Úpon tříselného vazu. Význam vazu je z lékařského hlediska lakunární

Přínos fyzioterapeutické léčby spočívá v přímém působení na postižené místo.

Hlavní výhodou je příznivý účinek na ohnisko poškození, v důsledku čehož zůstávají ostatní orgány a systémy nedotčeny (u tabletových přípravků tento účinek není typický).

Další výhodou je zaměření všech fyzioterapeutických metod léčby na řešení konkrétních problémů, ale i zlepšení zdraví obecně. Například při hardwarové masáži se nejen zlepšují funkce páteře v krční oblasti, ale tonizuje se celé tělo.

I když fyzioterapie má některé nevýhody. Takové metody nepomáhají a při těžké patologii mohou být dokonce škodlivé. Například při léčbě pokročilé osteochondrózy krku může vibromasáž vyvolat zvětšení mezery ve vazivovém prstenci.

Nejčastějším onemocněním páteře je osteochondróza. Jeho příčinou je sedavý, sedavý způsob života, charakteristický pro naprostou většinu obyvatel měst. Postihuje všechny části páteře a způsobuje silné bolesti, se kterými je třeba se vypořádat různými způsoby. Jedním z nejúčinnějších způsobů je masáž.

• Kontraindikace
• Druhy masáží pro osteochondrózu
  • Klasická masáž
  • vakuová masáž
  • Akupresura
• Bederně-sakrální masážní technika pro osteochondrózu
• Masáž bederní páteře doma

Již po prvním sezení se intenzita bolesti snižuje. Zároveň se zvyšuje odolnost organismu proti osteochondróze posílením svalového korzetu a zlepšením lymfatické drenáže. Tento postup umožňuje odstranit příznak charakteristický pro osteochondrózu - přepětí zádových svalů na jedné straně.

Dnes budeme hovořit o masáži lumbosakrální páteře, ale hned si uděláme rezervaci, nejedná se o všelék. Spoléhat se pouze na jeden ruční efekt při léčbě osteochondrózy nestojí za to. Rozhodně je potřeba medikamentózní terapie.

Kontraindikace

Jak víte, osteochondróza lumbosakrální oblasti probíhá u každého pacienta jinak. Proto musí lékaři při předepisování kurzů terapeutické masáže vzít v úvahu všechny vlastnosti. O samostatné volbě metod ručního ovlivňování ani nemluvíme. Je to prostě nebezpečné.

Než se obrátíte na masážního terapeuta, musíte podstoupit vyšetření s vertebrologem. Tento specialista určí, zda pacient může v aktuální fázi onemocnění použít manipulaci se zády.

Lékaři zpravidla zakazují masáž lumbosakrální oblasti pouze malému procentu pacientů, kteří mají následující kontraindikace:

• Přítomnost nádorových formací různé etiologie.
• U pacienta byla diagnostikována hypertenze třetího stupně.
• Na zádech pacienta je mnoho znamének a mateřských znamének.
• Pacient má přecitlivělost kůže.
• Pacient má problémy s kardiovaskulárním systémem.
• Přítomnost krevních onemocnění.
• Pacient má infekční onemocnění.
• Pacient je v aktivní fázi tuberkulózy.

Při osteochondróze lumbosakrální oblasti se používají tři typy postupů. Lékař předepisuje jeden nebo jiný typ ruční expozice, přičemž bere v úvahu stadium onemocnění, závažnost léze a symptomy.

Osteochondróza je časté onemocnění degenerativního-dystrofického typu, při kterém je narušena stavba a funkce obratlů a meziobratlových plotének, což způsobuje porušení kořenů meziobratlových nervů a způsobuje příznaky. Osteochondróza je chronická patologie, která se vyskytuje pod vlivem komplexu příčin - od evolučních a anatomických rysů struktury lidské kostry až po vliv vnějších faktorů, jako jsou pracovní podmínky, životní styl, nadváha, zranění a ostatní.

Příznaky

Porážka horní části páteře se může projevit množstvím příznaků v závislosti na umístění a závažnosti dystrofického procesu a také na tom, jak vážně jsou postiženy radikulární struktury páteře krční oblasti. Často se stížnosti pacientů redukují na příznaky, které na první pohled spolu nesouvisí, což může ztížit diagnostiku a další léčbu onemocnění.

Obecně platí, že klinika osteochondrózy krční páteře je následující série syndromů:

• Vertebrální, vyznačující se různými typy bolesti v zadní části hlavy a krku.
• Spinální, u které jsou pozorovány příznaky poruch motorické a senzorické inervace, navíc narušený trofismus cervikální zóny způsobuje postupnou atrofii svalů ramenního pletence a paží.
• Radikulární, vyjádřené symptomy bolesti v oblasti pobřišnice a hrudníku, což vyžaduje další důkladnou diagnostiku k rozlišení osteochondrózy a onemocnění vnitřních orgánů.
• Syndrom vertebrální tepny při cervikální osteochondróze - vestibulární poruchy, projevující se bolestmi hlavy, sluchovým postižením, závratěmi, až ztrátou vědomí. K těmto jevům dochází, když je příčinou cerebrální ischemie v důsledku porušení vertebrální tepny a oslabení krevního zásobení.

Osteochondróza cervikálního segmentu se vyvíjí postupně a pacienti obvykle vyhledávají léčbu již ve stadiu klinických projevů, které narušují kvalitu života v období exacerbace. Jak léčit osteochondrózu krční páteře, rozhoduje pouze lékař po příslušné diagnóze, samoléčba je v tomto případě nepřijatelná.

Léčba osteochondrózy krku je zaměřena na odstranění bolesti, zánětu, částečnou nebo úplnou obnovu postižených tkáňových struktur a prevenci komplikací.

V pokročilých případech, v těžkých stadiích vývoje neurologických lézí a komorbidit, může být indikována ústavní léčba cervikální osteochondrózy s možností chirurgické intervence.

Fyzioterapeutické procedury mají příznivý účinek na ploténky a obratle při cervikální osteochondróze. V kombinaci s léky pomáhá kombinovaná léčba zbavit se příznaků onemocnění. Procedury se provádějí v nemocnici nebo na specializovaných pokojích na poliklinikách. Před zahájením kurzu je nutné poradit se s lékařem, určit dobu trvání fyzioterapie, typy. Je přísně zakázáno ji předat během exacerbace.

Fyzioterapeutické postupy pro osteochondrózu cervikální oblasti:

• Magnetoterapie. Bezpečná metoda léčby, která spočívá ve vystavení poškozených buněk nízkofrekvenčnímu magnetickému poli. Má analgetický účinek, působí jako protizánětlivé činidlo.
• Ultrazvuk. Příznivě ovlivňuje metabolické procesy v tkáních cervikální oblasti, díky čemuž se odstraňuje otoky, bolesti ustupují.
• Elektroforéza. Aplikuje se pomocí léků proti bolesti (anestetik), které se vstřikují pod kůži pomocí elektronických pulzů.
• Laserová terapie. Zlepšuje krevní oběh v postižené oblasti, zmírňuje otoky tkání, bolest.

Příznaky

Charakteristické rysy osteochondrózy krku

Cervikální osteochondróza je poměrně časté degenerativní-dystrofické onemocnění, které se vyskytuje v meziobratlových ploténkách. Primární příznaky onemocnění se začínají rozvíjet již v pětadvaceti letech.

Na pozadí osteochondrózy cervikální oblasti je často pozorován vývoj bolesti hlavy a migrény. Než však začnete užívat analgetika k odstranění takových příznaků, měli byste určit hlavní příčinu patologie. Teprve poté můžete společně s lékařem vybrat léky.

Následující faktory nejčastěji způsobují tvorbu cervikální osteochondrózy:

• sedavý způsob života;
• podvýživa, při které lidské tělo nedostává dostatek živin nezbytných pro správnou funkci pohybového aparátu, svalového systému a chrupavek;
• porušení metabolických procesů;
• dlouhodobé sezení u počítače nebo řízení auta formou hlavní práce.

