Психогенные нарушения на различных этапах чрезвычайной ситуации. Нервнопсихические нарушения в экстремальных ситуациях В условиях катастроф и стихийных бедствий нерв

Тяжелые стихийные бедствия и катастрофы, не говоря уже о возможных массовых санитарных потерях во время войны, - трудное испытание для многих людей. Психическая реакция на экстремальные условия, особенно в случаях значительных материальных потерь, гибели людей, может надолго лишить человека способности к рациональным поступкам и действиям, несмотря на «психологическую защиту», способствующую предотвращению дезорганизации психической деятельности и поведения. Многие исследователи приходят к выводу, что профилактическая медицинская помощь будет наиболее эффективным средством для предотвращения воздействия травмы на психическое здоровье человека. Группа американских исследователей (Fullerton S., Ursano R. et al., 1997) на базе обобщения собственных данных пришли к заключению, что превентивная медицинская помощь в предвидении психической травмы, во время чрезвычайного события и во время преодоления его последствий может рассматриваться в следующих трех направлениях.

I. Первичная профилактика

Информирование о том, чего можно ожидать.

Обучение навыкам контроля и овладевания.

Ограничение воздействия.

Гигиена сна.

Восполнение психологической потребности в поддержке и отдыхе.

Информирование и обучение близких для усиления «естественной поддержки».

II. Вторичная профилактика

Восстановление безопасности и работы общественных служб.

Обучение оказанию первичной помощи.

Сортировка больных и раненых.

Ранняя диагностика раненых.

Диагностика соматизации как возможного психического дистресса.

Обучение преподавателей ранней дезактивации дистресса.

Сбор информации.

III. Третичная профилактика

Лечение коморбидных расстройств.

Повышенное внимание к семейному дистрессу потери и деморализации, насилию над близкими или детьми в семье.

Компенсация.

Дезактивация процессов «ухода» и социального избегания.

Психотерапия и необходимое медикаментозное лечение.

Практические мероприятия, направленные на предотвращение психиатрических и медико-психологических последствий чрезвычайных ситуаций, могут быть разделены на осуществляемые в период до возникновения, во время действия психотравмирующих экстремальных факторов и после прекращения их воздействия.

До возникновения экстремальной ситуации необходима подготовка медицинской службы Гражданской обороны (ГО) и спасателей к работе в экстремальных условиях. Стоит заметить, что она должна включать:

Обучение личного состава санитарных постов и дружин оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;

Формирование и развитие высоких психологических качеств, умения правильно вести себя в экстремальных ситуациях, способности преодолевать страх, определять приоритеты и целенаправленно действовать; выработка организационных навыков по психопрофилактической работе с населением;

Информирование медицинских работников и населения о возможностях применения для психопрофилактики психотерапевтических и медикаментозных средств.

Перечень указанных путей профилактики состояний психической дезадаптации в экстремальных условиях, непосредственно адресованный прежде всего различным подразделениям медицинской службы ГО, должен быть дополнен широким кругом просветительских и организационных мероприятий, направленных на преодоление беспечности и пренебрежения к тем или иным жизнеопасным воздействиям на человека как в тех случаях, когда «вредность» наглядно осязаема, так и тогда, когда она до определенной поры скрыта от взгляда и понимания неосведомленных людей. Важно знать, что большое значение имеет психическая закалка, т.е. выработка человеком смелости, воли, хладнокровия, выдержки и умения преодолеть чувство страха.

Необходимость такого рода профилактической работы вытекает из анализа многих аварийных ситуаций, в т.ч. и Чернобыльской катастрофы.

«...Из Минска на ϲʙᴏей машине я (инженер, работник АЭС) ехал в сторону города Припяти... К городу я подъезжал где-то около двух часов тридцати минут ночи... Увидел огонь над четвертым энергоблоком. Четко видна была освещенная пламенем вентиляционная труба с поперечными красными полосами. Хорошо помню, что пламя было выше трубы. То есть достигало высоты около ста семидесяти метров над землей. Я не стал заворачивать домой, а решил подъехать поближе к четвертому энергоблоку, ɥᴛᴏбы лучше рассмотреть... остановился метрах в ста от торца аварийного блока (в ϶ᴛᴏм месте, как потом будет подсчитано, в тот период радиационный фон достигал 800-1500 рентген в час главным образом от разбросанного взрывом графита, топлива и летящего радиоактивного облака) Увидел в ближнем свете пожара, что здание полуразрушено, нет центрального зала, сепараторных помещений, красновато поблескивают сдвинутые со ϲʙᴏих мест барабаны-сепараторы. Аж сердцу больно стало от такой картины... Постоял с минуту, было гнетущее ощущение непонятной тревоги, онемение, глаза впитывали все и запоминали навсегда. А тревога все шла в душу, и появился невольный страх. Ощущение невидимой близкой угрозы. Пахло, как после сильного разряда молнии, еще терпким дымом, стало жечь глаза, сушить горло. Душил кашель. А я еще, ɥᴛᴏбы лучше рассмотреть, приспустил стекло. Была ведь такая весенняя ночь. Я развернул машину и поехал к себе домой. Когда вошел в дом, мои спали. Было около трех часов ночи. Стоит заметить, что они проснулись и сказали, что слышали взрывы, но не знают, что ϶ᴛᴏ такое. Вскоре прибежала возбужденная соседка, муж кᴏᴛᴏᴩой уже был на блоке. Стоит заметить, что она сообщила нам об аварии и предложила распить бутылку водки для дезактивации организма...».

«В момент взрыва в двухстах сорока метрах от четвертого блока, как раз напротив машинного зала, сидели два рыбака на берегу подводящего канала и ловили мальков. Стоит заметить, что они услышали взрывы, увидели ослепляющий выброс пламени и фейерверком летящие куски раскаленного топлива, графита, железобетонные и стальные балки. Оба рыбака продолжали ϲʙᴏй лов, не догадываясь о происшедшем. Подумали, что, наверное, рванула бочка с бензином. Буквально у них на глазах развернулись пожарные расчеты, они ощущали жар пламени, однако беспечно продолжали лов. Рыбаки получили по 400 рентген каждый. Ближе к утру у них развилась неукротимая рвота, по их словам, жаром, огнем будто обжигало внутри грудь, резало веки, голова была дурная, как после дикого похмелья. Поняв, что происходит что-то неладное, они с трудом добрели до медсанчасти...»

«Жительница Припяти X., старший инженер производственно-распорядительного отдела управления строительства ЧАЭС, свидетельствует: «В субботу, 26 апреля 1986 г., все уже готовились к празднику 1 Мая. Отметим, что теплый погожий день. Весна. Цветут сады... Среди большинства строителей и монтажников никто еще ничего не знал. Потом просочилось что-то об аварии и пожаре на четвертом энергоблоке. Но что именно произошло, никто толком не знал. Дети пошли в школу, малыши играли на улице в песочницах, катались на велосипедах. У всех у них к вечеру 26 апреля в волосах и на одежде была уже высокая активность, но тогда мы ϶ᴛᴏго не знали. Недалеко от нас на улице продавали вкусные пончики. Обычный выходной день... Группа соседских ребят ездила на велосипедах на путепровод (мост), оттуда хорошо был виден аварийный блок со стороны станции Янов. Это, как мы позже узнали, было наиболее радиоактивное место в городе, потому что там прошло облако ядерного выброса. Но ϶ᴛᴏ стало ясно потом, а тогда, утром 26 апреля, ребятам было просто интересно смотреть, как горит реактор. У данных детей развилась потом тяжелая лучевая болезнь».»

Как в приведенных, так и во многих аналогичных примерах вера в чудо, в «авось», в то, что все может быть легко исправлено, парализует, делает мышление человека негибким, лишает его возможности объективного и компетентного анализа происходящего даже в том случае, когда есть необходимые теоретические знания и некᴏᴛᴏᴩый практический опыт. Удивительная беспечность! В случае с аварией на ЧАЭС она оказалась преступной.

В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями будут:

Организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;

Объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы);

Помощь руководителям ГО в пресечении панических настроений, высказываний и поступков;

Привлечение легкопострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.

По окончании действия жизнеопасной катастрофической ситуации [Следует подчеркнуть, что психотравмирующие факторы довольно часто продолжают действовать и после кульминации стихийного бедствия или катастрофы, хотя и менее интенсивно. Это и тревожное ожидание повторных толчков при землетрясении, и все возрастающая боязнь «набора доз» при нахождении на территории с повышенным уровнем радиации и т.д.] психопрофилактика должна включать следующие мероприятия:

Полную информацию населения о последствиях стихийного бедствия (катастрофы) и других воздействий и их влиянии на здоровье людей;

Максимальное использование всех возможностей для вовлечения больших групп пострадавших с целью принятия обобщенных коллективных решений по организации спасательных работ и медицинской помощи;

Профилактику возникновения рецидивов или повторных психических расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также развития психогенно обусловленных соматических нарушений;

Медикаментозную профилактику отсроченных психогенных реакций;

Привлечение легкопораженных к участию в спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работах и в оказании медицинской помощи пострадавшим.

Как показывает опыт, основные причины «рукотворных» трагедий достаточно схожи в разных странах при всевозможных катастрофах: техническое несовершенство машин и механизмов, нарушение технических требований по их эксплуатации. При этом за данным стоят человеческие изъяны - некомпетентность, поверхностные знания, безответственность, трусость, мешающая ϲʙᴏевременному вскрытию обнаруживаемых ошибок, неумение учитывать возможности организма, рассчитывать силы и др. Подобные явления должны быть осуждены не только различными контрольными органами, но прежде всего совестью каждого человека, воспитанного в духе высокой нравственности.

К числу важнейшей социально-психологической профилактической задачи относится информация населения о ситуации, осуществляемая перманентно. Сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и, в разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия рациональных решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождает непредсказуемые последствия. К примеру, неϲʙᴏевременная и полуправдивая информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим результатам как непосредственно для здоровья населения, так и для принятия организационных решений по ликвидации аварии и ее последствий.

