Что такое эндометриоз? Как медикаментозно лечить эндометриоз матки — таблетки и гормоны Курс лечения эндометриоза матки.

Эндометриоз – это появление клеток внутреннего слоя матки (эндометрия) в нетипичных местах: на брюшине, в яичниках, маточных трубах, стенке и шейке матки, в мочевом пузыре, прямой кишке и других органах и тканях.

Это одно из самых загадочных женских заболеваний. Несмотря на то, что этот диагноз выставляется достаточно часто, вопрос – что же это за болезнь, зачем и как ее лечить, часто остается без ответа. А как быть, если женщина с эндометриозом планирует беременность – надо ли что-то предпринимать в этом случае?

Статистические данные показывают, что эндометриозом в той или иной форме страдают до 30% женщин репродуктивного возраста.

Что это такое: причины возникновения

Почему возникает эндометриоз, и что это такое? Причины заболевания не установлены и остаются предметом споров. Предложены многочисленные гипотезы эндометриоза, но ни одна из них не стала окончательно доказанной и общепринятой.

1. Одна из теорий указывает на процесс ретроградной менструации, когда часть менструальной ткани проникает в брюшную полость, врастает в нее и увеличивается.
2. Генетическая теория выдвигает точку зрения, что в генах некоторых семейств содержатся зачатки эндометриоза и, таким образом, члены этих семейств предрасположены к заболеванию эндометриозом.
3. Есть также теория, объясняющая возникновение эндометриоза тем, что ткань, пораженная эндометриозом, распространяется на другие части организма через лимфатическую систему.
4. Другие считают, что остатки ткани из той фазы, когда женщина находилась в зачаточном состоянии, могут впоследствии развиться в эндометриоз, или что часть этой ткани, при известных условиях, не теряет способности к размножению.

Вероятность заболевания повышается при:

• частых воспалениях половых органов;
• опухолях ();
• тяжелых родах;
• операциях на матке;
• абортах;
• употреблении алкоголя;
• курении;
• излишней «любви» к продуктам, содержащим кофеин;
• нарушениях в работе органов эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников, гипоталамуса,
• гипофиза, женских половых желез);
• пониженном иммунитете.

Несмотря на данные исследования, реальная частота эндометриоза неизвестна, связано это с тем, что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и его очень сложно диагностировать.

Поэтому регулярно проходите профилактический осмотр у врача-гинеколога. Особенно важно это тем, у кого были любые операции на матке (аборты, кесарево сечение, прижигание эрозии шейки матки и т.д.). Своевременное диагностирование – залог успешного лечения без последствий.

Можно ли забеременеть при эндометриозе?

Эндометриоз значительно снижает шансы женщины забеременеть, однако не может навредить развитию плода. Если женщина с эндометриозом все-таки зачала ребенка, есть все основания полагать, что симптомы болезни станут значительно слабее в течение всего периода беременности.

Если вы больны эндометриозом, перед тем как начать попытки зачать ребенка обязательно обсудите с гинекологом возможность и риски беременности в вашем конкретном случае.

Симптомы эндометриоза

Симптоматика данного заболевания настолько разнообразна, что иногда способна ввести в заблуждение даже опытных специалистов. Эндометриоз матки может сопровождаться как ярко выраженными симптомами, так и вовсе их отсутствием.

Однако, определенные симптомы обязательно должны насторожить женщину:

1. Боли, различной интенсивности, вплоть до острых. Могут локализоваться , отдавать в паховую область, задний проход, ногу. Боли либо возникают в первые дни менструации, и исчезают вместе с её окончанием, либо не покидают женщину на протяжении всего цикла, но по окончании менструации они слабеют.
2. Мажущие темные кровянистые выделения из половых путей за 2-5 дней до и после менструаций, особенно если эти самые менструации довольно обильные и продолжительные;
3. Маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии);
4. Мажущие выделения могут быть и при половом контакте.

Менструации при эндометриозе становятся обильными, со сгустками, что приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии:

• ломкость ногтей,
• одышка,
• слабость, сонливость
• головокружение,
• бледность кожных покровов и слизистых,
• частые и прочее.

К сожалению, в некоторых случаях симптомы эндометриоза проявляются очень слабо или их вовсе нет. По этой причине посещать кабинет гинеколога следует раз в полгода. Только своевременная диагностика может уберечь от развития нежелательных последствий эндометриоза.

Эндометриоз 1, 2 и 3 степени

В маточной стенке очаги эндометриоза выявляются на разной глубине, поэтому эндометриоз тела матки может иметь четыре степени распространения:

• 1 степень . Есть один или несколько небольших очагов эндометриоза.
• 2 степень . Присутствует несколько небольших очагов эндометриоза, которые проникают в толщу пораженных ими органов.
• 3 степень . Есть множество поверхностных очагов и несколько глубоких очагов эндометриоза или несколько кист на яичниках («шоколадные» кисты – название происходит из-за характерного темно-коричневого цвета кист, придаваемого кистам распадающейся кровью).
• 4 степень . Диагностируются множественные и глубокие очаги эндометриоза, множественные, большие кисты на яичниках, спайки между органами малого таза.

Между степенью распространения эндометриоза и силой симптомов болезни нет линейной зависимости. Часто распространенный эндометриоз является менее болезненным, чем легкий, при котором имеются только пара небольших очагов.

Диагностика

В эффективном лечении эндометриоза самым главным моментом является своевременная и правильная диагностика. Определить наличие эндометриоидных очагов можно с помощью:

• рентгеноконтрастных методов (гистеросальпингография)
• эндоскопических исследований (например, гистероскопия),

Однако огромное значение имеют жалобы и клинические симптомы, перечисленные выше. Иногда диагностируется эндометриоз и при беременности – в результате лечение таких больных бывает малоэффективным из-за трудностей в подборе препарата, минимально влияющего на плод.

Профилактика

Основными мероприятиями, направленными на профилактику эндометриоза, являются:

• специфическое обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на болезненные менструации (дисменорею) с целью исключения эндометриоза;
• наблюдение пациенток, перенесших аборт и другие хирургические вмешательства на матке для устранения возможных последствий;
• своевременное и полное излечение острой и хронической патологии гениталий;
• прием оральных гормональных контрацептивов.

