Синдром удлиненного qt лечение. Удлинение QT-интервала при применении медикаментов

04.03.2020 -

Синдром удлиненного интервала QT (LQT) – врожденная или приобретенная кардиальная патология, для которой характерно удлинение соответствующего интервала на , наличие повторных синкопальных состояний и высокого риска внезапной смерти вследствие развития злокачественных аритмий. Врожденный вариант синдрома встречается во всех этнических группах с частотой от 1:2000 до 1:2500. Несколько чаще страдают от него лица женского пола. Распространенность приобретенного синдрома колеблется от 2,5 до 4 случаев на 1 млн человек. В нашей статье рассмотрим, почему возникает LQT, какие симптомы вызывает, чем он опасен, и как его лечить.

Заболевание известно с конца 19 века, когда впервые было описано в медицинской литературе наблюдение за девочкой с врожденной глухотой и частыми обморочными состояниями, возникающими при сильном волнении (1856 г., Meissner). Позже была выявлена его элетрокардиографическая картина (1953 г., Moller). В настоящее время изучение этого синдрома и поиск эффективных методов его лечения продолжается.

Причины врожденного синдрома

Синдром удлиненного интервала QT характеризуется соответствующими изменениями на электрокардиограмме.

В основе наследственного варианта синдрома лежат мутации генов, кодирующих функции белковых молекул ионных каналов в сердечной мышце. В настоящее время известно более 180 таких мутаций в 7 генах, которые расположены в 3, 7, 11 и 21-й хромосомах. В большинстве случаев они нарушают работу калиевых и натриевых каналов, реже – кальциевых каналов и специфических строительных белков. Это приводит к возрастанию длительности потенциала действия в кардиомиоцитах, инициирующему появление желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может переходить в .

Процессы деполяризации и реполяризации, возникающие вследствие движения электролитов в клетку из внеклеточного пространства и обратно, на ЭКГ отражает интервал QT, который удлиняется при данной патологии.

В клинической практике выделяют 3 основных варианта наследственного синдрома:

Романо-Уорда (характеризуется изолированным удлинением QT, передается от родителей с доминантными генами);
Джервелла-Ланге-Нильсена (наследуется по аутосомно-рецессивному типу и сочетается с врожденной глухотой);
аутосомно-доминантный вариант с экстракардиальными проявлениями.

Последний из них может проявить себя в виде:

синдрома Андерсена-Тавила (удлинение QT сочетается с выраженной U-волной, желудочковой тахикардией, аномалиями развития костной системы, гипер- или гипокалиемическим периодическим параличом);
синдрома Тимоти (синдактилия, врожденные сердечные аномалии, разные нарушения проводимости, крайне высокий риск внезапного летального исхода).

Приобретенная форма

Ранее считалось, что возникновение приобретенного синдрома LQT связано с нарушением работы ионных каналов, которое вызывает не мутация, а воздействие каких-либо внешних или внутренних факторов. Это утверждение справедливо, но доказано, что способствует развитию патологического процесса генетический дефект. При этом приобретенный синдром сложно разграничить с врожденной патологией, так как они имеют много общего. Обычно данная патология длительное время остается незамеченной и проявляет себя в неблагоприятных условиях, например под действием стресса или физических нагрузок. К факторам, способствующим удлинению интервала QT, относят:

прием лекарственных средств (ниже рассмотрим, каких именно);
электролитные нарушения (недостаток калия, натрия, магния);
нарушения сердечного ритма;
заболевания нервной системы (травмы, инфекции, опухоли);
изменение гормонального статуса ( , патология щитовидной железы или надпочечников);
алкоголизм;
голодание и др.

Особую опасность представляет воздействие на восприимчивый организм нескольких факторов риска.

Группы препаратов, способных влиять на длину интервала QT

В связи с тем, что синдром LQT может быть вызван прямым воздействием лекарственных препаратов, а их отмена часто приводит к нормализации всех показателей, рассмотрим подробнее, какие лекарственные средства могут изменять длину интервала QT:

(амиодарон, новокаинамид, соталол, пропафенон, дизопирамид);
антибиотики (эритромицин, спирамицин, кларитромицин, изониазид);
(эбастин, астемизол);
анестетики;
антимикотики (флуконазол, кетоконазол);
противоопухолевые препараты;
психотропные средства (дроперидол, амитриптилин);
(индапамид) и др.

Их нельзя назначать лицам, уже имеющим удлинение этого интервала. А при позднем дебюте болезни обязательно исключается их роль как провоцирующего фактора.

Клинические проявления

Это заболевание характеризуется приступами внезапной потери сознания.

Клиническая картина синдрома отличается полиморфизмом симптомов. Их выраженность может варьировать от легкого головокружения до потери сознания и внезапной смерти. Иногда последняя может выступать в роли первого признака болезни. Наиболее типичными проявлениями данной патологии считаются:

приступы потери сознания;
врожденная глухота;
случаи внезапной смерти в семье;
изменения на электрокардиограмме (QT более 450 мс, альтернация зубца Т, желудочковая тахикардия по типу «пируэт», ).

При врожденных вариантах синдрома могут выявляться другие, характерные только для него симптомы.

Следует обратить внимание, что синкопальные состояния при данной патологии имеют свои особенности:

возникают на фоне стресса, под действием сильных звуковых раздражителей (будильник, телефонный звонок), физической активности, занятий спортом (плавание, ныряние), во время резкого пробуждения от ночного сна, у женщин – после родов;
наличие симптомов, предшествующих потере сознания ( , резкая слабость, звон в ушах, потемнение в глазах, ощущение , тяжести за грудиной);
быстрое восстановление сознания при благоприятном исходе;
отсутствие амнезии и изменений личности (как при эпилепсии).

Иногда потеря сознания может сопровождаться судорогами и непроизвольным мочеиспусканием. В таких случаях проводится дифференциальная диагностика с эпилептическими припадками.

Течение патологического процесса у каждого больного может иметь определенные различия. Оно зависит как от генотипа, так и от условий жизни. Наиболее распространенными считаются следующие его варианты:

синкопе, возникающие на фоне удлинения интервала QT;
изолированное удлинение этого интервала;
синкопе в отсутствие изменений на ЭКГ;
полное отсутствие симптомов (высокий риск без фенотипических проявлений заболевания).

Наиболее неблагоприятный вариант течения осложняется развитием фибрилляции желудочков и остановкой сердца.

При врожденных вариантах болезни обмороки появляются в детском возрасте (5-15 лет). Причем их возникновение у детей дошкольного возраста – прогностически неблагоприятный признак. А пароксизм желудочковой тахикардии, потребовавший оказания неотложной помощи, увеличивает вероятность повторной остановки сердца в ближайшее время в 10 раз.

Пациенты с синдромом удлиненного интервала QT, имеющим бессимптомное течение, могут не знать о своем диагнозе и иметь нормальную продолжительность жизни, но передавать мутацию по наследству своим детям. Такое течение наблюдается очень часто.

Принципы диагностики

Диагностика синдрома базируется на клинических данных и результатах электрокардиографии. Дополнительную информацию врачу предоставляет холтеровское мониторирование.

С учетом того, что поставить диагноз не всегда легко, разработаны большие и малые диагностические критерии. К последним относят:

отсутствие слуха с рождения;
изменчивость зубца Т в разных отведениях (на электрокардиограмме);
нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков;
низкая частота сердечных сокращений.

Среди больших критериев выделяют:

удлинение корригированного интервала QT более 450 мс в покое;
эпизоды потери сознания;
случаи болезни в семье.

Диагноз считается достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев.

Лечение

При неэффективности прочих лечебных мероприятий больной нуждается в имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Основным направлением лечения таких больных является предупреждение злокачественных аритмий и остановки сердца.

Все лица, имеющие удлиненный интервал QT, должны избегать:

стрессовых ситуаций;
занятий спортом;
тяжелых физических нагрузок;
приема препаратов, увеличивающих длину этого интервала.

Из медикаментов при этом синдроме обычно назначаются:

β-адреноблокаторы;
препараты магния и калия;
мексилетин или флекаинид (в низких дозах).

При неэффективности консервативной терапии прибегают к симпатической денервации или имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Последнее особенно важно у больных с высоким риском внезапной сердечной смерти и перенесшим реанимационные мероприятия.

И. Н. Лиманкина

Частота негативных кардиоваскулярных эффектов психотропной терапии, по данным масштабных клинических исследований, достигает 75%. Психически больные имеют достоверно более высокий риск внезапной смерти. Так, в сравнительном исследовании (Herxheimer A. et Healy D., 2002) показано 2-5-кратное увеличение частоты внезапной смерти у пациентов с шизофренией в сравнении с двумя другими группами (больные глаукомой и псориазом). Американское агентство по контролю за продуктами питания и лекарствами (USFDA) сообщило об 1,6-1,7- кратном повышении риска внезапной смерти при использовании всех современных антипсихотических препаратов (как классических, так и атипичных). Одним из предикторов внезапной смерти при терапии психотропными препаратами считают синдром удлинённого интервала QT (CУИ QT).

Интервал QT отражает электрическую систолу желудочков (время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т). Его продолжительность зависит от пола (у женщин QT длиннее), возраста (с возрастом QT удлиняется) и частоты сердечных сокращений (чcc) (обратно пропорционально). Для объективной оценки интервала QT в настоящее время пользуются корригированным (с поправкой на чсс) интервалом QT (QTc), определяемым по формулам Базетта и Фредерика:

В норме QTc составляет 340-450 мсек для женщин и 340-430 мсек для мужчин.

Известно, что СУИ QT опасен развитием фатальных желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков. Риск внезапной смерти при врожденном СУИ QT в отсутствие адекватного лечения достигает 85%, при этом 20% детей умирают в течение года после первой потери сознания и более половины – в первое десятилетие жизни.

В этиопатогенезе заболевания ведущая роль отводится мутациям в генах, кодирующих калиевые и натриевые каналы сердца. В настоящее время идентифицировано 8 генов, ответственных за развитие клинических проявлений СУИ QT. Кроме того доказано, что у больных СУИ QT имеется врожденный симпатический дисбаланс (асимметрия иннервации сердца) с преобладанием левосторонней симпатической иннервации.

