Очаговые образования в легких. Доброкачественные опухоли легких Какие могут быть доброкачественные образования в легких

Развитие злокачественной опухоли в легком, в большинстве случаев начинается из клеток этого органа, но бывают и такие ситуации, когда злокачественные клетки попадают в легкое путем метастазирования из другого органа, который был первичным источником рака.

Поражение легких злокачественным новообразованием, является самым распространенным типом онкологических болезней, которые встречаются у людей. Кроме того, она занимает первое место по смертности среди всех возможных видов рака.

Более 90% новообразований в легких появляются в бронхах, их еще называют бронхогенными карциномами. В онкологии все они классифицируются на: плоскоклеточный рак, мелкоклеточный, крупноклеточный и аденокарцинома.

Еще одним видом начала рака является альвеолярная карцинома, которая появляется в альвеолах (воздушных пузырьках органа). Реже всех, встречаются: бронхиальная аденома, хондроматозная гамартома и саркома.

Легкие относятся к числу органов, которые чаще всего поддаются метастазированию. Метастатический рак легких может возникать на фоне запущенных стадий рака груди, кишечника, простаты, почек, щитовидной железы и многих других органов.

Причины

Основной причиной мутирования нормальных клеток легкого считается вредная привычка – курение. По статистике, около 80% онкологических пациентов с диагнозом рак легких, это курильщики, и большинство их них уже с большим стажем. Чем больше человек выкуривает сигарет в день, тем выше у него шансы на развитие злокачественной опухоли в легком.

Намного реже, около 10-15% всех случаев припадает на трудовую деятельность, в условиях работы с вредными веществами. Особо опасными считаются: работа на асбестовом, резиновом производстве, контакт с радиацией, тяжелыми металлами, эфирами, работа в горнопромышленной сфере и т.д.

Относить к причинам развития рака легких состояние внешней среды сложно, так как большего вреда, чем уличный воздух может принести воздух в квартире. В некоторых случаях, клетки могут приобретать злокачественных свойств по причине наличия хронических заболеваний или воспалений.

Присутствие у человека какой-либо симптоматики будет зависеть от вида опухоли, ее локализации и стадии течения.

Основным симптомом считается постоянный кашель, но данный симптом не относится к специфическим, так как характерен для многих болезней дыхательной системы. Озадачить людей должен кашель, который со временем становится более надсадным и частым, а мокрота, которая выделяется после него, имеет прожилки крови. Если новообразование повредило кровеносные сосуды, есть большой риск того, что начнется кровотечение.

Активное развитие опухоли и увеличение ее размеров нередко протекает с появлением охриплости голоса, по причине сужения просвета дыхательных путей. Если опухоль перекрывает весь просвет бронха, у больного может возникать спадание той части органа, которая была с ним связана, такое осложнение называется ателектазом.

Не менее сложным последствием рака считается развитие воспаления легких. Пневмония всегда сопровождается сильной гипертермией, кашлем и болевыми ощущениями в области грудной клетки. Если новообразование повреждает плевру, больной будет постоянно ощущать боли в груди.

Немного позже, начинают проявляться общие симптомы, которые состоят из: потери аппетита или его снижения, стремительное похудание, постоянная слабость и быстрая утомляемость. Нередко, злокачественная опухоль в легком становится причиной накапливания вокруг себя жидкости, что непременно приводит к возникновению одышки, недостаточности кислорода в организме и проблем с работой сердца.

Если рост злокачественного новообразования стал причиной повреждения нервных путей, которые проходят в области шеи, у пациента может происходить возникновение невралгических симптомов: птоз верхнего века, сужение одного зрачка, западание глаза или изменение чувствительности одной части лица. Одновременное проявление этих симптомов, в медицине называют синдромом Горнера. Опухоли верхней доли легкого, имеют возможность прорастать в нервные пути руки, из-за чего в ней могут появиться боли, онемения или гипотонус мышц.

Опухоль, которая размещается недалеко от пищевода, со временем может прорастать в него, а может просто разрастаться рядом с ним до тех пор, пока не спровоцирует компрессию. Подобное осложнение может стать причиной затрудненного глотания, или образования анастомоза между пищеводом и бронхами. При таком течении болезни, у больного после глотания возникают симптомы в виде сильного кашля, так как пища и вода попадают через анастомоз в легкие.

Тяжелые последствия может вызвать прорастание опухоли в сердце, из-за чего появляются симптомы в виде аритмии, кардиомегалии, или скапливания жидкости в перикардиальной полости. Нередко, опухоль повреждает кровеносные сосуды, метастазы могут попасть и в верхнюю полую вену (одна из самых крупных вен в грудной клетке). Если в ней происходит нарушение проходимости, это становится причиной застойного явления во многих венах организма. Симптоматически это заметно опухшими венами грудной клетки. Вены лица, шеи, груди так же опухают и становятся цианотическими. Так же у больного появляются головные боли, одышка, нарушение зрения, постоянная усталость.

Когда рак легких достигает 3-4 стадии, начинается метастазирование к отдаленным органам. Через кровоток или по лимфотоку, злокачественные клетки распространяются по всему организму, поражая такие органы как печень, головной мозг, кости и многие другие. Симптоматически, это начинает проявляться дисфункцией органа, который был поражен метастазами.

Доктор может заподозрить наличие онкологического заболевания легких в том случае, когда человек (особенно если он курит), рассказывает про жалобы на длительный и ухудшающийся кашель, который проявляется в паре с другими симптомами описанными выше. В некоторых случаях, даже без наличия ярких признаков, указать на рак легких может флюорографический снимок, который должен проходить каждый человек ежегодно.

Рентгенография органов грудной клетки является хорошим методом диагностики опухолей в легких, но на ней сложно рассмотреть мелкие узлы. Если на рентгенографии заметна область затемнения, это не всегда означат наличие образования, это может быть область фиброза, возникшая на фоне другой патологии. Что бы убедится в своих догадках, врач может назначить дополнительные диагностические процедуры. Обычно, больному нужно сдать материалы для микроскопического исследования (биопсия), его можно набрать с помощью бронхоскопии. Если опухоль образовалась глубоко в легком, врач может произвести пункцию иглой, под контролем КТ. В самых тяжелых случаях, биоптат берут методом операции, которая называется торакотомия.

