Психомоторные расстройства — общее название нарушений произвольных движений, мимики и пантомимики.

1. Симптомы психомоторных расстройств

Под психомоторикой понимают совокупность сознательно управляемых двигательных действий. Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены:

1. Затруднением, замедлением выполнения двигательных актов (гипокинезии) и полной обездвиженностью (акинезией):

a. каталепсия, восковая гибкость , при которых на фоне повышенного мышечного тонуса у больного возникает способность сохранять на длительное время приданную позу;

b. симптом воздушной подушки , относящийся к проявлениям восковой гибкости и выражающийся в напряжении мышц шеи, при этом больной застывает с поднятой над подушкой головой;

c. симптом капюшона , при котором больные лежат или сидят неподвижно, натянув одеяло, простынь или халат на голову, оставив открытым лицо;

d. пассивная подчиняемость состояния , когда у больного не возникает сопротивление изменениям положения его тела, позы, положения конечностей, в отличие от каталепсии тонус мышц не повышен;

e. негативизм , характеризующийся немотивированным сопротивлением больного действиям и просьбам окружающих. Выделяют пассивный негативизм, который характеризуется тем, что больной не выполняет обращенную к нему просьбу, при попытке поднять с постели сопротивляется напряжением мышц; при активном негативизме больной выполняет противоположные требуемым действия.

f. мутизм (молчание) - состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими.

2. Симптомами двигательного возбуждения или неадекватностью движений:

a. импульсивность , когда больные внезапно совершают неадекватные поступки, убегают из дома, совершают агрессивные действия, нападают на других больных и т. д.;

b. стереотипии - многократное повторение одних и тех же движений;

c. эхопраксия - повторение жестов, движений и поз окружающих;

d. парамимия - несоответствие мимики больного поступкам и переживаниям;

e. эхолалия - повторение слов и фраз окружающих;

f. вербигерация - повторение одних и тех же слов и фраз;

g. миморечь, мимоговорение - несоответствие по смыслу ответов задаваемым вопросам.

2. Расстройства речи

1. Заикание - затруднение в произношении отдельных слов или звуков, сопровождающееся нарушением плавности речи.

2. Дизартрия - смазанная, запинающаяся речь. Затруднения при правильной артикуляции звуков. При прогрессивном параличе речь у больного бывает настолько нечеткой, что говорят, что у него “каша во рту”. Для выявления дизартрии больному предлагают произнести скороговорки.

3. Дислалия - косноязычие - расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков (пропуски, замена другим звуком или его искажение).

4. Олигофазия - обеднение речи, малый запас слов. Олигофазия может наблюдаться у больных эпилепсией после припадка.

5. Логоклония - спастическое многократное повторение отдельных слогов слова.

6. Брадифазия - замедление речи как проявление заторможенности мышления.

7. Афазия - нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного полушария головного мозга, при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

8. Парафазия - проявления афазии в виде неправильного построения речи (нарушение порядка слов в предложении, замена отдельных слов и звуков другими).

9. Акатофазия - нарушение речи, употребление сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов.

10. Шизофазия - разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, облеченных в грамматически правильно построенное предложение.

11. Криптолалия - создание больным собственного языка или особого шрифта.

12. Логорея - неудержимость речи больного, сочетающаяся с ее быстротой и многословием, с преобладанием ассоциаций по созвучию или контрасту.

3. Синдромы двигательных расстройств

Двигательные расстройства могут быть представлены ступорозными состояниями, двигательным возбуждением, различными навязчивыми движениями, действиями и припадками.

1. Ступор - полная обездвиженность с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое. Выделяют различные варианты ступорозных состояний: кататонический, реактивный, депрессивный ступор .

a. Кататонический ступор , развивающийся как проявление кататонического синдрома и характеризующийся пассивным негативизмом или восковой гибкостью или (в наиболее тяжелой форме) резкой мышечной гипертонией с оцепенением больного в позе с согнутыми конечностями. Находясь в ступоре, больные не вступают в контакт с окружающими, не реагируют на происходящие события, различные неудобства, шум, мокрую и грязную постель. Они могут не пошевелиться, если случаются пожар, землетрясение или какие-то другие экстремальные события. Больные обычно лежат в одной позе, мышцы напряжены, напряжение чаще начинается с жевательной мускулатуры, затем спускается на шею, позднее распространяется на спину, руки и ноги. В этом состоянии отсутствует эмоциональная и зрачковая реакция на боль. Симптом Бумке - расширение зрачков на боль - отсутствует.

b. Ступор с восковой гибкостью , при котором, кроме мутизма и обездвиженности, больной длительное время сохраняет приданную позу, застывает с поднятой ногой или рукой в неудобной позе. Часто наблюдается симптом Павлова: больной не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шепотную речь. По ночам такие больные могут вставать, ходить, приводить себя в порядок, иногда есть и отвечать на вопросы.

c. Негативистический ступор характеризуется тем, что при полной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу больного, поднять его или перевернуть вызывает сопротивление или противодействие. Такого больного трудно поднять с постели, но, подняв, невозможно снова уложить. При попытке ввести в кабинет больной оказывает сопротивление, не садится на стул, но усаженный не встает, активно сопротивляется. Иногда к пассивному негативизму присоединяется активный. Если врач протягивает ему руку, он прячет свою за спину, хватает пищу, когда ее собираются унести, зажмуривает глаза на просьбу открыть, отворачивается от врача при обращении к нему с вопросом, поворачивается и пытается говорить, когда врач уходит и т. д.

