Алгоритм выполнения туалета пупочной ранки. Туалет кожи, обработка пупочной ранки Туалет пупочной раны
После отпадения пупочного остатка остаётся пупочная ранка, которая эпителизируется к концу 2-3 недели.
Омфалит - воспалительный процесс в области пупочной ранки. Пупочная ранка представляет собой входные ворота для проникновения патогенных микроорганизмов в организм новорождённого.
Выделяют следующие формы омфалитов:
1. катаральный омфалит (мокнущий пупок)
2. фунгус пупка
3. гнойный омфалит
4. флегмонозный
5. некротический
При поражении пупочных сосудов говорят о флебите и артериите.
Этиология:
1. Грамположительная флора (St, Str)
2. Грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, и др).
1) Катаральный омфалит
Наиболее частая и прогностически благоприятная форма заболевания, когда на пупке возникает длительно не заживающая гранулирующая рана со скудным серозным отделяемым. Состояние ребенка удовлетворительное. Периодически ранка покрывается коркой, грануляции могут разрастаться избыточно, образуя выпячивание грибовидной формы (фунгус пупка).
Катаральный омфалит – (мокнущий пупок), эта форма заболевания возникает, как правило, при замедленной эпителизации пупочной ранки. Чаще у детей с большой массой тела, с широким пупочным кольцом.
Клиника:
Пупочная ранка постоянно мокнет, выделяется серозное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями, возможно образование кровянистых корочек;
Отмечается лёгкая гиперемия и умеренная инфильтрация пупочного кольца;
При затянувшемся процессе эпителизации на дне пупочной ранки могут появиться грануляции грибовидной формы (фунгус) – образование плотное, безболезненное, бледно – розового цвета (прижигают ляписным карандашом или иссекают хирургически);
Пупочные сосуды не пальпируются;
Состояние новорожденного не нарушено, температура нормальная;
Заживление происходит в течение нескольких недель.
Длительно мокнущий пупок должен насторожить из-за наличия гнойных свищей!!! Консультация хирурга!
Лечение: обработка пуп ранки 3% перекисью водорода, подсушивают марлевым тампоном с этил. спиртом, прижигают 1% зелёнкой, 5% раствором марганцовки;
В ранку присыпают ксероформом;
Местно УФО;
Никаких повязок!
Гнойный омфалит
Гнойный омфалит – характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (кожи, подкожной клетчатки, пупочных сосудов) и выраженными симптомами интоксикации.
Клиника:
Кожа вокруг пупка гиперемирована, отёчна;
Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозным налётом, при надавливании из пупка выделяется гнойное отделяемое;
Постепенно пупочная область начинает выбухать над поверхностью живота, так как в воспалительный процесс вовлекаются глубоко лежащие ткани;
Пупочные сосуды воспалены (утолщаются и прощупываются в виде жгутов);
Отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке;
Состояние тяжёлое, выражены симптомы интоксикации: ребёнок вялый, плохо сосёт, часто срыгивает, температура повышается, отсутствует прибавка массы тела.
Лечение: госпитализация в хирургическое отделение;
Местное лечение – пупочную ранку на ранних стадиях обкалывают антибиотиками;
Как появляется гнойное отделяемое пупочную ранку дренируют, накладывают повязку с гипертоническим раствором, потом с мазью Вишневского;
УВЧ, УФО;
Общее лечение: антибиотики, Дезинтоксикационная, иммунокоректирующая терапия; витамины, симптоматическое лечение.
Возникает в результате распространения воспалительного процесса на околопупочную область. Отмечают отек, инфильтрацию тканей, гиперемию кожи, выпячивание пупочной области. На дне пупочной ранки может образоваться язва. Воспаление распространяется по лимфососудам, отек и инфильтрация выходят далеко за пределы пупочной области, иногда отмечают расширение вен передней брюшной стенки (флегмона передней брюшной стенки). Состояние ребенка нарушено, вялый, аппетит снижен, срыгивает, снижена или отсутствует прибавка массы тела, кожные покровы бледные или бледно – серые, температура повышена до фебрильных цифр.
4). Некротический омфалит – крайне тяжелое осложнение флегмонозной формы у недоношенных, резко ослабленных детей. Процесс распространяется вглубь. Кожа становится багрово-синюшной, наступает ее некроз и отслойка от подлежащих тканей. При этом образуется обширная рана. Обнажаются мышцы и фасции в области брюшной стенки. В последующем может быть эвентрация кишечника. Эта форма наиболее тяжелая и часто приводит к сепсису.
При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца, радиально. При развитии перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряжение мышц передней брюшной стенки. При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое.
ОАК - при тяжелых формах: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.
Уход и лечение:
1. при катаральном омфалите и фунгусе пупка при ежедневном наблюдении и хороших социальных условиях в семье госпитализация необязательна. При других формах омфалитов и воспаления пупочных сосудов необходимо госпитализировать ребенка.
2. местное медикаментозное лечение зависит от формы заболевания.
ü При катаральном и гнойном омфалитах – обработка пупочной ранки3% раствором перекиси водорода, затем 70% этиловым спиртом, затем 5% раствором КМнО4 или 2% раствором брил. зеленого.
ü При фунгусе – прижигание грануляций 5% раствором серебра, ляписом.
ü При флегмонозной форме – повязки с гипертоническими растворами 5-10%хлорида натрия, с мазями (левосин, левомеколь).
ü При некротическом – после хирургического вмешательства (некрэктомия) –ведут открытым способом с применением мазей на гидрофильной основе.
3. общее лечение: антибиотики, симптоматическое.
4. при тяжелом течении туалет кожи с помощью влажных салфеток, при легком течении показаны гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10 000, отварами череды, ромашки.
Прогноз благоприятный при нетяжелых формах при своевременной терапии. В остальных случаях могут развиться осложнения вплоть до сепсиса и летального исхода.
Сепсис
В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2% у доношенных и 1–1,5% у недоношенных малышей.
Последнее определение сепсиса новорожденных было опубликовано в Национальном руководстве «Неонатология» в конце 2007 г.
Сепсисом является заболевание, в основе которого лежит генерализованная гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, основой патогенеза которой является дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватной системной воспалительной реакции (СВР), очага (-ов) гнойного воспаления или бактериемии и полиорганной недостаточности.
(У новорожденных выделяют ранний и поздний сепсис. Ранний неонатальный сепсис – это сепсис детей первых 3 дней жизни. Для раннего сепсиса характерно внутриутробное или раннее постнатальное инфицирование. В связи с этим у ребенка отсутствует первичный гнойный очаг, однако часто выявляется так называемая внутриутробная пневмония.
При клинической манифестации сепсиса в более поздние сроки жизни ребенка принято говорить о позднем неонатальном сепсисе. При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит постнатально. Первичный очаг инфекции, как правило, присутствует. Чаще регистрируется септикопиемия, т.е. сепсис протекает с образованием одного или нескольких септикопиемических, метастатических, гнойно-воспалительных очагов. Типичным метастатическим очагом является гнойный менингит.)
Сепсис бактериальный новорожденного – это генерализация бактериальной инфекции, характеризующаяся прорывом местных и регионарных защитных барьеров, выходом возбудителя в общий кровоток, развитием токсикоза и полиорганной недостаточности на фоне иммунологической перестройки и подавления неспецифической резистентности организма.
-Сепсис – ТЯЖЕЛОЕ ОБЩЕЕ ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ВЫЗВАННОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ФЛОРЫ ИЗ МЕСТНОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ В КРОВЯНОЕ РУСЛО, ЛИМФОПУТИ, А ИЗ НИХ ВО ВСЕ ОРГАНЫ И ТКАНИ ОРГАНИЗМА, ВОЗНИКАЮЩЕЕ ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИММУНИТЕТА ОРГАНИЗМА.
Этиология. Возбудителем неонатального сепсиса являются различные патогенные и условно-патогенные госпитальные штаммы микроорганизмов, как грамотрицательных (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы, энтеробактерии, протей), так и грамположительные (стафилоккок, стрептококк, анаэробны, клостридии) и др.
