Сергей Анатольевич Деревщиков.
659700.Республика Алтай, г.Горно - Алтайск. пр.Коммунистический, 130, Республиканская больница, отделение анестезиологии - реаниматологии.
Тел. 2-58-89, E-mail: [email protected]

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

1.1. При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия - интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров.

Сбор информации проводить по схеме: Кто? Где? Когда? Что произошло? Из - за чего, после чего? Что было раньше?

1.2. Определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.

Характер активности
Открывание глаз	Самостоятельное
на словесную команду
отсутствует
Двигательная реакция	выполнение словесной команды
локализация боли
отдергивание конечности
сгибание конечности на боль
разгибание конечности на боль
отсутствует
Словесный ответ	определенный
спутанный
неадекватный
непонятный
отсутствует

Всего 3 - 15 баллов.

СООТВЕТСТВИЕ характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.

15 - ясное сознание

13 - 14 - оглушение.

9 - 12 - сопор.

4 - 8 - кома.

3 - смерть мозга.

1.4 Больные, у которых поставлен диагноз ЧМТ, должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования.

при поступлении в отделение.

через 3 часа.

через сутки и затем ежесуточно.

1.4 Объем обследования при диагнозе ЧМТ:

Неврологическое обследование (невропатолог).

Рентгенография грудной клетки и черепа в двух проекциях.

Эхоэнцефалоскопия.

Компьютерная томография - при неясном диагнозе.

Люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информации.

Лабораторное обследование по стандартной схеме.

Консультация хирурга.

2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

полуоткрытый контур.

режим умеренной гипервентиляции.

тиопентал натрия, мидазолам, фторотан до 1 об.%, наркотические аналгетики, бензодиазепины.

оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии).

ВНИМАНИЕ!

избегать гипотонии.

После окончания вмешательства не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания. Перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании!

3.ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (1 ПЕРИОД) ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Выполняются в максимально короткие сроки. Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления.

3.1 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

При наличии признаков аспирационного синдрома, нарушения сознания по типу комы, глубокого сопора — немедленная интубация трахеи.

При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности показана экстренная лечебно — диагно-стическая бронхоскопия.

3.2 СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ.

Стремиться к нормодинамическому или умеренно гипердинамическому состоянию гемодинамики. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить полном объеме.

3.3 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.

Показания к ИВЛ при ЧМТ:

Коматозное состояние (3 - 8 баллов по шкале Глазго).

Гипер и гипо вентиляционный синдром.

Нарушение ритма дыхания.

Необходимость в проведении лечебного наркоза.

При признаках нарастания внутричерепной гипертензии.

При сопутствующих повреждениях грудной клетки.

При травматическом шоке 2 - 3 ст.

При признаках декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ВОПРОС РЕШАТЬ В ПОЛЬЗУ ИВЛ!

Если предполагается длительная ИВЛ - желательна назотрахеальная интубация. Интубационную трубку дополнительно фиксировать лейкопластырем.

При нарушении синхронизации больного с аппаратом ИВЛ в раннем периоде целесообразно использовать мышечные релаксанты.

ВНИМАНИЕ!

Если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному седативных и наркотических препаратов.

3.4 БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

Цель: стремиться поддержать параметры в указанных пределах до выхода больного из тяжелого состояния.

Больному придать положение с приподнятым головным концом (30-40 градусов).

РаО2 > 70 мм.рт.ст. SрО2 > 92 %.

РаСО2 35 - 40 мм.рт.ст.

АД сист. > 100 < 160 мм.рт.ст.

Водный баланс ±500 мл.

Натрий крови 135 - 145 ммоль/л.

Осмолярность 280 - 295 мосм/л.

Нb > 100 г/л. Гематокрит - 30 - 35 процентов.

Температура тела < 37,50 С градусов.

Центральное перфузионное давление > 60 мм.рт.ст.

Внимание!. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза.

3.5 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Начать не позднее трех часов с момента поступления.

Закрытая травма - пенициллин 2,0 через 4 часа в/в, в/м. или ампициллин 1,0 * 6р/сут в/в, в/м.

Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром.

Пенициллин 3,0 через 4 часа в/в, в/м + цефалоспорины, желательно третьего поколения (клафоран, цефтриаксон).

Рассмотреть целесообразность профилактического субарахноидального введения антибактериальных средств (канамицин 1 мг/кг или гентамицин 0,1 мг/кг или диоксидин 0,5 мг/кг).

3.6.СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Используется при ЧМТ различной тяжести.

При тахикардии; 110 уд.в мин - анаприлин (обзидан) по 20 - 40 мг * 1 - 4 р/сут в зонд или другие блокаторы.

Внимание! Если больной получает нимотоп блокаторы не назначать.

При повышении температура тела более 37,50 С - нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2,0 - 4,0 в/в * 3 - 4 р/сут). При неэффективности - проводится физическое охлаждение больного (например - влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д) на фоне нейровегетативной блокады (седуксен, аминазин).

4.1ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (первый период).

Критерии: 3 - 8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.

Клиника: кома, реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД, ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД. Ориентировочная продолжительность этого периода 7 - 14 дней.

4.1.1 Тиопентал натрия

2 - 4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5 - 3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Поддерживать поверхностный наркоз (так, чтобы сохранялась произвольная двигательная умеренная активность пациента, реакция на болевые раздражители, кашлевой рефлекс. Со 2 суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут.

При нестабильной гемодинамике вместо тиопентала натрия используют атарактики (например седуксен по 10 мг/ в.в 3 - 5 р/сут). Если есть сочетанная травма, то дополнительно используют наркотические аналгетики.

4.1.2 Магнезиальная терапия.

Если нет противопоказаний (гиповолемия должна быть устранена, АД сист. > 100 мм.рт ст), введение начать с момента поступления больного.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15 - 20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 - 2 г\час в течение 48 часов. Использование сульфата магния противопоказано при наличии у больного явлений почечной недостаточности.

4.1.3 Глюкокортикоиды.

Внимание! - Назначать в наиболее ранние сроки. Через 8 часов после травмы указанная ниже терапия менее эффективна!

При назначении учитывать противопоказания: наличие гнойной инфекции, огнестрельных ранений, язвенная болезнь в обострении и др.

Препарат выбора - метилпреднизолон натрия сукцинат. Другие глюкокортикоидные препараты, возможно, менее эффективны.

Метилпреднизолон 30 мг/кг болюсом в течение 10 - 15 минут. Затем по 5 мг/кг/час дозатором или болюсом в течение суток. В последующие 48 часов - по 2,5 мг/кг в час. Другие глюкокортикоидные препараты - в эквивалентных дозах.

При отсутствии достаточного количества препарата - использовать в меньших дозировках.

4.1.4 Тирилазад мезилат

(Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 8 дней.

Примечание: стоимость курсового лечения данным препаратом составляет несколько тысяч долларов. Если нет указанного препарата, то Вит."Е" 30 % - 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 8 дней.

4.1.5 Инфузионная терапия.

Физ р-р 0,9% в/в.

Равномерно в течение суток - 2,0 -2,5литра (30 - 35 мл/кг/сут) 2 сутки.физ р-р 0,9% в\.в

Равномерно в течение суток - 1, 5 -2,0 литра (25 - 30 мл/кг/сут)

С конца вторых или в начале третьих суток переход на зондовое питание с калорийностью

1 -1,5 ККАЛ/сут в общем объеме до 1,5 - 2.5 л/сут.

В последующие дни калорийность питания постепенно доводим до реальных метаболических потребностей больного.

4.2 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (первый период).

Критерии: 9 - 12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушарии, экстрапирамидная система

Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечнос тей, каталептическое состояние, гипертермия>37<38,5, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов.

4.2.1 Седативная терапия.

Внимание! Гиповолемия должна отсутствовать. Не допускать снижения АДсист< 100мм.рт.ст!

Подбор дозы и кратность введения седативных препаратов осуществляется индивидуально для каждого больного. Стремиться к нормализации АД, ЧСС, температуры тела, купирования психомоторного возбуждения, судорожного синдрома.

Барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут. Если отмечаются эпизоды психомоторного возбуждения - нейролептики. Ориентировочные дозы: аминазин 12 - 50 мг * 2 - 3р/сут. или галоперидол 12 - 25мг * 2 - 3р/сут. в/в или в/м.