Гены, ответственные за развитие СУИ QT

В клинической картине заболевания доминируют приступы потери сознания (синкопе), связь которых с эмоциональным (гнев, страх, резкие звуковые раздражители) и физическим стрессом (физическая нагрузка, плавание, бег) подчеркивает важную роль симпатической нервной системы в патогенезе СУИ QT.

Продолжительность потери сознания составляет в среднем 1-2 минуты и в половине случаев сопровождается эпилептиформными, тонико-клоническими судорогами с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Поскольку синкопальные состояния могут встречаться и при других заболеваниях, часто таких пациентов трактуют как больных с эпилепсией, истерией.

Особенности синкопальных состояний при СУИ QT:

Как правило, возникают на высоте психоэмоциональной или физической нагрузки
типичны предвестники (внезапная общая слабость, потемнение в глазах, сердцебиение, тяжесть за грудиной)
быстрое, без амнезии и сонливости, восстановление сознания
отсутствие изменений личности, характерных для больных эпилепсией

Синкопальные состояния при СУИ QT обусловлены развитием полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsades de pointes») (TdP). TdP называют ещё «сердечным балетом», «хаотической тахикардией», «желудочковой анархией», «сердечным штормом», что по сути является синонимом остановки кровообращения. TdP – неустойчивая тахикардия (общее количество QRS комплексов при каждом приступе колеблется от 6 до 25-100), склонная к рецидивам (уже через несколько секунд или минут приступ может повториться) и переходу в фибрилляцию желудочков (относится к жизнеугрожающим аритмиям). К другим электрофизиологическим механизмам внезапной кардиогенной смерти пациентов с СУИ QT относят электромеханическую диссоциацию и асистолию.
ЭКГ-признаки СУИ QT.

1 Удлинение интервала QT- превышающее норму для данной чсс более чем на 50мс, независимо от причин, лежащих в его основе, общепризнанно считается неблагоприятным критерием электрической нестабильности миокарда.
Комитет по патентованным лекарственным средствам Европейского Агентства по оценке медицинских продуктов (European Agency for the Evaluation of Medical Products) предлагает следующую интерпретацию продолжительности интервала QTc

Увеличение QTc на 30-60мс у пациента, принимающего новые лекарственные средства, должно вызывать настороженность в отношении возможной связи с препаратом. Абсолютную продолжительность QTc свыше 500мс и относительное увеличение более чем на 60мс следует рассматривать в качестве угрозы TdP.
2. Альтернация зубца Т – изменение формы, полярности, амплитуды зубца Т свидетельствует об электрической нестабильности миокарда.
3. Дисперсия интервала QT – разница между максимальным и минимальным значением интервала QT в 12 стандартных отведениях ЭКГ. QTd = QTmax – QTmin, в норме QTd = 20-50мс. Увеличение дисперсии интервала QT свидетельствует о готовности миокарда к аритмогенезу.
Отмечаемый в последние 10-15 лет растущий интерес к исследованию приобретенного СУИ QT расширил наши представления о внешних факторах, таких как различные заболевания, метаболические нарушения, электролитный дисбаланс, лекарственная агрессия, вызывающих нарушения функционирования ионных каналов сердца, аналогичные врожденным мутациям при идиопатическом СУИ QТ.

Клинические состояния и заболевания, тесно ассоциированные с удлинением интервала QT

Согласно данным, приведенным в докладе Центров по контролю и предупреждению заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) от 2.03.2001г., в США растет частота внезапной сердечной смерти среди людей молодого возраста. Высказывается мнение, что среди возможных причин этого роста важную роль играют лекарственные средства. Объем потребления лекарств в экономически развитых странах постоянно увеличивается. Фармацевтика давно стала таким же бизнесом как и любой другой. Только на разработку нового продукта у фармацевтических гигантов в среднем уходит около 800 млн. долларов, что на два порядка выше, чем в большинстве других областей. Наметилась отчетливая негативная тенденция в проведении фармкомпаниями все большего числа препаратов как статусных или престижных (lifestyle drugs). Такие лекарства принимают не потому, что они нужны для лечения, а потому что они соответствуют определенному образу жизни. Это «Виагра» и ее конкуренты «Сиалис» и «Левитра»; «Ксеникал» (средство для похудения), антидепрессанты, пробиотики, антигрибковые и многие другие препараты.

Другую тревожную тенденцию можно обозначить как Disease Mongering (торговлю болезнями). Крупнейшие фармкомпании, чтобы расширить рынок сбыта, убеждают вполне здоровых людей в том, что они больны и нуждаются в медикаментозном лечении. Количество мнимых недугов, искусственно раздуваемых до масштабов серьезных заболеваний, постоянно увеличивается. Синдром хронической усталости (синдром менеджера), климакс как заболевание, женская половая дисфункция, иммунодефицитные состояния, йоддефицит, синдром беспокойных ног, дисбактериоз, «новые» инфекционные заболевания становятся брендами для наращивания продаж антидепрессантов, иммуномодуляторов, пробиотиков, гормонов.
Самостоятельный и бесконтрольный прием лекарственных средств, полифармация, неблагоприятные комбинации препаратов и необходимость длительного приема лекарственных средств создают предпосылки для развития СУИ QT. Таким образом, индуцированное лекарствами удлинение интервала QT как предиктор внезапной смерти, приобретает масштабы серьезной медицинской проблемы.

Разнообразные лекарственные препараты самых широких фармакологических групп способны приводить к удлинению интервала QT.

Лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT

Список препаратов, удлиняющих интервал QT, постоянно пополняется.

Все лекарственные средства центрального действия удлиняют интервал QT, зачастую клинически значимо, и именно поэтому проблема лекарственно-индуцированного СУИ QT в психиатрии стоит наиболее остро.

В серии многочисленных публикаций доказана связь между назначением антипсихотиков (как старых, классических, так и новых, атипичных) и СУИ QT, TdP и внезапной смертью. В Европе и США предоставление лицензии для нескольких нейролептиков не допускали или откладывали, другие были сняты с производства. После сообщений о 13 случаях внезапной необъяснимой смерти, связанной с приёмом пимозида, в 1990 году было принято решение об ограничении его суточной дозы до 20 мг в сутки и лечении под контролем ЭКГ. В 1998 году после публикации данных о связи приёма сертиндола с 13 случаями серьёзной, но не фатальной аритмии (36 смертельных случаев были предположительными) Лундбек добровольно временно прекратил продажу препарата на 3 года. В том же году по поводу удлинения интервала QT тиоридазин, мезоридазин и дроперидол получили предостережение в форме «чёрной вставки», а зипразидон – полужирным шрифтом. К концу 2000 года после смерти 21 человека вследствие приёма назначенного врачами тиоридазина, этот препарат стал препаратом второй очереди в лечении шизофрении. Вскоре после этого дроперидол был отозван с рынка его производителями. В Соединённом Королевстве выпуск атипичного антипсихотического препарата зипразидона откладывают, поскольку более чем у 10% пациентов, принимающих этот препарат, возникло лёгкое удлинение интервала QT.

r />Из антидепрессантов кардиотоксический эффект в наибольшей степени проявляют циклические антидепрессанты. По данным исследования 153 случаев отравления ТЦА (из которых 75% приходилось на амитриптилин) клинически значимое удлинение интервала QTс отмечалось в 42% случаев.
Из 730 детей и подростков, получавших антидепрессанты в терапевтических дозах, удлинение интервала QTс > 440 ms сопровождало лечение дезипрамином в 30%, нортриптилином в 17%, имипрамином в 16%, амитриптилином в 11% и кломипрамином в 11%.

Описаны случаи внезапной смерти, тесно ассоциированной с СУИ QT , пациентов, длительно получавших трициклические антидепрессанты, в т.ч. с посмертной идентификацией “slow-metabolizer” фенотипа CYP2D6 вследствие кумуляции препарата.

Новые циклические и атипичные антидепрессанты более безопасны в отношении кардиоваскулярных осложнений, демонстрируя удлинение интервала QT и TdP лишь при превышении терапевтических доз.

Большинство психотропных препаратов, широко используемых в клинической практике, относятся к классу В (по W. Haverkamp 2001), т.е. на фоне их применения имеется относительно высокий риск возникновения TdP.

По данным экспериментов in vitro, in vivo, секционных и клинических исследований антиконвульсанты, антипсихотики, анксиолитики, нормотимики и антидепрессанты способны блокировать быстрые калиевые HERG-каналы, натриевые каналы (вследствие дефекта гена SCN5A) и кальциевые каналы L-типа, вызывая, таким образом, функциональную недостаточность всех каналов сердца.

Кроме того, в формировании СУИ QT принимают участие хорошо известные кардиоваскулярные побочные эффекты психотропных препаратов. Многие транквилизаторы, нейролептики, препараты лития, ТЦА снижают сократимость миокарда, что в редких случаях может привести к развитию застойной сердечной недостаточности. Циклические антидепрессанты способны накапливаться в сердечной мышце, где их концентрация в 100 раз превышает уровень в плазме крови. Многие психотропные препараты являются ингибиторами кальмодулина, что приводит к нарушению регуляции синтеза протеинов миокарда, к структуральному повреждению миокарда и к развитию токсической кардиомиопатии и миокардита.

Следует признать, что клинически значимое удлинение интервала QT является грозным, но редким осложнением психотропной терапии (8-10% при лечении антипсихотиками). По-видимому, речь идет о латентной, скрытой форме врожденного СУИ QT с клинической манифестацией вследствие лекарственной агрессии. Интересна гипотеза о дозозависимом характере воздействия препарата на сердечно-сосудистую систему, согласно которой для каждого антипсихотика существует своя пороговая доза, превышение которой и приводит к удлинению интервала QT. Считается, что для тиоридазина это 10 мг/сутки, для пимозида — 20мг/сутки, для галоперидола – 30мг/сутки, для дроперидола – 50мг/сутки, для хлорпромазина – 2000мг/сутки. Высказывается предположение, что удлинение интервала QT также может быть связано с электролитными нарушениями (гипокалиемией).

