Закрытая черепно мозговая травма клиника лечение. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы

Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и в мирное время, составляя около 40% всех видов травм. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой летальностью: от 5 до 70%. В военное время частота ранений черепа и головного мозга постоянно возрастает: Великая Отечественная война – 11,9%; Вьетнам – 15,7%; Афганистан – 14,4%; Чечня – 22,7%.

Механизм травмы

прямой и непрямой.

Патогенез.

В патогенезе ЧМТ особое значение придается двум основным факторам механического характера: 1) временным изменениям конфигурации черепа по типу общей или локальной его деформации с возникновением в ряде случаев перелома черепа; 2) смещению мозга в полости черепа (по отношению к внутренним стенкам полости и внутричерепным фиброзным перегородкам) — линейному и ротационному смещению, изменению скорости в линейном направлении, линейному ускорению и замедлению.

Виды и классификация повреждений черепа.

Повреждения черепа и головного мозга подразде­ляются на закрытые и открытые (ранения) . Различают огнест­рельные и неогнестрельные ранения. К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покрова головы. Открытой называется ЧМТ с наличием раны мягких тканей черепа (апоневроза), а также перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из уха или носа. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые ранения относят к непроникаю­щим , а при нарушении ее целостности – к проникающим .

Классификация.

1. I . Закрытых травм головы: Сотрясение головного мозга; 2. Ушиб головного мозга: — легкой степени; — средней степени тяжести; — тяжелой степени. 3. Сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: — гематомой: острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); — гидромой; — костными отломками; — отек-набухание; — пневмоцефалия. 4. Состояние подоболочечных пространств: — субарахноидальное кровоизлияние; — ликворное давление: нормотензия, гипотензия, гипертензия. 5. Состояние черепа: — без повреждения костей; — вид и локализация перелома. 6. Состояние покровов черепа: — ушибы; — ссадины. 7. Сопутствующие повреждения и заболевания. 8. По своей тяжести закрытая черепно-мозговая травма делится на три степени: – легкую (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени), средней степени тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) и тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением).
2. II . Огнестрельных ранений черепа и головного мозга: По виду ранящего снаряда: — пулевые, — осколочные. 2. По характеру ранения: — мягких тканей, — непроникающие с повреждением кости, — проникающие. 3. По типу раневого канала: — слепые, — касательные, — сквозные, — рикошетирующие. 4. По локализации: — височной, — затылочной, других областей. 5. По виду перелома костей черепа: — линейный, — вдавленный, — раздробленный, — дырчатый, — оскольчатый. 6. По количеству ранений: — одиночные, — множественные. 7. По воздействию комбинаций различных факторов: — механического, — луче­вого, — термического, — химического. 8. По характеру повреждения мозга: — сотрясение, — ушиб, — размозжение, — сдавление. 9. По тяжести ранения: — легкое, — средней тяжести, — тяжелое. 10. По тяжести состояния раненого: — удовлетворительное, — средней тяжес­ти, — тяжелое, — терминальное. 11. Слепые ранения: — простые, — радиальные, — сегментарные, — диаметральные, — рикошетирующие, — тангенциальные. 12. Сквозные ранения: — сегментарные, — диаметральные, — тангенциальные.

В течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:

1) острый период — от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций (от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ);

2) промежуточный период — от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ — до двух месяцев, при среднетяжелой — до четырех месяцев, при тяжелой — до шести месяцев);

3) отдаленный период — клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций либо возникновение и (или) прогрессирование новых, вызванных ЧМТ патологических состояний (до двух лет и более). Развернутый диагноз, включающий все элементы указанной клас­сификации, может быть поставлен лишь в специализированном госпита­ле.

Клиническая картина повреждений черепа и мозга складывается из общемозговых и локальных (очаговых) неврологических симптомов. К общемозговым относятся головная боль, тошнота, рвота, головокру­жение и др. Локальная (очаговая) симптоматика зависит от локализа­ции очага повреждения мозга и может проявиться гемипарезом, гемип­легией, речевыми, зрительными нарушениями.

Клиника закрытой ЧМТ.

1. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами сотрясения головного мозга — это функционально обратимая форма травмы мозга. Характеризуется кратковременной утратой сознания от нес­кольких секунд до нескольких минут, ретро- и антероградной амнези­ей, рвотой, головной болью, головокружением и др. вегетативными нарушениями. В неврологическом статусе отмечается, как правило, только общемозговая неврологическая симптоматика. Повреждения кос­тей черепа отсутствуют, давление ликвора и его состав без отклоне­ний от нормы. Состояние больных, как правило, улучшается в течение первой или второй недели.
2. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами ушиба мозга (степени — легкая, средняя, тяжелая). Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до одного часа. Затем отмечается головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ретро- и антероградная амнезии. Жизненно важные функции обычно не нарушены, возможно умеренное учащение пульса, дыхания, подъем АД. Очаговые симптомы слабо выражены (нистагм, пирамидная недостаточность) и исчезают через 2-3 недели. В отличие от сотрясения мозга возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Выражены ретроградная и антероградная амнезии и другие общемозговые симптомы. Жалобы на сильную головную боль, многократную рвоту, возможны преходящие нарушения витальных функций в виде брадикардии, тахикардии). Отчетливо проявляется гнездная симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга – гемипарез, речевые нарушения, зрительные расстройства и др. При люмбальной пункции обычно обнаруживается окрашенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. На краниограммах часто обнаруживается перелом костей черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания. В неврологическом статусе на первый план выступают стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез аккомодации, тонический нистагм, нарушения глотания, децеребрационная ригидность (генерализованные или фокальные судорожные припадки). Как правило, ушиб мозга сопровождается переломами кос­тей свода или основания черепа, массивными субарахноидальными кро­воизлияниями.
3. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами нарастающего сдавления головного мозга (на фоне ушибов или без ушибов го­ловного мозга). Синдром компрессии головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы (т.н. «светлым периодом») общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб моз­га), на котором развивается травматическое сдавление мозга, ла­тентный период может быть выраженным, стертым или вообще отсутс­твовать. Клинически при этом появляется расширение зрачка на стороне сдавления, а гемиплегия на противоположной стороне. Характерно появление брадикардии.