Осложнения

Эндометриоз матки может быть малосимптомным, и не влиять на качество жизни женщины. С другой стороны, вовремя не диагностированный эндометриоз и отсутствие адекватного лечения может приводить к осложнениям.

Наиболее вероятные последствия:

• спаечный процесс в малом тазу;
• нарушение фертильности;
• анемия вследствие обильных кровотечений;
• эндометриоидные кисты;
• озлокачествление.

Как лечить эндометриоз

Методы лечение эндометриоза совершенствуются многие годы и в настоящее время делятся на:

• хирургические;
• медикаментозные;
• комбинированные.

Лекарственные способы терапии включают в себя применение различных групп препаратов:

• комбинированные эстроген-гестагенные препараты;
• гестагены,антигонадотропные препараты;
• агонисты гонадотропных релизинг-гормонов.

Чем раньше женщине поставлен диагноз, тем больше вероятность использования только медикаментозных препаратов.

Консервативная терапия

Консервативное лечение показано при бессимптомном течении эндометриоза матки, в молодом возрасте, в перменопазуальный период, при аденомиозе, эндометриозе и бесплодии, когда необходимо восстановить детородную функцию.

Медикаментозный путь лечения включает в себя довольно традиционную терапию:

• гормональную;
• противовоспалительную;
• десенсибилизирующую;
• симптоматическую.

Основными препаратами с доказанным эффектом для лечения подтвержденного эндометриоза являются:

• препараты прогестерона;
• даназол;
• гестринон (Неместран);
• агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ);
• монофазные комбинированные оральные контрацептивы.

Продолжительность курсов гормональной терапии и интервалов между ними определяется результатами лечения и общим состоянием больной с учетом переносимости препаратов и показателей тестов функциональной диагностики.

Другие группы препаратов, «помощников» в борьбе с тягостными симптомами болезни:

• (противовоспалительная терапия);
• спазмолитики и анльгетики (обезболивающие действие);
• седативные препараты (устранение неврологических проявлений);
• витамины А и С (коррекция недостаточности антиоксидантной системы);
• препараты железа (устранение последствий хронической кровопотери);
• физиотерапия.

В настоящее время в мире ведутся исследования возможности использования иммуномодуляторов для лечения эндометриоза, особенно для лечения связанного с ним бесплодия.

Хирургическое лечение эндометриоза

Оперативное вмешательство показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-9 месяцев, при эндометриоидных кистах яичников, при эндометриозе послеоперационных рубцов и пупка, при продолжающемся стенозировании просвета кишки или мочеточников, при непереносимости гормональных средств или наличии противопоказаний к их применению.

Хирургические способы лечения эндометриоза заключаются в удалении эндометриоидных образований (чаще всего – кист) с яичников или иных мест поражения. Современная хирургия отдает предпочтение щадящим операциям – лапароскопии.

После удаления очагов болезни показано физиотерапевтическое и медикаментозное лечение для закрепления результата и восстановления цикла. Тяжелые формы эндометриоза лечатся удалением матки.

Результаты лечения зависят от объема оперативного вмешательства, от полноценности гормональной терапии. Реабилитационный период в большинстве случаев проходит благоприятно: восстанавливается детородная функция, значительно уменьшаются боли во время менструаций. После лечения рекомендуется динамической наблюдение у гинеколога: гинекологическое исследование, контроль УЗИ (1 раз в 3 месяца), контроль маркера СА-125 в крови.

Прогноз при эндометриозе

Данное заболевание часто рецидивирует. К примеру, частота рецидива эндометриоза после проведения операций по удалению очагов в течение первого года составляет 20%, то есть 1 из 5 прооперированных женщин в течение первого года после операции вновь стакнется с теми же проблемами, что и до операции.

Гормональная коррекция обладает хорошим эффектом, но проблема этого метода лечения заключается в нарушении процесса естественного созревания эндометрия матки, а значит и в невозможности естественного зачатия ребенка. При наступлении беременности, как правило, на весь период беременности симптоматика эндометриоза исчезает. При наступлении менопаузы эндометриоз так же исчезает.

Внутренняя поверхность матки покрыта клетками эндометрия, которые во время менструации отслаиваются, сопровождаясь менструальным кровотечением. При эндометриозе эндометрий и кровь могут проникнуть в брюшную полость, где клетки прикрепляются к различным органам и начинают функционировать как в маточной полости.

Факторами риска возникновения аденомиоза считаются роды после 30 лет, осложненный родовой процесс, аборты, кесарево сечение, а также диатермокоагуляция, которая применяется для лечения эрозий. Если данная процедура выполняется перед менструациями, существует высокий риск попадания клеток эндометрия на раневую поверхность, что провоцирует развитие эндометриоидных очагов в малом тазу и толще шейки матки.

Классификация эндометриоза

Патологическое разрастание эндометрия бывает экстрагенитальным и генитальным, что обусловлено локализацией очагов поражения. Генитальный эндометриоз разделяют на внутренний и наружный. Разрастание эндометриоидных тканей в матке (ее шейке и канале) называют внутренним эндометриозом. Изменения в области яичников, влагалища, шейки матки и маточных труб называют наружным генитальным аденомиозом.

Экстрагенитальный эндометриоз классифицируют как экстраперитонеальный и перитонеальный. Чаще всего заболевание развивается в почках, легких, мочевом пузыре, кишечнике и послеоперационных рубцах. Для перитонеальной формы эндометриоза характерно поражение маточных труб, тазовой брюшины и яичников. Экстраперитонеальный эндометриоз локализуется на гениталиях (патология шейки матки, влагалища, позадишеечной или ректовагинальной перегородки).

Различают малые и тяжелые формы болезни (при массивных эндометриоидных разрастаниях может наблюдаться смешанная локализация патологии). Тяжелые формы патологии, как правило, развиваются в результате несвоевременного или неправильного соблюдения терапевтических и профилактических мероприятий.

В зависимости от глубины эндометриоидных поражений выделяют такие стадии эндометриоидных разрастаний: минимальная, легкая, умеренная и тяжелая. Последняя, четвертая стадия, считается наиболее болезненной и сложной для терапевтического воздействия.