Kromě toho mohou následující faktory vyvolat tvorbu osteochondrózy cervikální oblasti:

1. těžká hypotermie;
2. přítomnost progresivního revmatismu;
3. hormonální nerovnováha v těle;
4. předchozí trauma páteře, jmenovitě cervikální oblasti;
5. osobní genetická predispozice.

Cervikální osteochondróza je charakterizována vývojem následujících příznaků:

• opakovaná bolest šíje, ramen a paží, zhoršená fyzickou námahou, kašel a syndrom kýchání;
• výskyt silného křupání v cervikální oblasti, rostoucí během pohybů hlavy;
• často necitlivé ruce (zejména prsty) a mezilopatková oblast;
• objevuje se bolest hlavy, lokalizovaná v okcipitální oblasti a postupně se rozbíhající do časové oblasti;
• existuje pocit hrudky v krku, který je doprovázen svalovým spasmem hrtanu a krku;
• existuje predispozice k mdlobám, závratě s náhlými pohyby hlavy.

Navíc s osteochondrózou v krku je někdy možné zažít hlukový efekt v uších, hluchotu, zhoršenou zrakovou funkci a otravnou bolest srdce. Pacienti s diagnózou tohoto onemocnění si často stěžují na neustálé vyčerpání a letargii.

Komplikace

Mezi všemi formami osteochondrózy je nejnebezpečnější patologie cervikální oblasti. Poškozené segmenty hřebene v krku, kde jsou četné cévy, které zásobují mozek potravou.

V krku jsou segmenty těsné k sobě. Proto i malé změny v nich mohou vyvolat porušení a dokonce posunutí nervových kořenů a krevních cév.

Při absenci vhodné léčby cervikální osteochondrózy pomocí fyzioterapeutických postupů začíná progrese onemocnění, která může přispět k rozvoji některých komplikací:

1. Porušení zrakové funkce.
2. tvorba hypertenze.
3. Porušení srdečních funkcí.
4. Rozvoj vegetovaskulární dystonie.
5. Koordinace pohybů je narušena v důsledku poškození krevního oběhu v mozku.

Osteochondróza cervikální oblasti v pokročilé formě může vést ke vzniku komplikací ve vztahu k vertebrální tepně, což může způsobit, že se u pacienta vyvine mozková příhoda. Toto onemocnění podporuje ztrátu motorických schopností, což je spojeno s poruchami v nervových vláknech.

Čím dříve pacient začne používat fyzioterapeutické postupy jako terapeutické akce, tím větší je pravděpodobnost úplného zotavení, zastavení degenerativních procesů v kostní a chrupavkové tkáni. Pokud jsou nalezeny i malé příznaky patologie, měli byste se poradit s lékařem, abyste určili terapeutické akce.

18746 0

Femorální kýly tvoří 5-8 % všech kýlních útvarů. Často jsou porušeny a po provedení chirurgického zákroku se často opakují. Femorální kýla se vyskytuje mnohem častěji u žen, kvůli velké velikosti pánve a stehenního prstence.

Cévní a svalové lakuny a mezery v lakunárním vazu mohou sloužit jako kýlní brány femorálních kýl. Ve většině případů vystupuje femorální kýla přes mediální část cévní lakuny vyplněné tukovou tkání, která se v přítomnosti kýly mění ve femorální kanál. Femorální kýly mohou být také umístěny před nebo za pouzdrem femorálních cév: hernia femoralis A hernia retrovascularis. Kýla cévní lakuny prochází mezerou v lakunárním vazu. Kýla v oblasti stehenního nervu ve svalové mezeře ( kýla hesselbachi) jsou vzácné.

Směr kýlního vaku je zpravidla dolů. Někdy však může kýlní vak stoupat a být umístěn nad tříselným vazem a také na předním povrchu prsního svalu (Cloquetova kýla). Herniální vak u mužů často proniká do šourku a u žen do velkých stydkých pysků.

Klinický průběh femorálních kýl je zpravidla asymptomatický. I s rozvojem porušení pacient často zaznamenává výskyt bolesti v břišní dutině než v oblasti stehen. Výsledný bolestivý syndrom s porušením a akutní střevní obstrukcí je tedy jedním z prvních klinických projevů onemocnění. Lokální klinické projevy femorální kýly závisí na její velikosti; při své malé velikosti ji lze určit pouze jako malou vybouleninu těsně pod tříselným vazem.

Diferenciální diagnostika femorální kýly se provádí s křečovými žilami velké safény, aneuryzmatem femorální tepny a lymfadenopatií stehna.

Chirurgická léčba femorálních kýl

Navržené metody chirurgické léčby femorálních kýl neposkytují úplné a spolehlivé uzavření femorálního kanálu. Úzkost femorálního kanálu, těsná blízkost femorální žíly, atypické umístění a. obturatoria určují technické potíže při provozování tohoto typu kýly. Chirurgické intervence u femorálních kýl se provádějí převážně otevřeným způsobem. V závislosti na přístupu k herniálnímu otvoru se rozlišují femorální, inguinální a intraperitoneální způsoby operace. Při provádění plastů je možné dodatečně použít syntetické explantáty, které se používají ve formě „náplasti“ („zátky“). Operace se obvykle provádí v lokální nebo spinální anestezii.

Lokální anestezie se provádí ze čtyř bodů:
1) 4 cm pod spina iliaca superior anterior;
2) na úrovni pubického tuberkulu;
3) 5 cm nad kýlním výběžkem;
4) 5 cm pod herniálním výběžkem.

Během anestezie je přerušeno vedení podél ilioinguinálního a iliohypogastrického nervu. Kůže a podkožní tkáň se anestetizují podél linie řezu. Po obnažení kýlního vaku se anestetický roztok dodatečně injikuje podél mediální, horní a dolní strany kýlního vaku. Vzhledem k blízkosti femorální žíly se nedoporučuje aplikovat roztok z laterální strany kýlního vaku. Fascie a m. pectineus jsou dodatečně anestetizovány.

Bassiniho femorální metoda

Tato operace je nejjednodušší ve své technice a je široce používána. Kožní řez o délce 8-10 cm se provádí paralelně a bezprostředně pod tříselným vazem. Odhaluje se tříselné vazivo, spodní část aponeurózy zevního šikmého svalu břišního a kýlní vak. Kýlní vak by měl být odkryt co nejvýše. K tomu je jeho přední stěna zbavena tukové tkáně a okolních fasciálních membrán, které jsou zvláště výrazné blíže ke krku. Skořepiny vaku jsou cribriform deska a příčná fascia. Jejich identifikace je usnadněna zavedením 0,5% roztoku novokainu do oblasti krku herniálního vaku. Výběr kýlního vaku z laterální strany, kde k němu těsně přiléhá femorální žíla, musí být prováděn s maximální opatrností. Při izolaci kýlního vaku je třeba mít na paměti, že močový měchýř může být umístěn na mediální straně a velká saféna níže. Měla by být provedena pečlivá hemostáza, koagulace a podvázání přítoků femorálních a velkých safén procházejících touto oblastí.

Pokud je třeba rozšířit kýlní ústí, disekují se mediálně, přičemž se kříží lakunární vaz. Jakýkoli jiný směr hrozí poraněním stehenních cév nebo tříselného vazu. Některé anomálie v umístění cév v oblasti femorálního kanálu mají také velký praktický význam při izolaci herniálního vaku. V první řadě je třeba pamatovat na atypický původ a. obturatoria z arteria epigastrica inferior u 20–30 % pacientů. V těchto případech může obturátorová tepna těsně přiléhat k hrdlu kýlního vaku a krýt jej zepředu, mediálně a částečně zezadu. Tato anatomická anomálie je známá jako corona mortis("koruna smrti"). Poškození obturátorové tepny může vést k nebezpečnému krvácení. Taktika disekce tkání vrstva po vrstvě s neustálou vizuální kontrolou chrání před možným poraněním této tepny a v případě náhodného poškození usnadňuje zastavení krvácení a podvázání cévy.