Клиника ранения головного мозга.

По предложению Е.И. Смирнова (1946) принято делить течение патологических процессов при ране­нии головного мозга на пять периодов.

Их называют периодами травматической болезни головного мозга:

– начальный период – «хаотический» по Н.Н. Бурденко, продолжительностью около трех суток. Характеризуется преобладанием общемозговых симптомов над локальными, нарушением сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, акта глота­ния;

II – период ранних реакций и осложнений – (инфекции и дисцир­куляции), продолжительностью до трех недель – 1 месяца характери­зуется нарастанием отека-набухания головного мозга, его выпячиванием (доброкачественный пролапс). Раненые приходят в сознание, вы­является очаговая симптоматика, течение осложняется развитием ме­нингита, менингоэнцефалита, нагноением раневого канала. В резуль­тате развития инфекции возникают злокачественные протрузии (вто­ричные пролапсы);

III – период ликвидации ранних осложнений и тенденция к ограничению инфекционного очага, начинается на 2-й месяц после ранения и продолжается примерно 3-4 месяца (зависит от тя­жести ранения). При гладком течении рана заживает и наступает выз­доровление.

I V – период поздних осложнений , начинается на 3-4 ме­сяце после ранения и продолжается 2-3 года, характеризуется форми­рованием поздних абсцессов головного мозга, вспышками менингита, менингоэнцефалита;

V – период отдаленных последствий , связанный с наличием оболочечно-мозгового рубца. Может длиться долгие годы после ранения.

Диагностика ЧМТ:

1. Выявление анамнеза травмы.

2. Клиническая оценка тяжести состояния.

3. Состояние витальных функций.

4. Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей.

5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, — Брудзинского.

8. Эхоэнцефалоскопия.

9. Рентгенография черепа в двух проекциях.

10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа.

11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна.

12. Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь

сводится к наложению асептической повязки на рану, бережном выносе раненых. Раненые, находящиеся в бессозна­тельном состоянии, выносятся на боку (с целью профилактики аспира­ции рвотных масс), им необходимо расстегнуть воротник, ослабить пояс. При западении языка и признаках асфиксии ввести воздуховод (S-образную трубку, дыхательную трубку ТД-1). Наркотики не вводить (угнетение дыхания).

Доврачебная помощь

– подбинтовка повязки, вентиляция легких при помощи дыхательного аппарата ДП-10, ДП-11, ингаляция кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина). Эвакуация раненого в первую очередь на носилках.

Первая врачебная помощь

– борьба с асфиксией, проведение искусственной вентиляции легких аппаратом ДП-9, ДП-10, ингаляции кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина, 1 мл 5% эфедрина).

При необходимости исправляют повязку, вводят профилактическую дозу антибиотиков (500000 ЕД стрептомицина, 500000 ЕД пеницилли­на), осуществляют серопрофилактику столбняка подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина.

В перевязочную МПП направляют ра­ненных в череп с продолжающимся кровотечением из ран мягких тканей для осуществления гемостаза давящей повязкой, наложением зажима на кровоточащий сосуд. Раненых на этом этапе не задерживают, эвакуи­руют в первую очередь с продолжающимся внутричерепным кровотечени­ем и ликвореей, во вторую очередь раненых в мягкие ткани черепа. Перед транспортировкой по показаниям вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, воздуховод.

Транспортировать раненых в череп необходимо в положении лежа и лучше сразу на этап СМП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь .

Особого внимания заслуживают раненые, которые в результате медицинской сортировки подле­жат оперативному лечению на этом этапе по жизненным показаниям (отказ от операций может повлечь смертельный исход).

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при следующих ранениях и травмах: ранения и травмы головы и шеи, сопровождающиеся: — асфиксией (интубация трахеи или трахеостомия); — наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения перевязкой сосудов покровных тканей или тугой тампонадой раны); — трепанация черепа и ПХО раны головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи не проводятся (в т.ч. и при сдавлении головного мозга).

Сортировку раненых в череп на ОМедБ и ОМО при массовом поступлении нередко придется проводить без снятия повязки.

Определе­ние транспортабельности производится на основании оценки общего состояния, сохранения реакции зрачков и корнеальных рефлексов, состояния пульса, дыхания, повязки и др.

При эвакуации предусмотреть: — раненых с повреждением мягких тканей черепа без очаговых неврологических симптомов – в ГЛР; — раненых с сотрясением головного мозга – в ВПНГ. Все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа нап­равляются в специализированный нейрохирургический госпиталь.

Специализированная помощь .

В госпитале проводится исчерпывающая специализированная хирургическая помощь раненым, не получившим квалифицированную хирургическую помощь.

1. Вопросы для самоконтроля.
2. Механизм черепно-мозговой травмы.
3. Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.
4. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга.
5. Клиническая картина сотрясения головного мозга.
6. Клиническая картина ушиба головного мозга.
7. Клиническая картина сдавления головного мозга.
8. Диагностика боевой травмы черепа и головного мозга.
9. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
10. Возможные осложнения при черепно-мозговой травме и их профилактика.

