Можно ли отказаться от манту в саду. Отказ от пробы манту, особенности процедуры

Отказ от Манту – это сегодня не сенсационная новость, а обычное явление. Многие родители выбирают для своих детей другой способ диагностики туберкулеза, пренебрегая данной пробой. С такой ситуацией можно столкнуться в садике, школе и других детских учреждениях. Как правильно отказаться от Манту и не навредить здоровью своего крохи можно узнать из этой статьи.

В современном мире перед образовательными организациями стоит одна из задач – сохранение здоровья обучающихся. Поэтому администрация школ, детских садов и других аналогичных учреждений стараются выполнять все рекомендации врачей, в том числе и в плане обеспечения противотуберкулезной защиты. На основании этого ежегодно детям, подходящим по возрасту предлагается сделать прививку Манту, для выявления сопротивляемости организма туберкулезной агрессии.

Естественно, многие родители выступают против этих действий и желают отказаться от Манту.

Чтобы написать отказ от пробы Манту, родители приводят веские основания, взвешивая на одну чашу весов здоровье своего крохи, а на другую его защиту от туберкулеза.

С этой целью соответствующие государственные органы издали специальный закон, согласно которому теперь прививка является не обязательной процедурой, а добровольной и только с письменного разрешения родителей. Такая мера действует теперь не только в детском саду и школе, но и в других образовательных учреждениях. Принятый закон защищает в первую очередь интересы детей и их родителей от угнетающего воздействия администраций детских учреждений. Нередко к этой борьбе подключают и фтизиатра, пытаясь улучшить статистику работы медицинских учреждений.

Конституцией Российской Федерации (32ст.) предусмотрено наличие особого согласия, которое должны изложить родители в письменном виде и донести до школьной администрации. Именно родители, как законные представители своих несовершеннолетних детей, оформляют в произвольной форме или заполняют специальные бланки, где содержится информация по поводу отказа или согласия на проведение данной прививки. На основании этого можно смело утверждать, что теперь вакцинация проводится только на добровольной основе.

Принятый недавно закон дает гражданам добровольное право на отказ от Манту и Диаскинтеста.

Конечно, в этом случае родителям следует понимать необходимость диагностики туберкулеза, но способ можно выбрать другой, например:

• флюорография;
• анализ крови;
• исследование мокроты;
• изучение мочи и прочее.

Другими словами отказ от противотуберкулезной вакцины не снимает с родителей ответственности за своевременное проведение данной диагностики, только методику выбирают уже они сами.

По мнению фтизиатра: «Совсем не проводить диагностику туберкулеза нельзя. В противном случае заболевание может перерасти в хроническую стадию и избавиться от него будет крайне непросто».

Чем еще могут оперировать родители?

Естественно многие родители не дают согласие на проведение прививки Манту, заранее зная низкий процент достоверности этой методики. Но медицинские работники совместно со школьной администрацией, стараясь не портить динамику своих положительных показателей, настойчиво рекомендуют прибегнуть к использованию данного метода.

Нередко при этом подключают и фтизиатра, который проводит беседы с родителями о необходимости диагностики туберкулеза.

Если родители уверены, что у их ребенка нет туберкулеза, то они могут прикрепить к составленному отказу от Манту в школе сведения прошедшего в этом году медицинского осмотра либо диспансеризации. Обычно в таких документах содержится заключение о состоянии здоровья разных докторов: фтизиатра, педиатра, стоматолога, невропатолога, ортопеда, хирурга, окулиста и ЛОРа.

Можно плюсом к этому опираться на данные прошедших анализов, а именно:

• яйцеглисты;
• энтеробиоз;
• моча;
• кровь.

Также родители могут указать в письменном отказе от проводимой в образовательном учреждении вакцинации отсутствие у их «чада» признаков туберкулеза.

А именно:

• нормальный размер лимфоузлов;
• отсутствие бледности;
• неменяющийся вес;
• хороший аппетит;
• несвойственную потливость;
• активность;
• работоспособность;
• отсутствие кашля и температурных скачков.

Все это станет полной базой добровольного отказа от прививки.

На основании действующего законодательства детям, родители которых отказались от противотуберкулезной вакцинации, не должно назначаться дополнительных осмотров медицинскими специалистами.

Также эти непривитые дети не должны сдавать дополнительные анализы с целью доказательства не инфицированности их туберкулезом. А как написать отказ от указанной прививки?

Любой документ, в том числе и отказ от проведения Манту, должен быть грамотно составлен.

Оформлять такие бумаги следует аккуратно и с опорой на некоторые рекомендации:

1. Обязательно укажите в бланке развернуто свою фамилию, имя и отчество, год рождения с адресом проживания.
2. Если вам выдали готовый бланк на руки, внимательно ознакомьтесь с его содержанием и укажите в специальной строке свое отношение к вакцинации вашего ребенка.
3. Если вы пишите отказ в произвольной форме, обязательно укажите основание принятого вами решения. При этом можно ссылаться как на состояние здоровья своего ребенка, так и на законодательную базу нашего государства. Также в специальной строке укажите свое отношение к прививке вашему ребенку.
4. Обязательно в конце бланка поставьте свою подпись с расшифровкой и дату подачи документа.

Составленный бланк нужно донести до администрации образовательного учреждения. Отказываться следует только в полной уверенности того, что данная патология вашему ребенку не угрожает. При наличии любых сомнений стоит посетить фтизиатра и пройти обязательную диагностику.

В безмерной заботе родителей о своих чадах нужно принимать правильную позицию, которая не навредит в первую очередь им.

Если вы уверены, что реакции Манту уже утратили свою актуальность, используйте другую методику, но диагностику пройдите обязательно. Сегодня большой популярностью пользуется Диаскинтест, поэтому можно обратиться к нему.

Если поступают угрозы администрации

Несмотря на законность добровольного отказа родителей от проведения вакцинации от туберкулеза, многие образовательные организации идут на всяческие «хитрые» уловки, пытаясь добиться своего. Порою их действия не правомерны и не законны. Можно ли с этим что-либо сделать?

Как утверждает большинство юристов и адвокатов, заставить родителей писать согласие на проведение прививки Манту никто не имеет права. Не имеют права и сотрудники образовательных учреждений отстранять детей от посещения уроков, ссылаясь на не доказанные подозрения и их непривитость туберкулезу. Такие действия можно смело назвать преступными.

Если родитель, как законный представитель своего ребенка, написал вовремя отказ от введения вакцины против туберкулеза и передал ее сотрудникам школьной администрации, то те не вправе продолжать «терроризировать и заставлять» ребенка сделать прививку. В случае поступления от ребенка жалоб на такие действия со стороны работников школы или детского сада, родителям следует посетить это образовательное учреждение и серьезно поговорить о сложившейся ситуации с его представителями. При этом необходимо опираться на принятый закон, защищающий права детей на отказ от прививок, а также некоторые статьи Конституции РФ. Все это должно стать веским аргументом, способным прекратить гнобление «непривитых обучающихся».

В случае, когда посещение родителями администрации школы по поводу принудительного навязывания детям противотуберкулезных прививок не дало никаких результатов, необходимо обратиться в вышестоящий орган.

Таким органом является Управление образования. Даже если такая мера не станет для медицинских работников и образовательных представителей прекращением их противозаконной деятельности, можно обратиться с заявлением в юридическую контору. Опытные юристы, отлично знающие существующее законодательство, помогут разрешить сложившийся конфликт и отстоять интересы детей и их родителей. Такие действия в большинстве случаев приводят к финалу любые конфликты интересов родителей и представителей образовательных организаций.

Родителям стоит помнить, что зная свои права, не стоит забывать и о своих основных обязанностях, которые заключаются в заботе о собственных детях и их состоянии здоровья.

Две мамы не сделали своим детям пробы Манту. В ответ на отказ школа решила не учить этих детей в обычном классе, а изолировать их от остальных учеников. В итоге детям без обследования на туберкулез в виде специальной подкожной пробы пришлось ходить на уроки отдельно от одноклассников. Мамы посчитали, что это вредит психическому здоровью детей и нарушает их права.

Екатерина Мирошкина

экономист

Решение об изоляции школа приняла на основании письма Минздрава, в котором установили такой порядок: нет пробы Манту - учитесь отдельно. Мамы пошли в Верховный суд, чтобы признать это письмо недействительным. А заодно и клинические рекомендации по профилактике туберкулеза. Мамы хотели, чтобы их дети без обследований ходили в школу как все остальные - без изоляции, отдельных уроков и требований вводить какие-то препараты.

Что Минздрав сказал школам по поводу детей без пробы Манту?

