Инородные тела глаз. Диагностика инородных тел в глазу Инородное тело в глазу диагностика

(роговицы и склеры):

Визуальный осмотр с использованием дополнительного освещения;

Биомикроскопия;

Офтальмоскопия;

Обзорная рентгенография орбиты;

Интраоперационная диагностика при подозрении на ра­нение задних отделов склеры или контузионный разрыв склеры со вскрытием конъюнктивы и тщательным ос­мотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы;

КТ-диагностика ранений заднего отрезка склеры;

Пальпаторная тонометрия при необработанных прони­кающих ранениях, эрозиях и язвах роговицы, а также ее перфорации.

2. Диагностика внутриглазных инородных тел:

Обзорная рентгенография орбиты для исключения внут­риглазного инородного тела, а также методики бесске­летной рентгенографии;

Рентгенографическая локализация инородного тела по Комбергу-Балтину; серийная по Богатину.

Ультразвуковая эхография для уточнения локализации и топографии инородного тела;

КТ-исследование в сложных случаях локализации и при подозрении на рентгенонеконтрастные инородные тела;

Клинико-рентгенологическая классификация инородных тел глазной и глазничной локализации.

По месту нахождения:

Внутриглазные

В передней, задней камере или стекловидном теле

В хрусталике

В оболочках глазного яблока

Глазничные

Без повреждения глаза

С повреждением глаза

По степени фиксации:

Неподвижные

Подвижные

Ограниченно подвижные

По материалу:

Металлические

Неметаллические

По магнитным свойствам:

Магнитные

Слабомагнитные

Амагнитные

По рентгеноконтрастности:

Контрастные

Слабоконтрастные

Неконтрастные

По линейным размерам:

Мельчайшие до 0,5 мм

Мелкие до 1,5 мм

Средние до 3 мм

Крупные до 6,0 мм

Особо крупные свыше 6 мм

Неотложная помощь при проникающих ранениях:

Инстилляция антибактериальных капель (Альбуцид 30%, или Тобрекс, Ципролет) (3-4 раза в день).

Бинокулярная стерильная повязка.

Введение противостолбнячной сыворотки по Безредке или анатоксина.

Антибиотики широкого спектра внутримышечно или внутрь.

Анальгетики при необходимости.

Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.

В стационаре: необходимые диагностические мероприятия (в т.ч. УЗИ, КТ или рентгенография в 2-х проекциях) для выяснения вопроса о наличии и локализации внутриглазного инородного тела.

Хирургическая обработка проникающего ранения (хирургическая тактика при прободных ранениях определяется конкретными характеристиками раны, характером повреждения внутренних структур, наличием и локализацией инородных тел).

Особенности комплекса экстренной хирургии при различных травмах глаза:

Основная задача ПХО – сохранение глаза как органа с созданием условий для последующего восстановления зрительных функций.

Задачи ПХО:

Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление некротических масс и других возможных агентов воспалительного и инфекционного процесса

Герметизация полости глазного яблока

Восстановление внутренних оболочек и сред глазного яблока

Удаление из глаза инородных магнитных тел:

Диасклеральный метод – через разрез склеры в месте залегания осколка (по данным Rg или КТ - локализации)

Ведение травм с предполагаемыми внутриглазными инородными телами начинают еще до подтверждения диагноза. При этом избегают чрезмерных манипуляций с травмированным глазом. На глаз помещают защитное покрытие и дают строгие указания пациенту не касаться глаза.

При лечении пациентов с инородными телами глаза преследуют четыре главные цели:
1. Сохранение зрения;
2. Профилактика инфекционных осложнений;
3. Восстановление нормальной структурной целостности глаза;
4. Профилактика отдаленных последствий. При наличии показаний проводится профилактика столбняка. Большинство хирургов предпочитает начать немедленное введение антибиотиков с профилактической целью. При неотложных состояниях введение антибиотиков начинают до или во время обследования. Выбор антибиотика должен быть обусловлен наиболее часто встречающейся при открытых травмах глаза флорой. Использование антибиотиков противоречиво и будет обсуждаться в данной главе ниже.

Окончательная локализация инородного тела и степень сопутствующих повреждений определяют доступ и объем хирургического вмешательства. Локализация инородных тел в передней камере, в хрусталике или в заднем сегменте глаза обусловливает особенности хирургического лечения.

Инородные тела в передней камере глаза

От 1/4 до 1/3 внутриглазных остаются в переднем сегменте до задней капсулы хрусталика. Технически их удаление менее сложно, чем удаление инородных тел с задней локализацией. Роговичные и лимбальные раны освобождают от выпавшей радужки, при этом всегда лучше провести репозицию выпавшей сосудистой оболочки, если это выполнимо. Рану зашивают 10/0 нейлоновыми швами.

После восстановления глубины передней камеры производят лимбальный парацентез или косой роговичный разрез, отступив на несколько часов от инородного тела. Для поддержания глубины передней камеры и защиты эндотелия роговицы и передней капсулы хрусталика используют вискоэластик. Вискоэластик также можно использовать для удаления небольших инородных тел, этот метод обеспечивает безопасное и эффективное удаление. Если визуализация инородного тела затруднена, можно использовать хирургическую гониоскопическую линзу для прямой визуализации инородного тела, что снижает риск повреждений радужки, которые часто возникают при попытках захвата инородного тела вслепую. После локализации инородного тела его захватывают пинцетом и удаляют через созданный разрез, который при необходимости можно увеличить.

Для удаления инородных тел , расположенных в радужке, иногда требуется применение бимануальных методов. Для удаления металлических инородных тел иногда можно использовать магнит.