Более современные методы диагностики, такие как КТ или МРТ, способны зафиксировать такие опухоли, которые могут быть пропущены на простой рентгенографии. Ко всему прочему, на КТ можно более тщательно рассмотреть образование, покрутить его, увеличить и оценить состояние лимфоузлов. КТ других органов, позволяет определить наличие метастазов в них, что так же является очень важным моментом в диагностике и дальнейшем лечении.

Онкологи распределяют злокачественные опухоли на основании их размеров и степени распространения. От этих показателей будет зависеть стадия присутствующей патологии, благодаря чему врачи могут делать какие-нибудь прогнозы насчет будущей жизни человека.

Бронхиальные опухоли доброкачественного характера врачи удаляют с помощью оперативного вмешательства, так как они перекрывают бронхи и могут переродиться в злокачественные. Порой, онкологи не могут точно установить тип клеток в новообразовании до тех пор, пока не удалят опухоль и не исследуют ее под микроскопом.

Те образования, которые не выходят за пределы легкого (исключением является только мелкоклеточная карцинома), поддаются операции. Но статистика такова, что порядка 30-40% опухолей являются операбельными, но такое лечение не гарантирует полного излечения. У 30-40% пациентов, которым было удалено изолированную опухоль с медленными темпами роста, имеют хорошие прогнозы, и живут еще около 5 лет. Врачи советуют таким людям по чаще посещать врача, так как есть вероятность рецидива (10-15%). Данный показатель намного выше у тех людей, которые продолжают курить после лечения.

Выбирая план лечения, а именно масштабы операции, врачи проводят исследование функций легких, что бы выявить возможные проблемы в работе органа после операции. Если результаты исследования будут негативными, операция противопоказана. Объем удаляемой части легкого выбирается хирургами уже во время операции, он может колебаться от маленького сегмента до целого легкого (правого или левого).

В некоторых случаях, опухоль, которая метастазировала из другого органа удаляется сначала в основном очаге, а потом и в самом легком. Подобная операция проводится нечасто, так как прогнозы врачей на жизнь в течении 5 лет не превышают отметки в 10%.

Противопоказаний к операции много, это может быть и патология сердца, и хронические болезни легких и наличие множества отдаленных метастаз и т.д. В подобных случаях врачи назначают пациенту облучение.

Лучевая терапия негативно воздействует на злокачественные клетки, уничтожает их и уменьшает темпы деления. В неоперабельных, запущенных формах рака легких, она способна облегчить общее состояние больного, сняв боли в костях, нарушения проходимости в верхней полой вене и многое другое. Негативной стороной облучения, является риск развития воспалительного процесса в здоровых тканях (лучевая пневмония).

Применение химиотерапии для лечения рака легких зачастую не оказывает необходимого эффекта, кроме мелкоклеточного рака. Из-за того, что мелкоклеточный рак практически всегда расходится по отдаленным частям организма, операция для его лечения малоэффективна, зато отлично подходит химиотерапия. Примерно 3 из 10 пациентов, такая терапия помогает продлить жизнь.

Большое количество онкобольных отмечают серьезные ухудшения общего состояния, независимо от того, проходят они терапию или нет. Некоторые больные, у которых рак легких уже успел достичь 3-4 стадии, имеют такие формы одышки и болевой синдром, что не могут терпеть их без применения наркотических препаратов. В умеренных дозах, наркотические препараты могут существенно помочь больному человеку облегчить его состояние.

Сказать точно, сколько живут люди с диагностированным у них раком легких сложно, но врачи могут назвать предположительные цифры, за основу которых берется статистика пятилетней выживаемости среди пациентов. Не менее важными моментами являются: общее состояние больного, возраст, наличие сопутствующих патологий и тип рака.

Сколько живут при 1 стадии?

Если начальная стадия была вовремя диагностирована, и больному назначили необходимое лечение, шансы на выживаемость в пределах пяти лет составляют 60-70%.

Сколько живут при 2 стадии?

Во время этой стадии опухоль уже имеет приличные размеры, и могут появится первые метастазы. Выживаемость ровна 40-55%.

Сколько живут при 3 стадии?

Опухоль уже более 7 сантиметров в диаметре, происходит поражение плевры и лимфатических узлов. Шансы на жизнь 20-25%;

Сколько живут при 4 стадии?

Патология приняла своей самой крайней степени развития (терминальная стадия). Метастазы распространились по многим органам, а вокруг сердца и в самих легких накапливается много жидкости. Эта стадия имеет самые неутешительные прогнозы 2-12%.

Видео по теме

28030 0

Основные сведения

Определение

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей (рис. 133).

Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух или более проекциях.

Рис. 133. Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях больной 40 лет.
Видно очаговое затемнение с четкими границами. При сравнении с предшествовавшими рентгенограммами установлено, что за период более чем 10 лет образование не увеличилось в размерах. Его расценили как доброкачественное и резекцию не проводили.

Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной. Внутри дефекта возможны кальцификаты, а также полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, то следует предположить рекальцифицированную кисту или тонкостенную каверну, эти нозологические единицы нежелательно включать в обсуждаемый тип патологии.

Размер дефекта также является одним из критериев определения очаговых образований в легком. Авторы полагают, что термин «очаговое образование в легких» следует ограничить размером дефектов не более 4 см. Образования диаметром более 4 см чаще имеют злокачественную природу.

Поэтому процесс дифференциальной диагностики и тактика обследования при этих крупных образованиях несколько другие, чем при типичных мелких очаговых затемнениях. Безусловно, принятие диаметра 4 см как критерия причисления патологии к группе очаговых образований в легком является в известной мере условным.

Причины и распространенность

Причины очаговых затемнений в легких могут быть различными, но в принципе их можно разделить на две основные группы: доброкачественные и злокачественные (табл. 129). Среди доброкачественных причин чаще всего встречаются гранулемы, вызванные туберкулезом , кокцидиомикозом, гистоплазмозом.

Таблица 129. Причины очаговых образований в легких

Среди злокачественных причин затемнений чаще всего встречаются бронхогенные раки и метастазы опухолей почек, толстой кишки, молочной железы. По данным различных авторов, процент затемнений, которые в последующем оказываются злокачественными, колеблется от 20 до 40.

