Во время сокращения сердца в сосудистую систему выталкивается очередная порция крови. Удар ее в стенку артерии создает колебания, которые, распространяясь по сосудам, к периферии постепенно затухают. Они-то и получили название пульса.

Какой бывает пульс?

В организме человека существует три разновидности вены и капилляры. Выброс крови из сердца так или иначе затрагивает каждый из них, заставляя их стенки колебаться. Конечно, артерии как наиболее близко расположенные к сердцу сосуды больше подвержены влиянию сердечного выброса. Колебания их стенок хорошо определяются пальпаторно, а в крупных сосудах даже заметны невооруженным глазом. Именно поэтому артериальный пульс наиболее значим для диагностики.

Капилляры - самые мелкие сосуды в организме человека, но даже на них отражается работа сердца. Их стенки колеблются в такт сердечным сокращениям, однако в норме это можно определить только с помощью специальных приборов. Заметный невооруженным глазом капиллярный пульс - признак патологии.

Вены удалены от сердца настолько, что их стенки не колеблются. Так называемый венный пульс - это передаточные колебания с близко расположенных крупных артерий.

Зачем определять пульс?

Какое значение для диагностики имеют колебания сосудистых стенок? Почему это так важно?

Пульс позволяет судить о гемодинамике, о том, насколько эффективно сокращается о наполненности сосудистого русла, о ритмичности ударов сердца.

При многих патологических процессах изменяется пульс, характеристика пульса перестает соответствовать норме. Это позволяет заподозрить, что в сердечно-сосудистой системе не все в порядке.

Какие параметры определяют пульс? Характеристика пульса

1. Ритм. В норме сердце сокращается через равные промежутки времени, а значит, и пульс должен быть ритмичным.
2. Частота. Пульсовых волн в норме столько же, сколько ударов сердца в минуту.
3. Напряжение. Этот показатель зависит от величины систолического артериального давления. Чем оно выше, тем сложнее сжать пальцами артерию, т.е. напряжение пульса велико.
4. Наполнение. Зависит от объема крови, выбрасываемого сердцем в систолу.
5. Величина. Данное понятие объединяет наполнение и напряжение.
6. Форма - еще один параметр, определяющий пульс. Характеристика пульса в данном случае зависит от изменения артериального давления в сосудах во время систолы (сокращения) и диастолы (расслабления) сердца.

Нарушения ритма

При нарушениях генерации или проведения импульса по сердечной мышце ритмичность сокращений сердца меняется, а вместе с ним изменяется и пульс. Отдельные колебания сосудистых стенок начинают выпадать, или появляться преждевременно, или следовать друг за другом через неравные промежутки времени.

Какие бывают нарушения ритма?

Аритмии при изменении работы синусового узла (участка миокарда, который генерирует импульсы, приводящие к сокращению сердечной мышцы):

1. Синусовая тахикардия - увеличение частоты сокращений.
2. Синусовая брадикардия - уменьшение частоты сокращений.
3. Синусовая аритмия - сокращения сердца через неравные промежутки времени.

Эктопические аритмии. Их возникновение становится возможным при появлении в миокарде очага с активностью выше, чем у синусового узла. В такой ситуации новый водитель ритма будет подавлять деятельность последнего и навязывать сердцу свой ритм сокращений.

1. Экстрасистолия - появление внеочередного сердечного сокращения. В зависимости от локализации эктопического очага возбуждения экстрасистолы бывают предсердными, атриовентрикулярными и желудочковыми.
2. Пароксизмальная тахикардия - внезапное учащение ритма (до 180-240 ударов сердца в минуту). Как и экстрасистолы, может быть предсердной, атриовентрикулярной и желудочковой.

Нарушение проведения импульса по миокарду (блокады). В зависимости от локализации проблемы, препятствующей нормальному продвижению от синусового узла, блокады разделяют на группы:

1. (импульс не идет дальше синусового узла).
2. (импульс не переходит с предсердий на желудочки). При полной атриовентрикулярной блокаде (III степень) становится возможна ситуация, когда существуют два водителя ритма (синусовый узел и очаг возбуждения в желудочках сердца).
3. Внутрижелудочковая блокада.

Отдельно следует остановиться на мерцании и трепетании предсердий и желудочков. Эти состояния называют также абсолютной аритмией. Синусовый узел в данном случае перестает быть водителем ритма, а в миокарде предсердий или желудочков формируются множественные эктопические очаги возбуждения, задающие сердцу ритм с огромной частотой сокращения. Естественно, в таких условиях сердечная мышца не способна адекватно сокращаться. Поэтому данная патология (особенно со стороны желудочков) представляет угрозу для жизни.

Частота сердечных сокращений

Пульс в состоянии покоя у взрослого человека составляет 60-80 ударов в минуту. Конечно, этот показатель в течение жизни меняется. Пульс по возрастам существенно отличается.

Возможно расхождение между количеством сокращений сердца и числом пульсовых волн. Это происходит, если в сосудистое русло выбрасывается малый объем крови (сердечная недостаточность, уменьшение количества циркулирующей крови). В таком случае колебания стенок сосудов могут и не возникнуть.

Таким образом, пульс человека (норма по возрасту указана выше) не всегда определяется на периферических артериях. Это, однако, не означает, что и сердце тоже не сокращается. Возможно, причина в снижении фракции выброса.

Напряжение

В зависимости от изменений этого показателя меняется и пульс. Характеристика пульса по его напряжению предусматривает деление на следующие разновидности:

1. Твердый пульс. Обусловлен высоким артериальным давлением (АД), прежде всего систолическим. Пережать артерию пальцами в этом случае очень трудно. Появление данной разновидности пульса указывает на необходимость срочной коррекции АД гипотензивными препаратами.
2. Мягкий пульс. Артерия сжимается легко, и это не очень хорошо, потому что данный вид пульса свидетельствует о слишком низком АД. Оно может быть обусловлено разными причинами: уменьшение снижение тонуса сосудов, неэффективность сердечных сокращений.