Причины аденомиоза

Изучить до конца точные причины эндометриоза специалистам до сих пор не удалось. К наиболее известным причинам патологического разрастания эндометрия у женщин относят:

• Менструации. Обычно эндометриоз диагностируется у молодых пациенток репродуктивного возраста. Свое развитие заболевание начинает во время менструации, что приводит к попаданию эндометрия с кровью в брюшную полость;
• Метаплазия эндометрия. Существует мнение, что после проникновения в брюшную полость эндометрий способен превращаться в другие ткани. Однако эта теория до конца не изучена;
• Гормональные нарушения. Практически у всех женщин, у которых диагностирована данная патология, наблюдаются изменения гормонального фона. Это сопровождается снижением уровня прогестерона, изменением пропорций стероидных гормонов, нарушением работы надпочечников и увеличением пролактина;
• Наследственность. В некоторых ситуациях возникновение патологии обусловлено генетикой, то есть в семье эндометриозом страдают все женщины. Ученые уже определили генетические маркеры, отвечающие за склонность к эндометриозу;
• Снижение иммунной системы. Если иммунитет у женщины нормальный, клетки эндометрия не смогут выжить вне маточной полости. Именно защитные функции организма препятствуют развитию и имплантации клеток эндометрия за пределами маточной полости.

Также специалисты выделяют ряд факторов, которые становятся причиной развития патологического процесса. К таким факторам относятся:

• Перенесенные аборты;
• Дефицит железа;
• Ожирение;
• Плохая экология;
• Использование внутриматочного контрацептива (ВМС);
• Нарушение функции печени;
• Воспалительные патологии женских репродуктивных органов;
• Гинекологические операции (прижигание эрозии, кесарево сечение и т.д.).

Тактика лечения эндометриоидных разрастаний будет зависеть от формы и причин развития патологии.

Симптомы эндометриомы

Характерными клиническими проявлениями эндометриоза считаются болезненные менструации, пост- и предменструальные выделения, маточные кровотечения, болевые ощущения в малом тазу, бесплодие. Реже появляются боли при интимной близости и во время дефекации. Если заболевание поражает соседние органы, могут наблюдаться учащенное мочеиспускание, запоры, гематурия и т.д.

Характерным симптомом патологии шейки матки считаются кровянистые влагалищные выделения вне менструации. При эндометриозе влагалища наблюдаются кровянистые выделения из вагины до и после менструации. При прорастании стенок влагалища возникают такие признаки, как боль во время половых отношений и болезненные менструации. Развитие спаечных процессов и патологическое разрастание эндометрия провоцируют нарушение работоспособности пораженных органов и вызывают следующие симптомы: бесплодие и кишечную непроходимость (в 25-30% женщин).

Следует помнить, что эндометриоз может длительное время протекать без выраженных симптомов. Именно поэтому многие женщины могут и не подозревать о развитии заболевания. Диагностировать эндометриому на доклинических стадиях помогут регулярные профилактические осмотры у врача-гинеколога, а также сдача различных анализов и прохождение инструментальных исследований.

Диагностика эндометриоза

Для определения точного диагноза и назначения соответствующего лечения, при диагностике аденомиоза нужно исключить другие заболевания репродуктивной системы, которые имеют схожие симптомы. При подозрениях на патологию показана консультация гинеколога, которая включает сбор анамнестических сведений и жалоб. Показательной считается информация о наличии эндометриоза у родственников, клинических проявлениях болезни, перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях.

Дальнейшее обследование пациентки может включать проведение следующих диагностических исследований:

• Гинекологический осмотр (ректовагинальное, влагалищное обследование, осмотр в зеркалах). Наиболее информативен такой метод диагностики накануне менструации;
• Кольпоскопия. Подобная процедура проводится с целью уточнения формы и места эндометриоидного поражения, а также для получения биопсии тканей;
• УЗ-диагностика тазовых органов и брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет определить локализацию патологических очагов и осуществлять динамический контроль за результативностью лечения эндометриоза;
• Магнитный резонанс или спиральная КТ. Эти диагностические методы осуществляются с целью выявления характера эндометриоза и поражения им других органов. Точность результатов таких методик составляет 97%;
• Лапараскопия. Благодаря данной процедуре можно визуализировать очаги заболевания, определить их степень зрелости, активность и количество;
• Гистероскопия (эндоскопическое обследование маточной полости), гистеросальпингография (рентген матки, маточных труб). Эти методы исследования позволяют обнаружить эндометриоз с точностью до 85%;
• Диагностика опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9, СА-125, РО-тест), количество которых в кровяных клетках при эндометриозе существенно увеличивается.

Использование той или иной диагностической методики определяет доктор индивидуально с учетом формы и характера заболевания, а также особенностей организма пациентки и состояния ее здоровья. На основании результатов диагностики, врач ставит диагноз и подбирает эффективную схему лечения эндометриоза. Также доктор разрабатывает ряд профилактических мер, которые помогут предупредить повторное развитие патологии.

Специфика лечения эндометриоза

При разработке тактики лечения эндометриоза доктор учитывает возраст пациентки, распространенность и локализацию болезни, выраженность клинических проявлений, наличие сопутствующих заболеваний, количество родов и беременностей. Терапия патологических разрастаний эндометрия осуществляется с помощью медикаментозных, хирургических (лапараскопия с удалением эндометриоидных поражений и сохранением органа либо радикальные операции — оофорэктомия, удаление матки) и комбинированных методов. Лечение аденомиоза направлено не только на нейтрализацию активных признаков патологии, но и на устранение ее осложнений (психоневрологических проявлений, кистозных, спаечных образований и т.д.).