Это способствовало развитию на отдаленных этапах Чернобыльской трагедии невротизации широких кругов населения, формированию психогенных психических расстройств. По данной причине на территориях, где проживает население, в той или иной степени пострадавшее от аварии (зоны загрязнения, места проживания переселенцев), были созданы Центры психологической реабилитации, совмещающие в себе социально-психологическую и информационную помощь и ориентированные на профилактику доклинических форм психической дезадаптации.

Не стоит забывать, что важное место в реализации первичной профилактики психогенных расстройств уделяется пониманию того, что современный человек должен уметь правильно вести себя в любых, даже самых трудных, ситуациях.

Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами, умение ими давать четкие и конструктивные указания.

Особенно страшные последствия вызывают некомпетентные решения и выбор ложного пути действий при начальных этапах экстремальной предкатастрофической ситуации или при уже развившейся катастрофе. Следовательно, при профессиональном отборе и подготовке руководителей и исполнителей наиболее ответственных участков работ во многих областях хозяйственной деятельности крайне важно учитывать психологические особенности, профессиональную компетентность того или иного кандидата. Предвидение его поведения в экстремальных условиях должно занять важное место в системе общей профилактики развития жизнеопасных ситуаций и обусловленных ими психогений.

Не без оснований полагают, что неконтролируемый страх свидетельствует о неуверенности в себе, ϲʙᴏих знаниях, умении. Стоит заметить, что он же может вести к паническим реакциям, для предотвращения кᴏᴛᴏᴩых надо пресекать распространение ложных слухов, проявлять твердость с «лидерами» паникеров, направлять энергию людей на спасательные работы и т.д. Известно, что распространению паники способствуют многие факторы, обусловленные психологической пассивностью человека в экстремальных ситуациях, отсутствием готовности к борьбе со стихией.

Особо следует сказать о возможностях первичной медикаментозной профилактики психогений. В последние десятилетия такой профилактике уделялось значительное внимание. При этом крайне важно иметь в виду, что применение лекарственных психофармакологических препаратов для профилактики носит ограниченный характер. Подобные средства могут рекомендоваться исключительно небольшим контингентам людей. При ϶ᴛᴏм следует учитывать возможность развития мышечной слабости, сонливости, снижения внимания (транквилизаторы, нейролептики), гиперстимуляции (психоактиваторы) и др. Требуется предварительный учет доз рекомендуемого препарата, а также характера предполагаемой деятельности. Материал опубликован на http://сайт
Гораздо шире она может применяться для предупреждения психических нарушений у людей, оставшихся в живых после стихийного бедствия или катастрофы.

Экстремальной ситуацией будем называть внезапно возникшую ситуацию, угрожающую или субъективно воспринимающуюся человеком как угрожающую жизни, здоровью, личностной целостности, благополучию.

Основными особенностями экстремальных ситуаций являются следующие:

– обычный уклад жизни разрушается, человек вынужден приспосабливаться к новым условиям;

– жизнь делится на «жизнь до события» и «жизнь после события». Часто можно услышать «это было еще до аварии» (болезни, переезда и т.д.);

– человек, попавший в такую ситуацию, находится в особом состоянии и нуждается в психологической помощи и поддержке;

– большинство реакций, возникающих у человека, можно охарактеризовать как нормальные реакции на ненормальную ситуацию.

Можно говорить о том, что, попадая в экстремальную ситуацию, человек находится в особом психологическом состоянии. Это состояние в медицине и психологии принято называть острой реакцией на стресс.

Острым стрессовым расстройством называется кратковременное расстройство, возникающее в ответ на психологический или физиологический стресс, исключительный по силе воздействия. То есть это нормальная реакция человека на ненормальную ситуацию.

Приемами психологической помощи можно существенно облегчить состояние человека и в определенной степени предотвратить отсроченные последствия психологической травмы. Наверное, каждый оказывался в такой ситуации, когда человеку, который находится рядом, плохо, а как помочь ему, мы не знаем. Самый верный и самый старый способ помочь человеку, переживающему это состояние, - это участие, сострадание, сопереживание, также могут оказаться полезны описанные ниже приемы.

Специалисты говорят об острой реакции на стресс в том случае, когда наблюдаются следующие симптомы:

– человек может находиться в состоянии оглушенности, могут также наблюдаться тревога, гнев, страх, отчаяние, гиперактивность (двигательное возбуждение), апатия и т.д., но ни один из симптомов не преобладает длительно;

– симптомы проходят быстро (от нескольких часов до нескольких суток);

– есть четкая временная связь (несколько минут) между стрессовым событием и появлением симптоматики.

Будут рассмотрены приемы помощи при таких состояниях, как: страх, тревога, плач, истерика, апатия, чувство вины, злость, гнев, неконтролируемая дрожь, двигательное возбуждение.

При оказании психологической помощи важно следовать следующим правилам:

Необходимо позаботиться о собственной безопасности. Переживая горе, человек часто не понимает, что делает, и поэтому может быть опасен. Не пытайтесь помочь человеку, если не уверены в вашей абсолютной физической безопасности (есть примеры, когда при попытке самоубийства человек не только сам бросается с крыши, но и тянет за собой того, кто пытается ему помочь; или, например, люди часто накидываются с кулаками на того, кто сообщает о смерти близкого, даже если это случайный, посторонний человек).

Позаботьтесь о медицинской помощи. Убедитесь, что у человека нет физических травм, проблем с сердцем. При необходимости позовите врача, вызовите скорую помощь. Единственное исключение - это ситуация, когда по каким(то причинам медицинская помощь не может быть оказана незамедлительно (например, приезда врачей приходится ожидать, или пострадавший изолирован, к примеру, заблокирован в завале при обрушении здания и т.д.).

В этом случае Ваши действия должны быть такими:

– сообщите пострадавшему о том, что помощь уже идет;

– подскажите ему, как необходимо себя вести: максимально экономить силы; дышать неглубоко, медленно, через нос - это позволит экономить кислород в организме и окружающем пространстве;

– запретите пострадавшему делать что-либо для самоэвакуации, самоосвобождения.

Находясь рядом с человеком, получившим психическую травму в результате воздействия экстремальных факторов (при теракте, аварии, потере близких, трагическом известии, физическом или сексуальном насилии и т.п.), не теряйте самообладания. Поведение пострадавшего не должно вас пугать, раздражать или удивлять. Его состояние, поступки, эмоции - это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

Если вы чувствуете, что не готовы оказать человеку помощь, вам страшно, неприятно разговаривать с человеком, не делайте этого. Знайте, это нормальная реакция и вы имеете на нее право. Человек всегда чувствует неискренность по позе, жестам, интонациям, и попытка помочь через силу все равно будет неэффективной. Найдите того, кто может это сделать.

Основной принцип оказания помощи в психологии такой же, как в медицине: «Не навреди». Лучше отказаться от необоснованных, необдуманных действий, чем навредить человеку. Поэтому, если вы не уверены в правильности того, что собираетесь делать - лучше воздержитесь.

Теперь рассмотрим приемы экстренной психологической помощи окружающим при каждом из перечисленных выше состояний.

Помощь при страхе

Не оставляйте человека одного. Страх тяжело переносить в одиночестве.

Говорите о том, чего человек боится. Есть мнение, что такие разговоры только усиливают страх, однако ученые давно доказали, что, когда человек проговорит свой страх, тот становится не таким сильным. Поэтому, если человек говорит о том, чего он боится - поддерживайте его, говорите на эту тему.

Не пытайтесь отвлечь человека фразами: «Не думай об этом», «Это ерунда», «Это глупости» и т.д.

Предложите человеку сделать несколько дыхательных упражнений, например таких:

1. Положите руку на живот; медленно вдохните, почувствуйте, как сначала воздухом наполняется грудь, потом живот. Задержите дыхание на 1-2 секунды. Выдохните. Сначала опускается живот, потом грудь. Медленно повторите это упражнение 3-4 раза;

2. Глубоко вдохните. Задержите дыхание на 1-2 секунды. Начинайте выдыхать. Выдыхайте медленно и примерно на середине выдоха сделайте паузу на 1-2 секунды. Постарайтесь выдохнуть как можно сильнее. Медленно повторите это упражнение 3-4 раза. Если человеку трудно дышать в таком ритме, присоединитесь к нему - дышите вместе. Это поможет ему успокоиться, почувствовать, что вы рядом.

Если боится ребенок, поговорите с ним о его страхах, после этого можно поиграть, порисовать, полепить. Эти занятия помогут ребенку выразить свои чувства.

Постарайтесь занять человека каким-нибудь делом. Этим вы отвлечете его от переживаний.

Помните - страх может быть полезным (если помогает избегать опасных ситуаций), поэтому бороться с ним нужно тогда, когда он мешает жить нормальной жизнью.

Помощь при тревоге

Очень важно постараться разговорить человека и понять, что именно его тревожит. В этом случае, возможно, человек осознает источник тревоги и сможет успокоиться.

Часто человек тревожится, когда у него не хватает информации о происходящих событиях. В этом случае можно попытаться составить план, когда, где и какую информацию можно получить.

Попытайтесь занять человека умственным трудом: считать, писать и т.д. Если он будет увлечен этим, то тревога отступит.

Физический труд, домашние хлопоты тоже могут быть хорошим способом успокоиться. Если есть возможность, можно сделать зарядку или совершить пробежку.

Помощь при плаче

Слезы - это способ выплеснуть свои чувства, и не следует сразу начинать успокаивать человека, если он плачет. Но, с другой стороны, находиться рядом с плачущим человеком и не пытаться помочь ему - тоже неправильно. В чем же должна заключаться помощь? Хорошо, если вы сможете выразить человеку свою поддержку и сочувствие. Не обязательно делать это словами. Можно просто сесть рядом, приобнять человека, поглаживая по голове и спине, дать ему почувствовать, что вы рядом с ним, что вы сочувствуете и сопереживаете ему. Помните выражения «поплакать на плече», «поплакать в жилетку» - это именно об этом. Можно держать человека за руку. Иногда протянутая рука помощи значит гораздо больше, чем сотни сказанных слов.