Наполнение

В зависимости от изменений этого показателя различают следующие виды пульса:

1. означает, что кровенаполнение артерий достаточное.
2. Пустой. Такой пульс возникает при малом объеме крови, выбрасываемой сердцем в систолу. Причинами такого состояния могут стать патология сердца (сердечная недостаточность, аритмии со слишком большой частотой сердечных сокращений) или уменьшение объема крови в организме (кровопотеря, обезвоживание).

Величина пульса

Данный показатель сочетает в себе наполнение и напряжение пульса. Он зависит прежде всего от расширения артерии во время сокращения сердца и спадания ее при расслаблении миокарда. По величине различают следующие виды пульса:

1. Большой (высокий). Он возникает в ситуации, когда происходит увеличение фракции выброса, а тонус артериальной стенки снижен. При этом величина давления в систолу и диастолу различна (за один цикл работы сердца оно резко возрастает, а потом значительно снижается). Причинами, приводящими к возникновению большого пульса, могут быть аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, лихорадка.
2. Малый пульс. Крови в сосудистое русло выбрасывается немного, тонус артериальных стенок высок, колебания давления в систолу и диастолу минимальны. Причины данного состояния: стеноз устья аорты, сердечная недостаточность, кровопотеря, шок. В особенно тяжелых случаях величина пульса может стать незначительной (такой пульс называется нитевидным).
3. Равномерный пульс. Именно так характеризуется величина пульса в норме.

Форма пульсовых колебаний

По этому параметру пульс подразделяется на две основные категории:

1. Скорый. В данной случае во время систолы давление в аорте значительно повышается, а в диастолу быстро падает. Скорый пульс является характерным признаком аортальной недостаточности.
2. Медленный. Противоположная ситуация, в которой нет места значительным перепадам давления в систолу и диастолу. Такой пульс обычно указывает на наличие стеноза устья аорты.

Как правильно исследовать пульс?

Наверное, все знают, что нужно сделать, чтобы определить, какой пульс у человека. Однако даже такая простая манипуляция имеет особенности, знать которые необходимо.

Пульс исследуют на периферических (лучевая) и магистральных (сонная) артериях. Важно знать, что при слабом сердечном выбросе на периферии пульсовые волны могут не определяться.

Рассмотрим, как пальпировать пульс на руке. Лучевая артерия доступна для исследования на запястье сразу под основанием большого пальца. При определении пульса пальпируют обе артерии (левую и правую), т.к. возможны ситуации, когда пульсовые колебания будут неодинаковыми на обеих руках. Это может быть обусловлено сдавливанием сосуда извне (например, опухолью) или закупоркой его просвета (тромбом, атеросклеротической бляшкой). После сравнения пульс оценивается на той руке, где лучше пальпируется. Важно, чтобы при исследовании пульсовых колебаний на артерии находился не один палец, а несколько (эффективнее всего обхватить запястье так, чтобы 4 пальца, кроме большого, оказались на лучевой артерии).

Как определяется пульс на сонной артерии? В случае если на периферии пульсовые волны слишком слабые, можно исследовать пульс на магистральных сосудах. Проще всего попытаться найти его на сонной артерии. Для этого два пальца (указательный и средний) необходимо положить на область, где проецируется указанная артерия (у переднего края кивательной мышцы повыше кадыка). Важно помнить, что исследовать пульс сразу с обеих сторон нельзя. Прижатие двух сонных артерий может стать причиной нарушения кровообращения в головном мозге.

Пульс в состоянии покоя и при нормальных показателях гемодинамики легко определяется как на периферических, так и на центральных сосудах.

Несколько слов в заключение

(норма по возрасту обязательно должна учитываться при исследовании) позволяет сделать выводы о состоянии гемодинамики. Те или иные изменения параметров пульсовых колебаний нередко являются характерными признаками определенных патологических состояний. Именно поэтому исследование пульса имеет важное диагностическое значение.

Правильность работы сердечно-сосудистой системы показывает характеристика пульса. Это первое, что проверяют у человека, который обратился за скорой помощью. Хотя, на первый взгляд, кажется, что этот показатель не несет особой информации о состоянии организма и не столь важен, все же ему стоит уделять особое внимание. По частоте пульсаций определяют сбои в работе сердца, присутствие воспаления и других серьезных заболеваний. Пульсовый характер дает общую картину состояния организма. Конкретную болезнь диагностировать невозможно только по показаниям пульса, но выявить направление проблемы возможно.

Что это такое?

Сердце непрерывно качает кровь по организму. Когда она проходит по венам и артериям, то ударяется об их стенки из-за сопротивления. Эти удары ощущаются в тех местах, где сосуды проходят близко к поверхности кожи. Это называется пульсом и обозначается ударами за минуту. Свойства пульса зависят от числа факторов и по ним определяют сердечный ритм. Существуют такие виды пульса:

• - толчкообразное колебание в артерии, которое возникает при наполнении кровью и имеет характеристики пульса;
• венозный - пульсация больших вен на шее и близко находящихся к сердцу;
• капиллярным называют изменение окраски ложа ногтя.

Кратко о характеристиках, которые определяют при исследовании:

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

• частота отражает количество полных колебаний стенок сосуда, определяется пальпацией;
• ритмичность определяется интервалом между толчками крови, показывает правильность работы сердца;
• наполнение пульса характеризует объем крови, который поступил в артерию;
• к напряжению относится сила, которая нужна для пережимания артерии;
• форма пульса означает скорость, с которой изменяется объем артерии;
• высота - величина, которая объединяет в себе напряжение и наполнение, она соответствует сумме их показателей.

