Каковы наиболее возможные исходы ползучей язвы роговицы. Ползучая язва роговицы

Роговица человеческого глаза – сложный пятислойный «инструмент». Она представлена эпителием, боуменовой и десцеметовой оболочками, стромой и эндотелием. Язва роговицы – это повреждение глубоких слоев тканей. На пораженном участке формируется рубец (бельма).

Язва роговицы – причины

Спровоцировать появление данного недуга могут следующие факторы:

• • механическое травмирование глаза;
  • повреждение роговицы едким химическим средством или слишком горячим составом;
  • результат воздействия болезнетворных бактерий, вирусов и грибков;
  • повышенная сухость глазных яблок, вызванная недостатком витаминов A и B или неврологическим расстройством;
  • бесконтрольное использование противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств, выпускаемых в виде капель.

Язва роговицы глаза может вызываться неправильным ношением контактных линз и ошибками в уходе за ними. Средства, призванные улучшить зрение, могут нанести нежным тканям серьезные повреждения. Со временем здесь начнут развиваться тяжелые воспаления, которые затем переродятся в язвы. Недавно проведенные хирургические операции увеличивают вероятность возникновения этой проблемы.

Язва роговицы – симптомы

Эта болезнь характеризуется определенными признаками. Так, язва на глазу сопровождается следующей симптоматикой:

• • болезненные ощущения, возникающие с момента появления эрозии и усиливающиеся по мере прогрессирования заболевания;
  • ухудшение зрения из-за того, что ткань, которая окружает место эрозии, отекает;
  • отмечается светобоязнь и обильное слезотечение.

Язву роговицы дифференцируют по следующим критериям:

У этого недуга могут быть такие возбудители:

• • пневмококк;
  • стафилококк;
  • стрептококк и прочие микроорганизмы.

Для этой болезни характерно острое развитие. Такая язва роговицы имеет прогрессирующий инфильтрат. За его краем происходит интенсивное распространение недуга. Есть еще один инфильтрат, который значительно меньше прогрессирующего. Это регрессирующий участок. Здесь происходит процесс рубцевания тканей и заживления. В тяжелых случаях радужка при ползучей язве роговицы может даже выпасть. Однако значительно чаще она спаивается с бельмом.

Гнойная язва роговицы

Такие кератиты по распространенности занимают второе место – им уступают разве что герпетические поражения. Эта язва роговицы отличается тяжестью протекания и скоротечностью. Зачастую она приводит к потере зрения и гибели глаза. Бактериальная язва роговицы может иметь различную природу развития:

• • травмирование тканей;
  • конъюнктивиты;
  • болезни век;
  • операции, перенесенные на роговице;
  • неправильно подобранные линзы и так далее.

Периферическая язва роговицы

Это воспалительная реакция, носящая неинфекционный характер. Вызывается периферическая язва бактериальными токсинами. Чаще такое заболевание диагностируют у тех, кто носит контактные линзы. Оно может протекать бессимптомно, но пациенты жалуются на покраснение глаз и болезненность. Сам же инфильтрат отличается небольшой по размеру формой (диаметр колеблется от 2 до 10 мм). Он округлый.

Краевая язва роговицы

Эта разновидность кератитов – реакция на воспалительный процесс, который распространяется от краев век или слезных каналов. Такая язва роговицы глаза у человека имеет следующие особенности:

1. 1. Образование точечных инфильтратов, которые затем сливаются в единый кератит.
   2. Если нижнее веко недостаточно хорошо закрывает глаз, происходит иссыхание роговицы, клетки не получают достаточного питания. В результате на поверхности образуется сероватый инфильтрат.

Прободная язва роговицы

Данная форма кератита имеет свою особенность. Такая язва глаза у человека распространяется на все слои роговицы. Она оставляет после себя стойкое помутнение. При несвоевременном выявлении проблемы или неквалифицированной медицинской помощи на месте кератита образуется грубый рубец. Пациенту, у которого выявлена такая патология, грозит полная слепота.

Лечение язвы роговицы глаза

Терапия при таком недуге должна быть комплексной и проводиться в стационаре. Курс длится от 2 до 5 недель. Предполагает язва роговицы лечение, которое должно сочетать местную, системную и физиотерапию. Благодаря слаженности действий и высокой квалификации медицинского персонала пациент быстро выздоравливает. Местная терапия включает в себя следующие назначения:

• • инстилляции антибактериальных (Хлорамфеникол, Ципрофлоксацин) и противовоспалительных (Диклофенак натрия) лекарственных средств в область конъюнктивы;
  • введение антибиотиков (Линкомицин, Гентамицин);
  • закапывание глюкокортикоидов (Дексаметазон);
  • инстилляции препаратами, которые расширяют зрачки (Атропин);
  • введение лекарства, способствующего регенерации поврежденных тканей (Метилэтилпиридинол и Декспантенол).

Системное лечение предусматривает назначение следующих медикаментов:

• • детоксикационных растворов (Декстроза + Аскорбиновая кислота);
  • противовоспалительных препаратов (Нимесулид);
  • внутримышечное введение антибиотиков (цефалоспоринов или аминопенициллинов);
  • при плохом заживлении язв используются препараты с регенерирующим действием;
  • если помутнела роговица, применяют глюкокортикоиды.

В самых тяжелых случаях, когда медикаментозная терапия бессильна, прибегают к помощи хирургического вмешательства. В ходе такой процедуры выполняется промывание передней глазной камеры. Для этого используются противомикробные лекарственные средства. Также проводится кератопластика. Во время этой процедуры выполняется замещение патологически измененной роговицы.

Физиотерапевтические процедуры представлены такими манипуляциями:

• • электрофорез с применением противовирусных и антибактериальных препаратов;
  • низкочастотная магнитотерапия;
  • ультрафонофорез, в ходе которого используются ферменты (Лидаза, Фибринолизин), растворяющие фибрин и способствующие нежному рубцеванию тканей;
  • антибактериальные ванночки.

Практикуется и репаративная физиотерапия. Среди ее методов выделить можно следующие:

1. 1. Низкоинтенсивное стимулирование работы эндокринной системы, в результате чего увеличивается уровень кортизола и других гормонов, укоряющих обменные процессы в организме.
   2. Воздействие на пораженный участок короткими импульсами переменного тока.

Косметические действия при язве роговицы

При лечении этого недуга используется кератопластика. Это косметическая пересадка поврежденных тканей. Такая процедура выполняется на слепых глазах, когда проводимое лечение ползучей язвы роговицы не дает ожидаемого результата. При этой операции бельмо иссекают и замещают данный участок прозрачной тканью. Если вне зоны трепанации остаются белые точки, их маскируют специальной тушью. Такая процедура очень напоминает татуировку.

Сыворотки при лечении язв, эрозий роговицы

При врачевании этого недуга используются аутологичные средства. По химическому составу такие сыворотки очень схожи со слезной жидкостью. Здесь присутствуют следующие компоненты:

• • эпителиальный фактор роста;
  • альбумин;
  • субстанция Р;
  • фибронектин;
  • альфа-2 макроглобулин;
  • инсулиноподобный фактор роста-1 и так далее.

Существует множество методик изготовления таких целебных сывороток. Одна из них предусматривает добавление в состав лечебного средства антибиотиков. Однако важно, чтобы сыворотка правильно хранилась. Ультрафиолетовые лучи губительны для некоторых компонентов (один из них – витамин A). Хранить сыворотки следует в притемненном прохладном месте. Высокая целебная эффективность, которой обладает это средство, позволяет заключить, что ликвидирована будет гнойная язва роговицы – лечение пройдет без осложнений.

Причины возникновения

Язву роговицы могут вызывать совершенно различные причины:

• • Механические травмы (включая, попадание под веко инородных тел);
  • Воздействие едких химических веществ;
  • Воздействие высоких температур;
  • Бактерии и вирусы;
  • Грибковые инфекции;
  • Сухость глаз (синдром сухости глаз, неврологические расстройства, с невозможностью смыкания век, дефицит витаминов А, В);

Вместе с тем, очень часто развитие язвы роговицы вызывается нарушением эксплуатации контактных линз — неправильным режимом ношения и ухода. В большинстве случаев, именно контактные линзы становятся «виновниками» механических повреждений ткани роговицы, провоцируя возникновение тяжелых воспалительных явлений — кератитов, которые дают начало развитию язвы.