Po otevření kýlního vaku a repozici obsahu do dutiny břišní se krček kýlního vaku kruhově uvolní z vnitřní plochy kýlního otvoru, sešije, obváže a vlastní váček se odřízne. Při posuvné kýle močového měchýře se hrdlo vaku sešije zevnitř kabelovým stehem, aniž by došlo k proražení stěny močového měchýře. Pahýl kýlního vaku se posune anatomickou pinzetou za kýlní otvor směrem k dutině břišní.

Před provedením hernioplastiky je nutné důkladně vyčistit tříselné, horní stydké a lakunární vazy pomocí malého těsného gázového tupéru, odstranit tukovou tkáň z femorálního kanálu a zajistit, aby byla vidět femorální žíla. Hluboký otvor femorálního kanálu se zúží přišitím zadního a dolního okraje tříselného vazu k vazu stydkém. To vyžaduje strmé atraumatické jehly a nevstřebatelné silné syntetické nitě. Femorální žíla je při tupém háčkovém šití chráněna před možným poraněním jehlou. V případě náhodného propíchnutí žíly jehlou stiskněte místo krvácení pomocí gázové tužky a držte, dokud se krvácení úplně nezastaví (obvykle 5-7 minut). Při protržení stěny stehenní žíly, provázeném masivním a nebezpečným krvácením, je nutné žílu celou dobře obnažit, vzít na turnikety a defekt ve stěně uzavřít cévním stehem.

Při plastice kýlního ústí je lepší nejprve přiložit laterální steh, nezavazovat jej a uchopit oba konce závitu svorkou. Za tímto účelem se ve vzdálenosti 1 cm nebo o něco méně od femorální žíly sešije tříselný vaz, který se poté vytáhne nahoru druhým háčkem, aby se obnažil a pevně uchopil horní stydký vaz do švu. Dále jsou následující stehy umístěny v mediálním směru. Celkem se aplikují 2-4 podobné švy ve vzdálenosti 0,5-1,0 cm od sebe. Před zavázáním švů provizorním utažením se zkontroluje kvalita těchto švů. Dobré uzavření kýlního otvoru se kontroluje namáháním pacienta. Zároveň je třeba věnovat pozornost tomu, aby laterální steh nestlačoval femorální žílu.

Druhá řada stehů (3-4 stehy) spojuje půlměsícovitý okraj široké fascie stehna a vroubkovanou fascii a tím zpevňuje povrchový otvor femorálního kanálu. Použité stehy by neměly stlačovat velkou safénu. Dále se rána sešije po vrstvách.

Hlavní nevýhodou Bassiniho metody je obtížnost vysokého podvázání kýlního vaku a sešití hlubokého otvoru femorálního kanálu. Typickou chybou je přišití tříselného vazu nikoli horním stydkým vazem, ale fascií pecti. V takovém případě je pravděpodobnost recidivy kýly velmi vysoká.

Inguinální metoda Rugi-Parlavekyo

Tříselná metoda léčby stehenní kýly umožňuje spolehlivěji identifikovat a posílit kýlní otvor. Tato metoda plastické chirurgie by měla být používána zejména u mužů, protože v 50% případů se u nich rozvine tříselná kýla současně s kýlou stehenní.

Tříselnou metodu radikální léčby femorální kýly poprvé podrobně popsal G. Ruggi (1892). V roce 1893 jiný italský chirurg Parlavecchio kromě zúžení stehenního kýlního otvoru navrhl současné uzavření také tříselného kýlního otvoru. Následně byla tato metoda také modifikována mnoha autory.

Řez kůže a podkoží se provádí stejným způsobem jako u tříselné kýly nad tříselným vazem. Aponeuróza zevního šikmého svalu břicha je vypreparována podél jeho vláken. Spermatický provazec nebo kulaté vazivo dělohy se uvolní z okolních tkání, vezme se na držák a vezme se nahoru. Zadní stěna tříselného kanálu se vyšetřuje za účelem identifikace souběžných tříselné kýly. Poté se transverzální fascie vypreparuje nad tříselným vazem rovnoběžně s ním od mediálního okraje hlubokého tříselného prstence k pubickému tuberkulu. Dostávají se tak do peritoneálního prostoru, kde je pobřišnice pokryta více či méně výraznou preperitoneální tukovou tkání. Opatrným zatlačením vlákna nahoru pomocí gázové kuličky se najde a izoluje hrdlo kýlního vaku, který se vezme na provizorní držák.

Tlakem na kýlní výběžek je kýlní obsah vytlačován do dutiny břišní. Usrkáváním na hrdle vaku a křížením existujících adhezí se stěnami femorálního kanálu se vak přenese do tříselné oblasti. Poté se taška sešije, sváže syntetickou nití co nejvýše a odstřihne. Gázový míček uvolňuje horní stydké, lakunární a tříselné vazy a také pochvu stehenních cév. Kýlní prstenec se uzavře sešitím spodního okraje vnitřních šikmých a příčných svalů a také horního okraje vypreparované transverzální fascie s horním pubickým a tříselným vazem. Pro snížení zátěže tkání se v pochvě provede laxativní řez přímého břišního svalu. Širokým hlubokým tříselným prstencem se sešije na normální velikost a na příčnou fascii se aplikují další stehy. Na svaly je umístěn spermatický provazec neboli kulatý vaz dělohy. Okraje vypreparované aponeurózy zevního šikmého svalu břišního sešijí okraj k okraji kontinuálním stehem.

Reevesova inguinální metoda

S atrofií a jizevnatou degenerací vnitřních šikmých a příčných svalů a rupturou příčné fascie se účinnost metody Ruggi-Parlavekyo stává pochybnou. V této situaci lze úspěšně aplikovat plastiku bez napětí pomocí syntetické síťované protézy.

Izolace a ošetření kýlního vaku se provádí stejným způsobem jako u metody Ruggi-Parlavecchio. Příčná fascie je široce exfoliována z pobřišnice, aby se do tohoto prostoru vešla síťová protéza. Spodní část polypropylenové síťky je zastrčena za Cooperův vaz a fixována stejným způsobem jako u lichtenštejnské metody. Horní část síťované protézy je umístěna v preperitoneálním prostoru za transverzální fascií a fixována průchozími transmuskulárními stehy ve tvaru U.

PŘED NAŠÍM LETOPOČTEM. Saveliev, N.A. Kuzněcov, S.V. Charitonov

Tříselný vaz (lig. inguinale, Poupart) představuje spodní, volný okraj aponeurózy zevního šikmého svalu. Pochází z anterior superior iliac páteře a vkládá se na pubický tuberkul. Mírně nad místem úponu z něj odbočují lakunární (gimbernato) a stočené vazy (obr. 41).

Lacunární vaz (lig. lacunare, Gimbernat) je trojúhelníkové prodloužení tříselného vazu před jeho úponem k pubickému tuberkulu. Poprvé jej popsal Antonio Gimbernat v roce 1793. Ligament je připojen k hřebenu stydké kosti: jeho laterální okraj se stýká s proximálním okrajem horního pubického tuberkulu (Cooper ) vaz. Z mediální strany omezuje cévní lakunu (obr. 42).

zkroucený vaz (lig. reflexum, Colles), nebo ohnutý vaz, sestává z aponeurotických vláken bérce vnějšího tříselného prstence. Spojuje horní okraj stydké kosti s přední stěnou pochvy m. rectus abdominis, omezuje povrchový tříselný prstenec z mediální strany; sahá nahoru k bílé čáře.

