппараты. Для получения наиболее качественных и четких снимков пациент должен лежать неподвижно. Часто больного фиксируют специальными ремнями. Иногда требуется задержка дыхания на некоторое время. Полученные с КТ данные выдаются пациенту через час.

Индикаторное вещество позволяет получить более точные снимки мягких тканей для выявления состояния сосудов, лимфатической системы, и обнаружения опухолей. При применении контрастирования перед заведением стола в аппарат больному вкалывается или дается выпить вещество-индикатор. Впоследствии контраст выведется естественным путем через некоторое время после КТ. Чтобы это произошло быстрее, рекомендуется пить больше жидкости - на вторые сутки организм полностью избавится от индикатора.

КТ предполагает облучение организма, но однократное использование не приведет к последствиям. Но несмотря на минимальные дозы, частые процедуры не рекомендованы ввиду свойства радиации к накоплению в тканях. Поэтому при необходимости многократного контроля состояния пациента КТ заменяется альтернативными методами, например, УЗИ. Частые К Т чреваты онкологией.

Возможны нежелательные реакции на применение контрастного вещества, хотя риск появления минимален. В диагностическом кабинете всегда есть препараты экстренной помощи для нормализации состояния пациента при неожиданной аллергической реакции. Чтобы исключить побочные явления, рекомендуется перед процедурой подготовиться по анализам крови на креатинин. Если у пациента имеются фоновые патологии, процедура проводится в присутствии анестезиолога, который сможет помочь в экстренном случае.

На качество получаемых результатов при компьютерно-лучевом исследовании печени влияют недавние обследования с применением контрастного вещества на основе бария или специального усилителя. Это вещество может еще не полностью вывестись из организма и при воздействии рентгеновских лучей даст ложные результаты. Помешать нормальному ходу исследования печени могут металлические предметы в виде хирургических зажимов в брюшине.

Есть ряд обследований, подобных томографии, по безопасности процедуры и качеству результатов.

Подобных КТ методик достаточно много. Все они взаимозаменяемые, но чаще назначаются в комплексе, особенно в сложных случаях. Часто к лучевому сканированию обращаются, когда точность остальных диагностических техник не на высоте. Сравниться по информативности с КТ из нелучевых методик может только МРТ, как такой же быстрый и точный способ диагностирования патологий печени, сосудов и желчевыводящих протоков. Реже КТ заменяется обычным рентгеном или УЗИ, которые ниже по стоимости одного обследования. Для комплексного обследования печени и организм рекомендуется новейшая разработка ядерной медицины - ПЭТ КТ, исследующая патологические изменения в режиме реального времени.

Основное преимущество томографии перед УЗИ - получение более четкой и детальной картинки печени. С помощью высокой проходимости рентгеновских лучей возможна диагностика состояния железы у тучных пациентов, когда жировая прослойка не дает ультразвуковым волнам достигнуть места назначения. Но УЗИ также имеет преимущество перед КТ - более низкая стоимость, которая для некоторых пациентов является предпочтительней.

Тканевые структуры печени гораздо плотнее тканей других органов, в частности, селезенки или поджелудочной железы. Поэтому применение УЗИ в диагностике гепатоцитных изменений не так эффективно. Наилучшей альтернативой сейчас считается томография (компьютерная и магнито-резонансная), чувствительность которой составляет 100%, а диагностическая точность 82,1% и 90,4% соответственно. Выбор конкретного вида томографии проводится индивидуально по показаниям, но в основном принято сочетание УЗИ, КТ и МРТ для уточнения диагноза, особенно, если размер очаговых воспалений или образований меньше 1 см.

Принцип исследования печени посредством КТ основан на рентгеновском воздействии - электромагнитные волны проникают вглубь тканей и улавливают различие плотностей. В результате делается около 10–12 срезов (снимков), которые отправляются на матрицу и считываются компьютером. У здорового человека печеночная ткань однородная и плотная, а места с меньшей плотностью соответствуют локализации крупных кровеносных сосудов. Печеночные и желчные протоки хорошо видны на томограмме, а вот внутрипеченочные сосуды и артерии незаметны, поэтому для их визуализации пациенту вводят контрастное вещество.

Кроме сравнения плотности тканей во время проведения КТ печени используются другие диагностические маркеры. Например, опухоли и тромбы на ранней стадии образования имеют плотность, сходную с паренхимой, однако на них также указывают искаженные контуры печени. А если расширены желчные протоки, значит, можно утверждать на 70%, что у пациента механическая желтуха (непроходимость желчных протоков). Было проведено исследование, цель которого заключалась в сравнении диагностических возможностей КТ и МРТ:

Процентные величины - это максимальная диагностическая точность метода при исследовании определенных патологий. Патологические образования расположены в таблице по возрастанию коэффициента плотности относительно друг друга.

Контрастное вещество позволяет отличить обычные кисты от кистозных метастазов, которые накапливают контраст по краям.

Результаты показали, что для выявления новообразований МРТ диагностика эффективнее, однако у КТ есть свои преимущества перед магнитным резонансом:

• лучшая визуализация стенок сосудов и протоков, благодаря чему выше вероятность обнаружить тромбы и непроходимость;
• легкость определения патологии на ранней стадии развития;
• скорость выполнения процедуры (всего несколько минут по сравнению с 60–120 минутами, необходимыми для МРТ);
• визуализация дает трехмерное изображение печени;
• при изучении органов брюшной полости КТ более информативна;
• желчный пузырь хуже поддается МРТ-исследованию;
• доступная стоимость.

Именно скорость проведения процедуры и меньшая стоимость относительно МРТ обусловило широкое применение компьютерного томографа. К тому же, на нем можно обследовать пациентов, которым противопоказан магнитный резонанс. Это люди, страдающие клаустрофобией и избыточным весом (больше 110 кг), а также пациенты, имеющие в своем организме металлические протезы и имплантаты.

Людям старше 50 лет, имеющим татуировки, даже при показаниях к МРТ делается КТ, так как раньше красящие вещества для тату содержали в своем составе железо. Сильное магнитное воздействие вызывает притяжение частиц Fe, обуславливая колоссальные боли у пациента.

При диагностике новообразований в печени очень важен комплексный подход, поскольку порой даже совместное применение МРТ и КТ не дает возможности отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. В этом случае показана биопсия. Чаще всего врачи сначала назначают УЗИ, как первый этап диагностики, а затем КТ. Это вызвано тем, что при одинаковой эхогенности опухоли с паренхимой она может быть видна лишь на КТ и наоборот.

Итак, выявление новообразований в печени лучше отвести МРТ, если это возможно, а установление других заболеваний брюшной полости стоит доверить КТ, которая имеет такие особенности:

Противопоказания к проведению КТ обусловлены высокой дозой облучения, хотя она все же меньше, чем при обычном рентгене. Эффективная лучевая нагрузка за одну процедуру составляет дозу радиации, которую человек получает от фонового излучения за 3–5 лет. В идеале компьютерная томография печени, как и других органов, разрешена 1 раз в год. Если же предполагаемая польза от процедуры превышает возможный риск, то она назначается трижды в год, но с перерывами не меньше 5 недель.