d. Ступор с мышечным оцепенением характеризуется тем, что больные лежат во внутриутробной позе, мышцы напряжены, глаза закрыты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Больные обычно отказываются от еды и их приходится кормить через зонд или проводить амиталкофеиновое растормаживание и кормить в то время, когда проявления мышечного оцепенения уменьшатся или исчезнут.

e. При депрессивном ступоре при почти полной обездвиженности для больных характерно депрессивное, страдальческое выражение лица. С ними удается вступить в контакт, получить односложный ответ. Больные в депрессивном ступоре редко бывают неопрятны в постели. Такой ступор может внезапно смениться острым состоянием возбуждения - меланхолическим раптусом, при котором больные вскакивают и наносят себе повреждения, могут разорвать рот, вырвать глаз, разбить голову, разорвать белье, могут с воем кататься по полу. Депрессивный ступор наблюдается при тяжелых эндогенных депрессиях.

f. При апатическом ступоре больные обычно лежат на спине, не реагируют на происходящее, тонус мышц понижен. На вопросы отвечают односложно с большой задержкой. При контакте с родственниками реакция адекватная эмоциональная. Сон и аппетит нарушены. Бывают неопрятны в постели. Апатический ступор наблюдается при затяжных симптоматических психозах, при энцефалопатии Гайе-Вернике.

2. Психомоторное возбуждение - психопатологическое состояние с выраженным усилением психической и двигательной активности. Выделяют кататоническое, гебефреническое, маниакальное, импульсивное и другие варианты возбуждения.

a. Кататоническое возбуждение проявляется манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмичными, однообразно повторяющимися движениями и говорливостью, вплоть до бессвязности. Поведение больных лишено целенаправленности, импульсивно, однообразно, наблюдается повторение действий окружающих (эхопраксия). Мимика не соответствует каким-либо переживаниям, отмечается вычурное гримасничанье. Выделяют люцидную кататонию , при которой кататоническое возбуждение сочетается с другими психопатологическими симптомами: бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами, но без помрачения сознания, и онейроидную кататонию, характеризующуюся онейроидным помрачением сознания. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных - внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих

b. Гебефреническое возбуждение проявляется нелепо-дурашливым поведением (гримасничанье, кривляние, немотивированный смех и т.д.). Больные прыгают, скачут, передразнивают окружающих. Настроение чаще повышенное, но веселость может быстро сменяться плачем, рыданиями, циничной бранью.

c. Маниакальное возбуждение проявляется повышенным настроением и самочувствием, характеризующимся выразительной мимикой и жестами, ускорением ассоциативных процессов и речи, усиленной, часто беспорядочной деятельностью. Каждое действие больного носит целенаправленный характер, но так как быстро меняются побуждения к деятельности и отвлекаемость, то ни одно действие не доводится до конца, поэтому состояние производит впечатление хаотического возбуждения.

3. Сравнительно-возрастные особенности двигательных расстройств

a. Синдром гиперактивности наблюдается в возрасте от 1 /2 до 15 лет, но наиболее отчетливо проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте, характерны нарушения школьной адаптации из-за нарушенного поведения и внимания.

b. Проявления кататонического ступора :

• Наблюдаются с 3-5 лет и выражаются в кратковременных застываниях, например ребенок застывает с ложкой, поднесенной ко рту. Эти состояния рассматриваются как рудименты восковой гибкости.
• Кататоническое возбуждение у детей раннего и дошкольного возраста проявляется в стереотипных движениях, подпрыгиваниях, беге по кругу, выкрикивании отдельных слов, появлении неологизмов, эхосимптомов, в вычурности движений, гримасничанье.
• В младшем школьном возрасте наблюдаются состояния с мышечным напряжением и внутриутробной позой. Весьма частым является полный или частичный мутизм. Временами ребенок начинает говорить, речь не служит средством общения, он говорит сам с собой или монологами.
• В младшем школьном и пубертатном возрасте клиническая картина кататонического ступора становится похожей на ступорозные состояния у взрослых, выраженными становятся явления пассивного и активного негативизма. Отказы от еды не носят стойкого характера. Обычно выражено речевое возбуждение, больные говорят не умолкая, характерны речь типа монолога, импульсивные поступки, эхосимптомы, вербигерации и др. Кататоническое возбуждение сопровождается дурашливостью и другими гебефреническими проявлениями.
• В.пожилом возраст е двигательные расстройства менее стойки, чем в зрелом, ступорозные состояния рудиментарны, полная обездвиженность наблюдается нечасто, мутизм скорее избирательный, отказ от еды бывает достаточно упорный и требует постоянного надзора. Кататоническое возбуждение бывает окрашено тревогой, и в этих случаях возможны приступы выраженного тревожного возбуждения.

4. Припадки

Под припадком понимают внезапно возникшее кратковременное, обычно многократно повторяющееся, четко ограниченное во времени болезненное состояние (потеря сознания, судороги и т.д.).