Симптомы заболевания

Главный симптом язвы роговицы — боль в глазу, возникающая сразу после начала болезни. Такая боль является следствием повреждения эпителия, с раздражением нервных окончаний, при этом болевой синдром усиливается с развитием процесса изъязвления.

Болевой синдром возникает одновременно с обильным слезотечением, которое обусловлено болью, а также раздражением нервных окончаний.

Кроме того, процесс изъязвления сопровождается состоянием светобоязни.

Реакция прилегающих сосудов на раздражение нервных окончаний – покраснение окружающих сред, которое впрочем может служить и проявлением, сопровождающего язву, воспаления.

Если патологический процесс локализован в центральной зоне, он может, протекать на фоне заметного снижения зрения, из-за отека ткани и уменьшения прозрачности роговицы.

Осложнения

Язвенная болезнь повреждает в том числе и строму роговицы, которая при восстановлении может формировать жесткий рубец.

и этом, в зависимости от размера повреждения, рубец бывает либо едва выражен, либо весьма заметен (бельмо). Возникновение бельма, провоцирует массовое прорастание в роговицу новообразованных сосудов, такой процесс называется неоваскуляризацией.
Нередко при обширных глубоких язвах, сопровождающихся инфекционным воспалением, в процесс вовлекаются внутриглазные структуры — радужка, цилиарное тело. Начинается развитие иридоциклита, который в первой фазе носит асептический характер и является результатом простого раздражения. Позднее, с развитием воспаления, инфекционные агенты проникают внутрь глаза –наступает вторая фаза инфекционного иридоциклита, которая способна спровоцировать возникновение эндофтальмита и панувеита, что грозит слепотой или потерей глаза.

Подобные тяжелые осложнения, могут наблюдаться при значительном прогрессировании изъязвления, осложненном инфекционным процессом с поражением всей роговичной ткани — прободная язва.

Диагностика

Диагностирование язвы роговицы происходит при офтальмологическом осмотре. Подобный осмотр подразумевает инспекцию всей поверхности роговицы с применением специального микроскопа — щелевая лампа. Обязательной процедурой, также является дополнительное окрашивание роговицы посредством медицинского красителя — раствора флуоресцеина, который помогает обнаруживать даже незначительные области повреждения. Офтальмологический осмотр делает возможным и выявление объема повреждения, реакции внутренних структур глаза на воспалительный процесс, начавшихся осложнений.

Лечение язвы роговицы

Лица с диагностированной язвой роговицы должны получать лечение в условиях специализированного стационара. Именно здесь существует возможность уточнения причин заболевания и установление тактики лечения.

Так, инфекционный процесс, как правило, требует массированной противоинфекционной терапии противовоспалительного лечения (как местно, так и системно).

Недостаток слез восполняют глазными увлажняющими каплями. Назначают витамины групп А и В, процедуры лазерной стимуляции роговицы.

Дополнением к основному лечению становится назначение препаратов укрепляющие роговицу и ускоряющих ее восстановление («Тауфон», «Корнерегель», «Баларпан»).

Далеко зашедший воспалительный процесс, угрожающий прободением язвы, возможно скорректировать хирургическим методом – сквозной либо послойной кератопластикой (пересадкой роговицы). Операция эта довольно сложная, и подразумевает оперативное иссечение пораженного участка роговицы, с пересадкой на его место соответствующего лоскута, от роговицы донора.

Где лечить

Язва роговицы – тяжелое офтальмологическое заболевание, грозящее серьезными последствиями. Поэтому выбор медицинского учреждения, должен учитывать и стоимость лечения, и уровень квалификации специалистов клиники. Вместе с тем, обязательно обращайте внимание на оснащенность заведения современным оборудованием и его репутацию среди пациентов. Только так вы сможете достичь гарантированного результата.

Что такое язва роговицы глаза у человека?

Роговая оболочка глаза человека делится на пять:

• • эпителиальный;
  • боуменова оболочка;
  • строма;
  • десцеметова оболочка;
  • эндотелий (нижний слой).

Хотя такой диагноз ставится только в том случае, если повреждения затрагивают и слои, расположенные ниже боуменовой оболочки.

Заболевание считается тяжелой офтальмологической патологией, которая даже при своевременном диагностировании и адекватном подходе достаточно тяжело лечится.

И чаще всего на фоне такого нарушения развиваются серьезные дефекты функционирования зрительного аппарата.

Практически всегда последствием развития язвы роговой оболочки становится образование рубцов на глазу (выглядят как бельмо).

При этом распространяться патология может на любом произвольном участке роговой оболочки.

Хуже всего, если затрагивается центральная часть , где процессы рубцевания проходят тяжелее всего, и травма такого характера во всех случаях приводит к утрате зрения .

Причины заболевания

Причиной язвы роговой оболочки могут служить:

• • температурное воздействие ;
  • травмы глаза механического характера;
  • инфицирование органов зрения грибковыми организмами;
  • химические ожоги;
  • последствия перенесенных инфекционных и бактериальных заболеваний глаз ;
  • синдром сухого глаза;
  • нарушение правил использования контактной оптики.

Симптомы

Первым признаком язвы является болевой синдром, который может проявляться не сразу, а спустя 10-12 часов с момента получения травмы, при возникновении заболевания в результате воздействия патогенной микрофлоры может пройти еще больше времени.

Почти сразу после развития болевого синдрома может проявляться неконтролируемое слезотечение и светобоязнь . Другими симптомами заболевания могут служить:

На поздних стадиях развития заболевания при отсутствии лечения на поверхности роговой оболочки образуется бельмо – фактически это рубцовая ткань, которую невозможно удалить.

Классификация патологии

Язвы роговицы классифицируются по следующим признакам:

1. 1. Характер течения (острая или хроническая форма).
   2. Происхождение заболевания (инфекционное или неинфекционное ).
   3. Область локализации патологических процессов (периферическая, центральная и парацентральная ).
   4. Форма заболевания.

В последнем случае язва может быть ползучей или разъедающей .

Разъедающая язва характеризуется формой полумесяца и возникает в виде совокупности нескольких очагов изъязвлений, и в данный момент специалисты затрудняются ответить на вопрос, почему иногда заболевание принимает такую сложную форму.

Фото

Лечение язвы роговицы глаза

Лечение язвы роговой оболочки проводится только в условиях стационара.

При этом в первую очередь выполняется туширование поврежденного участка с применением зеленки или йода, дополнительно производится лазерная коагуляция поврежденного участка.

Такие меры помогают исключить распространение патологии вглубь глаза и по его поверхности.

Все препараты могут вводиться как местно (в том числе не только путем инстилляции, но и инъективным способом), так и внутривенно и внутримышечно.

Если лечение проходит удачно – спустя некоторое время может назначаться лечение с применением препаратов, способствующих ускорению регенерационных и репаративных процессов.

Это необходимо для уменьшения вероятности формирования большого рубца, и хотя такого последствия не избежать – размеры рубцов можно снизить таким способом.

С этими же целями может назначаться рассасывающая терапия , в ходе применения которой задействуют ультрафонофорез, электрофорез и магнитотерапию.

В некоторых случаях возникает риск прободения язвы, и предотвратить это можно с помощью послойной или сквозной кератопластики.

Возможные осложнения

Это зависит от размеров изначального повреждения, правильности лечения и даже этиологии заболевания.

Если язва в ходе развития распространяется не только по поверхности, но и проникает вглубь других слоев роговицы – возможны повреждения глубинных структур глаза (цилиарного тела и радужной оболочки).

В результате может развиться иридоциклит , который может обрести вторичную форму, если в глубинные слои тканей попадет инфекция.

Такой ход событий нередко приводит к безвозвратной потере зрения.

Также осложнениями язвы роговицы являются:

• • расплавление структур глазного яблока;
  • флегмона глазницы;
  • атрофия зрительного нерва;
  • менингит;
  • вторичная глаукома;
  • энцефалит;
  • язвенные перфорации;
  • абсцесс головного мозга;
  • панофтальмит;
  • эндофтальмит;
  • потеря зрения.

Способы диагностики

В первую очередь при подозрении на язву роговой оболочки проводится стандартный офтальмологический осмотр с щелевой лампой , при этом глазное яблоко окрашивают флюоресцином, который на пораженных участках в ходе осмотра будет обретать ярко-зеленый цвет.