Вероятность наступления серьезной аллергии на йод, который используется в качестве контрастного вещества, невелика. А индивидуальная непереносимость йода - это очень редкое явление, связанное с какими-либо нарушениями эндокринной системы и щитовидной железы.

Контраст вводят с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью и сахарным диабетом, так как организм может не выдержать нагрузку.

Хотя КТ проводится быстро, необходимо заранее подготовиться к процедуре:

1. За 5 дней нужно сдать общие анализы и сделать УЗИ.
2. За 2 дня надо отказаться от употребления сдобы, бобовых, молока и других продуктов, вызывающих усиленное газообразование, так как раздувшийся кишечник давит на соседние органы, вызывая искажение результатов сканирования.
3. Вечером накануне следует отказаться от плотного ужина, а также врачи рекомендуют сделать клизму для очистки организма (объем до 1 л).
4. На процедуру нужно приходить натощак и взять с собой удобную одежду (пижаму или халат без многочисленных украшений и застежек).
5. Если пациент чувствует нервозность, доктор дает ему седативные препараты, поскольку нужно максимально расслабиться и неподвижно лежать во время сканирования.
6. В некоторых случаях конечности больного могут быть зафиксированы.

Во время процедуры пациент надевает чистую простую одежду и снимает все украшения. Он ложится на специальный стол, который двигается внутри кольца, оснащенного датчиками рентгеновского излучения. Когда больному вводят контраст, он может ощутить металлический привкус во рту, головокружение и тошноту. При этом возникнет ощущение протекания теплых волн по всему телу. Если данная симптоматика усиливается, необходимо сообщить врачу. Длительность проведения процедуры может варьироваться от функциональных возможностей используемой аппаратуры - от 1–2 до 10 минут. По окончании КТ пациенту необходимо пить много жидкости, чтобы быстрее вывести из организма контраст.

Людям, страдающим сахарным диабетом и принимающим метформин, необходимо отказаться от употребления препарата 2 дня после процедуры, так как контраст задерживает выведение токсичных веществ, содержащихся в лекарстве.

Первые результаты можно узнать сразу после процедуры, например, отличить диффузные заболевания органов брюшной полости и тромбоз печеночных вен от опухолей, кист и абсцессов. Более точный диагноз становится ясен после детального исследования полученных снимков и сопоставления их с результатами других анализов.

Магнитно-резонансная томография – информативный, безопасный, безболезненный современный метод диагностики, с помощью которого можно обнаружить различные нарушения и заболевания органов на самых ранних стадиях. МРТ печени позволяет изучить структурное и функциональное состояние органа, выявить локализацию очагов воспаления и поставить точный диагноз.

В основе магнитно-резонансной томографии лежит воздействие на обследуемый участок магнитным полем и получение ответного электромагнитного излучения от атомов водорода, присутствующих в клетках организма (в составе воды).

Диагностика проводится специальным устройством - томографом, создающим магнитное излучение и радиоволны. Устройство сканирует исследуемую область, волновые колебания передаются на компьютер, преобразуются в изображение. После завершения сканирования доктор может изучить полученные снимки, на которых отображаются все детали исследуемого участка в различных проекциях, а также послойно в разрезе (с шириной шага 1 см, а при необходимости выявления опухоли и метастазов – 0,5 см).

МРТ позволяет оценить структуру тканей печени и состояние желчевыводящих протоков

Что показывает

Магниторезонансная томография предоставляет подробные сведения о состоянии тканей печени, выявляет патологические очаги, их характер, расположение, обширность. Процедура проводится для постановки и уточнения предварительно поставленного диагноза, при наличии противопоказаний к другим видам диагностических исследований.

Что показывает МРТ печени, подробно можно узнать у врача-диагноста. Сканирование позволяет специалисту детально изучить и выявить структурные изменения в тканях печени, внутренних и внешних желчевыводящих протоках, обнаружить новообразование.

Если выявлена злокачественная опухоль, МРТ помогает оценить размеры новообразования, обнаружить метастазы в тканях близлежащих органов.

Диагностика методом МРТ позволяет обнаружить:

• врожденные или приобретенные структурные аномалии органа;
• наличие камней и солевых образований;
• дистрофические, гнойные, злокачественные процессы в тканях (развитие цирроза, жирового гепатоза, гепатоцеребральной дистрофии, печеночного абсцесса);
• обширность и локализацию повреждения тканей при травме;
• сужение желчевыводящих протоков.

МРТ показано проводить:

• при частых болях в печени, когда причину определить не удается;
• желтухе невыясненного происхождения;
• нарушении кровообращения в органе;
• закупорке желчевыводящих путей;
• подозрении на образование солевых отложений и камней;
• подозрении на развитие неинфекционного гепатита, цирроза, жировой дистрофии, абсцесса;
• предположительном развитии в печени и близлежащих органах злокачественного образования;
• гепатомегалии (увеличении размеров органа).

Также МРТ позволяет определить пригодность органа к трансплантации, оценить эффективность проводимой терапии после пересадки органа или при онкологическом заболевании.

МРТ дает возможность подобрать оптимальную терапевтическую тактику

Процедура

МРТ печени может проводиться с контрастированием либо без применения контрастных веществ. Подготовка к обследованию в каждом случае немного отличается.

Чтобы подготовиться к МРТ без контраста, необходимо:

• в случае проведения процедуры ребенку или пациенту с повышенной тревожностью предварительно посетить анестезиолога для подбора седативных препаратов;
• за 3 суток до обследования отказаться от потребления продуктов, вызывающих вздутие, повышенное газообразование;
• за сутки до обследования начать принимать энтеросорбенты (активированный уголь), и при необходимости - препараты от метеоризма, назначенные доктором;
• вечером накануне исследования провести очищающую клизму;
• на протяжении 5–7 часов до проведения процедуры воздержаться от приема пищи и жидкости;
• перед обследованием при сильном волнении принять успокоительное, при постоянных хронических болях – анальгетик;
• в день сканирования не пользоваться косметикой.

Накануне обследования обязателен прием сорбентов

Подготовка к МРТ печени с применением контрастных веществ помимо перечисленных рекомендаций предполагает проведение:

• УЗИ или теста для исключения беременности;
• пробы на определение переносимости контрастного вещества;
• лабораторных анализов крови и мочи для исключения почечной недостаточности.

При чрезмерной тревожности пациенту перед процедурой назначаются успокоительные средства. При выраженных психических расстройствах и обследовании маленьких детей могут прибегать к общему наркозу.

Непосредственно перед проведением любого вида МРТ пациент должен снять все металлические предметы (бижутерия, заколки, часы, пирсинг), оставить за пределами кабинета банковские карты, телефоны и прочие электронные устройства.

Камера томографа оснащена светом и системой вентиляции, переговорным устройством для двусторонней связи доктора и пациента, тревожной кнопкой для вызова врача (если во время обследования резко ухудшается самочувствие пациента).