Помощь при истерике

В отличие от слез, истерика - это то состояние, которое необходимо постараться прекратить. В этом состоянии человек теряет много физических и психологических сил. Помочь человеку можно, совершив следующие действия:

Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с человеком наедине, если это не опасно для вас.

Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (например, можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко крикнуть на пострадавшего). Если такое действие совершить не удается, то сидите рядом с человеком, держите его за руку, поглаживайте по спине, но не вступайте с ним в беседу или, тем более, в спор. Любые ваши слова в этой ситуации только подольют масла в огонь.

После того, как истерика пошла на спад, говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным, но доброжелательным тоном («выпей воды», «умойся»).

После истерики наступает упадок сил. Дайте человеку возможность отдохнуть.

Помощь при апатии

В состоянии апатии помимо упадка сил наваливается безразличие, появляется ощущение опустошенности. Если человека оставить без поддержки и внимания, то апатия может перерасти в депрессию. В этом случае можно произвести следующие действия:

Поговорите с человеком. Задайте ему несколько простых вопросов исходя из того, знаком он вам или нет: «Как тебя зовут?», «Как ты себя чувствуешь?», «Хочешь есть?».

Проводите пострадавшего к месту отдыха, помогите удобно устроиться (обязательно нужно снять обувь).

Возьмите человека за руку или положите свою руку ему на лоб.

Дайте ему возможность поспать или просто полежать.

Если нет возможности отдохнуть (происшествие на улице, в общественном транспорте, ожидание окончания операции в больнице), то больше говорите с пострадавшим, вовлекайте его в любую совместную деятельность (можно прогуляться, сходить выпить чая или кофе, помочь окружающим, нуждающимся в помощи).

Экстремальной называют возникшую ситуацию, характеризующуюся значительным социально-экологическим и экономическим ущербом, необходимостью проведения эвакуационно-спасательных работ и ликвидации негативных последствий случившегося.
Психологическое перенапряжение, возникающее в результате угрозы жизни и здоровью, может служить источником дезадаптации с её различными проявлениями в виде психических расстройств и нарушений психотического регистра.
В экстремальных условиях у пострадавших включаются механизмы психологической защиты – различные типы реагирования на ситуацию. Первичными формами психических расстройств являются аномальные (неадекватные стимулу) реакции.
Кроме этого, у большинства людей, хотя и не стабильно, имеется конституционная предрасположенность к развитию тех или иных заболеваний. Проявление их наиболее вероятно у лиц с психопатиями и с акцентуированными (латентные формы психопатий) чертами характера.
Знание частоты, психической структуры и клинической динамики возникающих в экстремальных условиях психических расстройств позволяют организовать адекватную личебно-профилактическую помощь.
На начальном этапе при обнаружении аварии важно первичное осознание её опасности, своевременное сообщение об аварии в соответствии с принятыми схемами; оценка обстановки и принятие решения о задейстовании существующих планов, необходимых сил и средств, привлечение консультантов и специалистов.
Среди психопрофилактических мероприятий важное место занимает четкое управление. Если при появлении моральных потрясений людей не наладить постоянное оповещение конкретной информацией, не обеспечить четкого управления, своевременного доведения сигналов и порядка действий по ним, ослабить руководство массами, паника и другие отрицательные явления неизбежны.
Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами.
Обучение личного состава санитарных постов, санитарных дружин, отрядов первой медицинской помощи должно проводиться с соблюдением основного правила дидактики: вначале разрабатываются учебные программы и планируется приобретение теоретических знаний, затем формируются практические навыки и отрабатывается умение оказания помощи, доведенное до автоматизма. В частности, личный состав санитарных постов и санитарных дружин, отрядов первой медицинской помощи должен знать основные синдромы нарушения психической деятельности в экстремальных ситуациях и уметь пользоваться современными средствами оказания помощи при двигательном возбуждении.
Не без оснований полагают, что неконтролируемый страх свидетельствует о неуверенности в себе, своих знаниях, умениях. Он же может вести к паническим реакциям, для предотвращения которых надо пресекать распространение ложных слухов, проявлять твердость с «лидерами» паникеров, направлять энергию людей на спасательные работы.
В современных условиях есть все основания более широко использовать данные психологии, психотерапии, психогигиены и других дисциплин с целью оптимизации деятельности людей в экстремальных ситуациях, необходимой для преодоления повышенных психологических и физических нагрузок.

Кржечковский А.Ю. (Ставрополь)

Кржечковский Александр Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития России.

E-mail: [email protected]

E-mail: [email protected]

Аннотация. Все более частое в наше время возникновение экстремальных ситуаций и определенное изменение отношения к ним требуют систематизации данных по этому вопросу. В сообщении дана характеристика психических расстройств при стихийных бедствиях и катастрофах, при экологических катастрофах, у беженцев и мигрантов. Обсуждаются также вопросы возникновения психических расстройств как на военной службе, так и в «непривычных условиях существования», как факторов экстремальных воздействий. Информация может быть полезна врачам, оказывающим помощь пострадавшим в этих условиях.

Ключевые слова: психические расстройства, экстремальные воздействия, коррекция.

ВВЕДЕНИЕ

В наш век цивилизации, урбанизации и научно-технического прогресса человек, как и ранее, сталкивается с чрезвычайно сильными воздействиями внешней среды. В некоторых случаях они находятся на грани переносимости и могут вызывать нарушения адаптации. По отношению к этим воздействиям обычно применяют термин "экстремальные условия". Под последними понимаются крайние естественные условия существования, ставящие организм на грань переносимости. Места обитания с такими условиями принято называть экстремальными зонами. Последние могут быть естественными - природными (например: Заполярье, Антарктида, пустыни и т.п.) и антропогенными - возникшими в результате деятельности человека (например: районы Чернобыльской АЭС, взрыв у переезда станции Арзамас, крупномасштабные террористические акты и др.). Экстремальные зоны могут формироваться на протяжении длительного времени (существенное изменение климатических условий, интенсивное загрязнение окружающей среды отходами производства и т.п.) и возникать внезапно, что наблюдается при природных катаклизмах или бедствиях, вызванных людьми (катастрофы).

Экстремальные условия являются мощным фактором воздействия на организм человека в целом, в том числе и на его психику. Эти условия легко могут привести к стрессовым состояниям и явлениям общей дезадаптации. Клинические проявления расстройств при этом многообразны. Тем не менее, они имеют общие черты и механизмы возникновения и развития, которые в определенной степени зависят от характера и темпа формирования экстремальных условий.

В данном сообщении будут рассмотрены преимущественно острые и пролонгированные психогенные психические расстройства в различных экстремальных условиях, а также некоторые клинические проявления нарушений психической адаптации. Оно (сообщение) рассчитано для лиц, имеющих начальную подготовку по вопросам общей и частной психиатрии в объеме программы медицинских ВУЗов по данной дисциплине.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ И КАТАСТРОФАХ

Психические расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей. Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные наводнениями, пожарами, землетрясениями, различными авариями, применением противником во время войны различных средств поражения. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью. Многофакторная оценка таких ситуаций позволяет выделить три периода их развития, при которых наблюдаются различные психогенные нарушения.

Первый период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала бедствия до организации спасательных работ. Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном инстинкты самосохранения и приводит к развитию неспецифических психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровня; в ряде случаев возможно развитие паники.

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств большую роль играют особенности личности пострадавших. Немаловажное значение имеет также осознание пострадавшими продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации в сочетании с новыми стрессовыми воздействиями, такими как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. В начале данного периода наблюдается психоэмоциональное напряжение, которое обычно в последующем сменяется повышенной утомляемостью и астенодепрессивными проявлениями.

В третьем периоде, который начинается для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, оценка понесенных утрат. В этом периоде актуальность приобретают психотравмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа (проживание в разрушенном районе или в месте эвакуации, необходимость тесного общения с незнакомыми людьми и др.). Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.

Как показали исследования Ю.А. Александровского с сотрудниками, психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях, однако имеются и существенные различия. Во-первых, при стихийных бедствиях и катастрофах происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих ситуациях, характер и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради своего выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Схематично все психогенные расстройства, возникающие при жизненно опасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф, можно разделить следующим образом: 1. Непатологические (физиологические) реакции, 2. Психогенные патологические реакции, 3. Психогенные невротические состояния, 4. Острые реактивные психозы и 5. Затяжные реактивные психозы.

Непатологические (физиологические) реакции. Они характеризуются преобладанием эмоциональной напряженности со страхом или сниженным настроением, усилением (или снижением) двигательной активности, вегетативно-сосудистой лабильностью. Страх возникает непосредственно вслед за появлением признаков опасности и сочетается с растерянностью и непониманием происходящего. За этим коротким периодом при простой реакции страха отмечается некоторое повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, люди перемещаются в более безопасные места. Речь становится ускоренной, голос громким; отмечается мобилизация воли, внимания, мышления. Нарушения памяти бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечетким воспоминанием происходящего вокруг при полном объеме воспоминаний своих собственных действий и переживаний. Характерным является изменение восприятия времени, течение которого как бы замедляется и длительность событий представляется увеличенной в несколько раз. Нередко наблюдается заострение характерологических особенностей и декомпенсация личностных акцентуаций. Однако в любых случаях характерно сохранение способности критической оценки происходящего и целенаправленной деятельности потерпевших. Ориентировочно непатологические психогенные реакции наблюдаются в течение нескольких дней.

Психогенные патологические реакции. Для них характерен более глубокий уровень расстройств, оцениваемый как невротический. Основой их также является реакция страха, при которой отмечаются достаточно выраженные двигательные расстройства. При их гипердинамическом варианте наблюдается бесцельное метание, множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильных решений, возможно паническое бегство. Гиподинамический вариант проявляется тем, что человек как бы застывает на месте, садится на корточки, обхватывает голову руками. При оказании помощи либо пассивно подчиняется, либо начинает сопротивляться. В дальнейшем в клинической картине начинают преобладать астенические, депрессивные и истероидные состояния. Эти реакции возникают под влиянием конкретно значимого для человека обстоятельства, а их клинические проявления во многом зависят от личностных особенностей потерпевших. Тем не менее, наиболее часто отмечаются депрессивные и астено-депрессивные расстройства, имеющие широкий диапазон выраженности. Возможности критической оценки ситуации и целенаправленной деятельности снижены. Течение психогенных патологических реакций зависит от реальных путей развития чрезвычайной ситуации и перспектив ее разрешения для каждого конкретного лица; их длительность - до 6 месяцев.