· Золотистый стафилококк
· грамотрицательная флора
§ Предрасполагающими факторами в отношении сепсиса являются факторы, снижающие защитные свойства естественных путей, – многократные катетеризации пупочной и центральных вен, интубации трахеи, искусственная вентиляция легких, врожденные дефекты, острые респираторные вирусные инфекции, поражения кожи; факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного, – осложненный антенатальный период, патологическое течение родов, приводящее к асфиксии, внутриутробная гипоксия, незрелость новорожденного, внутричерепная родовая травма; факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка, – длительный безводный промежуток, особенно при наличии у матери хронических очагов инфекции, неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в роддоме.
Патогенез:
§ Входные ворота инфекции – пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки, а также неповрежденная кожа и слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.
§ Инфицирование ребенка может происходить внутриутробным путем, в процессе родов и после рождения. На месте внедрения инфекции образуется первичный воспалительный очаг, поражаются прилегающие сосуды и ткани. Развиваются дегенеративно-некротические изменения стенок сосудов, откуда патогенные микробы распространяются гематогенно по всему организму новорожденного, оказывая за счет своих ферментов и токсинов повреждающее действие на ткани и органы, вызывая тяжелый патологический процесс с глубокими нарушениями гомеостаза. Под влиянием ферментов микроорганизмов происходит лизис клеток, в результате чего усиливается интоксикация.
Факторы, способствующие развитию сепсиса
1. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит), экстрагенитальная патология.
2. Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
3. Патология в родах (затяжные роды, безводный период в родах > 6 часов, «грязные» воды, наложения на плаценте).
4. Внебольничные роды.
5. Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
6. Недоношенность < 32 недель гестационного возраста
7. Масса тела при рождении < 1500 г.
8. Родовые травмы.
9. Пороки развития и наследственные заболевания.
11. лечебно-диагностические манипуляции при оказании реанимационной помощи, приводящие к нарушению целостности кожи и слизистых:
ü ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
ü Катетеризация периферических вен > 3 раз.
ü Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
ü Хирургические вмешательства.
Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного
12. Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит).
13. Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
14. Безводный период в родах > 6 часов.
15. Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
16. Внебольничные роды.
Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции
(факторы макроорганизма)
1. Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
2. Родовые травмы.
3. Пороки развития и наследственные заболевания.
5. Недоношенность < 32 недель гестационного возраста.
6. Масса тела при рождении < 1500 г.
Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода.
Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных
1. ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
2. Катетеризация периферических вен > 3 раз.
3. Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
4. Хирургические вмешательства.
Клиника: разнообразна. М/сестре необходимо выявлять признаки раннего инфицирования
· позднее отпадение пуповинного остатка, медленное заживление пупочной ранки, пиодермии
· упорные срыгивания
· длительное сохранение желтухи.
Выделяют две формы сепсиса:
1. септицемическая (форма сепсиса без явных гнойных очагов,проявляется интоксикацией, поражением внутренних органов, воспалительной реакцией). Чаще у недоношенных.
2. септикопиемическая (форма сепсиса, протекающая с образованием одного или нескольких гнойно – воспалительных очагов с выраженными симптомами интоксикации (чаще – гнойный менингит, пневмония, энтероколит, остеомиелит и др.).
Клиника:
Различают острое (в течение 3 – 6 недель), подострое (1,5 – 3 месяца), затяжное (более 3 месяцев) и молниеносное течение болезни. В зависимости от входных ворот инфекции различают пупочный, кожный, легочный, кишечный, отогенный сепсис.
Если септический процесс возникает в антенатальном периоде и ребенок уже рождается больным, его состояние тяжелое: отмечаются повышение температуры, кожные покровы бледно-серой окраски с обширными дерматитами, геморрагическая сыпь, отечность, эксикоз, срыгивание, рвота, желтуха, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тала, зеленоватая окраска около плодных вод.
Сепсис, развившийся интра– и постнатально, чаще проявляется постепенным началом заболевания – ухудшением общего состояния на первой или второй неделе жизни ребенка, субфебрильной температурой, бледностью кожи с постепенным приобретением серого или землистого оттенка, вялостью, отказом от груди, срыгиванием, рвотой, снижением массы тела, уплощением кривой массы тела, увеличением продолжительности и усилением выраженности желтухи, геморрагическими явлениями на слизистых оболочках, пиодермией, отеком передней брюшной стенки и конечностей.
Отмечаются задержка мумификации и отделения пупочного остатка, длительная кровоточивость пупочной раны с поздней эпителизацией, долго не отпадающая кровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, омфалит, неустойчивый ступ, интерстициальная пневмония и др.
Ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, стул со слизью и зеленью, вздутие живота, отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над артериями, усиление сетки подкожных венозных сосудов, утолщение пупочной вены или артерии, нарастание кровоточивости пупочной раны.
Для септикопиемической формы характерно возникновение гнойных очагов наиболее часто в головном мозге с развитием гнойного менингита. Развитие пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, пиелонефрита, отита, коньюнктивита и т. п.
Диагностика проводится на основании клинической картины и лабораторных данных. В периферической крови анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигами лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, тромбопении, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, нарушение соотношения аспаргиновой и аланиновой трансаминаз; в моче – преходящие альбуминурия, бактерио– и лейкоцитурия. Выделение возбудителя из крови ребенка является ценным, но необязательным диагностическим критерием.
Независимо от формы сепсиса характерна тяжесть общего состояния ребенка. Самый ранний симптом – признаки интоксикации и поражения ЦНС.
ЦНС : угнетение, снижение двигательной активности, рефлексов, мышечного тонуса, возбуждение, судороги.
Органы дыхания : тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Сердечно - сосудистая система : тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
Кожа : бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
ЖКТ : отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
Мочевыделительная система : олиго-/анурия.
Система гемостаза : кровоточивость, тромбозы.
При обследовании ребенка медсестра должна заподозрить сепсис, найдя 7 «С»:
- СЛАБОСТЬ
- СРЫГИВАНИЕ
- СЕРОСТЬ КОЖИ
- СУБФЕБРИЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
- СНИЖЕНИЕ ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ТОНУСА МЫШЦ
- СТОИТ В ВЕСЕ
- СТУЛ НЕУСТОЙЧИВЫЙ
При благоприятном течении длительность болезни на фоне лечения 8-10 недель. Острый период проявляется 10-14 дней, затем симптомы токсикоза угасают, постепенно восстанавливается функция органов и систем, санируются гнойные очаги. В этот период легко может присоединиться перекрестная инфекция.
ОАК в остром периоде – выраженный лейкоцитоз (реже лейкопения, нормопения), сдвиг влево, анемия, м.б. тромбоцитопения.
Может быть молниеносное течение сепсиса 1-7 дней, развитие септического шока.
Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus протекает с бурным злокачественным течением, с быстрым развитием полиорганной недостаточности, быстрым истощением, декомпенсацией всех видов обмена, токсическим делирием, септическим эндокардитом, гепатолиенальным синдромом, инфекционно-токсическим нефрозом, эндотоксическим шоком.
Клиника: Преобладают симптомы интоксикации. Развиваются общее истощение, желтушность кожи и слизистых оболочек, геморрагии на коже, слизистых, серозных оболочках, кровоизлияния в полость желудка, внутренние органы и надпочечники. Со стороны ЦНС – нарушения. Септицемия характеризуется интоксикацией организма без локальных гнойно-воспалительных очагов, в то время как при септикопиемии выявляются пиемические очаги (абсцессы, флегмоны, менингит, отит, пневмонии деструктивного типа с плевральными осложнениями, и т. д.).
1. ОАК - в остром периоде – выраженный лейкоцитоз (реже лейкопения, нормопения), сдвиг влево, анемия, м.б. тромбоцитопения.
2. бактериологическое исследование крови, мочи, кала и гноя из пиемических очагов (неоднократные посевы)
Прогноз: серьезный. Летальность 25 – 55%.
УХОД И ЛЕЧЕНИЕ
Уход:
1. Срочная госпитализация в отдельный бокс, строгое соблюдение асептики, гигиенического режима (гигиена кожи, слизистых)
2. Обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций
3. Соблюдение теплового и влажного режима: кювезное содержание новорожденных (особенно недоношенных), температура не ниже +30, влажность не ниже 60%.
4. организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания – грудью, из бутылочки, через зонд), при отсутствии – адаптированными смесями для вскармливания новорожденных, обогащенных бифидобактериями. Увеличивают частоту кормления на 1-2. По показаниям – частичное или полное парентеральное питание (растворы АК).
3. В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.
5. обязателен уход матери в выхаживании и поддержании положительного эмоционального статуса, в профилактике перекрестного инфицирования, охлаждении, осуществлении туалета кожи и слизистых.
Лечение:
Целью лечения является предупреждение летального исхода болезни, который развивается при отсутствии терапии или неадекватном лечении . При этом следует помнить, что весь объем медикаментозной терапии необходимо начинать как можно раньше.
Лечение. Срочно госпитализируют в специализированные отделения патологии новорожденных при необходимости хирургического вмешательства. Вскармливание материнским молоком (грудь матери или сцеженное грудное молоко через зонд, из соски).
Лечение симптоматическое с применением антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с препаратами, стимулирующими защитные механизмы и восстанавливающими биологическое равновесие.
При улучшении состояния больного применяют средства активной иммунизации – стафилококковый анатоксин, аутовакцину, стафилококковый бактериофаг, препараты, стимулирующие иммуногенез. Все это используют в комплексе с такими биологически активными веществами, как лактобактерин, бифидумбактерин и витамины.
Медикаментозная терапия сепсиса предполагает сочетание основного – этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений
1.Этиотропная терапия:
Антибиотики :внастоящее время не существует какого-либо универсального препарата, комбинации препаратов, которые можно было бы одинаково эффективно использовать для лечения любого новорожденного с сепсисом. Антибиотики назначают эмпирически, учитывая наиболее вероятный спектр возможных возбудителей инфекции у данного больного и в зависимости от вида сепсиса. Неэффективной является терапия, при проведении которой в течение 48 ч отмечается нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это является основанием к переходу на альтернативную антибактериальную терапию. При успешной антибактериальной терапии ее длительность составляет как минимум 4 нед, причем (за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не должна превышать 10 дней) курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать 3 нед. Основанием для отмены антибактериальных препаратов являются санация первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков системной воспалительной реакции (СВР), стойкое увеличение массы тела, нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов.
3. полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин)+ аминогликозиды (амикацин, нетилмецин)
4. цефалоспорины 1-2-3 поколения (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефатоксим)+аминогликозиды
2. Учитывая необходимость в длительной и интенсивной антибактериальной терапии проводится коррекция дисбиоза: одновременно назначаются пробиотики (бифидум-бактерин, лактобактерин, линекса и др.) и антимикотики (дифлюкан, медофлюкон, форкан и др.)
3.ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Начинают с коллоидных растворов (свежезамороженная плазма, желатиноль, декстран, но не альбумин, который при его введении уходит в ткани организма), которые вводятся из расчета 20 мл/кг массы тела ребенка в первые 5–10 мин инфузионной терапии болюсно или капельно. Затем капельно вводятся кристаллоиды в среднем 40–60 мл/кг массы тела, но могут вводиться при показаниях (например, при эксикозе) и в больших количествах. Свежезамороженная плазма содержит антитела, белки, кроме того, является донатором антитромбина ІІІ, уровень которого существенно падает при развитии сепсиса, что, в свою очередь, обусловливает депрессию фибринолиза и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС - синдрома), поэтому свежезамороженная плазма особенно показана при ДВС - синдроме. Инфузионная терапия включает также растворы калия, кальция, магния, а при необходимости парентерального питания – растворы аминокислот.
4.КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
§ ЛИЦЕВАЯ МАСКА
§ НОСОВЫЕ КАТЕТЕРЫ
5.ПРОТИВОШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ При септическом шоке и надпочечниковой недостаточности показаны глюкокортикоиды.
6.ИММУНОзаместительная ТЕРАПИЯ
§ ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ВЗВЕСЬ
(При сепсисе, сопровождающимся абсолютной нейтропенией (менее 1,5*10 9 /л нейтрофилов в анализе периферической крови), а также при повышении нейтрофильного индекса более 0,5 с целью иммунокоррекции используют трансфузии взвеси лейкоцитов из расчета 20,0 мл/кг массы тела ребенка каждые 12 ч до достижения уровня лейкоцитов 4,0¥109/л в периферической крови. Этот метод лечения обусловлен ключевым значением нейтрофилов в патогенезе СВР при сепсисе).
§ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (препараты иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (Пентаглобин).– для внутривенного введения. (Концентрация IgM и IgA в неонатальном периоде крайне низка и начинает возрастать только с 3-недельного и 3-месячного возраста соответственно).
§ ЛИКОПИД
§ РЕКОМБИНАНТНЫЕ ИНТЕРФЕРОНЫ (Виферон)
§ интерферон человеческий лейкоцитарный
7.НОРМАЛИЗАЦИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
§ ВИТАМИНЫ
§ АМИНОКИСЛОТЫ
§ ФЕРМЕНТЫ
8.СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И СИНДРОМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
9.МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ
Диспансерное набдюдение
1. наблюдение в поликлинике в течение трех лет
2. осмотр педиатра, невролога (другие специалисты по показаниям)
3. плановая общеукрепляющая терапия
4. медотвод от профпрививок, консультация иммунолога
Профилактика
1. Антенатальная:
ü Выявление и лечение хронических очагов инфекции и острых заболеваний у беременных
ü Правильная организация режима дня и питания, прогулки
ü Профилактика и лечение осложнений беременности
2. Постнатальная:
ü Тщательное соблюдение асептики в родах, при уходе за новорожденным
ü Соблюдение гигиены матерью и лицами, ухаживающими за ребенком
ü Раннее прикладывание к груди
ü Своевременное выявление и лечение локализованных гнойно-воспалительных заболеваний
После выписки из стационара - наблюдение в поликлинике в течение трех лет педиатром, невропатологом и другими специалистами, в зависимости от характера течения болезни.
При церебральной дисфункции в течение полугода показаны фенибут, аминалон, энцефабол и др..
Профилактика - строгое соблюдение санэпидрежима в родовспомогательных учреждениях, отделениях новорожденных городских больниц.
После выписки из роддома мама один на один остается с ребенком и сталкивается с необходимостью за ним. Некоторые явления могут пугать женщину, в частности, многие молодые мамы не знают, как правильно ухаживать за пупочной ранкой. Нередко у малышей возникает проблема в виде мокнутия пупка, как же с этим бороться?
Симптомы мокнущего пупка
В первые минуты после рождения пуповину ребенка зажимают клеммой и перерезают. Пуповинный остаток в норме отпадает в течение двух-четырех дней. На его месте формируется пупочная ранка, которая покрывается корочкой. Полное заживление пупка происходит в течение двух-трех недель.
В норме процесс заживания пупочной ранкой может сопровождаться небольшим мокнутием и образованием желтоватых корочек. Но в случае выраженного мокнутия и плохого заживления пупочной ранки говорят о развитии катарального омфалита (мокнущего пупка).
В развитии омфалита виноваты бактерии ( - и , ), которые проникают внутрь тканей через пуповинный остаток либо пупочную ранку. Жизнедеятельность бактерий приводит к развитию воспаления.
Симптомами катарального омфалита (мокнущего пупка) являются:
При длительно существующем мокнутии может сформироваться разрастание грануляционной ткани грибовидной формы - это называется фунгус пупка. Катаральный омфалит никак не сказывается на общем состоянии ребенка. Эта форма заболевания наиболее благоприятная и часто встречается среди новорожденных.
Симптомы гнойного омфалита у новорожденных
Если отделяемое из пупочной ранки становится желтым, густым, это свидетельствует о развитии гнойного омфалита . При этом кожа вокруг пупочка отекает и краснеет. При распространении воспаления на околопупочную область развивается флегмонозный омфалит , для которого характерны выраженный отек, покраснение кожи вокруг пупка, а также выпячивание пупочной области. Кожа вокруг пупочка горячая на ощупь, при надавливании на эту область из пупочной ранки вытекает гной.