Процедура томографии стандартная:

• пациент размещается на столе устройства в горизонтальном положении, для обездвиживания его конечности фиксируются специальными ремнями;
• стол задвигается в тоннель томографа;
• специалист проводит сканирование, во время которого обследуемый не ощущает дискомфорта и боли, легко выдерживает положенное время;
• после окончания обследования стол автоматически выдвигается из тоннеля.

Процедура длится от 30 минут до 1,5 часов. Для расшифровки снимков и обработки результатов врачу требуется 40–60 минут. Если необходима консультация других специалистов, заключение пациент может получить на следующий день.

Чтобы результаты были достоверными, во время проведения процедуры пациент должен оставаться неподвижным. При малейшем движении картина искажается, диагностика может показать отклонение от нормы.

Прежде чем сделать заключение, врач должен расшифровать полученные снимки

Для выявления новообразования, сужения желчных протоков и оценки состояния сосудов проводят МРТ печени с контрастом - пациенту незадолго до исследования вводят внутривенно контрастное вещество. Достаточно часто для контрастирования применяют современный препарат Примовист, хорошо и быстро распределяющийся в клетках печени.

МРТ с Примовистом позволяет обнаружить новообразование на ранних стадиях развития, отличить злокачественную опухоль от кисты и другого доброкачественного очага, оценить степень поражения метастазами, отличить материнское новообразование от вторичного метастазирования.

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:

• наличие в теле металлических конструкций (имплантатов, протезов, кардиостимуляторов, инсулиновой помпы, дефибрилляторов, сосудистых клипс, искусственных суставов, осколков снарядов, пуль);
• наличие искусственного клапана в сердце;
• татуировки на теле, выполненные с применением ферромагнитных частиц;
• избыточный вес, ожирение;
• беременность (первый триместр, во втором и третьем процедуру проводят при крайней необходимости).

Большинство томографов рассчитано на вес до 130 кг, и лишь в некоторых клиниках установлены устройства, позволяющие обследовать пациентов с весом до 250 кг.

К относительным противопоказаниям относятся психические расстройства, включая клаустрофобию, т. е. боязнь замкнутого пространства и гиперкинез (неспособность контролировать движения собственного тела).

Пациентам с клаустрофобией диагностику проводят только в томографах открытого типа

МРТ с контрастом противопоказано:

• при почечной недостаточности;
• в случае наличия аллергии на контрастное вещество;
• пациентам, находящимся на гемодиализе;
• в период беременности и грудного вскармливания.

Нельзя проводить МРТ пациенту в тяжелом состоянии, при острой дыхательной или сердечной недостаточности.

К достоинствам метода можно отнести:

• высокую информативность;
• безопасность (в основе исследования лежит воздействие магнитного излучения, вредное лучевое воздействие отсутствует);
• минимальное число противопоказаний;
• безболезненность.

Наряду с МРТ распространенными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Сравнивать их не совсем корректно, поскольку исследования имеют различные цели и задачи.

МРТ – наиболее информативная, но дорогостоящая процедура, которая чаще проводится для подтверждения результатов УЗИ или КТ

Ультразвуковое исследование является скрининговой процедурой, как правило, назначается на начальных этапах диагностики. А МРТ делают для подтверждения или уточнения результатов УЗИ. Что лучше – МРТ или УЗИ, в каждом случае должен решать доктор. Основным достоинством исследования ультразвуком является абсолютная безопасность, возможность проведения беременным женщинам и детям. Однако УЗИ не распознает начальные стадии онкологического процесса, а результаты исследования напрямую зависят от квалификации и профессионализма врача.

На вопрос, какой метод более информативный - МРТ или КТ, однозначно ответить нельзя. Компьютерная томография с контрастом тоже достаточно информативна. Однако при КТ на пациента оказывается лучевое воздействие, что при развитии онкологии крайне нежелательно и может способствовать усугублению патологических процессов. Тем не менее при невозможности проводить МРТ компьютерная томография становится альтернативой.

Наиболее точные результаты КТ дает при объемном поражении органа - значительном увеличении, массивном циррозе, обширном новообразовании.

Лучевая диагностика играет важную роль в первичной диагностике различных онкологических заболеваний. Постоянное развитие и совершенствование ультразвукового метода заставляет нас уделять все больше внимания появляющимся новым технологиям, чтобы своевременно внедрять их в клиническую практику. Несомненно, использование эхоконтрастирования открывает новые горизонты в ультразвуковой диагностике, позволяя повысить его эффективность и информативность, предоставляя во многом уникальную диагностическую информацию.