Причины ЧМТ бытовая травма – 60% n автомобильные аварии - 30% n производственный, спортивный травматизм - 10% n

Клинические формы ЧМТ n n n Легкая: сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени Средней степени тяжести: ушиб средней степени тяжести, подострое и хроническое сдавление головного мозга Тяжелая: ушиб тяжелой степени, острое сдавление головного мозга, ДАП

Клинические формы ЧМТ n n n Изолированная Сочетанная (сочетание ЧМТ с механическими повреждениями других органов) Комбинированная (воздействие различных травмирующих факторов – механических + термических + химических)

Сотрясение головного мозга (клиника) n n n Потеря сознания от 1 до 15 минут Головная боль Тошнота Однократная рвота Ретроградная амнезия При рентгенографии могут выявляться переломы костей черепа

n Наличие примеси крови в ликворе при LP - ушиб головного мозга средней степени тяжести и выше

Ушибы головного мозга n Определение: ушиб головного мозга это его повреждение, возникающее в момент травмы и сопровождающееся анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком.

Ушибы головного мозга (классификация) n По объему плотной части патологического очага различают следующие виды ушибов: мелкоочаговые (объем плотной части до 30 см 3) ограниченные (объем плотной части 30 -50 см 3) распространенные (объем плотной части более 50 см 3) n n Отдельно выделяются: - ушиб мозжечка - ушиб ствола мозга - диффузное аксональное повреждение

Клиника ушиба головного мозга легкой степени n n n Утрата сознания от 10 до 40 минут Ретроградная амнезия до 30 минут Выраженная общемозговая симптоматика Легкая очаговая симптоматика У 40 -50 % больных при КТ головного мозга – очаги посттравматической гемангиопатической ишемии (+18 - +28 ед. Н)

Клиника ушиба головного мозга средней степени n n n n Утрата сознания от 10 минут до 4 часов Ретроградная и антероградная амнезия Выраженная общемозговая симптоматика Очаговая и менингеальная симптоматика Умеренная стволовая симптоматика Геморрагический ликвор Явления отека дисков зрительных нервов Длительность периода функциональных нарушений – 7 – 12 дней

Клиника ушиба головного мозга тяжелой степени n n n Утрата сознания от нескольких часов до нескольких недель Выраженная общемозговая симптоматика Грубая очаговая и менингеальная симптоматика Выраженная стволовая симптоматика Застой дисков зрительных нервов Частое развитие вегетативного состояния и акинетического мутизма

План обследования больного с ЧМТ n n n n n Клинико-неврологический осмотр Общие и биохимические анализы крови и мочи Анализ крови на алкоголь и токсикологический профиль Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника ЭХО – энцефалоскопия КТ головного мозга Люмбальная пункция ЭЭГ и ВССП офтальмоскопия

Патогенез течения ушибов мозга n n n Повреждения мозга при ЧМТ делятся на первичные и вторичные. Первичные повреждения - результат непосредственного воздействия механической энергии. Вторичные повреждения - результат патологических реакций организма инициированных травмой.

Причины первичных повреждений n n n Воздействие механической энергии ранящего предмета. Инерционное повреждение мозга о внутреннюю поверхность костей черепа при травмах торможения и ускорения. Травма в результате ротационного движения мозга.

Внутричерепные вторичные повреждающие факторы n n n Внутричерепная гипертензия Дислокация мозга Церебральный вазоспазм Судороги Апоптоз нейронов

Внечерепные вторичные повреждающие факторы n n n n Артериальная гипотония (45 мм. Hg) Гипертермия Гипонатриемия Анемия ДВС –синдром Гипо- и гипергликемия и т. д.

Эволюция очагов ушибов головного мозга вследствие воздействия вторичных повреждающих факторов Конвекситальное САК при КТ (1 сутки после ЧМТ) Эволюция очагов ушибов мозга (3 сутки после ЧМТ)

Условия возникновения ДАП n n Травма торможения – ускорения или углового вращения Плотное прилегание и фиксация ствола мозга к костям основания черепа

Основные признаки диффузного аксонального поражения n n - длительное коматозное состояние пациента - выраженная стволовая симптоматика - при КТ определяется выраженный отек мозга, мелкие интрапаренхиматозные кровоизлияния, часто – внутрижелудочковое кровоизлияние - выраженная внутричерепная гипертензия

Принципы ведения больных с ушибами мозга n n n Динамический контроль неврологического статуса Динамический КТ контроль Контроль внутричерепной гипертензии

Показания к хирургическому лечению ушибов мозга n n n Наличие травматической внутримозговой гематомы, сопровождающейся массэффектом Выраженная дислокация мозга при наличии угнетения сознания и (или) грубого неврологического дефицита Выраженная внутричерепная гипертензия при невозможности консервативной коррекции (только при наличии мониторинга)

Классификация внутричерепных гематом n n n Острая субдуральная гематома Острая эпидуральная гематома Острая внутримозговая гематома Подострая субдуральная гематома Подострая эпидуральная гематома Подострая внутримозговая гематома Хроническая субдуральная гематома Хроническая эпидуральная гематома Хроническая внутримозговая гематома Травматическая внутрижелудочковая гематома Множественные гематомы

Эпидемиология внутричерепных гематом n n n Острые субдуральные гематомы – 39, 7 % Эпидуральные гематомы – 19, 9 % Внутримозговые гематомы – 29, 8 % Подострые субдуральные гематомы – 4, 6 % Хронические субдуральные гематомы – 6, 0 %