4.2.2 Тирилазад мезилат

(Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 5 дней. Если нет указанного препарата, то Вит."Е" 30 % - 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 5 - 8 дней. (Ушиб головного мозга, сочетание ушиба мозга и гематомы, состояниепосле оперативного вмешательства при острых гематомах, перелом свода и основания черепа у взрослых).

4.2.3 Инфузионная терапия

Физ р-р 0,9% в/в. Равномерно в течение суток - 2,0 -2,5литра (30 - 35 мл/кг/сут) 2 - сутки и последующие дни.

Прием жидкости и пищи

РER OS в объеме 1,5 - 2.,5 литра с калорийностью 2 - 3 ККАЛ/сут.

4.3 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В УСЛОВИЯХ

НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ (отсутствуют специалисты, аппаратура для ИВЛ и мониторинга, возможность интенсивного лечения).

Терапия носит симптоматический характер. У больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется ранняя трахеостомия. Не назначать наркотические аналгетики, и очень осторожно, в минимальных дозировках, используются седативные средства. Глубокой седатации у больного быть не должно. Большинство пациентов со вторых - третьих суток нуждаются в назначении осмотических диуретиков для снижения внутричерепного давления (см. раздел 6.1). В лечении можно пользоваться рекомендациями, которые даны в разделах 3.6 и 4.2.

5.ВТОРОЙ ПЕРИОД (ранней компенсации)

5.1. "АКТИВИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ"

ВНИМАНИЕ! Указанную терапию применять при восстановлении сознания больного или при стабилизации уровня сознания больного на одном уровне.

Она противопоказана в острый период ЧМТ, при повышенном внутричерепном давлении.

В периоде ранней компенсации показана у больных с симптомами "выпадения" неврологических функций и противопоказана при наличии у больных симптомов "раздражения"

Назначают, обычно, с 4 - 5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8 - 14 суток у больных с тяжелой ЧМТ.

Инстенон 2,0 * 3р/сут.

Кавинтон 20 мг* 3р/сут.

Эуфиллин 2,4% - 10,0 * 3р/сут.

Пирацетам 20% - 5,0 * 4р/сут

Инстенон 4мг * 3 р/сут.

Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение 5 суток.*

Цереребролизин 10,0 1 р/сут

Цинаризин 0,05 (2т) * 4 р/сут

Актовегин, Солкосерил 10 - 1000 мл 1р/сут. в/в кап. (Но не превышать суточный объем инфузионной терапии. Шутка!).

Чаще всего используется внутривенное введение, но если больной в сознании, возможен и энтеральный путь приема. Как правило, назначают одновременно два препарата с разным механизмом действия в зависимости от состояния больного (возраст, АД, и т.д). При необходимости производят смену препаратов через 7 - 10 дней.

*Примечание: При отсутствии высокого внутричерепного давления нимодипин, видимо, можно использовать и в остром периоде ЧМТ.

При его назначении должен проводиться тщательный гемодинамический контроль.

При развившимся акинетическом состоянии

(функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном состоянии, дополнительно селегелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг * 2 р/сут. Со вторых - третьих суток (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут. Если в течение 4 - 5 суток эффекта нет, то дополнительно калипсол (кеталар) 1 мг/кг в/м 1 раз в сутки. При необходимости введение калипсола повторяют один раэ в трое суток.

При отсутствии селегелина гидрохлорида (юмекса) используют препараты леводопы (наком, синемет и т.д) - 1,0 - 4,0 в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов выше.

При наличии сиптомов “раздражения”

(судорожный синдром, вегетативные кризы) используют преимущественно седативную терапию: бензонал 0,1 - 0,2 * 1 - 2 р/сут, аминазин 12 - 50 мг * 3 р/сут в/м (при психомоторном возбуждении), реланиум 10 мг * 2 - 3 р/сут в/м. и т.д. Дозу препарата и их сочетание необходимо подобрать индивидуально.

При двигательных нарушениях галантамин 5 - 10 мг 2 р/сут.в/в, в/м., если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут. если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут.

6.ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ. ТЕРАПИЯ.

Проявления

А. Неспецифические признаки: головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, брадикардия, отек сосков зрительных нервов, парез VI черепномозгового нерва, преходящие нарушения зрения и колебание уровня сознания.

Б. Вклинение обусловлено давлением, вызывающим смещение тканей головного мозга. Проявления зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД.

1. Диэнцефальное вклинение возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета. Этот процесс вызывает: (1) дыхание Чейн—Стокса; (2) сужение зрачков с сохранением их реакции на свет; (3) паралич взора вверх и (4) изменения психического статуса.

2. Вклинение медиальных отделов височной доли возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. Возникающее вследствие этого давление на структуры среднего мозга проявляется: (1) нарушением сознания;

(2) расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавленном Ш черепномозгового нерва;

(3) гемипарезом на противоположной стороне. Движения глазных яблок нарушаются не всегда.

3. Вклинение миндалин мозжечка вызвано давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга. Это вызывает:

(1) нарушения сознания и (2) нарушения ритма дыхания или апноэ.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВООТЕЧНОЙ ТЕРАПИИ:

при развитии дислокационных синдромов.

на операционном столе по просьбе хирурга.

при повышении внутричерепного давления больше 200 мм. рт. ст.

при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.

6.1 Маннит (маннитол) вводят быстро (за 15 - 20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела. После этого вводят 3 - 4 раза в сутки из расчета 0,25 - 0,3 мг/кг.

При недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости 2-3 р/сут. При осмолярности >320мосм/л осмодиуретики не использовать.

6.2 При отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1. Но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 8 - 10 мг/кг.

6.3 Ликворный дренаж через желудочковый катетер показан при гидроцефалии. Но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений.

6.4 Умеренная гипотермия (31 - 330 С), выполняемая в течение нескольких часов, достаточно эффективна, но требует специального оборудования и пока малодоступна.

6.5 В наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики (часы и минуты) и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, при невозможности использовать другие методы (например, низкое системное АД), можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия.

Производится быстрая инфузия (4 -5 мин) 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 4 мл/кг. Затем проводится лечение, предусмотренное пунктом 6.2(чаще) или 6.1 данного раздела.

7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ.

Санационно - диагностическая фибробронхскопия. Обязателен осмотр трахео - бронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначаются при прогрессировании бронхо - обструктивного синдрома.

2. Повороты в постели каждые два часа.

3.Туалет ротовой полости каждые шесть часов.

4.При наличии гнойного отделяемого из интубационной трубки, трахеостомы - введение в нее антибиотиков, антисептиков.

5.Наложение трахеостомы показано, если через неделю после интубации больной не может самостоятельно и произвольно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показана в ранние сроки, если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

8. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ,

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. Для диагностики показана субарахноидальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение начинать сразу после установления диагноза!

При травматическом менингите, если ранее не получал лечения:

Пенициллин 3,0 * 12 р/сут в/в + цефалоспорины третьего поколения, например цефотаксим (клафоран) 2,0 * 6 р/сут или цефтриаксон 2,0 * 2 р/сут в/в + гентамицин 0,2 мг/кг или канамицин 2 мг/кг субарахноидально.

При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение двух суток - рассмотреть возможность применения одного или нескольких из приведенных ниже препаратов: меронема или тиенама 4 - 6 г/сут, диоксидина 1,0 - 1,2 г/сут, ципрофлосацина 1,2- 1,8 г/сут. При пенициллинрезистентной кокковой микрофлоре - рифампицин 0,9 - 1,2 г/сут или ванкомицин 3 - 4 г в/в. Суточную дозу всех перечисленных препаратов вводят внутривенно за 3 - 4 введения.

Субарахноидально вводят амикацин 1 мг/кг или бруламицин 0,2 мг/кг.

Дополнительно: метрогил 500 мг * 4 р/сут в/в - при подозрении на анаэробную инфекцию, при наличии абсцесса мозга.

ВНИМАНИЕ!

не вводить пенициллин субарахноидально (очень часто развивается тяжелый судорожный синдром).

проводить субарахноидальные пункции ежедневно (при тяжелом менингите), или через день (при устойчивой положительной динамике), до санации ликвора.