еет значение и способ введения препарата.
Положение усугубляется сложным коморбидным церебральным фоном психически больных, который сам по себе способен вызывать СУИ QT. Необходимо также помнить, что психически больные получают препараты годами и десятилетиями, а метаболизм подавляющего большинства психотропных средств осуществляется в печени, с участием системы цитохрома Р450.

Цитохром Р450: лекарства, метаболизируемые определенными изомерами (по Pollock B.G. et al., 1999)

Выделяют 4 статуса генетически детерминированного метаболического фенотипа:

o экстенсивные (быстрые) метаболизанты (Extensive Metabolizers или fast) – имеющие две активные формы энзимов микросомального окисления; в терапевтическом плане – это пациенты стандартных терапевтических доз.
o промежуточные метаболизанты (Intermediate Metabolizers) — имеющие одну активную форму энзима и вследствие этого несколько сниженный лекарственный метаболизм
o низкие метаболизанты или медленные (Poor Metabolizers или slow) – не имеющие активных форм энзимов, вследствие чего концентрация препарата в плазме крови может возрастать в 5-10 раз
o сверхинтенсивные метаболизанты (Ultra-extensive Metabolizers) – имеющие три и более активных форм энзимов и ускоренный лекарственный метаболизм

Многие психотропные препараты (особенно нейролептики, производные фенотиазина) оказывают гепатотоксическое действие (вплоть до развития холестатической желтухи), обусловленное комплексным (физико-химическим, аутоиммунным и прямым токсическим) воздействием на печень, что в ряде случаев может трансформироваться в хроническое поражение печени с нарушением ферментного метаболизма по типу «poor metabolizing» («бедного» метаболизма).

Кроме того, многие нейротропные препараты (седативные, антиконвульсанты, нейролептики и антидепрессанты) являются ингибиторами микросомального окисления системы цитохрома Р450, главным образом, энзимов 2С9, 2С19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7.

Лекарственные средства, приводящие к блокированию изоэнзима CYP 3A4 системы цитохрома Р450. (A.John Camm, 2002).

Ингибиторы 1А

Ингибиторы 2С9

Ингибиторы 2С19

Ингибиторы 2D6

Таким образом, создаются предпосылки для кардиоваскулярных осложнений при неменяющейся дозе психотропного препарата и при неблагоприятных лекарственных комбинациях.
Выделяют группу высокого индивидуального риска кардиоваскулярных осложнений при лечении психотропными препаратами.

Это пациенты пожилого и детского возраста, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (заболевания сердца, аритмии, брадикардия менее 50 ударов в минуту), с генетическими повреждениями ионных каналов сердца (врождённый, в т.ч. латентный, и приобретённый СУИ QT), с электролитным дисбалансом (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагнеземия, гипоцинкемия), с низким уровнем метаболизма (“poor”,”slow”- metabolizers), с дисфункцией автономной нервной системы, с выраженными нарушениями функции печени и почек, получающие одновременно препараты, удлиняющие интервал QT, и/или ингибирующие цитохром P450. В исследовании Reilly (2000) факторами риска удлинения интервала QT признаны:

Перед современным врачом стоят сложные задачи правильного выбора препарата из огромного количества лекарств (в России это 17 000 наименований!) по критериям эффективности и безопасности.

Грамотное мониторирование интервала QT позволит избежать серьезных кардиоваскулярных осложнений психотропной терапии.

Литература

1.Buckley NA and Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs / Drug Safety 2000;23(3):215-228
2.Brown S. Excess mortality of schizophrenia, a meta-analysis./ Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3.O’Brien P and Oyebode F. Psychotropic medication and the heart. / Advances in Psychiatric Treatment. 2003;9:414-423
4.Abdelmawla N and Mitchel AJ. Sudden cardiac death and antipsychotics drugs. / Advances in Psychiatric Treatment 2006;12:35-44;100-109
5.Herxheimer A, Healy D. Arrythmias and sudden death in patients taking antipsychotic drugs./ BMI 2002; 325:1253-1254
6.FDA issues public health advisory for antipsychotic drugs used for treatment of behavioral disorders in elderly patients (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration,2006
7.Schwartz PJ. The Long QT Syndrome. / Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8.Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al The Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: natural history, molecular basis and clinical outcome. / Circulation 2006;113:783-790
9.Бутаев Т.Д., Трешкур Т.В., Овечкина М.А., Порядина И.И., Пармон Е.В. /Врождённый и приобретённый синдром удлинённог интервала QT (учебно-методическое пособие) Инкарт.Санкт-Петербург, 2002
10.Camm AJ. Drug-Induced Long QT Syndrome / Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11.van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. ./ Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12.Glassman AH and Bigger JR. Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, torsade de pointes and sudden death./ American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13.Vieweg WVR. Neu-generation antipsychotic drugs and QTc-interval prolongation./ Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14.Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. A survey of sudden death associated with the use of antipsychotics or antidepressant drugs: 49 cases in Finland./ Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15.Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death./ Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16.Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death./ Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17.Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Fatalities associated with therapeutic use and overdose of atypical antipsychotics / CNS Drugs 2003;17:307-324
18.Victor W and Wood M. Tricyclic Antidepressants, QT Interval and Torsade de Pointes./ Psychosomatics 2004;45:371-377
19.Thorstrand C. Clinical features in poisoning by tricyclic antidepressants with special reference to the ECG./ Acta Med Scan 1976;199:337-344
20.Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Cardiovascular effects of therapeutic doses of tricyclic antidepressants in children and adolescents./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Another sudden death in a child treated with desipramine./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22.Varley CK, McClellan J. Case study: two additional sudden deaths with tricyclic antidepressants./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23.Oesterheld J. TCA cardiotoxicity: the latest./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24.Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Death of two subjects due to imipramine and desipramine metabolite accumulation during chronic therapy: a review of the literature and possible mechanisms./ J Forensic Sci 1997;42:335-339
25.Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. The potential for QT prolongation and proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory implications. Report on a policy conference of the European Society of Cardiology / Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26.Ogata N, Narahashi T. Block of sodium channels by psychotropic drugs in single quinea-pig cardiac myocytes / Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27.Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Cardiac ion channel blocking profile of olanzapine and other antipsychotics. Presented at the 38th American College of Neuropsychopharmacology Annual Meeting; Acapulco, Mexico; December 12-16,1999
28.Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Blocade of the HERG human cardiac K+channel by the antidepressant drug amitriptyline./ Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29.Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R./ Lithium ion as a probe of Na+channel activity in isolated rat hearts: a multinuclear NMR study./ NMR Biomed 1997;10:271-276
30.Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Atypical tetracyclic antidepressant maprotiline is an antagonist at cardiac HERG potassium channels./ Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31.Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Effect of trazodone on HERGchannel current and QT-interval./ Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32.Jow F, Tseng E, Maddox T et al. Rb+ efflux through functional activation of cardiac KCNQ1/mink channels by the benzodiazepine R-L3 (L-364,373)./ Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33.Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Drug-induced long QT syndrome: HERG K+ channel block and disruption of protein trafficking by fluoxetine and norfluoxetine./ Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman AH. Schizophrenia, antipsychotic drugs, and cardiovascular disease./ J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35.Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Calmodulin is essential for cardiac IKS channel gating and assembly: impaired function in long-QT mutations./ Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toxic cardiomyopaty: the effect of antipsychotic-antidepressant drugs and calcium on myocardial protein degradation and structural integrity./ Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37.Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. QTc-interval abnormalties and psychotropic drugs therapy in psychiatric patients./ Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38.Andreassen OA, Steen VM. ./ Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39.Kutscher EC, Carnahan R. Common CYP450 interactions with psychiatric medicines: A brief review for the primary care physician./S D Med 2006;59(1):5-9
40.Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Cytochrome P450 2D6 and 2C19 polymorphisms and length of hospitalization in psychiatry./ Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41.Daniel WA. The influence of long-term treatment with psychotropic drugs on cytochrome P450: the involvement of different mechanisms./ Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42.Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Therapeutic drug monitoring of antidepressants and cytochrome P450 genotyping in general practice./ J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327 43.Андреев Б.В., Лиманкина И.Н. Проблема интервала QT в психиатрической практике./ Медицина ХХ век 2006;4:41-44

СИНДРОМ УДЛИНЁННОГО ИНТЕРВАЛА QT И ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ
© Лиманкина, И. Н.
Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 им. П.П.Кащенко

То, что медикаментозная антиаритмическая терапия не дает снижения общей смертности, но частично даже приводит к повышению смертности, обусловлено риском пародоксального увеличения аритмий - то есть проаритмическим действием субстанций Vaughan-Williams-классов I и III.
Показательные результаты CAST-исследования (Cardiac Arrhytmia Supression Trial), в котором при сравнительной оценке поразительно обнаружилось, что под действием IC-антиаритмиков Flecainid и Encainid умерло больше постинфарктных пациентов, нежели при плацебо, что подтвердило проаритмический потенциал натрий-канал-блокирирующих субстанций.
Но также антиаритмики, действующие через блокаду реполяризирующе действующих калиевых каналов (класс III), несут риск вентрикулярной проаритмии. При этих группах субстанций на передний план выходят из-за удлинение репорляризации вызываемые ранние последеполяризации и Torsade-de-Pointes тахикардии (TdP).
SWORD-исследование (Survival With Oral d-Sotalol) было прекращено, так как под действием d-Sotalol (чистый класса III антиаритмик без дополнительного бета-блокирующего действия) у пациентов с инфарктом сердца произошло больше случаев новых аритмий и смерти, чем под плацебо. Даже антиаритмическая терапия амиодароном у постинфарктных пациентов не приносит пользы по сравнению с плацебо в отношении общей смертности и кардиальной смертности.
С некоторого времени описываются и нежелательные кардиоваскулярные действия при определенных обстоятельствах также не-антиаритмически действующих субстанций, что частично привело к отзыву с рынка изготовителем самостоятельно или по распоряжению правительства. В дальнейшем мы более подробно коснемся этих неблагоприятных побочных эффектов некардиальных субстанций.