Как мерить?

Способ измерения сердечного ритма - пальпация пульса. Чаще исследование пульса проводят на артерии, находящейся на запястье под большим пальцем и, которая называется лучевой. Рука должна быть расслаблена, а обхватывают кисть так, чтобы большой палец находился на тыльной стороне, а остальные - на передней поверхности. Для получения точного результата замеры делают одновременно на двух руках. Можно измерять пульсовые толчки и в других артериях:

• сонной;
• бедренной;
• височной;
• плечевой.

Вседоступные места пальпации пульсации артерий,которые ближе всего находятся к поверхности тела.

При замедленном, слабом сердцебиении и периферический пульс будет слабо ощущаться, поэтому его сложно найти и определить. В таком случае делать исследование следует на сонной артерии. На область, где находится эта артерия - на переднем краю кивательной мышцы, немного выше кадыка - нужно положить два пальца, указательный и средний. В таком случае нельзя одновременно определять частоты пульсовых волн одновременно с двух сторон.

При нормальной работе сердца количество пульсаций высчитывают за 30 секунд и удваивают результат. Если же есть нарушения ритма, то измерения проводят минуту. Человек, который знает , самостоятельно проводит измерение и даже можно обнаружить отклонения: ритмичный ли толчок крови и какова частота От качеств измерений зависит правильность диагностики.

От чего зависит?

Характер пульса зависит от разных факторов - действия окружающей среды, физиологических, патологических факторов и возраста. Имеет влияние и пол - у женщин частота выше, чем у мужчин. Основные причины, которые имеют влияние на норму сокращений:

• Физиологические. Физические нагрузки, стрессы, прием и переваривание пищи, такие напитки, как кофе, кока-кола, алкоголь, курение учащают сердцебиение. Во время сна и однотонной спокойной работы происходит замедление.
• Патологические. Увеличение пульса провоцируют инфекционные заболевания, гипертония, опухоли, астма, бронхит, кровопотери. Инфаркт, побочные эффекты от разных препаратов замедляют пульс. При нарушении работы сердца пульсовая волна становится нерегулярной. При закупорке сосудов на конечностях она может вовсе отсутствовать.

Возрастные нормы

На частоту пульса влияет возраст человека. Новорожденные дети обычно имеют высокую частоту, в отличие от взрослого человека. Также считают, что перед смертью частота пульсовых волн учащается, по каким причинам, точного объяснения нет. В таблице приведен нормальный пульс в зависимости от возраста. Но стоит понимать, что эти показатели касаются исключительно здорового человека, без патологий и в нормальном спокойном состоянии.

Причины изменения

Пульс может ускоряться или замедляться в зависимости от наличия физиологических и внешних факторов влияния и возраста.

С возрастом происходит изменение величины пульса в норме. Это связано с тем, что у маленького новорожденного ребенка сердце очень маленьких размеров, соответственно оно должно чаще сокращаться, чтобы перекачивать нужное количество крови в организм. По мере роста организма и сердце становится больших размеров, а значит, и работать ему можно медленнее. Поэтому у взрослых людей до 50 лет частота составляет в среднем 70 уд/мин. Под влиянием нагрузок на организм, сердцу также приходится работать быстрее, чтобы покрыть расход кислорода. У спортсменов, которые имеют накачанное сильное сердце, частота сокращений низкая - 40 ударов и, это для них является нормой.

Пульс (удар, толчок) - это толчкообразное, периодическое колебание сосудистой стенки.

Различают:

Центральный пульс: пульс аорты, подключичных и сонных артерий;

Периферический пульс: пульс височных артерий и артерий конечностей;

Капиллярный (прекапиллярный) пульс;

Венозный пульс.

Исследование пульса имеет большое клиническое значение, так как позволяет получить очень ценную и объективную информацию о состоянии центральной и периферической гемодинамики и состоянии других органов и систем.

Свойства пульса

Свойства пульса периферических артерий зависят от:
- частоты, скорости и силы сокращения левого желудочка;
- величины ударного объема;
- эластичности сосудистой стенки;
- проходимости сосуда (величины внутреннего диаметра);
- величины периферического сосудистого сопротивления.

Качества пульса должны оцениваться строго по следующей схеме:
- одинаковость пульса на симметричных артериях;
- частота пульсовых волн в минуту;
- ритм;
- напряжение пульса;
- наполнение пульса;
- величина пульса;
- форма пульса;
- состояние сосудистой стенки (эластичность сосуда).

Эти 8 свойств пульса надо знать безукоризненно.

Одинаковость пульса

У здорового человека пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон. Различие возможно лишь при атипичном расположении лучевой артерии, в этом случае сосуд можно обнаружить в нетипичном месте - латеральнее или медиальнее. Если это не удается, то предполагается патология.

Патологические причины отсутствия пульса с одной стороны или разной величины пульса на симметричных сосудах следующие:

• аномалия развития сосуда,
• воспалительное или атеросклеротическое поражение сосуда,
• сдавление сосуда рубцом,
• опухолью,
• лимфоузлом.

Обнаружив различие свойств пульса, необходимо установить уровень поражения сосуда, исследовав лучевую артерию на доступном уровне, затем локтевую, плечевую, подключичную артерии.

Убедившись в одинаковости пульса на обеих руках, дальнейшее исследование проводится на одной из них.

Частота пульса

Частота пульса зависит от частоты сердечных сокращений. Лучше частоту пульса подсчитывать в положении пациента сидя после 5 мин отдыха, чтобы исключить влияние физической и эмоциональной нагрузки (встреча с врачом, ходьба).

Пульс подсчитывается за 30 с, но лучше за 1 мин.