Консервативные методы лечения применяются при молодом возрасте пациентки, бессимптомном течении эндометриоза, необходимости сохранения или возобновления детородной функции и в периоде пременопаузы. Ведущим в медикаментозной терапии считается гормональное лечение, которое осуществляется с использованием следующих групп лекарственных препаратов:

• Комбинированные эстроген-гестагены. Они содержат небольшие дозы гестагенов, которые подавляют овуляцию и продуцирование эстрогенов. Назначаются на начальных стадиях эндометриоза, поскольку при распространенных эндометриоидных изменениях данные препараты не эффективны. Побочные действия выражаются болью в груди, кровянистыми межменструальными выделениями, рвотой или тошнотой;
• Гестагены. Применяются на любых стадиях заболевания. Терапия эндометриомы данными лекарствами подразумевает регулярный прием препаратов на протяжении 7-8 месяцев. Лечение гестагенами может сопровождаться болезненностью молочных желез, депрессивными состояниями и межменструальным кровомазанием;
• Антигонадотропные препараты. В результате приема данных медикаментов подавляется выработка гонадотропинов. Назначаются непрерывным курсом на протяжении 7-8 месяцев. Антигонадотропы противопоказаны при избытке у женщин андрогенных гормонов (гиперандрогении). Побочными эффектами приема препаратов будут изменения в весе, повышение жирности кожных покровов, усиление роста волос, огрубение голоса, приливы, повышенная потливость;
• Агонисты гонадотропных гормонов. Преимущество данных препаратов при лечении аденомиоза заключается в возможности применения лекарства раз в месяц и минимальном количестве осложнений. Они подавляют овуляцию и синтез эстрогенов, что способствует снижению распространения эндометриоидных изменений.

Кроме гормональных препаратов, лечение патологических разрастаний эндометрия включает применение иммуностимуляторов и симптоматической терапии (анальгетики, противовоспалительные средства, спазмолитики).

Органосохраняющая оперативная терапия с удалением гетеротопий назначается при средних и тяжелых стадиях эндометриоза. При этом терапевтическое воздействие направлено на иссечение эндометриоидных кист, очагов патологического процесса и рассечение спаек. Хирургическая тактика лечения применяется в следующих ситуациях:

• Отсутствие желаемого эффекта от приема медикаментов;
• Непереносимость лекарственных препаратов;
• Нарушение работоспособности мочевого пузыря, мочеточников, кишечника, почек;
• Очаги поражения более 3 см в диаметре.

Оперативное вмешательство при лечении эндометриомы осуществляется лапаратомическим или лапароскопическим методами. В медицинской практике они часто комбинируются с медикаментозной терапией эндометриоза.

Радикальная хирургическая терапия аденомиоза (аднексэктомия, гистерэктомия) показана после 40 лет, в случае неэффективности консервативных и оперативных мероприятий, а также при прогрессировании эндометриоза. Радикальные операции при терапии патологии требуются 15% пациенток.

Эндометриоз склонен к рецидивам, что в некоторых случаях приводит к необходимости проведения еще одного оперативного вмешательства. Повторное развитие заболевания наблюдается у 20-40% случаев и зависит от тяжести, распространенности и локализации процесса, а также радикальности проведенной операции. Болезнь относится к опасным патологиям. Только своевременная диагностика и терапия помогут достичь полного излечения. Критериями того, что эндометриоз полностью вылечен, будут отсутствие болей и другой симптоматики, общее удовлетворительное самочувствие, отсутствие рецидивов на протяжении 5 лет после завершения терапевтического курса.

В детородном возрасте успех лечения эндометриомы определяется сбережением или возобновлением детородной функции. Благодаря современному уровню хирургии в гинекологии, широкому применению щадящих лапароскопических методов достичь подобных результатов удается у 60% случаев.

Профилактика эндометриоза

Чем раньше при появлении клинических проявлений патологии женщина обратится к врачу, тем выше вероятность полного излечения и возможности избежать оперативного вмешательства. Выжидательная тактика либо попытки самолечения могут спровоцировать появление серьезных осложнений. С каждой новой менструацией в органах возникают новые эндометриоидные очаги, прогрессируют спаечные и рубцовые процессы, образуются кисты и снижается проходимость маточных труб.

Предотвратить эндометриоз поможет соблюдение следующих профилактических мероприятий:

• Регулярный осмотр девочек-подростков и пациенток детородного возраста с жалобами на дисменорею (болезненные менструации);
• Динамическое наблюдение за пациентками, которые перенесли хирургические операции на матке и аборт;
• Своевременное лечение острых и хронических гинекологических патологий;
• Использование оральных гормональных средств контрацепции.

Выделяют ряд факторов, при наличии которых риск развития эндометриоза увеличивается. К ним относятся:

• Укорочение менструального цикла;
• Расстройства обменных процессов;
• Использование внутриматочных контрацептивов (ВМС);
• Возраст после 35 лет;
• Повышенный уровень эстрогенов;
• Излишний вес, ожирение;
• Иммунодепрессия;
• Наследственная предрасположенность;
• Курение.

Как и любую патологию, эндометриому легче предотвратить. Регулярные медицинские осмотры, интерес к своему здоровью, своевременная терапия гинекологических болезней помогут на ранних стадиях обнаружить эндометриоз либо вовсе избежать его появления.

При обнаружении первых симптомов эндометриоза — записывайтесь на прием к гинекологу.

B этой статье рассмотрим, что такое энометриоз, его формы, диагностику и лечение.

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз – это разрастание ткани, по своим биологическим свойствам очень похожей на эндометрий (эндометрий – это внутренняя выстилка матки – та самая ткань, которая отторгается во время менструации) , там, где ее быть не должно, т.е. за пределами полости матки.

Важно понимать, что сам по себе эндометриоз не всегда является заболеванием и далеко не всегда требует лечения.

Когда мы говорим об эндометриозе, как о проблеме, которая требует нашего внимания, мы имеем в виду эндометриоидную болезнь. Эндометриоидная ткань обладает теми же свойствами, что и нормальный эндометрий: вне зависимости от своей локализации – на брюшине, в ткани яичника, в толще стенки матки, в крестцово-маточных связках, в стенке мочевого пузыря или кишки – эта патологическая ткань под действием гормонов циклически «менструирует» и разрастается, повреждая близлежащие ткани и соседние органы. Этот процесс, конечно, сопровождается локальным воспалением и нарушением функции пораженных органов.

Причины развития эндометриоза

Мы до конца не знаем причин и механизмов развития эндометриоза. Существуют многочисленные теории, но ни одна из них не объясняет, почему одна женщина страдает эндометриоидной болезнью, а другая (допустим, ее родная сестра, живущая в сравнимых социально-экономических условиях) – нет. Самым лаконичным ответом на вопрос пациентки «Почему у меня развился эндометриоз?» , очевидно, будет – «По причине реализации факторов риска на фоне определенной генетической предрасположенности» .