Патогенез внутричерепных гематом n n n Острые гематомы – до 3 суток с момента травмы Подострые гематомы – 4 суток – 3 недели Хронические гематомы – свыше 3 недель Подобное деление условно, так как основным дифференциальным признаком является наличие капсулы

Механизм образования внутричерепных гематом n n Образование в зоне удара (преимущественно эпидуральные и 50 % внутримозговых гематом) В зоне противоудара - в основном субдуральные и 50 % внутримозговых гематом

Основные клинические признаки внутричерепных гематом n n n 1 а. Утрата сознания сразу после травмы 1 б. Светлый промежуток 1 в. Повторная утрата сознания 2. Брадикардия 3. Анизокория 4. Контралатеральный гемипарез

Эпидуральные гематомы n n n Чаще встречаются у мужчин (4, 5: 1) Чаще локализуются в височных и теменных областях (60 – 70 %) Почти всегда локализуются в зоне перелома кости Очень редко встречаются на основании черепа Имеют четкие границы и меньшую распространенность

Острые субдуральные гематомы n В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы имеют менее четкие границы и большую распространенность. Эффект сдавления мозга обычно наступает при объеме гематомы более 50 - 70 мл, т. е. при объемах больших, чем при эпидуральных гематомах.

Источники образования острых субдуральных гематом n n Сосуды мягкой мозговой оболочки Сосуды коры больших полушарий Парасинусные вены Венозные синусы

Противопоказания к хирургическому лечению гематом n n Атоническая кома с нестабильной гемодинамикой Наличие активного неостановленного наружного и (или) внутреннего кровотечения

Основные методики хирургического лечения гематом n n Открытая операция Наложение фрезевого отверстия и дренирование гематомы Удаление через трефинационное отверстие Фибринолиз

ЧМТ – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).

ЧМТ на первом месте в структуре нейрохирургической патологии, наиболее частая причина смерти и инвалидности взрослого населения в возрасте до 45 лет.

Выделяют открытую (полость черепа сообщается с внешней средой) и закрытую (без нарушения целостности кожных покровов головы; с ранами мягких тканей без повреждения апоневроза; переломы костей свода черепа, которые не сопровождаются ранением прилегающим мягких тканей и апоневроза) ЧМТ.

Закрытая ЧМТ

а. сотрясение ГМ

б. ушиб ГМ
в. сдавление ГМ

По степени тяжести закрытые ЧМТ делятся на:

а) легкая степень: утрата сознания (первичная кома) 5-10 мин

б) средняя степень: утрата сознания 15-25 мин

в) тяжелая степень: утрата сознания более 30 мин

Кроме того, при определении степени тяжести учитываются наличие переломов, кровоизлияний, очаговых повреждений, стволовых симптомов.

Условно можно распределить различные виды закрытых ЧМТ по степени тяжести :

1. Легкая ЧМТ:

а) сотрясение головного мозга;

б) ушиб головного мозга легкой степени;

2. ЧМТ средней степени тяжести:

а) ушиб мозга средней степени тяжести;

б) подострое и хроническое сдавление мозга;

3. Тяжелая ЧМТ:

а) ушиб мозга тяжелой степени;

б) диффузное аксональное повреждение мозга;

в) острое сдавление мозга;

г) сдавление головы

Ушиб головного мозга.

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества.

Ушибы часто сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Наблюдается локальный и генерализованный отек мозга. Чаще всего повреждается выпуклая поверхность полушарий ГМ, при этом нарушается целостность мозговой ткани. Поврежденный участок имеет желтоватый цвет, местами очаги кровоизлияния и размягчения, покрытые неповрежденными оболочками мозга.

Для ушибов легкой степени характерно наличие локального отека, для ушибов средней тяжести – обширных зон геморрагического пропитывания, а для тяжелых – разложение участков мозга и образование мозгового детрита.

Ушиб ГМ может быть ограниченным или распространенным.

Клиника : очаговые + общемозговые симптомы, которые зависят от локализации, размера и тяжести ушиба

а) ушиб лобной доли: парезы и параличи конечностей (чаще моно-); моторная афазия; нарушение сочетанного поворота головы и глаз; лобная психика; хватательные рефлексы

б) ушиб теменной доли: расстройства чувствительности, схемы тела; апраксии; астероагнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь)

в) ушиб височной доли: сенсорная или амнестическая афазия

г) ушиб затылочной доли: зрительные расстройства (гемианопсия, зрительная агнозия)

д) ушиб основания мозга: расстройства сознания, дыхания, сердечной деятельности, терморегуляции

е) ушиб мозгового ствола: расстройства дыхания и сердечной деятельности

Общемозговые симптомы обусловлены сотрясением мозга (см. клинику сотрясений).

Лечение : см. вопрос 110.

Сдавление головного мозга.

Сдавление мозга могут вызывать :

ü внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные);

ü вдавленные переломы костей свода черепа;

ü очаги размозжения с перифокальным отеком;

ü субдуральные гигромы;

ü пневмоцефалия.

Клиника : сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов; характерен период мнимого благополучия (время между травмой и первыми признаками внутричерепной гипертензии), который длится мин-часы, состояние больного в это время удовлетворительное; светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать; после светлого промежутка нарастает степень расстройства сознания, контралатеральный гемипарез, брадикардия и диспноэ, анизокория с мидриазом на стороне гематомы, приступы джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, признаки застоя на глазном дне.

Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а при их отсутствии – каротидной ангиографии.