В 2017 году Минздрав разослал школам и вузам письмо по поводу приема и обучения непривитых детей. В этом письме было такое:

1. Если ребенка направили на консультацию в тубдиспансер, а через месяц родители не принесли справку, что он здоров, то его вообще нельзя допускать в школу, сад или вуз.
2. Если родители отказались от пробы Манту или «Диаскинтеста», их детей можно допустить в школу. Но только при наличии заключения от фтизиатра, что туберкулеза нет.
3. Дети без обследований должны учиться отдельно. Они не могут посещать коллектив наравне со всеми.
4. Фтизиатр только выдает справку, но не может указывать школе, допускать ребенка к занятиям в общем классе или нет.
5. Решение о допуске к занятиям принимает руководство учебного заведения.

Это письмо Минздрав написал на основе клинических рекомендаций. И хотя они пока необязательные, но детей без пробы Манту школа решила учить отдельно. Их фактически изолировали от остальных, а мамам такой расклад не понравился.

Оспаривать письма и разные нормативные документы положено в Верховном суде, куда родители и отправились. Это суд не с конкретной школой, а для оспаривания нормативного акта. Если бы все получилось, решение было бы актуально вообще для всех мам, детей и учебных заведений.

Что сказал суд?

Верховный суд сказал, что детей без обследования на туберкулез можно изолировать от обследованных. Тут нет нарушения прав. Их тоже будут учить, но в какой-то другой форме, например отдельно или на дому. То есть на этом этапе мамы проиграли.

Вот какие аргументы привел суд:

1. Клинические рекомендации основаны на научных доказательствах.
2. На их основе Минздрав составил письмо для учебных заведений.
3. Письмо и рекомендации о профилактике туберкулеза - это не нормативный документ. Они необязательные. Это всего лишь советы школам, что делать с непривитыми детьми.
4. Родители имеют право отказаться от любых прививок, проб и обследований. От пробы Манту тоже.
5. Детей и взрослых положено обследовать на наличие активной формы туберкулеза. Это нужно, чтобы не было эпидемий и вовремя выявлялись случаи заболеваний. Такое требование санитарного законодательства нужно выполнять.
6. Детей обследуют с помощью иммунодиагностики - им вводят препараты с учетом возраста и потом смотрят на реакцию.
7. Чтобы доказать, что нет активной формы туберкулеза, можно использовать другие виды диагностики - без введения ребенку каких-то препаратов. Например, рентген или специальный анализ крови.
8. Школа должна делать так, чтобы все дети могли реализовать право на доступное и безопасное образование. Нельзя рисковать здоровьем одних детей ради прав и желаний других детей или их родителей.
9. Если есть дети, по которым непонятно, что они точно здоровы, они не могут учиться вместе с обследованными.

Нарушения прав детей без пробы Манту здесь нет: детей не исключили из школы, а предложили им такую форму обучения, чтобы никто не рисковал. Как именно учить детей без обследования - это решает школа.

Итог. Пока мамы не смогли добиться, чтобы детей без пробы Манту учили вместе со всеми. Но они уже подали апелляцию - ее рассмотрят в июле , а мы потом дополним статью. Если ребенок готовится к школе, детскому саду или едет в лагерь, пока придется учитывать письмо Минздрава и необязательные клинические рекомендации.

Профилактических прививок это тоже касается?

Профилактические прививки - это когда ребенку вводят вакцину, чтобы он не заболел чем-то опасным: корью, столбняком или коклюшем. От таких прививок можно отказаться. Если ребенок заболеет, это будет ответственность родителей, а не школы или детского сада.

Проба Манту - это тест, который показывает, что ребенок не болеет туберкулезом. То есть он никого не заразит в школе или детском лагере.

Поэтому требования к этим процедурам разные. Школа не может отказаться учить ребенка без прививки от кори или столбняка. Если у других детей есть прививки от этих болезней, то рискуют не они, а непривитый ребенок. А вот без пробы Манту в школу хоть и примут, но могут изолировать. А в детские сады обычно вообще не принимают, потому что в школе есть обучение на дому, а садика на дому быть не может. Пока это работает так.

Иногда изолируют и детей без профилактических прививок. Например, если ребенку не сделали вакцинацию от полиомиелита, он два месяца не может ходить в одну группу с детьми, которым недавно сделали такую прививку. Потому что непривитый ребенок сам рискует заразиться. Обычно разобщение выглядит так: «Мама, не водите своего ребенка в детский сад два месяца, это для него опасно». Больничный маме при этом не дадут. Куда девать ребенка - проблема мамы.

Не хочу делать ребенку пробу Манту. Как избежать изоляции в школе?

Используйте другие методы обследований. Есть специальные анализы, когда у ребенка берут кровь из вены и так выясняют, что у него нет активной формы туберкулеза. При этом под кожу ничего не вводят. Или можно сделать рентген - это тоже способ доказать, что ребенок здоров, но есть ограничения по возрасту. Подходящий вариант подскажет врач.

Получите справку от фтизиатра. Эта справка подтвердит, что ребенок никого не заразит. Ее могут выдать на основании других видов диагностики, а не только пробы Манту. Иногда проба показывает реакцию, а рентген подтверждает, что болезни нет.

Статья отредактирована в связи с вступлением в силу 25 июля 2014 г. новых санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА".

***
Я часто получаю письма с вопросами о том, как избежать необоснованных претензий медработников по поводу отказа от пробы Манту к родителям при оформлении их ребенка в садик или в школу. Поэтому решила собрать в одной статье все пояснения к существующим законодательным и нормативным актам в области профилактической противотуберкулезной помощи. На эти документы также ссылаются и медработники, отказывая родителям в подписании медицинских карт их детям при прохождении медосмотров, и достаточно вольно трактуя их в свою «пользу».

С вступлением в силу новых санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА" медицинская система нашей страны приступила к новому способу давления на родителей, которые посмели воспользоваться своими правами, данными им федеральным законодательством, и отказались от противотуберкулезной помощи (ПТП) своим детям. Выразилось это давление в том, что вырвав из контекста отдельные пункты санитарных правил, медицинские работники всех рангов практически пытаются закрыть двери детских садов и школ для детей не прошедших туберкулиндиагностику из-за отказа их родителей от такого рода медицинского вмешательства.

Моя статья предназначена, прежде всего, тем родителям, которые осознанно отказываются от прививок, пробы Манту, рентгена и других медицинских вмешательств (по закону требующих нашего на то согласия), исходя из собственных убеждений и имеющейся у них информации, и которым требуется помощь в поисках соответствующих законодательных документов.

Я не буду касаться в своей статье вопросов, касающихся пользы или вреда от постановки пробы Манту, проведенного рентгенологического исследования или профилактического лечения у фтизиатра от возможного развития туберкулеза. Целью моей статьи является оказание помощи родителям в правильной аргументации их отказов от медицинских услуг со ссылками на действующее законодательство.
В данной статье я рассматриваю проблемные ситуации, возникающие при отказе от ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ .

Итак, попробуем проанализировать ситуации, в которых может оказаться любой родитель, устраивающий своего ребенка в садик (школу). Такие же ситуации могут возникнуть также у родителей, чей ребенок уже посещает садик (школу).

СИТУАЦИЯ 1 : Ваш ребенок проходит медосмотр для оформлении его в садик (школу) и Вы отказываетесь от проведения ему пробы Манту. В этом случае Вас могут направить к фтизиатру для получения справки о том, что ребенок не болен туберкулезом.

Вот здесь скрыт первый подводный камень: узкий специалист, каковым является фтизиатр, не может дать Вам такую справку без дополнительного обследования в силу своих должностных инструкций. Надеяться на то, что Вы сможете «договориться» с доктором, не стоит. Вам предложат вместо Манту пройти флюорографическое обследование. И на Ваш отказ, естественно, последует отказ в выдаче справки. Круг замкнулся: нет обследования на туберкулез - нет подписанной медкарты.

Иногда в таких случаях медработники предлагают пройти флюорографию не ребенку, а его родителям. Здесь находится второй подводный камень, потому что происходит подмена понятий о здоровом окружении и о здоровом гражданине. Допускать в детское учреждение собираются ребенка, у которого «возможно скрытое течение болезни», а проверяют зачем-то двух взрослых. Но многие родители «ловятся» на эту «удочку». К тому же нужно помнить, что рентгенография может выявить только легочную форму туберкулеза, а ведь существуют и другие формы: туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, костей и суставов, мочевых, половых органов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаз.
Сейчас ситуация усугубилась тем, что медицинские работники в категорической форме отказываются писать заключение в мед.карте ребенка после прохождения мед.осмотра без справки от фтизиатра, посетить которого пытаются обязать всех без исключения детей, не прошедших туберкулиндиагностику.