Очень важно, что сама женщина никак не может повлиять на возникновение эндометриоза и уж тем более не может быть виноватой в развитии последствий этого заболевания.

В настоящее время количество случаев диагностированного эндометриоза намного превышает аналогичные показатели 50- и даже 30-летней давности и продолжает расти. Это, конечно, связано с улучшением наших диагностических возможностей, но есть и другие причины. Современная женщина имеет возможность планировать свою репродуктивную жизнь и очень часто выбирает отсроченное материнство. Небеременная и некормящая женщина репродуктивного возраста находится под постоянным влиянием циклически изменяющегося гормонального фона. Большое количество «холостых» менструальных циклов можно рассматривать в качестве основного фактора риска для развития (но не возникновения!) эндометриоза у современной женщины.

Из этих сухих медицинских фактов складывается классический портрет пациентки с эндометриозом – это успешная молодая женщина, которая привыкла контролировать свою жизнь (в том числе и по этой причине женщин с эндометриозом часто называют «сложными пациентками» — они задают вопросы и отказываются быть пассивным исполнителем врачебных указаний). Многие исследователи, кроме того, говорят об особой привлекательности женщин с некоторыми формами эндометриоидной болезни . Истории жизни и борьбы с болезнью Мэрлин Монро, Хилари Клинтон и Вупи Голдберг очень хорошо вписываются в эту концепцию.

Формы эндометриоидной болезни

• Наружный генитальный эндометриоз :

поражение брюшины, маточных труб, шейки матки, крестцово-маточных связок. Отдельно следует выделить поражение яичников, которое часто реализуется в виде эндометриоидной кисты (эндометриомы), а также ретроцервикальный эндометриоз (или глубокий инфильтративный эндометриоз).

• Внутренний генитальный эндометриоз или аденомиоз:

поражение толщи стенки матки (ее мышечного слоя);

• Экстрагенитальный эндометриоз:

эндометриоз послеоперационного рубца, пупка, мочевого пузыря, любого другого органа.

Диагностика эндометриоза

Основными симптомами, которые позволяют заподозрить эндометриоз, являются болевой синдром и нарушение фертильности.

Болевой синдром у пациенток с эндометриоидной болезнью является достаточно специфичным.

• Это боль ноющего, тянущего характера, иногда приступообразная, локализующаяся в области малого таза (ниже пупка, между поясницей и лоном).
• Боль чаще всего связана с менструальным циклом, максимальная выраженность симптомов приходится на период непосредственно перед и во время менструации.
• Эти боли регулярны и беспокоят женщину достаточно продолжительное время.
• Чаще дебют болевого синдрома связан по времени с самой первой менструацией.
• На протяжении жизни женщины болевой синдром может характеризоваться отрицательной динамикой – безболевой промежуток уменьшается, боли усиливаются, присоединяются различные психологические и соматические изменения, очень часто повторные курсы ранее эффективной терапии не облегчают боль (феномен тахифилаксии).
• Болевой синдром помимо болезненных менструаций может включать боли во время секса.

При распространенном эндометриозе боли отдают в промежность, в прямую кишку, на внутреннюю поверхность бедра.

Могут присутствовать признаки нарушений функции других органов:

• кровь в моче или кале,
• боль во время дефекации или мочеиспускания,
• чередование запоров и поносов,
• вздутие живота, усиливающиеся также к концу менструального цикла.

В связи с тем, что анализ жалоб женщины является очень важным этапом в диагностике эндометриоза, женщине рекомендуется вести «дневник боли» .

В обычном менструальном календаре на протяжении нескольких менструальных циклов необходимо указывать присутствие и выраженность боли:

1. слабая,
2. вызывающая беспокойство,
3. причиняющая страдание,
4. очень сильная и
5. нестерпимая.

Эти данные позволят выявить взаимосвязь болевого синдрома с менструальным циклом и провести количественную оценку боли.

Эндометриоидная болезнь не относится к заболеваниям, которые можно диагностировать при первом же визите к врачу. Только в редких ситуациях, когда специфические эндометриоидные очаги расположены в доступных осмотру локализациях (шейка матки, послеоперационный рубец) диагноз эндометриоза очевиден, но и в этом случае потребуется дополнительное уточняющее обследование. Стандартный же гинекологический осмотр вкупе с анализом жалоб и анамнестических данных женщины позволит лишь заподозрить наличие эндометриоза.

Не существует универсального алгоритма диагностики эндометриоидной болезни. Именно по причине сложности диагностики эндометриоз устанавливается в среднем через 6 — 7 лет после начала заболевания, в том числе в самых развитых странах .

Методы диагностики эндометриоза

Для диагностики эндометриоза используют различные методы исследования.

• УЗИ и МРТ

Информативность УЗИ и МРТ достаточно высока, однако, ни один из этих методов не позволяет диагностировать очаги эндометриоза на тазовой брюшине.

• Биохимические маркеры

Существуют биохимические маркеры эндометриоза: онкомаркеры СА-125, СА19-9 и РЭА. Они не должны использоваться для первичной диагностики эндометриоза, но при этом могут быть неплохим предиктором рецидива эндометриоза после проведенного лечения .

• Эндоскопическое исследование

Золотым стандартом диагностики эндометриоза является эндоскопическое вмешательство с иссечением подозрительных участков и последующим их гистологическим исследованием.

В процессе лапароскопии через небольшие разрезы передней брюшной стенки в брюшную полость вводятся оптический прибор и хирургические инструменты, производится оценка состояния гинекологических и соседних органов, а также коррекция выявленных патологических изменений. Таким образом, лапароскопия позволяет не только достоверно подтвердить наличие эндометриоза, но и произвести лечебные мероприятия.

Гистероскопия – это эндоскопическое вмешательство, использующееся для оценки состояния матки. При гистероскопии оптический прибор и инструменты вводятся в полость матки через цервикальный канал без дополнительных разрезов.

Осмотр полости матки и трепан-биопсия миометрия также позволяют достоверно подтвердить наличие эндометриоза.

Перечисленные эндоскопические вмешательства проводятся под наркозом.

• Гистологическое исследование

Окончательный диагноз эндометриоза может быть выставлен только после гистологического подтверждения.