Зубарев А.В., Фёдорова А.А., Чернышев В.В., Варламов Г.В., Соколова Н.А., Федорова Н.А. Введение. Современная лучевая диагностика неразрывно связана с использованием контрастных препаратов — йодсодержащих в рутинной рентгенодиагностике и компьютерной томографии и препаратов, изменяющих магнитные свойства тканей, — парамагнетиков — в магнитно-резонансной томографии. До недавнего времени ультразвуковой метод исследования был единственным, в котором не рассматривалось применение контрастных препаратов. С внедрением методик ультразвуковой цветовой ангиографии появилась возможность получения принципиально новой диагностической информации. Ультразвуковая ангиография - собирательное понятие, куда входит несколько способов получения УЗ-изображений сосудов: цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, методики гармонического изображения, искусственное контрастирование с помощью внутривенно вводимых контрастных веществ, трехмерная реконструкция сосудов. С помощью УЗ-ангиографии можно неинвазивно визуализировать различные сосудистые структуры и получить ранее не доступную для стандартного ультразвукового исследования в В-режиме, информацию. Так, ультразвуковая цветовая допплерография до недавнего времени считалась уникальной неинвазивной методикой исследования сосудов. Общеизвестно, что в очень мелких сосудах уловить различия в допплеровском сдвиге частот от медленно движущейся крови и движений стенки сосуда и окружающих тканей практически невозможно. Невозможность визуализации мелких и глубокорасположенных сосудов при обычных режимах сканирования стала основным недостатком этого метода. Устранить эту основную помеху помогли эхоконтрастные вещества, обеспечивающие усиление отраженного ультразвукового сигнала от элементов крови. Различными исследованиями было показано, что эхоконтрастные вещества улучшают свойства допплеровских сигналов. Таким образом, стало возможным изучать сосудистый рисунок, оценивать его характер, прослеживать фазы накопления и выведения контрастных препаратов, изучать гемодинамику. Чувствительность ЦДК, ЭК и методик нативного контрастирования в отображении сосудов может быть значительно повышена при использовании внутривенно вводимых контрастных препаратов. Помимо этого, использование контрастных препаратов позволило решить проблему визуализации мелких глубокорасположенных сосудов со слабым кровотоком. Сегодня эхоконтрастные препараты активно внедряются в клиническую практику и обеспечивают возможность проведения контрастного усиления, по аналогии с методиками контрастного усиления при КТ и МРТ. Более того, информация, получаемая при эхоконтрастировании, сопоставима с информацией, получаемой при КТ- и МР-ангиографии, классической рентгеновской ангиографии, и в большинстве случаев ее бывает достаточно для установления правильного диагноза. Важно отметить, что в некоторых клинических ситуациях использование эхоконтрастных препаратов при проведении ультразвукового исследования является обязательным условием. История развития эхоконтрастирования. Возможность использовать контрастные препараты при ультразвуковых исследованиях появилась в результате случайного открытия, сделанного в конце 1960-х годов: было обнаружено, что наличие пузырьков газа в циркуляторном русле может значительно повысить интенсивность УЗ-сигнала. Эра применения эхоконтрастных препаратов началась уже в 1968 году. Впервые искусственное эхоконтрастирование было применено в эхокардиографии Pravin V. Shah и R. Gramiak более 35 лет назад. Исследователями был применен контрастный препарат индоциан зеленый, который был введен в полость левого предсердия для определения ударного выброса и длительности раскрытия створок аортального клапана в М-режиме. Первые данные по результатам проведенного исследования были опубликованы в 1968 году. Однако, до 1980 года точный механизм контрастного усиления не был детально изучен и разработан. Лишь в последующих работах R. Kremkau и R. Kerber было доказано, что усиление ультразвукового сигнала обусловлено наличием свободных микропузырьков газа, образующихся в момент инъекции, а также содержащихся в растворе при обычных условиях. После открытия способности микропузырьков газа усиливать ультразвуковой сигнал, началось быстрое развитие эхоконтрастных препаратов. Все образцы имели микропузырьковую основу, являющейся оптимальной для УЗ-контрастирования. На кафедре лучевой диагностики ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ были проведены первые в России исследования по изучению возможностей применения эхоконтрастных препаратов в первичной и дифференциальной диагностике опухолей печени, поджелудочной железы, почек, предстательной железы. Физические принципы эхоконтрастирования и поколения эхо-контрастных препаратов. Принцип резонирующего действия эхоконтрастных препаратов (ЭКП) основан на циркуляции в крови ничтожно малых частиц, обладающих акустическими свойствами. Наиболее важными из этих акустических эффектов считают: - усиление отраженного эхо-сигнала; - уменьшение затухания эхо-сигнала; - скорость распространения акустического эффекта; - циркуляцию ЭКП в сосудистой системе или их избирательный захват определенными тканями. Микропузырьки взаимодействуют с ультразвуковым сигналом двояким образом: - энергия ультразвукового излучения разрушает микропузырьки; - при высокочастотном ультразвуковом излучении микропузырьки начинают резонировать и лопаться. В основу использования первого поколения эхоконтрастов был положен физический принцип линейного преобразования отраженного ультразвукового сигнала от микрочастиц («linear microbubble back scatter response). При этом методе используется излучаемая частота низких и средних значений. К недостаткам линейной модели ответа относилось быстрое разрушение микрочастиц контраста, что являлось препятствием для качественной оценки их эффекта. В последнее время в разработке ЭКП доминирующее положение стала занимать нелинейная модель ответа («non-linearbackscatterresponse»). При этом повышение амплитуды ультразвукового сигнала до средних значений приводит к появлению энергии субгармоники, второй, третьей гармоники и т.д. Этот эффект контрастного усиления можно считать аналогичным феномену осцилляции или «вспышки». Во время УЗИ микропузырьки начинают колебаться под воздействием ультразвука. Эти колебания становятся особенно сильным, если частота излучаемой ультразвуковой волны соответствует резонансной частоте микропузырьков. При использовании излучающей волны обычной частоты, получающиеся колебания микропузырьков настолько сильные, что их мембраны разрушаются в течение короткого промежутка времени, что приводит к разрушению самих микропузырьков и выходу газа. Колеблющиеся микропузырьки создают определенный эхо-сигнал с нелинейными характеристиками и особыми частотами. Начало осцилляции происходит, когда микропузырьки увеличиваются в размерах примерно в два раза перед своим разрывом. Под воздействием высокоамплитудного ультразвукового сигнала происходит разрыв микропузырьков, и начинает генерироваться своеобразный акустический сигнал. Эта нелинейная, преходящая, временная реакция получила название «стимулированной акустической эмиссии», которая стала новым направлением развития ЭКП. Мембраны микропузырьков служат границей раздела фаз и обладают высоким уровнем сопротивления давлению. Это приводит к сильному обратному рассеиванию ультразвукового сигнала, выражающемуся в высокой эхогенности микропузырьков. При использовании традиционной технологии УЗИ удается достичь усиления ультразвукового сигнала примерно 30 дБ, что соответствует 1000-кратному усилению. УЗ-аппарат позволяет обнаружить этот особый эхо-сигнал от микропузырьков, несмотря на существенное снижение его интенсивности (по сравнению с обычным ультразвуком) и отличить его от линейного сигнала тканей. Это позволяет эффективно разделять сигнал от контрастного вещества и сигнал от тканей. Ко всем контрастным препаратам предъявляется ряд требований. В первую очередь, для того, чтобы при введении контрастного вещества в периферическую вену, оно прошло через сосуды малого круга кровообращения, размер частиц не должен превышать 8 мкм - диаметр легочных капилляров. Вторым условием является длительность жизни микропузырьков контраста, с учетом того, что время прохождения крови от периферической вены до легочных капилляров составляет около 2 секунд, до левого предсердия - 4-10 секунд, от левого предсердия до других внутренних органов - 4-20 секунд. Следовательно, чтобы провести исследование только на фазе первого прохождения требуется не менее 30-35 секунд жизни УЗ-контраста. За исключением специальных УЗ-контрастов, все используемые контрастные вещества плохо стандартизируемы по размерам микрочастиц, что значительно уменьшает эффективность их использования. К наиболее популярным стандартным УЗ-контрастам относятся Эховист 200, Эховист 300, Левовист и Альбунекс. Эти контрастные вещества отличаются стабильными размерами микропузырьков (2-8 мкм), периодом полужизни - 1-4 мин, и позволяют получать изображения высокого качества. Специальные контрасты Эховист 300, Альбунекс, в качестве контрастного вещества содржат воздух, стабилизированный альбумином (Альбунекс), или покрыты оболочкой из галактозы (Эховист). В отличие от Эховиста, Левовист является мелкодисперсным порошком галактозы с добавлением небольшого количества пальмитиновой кислоты, который при смешивании со стерильной водой для инъекций также образует микропузырьки воздуха, но меньшего, чем Эховист диаметра - в среднем 2 мкм. УЗ-контрасты нового поколения: Эхоген, Аеросомес, BR1 - не содержат воздуха, а в качестве газа используются фторуглеродные соединения. Эти контрасты отличаются большим периодом полужизни, большей концентрацией газа в пузырьке и низкой растворимостью в окружающей среде. Подробнее хотелось бы остановиться на описании эхоконтрастного