Причин такой вариабельности довольно много. Например, в исследованиях, проводимых в хирургических клиниках, обычно исключаются кальцифицированные дефекты, следовательно, в таких популяциях получается более высокий процент злокачественной опухоли по сравнению с группами больных, из которых кальцифицированные дефекты не исключены.

В исследованиях, проведенных в географических зонах, эндемических по кокцидиомикозу или гистоплазмозу, также, разумеется, будет обнаружен более высокий процент доброкачественных изменений. Важным фактором является также возраст, у лиц не старше 35 лет вероятность злокачественного поражения невелика (1% или менее), а у более пожилых больных она существенно возрастает. Злокачественная природа вероятнее для крупных затемнений, чем для более мелких.

Анамнез

У большинства больных с очаговым образованием в легких нет никаких клинических симптомов. Тем не менее при тщательном расспросе больного можно получить некоторые сведения, которые способны помочь в диагностике.

Клинические симптомы легочной патологии чаще встречаются у больных с злокачественным происхождением затемнения, чем у больных с доброкачественными дефектами.

Анамнез настоящего заболевания

Важно собрать сведения относительно перенесенных недавно инфекций верхних дыхательных путей, гриппа и гриппоподобных состояний, пневмонии, поскольку иногда пневмококковые инфильтраты бывают круглой формы.

Наличие у больного хронического кашля, мокроты, снижения массы тела или кровохарканья увеличивает вероятность злокачественного происхождения дефекта.

Состояние отдельных систем

С помощью правильно поставленных вопросов можно выявить у больного наличие неметастатических паранеопластических синдромов. К таким синдромам относятся: пальцы типа «барабанных палочек» с гипертрофической легочной остеоартропатией, эктопическая секреция гормонов, мигрирующий тромбофлебит и ряд неврологических нарушений.

Впрочем, если у больного злокачественный процесс проявляется только изолированным затемнением в легком, все эти признаки встречаются редко. Основная задача такого опроса обычно заключается в попытке выявить внелегочные симптомы, которые могут указать на наличие первичной злокачественной опухоли в других органах или обнаружить отдаленные метастазы первичной опухоли легких.

Наличие внелегочной первичной опухоли можно заподозрить по таким симптомам, как изменение стула, наличие крови в кале или моче, обнаружение уплотнения в ткани молочной железы, появление выделений из соска.

Перенесенные заболевания

Возможную этиологию очаговых затемнений в легких можно обоснованно заподозрить, если у больного ранее имелись злокачественные опухоли каких-либо органов или было подтверждено наличие гранулематозной инфекции (туберкулезная или грибковая).

К другим системным заболеваниям, которые могут сопровождаться появлением изолированных затемнений в легких, относятся ревматоидный артрит и хронические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний.

Социальный и профессиональный анамнез, путешествия

Наличие в анамнезе длительного курения существенно увеличивает вероятность злокачественной природы очаговых изменений в легких. Алкоголизм сопровождается повышенной вероятностью туберкулеза. Сведения о проживании или путешествии больного в определенные географические районы (эндемические зоны по грибковым инфекциям) дает возможность заподозрить у больного какое-либо из распространенных (кокцидиомикоз, гистоплазмоз) или редко встречающихся (эхинококкоз, дирофиляриоз) заболеваний, приводящих к образованию затемнений в легких.

Необходимо подробно расспросить больного об условиях его труда, поскольку некоторые виды профессиональной деятельности (производство асбеста, добыча урана и никеля) сопровождаются повышенным риском возникновения злокачественных опухолей легких.

Опухоль легких – объединяет в себе несколько категорий новообразований, а именно злокачественные и доброкачественные. Примечательно то, что первые поражают людей старше сорока, а вторые формируются у лиц младше 35 лет. Причины формирования опухолей в обоих случаях практически аналогичны. Наиболее часто в качестве провокаторов выступают многолетнее пристрастие к вредным привычкам, работа на вредном производстве и облучение организма.

Опасность болезни заключается в том, что при любом варианте протекания опухоли легкого симптомы, которые и без того носят неспецифический характер могут на протяжении длительного времени отсутствовать. Главными клиническими проявлениями принято считать – недомогание и слабость, повышение температуры, легкий дискомфорт в груди и упорный влажный кашель. В целом, недуги легкого симптомы имеют неспецифические.

Дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования легких можно только при помощи инструментальных диагностических процедур, первое место среди которых занимает биопсия.

Лечение всех типов новообразований проводиться только хирургическим путем, что заключается не только, в иссечении опухоли, но также в частичном или полном удалении пораженного легкого.

Международная классификация болезней десятого пересмотра выделяет для опухолей отдельные значения. Таким образом, образования злокачественного течения имеют код по МКБ-10 – С34, а доброкачественного – D36.

Этиология

Формирование злокачественных новообразований спровоцировано неправильной дифференцировкой клеток и патологическим разрастанием тканей, что происходит на генном уровне. Однако среди наиболее вероятных предрасполагающих факторов того, что появляется опухоль легких, выделяют:

• многолетнее пристрастие к никотину – сюда относится как активное, так и пассивное курение. Такой источник провоцирует развитие недуга у мужчин в 90%, а у представительниц женского пола в 70% случаев. Примечательно то, пассивные курильщики обладают более высокой вероятностью появления опухоли злокачественного течения;
• специфические условия труда, а именно постоянный контакт человека с химическими и токсическими веществами. Наиболее опасными для человека считаются – асбест и никель, мышьяк и хром, а также радиоактивная пыль;
• постоянную подверженность человеческого организма радоновому излучению;
• диагностированные доброкачественные опухоли легких – это обуславливается тем, что некоторые из них, при отсутствии терапии, склонны к трансформации в раковые образования;
• протекание воспалительных или нагноительных процессов непосредственно в легких иди в бронхах;
• рубцевание легочной ткани;
• генетическую предрасположенность.

Именно вышеуказанные причины способствуют повреждению ДНК и активизации клеточных онкогенов.

Провокаторы того, что формируются доброкачественные опухоли легких, в настоящее время достоверно неизвестны, однако специалисты из области пульмонологии предполагают, что на это может повлиять:

• отягощенная наследственность;
• генные мутации;
• патологическое влияние различных вирусов;
• влияние химических и радиоактивных веществ;
• пристрастие к вредным привычкам, в частности, к табакокурению;
• контактирование с загрязненной почвой, водой или воздухом, при этом провокаторами наиболее часто считаются – формальдегид, ультрафиолетовое излучение, бензантрацен, радиоактивные изотопы и винилхлорид;
• снижение локального или общего иммунитета;
• постоянное влияние стрессовых ситуаций;
• нерациональное питание;
• наркотическая зависимость.