По глубине окраски и размерам окрашенных участков специалист может сделать вывод о глубине поражения глаза и обнаружить даже микроскопические изъязвления, которые визуально обнаружить невозможно.

Это необходимо для определения реакции на патологию глубоких слоев, которые в какой-то степени могут быть вовлечены в патологические процессы.

Параллельно замеряется внутриглазное давление.

Для этого с поверхности конъюнктивы берется мазок и выполняется бактериологический посев.

Такие обширные исследования позволяют составить максимально полную картину о заболевании и определить микроорганизм, ставший причиной развития патологии.

Полезное видео

Данное видео о биомикроскопии язвы роговицы глаза:

От своевременной и правильной диагностики напрямую зависит результат лечения язвы роговицы глаза, и хотя чаще всего офтальмологи не могут порадовать пациентов благоприятными прогнозами, последствия всегда можно уменьшить, если назначить подходящее лечение.

Язва роговицы – это заболевание, связанное со значительным разрушением ткани роговицы.

Роговица глаза человека состоит из пяти слоев. Если перечислять снаружи, то они располагаются в таком порядке: эпителий роговицы, боуменова оболочка, строма роговицы, десцеметова оболочка, эндотелий роговицы. Повреждение роговицы называется язвой лишь в том случае, если оно распространяется глубже боуменовой оболочки глаза.

Причины язвы роговицы.

Язву роговицы могут вызывать различные факторы:

• Механическая травма глаза, например попадание инородного тела.
• Ожоги глаза – повреждение роговицы глаза при воздействии высоких температур, едких химических веществ.
• Болезнетворные бактерии; вирусы, особенно вирус герпеса; грибковая инфекция могут вызывать воспаление роговицы глаза, то есть кератиты, которые в свою очередь могут приводить к серьезному разрушению ткани роговицы.
• Повышенная сухость глаза при нарушении выработки слезы, например при синдроме сухого глаза; при неврологических нарушениях и невозможности сомкнуть веки; при недостатке витаминов в организме, особенно витаминов группы А и В.

Бесконтрольное применение глазных капель, в основном обезболивающих и противовоспалительных приводит к нарушению обменных процессов в роговице, повышая риск ее разрушения.

Нарушение правил обработки и режима ношения контактных линз – могут вызвать как механическое повреждение ткани роговицы, так и спровоцировать развитие тяжелого воспалительного процесса, то есть кератита, часто переходящего в язву.

Симптомы язвы роговицы.

Боль в глазу возникает уже сразу после появления эрозии роговицы, то есть повреждения эпителия и, как правило, усиливается при прогрессировании процесса и появления язвы. Болевой синдром связан с раздражением нервных окончаний роговицы.
Одновременно с болью появляется обильное слезотечение из-за болевого синдрома и раздражения нервных окончаний.
Светобоязнь также является проявлением сильной боли в глазу.
Покраснение глаза является проявлением реагирования местных сосудов на выраженное раздражение нервных окончаний или быть признаком начинающегося воспалительного процесса, сопровождающего язву.

Если язва роговицы расположена в центральной зоне, то будет значительно снижаться зрение, так как окружающая ткань роговицы отекает, в результате чего снижается ее прозрачность. Кроме того, так как при язве повреждается строма роговицы, то, восстанавливаясь, формируется рубец. В зависимости от объема поврежденной ткани, рубец может быть выражен в разной степени, от едва заметного до очень выраженного, так называемого бельма роговицы. Достаточно часто при возникновении бельма роговицы происходит прорастание новообразованных сосудов на роговицу, то есть неоваскуляризация роговицы.
Очень часто при глубоких или обширных язвах с проявлениями инфекционного процесса вовлекаются также внутриглазные структуры – радужная оболочка и цилиарное тело, то есть развивается иридоциклит. Сначала иридоциклит в такой ситуации носит асептический характер, то есть является результатом простого раздражения, но затем при прогрессировании воспалительного процесса инфекция может переходить внутрь полости глаза с развитием инфекционного вторичного иридоциклита, и даже эндофтальмита и панувеита, приводя к потере зрения и глаза. Как правило, такие тяжелые осложнения наблюдаются при выраженном прогрессировании язвы на фоне инфекционного процесса с разрушением всей ткани роговицы, то есть развитием прободной язвы.

Диагностика.

Язва роговицы выявляется при офтальмологическом осмотре. Производится осмотр всей поверхности роговицы с помощью микроскопа, так называемой щелевой лампы.

Небольшие язвы могут быть пропущены, поэтому дополнительно производится окрашивание роговицы красителем, например раствором флуоресцеина, благодаря этому удается выявить даже самые незначительные участки повреждения. При осмотре выявляется обширность и глубина повреждения роговицы, а также реакция внутриглазных структур на воспалительных процесс и другие осложнения.

Лечение.

Пациенты с язвой роговицы должны проходить лечение в условиях офтальмологического стационара. Проводится уточнение причины заболевания, так как от этого зависит тактика лечения. При инфекционном процессе назначается массивное противоинфекционное и противовоспалительное лечение. При недостатке слезы назначаются препараты, увлажняющие поверхность глаза. Также проводят витаминотерапию, особенно широко применяются витамины групп А и В.
Обязательно в дополнении к основному лечению применяются препараты улучшающие восстановление роговицы и укрепляющие ее. При выраженном воспалительном процессе, особенно с угрозой прободения роговицы возможно проведение хирургической операции с лечебной целью – сквозная или послойная кератопластика. Это очень сложная операция, при которой производят удаление измененного участка роговицы глаза, пересаживая на ее место соответствующий участок роговицы глаза донора.

Роговица человеческого глаза – сложный пятислойный «инструмент». Она представлена эпителием, боуменовой и десцеметовой оболочками, стромой и эндотелием. Язва роговицы – это повреждение глубоких слоев тканей. На пораженном участке формируется рубец (бельма).

Язва роговицы – причины

Спровоцировать появление данного недуга могут следующие факторы:

• механическое травмирование глаза;
• повреждение роговицы едким химическим средством или слишком горячим составом;
• результат воздействия болезнетворных бактерий, вирусов и грибков;
• повышенная сухость глазных яблок, вызванная недостатком витаминов A и B или неврологическим расстройством;
• бесконтрольное использование противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств, выпускаемых в виде капель.

Язва роговицы глаза может вызываться неправильным ношением и ошибками в уходе за ними. Средства, призванные улучшить зрение, могут нанести нежным тканям серьезные повреждения. Со временем здесь начнут развиваться тяжелые воспаления, которые затем переродятся в язвы. Недавно проведенные хирургические операции увеличивают вероятность возникновения этой проблемы.

Язва роговицы – симптомы

Эта болезнь характеризуется определенными признаками. Так, язва на глазу сопровождается следующей симптоматикой:

• болезненные ощущения, возникающие с момента появления эрозии и усиливающиеся по мере прогрессирования заболевания;
• ухудшение зрения из-за того, что ткань, которая окружает место эрозии, отекает;
• отмечается светобоязнь и обильное .

Язву роговицы дифференцируют по следующим критериям:

У этого недуга могут быть такие возбудители:

• пневмококк;
• стафилококк;
• стрептококк и прочие микроорганизмы.

Для этой болезни характерно острое развитие. Такая язва роговицы имеет прогрессирующий инфильтрат. За его краем происходит интенсивное распространение недуга. Есть еще один инфильтрат, который значительно меньше прогрессирующего. Это регрессирующий участок. Здесь происходит процесс рубцевания тканей и заживления. В тяжелых случаях радужка при ползучей язве роговицы может даже выпасть. Однако значительно чаще она спаивается с бельмом.

Гнойная язва роговицы

Такие кератиты по распространенности занимают второе место – им уступают разве что герпетические поражения. Эта язва роговицы отличается тяжестью протекания и скоротечностью. Зачастую она приводит к потере зрения и гибели глаза. Бактериальная язва роговицы может иметь различную природу развития:

• травмирование тканей;
• конъюнктивиты;
• болезни век;
• операции, перенесенные на роговице;
• неправильно подобранные линзы и так далее.

Периферическая язва роговицы

Это воспалительная реакция, носящая неинфекционный характер. Вызывается периферическая язва бактериальными токсинами. Чаще такое заболевание диагностируют у тех, кто носит контактные линзы. Оно может протекать бессимптомно, но пациенты жалуются на покраснение глаз и болезненность. Сам же инфильтрат отличается небольшой по размеру формой (диаметр колеблется от 2 до 10 мм). Он округлый.