QT- интервал

Для реполяризации желудочка необходимое время может быть на ЭКГ измерено как QT- интервал. Удлиненная реполяризация распознается по удлинению QT-интервала.
Удлинение QT- интервала, с одной стороны, может оказывать антиаритмический эффект, а с другой стороны, благоприятствовать наступлению ранних после-реполяризаций и ассоциирует с возникновением TdP-тахикардий, которые или прекращаются спонтанно, или могут приводить к внезапной сердечной смерти. Явно удлинение QT-времени (или на частоту скорригированного QT-времени (QRc), является одним из основных признаков TdP-тахикардий.
QT- интервалы от 350 до 440 ms (мужчины <430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Наряду с врожденными формами удлинения QT (с глухотой или без глухоты) важную клиническую роль играют приобретенные формы. Наряду с удлинением QT описывают дополнительно увеличение QT-дисперсии, меру гетерогенности реполяризации.

Удлинение QT антиаритмиками

Удлинения QT и TdP тахикардии являются типичными побочными действиями различных антиаритмиков (табл. 1). Они отчасти возникают в зависимости от дозы и на ранней фазе терапии.
Преимущественно TdP тахикардии наблюдаются только после конверсии синусового ритма (во время относительной брадикардии), а не во время трепетания предсердий. Частота таких нарушений ритма составляет от 1% до 8% . Coplen провел метаанализ целого ряда рандомизированных исследований по хинидину по достижению синувого ритма после кардиоверсии трепетания предсердий. Терапия хинидином была сопряжена с более высокой смертностью (2,9% vs 0,8% контрольной группы).
Некоторые субстанции, например, амиодарон и Bepridil вызывают даже удлинения QT, но редко TdP. Амиодарон даже применяется у пациентов, у которых TdP развились в результате действия других препаратов. Это связано с тем, что амиодарон блокирует не только K+ каналы, но также и Na+ - и Са++ каналы, а также бетаадрено-рецепторы и снижает при этом риск ранних послереполяризаций и триг-гированных аритмий.

Таблица 1. QT -удлинение после антиаритмиков (mod . Nach Thomas et al .)
Препарат	Механизм действия
Класс IA Chinidin, Disopyramid (Norpace, Rythmodul ), Procainamid*	Na+-канал блокада Удлинение реполяризации
Класс III N-Acetylprocainamid, Amiodaron (Amiobeta* , Amiodarex , Amiohexal , Cordarex , Tachydarin и др .), Bretylium, Sotalol (Darob* , Sotabeta , Sotagamma , Sotalex и д р.)	К+-канал блокада Удлинение реполяризации
Класс IV Bepridil, Lidoflazin, Prenylamin*	Блокада кальциевых каналов
* В Германии более не продаются

На примере амиодарна можно также обратить внимание и на другую проблему. Речь идет о фармакокинетическом аспекте. Время полу-элиминации для амиодарона составляет 15-100 дней (в среднем 30 дней), для активных метаболитов дезэтиламиодарона в среднем 60 дней.
Так как Kumulations-steady-state устанавливается почти через 5 значений времени полувыделения, то легко представить себе что такие субстанции очень трудно контролируются. У 27 пациентов (55,4 + 2,4 года), получавшие в течение 1 года амиодарон, изначальные значения QTc составляли 453 + 7 ms. Между 9 и 12 месяцами они быстро достигли значений 479 + 9 ms. Мониторинг пациентов должен соответственно включать определения уровня в крови и анализ ЭКГ.
Комиссия по препаратам немецкого общества врачей уже довольно рано указывала на опасность удлинения QT антиаритмиками классов I и III. Также в отношении фиксированной комбинации Cordichin (160 mg Chinidin plus 80 mg Verapamil) указывалось на опасность развития TdP-тахиаритмий и трепетания желудочков.

Удлинение QT "не-кардиальными" препаратами

Наряду с классами IA и классом III антиаритмиков и некоторые другие фармакологические препараты, не считающиеся антиаритмиками или "сердечными средствами", также могут приводить к развитию удлинений QT и TdP-такхикардий.

Изъятия с рынка
За последние годы некоторые препараты в связи с тяжелыми нежелательными кардиоваскулярными эффектами были изъяты как с немецкого, так и с американского рынков.
Уже в начале 1998 года в США был отозван антигистаминный препарат Terfenadin (Teldane). В 1999 году последовал в Германии и США Astemizol, после того как появились первые указания на тяжелые нарушения ритма и остановку сердца - в основном у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени и/или при одновременном приеме ингибиторов энзимов.
Своим "Rote-Hand" письмом (27 октября 1999 г.) Glaxo Wellcome в Германии и США обратило внимание на изъятие Grepafloxacin, после того - хотя и очень редко - как он вызывал удлинения QT с риском развития тяжелых аритмий (TdP). Также нейролептик Sertindol был изъят с немецкого рынка из-за риска развития тяжелых нежелательных кардиоваскулярных проявлений (дозозависимое удлинение QT, внезапная сердечная смерть). В США Sertindol никогда не применялся.
В апреле 2000 года Janssen изъял с рынка прокинетик Cisaprid, после того как FDA зарегистрировала более 340 сообщений о нарушениях сердечного ритма из них 80 случаев закончившихся смертью. После чего и немецкие органы власти аннулировали разрешение цизаприд-содержащих препаратов из-за тяжелых побочных эффектов. По поводу этого Janssen-Cilag заявил протест.
Кроме того были описаны другие препараты удлиняющие QT (табл.2), имеющие самое разнообразное клиническое значение. Часто это касалось отдельных наблюдений, иногда пробандов или пациентов в клинических исследованиях.

Таблица 2. Удлинение QT после "не-кардиальных" препаратов
Препарат	Замечания
Антипсихотики/нейролептики
Chlorpromazin (Propaphenin)*	Описание случая (100 mg/d)
Haloperidol (Haldol и др.)*	4 mg орально до >100 mg i.v. (описание случая)
Primozid (Orap)*	Здоровые пробанды (6 mg орально), TdP и смертельные аритмии у пациентов
Quetiapin (Seroquel)*	Описание случая (комедикация с ингибитором CYP3A4 Lovastatin
Thioridazin (Melleril)*	Здоровые пробанды (59 mg орально), передозировка (500 mg)
Антидепрессивные препараты
Desipramin (Pertofran, Petylyl)*	Описание случая (2,5 mg/kg/d)
Doxepin (Aponal, Doneurin и др.)*	Пациенты клиническом исследовании (169 mg/d)
Nortriptylin (Nortrilen)*	Описание случая (0,51 mg/kg/d)
Amitriptylin (Amineurin, Saroten и др.)	Пациенты клинического исследов. (150-200 mg/d)
Fluoxetin (Fluctin, Fluxet и др.)	Пациенты клин. Исследов. (37 mg/d)
Maprotilin (Deprilept, Ludiomil и др.)	Лписание случая (пациентка 69 лет, тяжелая сердечная недостаточность)
Антигистаминные средства (2 поколение)
Terfenadin (Histedin т др.)*	Здоровые пробанды, пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями (120-360 mg), Описание случая (комбинация с ингибиторами энзимов), здоровые пробанды (медленные метабилизаторы)
Cetirizin (Alerid, Zyrtec)	Здоровые пробанды (до 60 mg/d)
Fexofenadin (Telfast)	Здоровые пробанды, пациенты с аллергическим ренитом (180-240 mg/d), описание случая с попыткой реекспозиции
Loratadin)Lisino)	Здоровые пробанды (10 mg/d в комбинации с эритромицином), описание случая попытка суицида (300 mg)
Mizolastin (Mizollen, zolium)	Здоровые пробанды (40 mg/d)
Антигистаминные (1 поколение)
Chlorphenamin (Codicaps, Contac и др.)
Diphenhydramin (Emesan и др.)
Hydroxyzin (AN 3 N, Atarax и др.)
Promethazin (Atosil, Prothazin и др.)
Макролидные антибиотики
Clarithromycin (Cylinid, Klacid и др.)*	Описание случая (1000 mg/d орально)
	Пациенты (500-1000 mg i.v.) Описание случая (2000-4000 mg i.v.)
Spiramycin (Rovamycine, Selectomycin)*	Новорожденные (350 000 IE/kg/d орально
Ингибиторы Gyrase
Levoflaxin (Tavanic)*	Описание случая (500 mg/d)
Moxiflocxacin (Avalox)*	Пациенты в клиническом исследовании (400 mg/d)
Агонисты бета-2-адренорецепторов
Fenoterol (Berotec, Partsisten)*
Salbutamol (Apsomol, Sultanol и др.)	Пациенты с мягкой астмой в клиническом исследовании
Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul и др.)	Пациенты с мягкой астмой в клиническом исследовании
Противомалярийные
	Пациенты (1800 mg/d i.v.), здоровые пробанды, пациенты с гепатитом (10 mg/kg/i.v.)
Halofantrin (Halfan)*	Описание случая (1000 mg/d орально). Особенно у женщин следует избегать высоких доз.

Препарат	Замечания
Прочие
	Пациенты в клиническом исследовании (фаза II), 0,15 mg/kg i.v./d max 60 дней
Cyclophosphamid (Endoxan и др.)*	5 из 19 пациентов при терапии в высоких дозах
Ketoconazol (Nizoral, Terzolin)*	Здоровые пробанды (400 mg/d орально)
Pentamidin (Pentacarinat)*	HIV-инфицированные пациенты (4 mg/kg/d) Женщины в клиническом исследовании при гинекологических операциях
Tacrolimus (Prograf)*	Описание случая (5 mg i.v. ежедн, 0,25 mg/час i.v.)
Tiaprid (Tiapridex)	Описание случая (300 mg/), 76 лет дополнительно легкая сердечная недостаточность.
* Данные показались нам клинически особенно значимыми

Антипсихотики
В одной из очень тщательно проведенных сравнительных работ было установлено, что у пациентов с шизофренией, получавших антипсихотическую медикацию (Chlorpromazin, Thioridazin, Levomepromazin и Haloperidol)в конвенциональной дозировке (n=59) по сравнению с пациентами не получавших антипсихотиков (n=5) и со здоровыми (n=45) удлинялись как значения QTc, так и QTc дисперсия. Вентрикулярные тахикардии однако в этом исследовании не отмечались, возможно из-за того, что отсутствовали другие факторы риска.
В одном из последних обзоров особенно часто отмечались ненормальные удлинения QTc (>456 ms) у пациентов старше 65 лет и получавших Droperidol или Thioridazin. Thioridazin и Mesoridazin (в Герма-нии не были в свободной продаже) были классифицированы FDA и ВОЗ как обладающие особенно повышенным риском.
Droperidol внутривенно в основном применялся при нейролептанальгезии. Janssen-Cilag стал его выпускать с 2001 года. Особенно подверженными оказались психиатрические неотложные пациенты, получавшие свои психотики парентерально и нередко дававшие гипокалиемию.
И наоборот, QTc удлинения вызываемые атипичными нейролептиками Risperidon, Quetiapin или Olanzapin оказались незначительными. Даже комедикация с ингибиторами энзимов, например, Ketoconarazol, Fluvoxamin или Paroxetin не оказывала негативного действия.