Инородные тела в хрусталике

Внутрихрусталиковые инородные тела встречаются нечасто, составляя лишь 7-10% от всех внутриглазных инородных тел. Большинство из них удаляют сразу во время первичной хирургической обработки с целью профилактики присоединения инфекции, развития воспаления, вторичной катаракты или сидероза. Разрыв капсулы хрусталика существенно увеличивает риск развития посттравматического эндофтальмита. Хирургическое удаление внутрихрусталиковых инородных тел хорошо описано.

Можно выполнить обычную факоэмульсификацию с удалением инородного тела при помощи пинцета. Небольшие внутриглазные инородные тела могут спонтанно рассасываться, инкапсулироваться, терять магнитные свойства и становиться рентгенопрозрачными. Такие внутрихрусталиковые инородные тела могут оставаться в глазу долгое время, не требуя хирургического удаления.26 В литературе описаны подобные клинические случаи, например, 18-летний пациент с внутрихрусталиковым инородным телом с остротой зрения 20/20 через 13 лет после травмы, 61-летний пациент со зрением 20/25 через 23 года после травмы, 58-летний пациент, который сохранял хорошую остроту зрения в течение 40 лет без развития сидероза.
Предполагается, что небольшие раны передней капсулы хрусталика могут самостоятельно заживать и реэпителизироваться, изолируя инородное тело.

Таким образом, при невысоком риске инфекционных осложнений , ограниченном воспалении и отсутствии признаков формирования катаракты оптимальным методом ведения внутрихрусталиковых инородных тел является наблюдение. Однако, если инородное тело в хрусталике обладает магнитными свойствами, следует периодически, каждые 2-3 месяца, делать электроретинограммы (ЭРГ) для контроля развития сидероза.

Это опасное осложнение железосодержащих внутрихрусталиковых инородных тел характеризуется гетерохромией, мидриазом, катарактой, хроническим увеитом, вторичной глаукомой, пигментной дегенерацией сетчатки и отеком диска зрительного нерва. Изменения на ЭРГ, характерные для сидероза, включают увеличенную а-волну и нормальную вначале b-волну с последующим ее снижением (или затуханием) при прогрессировании процесса.

Клинический случай: внутрихрусталиковое инородное тело . 23-летний мужчина обратился в кабинет неотложной помощи с жалобами на ощущение инородного тела в левом глазу. Он получил удар в лицо осколком металла за 3 дня до обращения, когда обрабатывал металл молотком без защитных очков. При обследовании острота зрения составляла 20/20, ВГД было в норме, на роговице было выявлена рана в стадии заживления, отмечены разрыв передней капсулы хрусталика и инородное тело в хрусталике. Передняя камера была глубокая, тест Зейделя отрицательный. В стекловидном теле инородных тел обнаружено не было. УЗИ и КТ глазницы подтвердили наличие изолированного металлического инородного тела в хрусталике.

Учитывая хорошее зрение пациента , отсутствие инфекции, сидероза или катаракты, была избрана выжидательная тактика. Пациент получал антибиотики внутрь, а также местно вместе со стероидами. Пациенту было рекомендовано периодическое наблюдение. Пациент пропустил несколько визитов, но появился через 6 недель после травмы. Была сделана ЭРГ, которая выявила увеличение а-волны, что характерно для раннего развития сидероза. Палочковая и колбочковая ЭРГ также имела увеличенные амплитуду и латентность. Кроме того, пациент жаловался на ухудшение зрения, и у него развилась травматическая субкапсулярная катаракта (С). Учитывая изменения ЭРГ и развитие катаракты, инородное тело было удалено при помощи пинцета (D), была выполнена факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ. Зрение пациента при выписке составляло 20/20, развития дальнейших осложнений не отмечалось.

Инородные тела в заднем сегменте глаза

Задний сегмент глаза является наиболее частым местом локализации внутриглазных инородных тел, при таких травмах для выбора тактики ведения пациента требуется консультация витреоретинального хирурга. Техника хирургического вмешательства при локализации внутриглазных инородных тел в заднем сегменте глаза значительно изменилась с появлением закрытой витрэктомии. Хотя в нескольких исследованиях не было выявлено различий в исходах для зрения при использовании электромагнита и при проведении витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела, витрэктомическая техника позволяет удалять инородные тела под контролем зрения, способствует улучшению зрительных функций и снижает риск эндофтальмита.

Срок удаления внутриглазных инородных тел остается предметом обсуждений. Задняя локализация внутриглазных инородных тел обычно является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Предполагается, что немедленное удаление снижает риск развития эндофтальмита. Удаление инородных тел глаза с локализацией в заднем сегменте глаза обычно требует применения широкого диапазона витреоретинальных приемов. Обычный порядок действий, как правило, включает ПХО первичной раны, экстракцию хрусталика через плоскую часть цилиарного тела, стабилизацию и восстановление сетчатки и собственно удаление инородного тела с помощью пинцета или магнита.

Часто рекомендуется профилактическое пломбирование склеры , так как в таких случаях имеется высокий риск развития пролиферативной витреоретинопатии. Хотя необходимость интравитреального введения антибиотиков не доказана, авторы выступают за их использование, если обстоятельства позволяют.

Клинический случай: внутриглазное инородное тело . 30-летний мужчина занимался ковкой металла, когда почувствовал, как что-то ударило его в левый глаз. Он сразу ощутил умеренную боль в глазу и небольшое снижение зрения. Он поступил в отделение неотложной помощи для лечения. При обследовании: острота зрения 20/20-OD и 20/70-OS, относительный афферентный зрачковый дефект отсутствует, ВГД 22 на OD и 23 на OS. При осмотре на щелевой лампе передней камеры не выявили ранений роговицы и трансиллюминационных дефектов радужки или капсулы хрусталика.