СИТУАЦИЯ 2: В организованном образовательном учреждении (садик, школа) при плановой постановке пробы Манту к детям, родители которых отказались от туберкулиндиагностики, возникает особое отношение – им выписывают направление на консультацию к фтизиатру с предупреждением о том, что ребенок не будет допущен в садик (школу), пока ему не выпишет справку фтизиатр. Здесь можно возвращаться к первой описанной ситуации.

СИТУАЦИЯ 3: При Вашем отказе от пробы Манту, посещения фтизиатра и прохождения флюорографии ребенку или всем членам семьи, с требованием подписать медкарту, Вас могут обвинить в том, что Вы заведомо нарушаете право вашего ребенка на здоровье и права других детей на здоровое окружение. Иногда дело доходит до того, что родителям грозят судом, в который якобы могут обратиться другие родители с иском об отстранении из группы (класса) ребенка, необследованного на туберкулез. При этом медработники ссылаются не только на федеральное законодательство, но и на международное. Кроме этого руководители детских садов и школ грозят отстранением детей от посещения занятий до предъявления справки от фтизиатра о допуске к посещению. О том, на сколько это противозаконно, мы и поговорим в этой статье.

* * *
Итак, приступим.

Ярким ПРИМЕРОМ МАССОВОГО ОБМАНА является широко распространенное в сети утверждение, которым медработники часто пугают родителей в мед.учреждениях и на различных интернет-форумах. Наверное, многим из родителей хотя бы раз это утверждение попадалось на глаза. А поскольку в нем перечислены официальные документы, то подавляющее большинство родителей верит, что дела именно так и обстоят, как написано. Я позволю себе процитировать этот «документ»:

ЦИТАТА: «… На основании Постановления Правительства РФ № 892 от 25.12.2001 г. и Постановления № 62 от 22.04.2003 г. главного государственного санитарного врача Онищенко Г.Г. ребенок может быть допущен в организованный коллектив только в случае исключения у него туберкулезной инфекции. Исключить у ребенка туберкулезную инфекцию можно только 2 способами (согласно Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03. 99 г. № 52 ФЗ):
1. Проведение туберкулинодиагностики 1 р. в год (по показаниям чаще).
2. Rо-графия ОГК 1 раз в 2 года...»

Это ЛЖИВОЕ утверждение до сих пор приводят в своих ответах на письма граждан медицинские работники поликлиник различных рангов - от мед.сестер до глав.врачей.

Начнем с того, что ни в одном из указанных здесь документов не содержится такое утверждение. Даже в тексте старых санитарных правил СП 3.1.1295-03
«3.1. Профилактика инфекционных болезней. Профилактика туберкулеза» такого пункта нет. Нет таких утверждений и в других документах, относящихся к здравоохранению.

Вы можете лично убедиться в этом, прочитав их полные тексты. Полные названия документов и ссылки на сайт, где их можно прочитать приведены в конце статьи.

* * *
Итак, что нужно знать о ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ , я тезисно обозначу в 4-х пунктах. В дальнейших своих разъяснениях я буду ссылаться на приведенные выше документы.

ПУНКТ 1

Согласно федеральному закону ФЗ-77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (2)противотуберкулезная помощь - это...

ЦИТАТА: «ГЛАВА I. Общие положения, Статья 1. Основные понятия

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом…
-ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА - совокупность мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза в целях предупреждения его распространения…»

***
ПУНКТ 2

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ оказывается в нашей стране только с добровольного согласия граждан в соответствии с федеральным законом ФЗ-77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (2)

ЦИТАТА: « гл. 3 статья 7:
1. Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина.
2. Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами.
3. Противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до четырнадцати лет, а также гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами».

Краткое УТОЧНЕНИЕ: Диспансерное наблюдение согласно статье 9, обязательное обследование и лечение согласно статье 10 применяются только к больным туберкулезом, то есть к людям с установленным диагнозом, запись о котором имеется в их медицинской карте.

***
ПУНКТ 3

ПРОФИЛАКТИКА заболеваемости туберкулезом заключается в первую очередь в регулярных периодических медицинских осмотрах граждан, в ходе которых врач может заподозрить болезнь по ее клиническим проявлениям и для подтверждения или исключения диагноза назначить дополнительные обследования. Об этом говорится в ПОСТАНОВЛЕНИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ от 25 декабря 2001 г. N 892 «О РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (4)

ЦИТАТА: «ПОРЯДОК И СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА:
4. Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.
9. Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:
3. Диспансерному наблюдению подлежат следующие группы населения:
а) больные активной формой туберкулеза (в течение первых 3 лет после излечения);
б) больные с неуточненной формой активности туберкулезного процесса;
в) дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза, с гиперергическими и нарастающими реакциями на туберкулин;
г) дети, у которых возникли осложнения на введение противотуберкулезной вакцины.»

При знакомстве с ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА (4) нужно обязательно помнить о добровольности противотуберкулезной помощи, прописанной в федеральной законе (2). Врач может Вам рекомендовать дополнительное обследование, если именно при осмотре заподозрит признаки туберкулеза, выполнять его предписания следует, если Вы лично на это согласны. Требования проходить дополнительные обследования не могут быть условием выдачи медицинских заключений или справок.

***
ПУНКТ 4

ОРГАНИЗАЦИЯ профилактической работы по выявлению заболеваемости туберкулезом у населения регламентирована ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ВРАЧА РФ от 22 октября 2013 г. N 60 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"» и санитарными правилами 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"»(8)

Все 4 пункта можно представить в виде следующей цепочки:
Противотуберкулезная помощь -> добровольность противотуберкулезной помощи -> профилактика туберкулеза -> организация профилактической работы.

***
А теперь мы переходим к самому ГЛАВНОМУ – к правильному пониманию комплекса всего того, что написано в федеральных законах, Постановлениях правительства, санитарных правилах и приказах Минздрава. Поговорим о том, как новые санитарные правила увязать с уже существующими федеральными законами, чтобы одно другому не противоречило.

Но СНАЧАЛА попробуем понять, для чего вообще медицинские работники ведут необъявленную войну с родителями маленьких детей в области противотуберкулезной помощи .

Остановимся на одном маленьком УТОЧНЕНИИ, которое позволит нам понять, почему мы вдруг стали так неудобны медицинской системе, что она в лице своих работников идет на такие вещи, как ИЗВРАЩЕННОЕ ТОЛКОВАНИЕ федерального законодательства в своей области.

Я уверена, что медицинские работники прекрасно понимают, что принуждая граждан с помощью давления и шантажа к обязательному медицинскому вмешательству, они нарушают требования федеральных законов о том, что любое медицинское вмешательство, в том числе и противотуберкулезная помощь, может быть осуществлено только с добровольного согласия на это самих граждан.

Чтобы хоть как-то обойти федеральное законодательство медицинские работники высокого ранга – на уровне глав.врачей поликлиник и руководящих чиновников из департаментов здравоохранения местных администраций, пытаются вольно трактовать законодательные документы, придумывают всяческие уловки и такие объяснения для граждан, что все их фантазии попросту выливаются в несусветная ЧУШЬ, которую проще назвать БРЕДОМ. Причем делают они это в письменном виде, отвечая на вопросы своих пациентов. Как мы наблюдаем повсеместно, они ничего не боятся. И нужно понимать, почему не боятся.

А делается это всё с одной только единственной целью: ДОСТИЧЬ ИДЕАЛЬНЫХ ЦИФР ОХВАТА НАСЕЛЕНИЯ службами здравоохранения ЛЮБЫМ СПОСОБОМ, ибо от этого зависит ФИНАНСИРОВАНИЕ отрасли в целом и медицинских учреждений на местах в частности. Конечно, ДОПЛАТЫ К ЗАРПЛАТЕ, как руководителям учреждений, так и отдельным специалистам также зависят от того, сколько денег будет выделено из федерального бюджета.

Я позволю себе привести цитату из письма одного глав.врача поликлиники, которое он написал, как должностное лицо, в ответ на заявление родителей, у которых возникли проблемы с подписанием мед.карты ребенка в связи с их отказом от противотуберкулезной помощи.

ЦИТАТА из письма глав.врача: «Пункт 1 ст. 3 Федерального закона от 18.06.2001 №77-ФЗ "О предупреждении распространении туберкулеза в РФ" определяет, что вышеуказанный федеральный закон распространяет свое действие на граждан Российской федерации при оказании им противотуберкулезной помощи и применяется в отношении юрид. и физических лиц, оказывающих противотуберкулезную помощь на территории РФ.

В виду того, что ДГП №... не является специализированной медицинской организацией по профилю "фтизиатрия" и не имеет право оказывать населению противотуберкулезную помощь, то и действие данного федерального закона НЕ распространяется на оказываемую нашим учреждением медицинскую деятельность.

Туберкулинодиагностика - это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. К противотуберкулезной помощи не относится. Туберкулинодиагностику применяют для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей»

Прочитайте еще раз, что пишет это безграмотный чиновник: «… действие федерального закона НЕ распространятся на оказываемую нашим учреждением медицинскую деятельность».