Vnitřní šikmý sval. Vztah vnitřního šikmého svalu k jiným strukturám v tříslech je předmětem sporů. C.B. McVay věřil, že začátek svalu je fascie lumboiliakálního svalu. Vnitřní šikmý sval není součástí zadní stěny tříselného kanálu, protože se nepřipojuje k hornímu pubickému (Cooperovu) vazu (obr. 43). Aponeuróza vnitřního šikmého svalu je tvořena dvěma vzájemně se prolínajícími vrstvami - přední a zadní. Tyto dvě vrstvy tvoří spolu s aponeurózami dalších dvou svalů spodní část přední stěny pouzdra přímého břišního svalu.

Příčný břišní sval a jeho aponeuróza. Příčný sval začíná odlumboiliakální fascie, ale ne z

tříselného vazu, a je připojen k hornímu pubickému vazu (viz obr. 43). Celistvost transversus abdominis zabraňuje vzniku kýly, a tak transversus abdominis tvoří nejdůležitější vrstvu břišní stěny v oblasti tříselného kanálu. Pro plastickou operaci tříselné kýly je vhodné použít klenbu příčného břišního svalu. Vzniká z volného aponeurotického a svalového spodního okraje tohoto svalu. Mediálně je oblouk aponeuróza; blíže k vnitřnímu prstenci se stává smíšeně svalově-aponeurotický. V oblasti vnitřního tříselného prstence je vnitřní šikmý sval zastoupen svalovými vlákny a příčný sval je zastoupen aponeurotickým (obr. 44).

Spojené šlachy. Sjednocená šlacha je podle definice plexus vláken aponeuróz vnitřních šikmých a příčných svalů v místě připojení k tuberculum pubis a ramus ramus pubis superior (viz obr. 44). Taková anatomická formace je velmi vzácná: ve 3–5 % případů (W.H. Hollinshead, 1956; R.E. Condon, 1995). Skládá se z následujících anatomických útvarů:

1. Spodní okraj příčného břišního svalu, který má aponeurotickou strukturu.

2. Henleův vaz (falx inguinalis) - svazek šlachových vláken ve střední části tříselné mezery, oddělený od aponeurózy příčného břišního svalu a připojený k tuberkulu a hřebenu stydké kosti.

3. Interfoveální vaz (lig. interfoveolare, Hesselbachi) - šlachové snopce příčných a vnitřních šikmých svalů břicha; posiluje příčnou fascii v tříslech.

4. Zkroucený odkaz.

Sjednocená šlacha hraje klíčovou roli v prevenci vzniku tříselné kýly. Normální v

Napětí břišních svalů způsobuje napětí a pokles kloubní šlachy směrem dolů. Tím se zmenší tříselná mezera, která zabrání vzniku tříselné kýly.

Prostor mezi tříselným vazem a kloubní šlachou se nazývá tříselná mezera. Existují štěrbinově oválné a trojúhelníkové tvary tříselné mezery (N.I. Kukudzhanov, 1949; obr. 45). S.N. Yashchinsky (1894) popisuje jeho 3 formy: trojúhelníkový, vřetenovitý a štěrbinovitý. Čím větší je velikost tříselné mezery, která je obvykle pozorována u jejího trojúhelníkového tvaru, tím slabší je zesílení zadní stěny tříselného kanálu a tím více anatomických předpokladů pro vznik přímé tříselné kýly, protože tříselná mezera ve většině případů odpovídá případy do mediální inguinální jámy.

Horní stydký vaz (lig. pectinale, Cooper) , neboli hřebenový vaz, je větev lakunárního vazu umístěná na hřebeni horní větve stydké kosti (viz obr. 41). Skládá se z periostu stydké kosti připojené k periostuiliopubickýcesta, lakunární svazek a hřebenová fascie (obr. 46).

příčná fascie je součástí celkové fascie břicha, pokrývající svaly břišních stěn zevnitř (obr. 47). V oblasti laterální inguinální jamky tvoří příčná fascie těsnění kolem vnitřního inguinálního prstence (obr. 48). Hluboký tříselný prstenec (annulus inguinalis proiundus) je neúplný prstenec sestávající ze zesílení ve formě dvou nohou: dlouhé přední a krátké zadní. Přední noha je připojena ke spodnímu okraji příčného břišního svalu; zadní

- do iliako-stydkého traktu. Celý tento komplex vypadá jako obrácené U. Když je příčný sval napnutý, toto těsnění se natáhne a uzavře vnitřní tříselný prstenec,

který je skryt pod spodním okrajem vnitřního šikmého svalu. V oblasti tříselného kanálu má příčná fascie dva listy. Příčná fascie obsahuje iliopubický traktu, což je aponeurotický provazec táhnoucí se od hřebene kyčelního k horní větvi stydké kosti (obr. 49). Tvoří spodní okraj hluboké muskuloaponeurotické vrstvy, skládající se z příčného břišního svalu a příčné fascie. Tento trakt tvoří spodní hranici vnitřního tříselného prstence, protíná femorální cévy a tvoří přední okraj femorálního pouzdra (obr. 50).

Podle anatomických studií R.E. Condon (1995), iliopubický trakt je viditelný podél spodního okraje hlubokého tříselného prstence, ale je částečně pokryt tříselným vazem. RE. Condon odhalil iliopubický trakt s hlubokou disekcí u 98 % operovaných pacientů. V projekci zadní stěny tříselného kanálu (v jeho mediální části) pod iliopubickým traktem je příčná fascie ztenčená a vyplněná tukovou tkání. Tato oblast má elipsovitý tvar a je tzv piriform fossa. Je omezena: shora - iliako-stydkým traktem, zdola - volným okrajem tříselného vazu, mediálně lakunárním (gimbernálním) vazem, laterálně femorální pochvou (viz obr. 49). Právě přes hruškovitou jamku dochází k protruzi kýlního vaku při vzniku přímé a supravezikální tříselné kýly. Proto mnoho chirurgů (Shouldice) přikládalo velký význam obnově transverzální fascie při hernioplastice.

Zadní stěnu tříselného kanálu tvoří aponeuróza příčného břišního svalu a příčné fascie. Část zadní stěny (cca 1/3–1/4) však není pokryta aponeurózou transversus abdominis. Právě tato část se nachází nad horním pubickým (Cooperovým) vazem a místem

přechod iliako-stydkého traktu do lakunárního (gimbernato) vazu. Anatomicky je tato zóna slabým místem zadní stěny tříselného kanálu.

Dalším slabým místem v oblasti třísel je myopektineální foramen, podrobně popsaný H. Fruchaudem (1956). Muskuloskeletální otvor je shora ohraničen aponeurotickým obloukem vnitřních šikmých a příčných břišních svalů, laterálně bederním svalem, zdola stydkou kostí pánevní, mediálně zevním okrajem pouzdra přímého břišního svalu. Tříselné vazivo rozděluje tento otvor na horní a dolní prostor: semenný provazec prochází nad vazem pod femorálními cévami (obr. 51).

Pobřišnice v inguinální oblasti je volně spojena s transverzální fascií, kromě vnitřního inguinálního prstence, kde je spojení hustší. Zevnitř má zadní plocha inguinální oblasti, lemovaná pobřišnicí, tři důlky (obr. 52).

1. boční fossa- nachází se laterálně od dolních epigastrických tepen, odpovídá projekci vnitřního tříselného prstence a je výstupním bodem šikmých tříselných kýl (obr. 53).

2. Mediální jamka – nachází se mezi dolními epigastrickými tepnami a mediálními umbilikálními vazy (obliterované umbilikální tepny), odpovídá projekci povrchového tříselného prstence a je výstupním bodem přímých tříselných kýl (viz obr. 53).