КМ - канто-меатальная линия, соединяющая латеральную спайку век и наружное слуховое отверстие; ЦРЛ - центральный рентгеновский луч),
а - носолобная (передняя фронто-окципитальная) проекция Caldwell,
б - носоподбородочная укладка,
в - передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция Waters,
г -базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция,
д - косая передняя проекция по Rhese

Рентгенодиагностика инородных тел глаза зачастую проводится с применением специальных протезов с метками или контактных стекол, в случае же тяжелого повреждения глаза и невозможности использования традиционных способов, следует воспользоваться методом маркировки по Водовозову - на лимб или роговицу накладывается небольшой бумажный листок с приклеенной крупинкой контрастного вещества (висмут, барий и др.).

Рентгенодиагностика инородных тел глаза складывается из двух этапов:

• первый - установление самого факта наличия инородного тела в глазу или орбите, т. е. определение его. Рентгенограмма черепа в передней прямой проекции позволяет составить общее представление о состоянии костей свода, черепных швов, пирамид височной кости. Трактовка состояния глазницы затруднена из-за наслоения на ее верхние отделы изображения костей основания черепа. Однако вход в глазницу и ее дно видны достаточно отчетливо.
• второй этап, если инородное тело выявлено, установление его точного местоположения в глазу, т. е. его локализация.

Укладки пациента

Основными (стандартными) укладками для этого исследования являются

• носолобная (передняя фронтоокципитальная) проекция Caldwell. Лежащий на животе пациент касается кассеты кончиком носа и лбом. Угол между направлением рентгеновского луча и кантомеатальной линией, составляющий 15-23°, уводит тень височной кости книзу от изображения орбиты.
• носоподбородочная укладка. Лежащий на животе пациент касается кассеты плотно при жатым носом и подбородком.
• передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция Waters. Лежащий на животе паци ент касается кассеты лишь подбородком, кончик носа располагается в 0,5-1,5 см над кассе той. Угол между кантомеатальной линией и центральным рентгеновским лучом составляет 37-45°.
• базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция . Под плечи лежащего на спине пациента подкладывают валик с таким расчетом, чтобы закинутая назад голова касалась кас сеты теменем, а инфраорбитомеатальная линия (ИМ) была параллельна кассете и перпенди кулярна центральному рентгеновскому лучу.
• косая передняя проекция по Rhese. Голову лежащего на животе пациента укладывают таким образом, чтобы к кассете прижались надбровье, скуловая кость и кончик носа. Центра ция луча осуществляется на противоположный теменной бугор, поочередные снимки обеих глазниц выполняются строго симметрично.

Помимо указанных основных (стандартных) укладок используются три дополнительные (специальные):

• укладка "на нос",
• укладка на "лобные бугры",
• косая передняя (задняя) проекция по Rhese

Носолобная (передняя фронтоокципитальная) укладка по Caldwell (1918) позволяет изучить контуры входа в глазницу, ямки слезного мешка (1), медиальной (2) и латеральной (3) стенок орбиты, решетчатый лабиринт (7), лобную пазуху (8). Оценка подглазничного края (4) за труднена из-за наложения на него тени нижней стенки глазницы, перед няя треть которой располагается ниже края, средняя - на его уровне, задняя - выше. Такие важные анатоми ческие образования, как верхние и нижние глазничные щели, крылья кли новидной кости (6 - большое крыло клиновидной кости) на этом снимке перекрыты пирамидами височных костей (9).

Снимок, полученный при носоподбородочной укладке с плотно прижатым носом, является обзорным изображением глазниц в прямой проекции, позволяющим сравнить форму и размеры margo orbitalis. Кроме того, данная укладка является основной при исследовании лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Наконец, при носоподбородочной укладке хорошо видны кости лицевого скелета.

Передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция по Waters и Waldron (1915) незаменима при оценке состояния передних отделов медиальной стенки, крыши и дна глазниц, скуловых костей, малого крыла клиновидной кости, подглазничного отверстия, а также верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

Благодаря отведению тени пирамиды височной кости вниз укладка обеспечивает отчетливую визуализацию медиальной (1), нижней (2) и верхней (3) стенок глазниц, подглазничного края (4) и одноименного канала (5), лобно-скулового шва (6), скуловой дуги (7), малого крыла клиновидной кости (8), а также лобных (9), верхнечелюстных пазух (10) и решетчатого лабиринта (11). 12 - безымянная линия (linea innominata); 13 - решетчатая пластинка решетчатой кости; 14 - петушиный гребень

Благодаря отчетливому изображению верхней глазничной стенки, а также передней и средней третей нижней глазничной стенки проекция полезна для визуализации смещенных по вертикали фрагментов крыши и дна, в том числе диагностики их "взрывных" и вдавленных переломов.

При интерпретации снимка следует помнить, что из-за особенностей укладки изображение дна глазницы оказывается на 10 мм ниже контура подглазничного края. Таким образом, полноценный анализ состояния нижней стенки глазницы предполагает использование подбородочной и носолобной укладок.

Базальная (аксиальная, теменная, субментовертексная) проекция по Schuller (1905) и Bowen (1914) позволяет визуализировать латеральную стенку глазницы и верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении, носоглотку, крыловидные отростки клиновидной кости, крыловидно-нёбную ямку, клиновидную пазуху и решетчатый лабиринт. В то же время медиальная половина глазниц перекрыта изображением зубного ряда верхней челюсти. Из-за необходимости переразгибания шеи укладка неприменима при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника.

Укладка на нос (передняя сагиттальная проекция) предназначена для оценки состояния крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. Так как анализ полученных при укладке на нос изображений верхних глазничных щелей существенно затрудняется из-за вариабельности ее строения, то при оценке снимков следует в первую очередь обращать внимание на симметричность их формы и размера. Легкая межорбитальная асимметрия является вариантом нормы, чего нельзя сказать о выраженных (2 мм и более) различиях.