В план обследования для исключения или подтверждения поражения эндометриозом других органов может быть включена колоноскопия, рентгенография кишечника с контрастированием или цистоскопия.

Лечение эндометриоза

Эндометриоидная болезнь в любых ее проявлениях (болевой синдром, нарушение функции пораженных органов, бесплодие) требует лечения. При этом бессимптомный эндометриоз (изолированные очаги эндометриоза, не сопровождающиеся какой-либо симптоматикой) не является показанием для системной терапии.

Медикаментозное лечение

Терапия тазовой боли, предположительно ассоциированной с эндометриозом, – это терапия первой линии, которую можно и даже необходимо начать еще до окончательного подтверждения заболевания. С этой целью используются:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС),
• (КОК),
• гормональные препараты, содержащие только .

Универсального алгоритма выбора средства для терапии болевого синдрома у женщин с подозрением на эндометриоз не существует. В качестве факторов, которые необходимо учитывать при персонализированном подборе лекарственного средства, важны следующие:

• репродуктивные планы женщины,
• необходимость контрацепции,
• личный и семейный анамнез,
• выраженность побочных эффектов препаратов,
• личные предпочтения женщины.

Очень важно не пренебрегать этим этапом терапии – купирование боли не просто улучшает качество жизни женщины, но и является залогом более контролируемого течения заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС являются препаратами исключительно симптоматического действия, они облегчают болевой синдром, но не оказывают влияние на течение и прогрессирование самого эндометриоза. При болевом синдроме в отдельные дни цикла необходимости в постоянном приеме НПВС нет – целесообразно их применение в конце менструального цикла или во время менструации в соответствии с выраженностью симптомов на основании календаря боли. Длительное использование НПВС может быть связано с увеличением риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при планировании лечения .

Комбинированные оральные контрацептивы

КОК используются наиболее часто в качестве терапии эндометриоза у женщин, не планирующих беременность. Действие препаратов этой группы реализуется за счет подавления гормональных колебаний в организме, а стабильный гормональный фон обеспечивает торможение роста и распространения эндометриоидных очагов.

КОК могут быть использованы в циклическом и непрерывном режиме:

• Циклический режим (так называемая контрацептивная схема) подразумевает ежемесячный 4х- или 7-дневный перерыв в приеме препаратов, который сопровождается менструальноподобной реакцией.
• С целью достижения более выраженного терапевтического эффекта используется непрерывная схема приема КОК: при таком режиме препараты принимаются непрерывно на протяжении 60 или даже 120 дней с последующим стандартным 4х- или 7-дневным перерывом.

Существует невероятное разнообразие лекарственных средств, объединённых в группу КОК, имеющих в своем составе разные вещества со специфичным действием и рядом противопоказаний. Именно поэтому выбор конкретного препарата и режима его приема нужно доверить специалисту.

Гормональные препараты, содержащие только прогестины

Прогестины также оказывают не только симптоматическое действие, но и обеспечивают тормозящий эффект на течение эндометриоидной болезни. Прогестиновые препараты, в отличии от КОК, не содержат эстрогенового компонента, в связи с чем могут быть использованы у тех женщин, кому противопоказаны КОК.

Прогестины для терапии эндометриоза (предполагаемого или подтвержденного) назначаются в непрерывном (т.е. постоянном) режиме. Необходимо учитывать то, что непрерывный прием этих препаратов необязательно оказывает блокирующее действие на овуляцию, и они не могут рассматриваться как альтернатива контрацептивным препаратам. В связи с наличием на рынке разных лекарственных форм прогестиновых препаратов ( , система, подкожный ), а также с особенностями показаний и противопоказаний, выбор препарата лучше оставить за врачом. Частым побочным эффектом непрерывной терапии прогестинами является нарушение менструального цикла, но частота и выраженность этой побочной реакции обычно снижается по мере увеличения продолжительности лечения.

Оценку эффекта от медикаментозного лечения следует произвести в течение трех месяцев. В случае облегчения болевой симптоматики – лечение пролонгируется на продолжительный срок. При хорошем самочувствии на фоне длительной гормональной терапии нельзя забывать о необходимости регулярного посещения врача с целью объективного динамического наблюдения за течением заболевания.

Неэффективность медикаментозной терапии является основанием для рассмотрения оперативного лечения. Когда проведение оперативного вмешательства планируется в отсроченном порядке, а также в случаях с выраженным болевым синдромом, короткий курс агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) может послужить неплохой предоперационной подготовкой .

Важно понимать, что даже эффективная медикаментозная терапия эндометриоза не может рассматриваться как средство для полного излечения от эндометриоидной болезни.

Основная задача консервативного нехирургического лечения – это длительное подавление активности и контроль за дальнейшим развитием очагов эндометриоза.

Хирургическое лечение

Удаление пораженных эндометриозом тканей возможно только в процессе оперативного вмешательства, в некоторых случаях операция даже позволяет полностью избавиться от очагов эндометриоза.

Показаниями для проведения оперативного лечения являются:

• Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
• Ретроцервикальный эндометриоз;
• Эндометриоидные кисты яичников более 3 см при наличии жалоб на боль и/или бесплодие;
• Эндометриомы у женщин старше 40 лет;
• Гнойное воспаление поражённых эндометриозом придатков матки;
• Повторные безуспешные попытки ЭКО (при отсутствии объективной причины неудачи) у женщин с бесплодием на фоне эндометриоза;
• Вовлечение в патологический процесс нерепродуктивных органов с нарушением их функции.

При планировании оперативного лечения следует придерживаться «золотого правила»:

хирургическое лечение эндометриоза должно быть однократным, достаточным по объему и радикальности и проводиться в удобное для пациентки время.

Спланировать объем операции при эндометриозе не всегда возможно потому, что окончательный диагноз с установлением степени распространения эндометриоза определяется непосредственно в процессе операции. Обычно из лапароскопического доступа производится коагуляция или резекция видимых и доступных очагов, инфильтратов и кист, разделение сращений и восстановление нормальной анатомии малого таза. При распространенном и глубоком эндометриозе оперативные вмешательства могут проводиться и на соседних органах (аппендэктомия, резекция участка кишки или стенки мочевого пузыря).