9.ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

после операций, связанных с трепанацией черепа при ЧМТ на фоне сохраненного сознания (у больных без признаков ушиба мозга тяжелой степени, мозговой гипертензии) - вдавленный перелом, перелом свода, эпи и субдуральные гематомы в ранней стадии небольшого объема и т.д.

Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания, обычно не ранее чем через 2 часа после окончания вмешательства.

В послеоперационном периоде не использовать наркотические аналгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным.

Использовать 0,9% раствор хлористого натрия для восполнения суточных потерь жидкости.

Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом.

Медикаментозное лечение, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (раздел 4).

Please enable JavaScript to view the

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это сочетание повреждений контактного типа (при которых поражаются мягкие ткани лица, его скелет или череп) и внутричерепного (страдают оболочки и вещество головного мозга), появившихся одновременно под влиянием одних и тех же факторов.

Чаще всего черепно-мозговые травмы являются результатом механического воздействия на шею или голову. К вероятным причинам возникновения ЧМТ относят:

• автомобильные аварии (ДТП) с нефиксированным положением пассажира или водителя;
• резкое ускорение тела человека;
• удар, нанесенный твердым предметом;
• значительное по силе сдавливание головы (компрессия);
• родовой процесс;
• алкоголизм (потребление алкоголя существенно повышает травмоопасность любой ситуации).

Черепно-мозговой травматизм в этих случаях достигает уровня 25–30 %. Под влиянием негативного внешнего воздействия возникает цепь патологических реакций, разрушающих связи между внутримозговыми структурами и приводящих к органическим изменениям тканей головного мозга.

Классификация

В соответствии с основной используемой классификацией ЧМТ может быть:

• легкой;
• средней степени тяжести;
• тяжелой.

Чтобы определить, к какой из этих групп относятся имеющиеся у пациента повреждения, специалисты применяют шкалу комы Глазго. По ней пострадавшему может быть выставлено от 3 до 15 баллов, что отражает уровень сохранности сознания.

Для определения этого показателя врач должен отследить, как у человека открываются глаза, насколько хорошо он говорит, двигается, реагирует на стимулы. При количестве баллов менее 8 у больного диагностируют тяжелую ЧМТ, от 9 до 12 – среднюю, а более высокие значения говорят о наличии легкой формы патологии.

Также черепно-мозговые травмы делят на:

• изолированные (поражается только голова под действием одного фактора);
• сочетанные (выявляются повреждения других органов);
• комбинированные (образуются под влиянием нескольких видов травмирующих факторов).

В зависимости от характера повреждений, нанесенных центральной нервной системе, выделяют еще 3 разновидности ЧМТ:

1. Очаговое поражение (страдает только одна из областей коры головного мозга, травмирование возникает при сотрясении).
2. Диффузное аксональное повреждение (оно затрагивает белое мозговое вещество и появляется при ушибах ГМ).
3. Сочетанное поражение (отмечается множественными травмами ГМ, кровеносных сосудов и т. д.).

Клинические формы

По степени проникновения выделяют два вида ЧМТ: закрытый и открытый.

Закрытые черепно-мозговые травмы

При закрытых черепно-мозговых травмах (ЗЧМТ) могут наблюдаться повреждения кожи, но апоневроз (широкая сухожильная пластина) остается цел. То есть сообщение между внешней средой и внутричерепной полостью отсутствует (нет ни трещин, ни переломов костей).

В число закрытых клинических форм ЧМТ входит:

• сотрясение головного мозга (ГМ);
  Сопровождается неврологическими нарушениями. Возможны обмороки, но это не обязательно. Если потеря сознания все же имела место, то ее длительность, глубина и последующие нарушения памяти будут говорить о тяжести травмы.
  В число неспецифических симптомов патологии входят: побледнение кожи, нарушения в работе сердца, тошнота, переходящая в рвоту. Могут отмечаться следующие признаки: головная боль, необычное поведение, проблемы в когнитивной сфере, чрезмерная сонливость.
  Симптоматические проявления сотрясения сохраняются не дольше 1,5 недель. Если это не соответствует действительности, то речь идет о более серьезных повреждениях (хотя отдельные признаки патологии могут держаться на протяжении месяца и при обычном сотрясении).
• ушиб ГМ;
  Такая травма является результатом удара головного мозга о внутреннюю поверхность черепа. Она имеет двухсторонний характер: с одной стороны область поражения совпадает с местом, где оказывалось внешнее воздействие, а с другой (противолежащей) – она соответствует точке, где произошел удар в момент торможения движения головы. То есть одно происшествие наносит двойной вред.
  Для ушиба характерна следующая клиническая картина: измененное психоэмоциональное состояние, тревожное возбуждение, спутанность сознания, чувство повышенной сонливости.
• сдавливание ГМ.
  В результате травмы появляется внутричерепная гематома, которая может располагаться между стенками черепа и твердой мозговой оболочкой, под нею, а также в любом отделе головного мозга. Расширяясь, она начинает давить на прилегающие ткани, постепенно ухудшая самочувствие пострадавшего.

Несмотря на возможное отсутствие у ЗЧМТ явных внешних проявлений, это не повод игнорировать тяжесть состояния человека. В любом случае нужно обязательно обратиться к врачу.

Открытые ЧМТ

При открытых травмах (ОЧМТ) нарушается целостность кожных покровов и апоневроза. Рана доходит до костей черепа либо глубже. При поражении твердой оболочки мозга повреждение классифицируется как проникающее.

Существует две основных разновидности ОЧМТ:

1. Перелом свода либо основания черепа, сопровождаемый травмами мягких тканей .
2. Перелом основания черепа с повреждением кровеносных сосудов в локальных областях головного мозга:
   передней черепной ямки (отмечаются ушные и носовые кровотечения);
   передней и средней черепной ямки (из ушей и носа вытекает ликвор, а пострадавший теряет слух и обоняние);
   окологлазничной области (характеризуется выразительным «симптомом очков»).

Кроме того, ОЧМТ можно относить к неогнестрельным и огнестрельным повреждениям в зависимости от фактора, спровоцировавшего ее появление.

Симптомы

Типичными признаками ЧМТ являются:

• разрывы кожных покровов и других мягких тканей;
• обмороки;
• внешние гематомы;
• приступы рвоты и тошноты;
• побледнение кожи;
• головные боли и головокружения;
• потеря памяти;
• повышенная раздражительность и агрессивность;
• заторможенное восприятие поступающей извне информации и замедленные реакции;
• звон в ушах;
• нарушения координации и конвульсии;
• сонливость или состояние оглушенности (невосприимчивость к слабым раздражителям);
• бред и галлюцинации;
• параличи (при поражении значительной части коры одного из полушарий ГМ);
• зрительные нарушения, возникающие при травмах затылка (появляется косоглазие, ощущение, что предметы двоятся);
• изменения дыхательного и сердечного ритма;
• высокий уровень внутричерепного давления;
• мышечная слабость и проблемы с чувствительностью (онемение).

Также развитие ЧМТ часто протекает с нарушениями сознания в виде спутанности, сопора (состояние, при котором сохранными остаются только рефлекторные реакции), глубокой комы.

ЧМТ у детей

Голова маленького ребенка непропорционально велика относительно тела, его затылок выступает, а мышцы шейного отдела еще недостаточно окрепли. Все это мешает удержанию равновесия и увеличивает вероятность возникновения ЧМТ. Кроме того, костная пластина у детского черепа еще слишком тонкая, а степень миелинизированности мозга недостаточная, поэтому полученные повреждения гораздо сильнее сказываются на здоровье малыша.

Однако восстановление детского организма происходит намного быстрее, чем взрослого. Это в большей степени относится к новорожденным грудничкам (получившим травмы при родах) и годовалым детям, у которых кости черепа еще не срослись, а значит, он может расширяться в случае отека или кровотечения, уменьшая давление на церебральные (мозговые) ткани.

Первая помощь

Для оказания первой помощи в домашних условиях и сохранения пострадавшему шанса на жизнь необходимо выполнить следующие действия:

1. Незамедлительно вызвать скорую помощь.
2. Если человек находится без сознания, то перевернуть его на живот и наклонить голову вниз (это воспрепятствует попаданию крови или рвотных масс в дыхательные пути).
3. Если потерпевший не дышит, обеспечить простейшую искусственную вентиляцию легких («изо рта в нос (рот)»).
4. Перевязать все кровоточащие участки тела .