Из всего вышесказанного следует, что абсолютно каждый человек предрасположен к появлению опухоли.

Классификация

Специалистами из области пульмонологии принято выделять несколько видов злокачественных новообразований, но лидирующее место среди них занимает рак, диагностируемый у каждого 3 человека, у которого обнаружили опухоль в данной области. Помимо этого, злокачественными также считаются:

• – берет свое начало в лимфатической системе. Нередко такое образование является следствием метастазирования аналогичной опухоли из молочной железы или толстой кишки, почек или прямой кишки, желудка или шейки матки, яичка или щитовидной железы, костной системы или предстательной железы, а также кожного покрова;
• – включает в себя интраальвеолярную или перибронхиальную соединительную ткань. Наиболее часто локализуется в левом легком и характерна для представителей мужского пола;
• малигнизированный карциноид – обладает способностью к формированию отдаленных метастаз, например, на печень или почки, мозг или кожу, надпочечники или поджелудочную железу;
• плоскоклеточный рак;
• мезотелиома плевры – гистологически состоит из эпителиальных тканей, которые выстилают полость плевры. Очень часто носит диффузный характер;
• овсяноклеточный рак – отличается присутствием метастаз на начальных стадиях прогрессирования болезни.

Помимо этого, злокачественная опухоль легкого бывает:

• высокодифференцированными;
• среднедифференцированными;
• низкодифференцированными;
• недифференцированными.

Проходит несколько стадий прогрессирования:

• начальную – опухоль по размерам не превышает 3 сантиметра, поражает только один сегмент этого органа и не дает метастазы;
• среднетяжелую – образование достигает 6 сантиметров и дает единичные метастазы в регионарные лимфоузлы;
• тяжелую – новообразование по объемам больше чем 6 сантиметров, распространяется на соседнюю долю легкого и бронхи;
• осложненную – рак дает обширные и отдаленные метастазы.

Классификация доброкачественных опухолей по виду тканей, входящих в их состав:

• эпителиальные;
• нейроэктодермальные;
• мезодермальные;
• зародышевые.

Доброкачественные опухоли легких также включают в себя:

• аденому – это железистое образование, которое в свою очередь делится на карциноиды и карциномы, цилиндромы и аденоиды. Необходимо отметить, что в 10% случаев наблюдается малигнизация;
• гамартому или – эмбриональная опухоль, включающая в себя составные части зародышевой ткани. Это наиболее часто диагностируемые образования данной категории;
• или фиброэпителиому – состоит из соединительнотканной стромы и обладает большим количеством сосочковых выростов;
• – по объемам не превышает 3 сантиметра, однако может вырастать до гигантских размеров. Встречается в 7% случаев и не склонна к озлокачествлению;
• – это жировая опухоль, которая крайне редко локализуется в легких;
• лейомиому – редкое образование, включающее в себя гладкие мышечные волокна и внешне напоминающее полип;
• группу сосудистых опухолей – сюда стоит отнести гемангиоэндотелиому, гемангиоперицитому, капиллярную и кавернозную , а также . Первые 2 типа - это условно доброкачественные опухоли легких, поскольку они склонны к перерождению в рак;
• или дермоид – выступает в качестве эмбриональной опухоли или кисты. По частоте встречаемости достигает 2%;
• невриному или шванному;
• хемодектому;
• туберкулому;
• фиброзную гистиоцитому;
• плазмоцитому.

Последние 3 разновидности считаются наиболее редкими.

Помимо этого, доброкачественная опухоль легких, по очагу, делится на:

• центральную;
• периферическую;
• сегментарную;
• главную;
• долевую.

Классификация по направлению роста подразумевает существование следующих образований:

• эндобронхиальных – в таких ситуация опухоль растет вглубь просвета бронха;
• экстрабронхтальных – рост направлен наружу;
• интрамуральных – прорастание происходит в толщу легкого.

Помимо этого, новообразования любого варианта протекания могут быть единичными и множественными.

Симптоматика

На степень выраженности клинических признаков влияет несколько факторов:

• локализация образования;
• размеры опухоли;
• характер прорастания;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• количество и распространенность метастаз.

Признаки злокачественных образований неспецифичны и представлены:

• беспричинной слабостью;
• быстрой утомляемостью;
• периодическим возрастанием температуры;
• общим недомоганием;
• симптомами , и ;
• кровохарканьем;
• упорным кашлем с выделением слизистой или гнойной мокроты;
• одышкой, возникающей в состоянии покоя;
• болезненностью различной степени выраженности в области груди;
• резким снижением массы тела.

Доброкачественная опухоль легкого симптомы имеет следующие:

• кашель с выделением незначительного количества мокроты с примесями крови или гноя;
• свист и шум во время дыхания;
• снижение работоспособности;
• одышка;
• стойкое возрастание температурных показателей;
• приступы удушья;
• приливы к верхней половине туловища;
• расстройство акта дефекации;
• нарушения психики.

Примечательно то, что наиболее часто признаки образований доброкачественного протекания отсутствуют вовсе, отчего болезнь является диагностической неожиданностью. Что касается злокачественных новообразований легкого, симптомы выражаются только при условии разрастания опухоли до гигантских размеров, обширных метастазах и протекании на поздних стадиях.

Диагностика

Поставить правильный диагноз можно только при помощи проведения широкого спектра инструментальных обследований, которым в обязательном порядке предшествуют манипуляции, проводимые непосредственно лечащим врачом. К ним стоит отнести:

• изучение истории болезни – для выявления недугов, приводящих к возникновению той или иной опухоли;
• ознакомление с жизненным анамнезом человека – для выяснения условий труда, проживания и образа жизни;
• прослушивание пациента при помощи фонендоскопа;
• детальный опрос больного – для составления полной клинической картины протекания заболевания и определения степени выраженности симптоматики.

Среди инструментальных процедур стоит выделить:

• обзорную рентгенографию левого и правого легкого;
• КТ и МРТ;
• плевральную пункцию;
• эндоскопическую биопсию;
• бронхоскопию;
• торакоскопию;
• УЗИ и ПЭТ;
• ангиопульмонографию.