Для уменьшения риска рецидива эндометриоза операцию целесообразно планировать на 5 – 12 день менструального цикла . Операцию следует проводить в специализированных стационарах III-IV уровня (в отделениях областных, краевых, республиканских больниц, клиниках вузов и в федеральных научно-исследовательских институтах). Нужно понимать, что неадекватно проведенное оперативное лечение не только не повлияет на течение эндометриоидной болезни, но может и усложнить проведение последующего лечения .

Еще раз, стандартной операции для лечения эндометриоза не существует. Перед операцией в обязательном порядке следует не только обсудить с доктором планируемые объемы оперативного вмешательства, но и обоюдно принять решение о тактике на непредвиденный случай.

Важно понимать, что даже самое радикальное оперативное лечение не влияет на причины развития эндометриоза и, соответственно, не может гарантировать отсутствие рецидива в дальнейшем.

Послеоперационная терапия

К сожалению, хирургия обеспечивает лишь коррекцию имеющихся очагов и последствий эндометриоза, но не влияет на природу заболевания. Даже после успешного хирургического лечения вероятность рецидива превышает 20% . Для профилактики повторного развития эндометриоза используется гормональная терапия. Препаратами выбора являются аГнРГ, КОК и прогестины.

Индивидуальный подбор схемы терапии осуществляется опять же в зависимости от тяжести и распространенности эндометриоза, а также репродуктивных планов женщины . Например, для профилактики рецидива эндометриомы предпочтительны КОК (в циклическом или непрерывном режиме), а при распространенном эндометриозе, когда технически невозможно удаление абсолютно всех очагов, препаратом выбора являются аГнРГ.

Препараты аГнРГ

Препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) обеспечивают полную блокаду функции яичников. Длительность послеоперационной терапии аГнРГ составляет обычно от 3 до 6 месяцев. По гормональному профилю и субъективным ощущениям прием аГнРГ ассоциируется с состоянием после менопаузы.

Но именно такое глубокое угнетение функции яичников позволяет подавить сохранившиеся очаги эндометриоза.

Существуют схемы гормональной терапии, которые могут подключиться к основному лечению для уменьшения выраженности побочных эффектов аГнРГ («add-back терапия»). Доказано, что послеоперационная гормональная терапия способствует сохранению фертильности, позитивно влияет на работоспособность и социальную активность женщины, повышая таким образом ее качество жизни .

При планировании послеоперационной тактики необходимо учитывать, что терапевтические и побочные эффекты лекарственного препарата не должны превышать тяжесть течения самой болезни. Именно поэтому возможные неблагоприятные эффекты гормональной терапии следует соизмерять с имеющимися жалобами женщины, а также с вероятностью прогрессирования заболевания. При небольшой степени распространенности эндометриоза, после полного удаления эндометриоидных кист, а также при бессимптомном течении эндометриоза от послеоперационной гормональной терапии можно отказаться при условии постоянного динамического наблюдения за течением заболевания .

Рецидив эндометриоза

Даже в случае эффективного хирургического лечения и полноценной гормональной терапии после отмены препаратов риск рецидива эндометриоиза сохраняется. При наличии гистологического подтверждения эндометриоза гормональное лечение является терапией первой линии при рецидиве эндометриоидной болезни.

Планирующаяся программа ЭКО также не является основанием для проведения повторной операции при рецидиве эндометриоза, особенно в случае, когда овариальный резерв снижен и/или яичники подвергались резекции.

Терапия бесплодия, связанного с эндометриозом

Для прогнозирования вероятности наступления беременности в естественном цикле у женщин с подтвержденным эндометриозом используется индекс фертильности EFI . Низкие показатели этого индекса, старший репродуктивный возраст женщины, сниженный овариальный резерв, сочетание наружного генитального эндометриоза и аденомиоза, высокий риск рецидива эндометриоза являются показанием для использования программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Низкая эффективность процедуры искусственной инсеминации не позволяет рекомендовать ее для лечения бесплодия у женщин с эндометриозом. Именно поэтому программа ЭКО рассматривается как основной метод преодоления бесплодия или субфертильности у женщин с эндометриоидной болезнью.

Вероятность наступления беременности после программы ЭКО и крио-протокола у женщин с эндометриозом могут повышать следующие факторы:

• отказ от выжидательной тактики и вступление в протокол ЭКО или крио-протокол непосредственно после проведенного двухэтапного (хирургического и медикаментозного) лечения эндометриоза (6-месячная терапия аГнРГ перед ЭКО не имеет преимуществ перед 3-месячным циклом).
• есть убедительные данные в пользу переноса одного, а не двух и более эмбрионов у женщин с эндометриозом;
• отказ от повторных хирургических вмешательств перед протоколом ЭКО; этому может способствовать индивидуальный план медикаментозного лечения, разработанный для профилактики рецидива эндометриоза между программами ЭКО.

Тактика действий при эндометриозе

Эндометриоидная болезнь сложна: как для диагностики, выбора лечебной тактики, оценки клинических перспектив, так и для доступного изложения всех возможных вариантов заинтересованным женщинам. Для вашего удобства был создан условный алгоритм, который может быть удобен для понимания особенностей диагностической и лечебной тактики, но не должен использоваться как универсальная инструкция.

Психотерапевтическая поддержка

Очень важно не забывать, что эндометриоидная болезнь – это не только эндометриоз.

Хронический болевой синдром, ежемесячные ожидания боли, невозможность вести нормальную половую жизнь, нереализованные репродуктивные желания приводят к депрессивному расстройству.

И это не просто временное плохое настроение или усталость, а настоящая, уже независимая от внешних факторов болезнь, которая требует обязательного внимания. Отпуск, эффективная терапия эндометриоза или рождение долгожданного ребенка вовсе не всегда оказывают позитивное влияние на течение уже развившегося депрессивного расстройства.

• Перманентно сниженное настроение,
• тревога,
• постоянные опасения по поводу своего здоровья и будущего,
• раздражительность,
• слабость,
• быстрая истощаемость,
• неконтролируемая эмоциональность или наоборот — утрата способности радоваться и получать удовольствие,
• снижение либидо

– симптомы, которые не должны быть не замечены.