У здорового человека в возрасте 18-60 лет частота пульса колеблется в пределах 60-80 ударов в минуту, у женщин пульс чаще на 6-8 ударов в минуту по сравнению с мужчинами того же возраста.

У астеников пульс несколько чаще, чем у гиперстеников того же возраста.

В пожилом возрасте у части пациентов частота пульса возрастает, у некоторых же он становится реже.

У лиц высокого роста пульс более частый, чем у низкорослых того же пола и возраста.

У хорошо тренированных людей отмечается урежение пульса менее 60 ударов в минуту.

У каждого человека частота пульса меняется от положения тела - при горизонтальном положении пульс замедляется, при переходе из горизонтального в сидячее положение он учащается на 4-6 ударов, при вставании он еще учащается на 6-8 ударов в минуту. Вновь принятое горизонтальное положение снова замедляет пульс.

Все колебания частоты пульса зависят от преобладания симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

• Во время сна пульс особенно замедляется.
• Эмоциональная, физическая нагрузка, прием пищи, злоупотребление чаем, кофе, тонизирующими напитками приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы и учащению пульса.
• Фаза дыхания также влияет на частоту пульса, на вдохе частота увеличивается, на выдохе уменьшается, что отражает состояние вегетативной нервной системы - на вдохе тонус вагуса уменьшается, на выдохе возрастает.

Пульс более 80 ударов в минуту называется частым - тахисфигмия , как отражение тахикардии, пульс менее 60 — редким, брадисфигмия , как отражение брадикардии.

В практике термины тахисфигмия и брадисфигмия не прижились, врачи при указанных отклонениях частоты пульса используют термины тахикардия и брадикардия .

Частый пульса

Частый пульс, не спровоцированный физической, эмоциональной, пищевой и медикаментозной нагрузкой (атропин, адреналин, мезатон и др.) чаще всего отражает неблагополучие в организме.

Тахикардия может быть экстракардиального и кардиального генеза.

Почти все случаи лихорадки сопровождаются учащением пульса, повышение температуры тела на 1 градус приводит к учащению пульса на 8-10 ударов в минуту.

Учащение пульса наступает при болевых ощущениях, при большинстве инфекционных и воспалительных заболеваний, при анемии, хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах, при тиреотоксикозе.

Тахикардия в виде приступов называется пароксизмальной тахикардией, частота пульса при этом достигает 140-200 ударов в минуту.

Редкий пульс

Редкий пульс отмечается при значительном повышении тонуса вагуса по экстракардиальным причинам - внутричерепная травма, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, снижение функции щитовидной железы (микседема), кахексия, голодание, менингит, шок, быстрый подъем артериального давления, прием препаратов наперстянки, бета-адреноблокаторов и др.

По кардиальным причинам редкий пульс (брадикардия) наблюдается при слабости синусового узла, блокаде проводящей системы, сужении устья аорты.

Частоту пульса, особенно в случаях урежения и аритмии, необходимо сопоставить с числом сердечных сокращений, подсчитанных за 1 минуту при аускультации сердца.

Разница между числом сердечных сокращений и пульсом называется дефицитом пульса.

Ритм пульса

У здорового человека пульсовые волны следуют через равные промежутки времени, через равные интервалы. Такой пульс называется ритмичным, регулярным, при этом частота сердечных сокращений может быть разная - нормальная, учащенная, уреженная.

Пульс с неравными промежутками называется аритмичным, нерегулярным. У здоровых подростков и молодых людей с лабильной вегетативной регуляцией кровообращения отмечается дыхательная синусовая аритмия. В начале выдоха в связи с повышением тонуса блуждающего нерва возникает временное замедление темпа сердечных сокращений, замедление частоты пульса. Во время вдоха наблюдается ослабление влияния вагуса и частота сердечных сокращений несколько увеличивается, пульс учащается. При задержке дыхания такая дыхательная аритмия исчезает.

Аритмический пульс чаще всего обусловлен заболеванием сердца. Наиболее четко он выявляется при таких нарушениях ритма сердца, как экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Экстрасистолия - это преждевременное сокращение сердца. После нормальной пульсовой волны под пальцами проскакивает преж девременная малая пульсовая волна, иногда она настолько мала что даже не воспринимается. За ней следует продолжительная пауза, после которой будет большая пульсовая волна, обусловленная большим ударным объемом. Далее снова идет чередование нормальных пульсовых волн.

Экстрасистолы могут повторяться черз 1 нормальный удар (бигеминия), через 2 тригеминия) и т.д.

Другой часто встречающийся вариант аритмичного пульса - мер цательная аритмия. Она появляется при хаотичном сокращении сердца («бред сердца»).

Пульсовые волны на сосудах имеют неправильное, хаотичное чередование, по величине они также различны из-за разной величины ударного объема.

Частота пульсовых волн может колебаться от 50 до 160 в минуту. Если мерцательная аритмия начинается внезапно, то говорят о ее пароксизме.

Аритмичным пульс называется в случаях его внезапного учашения у человека, находящегося в покое, до частоты 140-180 ударов в минуту, то есть при пароксизмальной тахикардии. Такой приступ может так же внезапно и прекратиться. К аритмичному относят так называемый альтернирующий или перемежающийся пульс, при котором имеется правильное чередование больших и малых пульсовых волн. Это характерно для тяжелых болезней миокарда, сочетания гипертонической болезни с тахикардией.

Неритмичный пульс наблюдается и при других нарушениях ритма: парасистолии, синдроме слабости синусового узла, отказе синусового узла, атриовентрикулярной диссоциации.

Напряжение пульса

Это свойство отражает внутрисосудистое давление и состояние сосудистой стенки, ее тонус и плотность.

Каких-либо объективных критериев оценки напряжения пульса не существует, методика отрабатывается эмпирически при исследовании здоровых и больных людей.