Краевая язва роговицы

Эта разновидность кератитов – реакция на воспалительный процесс, который распространяется от краев век или слезных каналов. Такая язва роговицы глаза у человека имеет следующие особенности:

1. Образование точечных инфильтратов, которые затем сливаются в единый кератит.
2. Если нижнее веко недостаточно хорошо закрывает глаз, происходит иссыхание роговицы, клетки не получают достаточного питания. В результате на поверхности образуется сероватый инфильтрат.

Прободная язва роговицы

Данная форма кератита имеет свою особенность. Такая язва глаза у человека распространяется на все слои роговицы. Она оставляет после себя стойкое помутнение. При несвоевременном выявлении проблемы или неквалифицированной медицинской помощи на месте кератита образуется грубый рубец. Пациенту, у которого выявлена такая патология, грозит полная слепота.

Лечение язвы роговицы глаза

Терапия при таком недуге должна быть комплексной и проводиться в стационаре. Курс длится от 2 до 5 недель. Предполагает язва роговицы лечение, которое должно сочетать местную, системную и физиотерапию. Благодаря слаженности действий и высокой квалификации медицинского персонала пациент быстро выздоравливает. Местная терапия включает в себя следующие назначения:

• инстилляции антибактериальных (Хлорамфеникол, Ципрофлоксацин) и противовоспалительных (Диклофенак натрия) лекарственных средств в область конъюнктивы;
• введение антибиотиков (Линкомицин, Гентамицин);
• закапывание глюкокортикоидов (Дексаметазон);
• инстилляции препаратами, которые расширяют зрачки (Атропин);
• введение лекарства, способствующего регенерации поврежденных тканей (Метилэтилпиридинол и Декспантенол).

Системное лечение предусматривает назначение следующих медикаментов:

• детоксикационных растворов (Декстроза + Аскорбиновая кислота);
• противовоспалительных препаратов (Нимесулид);
• внутримышечное введение антибиотиков (цефалоспоринов или аминопенициллинов);
• при плохом заживлении язв используются препараты с регенерирующим действием;
• если помутнела роговица, применяют глюкокортикоиды.

В самых тяжелых случаях, когда медикаментозная терапия бессильна, прибегают к помощи хирургического вмешательства. В ходе такой процедуры выполняется промывание передней глазной камеры. Для этого используются противомикробные лекарственные средства. Также проводится кератопластика. Во время этой процедуры выполняется замещение патологически измененной роговицы.

Физиотерапевтические процедуры представлены такими манипуляциями:

• электрофорез с применением противовирусных и антибактериальных препаратов;
• низкочастотная магнитотерапия;
• ультрафонофорез, в ходе которого используются ферменты (Лидаза, Фибринолизин), растворяющие фибрин и способствующие нежному рубцеванию тканей;
• антибактериальные ванночки.

Практикуется и репаративная физиотерапия. Среди ее методов выделить можно следующие:

1. Низкоинтенсивное стимулирование работы эндокринной системы, в результате чего увеличивается уровень кортизола и других гормонов, укоряющих обменные процессы в организме.
2. Воздействие на пораженный участок короткими импульсами переменного тока.

Косметические действия при язве роговицы

При лечении этого недуга используется кератопластика. Это косметическая пересадка поврежденных тканей. Такая процедура выполняется на слепых глазах, когда проводимое лечение ползучей язвы роговицы не дает ожидаемого результата. При этой операции бельмо иссекают и замещают данный участок прозрачной тканью. Если вне зоны трепанации остаются белые точки, их маскируют специальной тушью. Такая процедура очень напоминает татуировку.

Одним из наиболее опасных поражений глаза, считается язва роговицы. Подобный недуг выражается в помутнении хрусталика, снижения зрения и образования кратерообразных дефектов.

Продолжительность терапии и прогнозы во многом зависит от тяжести течения патологии. Причем важно отметить, заниматься самолечением при таком негативном явлении, весьма опасно, так как может привести к полной потере зрения.

Чем отличается язва роговицы от эрозии

Формирование язвенного образования во многом схоже с симптоматикой эрозии. При обоих патологиях пациент ощущает одинаковые признаки. Однако, если эрозивная патология легко поддаётся лечению, то бороться с язвенным образованием намного сложнее.

Роговица человеческого глаза по своей структуре делится на пять слоев:

• поверхностный слой, эпителиальный пласт;
• боуменова оболочка;
• строма;
• десцеметовый пласт;
• эндотелий.

Важно: Чаще вызывают язвенное образование на роговице стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка и многие другие бактерии. Ввиду чего при подозрении на подобную патологию следует незамедлительно обратиться к офтальмологу.

Если происходит поражение первых двух пластов роговицы, это говорит о формировании эрозии. В том случае, когда дефект распространяется глубже, подобное состояние сигнализирует о том, что развивается язва роговицы глаза у человека. Подобная патология трудно поддается лечению. Зачастую развитие рассматриваемого недуга провоцирует значительные нарушения зрительной функции глаза. Более того, при отсутствии лечения есть высокая вероятность полной потери зрения. Поэтому, при малейшем подозрении на этот тип дефекта требуется незамедлительно обратиться к офтальмологу для опровержения или подтверждения установленного диагноза.

Причины развития язвенного дефекта

Спровоцировать появление язвенной патологии на глазной роговице могут различные факторы, инфекционного и не инфекционного происхождения. Чаще всего возбудителями выступают:

Попадает болезнетворная микрофлора в глазной орган через эрозивное образование. Что касается неинфекционного поражения, в таком случае язвенный может образоваться из-за следующих негативных факторов:

• если человек пользуется контактными линзами, при этом неправильно их использует и хранит;
• бесконтрольный или частый прием агрессинах препаратов. В число таких входит противогрибковые средства;
• игнорирование правил гигиены глазного органа;
• подобный недуг иногда может быть спровоцирован другими глазными патологиями;
• бесконтрольное применение глазных капель, изготовленных на органической рецептуре;
• попадание в глазной орган инородных предметов;
• полученный ожог;
• синдром сухого глаза, возникающий вследствие сбоя выработки слез;
• нарушения неврологического характера;
• проблемы со смыканием век;
• дефицит полезных элементов в организме человека.

Важно: Многочисленные исследования показали, язва роговицы нередко развивается у лиц с истощенным организмом и быстрой утомляемостью.

Кроме вышеописанных факторов, рассматриваемая патология может возникать вследствие атопического дерматита, сахарного диабета и аутоиммунных заболеваний.

Классификация язвенной патологии

Язвенный дефект роговицы глазного органа принято классифицировать по глубине поражения и течению патологии:

• дефекты хронического течения;
• острого характера;
• поверхностная патология;
• глубокая язва;
• прободная и не прободная.

Кроме того, подобный недуг разделяют и по положению:

• краевые периферические;
• пара центральные;
• центральные дефекты.

Также язву делят по зоне распространения в ширину или глубину. Этот момент стоит рассмотреть более подробно.

Ползучий дефект роговицы

Ползучая язва роговицы получила название за счет широкого распространения. Данный тип патологии отличается тем, что один край интенсивно развивается в одну из сторон глаза. Ползучая язва роговицы опасна тем, что распространяется весьма быстро. Буквально несколько дней и большая часть роговицы поражена этим недугом.

Что касается причин формирования ползучей язвы, чаще к развитию подобной патологи и приводит незначительнее травмирование с последующим инфицированием ранки пневмококками или синегнойной палочкой.

Важно: Язвенный дефект роговицы типа ползучий считается самым опасным и коварным. Поскольку поражение затрагивает не только роговичную зону, но и продвигается вглубь глаза и вызывает омертвение тканей.

Опасность данного заболевания заключается в том, что поражение затрагивает не только зону роговицы. Нередко дефект продвигается вглубь глаза, инфицируя внутренний слой и вызывает некроз.

Разъедающее язвенное образование

Этот тип дефекта отличается от других тем, что язвочки формируются по всему слою роговицы. При несвоевременно назначенной терапии, поражённые участки расширяются и сливаются в одну рану с последующим поражением глаза. Более того, даже после успешного лечения, язвенный дефект оставляет рубец в виде полумесяца.