В дополнение требуются такие лабораторные исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• тесты на онкомаркеры;
• микроскопическое изучение мокроты;
• гистологический анализ биоптата;
• цитологическое изучение выпота.

Лечение

Абсолютно все злокачественные и доброкачественные опухоли легких (в независимости от вероятности малигнизации) подвергаются хирургическому иссечению.

В качестве врачебного вмешательства может быть выбрана одна из следующих операций:

• циркулярная, краевая или окончатая резекция;
• лобэктомия;
• билобэктомия;
• пневмонэктомия;
• вылущивание;
• полное или частичное иссечение легкого;
• торакотомия.

Операбельное лечение может быть осуществлено открытым или эндоскопическим путем. Для снижения риска развития осложнений или ремиссии после вмешательства пациенты проходят курс химиотерапии или лучевого лечения.

Возможные осложнения

Если игнорировать симптомы и не лечить недуг, то существует высокий риск развития осложнений, а именно:

• легочного кровотечения;
• абсцедирующей пневмонии;
• синдрома сдавления сосудов и внутренних органов;
• малигнизация.

Профилактика и прогноз

Снижению вероятности формирования любых новообразований в органе способствуют:

• полный отказ от всех вредных привычек;
• правильное и сбалансированное питание;
• избегание физического и эмоционального перенапряжения;
• использование индивидуальных средств защиты при работе с токсическими и ядовитыми веществами;
• недопущение облучения организма;
• своевременная диагностика и лечение патологий, которые могут привести к образованию опухолей.

Также не стоит забывать про регулярный профилактический осмотр в медицинском учреждении, который нужно проходить не реже 2 раз в год.

Доброкачественная опухоль в легких – это новообразование в легких в виде плотного узелка овального или округлого очертания, которое формируется в результате излишнего патологического роста тканей органа и располагается среди здоровых тканевых участков. Гистологическое строение (структура) таких узелков может быть очень разнообразным, но при этом отличается от структуры нормальной ткани легкого.

Из-за определенного сходства доброкачественных опухолей со различие между ними носит несколько относительный характер, но первые характеризуются очень медленным ростом в течение многолетнего периода, скудными внешними признаками (или вовсе без таковых) до появления осложнений и минимальной склонностью к переходу в злокачественную форму. Соответственно тактика лечения отличается своими особенностями в сравнении с лечением злокачественных опухолей.

Распространенность доброкачественных образований в 10-12 раз ниже, чем злокачественных и больше характерна для некурящих лиц в возрасте до 40 лет. Частота заболевания мужчин и женщины равнозначна.

Классификация

В связи с обширными характеристиками понятия «доброкачественная опухоль» классифицируют их по нескольким принципам: анатомическому строению, гистологическому строению и клиническому проявлению.

Согласно анатомическому строению становится понятно, откуда опухоль исходит и каково основное направление ее роста. Локализация опухолей бывает центральной и периферической . При центральном размещении опухоль формируется из крупных бронхов. По направлению относительно стенки бронха доброкачественные образования могут расти внутрь просвета бронха (эндобронхиальный тип), наружу (экстрабронхиальный тип) и в толщу бронха (интрамуральный тип). Периферические опухоли развиваются на дистальных (отдаленных от центра) разветвлениях бронхов или из других видов легочной ткани. В зависимости от расстояния до поверхности легких такие опухоли делят на поверхностные и глубокие.

По гистологическому строению выделяют 4 группы доброкачественных опухолей (в основе ткань, из которой было сформировано новообразование:

1. эпителиальные опухоли (из поверхностного выстилающего слоя): аденомы, папилломы;
2. нейроэктодермальные опухоли (из клеток оболочки нервных волокон): невриномы, нейрофибромы;
3. мезодермальные опухоли (из жировой и соединительной ткани): фибромы, миомы, липомы);
4. дизэмбриогенетические опухоли (врожденные опухоли с элементами зародышевой ткани): гамартомы, тератомы.

Наиболее распространенными доброкачественными опухолями легких считаются аденомы (60–65%), чаще всего они центрального расположения и гамартомы, для которых характерно периферическое расположение.

По клиническому принципу классификация предполагается в соответствии с тяжестью проявлений заболевания. При центральных опухолях в расчет берется бронхиальная проходимость:

• I степень: частичная закупорка бронха, дыхание в обе стороны;
• II степень: вдох возможен, выдох нет - опухоль действует здесь как клапан (клапанный бронхостеноз);
• III степень: полная закупорка бронха, из дыхания он полностью исключен (окклюзия бронха).

Доброкачественные опухоли периферической локализации также делятся на три степени клинических признаков. Степень I характеризуется бессимптомным течением, II - со скудными проявлениями и III - с выраженными признаками, которые появляются с ростом опухоли и ее давлением на прилежащие ткани и органы.

Симптомы

Проявляют доброкачественные опухоли легких себя по-разному. В зависимости от местоположения и размеров опухоли, а иногда и гормональной активности выражены разные симптомы. При опухолях центральной локализации характерны следующие этапы:

• бессимптомный: внешних проявлений нету, но опухоль может быть случайно обнаружена при рентгеновском исследовании;
• начальные проявления: частичный клапанный бронхостеноз может сопровождаться кашлем с небольшим объемом мокроты или же протекать бессимптомно. На рентгеновском снимке картина гиповентиляции участка легких может быть обнаружена только лишь при тщательном рассмотрении. Когда опухоль разрастается до такого размера, что может пропускать воздух только в одну сторону (во время вдоха), развивается эмфизема, которая сопровождается одышкой. При полной непроходимости (окклюзии) бронха в его стенке возникает воспалительный процесс, связанный с застоем отделяемого слизистой оболочки. Появляется температура и кашель, сопровождающийся выделением мокроты слизисто-гнойного характера. При стихании обострения состояние улучшается;
• выраженные проявления: обусловлены развившимися осложнениями. На этом этапе закупорка бронха носит постоянный характер и к признакам предыдущей стадии добавляются общие симптомы в виде похудания, слабости, иногда кровохарканья. При прослушивании выявляются хрипы, ослабление дыхания и голосового дрожания. Качество жизни при этом сильно понижено, работоспособность может быть утрачена. Надо заметить, что до этого этапа дело доходит редко, так как в связи с очень медленным ростом опухоли полная закупорка бронха редкое явление.