Антидепрессанты
Нежелательные кардиоваскулярные инциденты были описаны при различных трициклических антидепрессантах (Clomidin, Imipramin, Desipramin, Doxepin, Nortriptylin) не только при их передозировках, но в отдельных случаях и при применении обычных терапевтических доз. Сообщения о внезапной сердечной смерти были отмечены после Desipramin, Clomipramin и Imipramin.
У 69-летней пациентки с тяжелой сердечной недостаточностью при приеме Maprotilin (50 mg/d в течение нескольких лет) развились TdP тахикардия (QTc=700 ms). При этом определенно коморбидность сыграла решающую роль. Должны иметься четкие указания на значение коморбидности "кардиоваскулярного заболевания".
В отличие от этого оказывается, что после Fluoxetin и после Amitriptylin в рекомендованных дозировках не происходит удлинения QT. Также при применении Citalopram не описывалось до сих пор удлинения QT.

Антигистаминные препараты
В одном из случай-контролированных исследований были определены уровни частоты (95% интервал конфиденциальности) вентрикулярных аритмий на 10 000 персон/лет, например, для Astemizol 8,5 (2,8-26,5), для Cetrizin 3,6 (0,9-14,2), для Loratadin 1,5 (0,2-10,3) и для Terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Женщины оказались несколько более подверженными, более чем мужчины, пациенты >50 лет явно поражались сильнее, чем более молодые.
Эта оценка риска преимущественно неседирующих Н1-антигистаминных препаратов 2-го поколения разделялась также другими авторами. Следует указать особенно на дозо-зависимость этих состояний, так как именно при самолечении антигистаминными препаратами опасность особенно велика, так как пациенты "титрируются" вплоть до полного исчезновения симптомов.
В кардиотоксичности Astemizol кажется основную роль играют два его главных метаболита Desmethylastemozol и Norastemizol.
За кардиальные инциденты, связанные с Terfenadin, в основном ответственна материнская субстанция. За это говорит и то, что кардиотоксичность усиливается ингибиторами энзимов, например, макролидными антибиотиками или антимикотиками. На здоровых мужчинах и женщинах можно продемонстрировать, что значения QTc могут позитивно коррелировать с уровнями в крови Terfenadin и Loratadin. Уровни в крови повышаются при дополнительном введении антидепрессивного препарата Nefazodon. Последний является ингибитором цитохром-Р-450-3А (CYP3A).
В настоящее время однако отсутствие кардиотоксичности Fexofenadin, метаболита Tefenadin, поставлено под вопросом. У 67-летнего мужчины QTc значение после экспозиции и реэкспозиции к Fexofenadin (180 mg/d) составляли 532 ms. - 512 ms. Базисные значения были однако немного удлинены (482-494 ms).
Кроме того, заслуживают внимания данные экспериментов на животных и отдельные клинические наблюдения того, что даже классические седирующие антигистаминика, и, прежде всего, Diphenhydramin и в высоких дозировках даже Hydrozysin могут индуцировать удлинение QT и ненормальную реполяризацию желудочков. Аритмогенные особенности описываются также и у Promethazin, Pheniramin и Chlorphenamin. Возможно, что при повышенном внимании такие инциденты могли бы чаще выявляться и классифицироваться.

Макролидные антибиотики
Между 1970 и 1996 годами FDA было зарегистрировано 346 наблюдений сердечных аритмий, связанных с эритромицином (58% женщин, 32% мужчин, 10% данные отсутствовали). У 49 пациентов речь шла о жизнеугрожающих аритмиях (вентрикулярные тахикардии, TdP, трепетания желудочков) и случаях смерти (33). Факторами риска были прежде всего высокие дозировки и внутривенное введение.
Эритромицин удлинял в зависимости от дозы длительность потенциала действия и снижал максимальный подъем потенциала действия в волокнах Purkinje. Эти электрофизиологические эффекты очень схожи с таковыми Chinididn.
В отношении Claritromycin уже в 1998 году имелось два инцидента с удлинением QT и TdP. На здоровых пробандах удлинение QT имело значение только в комбинации с прокинетикумом Cisaprid.
В эксперименте на животных на крысах было показано, что Roxithromycin и Azithromycin явно реже могли провоцировать аритмии, чем эритромицин или кларитромицин. По этой причине Roxithromycin в терапии должно отдаваться предпочтение.

Gyrase-ингибиторы
Из новых флюорхинолонов Grepafloxacin Glaxo Wellcome в связи с развитием TdP был изъят с рынка. Также в отношении Sparfloxacin и Moxifloxacin имелись соответствующие сообщения. Zagam в "Roten Liste 2002" более не указывался.
Также и в отношении Moxifloxacin (Avalox) изготовитель со всей очевидностью указывает на ограничения применения и противопоказания; не должны превышаться дозы 400 mg/d. Комедикация с другими проаритмическими препаратами не должна иметь места. Не советуется применение у пациентов с электролитными нарушениями и/или брадикардией.
Имеются отдельные описания нарушений ритма сердца при применении Ofloxacin, Levofloxacin и Enoxacin. Разрешение на применение Clinafloxicin из-за выраженных побочных действий, среди прочего на удлинение QT, было отозвано самими производителями Gödecke (или Parke-Davis).

Агонисты бета-2-адренорецептора
Об эпидемии смерти случаев от астмы в Японии сообщалось в 60-е годы 20 столетия в связи с Isoprenalin forte. 10 лет спустя тот же самый феномен был отмечен в связи с Fenoterol (200 mg на один выброс аэрозоля) в Новое Зеландии, в Sasktchewan (Kanada) и в Японии. Механизмы этой ассоциации известны недостаточно. Кардиоваскулярные эффекты однако исключать нельзя.
На 8 пациентах с астмой двойным слепым методом в Cross-over-исследовании было проведено сравнение действия Fenoterol, Salbutamol и Terbutalin с плацебо. Было выявлено выраженное дозо-зависимое удлинение значений QT при применении Fenoterola. Несколько меньшее, но явное, было удлинение QTc при применении наивысших доз Salbutamol и Terbutalin. Почти в тех же пропорциях происходило снижение содержания калия в плазме.
При сдержанном применении ингаляционных бета-агонистов такие проблемы в дальнейшем могли бы быть разрешены. Отношение чиновников здравоохранения к этому феномену в разных странах различно. В США Fenoterol не разрешен.

Halofantin
21 здоровый пробанд получали ежедневно 500 mg Halofantin в течение 42 дней и находились под наблюдением в течение последующих 138 дней. Среднее время полураспада составляло 7 + 5 дней. Удалось продемонстрировать явную зависимость от концентрации удлинения интервалов QTc.

Cyclophosphamid, Ketoconazol
Высокие дозы (1400 mg/m2 в течение 4 дней) Cyclophosphamid вызывали у некоторых пациентов удлинение значений QT-дисперсии (43,2-83,2 ms); при этом затем возникала острая недостаточность левого сердца. Возможно эти инциденты в основном возникают тогда, когда имеют значения дополнительные обусловленные антрациклином поражения сердца.
Также Ketoconazol (200 mg 12 часов в течение 5 дней), антимикотик, вызывал у здоровых пробандов небольшие, но существенные удлинения значений QTc.

Vasodilatatoren
Также ранее применявшиеся как вазодилататоры, теперь исключенные из продажи в Германии субстанции такие, как Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil обладают дозо-зависимым присущим классу-1А-эффектом, который имел особое клиническое значение для пожилых пациентов и мог вызывать TdP-тахикардии.

Антагонисты серотонина
Также во время лечения антагонистами серотонина Ketanserin и Zimedin были описаны явные удлинения времени QT и TdP-тахикардии; и почти всегда при наличии дополнительных благоприятствующих факторов (гипокалиемия, брадикардия). Обе субстанции в Германии не продаются. От Zimedin во всем мире отказались еще в 1983 году.

Факторы риска удлинения QT и TdP

Зависимость от пола
Обычно женщины находятся под более высоким риском удлинения QT и TdP, чем мужчины (табл.3).

Таблица 3 Врожденные и приобретенные формы измененного QT
Зависимость от пола У женщин имеется больший риск изменений QT и возникновения Torsades-de-Pointes явно зависящий от менструального цикла
Врожденные формы* Romano-Ward-Syndrome Jervell-Lange-Nielsen-Syndrome (с глухотой внутреннего уха)
Приобретенные формы
Электролитные нарушения	Гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия
Нарушения обмена веществ	Гипотиреоз, гиперпаратиреоидизм, гиперальдостеронизм, феохромоцитома, диабет (автономная нейропатия)
Нарушения ЦНС	Интракраниальные, субарахноидальные кровоивзлияния, острый синус-тромбоз, энцефалит, ранения головы
Кардиальные нарушения	Миокардит, опухоль сердца, высокой степени AV-блокада, дисфункция синусовых узлов, клинически значимая брадикардия (<50 el\|vby/)
Нарушения питания	Голодание, диета "жидким протеином"
* Болезни ионных каналов с кардиальными аритмиями

Из 346 эритромицин-обусловленных аритмий 58% приходилось на женщин и 32% на мужчин (в 10% данные отсутствовали). Этот эффект был подтвержден на изолированных сердцах кроликов при перфузии эритромицином.
В настоящее время этот эффект был описан снова в отношении Chinidin. Среди участвующих пробандов в любом случае женщины имели уже более высокие исходные значения QTc (407 = 7 ms), чем мужчины (395 + 9 ms), вызванные Chinidin удлинения составили 42 + 3 ms до 29 + 3 ms.
С помощью экспериментально индуцированных (антиаритмик Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 мин.) QT-удлинений у женщин удалось показать, что наибольшие изменения определялись во время первой половины менструального цикла (созревание фолликулов/фаза пролиферации).