препарата последнего поколения - Соновью, так как именно этот препарат на сегодняшний день официально зарегистрирован и разрешен к использованию в РФ, а также лицензирован для абдоминальных и сосудистых исследований в Европе и Азии. Соновью - один из самых известных контрастных препаратов для УЗИ, использование которого было одобрено в Европе Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) в 2001 году. С этого времени в мире выполнено более 1,9 миллиона инъекций Соновью. Препарат представляет собой суспензию микропузырьков (диаметром 2,5 мкм), окруженных упругой мембраной фосфолипидов. Микропузырьки наполнены инертным газом с низким уровнем растворимости в воде (гексафторид серы SF6), который при попадании в кровь остается внутри микропузырьков, но легко диффундирует через мембраны альвеол легких и выделяется с выдыхаемым воздухом. Именно поэтому обеспечивается высокая стабильность микропузырьков в кровеносном русле, наряду с быстрым выведением через легочные капилляры. Через 15 минут после введения ЭКП весь введенный объем газа элиминируется с выдыхаемым воздухом. Соновью является препаратом, контрастирующим исключительно сосуды. Это отличает его от рентгеноконтрастных препаратов и парамагнетиков, которые распределяются во всей межклеточной жидкости. Микропузырьки Соновью суспендируют в физиологическом растворе (0,9% раствор хлорида натрия), 1 мл готового к применению препарата состоит из 200 миллионов микропузырьков с общим объемом гексафторида серы 8 мкл. Это небольшое количество газа достаточно для контрастирования всей кровеносной системы в течение нескольких минут. После приготовления 1 флакон содержит 5 мл готовой к использованию суспензии. Нежелательные реакции после введения Соновью как правило легкие, преходящие и разрешаются самостоятельно. В редких случаях возможны реакции гиперчувствительности, которые в исключительных случаях могут быть жизнеугрожающими. Соновью считается высоко безопасным ЭКП и характеризуется низкой частотой нежелательных эффектов. Токсикологические и фармакологические исследования, а также исследования тератогенности этого ЭКП не выявили рисков, связанных с применением у людей. Соновью не является нефротоксичным препаратом и не нарушает функцию щитовидной железы. Эксперименты на животных не выявили повреждающего действия на плод, эмбрио- и фето-токсического эффектов, а также негативного воздействия Соновью на развитие плода и ранее постнатальное развитие. С момента выхода на рынок в 2001 году, нежелательные реакции были зарегистрированы лишь у 0,02%. Частота серьезных нежелательных реакций при применении Соновью с 2001года не изменялась и составляет около 0,01%.Исследования токсичности показали, что в дозировке, в 30 раз превышающей рекомендуемую, он не вызывает никаких побочных реакций, не оказывает действия на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Противопоказания для использования Соновью, описываемые в научной монографии по применению данного ЭКП, следующие: - гиперчувствительность к компонентам препарата; - острый коронарный синдром; - клинически нестабильная ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда, типичную стенокардию покоя в последние 7 дней, значительное ухудшение течения заболевания сердца в последние 7 дней, недавнюю операцию на коронарных артериях или другие факторы, предполагающие клиническую нестабильность (например, недавнее ухудшение показателей ЭКГ, лабораторных или клинических показателей); - острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA или тяжелая аритмия; - тяжелая форма легочной гипертензии (легочное артериальное давление выше 90 мм рт. ст.); - неконтролируемая артериальная гипертензия и респираторный дистресс-синдром взрослых; - пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких; - острый период неврологических заболеваний. В настоящее время разработчики эхоконтрастов ставят себе цель - создание наиболее эхоусиливающих и наименее токсичных сред. Токсичность напрямую зависит от биохимического состава, осмолярности и вязкости веществ, поэтому большинство разрешенных для клинического применения эхоконтрастов содержат бионейтральные, метаболизированные и легко выводимые агенты с осмолярностью ниже, чем у рентгеноконтрастных средств. Что касается повышения эхоусиливающих свойств контрастов, то теоретически любая из пяти сред (несвязанные газовые пузырьки, инкапсулированные газовые пузырьки, коллоидные суспензии, эмульсии и водные растворы) может способствовать достижению указанной цели. Однако сегодня компонентами любого эффективного эхоусиливающего препарата являются именно свободные и инкапсулированные газовые пузырьки. Эхоконтрастирование используется для диагностики в кардиологии, гинекологии, урологии, онкологии, нейрохирургии и неврологии, при проведении транскраниальной доплерографии. Недавние исследования показали, что использование контрастных препаратов в УЗИ имеет большие перспективы в оценке терапии опухолевых образований различных локализаций. Среди существенных достоинств методики можно выделить следующие: - относительная простота выполнения исследования; - возможность проведения исследования в реальном масштабе времени; - отсутствие лучевой нагрузки; - возможность многократного повторения исследования при динамическом наблюдении за пациентами; - исследование может проводиться у постели больного, а также в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии; - при сравнении с контрастами при МРТ, ультразвуковые контрастные препараты не обладают нефротоксичностью. Газ, содержащийся в микропузырьках, метаболизируется и выводится через легкие, в связи, с чем неблагоприятные реакции со стороны пациентов очень редки. Это особенно важно для реципиентов при трансплантации внутренних органов, в частности для пациентов с почечной недостаточностью; - преимуществом УЗИ с использованием контрастного вещества также является возможность для непрерывного изучения очага поражения в течение всего периода исследования (в режиме реального времени). Таким образом, методика контрастного усиления при ультразвуковом исследовании представляются весьма многообещающими при поиске и дифференциальной диагностике опухолей различных локализаций, изучении кровотока в различных органах, повышая информативность ультразвуковой методики. Диагностические возможности ультразвукового метода в этом случае трудно переоценить, так как информативность эхоконтрастирования чрезвычайно высока, а сама методика относится к безвредным и неинвазивным процедурам. * Медицинская визуализация №1/2015 Список литературы 1. Фомина С.В., Завадовская В.Д., Юсубов М.С. и др. Контрастные препараты для ультразвукового исследования. Бюллетень сибирской медицины. 2011; 6: 137-141. 2. Зубарев А.В. Современная ультразвуковая диагностика: теория и практика. Радиология - практика. 2008; 5: 1-14. 3. Schröder R.J., Bostanjoglo M., Hidajat N. et al. Analysis of vascularity in breast tumors - comparison of high frequency ultrasound and contrast-enhanced color harmonic imaging. Rofo. 2002; 174: 1132-1141. 4. Algül A., Balci P., Seçil M. et al. Contrast enhanced power Doppler and color Doppler ultrasound in breast masses: Efficiency in diagnosis and contributions to differential diagnosis. Tani Girisim Radyol. 2003; 9: 199-206. 5. Kook S.H., Kwag H.J. Value of contrast-enhanced power Doppler sonography using a microbubble echo-enhancing agent in evaluation of small breast lesions. J Clin Ultrasound. 2003; 31: 227-238. 6. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руководство. 2002: 8-22. 7. Gramiak R., Shah P.M. Echocardiography of the aortic root. Invest. Radiol. 1968; 3: 356 -366. 8. Kremkau F.W., Gramiak R., Carstens E.L. et al. Ultrasonic detection of cavitation at catheter tips. Am. J. Roentgenol. RadiumTher. Nucl. Med. 1970; 110: 177 -183. 9. Kerber R., Kioschos J., Lauer R. Use of ultrasonic contrast method in the diagnosis of valvular regurgitation and intracardiac shunts. Am J Card. 1974; 34:722-7. 10. Greis C.H., Technology overview: SonoVue (Bracco, Milan). Eur Radiol. 2004; 14 (8): 11-15. 11. Соновью. Научная монография. Динамическое контрастное усиление в режиме реального времени. 2013: 6-40. 12. Seidel G., Meyer K. Impact of ultrasound contrast agents in cerebrovascular diagnostics. Eur J Ultrasound. 2002; 16 (1-2): 81-90. 13. Волков В.Н. Основы ультразвуковой диагностики. Учеб.-метод. Пособие. - Мн.: ГрГМУ. 2005; 13-15. 14. Claudon M., Cosgrove D., Albrecht T. et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) - update 2008. UltraschallMed 2008; 29:28-44. 15. Morel D.R., Schwieger I., Hohn L. et al. Human pharmacokinetics and safety evaluation of SonoVue, a new contrast agent for ultrasound imaging. Invest Radiol. 2000; 35(1):80-85. 16. SonoVue Periodic Safety Update Report, September 2011; 29-32 17. Демин И.Ю., Прончатов-Рубцов Н.В. Современные акустические методы исследований в биологии и медицине. Учебно-методические материалы по программе повышения квалификации «Хранение и обработка информации в биологических системах». Нижний Новгород. 2007; 20-22. 18. Lavisse S. Early quantitative evaluation of a tumor vasculature disruptive agent AVE 8062 using dynamic contrast-enhanced ultrasonography. Invest. Radiol. 2008; 43: 100-111. 19. Lassau N., Koscielny S., Chami L. et al. Advanced hepatocellular carcinoma: early evaluation of response to therapy at dynamic contrast enhanced US with quantification-preliminary results. Radiology. 2011; 258: 291-300. 20. Claudon M., Cosgrove D., Albrecht T. et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) - update 2008. Ultraschall Med 2008; 29:28-44. 21. Glockner JF, Forauer AR, Solomon H, Varma CR, Perman WH. Three dimensional gadolinium enhanced MR angiography of vascular complications after liver transplantation. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1447-1453.