Степень напряжения пульса определяется по силе сопротивления сосуда давлению пальца.

При определении напряжения третий, проксимально расположенный палец (тот, что ближе к сердцу) постепенно давит на артерию до тех пор, пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать пульсацию.

У здорового человека при нормальном напряжении пульса требуется умеренное усилие для пережатия сосуда. Пульс здорового человека оценивается как пульс удовлетворительного напряжения.

Если требуется значительное усиление и сосудистая стенка оказывает значительное сопротивление пережатию, то говорят о напряженном, твердом пульсе, что характерно для гипертензии любого генеза, выраженного склероза или спазма сосуда.

Снижение напряжения сосуда, легкая сдавливаемость пульса свидетельствует о мягком пульсе, что наблюдается при снижении артериального давления, снижении сосудистого тонуса.

Наполнение пульса

Оценивается по величине колебания сосудистой стенки в систолу и диастолу, то есть по разнице максимального и минимального объемов артерии. Наполнение в основном зависит от величины ударного объема и общей массы крови, ее распределения.

О степени наполнения пульса можно судить с помощью следующего приема.

Проксимально расположенный палец пережимает сосуд полностью, дистально расположенные пальцы ощупывают пустой сосуд, определяя состояние сосудистой стенки. Затем давление проксимального пальца прекращается, и дистальные пальцы ощущают величину наполнения артерии. Колебания наполнения сосуда от нуля до максимума отражает наполнение сосуда.

Другой прием оценки наполнения пульса основан на определении величины колебания сосудистой стенки от уровня диастолического наполнения до уровня систолического. Все пальцы, установленные на сосуд, не оказывают на него давления, а лишь слегка касаются поверхности сосуда в период диастолы. В систолу же, в момент прохождения пульсовой волны, пальцы легко воспринимают величину колебания сосудистой стенки, то есть наполнение сосуда.

У человека с нормальной гемодинамикой наполнение пульса оценивается как удовлетворительное. При эмоциональной и физической нагрузках, а также некоторое время (3-5 мин) после нагрузки из-за увеличения ударною объема пульс будет полным.

Полный пульс отмечается у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения (НЦД, гипертоническая болезнь), а также при аортальной недостаточности. Пульс плохого наполнения - пустой пульс - имеют пациенты с выраженными расстройствами гемодинамики (коллапс, шок, кровопотеря, миокардиальная недостаточность).

Величина пульса

Величина пульса является отражением взаимоотношений таких свойств пульса, как наполнение и напряжение. Она зависит от величины ударного объема, тонуса сосудистой стенки, ее способности к эластическому растяжению в систолу и спадению в диастолу, oт величины колебания артериального давления в систолу и диастолу.

У здорового человека при удовлетворительном наполнении и напряжении пульса величину пульса можно охарактеризовать как удовлетворительную. Однако в практике о величине пульса говорят лишь тогда, когда имеются ее отклонения в виде:

Большого пульса (высокого пульса);

Малого пульса (крайняя его форма - нитевидный).

Большой пульс бывает при увеличенном ударном объеме и сниженном сосудистом тонусе. Колебание сосудистой стенки в этих условиях значительное, поэтому большой пульс еще называют высоким.

У здоровых такой пульс можно прощупать после физической нагрузки, ванны, бани.

В патологии большой пульс имеют больные с недостаточностью клапанов, аорты, тиреотоксикозом, лихорадкой. При артериальной гипертензии с большой разницей между систолическим и диастолическим давлением (большое пульсовое давление) пульс также будет большим.

Малый ударный объем левого желудочка рождает малую амплитуду колебания сосудистой стенки в систолу и диастолу. Повышение сосудистого тонуса также приводит к уменьшению колебании сосудистой стенки в течение сердечного цикла. Все это укладывается в понятие малого пульса, который имеют пациенты с такими пороками сердца, как сужение устья аорты, стеноз митрального клапана. Малый пульс характерен для острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При шоке, острой сердечной и сосудистой недостаточности, массивной кровопотере величина пульса настолько мала, что он получил название нитевидного пульса.

Форма пульса

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы, что отражается на скорости подъема и спадения пульсовой волны.

Форма пульса также зависит от скорости и продолжительности сокращения левого желудочка, состояния сосудистой стенки и ее тонуса.

У человека с нормальным функционированием сердечно-сосудистой системы при оценке пульса обычно о форме пульса не говорят, хотя ее можно было бы назвать «нормальной».

Как варианты формы пульса выделяют скорый и медленный пульс.

У здоровых можно выявить лишь скорый пульс после физической и при эмоциональной нагрузках. Скорый и медленный пульс встречаются в патологии.

Скорый (короткий, подскакивающий) пульс

Скорый (короткий, подскакивающий) пульс характеризуется крутым подъемом, коротким плато и резким спадением пульсовой волны. Такая волна обычно бывает высокой. Скорый пульс всегда выявляется при недостаточности клапанов аорты, при которой имеется увеличенный ударный объем, большая сила и скорость сокращения левого желудочка за короткое время, большая разница между систолическим и диастолическим давлением (диастолическое может снизиться до нуля).

Скорый пульс бывает при пониженном периферическом сопротивлении (лихорадка), при тиреотоксикозе, некоторых формах гипертонической болезни, нервной возбудимости, при анемии.

Медленный пульс

Медленный пульс — противоположный скорому, характеризуется медленным нарастанием и спадением невысокой пульсовой волны, что обусловлено медленным повышением и спадением артериального давления в течение сердечного цикла. Такой пульс обусловлен уменьшенной скоростью сокращения и расслабления левого желудочка, увеличением продолжительности систолы.

Медленный пульс наблюдается при затруднении изгнания крови из левого желудочка из-за препятствия на пути оттока крови в аорту, что характерно для аортального стеноза, высокой диастолической гипертензии. Медленный пульс будет также малым из-за ограничения величины колебания сосудистой стенки.