Осложнением этой формы заболевания является некротический омфалит
. Это очень редкое состояние, встречаемое зачастую у ослабленных малышей. При некротическом омфалите воспалительный процесс распространяется вглубь тканей. Кожа в пупочной области становится багрово-синюшной и вскоре отслаивается от подлежащих тканей с образованием большой раны. Это самая тяжелая форма омфалита, которая может приводить к возникновению сепсиса.
Гнойный омфалит протекает тяжело, дети становятся вялыми, плохо сосут грудь, отмечается повышение температуры. К счастью, гнойные формы омфалита встречаются достаточно редко.
Профилактика и лечение мокнущего пупка у новорожденных
Если родители столкнулись с такой проблемой, как мокнутие пупка, необходимо обратиться к педиатру. Врач проведет обработку пупочной ранки и обучит этой манипуляции родителей. При катаральном омфалите (мокнущем пупке) врач может проводить лечение болезни и на дому. Однако при гнойных формах омфалита госпитализация малыша обязательна.
Лечение и профилактику мокнущего пупка проводят следующим образом:
Всем новорожденным необходимо проводить такую процедуру один раз в сутки до полного заживления пупочной ранки. Малышам с мокнущим пупком манипуляция может проводиться два-три раза в сутки.
Фунгус пупка лечат прижиганием грануляций 5%-м раствором серебра нитрата. В случае флегмонозного омфалита малышу назначают антибиотики внутрь, а также наружно в виде мазей. При некротической форме заболевания помимо антибактериального лечения проводят хирургическое иссечение омертвевших тканей.
Что ненужно делать при мокнущем пупке?
К сожалению далеко не всегда благие намерения приводят к быстрейшему выздоровлению. Так, некоторые манипуляции могут еще больше усугубить плохое заживление пупочной ранки.
Какие ошибки часто допускают родители при уходе за пупочком малыша?
- Следует воздержаться от купания ребенка в ванночках. Малыша достаточно каждый день вытирать мокрым полотенцем.
- Нельзя закрывать пупочек пластырем, подгузниками, одеждой. Контактирование кожи с воздухом способствует подсыханию ранки.
- Пытаться насильно отрывать корочки.
- Обрабатывать ранку антисептиком чаще, чем советовал врач.
стерильный лоток;
лоток для отработанного материала;
крафт-пакет с ватными шариками, помазками и марлевыми салфетками;
пинцет в дез. растворе;
лекарственные средства: 3% раствор пероксида водорода, 5% раствор калия перманганата, 70% спирт.
Проверить наличие чистых пеленок;
Обработать дезинфицирующим раствором (макроцид-ликвид, терралин, сайдекс) пеленальный матрац;
Открыть бак для использованного белья.
Вымыть и просушить руки, надеть перчатки.
Расстелить на пеленальном столике пеленки.
Распеленать ребенка в кроватке. (Подмыть его, кожу просушить- если есть необходимость).
9. Положить ребенка на подготовленный пеленальный столик. Выполнение манипуляции
Левой рукой развести края пупочного кольца.
Помазок смочить 3%р-ром перекиси водорода путем полива над лотком для использованного материала.
Обильно покрыть пупочную ранку перекисью водорода, одним движением, вводя помазок перпендикулярно к пупку ранку, вращая помазок на 360°, движением похожим на запятую.
Левой рукой развести края пупочного кольца, сухим помазком просушить ранку (вводя помазок перпендикулярно к пупку ранку движением похожим на запятую).
Помазок сбросить в лоток для отработанного материала.
Новый помазок смочить 70% этиловым спиртом.
Левой рукой развести края пупочного кольца, обработать ранку движением похожим на точку, вводя помазок перпендикулярно к пупку.
Помазок сбросить в лоток для использованного материала.
По назначению врача: помазком, смоченным 5% раствором калия перманганата обработать только ранку, не касаясь кожи; точечным движением. Помазок сбросить.
Заключительный этап выполнения манипуляции
Запеленать ребенка.
Уложить в кровать.
Обработать пеленальный столик дез. раствором.
Снять перчатки, вымыть и высушить руки.
Схематическое изображение манипуляции
1) Н2О2 2) сухо 3) ●спирт 70 ° 4 ) ●К М n О4 5%
Проведение гигиенической ванны новорожденному ребенку
Первая гигиеническая ванна проводится на 2-е сутки после выписки из роддома; До заживления пупочной ранки используют кипяченую воду или раствор перманганата
калия (2-3 недели);
в 1-ой половине года купают ежедневно по 5-10 минут,во 2-ой половине года можно купать через день.
Температура воды в ванне 37-38,0 С;мыло используется 1раз в неделю.
Т воздуха в помещении- 22-24 С.
Купают перед предпоследним кормлением.
Техническая подготовка
Две емкости - с холодной и горячей водой (или вода из под крана).
Раствор калия перманганата (95 мл. воды - 5 г. кристалликов К Мn О4, приготовленный раствор процеживают через марлю, причем кристаллы не должны
попасть в ванну).
Кувшин для ополаскивания.
Ванночка.
Водный термометр.
"Рукавичка" из махровой ткани (фланели).
7.Детское мыло (детский шампунь).
8.Стерильное масло (детский крем, растительное).
9.Пеленки,распашонки. 10.Пеленальный столик.
11.Дез. раствор
Подготовительный этап
Вымыть и высушить руки.
На пеленальном столике разложить пеленки.
Поставить в устойчивое положение ванночку (предварительно обработанную дез. раствором или вымытую с детским мылом).
Ванну заполняют - на 1/2 или 1/3 ее объема.
Добавляют 5% раствор перманганата калия до слабо-розового раствора.
Измерить Т ° воды термометром.
Выполнение манипуляции:
Раздеть ребенка. После дефекации подмыть проточной водой. Грязное белье бросить в бак для использованного материала.
Взять ребенка двумя руками: положить ребенка на левую руку взрослого, согнутую в локте, так, чтобы голова ребенка находилась на локтевом сгибе; этой же рукой захватить левое плечо ребенка.
Поместить ребенка в ванночку, начиная с ножек так, чтобы вода доходила до линии сосков ребенка.
Ножки после погружения остаются свободными. Уровень погружения - до сосковой линии.
В течение нескольких минут обмывать шею и грудь ребенка.
Мытье туловища:
надеть рукавичку;
намылить рукавичку гелем, или мылом, или шампунем;
бережно намылить тело ребенка;
помыть складки ребенка намыленной рукавичкой;
ополоснуть ребенка.
Мытье головы:
голову желательно мыть в последнюю очередь, так как эта процедура может вызвать негативную реакцию ребенка).
смочить волосы (ото лба к затылку), поливая их водой из ковша (кувшина);
нанести шампунь или пену на волосы;
бережно массируя голову, вспенить шампунь или пену;
смыть мыльную пену водой по направлению ото лба к затылку так, чтобы мыльная вода не попала в глаза;
перевернуть ребенка над ванночкой спиной вверх;
ополоснуть ребенка водой из кувшина
Извлечь ребенка из воды в положении - лицом книзу.
Ополоснуть водой из кувшина и умыть.
Набросить полотенце или пеленку на ребенка, положить на пеленальный столик и осушить кожу. Мокрую пеленку бросить в бак.
Заключительный этап
Обработать кожные складки растительным маслом.
Обработать пупочную ранку, провести туалет носовых и слуховых ходов.
Запеленать ребенка.
Слить воду и обработать ванночку.
Вымыть и высушить руки.
Самую первую обработку пупка производят через 3 минуты после родов, ведь именного тогда прекращается пульсация сосудов. Полностью хвостик пупка должен отпасть на 5-8 сутки после рождения , а к 10-15 дню он покрывается уже кожей.
Омфалит имеет несколько форм:
1. Мокнущий пупок или катаральный омфалит. Из пупка выделяется прозрачная жидкость, которая не дает пупку зажить. Кожица вокруг пупка краснеет;
2. Фунгус. Эта форма омфалита чаще встречается у крупных детей, и у тех новорожденных, которые имеют толстую пуповину;
3. Флегмонозный омфалит. Ребенок часто срыгивает, плохо ест, не набирает вес и т. д.;
4. Некротический омфалит. При этой форме инфекция может распространиться на другие ткани.