Психогенные невротические состояния. В данном случае наблюдается стабилизация и усложнение имеющих место реактивных невротических расстройств, что приводит к формированию различных неврозов: неврастении (невроз истощения, астенический невроз), истерического невроза, депрессивного невроза, невроза навязчивых состояний. По своей длительности невротические состояния могут продолжаться в течение 3-5 лет. В силу хронического характера и усложняющихся со временем социально обусловленных обстоятельств невротические состояния трансформируются в различные варианты патологического развития личности. Последние сопровождаются не только заострением, но и появлением новых характерологических черт, а также комплекса психосоматических расстройств. В данных случаях нередко наблюдается формирование алкоголизма, токсикоманий, наркоманий. Процесс патологического развития личности обычно начинается спустя 3-5 лет от начала невротических расстройств и приводит, образно говоря, к формированию социально-обусловленной психопатии.

Острые реактивные психозы. Данная патология возникает непосредственно вслед за катастрофой и характеризуется преимущественно развитием аффективно-шоковых реакций в виде реактивного ступора или психомоторного возбуждения и сумеречных состояний сознания. Аффективно-шоковые реакции развиваются мгновенно и протекают в форме либо фугиформной реакции, либо в ступорозной форме. Фугиформная реакция характеризуется расстройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным бегством нередко в сторону опасности. Пострадавший не узнает окружающих, отсутствует адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, нередко ограничивается нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при которой посторонний звук, легкое прикосновение еще более усиливают страх; возможна немотивированная агрессия. Воспоминания о пережитом частичные; обычно запоминается начало события. При ступорозной форме наблюдаются общая обездвиженность, оцепенение, мутизм, иногда кататоноподобная симптоматика. Больные не реагируют на окружающее, часто принимают эмбриональную позу, отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии. Психомоторное возбуждение, как правило, кратковременно и продолжается до нескольких часов. Ступорозные реакции более длительны - до 15-20 суток. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях. Сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматизированными формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Длительность их невысока и почти у половины больных психоз завершается в течение одних суток. Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности.

Завершаются острые реактивные психозы резким падением психического тонуса, "параличем эмоций", состояниями прострации, тяжелой астении и апатии, когда угрожающая ситуация не вызывает переживаний. Остаточные явления наиболее часто представлены астеническим симптомокомплексом.

Затяжные реактивные психозы. Эти психозы формируются обычно в течение нескольких суток. Наиболее часто отмечается депрессивная форма психоза с классической триадой клинических проявлений (снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления). Больные "погружены" в сложившуюся ситуацию, которой определяются все их переживания. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, прекращение менструаций у женщин. Продолжительность психоза составляет 2-3 месяца; прогноз относительно благоприятный. Более длительное течение имеет психогенный параноид. Бредовые идеи отношения и преследования при нем развиваются на фоне выраженных аффективных нарушений: тревога, страх, депрессия. Возможна и псевдодементная форма затяжного психоза, длительность которого в данном случае достигает месяца и более. Состояние больных характеризуется грубыми "нарушениями" интеллекта (невозможность назвать возраст, дату, перечислить анамнестические данные, имена родных, произвести элементарный счет). Поведение носит характер дурашливости (неадекватная мимика, вытягивание губ, сюсюкающая речь и т.д.).

При диагностике психогенных расстройств, возникших в экстремальной ситуации необходимо всегда учитывать возможность наличия других поражений (в том числе и черепно-мозговых травм), которые усугубляют и пролонгируют психические нарушения у пострадавших.

Таким образом, психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах многообразны и занимают диапазон от непатологических форм реагирования до их психотических вариантов. Весьма важную роль в генезе этих расстройств занимают личностные особенности потерпевших, которые (при практически равных условиях воздействия) определяют характер и длительность психической дезадаптации.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ КАТАСТРОФАХ

Экстремальные ситуации, возникающие как следствие изменений среды обитания можно назвать экологическими катастрофами. Экологические катаклизмы могут быть как природного, так и "рукотворного" характера и затрагивать как большие, так и незначительные регионы. В отличие от быстро развивающихся стихийных бедствий экологическая катастрофа может быть не только внезапной, но и результатом медленно развивающихся (десятки лет), бедственных по своим последствиям, обычных экологических процессов (радиационное и промышленное загрязнение естественной среды, загрязнение продуктов питания токсическими веществами, куммуляция "генетической вредности" поколений в определенных регионах мира и т.д.). Внезапно возникшие экологические катастрофы (авария на Чернобыльской АЭС, взрыв на путепроводе в Башкирии и др.) по своему патогенному значению можно приравнять к стихийным бедствиям, в связи с чем у пострадавших будет наблюдаться и соответствующая структура психогенных расстройств (см. предыдущий раздел). Иная картина возникает при медленном накапливании экологических вредностей. В данном случае их можно подразделить на три основные группы: 1. Прямое воздействие токсических веществ преимущественно на центральную нервную систему; 2. Соматические заболевания, возникшие в результате воздействия токсических веществ; 3. Осознание возможности возникновения различных заболеваний в связи с воздействием экологических вредностей. Как правило, все эти факторы действуют сочетано, существенно усложняя картину проявления психических нарушений. Однако при осуществлении диагностического процесса целесообразно учитывать возможность различных патогенетических механизмов, поскольку это может определить тактику оказания медицинской помощи.

Прямое воздействие токсических веществ имеет непосредственное отношение к токсикологии и достаточно подробно освещается в соответствующей литературе. В зависимости от химического класса воздействующего агента и его концентрации могут возникать различные психические расстройства от незначительных неврозоподобных расстройств до психотических состояний с нарушениями сознания по экзогенному типу реагирования, а также в виде формирования органического симптомокомплекса.

Соматические заболевания, возникшие у лиц, проживающих в районах экологических катаклизмов, нередко не осознаются ими как следствие воздействия неблагоприятной среды обитания. В данном случае клиническая картина представлена типичными расстройствами, характерными для соматогенных психическими заболеваний. Диапазон наблюдаемых нарушений достаточно широк и простирается от пограничных психических расстройств (астения, депрессия, истерические и навязчивые состояния, ипохондрия) до соматически обусловленной психоорганической патологии (энцефалопатический синдром) и психозов (аффективных, экзогенных, шизоформных).

Психогенные психические заболевания возникают в экологически неблагоприятной обстановке в связи с осознанием человеком имеющейся постоянной угрозы для его жизни и здоровья (опасениями за жизнь и здоровье близких). Высокая значимость и чрезвычайная актуальность этих переживаний нередко провоцируется и поддерживается ощущениями, возникающими вследствие вегетативной гиперактивности (например, человек, который в силу объективных причин чувствует учащенное сердцебиение может связать его с началом тяжелого заболевания сердца). Ведущим проявлением этих состояний является тревога, которая непосредственно связана с возможностью начала того или иного заболевания. Наряду с этим отмечается раздражительность, затруднения концентрации внимания, гиперестезии, общее беспокойство; нередки жалобы на снижение памяти. Последние следует дифференцировать с истинным снижением памяти при соматически обусловленном психоорганическом расстройстве. Нередко обнаруживается депрессивное расстройство, характеризующееся сниженным настроением, неспособностью испытывать чувство радости, пессимистическим образом мышления и снижением энергии, существенным ухудшением работоспособности. Данные состояния нередко трудно отличить друг от друга, так как тревога является типичным симптомом при синдроме депрессивного расстройства; и наоборот - тревожный синдром часто включает в себя некоторые депрессивные симптомы. В связи с этим данные синдромы можно различать по относительной тяжести их симптомов и по порядку, в котором они возникают. На основе тревожно-депрессивных расстройств нередко формируется, ипохондрическое состояние. В данном случае речь идет не о болезненном убеждении человека в наличии у него серьезного соматического заболевания, а о переориентации личностных установок потерпевшего с преимущественной фиксацией внимания на состоянии своего здоровья, существенной переоценкой тяжести расстройств и изменении на этой основе всего образа жизни, согласно представлениям пострадавшего о внутренней картине его болезни. Возможны и другие формы психических расстройств, но они наблюдаются не часто и редко достигают психотического уровня. Вероятно, это связано с медленным нарастанием ситуационного воздействия, которое при таком варианте развития вызывает преимущественно пограничные психические расстройства. Громадное значение в возникновении психических нарушений имеют личностные особенности потерпевших. Им (расстройствам) наиболее подвержены лица с тревожно-мнительными, ананкастическими и паранойяльными чертами характера.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ

Мигранты - это население, которое переезжает из одной местности в другую. Под термином "мигрант" объединяют людей разной культуры, национальности, религии, различных по социально-демографическим характеристикам. По типам различают миграцию запланированную (студенты, лица меняющие место работы, переселенцы из сельскохозяйственных районов в промышленные и наоборот и др.) и незапланированную - стихийную миграцию, вызванную различными катастрофами, войной, притеснением, насилием и т.п. В последнем случае мигрантов принято называть беженцами. По направлению перемещения выделяют внутреннюю миграцию (внутри страны) и внешнюю (за пределы страны). Актуальность проблемы беженцев и мигрантов (в том числе и проблема их психического здоровья) растет из года в год в связи с неуклонным увеличением их числа. Согласно статистическим данным сегодня в мире насчитывается порядка 20 миллионов беженцев и еще вдвое больше людей, вынужденно перемещенных внутри их собственных стран. Наибольшему риску возникновения психического заболевания подвержены люди при внешней незапланированной миграции. Проблемы, с которыми они сталкиваются по прибытии в новую страну, - это, в первую очередь, новое общество, новый язык, новая культура. На адаптацию человека в месте миграции влияет также национальность и принадлежность к той или иной этнической группе. Стрессовые реакции, возникшие на различных уровнях до миграции и во время переселения, усиливаются при адаптации человека к новым условиям. В этих условиях мигранты особенно остро ощущают подавление своей культуры в процессе принятия новых обычаев; осознают, что многие из них уже не смогут вернуться на Родину, испытывают ностальгию, чувствуют изоляцию. Кроме того, мигранты сталкиваются со следующими трудностями: определенные формы их поведения, их речь часто не принимаются новым обществом; люди не могут самовыразиться из-за языкового барьера, что может вызвать психическую травму, равносильную глухоте и немоте. Особенно значительным стрессовым фактором для человека является изменение культуры, поскольку независимо от других факторов возникает конфликт между старыми и новыми культуральными ценностями. Что касается беженцев, то возникновение психических расстройств у них связано с ситуацией насилия в родной стране, процессом изгнания, с обстановкой переезда, с впечатлениями от первого пристанища, а затем с особенностями новой страны культуры и первого периода адаптации, в течение которого беженцы наиболее остро ощущают свою ненужность, оторванность от родных мест, изоляцию, потерю работы, а в некоторых случаях и семьи. Такие психологические проблемы выделены в группу посттравматических стрессовых расстройств.