Лечение : при выявлении внутричерепной гематомы как причины сдавления ГМ показана неотложная операция (костно-пластическая или резекционная трепанация черепа).

При субдуральных гематомах в трепанационном окне видна синюшная напряженная непульсирующая твердая мозговая оболочка. Она вскрывается и из субдурального пространства удаляется кровь и сгустки, затем проводится гемостаз, ушивается твердая мозговая оболочка и укладывается костный лоскут, после чего восстанавливаются покровы черепа. На сутки в ране оставляется дренаж.

При внутримозговых гематомах показана трепанация черепа с рассечением вещества мозга и опорожнением гематомы.

Остальной объем лечения – см. вопрос 110.

Сотрясение головного мозга.

Сотрясение ГМ – травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома.

В основе сотрясения – механическое воздействие (удар), вызывающий изменение физико-химических свойств мозговой ткани, функционального состояния мембран и набухание синапсов, что приводит к нарушению связи между нейронами. Характерны изменения тонуса сосудистых стенок, способствующие пропотеванию плазмы в межклеточное пространство.

Клиника : характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых

а) сотрясение ГМ легкой степени: кратковременная потеря сознания (5-10 мин), после чего больной приходит в себя; общее состояние быстро нормализуется; больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в голове, небольшую головную боль, иногда рвоту; обычно эти явления исчезают в течение первой недели

б) сотрясение ГМ средней степени: потеря сознания 15-25 мин; брадикардия; рвота; ретроградная амнезия; снижение периостальных и сухожильных рефлексов; бледность кожных покровов; поверхностное тахипноэ; головокружение и головная боль

в) сотрясение ГМ тяжелой степени: потеря сознания более 30 мин; коматозное состояние; бради- или тахикардия; глоточный рефлекс отсутствует; все сухожильные и периостальные рефлексы угнетены; недержание мочи и кала; ретроградная амнезия; головная боль; нистагм; головокружение; расстройства сна; вначале больной заторможен, оглушен, затем раздражителен, вспыльчив, обидчив, плаксив.

Оказание первой помощи при ЧМТ:

1. На месте происшествия: положить больного на бок; устранить западение языка; освободить верхние дыхательные пути

2. Скорая помощь: очистить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс; остановить кровотечение; при падении АД – гидрокортизон; при переломах – шины, анальгетики

3. Приемное отделение: аспирация содержимого верхних дыхательных путей, воздуховод, интубация или трахеостомия

Лечение ЧМТ:

1. Постельный режим

2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум).

NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.

3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол)

4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии

5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота)

6. При низком давлении ликвора – эндолюмбально физраствор.

7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений

8. В восстановительном периоде – рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело)

Основные принципы классификации: тяжесть (лёгкая черепно-мозговая травма, черепно-мозговая травма средней тяжести, тяжёлая черепно-мозговая травма), сочетанность (изолированная, сочетанная, комбинированная), вид повреждения (очаговые, диффузные), характер (закрытая, открытая непроникающая, открытая проникающая), генез повреждения (первичные, вторичные).

Выделяют следующие клинические формы черепно-мозговой травмы:
Сотрясение головного мозга
Ушиб головного мозга лёгкой степени
Ушиб головного мозга средней степени
Ушиб головного мозга тяжёлой степени
Диффузное аксональное повреждение
Сдавление головного мозга

Чтобы понять, насколько опасными являются травмы головы, достаточно знать, что каждая сотая смерть возникает именно в результате черепно-мозговой травмы. Это один из самых распространенных видов повреждений, на который приходится примерно половина травм. Чаще всего такие травмы, часто не совместимые с жизнью, получают люди, ведущие активный образ жизни, а уберечь себя можно, соблюдая элементарные меры безопасности. Лечение черепно-мозговой травмы головы сегодня проводить научились и делают это успешно во многих заведениях, а зависит положительный прогноз от правильно проведенной диагностики и выбора медучреждения.

Виды и основные симптомы ЧМТ

Многих непосвященных интересует, какие бывают черепно-мозговые травмы, на что можно ответить, что есть два основных вида травм головы: открытые и закрытые. В первом случае происходит поражение поверхности кожи головы, кости черепа и твердой оболочки мозга, что приводит часто к необратимым последствиям. К счастью, чаще всего встречаются менее опасные виды черепно-мозговых травм, таких как сотрясение головного мозга разной степени, сдавливание головного мозга под воздействием внешних факторов, ушибы головы, субарахноидальные кровоизлияния и прочие.

Симптомы большинства черепно-мозговых травм схожие, а поводом бить тревогу могут стать, как правило, сильная головная боль, тошнота. При этом следует учитывать, что существует три степени тяжести ЧМТ, поэтому и симптомы могут отличаться значительно. Как правило, при сотрясении головного мозга возникает, помимо тошноты и рвоты, кратковременная потеря сознания, при ушибе головного мозга легкой степени человек может прийти в сознание только через час. Ушиб средней тяжести предшествует возникновению амнезии, при этом учащается частота дыхания, нарушается работа сердца, увеличивается артериальное давление. Причиной ушиба тяжелой степени являются перелом основания черепа и внутричерепные кровоизлияния, как правило. При сдавливании мозга потеря сознания может повторяться, и особенно сложно диагностировать заболевание у человека, находящегося в коме.

Диагностика и лечение ЧМТ

Качественное лечение черепно-мозговой травмы в Москве предлагают, в числе прочих заведений, специалисты НИИ имени Бурденко, где на основе данных предварительной исследований будет поставлен правильный диагноз и назначена эффективная схема лечения. Диагностика черепно-мозговых травм проводится при помощи устройств МРТ и компьютерной томографии, но важно также, чтобы пациент находился под пристальным наблюдением специалистов, которые должны контролировать дыхание, измерять пульс и артериальное давление.