Рассматриваемый тип патологи в офтальмологии считается самым сложным. Причина тому, этиология возникновения разъедающей язвы до сих пор не установлена.

Как правило, даже незначительное повреждение глаза может спровоцировать образование эрозии. В том случае, когда в травмированное место попадет пневмококковая палочка, формирование гнойной язвы неизбежно.

Определить подобный тип заболевания можно по следующей симптоматике:

• в самом центре слоя роговицы образуется инфильтрат незначительного размера, имеющий серовато-желтоватый оттенок;
• на вторые сутки на месте инфильтрата образуется язва гнойного цвета;
• передняя камера язвочки наполнена гнойным содержимым;
• параллельно роговица начинает отекать и мутнеть;
• развивается ирит, после которого при отсутствии лечения, формируется перфорация.

Если у человека образуется гнойная язва роговицы, начинать лечение следует незамедлительно. В противном случае существует высокий риск потери зрения.

Патология герпетического происхождения

Язва герпетического происхождения характеризуется вялым и длительным развитием. Чаще всего, неприятный дискомфорт и отделяемые компоненты отсутствуют, а само поражение чистое без признаков скопления гнойных выделений.

Проявляется герпетическая язва в форме пузырьков небольшого размера, которые образуются в эпителиальной зоне. Подобные высыпание похожи на ветки дерева. При этом вокруг мелкой сипи на роговице появляется отек. Постепенно патология расширяется ближе к строме, чем вызывает ирит. Если своевременно не предпринять меры, направленные на устранение дефекта, есть высокая вероятность повторного инфицирования.

Герпетическая язва наделена рядом определенных симптомов:

• отсутствие выделяемого гноя;
• отсутствие болевых ощущений;
• светобоязнь;
• покраснение глаз.

Важно: Язвенное образование любой этиологии всегда формируется на одном глазу. Исключение из этого правила механическое повреждение или ожог обоих органов.

Стоит отметить, если патология поражает маленьких детей, возможно проявление боли. А вот у людей преклонного возраста, дефект протекает практически бессимптомно. В редких случаях может наблюдаться светобоязнь.

Симптомы, указывающие на патологию

Как правило, при образовании язвенного дефекта на роговице, симптоматика проявляется уже на следующий день после произошедшего инфицирования. При этом если патология образуется вследствие определенных этиологических факторов, не относящихся к вирусному поражению, симптомы могут задержаться в своем проявлении.

Как уже было описано выше, каждый тип язвенного образования обладает определенной клинической картиной течения. Однако симптоматика между ними во многом схожа:

• чувство сильного дискомфорта, режущего характера, носящее постоянный или периодических характер;
• обострение в виде слезоточивости и светобоязни;
• покраснение вокруг пораженного глаза, может носить как сильный, так и умеренный характер;
• снижение остроты зрения;
• реже, могут возникать трудности с открытием или закрытием глаза;
• чувство чужеродного предмета в глазу;
• выделение гнойного образования на вторые сутки.

Если человека беспокоит один из вышеперечисленных признаков, требуется незамедлительно обратиться к офтальмологу для диагностики и назначения терапевтических мероприятий. Важно помнить, использование любых глазных капель без предварительной консультации врача чревато опасными осложнениями. Так как воспалительный процесс может лишь усугубиться вследствие неправильного подбора лекарственных препаратов. Как результат, образуется рубец, нередко вызывающий появление бельма.

Важно: При обширных и глубинных патологиях затрагиваются глубоких слои внутриглазных структур. Это провоцирует язвенный кератит, что вызывает полную потерю зрения.

Лечение каждого типа язвенного образования выполняется с помощью различных медикаментозных форм. Поэтому так важно посетить врача, который и назначит адекватную терапию.

Диагностика

При подозрении на язву роговицы человеку следует незамедлительно обратиться к офтальмологу. Врач подтверждает или опровергает подозрение при первичном осмотре с применением щелевой лампы. Кроме того, дабы не пропустить образования незначительных размеров, проводят дополнительное окрашивание роговицы специальным красителем. Раствор флуоресцеина помогает выявить даже самые незначительные зоны поражения, их обширность и глубину.

Кроме того, врач дополнительно может назначить прохождение обследования при помощи следующих методик:

• ультразвук глазного органа;
• диафаноскопия;
• гониоскопия;
• офтальмоскопия;
• тонометрия.

Важно: Обширное язвенное поражение с инфекцией зачастую затрагивает самые глубинные структуры глаза. Это провоцирует формирование язвенного кератита с последующей утратой зрения.

Также для определения первопричины, вызвавшей язвенное образование на роговице с оболочки, выполняют забор мазка на цитологическое и микробиологическое обследование. Подобное обследование позволяет определить провокатора заболевания и назначить адекватную терапию, направленную на устранение первопричины и последствий.

Лечение патологии

Устранить язвенную патологию роговицы можно только в условиях стационара. Если причина прогрессирующая инфекция, больному показана комплексная противовоспалительная терапия, состоящая из следующего:

• недостаток выработки слез устраняют препаратами, увлажняющими поверхность глазного органа, а также увлажняющие слезную пленку;
• обязателен прием витаминных комплексов;
• для снятия воспалительного процесса назначаются гормональные медикаменты;
• обязательно курс лечения дополняется антибиотиками местного действия. Например, Эритромицин, Тетрациклин и другие подобные формы;
• при осложненном течении рассматриваемого дефекта, врач назначает введение препаратов под конъюнктиву. Это может быть Неомицин, Мономицин и другие средства из этого ряда;
• в терапевтический курс входит внутреннее применение антибиотиков. Чаще назначаются Стрептомицин или Олететрин;
• в дополнение показано применение медикаментов, способствующих восстановлению и укреплению глазной роговицы;
• если существует высокий риск прободения роговицы, больному назначается оперативное вмешательство. Это может быть сквозная или послойная кератопластика. Суть этой методики в том, чтобы иссечь пораженную зону и заменить ее донорской.

Важно: При язве роговицы вне зависимости от этиологии полезна физиотерапия. Чаще применяется электрофорез и рентгенотерапия. Эти методики позволяют исключить вероятность образования грубых рубцов.

Чтобы предупредить дальнейшее развитие и поражение соседние здоровых тканей, а также углубление дефекта, доктор выполняет туширование раневой зоны раствором спирта или зеленкой. В том случае, когда причина патологии в дакриоцистите, офтальмолог выполняет промывку слезно-носового канала.

Если терапевтические мероприятия дают положительный результат, спустя время доктор назначает регенерационные медикаменты. Применение подобных лекарственных средств позволяет уменьшить вероятность образования рубца.

В том случае, когда регенерирующие препараты не дали положительного результата, по завершению лечебной терапии, больному требуется проведение эксимер-лазерного иссечения образованных рубцов, которые образовались после заживления на поверхности роговицы.

Если игнорировать лечение язвенного образования, в будущем у человека могут возникнуть следующие осложнения:

• образование абсцесса стекловидного органа;
• грыжевое выпячивание роговичной мембраны;
• скопление гнойного содержимого в глазной камере;
• формирование ирита или иридоциклита;
• постоянное воспаление, которое может спровоцировать менингит, абсцесс головного мозга или энцефалит.

Важно: Прибегать к народной медицине и накладывать повязки на пораженный глаз категорически запрещено. Подробные манипуляции только усугубляют патологический процесс и приводят к развитию микробной среды.

В настоящее время самым опасным видом считается ползучее язвенное образование. Если вовремя не оказать квалифицирванную помощь, подобный дефект спровоцирует гнойное воспаление всего глазного органа. Более того. подобное состояние иногда осложняется тромбозом, менингитом и сепсисом.

Прогноз

К сожалению, исход язвенного дефекта на роговице один: формирование бельма на поражённом органе. Ввиду чего перспектива для зрительного отдела неблагоприятная. Если после устранения воспаления осложнения отсутствуют, нередко пациенту требуется выполнение оптической кератопластики, цель которой восстановить зрение.

Если же у больного выявлена флегмона и панофтальмит, вероятность утраты зрения довольно высокая. Кроме того, грибковые и герпетические язвочки также трудно поддаются терапии и отличаются рецидивирующим течением.