Основные укладки, используемые для диагностики орбитальных переломов
	Визуализируемая структура	Патологические изменения
Подбородочная	Передние две трети нижней стенки глазницы, скуловая дуга	Переломы верхней и нижней стенок с вертикальным смещением отломков
	Верхнечелюстная пазуха	Синусит, гемосинус
Носолобная	Лобная пазуха, решетчатый лабиринт	Гемосинус, мукоцеле, перелом стенок пазухи
	Безымянная линия	Перелом медиальной и латеральной стенок глазницы
	Клиновидная кость	Перелом латеральной стенки
	Задняя треть нижней стенки	"Взрывной" перелом
	Верхняя стенка глазницы	Перелом верхней стенки
	Турецкое седло	Болезни гипофиза
Базальная (субментовертексная)	Клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт
	Латеральная стенка орбиты	Перелом латеральной стенки орбиты
	Скуловая дуга	Перелом скуловой дуги
Косая передняя по Rhese	Зрительный канал	Перелом стенок канала

Укладка на "лобные бугры" (при которой под кончик носа подкладывается бинт толщиной 3-4 см, а центральный луч направляется кпереди от наружных слуховых проходов) позволяет визуализировать нижние глазничные щели.

Для отображения зрительных каналов выполняется последовательная рентгенография правой и левой глазниц в косой передней (задней) проекциях по Rhese (1911). В норме вертикальный размер зрительного отверстия на полученном снимке составляет 6 мм, горизонтальный - 5 мм, а межорбитальная асимметрия величины зрительных отверстий у 96 % пациентов не превышает 1 мм. Как увеличение вертикального диаметра до 6,5 мм и более, так и явная (свыше 1 мм) асимметрия зрительных отверстий свидетельствует о патологии.

Помимо зрительного отверстия на снимке видны корни малого крыла клиновидной кости и верхние отделы решетчатого лабиринта. Иногда за зрительное отверстие может быть принят пневматизированный передний наклоненный отросток. Во избежание ошибочной трактовки рентгенограммы следует помнить, что зрительное отверстие расположено у латерального края клиновидного возвышения (jugum sphenoidale).

С внедрением в повседневную практику КТ укладка по Rhese используется редко. Трактовка рентгенограмм переломов глазницы существенно отличается от таковой при переломах любой другой локализации. Определенные трудности создают сложное изображение лицевого скелета на рентгенограмме, проекционные искажения и эффект наслоения различных костных образований .

Для уменьшения полей облучения и получения более контрастных рентгенограмм, на которых видны довольно четко изображения даже мелких инородных тел, рентгенографию производят с узкой диафрагмой (10-15 мм), направляя центральный луч на исследуемую глазницу.

В случаях травм обоих глаз (после взрыва или огнестрельного ранения) следует производить прнцельные снимки каждой глазницы в отдельности. При исследовании каждого больного обычные, костные, рентгенограммы в обязательном порядке следует дополнять обзорными бесскелетными снимками переднего отрезка глаза, т. к. мелкие и слабоконтрастные осколки, расположенные в переднем отделе глаза, часто могут быть видимыми только на этих снимках.

Бесскелетное исследование следует производить даже в тех случаях, когда тень инородного тела определяется на обычных снимках, т. к. кроме него в глазу могут оказаться другие, менее рентгеноконтрастные осколки.

Стандартное рентгенологическое исследование глазницы и параорбитальных структур включает в себя носолобную (переднюю фронто-окципитальную) укладку по Caldwell, носоподбородочную укладку, переднюю полуаксиальную (подбородочную) укладку по Waters, боковую и теменную (субментовертексную) укладки.

В большистве случаев для локализации инородного тела используют методику по Комбергу-Балтину , при которой на глаз помещается протез-индикатор с нанесенными на него свинцовыми точками на меридианах 3-9 и 6-12.

В тех случаях, когда инородное тело плохо видно или совсем не видно на снимке в прямой проекции, но опреляется на рентгенограммах в аксиальной и боковой проекциях следует локализовать по методике Абалихина - Пивоварова.

Дополнительные способы индикации лимба

• В тех случаях, когда обширные проникающие раны глаза или грубые рубцы не позволяют наложить протез на глазное яблоко, лимб можно маркировать точками из висмутовой кашицы (нитрат висмут основной с вазелиновым маслом в равных частях) или точками А. М. Водовозова, нанеся их по указанным выше меридианам. Эту процедуру производит окулист непосредственно перед съемкой, когда больной уже лежит на столе. Предварительно веки оттягивают с помощью полосок лейкопластыря пли специальными клипс-блефаростатами. В большинстве случаев по меридиану 12 часов точку нанести все же не удается, т. к. верхний лимб, как правило, остается прикрытым соответствующим веком. Но и по трем точкам можно достаточно точно произвести расчеты. Принцип расчетов остается таким же, как и при маркировке лимба протезом-индикатором.
• Если рентгенографию производят после хирургической обработки , когда на конъюнктиву наложены швы и они мешают наложению на глазное яблоко протеза, можно воспользоваться протезом со срезанным сегментом. Срезанная часть протеза приходится на выступающие швы.
• При выпадении оболочек глаза маркировку глазного яблока можно осуществить с помощью зонда Боумена. Во время выполнения фронтального (лицом вверх) и бокового снимков врач касается кончиком зонда центра роговицы.
  При расчетах фронтального снимка схему-измеритель накладывают так, чтобы совместилась анатомическая ось схемы с кончиком зонда, а горизонтальный меридиан схемы был бы параллелен анатомической горизонтали. На рентгенограмме в боковой проекции кончик зонда соответствует переднему полюсу глаза. Боковую схему накладывают таким образом, чтобы передний полюс схемы совместился с кончиком зонда, пулевая линия схемы, обозначающая плоскость лимба, была бы параллельна соответствующему краю пленки. Далее расчеты производят так же, как и при маркировке лимба протезом.
  Таким образом определяются все три основные координаты, характеризующие местоположение осколка в глазу.