1. Большой судорожный припадок — в развитии большого судорожного припадка (grand mal) различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон.

a. За несколько дней или часов до припадка у части больных наблюдаются предвестники : головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности.

b. Аура (дуновение) - это уже начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры различны, но у одного и того же больного она всегда одинакова. Аура наблюдается у 38-57% больных. Аура может носить галлюцинаторный характер: перед припадком больной видит различные картины, чаще устрашающие. Больной может перед припадком слышать голоса, музыку, ощущать неприятные запахи и т. д. Выделяют висцеросенсорную ауру, при которой ощущение начинается в области желудка: “сжимает, перекатывает”, иногда появляется тошнота, “спазм” поднимается вверх и начинается припадок.

c. Тоническая фаза — внезапно наступают потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает, как подкошенный, прикусывает язык. При падении он издает своеобразный крик, обусловленный прохождением воздуха через суженную голосовую щель при сдавлении грудной клетки тонической судорогой. Останавливается дыхание, бледность кожных покровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Продолжительность тонической фазы не более одной минуты.

d. Клоническая фаза — появляются различные клонические судороги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2-3 мин. Постепенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное состояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия.

2. Малые припадки (абсансы)- абортивные припадки (petit mal) (без 4 стадии) развиваются в той же последовательности, но одна из фаз (тоническая или клоническая) выпадает. He существует единого мнения, какие расстройства принадлежат этой группе. К малым припадкам относят типичные абсансы, пикнолептические, миоклонические и акинетические приступы.

a. Пикнолептический припадок характеризуется мгновенным застыванием, выключением сознания, бледностью, слюнотечением, ретропульсивными движениями: закатыванием глазных яблок, запрокидыванием головы. Эти припадки наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста.

b. Акинетический припадок обычно продолжается до нескольких минут, протекает с потерей сознания, падением и обездвиженностью при сохранении мышечного тонуса. У детей раннего возраста они характеризуются разнообразными судорожными движениями вперед: “кивки”, “клевки”, салаамовы припадки (внезапное сгибание тела, наклон вперед и разведение рук).

c. Катаплексический припадок - мгновенное падение мышечного тонуса - может возникнуть в связи с аффективным состоянием (даже при смехе). Больной обычно падает, но так как тонус мышц понижен, то чаще больной оседает, “обмякает”. Сознание не выключается, воспоминания сохраняются.

d. Нарколептический припадок характеризуется внезапным непреодолимым наступлением сонливости. Сон непродолжительный, глубокий, больные часто засыпают в неудобных позах, в неподходящих местах. После пробуждения восстанавливается психическая деятельность, появляются чувство бодрости, прилив сил.

e. Эпилептический диэнцефальный (вегетативный ) припадок характеризуется вегетативными расстройствами, возникающими изолированно или в сочетании с сенсорными (сенестопатиями) и двигательными нарушениями, сопровождающимися аффектом страха или тревоги.

f. Истерический припадок возникает в связи с психической травмой, часто в присутствии других лиц. Сознание при этом грубо не нарушено, имеет место только аффективная суженность сознания. Падение обычно осторожное, “обессиленное опускание”. Продолжительность припадка более длительная, чем при большом судорожном припадке, до 30 мин и более. Движения во время припадка размашистые, хаотичные с выразительными и демонстративными позами. Больной катается по полу или постели, бьет ногами и руками о пол, выгибается дугой, дрожит всем телом, кричит, стонет, плачет.

3. К очаговым припадкам относят джексоновские припадки, адверсивные, кожевниковскую судорогу.

a. Джексоновский припадок - это обычно фокальный эпилептический припадок коркового происхождения, начинающийся на одной половине тела тоническими или клони-ческими судорогами пальцев рук или ног, локализованными или распространяющимися на всю половину тела. Сознание утрачивается в тех случаях, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела.

b. Адверсивный (от лат. adversio - отведение) припадок характеризуется поворотом глаз, головы или всего туловища в сторону, противоположную очагу в головном мозге.

c. При кожевниковской судороге наблюдаются постоянные судорожные подергивания в мышцах конечностей. Интенсивность их нарастает и завершается генерализованным припадком, после которого судорожные подергивания конечности сохраняются.

При психомоторных припадках наблюдается внезапное возникновение автоматизированных движений, сопровождающееся сумеречным помрачением сознания:

У детей чаще всего наблюдаются оральные автоматизмы , проявляющиеся приступами глотания, жевания, сосания, которые сопровождаются нарушением сознания.

Амбулаторный автоматизм (от лат. ambulare - ходить, приходить) характеризуется автоматически совершаемой ходьбой, бегом, переходом или переездом в другое место. Иногда больные совершают более длительные переезды, например уезжают в другой город и не помнят, как они это сделали. Такие состояния называются трансы.

К амбулаторным автоматизмам относится снохождение (сомнамбулизм ), при котором больные ночью встают с постели, бродят, совершают различные автоматические действия, о которых утром не помнят. Для снохождений характерна стереотипность проявлений и невозможность вступить в контакт из-за нарушенного сознания. При невротических нарушениях сна со снохождениями больного можно разбудить.

Двигательные расстройства (психомоторные расстройства) включают в себя гипокинезии, дискинезии и гиперкинезии. В основе этих нарушений лежат расстройства психической сферы (бредовые, галлюцинаторные, аффективные расстройства и т. д.).

Гипокинезии проявляются замедлением и обеднением движений вплоть до состояния акинезии (полной обездвиженности при анатомо-физиологической сохранности опорно-двигательного аппарата).

Ступор – психопатологическое расстройство в виде угнетения всех сторон психической деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Термин «ступор» часто сочетается с определением, отражающим психопатологическое расстройство.