Психологическое (или психотерапевтическое) консультирование и, при необходимости, медикаментозная коррекция психических расстройств должны быть непременным компонентом лечения эндометриоидной болезни.

Итог

Эндометриоз – хроническое рецидивирующее заболевание. Диагностированный однажды, при отсутствии постоянного лечения он будет давать о себе знать на протяжении всей жизни, вплоть до менопаузы. К сожалению, в арсенале у современных гинекологов нет средств, обеспечивающих полное избавление эндометриоидных очагов и блокирующих его развитие. Но у нас есть инструменты для контроля над течением и тяжестью этого заболевания.

Информированность и заинтересованность женщин в собственном здоровье – наше общее и основное оружие в борьбе против эндометриоза.

Литература

1. Dunselman, G. A. J., et al. «ESHRE guideline: management of women with endometriosis.» Human Reproduction 29.3 (2014): 400-412.
2. Адамян Л. В. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитология. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. – 2013.
3. КузнецоваВ., Раевская О.А. Первичная и вторичная профилактика эндометриоза // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2017. — N2(38). — с.89-94.
4. Weisberg E., Fraser I.S. Contraception and endometriosis: challanges, efficacy, and therapeutic importance // Open Access Journal of Contraception. 2015. Vol.6. P. 205-115.
5. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G. et al. Laparoscopic excision of recurrent endometriomas: long-term outcome and comparison with primary surgery // Fertul.Steril. 2006. Vol.85. N3. P.694-699.
6. Johnson N., Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis // Hum.Reprod. 2013. Vol.28. N6. P.1552-1568.
7. Somigliana E., Busnelli A., Benaglia L. et al. Post-operative hormonal therapy after surgical excision of deep endometriosis // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Feb;209:77-80.
8. Vercellini, Paolo, et al. «Post-operative endometriosis recurrence: a plea for prevention based on pathogenetic, epidemiological and clinical evidence.» Reproductive biomedicine online 21.2 (2010): 259-265.
9. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010 / Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Volume 32, Number 7, P.S1-S27.
10. Vercellini P, et al. Attractiveness of women with rectovaginal endometriosis: a case-control study. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):212-8.
11. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system / Adamson GD, Pasta DJ // Fertil Steril. 2010 Oct;94(5):1609-15.

Причины заболевания

В европейской медицине окончательного мнения относительно причин эндометриоза нет. Объяснима его гормональная природа, не исключена имплантационная теория (некоторые фрагменты менструальной крови с частичками эндометрия попадают в брюшину, трубы, где и разрастаются). Предрасполагающими факторами являются: генетический, нарушение развития и строения маточных труб, обменные заболевания, изменение концентрации половых гормонов, снижение иммунитета, хронические воспалительные заболевания и инфекции органов малого таза, травма шейки во время родов или аборта.

В китайской медицине практически все заболевания, связанные с женской половой системой, ассоциируют с нарушениями энергии почек, печени, сердца, как главных регуляторов системы кровоснабжения организма. Изменение их работы по причинам дисбаланса гормонов и обменных процессов, внешнего охлаждения провоцирует застой крови и энергии в области матки, гипертрофию эндометрия и формирование эндометриоидных очагов. Именно специалистам китайской медицины чаще удается восстановить здоровье женщины без применения хирургического вмешательства, которое в ряде случаев традиционного для нашей страны врачебного подхода неизбежно назначают пациентке.

Симптомы эндометриоза

Прежде чем говорить о проявлениях болезни, хочется дать немного пояснений к многообразию форм эндометиоза. В основе классификации лежит локализация очага:

Генитальный эндометриоз:

• внутренний - аденомиоз (в канале и шейке матки)
• наружный

Экстрагенитальный:

• перитонеальный (яичники, трубы, тазовая брюшина)
• экстраперитонеальный (влагалище, шейка матки)

К признакам заболевания относят появление болей в нижней части живота накануне менструации, а также во время полового контакта, нередко боль может распространяться на область поясницы, сопровождать мочеиспускание и дефекацию. Важный симптом: болезненные и обильные менструации, появление кровянистых выделений в промежутке между менструациями. Однако довольно часто эндометриоз вообще впервые обнаруживают во время гинекологического осмотра, на который пациентка приходит по совершенно другому поводу. И это говорит о склонности заболевания к скрытому течению. Наиболее серьезную проблему представляет нарушение способности женщины к зачатию, возникающее вследствие появления спаек и непроходимости маточных труб при развитии эндометриоидных очагов. Чем раньше будет выявлена и пролечена болезнь, тем выше шансы восстановить репродуктивную функцию.

Эндометриоз шейки матки

В случае, когда очаг эндометриоидной ткани проникает к слизистой оболочке шейки матки, разрастаясь там, правомочно говорить о таком диагнозе, как эндометриоз шейки матки. Его достаточно легко выявить, поскольку шейка легко просматривается при обычном гинекологическом осмотре в зеркалах. Из жалоб, характерных для этой локализации патологического процесса, обращают внимание болезненность и появление темно-коричневых мажущих выделений после секса или медицинских манипуляций на шейке.

Лечение эндометриоза в клинике «ТАО»

Важнейшим преимуществом лечения эндометриоза в клинике китайской медицины можно считать неинвазивность методик (то есть лечебный эффект достигается без хирургии, разрезов и удаления органов) и их высочайшую эффективность, проверенную многовековой практикой китайских врачей. В клинике «ТАО» пациентке назначают фитопрепараты для восстановления энергии почек, подавления роста эндометриоидных очагов, а нередко – и полного их рассасывания. Кроме того, опытные врачи выполняют процедуры, направленные на гармонизацию энергии по основным меридианам: иглоукалывание, массаж, прогревание полынными сигарами. Организм настраивается на выздоровление. А женщина, приходя в клинику, получает не только избавление от эндометриоза, но и восстановление других нарушений в организме, выявленных в ходе консультации.

Лечение эндометриоза матки

Как частный случай, лечение эндометриоза матки методами китайской медицины гарантирует сохранность анатомии и функции органа. Это немаловажно с учетом того, что в мире имеется тенденция к «омоложению» болезни, а значит, заболевает все больше женщин молодых, нередко, еще не реализовавших свою репродуктивную функцию. Именно поэтому при выборе врача необходимо опираться на его знания и опыт.