Наиболее эффективным является лечение ЧМТ в остром периоде, ведь в этом случае главное – не допустить вторичных повреждений головного мозга, лечить которые гораздо сложнее. Наиболее эффективным считается лечение ЧМТ в стационаре, где медицинские работники примут, в случае необходимости, все меры для поддержки дыхания больного и предотвратят последствия нарушения кровообращения. Часто лечение проводится при помощи консервативных методов, но не редко возникает необходимость оперативного вмешательства. При этом стоимость операции ЧМТ зависит от степени тяжести заболевания и своевременности обращения в медицинское учреждение, поэтому, обнаружив нежелательные синдромы, стоит немедленно обратиться в ближайшее медучреждение.

Клиника. Различают закрытую и открытую черепно-мозговую травму. При закрытой череп-но-мозговой травме отсутствует нарушение целости покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, либо перелом костей свода черепа без повреждения апоневроза и мягких тканей.

Повреждения, сопровождающиеся ранениями мягких тканей головы и апоневроза, переломы осно-вания черепа, сопровождающиеся ликворе-ей или кровотечением (из уха, носа), относятся к открытой черепно-мозговой травме. Открытые черепно-мозговые травмы без повреждения твердой мозговой оболочки считаются непроникающими, а при нарушении ее целости - проникающими.

По тяжести черепно-мозговая травма делится на три степени: легкая - сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени; средней тяжести - ушиб мозга средней степени; тяжелая - ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга.

Выделяют шесть клинических форм черепно-мозговой травмы: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени, ушиб мозга тяжелой степени, (давление мозга на фоне его ушиба, сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

Сотрясение головного мозга - ударное воздействие механической энергии при сотрясении голов-ного мозга охватывает мозг в целом, в процессе перемещения мозга в силу анатомических особенностей наиболее ранимой оказывается гипоталамическая область. Отсюда разнообразие вегетативной симпто-матики при сотрясении головного мозга. Характерно кратковременное выключение сознания, длящееся от нескольких секунд до нескольких минут. Бывает ретроградная амнезия на предшествующие травме события, рвота. После того как больной придет в сознание, типичны жалобы на общую слабость, го-ловную боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные признаки. Могут быть жалобы на боли при движениях глазных яблок, расстройство чтения, нарушение сна, неустойчивую походку и т. д. При объективном неврологическом исследовании можно выявить легкую асимметрию сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, явление менин-гизма - все это, как правило, исчезает к концу первой недели. Давление ликвора и его состав без из-менений, целостность костей черепа не нарушена.

Ушиб головного мозга от сотрясения отличается изменениями физико-химических свойств мозговой ткани, функционального состояния нейрональных мембран и набуханием синапсов, приводящими к нарушению связи между отдельными группами нейронов. В связи с изменением сосудистого тонуса плазма проникает в межклеточные пространства. Это ведет к развитию отека-набухания мозга, а в случае проникновения эритроцитов (эритродиапедез)- экстравазатов. Многочисленные мелкие геморрагии часто являются единственным морфологическим признаком ушиба головного мозга.

Ушиб головного мозга легкой степени - характеризуется выключением сознания продолжительно-стью от нескольких минут до 1 ч. По восстановлении сознания типичны жалобы на головные боли, тошноту, головокружение и др. Наблюдаются неоднократная рвота, ретроградная амнезия, иногда бра-дикардия или тахикардия, артериальная гипертен-зия. Температура тела и дыхание не изменены. Ни-стагм, легкая анизо-кория, анизорефлексия, менингеальные симптомы, которые исчезают к концу 2-3-й недели после травмы. Давление спинномозговой жидкости и ее состав могут быть изменены. Возможны переломы костей свода и основания черепа.

При ушибе головного мозга средней степени продолжительность выключения сознания после травмы от нескольких десятков минут до 4-6 ч. Типичны сильная головная боль, ретроградная и антероград-ная амнезия, многократная рвота. Бывают брадикардия (40-50 в ми-НУТУ), тахикардия (до 120 в минуту), артериальная гипертензия (до 180 мм рт. ст.), тахипноэ, субфебрильная температура. Нистагм, менин-геальные симптомы, зрачковые, глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чув-ствительности, речи и т. д. Очаговая неврологическая симптоматика может держаться в течение 3-5 недель и более. Давление, ликвора повышено до 250-300 мм вод. ст. Обнаруживают переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжелой степени - длительность выключения сознания после травмы от нескольких часов до нескольких недель, бывает двигательное возбуждение. Тяжелые расстройства ви-тальных функций: брадикардия (до 40 ударов в минуту), тахикардия (свыше 120 в минуту), аритмия, артериальная гипертензия (свыше 180 мм рт. ст.), тахипноэ, брадипноэ, гипертермия. Очаговая невро-логическая симптоматика: парез взора, плавающие движения глазных яблок, множественный спонтан-ный нистагм, дисфаг-ия, двусторонний миоз или мидриаз, расходящееся косоглазие, изменение мы-шечного тонуса, децеребрацион-ная ригидность, арефлексия, патологические стопные рефлексы, симптомы орального автоматизма, парезы (параличи) конечностей, судорожные припадки. Симптома-тика регрессирует очень медленно, в последующем бывают грубые остаточные явления со стороны двигательной системы и психической сферы. Давление ликвора резко повышено (до 400 мм вод. ст.). Характерны переломы костей свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлия-ния.