Сочетание примого и аксиального локализационных снимков

В практике бывают случаи, когда инородное тело в силу слабой контрастности не определяется на боковом снимке, но тень его видна на прямом и аксиальном снимках. В подобных случаях можно локализовать осколки путем сочетания снимков в прямой и аксиальной проекциях, выполненных с протезом Балтина на глазу.

По прямому снимку определяют меридиан залегания осколка и его отстояние от анатомической пси, по аксиальному-отстояние от плоскости лимба.

Методики бесскелетной рентгенографии переднего отдела глаза

Суть бесскелетного исследования глаза заключается в получении рентгеновского изображения его переднего отрезка без наложения на него костных теней, в результате чего удается получить тени очень мелких и малоконтрастных осколков. Поэтому каждому больному с подозрением на наличие инородного тела кроме костных снимков орбиты в обязательном порядке следует производить бесскелетные рентгенограммы переднего отрезка глаза

по методике Балтина и модификации Поляка

Методика состоит в следующем

• Голову больного укладывают на съемочный стол так, чтобы сагиттальная плоскость черепа находилась под углом в 45° по отношению к столу.
• Пленку размером 6х6 см, вложенную в соответствующий по размеру конверт из светонепроницаемой бумаги, прикладывают к наружной стенке орбиты и фиксируют ватно-марлевым валиком.
• Тубус центрируют на переносье.
• Фокусное расстояние равно 60 см.
• Больного просят в момент съемки раскрыть глаза как можно шире

Если на бесскелетной рентгенограмме, выполненной по этой методике, тень осколка не определяется, а клинические данные указывают на возможность наличия в глазу инородного тела, необходимо провести исследование

по методике Фогта

• Для выполнения снимков используются двойные пленки размером 5,5х2,5 см, закругленные с одного конца (их вырезают по металлическому шаблону). Такие пленки заворачивают сначала в черную, затем в вощаную бумагу, чтобы предохранить их от воздействии света и слезы. Двойными пленки должны быть для того, чтобы отличить случайные артефакты от теней осколков - последние будут видны на обеих пленках в идентичных местах.
• Обзорные бесскелетные снимки по Фогту делают в 2 взаимно перпендикулярных проекциях: боковой и аксиальной.
• Расстояние от фокуса трубки до пленки при выполнении обоих снимков равно 50 см.

Для выполнения снимка в боковой проекции больного укладывают на сторону здорового (!) глаза, предварительно инсталлировав в конъюнктивальный мешок его 0,5% раствор алкаина. Пленку вводят закругленным концом в конъюнктивальную полость и вдвигают насколько возможно в глубину глазницы между ее внутренней стенкой и глазным яблоком, при этом пленку слегка сгибают, моделируя по кривизне глазного яблока.

Рентгеновский пучок центрируют на переднюю ча;сть глаза, направляя его перпендикулярно пленке. В момент съемки (это относится к снимкам в обеих проекциях) положение глаза должно быть таким, чтобы зрительная ось его была параллельна продольным краям пленки, а плоскость лимба - перпендикулярна последней.

После выполнения снимка необходимо безотлагательно пометить верхний уголок того конца пленки, который не вводился в конъюнктивальный мешок, с тем чтобы впоследствии твердо знать, что именно этот уголок соответствует верхней части глазного яблока. Сделать эту отметку проще всего путем перегиба пленки.

Аксиальный снимок выполняют в положении больного сидя, со слегка запрокинутой назад головой, или в положении лежа на спине, с приведенным к грузи подбородком. В любом случае положение головы должно быть таким, чтобы надбровные дуги не прикрывали передний отрезок глаза. Пленку закругленным концом, слегка смоделировав ее по кривизне глаза, вводят в нижний конъюнктивальный свод и, насколько возможно, вдвигают влубь глазницы между ее нижней стенкой и глазным яблоком. Выполнив снимок, вынимают из конъюнктивальной полости пленку и перегибают уголок ее в носовой половине, чтобы в дальнейшем отличить носовую половину снимка от височной.

После выявления тени инородного тела на бескостных снимках производят локализацию осколка.

Локализационные снимки выполняют в боковой и аксиальной проекциях точно так же, как и обзорные снимки по методике Фогта, но с обязательной маркировкой лимба. Один из способов маркировки заключается в нанесении на лимб по меридиану 6 часов маленькой капли (диаметром 1-1,5 мм) висмутовой кашицы с помощью мышечного крючка или стеклянной палочки. После выполнения локализационных снимков всегда сначала тщательно удаляют с лимба висмутовую кашицу влажным ватным тампоном, а уже затем вынимают пленку из конъюнктивального мешка, помечая соответствующие уголки ее.

При выполнении как обзорных, так и локализационных снимков по бесскелетной методике врач только вводит пленку в конъюнктивальный мешок, а удерживает его в течение всего времени исследования сам больной с помощью любого зажима, между браншами которого можно зажать незакругленный конец пленки. Если данное исследование проводится ребенку, пленку удерживает сопровождающее его лицо.

На правильно выполненном боковом бесскелетном локализационном снимке видны мягкотканные профильные ткани обоих век и между ними округлой формы тень роговицы. К контуру роговицы в нижней его части примыкает контур висмутовой точки, если она заходит за контур роговицы, это означает, что в момент съемки либо положение глаза было неправильным, либо висмутовая точка была поставлена не строго по 6-часовому меридиану, а смещена в сторону 5-и или 7-и часов. В этом случаеснимок необходимо переделать.