После выполненных процедур останется лишь дождаться приезда специалистов. В течение этого времени, если пострадавший пришел в себя, нелишним будет оценить:

• зрачки (расширенные, различаются по размеру или косят);
• цвет кожи;
• температуру тела;
• уровень АД;
• частоту пульса.

Все полученные данные нужно предоставить врачу, когда он прибудет. Это поможет ему быстрей оценить состояние больного.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Гарантировать точность диагноза при ЧМТ можно только при использовании инструментальных методов исследования. Один из часто применяемых способов диагностики – проведение бесконтрастной компьютерной томографии (КТ), которая может выявить переломы, отеки и острые кровотечения, а также определит уровень внутричерепного давления и дислокацию ствола мозга.

Помимо этого, возможно использование рентгенографии, которая позволяет диагностировать наличие повреждений костной ткани. Однако она не дает никакого представления о состоянии самого мозга.

Дополнительную информацию о здоровье пострадавшего можно получить благодаря проведению ряда лабораторных исследований:

• анализа электролитов;
• выявления уровня глюкозы (в случае если пациент теряет сознание, находится в состоянии сопора или комы);
• общего анализа крови.

Этап обследования при серьезных ЧМТ осуществляется одновременно с оказанием неотложной помощи.

Течение болезни

Развитие патологического состояния при ЧМТ проходит в три этапа:

1. Острейший.
   Все наблюдаемые изменения являются прямым следствием влияния, оказанного поражающими факторами. Явная и скрытая симптоматика будет зависеть от тяжести полученных травм, наличия мозговых отеков, а также других ран и повреждений организма человека. Данный период продолжается не меньше двух недель.
2. Промежуточный.
   В ходе второго этапа травмированные нервные ткани начинают приходить в норму, а вместе с ними возвращаются ранее утраченные функции ЦНС. Заметно активизируются восстановительные, приспособительные и компенсаторные механизмы. В результате человек в значительной степени адаптируется к своему состоянию даже при тяжелых ЧМТ. Это более продолжительный период: при легкой и средней степени тяжести травмы – около 6 месяцев, в случае с тяжелыми ЧМТ потребуется не менее года.
3. Заключительный (этап отдаленных последствий).
   Также этот период называют восстановительным. Его длительность может составлять более двух лет. В ходе заключительного этапа у многих больных выявляется посттравматическая энцефалопатия (невоспалительное органическое поражение головного мозга). В этом случае потребуется неврологическое лечение. Если оно будет правильным и своевременным, то ЦНС полностью придет в норму или адаптируется.

Лишь после завершения третьего этапа можно говорить о выздоровлении пациента.

Лечение

Патологии такого вида часто приводят к длительным нервным расстройствам и плохо поддаются терапевтическому воздействию. При ЧМТ лечение направлено, прежде всего, на ликвидацию не первичных, а вторичных повреждений (тех, которые возникли уже после травмирования ГМ). Сам процесс терапии включает в себя два этапа:

• оказание первой медицинской помощи;
• лечение в условиях стационара.

В ходе первичного обследования врач наиболее внимательно оценивает следующие показатели:

• проходимость дыхательных путей;
• подвижность шейного отдела позвоночного столба;
• особенности дыхательного и сердечного ритмов.

Также производится составление максимально подробного анамнеза (на основании данных, полученных от самого пациента или свидетелей происшествия). Если пострадавший падал в обморок, то стационарное лечение является обязательным. Это позволит предотвратить большую часть возможных осложнений.

Решение о том, как следует лечить пациента, принимает нейрохирург. Если специалиста данного профиля нет в клинике, уместность хирургического воздействия оценивает травматолог.

Если операция не нужна, то лечебный курс будет включать только консервативные методы, в том числе использование медикаментозных средств. Такая терапия направлена преимущественно на ликвидацию симптомов ЧМТ.

Возможно, потребуется использование препаратов, налаживающих работу сердечно-сосудистой системы, а по завершении острого периода витаминная терапия поможет полностью восстановиться.

Применение народных методов лечения и средств гомеопатии при черепно-мозговых травмах допускается лишь в ходе восстановительного периода и только с разрешения специалиста. Весь начальный посттравматический этап должен осуществляться в условиях стационара под постоянным контролем врачей.

Даже в случае, когда пациенту кажется, что его самочувствие значительно улучшилось, нельзя покидать клинику без одобрения докторов. Возможно, что хорошее состояние является результатом характерного для ЧМТ «светлого» периода, после которого больному становится значительно хуже и вновь требуется экстренная медицинская помощь.

Реабилитация

Прохождение реабилитационного этапа обычно необходимо тем лицам, которые получили тяжелую ЧМТ. Им приходится заниматься восстановлением элементарных навыков (умение ходить, говорить, осуществлять минимальное самообслуживание).

Для этого применяются все возможные средства:

• физиотерапия;
• массаж, в том числе проводимый самостоятельно;
• ЛФК (лечебная физкультура);
• логопедические занятия;
• мануальная терапия (точечный массаж, выполняемый руками).

Однако даже при активном и регулярном выполнении указанных процедур поврежденные функции будут восстанавливаться крайне медленно. Серьезным подспорьем станет посильная помощь близких.

При этом нет необходимости брать на себя все обязанности по дому, если больной способен хотя бы отчасти выполнять их сам. Гораздо важнее обеспечить ему регулярное бытовое общение и эмоциональную поддержку.

Прогноз

Прогноз при ЧМТ во многом определяется типом и тяжестью полученных повреждений. Легкая травма расценивается как условно-благоприятная. Возможно, что для полной реабилитации при таком диагнозе не потребуется практически никакой медицинской помощи. При тяжелых ЧМТ картина обратная.

На отсутствие серьезных последствий могут рассчитывать дети младшего возраста, а также пациенты со скальпированными ранами головы (когда имеют место только повреждения кожных покровов), сотрясениями и переломами черепа незначительной степени.

Однако при травмах высокого риска (кровоизлиянии, диффузном отеке, вторичных патологиях, тяжелых переломах либо дислокации ствола мозга) и одновременном отсутствии медикаментозной помощи наиболее вероятными последствиями поражения могут стать смерть или инвалидность. Летальный исход возможен даже на поздних этапах лечения по причине осложнений, спровоцированных гнойными инфекциями (пневмонией, менингоэнцефалитом и т. д.).

В ряде случаев ЧМТ становится причиной инфекционных заболеваний мозга, необратимых нарушений памяти, поведения и психического развития (чаще всего наблюдается при воздействии на лобные доли ГМ).

Итог

Знание причин возникновения черепно-мозговых травм, этапности развития последующего патологического процесса и возможных осложнений позволит человеку, пострадавшему от повреждения структур головного мозга, в максимальной степени сохранить все функции ЦНС либо восстановить их в кратчайшие сроки. Главное, что необходимо при этом помнить: ЧМТ невозможно вылечить в домашних условиях. При травмах головы любой степени тяжести обращение к врачу является строго обязательным.

Пройти реабилитацию после черепно-мозговой травмы возможно в кредит. Недолеченная черепно-мозговая травма впоследствии может привести к постоянным головным болям и сбоям внутричерепного давления. Чтобы избежать осложнений после ЧМТ и восстановить все функции организма, рекомендуется в обязательном порядке проходить реабилитационные процедуры. Как ускорить восстановление здоровья после спортивной травмы и вернуться к полноценным тренировкам?

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ): лечение и реабилитация

Риск неотъемлемый спутник нашей жизни. Зачастую, мы даже не осознаем его. Мало кто во время поездки на автомобиле думает о возможном ДТП, в разгар работы – о беспрекословном соблюдении техники безопасности, во время занятий спортом – о травмах. Одними из самых распространенных травм являются повреждения головы, причем немалый процент пострадавших составляют именно спортсмены, получившие черепно-мозговую травму во время соревнований или даже на тренировках.

Классификация ЧМТ

Казалось бы, крепкий череп – надежная защита для самого важного органа человека. Но, тем не менее, черепно-мозговые травмы являются самым распространенным видом повреждений, причем подвержены им, в основном, люди до 50 лет.