Дикротический пульс

Дикротический пульс - одна из особенностей формы пульса, когда на спадающей части пульсовой волны ощущается кратковременный небольшой подъем, то есть вторая волна, но меньшей высоты и силы.

Дополнительная волна возникает при ослаблении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания), она выражает обратную волну крови, отраженную замкнутыми клапанами аорты. Эта волна тем больше, чем ниже тонус артериальной стенки.

Дикротический пульс отражает снижение тонуса периферических сосудов при сохраненной сократительной способности миокарда.

Состояние сосудистой стенки

Сосудистая стенка исследуется после полного пережатия артерии проксимально расположенным пальцем, то есть исследуется пустой сосуд. Дистально расположенные пальцы ощупывают стенку перекатыванием через сосуд.

Нормальная сосудистая стенка либо не прощупывается, либо определяется в виде нежного, мягкого уплощенного тяжа около 2-3 мм в диаметре.

В пожилом возрасте сосудистая стенка склеротизируется, становится плотной, прощупывается в виде шнура, иногда сосуд бывает извитым, бугристым в виде четок. Плотная, плохо пульсирующая или непульсирующая артерия бывает при болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), что обусловлено воспалением сосудистой стенки, а также при тромбозе сосуда.

Дефицит пульса

Дефицит пульса - это несоответствие между количеством сердечных сокращений и числом пульсовых волн.

Это значит, что часть пульсовых волн не доходит до периферии из-за резко уменьшенного ударного объема отдельных сердечных сокращений.

Такое бывает при ранних экстрасистолах и при мерцательной аритмии.

Пульс (от лат. pulsus — удар, толчок) — периодические, связанные с сокращениями сердца, колебания стенок сосудов, обусловленные динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла. Различают артериальный, венозный и капиллярный пульс.

Нормальные показатели пульса проявляются его ритмичностью и частотой колебаний в минуту. Нормальный пульс у человека подразумевает соблюдение ритмичности появления пульсовых волн, которые регистрируются одинаково часто за одну единицу времени. В ситуации, когда появление пульсовых волн носит хаотичный характер, речь идёт об аритмичном пульсе. Среднестатистическая нормальная частота пульса человека ограничивается отметкой от 60 до 90 ударов в минуту. Такая частота пульса отмечается у приоритетного большинства здоровых людей, которые находятся в состоянии физического и психоэмоционального спокойствия.

От чего зависит показатель пульса?

Значение нормального пульса варьируется в зависимости от возраста и пола человека. Сердце и сосуды увеличивают размер по мере взросления, из-за чего происходит перестройка сердечно-сосудистой системы. Например, у детей сердце меньше, чем у взрослых, поэтому им требуется больше сердечных сокращений для прокачки того же объёма крови, что и у зрелых людей. Поэтому их пульс выше. Кроме того, нормальный пульс у мужчин имеет сравнительно меньшие значения, нежели у представительниц женского пола.

Зависимость значения пульса (ударов в минуту) от возраста выглядит следующим образом:

От рождения до 1 месяца:

• средний показатель — 140
• минимальное значение — 110
• максимальное — 170

От 1 месяца до 1 года:

• средний показатель — 132
• минимальное значение — 102
• максимальное — 162

От 1 до 2 лет:

• средний показатель — 124
• минимальное значение — 94
• максимальное — 154

От 4 до 6 лет:

• средний показатель — 106
• минимальное значение — 86
• максимальное — 126

От 6 до 8 лет:

• средний показатель — 98
• минимальное значение — 78
• максимальное — 118

От 8 до 10 лет:

• средний показатель — 88
• минимальное значение — 68
• максимальное — 108

От 10 до 12 лет:

• средний показатель — 80
• минимальное значение — 60
• максимальное — 100

От 12 до 15 лет:

• средний показатель — 75
• минимальное значение — 55
• максимальное — 95

От 15 до 50 лет:

• средний показатель — 70
• минимальное значение — 60
• максимальное — 80

От 50 до 60 лет:

• средний показатель — 74
• минимальное значение — 64
• максимальное — 84

От 60 лет и старше:

• средний показатель — 79
• минимальное значение — 69
• максимальное — 89

Что ещё влияет на изменение пульса у человека?

Показатели нормального пульса у одного и того же человека могут значительно варьироваться в зависимости от окружающей среды и состояния физической активности. Так, при спокойной длительной ходьбе частота нормального пульса может достигать 100 ударов в минуту, в то время как при беге или плавании он может увеличиваться в среднем до 120 ударов. При этом увеличение частоты пульса до 130 ударов в минуту для здорового человека не является показанием для прекращения физической активности, в то время как уровень 170 ударов в минуту является пограничным, и кардиологи не рекомендуют подвергать организм такой нагрузке.

Кроме того, помимо определения частоты пульса при физической активности, следует регистрировать время, в течение которого пульс нормализуется после прекращения упражнений. При нормальных условиях пульс должен нормализоваться не более чем через пять минут.

Также показатель пульса может значительно отклоняться от нормы в течение дня, например, при следующих обстоятельствах:

• при трапезе, употреблении спиртного или медикаментов;
• при ощущении голода;
• при тяжёлой мыслительной работе;
• после процедуры массажа;
• в состоянии засыпания;
• при менструации;
• при нахождении на солнце, морозе, в непосредственной близости к огню.

1. Назовите основные жалобы пациентов с заболеваниями системы кровообращения.

2. Назовите особенности болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.

3. Дайте характеристику боли при миокардитах, перикардитах, кардионеврозе, расслаивающей аневризме аорты.

4. Как объясняется возникновение сердцебиения и перебоев сердца?