И в завершении отметим, чтобы свести к минимуму риск образования язвенного дефекта на роговице, требуется быть осторожным и стараться избегать получения травм глазного органа. Если человек пользуется контактными линзами нужно правильно хранить и ухаживать за подобными изделиями. И конечно же своевременно обращаться за помощью к офтальмологу при первом подозрении на инфицирование роговицы.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Язва роговицы (H16.0)

Офтальмология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Язва роговицы - воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания) - с нарушением целостности эпителия, боуменовой оболочки, стромы. Помимо самостоятельной нозологической структуры, язва роговицы может рассматриваться как осложнение течения кератита, при прогрессировании деструктивных процессов роговицы по глубине проникновения и площади повреждения в результате несвоевременного и неэффективного его лечения.

В исходе язв роговицы формируются стойкие глубокие помутнения (бельма), приводящие к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Кроме того, тотальное бельмо роговицы, являясь грубым косметическим дефектом, ухудшает психо-эмоциональный статус пациента, ограничивая его социально-трудовую сферу, снижая таким образом, качество жизни больного.
Неблагоприятное течение язвенного процесса может привести к перфорации глазного яблока, выпадению внутренних оболочек, инфицированию и при отсутствии своевременно принятых мер - к удалению глазного яблока .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : офтальмологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация .

По течению и глубине поражения язвы роговицы классифицируются на острые и хронические, глубокие и поверхностные, перфоративные и неперфоративные. По расположению язвенного дефекта различают периферическую (краевую), парацентральную и центральную язву роговицы.В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в ширину или в глубину выделяют ползучую и разъедающую язву роговицы.

I. Инфекционные язвы:
· бактериальная;
· грибковая;
· вирусная;
· акантамебная.

II. Неинфекционные язвы:
· нейротрофическая язва;
· язва на фоне системных, аутоиммунных заболеваний, в т.ч. язва Мурена;
· ксеротическая язва.

По степени тяжести:
легкая;
средняя;
тяжелая:
· без перфорации;
· с перфорацией.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. Наличиене большой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов.

К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие мутной влаги передней камеры или большого количества преципитатов.

К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие гипопиона при любом размере и глубине инфильтрата.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития язвы роговицы :

Экзогенные факторы
· контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз;
· травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами;
· ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов;
· местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики;
· загрязненные глазные препараты и инструменты.

Нарушения вспомогательного аппарата глаз
· конъюнктивит, особенно острый бактериальный;
· блефарит, каналикулит, дакриоцистит;
· неправильный рост ресниц, заворот или выворот век;
· недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза;
· поражение нервов III, V, VII.

Роговичные нарушения:
· понижение чувствительности роговицы;
· буллезная кератопатия;
· эрозии и микроэрозии;
· вторичная инфекция (вирусы или бактерии).

Общие заболевания:
· ревматоидный артрит, полиартрит;
· коллагенозы;
· аутоиммунные заболевания, болезни иммунодефицита;
· сахарный диабет;
· нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению;
· атопический дерматит и другие кожные заболевания;
· витаминная недостаточность (A, B 12 и другие).

Иммуносупрессивная терапия
· системная терапия кортикостероидами;
· местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин;
· общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии :

Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела;
· снижение зрения;
· болевой синдром;
· отделяемое.

Анамнез заболевания :

· факторы риска;

Физикальное обследование:

	наружный осмотр:
1.
	наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы, лагофтальма	ксеротическая язва роговицы
2.
		перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

II. биомикроскопия:


локализация
глубина
протяженность



* :


**
**
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне :

Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела;
· снижение зрения;
· болевой синдром;
· отделяемое.

Анамнез заболевания :
· длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов;
· факторы риска;
· другие заболевания (общие и системные).

Физикальное обследование:

	наружный осмотр:
1.	наличие птоза, ассиметрии лица вследствие перенесенного неврита лицевого нерва, другой неврологической патологии	нейротрофическая язва роговицы
	наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы; лагофтальма	ксеротическая язва роговицы
	наличие видимой деформации суставов, признаков коллагенозов	язва на фоне системных заболеваний
2.	Тп пальпаторное определение внутриглазного давления
	резкое/умеренное снижение офтальмотонуса	перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам (УД - С) :

Инструментальные исследования (УД - С) :
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние век, конъюнктивы и конъюнктивальной полости, склеры, роговой оболочки: наличие и выраженность отека роговицы.
2. Состояние язвенного дефекта:
локализация (центральная, парацентральная, периферическая, паралимбальная зона);
глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы, с повреждением десцеметовой оболочки, формированием десцеметоцеле, угрозой перфорации, с перфорацией);
протяженность (локальное, секторальное, субтотальное, тотальное);
характер края, дна язвенного дефекта, инфильтрата
3.наличие и глубина передней камеры - при перфоративной язве роговицы, во всех других случаях - средней глубины.
4. влага передней камеры (прозрачная, опалесцирует, мутная, гипопион - с указанием уровня, гифема - с указанием уровня)
5. состояние и положение радужки* :
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз;
· вставлена в зону перфорации, покрыта фибрином, новообразованными сосудами (при перфоративной язве роговицы).
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс)

*при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно.
**в случае периферической локализации язвы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий (УД - С) :
· промывание слезных путей;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока;
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам* .

Перечень дополнительных диагностических мероприятий(УД - С) :
· определение IgG к вирусам простого герпеса методом ИФА
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза;
· микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы / соскоба для диагностики офтальмомикоза.

* Примечание: результат бак. посева возможен на 3-6 сутки в зависимости от оснащенности лаборатории. Лечение начинают до получения результатов бак. посева и продолжают даже в случае отрицательных результатов. Отрицательный бак. посев при инфекционных язвах роговицы может быть в 40-80% случаев.
Неинфекционные язвы могут инфицироваться при присоединении вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Кератит	Жалобы на слезотечение, светобоязнь, отделяемое, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие инфильтрата роговицы, деэпитеализации без дефекта ткани, изьязвления.
Иридоциклит	Жалобы на светобоязнь, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличиеотека роговицы, наличие преципитатов роговицы.	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие или отсутствие отека роговицы, наличие преципитатов на эндотелии роговицы, без повреждения эпителия роговицы
Эндофтальмит	Жалобы на снижение зрения, болевой синдром, отделяемое. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы.	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы, гипопиона, в стекловидном теле наличие эссудата, детрита

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Ацикловир (Acyclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Ганцикловир (Ganciclovir)

Гентамицин (Gentamicin)

Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лидокаин (Lidocaine)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Преднизолон (Prednisolone)

Прокаин (Procaine)

Проксиметакаин (Proxymetacaine)

Пропофол (Propofol)

Ретинол (Retinol)

Серебро коллоидное (Silver colloid)

Сульфацетамид (Sulfacetamide)

Тиамин (Thiamin)

Тимолол (Timolol)

Тобрамицин (Tobramycin)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Фентанил (Fentanyl)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: направление на стационарное лечение в экстренном порядке.

· консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
· консультация ревматолога - при язвах на фоне системных заболеваний;
· консультация оториноларинголога, стоматолога - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Индикаторы эффективности лечения:
· выраженность и купирование роговичного синдрома;
· эпителизация роговицы;
· выраженность и купирование отека роговицы;
· резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;
· повышение остроты зрения;
· предотвращение перфорации.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения (УД - С) ::

Немедикаментозное лечение : режим общий 3, диета №15;
· при перфоративных язвах роговицы - режим полупостельный с ограничением физической активности, мягкая контактная линза плановой замены сроком не более 14 дней.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Таблица 1. (легкая степень тяжести процесса)

	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Особенности, схема	Уровень доказательности
Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл (УД - В)			2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней		В
Тобрамицин 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
(УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10-14 дней		С
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С)	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	Форсаж (каждые 5 минут в течение 30 минут) - 1-2 раза в день	3-7 дней	первые 3 дня - 2 раза в день, последующие 3-5 дней - 1 раз в день	С
Атропин 1% глазные капли (УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	10-14 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. Во избежание системного действия - придавить зону проекции нижнего слезного канальца при инстилляции.	С
Атропин 0,1% раствор 1 мл (УД - С)	М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство	инъекции субконъюнктивальные	0,3 мл	1 раз в день	5-7 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 10 лет. С осторожностью - у пациентов с АГ, сердечно-сосудистой патологией. Обязателен контроль АД до и после инъекции.	С
Проксиметакаин (Пропаракаин) капли глазные 15 мл (УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	1 раз	5-7 дней	Применяется только для субконъюнктивальных инъекций. Противопоказан для купирования болевого синдрома.	С
фенилэфрина гидрохлорид 50мг, тропикамид 8 мг глазные 5 мл (УД - В)	М-холинолитик кратковременного действия, мидриатическое средство	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	10-14 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью - у детей с отягощенным неврологическим анамнезом.	В