Системное усиление ультразвуковых сигналов, обеспечиваемое контрастными веществами, способствует более уверенной клинической диагностике

Диагностический ультразвук снова стоит на пороге серьезных изменений. В последнее десятилетия фармацевтические компании, производители ультразвукового оборудования и научные центры вкладывают человеческие и финансовые ресурсы в разработку эффективных контрастных веществ для УЗИ, а также в разработку новых методов медицинской визуализации с использованием контрастных веществ.

Сейчас, когда клиники получили возможность использовать контрастные вещества, эти усилия, кажется, близки к успеху. Как и в случае МРТ, КТ и традиционного рентгена, использование контрастных веществ может изменить проведение ультразвуковых исследований и открыть новые уникальные диагностические возможности.

Контрастные вещества способны повышать качество ультразвуковых изображений путем снижения отражательной способности ненужных в данном исследовании анатомических структур или путем усиления отраженных эхо-сигналов в нужных областях. На самых ранних этапах контрастные вещества вводились перорально, в последнее время они вводятся внутривенно.

В верхних отделах живота возможности ультразвуковой диагностики ограничены наполненным газом кишечником, который создает теневые артефакты. Для повышения качества визуализации брюшной полости пациенты принимали дегазированную воду, однако это не обеспечивало устойчивые результаты.

Исследователи также изучают пероральные контрастные вещества, адсорбирующие и вытесняющие желудочно-кишечные газы. Одним из таких веществ является SonoRx компании Bracco, оно представляет собой целлюлозу в оболочке из симетикона. Вещество одобрено FDA для клинического применения в США. Прием в дозах от 200 до 400 мл обеспечивает однородное прохождение ультразвука через наполненный контрастным веществом желудок.

Контрастные вещества для визуализации сосудов впервые в 1968 году представили Греймиак и Шах. Во время эхокардиографических исследований (УЗИ сердца) они вводили взболтанный физиологический раствор в восходящий отдел аорты и камеры сердца. Усиление эхосигналов в области сердца было обусловлено акустическим рассогласованием между свободными микропузырьками воздуха в растворе и окружающей кровью. Однако микропузырьки, получаемые в результате взбалтывания, были большими и нестабильными и диффундировали в раствор (исчезали) менее чем за 10 секунд.

Чтобы пройти через легочные капилляры и войти в общее кровообращение, микропузырьки в контрастном веществе для визуализации сосудов должны иметь диаметр менее 10 мкм (в среднем 2–5 мкм в большинстве современных контрастных веществ). Основными проблемами, связанными с такими микропузырьками, являются их стабильность и устойчивость.

Пузырьки воздуха такого размера сохраняются в растворе только короткий период времени - слишком короткий для системного использования в сосудах. Поэтому, чтобы контрастное вещество действовало достаточно долго и выдерживало изменения давления в сердце, пузырьки газа необходимо стабилизировать.

Устойчивость к растворению и коалесценции большинства контрастных веществ обеспечивается присутствием дополнительных материалов на границе газ-жидкость. В некоторых случаях эти материалы представляют собой эластичную сплошную оболочку, которая способствует стабилизации за счет деформации в ответ на поверхностное натяжение. В других случаях используется сурфактант (в-во меняющее поверхностное натяжение) или сочетание двух или нескольких суртфактантов.

Это обеспечивает стабилизацию за счет существенного уменьшения поверхностного натяжения на границе. В качестве внутрипузырьковых газов используются воздух, гексафторид серы, азот и перфторированные соединения, при этом в большинстве новых контрастных веществ предпочтение отдается перфторированным соединениям из-за их низкой растворимости в крови и высокого давления пара. Замена различных типов перфторуглеродных газов воздухом позволила значительно улучшить стабилизацию и увеличить период существования плазмы контрастных веществ (обычно более 5 минут).

На мировом рынке в настоящее время доступны несколько контрастных веществ для ультразвуковых исследований: Definity (Lantheus Medical Imaging), Lumason (Bracco Diagnostics), Optison (GE Healthcare), Sonovue (Bracco Diagnostics), Sonozoid (GE Healthcare). В России зарегистрирован (ссоответственно разрешен к применению) только препарат Sonovue. Все контрастные вещества для исследований вводятся внутривенно. Один флакон приготовленного препарата можно разделить на двоих, редко на троих пациентов.

Методы контрастирования

В последние годы академическими исследователями, производителями ультразвуковых сканеров и фармацевтическими компаниями было разработано много методов визуализации с использованием контрастных веществ, однако большинство из них являются вариациями или сочетаниями указанных ниже методов.