Сдавление головного мозга - наблюдается при наличии внутричерепной гематомы (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая), выраженного отека-набухания мозга, очагов его размягчения, вдав-ленных.переломов костей черепа, субдуральных гидром, пневмоцефалии. Для нарастающего сдавления головного мозга характерен период мнимого благополучия. После травмы в таких случаях некоторое время, исчисляемое минутами, а чаще часами, общее состояние больного бывает удовлетворительным. Затем возникают головная боль, нарастающая в своей интенсивности, рвота, возможно психомоторное возбуждение. Возникает патологическая сонливость, нарастает брадикардия. Сухожильные и пе-риостальные рефлексы становятся неравномерными или снижаются. Возможно нарастание гемипа-реза, появление анизокории, фокальных эпилептических припадков. При усилении сдавления мозга развивается сопорозное, а в более тяжелых случаях коматозное состояние. Брадикардия сменяется та-хикардией, артериальное давление повышается. Дыхание становится хриплым, стерторозным или типа Чейиа - Стокса, лицо - багрово-синим, а сердечная деятельность после кратковременного усиления прекращается.

Подобная клиническая картина развивается при супратенториаль-ных гематомах, осложненных отеком-набуханием мозга, который приводит к сдавлению оральных отделов мозгового ствола, гиппо-кампа и ущемлению их в отверстии мозжечкового намета, а затем в большом затылочном. Это служит непосредственной причиной гибели больных.

Наиболее опасны эпидуральные и субдуральные гематомы, реже - субарахноидальные кровоизли-яния. Эпидуральная гематома - скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Обычно она появляется при повреждении оболочечных артерий, реже - при повреждении вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки, а также синусов или вен, идущих к ним. Чаще всего эпидуральная гематома возникает при нарушении целостности средней оболочечной артерии или ее ветвей. Повреждение артерии часто сочетается с переломом, трещиной височной или теменной кости. Подобные трещины нередко не выявляются на краниограммах. Как правило, эпидуральная гематома возникает в месте повреждения черепа, реже - в области, противоположной ему (за счет противо-удара).

Кровотечение из поврежденной артерии продолжается несколько часов и приводит к образованию эпидуральной гематомы, захватывающей височную, теменную и лобную области. Отслаивая твердую мозговую оболочку от кости, она постепенно сдавливает головной мозг.

Первые признаки сдавления мозга появляются через несколько часов (3-24) после травмы. Харак-терно наличие светлого промежутка с последующим развитием патологической сонливости, сопора или комы и симптомов очагового поражения головного мозга (гемипарез, расширение зрачка на стороне гематомы).

Обычно клиническая картина сдавления возникает на фоне сотрясения или ушиба головного мозга, что нередко затрудняет ее своевременное распознавание.

Субдуральная гематома - скопление крови под твердой мозговой оболочкой в субдуральном про-странстве. Чаще всего она располагается на выпуклой поверхности полушарий мозга, подчас занимая значительную территорию. Симптоматика ее развивается относительно быстро: сильная головная боль, психомоторное возбуждение, патологическая сонливость, сопор, кома. Кожа лица и видимые слизистые гиперемирован-ны, пульс замедлен либо учащен. Дыхание изменяется. Температура повышается. Сравнительно быстро появляются признаки внутричерепной гипертензии, дислокации участков мозга, вторичный стволовой синдром, что проявляется расстройством витальных функций. Симптомы очаго-вого поражения головного мозга выражены слабо либо вовсе отсутствуют. Могут определяться оболо-чечные симптомы. В ликворе примесь крови.

Субарахноидальное кровоизлияние - скопление крови в субарахноидальном пространстве головного мозга. Характеризуется сильными головными болями, наличием выраженных оболочечных симптомов, обильной примесью крови в ликворе, повышением температуры. Очаговые симптомы отсутствуют или выражены слабо. Возможно психомоторное возбуждение. Сознание может быть сохранено. Но при массивных кровоизлияниях наблюдается нарастание внутричерепной гипертеизии с последующим развитием дислокационного синдрома.

Для объективной оценки тяжести в остром периоде черепно-мозговой травмы необходимо учитывать состояние сознания, витальных функций и степень выраженности очаговой неврологической симпто-матики.

Выделяют пять уровней состояния больных с черепно-мозговой травмой: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Удовлетворительное состояние: ясное сознание, отсутствие нарушения витальных функций, отсут-ствие или малая выраженность очаговой неврологической симптоматики.

Состояние средней тяжести: ясное сознание, умеренное оглушение, отсутствие нарушения витальных функций (может быть брадикардия), наличие очаговой неврологической симптоматики (поражение отдельных черепных нервов, сенсорная или моторная афазия, спонтанный нистагм, моно- и гемипарезы и др.). Учитывается и выраженность головной боли.

Тяжелое состояние: глубокое оглушение, сопор; нарушение витальных функций, наличие очаговой неврологической симптоматики (анизокория, вялая реакция зрачков на свет, ограничение взора вверх, гемипарезы, гемиплегия, эпилептические припадки, диссоциация менингеаль-ных симптомов по оси тела и др.).

Крайне тяжелое состояние: умеренная или глубокая кома, грубые нарушения витальных функций, грубая очаговая неврологическая симптоматика (парез взора вверх, грубая анизокория, расходящееся косоглазие по вертикальной и горизонтальной оси, тонический спонтанный нистагм, резкое ослабление зрачковых реакций, децеребрационная ригидность, гемипарезы, тетрапарезы, параличи и др.).

Терминальное состояние: запредельная кома, критическое нарушение витальных функций, обще-мозговые и стволовые симптомы превалируют над полушарными и краниобазальными.