Это КАК?! – вы понимаете? Я не понимаю.

И следующий перл: «Туберкулинодиагностика - это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. К противотуберкулезной помощи не относится».

А это КАК?! Выявление туберкулеза не относится к противотуберкулезной помощи?! – этого я тоже не понимаю.

Очень типичным стало такое утверждение:

«Право на отказ от противотуберкулезной помощи вы имеете согласно федеральному закону ФЗ-77 "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ", а право на отказ от профилактики туберкулеза вы не имеете, ибо в ФЗ-77 в статье 7 не говорится о профилактике, а только о противотуберкулезной помощи»
Именно эту фразу стали произносить повсеместно медицинские работники всех рангов – видимо, получили «правильные» разъяснения от выше стоящих руководителей.

***
В приведенных примерах, а они стали в последнее время типичными, мы видим, что медицинские работники даже в своей области стали позволять себе произвольные манипуляции в толковании основных ПОНЯТИЙ.
Давайте начнем с самого начала и еще раз уточним, что относится к ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ , и как следует понимать ПРОФИЛАКТИКУ ТУБЕРКУЛЕЗА.

ВНИМАТЕЛЬНО ЧИТАЕМ в федеральном законе ФЗ-77 "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ" ГЛАВУ I. Общие положения и Статью 1. Основные понятия.

ЦИТАТА: «- противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, НАПРАВЛЕННЫХ на ВЫЯВЛЕНИЕ, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и (или) амбулаторно в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации»

Сравниваем, - разница всего в ОДНОМ слове в ОДНОМ словосочетании среди всего перечня мер. К тому же в профилактику входит всего один пункт из этого перечня:

«- профилактика туберкулеза - совокупность мероприятий, НАПРАВЛЕННЫХ на РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ туберкулеза в целях предупреждения его распространения»

Очевидно, что вся ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ - это гораздо более широкое понятие, чем просто ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.

Вполне логично получается, что профилактика, как часть противотуберкулезной помощи, входит в целый КОМПЛЕКС противотуберкулезной помощи. И если можно отказаться от всего комплекса, то естественно, можно отказаться и от какой-то его части, так? - я думаю, что разумными людьми это не может подвергаться сомнению.

«ГЛАВА III. Противотуберкулезная помощь как ОСНОВА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ распространения туберкулеза»

Из названия главы понятно, что ВСЯ противотуберкулезная помощь служит для предупреждения туберкулеза, а для этого нужно уметь делать две вещи:
а) выявлять, т.е. применять профилактику
б) лечить, т.е. применять весь комплекс медицинской помощи.

Нигде не написано черным по белому, что граждане НЕ могут отказаться от профилактики, т.е. выявления туберкулеза.

ВИКИПЕДИЯ: Профилактика (др.-греч. prophylaktikos - предохранительный) - комплекс различного рода мероприятий, направленных на ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ какого-либо явления и/или устранение факторов риска.

А федеральный закон называется - "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РФ", т.е он как раз и представляет собой законодательный документ регламентирующий в первую очередь ПРОФИЛАКТИКУ.

И право на ОТКАЗ закон вам дает от всего комплекса ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ.

***
После того, как мы выяснили, что такое противотуберкулезная помощь, переходим к пониманию того, что непременным условием оказания вам противотуберкулезной помощи является условие ДОБРОВОЛЬНОСТИ. Это следует понимать так: все те действия медработников, о которых прописано в санитарных правилах, возможны только в том случае, если Вы даете им на это свое согласие.
И если внимательно читать новые санитарные правила, то четко видно, что ни в какое противоречие с принципом ДОБРОВОЛЬНОСТИ, прописанным в федеральном законе ФЗ-77 "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ" статья 7 (2), они не вступают, если их ПРАВИЛЬНО применять.

Итак, переходим к разделу III санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА" (8), нас интересуют первые 3 пункта.

«III. Выявление больных туберкулезом
3.1. Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.

3.2. При подозрении на туберкулез в медицинских организациях проводится обследование заболевшего в установленном объеме в целях уточнения диагноза.

3.3. При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю "ФТИЗИАТРИЯ" по месту жительства.

Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании».

Совершенно очевидно, что Вам НЕ может быть выписано НАПРАВЛЕНИЕ к узкому специалисту, каковым является фтизиатр , если при прохождении мед.осмотра перед поступлением вашего ребенка в садик/школу или в ходе планового периодического мед.осмотра все врачи написали "здоров", и если ни у одного из них НЕ возникли ПОДОЗРЕНИЯ на туберкулез.

Записи в мед.карте: «Отказ от туберкулиндиагности… отказ от ретгена… отказ от фтизиатра… отказ от противотуберкулезной помощи» НЕ являются ДИАГНОЗОМ и не являются ПРИЗНАКАМИ, указывающими на возможное заболевание туберкулезом.

НАСТАИВАТЬ на обязательном обследовании у фтизиатра при наличии у вас письменно оформленного ОТКАЗА от противотуберкулезной помощи и при отсутствии ПОДОЗРЕНИЙ на туберкулез медицинские работники любого ранга НЕ ИМЕЮТ ПРАВА.

Очень часто медицинские работники пугают родителей утверждением, что туберкулез у детей может протекать бессимптомно.
С этим утверждением мы не спорим. Как любая болезнь, туберкулез имеет свое развитие, и возможно скрытое его течение. Но ведь не только туберкулез может протекать бессимптомно, почему же тогда не проводят обязательного обследования, например, на сифилис? К тому же открытая/заразная форма туберкулеза не может протекать бессимптомно, а следовательно при отсутствии симптомов обвинять вашего здорового ребенка в том, что он опасен для окружающих, в высшей степени безнравственно и еще в более высокой степени безграмотно.

Уважаемые родители, запомните одну простую вещь: чтобы ПОДОЗРЕВАТЬ у Вашего ребенка туберкулез, у врача должны быть ВЕСКИЕ причины .

ПОДОЗРЕНИЕ врача на туберкулез органов дыхания может вызвать НАЛИЧИЕ у пациента совокупности КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ:

кашель с мокротой более 2–3 недель,
боли в грудной клетке,
потеря массы тела ,
субфебрильная температура ,
потливость .

У подростков также следует обращать внимание на симптомы, указывающие на возможное заболевание туберкулезом - легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.

Я позволю себе привести цитату из ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ N 109 от 21 марта 2003 г. «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (6)

«Приложение N 2. II. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности)».

Итак, у врача должны быть серьезные основания для того, чтобы подозревать у Вашего ребенка туберкулез, и в связи с этим назначать ему дополнительные обследования, а также направлять к узким специалистам, каковым является фтизиатр.

Кроме этого родители должны помнить о том, что если у врача все-таки появились ПОДОЗРЕНИЯ на туберкулез, он в силу своих должностных обязанностей должен сделать ЗАПИСЬ в мед.карте ребенка и ОБОСНОВАТЬ свои подозрения перечислением симптомов , которые он предположительно связывает с туберкулезом. Другими словами врач обязан записать в мед.карту ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. И только после этого он может РЕКОМЕНДОВАТЬ пройти дополнительное обследование у ФТИЗИАТРА – и запись об этом тоже должна быть в мед.карте.

Любые УСТНЫЕ заявления медицинских работников всех рангов о том, что «ваш ребенок не обследован на туберкулез, а потому представляет опасность для окружающих, поэтому мы не можем допустить его в дет.сад или школу», можно рассматривать только как ШАНТАЖ, ГРУБОЕ ДАВЛЕНИЕ и ЗАПУГИВАНИЕ. Такие действия со стороны мед.работников требуют обязательного расследования и наказания.
Вместе с тем Вы совершенно НЕ ОБЯЗАНЫ доказывать врачу, что Ваш ребенок здоров, если у него отсутствуют все перечисленные выше признаки. Ни в одном из федеральных законов не прописана обязанность граждан ДОКАЗЫВАТЬ, что они не больны.

При медицинском осмотре Ваш ребенок был осмотрен несколькими специалистами. Каждым из них было вынесено заключение о том, что он здоров. Требовать после этого дополнительных обследований или справок о том, что ребенок не болен какой-либо болезнью у врача нет ЗАКОННЫХ оснований.

***
Теперь переходим к разделу V санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА" – именно этот раздел в ПОЛНОМ отрыве от раздела III взяли на «вооружение» работники поликлиник, чтобы принудить родителей дать свое СОГЛАСИЕ на туберкулиндиагностику (проба Манту) и ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультироваться у фтизиатра. Дошло до того, что на местах объявляют о том, что «только фтизиатр может дать допуск к посещению детского сада или школы».