Множественность действующих психогенных факторов усложняет клиническую картину психических расстройств и может привести к неправильной оценке больного со стороны врача. Без учета культуральных и национальных особенностей, а также без должного знания языка, больному можно приписать несуществующие на самом деле спутанность сознания, тревогу, бред, дезориентировку и т.д. В связи с этим в диагностике психических нарушений необходимо основываться на вполне конкретных и легко определяемых признаках. В руководстве, изданном Всемирной Организацией здравоохранения (1996) и переведенном на русский язык в 1998 г., (Киев - издательство «Сфера») под названием «Психическое здоровье беженцев» даются следующие рекомендации по выявлению людей с различными психическими нарушениями:

Симптомы и признаки стресса - Психические симптомы: раздражительность или гнев по незначительному поводу; грусть, плач или чувство беспомощности; быстрая смена настроения; плохая способность к концентрации внимания, необходимость многократных повторений для усвоения простых вещей; навязчивое возвращение к одним и тем же мыслям. Физические симптомы: утомляемость, головные боли, мышечное напряжение, перебои в работе сердца, ощущение нехватки воздуха, тошнота или боли в животе, плохой аппетит, неясные боли в руках, ногах или груди, нарушение менструального цикла у женщин. Поведенческие симптомы: снижение активности, отсутствие энергии; повышенная активность, "неугомонность"; затруднения, связанные с необходимостью сконцентрироваться на одном деле; употребление алкоголя или наркотиков для снижения напряжения; нарушения сна; недостаточная эмоциональность; споры и несогласия; слишком большая зависимость от других в принятии решений, необходимость постоянной внешней поддержки.

Симптомы и признаки депрессии - всепоглощающее горе и глубокая печаль; отсутствие надежды на лучшее; мысли о причинении себе вреда; слезливость; постоянное беспокойство; тревога, напряжение; отсутствие радости жизни; недостаток энергии, быстрая утомляемость; физические жалобы типа не проходящих головных болей; плохой сон; потеря веса; отсутствие интереса к сексу; проблемы с концентрацией внимания и памятью; ощущение себя "плохим", никчемным или менее уважаемым, чем другие люди.

Указанные симптомы необходимо активно выявлять, так как в имеющей место экстремальной ситуации беженец может оценивать свое состояние как норму, соответствующую его статусу, а поэтому не будет предъявлять жалоб.

Симптомы и признаки острого психоза , протекающего с нарушением сознания, никаких особых проявлений, по сравнению с обычными болезненными состояниями не имеют. Однако следует учитывать тот факт, что в условиях миграции острые психотические состояния могут быть не только психогенного происхождения, но и вызваны другими причинами; острыми инфекционными заболеваниями, дефицитом витаминов, травмой головы, резким прекращением приема алкоголя или наркотиков. Дифференциальная диагностика причин психотических нарушений обычно особых трудностей не представляет.

Довольно сложную проблему представляет собой психическое здоровье детей-беженцев. Массовые перемещения людей неизбежно влекут за собой случаи распада и разлучения семей. Риск особенно повышается при нестабильном положении лагеря для беженцев. Можно выделить две общих проблемы, требующие особого внимания. Во-первых, некоторые дети принадлежат к уязвимым и неблагополучным семьям (неполные семьи; многодетные семьи; семьи, осуществляющие присмотр за чужими детьми, помимо собственных). Во-вторых, многие дети могут быть безнадзорными в связи с потерей семьи и дома. В последнем случае у детей наблюдаются относительно однотипные признаки переживаемых страданий. Развитие таких детей порой останавливается или даже идет вспять.

Дети младшего возраста, разлученные со своими семьями, часто проявляют следующие расстройства: короткие приступы сильного плача; неприятие воспитателя; отказ от пищи; расстройства пищеварения; расстройства сна.

У детей в возрасте 4-5 лет могут наблюдаться такие же реакции и они часто ведут себя как более младшие дети. В этом возрасте могут отмечаться следующие расстройства: ребенок сосет большой палец; ночное недержание мочи; затруднения в контролировании импульсов (ребенок легко теряет самообладание или проявляет неадекватные эмоции); в речи появляются признаки, свойственные для более младшего возраста. У безнадзорных детей в возрасте 4-5 лет часто бывают кошмары и ночные страхи. Они могут также испытывать боязнь конкретных объектов и явлений (громких голосов, животных и т.п.) или воображаемых существ (привидений, ведьм и др.).

У детей школьного возраста могут проявляться следующие симптомы: замкнутость по отношению к воспитателям; депрессия; раздражительность; беспокойство; неспособность сосредоточиться; плохое поведение в школе; замкнутость по отношению к детям своего возраста.

У подростков, разлученных с семьями часто возникают следующие реакции: депрессия, капризность, замкнутость, агрессивность, частые головные боли, желудочные колики и иные функциональные расстройства.

Еще одной проблемой для медиков, работающих среди беженцев, является проблема алкоголизма и наркомании. Некоторые беженцы начинают употреблять алкоголь и наркотики как средство, которое отвлекает их от реальных жизненных проблем. У других имеется избыток времени, не занятого никакой полезной деятельностью. Беженец может рассуждать так: «Мне наплевать на будущее и на то, что будет со мной и с другими…» Когда семья и общество перестают контролировать нормальное поведение своих членов, молодежь особенно быстро приобщается к алкоголю и наркотикам. Если беженцы регулярно прибегают к употреблению алкоголя или наркотиков, они быстро теряют интерес к улучшению своих жизненных условий, перестают думать о будущем, не беспокоятся о благополучии своих близких. Даже если всего несколько человек начнут злоупотреблять алкоголем или наркотиками, это сказывается на всей общине, подрывая дисциплину и ее уверенность в будущем.

ВОЕННАЯ СЛУЖБА
КАК ФАКТОР ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ

Призыв молодых людей на действительную службу в Армии можно оценить как своеобразное экстремальное воздействие, поскольку он существенно меняет привычный уклад жизни и предъявляет повышенные требования к физическим и психическим возможностям личности, особенно в период адаптации к военной службе. Специальные исследования показали, что трудности военной службы, особенно на фоне психологической к ней неподготовленности, вызывают у ряда лиц понижение настроения, эмоциональную неустойчивость, замкнутость и отгороженность, пассивность и апатию, неуверенность в себе, чувство безысходности. Это нередко сопровождается ухудшением взаимоотношений с окружающими и поведенческими девиациями - суицидальными попытками, демонстративно-шантажными аутоагрессивными действиями, самовольными оставлениями части, конфликтами с командирами. Поведенческие расстройства в данном случае следует рассматривать в плане воздействия на человека комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных внешних патогенных причин и внутренних предрасполагающих условий, которые зависят от сочетания психопатологических, личностных и ситуационных факторов. По признакам целевой направленности и мотивам они могут быть разделены на две группы: 1) пассивно-оборонительного типа, к которым относятся самовольные оставления части, аутоагрессивные действия и аддиктивное поведение, представляющие собой форму ухода от психотравмирующих переживаний с отказом от решения личных и социальных проблем; 2) агрессивного типа, которые заключаются в доминировании негативистического, враждебного, вызывающего поведения, сопровождающегося грубостью, вспышками гнева, ярости с разрушительными действиями, физическим насилием, жестокостью по отношению к окружающим, вызванных мотивами неприязни, вражды, злобы, мести на фоне неуверенности в своем социальном статусе, тревожных опасений, ощущении угрозы, отчужденности.

В мирное время у военнослужащих с психогенными поведенческими расстройствами, развившимися в течение первого полугодия с момента призыва в Армию, в подавляющем большинстве случаев (84 %) установлены акцентуации характера, среди которых чаще выявляются эпилептоидная, неустойчивая, астеноневротическая и истероидная. Плохая переносимость регламентированного режима, слабо развитое чувство долга, необходимость пребывания в закрытом коллективе, неуживчивость в микросоциальной среде, негативное отношение к военной службе у части лиц с акцентуациями характера приводят к быстрому нарастанию на фоне эмоциональной напряженности дисгармонии личности и вторичному возникновению микросоциальных конфликтов.

Во второе полугодие военной службы, в противовес ожидаемому, количество нарушений поведения не только не снижается, но даже возрастает. Наибольший удельный вес поведенческих расстройств падает в этот период на лиц с акцентуациями характера преимущественно сенситивного, астеноневротического, шизоидного и психастенического типов. Характерные для них неуверенность в себе, нерешительность, ранимость, эмоциональная лабильность в условиях возросших физических и психоэмоциональных нагрузок способствуют усилению астенических проявлений, заострению характерологических особенностей с появлением повышенной раздражительности, быстрой психической и физической истощаемости, снижением сопротивляемости к отрицательным ситуационным воздействиям. Воздействие на этом фоне дополнительных психотравм, связанных с семейными и правовыми проблемами, эмоциональным отвержением со стороны сослуживцев и др., как правило, являлось пусковым моментом в развитии психогенных реакций. В их структуре в этот период преобладают невротические реакции, характерной чертой которых является высокая распространенность поведенческих расстройств и слабая выраженность вегетативных и моторных симптомов, что обусловлено возрастными особенностями, а также ограниченными возможностями разрешения конфликтных ситуаций в армейской среде. Внутренняя направленность переживаний, фиксация на психотравмирующих событиях сопровождаются отрешенностью от окружающего, стремлением к одиночеству, переживанием отчаяния, безысходности, непреодолимости ситуации, ощущением неудовлетворенности собой, а также вспышками раздражения, которые завершались аутоагрессивными действиями и самовольными оставлениями части. На втором году службы число психогенных расстройств снижается, вероятно, в связи с завершением процесса адаптации.