Периферические опухоли не проявляют никаких симптомов, пока не достигнут больших размеров. В первом варианте они могут быть случайно обнаружены во время рентгенологического исследования. Во втором случае растущая опухоль начинает давить на диафрагму или грудную стенку и провоцировать затруднение в дыхании или боли в районе сердца. При сдавливании крупного бронха симптомы становятся похожими на симптомы центральной опухоли. На рентгеновском снимке опухоль видна в форме округлого образования с ровными контурами.

Диагностика

Доброкачественные образования периферической локализации легко выявляются во время или . Узелки отображаются в виде округлых теней, края которых четкие и гладкие. Структура ткани чаще всего однородная, но могут быть некоторые включения. Компьютерная томография благодаря детальной оценке тканевой структуры позволяет с достаточно высокой точностью отличить доброкачественные образования от злокачественных.

Диагностика опухоли может производиться и путем контроля динамики ее развития в течение длительного периода. Если узелок размером менее 6 мм в срок от двух до пяти лет не растет, то его относят к доброкачественной форме, так как раковые опухоли растут быстро и в течение 4 месяцев можно наблюдать двукратное увеличение. Если во время очередного рентгенологического обследования врач обнаружит, что опухоль изменилась в размере или очертаниях, будут назначены дополнительные приемы, в том числе . При этом будет взят маленький кусочек ткани и рассмотрен под микроскопом на предмет подтверждения его доброкачественности и исключения рака легких.

При центральном опухолевом процессе главным диагностическим методом является , при которой также берется кусочек ткани из опухоли и проводится ее морфологический (гистологический) анализ.

Лечение

Если доброкачественная опухоль никак себя не проявляет, не растет и не влияет на качество жизни, специфическое лечение не требуется. В других случаях может быть рекомендовано хирургическое удаление новообразования. Операцию проводит торакальный хирург, который определяет объем вмешательства и методику выполнения. На данный момент, если центральная опухоль растет в просвет бронха, возможно выполнение эндоскопической операции (минимальное хирургическое вмешательство).

В большинстве случаев при периферическом и центральном расположении опухоли проводится традиционная полостная операция, во время которой может быть удалена только опухоль, опухоль и часть ткани легкого, отдельные сегменты легкого или даже целая доля. Зависит объем вмешательства от размеров опухоли и данных срочного гистологического исследования, которое производят во время операции.

Результаты хирургического лечения болезни на ранней стадии хорошие. Трудоспособность при небольших объемах оперативного вмешательства восстанавливается полностью.

Рак легких – наиболее распространенная локализация онкологического процесса, характеризуется достаточно скрытым течением и ранним появлением метастазов. Уровень заболеваемости раком легких зависит от зоны проживания, степени индустриализации, климатических и производственных условий, пола, возраста, генетической предрасположенности и других факторов.

Что такое рак легких?

Рак легких – это злокачественное новообразование, которое развивается из желез и слизистой оболочки легочной ткани и бронхов. В современном мире рак легких среди всех онкологических заболеваний занимает верхнюю строчку. Согласно статистики, эта онкология поражает мужчин в восемь раз чаще, чем женщин, причем было отмечено, что чем старше возраст, тем гораздо выше уровень заболеваемости.

Развитие рака легкого неодинаково при опухолях разной гистологической структуры. Для дифференцированного плоскоклеточного рака характерно медленное течение, недифференцированный рак развивается быстро и дает обширные метастазы.

Самым злокачественным течением обладает мелкоклеточный рак легкого:

• развивается скрытно и быстро,
• рано метастазирует,
• имеет плохой прогноз.

Чаще опухоль возникает в правом легком — в 52%, в левом легком – в 48% случаев.

Основная группа заболевших – длительно курящие мужчины в возрасте от 50 до 80 лет, эта категория составляет 60-70% всех случаев рака легких, а летальность – 70-90%.

По данным некоторых исследователей структура заболеваемости разными формами этой патологии в зависимости от возраста выглядит следующим образом:

• до 45 – 10% всех заболевших;
• от 46 до 60 лет – 52% заболевших;
• от 61 до 75 лет –38% заболевших.

До последнего времени рак легких считался преимущественно мужским заболеванием. В настоящее время наблюдается учащение заболеваемости женщин и снижение возраста первичного выявления болезни.

Виды

В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:

• Центральный рак. Он располагается в главных и долевых бронхах.
• Аериферический. Эта опухоль развивается из мелких бронхов и бронхиол.

Выделяют:

1. Мелкоклеточный рак (встречается реже) является очень агрессивным новообразованием, так как очень быстро может распространиться по всему организму метастазируя в другие органы. Как правило мелкоклеточный рак встречается у курильщиков, причем к моменту постановки диагноза, у 60% пациентов наблюдается широко распространенное метастазирование.
2. Немелкоклеточный (80–85% случаев) – имеет негативный прогноз, объединяет несколько форм морфологически сходных видов рака со схожим строением клеток.

Анатомическая классификация:

• центральный – поражает главные, долевые и сегментарные бронхи;
• периферический – поражение эпителия более мелких бронхов, бронхиол и альвелол;
• массивный (смешанный).

Прогрессирования новообразования проходит три этапа:

• Биологический – период между появлением новообразования и проявлением первых симптомов.
• Бессимптомный – внешние признаки патологического процесса не проявляются вовсе, становятся заметными только на рентгенограмме.
• Клинический – период, когда появляются заметные симптомы при раке, что становится стимулом для спешки к врачу.

Причины возникновения

Основные причины рака легких:

• курение, в том числе и пассивное (около 90% всех случаев);
• контакт с канцерогенными веществами;
• вдыхание радона и волокон асбеста;
• наследственная предрасположенность;
• возрастная категория старше 50 лет;
• влияние вредных производственных факторов;
• радиоактивное облучение;
• наличие хронических заболеваний органов дыхания и эндокринных патологий;
• рубцовые изменения в легких;
• вирусные инфекции;
• загрязнение атмосферы.

Заболевание продолжительное время развивается скрытно. Опухоль начинает формироваться в железах, слизистой, но очень быстро происходит разрастание метастазов по всему телу. Факторами риска возникновения злокачественного новообразования становятся:

• загрязнение воздуха;
• курение;
• вирусные инфекции;
• наследственные причины;
• вредные условия производства.