Уважаемые родители! Ни в одном федеральном законе НЕ прописаны такие ПОЛНОМОЧИЯ ФТИЗИАТРОВ!
В должностные обязанности фтизиатра, как узкого специалиста, НЕ входят такие понятия, как давать или не давать допуск к посещению занятий в образовательных учреждениях здоровым детям.

В разделе V санитарных правил прописан порядок выявления медицинскими работниками туберкулеза у тех граждан, которые дали на это свое СОГЛАСИЕ. Понимать этот раздел нужно только так. Иначе раздел совершенно не соответствует ГЛАВНОМУ закону в области здравоохранения, прописывающему ДОБРОВОЛЬНОСТЬ медицинского вмешательства, а именно ФЕДЕРАЛЬНОМУ ЗАКОНУ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ.

«Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
1. Необходимым предварительным УСЛОВИЕМ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА является дача информированного ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.»

Для всех категорий детей, родители которых дали на это свое согласие, предусмотрены все те действия медицинских работников, которые расписаны в пунктах 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6 санитарных правил. Приведу текст этих пунктов целиком. Там подробно написано, каким детям, как и сколько раз нужно проводить туберкулиндиагностику в течение календарного года.

«5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Ежегодный охват пробой Манту детей до 14 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран.
5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:
- детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;
- детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
- детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
- ВИЧ-инфицированным детям.
5.3. Постановка пробы Манту осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедших обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющих справку-допуск.
Средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций проходят обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года.
5.4. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок.
5.5. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр детей.
5.6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:
- с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
- увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более;
- при везикуло-некротической реакции и лимфангите.»

Нас во всем этом подробном перечне интересует пункт 5.1, в котором указано, что:
«в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран».

А теперь сделаем ВЫВОДЫ:

Если ни один врач не заподозрил у вашего ребенка туберкулез и не сделал запись об этом в мед.карте с указанием предварительного диагноза,
- если у вас письменно оформлен ОТКАЗ от противотуберкулезной помощи,
- если вы не относитесь к социально неблагополучным семьям,
то к вашему ребенку НЕ может быть применено требование обязательного посещения фтизиатра.

И наконец, переходим к самому главному: как понимать пункты 5.7 и 5.8 санитарных правил. Нам нужно помнить, что санитарные правила ни в каком случае не должны противоречить федеральным законам.

«5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
5.8. Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций.»

В любом из этих случаев должно быть понятно, что их родители дали свое СОГЛАСИЕ на противотуберкулезную помощь, если НЕ предоставили заранее письменно оформленный ОТКАЗ от медицинского вмешательства или ОТКАЗ от противотуберкулезной помощи.

Из текста видно, что те дети, которым была поставлена проба Манту, и проба дала основания ПОДОЗРЕВАТЬ туберкулез, были НАПРАВЛЕНЫ к фтизиатру, НО заключение фтизиатра родителями предоставлено не было. Понимать это следует так: уж если вы СОГЛАСИЛИСЬ на оказание противотуберкулезной помощи, если у врачей возникли ПОДОЗРЕНИЯ, то будьте добры убедитесь, что ваш ребенок действительно НЕ болен.

Во втором абзаце говорится о детях без туберкулиндиагностики. И поскольку там написано о требовании ЗАКЛЮЧЕНИЯ фтизиатра об ОТСУТСТВИИ заболевания, логично предположить, что ПОДОЗРЕНИЯ на туберкулез все-таки были. И если к тому же эти ПОДОЗРЕНИЯ были зафиксированы в мед.карте ребенка соответствующей записью участкового врача-педиатра, то нужно убедиться у специалиста, в данном случае у фтизиатра, что ребенок не представляет опасности для окружающих, т.е. получить справку-заключение об отсутствии болезни.

Так или иначе, но пункт 5.7 четко прописывает, что за справкой-заключением к ФТИЗИАТРУ направляются дети:
- прошедшие туберкулиндиагностику, но родители которых не предоставили результаты, т.е. по сути скрыли возможное заболевание,
- направленные к фтизиатру по весьма веским причинам с соответствующими записями в мед.картах.

Но требование санитарных правил «НЕ ДОПУСКАТЬ» детей в садики и школы или требовать СПРАВКУ от фтизиатра в качестве условия РАЗРЕШАЮЩЕГО посещение занятий, означает не только НАРУШЕНИЕ нескольких федеральных законов, в том числе и федерального закона ФЗ-273 «ОБ ОБРАЗОВАНИИ» от 29.12.2012, но даже прямое им ПРОТИВОРЕЧИЕ.

И кстати, в пункте 5.8 есть уточнение о НАПРАВЛЕНИИ к фтизиатру.

«5.8. Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на ДООБСЛЕДОВАНИЕ к ФТИЗИАТРУ по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций».

Термин ДООБСЛЕДОВАНИЕ тоже означает, что врачу нужно уточнить или исключить ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, а следовательно запись о ПОДОЗРЕНИЯХ на туберкулез в мед.карте ребенка должна быть сделана.

Теперь переходим к тому, как трактовать пункты 5.1-5.7 санитарных правил к тем ЗДОРОВЫМ детям, прошедшим мед.комиссию или мед.осмотр, в ходе которых ни один врач не заподозрил у них по своему профилю ничего туберкулезного, и не имеющим жалоб на здоровье, НО имеющим родительские ОТКАЗЫ от противотуберкулезной помощи.

Очевидно, что весь раздел «V. Организация раннего выявления туберкулеза у детей» не относится к этим детям, так как там нет ни слова про ЗДОРОВЫХ детей, родители которых написали ОТКАЗЫ от противотуберкулезной помощи.
Разработчики и авторы новых санитарных правил НЕ ИМЕЛИ никаких законных оснований игнорировать право граждан на отказ от ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ, прописанного в федеральном законе.

Таким образом, делаем следующие ВЫВОДЫ:

НАПРАВЛЕНИЕ к фтизиатру может быть выписано вашему ребенку только в тех случаях:
а) которые описаны разделе III в пунктах 3.1, 3.2, 3.3 ;
б) которые описаны в разделе V в пунктах 5.7, 5.8
И только тем детям, родители которых дали свое согласие на противотуберкулезную помощь.

* * *
Дальше мы рассмотрим ситуации, когда на родителей и детей оказывается прямое давление, запугивание и угрозы не допустить в дет.сад или школу, если не будет предоставлена справка от фтизиатра.
Как правило такие угрозы исходят от мед.сестер в дет.садах и школах. Следуя указаниям/приказам выше стоящих медицинских чиновников, которые не потрудились разобраться с ОСНОВАМИ законодательства и увязать в одно целое федеральные законы и санитарные правила таким образом, чтобы они не противоречили друг другу, медицинские сестры стали массово выписывать НАПРАВЛЕНИЯ к фтизиатру ВСЕМ без исключения детям.

Здесь нужно уточнить такую вещь:

НАПРАВЛЕНИЕ к фтизиатру может выписать только ВРАЧ после ваших жалоб или после того, как он сам при осмотре заподозрит признаки туберкулеза. Медицинской сестре таких полномочий не дано и она должна руководствоваться в своей работе должностными обязанностями медицинской сестры, но не врача.
При этом врач должен изложить свои подозрения в ЗАПИСИ в мед.карте и обосновать свое направление к фтизитру, перечислив, что именно он обнаружил у ребенка в ходе мед.осмотра, и обязательно должен выставить ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ "туберкулез под вопросом".

Очень часто в той бумажке, которую вручают родителям дет.садовские или школьные мед.сестры, написано, что к фтизиатру нужно явиться с результатами пробы Манту или РЕНТГЕНА. То есть, мы опять имеем ситуацию, когда мед.сестра, не имея на то никаких полномочий, выполняет прямые обязанности врача, назначая ОБСЛЕДОВАНИЕ ребенка самостоятельно. Ну, это уже совсем никуда не годится!
Ни в одной должностной ИНСТРУКЦИИ медицинских сестер НЕ говорится о том, что их образование по специальности «сестринское дело» позволяет заниматься диагностикой и назначениями обследований.

Кроме этого здесь нужно обратить внимание и на то, что рутинное рентгенологическое обследование НЕДОПУСТИМО по отношению к детям.
Требование РЕНТГЕНОГРАФИИ вместо пробы Манту у здорового ребенка также противоречит законодательству. В федеральном законе "О РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ" от 9 января 1996 г. N 3-ФЗ (3) сказано о том, что гражданин имеет право отказаться от такой процедуры.