Таким образом, в условиях военной службы ведущее значение в возникновении психогенных реакций и связанных с ними нарушений поведения принадлежит сформировавшимся еще в допризывном периоде личностным факторам, определяющим повышенную уязвимость к различного рода психотравмирующим ситуациям. Заострение характерологических особенностей, снижение нравственных критериев и моральных установок в период дестабилизирующих общественно-политических процессов, отражающихся на Армии, способствуют развитию поведенческих расстройств преимущественно пассивно-оборонительного типа.

Физические и психологические стрессоры войны, в отличие от мирного времени, значительно снижают роль преморбидной почвы в развитии психогенных реакций. У военнослужащих с психогенными поведенческими расстройствами, развивающимися в первые шесть месяцев пребывания в боевой обстановке, преимущественно наблюдалось заострение личностных особенностей в условиях выраженного психоэмоционального напряжения и в большинстве случаев отражало привычные способы реагирования в рамках патохарактерологических реакций. Более продолжительное пребывание в боевой обстановке способствует не только заострению присущих характерологических черт, но появлению у части лиц на фоне длительных тревожных опасений и астенизации новых, нажитых, не характерных ранее черт. Необходимо отметить, что формирование акцентуаций сопровождается выработкой преимущественных способов реагирования, отражающих наличие определенной структуры личности. У военнослужащих с эпилептоидными чертами они проявляются во взрывах аффекта со склонностью к агрессии; у лиц с истероидными чертами те же аффективные реакции приобретают демонстративную окраску; при наличии астенических черт типичны явления раздражительной слабости с аутоагрессивной направленностью. Становясь все более дифференцированными для каждого типа акцентуации, эти привычные способы реагирования во многом предопределяют специфичность нарушений поведения. Появление неспецифичных (не свойственных данному типу акцентуации) психогенных поведенческих расстройств свидетельствует о неблагоприятном характере динамики акцентуации, отражающем нарастание личностной дисгармонии вследствие присоединения новых черт. Так, в боевой обстановке военнослужащие с эпилептоидной акцентуацией нередко обнаруживают повышенную уязвимость в сфере межперсональных взаимоотношений, обострение чувства долга и ответственности за жизнь сослуживцев; у лиц с неустойчивой, астеноневротической, шизоидной и сенситивной акцентуациями характера появлялись настороженность, подозрительность, враждебность, сочетающиеся с повышенной раздражительностью, эксплозивностью.

Воздействие мощных психотравмирующих факторов боевой обстановки способствует формированию психогенных реакций и связанных с ними нарушений поведения у большого числа лиц независимо от наличия акцентуаций характера. Выживание в условиях войны связано с выработкой новых способов реагирования в виде постоянной настороженности, враждебного восприятия окружающей обстановки, немедленных ответных действий (обычно агрессивных), в отношении источника угрозы. В то же время нарастающие угроза и страх сопровождаются ощущением беспомощности, неуверенности в себе, бессилия перед внешней обстановкой и приводят к изменению формы аффектов, действий, мышления. Аффективная охваченность переживаний определяет одностороннюю оценку действительности, преувеличение ее угрожающего характера, значительно искажает эмоциональные связи с окружающими. Способствуя выживанию в сложной и противоречивой боевой обстановке навыки агрессивности приобретают форму нажитого в условиях хронического стресса патологического поведенческого стереотипа, приводящего к стойкой социально-психологической дезадаптации.

Таким образом, в отличие от мирного времени, в боевой обстановке в развитии психогенных поведенческих расстройств значительно возрастает роль средовых стрессовых факторов. Адаптация в условиях постоянной угрозы для жизни, затрагивающих витальные инстинкты человека, сопровождается выработкой необходимых для выживания способов реагирования в виде настороженности, подозрительности, враждебного восприятия ситуации, агрессии в отношении источника угрозы. Длительно существуя, они постоянно усиливаются личностью и усиливают ее дисгармонию, которая выражается в нарушениях поведения, преимущественно агрессивного типа.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
«НЕПРИВЫЧНЫХ УСЛОВИЙ СУЩЕСТВОВАНИЯ»

Коренная ломка привычных, годами устоявшихся условий существования ставит "непривычность существования" в один ряд с психогениями и психотравматизацией. Возникновение и актуализация проблемы "непривычных условий существования" предопределяется интенсивным освоением человечеством в ХХ веке воздушного, морского и космического пространств, равно как и проникновением цивилизации в труднодоступные регионы земли (длительные автономные экспедиции в районы Крайнего Севера, в Антарктиду и т.д.). Психофизиологическая организация человека оказывается, подчас, неподготовленной к отражению этих условий ни в процессе филогенеза (развития рода), ни в процессе онтогенеза (индивидуального развития), что формирует серьезную проблему: насколько и каким образом психофизиологическая организация человека может обеспечить адекватную адаптацию и адекватное восприятие реальной действительности в условиях, к которым она не была приспособлена в процессе своего развития.

"Непривычные условия существования" имеют отличные от "обычных" условий особенности, к которым в первую очередь следует отнести наличие фактора угрозы для жизни, монотонность жизни (монотонию), десинхроноз ритмов сна и бодрствования, ограничение информации (личной, специальной и массовой), а в определенных условиях - ощущение одиночества. Выделенные психологические особенности "непривычных условий существования" действуют не изолированно, а в совокупности, приводя в конечном итоге к дезадаптации личности в новых условиях. Следует помнить, что психическая переадаптация к непривычным условиям, дезадаптация и реадаптация к обычным условиям жизни подчиняются закономерному чередованию этапов, описанных В.И. Лебедевым (1989):

1. Подготовительный этап - этап стартового психического напряжения - этап острых психических реакций "входа".

2. Психическая переадаптация - неустойчивая психическая деятельность - глубокие психические изменения.

3. Реадаптация - этап острых психических реакций "выхода" - этап завершающего психического напряжения.

На подготовительном этапе , вне зависимости от специфики непривычных условий, человек собирает необходимую информацию и уясняет задачи, которые ему предстоит решать в этих условиях, овладевает необходимыми профессиональными навыками и устанавливает систему личностных взаимоотношений с другими участниками группы. По мере приближения к условному барьеру, отделяющему обычные условия жизни от непривычных (этап стартового психического напряжения) и к аналогичному барьеру, отделяющего время нахождения в непривычных условиях от обычных (этап завершающего психического напряжения) возрастает психическая напряженность, которая выражается в неприятных переживаниях, в субъективном замедлении течения времени, нарушениях сна и вегетативных расстройствах. К причинам нарастания психического напряжения относятся также информационная неопределенность, предвидение возможных аварийных ситуаций и умственное "проигрывание" соответствующих операций по их разрешению.

При преодолении психологического барьера, отделяющего обычные условия жизни от непривычных (измененных) возникают положительные эмоциональные переживания, состояния "эмоционального разрешения", которые во многом связаны с устранением информационной неопределенности. Острые психические реакции "входа" проявляются в виде пространственных иллюзий, нарушения самосознания (дереализационно-деперсонализационные расстройства), острых аффективных реакций и дисгармоний в двигательной сфере.

Этап психической переадаптации имеет много общего с этапом реадаптации , на котором происходит восстановление процессов отражения, системы отражений и координации двигательной активности до уровня, адекватного для обычных условий жизни. Чем длительнее срок пребывания в непривычных, измененных условиях, тем дольше и труднее происходит реадаптация к обычным условиям жизни. В этот период психическая переадаптация может смениться этапом неустойчивой психической деятельности.

На всех вышеназванных этапах нередко приходится сталкиваться с рядом психических феноменов, которые можно обозначить как "необычные психические состояния (псевдопсихопатологические). В периоды переадаптации и реадаптации к ним относятся явления эйдетизма, экстериоризационные реакции (феномен "создания собеседника"), а также психологическая открытость. На этапе неустойчивой психической деятельности - эмоциональная лабильность, нарушение ритма сна и бодрствования. Необычные психические состояния (псевдопсихопатологические) отграничиваются от психической патологии отчетливой психологически понятной связью с реальной действительностью, мотивированностью этих феноменов, а также кратковременностью и сохранением к ним критического отношения. При попадании в обычные условия жизни имевшие место сомнения в реальности пережитых психических расстройств быстро рассеиваются под влиянием рационального объяснения окружающих.

Этап завершающего психического напряжения обусловлен предвосхищением возвращения к обычной жизни, и, подчас, тревожными ожиданиями возможных экстремальных ситуаций на завершающем периоде пребывания в непривычных условиях. В данной ситуации появляется нервозность, тягостные эмоциональные переживания, замедление течения времени и другие нарушения. Из острых психических реакций "выхода" необходимо учитывать возможность развития выраженных сдвигов в эмоциональном состоянии (эйфория, гипоманиакальные состояния), нарушение двигательных автоматизмов, расстройства восприятия глубины предметов и нарушение постоянства их размеров, снижение порогов чувствительности зрительного и слухового анализаторов. На длительном этапе реадаптации, помимо "псевдопсихопатологических" состояний, возможны психопатические, шизоидные и ипохондрические личностные расстройства. Эта личностная патология, являясь следствием индивидуальной или групповой изоляции в экстремальных условиях, затрагивает реадаптацию к обычной социальной среде, снижает общий "уровень цивилизованности" и формирует, подчас, установку на возвращение в пережитую ситуацию непривычных условий.