• Доплеровское картирование с контрастным усилением. Энергетическое допплеровское картирование (сolor amplitude imaging, CAI) показывает амплитуду доплеровского сигнала от движущегося кровотока, а цветное доплеровское картирование - средние сдвиги частоты доплеровского сигнала (т.е. среднюю скорость кровотока).

  Энергетическое допплеровское картирование -ультразвуковой метод с повышенным динамическим диапазоном и чувствительностью к кровотоку по сравнению с традиционным цветным доплеровским картированием.3 Использование контрастных веществ при исследовании сосудов способно заметно повысить чувствительность доплеровских режимов.

• Гармоническая визуализация с контрастированием. Это новый метод, позволяющий измерять перфузию крови или капиллярный кровоток, что является клинически важной задачей. Метод основан на использовании нелинейных свойств контрастных веществ и представляет собой передачу сигнала на фундаментальной частоте и получение на второй гармонике.

  Пузырек действует в качестве генератора гармоник, контрастно-усиленные эхо-сигналы содержат важные энергетические компоненты на более высоких гармониках, а эхо-сигналы от тканей их не содержат. Другими словами, нелинейность контрастного вещества создает «подпись», которую можно отделить от эхо-сигналов ткани и кровотока в крупных сосудах, что позволяет вычислить капиллярный кровоток (т.е. перфузию).

  Комбинированная импульсная инверсная гармоническая визуализация с контрастированием4 обеспечивает не только очень высокую чувствительность к контрастному веществу, но и высокое пространственное разрешение, подобное пространственному разрешению в традиционном В-режиме, использующем тот же частотный диапазон приема-передачи.

• Интермиттирующая (прерывистая) визуализация. Микропузырьки контрастного вещества могут разрушаться под действием интенсивного ультразвука, и во время их разрушения уровень рассеянного сигнала может резко увеличиваться на короткий период, что приводит к резкому увеличению эхогенности (акустическая «вспышка»).

  Интермиттирующая (прерывистая) визуализация с высокой акустической мощностью основана на уникальном свойстве микропузырьков улучшать контраст изображения кровь-ткань при очень низкой частоте кадров вместо традиционных 30 кадров в секунду.

  Частоту кадров обычно уменьшают до приблизительно одного кадра в секунду или синхронизируют с сердечными циклами так, чтобы в область визуализации, где большинство микропузырьков было разрушено предыдущим акустическим импульсом, могло попасть достаточное количество новых микропузырьков. Поскольку ультразвук разрушает пузырьки, управление временем задержки кадров обеспечивает получение контрастных изображений, на которых хорошо видны области с высокой скоростью кровотока или области с высоким или низким объемом крови.

Ультразвуковые исследования внутренних органов

Ультразвуковое обнаружение кровотока ограничено такими факторами, как движение ткани (шум), характеристики затухания сигналов от промежуточной ткани и низкоскоростной или низкообъемный кровоток. Среди факторов, которые могут влиять на результаты исследования, также ограничения чувствительности ультразвукового оборудования и зависимость доплеровского исследования от оператора. Контрастные вещества для УЗИ сосудов усиливают обратнорассеянные доплеровские сигналы до 25 дБ (примерно в 20 раз) как в цветном, так и в спектральном режиме.

Кроме того, большинство контрастных веществ также улучшают серошкальную визуализацию кровотока до такой степени, что увеличивается эхогенность ткани (усиление паренхимы). Поэтому микропузырьки в мелких сосудах органа могут служить качественным показателем перфузии (степени капиллярного кровоснабжения).

Контрастное вещество также может использоваться для оценки сосудов различных органов, включая с трансплантацию почки, печени и поджелудочной железы. Если после введения контрастного вещества обнаруживается область ишемии (сниженного кровоснабжения) или стеноза (сужения просвета сосуда), часто можно избежать применения более дорогих методов исследования, включая КТ и МРТ.

Исследования в режиме транскраниального доплера (УЗИ сосудов головного мозга характеризуются плохим соотношением сигнал-шум (очень нечеткая визуализация), поэтому использование контрастных веществ в этом режиме привлекает внимание. Отис и др. сообщили об усилении сигналов цветного и спектрального доплера практически у всех пациентов в фазе II исследования с УЗ контрастом. В подавляющем большинстве случаев был поставлен диагноз, отличный от диагноза до применения контрастирования, или подтвержден подозреваемый диагноз.

Внутривенные контрастные вещества для исследований сосудов вероятнее всего также будут широко применяться для выявления злокачественных опухолей в печени, почках, яичниках, поджелудочной, предстательной и молочной железах. Рост сосудов в опухоли (неоангиогенез) может быть маркером признаком злокачественности опухоли, а доплеровские сигналы от мелких сосудов опухоли могут обнаруживаться после введения контраста.

На рисунке опухоль молочной железы показана в режиме трехмерного энергетического допплеровского картирования до и после введения контрастного вещества. На усиленном 3D-изображении четко видна разветвленная внутриопухолевая сосудистая сеть (в двух плоскостях) и намного более крупные периферийные питающие сосуды. Это может означать, что для демонстрации хаотичной извилистости сосудов, связанных с неоваскуляризацией опухоли, 3D-режим подходит больше, чем 2D-режим.

Улучшение отображения кровотока органа в режиме серой шкалы может способствовать обнаружению образований и дифференциации нормальных и патологических областей с использованием многих из тех критериев, которые уже рутинно используются в КТ и МРТ. На рисунке пример улучшенного обнаружения образования в печени, которое стало возможным благодаря импульсной инверсной гармонической визуализации (специальный режим УЗ изображения, применяемый при исследовании с контрастом).

Большие опухоли и небольшие (< 10 мм) образования в печени лучше видны после введения контрастного вещества, что объясняется повышенным накоплением контрастного вещества нормальной паренхимой печени по сравнению с образованиями. Это, вероятно, будет в значительной степени способствовать обнаружению метастазов злокачественных опухолей в печени, который является самой распространенной злокачественной опухолью в США.

Интермиттирующая гармоническая визуализация с контрастированием обеспечивает улучшение качества изображения всей ткани в капиллярной фазе, что позволяет увидеть аномалии перфузии. Американские ученые продемонстрировали, что интермиттирующая гармоническая визуализация эффективна для дифференциации доброкачественных и злокачественных заболеваний простаты.

Накопление и вымывание контрастного вещества с течением времени (кинетика) может обеспечить важные параметры для различения доброкачественных и злокачественных опухолей. В ультразвуковом исследовании с контрастированием европейские ученые обнаружили, что строение новообразованных сосудов опухоли, а также время вымывания контрастного вещества в ряде случаев имели значение при дифференциации (различения) доброкачественных и злокачественных опухолей.

После введения УЗ контраста было переклассифицировано несколько с доброкачественных в злокачественные и несколько наоборот, что повысило чувствительность и специфичность до 100%. Несмотря на то, что данные результаты четко ограничены количеством случаев, они все равно демонстрируют, что контрастные вещества для ультразвуковой визуализации сосудов могут в будущем играть важную роль в диагностике рака молочной железы и, возможно, рака других органов.