Депрессивный ступор (меланхолическое оцепенение) – поза больного отражает депрессивный аффект. Обычно больные сохраняют способность простейшим образом реагировать на обращения (наклон головы, односложные ответы шепотом). У некоторых больных могут спонтанно возникать «тяжелые» вздохи, стоны. Продолжительность такого состояния может достигать нескольких недель.

Галлюцинаторный ступор развивается под влиянием галлюцинаторных переживаний. Общая обездвиженность сочетается с различными мимическими реакциями (страх, восторг, удивление, отрешенность). Часто возникает на высоте истинных поливокальных галлюцинаций, императивных псевдогаллюцинаций, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций. Встречается при интоксикационных, органических психозах, при шизофрении. Продолжительность состояния до нескольких часов.

Апатический (астенический) ступор – полная безучастность и безразличие ко всему. Больные лежат на спине в состоянии прострации. Выражение лица опустошенное. Больные способны реагировать на простые вопросы, однако часто отвечают «не знаю». Больные часто не следят за собой, не соблюдают элементарные правила гигиены, от них может пахнуть мочой и калом, аппетит резко снижен. Продолжительность ступора до нескольких месяцев.

Истерический ступор возникает обычно у личностей с истерическими чертами характера. Нередко развитию ступора предшествуют другие истерические расстройства (истерические парезы, псевдодеменция, истерические припадки и т. д.). Больные не отвечают на вопросы, целыми днями лежат в постели. При попытках поднять с постели, накормить или переодеть их больные оказывают сопротивление. На высоте переживаний сознание аффективно сужено, поэтому после выхода из этого состояния у больных может наблюдаться частичная амнезия.

Психогенный ступор развивается остро вследствие действия интенсивной шоковой психотравмы или психотравмирующей ситуации.

Двигательная обездвиженность сочетается с сомато-вегетативными расстройствами (тахикардия, потливость, колебания артериального давления). Проявлений негативизма, как при истерическом ступоре, нет, больных удается переодеть, накормить. Сознание аффективно сужено.

Маниакальный ступор наблюдается при резком переходе депрессивного состояния в маниакальное (и наоборот). Характерно, что больной, находясь в состоянии обездвиженности (сидя или стоя), следит за происходящим одними глазами, сохраняя веселое выражение лица. Встречается при шизофрении, маниакально депрессивном психозе.

Алкогольный ступор встречается крайне редко. Больные пассивно подчиняются осмотру, медицинским процедурам. Возникает при алкогольном онейроиде, энцефалопатии Гайне-Вернике.

Гиперкинезии включают в себя различные насильственные автоматические движения вследствие непроизвольного сокращения мышц и состояния психомоторного возбуждения как крайне выраженного усиления психической и двигательной активности.

Маниакальное (простое) возбуждение обусловлено болезненно повышенным настроением, в легких формах движения взаимосвязаны, логичны и правильны, поведение сохраняет целенаправленность, сопровождается громкой ускоренной речью. В тяжелых случаях движения теряют свою логичность, становятся хаотичными, речь представлена отдельными выкриками. Может отмечаться регресс поведения (мория). В наиболее тяжелых случаях исчезает всякая речь (немое возбуждение).

Истерическое психомоторное возбуждение всегда чем-то спровоцировано, усиливается по мере привлечения внимания окружающих, всегда демонстративно. В движениях и высказываниях отмечается театральность, манерность.

Гебефреническое возбуждение сопровождается повышенным фоном настроения с оттенком дурашливости. Мимика и движения манерны, вычурны, поступки нелепы. Поведение бессмысленно, больные скидывают одежду, выкрикивают различные фразы с обилием неологизмов. В отличие от маниакального возбуждения в данном случае смех и шутки не заразительны и вызывают у окружающих совершенно противоположные эмоции.

Галлюцинаторное (галлюцинаторно-бредовое) возбуждение отражает содержание галлюцинаторных (или бредовых) переживаний. Больные эмоциональны (переживают страх или радость), характерно поведение больных (больные смеются, машут руками или прячутся, спасаются от кого-либо, что-то с себя стряхивают).

Дискинезии очень тесно связаны с патологией воли. Поэтому часто рассматриваются вместе в рамках кататонического синдрома.

Кататонический синдром представляет собой симптомокомплекс, в котором преобладают двигательные проявления в виде акинезии (кататонического ступора) или в форме гиперкинезии (кататонического возбуждения). Термин «кататония» принадлежит К. Кальбауму.

Кататония, с одной стороны, рассматривается как патология, поскольку больные ведут себя ненормально, неестественно. С другой стороны, это защитно-приспособительный процесс, так как здесь мобилизуются тормозные механизмы кортикальных клеток, чтобы предотвратить деструкцию. Кататонический синдром не специфичен для шизофрении, может возникать и при других заболеваниях, при экстремальных ситуациях (травмы, эпидемический энцефалит, паркинсонизм). При кататоническом синдроме всегда имеются сомато-вегетативные расстройства в виде отечности тыльных поверхностей кистей, стоп, похудания, снижения артериального давления, отсутствия реакции зрачков на боль, повышенного потоотделения, акроцианоза, повышенной сальности кожных покровов.

К симптомам, характерным для кататонии, относят симптомы повышенной подчиняемости (эхолалия, эхопраксия, каталепсия) и симптомы пониженной подчиняемости (мутизм, стереотипия, негативизмы).