3. Suprapesická jáma- nachází se mezi ligamentem medianus (Urachus) a ligamenty umbiliicalis medialis, je místem výstupu supravezikálních kýl (viz obr. 53). V supravezikální jámě se nachází Hesselbachův trojúhelník, jehož hranice jsou: dolní epigastrické cévy, okraj přímého břišního svalu a tříselné vazivo (obr. 54). Tento trojúhelník popsal F.K. Hesselbach v roce 1814 a poznamenal, že v této zóně je slabé místo v inguinálu

přední břišní stěna, kterou mohou vycházet přímé a supravezikální kýly.

Francouzský anatom Bogros popsal trojúhelníkový prostor v ilické oblasti, který se nachází mezi parietálním pobřišnicí a iliakální fascií a je shora ohraničen příčnou fascií. Tento prostor je vyplněn volnou tukovou tkání, která obsahuje žilní plexus vytvořený z iliopubických, dolních epigastrických, retropubických a komunikujících žil. Chirurgové musí jasně znát polohu Bogrosova prostoru, protože manipulace v této oblasti může vést k poškození žil a vážnému krvácení.

Tříselný kanál (canalis inguinalis) je tedy šikmá štěrbina umístěná ve spodní části přední stěny břicha (obr. 55). Dobře se projevuje pouze v přítomnosti herniálního výběžku, obvykle tříselným kanálem u mužů prochází semenný provazec (funiculus spermaticus) au žen kulatý vaz dělohy (lig. teres uteri). V tříselném kanálu jsou podmíněně rozlišeny 4 stěny a 2 otvory nebo prstence - povrchní a hluboké. Spodní stěna tříselného kanálu je tvořena rýhou tříselného vazu; horní stěna je kloubní šlacha a volné spodní okraje vnitřních šikmých a příčných břišních svalů; přední stěna - aponeuróza vnějšího šikmého svalu břicha; záda - příčná fascie. Velikost tříselného kanálu je individuální. Čím větší je vzdálenost od spodních okrajů vnitřních šikmých a příčných břišních svalů k tříselnému vazu, tím širší je tříselný kanál. U žen se širší pánví je šířka tříselného kanálu menší a delší než u mužů a vstupní (hluboký) a výstupní (vnější nebo povrchový) otvor tříselného kanálu jsou daleko od sebe. U mužů je tříselný kanál kratší a širší - obvykle 4,5-5 cm; hluboké a

povrchové otvory jsou umístěny blíže k sobě. Tříselné kýly jsou proto častější u mužů než u žen. U dětí v prvních letech života je kanál velmi krátký, protože vstupní a výstupní tříselné otvory jsou ve skutečnosti proti sobě. V tříselném kanálu u mužů se kromě semenné šňůry nachází ilioinguinální nerv a pudendální větev femorálně-pudendálního nervu. Spermatická šňůra je tvořena chámovodem, krví, lymfatickými cévami a nervy vývodu a varlat. Žíly provazce jsou mocným pampiniformním plexem.

V.V. Jakovenko (1963) si všímá dvou extrémních forem vnější struktury žilních útvarů semenného provazce. S jedním z nich je pampiniformní plexus mocným zvláštním rezervoárem žilní krve, sestávající z mnoha složitě propletených žil spojených bohatými anastomózami jak mezi sebou, tak s jinými žilními formacemi spermatu a žilami pánve. U této formy je dobře vyjádřena vena-anastomóza, která spojuje žíly pampiniformního plexu s žilami ležícími mimo vaginální membránu; je charakteristický pro žíly levé semenné šňůry. V jiné formě se pampiniformní plexus skládá z malého počtu samostatných žilních kmenů s malým počtem anastomóz mezi nimi. V tomto případě je žíla-anastomóza jediná, neexistuje žádné spojení s žilami šourku. Častěji je tato forma struktury pozorována vpravo. Spermatická šňůra je pokryta poševní membránou společnou s varletem, na které leží m. cremaster.

TAK JAKO. Obysov (1953), který studoval relativní polohu některých anatomických útvarů tříselného kanálu, poznamenává, že u mužů je v oblasti povrchových a hlubokých prstenců umístěn chámovod nejvíce mediálně a m. cremaster. Venózní plexus a testikulární tepna

oblasti povrchového tříselného prstence leží vpředu, povrchově, mezi chámovodem a m. cremaster.

Chirurg během operace vidí strukturu inguinální oblasti následovně: po disekci aponeurózy zevního šikmého svalu břicha a otevření inguinálního kanálu se otevře pohled eliptická zóna. Jeho dno je příčná fascia; superomedial edge - sjednocená šlacha; inferolaterální okraj - tříselný vaz, iliopubický trakt a horní stydký vaz; mediálním pólem elipsy je lakunární vaz; laterální pól je vnitřní tříselný prstenec.

Fyziologická role tříselného kanálu spočívá ve dvou hlavních a na první pohled v podstatě protikladných funkcích. Na jedné straně tříselný kanál poskytuje volný výstup prvků spermatického provazce, které jsou zodpovědné za normální funkci varlete, z břišní dutiny. Na druhou stranu je nutné zabránit výstupu ostatních břišních orgánů přes toto přirozené slabé místo: při zvýšení nitrobřišního tlaku a napětí v břišních svalech dochází ke koordinovanému vzájemnému posunu svalově-aponeurotických struktur, které spolehlivě uzavírá tříselnou mezeru. Při konstantní intenzivní, dlouhodobé zátěži, doprovázené výrazným zvýšením intraabdominálního tlaku, je tento mechanismus narušen, což vede k výskytu tříselné kýly.

Příčiny tříselné kýly.

Při výskytu tříselné kýly hrají hlavní roli dva hlavní důvody: 1) znaky embryogeneze a vývoje gonád; 2) určité dystorfické změny v muskuloaponeurotických tkáních inguinální oblasti způsobené oběma

vliv různých faktorů (velká fyzická námaha, vypětí, beri-beri, podvýživa atd.) a vrozené vady.

Výskyt šikmých tříselných kýl je často spojován s mechanismem sestupu varlat během embryogeneze. V prvních měsících nitroděložního vývoje plodu jsou varlata umístěna v retroperitoneálním prostoru, na straně páteře, na úrovni II-III bederních obratlů, přiléhajících k primární ledvině. Pobřišnice pokrývá varlata ze tří stran. Ve 3. měsíci nitroděložního vývoje plodu začnou varlata sestupovat z retroperitoneálního prostoru dolů, podél tzv. vodiče (gubernaculum testis). Gubernaculum varle je mezenchymální provazec, který se vyvíjí z kaudálního konce primární ledviny (mesonefros). Paralelně s procesem snižování varlete, i když mu předchází, tvoří parietální pobřišnice výběžek - tzv. poševní výběžek pobřišnice (processus vaginalis peritonei), který postupně vyčnívá dopředu příčnou fascii a zbývající vrstvy přední břišní stěny, což přispívá ke konečnému vytvoření tříselného kanálu a šourku. Varle tak absolvuje další cestu po hotovém anatomickém traktu. Ve 4.-6. měsíci leží u vnitřního tříselného prstence, během 7. prochází tříselným kanálem, v 8. měsíci dosahuje jeho vnějšího otvoru. V 9. měsíci sestupuje do šourku a jeho dna dosáhne v době narození dítěte. Spolu s varletem a jeho úponem (epididimis) přecházejí do tříselného kanálu vas deferens (ductus deferens), tepny a žíly varlete, tvořící hustý arteriovenózní plexus a lymfatické cévy. Všechny tyto prvky, obklopené jedinou skořápkou (fascia spermatica externa), tvoří semenný provazec. Spolu s ním jsou v tříselném kanálu koncové úseky nervů (n. ilioinguinalis, n. genitalis, n. genitifemoralis). Do okamžiku

narození dítěte atrofie vodiče varlat. Při normálním průběhu embryogeneze je vaginální výběžek pobřišnice obliterován, s výjimkou oblasti bezprostředně přiléhající k varleti. Ta část procesu, která pokrývá varle, se nazývá viscerální list (lamina visceralis) a druhá stěna vytvořené mezery se nazývá parietální (lamina parietalis).