Черепно-мозговая травма, или ЧМТ, – это механические повреждения мягких тканей головы, непосредственно черепной коробки и лицевых костей, а также мозговых тканей. Существует несколько классификаций черепно-мозговых повреждений в зависимости от их характера. Так, по степени тяжести разделяют легкие , средние и тяжелые травмы . При тяжелых ЧМТ у больного наблюдают потерю сознания (вплоть до комы) на срок более часа, а при легких – пострадавший может пребывать в сознании все время.

Также классифицируют открытые , закрытые и проникающие черепно-мозговые травмы. Для первых характерно наличие раны, при которой обнажена кость или апоневроз; для вторых – наличие или отсутствие повреждений кожного покрова при сохранности апоневроза и кости; при третьих –нарушена герметичность черепа и повреждена твердая мозговая оболочка.

Открытые и закрытые травмы имеют различные клинические формы:

• Сотрясение головного мозга . Самая легкая из травм, симптомы которой обычно перестают быть заметны через несколько дней. Все повреждения мозга в данном случае обратимы.
• Сдавление головного мозга . Может быть вызвано тяжелым ушибом или отеком мозга, а также обломками костей при переломе.
• Ушиб головного мозга , при котором происходит поражение и некротизация определенного участка мозговой ткани. В зависимости от величины очага поражения и глубины потери сознания выделяют три степени ушиба мозга: легкую, среднюю и тяжелую.
• Аксональные повреждения – вид травмы, при котором излишне резкие движения головы (например, при падении или после удара) вызывают разрыв аксонов. Впоследствии микроскопические кровоизлияния в мозге могут привести к коме.
• Внутричерепное (в том числе и внутримозговое) кровоизлияние . Одна из наиболее серьезных патологий, вызывающая повреждение нервной ткани и смещение структур мозга.

Каждая из форм может сопровождаться трещинами или переломом костей черепа и/или переломами костей лицевого скелета.

Статистика ЧМТ
Согласно статистике зафиксированных случаев, больше всего повреждений головы возникает из-за бытовых травм (60%), затем идут травмы при ДТП (30%), и 10% приходится на спортивные травмы.

Последствия черепно-мозговых травм

Черепно-мозговые повреждения – одна из самых распространенных причин инвалидизации и летальных исходов в общей травматологии (до 40% от общего количества). Но последствия травмы не всегда можно предсказать: иногда, казалось бы, легкое сотрясение может привести к печальному исходу, а обширные проникающие травмы закончиться выздоровлением пациента.

Однако в большинстве случаев и тяжелые, и легкие травмы имеют неприятные последствия, причем как ранние (наступающие сразу), так и отложенные (посттравматический синдром). К ранним относятся:

• кома;
• постоянное головокружение;
• кровоизлияния;
• гематомы;
• расстройства сна;
• развитие инфекционных заболеваний.

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы наблюдаются в течение длительного времени. Это могут быть:

• нарушения сна, речи, памяти;
• быстрая утомляемость;
• различные расстройства психики;
• хроническая головная боль;
• депрессия.

Степень тяжести последствий зависит не только от характера и сложности травмы, но и от возраста пострадавшего, а также оперативности оказанной помощи.

Признаки травмы головного мозга

Своевременное диагностирование позволяет вовремя оказать необходимую медицинскую помощь и не допустить развития тяжелых последствий травмы и осложнений. Для этого нужно обращать внимание на признаки наличия ЧМТ и даже при подозрениях на них незамедлительно вызывать неотложную бригаду скорой помощи.

Симптомы травм черепа и головного мозга:

• потеря сознания (даже кратковременная – на несколько секунд);
• головокружение и головная боль различного характера (острая или ноющая);
• тошнота, рвота;
• шум или звон в ушах, кратковременная потеря слуха, нарушения речи;
• кровотечение или выделение бесцветной жидкости из носа и ушей (признак тяжелой черепно-мозговой травмы);
• амнезия, помутнение сознания: галлюцинации, бред, неадекватное поведение (агрессивное или чересчур апатичное);
• кратковременная или продолжающаяся слепота (частичная или полная);
• проявление гематом на лице, за ушами, на шее;
• искривление лица (при переломах основания черепа).

При наличии любого из признаков черепно-мозговой травмы или их комплекса необходимо, как уже было сказано, доставить пострадавшего в больницу, где ему окажут необходимую помощь.

Лечение ЧМТ

Лечение травм головного мозга протекает в два этапа: оказание первой помощи (доврачебной или врачебной) и последующее наблюдение больного в клинике, а затем в стационаре. Первичные меры позволят избежать развития вторичных повреждений и предупредить гипоксию мозга и внутричерепную гипертензию.

При поступлении пострадавшего в больницу проводят диагностику (рентгенографию или томографию) для определения характера и степени повреждений. По результатам обследования разрабатывают курс лечения: в тяжелых случаях нейрохирургическое вмешательство, при отсутствии необходимости операции – консервативные меры. Безоперационное лечение включает фармакологические методы (введение блокаторов кальциевых каналов, ноотропов, кортикостероидов и т.д.)

В целом, курс лечения всегда разрабатывают индивидуально, с учетом всех факторов: возраста и общего состояния пациента, характера травмы, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний. Длительность лечения в стационаре составляет от 10 дней (при ушибах и легких сотрясениях) до нескольких месяцев (при черепно-мозговых травмах тяжелой степени).

Реабилитация после травм головы

Период реабилитации после ЧМТ не менее важен, чем этап интенсивного лечения, так как именно восстановительный курс позволяет избежать осложнений после травмы и повторных повреждений головного мозга. Также во время реабилитационного периода пациент восстанавливает утерянные во время болезни функции организма (речь, моторику, память), проводится ряд мероприятий для стабилизации психоэмоционального состояния пострадавшего, подготавливающих его к возвращению к полноценной жизни в семье и обществе.

После выписки из стационара многие пациенты не считают нужным проходить дополнительный курс восстановительного лечения в санатории или специализированной клинике, полагая, что дома можно обеспечить все необходимые для реабилитации условия. Однако более целесообразно все же провести какое-то время в профильном центре, под наблюдением специалистов: неврологов, физио- и эрготерапевтов, психологов. Таким образом, больной сможет не только более эффективно восстановить когнитивные навыки и мобильность, но и пройти необходимую социализацию, адаптацию к новым для него условиям жизни. Особенно это касается пациентов, перенесших тяжелые травмы головного мозга.

Черепно-мозговые травмы очень опасны для здоровья человека, их последствия, особенно при неправильной диагностике или лечении могут привести к инвалидности или смерти человека. Поэтому очень важно оказать пострадавшему своевременную первую помощь, провести тщательное диагностирование и разработать верный курс медицинских мероприятий. Больной, в свою очередь, должен не только пройти стационарное лечение, но и реабилитацию.

Где можно пройти курс восстановления после черепно-мозговой травмы?

В нашей стране до последнего времени уделяли мало внимания необходимости восстановительного лечения после различных травм и болезней, даже таких серьезных, как повреждения головного мозга, инсульты, переломы шейки бедра и т.д. Поэтому клиник, которые занимаются реабилитацией пациентов после таких заболеваний, немного и в основном они частные.

Одним из самых известных центров, на который мы рекомендуем обратить внимание, является реабилитационная клиника . Здесь пациенты в санаторных условиях проходят курс постстационарного лечения после ЧМТ под наблюдением квалифицированных врачей и медицинского персонала. В центре постоянно работает нейропсихолог, который помогает пострадавшим от травмы головного мозга вернуть все утраченные навыки и скорректировать психические процессы. Здесь созданы все условия для быстрого и комфортного восстановления физического и эмоционального здоровья: лечебные процедуры перемежаются с прогулками на свежем воздухе и развлекательными мероприятиями, участие в которых принимают как аниматоры, так и психологи с пациентами. Повара ресторана «Три сестры» готовят исключительно полезные и вкусные блюда, учитывая рекомендованную каждому пациенту диету, причем пообедать можно вместе с гостями – центр открыт для близких и друзей своих клиентов.

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Среда, 28.03.2018

Мнение редакции

Ка­кой бы лег­кой ни ка­за­лась трав­ма – не­боль­шой ушиб, со­тря­се­ние – об­ра­тить­ся к вра­чу сле­ду­ет в лю­бом слу­чае. Если же речь идет о тя­же­лом трав­ми­ро­ва­нии, то вы­зов не­от­лож­ной по­мо­щи не­об­хо­дим как мож­но ско­рее. По­ка ме­ди­ки не при­бы­ли нуж­но по­сто­ян­но кон­тро­ли­ро­вать ды­ха­ние по­стра­дав­ше­го, не до­пус­кать за­те­ка­ния жид­кос­тей (слю­ны, рво­ты, кро­ви) в ды­ха­тель­ные пу­ти – для это­го не­об­хо­ди­мо уло­жить боль­но­го на бок. На от­кры­тую ра­ну нуж­но на­ло­жить сте­риль­ную по­вяз­ку.