Эхолалия – повторение высказываний окружающих, задаваемых вопросов.

Эхопраксия – повторение поз и жестов окружающих.

Каталепсия (восковая гибкость) – способность больного длительное время сохранять приданное его телу вынужденное положение. Раньше всего явления каталепсии (так же, как и явления кататонического гипертонуса) появляются в мышцах шеи и верхнем плечевом поясе, позже всего – в нижних конечностях. Поэтому одним из наиболее ранних и наиболее распространенных проявлений каталепсии является симптом воздушной подушки («симптом психической подушки», симптом Дюпрэ), который характеризуется тем, что если у лежащего больного приподнять голову, то она остается некоторое время в приподнятом положении.

Негативизм проявляется противодействием внешним стимулам, отказом от выполнения каких-либо действий. Негативизм может быть пассивным, когда больной просто отказывается выполнять просьбу (например, оказывает сопротивление при попытке его накормить, переодеть), и может быть активным, когда больной совершает противоположное тому, о чем его просят.

Мутизм – отказ больного от речевого контакта при сохранности слуха и целости речевого аппарата. Мутизм может быть полным и неполным (при последнем можно получить ответ на вопросы, задаваемые шепотом – симптом Павлова). Является одним из проявлений негативизма.

Кататонический ступор. Состояние сопровождается оцепенением, повышением мышечного тонуса, которое приводит к тому, что больной может находиться месяцами в стереотипной позе (чаще эмбриональная поза, «по стойке смирно», сидя на корточках). Характерна привязанность больного к какому-нибудь определенному месту (например, в каком-то определенном углу или в коридоре на самом проходе). Для кататонического ступора характерны проявления негативизма (чаще пассивного) в сочетании с явлениями каталепсии, полное отсутствие мимики или парамимия.

Парамимия проявляется в виде симптома хоботка (губы вытянуты вперед), «симптома нахмуренных бровей» (сильно сдвинутые брови).

При кататоническом ступоре часто наблюдается симптом капюшона, когда больной натягивает на голову одежду или, например, одеяло, как капюшон, оставляя открытым только лицо.

Люцидная кататония (люцидный ступор). Сознание больного при этом виде ступора сохранено, он правильно ориентируется в окружающей обстановке, запоминает текущие события. После выхода из кататонического оцепенения больной правильно рассказывает о том, что происходило вокруг него, но что происходило с ним, объяснить не может.

Эффекторная онейроидная кататония. Для нее характерны проявления пассивного негативизма в сочетании с изменением сознания, чаще в виде онейроида. При онейроидном кататоническом ступоре перед больным разворачиваются сценоподобные галлюцинаторные образы. На лице часто отмечается застывшее выражение удивления. Воспоминания об имевшемся расстройстве отрывочны или отсутствуют совсем. Кататонический ступор может растягиваться на несколько лет.

Кататоническое возбуждение. Возникает внезапно. Совершаемые поступки импульсивны, непоследовательны, ничем не мотивированы. Для совершаемых действий характерна стереотипия – однообразное, зацикленное повторение одних и тех же движений, жестов. Часто отмечаются эхосимптомы – эхолалия, эхопраксия. Речь чаще совершенно бессвязна, сопровождается однообразными высказываниями (вербигерацией). На задаваемые вопросы больные отвечают невпопад. Возбуждение часто сопровождается различными аффективными проявлениями (экстазом, злобой, яростью).

Из проявлений парамимии можно отметить несоответствие выражения лица содержанию переживаемого аффекта и поступкам. Кататоническое возбуждение может продолжаться до нескольких недель и резко сменяться ступором. Возбуждение может протекать на фоне ясного (люцидное возбуждение) и на фоне измененного (онейроидное возбуждение) сознания.

Кататонический синдром чаще всего встречается при шизофрении, но бывает также при экзогенных (травматических, инфекционных, токсических) психозах. Кататонические расстройства характерны для больных в возрасте до 50 лет. У детей чаще отмечаются двигательные стереотипии – бег от стенки до стенки, бег по кругу («манежный бег»). Ряд авторов отмечают, что кататонические проявления более выражены в утренние часы и несколько ослабевают в вечерние.

Расстройства моторики (психомоторные расстройства)

Двигательные расстройства (психомоторные расстройства) включают в себя гипокинезии, дискинезии и гиперкинезии. В основе этих нарушений лежат расстройства психической сферы (бредовые, галлюцинаторные, аффективные расстройства и т. д.).

Гипокинезии проявляются замедлением и обеднением движений вплоть до состояния акинезии (полной обездвиженности при анатомо-физиологической сохранности опорно-двигательного аппарата).

Ступор – психопатологическое расстройство в виде угнетения всех сторон психической деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Термин «ступор» часто сочетается с определением, отражающим психопатологическое расстройство.

Депрессивный ступор (меланхолическое оцепенение) – поза больного отражает депрессивный аффект. Обычно больные сохраняют способность простейшим образом реагировать на обращения (наклон головы, односложные ответы шепотом). У некоторых больных могут спонтанно возникать «тяжелые» вздохи, стоны. Продолжительность такого состояния может достигать нескольких недель.