U žen je vaječník v procesu vývoje poslán do pánevní dutiny; vaginální výběžek (Nukův divertikl) je rudimentární útvar, nachází se v tříselném kanálu a nemusí být obliterován.

Následující faktory mohou ovlivnit proces sestupu varlat (S.Ya. Doletsky, A.B. Okulov, 1978):

1. Perverze genetické informace.

2. Teratogenní účinky (fyzikální, chemické, biologické atd.).

3. Nedostatek diferenciačních hormonů matky a plodu,

regulující proces migrace varlat.

Důsledkem těchto faktorů je opoždění vývoje mezenchymálních struktur tříselné oblasti (svaly, aponeurózy, vazy), opoždění sestupu varlete nebo jeho odchylka od normální dráhy, jakož i různý stupeň závažnosti porušení procesů obliterace vaginálního procesu pobřišnice. V případě, že poševní výběžek zůstane zcela nedotčen, jeho dutina volně komunikuje s dutinou pobřišnicovou.

Diagnostika tříselné kýly.

Podle místa výstupu kýlního vaku ve vztahu k dolním epigastrickým cévám se rozlišují přímé a šikmé tříselné kýly. S přímou kýlou jsou herniální brány umístěny mediálně od těchto cév a se šikmou kýlou - směrem ven. v

Iliacko-inguinální oblast má tvar pravoúhlého trojúhelníku. Jeho spodní vnější strana je tvořena tříselným vazem, horní je čára vedená mezi trny iliaca anterior superior, vnitřní je vnější okraj přímého břišního svalu. Spodní část ilio-inguinální oblasti zaujímá tříselný trojúhelník. Horní strana trojúhelníku je vodorovná čára spojující bod mezi vnější a střední třetinou tříselného vazu s laterální hranou přímého břišního svalu. V dolní často ilioinguinální oblasti v aponeuróze vnějšího šikmého svalu břicha je vnější prstenec tříselného kanálu.

Aponeuróza zevního šikmého svalu břišního, ovíjející se dovnitř, tvoří tříselný (pupartový) vaz. Ten se nachází mezi přední horní kyčelní páteří a pubickým tuberkulem. Pupartový vaz připojený k pubickému tuberkulu pokračuje do husté vláknité vrstvy pokrývající horní povrchy stydkých kostí. Jedná se o tzv. horní Cooperův stydký vaz (lig. pubicum, superius Cooperi). V samotném tříselném vazu se rozlišují povrchové a hluboké části. Hluboká část tvoří iliako-stydkou šňůru. Je pevně připájen k příčné fascii břicha. Dva svazky vláken tříselného vazu nedosahují pubického tuberkulu. Jeden jde nahoru, dovnitř, vetkává se do bílé linie břicha (zkroucený vaz, Kolesiho vaz, lig. reflexum, lig. Collesi), druhý jde dolů do pecter ossis pubis (lakunární vaz, vaz gimbernates, lig. Gimbernati).

Vnitřní šikmý a příčný břišní sval, který se nachází za aponeurózou zevního šikmého svalu břišního, jsou spolu těsně spojeny, ale neulpívají na pupartovém vazu po celé své délce. Prostor ohraničený shora spodním okrajem vnitřních šikmých a příčných břišních svalů, zespodu pupartovým vazem, z mediální strany zevním okrajem přímého břišního svalu se nazývá tříselná mezera. Může být trojúhelníkový, kulatý, oválný nebo štěrbinový. Pravděpodobnost vzniku inguinální kýly je přímo úměrná velikosti inguinální mezery.

Hlouběji než příčný sval je příčná fascie. Na zevním okraji m. rectus abdominis je více zhutněný v důsledku lig. Henle, V oblasti tříselného trojúhelníku je síla transverzální fascie zvýšena aponeurotickými vlákny (lig. Hesselbachi) tkanými podél mediálního a spodního okraje hlubokého tříselného prstence. V nejnižší části tříselné mezery v oblasti rovnoběžné s hlubokou částí lig. pubicum, v transverzální fascii se stanoví plomba o šířce 0,8-1 cm (iliac-stydká šňůra). Při vnitřním otvoru tříselného kanálu přechází příčná fascie ohýbáním do semenného provazce a tvoří vaginální membránu semenného provazce a varlat.

Na vnitřní ploše přední břišní stěny je pět záhybů pobřišnice, dva párové a jeden nepárový. Mezi peritoneálními záhyby jsou tři fossae: mezi středním a mediálním veziko-umbilikálním záhybem ze stran a horní částí močového měchýře zespodu leží fossa supravesicaiis; mezi mediálním a bočním záhybem - fossa inguinalis medialis; směrem ven z plica umbilicalis lateralis - fossa guinalis lateralis. Fossa supravesicaiis je místem vzniku supravesikální kýly. Dráha této kýly je obvykle rovná, avšak na rozdíl od typické přímé kýly je krček kýlního vaku delší a užší, což souvisí s ohybem kýly kolem okraje přímého břišního svalu. Fossa inguinalis medialis leží na stejné vertikále s vnějším tříselným prstencem a slouží jako výstupní bod pro přímé tříselné kýly. Fossa inguinalis lateralis se promítá na přední břišní stěnu nad střed tříselného vazu 1-1,5 cm nad ním. Přes fossa inguinalis lateralis vypadávají šikmé tříselné kýly.

Hlavní strukturní formací ilio-inguinální oblasti je tříselný kanál. U zdravých jedinců není tříselný kanál vyjádřen. Je to štěrbinovitý prostor obsahující spermatickou šňůru u mužů a kulaté vazivo dělohy u žen. Kanál probíhá v šikmém směru shora dolů zvenčí dovnitř k tříselnému vazu, délka tříselného kanálu u mužů je 3-4,5 cm, má čtyři stěny a dva prstence (vnitřní a vnější). Přední stěnu kanálu tvoří aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, zadní příčnou fascií břicha, horní dolní okraj vnitřních šikmých a příčných břišních svalů a dolní pupartový vaz.

Tříselná oblast (ilio-inguinální) je shora ohraničena linií spojující trny kyčelní anterior-superior, zespodu tříselným záhybem, zevnitř zevním okrajem přímého břišního svalu (obr.).

Hranice inguinální oblasti (ABV), inguinální trojúhelník (GDV) a inguinální mezera (E).

V tříselné oblasti je tříselný kanál - štěrbinovitá mezera mezi svaly přední břišní stěny, která obsahuje u mužů a u žen - kulaté vazivo dělohy.

Kůže tříselné oblasti je tenká, pohyblivá a tvoří tříselný záhyb na hranici s oblastí stehna; v podkoží inguinální oblasti jsou superficiální hypogastrická tepna a žíla. Aponeuróza zevního šikmého svalu břicha, šířící se mezi přední horní kyčelní páteř a pubický tuberkul, tvoří tříselné vazivo. Za aponeurózou zevního šikmého břišního svalu jsou vnitřní šikmé a příčné břišní svaly. Hluboké vrstvy přední břišní stěny tvoří příčné břicho umístěné mediálně od stejnojmenného svalu, preperitoneální tkáně a parietálního pobřišnice. Dolní epigastrická tepna a žíla procházejí preperitoneální tkání. Lymfatické cévy kůže inguinální oblasti směřují do povrchových inguinálních lymfatických uzlin a z hlubokých vrstev do hlubokých inguinálních a ilických lymfatických uzlin. Inervace inguinální oblasti je prováděna ilio-hypogastrickým, ilio-inguinálním a větví pudendálního nervu.