«Статья 17. Обеспечение радиационной безопасности граждан при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур
3. Гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении»

Здесь нужно обратить внимание, что профилактические исследования могут быть назначены при подозрении на болезнь (см. выше), врач также обязан указать предварительный диагноз. Об этом имеется информация в методических рекомендациях «ЗАЩИТА НАСЕЛЕНИЯ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ И ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ» (7)

«5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР
5.1. В основе выполнения условий радиационной безопасности пациентов и населения при проведении медицинских рентгенодиагностических исследований лежат два основополагающих принципа радиационной безопасности:
а) принцип обоснования;
б) принцип оптимизации.
5.4. При назначении РЛИ лечащий врач должен:
а) обосновать проведение РЛИ таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования;
б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;
5.5. При назначении РЛИ лечащий врач должен руководствоваться следующими положениями:
а) данными клинического обследования;
б) лабораторными анализами;
в) историей болезни.

Приложение N 2

11. Рентгенологические исследования детей
Рентгенологические исследования детей до 14 лет должны проводиться с использованием методов диагностики с минимальными лучевыми нагрузками по строгим клиническим показаниям, профилактические исследования детей не проводятся»

Уважаемые родители! Требование пройти рентгенологическое обследование вашему ЗДОРОВОМУ ребенку в обмен на допуск к посещению садика или школы является грубейшим нарушением ваших гражданских прав , а также покушением на здоровье вашего ребенка. Рентгенологическое обследование можно рассматривать только как крайнюю необходимость при серьезной опасности жизни и здоровью ребенка.

* * *
В этой статье нельзя НЕ сказать и о том, что медицинские работники в целях поголовного охвата населения профилактической «заботой» часто переходят все границы здравого смысла. В частности это выражается в обвинении родителей в том, что они заведомо нарушают права ДРУГИХ детей на здоровое окружение, отказываясь от пробы Манту и консультации фтизиатра для своего ребенка.
Иногда дело доходит до того, что родителям грозят судом, в который якобы могут обратиться другие родители с иском об отстранении из группы (класса) ребенка, необследованного на туберкулез. Врачи в поликлиниках всеми возможными способами требуют от родителей здоровых детей обследований, позволяющих «исключить туберкулез».

Наверное, эти врачи забыли, что уточнять, ИСКЛЮЧАТЬ и дифференцировать диагнозы болезней можно и нужно только в тех случаях, когда человек болен, когда у него есть хоть какая-нибудь симптоматика, клинические признаки или сомнительные для здоровья проявления болезней. Записи обо всех этих проявлениях должны быть в медицинских картах и работа по исключению или уточнению диагноза является тем самым, что называется прямыми обязанностями врача.
Очень часто администрации поликлиник позволяют себе угрожать родителям обращением в органы опеки из-за ОТКАЗа от туберкулиндиагностики. Здесь нужно напомнить о том, что такие родители не совершают ничего противозаконного по отношению к своим детям. И ОБВИНЯТЬ их в отсутствии заботы о детях только за то, что они пользуются правами, данными федеральными законами, НЕЛЕПО И ГЛУПО, и это не добавляет уважения и доверия к медицинским работникам в целом.

В федеральном законе "О САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ БЛАГОПОЛУЧИИ НАСЕЛЕНИЯ" от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ (1) говорится об обязанностях граждан заботиться о своем здоровье. Но там совершенно ничего не сказано о признании гражданина здоровым только при условии исключения у него каких-либо болезней.

«Статья 10. Обязанности граждан
Граждане обязаны:
- выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц;
- заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей;
- не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания»

Нужно знать, что до тех пор, пока у человека не появятся какие-либо признаки недомогания или симптомы заболевания, он считается здоровым.
До тех, пока у гражданина не появится запись в медицинской карте о том, что у него заразная форма туберкулеза, гражданин не может быть признан опасным для окружающих его людей.
Те граждане, которые пользуются своими правами, данными им федеральными законами, НЕ могут быть даже заподозрены в каких-либо ДЕЙСТВИЯХ, влекущих за собой нарушение прав других граждан. Потому, что они не совершают ничего противозаконного. И потому, что они не совершают никаких ДЕЙСТВИЙ.
Вот самый простой пример:
Вы оставили свой автомобиль с работающим двигателем под окнами соседа, и он вынужден дышать в своей квартире выхлопными газами вашего автомобиля. Вот это будет ДЕЙСТВИЕМ с вашей стороны, которое нарушает право соседа на благоприятную среду обитания, потому что ваш автомобиль отравляет воздух, который жизненно необходим. А если вы просто оставили автомобиль на газоне, то этим вы никак не покушаетесь на здоровье соседа, хотя и нарушили другие правила. То есть нужно четко различать такие понятия, как ДЕЙСТВИЕ и БЕЗДЕЙСТВИЕ, а также связывать между собой причины и следствия.

Также медицинские работники очень любят ссылаться на статьи 28 и 29 федерального закона "О САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ БЛАГОПОЛУЧИИ НАСЕЛЕНИЯ", и при этом утверждают, что у них имеются все права "... отказать в приеме не обследованного на туберкулез ребенка в детское дошкольное учреждение, так как он может быть источником заболевания других детей..."
Ну, во-первых, в этих статьях НИЧЕГО не говорится о таких чрезвычайных ситуациях, как отказ в приеме не обследованного на туберкулез ребенка в какое-либо учреждение, и уж тем более НИЧЕГО не говорится о таких правах медицинских работников, позволяющим им этот отказ в приеме осуществлять.

Читаем очень внимательно эти статьи.

«Статья 28. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям воспитания и обучения
1. В дошкольных и других образовательных учреждениях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства.
Статья 29. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий
1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских»

Все перечисленные в этом законе действия по профилактике, а именно по выявлению и предупреждению туберкулеза, включая пробу Манту, рентген-диагностику и консультации фтизиатра, обязаны выполнять медработники в рамках своих должностных инструкций по отношению к тем пациентам, которые дают им на это свое информированное согласие. Это нужно понимать только так и никак иначе.
Граждане, которые воспользовались своим правом ОТКАЗА от медицинского вмешательства или ОТКАЗА от противотуберкулезной помощи, которые им дают федеральные законы, никак не могут нарушать права других граждан.
Не может быть подано никаких судебных исков против граждан, которые НЕ нарушают федеральные законы, а только пользуются теми правами, которые им эти законы предоставляют.

***
И отдельным абзацем вынесу небольшую ПАМЯТКУ для тех родителей, которые оказались в затруднительной ситуации в связи с категорическим требованием администрации дет.сада или школы предоставить СПРАВКУ от фтизиатра с угрозой отстранения ребенка от занятий.

ПАМЯТКА :

1. Школьные и детсадовские работники не имеют права направлять вас к фтизиатру - они НЕ врачи и не сотрудники Минздрава. А вы, как законные представители своего ребенка, не заключали с этими учреждениями Договор на медицинское обслуживание.
2. Направление к фтизиатру для подтверждения или исключения заболевания может выписать только врач после ваших жалоб или после того, как он сам при осмотре заподозрит признаки туберкулеза. При этом он должен изложить свои подозрения в форме записи в мед.карте и обосновать свое направление к фтизиатру, т.е. должен выставить предварительный диагноз "туберкулез?".
3. Вам нужно объяснить это вашим школьным и садовским чиновникам - директору, заведующей, классному руководителю, воспитателю и прочим работникам.
4. Отстранить ребенка от занятий на основании отсутствия справки от фтизиатра ни директор школы ни заведующая садиком не имеют права - в законе "об Образовании" ничего об этом не прописано.
5. Если же вашего ребенка будут пытаться отстранять от занятий - требуйте письменный адресный приказ директора или зав.садом об отстранении с указанием причин.

После получения копии приказа на руки сразу обращайтесь в суд.

ПРИКАЗ об отстранении должен быть составлен руководителем учреждения. То есть, либо директором школы либо заведующей садиком.
На приказе должен быть номер, дата, реквизиты учреждения, ФИО и должность автора приказа.
Приказ должен быть адресным, т.е. с указанием ФИО отстраняемого гражданина.
Должны быть указаны причины отстранения, сроки отстранения, а также юридическое обоснование, т.е. должны быть приведены ссылки на фед.законы.
Копия приказа должна быть вручена родителям под роспись.

***
Теперь перейдем к МЕЖДУНАРОДНЫМ документам , в которых говорится о здоровье детей, об их праве на здоровье и на здоровую окружающую среду. Чаще всего медицинские работники обвиняют родителей в том, что отказываясь от прививок своим детям или от каких-либо медицинских обследований, в данном случае от пробы Манту, родители нарушают право ребенка на здоровье. Видимо, в полной уверенности, что родители не будут искать первоисточники международных документов, медицинские работники также запугивают родителей (тех, которые отказались от каких-либо медицинских услуг) тем, что такие действия могут повлечь за собой судебные иски от родителей, которые пользуются медицинскими услугами. В частности, медицинские работники очень часто заявляют, что все дети имеют право на обследованное и привитое окружение, таким образом, объявляя непривитых и необследованных детей вне закона. Такие действия медицинских работников абсолютно противозаконны и являются грубой дискриминацией. Именно таких утверждений нет ни в одном федеральном законе, и ни в одном МЕЖДУНАРОДНОМ документе.