Черепно-мозговые травмы даже легкой степени могут нести серьезную угрозу для здоровья человека. Именно поэтому чем быстрее пациент попадет в руки опытного специалиста, тем больше шансов на скорейшее восстановление. Лечение черепно-мозговой травмы зависит от многих факторов: тяжести, возраста пациента и наличия других повреждений и заболеваний.

Принципы терапии

При мозговой травме очень важна скорость оказания первой помощи. Даже небольшой удар по голове, после которого не наблюдается признаков повреждения: головокружение, тошнота, рвота, потеря координации, впоследствии может привести к серьезным проблемам.

Обследование

Пациенты с ЧМТ в обязательном порядке госпитализируются в отделение нейрохирургии, где врач проводит первичную диагностику и оценку состояния. Только после проведенного обследования выстраивается индивидуальный алгоритм лечения и восстановления больного. Очень важно правильно оценить состояние пациента и определить прогноз течения заболевания, так как от этого зависит не только здоровье, но и жизнь пациента.

Какие обследования необходимы:

Первая помощь

Многое зависит от скорости и качества оказания первой помощи. Первая медицинская помощь заключается в следующих действиях:

Важно знать, что пациентов, находящихся без сознания и имеющих открытые травмы, нельзя переворачивать до приезда медиков – у большинства людей с ЧМТ наблюдаются множественные перелом и повреждения позвоночника. Также при открытых травмах нельзя вытаскивать осколки черепа или инородные предметы – такие манипуляции могут проводить только специалисты.

Течение ЧМТ предполагает несколько периодов:

• острый;
• промежуточный (компенсаторный);
• восстановительный.

Для каждого периода подбирается определенное лечение, которое зависит от многих факторов:

Пациенты с легкими травмами, как правило, находятся в стационаре не более суток. Если их состоянию ничего не угрожает, то после получения назначений они могут отправиться домой. Больные с повреждениями средней тяжести проходят лечение в условиях стационара.

Как правило, срок лечения составляет не менее месяца, но по возможности через 2 недели пациент отправляется домой и раз в неделю показывается лечащему врачу. Пациенты с тяжелыми травмами в течение длительного периода находятся в стационарных условиях. И даже после выписки проходят реабилитационный курс, чтобы восстановить речь, двигательные и другие, утраченные функции.

Как помочь при ушибе головного мозга?

Ушиб головного мозга довольно распространенная травма, которая происходит при ДТП, вследствие драк, падений или ударов по голове. Такое повреждение может быть различного характера: легкой, средней или тяжелой степени, открытое или закрытое, с кровоизлиянием или без. По характеру травмы врач определяет, как лечить каждого пациента, и индивидуально подбирает схему лечения.

Пациенты с ушибом головного мозга проходят лечение только в стационарных условиях, так как последствия таких травм могут нанести серьезный вред здоровью. Пациенты с легкой и средней степенью проходят лечение в палатах интенсивной терапии, а больные с тяжелой травмой в первые дни находятся в реанимации под наблюдение специалистов.

В большинстве случаев лечение ушиба головного мозга не требует хирургического вмешательства. В первую очередь необходимо восстановить такие жизненно важные функции, как дыхание и кровообращение. Чтобы наладить дыхательную функцию и предотвратить асфиксию и кислородное голодание, проводят кислородные ингаляции. Если пациент не в состоянии сам дышать, то на этот период его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

У 90 % больных с такими травмами происходит снижение объема циркулирующей крови, поэтому ее объем восстанавливают с помощью введения препаратов с растворами коллоидов и кристаллоидов. При ушибе повышается внутричерепное давление, поэтому головная часть кровати пациента должна быть немного приподнята. Для снятия отека и нормализации давления назначают прием препаратов группы диуретиков, например: Фуросемид или Лазикс.

Так как при ушибе повреждению подвергается мозговая ткань, необходимы препараты, обеспечивающие питание и восстановление клеток мозга. Для этого используют средства с нейропротекторным и антиоксидантным действиями:

Обязателен прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию: Кавинтон, Трентал, Сермион, а также седативных средств и витаминов Е и группы В. При открытой мозговой травме необходим прием антибиотиков (Цефотаксим, Азитромицин), чтобы избежать присоединения инфекции и развития осложнений, таких так сепсис, менингит и энцефалит.

В редких случаях ушиб головного мозга требует нейрохирургической помощи. Операция проводится, если нарастает отек головного мозга, не снижается внутричерепное давление или наблюдается большая область размозженной мозговой ткани. Операция основывается на трепанации и удалении поврежденной области.

Помощь при сотрясении

Самой частой черепно-мозговой травмой является сотрясение головного мозга. Оно очень часто встречается, как у взрослых, так и у детей. Как и другие травмы, сотрясение делится по трем степеням, отчего и зависит тактика лечения.

Легкая степень сотрясения у взрослых – состояние, которое редко сопровождается осложнениями. Во многих случаях, не требуется определенного лечения, кроме обезболивающих и седативных препаратов и соблюдения постельного режима.

Поэтому после обследования пациент отравляется домой при нескольких условиях:

1. Будет взят больничный лист.
2. Необходимо соблюдение постельного режима.
3. Нужно показываться врачу минимум раз в неделю.
4. Регулярно принимать назначенные препараты.

В детском возрасте сотрясения головного мозга наблюдаются специалистами в течение 1-3 дней и если состояние ребенка не вызывает опасения, то его отпускают на амбулаторное лечение. Очень важно при любом ударе головы показать ребенка врачам, чтобы убедиться, что его здоровью ничего не угрожает. Пропущенное сотрясение может грозить нарушениями памяти, речи и в будущем проблемами с обучением.

Основные препараты, назначаемые при сотрясении:

1. Обезболивающие и нестероидные противовоспалительные средства: Анальгин, Ибупрофен, Пенталгин, Максиган.
2. Седативные: Валериана, Корвалол, Пустырник, Ново-Пассит.
3. При нарушениях сна: Релаксон, Донормил.
4. При остаточных неврозах назначают транквилизаторы: Афобазол, Феназепам, Грандаксин, Рудотель.

Реже при сотрясениях назначают лекарства, способствующие микроциркуляции крови (Кавинтон, Трентал) и препараты с ноотропных и нейропротекторным действием. Особенно часто такие средства назначаются в детском и пожилом возрасте, чтобы помочь мозгу справиться с остаточными явлениями после травмы.

Какие препараты назначают:

1. Церебролизин.
2. Пирацетам.
3. Пантогам.
4. Энцефабол.
5. Семакс.
6. Когитум.

Если наблюдаются длительные астеничные признаки, то необходимо комплексное лечение, в которое входят нейролептики или ноотропы, витаминно-минеральные комплексы, антиоксидантные препараты и тонизирующие средства. Пациентам в пожилом возрасте необходим прием препаратов, улучшающих тонус и эластичность сосудов, а также противосклеротическое лечение, уменьшающее оседание холестерина на поврежденных сосудах.

Лечение тяжелых травм

Самыми тяжелыми ЧМТ являются сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение, разрывы ствола и внутричерепные кровоизлияния. Именно при таких поражениях счет идет не только на часы и, но и на минуты. От того, как быстро будет начато лечение в острый период, зависит жизнь пациента и сможет ли он вести привычный образ жизни. Многие больные с тяжелыми ЧМТ остаются инвалидами на всю жизнь.

Состояние пациента зависит не только от характера травмы, но и вторичных повреждений: гипоксии, гипотермии, внутричерепного давления, спазмов, судорог, присоединения инфекции. Именно поэтому врачебные мероприятия направлены на устранение этих симптомов.

Методы лечения в острый период:

После снятия острого состояния пациентам, перенесшим тяжелые поражения, назначают средства, позволяющие нормализовать кровообращение в сосудах мозга и восстановить утерянные функции. Самыми эффективными препаратами считаются Кортексин, Церебролизин, Мексидол и Актовегин. Эти средства не только питают мозговую ткань, но и снимаю последствия гипоксии, восстанавливают речь и другие когнитивные функции.