V inguinální oblasti nejsou vzácné tříselné kýly (viz), lymfadenitida, která se vyskytuje při zánětlivých onemocněních dolní končetiny, pánevních orgánů. Někdy se objevují studené otoky sestupující z bederní oblasti s tuberkulózními lézemi a také metastázy do tříselných lymfatických uzlin s rakovinou zevního genitálu.

Tříselná oblast (regio inguinalis) - část přední-laterální stěny břišní, laterální část hypogastria (hypogastrium). Hranice oblasti: zespodu - tříselný vaz (lig. inguinalis), mediálně-laterální okraj přímého břišního svalu (m. rectus abdominis), shora - úsek linie spojující přední trny kyčelní horní ( Obr. 1).

V tříselné oblasti je tříselný kanál, který zaujímá pouze jeho spodní mediální část; proto je vhodné nazvat celou tuto oblast ilioinguinální (regio ilioinguinalis), zvýrazněnou v ní oddělení zvané inguinální trojúhelník. Ten je zespodu omezen tříselným vazem, mediálně-laterálním okrajem přímého břišního svalu, shora horizontální linií vedenou od hranice mezi laterální a střední třetinou tříselného vazu k laterálnímu okraji přímého břišního svalu .

Strukturální rysy inguinální oblasti u mužů jsou způsobeny procesem sestupu varlat a změnami, kterými inguinální oblast prochází v embryonálním období vývoje. Ve svalech břišní stěny zůstává defekt způsobený tím, že část svalových a šlachových vláken přešla do svalu, který zvedá varle (m. cremaster) a jeho fascii. Tato vada se v topografické anatomii nazývá tříselná mezera, kterou poprvé podrobně popsal S. N. Yashchinsky. Hranice tříselné mezery: nahoře - spodní okraje vnitřního šikmého (m. obliquus abdominis int.) a příčných břišních svalů (t. transversus abdominis), dole - tříselného vazu, mediálně-laterální okraj přímý sval.

Kůže tříselné oblasti je poměrně tenká a pohyblivá, na hranici se stehnem je srostlá s aponeurózou zevního šikmého svalu, v důsledku čehož vzniká tříselný záhyb. Vlasová linie u mužů zaujímá větší plochu než u žen. Kůže pokožky hlavy obsahuje mnoho potních a mazových žláz.

Podkožní tkáň má vzhled velkých tukových lalůčků, shromážděných ve vrstvách. Povrchová fascie (fascia superficialis) se skládá ze dvou listů, z nichž povrchový přechází na stehno a hluboký, odolnější než povrchový, je připojen k tříselnému vazu. Povrchové tepny jsou zastoupeny větvemi a. femoralis (a. femoralis): povrchní epigastrická, povrchová, obalová kyčelní a zevní pudendální (aa. epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis a pudenda ext.). Provázejí je stejnojmenné žíly ústící do v. femoralis nebo velké safény (v. saphena magna) a v oblasti pupku povrchová epigastrická žíla (v. epigastrica superficialis) anastomózuje s vv. thoracoepigas-tricae a dochází tak ke spojení mezi systémy axilárních a femorálních žil. Kožní nervy - větve hypochondria, iliacko-hypogastrické a ilicko-inguinální nervy (m. Subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (tisk. Obr. 1).

Rýže. 1. Vpravo - m. obliquus int. abdominis s nervy umístěnými na něm, vlevo - m. traasversus abdominis s cévami a nervy na něm umístěnými: 1 - m. přímý břišní sval; 2, 4, 22 a 23 - nn. intercostales XI a XII; 3 - m. příčný břišní sval; 5 a 24-m. šikmý ext. abdominis; 6 a 21 -m. obliquus int. abdominis; 7 a 20 - a. iliohypogastricus; 8 a 19 - n. ilioinguinalis; 9-a. circumflexa ilium profunda; 10 - fascia transversalis et fascia spermatica int.; 11 - ductus deferens; 12-lig. interfoveolare; 13 - Falx inguinalis; 14 - m. pyramidalis; 15 - crus mediale (překřížené); 16-lig. reflexum; 17 - m. kremmaster; 18 - ramus genitalis n. genitofemorální.

Rýže. 1. Hranice inguinální oblasti, inguinální trojúhelník a inguinální mezera: ABC - inguinální oblast; DEC - tříselný trojúhelník; F - tříselná mezera.

Eferentní lymfatické cévy kůže směřují do povrchových tříselných lymfatických uzlin.

K inguinálnímu vazu je připojena vlastní fascie, která vypadá jako tenká destička. Tyto fasciální pláty zabraňují poklesu tříselné kýly na stehně. Zevní šikmý sval břišní (m. obliquus abdominis ext.), který má směr shora dolů a zvenčí dovnitř, neobsahuje svalová vlákna v tříselné oblasti. Pod linií spojující přední horní kyčelní páteř s pupkem (linea spinoumbilicalis) je aponeuróza tohoto svalu, který má charakteristický perleťový lesk. Podélná vlákna aponeurózy se překrývají s příčnými, na jejichž vzniku se kromě aponeurózy podílejí prvky Thomsonovy desky a vlastní fascie břicha. Mezi vlákny aponeurózy jsou podélné štěrbiny, jejichž počet a délka se velmi liší, stejně jako závažnost příčných vláken. Yu.A. Yartsev popisuje rozdíly ve struktuře aponeurózy zevního šikmého svalu (obr. 2 a barva. obr. 2), které určují jeho nestejnou sílu.

Rýže. 2. Vpravo - aponeuróza zevního šikmého svalu břicha a jím procházejících nervů, vlevo - povrchové cévy a nervy: 1 - rami cutanei lat. břišní svaly nn. intercostales XI a XII; 2 - ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 3-a. et v. circumflexae ilium superficiales; 4-a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 5 - funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 6 - crus mediale (vytaženo); 7-lig. reflexum; 8 - ductus deferens a okolní cévy; 9 - ramus genitalis n. genitofemoralis; 10-n. ilioinguinalis; 11-lig. inguinale; 12 - m. šikmý ext. abdominis a jeho aponeuróza.

Rýže. 2. Rozdíly ve struktuře aponeurózy vnějšího šikmého svalu břicha (podle Yartseva).

Silná aponeuróza, která se vyznačuje dobře definovanými příčnými vlákny a absencí trhlin, snese zatížení až 9 kg a nachází se u 1/4 pozorování.

Slabá aponeuróza se značným počtem mezer a malým počtem příčných vláken snese zatížení do 3,3 kg a vyskytuje se v 1/3 případů. Tyto údaje jsou důležité pro hodnocení různých metod plastiky při opravě tříselné kýly.

Z praktického hlediska je nejdůležitějším útvarem aponeurózy zevního šikmého svalu tříselný vaz (lig. inguinale), jinak nazývaný pupart, neboli vejcovod; je natažena mezi anterior superior iliac páteře a pubic tuberculum. Někteří autoři jej považují za komplexní komplex šlachově-fasciálních elementů.

Vlivem aponeurózy zevního šikmého svalu vznikají také lakunární (lig. lacunare) a stočené (lig. reflexum) vazy. Svým spodním okrajem pokračuje lakunární vaz ve vaz hřebenový (lig. pectineale).

Hlouběji než aponeuróza zevního šikmého svalu je vnitřní šikmý sval, jehož průběh vláken je opačný ke směru zevního šikmého: jdou zdola nahoru a zvenčí dovnitř. Mezi oběma šikmými svaly, tedy v první intermuskulární vrstvě, prochází ilio-hypogastrický a ilio-inguinální nerv. Z vnitřního šikmého svalu, stejně jako z přední stěny pochvy přímého břišního svalu a asi ve 25 % případů odcházejí svalová vlákna z příčného břišního svalu a tvoří sval, který nadzvedává varle.