На аксиальном снимке мягкотканная тень переднего отрезка глаза и верхнего века имеют очертания симметричных полукружий. Висмутовая точка должна располагаться внутри этой тени по срединной линии между продольными краями пленки.

Рассчеты локализации

Методика рассчетов локализации инородных тел по бесскелетным снимкам была предложена Е. С. Вайнштейном. В основу их положен принцип расчетов, примененный А. А. Абалихиным и В. П. Пивоваровым.

Расчеты но боковому и аксиальному снимкам производят с помощью одной и той же схемы-измерителя, представляющей собой особый контур меридионального сечения глазного яблока на фоне сетки из квадратных делений, равных 1 мм. На схеме выделены осевая и лимбальная линии.

По рентгенограмме в боковой проекции определяют состояние осколка от плоскости лимба и одновременно отстояние от горизонтальной осевой плоскости (кверху или книзу). Для этого схему-измеритель накладывают на снимок так, чтобы точка пересечения контура роговицы и линии лимба на схеме совпала бы с тенью висмутовой точки на снимке, а изображение роговой оболочки на схеме вписалось бы в контур роговицы на снимке.

После этого по нанесенным на схему делениям отсчитывают количество мм, отделяющих осколок от плоскости лимба и от горизонтальной осевой плоскости.

По аксиальному снимку определяют отстояние осколка от вертикальной осевой плоскости (к носу или к виску). Для наложения схемы-измерителя на аксиальный снимок, ее поворачивают так, чтобы она соответствовала разрезу глазного яблока по горизонтальной осевой плоскости.

Затем схему накладывают на снимок таким образом, чтобы продольные края схемы и снимка были бы параллельны друг другу, а точка пересечения сагиттальной оси и линии лимба на схеме совпали бы с висмутовой точкой на снимке. После этого определяют, на каком расстоянии от сагиттальной (вертикальной осевой) плоскости глаза находится осколок.

По полученным двум величинам - отстоянию осколка от вертикальной и горизонтальной осевых плоскостей - определяют его отстояние от анатомической оси и меридиана залегания, пользуясь при этом или схемами А. А. Абалихина, или таблицей и меридиональной схемой Е. С. Вайнштейна.

Исследование верхнего века и наружной спайки век

Для дифференцирования инородных тел, находящихся в глазном яблоке, от осколков, проецирующихся на глаз с верхнего века и наружной спайки, следует делать изолированные бесскелетные снимки верхнего века и наружной спайки.

Для этого двойную пленку, завернутую в темную и вощаную бумагу или помещенную в кассету для бесскелетных снимков заводят в верхний конъюнктивальный свод или вставляют между наружной спайкой век и глазным яблоком. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно пленке.

Технические условия съемки при этом должны отличаться от таковы к при выполнении снимка переднего отрезка глаза вместе с веками: должны быть уменьшены напряжение и экспозиция, иначе мягкие ткани век и спайки, а также слабоконтрастные осколки в них будут «пробиты» насквозь.

Диагностика осколков в пограничной зоне глаза

Трудность диагностики инородных тел, расположенных в так называемой пограничной зоне глаза, заключается в том, что размеры глазного яблока у разных людей варьируют а широких пределах - от 21,3 до 31 мм. Таким образом, ширина так называемой пограничной зоны может составлять около 10 мм. Такие колебания размеров глаза, если их не учесть, могут стать источником ошибок при локализации осколков. Из этого следует, какое большое значение имеют сведения об индивидуальных размерах травмированного глазного яблока
Существует комплексная методика - рентгено-ультразвуковая локализация инородных тел. Заключается она в том, что помимо рентгенолокализации инородных тел производят ультразвуковую биометрию (УЗБ) травмированного глаза, т. е. измерение расстояния от переднего полюса глаза до задних оболочек. Так как толщина задних оболочек по данным разных автором колеблется от 0,5-0,8 до 1,7 мм, то для получения всей длины переднезадней оси глаза к данным УЗБ рекомендуем прибавлять 1,0-1,5 мм.

В случае пограничного расположения инородного тела, имея данные об отстоянии его от плоскости лимба и анатомической оси, а также зная величину глазного яблока, для решения вопроса об интра- или экстраокулярном расположении осколка можно воспользоваться, составленной В. А. Рогожиным. Она содержит сведения о длине радиусов фронтальных сечений глаза, удаленных от плоскости лимба на любое возможное расстояние в шаровидных глазах разных диаметров -от 20,0 до 28 мм. Иными словами, в ней помещены числа, обозначающие максимально возможное отстояние внутриглазных осколков от анатомической оси при их различной удаленности от плоскости лимба в глазах разных размеров.

Числа в первом вертикальном ряду таблицы означают возможную в пределах глаза удаленность осколков от плоскости лимба. Числа в первом горизонтальном ряду указывают диаметры (размеры) глаз. В местах пересечении вертикальных и горизонтальных рядов помещены числа, означающие максимально возможное отстояние от анатомической оси внутриглазного осколка, удаленного от плоскости лимба на какое-то конкретное расстояние в глазу определенного размера. Если в результате рентгенолокализации установлено, что отстояние осколка от анатомической оси превышает таковое в соответствующей графе таблицы, значит осколок расположен вне глаза, если не превышает (равно или менее указанного в таблице числа) - значит осколок внутриглазной.