Внезапная смерть в детском возрасте
Имеются указания на то, что удлинение QT-интервала у новорожденных на 1 неделе жизни явно ассоциировало с "sudden infant death syndrome". Рутинный ЭКГ-скрининг новорожденных, однако, пока еще не рекомендован.

Электролитные изменения
Нарушения электролитов, медикаментозно ли индуцированных (например,диуретиками), или в виде сопутствующих заболеваний, такими как нарушения обмена веществ, заболевания ЦНС, сердца и нарушения питания могут благоприятствовать возникновению TdP тахикардий. Недавно у 12-летней девочки было описано удлинение QTc вследствие вызванной псевдогипопаратиреодизмом гипокаль-циемии.
Следует напомнить, что гипокалиемии могут вызываться диуретиками (Thiazid, Furosemid), Amphotericin B i.v., кортикостероидами и злоупотреблением Laxanzien. Гипомагнезиумемии известные как "soft-water-factor". Причины могут быть разнообразны, например, географические области с "мягкой водой", бедные фосфатами растительные продукты, современные способы приготовления пищи, фосфат-содержащие напитки такие как кола, чрезмерное потоотделение (спорт, сауна), заболевания и многие медикаменты.

Брадикардии
Брадикардии, благоприятствующие наступлению ранних последеполяризаций, могут среди прочего вызываться сердечными гликозидами или бета-рецепторблокаторами. Также при брадикардиях усиленных антиаритмиками (синусовые брадикардии или AV-блокады) и после аблации пучка Гиса у пациентов с до вмешательства с тахикардно сверхпроводимым трепетанием предсердий, описываются TdPтахикардии.

Передозировка лекарственных препаратов
Так как токсические побочные действия возникают в зависимости от дозы, то передозировки медикаментов всегда связаны с особым риском. Причины тому многообразны: абсолютно небрежная ошибочная передозировка врачом или пациентом, передозировка лекарственных препаратов в результате недоучета при установлении дозы ограниченной функции почек, печени и/или щитовидной железы. В пожилом возрасте особую роль играет часто уменьшенный объем распределения.
Может иметь значение и то, что для многих субстанций существуют медленные и быстрые метаболизаторы. Медленные метаболизаторы наиболее подвержены риску. В отношении Цитохром-Р-450 изоэнзим среди лиц кавказской расы имеется 5-8% медленных выделителей.
Взаимодействия лекарственных препаратов
В начале 90-х стало очевидным, что терфенадин-содержащие препараты противопоказаны не только пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени, но также и одновременный прием других препаратов, например, Ketoconazol или макролидных антибиотиков эритромицина, Josamycin, Troleandomycin, что может быть связано с высоким риском жизнеугрожающих вентрикулярных нарушений ритма. В дальнейшем снова описывались соответствующие открытия, например, QTc-удлинение у здоровых пробандов при комбинации Cisaprid с Clarithromycin было значительно интенсивней, чем при применении каждой субстанции в отдельности.
К ингибиторам энзимов относятся различные макролидные антибиотики, прежде всего Erythromycin, Clarithromicin и Troleandomycin (и наоборот, не Rqxithromycin, Rulid), Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Azol-Antmycotica, например Fluvoxamin, Fluoxetin, HIV-ингибиторы протеаз, например, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Н2-рецептор-анатгонисты (но не Famotidin), а также HMG-CoA-редуктазы ингибитор Lovastatin, который ингибирует изоэнзим CYP3A4; здесь Pravastatin мог бы явиться альтернативой.
Все больший интерес вызывает тот факт, что сок грейфрута подавляет метаболизм многих субстанций, метаболизируемых с помощью CYP3A4, например Dihydropyridin-кальций антогонистов, Cyc-losporin, Midazolam, Triazolam, Terfenadin и Amiodaron. Также при этом могут развиться осложнения.

Заключение
Если у пациентов развиваются TdP во время проводимого лечения, то должны быть отменены все подозрительные препараты и скоррегированы все электролитные нарушения. Если отсутсвтуют альтернативные медикаменты, но необходимо провести очень тщательный индивидуальный подбор дозы, с учетом коморбидности и комедикации пациентов. Сообщение о соответствующем инциденте должно быть направлено в фармакологическую комиссию немецкого общества врачей или в фармацевтическую индустрию.

Этиология и встречаемость синдрома удлиненного QT . Синдромы удлиненного QT (LQT) - разнородная панэтническая группа нарушений, получивших название каналопатий, поскольку они вызываются дефектами в ионных каналах сердца. Распространеность синдромов удлиненного QT приблизительно 1 на 5000-7000 человек. Большинство случаев удлиненного QT вызвано мутациями в пяти известных генах ионных каналов сердца (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2).

Генетика, лежащая в основе , сложна. Во-первых, существует локусная гетерогенность. Наиболее частый из синдромов удлиненного QT, аутосомно-доминантный синдром Романо-Уорда (MIM №192500), вызван преимущественно мутациями в двух локусах, KCNQ1 и KCNH2, а также содействующим третьим локусом, SCN5A.

Во-вторых, разные мутантные аллели в одном и том же локусе могут вызывать два различающихся синдрома удлиненного QT , синдром Романо-Уорда и аутосомно-рецессивный синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (MIM №220400).

Патогенез синдрома удлиненного QT

Синдром удлиненного QT вызывается дефектами реполяризации в клетках сердца. Реполяризация - управляемый процесс, требующий баланса между направленным внутрь клетки потоком натрия и кальция и из клетки - калия. Дисбаланс удлиняет или укорачивает длительность потенциала действия, вызывающего соответственно удлинение или сокращение интервала QT на электрокардиограмме.

Большинство случаев синдрома удлиненного QT вызваны мутациями с утратой функции в генах, кодирующих субъединицы или полные белки каналов калия (названия этих генов начинаются с KCN). Эти мутации уменьшают реполяризацию, тем самым продлевая потенциал действия клетки и уменьшая порог для последующей деполяризации.

У других пациентов с синдромом удлиненного QT мутации с усилением функции в гене натриевого канала, SCN5A, ведут к повышенному притоку натрия, вызывая аналогичные изменения потенциала действия и эффекты реполяризации.

Фенотип и развитие синдрома удлиненного QT

Синдромы удлиненного QT характеризуются удлинением интервала QT и аномалиями зубца Т на электрокардиограмме, включая тахиаритмию и полиморфную желудочковую тахикардию. Желудочковая тахикардия характеризуется изменением амплитуды и скручиванием комплекса QRS. Полиморфная желудочковая тахикардия связана с удлиненным интервалом QT и обычно заканчивается спонтанно, но может упорствовать и прогрессировать в фибрилляцию желудочков.

При самом частом варианте синдрома удлиненного QT , Романо-Уорда, обмороки из-за аритмии сердца - наиболее частый признак. Если ребенок остается недиагностированным или не получает лечение, синкопальные состояния повторяются и могут быть летальными в 10-15% случаев. Тем не менее от 30 до 50% индивидуумов с синдромом удлиненного QT никогда не имеют синкопальных симптомов. Сердечные эпизоды чаще всего встречаются в возрасте от 9 до 12 лет, уменьшаясь со временем.

Эпизоды могут происходить в любом возрасте , если спровоцированы приемом медикаментов, удлиняющих интервал QT. Нефармакологические триггеры сердечных событий при синдроме Романо-Уорда отличаются в зависимости от ответственного гена. Триггеры LQT1 - обычно адренергические стимулы, включая физическую нагрузку и внезапные эмоции (испуг). Лица с LTQ2 находятся в риске как при нагрузке, так и в покое, а также при слуховых стимулах, например звонок будильника или телефона. Пациенты с LQT3 имеют эпизоды с замедлением сердечных показателей в периоды отдыха и сна.

Кроме того, 40% случаев LQT1 проявляют себя до 10-летнего возраста; симптоматика появляется до 10 лет жизни только в 10% случаев LTQ2 и крайне редко при LQT3. Синдром LQT5 редкий, о течении и триггерах известно меньше.

Синдром удлиненного QT имеет неполную пенетрантность, как с точки зрения электрокардиографических аномалий, так и синкопальных эпизодов. До 30% больных могут иметь интервалы QT, перекрывающиеся с нормальными колебаниями. Варьирующаяся экспрессия заболевания может происходить как внутри семьи, так и между семьями. Из-за неполной пенетрантности для точного диагноза у членов семьи часто необходима нагрузочная электрокардиография.

Синдромы удлиненного QT могут сопровождаться дополнительными данными при медицинском осмотре. Например, синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (MIM №220400) характеризуется глубокой врожденной нейросенсорной глухотой в сочетании с синдромом удлиненного QT. Это аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое также определенными мутациями в одном из двух генов (KCNQ1 и KCNE1), участвующих в развитии аутосомно-доминантного синдрома Романо-Уорда.

Гетерозиготные родственники пациентов с синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена не глухие, но имеют 25% риск развития синдрома удлиненного QT.

Особенности фенотипических проявлений синдрома удлиненного QT :
Длинный QTc (>470 мс для мужчин, >480 мс для женщин)
Тахиаритмия
Синкопальные эпизоды
Внезапная смерть

Лечение синдрома удлиненного QT

Лечение синдрома удлиненного QT направлено на предотвращение синкопальных эпизодов и остановки сердца. Оптимальное лечение зависит от идентификации ответственного в данном случае гена. Например, терапия b-адреноблокаторами до начала симптомов - наиболее эффективный метод при LQT1 и, отчасти, при LQT2, но его эффективность при LQT3 незначительна. При лечении b-адреноблокаторами необходимо тщательно проверять соответствие возрастным дозам, не прерывать прием лекарственных средств.