Чаще всего упоминают медицинские работники Оттавскую декларацию о здоровье ребенка.
Оттавская ДЕКЛАРАЦИЯ о праве ребенка на здоровье была принята 50-й Всемирной медицинской ассамблеей (Оттава, Канада, октябрь 1998 г.), изменения были внесены Генеральной Ассамблеей ВМА (Нью-Дели, Индия, октябрь 2009)

«… для достижения своего потенциала, дети должны расти в месте, где они могут процветать - духовно, эмоционально, умственно, физически и интеллектуально.
Это место должно иметь четыре основных элемента:
- Безопасную окружающую среду
- Возможность для оптимального роста и развития
- Медицинское обслуживание в случае необходимости
- Мониторинг исследований на основе фактических данных, постоянное совершенствование в будущем

Полный диапазон ресурсов по охране здоровья, доступный всем:

1. Наилучшее обеспечение интересов ребенка должно быть главным соображением при оказании медицинской помощи
2. Те, кто заботятся о детях, должны иметь специальные подготовку и навыки, необходимые, чтобы позволить им адекватно ответить на медицинские, физические, эмоциональные потребности и потребности, связанные с развитием детей и членов их семей
3. Основы заботы о здоровье включают в себя укрепление здоровья, рекомендованные иммунизации, лекарства и здоровье зубов.
4. Психическое здоровье и передача в оперативное вмешательство, когда выявлены проблемы
5. Приоритетный доступ к лекарствам для жизни и здоровья в условиях, угрожающих для всех матерей и детей
6. Госпитализация, только если требуется уход и лечение, которые не могут быть предоставлены в семье, в общине или в амбулаторных условиях
7. Доступ к специальным диагностическим и лечебным услугам, когда это необходимо
8. Реабилитационные услуги в рамках сообщества
9. Организация ухода и профилактики для минимизации страданий
10. Информированное согласие является необходимым, прежде чем начинать любые диагностические, терапевтические, реабилитационные или исследовательские процедуры на ребенке. В большинстве случаев, согласие должно быть получено от родителя или опекуна, или, в некоторых случаях, от расширенной семьи, хотя и пожелания компетентного ребенка должны быть приняты во внимание, прежде чем будет дано согласие»

При изучении текста этого документа нужно обратить внимание на то, что медицинское обслуживание (или вмешательство) может производиться только в случае НЕОБХОДИМОСТИ и после получения на него информированного СОГЛАСИЯ.

Кроме этого нужно помнить, что МЕДИЦИНА в целом относится к СФЕРЕ УСЛУГ и содержится на деньги налогоплательщиков. Медицинские работники НЕ ИМЕЮТ ПРАВА навязывать гражданам НИЧЕГО из медицинских услуг или принуждать граждан к посещениям врачей, а также назначать специальные обследования без предварительного диагноза и согласия гражданина.

***
Подведем ИТОГИ:

Вы как родители имеете право отказаться от любой медицинской помощи вашему ребенку, если вы считаете, что в этом нет НЕОБХОДИМОСТИ, в том числе от противотуберкулезной, на основании федеральных законов. При этом Вы не нарушаете ни прав своего ребенка, ни прав других детей, находящихся с ним в одном коллективе. Для того, чтобы Ваше право на ОТКАЗ от МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА было принято во внимание, следует составить его в письменном виде с указанием тех медицинских услуг, от которых Вы отказываетесь. Также необходимо обязательно привести цитаты и ссылки на те документы, которые дают вам такое право.

В любом случае при отказе медицинских чиновников принять Ваш ОТКАЗ, нужно требовать официального ОТВЕТА в ПИСЬМЕННОМ ВИДЕ с указанием цитат и ссылок на законодательные акты. Вы имеете также право обращаться и в вышестоящие инстанции: к заведующему медицинским учреждением, городской, районный или областной отдел здравоохранения, комитет по образованию и прокуратуру с просьбой проверить соответствие требований работников медицинского учреждения действующему законодательству.

СПИСОК законодательных документов, которые регламентируют весь комплекс противотуберкулезной помощи в России:

(1) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН "О САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ БЛАГОПОЛУЧИИ НАСЕЛЕНИЯ" от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ
(последняя редакция от 31 декабря 2005 г.)
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&id_1=003&id_2=063&id_3=000057

(2) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ
(последняя редакция от 22 августа 2004 г.)
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&id_1=003&id_2=063&id_3=000060

(3) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН "О РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ" от 9 января 1996 г. N 3-ФЗ (с изменениями от 22 августа 2004г.
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&id_1=003&id_2=063&id_3=000063

(4) ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ от 25 декабря 2001 г. N 892 «О РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
(в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2005 N 847)
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&id_1=003&id_2=063&id_3=000082

(5) ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ВРАЧА РФ от 22 апреля 2003 г. N 62 «О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.1295-03 «3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА» (Дата введения: 25 июня 2003 год)
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&id_1=003&id_2=010&id_3=000083

(6) ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ N 109 от 21 марта 2003 г. «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&id_1=003&id_2=010&id_3=000058

(7) ЗАЩИТА НАСЕЛЕНИЯ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ И ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ от 6 февраля 2004 г. N 11-2/4-09
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&id_1=003&id_2=007&id_3=000300

Теперь к этому ПЕРЕЧНЮ документов можно добавить и новые санитарные правила:
(8) ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ВРАЧА РФ от 22 октября 2013 г. N 60 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"»
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&id_1=003&id_2=010&id_3=000472

Проба Манту и Диаскинтест – право выбора и право отказа.

В связи с вступлением в силу в 2014 году новых непривитых детей начали более активно направлять к фтизиатрам.

Сейчас конец 2016 года, однако споры вокруг СанПинов не утихают по всей стране.

На практике действия фтизиатра при обследовании здорового непривитого ребенка не урегулированы законом в достаточной мере. Потому фтизиатры часто требуют от родителей сделать ребенку либо пробу Манту (Диаскинтест) либо рентген.

Однако не все родители знают, что рентген детям в качестве профилактики запрещен, а в пробе Манту есть опасные вещества. В этой статье мне хочется кратко отразить опасные аспекты этих методов обследования, а также право на отказ от них на основе закона.

Манту (Диаскинтест)

Исходя из пункта 2.1 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» проба Манту представляет собой «раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость».

Препарат Диаскинтест имеет аналогичный состав , является аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, раствором для внутрикожного введения (разработан, зарегистрирован и внедрен в практику для постановки внутрикожного теста по Манту (ФГУН Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Роспотребнадзора).

Слово «рекомбинантный» в составе препарата Диаскинтест означает генномодифицированный , т.е. с помощью генной инженерии он перестал положительно реагировать на людей, ранее привитых вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Однако бывают ситуации, когда он также никак не реагирует на действительно больных туберкулезом, но об этом – в специальной литературе.

Нас же интересует тот факт, что в составе Диаскинтеста мы также наблюдаем фенол и туберкулин, о чем ниже.

Фенол ядовит. Относится к высокоопасным веществам (Класс опасности II).

• Клинических исследований, подтверждающих безопасность как однократного, так и многократного введения фенола в организм ребенка не существует;
• Нет сведений о том, может ли фенол накапливаться в организме.

Имеются публикации об осложнениях у детей, ассоциирующихся с ведением туберкулина, в частности, Петров В. Ю. и др. «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоциирующаяся с введением туберкулина», журнал «Педиатрия», 2004, N 4

— «За период с 1997 г. по 2002 г. мы наблюдали 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет… Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (тяжелое заболевание крови, при котором резко снижается число тромбоцитов; без лечения такие больные погибают от кровоизлияния в мозг) у этих детей возникла на 2-20-й день от постановки пробы Манту… Другие возможные провоцирующие факторы… у этих больных были исключены».

Исходя из пункта 5.2 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

— проба Манту не является точным диагностическим тестом, так как:

«на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр.

• Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д.

На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина».

• Неточность пробы Манту подтверждается и научными исследованиями , так, например, в статье Аксёновой В. А. и др. «Проблема массовой противотуберкулёзной иммунизации в современных условиях» делается вывод, что «Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику». «Российский медицинский журнал» 1997, N 5.
• Большой общественный резонанс получили случаи массовых осложнений при проведении пробы Манту в России (с. Польное Ялтуново Шацкого района Рязанской области 2011 г. – 42 пострадавших, с. Новосысоевка Приморского края Российской Федерации 2013 г.- 30 пострадавших). Средства массовой информации сообщали об аналогичных случаях и на Украине в 2006 г., 2011 г.