5. Назовите жалобы пациента при сердечной астме и отеке легких.

6. Назовите клинические варианты одышки сердечного происхождения.

7.Назовите жалобы пациента, возникающие при застое крови в большом круге кровообращения.

8. Назовите механизм возникновения отеков при сердечной недостаточности.

9.Перечислите клинические варианты головной боли при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

10.Дайте клиническую характеристику симптома «мертвого пальца».

11.Что такое симптом перемежающей хромоты?

12. Что такое «воротник Стокса»?

13.Перечислите характерные изменения лица пациента при заболеваниях сердца.

14. Назовите виды вынужденного положения пациента при сердечной недостаточности, стенокардии, перикардите.

15. Методика определения пульса. Назовите основные характеристики пульса в норме и при патологии.

16. Что такое сердечный горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок? Диагностическое значение указанных симптомов.

17. Пальпация области сердца.

18. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх?

19. Что такое симптом «кошачьего мурлыканья»? Диагностическое значение.

20. Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ абсолютной и относительной тупости сердца.

5 Легочная артерия; 6 – аорта; 7 – верхняя полая вена

21. Назовите границы абсолютной и относительной тупости сердца у здорового человека.

22. При каких патологических состояниях наблюдается расширение границ сердца вправо? Влево? Вверх?

23. Какова конфигурация сердца у здорового человека? Перечислите патологические конфигурации сердца.

24. Определение размеров сосудистого пучка.

25. При каких патологических состояниях наблюдается измерение границ абсолютной и относительной тупости сердца?

26.Вопросы для самоконтроля знаний.

7. Для экссудативного перикардита не характерно:

10. Для гипертрофии левого желудочка характерно:

25. Застой по большому кругу чаще всего наблюдается при:

15. Методика определения пульса. Назовите основные характеристики пульса в норме и при патологии.

Пульс – это периодическое, синхронное с сердечной деятельностью расширение и спадение артерий.

Пальпаторному исследованию доступна пульсация сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп.

Исследование пульса на общих сонных артериях следует начинать с одновременного ощупывания его на обеих сторонах шеи. Указательный палец пальпирующей руки укладывают над верхушкой легкого, параллельно ключице, и мякотью ногтевой фаланги осторожно прижимают сонную артерию кзади к наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Также общие сонные артерии пальпируют у внутренних краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. Пальпацию сонных артерий необходимо производить осторожно.

Исследование пульса на височных артериях – можно пальпировать обе височные артерии одновременно; мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев обеих рук осторожно прижимают височные артерии к лицевой части черепа у передних краев и несколько выше ушных раковин.

Исследование пульсации дуги аорты через яремную ямку – указательный палец правой руки опускают глубоко на дно яремной вырезки; при расширении дуги аорты или ее удлинении палец ощущает пульсовые удары.

Исследование пульса на плечевой артерии – пальпируют мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев одной руки максимально глубоко в нижней трети плеча у внутреннего края двуглавой мышцы плеча, вторая рука придерживает руку пациента.

Исследование пульса на локтевой артерии - пальпируют мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев одной руки в области средины локтевой ямки, вторая рука – придерживают разогнутую руку пациента за предплечье.

Пульсация бедренной артерии определяется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев ниже пупартовой связки на 2-3 см кнаружи от срединной линии.

Исследование пульса на подколенной артерии – лучше производить в положении пациента на спине или на животе при согнутом под углом 120-140º коленном суставе; выполняется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев, установленных по средине коленной ямки.

Исследование пульса на тыльной артерии стопы - выполняется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев на тыльной поверхности стопы между первой и второй плюсневыми костями, реже – латеральнее данного участка или непосредственно на сгибе голеностопного сустава.

Пульсация заднебольшеберцовой артерии определяется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев в промежутке между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем ахиллова сухожилия.

Свойства пульса принято оценивать только на лучевой артерии .

Техника прощупывания пульса на лучевой артерии:

Лучевая артерия расположена под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Большой палец кладут на тыл предплечья, а остальные пальцы – на место прохождения лучевой артерии. Нельзя сильно сдавливать руку пациента, так как в пережатой артерии пульсовая волна не будет ощущаться. Не следует ощупывать пульс одним пальцем, т.к. труднее найти артерию и определить характер пульса.

Если артерия сразу не попадает под пальцы, нужно их передвигать вдоль лучевой кости и поперек предплечья, так как артерия может проходить кнаружи или ближе к середине предплечья. В некоторых случаях главная ветвь лучевой артерии проходит с наружной стороны лучевой кости.

Начинают исследование пульса с одновременного прощупывания его на обеих руках. При отсутствии разницы в свойствах пульса, переходят к исследованию пульса на одной руке. Если имеется разница в свойствах пульса, то он поочередно изучается на каждой руке.

Необходимо оценить следующие характеристики пульса:

1) наличие пульса;

2) одинаковость и одновременность пульсовых волн на обеих лучевых артериях;

3) ритм пульса;

4) частота пульса в 1 минуту;

6) наполнение пульса;

7) величина пульса;

8) скорость (форма) пульса;

9) равномерность пульса;

10)соответствие количества пульсовых волн числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту);

11) эластичность сосудистой стенки.

Наличие пульса.

В норме пульсовые толчки прощупываются на обеих лучевых артериях.

Отсутствие пульса на обеих верхних конечностях бывает при болезни Такаясу (облитерирующий аортоартериит).

Отсутствие пульса на артерии одной из конечностей бывает при облитерирующем атеросклерозе, тромбозе или эмболии артерии проксимальнее участка артерии с отсутствием пульсации.

Одинаковость и одновременность пульсовых волн на обеих лучевых артериях.

В норме пульсовые толчки одинаковые и появляются одновременно на обеих лучевых артериях.