Если мама ребенка своевременно обратилась за помощью, то прогноз будет благоприятным, но такие дети часто склонны к портальной гипертензии. Также стоит помнить, что следует следить не только за физическими недугами наших деток, но и психологическим .
При выписке из роддома (как привило на третьи сутки) каждой женщине объясняют, как корректно ухаживать за свежей пупочной ранкой.
Самую первую обработку пупка производят через 3 минуты после родов, ведь именного тогда прекращается пульсация сосудов. Полностью хвостик пупка должен отпасть на 5-8 сутки после рождения ребенка, а к 10-15 дню он покрывается уже кожей.
Как ухаживать за пупочной ранкой?
Область пупка всегда должна быть сухой и чистой, ведь именно во влажной среде быстрее размножаются микробы, которые, как правило, приводят к ее инфицированию. Дважды в день необходимо обрабатывать пупок ребенка, первый раз при утреннем туалете и второй раз после купания.
Для начала пупок обрабатывают перекисью водорода. Просушивать ранку следует только промокательными движениями стерильным ватным шариком или марлевой салфеткой. После этих процедур пупок смазывают зеленкой.
До какого момента нужно обрабатывать пупок?
Это необходимо делать пока он не заживет и на нем не будет корочек или каких-либо выделений. Также не стоит прекращать обработку, если будет пениться перекись водорода.
Обязательно нужно вызвать врача, если на пупочной ранке мама заметила выделения из ранки и кожица вокруг пупка покраснела.
Как обрабатывать пупок при омфалите?
Омфалит имеет несколько форм:
1. Мокнущий пупок или катаральный омфалит . Из пупка выделяется прозрачная жидкость, которая не дает пупку зажить. Кожица вокруг пупка краснеет;
2. Фунгус . Эта форма омфалита чаще встречается у крупных детей, и у тех новорожденных, которые имеют толстую пуповину;
3. Флегмонозный омфалит . Ребенок часто срыгивает, плохо ест, не набирает вес и т. д.;
4. Некротический омфалит . При этой форме инфекция может распространиться на другие ткани.
На дому лечится только катаральный омфалит, а все остальные формы только в стационаре под наблюдением врача.
При простой форме омфалита обработку нужно начинать с раствора перекиси. Далее на пупок наносится водный антисептик или спиртовой. Обрабатывать пуповину необходимо 4 раза. Купать новорожденного можно, но в воду (кипяченую) необходимо добавить отвар ромашки, череды или слабый раствор марганцовки (перманганата калия).
Также при омфалите педиатр назначает физиолечение, например, СВЧ, УФО, УВЧ. Иногда требуется курс иммунотерапии.
Если мама ребенка своевременно обратилась за помощью, то прогноз будет благоприятным, но такие дети часто склонны к портальной гипертензии. Также стоит помнить, что следует следить не только за физическими недугами наших деток, но и психологическим здоровьем.
Материальное обеспечение и подготовительный этап (п.1-7) см. «Вторичная обработка новорожденного».
8) Распеленать ребенка в кроватке (или на «нестерильном» пеленальном столе). Внутреннюю пеленку развернуть, не касаясь кожи ребенка руками.
9) Вымыть, просушить и обработать руки (перчатки) антисептическим раствором.
10) Подмыть ребенка (при необходимости) и уложить на пеленальный стол.
Основной этап:
11) Вымыть, просушить и обработать руки (перчатки) антисептическим раствором.
12) Развести края пупочного кольца.
13) С помощью пипетки или ватного тампона, взятого пинцетом, обильно покрыть пупочную ранку 3% раствором пероксида водорода.
14) Через 20-30 сек. просушить ранку, тушируя ее ватным тампоном на палочке.
15) Обработать ранку и кожу вокруг деревянной палочкой с ватным тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом.
16) Другой палочкой с ватным тампоном, смоченным в 5% растворе перманганата калия, обработать только ранку, не касаясь кожи.
Заключительный этап (п.п.16-22) см. «Алгоритм выполнения туалета пуповинного остатка»
Особенности выполнения туалета пуповинного остатка
и пупочной ранки пленкообразующим антисептиком
Перед распылением антисептика прикрыть лицо и промежность ребенка пеленками во избежание попадания препарата на слизистые глаз, дыхательных путей и половых органов. Захватить рукой лигатуру и подтянуть за нее пуповинный остаток. Встряхнуть аэрозольный баллон, нажать на распылительную головку указательным пальцем и с расстояния 10-15 см нанести препарат на пуповинный остаток (пупочную ранку) и кожные покровы вокруг. Повторить нажатие трехкратно с паузами 30-40 сек. для подсыхания пленки. Время нажатия на головку клапана составляет 1-2 сек. Пленка остается на пуповинном остатке (пупочной ранке) до 6-8 дней.
Ежедневный утренний туалет новорожденного в детской палате
Ежедневно перед 6-ти часовым кормлением проводятся туалет новорожденного, взвешивание и измерение температуры с отметкой в истории развития. Термометры (1 на 5-6 новорожденных) следует хранить в лотке с 0,5% раствором хлорамина Б в горизонтальном положении или в 3% растворе перекиси водорода (перед употреблением промывают). Туалет младенца нужно проводить в определенной последовательности: вначале умывают лицо ребенка теплой водой, обрабатывают глаза, нос, уши, кожу и в последнюю очередь – промежность.
Глаза обрабатывают одномоментно двумя отдельными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина 1:5000 или перманганата калия 1:8000, от наружного угла глаза к переносице. Туалет носовых ходов осуществляют с помощью стерильных фитильков, смоченных раствором фурацилина или стерильным вазелиновым маслом, ушей – сухими стерильными шариками. Складки кожи обрабатывают стерильным вазелиновым или растительным маслом. Область ягодиц и промежность обмывают теплой проточной водой с детским мылом, подсушивают промокательными движениями стерильной пеленкой и смазывают стерильным вазелиновым маслом или цинковой пастой. При подмывании медицинская сестра укладывает ребенка спиной на свою левую руку так, чтобы голова его находилась у локтевого сустава, а кисть сестры держала бедро новорожденного. Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад.
Уход за остатком пуповины осуществляют открытым способом, повязку снимают на следующей день после рождения. Культю пуповины обрабатывают 70% этиловым спиртом или 3% раствором перекиси водорода, затем 5% раствором перманганата калия. Для стимуляции мумификации остатка пуповины и его отпадения целесообразно накладывать повторно шелковую лигатуру или подтягивать наложенную в предыдущий день. После отпадения пуповины, что чаще происходит на
3-4 день жизни, пупочную ранку обрабатывают 70% этиловым спиртом с последующим применением 5% перманганата калия. Обработка пупочной ранки проводится ежедневно до ее заживления. Корочки пупочной ранки подлежат удалению при обработке. В литературе имеются указания на необходимость ограничения использования препаратов йода для ежедневного туалета новорожденных (в том числе и для обработки пупочной ранки) из-за возможности резорбции его с дальнейшим угнетением функции щитовидной железы.
Пеленание новорожденного
Показание : защита ребенка от потери тепла, предохранение постельного белья от загрязнения.
В родовспомогательном учреждении пеленание выполняется перед каждым кормлением с использованием только стерильного белья. Для ребенка первых месяцев жизни наиболее физиологичным является широкое пеленание, которое заключается в том, что при пеленании бедра ребенка не смыкаются, а разводятся в стороны. При этом головка бедренной кости устанавливается в вертлужную впадину, создаются благоприятные условия для окончательного формирования тазобедренных суставов.
Существует несколько вариантов пеленания. Их выбор зависит от зрелости новорожденного ребенка. В первые дни жизни применяется закрытое пеленание, когда детей пеленают вместе с руками. В дальнейшем новорожденным надевают распашонки, оставляя руки свободными (открытое, или свободное, пеленание). В течение первых суток головку ребенка необходимо покрывать пеленкой.