Тканеспецифичные контрастные вещества для ультразвуковых исследований, способствующие оценке определенных органов путем улучшения качества изображения за счет дифференциального накопления, открывают удивительные новые возможности. Другие исследуемые концепции включают направленную доставку лекарственного средства с помощью микропузырьков контрастных веществ.

Тканеспецифичные контрастные вещества для ультразвуковых исследований чаще всего вводятся в кровь внутривенно и накапливаются в определенных тканях, например в ретикулоэндотелиальной системе (специальные клетки, преимущественно в печени), или держатся в определенных областях, например с венозным тромбозом.

Эхокардиография (УЗИ сердца)

Одна из самых важных областей клинического применения контрастно-усиленных ультразвуковых исследований - кардиология, где этот метод может составить конкуренцию дорогостоющему сложному радиоизотопному исследованию с таллием, связанному с лучевой нагрузкой на пациента.

Ряд исследований показал, что это контрастное вещество существенно улучшило распознавание эндокардиальной границы левого желудочка сердца у подавляющего большинства пациентов и обеспечило контрастирование камеры левого желудочка. Контрастирование полости желудочка и улучшенная прорисовка эндокрадиальной границы в режиме серой шкалы являются важными клиническими задачами, поскольку точная оценка объема левого желудочка позволяет более точно вычислить сердечный выброс, а значит лучше оценить функцию сердца.

Сердечные шунты (чаще всего при врожденных пороках сердца) и патологический обратный сброс крови на клапане часто оцениваются с помощью цветного доплеровского картирования, качество которого также улучшается при введении УЗ контраста.

В современных контрастных веществах, проблема стабилизации микропузырьков, как у контрастов предыдущего поколения, была решена. Эти вещества могут использоваться для получения изображений перфузии миокарда (кровоснабжения сердечной мышцы) у человека.

Это имеет клиническое значение, поскольку визуализация кровотока в миокарде обеспечивает возможность прямой оценки участков с недостаточной перфузией или отсутствием перфузии (т.е. участки ишемии или инфаркта) у пациентов с болями в груди. Ультразвуковая визуализация миокарда с использованием контрастных веществ обеспечивает оценку коронарных артерий и резерва коронарного кровотока, а также возможного коллатерального (обходного) кровотока.

Продолжительное действие современных контрастных веществ - нередко 5–10 минут - также делает их идеальными для использования в стресс-эхографии. Режим Flash Echo - это сочетание низкоамплитудной традиционной серошкальной визуализации для отслеживания движения ткани и интремиттирующей гармонической серошкальной визуализации для усиления сигналов от микропузырьков.

Поскольку большинство микропузырьков разрушились под действием ультразвуковых импульсов во время получения первых трех кадров, наглядно продемонстрированы только сигналы «вспышки» (от микропузырьков, которые проникли в миокард) как разница в эхогенности миокарда между первым и последним кадрами на рисунке 4В.

Другие применения

При исследовании магистральных артерий шеи и конечностей очень важно оценить все отделы для выявления атеросклеротических бляшек, наличие сужений просвета сосуда, выявить изменение хода сосудов. У ряда пациентов выявление подобных изменений затруднено в некоторых отделах из-за анатомических особенностей.

Применение УЗ контрастов существенно улучшает качество визуализации вышеуказанных патологических изменений. Последние европейские и американские исследования показали, что УЗ контрасты позволяют четко увидеть новообразованные сосуды внутри атеросклеротической бляшки и изъязвление поверхности, что является признаком наличия риска отрыва части бляшки и развития грозных эмболических осложнений.

Теоретически в любую полость тела, к которой обеспечивается доступ УЗ датчика, можно ввести контрастное вещество. Самым успешным применением в этой категории является контрастная гистеросальпингосонография (HyCoSy, введение контраста в полость матки) для оценки проходимости маточных труб (поиск причин бесплодия).

Немецкие ученые сообщили о результатах исследования, в котором приняли участие пациентки с расстройствами детородной функции, прошедшие трансвагинальное УЗИ и гистеросальпингосонографию с УЗ контрастом. Результаты гистеросальпингосонографии сравнили с результатами более инвазивных устоявшихся методов, таких как хромолапароскопия, и обнаружили соответствие 91%.

Гистеросальпингосонография быстро становится предпочтительным скрининговым методом определения проходимости маточных труб.

Везикоуретеральный рефлюкс (обратный ток мочи из мочевого пузыря) - распространенная проблема у детей. УЗ исследование рефлюкса как альтернатива рентгеновской цистографии позволяет обнаружить или исключить везикоуретеральный рефлюкс. Европейские специалисты сравнили разные виды лучевой диагностики для выявления данной патологии. Их исследование показало, что УЗИ с контрастированием является самым низкозатратным и безопасным методом обнаружения везикоуретерального рефлюкса у детей.

Ультразвуковая визуализация верхнего отдела брюшной полости часто затрудняется из-за наличия газов в кишечнике и ожирения пациентов. Плохая визуализация тела и хвоста поджелудочной железы обычно не позволяет адекватно провести УЗИ брюшной полости.

Часто, чтобы получить ответы на оставшиеся вопросы и повысить уверенность в отсутствии опухолей, пациентов дополнительно направляют на КТ или МРТ. Ультразвуковые исследования, которые не позволяют поставить окончательный диагноз, часто влекут за собой дополнительные диагностические исследования - дорогие, затратные по времени, неудобные и связанные с некоторыми рисками.

Новые инструменты

Преимущества контрастного усиления уже давно признаны в КТ и МРТ. Совсем недавно контрастные вещества для ультразвуковых исследований стали доступны российским врачам. Это, вероятно, повысит диагностическую ценность ультразвука.

Системное усиление ультразвукового сигнала, обеспечиваемое контрастными веществами, должно повысить уверенность при диагностике, особенно в технически сложных случаях с низкой чувствительностью изображения. Кроме того, ожидается, что методы визуализации с использованием контрастного вещества, такие как гармоническая визуализация и интермиттирующая визуализация, обеспечат практикующим врачам новые инструменты для диагностики опухолей.

В заключении стоит сказать, что ультразвуковые контрастные вещества являются практически безопасными, количество противопоказаний побочных эффектов гораздо меньше по сравнению с контрастами для рентгеновских исследований, МРТ, КТ. Контрастно усиленное УЗИ не прововодят беременным женщинам, применение у детей находится в стадии научных исследований.

Доктор Ши - ассистент отделения радиологии, доктор Форсберг - руководитель ультразвуковых исследований, доктор Лиу - доцент, доктор Мерритт - профессор радиологии, все в Университете Томаса Джефферсона, Филадельфия. Доктор Голдберг - вицепредседатель отделения радиологии и директор Института ультразвуковых исследований и образования имени Т. Джефферсона.

Используемая в данной статье литература доступна на сайте diagnosticimaging.com.