После выписки пациенты, перенесшие тяжелую мозговую травму, проходят длительный курс реабилитации, в который включены: ЛФК, электрофорез, магнитотерапию, иглоукалывание, массаж и другие мероприятия, позволяющие вернуть утерянные функции.

Домашние средства

При черепно-мозговых травмах лечение в домашних условиях следует проводить только после посещения врача, и убедиться, что жизни и здоровью ничего не угрожает. Принципы лечения в домашних условиях:

1. Дома можно лечить только сотрясение и ушиб легкой степени, или проходить восстановление после выписки из стационара.
2. Соблюдать постельный режим.
3. Исключить активную деятельность.
4. Нельзя смотреть телевизор, читать и пользоваться компьютером минимум три дня.
5. Оградить больного от раздражающих факторов: яркого света, шума, неприятных запахов.
6. Исключить из рациона тяжелую пищу, добавить больше свежих овощей, фруктов, творога и соков.
7. Если возникают или усиливаются симптомы ЧМТ: головокружение, тошнота, судороги, потеря сознания, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Травмы головы не лечатся народными средствами, но с их помощью можно устранить неприятные последствия, например: головокружения, слабость, бессонницу, отсутствие аппетита. Что можно принимать:

Не следует забывать, что даже легкие черепно-мозговые травмы требуют осмотра врача, и после выписки, необходимо 2 раза в год показываться специалисту. В детском возрасте, после ЧМТ ребенка показывают неврологу каждые 2 месяца, чтобы исключить остаточные явления.

Несмотря на достижения современной медицины, черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из самых тяжелых и сложных патологий в неврологии.Даже, казалось бы, на первый взгляд легкие повреждения (сотрясение головного мозга) могут приводить к длительным расстройствам нервной системы, и часто плохо поддаются традиционной терапии. Тяжелые ЧМТ (ушиб головного мозга, диффузное аксональное скручивание) иногда приводят к смерти пациента или его тяжелой инвалидизации.

ЧМТ остается одной из главных причин инвалидизации населения

Статистические данные свидетельствуют о том, что в последние годы частота черепно-мозговых повреждений имеет неуклонную тенденцию к росту, особенно у людей молодого возраста. Причем значительно возросла доля тяжелых травм черепа и головного мозга, последствия которых – посттравматическая энцефалопатия, нарушение интеллекта, ликворная гипертензия.

Патогенез ЧМТ

Наиболее часто черепно-мозговая травма является следствием механического воздействия на область головы и шеи. Самыми распространенными ситуациями являются: дорожно-транспортные происшествия, удар твердым предметом, падение с высоты, реже причиной становится сдавление головы или резкое ускорение тела человека.

Таким образом, можно выделить следующие основные причины повреждения головного мозга при травме:

1. Локальное нарушение структуры тканей при резком воздействии тяжелым предметом (удар, падение).
2. Диффузное повреждение тканей головного мозга, например, вследствие ускорения.
3. Компрессия внутричерепных структур.

В результате повреждающего фактора запускается каскад патологических реакций, приводящий к нарушению взаимодействия внутримозговых структур, а при тяжелых травмах органическим изменениям тканей головного мозга с прогрессирующим их отеком. Учеными предложено несколько теорий патогенеза травмы мозга: смещение головного мозга внутри черепа, изменения на молекулярном уровне, механизм противоудара и другие. Весь комплекс патологических изменений при этом носит название травматическая болезнь головного мозга.

Классификация ЧМТ

Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые и открытые

По особенностям повреждения мягких тканей головы и костей черепа черепно-мозговая травма бывает открытой либо закрытой.

Закрытая травма черепа характеризуется отсутствием сообщения между внутричерепной полостью и внешней средой. При этом даже наличие трещин или переломов костей не нарушает замкнутое пространство черепной коробки. Наличие повреждений мягких тканей головы (раны, ссадины) при сохраненной целостности костной ткани позволяет считать такую травму головы закрытой.

В свою очередь, открытая ЧМТ — это повреждение головы, при котором имеется сообщение между полостью черепа и внешней средой. Если одновременно имеется нарушение целостности твердой мозговой оболочки, то такие травмы головы являются проникающими, в остальных случаях диагностируют непроникающее повреждение.

В современной неврологии черепно-мозговая травма классифицируется следующим образом:

• Сотрясение головного мозга.
• Ушиб головного мозга (легкая, средняя, тяжелая степени).

Одним из видов черепно-мозговой травмы является ушиб

• Сдавление внутричерепных структур.

Сотрясение головного мозга считают относительно легким видом травмы головы. К более тяжелым, относятся ушиб и сдавление головного мозга, которые дополнительно могут отягощаться переломами костей черепа, субарахноидальным кровоизлиянием, отеком головного мозга, внутричерепной гематомой. Последняя, в зависимости от расположения, бывает: внутримозговая, эпидуральная, субдуральная, внутрижелудочковая.

Течение черепно-мозгового повреждения

Любая черепно-мозговая травма имеет три периода в своем развитии: острейший, промежуточный и отдаленные последствия.

Первый период характеризуется развитием патологических изменений в ткани мозга непосредственно после воздействия повреждающего фактора. Симптомы зависят от степени происходящих изменений в головном мозге, отека мозговых структур, наличия или отсутствия других травм (сочетанная травма), начального соматического статуса пациента. Его длительность минимум две недели и более.

В промежуточном периоде происходит восстановление повреждений нервной ткани, и, соответственно, утраченных функций. Также включаются компенсаторные и приспособительные механизмы в организме, что способствует адаптации пациента при наличии тяжелых повреждений центральной нервной системы. Длительность этого периода при сотрясении и легком ушибе головного мозга составляет до полугода, при более тяжелых травмах – около года.

Заключительный период травмы головы – восстановительный. В зависимости от тяжести повреждения, он может длиться год-два или более двух лет. Как правило, в течение первых двух лет после травмы у большинства пациентов возникает посттравматическая энцефалопатия, которая требует лечения в неврологии. При правильном лечебном подходе происходит восстановление или адаптация центральной нервной системы.

Симптомы

Симптомы черепно-мозговой травмы во многом зависят от степени повреждения головного мозга, наличия очаговых изменений и отека, сопутствующей энцефалопатии. Важным критерием степени тяжести ЧМТ является состояние сознания пациента, наличие очаговых и общемозговых симптомов.

Сотрясение головного мозга

Данный вид травмы головы относят к легким повреждениям головного мозга. Характерными его признаками являются:

• Потеря сознания на непродолжительное время (секунды, несколько минут).
• Состояние легкой оглушенности после травмы.
• Наличие диффузной головной боли.
• Тошнота, реже однократная рвота.
• Иногда ретроградная амнезия, реже антероградная.

При сотрясении головного мозга факт нарушения сознания встречается практически во всех случаях и может варьировать от полной ее потери до состояния «помутнения» в голове, легкого оглушения. При обследовании пациента выявляется рассеянная симптоматика: нистагм, вялость реакции зрачков на свет, асимметрия рефлексов, патологические рефлексы (Маринеску, Россолимо, Бабинского). Опять же, на фоне имеющейся энцефалопатии данные признаки являются стойкими, а при сотрясении они исчезают в течение 3-5 суток. Нарушения вегетативной иннервации — частые последствия сотрясения, обычно ­наблюдается неустойчивость артериального давления, потливость, ощущение «жара» в теле, похолодание конечностей.

Симптомы сотрясения в зависимости от степени тяжести

Ушиб головного мозга

Такой вид травмы головы характеризуется очаговым повреждением структур головного мозга. Часто ушиб головного мозга сопровождается переломами костей черепа, кровоизлияниями под оболочки мозга, быстро нарастающим отеком. В последующем это часто приводит к посттравматической энцефалопатии.

В зависимости от степени повреждения (легкая, средняя или тяжелая) выраженность симптомов может отличаться. Для ушиба головного мозга легкой степени характерны следующие признаки:

• Потеря сознания (десятки минут).
• Тошнота, иногда многократная рвота.
• Амнезия, ретроградная или антероградная.
• Диффузная головная боль, головокружение.