Открытое пеленание исключает сдавление грудной клетки, способствует развитию двигательной активности ребенка. Для открытого пеленания используется ситцевая и фланелевая распашонки с наглухо зашитыми рукавами. Это препятствует потере тепла и предупреждает травмирование лица и глаз при не координированных движениях рук новорожденного. Распашонки должны быть достаточно просторными, полы свободно заходить одна за другую. При низкой температуре окружающего воздуха ребенка заворачивают в одеяльце или помещают в свободный конверт.
Белье новорожденного не должно иметь грубых рубцов и пуговиц, складок. В первое время распашонки надевают наизнанку, швами наружу.
Для предупреждения раздражения и инфицирования кожи следует своевременно менять пеленки, тщательно прополаскивать постиранное белье от мыла и других моющих средств. До заживления пупочной ранки его следует кипятить и проглаживать с обеих сторон. Категорически запрещается использовать подсушенные после мочеиспускания пеленки. При пеленании не рекомендуется применять жесткие и грубые пеленки, прокладывать между ними клеенку. Пеленание не должно сопровождаться насилием, резкими грубыми движениями.
Пеленание новорожденного в родовспомогательном учреждении
Материальное оснащение:
Стерильные пеленки и распашонки;
Водонепроницаемый обеззараженный фартук;
Мыло для детей и персонала;
Инструментальный столик;
Детская кроватка с матрацем;
Пеленальный стол с матрацем;
Емкости с антисептическими и дезинфицирующими растворами для обеззараживания рук и поверхностей;
Клеенчатый мешок и бак для использованного белья;
Кукла-фантом.
Алгоритм выполнения манипуляции:
Подготовительный этап
1) Открыть бак для использования белья.
2) Вымыть руки с мылом проточной водой, просушить.
3) Надеть фартук, перчатки.
4) Обработать дезинфицирующим раствором пеленальный матрац и фартук. Если в боксе имеется дополнительный «нестерильный» пеленальный стол для освобождения ребенка от грязных пеленок, обработать и его отдельной ветошью. Вымыть и просушить руки.
5) Проверить дату стерилизации пеленок, вскрыть стерильный мешок для пеленания.
6) Расстелить на пеленальном столе 4 пеленки: 1-ю фланелевую; 2-ю пеленку ситцевую сложить по диагонали и положить сгибом вверх выше уровня 1-й пеленки на 15 см. (для изготовления косынки) или сложить вдвое по длине и положить выше уровня 1-й пеленки для изготовления шапочки; 3-ю пеленку ситцевую; 4-ю пеленку ситцевую сложить вчетверо длинным прямоугольником для изготовления подгузника (вместо нее можно использовать подгузники «Памперс», «Либеро», «Хаггис» и др.).
При недостаточной температуре воздуха в палате используют дополнительно 1-2 пеленки, сложенные вчетверо и размещенные «ромбом» после 2-й или 3-й пеленки.
Для изготовления шапочки сложенный край необходимо подвернуть кзади на 15 см. Углы верхнего края пеленки сдвинуть к центру, соединить их. Нижний край сложить в несколько раз до нижнего края шапочки. Положить на уровне верхнего края 1-й пеленки.
Основной этап
7) Распеленать новорожденного в кроватке или на «нестерильном» столе. Внутреннюю пеленку развернуть, не касаясь кожи ребенка руками.
11) Провести 4-ю пеленку (подгузник) между ног ребенка, ее верхний край разместить в подмышечной области с одной стороны.
12) Краем 3-й пеленки с той же стороны накрыть и зафиксировать плечо, переднюю часть туловища ребенка и подмышечную область с другой стороны. Противоположным краем пеленки накрыть и зафиксировать второе плечо ребенка. Нижним ее краем отделить стопы одна от другой. Избыток пеленки снизу рыхло свернуть и проложить между стоп ребенка.
13) Надеть шапочку или косынку, изготовленную из 2-й пеленки.
14) Зафиксировать все предыдущие слои и шапочку (косынку) 1-й пеленкой. Нижний конец ее завернуть вверх и обвести вокруг туловища ребенка на 3-4 см. ниже сосков и закрепить сбоку, подвернув уголок пеленки за ее туго натянутый край.
15) Перед кормлением для предупреждения контакта пеленок новорожденного с постельным бельем матери необходимо использовать еще одну пеленку. Ее следует расстелить ромбом, положив ребенка, завернутого в пеленки, по диагонали. Боковые углы ромба завернуть на животе под спину, нижний конец пеленки, по диагонали. Боковые углы ромба завернуть на животе под спину, нижний конец пеленки по средней линии под угол, образованный боковыми ее частями.
Заключительный этап
16) Обработать поверхность матраца кроватки дезинфицирующим раствором. Вымыть и просушить руки.
17) Уложить ребенка в кроватку.
18) После окончания пеленания всех детей в палате (боксе) перчатки и фартук обеззаразить в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором.
19) Перенести мешок с грязными пеленками в комнату сбора и хранения использованного белья, обеззаразить его. Обеззаразить бак для использованного белья и вложить в него чистый прорезиненный мешок.
Другие способы пеленания детей
Широкое пеленание (закрытый способ)
Материальное обеспечение и подготовительный этап (п. 1-5) см. «Пеленание новорожденного в родовспомогательном учреждении».
6) Расстелить на стерильном пеленальном столе 4 пеленки: 1-ю фланелевую и 2-ю ситцевую на одном уровне, 3-ю ситцевую на 10 см. ниже и 4-ю пеленку-подгузник.
Основной этап
7) Распеленать ребенка в кроватке или на «нестерильном» столе.
8) Вымыть, просушить и обработать руки антисептическим раствором.
9) Взять ребенка на руки, подмыть его, подсушить сначала на весу, а затем на пеленальном столе. Сбросить мокрую пеленку и пеленки, оставленные в кроватке, в мешок для использованного белья.
10) Вымыть, просушить и обработать руки антисептическим раствором.
11) Провести 4-ю пеленку (подгузник) между ног ребенка.
12) Из 3-й пеленки сделать «штанишки». Для этого провести верхней край 3-й пеленки на уровне подмышечных впадин, чтобы ноги ребенка были открытыми выше уровня колен. Нижний край провести между ног, плотно прижать им подгузник к ягодицам ребенка и закрепить вокруг туловища.
13) Краем 2-й пеленки покрыть и зафиксировать плечи обеих сторон, нижний край проложить между стоп ребенка, отделив их и голени одну от другой.
14) 1-й пеленкой зафиксировать все предыдущие слои и закрепить пеленание.
Заключительный этап (п.п.16-19) см. «Пеленание новорожденного в родовспомогательном учреждении».
Широкое пеленание (открытый способ)
Материальное обеспечение и подготовительный этап (п.п. 1-5) см. «Пеленание новорожденного в родовспомогательном учреждении».
6) Расстелить на пеленальном столе 4 пеленки на одном уровне: 1-ю фланелевую, 2-ю ситцевую, 3-ю ситцевую, 4-ю пеленку-подгузник и фланелевую распашонку. Выложить на стол ситцевую распашонку.
Основной этап
7) Распеленать ребенка в кроватке или на «настерильном» столе.
8) Вымыть, просушить и обработать руки антисептическим раствором.
9) Взять ребенка на руки, подмыть его, подсушить сначала на весу, а затем на пеленальном столе. Сбросить мокрую пеленку и пеленки, оставленные в кроватке или на «нестерильном» столе, в мешок для использованного белья.
10) Вымыть, просушить и обработать руки антисептическим раствором.
11) Одеть ребенка в ситцевую распашонку разрезом назад, затем во фланелевую разрезом вперед, подвернуть край распашонок вверх на уровне пупочного кольца.
12) Провести 4-ю пеленку-подгузник между ног ребенка.
13) Изготовить «штанишки» из 3-й пеленки.
14) 2-ю пеленку закрепить сверху, как 3-ю, нижний край проложить между стоп ребенка.
15) 1-й пеленкой зафиксировать все предыдущие слои и закрепить пеленание.
Заключительный этап (п.16-19) см. «Пеленание новорожденного в родовспомогательном учреждении».