Обратите внимание: раковые клетки, поражающие лёгкие, делятся очень быстро, распространяя опухоль по всему организму и разрушая другие органы. Поэтому важным моментом является своевременная диагностика заболевания. Чем раньше выявлен рак лёгкого и начато его лечение – тем выше шанс на продление срока жизни больного.

Самые первые признаки рака легких

Первые симптомы рака легкого часто не имеют прямой связи с дыхательной системой. Пациенты длительно обращаются к разным специалистам иного профиля, долго обследуются и, соответственно, получают неправильное лечение.

Признаки и симптомы рака легких на ранней стадии:

• субфебрильная температура, которая не сбивается препаратами и чрезвычайно выматывает больного (в этот период организм подвергается внутренней интоксикации);
• слабость и усталость уже в первой половине дня;
• кожный зуд с развитием дерматита, а, возможно, и появлением наростов на коже (вызывается аллергическим действием злокачественных клеток);
• слабость мышц и повышенная отечность;
• нарушения ЦНС, в частности, головокружение (вплоть до обморока), нарушение координации движений или потеря чувствительности.

При появлении этих признаков, обязательно обратитесь к пульмонологу для прохождения диагностики и уточнения диагноза.

Стадии

Сталкиваясь с раком легкого, многие не знают, как определить стадию заболевания. В онкологии при оценке характера и степени заболевания рака легких классифицируют 4 стадии развития заболевания.

Однако продолжительность любой стадии является для каждого пациента сугубо индивидуальной. Это зависит от размеров новообразования и наличия метастазов, а также от скорости течения заболевания.

Выделяют:

• 1 стадия – опухоль меньше 3 см. Расположена в границах сегмента легкого или одном бронхе. Отсутствуют метастазы. Симптомы трудноразличимы или их вообще нет.
• 2 – опухоль до 6 см, находится в границах сегмента легкого или бронха. Единичные метастазы в отдельных лимфоузлах. Симптомы более выражены, появляется кровохарканье, боль, слабость, потеря аппетита.
• 3 – опухоль превышает 6 см, проникает в другие части легкого или соседние бронхи. Многочисленные метастазы. К симптомам добавляется кровь в слизисто-гнойной мокроте, одышка.

Как проявляется последняя 4 стадия рака легкого?

При данной стадии рака легких опухоль метастазирует в другие органы. Выживаемость на протяжении пяти лет составляет 1% при мелкоклеточном раке и от 2 до 15% при немелкоклеточном раке

У больного появляются следующие симптомы:

• Постоянные боли при дыхании, жить с которыми затруднительно.
• Боль в груди
• Снижение массы тела и аппетита
• Медленно сворачивается кровь, нередко случаются переломы (метастазы в костях).
• Появление приступов сильного кашля, зачастую с выделением мокроты, иногда с кровью и гноем.
• Появление сильной боли в грудной клетке, что напрямую говорит о поражении близлежащих тканей, так как в самих легких болевых рецепторов нет.
• К симптомам рака также причисляются тяжелое дыхание и одышка, если поражены шейные лимфоузлы, чувствуется затруднение речи.

Для мелкоклеточного рака легких, который развивается стремительно, и в короткий срок поражает организм, характерны всего 2 стадии развития:

• ограниченная стадия, когда раковые клетки локализуются в одном легком и тканях, расположенных в непосредственной близости.
• обширная или экстенсивная стадия, когда опухоль метастазирует в область за пределами легкого и в отдаленные органы.

Симптомы рака легких

Клинические проявления рака легких зависят от первичного расположения новообразования. На начальном этапе чаще всего заболевание протекает бессимптомно. На более поздних стадиях могут появиться общие и специфические признаки рака.

Ранние, первые симптомы рака легких не специфичны, и обычно не вызывают тревоги, к ним относятся:

• немотивированная усталость
• снижение аппетита
• может наблюдаться незначительная потеря массы тела
• кашель
• специфические симптомы кашель с «ржавой» мокротой, одышка, кровохарканье присоединяются на более поздних стадиях
• болевой синдром свидетельствует о включении в процесс близлежащих органов и тканей

Специфические симптомы рака легкого:

• Кашель – беспричинный, приступообразный, изнуряющий, но не зависящий от физической нагрузки, иногда с зеленоватой мокротой, которая может указывать на центральное расположение опухоли.
• Одышка. Нехватка воздуха и одышка сначала появляются в случае напряжения, а с развитием опухоли беспокоят больного даже в лежачем положении.
• Болевые ощущения в груди. Когда опухолевый процесс затрагивает плевру (оболочка легкого), где находятся нервные волокна и окончания, у пациента развиваются мучительные боли в грудной клетке. Они бывают острыми и ноющими, беспокоят постоянно или зависят от дыхания и физического напряжения, но чаще всего они расположены на стороне пораженного легкого.
• Кровохарканье. Обычно встреча врача и пациента происходит после того, как с мокротой изо рта и носа начинает выходить кровь. Данный симптом говорит о том, что опухоль начала поражать сосуды.

Стадии рака легких	Симптомы
1	сухой кашель; слабость; потеря аппетита; недомогание; повышение температуры; головная боль.
2	Заболевание проявляется: кровохарканьем; хрипами при дыхании; снижением веса; повышенной температурой; усилением кашля; болями в груди; слабостью.
3	Проявляются признаки рака: усиленный влажный кашель; кровь, гной в мокроте; трудности дыхания; одышка; проблемы с глотанием; кровохарканье; резкое похудение; эпилепсия, нарушение речи, при мелкоклеточной форме; интенсивные боли.
4	Симптомы усиливаются, это последняя стадия рака.