Оказание помощи. Следует прежде всего решить вопрос: нужна ли пострадавшему срочная нейро-хирургическая помощь или можно ограничиться консервативным лечением.

Необходимость в неотложной помощи возникает при нарастающей внутричерепной гематоме и вдавленном переломе черепа, сдавливающих головной мозг и грозящих развитием дислокационных явлений. Если показаний для срочного оперативного лечения нет, то проводят консервативное лечение. При сотрясении головного мозга лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление функциональной активности заинтересованных структур. Они включают: строгий постельный режим в течение нескольких дней (до недели), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, фенкарол, супрастин), се-дативные средства (настойка валерианы, пиона, пустырника, бромиды), транквилизаторы (диазепам, оксазепам, рудотель, сибазон и др.), анти-холинэргические препараты (беллатаминал, беллоид, платифиллин, спазмолитик и др.) в обычных дозах.

При выраженных нейровегетативных реакциях, чтобы улучшить микроциркуляцию, внутривенно вводят эуфиллин.

В связи с развитием при сотрясении головного мозга умеренной внутричерепной гипертензии показаны дегидратирующие средства, преимущественно салуретики (диакарб, фуросемид, дихлотиазид, этакрино-вая кислота), которые принимают утром в течение 4-5 суток при контроле содержания калия в крови - в случае необходимости назначают оротат калия, панангин.

При нарушении сна назначают снотворные (метаквалон, нитразепам, ноксирон), при астении - средства, стимулирующие ЦНС (кофеин по 2 мл 10 % раствора внутримышечно 2-3 раза в день, ацефен 0,1 г, сиднокарб 0,005 г внутрь 2 раза в день - утром и вечером). В дальнейшем для профилактики травматической болезни головного мозга назначают ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, аминалон и др.).

В стационаре больной должен быть 7-10 суток. При ушибе головного мозга лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на восстановление церебральной микроциркуляции, что достигается улучшением реологических свойств крови (снижение агрегационной способности форменных элементов, повышение текучести крови и т. д.) Для этого внутривенно капельно вводят реополиглюкин, кавинтон, ксантинола никотинат, трентал, 5 % раствор альбумина под контролем показателей гематокрита.

Чтобы улучшить энергообеспечение головного мозга, используют глюкозу в составе глю-козо-калиево-инсулиновой смеси (количество вводимой глюкозы не должно превышать 0,5 г/кг), инсу-лин- 10 ЕД на каждые 200 мл 20 % раствора глюкозы в сочетании с кислородоте-рапией. Восстанов-лению функции гематоэнцефалического барьера способствуют производные пурина (теофиллин, эу-филлин, ксантинола никотинат и др.), изохинолин (папаверин, никошпан). При повышенной сосудистой проницаемости в течение 1-2 недель внутривенно вводят 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

Показана профилактическая десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин и др.). Дегидратационную терапию применяют под контролем осмолярности плазмы крови (норма 285-310 мосм/л). Для этого служат осмотические диуретики и салуретики. При тяжелой артериальной гипер-тензии и сердечно-сосудистой недостаточности применение первых ограничено - возможен феномен отдачи (вторичное повышение внутричерепного давления после его понижения).

Салуретики уменьшают объем циркулирующей плазмы. Из осмотиче
С дегидратирующей целью используют глюкокортикоиды. Они спо собствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки. Начальна* доза дексаметазона 40 мг и более внутривенно, последующие 4 сутоь по 8 мг каждые 3 ч и 5-8-е сутки - по 8 мг каждые 4 ч. Для дегидратации применяют барбитураты: внутривенно вводят нембулат пс 50-300 мг/г (1,5-4 мг/кг) в течение 12 ч.

При субарахноидальном кровоизлиянии в первые 8-10 дней внутри венно капельно вводят амино-капроновую кислоту- 100 мл 5 % раствора 4-5 раз в сутки (можно на изотоническом растворе натрия хлорида) в дальнейшем ее можно применять внутрь по 1 г через 4 ч в течение 10-12 дней. Назначают трансилол и контрикал. Чтобы купировать психомоторное возбуждение, внутримышечно или внутри-венно вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 1-2 мл 0,5 % раствора галоперидола.

В случае переломов свода и основания черепа с назальной или ушной ликвореей, ран мягких тканей головы для профилактики менингитов, энцефалитов назначают антибиотик - бензилпенициллина натриевую соль по 1 млн ЕД 4-б раз в сутки внутримышечно, в сочетании с сульфадиметоксином по 1-2 г в первые сутки и 0,5-1 г в последующие 7-14 дней.

Больные с ушибами головного мозга средней степени тяжести, не осложненными воспалительными процессами, пребывают в стационаре в течение 3 недель. На завершающем этапе стационарного лечения, а затем в поликлинике назначают внутримышечные инъекции лидазы по 64 ЕД в сутки (20 инъекций на курс лечения). Показаны противосудорож-ные средства. Категорически запрещается употребление спиртных напитков, противопоказана инсоляция.

В восстановительном периоде используют церебролизин, аминалрн, пантогам, пирацетам и другие, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию (циннаризин, кавинтон).

Тяжелые ушибы головного мозга сопровождаются устойчивыми нарушениями сознания, грубой очаговой неврологической симптоматикой нередко с массивными субарахноидальными кровоизлия-ниями. Формируются очаги размозжения, сочетающиеся со сдавленней головного мозга, которое ведет к его отеку-набуханию и дислокационным синдромам. Отсюда обязательность и неотложность хирурги-ческого вмешательства