Hlouběji než vnitřní šikmý sval je příčný sval břišní (m. transversus abdominis) a mezi nimi, tedy ve druhé mezisvalové vrstvě, jsou cévy a nervy: hypochondrium se stejnými cévami, tenké bederní tepny a žíly, větve ilio-hypogastrických a ilio-inguinálních nervů (hlavní kmeny těchto nervů pronikají do první intermuskulární vrstvy), hluboká tepna, která obaluje kyčelní kloub (a. circumflexa ilium profunda).

Nejhlubší vrstvy inguinální oblasti jsou tvořeny příčnou fascií (fascia transversalis), preperitoneální tkání (tela subserosa peritonei parietalis) a parietálním peritoneem. Příčná fascie je připojena k tříselnému vazu a ve střední čáře je připojena k hornímu okraji symfýzy.

Preperitoneální tkáň odděluje pobřišnici od příčné fascie.

V této vrstvě prochází dolní epigastrická tepna (a. epigastrica inf.) a hluboká tepna, která obaluje kyčelní kloub (a. circumflexa ilium prof.) - větve zevní kyčelní tepny. Na úrovni pupku a. epigastrica inf. anastomózy s koncovými větvemi a. epigastria superior (a. epigastrica sup.) - z arteria mammaris interna - a. epigastrica sup. thoracica int. Z počátečního úseku a. epigastria inferior odchází tepna svalu, který zvedá varle (a. cremasterica). Eferentní lymfatické cévy svalů a aponeurózy inguinální oblasti probíhají podél dolní epigastrické a hluboké cirkumflexní kyčelní tepny a směřují převážně do zevních ilických lymfatických uzlin umístěných na zevní ilické tepně. Mezi lymfatickými cévami všech vrstev inguinální oblasti jsou anastomózy.

Parietální pobřišnice (peritoneum parietale) tvoří řadu záhybů a jamek v tříselné oblasti (viz. Břišní stěna). Asi o 1 cm nedosahuje tříselného vazu.

Tříselný kanál (canalis inguinalis), který se nachází v inguinální oblasti, bezprostředně nad vnitřní polovinou pupartového vazu, je mezera mezi svaly přední břišní stěny. Tvoří se u mužů v důsledku pohybu varlete in utero a obsahuje semenný provazec (funiculus spermaticus); u žen se v této mezeře nachází kulaté vazivo dělohy. Směr kanálu je šikmý: shora dolů, zvenčí dovnitř a zezadu dopředu. Délka kanálu u mužů je 4-5 cm; u žen je o několik milimetrů delší, ale užší než u mužů.

Existují čtyři stěny tříselného kanálu (přední, zadní, horní a dolní) a dva otvory nebo prstence (povrchové a hluboké). Přední stěna je aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, zadní je příčná fascie, horní jsou dolní okraje vnitřních šikmých a příčných břišních svalů, spodní je žlábek tvořený vlákny třísel vaz ohnutý dozadu a nahoru. Podle PA Kupriyanova, NI Kukudzhanova a dalších je naznačená struktura přední a horní stěny tříselného kanálu pozorována u lidí trpících tříselnou kýlou, zatímco u zdravých lidí není přední stěna tvořena pouze aponeurózou vnějšího šikmého svalu, ale i vlákny vnitřního šikmého, a horní stěna - spodní okraj pouze příčného břišního svalu (obr. 3).

Rýže. 3. Schéma struktury tříselného kanálu u zdravých mužů (vlevo) au pacientů trpících tříselnou kýlou (vpravo) na sagitálním řezu (podle Kupriyanova): 1 - příčný břišní sval; 2 - příčná fascie; 3 - inguinální vaz; 4 - spermatická šňůra; 5 - vnitřní šikmý sval břicha; 6 - aponeuróza zevního šikmého svalu břicha.

Otevřete-li tříselný kanál a vytěsníte semenný provazec, odhalí se výše zmíněná tříselná mezera, jejíž dno tvoří transverzální fascii, která zároveň tvoří zadní stěnu tříselného kanálu. Tato stěna je z mediální strany zpevněna tříselným srpem, neboli napojenou šlachou (falx inguinalis, s. tendo conjunctivus) vnitřních šikmých a příčných břišních svalů, těsně propojená s vnějším okrajem přímého svalu diskrepancemi - tříselná, lakunární, hřebenatka. Z vnější strany je dno tříselné mezery zesíleno interfoveálním vazem (lig. interfoveolare), umístěným mezi vnitřní a vnější tříselnou jamkou.

U lidí trpících tříselnou kýlou se mění poměr mezi svaly, které tvoří stěny tříselného kanálu. Spodní okraj vnitřního šikmého svalu se rozšiřuje nahoru a spolu s příčným svalem tvoří horní stěnu kanálu. Přední stěnu tvoří pouze aponeuróza zevního šikmého svalu břišního. Při výrazné výšce tříselné mezery (přes 3 cm) jsou vytvořeny podmínky pro tvorbu kýly. Pokud je vnitřní šikmý sval (nejvíce ze všech prvků přední břišní stěny, který působí proti nitrobřišnímu tlaku) umístěn nad semenným provazcem, pak zadní stěna tříselného kanálu s uvolněnou aponeurózou vnějšího šikmého svalu nevydrží intra -břišní tlak po dlouhou dobu (PA Kupriyanov).

Výstupem z tříselného kanálu je povrchový tříselný prstenec (anulus inguinalis superficialis), dříve nazývaný zevní nebo podkožní. Je to mezera ve vláknech aponeurózy zevního šikmého svalu břicha, tvořící dvě nohy, z nichž horní (nebo mediální - crus mediale) je připojena k hornímu okraji symfýzy a dolní (neboli boční - crus laterale) - k pubickému tuberkulu. Někdy se vyskytuje i třetí, hluboká (záda), noha - lig. reflexum. Obě nohy na vrcholu mezery, kterou tvoří, jsou zkříženy příčně a obloukovitě probíhajícími vlákny (interpedunkulární vlákna - fibrae intercrurales) a proměňují mezeru v prsten. Velikosti prstenu pro muže: šířka základny - 1-1,2 cm, vzdálenost od základny k vrcholu (výška) - 2,5 cm; u zdravých mužů obvykle míjí špičku ukazováčku. U žen je velikost povrchového tříselného prstence přibližně 2x menší než u mužů. Na úrovni povrchového inguinálního prstence se promítá mediální inguinální fossa.

Vstupem do tříselného kanálu je hluboký (vnitřní) tříselný prstenec (anulus inguinalis profundus). Představuje trychtýřovitý výběžek příčné fascie, který vzniká během embryonálního vývoje prvků semenného provazce. Vlivem příčné fascie se vytváří společná pochva semenného provazce a varlete.

Hluboký tříselný prstenec u mužů a žen má přibližně stejný průměr (1-1,5 cm) a většina z něj je vyplněna tukovou bulkou. Hluboký prstenec leží 1-1,5 cm nad středem pupartitního vazu a asi 5 cm nad povrchovým prstencem a směrem ven od něj. Na úrovni hlubokého inguinálního prstence se promítá laterální inguinální fossa. Inferomediální úsek hlubokého prstence je zpevněn interfoveálním vazem a vlákny iliako-stydkého provazce, horní-laterální úsek je bez útvarů, které jej zpevňují.

Na vršku semenného provazce a jeho membrán je sval, který zvedá varle s fascií a povrchněji než druhá je fascia spermatica ext., tvořená hlavně Thomsonovou destičkou a samotnou břišní fascií. Ilioinguinální nerv sousedí se semenným provazcem (u žen kulatým vazem dělohy) v tříselném kanálu a větví tříselného-femorálního nervu (ramus genitalis n. genitofemoralis) zespodu.

Patologie. Nejčastějšími patologickými procesy jsou vrozené a získané kýly (viz) a záněty lymfatických uzlin (viz Lymfadenitida).