Таким образом, личность человека развивается, осваивая непривычные условия существования. Необходимость формирования отношений личности к ним определяет возникающие трудности адаптации. Срыв отношений в сторону их неадекватности и эгоцентрированности приводит к формированию идей отношения, сверхценных и навязчивых идей, проявляющихся либо на уровне предпатологии, либо на уровне психоза. Информационная недостаточность охватывает не только оценку внешних условий ситуации, но и самооценку в принципиально новых условиях деятельности. Психогении непривычных условий существования клинически проявляются как в стеничных (со сверхценными идеями), так и в астенических (с навязчивыми идеями) вариантах. При этом астенический вариант, осознаваемый личностью как болезнь, преимущественно ведет к невротической динамике, а неосознаваемая сверхценность - к психопатической и психотической динамике.

ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

Как уже отмечалось, наибольший удельный вес психических расстройств в экстремальных ситуациях падает на психогенные нарушения пограничного уровня. В связи с этим при оказании медицинской помощи пострадавшим ведущее значение необходимо придавать психотерапевтическим методам лечения. Учитывая, что психотерапевтическое воздействие в этих условиях вынуждены оказывать не только психиатры, но и врачи иного профиля, целесообразно в рамках данного пособия осветить некоторые общие вопросы психотерапии.

При всех формах психотерапии, направленной на оказание помощи больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетаются два методических приема - выслушивание и высказывание . В этом процессе первое, как правило, важнее второго, так как главная цель лечения - помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояснять идеи, ранее не сформулированные в словесной форме, а также позволяющее осознать не распознанные до того связи между опре-деленными аспектами чувств и поведения. Следующей важной частью психотерапии является восстановление морального состояния , поскольку большинство пострадавших испытывало стрессовые ситуации, было деморализовано и утратило уверенность в том, что смогут сами помочь себе. Следует также помнить, что все виды психотерапии включают в себя рационализацию , которая позволяет сделать более понятными расстройства пациента. Разумное объяснение состоянию может дать как сам потерпевший в результате беседы с врачом, так и врач. Каков бы ни был способ подачи разумного объяснения, проблема в результате становится более понятной, а это вселяет в больного уверенность в возможности ее разрешения. Психотерапевтическое воздействие содержит также элемент внушения , однако, его действие непродолжительно (исключая гипнотерапию) и устраняется с течением времени.

Исходя из приведенных общих положений цель психотерапевтического воздействия на пострадавших в экстремальных ситуациях сводится к тому, чтобы вызвать у пациента в короткие сроки существенные позитивные сдвиги в психическом состоянии. На первых этапах непосредственно после стрессового воздействия наиболее целесообразно применение так называемой "обсуждающей терапии". При ее использовании врач преимущественно играет пассивную роль, большей частью ограничивая свое вмешательство комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента. В данном случае необходимо учесть, что далеко не все потерпевшие в состоянии словесно определить свои чувства. В связи с этим в процессе работы необходимо обучить пациента называть свои ощущения и оттенки переживаний. Частичный "перевод" эмоциональных ощущений пациента на уровень абстрагирования способствует определенной рационализации его переживаний и открывает доступ к дальнейшей психотерапевтической работе с ним. Далее необходимо предложить пациенту рассказать историю своей душевной травмы (катастрофы), причем позволить ему рассказывать о ней столько раз, сколько он захочет. В этот период нужно слушать больных с эмоциональной поддержкой, изредка оценивая стиль их поведения и, если необходимо, предлагая его новые варианты. Необходимо быть готовым к тому, что при первых рассказах симптомы эмоциональных нарушений могут усилиться. Тем не менее, этот процесс необходим, так как нерассказанная история о катастрофе как бы "держит пострадавшего на месте" и он не может начать свою новую историю, новую жизнь. Иными словами, рассказ о катастрофе отделяет прошлое от настоящего и позволяет на основе настоящего строить будущее. В замечаниях врача в процессе беседы должен быть упор на человеческую стойкость и добродетель, нужно исключать чувство вины, пытаться уменьшить страдания от потерь, открывать перспективы.

В последующем (или при других видах воздействия экстремальных условий на психику) целесообразно применение "поддерживающей" психотерапии. При ее проведении пациента также побуждают говорить о своих проблемах. Врач выслушивает своего больного с сочувствием, дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного утяжеления симптоматики. При неразрешимых проблемах пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно, нормальную жизнь. Необходимо уметь выслушать больного; это является важной частью поддерживающей терапии. Пациент должен чувствовать сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Большую роль играют объяснение и совет , но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного врачом. К тому же нередко врачи дают свои советы слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их и вне беседы с врачом. Большую ценность имеет обнадеживание , однако, оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к врачу. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него - пусть и немногочисленные - позитивные качества. При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он в состоянии справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа . Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношений между пациентом и врачом. Врачу следует держать себя так, чтобы не вызвать у пациента зависимости по отношению к нему. Больной не должен во всем опираться на врача и всегда знать границу между ним и собой.

Наряду с психотерапией при лечении потерпевших в экстремальных ситуациях применяются транквилизаторы, нейролептики и другие психотропные средства. Рекомендации по их применению даются в любом рецептурном справочнике. Особенностью применения этих средств в данных условиях является то, что они назначаются в малых дозах. Особенно это относится к транквилизаторам, при применении которых возможно быстрое формирование зависимости. В связи с этим в литературе имеются рекомендации по резкому ограничению применения этих препаратов и назначения взамен них малых доз нейролептиков. При лечении пострадавших в экстремальных ситуациях (особенно беженцев) следует также учитывать формирование у них потребности в приеме больших доз алкоголя или наркотиков. В связи с этим работа с данным контингентом должна иметь и наркологическую направленность.

При возникновении психических расстройств психотического уровня проводится обычное лечение нейролептическими средствами, согласно имеющимся рекомендациям психофармакотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном сообщении были освещены наиболее важные проявления психических расстройств у лиц оказавшихся в экстремальных ситуациях. С одной стороны эти расстройства весьма многообразны, но с другой имеют и много общего. Основным моментом, объединяющим развивающуюся в данном случае психическую патологию, является формирование психогений различного уровня. Диапазон их весьма широк: от острых стрессовых расстройств и адаптационных реакций до затяжных неврозов и психотических состояний. Этот факт определяет и характер помощи потерпевшим, которая, наряду с психотропными средствами, должна в обязательном порядке являться и психотерапевтической. Увеличение числа катастроф в мире, внедрение человека в области для него непривычные, предъявление все более высоких требований к психике человека в результате ускорения ритма жизни, урбанизации и т.п. делает проблему существования в экстремальных ситуациях актуальной не только для психиатров, но и для врачей других профилей. Автор надеется, что информация, представленная по данному вопросу, окажет определенную помощь врачам, вынужденным работать с контингентом лиц, переживших те или иные экстремальные ситуации.

Литература

1. Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф / Под редакцией В.В. Нечипоренко. - СПб., 1997. - C. 190.
2. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. - М., «Медицина», 1991. - C. 97.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (руководство для врачей). - М., «Медицина», 1993. - C. 399.
4. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии., в 2-х томах. - Киев, «Сфера», 1997.
5. Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях., Л., «Медицина», 1978.
6. Лыткин В.М., Шамрей В.К., Койстрик К.Н. Постравматические стрессовые расстройства. - СПБ, 1999. - C. 31.
7. Психическое здоровье беженцев. - Киев, «Сфера», 1998.

Кржечковский А.Ю. Психические расстройства в экстремальных условиях и их медико-психологическая коррекция. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 3..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Тяжелые стихийные бедствия и катастрофы, не говоря уже о возможных массовых санитарных потерях во время войны, - трудное испытание для многих людей. Психическая реакция человека на экстремальные условия, особенно в случаях значительных материальных потерь, гибели людей, может надолго лишить человека способности к рациональным поступкам и действиям, несмотря на "психологическую защиту", способствующую предотвращению дезорганизации психической деятельности и поведения.

Практические мероприятия могут быть разделены на те, которые осуществляются в период до возникновения экстремальной ситуации, в период действия психотравмирующих экстремальных факторов и после прекращения их воздействия.

До возникновения экстремальной ситуации необходимы следующие мероприятия:

Подготовка медицинской службы ГО к работе в экстремальных условиях; обучение личного состава санитарных постов и дружин оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;

Формирование и развитие у личного состава медицинской службы ГО высоких психологических качеств, умения правильно вести себя в экстремальных ситуациях, способности преодолевать страх;

Выработка у личного состава медицинской службы ГО организационных навыков по психопрофилактической работе с населением;

Информирование медицинских работников и населения о возможностях применения для психопрофилактики психотерапевтических и медикаментозных средств.

Перечень указанных путей профилактики состояний психической дезадаптации в экстремальных условиях, непосредственно адресованный прежде всего различным подразделениям медицинской службы ГО, должен быть дополнен широким кругом просветительских и организационных мероприятий, направленных на преодоление беспечности и пренебрежения к тем или иным жизнеопасным воздействиям на человека как в тех случаях, когда "вредность" наглядно осязаема, так и тогда, когда она до определенной поры скрыта от взгляда и понимания неосведомленных людей. Большое значение имеет психическая закалка, т.е. выработка человеком смелости, воли, хладнокровия, выдержки и умения преодолеть чувство страха.

Необходимость такого рода профилактической работы вытекает из анализа многих аварийных ситуаций, в том числе и Чернобыльской катастрофы.