Галлюцинаторный ступор развивается под влиянием галлюцинаторных переживаний. Общая обездвиженность сочетается с различными мимическими реакциями (страх, восторг, удивление, отрешенность). Часто возникает на высоте истинных поливокальных галлюцинаций, императивных псевдогаллюцинаций, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций. Встречается при интоксикационных, органических психозах, при шизофрении. Продолжительность состояния до нескольких часов.

Апатический (астенический) ступор – полная безучастность и безразличие ко всему. Больные лежат на спине в состоянии прострации. Выражение лица опустошенное. Больные способны реагировать на простые вопросы, однако часто отвечают «не знаю». Больные часто не следят за собой, не соблюдают элементарные правила гигиены, от них может пахнуть мочой и калом, аппетит резко снижен. Продолжительность ступора до нескольких месяцев.

Истерический ступор возникает обычно у личностей с истерическими чертами характера. Нередко развитию ступора предшествуют другие истерические расстройства (истерические парезы, псевдодеменция, истерические припадки и т. д.). Больные не отвечают на вопросы, целыми днями лежат в постели. При попытках поднять с постели, накормить или переодеть их больные оказывают сопротивление. На высоте переживаний сознание аффективно сужено, поэтому после выхода из этого состояния у больных может наблюдаться частичная амнезия.

Психогенный ступор развивается остро вследствие действия интенсивной шоковой психотравмы или психотравмирующей ситуации.

Двигательная обездвиженность сочетается с сомато-вегетативными расстройствами (тахикардия, потливость, колебания артериального давления). Проявлений негативизма, как при истерическом ступоре, нет, больных удается переодеть, накормить. Сознание аффективно сужено.

Маниакальный ступор наблюдается при резком переходе депрессивного состояния в маниакальное (и наоборот). Характерно, что больной, находясь в состоянии обездвиженности (сидя или стоя), следит за происходящим одними глазами, сохраняя веселое выражение лица. Встречается при шизофрении, маниакально депрессивном психозе.

Алкогольный ступор встречается крайне редко. Больные пассивно подчиняются осмотру, медицинским процедурам. Возникает при алкогольном онейроиде, энцефалопатии Гайне-Вернике.

Гиперкинезии включают в себя различные насильственные автоматические движения вследствие непроизвольного сокращения мышц и состояния психомоторного возбуждения как крайне выраженного усиления психической и двигательной активности.

Маниакальное (простое) возбуждение обусловлено болезненно повышенным настроением, в легких формах движения взаимосвязаны, логичны и правильны, поведение сохраняет целенаправленность, сопровождается громкой ускоренной речью. В тяжелых случаях движения теряют свою логичность, становятся хаотичными, речь представлена отдельными выкриками. Может отмечаться регресс поведения (мория). В наиболее тяжелых случаях исчезает всякая речь (немое возбуждение).

Истерическое психомоторное возбуждение всегда чем-то спровоцировано, усиливается по мере привлечения внимания окружающих, всегда демонстративно. В движениях и высказываниях отмечается театральность, манерность.

Гебефреническое возбуждение сопровождается повышенным фоном настроения с оттенком дурашливости. Мимика и движения манерны, вычурны, поступки нелепы. Поведение бессмысленно, больные скидывают одежду, выкрикивают различные фразы с обилием неологизмов. В отличие от маниакального возбуждения в данном случае смех и шутки не заразительны и вызывают у окружающих совершенно противоположные эмоции.

Галлюцинаторное (галлюцинаторно-бредовое) возбуждение отражает содержание галлюцинаторных (или бредовых) переживаний. Больные эмоциональны (переживают страх или радость), характерно поведение больных (больные смеются, машут руками или прячутся, спасаются от кого-либо, что-то с себя стряхивают).

Дискинезии очень тесно связаны с патологией воли. Поэтому часто рассматриваются вместе в рамках кататонического синдрома.

Кататонический синдром представляет собой симптомокомплекс, в котором преобладают двигательные проявления в виде акинезии (кататонического ступора) или в форме гиперкинезии (кататонического возбуждения). Термин «кататония» принадлежит К. Кальбауму.

Кататония, с одной стороны, рассматривается как патология, поскольку больные ведут себя ненормально, неестественно. С другой стороны, это защитно-приспособительный процесс, так как здесь мобилизуются тормозные механизмы кортикальных клеток, чтобы предотвратить деструкцию. Кататонический синдром не специфичен для шизофрении, может возникать и при других заболеваниях, при экстремальных ситуациях (травмы, эпидемический энцефалит, паркинсонизм). При кататоническом синдроме всегда имеются сомато-вегетативные расстройства в виде отечности тыльных поверхностей кистей, стоп, похудания, снижения артериального давления, отсутствия реакции зрачков на боль, повышенного потоотделения, акроцианоза, повышенной сальности кожных покровов.

К симптомам, характерным для кататонии, относят симптомы повышенной подчиняемости (эхолалия, эхопраксия, каталепсия) и симптомы пониженной подчиняемости (мутизм, стереотипия, негативизмы).

Эхолалия – повторение высказываний окружающих, задаваемых вопросов.

Эхопраксия – повторение поз и жестов окружающих.

Каталепсия (восковая гибкость) – способность больного длительное время сохранять приданное его телу вынужденное положение. Раньше всего явления каталепсии (так же, как и явления кататонического гипертонуса) появляются в мышцах шеи и верхнем плечевом поясе, позже всего – в нижних конечностях. Поэтому одним из наиболее ранних и наиболее распространенных проявлений каталепсии является симптом воздушной подушки («симптом психической подушки», симптом Дюпрэ), который характеризуется тем, что если у лежащего больного приподнять голову, то она остается некоторое время в приподнятом положении.