(легкая степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Ципрофлоксацин 0,3% 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Офлоксацин 0,3% 3 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Эпинефрин (адреналина гидрохлорид 0,1% раствор) 1 мл (УД - В)		инъекции субконъюнктивальные	0,1 мл	1 раз в день	5-7 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью - у пациентов с АГ, патологией сердечно-сосудистой системы. Обязателен контроль АД до и после инъекции. Инъекции показаны только при неэффективности инстилляций мидриатиков.	В
Флуконазол 0,2% (УД - В)	противогрибковый препарат	Инстиляции в конъюнктивальную	2 капли	6 раз в день	14-20 дней	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах.Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. Раствор готовится extempore, со сроком годности - 3 дня, хранится в холодильнике.	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	инфузии внутривенные	100,0 мл	1 раз в день, 1-2 раза в неделю	2-3 недели	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах. Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros - 1 раз в 2-3 нед. - 2 месяца.	В
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С)	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	10-14 дней	Нет ограничений по продолжительности применения	С
Натрия гиалуронат (УД - С)	протектор слезной пленки	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	1-2 месяца	Обязателен с первых дней лечения пациентам с ксеротической язвой роговицы. В остальных случаях назначается после купирования роговичного синдрома, с началом эпителизации, после отмены Сульфацетамид капли глазные (с 10-14 суток лечения).	С
Моксифлоксацин 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Дексаметазон 0,4% 1 мл (УД - В)	Кортикостероид	Иньекции парабульбарные	0,2 - 0,5 мл	1 раз в день	5 - 7 дней	Показан при неинфекционных язвах на фоне аутоиммунных, системных заболеваний.	В
Дексапантенол (УД - С) гель	Регенераторы и репаранты	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	10-14 дней		С
Натрия гиалуронат глазные капли (УД - С)	Регенераторы и репаранты	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в день	10-14 дней	По завершении острого процесса, формировании помутнения	С
Хило-комод глазные капли (УД - С)	Препарат для увлажнения и защиты роговицы	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	30 дней	По завершении острого процесса, формировании помутнения	С
офлоксацина мазь глазная (УД - В)	антибиотик фторхинолон	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	5-7 дней	Для пролонгации анти-бактериального эффекта	В
интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, дифенгидрамин глазные капли (УД - С)	противовирусный препарат	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10-14 дней		С
ацикловир таблетки (УД - В)	противовирусный препарат	per os	1 таблетка	5 раз в день	5-7 дней	При вирусной этиологии процесса	В
ганцикловир мазь (УД - С)	противовирусный препарат	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-5 раз в день	5-7 дней	При вирусной этиологии процесса	С
хлоргексидин 0,02% глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	4-6 раз в день	5-7 дней		С
бетадин 1 %глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	3-5 дней	При подозрении на резистентную к антибиотикам патогенную флору. Акантамебная этиология.	С
Колларгол 2% глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в день	3-5 дней	При подозрении на резистентную к антибиотикам патогенную флору.	С
Витамин А ретинол (УД - С)	витамин	per os	1 таблетка	33 тыс. МЕ/сут	10-30 дней		С
витамин В1 Тиамина гидрохлорид (УД - С)	витамин	в/м инъекции	1,0 мл (50,0 мг)	1 раз в день	10-30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
витамин В6 Пиридоксин гидрохлорид 5%	витамин	в/м инъекции	1 мл (50,0 мг)	1 раз в день	30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
витамин В12 Цианокобаламин (УД - С)	витамин	в/м инъекции	1,0 мл	1 раз в день	10-30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
(Цетиризин 10 мг) (УД - С)		таблетки	1 таблетка	1 раз в день	3-5 дней		С
(Хлоропирамин 20 мг) (УД - С)	Противоаллергическое средство — H1-гистаминовых рецепторов блокатор	в/м инъекции	1-2 мл	1 раз в день	3-5 дней	При токсикоаллергическом компоненте. При применении антибиотиков системно.	С

Таблица 2. Перечень основных лекарственных средств (средняя степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Цефтриаксон 1г -или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	3-5дней	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные офтальмологические антибактериальные препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефазолин (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	Не действует на Pseudomonas aeruginosa	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	per os	150 мг	1 раз в 7-10 дней	2-3 недели	Применяется с профилактической целью - при системной антибиотикотерапии, при длительной местной антибактериальной терапии.	В

*медикаменты, дополнительные к таблице 1
**разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности - 3 дня, хранят в холодильнике.

Перечень дополнительных лекарственных средств : (средняя степень тяжести процесса)

Ванкомицин** в разведении 500 мг - на 15 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	3-5дней	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефтазидим (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Действует в т.ч. на Pseudomonas aeruginosa	В
Гентамицин (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции парабульбарные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	Более частое и длительное использование нежелательно из-за токсического действия на параорбитальную клетчатку и возможного развития экссудативно-инфильтративной реакции в месте введения	В
(14 мг/мл) (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	2-3 дня	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Ванкомицин** 500 мг - на 15 мл или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли		первые 24-36 часов		В
Ванкомицин** (УД - В)	антибиотики	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Высокая аллергенная активность. Обязательна проба перед началом лечения	В
Ванкомицин** (УД - В)	антибиотики	инъекции внутримышечные	0,5-1,0 г	2-3 раза в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Высокая аллергенная активность. Обязательна проба перед началом лечения	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	инфузии внутривенные	100,0 мл	1 раз в день, 1-2 раза в неделю	3 недели	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах. Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros - 1 раз в 7-10 дней - 2 месяца.	В

Таблица 3*. Перечень основных лекарственных средств (тяжелая степень)

*медикаменты, дополнительные к таблице 1,2
**разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официнальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности - 3 дня, хранят в холодильнике.

Цефтриаксон** 1г -или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа - ночью	первые 24-36 часов	По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций - уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время - еще 3-5 дней. По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Гентамицин** 2мл в разведении -на 3 мл физ.раствора или Слеза натуральная (14 мг/мл) (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа - ночью	первые 24-36 часов	По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций - уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время - еще 3-5 дней. По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефтриаксон (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции внутримышечные	1,0 г	1-2 раза в день	5-7 дней		В
Гентамицин 2мл (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции внутримышечные	80 мг	2 раза в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.	В
Тимолол глазные капли 0,5%	В-адреноблокатор	Местно в конъюнктивальную полость	2 капли	2 раза	по мере наличия повышенного ВГД	При наличие глаукомы и повышении внутриглазного давления	С
Атропина сульфат 1 мл 1 мг\мл	Алкалоид беладонны, третичные амины	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	С
Трамадол 1 мл	Опиоидные наркотические анальгетики	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В
Дифенгидрами́н 1 мл	Антигистаминный препарат	Внутримышечно - премедикация Внутривенно -атаралгезия	0,3 мл 0,5 мл	1 раз 1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В
Фентанил 0,005% 1 мл	Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные	Внутривенно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	С целью седации во время операции	А
Пропофол эмульсия 20 мл	Наркозные средства	Внутривенно	200 мг	1 раз	1 сутки	С целью седации во время операции	А
Лидокаин 2%	Местноанестезирующее средство	Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций	0,5 мл	1 раз в сутки	4 суток	С целью обезболивающего средства при парабульбарных и субконъюнктивальных инъекциях	В
Преднизолон 30 мг\мл	Глюкокортикостероиды	Внутримышечно	60 мг	1 раз в сутки	5 суток	В послеоперационном периоде при начавшейся/развившейся реакции отторжения трансплантата.	В
Промедол 1 мл	Наркозные средства	Внутримышечно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В

*** дозировка лекарственных средств для детей рассчитывается индивидуально, в соответствии с возрастом, весом ребенка - совместно с педиатром.
Периокулярные инъекции в детской практике предпочтительно заменить форсированным режимом инстилляций; инъекции допустимы только при тяжелой степени: наличие гипопиона с угрозой перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД - С) :

Аутоконъюнктивальная пластика, блефарорафия.
Цель: тектоническая, органосохранная.