Для больных с брадикардией могут оказаться необходимыми водители ритма; может потребоваться доступ к внешним дефибрилляторам. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы могут быть необходимыми больным с LQT3 или некоторым лицам с синдромом удлиненного QT, для которых проблематична терапия бета-адреноблокаторами, например больным бронхиальной астмой, депрессией или сахарным диабетом, а также пациентам с остановкой сердца в анамнезе.

Некоторые лекарства, например антидепрессивный препарат амитриптилин, фенилэфрин и дифенилгидрамин, или противогрибковые лекарства, включая флуконазол и кетоназол, должны быть исключены из-за их действия, удлиняющего интервал QT или повышения симпатико-тонии. Исключают также виды деятельности и спорта, связанные с интенсивной физической нагрузкой и эмоциональным стрессом.

Синдром удлиненного интервала QT (синдром Романо-Уорда) .
ЧСС 90 ударов в минуту, длительность QT 0,42 с, относительная длительность интервала QT составляет 128%, откорректированный интервал QTC удлинен и равен 0,49 с.

Риски наследования синдрома удлиненного QT

Лица с синдромом Романо-Уорда имеют 50% шанс родить ребенка с унаследованными мутациями в гене. Поскольку частота новых мутаций низкая, большинство больных имеют пораженного родителя (хотя, возможно, бессимптомного). Чрезвычайно важны и могут оказаться жизнесохраняющими подробный семейный анамнез и тщательная кардиологическая оценка членов семьи. Риск повторения для сибсов пациентов с синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена - 25%, как и ожидается при аутосомно-рецессивном заболевании. Пенетрантность изолированного синдрома удлиненного QT без глухоты для гетерозиготных носителей синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена - 25%.

Пример синдрома удлиненного QT . А.Б., 30-летняя женщина с синдромом удлиненного QT (LQT), обратилась в генетическую клинику вместе с мужем, поскольку они планируют беременность. Пара хочет знать риск повторения этого заболевания у детей и подходящие методы генетического тестирования и пренатальной диагностики. Женщина также обеспокоена потенциальным влиянием беременности на ее собственное здоровье. Диагноз синдрома LQT установлен в начале третьего десятилетия жизни, когда она проходила обследование после внезапной смерти ее 15-летнего брата. В целом она - здоровый человек с нормальным слухом, отсутствием дисморфических признаков.

В статье приведен анализ современной литературы по проблеме ранней диагностики и лечения синдрома удлиненного интервала QT. Отражены диагностические критерии CУИQT, особенности при редких формах. Представлены факторы развития и положения по лечению вторичных CУИQT. Статья позволит интегрировать данные по выявлению и ведению лиц с CУИQT.

синдром удлиненного интервала QT (СУИQT)

внезапная сердечная смерть (ВСС)

диагностика

1. Арсентьева Р.Х. Синдром удлиненного интервала QT // Вестник современной клинической медицины. – 2012. – Т. 5, № 3. – С. 69–74.

2. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Мусаева М.Э. Врожденный синдром удлиненного интервала QT // Анналы аритмологии. – 2010. – № 3. – С. 7–16.

3. Белялов Ф.И., Иванова О.А., Хрулева И.Г., Чайкисов Ю.С., Хамаева А.А. Проблемы диагностики удлиненного интервала QT у спортсмена // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – № 6. – С. 133–136.

4. Бокерия Л.А. Клиническая вариабельность и особенности лечения больных с подтвержденным генетически синдромом удлиненного интервала QT, тип 1 // Аналлы аритмологии. – 2005. – № 4. – С 73–76.

5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. Синдром удлиненного интервала QT. Клиника, диагностика и лечение // Анналы аритмологии. – 2005. – № 4. – С. 7–16.

6. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ // Сибирский медициснкий журнал – Пер. с англ. – М., 1993. – 704 с.

7. Ильдарова Р.А. Врожденный синдром удлиненного интервала QT как проявление первичной электрической патологии сердца // Российский вестник перинантологии и педиатрии. – 2010. –Т. 55, № 2. – С. 42–50.

8. Манапбаева А.А. Удлинение интервала QT // Медицина. – 2011. – № 3. – С. 13–15.

9. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Колосов В.О., Федина Н.Н., Солохин Ю.А. Синдром Андерсона – Тавила. Эффективность препаратов IC класса // Кардиология. – 2013. – № 1. – С. 91–96.

10. Струтынский А.В., Баранов А.П. Патофизиологические аспекты аритмологии // Лечебное дело. – 2004. – № 2. – С. 69–74.

11. Чернова А.А, Никулина С.Ю., Гульбис А.В. Генетические аспекты врожденного синдрома удлиненного интервала QT // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. – 2012. – № 8 (5). – С. 694–698.

12. Школьникова М.А., Кравцова Л.А., Березницкая В.В., Харлап М.С., Ильдарова Р.А. Эпидемиология, особенности клинического течения и общие принципы медикаментозной терапии тахиаритмий у детей раннего возраста // Анналы аритмологии. – 2011. – № 4. – С. 15-19.

13. Школьникова М.А., Харлап М.С., Ильдарова Р.А., Березницкая В.В, Калинин Л.А. Диагностика, стратификация риска внезапной смерти и лечение основных молекулярно-генетических вариантов синдрома удлиненного интервала QT // Кардиология. – 2011. – № 5. – С. 50–61.

14. Школьникова М.А., Чупрова С.Н. Клинический и генетический полиморфизм наследственного синдрома удлиненного интервала QT, факторы риска синкопе и внезапной смерти // Материалы межд.конференций от 12.04.2002. – С. 35–42.

15. AHA/ACCF/HRS Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // Circulation. – 2008. – Vol. 118, № 14. – Р. 1497–1518.

16. Comprehensive Electrocardiology. Edited by P.W.Macfarlane et al. 2nd Edition. – 2011. – 2291 p.

17. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P. J. Congenital long QT syndrome // Orphanet J Rare Dis. – 2008. – № 3. – Р. 18.

18. Fox D., Klein G., Hahn F. et al. Reduction of complex ventricular ectopy and improvement in exercise capasyti with flecainide therapy in Andersen- Tawil sendrome // Europace. – 2008. – № 10. – Р. 1006–1008.

19. Heradien M.J. Does pregnancy increase cardiac risk for LQT1 patiens with the KCNQ1- A341V mutation // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – № 48. – Р. 1410–1415.

20. Johnson J.N., Ackerman M.J. QTc: how long is too long? // Br. J. Sports Med. – 2009. – Vol. 43, № 9. – Р. 657–662.

21. Medeiros-Domingo A., Iturralde-Torres P., Ackerman M.J. Clinical and genetic characteristics of long QT syndrome // Rev. Esp. Cardiol. – 2007. – Vol. 60, № 7. – Р. 739–752.

22. Moss A.J., McDonald J. Unilateral cervicothoracic ganglionectomy for the treatment of long QT interval syndrome // N Engl J Med. – 1971. – № 285. – Р. 903–904.

23. Priori. S.G., Inherited arrhythmogenic diseases/S.G.Priori., C. Antzelevich // Sudden cardiac death; eds S.G. Priori, D.P.Zipes.- Blackwell publislung. – 2006. – P. 132–146.

24. Priori S.G., Mortana D.W., Napolitano C. et al. Evalution of the spatial aspects of T-wafe complexity in the long QT syndrome // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – Р. 3006–3012.

25. Rautaharju P.M., Zhang Z.M. Linearly scaled, rateinvariant normal limits for QT interval: eight decades of incorrect application of power functions // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2002. – Vol. 13. – Р. 1211–1218.

26. Schwartz P.J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions // Am Heart J. – 1985. 109. – № 2. – P. 399–411.

27. Schwartz P. J., Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long Q-T syndrome // Circulation. – 2004. – № 109. – Р. 1826–1833.

28. Taggart N.W., Carla M., Tester D.J., et al. Diagnostic Miscues in Congenital Long-QT Syndrome // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. 2613–2620.

29. Viskin S., Rosovski U., Sands A.J., et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one // Heart Rhythm. – 2005. – Vol. 2, № 6. – P. 569–574.

Одной из важных и значимых задач кардиологии является раннее выявление и лечение больных с высоким риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС). Одним из наиболее опасных заболеваний с риском развития ВСС аритмогенного генеза является синдром удлиненного интервала QT (СУИQT), при котором риск развития ВСС достигает 71 % . По данным проспективного исследования «International LQTs Registry» в 57 % случаев ВСС наступает в возрасте до 20 лет .

Удлинение интервала QT - электрическое заболевание сердца, характеризующееся удлинением интервала QT на ЭКГ покоя, с приступами потери сознания, развития полиморфной желудочковой тахикардии, типа «пируэт» или фибрилляции желудочков . В настоящее время синдром удлиненного интервала QT относят к частым нарушениям ритма, сопровождающихся меньшей летальностью. Это обусловлено изучением электрофизиологических аспектов синдрома, выявлением предикторов жизнеугрожающих аритмий, внедрением молекулярно-генетического обследования и накоплением опыта в лечении данного синдрома.

В настоящее время мутации, объясняющие механизм аритмогенеза при врожденном CУИQT выявляются в 75 % клинически подтвержденных случаев . За развитие данного синдрома ответственны мутации в 10 генах, кодирующих калиевые каналы; при этом изменения могут быть в альфа- и бета-субъединицах, обеспечивающих полноценную работу данного канала. Известны 2 наиболее изученных патогенетических механизма аритмий при CУИQT: 1 -дисбаланс симпатической иннервации: снижение правосторонней симпатической иннервации, вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия; 2 - механизм «внутрисердечных нарушений».

Аномалии основных ионных каналов, межклеточных трансмембранных переносчиков приводят к нарушению трансмембранного транспорта, что способствует формированию ранней постдеполяризации, гетерогенности реполяризации миокарда желудочков и пусковой активности.