Например, по данным УЗБ, диаметр травмированного глаза равен 25 мм. По данным рентгеполокализации, осколок удален от плоскости лимба на 10,0 мм, от анатомической оси - на 12,0 мм. В первом вертикальном ряду таблицы находим число 10,0, соответствующее удаленности осколка от плоскости лимба, в первом горизонтальном ряду находим число 25, соответствующее размеру глаза. На пересечении горизонтального и вертикального рядов находим число 12,49 - максимально возможное для внутриглазного осколка отстояние от анатомической оси при удаленности от плоскости лимба в 10,0 мм в глазу данного размера. В нашем же примере отстояние осколка от анатомической оси равно 12 0 мм. Следовательно, осколок внутриглазной, находится в оболочках. Если бы в нашем примере отстояние осколка от анатомической оси равнялось, допустим, 13,5 мм, то осколок уже следовало бы считать внеглазным.

Таким образом, применение в комплексе рентгенографии, УЗБ и предлагаемой таблицы значительно повышает эффективность диагностики инородных тел, расположенных в пограничной зоне глаза, однако окончательно этой проблемы не решает. Вопрос о внутри- или внеглазном расположении осколка в части случаев остается нерешенным, и тогда рекомендуется к рентгенохирургическому исследованию в условиях операционной по методике, разработанной И. Я. Шитовой.

Данная методика помимо рентгенолокализации инородных тел и УЗБ включает в себя производство задней бескостной рентгенографии почти всего глазного яблока. Для рентгенохирургического исследования используется кассета для бесскелетном рентгенографии переднего отдела глаза, в которой рабочая часть, выполненная из алюминия, удлинена до 7 см.

При отсутствии специальной кассеты пленка может быть завернута в светонепроницаемую бумагу и помещена в стерильный резиновый напальчник.

Предварительно координаты залегания инородного тела определяют по Комбергу-Балтику или какой-либо другой рентгенологической методике. Затем, после подготовки операционного поля и анестезии, в меридиане залегания инородного тела у лимба разрезают и глубоко отслаивают конъюнктиву. Успех диагностики во многом зависит от того, насколько тщательно освобождена склера от прилежащих к ней мягких тканей.

Далее лигируют и при необходимости отсекают соответствующие прямые мышцы. Производят тщательный осмотр склеры. В меридиане залегания инородного тела на соответствующем расстоянии от плоскости лимба бриллиантовым зеленым отмечают место для последующего диасклерального разреза, эписклерально пришивают маленькую металлическую метку, служащую ориентиром во время операции.

Вплотную к склере под контролем глаза вводят пленку, следя при этом, чтобы между ней и глазным яблоком не ущемились мягкие ткани. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно плоскости пленки через все глазное яблоко. Если на пути прохождения лучей между анодом рентгеновской трубки и пленкой находится осколок, задерживающий лучи, то на пленке останется его тоневое изображение. В этих случаях с уверенностью можно говорить о расположении осколка в глазу, т. к. инородное тело, расположенное за пределами глазного яблока, не даст тени на пленке.

2930 0

Определение

Внутриглазное инородное тело (ВГИТ) - наличие инородного тела в глазу после проникающей травмы.

Эпидемиология и этиология

Чаще встречается у молодых мужчин. Инородное тело может послужить источником развития эндофтальмита или выраженной воспалительной реакции. ВГИТ также может стать причиной отсроченного вторичного появления пролиферативной витреоретинопатии или токсического поражения.

Анамнез

Чаще всего в анамнезе известна проникающая травма глаза. Пациент может указывать на ощущение инородного тела, появившееся после ковки, шлифования или травмы другого рода. Повреждение в сельских условиях увеличивает риск возникновения вторичного эндофтальмита.

Клинические признаки

Острота зрения может быть различной. Можно обнаружить явное или малозаметное место входа ВГИТ в глазное яблоко (рис. 9-11, А). Другими признаками, связанными с ВГИТ, могут быть:
. секторальный микрокистозный роговичный отёк;
. зрачок неправильной формы;
. просвечивающий дефект радужной оболочки;
. низкое внутриглазное давление;
. внутриглазное воспаление или кровоизлияние в стекловидное тело.

Более поздними признаками являются:
. эндофтальмит;
. гетерохромия радужки;
. катаракта;
. преципитаты на роговице.

Частицы растительного происхождения, железо, медь и сталь могут приводить к интенсивному воспалительному процессу или инфицированию. Никель, алюминий и ртуть имеют свойство вызывать слабое воспаление. Стекло, уголь, фарфор, серебро и платина инертны.

Дифференциальный диагноз

Эндофтальмит и увеит могут имитировать признаки ВГИТ.

Диагностика

КТ орбиты считают методом выбора для выявления неорганических ВГИТ. Мелкие органические инородные тела, такие, как частицы древесного или растительного происхождения, могут остаться незаметными на КТ. Если задний полюс не доступен осмотру, ультразвуковое В-сканирование помогает выявить ВГИТ, ретинальные разрывы и отслойку сетчатки (рис. 9-11, Б). Если в глазу сохраняются металлические инородные тела, для оценки токсического металлоза проводят повторные электроретинографические исследования.

Рис. 9-11. Внутриглазное инородное тело.
А. Металлическое инородное тело на периферии сетчатки.
Б. При ультразвуковом В-сканировании определяется акустическая тень (стрелка) за внутриглазным инородным телом.

Прогноз и лечение

Прогноз в значительной степени зависит от локализации и природы ВГИТ. Приоритетной задачей является репарация повреждённого глазного яблока. Было показано, что безотлагательное удаление инородного тела в течение 24 ч после ранения с помощью витрэктомии уменьшает процент развития эндофтальмита. В табл. 9-1 обобщены некоторые положения по лечению ВГИТ.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча

Самая частая причина попадания инородных тел внутрь глаз – работа с молотком, долотом или другим инструментом без соответствующих средств защиты.
Можно выделить два типа травмирующих действий инородных тел на внутриглазные структуры:
Структурные повреждения. Происходят в момент получения травмы и продолжаются до момента извлечения инородного тела из глаза.
Токсические повреждения. Развиваются при длительном нахождении инородного тела в глазу. Напрямую зависят от химического состава инородного тела и его расположения внутри глаза.