Пульс на левой лучевой артерии может быть меньшей величины (pulsusdifferens) – наблюдается у больных с резко выраженным митральным стенозом или с аневризмой дуги аорты (симптом Попова- Савельева).

Ритм пульса.

В норме пульсовые толчки следуют через равные промежутки времени (правильный ритм, pulsusregularis).

1. Аритмичный пульс (pulsus inaecqualis) – пульс, при котором интервалы между пульсовыми волнами неодинаковы. Он может быть обусловлен нарушением функций сердца:

а) возбудимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия);

б) проводимости (атриовентрикулярная блокада II степени);

в)автоматизма (синусовая аритмия).

2. Альтернирующий пульс (pulsusalternans)) – ритмичный пульс, при котором пульсовые волны неравномерны: чередуются большая и малая пульсовые волны. Такой пульс бывает при заболеваниях, сопровождающихся значительным ослаблением сократительной функции миокарда левого желудочка (инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардит).

3. Парадоксальный пульс (pulsuspanadoxus) – пульс, когда пульсовые волны в фазу вдоха уменьшаются или вовсе исчезают, а в фазу выдоха пальпируются отчетливо. Это симптом бывает при констриктивном и экссудативном перикардитах.

Частота пульса в 1 минуту.

Считают число пульсовых толчков за 15 или 30 с и полученный результат умножают соответственно на 4 или 2. При редком пульсе необходимо считать не менее 1 мин (иногда 2 мин). У здоровых взрослых людей частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту.

Частый пульс (pulsus frequens) – пульс, частота которого более 90 в минуту (тахикардия).

Редкий пульс (pulsusrarus) – пульс, частота которого менее 60 в минуту (брадикардия).

Напряжение пульса.

Напряжение пульса – это напряжение артериальной стенки, которое соответствует силе ее сопротивления при надавливании пальцами до момента прекращения пульсовых волн. Напряженность пульса обусловлена тонусом артериальной стенки и боковым давлением волны крови (т.е. артериальным давлением). Для определения напряжения пульса 3 пальцем постепенно давят на артерию до тех пор, пока 2 палец не перестанет ощущать пульсирующий ток крови. В норме пульс хорошего напряжения.

Напряженный (твердый) пульс (pulsus durus) – бывает при повышенном систолическом артериальном давлении, склеротическом уплотнении стенки артерии, аортальной недостаточности.

Мягкий пульс (pulsusmollis) – симптом пониженного систолического артериального давления.

Наполнение пульса.

Наполнение пульса – это количество (объем) крови, образующее пульсовую волну. Нажимая на лучевую артерию с различной силой, получают ощущение объема ее наполнения. У здоровых людей пульс хорошего наполнения.

Полный пульс (pulsus plenus)- симптом состояний, сопровождающихся увеличением ударного объема левого желудочка и увеличением массы циркулирующей крови.

Пустой пульс (pulsus vacuus) – симптом состояний, сопровождающихся уменьшением ударного объема, снижением количества циркулирующей крови (острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, острая постгеморрагическая анемия).

Величина пульса.

Величина пульса – это амплитуда колебаний артериальной стенки во время прохождения волны крови. Величина пульса определяется на основании оценки его наполнения и напряжения. Большой пульс характеризуется хорошим напряжением и наполнением, малый пульс – это мягкий и пустой пульс. У здоровых людей величина пульса достаточная

Большой пульс (pulsus magnus) – бывает при состояниях, сопровождающихся увеличением ударного объема сердца в сочетании с нормальным или пониженным тонусом артерий (пульсовое давление повышено).

Малый пульс (pulsusparvus) – бывает при состояниях, сопровождающихся увеличением ударного объема сердца или нормальным ударным объемом в сочетании с повышением тонуса артерий (пульсовое давление понижено).

Скорость (форма) пульса.

Скорость (форма) пульса определяются скоростью сокращений и расслаблений лучевой артерии. В норме форма пульса характеризуется плавным и крутым подъемом и таким же спуском (нормальная форма пульса).

Скорый или скачущий пульс (pulsus celer at attus) – пульс с быстрыми подъемом и падением пульсовой волны, бывает при недостаточности клапанов аорты и при состояниях, сопровождающихся повышенным ударным объемом сердца в сочетании с нормальным или пониженным тонусом артерий.

Медленный пульс (pulsustardus) – пульс с медленным подъемом и падением пульсовой волны, бывает при стенозе устья аорты и при состояниях, сопровождающихся артериальной гипертензией, обусловленной повышенным тонусом артерий (диастолическое артериальное давление повышено).

Соответствие количества пульсовых волн числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту).

В норме количества пульсовых волн соответствует числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту).

Дефицит пульса (pulsusdeficiens) – число пульсовых волн в единицу времени меньше числа сердечных сокращений, характерен для экстрасистолии и мерцательной аритмии.

Эластичность сосудистой стенки.

Используются 2 способа оценки состояния стенки лучевой артерии.

1. Вначале 2 или 3 пальцем одной руки лучевую артерию придавливают так, чтобы прекратилась ее пульсация ниже места пережатия. Затем 2 или 3 пальцем другой руки делают несколько осторожных движений по артерии дистальнее (ниже) места ее пережатия и оценивают состояние ее стенки. Лучевая артерия с неизмененной стенкой в состоянии обескровливания не прощупывается (эластичная).

2. Вторым и четвертым пальцами пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию, а 3 (средним) пальцем скользящими движениями вдоль и поперек ее изучают свойства ее стенки.

Характеристики пульса в норме:

1) пульсовые волны прощупываются отчетливо;

2) пульсовые волны на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны;

3) пульс ритмичный (pulsus regularis);

4) частота 60-90 в минуту;

5) средний по напряжению, наполнению, величине и скорости (форме);