Негативизм проявляется противодействием внешним стимулам, отказом от выполнения каких-либо действий. Негативизм может быть пассивным, когда больной просто отказывается выполнять просьбу (например, оказывает сопротивление при попытке его накормить, переодеть), и может быть активным, когда больной совершает противоположное тому, о чем его просят.

Мутизм – отказ больного от речевого контакта при сохранности слуха и целости речевого аппарата. Мутизм может быть полным и неполным (при последнем можно получить ответ на вопросы, задаваемые шепотом – симптом Павлова). Является одним из проявлений негативизма.

Кататонический ступор. Состояние сопровождается оцепенением, повышением мышечного тонуса, которое приводит к тому, что больной может находиться месяцами в стереотипной позе (чаще эмбриональная поза, «по стойке смирно», сидя на корточках). Характерна привязанность больного к какому-нибудь определенному месту (например, в каком-то определенном углу или в коридоре на самом проходе). Для кататонического ступора характерны проявления негативизма (чаще пассивного) в сочетании с явлениями каталепсии, полное отсутствие мимики или парамимия.

Парамимия проявляется в виде симптома хоботка (губы вытянуты вперед), «симптома нахмуренных бровей» (сильно сдвинутые брови).

При кататоническом ступоре часто наблюдается симптом капюшона, когда больной натягивает на голову одежду или, например, одеяло, как капюшон, оставляя открытым только лицо.

Люцидная кататония (люцидный ступор). Сознание больного при этом виде ступора сохранено, он правильно ориентируется в окружающей обстановке, запоминает текущие события. После выхода из кататонического оцепенения больной правильно рассказывает о том, что происходило вокруг него, но что происходило с ним, объяснить не может.

Эффекторная онейроидная кататония. Для нее характерны проявления пассивного негативизма в сочетании с изменением сознания, чаще в виде онейроида. При онейроидном кататоническом ступоре перед больным разворачиваются сценоподобные галлюцинаторные образы. На лице часто отмечается застывшее выражение удивления. Воспоминания об имевшемся расстройстве отрывочны или отсутствуют совсем. Кататонический ступор может растягиваться на несколько лет.

Кататоническое возбуждение. Возникает внезапно. Совершаемые поступки импульсивны, непоследовательны, ничем не мотивированы. Для совершаемых действий характерна стереотипия – однообразное, зацикленное повторение одних и тех же движений, жестов. Часто отмечаются эхосимптомы – эхолалия, эхопраксия. Речь чаще совершенно бессвязна, сопровождается однообразными высказываниями (вербигерацией). На задаваемые вопросы больные отвечают невпопад. Возбуждение часто сопровождается различными аффективными проявлениями (экстазом, злобой, яростью).

Из проявлений парамимии можно отметить несоответствие выражения лица содержанию переживаемого аффекта и поступкам. Кататоническое возбуждение может продолжаться до нескольких недель и резко сменяться ступором. Возбуждение может протекать на фоне ясного (люцидное возбуждение) и на фоне измененного (онейроидное возбуждение) сознания.

Кататонический синдром чаще всего встречается при шизофрении, но бывает также при экзогенных (травматических, инфекционных, токсических) психозах. Кататонические расстройства характерны для больных в возрасте до 50 лет. У детей чаще отмечаются двигательные стереотипии – бег от стенки до стенки, бег по кругу («манежный бег»). Ряд авторов отмечают, что кататонические проявления более выражены в утренние часы и несколько ослабевают в вечерние.

Психомоторика – это комплекс двигательных актов человека, тесно связанных с психической деятельностью и отражающих особенности конституции. Термин «психомоторика» употребляется для разграничения сложных движений, связанных с психической деятельностью от элементарных двигательных реакций, связанных с более простой рефлекторной деятельностью центральной нервной системы.

Что такое психомоторные расстройства

Психомоторные расстройства – это нарушение сложного двигательного поведения, которое может возникнуть при различных нервных и психических заболеваниях . При грубых очаговых поражениях мозга (например, при церебральном атеросклерозе) расстройства двигательной функции возникают в виде параличей или парезов, при генерализованных органических процессах (например, при атрофии мозга – уменьшении его в объеме) такие расстройства могут ограничиваться общей медлительностью, бедностью произвольных движений, вялостью мимики и жестов, монотонностью речи, общей скованностью и изменением походки (мелкие шаги).

Возникают нарушения психомоторики и при некоторых психических расстройствах. Так, например, при маниакально-депрессивном психозе в период депрессивных фаз наступает общее угнетение психики, при маниакальных состояниях - общая двигательная возбужденность.

При ряде психогенных расстройств изменение психомоторики носит резко болезненный характер, например, при истерических реакциях сравнительно часто наблюдается полная или частичная потеря движений в конечностях (истерический паралич), понижение силы движений, разнообразные расстройства координации. Во время истерического припадка наблюдаются разнообразные мимические движения выразительного и защитного характера.

Особое значение имеют расстройства психомоторики, возникающие при катотоническом синдроме. К ним относятся двигательные нарушения от незначительных изменений моторики в виде вялости мимики, манерности, вычурности позы, движений и походки до выраженных проявлений кататонического ступора (кататония – это нервно-психическое расстройство, выражающееся в мышечных спазмах и нарушении произвольных движений) и явлениями каталепсии (оцепенения или застывания с потерей способности к произвольным движениям, встречается, например, при истерии).