Техника кормления новорожденных детей
Один из важнейших факторов, определяющих степень адаптации новорожденных – правильно организованное, рациональное вскармливание, оказывающее огромное влияние на последующий рост и развитие ребенка. Количественно недостаточное или качественно неполноценное питание приводит к нарушению роста и развития детей, отрицательно влияет на деятельность головного мозга.
Новорожденный ребенок подготовлен к усвоению материнского молока, которое для него является наиболее адекватным продуктом питания и по составу ингредиентов, и по степени их усвоения. Важность раннего прикладывания ребенка к груди для активации механизмов лактопоэза, установления эмоционального контакта матери и ребенка, а также возможное раннее получение ребенком пассивного иммунитета за счет иммуноглобулинов, содержащихся в материнском молозиве, неоценимы. И лишь при наличии противопоказаний к раннему прикладыванию со стороны ребенка или матери от последнего воздерживаются. При вскармливании грудью важно создать матери удобное для кормления положение (первые сутки – лежа, позднее – сидя).
Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой, сцеживая остатки молока после кормления. Если объем молока в одной молочной железе недостаточен, допустимо докармливание из другой молочной железы, после того как ребенок высосал из первой, с последующим чередованием порядка прикладывания к груди. Для определения количества высосанного ребенком молока применяют контрольное взвешивание до и после кормления, так как вялососущих детей и недоношенных иногда приходится докармливать с ложечки. Интервалы между кормлениями – 3 или 3,5 ч. с 6-6,5 часовым ночным перерывом. Продолжительность одного кормления колеблется в широких пределах, поскольку зависит от активности сосания, степени лактации, однако в среднем она не должна превышать 20 мин.
Несмотря на то, что девять десятых рациона ребенка высасывает обычно за 5 мин., следует его держать у груди подольше, чтобы помимо голода он удовлетворил потребность и в сосании. Во время сосания ребенок испытывает радость, он познает свою мать, а через нее и окружающий мир. Однако бывают случаи, когда кормление грудью ребенку противопоказано (тяжелые заболевания новорожденного), или ситуации, когда мать не может кормить грудью (послеродовые и другие инфекционные болезни, оперативные вмешательства в родах, эклампсия и др.).
Для определения количества молока, необходимого новорожденному в первые 2 недели жизни, можно пользоваться формулой Г.И.Зайцевой, где суточное количество молока равно 2% массы тела при рождении, умноженное на день жизни ребенка. С 2-х недельного возраста суточная потребность в молоке равняется 1/5 массы тела.
Для оптимальной деятельности организма новорожденному кроме молока нужна также вода. Воду (чай, раствор Рингера) дают между кормлениями, в первые двое суток – 20-30 мл, а в последующие дни – до 50 мл.
При недостаточной лактации у матери для вскармливания новорожденных применяют молочные смеси, которые по своему составу и соотношению пищевых ингредиентов адаптированные к материнскому молоку. Для новорожденных применяют адаптированные смеси «Малютка», «Детолакт», «Фрисолак», «Семилко» и др., которые способны обеспечивать гармоничное, полноценное развитие ребенка.
Учитывая преимущества естественного вскармливания, следует в борьбе с гипогалактией соблюдать пищевой рацион кормящей матери. В его состав ежедневно должно входить молоко, кисломолочные продукты (не менее 0,5 л), творог или изделия из него (50-100 г), мясо (около 200 г), овощи, яйца, масло, фрукты, хлеб. Из пищевых продуктов, способствующих повышению лактации, принимают мед, грибные супы, грецкие орехи, дрожжи, рыбные блюда. Следует помнить, однако, что мед и рыбные блюда могут вызвать аллергические реакции. Жидкости кормящая мать должна выпивать не менее 2-2,5 л в сутки. Необходимо избегать продуктов, обладающих высокоаллергизирующим действием: цитрусовых, клубники, шоколада, натурального кофе, крепких мясных бульонов, консервированных продуктов, соленых блюд и др. Запрещается курение и употребление спиртных напитков.
Санитарно-эпидемический режим в отделении новорожденных
и при работе с новорожденными
Требования к персоналу
Лица, поступившие на работу в роддом, проходят полный медицинский осмотр специалистами, флюорографическое исследование грудной клетки, бактериологическое обследование на кишечную группу, золотистый стафилококк, исследование крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Персонал должен быть привит против дифтерии, все полученные данные заносятся в санитарную книжку, которая хранится у старшей сестры.
Помимо плановых обследований, медицинская сестра отделения, приступая к дежурству, должна измерить температуру тела и пройти контроль врача либо старшей медицинской сестры с осмотром зева и кожных покровов на выявление гнойничков, инфицированных ссадин, сыпи и т.п. Данные осмотра фиксируются в специальном журнале. Больной персонал к работе не допускается. Ежедневная санация носоглотки проводится только в случае эпидемического неблагополучия.
После осмотра медицинская сестра надевает санитарную одежду (ежедневно сменяемый халат, легкое хлопчатобумажное платье-рубашку, носки, кожаную обувь). Кольца, браслеты и наручные часы во время работы рекомендуется снимать. Ногти должны быть коротко острижены и закруглены пилкой, рукава халата закатываются выше локтя. Особое внимание уделяется мытью рук: тщательно до локтя их моют теплой водой с мылом, обсушивают чистой пленкой, обрабатывают дезинфектантом. С целью профилактики дерматитов от многократного применения антисептиков рекомендуется работа в хирургических перчатках, обеззараживаемых перед контактом с кожными покровами каждого ребенка.
Медицинский персонал использует маски в отделении новорожденных при инвазивных вмешательствах (пункции магистральных сосудов, люмбальной пункции и т.п.), постоянно при эпидемии гриппа и другом эпидемическом неблагополучии.
Требования к оснащению и содержанию палат
В физиологическом отделении для здоровых доношенных детей предусматривается площадь не менее 2,5 м 2 на одну койку, в обсервационном – 4,5 м 2 . На каждом посту устанавливают детские кроватки, пеленальные столы с обогревом, медицинские весы для взвешивания новорожденных, столик для медикаментов, необходимых для ухода за ребенком, встроенные шкафы для белья. Переносить оборудование и предметы ухода из одной палаты в другую недопустимо.
Кроватки для новорожденных нумеруются, в них вкладывают матрацы с наглухо зашитыми клеенчатыми чехлами. Во время кормления детей чехлы протирают ветошью, смоченной дезинфектантом. Матрацы застилают простынками, подушки не используют. При применении гамачков, их меняют не реже одного раза в сутки.
Пеленальный стол накрывают матрацем в клеенчатом чехле. Он должен легко мыться и дезинфицироваться. В палатах целесообразно установить дополнительный пеленальный стол, на котором выполняется только распеленание ребенка. Рядом с пеленальным столом на тумбочке размещают детские весы.
Палаты обеспечивают подводом теплой и холодной воды, детской ванной. При отсутствии централизованной подачи воды для подмывания детей устанавливают педальные умывальники с теплой водой. Рядом с раковиной на полочке или тумбочке помещают мыльницу с мылом, емкость с дезинфектантом.
За каждым постом физиологического отделения при раздельном размещении матерей и новорожденных закрепляют каталки с перегородками-ячейками на одного ребенка. После кормления каталки обрабатывают дезинфектантом и кварцуют в течение 30 минут. Дети недоношенные, травмированные и находящиеся в обсервационном отделении, при отсутствии противопоказаний к грудному вскармливанию подаются на кормление матерям на руках.
Палаты для интенсивного ухода обеспечивают централизованной подводкой кислорода, кувезами, специальным оборудованием и оснащением для экстренной помощи при неотложных состояниях.
В течение всего периода пребывания новорожденных в родильном доме используется только стерильное белье. Его суточный запас на одного новорожденного составляет не менее 48 пеленок, 10 распашонок для 5-7 кратной смены. На все время пребывания в родильном доме новорожденному выделяют один матрац, два одеяла, три конверта. Чистое белье хранят на полках шкафов в комплекте по 30-50 штук в двойной упаковке из хлопчатобумажных мешков. Срок хранения белья не
Более двух суток с момента стерилизации. Неиспользованное белье передается в стерилизационную. В шкафу, в специально выделенном месте, хранят постельные принадлежности, доставленные после дезинфекции.