Противопоказания: активный гнойный процесс, абсцесс роговицы; наличие в стекловидном теле эссудата, детрита

Аутоконъюнктивальная пластика
Обработка операционного поля раствором антисептика трехкратно. Местная инстилляционная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин)3-кратно, блефаростат. Шпателем от краев язвенного дефекта освобождена вставленная в рану радужка, орошена раствором антибиотика, удалены некротизированные, нежизнеспособные ткани, инородные частицы. С помощью вискоэластика выпавшая радужка репонирована, с одномоментным восстановлением передней камеры. На края дефекта роговицы с отступом в 1мм накладывают наводящие швы 9/0 (без попытки их сопоставления). Лимбальная перитомия конъюнктивы. Отсепаровка конъюнктивы и теноновой оболочки в зоне локализации язвы. Натяжение конъюнктивы на роговицу в зоне дефекта и фиксация узловыми швами 8,0. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Блефарорафия
Обработка операционного поля 0,5% раствором антисептика 3-х кратно. Анестезия местная инстилляционная (проксиметакаин, оксибупрокаин) - 3-х кратно, инфильтрационная новокаин 2% - 5,0. Верхнее и нижнее веки ушиты через хрящ, на всю глубину, П-образным швом 5/00 с на 1/3 глазной щели с завязываниемна силиконовом валике. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь глазная антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Трансплантация роговицы
(сквозная кератопластика, послойная кератопластика).
Цель: лечебная, тектоническая, органосохранная.
Показания: перфорация роговицы, угроза перфорации роговицы (десцеметоцеле).
Противопоказания: наличие в стекловидном теле экссудата, детрита.

Сквозная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором хлоргексидина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается сквозной трансплантат трепаном BARRON Vacuum Donor Cornea Punch- диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани).Трепаном RadialVacuumTrephineдиаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани),выкраивается диск роговицы реципиента. Проведение реконструкции переднего отрезка (разделение передних, гонио- и задних синехий, удаление ретрокорнеальных и зрачковых пленок).Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом 10/00 фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Монокулярная асептическая повязка.

Послойная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором бетадина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором новокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3 кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается трансплантат на 2/3 толщины роговицы трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани). Трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани) выкраивается диск роговицы реципиента на 2/3 толщины. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Эвисцероэнуклеация с формированием объемной и подвижной культи (ВСМП)
Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% 3-х кратно. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. В склеральное ложе уложена предварительно приготовленная культя (хрящ со склерой). Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеация

Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% трижды. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеацию в любой модификации - проводят только по решению консилиума в составе не менее трех врачей, с обязательным участием - зав. отделения, главного врача / зам. главного врача - с обязательным документированием в истории болезни и фотодокументированием St. localis - с сохранением на электронном носителе. Наличие в консилиуме к.м.н./д.м.н. по специальности - желательно.

Цель: профилактика генерализации процесса: устранение очага распространения инфекции.
Показания:
· отсутствие условий для выполнения кератопластики: тотальная кератомаляция с захватом зоны лимба и прилежащей склеры; склеромаляция;
· прогрессирующий панофтальмит;
· отсутствие зрительных функций: VIS = 0 (ноль).
Противопоказания: наличие соматической патологии, с противопоказанием к анестезиологическому пособию.

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
· консультация ревматолога - при язвах на фоне системных заболеваний;
· консультация оториноларинголога, стоматолога - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Индикаторы эффективности лечения (УД - С) :
· выраженность и купирование роговичного синдрома;
· эпителизация роговицы;
· выраженность и купирование отека роговицы;
· резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;
· повышение остроты зрения;
· предотвращение перфорации.

Дальнейшее ведение:
Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза перфорации или перфорация роговицы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. G. Weiner. Confronting Corneal Ulcers // Eye net magazine. - July 2012, P.44-52 2. Nikhil S Gokhale. Medical management approach to infectious keratitis// Indian J. Ophthalmol. 2008. – Vol. 56(3).- P. 215–220. 3. Rose-Nussbaumer J., Prajna N.V., Krishnan T., Mascarenhas .J, Rajaraman R., Srinivasan M., Raghavan A., Oldenburg C.E., O"Brien K.S. Risk factors for low vision related functioning in the Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomised trial comparing natamycin with voriconazole // Br J Ophthalmol. - 2015 Nov 3. 4. Korah S., Selvin S.S., Pradhan Z.S., Jacob P., Kuriakose T. Tenons Patch Graft in the Management of Large Corneal Perforations // Cornea.- 2016 Mar 16. 5. Vilaplana F., Temprano J., Riquelme J.L., Nadal J., Barraquer J. Mooren"s ulcer: 30 years of follow-up//Arch Soc Esp Oftalmol. 2016 Feb 17. 6. Kasparova E.A. Purulent corneal ulcers: etiology, pathogenesis, classification Vestn Oftalmol. 2015 Sep-Oct;131(5):87-97. 7. Arvola R.P., Robciuc A., Holopainen J.M. Matrix Regeneration Therapy: A Case Series of Corneal Neurotrophic Ulcers// Cornea. 2016 Apr;35(4):451-5. 8. Sharma N., Arora T., Jain V., Agarwal T., Jain R., Jain V., Yadav C.P., Titiyal J., Satpathy G. Gatifloxacin 0.3% Versus Fortified Tobramycin-Cefazolin in Treating Nonperforated Bacterial Corneal Ulcers: Randomized, Controlled Trial//Cornea. 2016 Jan;35(1):56-61. 9. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические лекции по офтальмологии. Уч.пос. М. 2007. С. 118-147. 10. Elisabeth M Messmer, C.Stephen Foster.Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis// Survey of Ophthalmology. V. 43. N 5. 1999. P. 379-396 11. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. // Планы ведения больных. М С.54-65. 12. Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-14. 13. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 14. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 15. Британский национальный формуляр.www.bnf.com 16. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 17. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com 18. Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com 19. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестн. офтальмологии. – 2000. – № 3. – С. 35-37. 20. Ситник Г.В. Современные подходы к лечению язв роговицы // Медицинский журнал. – 2007.- №4.-С.100-114. 21. Moid M.A., Akhanda A.H., Islam S., Halder S.K., Islam R. Epidemiological Aspect and common Bacterial and Fungal isolates from Suppurative Corneal Ulcer in Mymensingh Region// Mymensingh Med J.-2015.- 24(2):251-6. 22. SharmaN., Sinha G., Shekhar H., Titiyal J.S., Agarwal T., Chawla B., Tandon R., Vajpayee R.B. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study// Br J Ophthalmol. 2015 Nov; 99(11): 1503-8. 23. FlorCruz N.V., Evans J.R. Medical interventions for fungal keratitis//Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 9;4 24. HungJ.H., ChuC.Y., LeeC.N., HsuC.K., LeeJ.Y., WangJ.R., ChangK.C., HuangF.C. Conjunctival geographic ulcer: an overlooked sign of herpes simplex virus infection //J Clin Virol. 2015 Mar; 64:40-4.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АБ	-	антибиотики
АГ	-	артериальная гипертония
АТ	-	антитела
ВПГ	-	вирус простого герпеса
ГКС	-	глюкокортикостероиды
ЗУГ	-	закрытоугольная глаукома
ИФА	-	иммуно-ферментный анализ
МКЛ	-	мягкая контактная линза
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОРВИ	-	острая респираторно-вирусная инфекция
СКП	-	сквозная кератопластика
ЦМВ	-	цитомегаловирус

Список разработчиков протокола:
1) Алдашева Нейля Ахметовна - доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию.
2) Исергепова Ботагоз Искаковна - кандидат медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделом менеджмента научной и инновационной деятельности.
3) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук, филиал АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Астана, заведующий отделением офтальмодиагностики.
4) Мухамеджанова Гульнара Кенесовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» ассистент кафедры офтальмологии.
5) Тлеубаев Касымхан Абылайханович - кандидат медицинских наук КГП на ПХВ «Павлодарская областная больница имени Г.Султанова» Управление здравоохранения Павлодарской области, заведующий отделением офтальмологии.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный медицинский центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Шустеров Юрий Аркадьевич- доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.