Психомоторные расстройства делятся на расстройства, сопровождающиеся уменьшением объема движений (гипокинезии), увеличение объема движений (гиперкинезии) и непроизвольные движения, являющиеся частью обычно плавных и контролируемых движений лица и конечностей (дискинезии)

Гипокинезии

К гипокинезиям относятся различные формы ступора – расстройства психики в виде угнетения всей психической деятельности, в том числе движений, мышления и речи. Встречается следующие виды ступора:

• депрессивный ступор или меланхолическое оцепенение - тоска, неподвижность, но при этом сохраняется способность к некоторым образом реагировать на обращения;
• галлюцинаторный ступор - возникает при галлюцинациях при этом обездвиженность сочетается с мимическими реакциями на содержание галлюцинаций – мимика выражает страх, удивление, радость; такое состояние может возникать при некоторых отравлениях, органических психозах, при шизофрении;
• астенический ступор – вялость и равнодушие ко всему, больные понимают, что у них спрашивают, но не имеют сил и желания отвечать;
• истерический ступор возникает обычно у личностей с истерическими чертами характера (эмоциональность, желание быть в центре внимания, демонстративность) – больной может днями лежать неподвижно и не реагировать на обращения; если заставить его подняться, он окажет сопротивление;
• психогенный ступор – реакция организма на психическую травму; при этом неподвижность сочетается с различными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы (она иннервирует внутренние органы и кровеносные сосуды) – учащенным сердцебиением, потливостью, повышением или снижением артериального давления;
• каталептический ступор или восковая гибкость – это состояние, при котором на фоне повышенного мышечного тонуса у больных возникает способность сохранять на длительное время приданную им позу.

Кроме того, к гипокинезиям относится такое состояние, как мутизм - полное молчание, когда больной не отвечает на вопросы и не вступает ни с кем в контакт.

Психомоторные расстройства; общая характеристика.

Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены затруднением, замедлением выполнения двигательных актов {гипокинезии) и полной обездвиженностью (акинезией) либо симптомами двигательного возбуждения или неадекватностью движений.

К симптомам с затруднением двигательной активности относят следующие расстройства:каталепсия, восковая гибкость, при которых на фоне повышенного мышечного тонуса у больного возникает способность сохранять на длительное время приданную позу;симптом воздушной подушки, относящийся к проявлениям восковой гибкости и выражающийся в напряжении мышц шеи, при этом больной застывает с поднятой над подушкой головой;симптом капюшона, при котором больные лежат или сидят неподвижно, натянув одеяло, простынь или халат на голову, оставив открытым лицо;пассивная подчиняемость состояния, когда у больного не возникает сопротивление изменениям положения его тела, позы, положения конечностей, в отличие от каталепсии тонус мышц не повышен;негативизм, характеризующийся немотивированным сопротивлением больного действиям и просьбам окружающих.

Выделяют пассивный негативизм, который характеризуется тем, что больной не выполняет обращенную к нему просьбу, при попытке поднять с постели сопротивляется напряжением мышц; при активном негативизме больной выполняет противоположные требуемым действия.

На просьбу открыть рот сжимает губы, когда ему протягивают руку, чтобы поздороваться, прячет руку за спину. Больной отказывается есть, но когда убирают тарелку, хватает ее и быстро съедает пищу.

Мутизм (молчание) - состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими.

Психомоторное возбуждение (маниакальное, депрессивный раптус, кататоническое, истерическое, импульсивное, гебефренно-кататоническое).

Маниакальное- больные находятся в постоянном движении, стремлении к деятельности, все их действия носят целенаправленный характер, но из-за повышенной отвлекаемое™ ни одно дело, как правило, не доводится до конца. У больных в таком состоянии наблюдается и речевое возбуждение, они много говорят, во время беседы легко переключаются с одной темы на другую, часто не договаривают фразы, пропускают слова. Собрать анамнез у таких больных бывает чрезвычайно трудно. Голос у больных с выраженным речевым возбуждением, как правило, охрипший.

Депрессивный раптус -?

Кататоническое возбуждение - носит совершенно немотивированный и бессмысленный характер. При этом совершаются не связанные между собой, разрозненные автоматизированные действия, обращенные вовне, а также на себя (трудно, правда, сказать, сохранено ли у пациентов сознание самого себя или свое тело они воспринимают в это время как посторонний объект).

Истерическое возбуждение - оно всегда является реакцией человека на психотравмирующую ситуацию и выражается всегда в самых ярких демонстративных формах поведения. Больные падают на пол, заламывают руки, катаются, пытаются рвать одежду.разрешение психотравмирующей ситуации ведёт к к прекращению возбуждения.

Импульсивное возбуждение . Внезапные агрессивные поступки как против окружающих, так и против себя. Разбрасывают еду, мажутся калом, онанируют. Совершают суицидальные попытки. Всегда ярко выражен негативизм. Импульсивное возбуждение может быть немым.

Гебефрено-кататоническое возбуждение . Дурашливость, гримасничанье, нелепый, бессмысленный хохот, грубые, циничные шутки и неожиданные нелепые выходки, нелепые телодвижения. Истерические и псевдодементно-пуэрильные оттенки настроения, оно неустойчивое.