В неврологическом статусе определяется рассеянная или очаговая симптоматика. У большинства пациентов выявляют переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе мозга средней и тяжелой степени выраженность симптомов значительно выше. В этом случае длительность потери сознания может составлять несколько часов, а при тяжелой степени и несколько недель. Для таких повреждений характерными признаками являются очаговые изменения: нарушение глазодвигательной функции, повреждения черепно-мозговых нервов, чувствительные, двигательные расстройства (парезы, параличи).

Симптомы черепно-мозговой травмы

При тяжелых ЧМТ возникают стволовые нарушения, что обусловлено отеком мозговых структур: колебания артериального давления, патологические ритмы дыхания, нарушения терморегуляции, мышечного тонуса. Определяются менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Серьезная травматизация головы может сопровождаться судорожным синдромом.

Ушибы мозга тяжелой степени практически всегда сочетаются с переломами черепных костей, часто основания черепа, травматическими кровоизлияниями, отеком тканей мозга. Внешне иногда определяются «симптом очков» – признак перелома передней части черепа, ликворея из носа или ушей.

Черепно-мозговая травма тяжелой степени практически всегда оставляет последствия в виде посттравматической энцефалопатии. Симптоматика регрессирует через несколько месяцев, а остаточные явления могут быть стойкими, иногда на всю жизнь.

Сдавление головного мозга

Такая черепно-мозговая травма является особенно тяжелой, при отсутствии медицинской помощи часто приводит к смерти пациента. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой (эпи-, субдуральной или внутримозговой) приводит к смещению стволовых структур и, как следствие, нарушению жизненно важных функций. Данный вид травмы может быть самостоятельной патологией или сочетаться с другими видами повреждения головного мозга (например, ушибом головного мозга).

Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной гематомой

Характерно постепенное увеличение выраженности общемозговых, очаговых симптомов, признаков отека головного мозга с дислокацией (смещением) мозговых структур. Появлению симптомов сдавления часто предшествует так называемый «светлый промежуток» после травмы, когда пациент чувствует себя некоторое время хорошо. Особенно часто он встречается у детей.

Осложнения ЧМТ

Травматическая болезнь головного мозга может иметь как ранние, так и отдаленные последствия. К ранним осложнениям черепно-мозговой травмы относятся:

• Отек головного мозга.
• Смещение срединных стволовых структур.
• Вторичные внутричерепные геморрагии (гематомы, субарахноидальное кровоизлияние).
• Вторичный воспалительный процесс (менингит, энцефалит).
• Внечерепные воспалительные явления (пневмония, пролежни, сепсис).
• Дыхательная недостаточность.

Отдаленные последствия во многом обусловлены тяжестью черепно-мозговой травмы. К наиболее частым относятся:

• Посттравматическая энцефалопатия (астения, головные боли, вегетативные нарушения).
• Стойкие очаговые нарушения (парезы, параличи, нарушения зрения, слуха, речи).
• Эпилептический синдром.
• Расстройства психики.

Диагностика

Методы диагностики черепно-мозговых травм

Диагноз «черепно-мозговая травма» устанавливают в неврологии на основании первичного осмотра врача, данных анамнеза и жалоб пациента. Обязательно проводятся дополнительные методы обследования.

Как минимум необходима рентгенография черепа при сотрясении головного мозга, при более тяжелых повреждениях обязательна компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.

В стационаре неврологом или нейрохирургом назначаются также общеклинические и биохимические исследования крови, ЭКГ. При подозрении на сочетанные травматические повреждения R-графия органов грудной клетки, конечностей, УЗИ органов брюшной полости. По показаниям в неврологии выполняется люмбальная пункция, которая помогает выявить субарахноидальное кровоизлияние, вторичный гнойный менингит.

Лечение

Любая черепно-мозговая травма требует наблюдения и лечение в стационарных условиях (нейрохирургия, неврология, травматология). В исключительных случаях разрешается амбулаторное лечение легкого сотрясения головного мозга, однако только после предварительной диагностики и осмотра нейрохирурга или невролога. Терапия легкой степени повреждения головного мозга предполагает назначение постельного режима как минимум на неделю, устранение вегетативной дисфункции, назначение ноотропных, седативных средств, нормализация артериального давления.

Лечение больных с ЧМТ должно проводиться в условиях стационара

При более серьезных повреждениях в терапию входят следующие мероприятия:

1. Поддержание жизненно важных функций организма: дыхания на оптимальном уровне (ИВЛ при необходимости), коррекция цифр артериального давления для обеспечения достаточной перфузии мозга. Для повышения артериального давления вводят внутривенно капельно коллоидные растворы, симпатомиметики. Высокие цифры АД корректируют назначением гипотензивных средств.
2. Борьба с отеком головного мозга. Для этого используют осмотические диуретики (маннит). Устранение ликворной гипертензии достигается дренированием ликворопроводящих путей.
3. При наличии геморрагических осложнений используют гемостатики (аминокапроновая кислота).
4. Для улучшения микроциркуляции в пораженных тканях и профилактики вторичной ишемии назначают антиагреганты, вазоактивные средства (трентал, кавинтон), блокаторы кальциевых каналов.
5. Устранение гипертермии достигается введением нестероидных противовоспалительных средств, нейролептиков, искусственной гипотермией, введением нейролептиков.
6. Антибактериальная терапия для профилактики вторичных гнойных осложнений. Особенно показана при открытых повреждениях черепа и головного мозга.

Хирургическое лечение является обязательным в случае быстро нарастающего отека и сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Оно показано при объеме последней более 30 см³, а также признаках дислокации срединных структур. Современные методики устранения гематом заключаются в малоинвазивном вмешательстве с помощью эндоскопического оборудования.

Реабилитация

План реабилитации пациентов с ЧМТ составляется индивидуально

Последствия травмы головы могут очень различаться в зависимости от тяжести повреждения структур головного мозга. Это может легкий астенический синдром после сотрясения головного мозга, или посттравматическая энцефалопатия с очаговыми неврологическими нарушениями, ликворной дисциркуляцией.

Поэтому план реабилитационных мероприятий составляется для каждого пациента строго индивидуально.

Если лечение проводится в неврологии или реабилитационном центре, оно включает несколько основных моментов:

• Медикаментозная терапия. Ноотропы (Фенотропил, Энцефабол, Цераксон, Церебролизин), адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка, левзеи и другие), поливитаминные комплексы, витамины группы В (нейрорубин, мильгамма). После тяжелых ЧМТ назначают противосудорожные средства (депакин, карбамазепин).
• Физиотерапевтическое лечение. Дарсонваль, магнитотерапия, ИРТ; общеукрепляющий массаж, а также направленный на восстановление движений в паретичных конечностях.
• Психотерапия. Здесь необходима помощь психолога, проводятся как индивидуальные психотерапевтические сеансы, так и групповые занятия. Особенно необходима помощь психолога детям, перенесшим тяжелые черепно-мозговые травмы.

Пациент на консультации у психотерапевта

• Кинезотерапия. Сюда входят различные виды физической нагрузки, ЛФК, упражнения в бассейне, элементы спорта.

После окончания основного курса реабилитации в неврологии, рекомендуют санаторно-курортное лечение. Его лучше проходить в специализированном санатории для людей с заболеваниями ЦНС. При необходимости проводят косметические операции по восстановлению посттравматических дефектов лица и головы.

Особенно сложно проходит реабилитация после черепно-мозговой травмы у людей с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Такие последствия иногда наблюдаются после тяжелых черепно-мозговых травм.

В этом случае лечение травматической энцефалопатии проводят в специализированных центрах или неврологии под наблюдением психиатра.

Даже после легкой ЧМТ посттравматическая энцефалопатия может давать о себе знать депрессией, диссомнией, снижением работоспособности и хронической усталостью. В таких случаях требуется назначение антидепрессантов, при повышенной тревожности — дневных транквилизаторов.

После черепно-мозговой травмы может развиться посттравматическая энцефалопатия

Полноценный комплекс реабилитационных мероприятий помогает не только восстановить здоровье пациента, но и вернуть его к полноценной социальной жизни, восстановить профессиональные навыки. После тяжелых травм со стойкими нарушениями функции нервной системы, по решению МСЭК устанавливается группа инвалидности. Для ее оформления необходимо обратиться с выпиской из нейрохирургии или неврологии в районную поликлинику.