Для сбора грязного белья служит бак с крышкой и педальным устройством. Внутрь его вкладывают клеенчатый или полиэтиленовый мешок.
Для ухода за новорожденными необходимо иметь набор медицинского инструментария, перевязочных материалов, предметов ухода. Они должны соответствовать количеству детских коек, быть однократного использования и храниться в медицинском шкафу. Перед каждым пеленанием сестра готовит рабочий столик со стерильным материалом, средствами ухода и инструментарием, на нижнюю полку стола ставит емкость с дезинфицирующим раствором и лоток для отработанного материала.
Баллончики, катетеры, газоотводные трубки, клизмы, медицинский инструментарий после использования погружают в отдельные емкости с раствором дезинфектанта, затем подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации. Обеззараженные предметы ухода хранят в отдельной маркированной сухой стерильной таре. Глазные пипетки, шпатели и другие инструменты подлежат стерилизации. Стерильный пинцет (корнцанг), используемый для забора обеззараженных изделий медицинского назначения, во время каждого пеленания хранится в емкости с дезинфектантом. Пинцет (корнцанг) и дезраствор меняют один раз в сутки. Медицинские термометры полностью погружают в дезинфектант, промывают в кипяченой воде, просушивают в пеленке и хранят в сухом виде. Использованные соски моют под горячей водой, кипятят 30 мин в специально выделенной эмалированной кастрюле. Затем, не снимая крышки, сливают воду и хранят в этой же посуде.
Для ухода за остатком пуповины и пупочной ранкой, кожными покровами и слизистыми используют только стерильные ватно-марлевые тампоны, шовно-перевязочный материал, инструменты. Стерильный материал помещают в бикс, меняют его один раз в сутки. Медицинская сестра отвечает за правильную укладку и своевременную сдачу биксов. Неиспользованный из укладок стерильный материал подлежит повторной стерилизации.
Медикаменты для ухода за новорожденными (мази, масла, водные растворы и др.) должны быть стерильными. Их готовят в разовой упаковке или фасуют в количестве, не превышающем суточную потребность на одного ребенка.
Лекарственные средства, применяемые для лечения новорожденных, на постах физиологического отделения не хранят. Медикаменты в палатах для интенсивного ухода помещают в специально выделенный медицинский шкаф. В комнате старшей медицинской сестры в закрытом шкафу (холодильнике) постоянно хранят трех – и десятидневные запасы медикаментов и стерильного материала. Срок хранения стерильных растворов для инъекций, приготовленных в условиях аптеки и укупоренных под обкатку алюминиевым колпачком, составляет один месяц, без обкатки-2 дня. Срок хранения мазей, порошков, присыпок – 10 дней.
Палаты для новорожденных заполняются строго циклически с разницей в сроке рождения детей до трех суток. В палатах поддерживается температура воздуха +22°С (для недоношенных +24°С). Относительная влажность воздуха контролируется показаниями психрометра и должна составлять 60%. Воздух обеззараживается бактерицидными лампами. Для снижения микробной обремененности и очистки от пыли целесообразно использовать кондиционеры. Палаты проветриваются 6 раз в сутки, когда новорожденные находятся на кормлении в палатах матерей или выносятся в соседнее помещение.
Уборка палат (боксов), процедурной и других помещений проводится младшим медицинским персоналом. Их работу контролирует старшая медсестра отделения и сестра-хозяйка, в ночное время – ответственная дежурная медсестра. Уборочный инвентарь строго маркируется, ветошь для обработки твердого инвентаря ежедневно кипятят и хранят, как и посуду, в которой ее кипятят, в подсобном помещении.
В палатах новорожденных проводят влажную уборку не реже трех раз в сутки: один раз с использованием дезинфицирующего средства (после третьего кормления), два раза (утром и вечером) с моющим раствором. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. В присутствии детей можно использовать только экранированные лампы.
Заключительную дезинфекцию палат проводят после выписки новорожденных, но не реже одного раза в 7-10 дней. Все белье из палаты сдают в прачечную, одеяла и матрацы – для камерной дезинфекции. По возможности всю мебель выносят. Стеклянные перегородки, шкаф, окно моют с нашатырным спиртом. Кальцинированной содой чистят умывальники и ванночку. Тщательно обрабатывают моющим раствором кроватки, столы, тумбочки, весы, перегородки, стены, лампы дневного света, бактерицидные облучатели, плинтуса, батареи. Затем их протирают дезинфектантом, в последнюю очередь моют пол. Палату закрывают на 1 час. После дезинфекции все поверхности промывают горячей водой и включают на 1 час бактерицидные лампы. Затем персонал меняет санитарную одежду и раскладывает матрацы, одеяла, полученные из дезкамеры. Укомплектовав палаты, вновь включают бактерицидные лампы на 1 час и проветривают помещение. Кроватки заправляют постельным бельем перед поступлением новорожденного. Генеральную уборку проводят поочередно во всех палатах новорожденных в соответствии с графиком их заполнения. Помимо этого, два раза в год отделение новорожденных вместе со всем родильным стационаром закрывают для расширенной санитарной обработки и косметического ремонта.
В обсервационном отделении новорожденных уборку палат проводят не реже трех раз в сутки, при этом один раз (утром) – с использованием моющего раствора, а после третьего и пятого кормлений – дезинфицирующими средствами. После каждой уборки проводят облучение воздуха бактерицидными лампами в течение 60 мин и проветривание палат. При переходе в обсервационное отделение медицинский персонал других отделений меняет спецодежду.
Для текущей и заключительной обработки палат и инвентаря могут применяться импортные дезинфицирующие средства («Микроцид», «Лизетол», «Сагросепт», «Гигасепт», «Октенидерм» др.). Они используются в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Требования, предъявляемые к уходу за новорожденными
Новорожденные дети должны находиться под постоянным наблюдением медперсонала. При приеме ребенка в палату медсестра сверяет текст медальона с аналогичной информацией, указанной на браслетах и в истории развития новорожденного (фамилия, имя, отчество матери, масса и пол ребенка, дата и час рождения, номер истории родов). Расписывается в истории развития новорожденного (ф.№97) о приеме новорожденного в детскую палату, регистрирует его в журнале отделения (ф.№102).
При осмотре ребенка медицинская сестра обращает особое внимание на характер крика ребенка, цвет кожных покровов, состояние пуповинного остатка, отхождение мочи и мекония. Проводит вторичную обработку новорожденного. В случае раннего перевода из родзала (например, в палату интенсивной терапии)
Новорожденному через 2 ч после рождения проводится вторичная профилактика гонобленнореи 30% раствором сульфацил-натрия. О проведенной профилактике медсестра делает запись в истории развития новорожденного, в дальнейшем вносит в нее данные наблюдения и вскармливания.
Утром, перед кормлением, медсестра подмывает детей, измеряет температуру, взвешивает их, проводит утренний туалет.
Обработку пуповинного остатка и пупочной ранки проводят при ежедневном осмотре детей, по показаниям – чаще. По назначению врача пуповинный остаток и пупочную ранку ведут открытым способом или под пленкой аэрозольного антисептика. Для ускорения мумифицирования пуповинного остатка у его основания накладывают дополнительную шелковую лигатуру. Пуповинный остаток отпадает на 3-5-й день жизни. Эпителизация пупочной ранки наступает через несколько дней, у недоношенных детей – позже.
Перед каждым кормлением медсестра проводит смену пеленок. Распашонки меняются ежедневно, при загрязнении – по потребности. Доношенным детям покрывают голову и пеленают вместе с руками только в первые дни жизни, затем применяют открытый способ пеленания. В холодное время года пеленают в одеяло или конверт, с вложенным в него одеялом, в жаркое – только в пеленки. В случае задержки выписки по назначению врача новорожденных купают.
При совместном пребывании матери и ребенка уход за новорожденным в первые сутки осуществляет медсестра. Она обязана обратить внимание матери на необходимость соблюдения правил личной гигиены, последовательность обработки кожи и слизистых оболочек, обучить мать пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующим средствами.