Расположение инородных тел.

Расположение инородного тела внутри глаза зависит от его величины, скорости движения и формы.
Часто инородные тела, проникающие в глаз через роговицу, могут располагаться в структурах переднего отрезка глаза – во влаге передней камеры, на радужке, в хрусталике. Пробив склеру, инородное тело может остановиться в цилиарном теле.


Обладая более высокой скоростью, инородное тело проходит сквозь структуры переднего отрезка глаза и останавливается в стекловидном теле или вклинивается в сетчатку.


Наконец, инородное тело может пролететь сквозь глаз и остановиться в орбите за глазом или даже проникнуть внутрь черепа. Последнее часто встречается при огнестрельных ранениях, при этом глаз повреждается не только самой пулей, но и ее разрывным действием, что в комплексе ведет к сильным разрушениям тканей.

Токсическое действие инородных тел

Наш организм так устроен, что всегда пытается отделить от себя все чужеродное. Когда внутрь глаза попадает инородный предмет, он быстро покрывается соединительнотканной капсулой, как бы отграничивающей его от окружающих тканей. Дальнейший ход событий определяется характером инородного тела:

• Стекло и пластмасса могут долгие годы находиться внутри сформированной капсулы, не оказывая токсического влияния на ткани глаза.
• Железосодержащие материалы (наиболее частый вид инородных тел) даже при очень маленьких размерах с течением времени (чаще всего 6-12 месяцев) приводят к токсическому поражению глаза – сидерозу. При этом поражаются все без исключения структуры глаза, развивается хронический воспалительный процесс, снижается острота зрения, повышается внутриглазное давление, что приводит глаз к функциональной гибели.

• Медьсодержащие материалы при длительном пребывании в глазу также оказывают токсическое влияние на все структуры глаза – халькоз. Клиническая картина развивается медленней, чем при сидерозе, выраженные изменения наблюдаются через 1-2 года после травмы.
• При сидерозе и халькозе проявление токсической реакции зависит от локализации инородного тела: если оно расположено в структурах переднего отрезка глаза или цилиарном теле, то токсическое действие сказывается на сетчатке в последнюю очередь. В то же время, расположение инородного тела в стекловидном теле и сетчатке может долгое время не оказывать влияния на структуры переднего отрезка.

Диагностика

Помимо осмотра с помощью щелевой лампы, позволяющего увидеть само внутриглазное инородное тело или заподозрить его наличие по комплексу признаков (проникающая рана, повреждение внутренних структур глаза), применяются следующие диагностические процедуры:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет оценить объем и расположение внутриглазных кровоизлияний, степень смещения и целостность внутриглазных структур, наличие и расположение инородного тела (в том числе не видимых при рентгенографии), состояние тканей за глазом.

• Магнитно-резонансная томография противопоказана при подозрении на металлическое инородное тело внутри глаза.

  Рентгенография, компьютерная томография (КТ) – позволяют определить локализацию, размер и количество инородных тел в орбите и глазном яблоке
• Магнитно-резонансная томография противопоказана, если вероятно наличие внутри глаза металлического инородного тела.

Принципы лечения

Основная задача лечения – восстановить целостность глаза (см. принципы лечения проникающих травм глаза) и удалить инородное тело. Сроки удаления определяются несколькими факторами, в том числе характером и расположением инородного тела, наличием необходимого оборудования и квалифицированного медицинского персонала.

Основная задача лечения – восстановить целостность глаза и удалить инородное тело в максимально короткие сроки.

Наибольшую опасность для глаза представляют органические инородные тела (части растений), т.к. они быстро подвергаются гниению, вызывая мощный воспалительный процесс. Поэтому они требуют немедленного удаления. Впрочем, во всех остальных случаях также следует стремиться к максимально раннему удалению инородного тела из глаза.
Обязательно проводится профилактика инфекционных осложнений путем внутримышечного, внутривенного и местного (рядом с глазом, внутрь глаза в условиях операционной) введения антибиотиков, противовоспалительных препаратов. При необходимости – прививка от столбняка.


При развитии сидероза и халькоза необходимо (помимо удаления инородного тела) провести курс дезинтоксикационной терапии, максимально удалить из глаза (в том числе хирургически) токсические продукты.

Последствия

Последствия ранений глаза напрямую зависят от объема травмы и от сроков обращения.

Госпитализация в стационар и хирургическая обработка обязательны. Последствия зависят как от объема травмы, так и от сроков обращения.
Анатомические изменения структур переднего отрезка глаза могут способствовать снижению зрения за счет астигматизма, помутнений роговицы, повреждения радужки, а также повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.
Ранение сетчатки часто сочетается с кровоизлиянием в стекловидное тело. В результате процессов рубцевания возможно формирование отслойки сетчатки. Все это требует хирургического и лазерного лечения, объем и сроки которого определяются индивидуально в каждом случае.
Патогенные микроорганизмы, попавшие через рану внутрь глаза вместе с инородным телом, могут привести к развитию сильнейшего инфекционного процесса (эндофтальмита), крайне опасного для глаза. В подобных случаях проводится общая и местная антибактериальная, противовоспалительная терапия, возможно хирургическое вмешательство (витрэктомия).


Большой объем травмы, неоднократные хирургические вмешательства и наличие воспалительного процесса может привести к грозному осложнению – симпатической офтальмии. При этом иммунная система пострадавшего начинает атаковать как больной, так и здоровый глаз. В подобных случаях требуется неотложный курс противовоспалительной терапии, иногда – удаление травмированного ранее глазного яблока.