Противопоказания к проведению пробы Манту (Диаскинтеста):

согласно Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», противопоказаниями для постановки туберкулиновых проб являются:

— кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

— аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Также не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Также туберкулинодиагностику можно осуществлять не ранее чем через 1 месяц после любой вакцинации.

При таких обстоятельствах внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (проба Манту, Диаскинтест) можно расценивать как опасный и неточный метод исследования, в связи с чем принуждение к осуществлению данного медицинского вмешательства при отсутствии на то клинических показаний (подозрения на туберкулез), нарушает право на охрану здоровья, гарантированное ребенку ст. 41 Конституции Российской Федерации.

• По поводу запрета рентгена законом читайте статью .

Право на отказ от Манту (Диаскинтеста)

Мы помним, что проба Манту (Диаскинтест) является диагностическим тестом на туберкулез, а, значит, направлена на выявление заболевания.

В соответствии со ст. 1 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ”от 18.06.2001 г. №77-ФЗ:

«противотуберкулезная помощь — совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление , обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и(или) амбулаторно в порядке, установленном настоящим Федеральным законом,другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации»;

— из чего следует, что туберкулинодиагностика (проба Манту, тест Диаскин) входит в понятие противотуберкулезной помощи.

В соответствии со ст. 7 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ” от 18.06.2001 г. №77-ФЗ

— противотуберкулезная помощь несовершеннолетним оказывается с согласия их законных представителей (родителей). Таким образом, родители вправе на основании закона отказаться как от проведения пробы Манту (Диаскинтеста) в отношении своего ребенка, так и от рентгена.

Право на выбор безопасного способа диагностики на туберкулез

В разъяснениях Главного внештатного детского специалиста фтизиатра Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора Аксеновой В.А., (в ответ на запрос от 18.03.2015 «Об использовании альтернативных способов диагностики для получения разрешения на посещение детского учреждения без посещения противотуберкулезного учреждения, проведения туберкулинодиагностики и рентгенологического обследования ребенку, согласно санитарно–эпидемиологическим правилам СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»), указывается, что:

«В России существует несколько иммунологических тестов, которые могут быть альтернативным общепринятым методикам используемых в настоящее время в нашей практике. При отказе от проведения пробы Манту, вопрос о выдаче заключения об отсутствии туберкулеза у ребенка решается индивидуально, по результатам дополнительных/альтернативных методов обследования (рентгенологическое обследование, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинатным, исследование крови на уровень специфического гамма-интерферона и др.), при исключении контактов с больным туберкулезом. Во многих странах мира широко используется для диагностики туберкулеза Квантифероновый тест.

В России он также широко используется для диагностики заболевания наряду с другими существующими иммунологическими тестами (Т-СПОТ, Тубинферон, Диаскинтест). Данные тесты являются обязательными только в алгоритме диагностики заболевания в группах риска и при клинических симптомов.

При нежелании проводить обследование ребенка с использованием пробы Манту родители или законные представители детей действительно могут её не делать, написав отказ, как от любого медицинского вмешательства.

Для посещения детского учреждения необходимо представить документ об отсутствии в окружении ребенка больного туберкулезом. Этот документ можно получить, только посетив фтизиатра и представив данные о проведении родителями флюорографического обследования в положенные сроки согласно законодательству страны».

• В приведенном письме Главный внештатный детский фтизиатр России делает верный вывод в отношении прав детей: детям можно не делать пробу Манту, и вообще не делать никаких тестов без клинических симптомов болезни.
• Однако специалист ошибается в отношении прав родителей: получается, что для получения справки в садик или школу родители теперь должны пройти флюорографию.

При этом лучевые виды обследований запрещены в отношении беременных женщин, и опасны для взрослых людей со слабым здоровьем. И также от лучевой нагрузки любой взрослый человек вправе отказаться.

Если родители хотят все же обследовать ребенка на туберкулез, но отказаться от Манту (Диаскинтеста), стоить помнить, что в Российской Федерации официально разрешены к применению более безопасные методы диагностики туберкулеза:

— Квантифроновый тест; ПЦР-тест (Приказ Минздрава РФ от 17.10.1997 N 306 «О разрешении медицинского применения медицинских иммунобиологических препаратов»);

Лабораторная диагностика (молекулярно-биологические и бактериологические методы (письмо генерального директора центра ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России № 11158 от 16.09.2014 г.).

На основании изложенного можно утверждать право родителей как отказа от диагностики на туберкулез здорового ребенка без симптомов, так и право выбора безопасных способов обследования .

Туберкулез одна из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения треть населения нашей планеты заражено микобактерией, которая вызывает это грозное заболевание.

Ситуация с туберкулезом осложняется тем, что более чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении аллергической реакции в ответ на присутствие микобактерий в организме при введении специфического антигена – туберкулина.

В России проводят массовое обследование (скрининг) детей на туберкулезную инфекцию, в том числе при поступлении детей в образовательные организации (пп. 1, 2 ч. 2 ст. 23 Федерального закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации») - детские сады, школы. Обследование проводится ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте от 1 года до 17 лет включительно (флюорографию обычно применяют с 15 лет).

Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно. Проба Манту хорошо подходит для отбора детей для вакцинации и ревакцинации БЦЖ. В группах высокого риска заболевания туберкулезом пробу проводят 2 раза в год, например, если ребенок не прививался от туберкулеза. Кроме того, проба Манту проводится 2 раза в год:

• детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
• детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• ВИЧ-инфицированным детям.

Пробу с рекомбинантным туберкулезным аллергеном (Диаскин-тест ) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет. Так же Диаскин-тест проводят детям с положительной реакцией на пробу Манту (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ). Допускается одновременная постановка проб на разных руках. Диаскин-тест не используется для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

Пробу Манту, так же как и Диаскин-тест проводят при помощи внутрикожного введения антигена. Постановка пробы Манту проводится средними медицинскими работниками, прошедшими обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющими справку-допуск. Такие медицинские работники должны проходить обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года.

Запрещено проведение проб на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб проводится до профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до проб, интервал между любой профилактической прививкой и пробами должен быть не менее 30 дней! Помимо этого, в день постановки туберкулиновых проб обязательно проводится медицинский осмотр детей.

Результаты проб оценивают через 72 часа (три дня). Вопреки распространенному заблуждению, мочить место пробы можно! Следует воздержаться только от продуктов, которые могут вызвать аллергические реакции.

Дети:

• с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
• с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
• с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
• с увеличением менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
• с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более;
• при везикулонекротической реакции и лимфангите;
• с сомнительными и положительными реакциями Диаскин-теста;

с момента постановки проб в течение 6 дней направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.

Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители (или законные представители) которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась (например, при отказе родителей) , допускаются в детскую организацию только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания (п. 5.7 СП 3.1.2.3114-13).

Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования (обзорный снимок грудной клетки). При наличии очаговых поражений (лимфадениты, оститы, хронический отит, длительно незаживающие свищи и язвы), синдрома респираторных жалоб, изменений, выявленных лучевыми методами и в общем анализе мочи, рекомендуется проведение микробиологических методов исследования биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей и др.). Обнаружение микобактерий является наиболее достоверным диагностическим критерием туберкулеза.

Существуют официальные противопоказания к проведению внутрикожных проб:

Кожные заболевания;

Острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

Аллергические заболевания в период обострения;

Карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия карантина);

Индивидуальная непереносимость туберкулина или рекомбинантного туберкулезного аллергена.

При отказе родителей ребенка от внутрикожных проб (Манту, Диаскин-тест) или при наличии противопоказаний возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка (квантифероновый тест, диагностический тест T-SPOT.TB). Подробнее о методах диагностики туберкулеза у детей смотрите .

Положительные результаты этих тестов указывают на активность туберкулезной инфекции (как и в случае с Диаскин-тестом) и предполагают назначение компьютерной томографии органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.

Отрицательные результаты тестов in vitro при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяют врачу фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

Обращаем внимание, что отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию, хоть и предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию, но исключает посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива . При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач-фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза. Основаниями для оформления врачом-фтизиатром справки или медицинского заключения являются:

• результаты скринингового обследования на туберкулез;
• результаты альтернативных методов обследования;
• результаты флюорографического обследования окружения ребенка давностью не более 6 месяцев;
• данные лучевых методов исследования органов грудной клетки;
• данные о контакте с больными туберкулезом;
• отсутствие или наличие у ребенка жалоб или симптомов, подозрительных на заболевание туберкулезом.

Коварность туберкулеза и его высокая распространенность создают необходимость в постоянном мониторинге и обследовании населения, особенного детского. Не подвергайте риску своих детей – проходите обследование вовремя и в полном объеме, не отказывайтесь от внутрикожных проб!