"Из Минска на своей машине я (инженер, работник АЭС. - Авт.) ехал в сторону города Припяти... К городу я подъезжал где-то около двух часов тридцати минут ночи... Увидел огонь над четвертым энергоблоком. Четко видна была освещенная пламенем вентиляционная труба с поперечными красными полосами. Хорошо помню, что пламя было выше трубы. То есть достигало высоты около ста семидесяти метров над землей. Я не стал заворачивать домой, а решил подъехать поближе к четвертому энергоблоку, чтобы лучше рассмотреть... остановился метрах в ста от торца аварийного блока. (В этом месте, как потом будет подсчитано, в тот период радиационный фон достигал 800-1500 рентген в час главным образом от разбросанного взрывом графита, топлива и летящего радиоактивного облака.). Увидел в ближнем свете пожара, что здание полуразрушено, нет центрального зала, сепараторных помещений, красновато поблескивают сдвинутые со своих мест барабаны-сепараторы. Аж сердцу больно стало от такой картины... Постоял с минуту, было гнетущее ощущение непонятной тревоги, онемение, глаза впитывали все и запоминали навсегда. А тревога все шла в душу, и появился невольный страх. Ощущение невидимой близкой угрозы. Пахло, как после сильного разряда молнии, еще терпким дымом, стало жечь глаза, сушить горло. Душил кашель. А я еще, чтобы лучше рассмотреть, приспустил стекло. Была ведь такая весенняя ночь. Я развернул машину и поехал к себе домой. Когда вошел в дом, мои спали. Было около трех часов ночи. Они проснулись и сказали, что слышали взрывы, но не знают, что это такое. Вскоре прибежала возбужденная соседка, муж которой уже был на блоке. Она сообщила нам об аварии и предложила распить бутылку водки для дезактивации организма...". В момент взрыва в двухстах сорока метрах от четвертого, блока, как раз напротив машинного зала, сидели два рыбака на берегу подводящего канала и ловили мальков. Они услышали взрывы, увидели ослепляющий выброс пламени и фейерверком летящие куски раскаленного топлива, графита, железобетонные и стальные балки. Оба рыбака продолжали свой лов, не догадываясь о происшедшем. Подумали, что, наверное, рванула бочка с бензином. Буквально у них на глазах развернулись пожарные расчеты, они ощущали жар пламени, однако беспечно продолжали лов. Рыбаки получили по 400 рентген каждый. Ближе к утру у них развилась неукротимая рвота, по их словам, жаром, огнем будто обжигало внутри грудь, резало веки, голова была дурная, как после дикого похмелья. Поняв, что происходит что-то неладное, они с трудом добрели до медсанчасти...

Жительница Припяти Х., старший инженер производственно-распорядительного отдела управления строительства ЧАЭС, свидетельствует: "В субботу, 26 апреля 1986 г., все уже готовились к празднику 1 Мая. Теплый погожий день. Весна. Цветут сады... Среди большинства строителей и монтажников никто еще ничего не знал. Потом просочилось что-то об аварии и пожаре на четвертом энергоблоке. Но что именно произошло, никто толком не знал. Дети пошли в школу, малыши играли на улице в песочницах, катались на велосипедах. У всех у них к вечеру 26 апреля в волосах и на одежде была уже высокая активность, но тогда мы этого не знали. Недалеко от нас на улице продавали вкусные пончики. Обычный выходной день... Группа соседских ребят ездила на велосипедах на путепровод (мост), оттуда хорошо был виден аварийный блок со стороны станции Янов. Это, как мы позже узнали, было наиболее радиоактивное место в городе, потому что там прошло облако ядерного выброса. Но это стало ясно потом, а тогда, утром 26 апреля, ребятам было просто интересно смотреть, как горит реактор. У этих детей развилась потом тяжелая лучевая болезнь".

Как в приведенных, так и во многих аналогичных примерах вера в чудо, в "авось", в то, что все может быть легко исправлено, парализует, делает мышление человека негибким, лишает его возможности объективного и компетентного анализа происходящего даже в том случае, когда есть необходимые теоретические знания и некоторый практический опыт. Удивительная беспечность! В случае с аварией на ЧАЭС она оказалась преступной.

В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются:

Организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;

Объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы);

Помощь руководителям ГО в пресечении панических настроений, высказываний и поступков;

Привлечение легкопострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.

По окончании действия психотравмирующих факторов психопрофилактика включает следующие мероприятия:

Объективная информация населения о последствиях стихийного бедствия, катастрофы, ядерных и других ударов и их влиянии на нервно-психическое здоровье людей;

Доведение до сведения населения данных о возможностях науки в отношении оказания медицинской помощи на современном уровне;

Профилактика возникновения рецидивов или повторных психических расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также развития соматических нарушений в результате нервно-психических расстройств;

Медикаментозная профилактика отсроченных психогенных реакций;

Привлечение легкопораженных к участию в спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работах и в оказании медицинской помощи пострадавшим.

Следует подчеркнуть, что психотравмирующие факторы довольно часто продолжают действовать и после кульминации стихийного бедствия или катастрофы, хотя и менее интенсивно. Это и тревожное ожидание повторных толчков при землетрясении, и все возрастающая боязнь "набора доз" при нахождении на территории с повышенным уровнем радиации.

Как показывает опыт, основные причины "рукотворных" трагедий достаточно схожи в разных странах при всевозможных катастрофах: техническое несовершенство машин и механизмов, нарушение технических требований по их эксплуатации. Однако за этим стоят человеческие изъяны - некомпетентность, поверхностные знания, безответственность, трусость, мешающая своевременному вскрытию обнаруживаемых ошибок, неумение учитывать возможности организма, рассчитывать силы и др. Подобные явления должны быть осуждены не только различными контрольными органами, но прежде всего совестью каждого человека, воспитанного в духе высокой нравственности.

К числу важнейшей социально-психологической профилактической задачи относится информация населения о ситуации, осуществляемая перманентно. Сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и в разумных пределах успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия рациональных решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождают непредсказуемые последствия. Например, несвоевременная и полуправдивая информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим результатам как непосредственно для здоровья населения, так и для принятия организационных решений по ликвидации аварии и ее последствий.

Это способствовало развитию на отдаленных этапах Чернобыльской трагедии невротизации широких кругов населения и формированию психогенных психических расстройств.

Важное место в реализации первичной профилактики психогенных расстройств уделяется пониманию того, что современный человек должен уметь правильно вести себя в любых, даже самых трудных, ситуациях.

Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами.

Особенно страшные последствия вызывают некомпетентные решения и выбор ложного пути действий при начальных этапах экстремальной предкатастрофической ситуации или при уже развившейся катастрофе. Следовательно, при профессиональном отборе и подготовке руководителей и исполнителей наиболее ответственных участков работ во многих областях хозяйственной деятельности необходимо учитывать психологические особенности, профессиональную компетентность того или иного кандидата. Предвидение его поведения в экстремальных условиях должно занять важное место в системе общей профилактики развития жизнеопасных ситуаций и обусловленных ими психогений.

Правильная и достаточно полная информация населения о возможных реакциях человека на экстремальную ситуацию является первой необходимой профилактической мерой. Заблаговременное (не после возникновения экстремальной ситуации!) ознакомление людей с такими сведениями - вторая мера профилактики. Оперативность и активность в выполнении мер защиты - третья профилактическая мера.

Обучение личного состава санитарных постов, санитарных дружин, отрядов первой медицинской помощи должно проводиться с соблюдением основного правила дидактики: вначале разрабатываются учебные программы и планируется приобретение теоретических знаний, затем формируются практические навыки и отрабатывается умение оказания помощи, доведенное до автоматизма. В частности, личный состав санитарных постов и санитарных дружин, отрядов первой медицинской помощи должен знать основные синдромы нарушения психической деятельности в экстремальных ситуациях и уметь пользоваться современными средствами оказания помощи при двигательном возбуждении. Чрезвычайно важно, чтобы отработка практических навыков проводилась на тактикоспециальных и комплексных учениях ГО в осложненных, максимально приближенных к реальным условиям, в ночное время, в любую погоду и т.п. Одновременно с этим необходимо воспитывать в людях высокие морально-политические и психологические качества, готовность проявить мужество, выдержку и самообладание, инициативу и находчивость, уверенность и выносливость при оказании медицинской помощи пострадавшим.

Не без оснований полагают, что неконтролируемый страх свидетельствует о неуверенности в себе, своих знаниях, умениях. Он же может вести к паническим реакциям, для предотвращения которых надо пресекать распространение ложных слухов, проявлять твердость с "лидерами" паникеров, направлять энергию людей на спасательные работы и т.д. Известно, что распространению паники способствуют многие факторы, обусловленные психологической пассивностью человека в экстремальных ситуациях, отсутствием готовности к борьбе со стихией.

Особо следует сказать о возможностях первичной медикаментозной профилактики психогений. В последние десятилетия такой профилактике уделялось значительное внимание. Однако необходимо иметь в виду, что применение лекарственных психофармакологических препаратов для профилактики носит ограниченный характер. Подобные средства могут рекомендоваться лишь небольшим контингентам людей. При этом следует учитывать возможность развития мышечной слабости, сонливости, снижения внимания (транквилизаторы, нейролептики), гиперстимуляции (психоактиваторы) и др. Требуется предварительный учет доз рекомендуемого препарата, а также характера предполагаемой деятельности. Гораздо шире она может применяться для предупреждения психических нарушений у людей, оставшихся в живых после стихийного бедствия или катастрофы.

Медико-социальные профилактические мероприятия играют важную роль и во время отдаленных этапов стихийных бедствий и катастроф. Так, уже через год после Чернобыльской трагедии во многих пострадавших и прилегающих к ним районах стали наиболее актуальны не столько радиационные, сколько психологические и психиатрические проблемы, породившие в ряде случаев широкое распространение так называемых радиофобий. Как правило, такие состояния носят массовый характер, хотя наиболее выражены у истерических и тревожно-мнительных личностей. Именно у них отмечается развитие патохарактерологических личностных изменений. В этих случаях достаточно часто удается наблюдать механизмы индуцирования болезненных расстройств. Предвидя возможность возникновения указанных психогенных расстройств на отдаленных этапах стихийных бедствий и катастроф, необходимо, разрабатывая и осуществляя весь комплекс восстановительных мер, оказывать пострадавшим активную социально-психологическую поддержку, вести тактическую разъяснительную работу.

Анализ множества тяжелых стихийных бедствий и катастроф показывает, что число психогений при них велико, а население а медперсонал практически не готовы к возможности их развития.

В современных условиях есть все основания более широко использовать данные психологии, психотерапии, психогигиены и других дисциплин с целью оптимизации деятельности людей в экстремальных ситуациях, необходимой для преодоления повышенных психологических и физических нагрузок.