Нарушение процессов реполяризации и постдеполяризации миокарда желудочков, приводящих к удлинению интервала QT, развивается также под действием определенных факторов. Наиболее распространенной формой CУИQT у молодых лиц является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана. Одной из главных причин формирования удлинения интервала QT у данных больных является дефицит магния. По данным исследований выявлена взаимосвязь между глубиной пролабирования и / или наличия структурных изменений створок и увеличением вариабильности интервала QT .

Удлинение интервала QT развивается при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда. Сочетание в течение 4-5 дней острой ишемии с желудочковыми нарушениями ритма в 5-6 раз повышает риск внезапной смерти. Патогенез удлинения интервала QT при этом состоянии связан с электролитными нарушениями, у 90 % больных имеет место дефицит магния, а также повышением активности симпатической системы, что объясняет высокую эффективность применения при остром инфаркте миокарда бета - блокаторов.

Причиной удлинения интервала QT так же являются диффузные поражения миокарда (постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии, миокардит, перикардит). При этом увеличение дисперсии интервала QT более 47 мс может являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Удлинение интервала QT наблюдается и у лиц с атрио-вентрикулярной блокадой, синусовой брадикардией, хронической цереброваскулярной недостаточностью .

Установлена прямая корреляционная связь между нарушениями ритма сердца и дисперсией QT у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типов. Механизм аритмогенеза при данной патологии связан с развитием автономной нейропатии .

Описаны случаи развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлиненного интервала QT со смертельным исходом у женщин, находящихся на малобелковой диете для снижения массы тела. Интервал QT может удлиняться при применении терапевтических доз ряда лекарственных препаратов, в частности, хинидина, новокаинамида, кордарона.

Клиническая диагностика синдрома врожденного удлинения интервала QT основана на признаках, предложенных P. Schwarts (1985) с их делением на «большие» критерии: а) удлинение интервала QT (QT > 0,44 с); б) наличие в анамнезе эпизодов потери сознания; в) наличие синдрома удлиненного интервала QT у членов семьи; «малые» критерии: а) врожденная нейросенсорная глухота; б) эпизоды альтернации зубца Т; в) медленный сердечный ритм (у детей); патологическая желудочковая реполяризация.

На этапе выявления больных с удлиненным интервалом QT важна комплексная оценка факторов риска у всех членов семьи со случаями внезапной смерти, синкопальными состояниями, приступами желудочковых нарушений ритма. При анализе факторов, провоцирующих синкопе, установлено, что у 38 % приступ регистрировался на фоне сильного эмоционального возбуждения, в 48 % случаев провоцирующий фактор - физическая нагрузка, в 22 % - плавание, у 16 % - он происходил во время пробуждения от ночного сна, в 5 % случаев был реакцией на звуковой раздражитель .

Таким образом физическая активность и эмоциональное напряжение являются провоцирующими факторами при СУИQT .

В группу для диагностического поиска необходимо включать лиц с врожденной нейросенсорной тугоухостью, больных эпилепсией, аномалиями развития сердечно-сосудистой, костной систем, пролапсом митрального клапана. Частота выявления удлиненного интервала QT у детей школьного возраста с врожденной нейросенсорной тугоухостью на стандартной ЭКГ достигает 44 %; при этом почти у половины из них (у 43 %) отмечались эпизоды потери сознания и пароксизмы тахикардии .

У молодых лиц с пролапсом митрального и/или трикуспидального клапанов частота выявления удлиненного интервала QT достигает 33 % .

В диагностике СУИQT, важная роль принадлежит ЭКГ, которая в 80 % случаев позволяет установить или предположить наличие данного синдрома. Оценивать интервал QT рекомендуется на синусовом ритме при стабильной частоте сердечных сокращений (ЧСС), в отсутствие выраженной синусовой аритмии во II стандартном или грудных отведениях. Волна U из измерения, исключается . При наличии двухфазной волны Т или комплекса TU с высокой амплитудой волны U (более 1/3 амплитуды Т-волны) измеряется также интервал TU. В норме интервал QT находится в переделах от 350 до 440 мс .

Оптимальной формулой для оценки корригированного интервала QT признана модифицированная формула Базетта: QTcек. = QT/ квадратный корень из RR. При этом подсчет по формуле Базетта не устраняет влияния выраженной вариабильности интервалов RR . Оценка QT по формуле Базетта часто дает неточные оценки при брадикардии, тахикардии и не используется при ЧСС менее 40 в мин. У 2 % практически здоровых людей при ЧСС более 90 в мин интервалы QT превышает 480 мсек . В этой связи применение формулы приемлемо лишь в диапазоне ЧСС от 55 до 75 в мин .

Ранее считалось, что суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру является важным диагностическим методом при обследовании пациентов с СУИQT. Его применение позволяет определить продолжительность интервала QT, его максимальное значение и адаптацию интервала QT к меняющейся ЧСС, дисперсию интервала QT, вариабильность ритма сердца, выявление альтернации зубца Т . При суточном мониторировании ЭКГ почти у 30 % детей дошкольного возраста с врожденной глухонемотой зарегистрированы пароксизмы наджелудочковой тахикардии, примерно у каждого пятого «пробежки» желудочковой тахикардии типа «пируэт» . В настоящее время отсутствуют нормативы для оценки интервала QT при суточном мониторировании ЭКГ, что затрудняет её использование при диагностике интервала QT . При этом автоматизированная оценка интервала QT может быть неточной, в отличие от других интервалов . В этой связи наиболее приемлемой считается ручное измерение интервала QT .

В последнее время уделяется большое внимание изучению дисперсии интервала QT, как маркера негомогенности реполяризации, что приводит к развитию серьезных нарушений ритма. Дисперсия интервала QT-это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ. Наиболее распространенная методика выявления дисперсии QT - регистрация стандартной ЭКГ в течение 3-5 минут при скорости записи 25 мм/час. При этом исследование дисперсии/вариабельности интервала QT в качестве предиктора ВСС показали недостаточную информативность данного признака, во многом связанную с проблемой точной оценки QT интервала . Так, лишь 80 % экспертов, 50 % кардиологов и 40 % интернистов смогли точно оценить QT интервал у пациентов с СУИQT .

Комбинированный подход в лечении СУИQT, по данным исследований позволяет уменьшить риск ВСС до 2 %, по сравнению с лицами, не получающих адекватного лечения (78 %) . Существующие подходы позволяют устранить или значительно уменьшить частоту пароксизмов тахикардии и синкопальных приступов, снизить летальность более чем в 10 раз .

На основании данных клинико-электрокардиографического анализа, возможно предположить наличие одного из наиболее вероятных генетических вариантов СУИQT, что позволяет до молекулярно-генетического подтверждения исключить факторы, приводящие к развитию жизнеугрожающих аритмий с последующими синкопальными состояниями. Важным в лечении больных СУИQT, является устранение факторов, которые привели к удлинению интервала QT .

На протяжении многих лет препаратами выбора при лечении синдрома удлиненного интервала QT являются бета-блокаторы. Эффективность бета-блокаторов у больных с первым вариантом СУИQT - 81 %, со вторым - 59 %, с третьим - 50 % . Пациентам с врожденными синдромами Romano-Ward и Gervell и Lange - Nielsen необходим постоянный прием бета-блокаторов в сочетании с пероральными препаратами магния .

Стандартной терапией редкого варианта врожденного синдрома удлиненного интервала QT - синдрома Андерсена - Тавилла (САТ) является назначение бета-блокаторов в дозе 2-3 мг/кг с контролем при стресс-тесте. При этом максимальная ЧСС не должна превышать 130 уд/мин . Не существует определенной точки зрения в эффективности других групп антиаритмических препаратов при САТ. Описаны случаи эффективности монотерапии антогонистами кальция или в сочетании с бета-блокаторами.

Описан случай лечения 54 летнего больного с типичными клинико-электрографическими проявлениями САТ, желудочковыми нарушениями ритма в виде частой желудочковой экстрасистолии, залпами мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ). При неэффективности комбинации бета-блокаторов и препаратов калия, бета - блокатор был заменен на флекаинид (100 мг), что способствовало выраженной редукции желудочковой экстрасистолии, отсутствию залпов ЖТ .

Лечение пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана следует начинать с приема пероральных препаратов магния, дефицит которого лежит в основе развития данной патологии. После лечения у этих лиц нормализуется величина интервала QT, уменьшается глубина пролабирования створок митрального клапана, частота желудочковых экстрасистол, выраженность клинических проявлений. При неэффективности препаратов магния, показано добавление бета - блокаторов .

В случаях необходимости неотложной терапии, препаратом выбора является пропранолол внутривенно (со скоростью 1 мг/мин, максимальная доза 20 мг, средняя доза - 5-10 мг под под контролем АД и ЧСС) или болюсное внутривенное введение 5 мг пропранолола на фоне внутривенного капельного введения магния сульфата (из расчета 1-2 г сульфата магния (200-400 мг магния) в зависимости от массы тела (100 мл 5 % раствора глюкозы в течение 30 мин) .

В 2004г. были опубликованы результаты симпатэктомии у 147 пациентов. За 8 лет наблюдения на 91 % уменьшилось количество синкопальных состояний, продолжительность интервала QT стала меньше в среднем на 39 мс; летальность в группе высокого риска снизилась до 3 % . При этом эффективность показана только в ранние послеоперационые сроки .

Сохранение высоко риска ВСС на фоне проводимой комбинированной терапии служит показанием к имплантации электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора . Риск ВСС после имплантации кардиовертера-дефебриллятора при СУИQT снижался до 1-5 % .

Таким образом, врожденные и приобретенные формы удлиненного интервала QT продолжают оставаться предикторами фатальных нарушений ритма с развитием внезапной сердечной смерти. Особое внимание требуют патологии и состояния, приводящие к вторичному удлинению интервала QT. Специалисты разного профиля в алгоритме дифференциально-диагностического поиска одной из причин аритмии должны рассматривать синдром удлиненного интервала QT. Комплексное лечение позволяет уменьшить риск развития внезапной сердечной смерти при синдроме удлиненного интервала QT.

Библиографическая ссылка

Тайжанова Д.Ж., Романюк Ю.Л. СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 3-2. – С. 218-221;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (дата обращения: 04.03.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»