Признаки рака легкого у мужчин

• Кашель изнуряющий, частый - это один из первых признаков рака легких. Впоследствии появляется мокрота, цвет ее может стать зеленовато – желтым. При физическом труде или переохлаждении приступы кашля усиливаются.
• При дыхании появляется свист, одышка;
• В зоне груди появляется болевой синдром. Его можно считать признаком онкологии при присутствии двух первых симптомов.
• При кашле, помимо мокроты могут появиться выделения в виде кровяных сгустков.
• Приступы апатии, участившаяся потеря сил, возросшая утомляемость;
• При нормальном питании больной резко худеет;
• При отсутствии воспалительных процессов, простудных заболеваний температура тела повышена;
• Голос становится сиплым, связано это с повреждением нерва гортани;
• Со стороны новообразования может появляться боль в плече;
• Проблемы с глотанием. Связано это с поражением опухолью стенок пищевода и дыхательных путей;
• Слабость мышц. На этот симптом пациенты, как правило, не обращают внимание;
• Головокружение;
• Нарушение сердечного ритма.

Рак легких у женщин

Важные признаки рака легких у женщин – неприятные ощущения в области грудной клетки. Они проявляются в разной интенсивности в зависимости от формы заболевания. Дискомфорт становится особенно сильным, если в патологический процесс вовлекаются межреберные нервы. Он практически не поддается купированию и не покидает пациента.

Неприятные ощущения бывают следующих типов:

• колющими;
• режущими;
• опоясывающими.

Наряду с распространенными симптомами, имеют место признаки рака легких у женщин:

• изменения голосового тембра (хрипота);
• увеличение лимфоузлов;
• нарушения глотательной функции;
• болевые ощущения в костях;
• частые переломы;
• желтуха – при метастазировании в печень.

Наличие одного или нескольких признаков, характерных для единой категории заболеваний дыхательных органов должно стать причиной немедленного обращения к специалисту.

Человек, отмечающий указанные выше симптомы, должен сообщить о них врачу или дополнить собираемые им сведения следующей информацией:

• отношение к курению при легочных симптомах;
• наличие онкологических заболеваний у кровных родственников;
• постепенное усиление одного из вышеуказанных симптомов (является ценным дополнением, так как свидетельствует о медленном развитии заболевания, характерном для онкологии);
• острое усиление признаков на фоне хронического предшествующего недомогания, общей слабости, снижении аппетита и массы тела – это также вариант канцерогенеза.

Диагностика

Как определяют рак легких? До 60% онкологических поражений легких выявляются во время профилактической флюорографии, на разных стадиях развития.

• На 1 стадии регистрируется только 5-15% пациентов с раком легких
• На 2 — 20-35%
• На 3 стадии -50-75%
• На 4 — более 10%

Диагностика при подозрении на рак легкого включает в себя:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимическое исследование крови;
• цитологические исследования мокроты, смыва с бронхов, плеврального экссудата;
• оценку физикальных данных;
• рентгенографию легких в 2-х проекциях, линейную томографию, КТ легких;
• бронхоскопию (фибробронхоскопию);
• плевральную пункцию (при наличии выпота);
• диагностическую торакотомию;
• прескаленную биопсию лимфоузлов.

Раннее диагностирование дает надежду на излечение. Самым надежным способом в данном случае является рентген легких. Уточняют диагноз при помощи эндоскопической бронхографии. С ее помощью можно определить размеры и местоположение опухоли. Кроме того, обязательно проводится цитологическое исследование – биопсия.

Лечение рака лёгких

Первое, о чем хочется сказать, – лечение проводится только врачом! Никакого самолечения! Это очень важный момент. Ведь чем раньше вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов на благоприятный исход заболевания.

Выбор определенной тактики лечения зависит от многих факторов:

• Стадия заболевания;
• Гистологическая структура карцинома;
• Наличие сопутствующих патологий;
• Сочетание всех вышеописанных фаткоров.

Существует несколько взаимодополняющих методов лечения рака легкого:

• Хирургическое вмешательство;
• Лучевая терапия;
• Химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство – это самый эффективный способ, который показан только на 1 и 2 стадии. Разделяют такие виды:

• Радикальный – удалению подлежит первичный очаг опухоли и регионарные лимфатические узлы;
• Паллиативный – направлен на поддержание состояния больного.

Химиотерапия

При выявлении мелкоклеточного рака ведущим методом лечения является химиотерапия, так как эта форма опухоли наиболее чувствительна к консервативным методам лечения. Эффективность химиотерапии достаточно высока и позволяет добиться хорошего эффекта на несколько лет.

Химиотерапия бывает таких видов:

• лечебная – для уменьшения метастаз;
• адъювантная – применяется в профилактических целях для предотвращения рецидива;
• неадюкватная – непосредственно перед хирургическим вмешательством для уменьшения опухолей. Также помогает выявить уровень чувствительности клеток к медикаментозному лечению, и установить его эффективность.

Лучевая терапия

Еще один метод лечения — лучевая терапия: используется при неудалимых опухолях легких 3-4 стадии, позволяет добиться хороших результатов при мелкоклеточном раке, особенно в сочетании с химиотерапией. Стандартная дозировка при лучевом лечении составляет 60-70 грей.

Применение лучевой терапии при раке легких рассматривается как отдельный способ, если пациент отказался от химии, а проведение резекции невозможно.

Прогноз

Делать точные прогнозы при раке легкого, пожалуй, не возьмется ни один опытный врач. Это заболевание может вести себя непредсказуемого, что во многом объясняется многообразием гистологических вариантов структуры опухолей.

Однако излечение больного все-таки возможно. Как правило, к благополучному исходу приводит использование сочетание операции и лучевой терапии.

Сколько люди живут с раком лёгких?

• При отсутствии лечения почти 90 % больных после выявления болезни не проживают более 2 – 5 лет;
• при хирургическом лечении 30 % больных имеют шанс прожить более 5 лет;
• при сочетании хирургической, лучевой и химиотерапии шанс прожить более 5 лет появляется еще у 40 % больных.

Не забывайте про профилактику, сюда относят:

• здоровый образ жизни: правильное питания и физические нагрузки
• отказ от вредных привычек, особенно от курения

Профилактика

Профилактика рака легких включает следующие рекомендации:

• Отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения;
• Соблюдение здорового образа жизни: правильное питание богатое витаминами и ежедневные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе.
• Вовремя лечить заболевания бронхов, чтобы не было перехода в хроническую форму.
• Проветривание помещения, ежедневная влажная уборка квартиры;
• Необходимо снизить контакт с вредными химическими веществами и тяжелыми металлами до минимума. Во время работы обязательно использовать средства защиты: респираторы, маски.

Если у Вас появились симптомы, которые описаны в этой статье, обязательно покажитесь врачу для постановки точного диагноза.